Disfunes hemodinmicas, doena tromboemblica e choque

Resumo Patologia geral

Robbins

A sade das clulas e dos rgos depende, criticamente, de uma circulao contnua para
distribuir oxignio e nutrientes e para remover os dejetos. Todavia, o bem-estar tecidual tambm
requer equilbrio lquido normal; anormalidades na permeabilidade vascular ou hemostasia pode
resultar em leso mesmo no cenrio de um aporte sanguneo intacto. Este captulo descrever as
principais perturbaes envolvendo a hemodinmica e a manuteno do fluxo sanguneo, incluindo
edema, hemorragia, trombose, embolia, infarto e choque. A homeostase normal do lquido abrange a
manuteno da integridade da parede do vaso, bem como a presso intra-vascular e osmolaridade
dentro de certas variaes fisiolgicas. As mudanas no volume vascular, presso ou contedo
proteico, ou alteraes na funo endotelial, todas afetam o movimento final da gua atravs da
parede vascular. Tal extravasamento de gua nos espaos intersticiais denominado edema e tem
manifestaes diferentes dependendo de sua localizao. Nas extremidades inferiores, o edema
causa, principalmente, tumefao; nos pulmes, o edema faz com que a gua preencha os alvolos,
levando dificuldade na respirao. A homeostase normal do lquido tambm significa manuteno
do sangue como um lquido at determinado momento quando uma leso necessita da formao do
cogulo. A coagulao em locais inapropriados (trombose) ou a migrao de cogulos (embolia)
obstrui o fluxo sanguneo aos tecidos e leva morte da clula (infarto). Reciprocamente, a
inabilidade em coagular aps a leso vascular resulta em hemorragia; o sangramento local pode
comprometer a perfuso do tecido regional, enquanto a hemorragia mais extensiva pode resultar em
hipo-tenso (choque) e morte.
Algumas das insuficincias da homeostase lquida refletem uma patologia primria num
leito vascular descontnuo (e.g., hemorragia devido a trauma local) ou na coagulao sistmica
(trombose devido s disfunes de hiper-coagubilidade); outras podem representar uma
manifestao secundria de alguns outros processos de doena. Assim, o edema pulmonar devido
presso hidrosttica aumentada pode ser uma complicao terminal de doena cardaca isqumica
ou valvar. Similarmente, o choque pode ser a sequela fatal de infeco. No geral, as perturbaes no
fluxo sanguneo normal so as principais fontes de morbidade e mortalidade humana; trombose,
embolia e infarto sustentam trs das causas mais importantes da patologia na sociedade ocidental
infarto do miocrdio, embolia pulmonar e acidente vascular cerebral (derrame). Assim, as
disfunes hemodinmicas descritas neste captulo so importantes num amplo espectro da doena
humana.

