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Procès verbal de réception provisoire

Marché public de travaux n°20xx-xxx relatif à (l’objet du marché).

La Commune d’Ixelles, représentée par Madame P. van der Lijn, Secrétaire communale et Monsieur
W.Decourty, Bourgmestre, déclare procéder à la réception provisoire des travaux susdits ;

sur proposition de ……………..(indiquer le nom du responsable) du bureau d’études …………..,
auteur du projet,

Suite au contrôle de la bonne exécution des travaux effectué le ……. (maximum le dernier jour du
délai d’exécution) par ………………..(indiquer le nom de toutes les personnes présentes lors de la
réception et de leurs bureaux (exemple : représentants des pouvoirs subsidiants, des bureaux
d’études extérieurs du type bureaux de coordination sécurité-santé, ingénieurs)), Madame – Monsieur
(au choix) ………… du Service……………. de la Commune d’Ixelles, en présence de l’adjudicataire
…………….. (indiquer le nom et l’adresse complète de l’adjudicataire), représentée par Madame –
Monsieur (au choix) ……………...

Selon les conclusions suivantes :

Délai du marché
Date début du marché Date
Date ou nombre de jours (préciser
« de calendrier » ou « ouvrables »)
Délai d’exécution initial suivant CSC
Date ou nombre de jours (préciser
Délai supplémentaire accordé (le cas échéant) « de calendrier » ou « ouvrables »)
Nombre de jours (préciser « de
Nombre de jours de retard (le cas échéant) calendrier » ou « ouvrables »)
Fin du marché (réception provisoire) Date
Bilan du marché
Montant TVAC des travaux réalisés conformément à la notification
(hors révision des prix et des quantités présumées, hors modifications
du marché)
Révision des quantités présumées (le cas échéant) TVAC
Modifications au marché (le cas échéant) TVAC
Révision des prix (le cas échéant) TVAC
Révision des quantités présumées et modifications (le cas échéant)
Amendes de retard (le cas échéant)
TOTAL GENERAL TVAC

La réception provisoire est accordée.

(Au cas où il reste des remarques au moment de la réception (Attention : il doit s’agir de remarques
mineures qui n’empêchent pas la réception. Si tel était le cas, il faut procéder à un refus de réception.
Une réception ne peut avoir lieu avec des réserves.))
Les remarques reprises dans la liste jointe à la présente doivent être levées pour le ………………….
au plus tard.

Enfin, par la signature de la présente, l’entrepreneur confirme n’avoir subi, dans l’exécution du
chantier en question, aucun retard ou préjudice quelconque au sens des articles 54 ou 56 de l’Arrêté
royal du 14 janvier 2013.

Fait à Ixelles, le ….. (indiquer la date du Collège) (à transmette à l’adjudicataire maximum 15 jours
après la réception de la demande de l’entrepreneur ou fin du délai contractuel )

…………………… …………………… La Commune d’Ixelles Par le Collège: La Secrétaire communale. …………………… L’adjudicataire. Decourty . Le Bourgmestre. van der Lijn W. P. architecte. entrepreneur). coordinateur sécurité-santé.Indiquer ici le nom ainsi que le titre de toutes les personnes responsables présentes lors de la réception pour signature (exemple : bureau d’étude.

.…… ……………………………. . …………………………….…… …………………………… 3 ………. …….…..…. ……………………………...……. (Indiquer la date du Collège qui approuve ou refuse la réception) Marché public de travaux n°20xx-xxx relatif à l’objet du marché N° Localisation Date convenue pour Description de la remarque à lever la levée de la remarque 1 …..…… ……………………………. 2 …….... 5 ………… ….. …. …. LISTE DES REMARQUES DE RECEPTION PROVISOIRE DU …………. 4 ………… ….…..

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