Edema

Aproximadamente 60% do peso corporal magro consistem em gua; dois teros dessa gua
so intra-celulares e o restante encontrado no espao extra-celular, na maioria das vezes como
lquido intersticial (somente aproximadamente 5% da gua corporal total est no pasma sanguneo).
O termo edema significa lquido elevado nos espaos teciduais intersticiais. Alm disso,
dependendo do local, as colees lquidas em diferentes cavidades corporais so variadamente
denominadas hidro-trax, hidro-pericrdio e hidro-peritnio ( o ltimo chamado com mais
frequncia de ascite). A anasarca um edema grave e generalizado com tumefao tecidual sub-
cutnea profunda.
Os mecanismos do edema inflamatrio so amplamente relacionados com os aumentos
locais na permeabilidade vascular e so discutidos no captulo 2. As causas no-inflamatrias do
edema so descritas mais adiante em detalhes. Devido permeabilidade vascular aumentada, o
edema inflamatrio um exsudato rico em protenas, com uma gravidade especfica, em geral,
acima de 1,020. De modo recproco, o lquido do edema que ocorre em transtornos hidrodinmicos
tipicamente um transudato pobre em protenas, com uma gravidade especfica abaixo de 1,012.
Em geral, os efeitos de oposio da presso hidrosttica vascular e presso osmtica
coloidoplasmtica so os principais fatores que dirigem o movimento do lquido entre os espaos
vascular e intersticial. Normalmente, a sada de lquido para o interstcio a partir da terminao
arteriolar da micro-circulao quase equilibrada pelo fluxo para dentro na terminao venular; um
pequeno resduo do excesso de lquido intersticial drenado pelos linfticos. Tanto a presso capilar
elevada ou a presso osmtica coloidal diminuda pode resultar em lquido intersticial aumentado.
Enquanto o lquido extra-vascular acumula-se, a presso hidrosttica tecidual e a presso osmtica
coloidoplasmtica alcanam, eventualmente, um novo equilbrio e a gua entra novamente nas
vnulas. Qualquer lquido de edema intersticial em excesso , tipicamente, removido pela drenagem
linftica, retornando, no final das contas, corrente sangunea via ducto torcico; claramente, a
obstruo linftica (e.g., devido cicatrizao ou tumor) tambm debilitar a drenagem lquida e
resultar em edema. Finalmente, uma reteno primria de sdio (e sua associao obrigatria com
a gua) na doena renal tambm leva ao edema.
Presso hidrosttica elevada. As elevaes locais na presso hidrosttica podem resultar de
drenagem venosa deficiente. Por exemplo, a trombose venosa profunda nas extremidades inferiores
leva ao edema, que restrito perna afetada. As elevaes generalizadas na presso venosa, com
edema sistmico resultante, ocorrem mais comumente na insuficincia cardaca congestiva (captulo
12) afetando a funo cardaca ventricular direita.
Ainda que a presso hidrosttica venosa elevada seja importante, a patognese do edema
cardaco mais complexa. A insuficincia cardaca congestiva est associada a dbito cardaco
reduzido e, portanto, perfuso renal diminuda. A hipo-perfuso renal, sucessivamente, deflagra o
eixo renina-angiotensina-aldosterona, induzindo reteno de sdio e gua pelos rins
(aldosteronismo secundrio). Esse processo presumidamente planejado para ampliar o volume
intra-vascular e, portanto, melhorar o dbito cardaco (via lei de Frank-Starling) com restaurao da
perfuso renal normal. Se o aumento do volume intra-vascular no puder aumentar o dbito
cardaco, entretanto, a carga extra de lquido resulta somente na presso venosa elevada e,
eventualmente, edema. A menos que o dbito cardaco seja restaurado ou a reteno renal de gua
for reduzida (e.g., pela restrio de sal, diurticos, ou antagonistas da aldosterona), sobrevir um
ciclo de reteno lquida renal e a piora do edema. Ainda que discutido aqui no contexto do edema
na insuficincia cardaca congestiva, a restrio de sal, diurticos e os antagonistas da aldosterona
tambm podem ser utilizados para tratar de uma variedade de outras causas.
Presso osmtica plasmtica reduzida. A presso osmtica plasmtica reduzida pode
resultar na perda excessiva ou sntese reduzida de albumina, a protena srica mais responsvel pela
manuteno da presso osmtica coloidal. Uma causa importante de perda de albumina a
sndrome nefrtica (captulo 20), caracterizada por parede capilar glomerular permevel e edema
generalizado. A sntese reduzida de albumina ocorre no cenrio da patologia heptica difusa (e.g.,
cirrose, captulo 18) ou como uma consequncia da m nutrio proteica (captulo 9). Em cada caso,
a presso osmtica plasmtica reduzida leva ao consequente movimento de lquido para os tecidos
intersticiais e a uma reduo no volume plasmtico resultante. Presumivelmente, com o volume
intra-vascular reduzido, segue-se a hipo-perfuso renal com aldosteronismo secundrio. O sal e a
gua retidos no podem corrigir o dficit do volume plasmtico devido persistncia do defeito
primrio de baixa das protenas sricas. Como na insuficincia cardaca congestiva, o edema
precipitado pela hipo-proteinemia exacerbado pela reteno secundria de sal e lquido.
Obstruo linftica. A drenagem linftica deficiente e o consequente linfedema so, em
geral, localizados, e podem resultar de obstruo inflamatria ou neoplsica. Por exemplo, a
infeco parasitria filarase causa, com frequncia, fibrose linfondica e linftica macia na regio
inguinal. O edema resultante da genitlia externa e membros inferiores to extremo que
denominado elefantase. O cncer de mama pode ser tratado pela remoo ou radiao (ou ambos)
da mama e dos linfonodos axilares associados. A resseco dos canais linfticos, bem como a
cicatrizao relacionada com a cirurgia e radiao, pode resultar em edema grave do brao. No
carcinoma de mama, a infiltrao e obstruo dos linfticos podem causar edema da pele
sobrejacente, dando origem ao termo aparncia de casca de laranja. Tal aparncia finamente
contraposta resulta de uma acentuao das depresses da pele no local dos folculos pilosos.
Reteno de sdio e gua. A reteno de sdio e gua um fator claramente contribuidor
para vrias formas de edema; todavia, a reteno de sal tambm pode ser uma causa primria de
edema. O sal elevado, com o acompanhamento obrigatrio da gua, causa o aumento da presso
hidrosttica (devido expanso do volume lquido intra-vascular) e a diminuio da presso
osmtica coloidal vascular. A reteno do sal (e gua) pode ocorrer com qualquer reduo aguda da
funo renal, incluindo a glomrulo-nefrite e insuficincia renal aguda (captulo 20).
Correlao clnica. Os efeitos do edema podem abranger de simplesmente perturbador a
fatal. O edema de tecido sub-cutneo na insuficincia cardaca ou renal primariamente importante,
pois ele sinaliza a doena de base; todavia, quando significativo, ele pode tambm debilitar a
cicatrizao de ferida ou a eliminao de uma infeco. O edema pulmonar pode causar morte pela
interferncia com a funo ventilatria normal. No somente causa a coleo lquida nos septos
alveolares em torno dos capilares e impede a difuso do oxignio, porm o lquido do edema nos
espaos alveolares tambm cria um ambiente favorvel infeco bacteriana. O edema cerebral
grave e pode ser rapidamente fatal se grave, a substncia cerebral pode herniar (expulsar) atravs,
por exemplo, do forame magno, ou o aporte vascular ao tronco cerebral pode ser comprimido.
Quaisquer das condies podem lesionar os centros bulbares e causar morte (captulo 28).

Hiperemia e congesto

Os termos hiperemia e congesto, ambos indicam um local de volume sanguneo

aumentado num tecido particular. A hiperemia um processo ativo resultante do fluxo interno
tecidual aumentado devido dilatao arteriolar, como no msculo esqueltico durante o exerccio
ou em locais de inflamao. O tecido afetado avermelhado pelo congestionamento dos vasos com
sangue oxigenado. A congesto um processo passivo resultante do efluxo externo deficiente de um
tecido. Ela pode ocorrer sistematicamente, como na insuficincia cardaca, ou pode ser local,
resultante de obstruo venosa localizada. O tecido tem uma colorao vermelho-azulada (cianose),
particularmente quando a piora da congesto leva ao acmulo de hemoglobina desoxigenada nos
tecidos afetados.
A congesto e o edema, em geral, ocorrem juntos, de maneira primria visto que a
congesto no leito capilar pode resultar em edema devido transudao lquida aumentada. Na
congesto de longa durao, denominada congesto passiva crnica, a estase do sangue pouco
oxigenado tambm causa hipxia crnica, que pode resultar em degenerao celular
parenquimatosa ou morte, algumas vezes, com cicatrizao microscpica. A ruptura capilar nesses
locais de congesto crnica tambm pode causar pequenos focos de hemorragia; a destruio e
fagocitose dos detritos dos eritrcitos podem, eventualmente, resultar em pequenos agrupamentos
de macrfagos carregados de hemossiderina.

Hemorragia

A hemorragia indica, em geral, extravasamento de sangue devido ruptura do vaso. Como

descrito previamente, o sangramento capilar pode ocorre sob condies de congesto crnica e uma
tendncia aumentada hemorrgica de leso geralmente insignificante vista numa grande
variedade de disfunes coletivamente clnicas denominadas diteses hemorrgicas (captulo 13).
Todavia, a ruptura de uma grande artria ou veia quase sempre devido leso vascular, incluindo
trauma, aterosclerose, ou eroso inflamatria ou neoplsica da parede do vaso. A hemorragia pode
ser manifestada em uma variedade de padres, dependendo do tamanho, da extenso e da
localizao do sangramento.
 A hemorragia pode ser externa ou estar confinada dentro de um tecido; o acmulo de sangue
dentro do tecido o chamado hematoma. Os hematomas podem ser relativamente
insignificantes (contuso) ou grandes o suficiente para serem fatais (e.g., um hematoma
retro-peritoneal macio resultante da ruptura de um aneurisma artico dissecante; captulo
11).
As diminutas hemorragias de 1mm a 2mm na pele, membranas mucosas, ou superfcies
sricas denominadas petquias, associadas tipicamente a presso intra-vascular localmente
elevada, baixa contagem de plaquetas (trombocitopenia), funo plaquetria defeituosa
(como na uremia), ou dficits em fatores de coagulao.
As hemorragias levemente maiores (maiores que 3mm) so denominadas prpuras. Prpuras
podem estar associadas a muitas das mesmas disfunes que causam petquia e tambm
podem ocorrer secundrias ao trauma, inflamao vascular (vasculite) ou fragilidade
vascular aumentada (e.g., amiloidose).
Hemorragias sub-cutneas maiores (maiores que 1 a 2cm) (i.e., contuses) so denominadas
equimoses e so caracteristicamente vistas aps trauma, porm podem ser exacerbadas por
quaisquer das condies previamente mencionadas. Os eritrcitos nessas hemorragias locais
so degradados e fagocitados pelos macrfagos; a hemoglobina (cor vermelho-azulada)
ento enzimaticamente convertida em bilirrubina (cor azul-esverdeada) e, eventualmente,
em hemossiderina (cor marrom-dourada), causando as mudanas caractersticas na cor de
um hematoma.
Os grandes acmulos de sangue em uma ou outra cavidade corporal so denominados hemo-
trax, hemo-pericrdio, hemo-peritnio, ou hemartrose (nas articulaes). Os pacientes com
hemorragia extensiva desenvolvem, ocasionalmente, ictercia pela destruio massiva dos
eritrcitos e liberao sistmica de bilirrubina.

O significado clnico da hemorragia depende do volume e da taxa de sangramento. A rpida

perda de 20% do volume sanguneo ou perda lentas de at grandes quantidades pode ter pouco
impacto em adultos sadios; perdas maiores, entretanto, poem resultar em choque hemorrgico
(hipo-volmico). O local da hemorragia tambm importante; o sangramento que seria trivial nos
tecidos sub-cutneos pode causar morte se localizado no crebro, pois o crnio inflexvel e o
sangramento l pode resultar num aumento da presso intra-craniana e herniao (captulo 28).
Finalmente, a perda de ferro e uma anemia subsequente pela deficincia de ferro tornam-se uma
considerao na perda sangunea externa crnica ou recorrente (e.g., lcera pptica ou sangramento
menstrual). Ao contrrio, quando os eritrcitos so retidos, como na hemorragia dento de cavidades
ou tecidos corporais, o ferro pode ser reutilizado para a sntese da hemoglobina.

Hemostasia e trombose

A hemostasia normal o resultado de uma srie de processos bem regulados que efetuam
duas funes importantes: (1) elas mantm o sangue num estado lquido livre de cogulos nos vasos
normais; e (2) elas so balanceadas para induzir um tampo hemosttico rpido e localizado no
local da leso vascular. O oposto patolgico hemostasia a trombose, que pode ser considerada
uma ativao inapropriada dos processos hemostticos normais, tal como a formao de um cogulo
sanguneo (trombo) na vasculatura no-lesionada ou ocluso trombtica de um vaso aps leso
relativamente pequena. Tanto a hemostasia como a trombose so reguladas por trs componentes
gerai a parede vascular, as plaquetas e a cascata da coagulao. A discusso seguinte comea com
a hemostasia e conclui com uma descrio dos componentes que regulam os processos de
coagulao normais.
Embolia

Um mbolo uma massa intra-vascular solta, slida, lquida, ou gasosa que carregada
pelo sangue a um local distante do seu ponto de origem. Quase todos os mbolos representam
alguma parte de um trombo desalojado; por conseguinte, o termo comumente utilizado trombo-
embolismo. Formas raras de mbolos incluem gotas de gordura, bolhas de ar ou nitrognio, detritos
aterosclerticos (mbolos de colesterol), fragmentos tumorais, pedaos de medula ssea, ou mesmo
corpos estranhos, como projteis. Todavia, a menos que especificado de outra forma, uma embolia
deve ser considerada de origem trombtica. Inevitavelmente, os mbolos alojam-se no vasos
pequenos demais para permitir a passagem em seguida, resultando numa ocluso vascular parcial ou
completa. A consequncia potencial de tais eventos trombo-emblicos a necrose isqumica do
tecido distal, conhecida como infarto. Dependendo do local de origem, os mbolos podem alojar-se
em qualquer lugar na rvore vascular; os resultados clnicos so mais bem compreendidos da
perspectiva dos mbolos poderem alojar-se nas circulaes pulmonar ou sistmica.

Infarto

Um infarto uma rea de necrose isqumica causada pela ocluso do suprimento arterial ou
da drenagem venosa num tecido particular. O infarto envolvendo rgos diferentes uma causa
comum e extremamente importante de enfermidades clnicas. Nos Estados Unidos, mais da metade
de todas as mortes causada por doena cardiovascular e a maioria destas atribuda a infarto
miocrdico ou cerebral. O infarto pulmonar uma complicao comum num nmero de cenrios
clnicos, infarto intestinal frequentemente fatal e a necrose isqumica das extremidades (gangrena)
um problema grave na populao diabtica.
Quase 99% de todos os infartos resultam de eventos trombticos ou emblicos e quase
todos resultam da ocluso arterial. Ocasionalmente, o infarto pode tambm ser causado por outros
mecanismos, como vaso-espasmo local, expanso de um ateroma devido hemorragia dentro de
uma placa, ou compresso extrnseca de um vaso (e.g., por um tumor). Outras causas incomuns
incluem a toro dos vasos (e.g., na toro testicular ou vlvulos intestinais), compresso da oferta
sangunea por edema ou pelo aprisionamento num saco hernirio, ou ruptura traumtica da oferta
sangunea. Ainda que a trombose venosa possa causar infarto, ela somente induz com mais
frequncia a obstruo e congesto venosas. Em geral, os canais de derivao abrem-se rapidamente
aps a trombose, fornecendo alguma drenagem da rea que, sucessivamente, melhora o fluxo
arterial interno. Os infartos causados pela trombose venosa so mais provveis nos rgos com um
nico canal venoso de drenagem, tal como os testculos e os ovrios.
Fatores clnicos: fatores que influenciam o desenvolvimento de um infarto. As
consequncias de uma ocluso vascular podem estender-se de nenhum ou mnimo efeito a todo o
caminho at a morte de um tecido ou at mesmo do indivduo. Os determinantes principais incluem
(1) a natureza da oferta vascular; (2) a taxa do desenvolvimento da ocluso; (3) a vulnerabilidade de
um determinado tecido hipxia; e (4) o contedo de oxignio sanguneo.

Natureza do oferta vascular. A disponibilidade de uma oferta sangunea alternativa o

fator mais importante para determinar se a ocluso de um vaso causar dano. Os pulmes,
por exemplo, tm uma dupla oferta sangunea arterial pulmonar e brnquica; assim, a
obstruo de uma pequena arterola pulmonar no causa infarto num indivduo saudvel
com uma circulao brnquica intacta. Similarmente, o fgado,com suas circulaes duplas
da artria heptica e da veia porta, e a mo e o antebrao, com sua oferta arterial dupla,
radial e ulnar, so todas relativamente insensveis ao infarto. Ao contrrio, as circulaes
renal e esplnica so arteriais finais e a obstruo de tais vasos causa, em geral, infarto.
Taxa de desenvolvimento da ocluso. As ocluses de desenvolvimento lento so menos
 provveis de infarto, pois elas proporcionam tempo ao desenvolvimento de vias de perfuso
alternativa. Por exemplo, as anastomoses inter-arteriolares pequenas normalmente com
fluxo funcional mnimo -
Vulnerabilidade hipxia. A suscetibilidade de ocorrer hipxia em um tecido influencia a
probabilidade de infarto. Os neurnios submetem-se ao dano irreversvel quando privados
de sua oferta sanguneo por somente trs a quatro minutos. As clulas miocrdicas, ainda
que mais fortes que os neurnios, tambm so bastante sensveis e morrem aps somente 20
a 30 minutos de isquemia. Ao contrrio, os fibroblastos dentro do miocrdio permanecem
viveis mesmo aps muitas horas de isquemia (captulo 12).
Contedo de oxignio sanguneo. A presso parcial do oxignio no sangue tambm
determina o resultado da ocluso vascular. A obstruo do fluxo parcial de um vaso pequeno
num paciente anmico ou ciantico poderia levar ao infarto do miocrdio, enquanto seria
sem efeito sob condies de tenso de oxignio normal. Nesse sentido, a insuficincia
cardaca congestiva, com fluxo e ventilao comprometidos, poderia causar infarto no
cenrio de um bloqueio, de qualquer forma, inconsequente.

Choque

O choque, ou colapso cardiovascular, a via final comum a um nmero de eventos clnicos

potencialmente letais, incluindo hemorragia grave, trauma extensivo ou queimaduras, grande infarto
miocrdico, embolia pulmonar macia e sepse microbiana. Sem levar em considerao a patologia
de base, o choque d origem hipo-perfuso sistmica causada pela reduo no dbito cardaco ou
no volume sanguneo circulante efetivo. Os resultados finais so hipo-tenso, seguida por perfuso
tecidual deficiente e hipxia celular. Ainda que os efeitos hipxicos e metablicos de hipo-perfuso
causem, inicialmente, apenas leso celular reversvel, a persistncia do choque causa, de forma
eventual, leso tecidual irreversvel e pode culminar na morte do paciente.
O choque pode ser agrupado em trs categorias gerais. Os mecanismos de bae do choque
cardiognico e hipo-volmico so bastante diretos, envolvendo essencialmente um dbito cardaco
baixo. O choque sptico, por comparao, substancialmente mais complicado e discutido em
detalhes adicionais abaixo.

O choque cardiognico resulta da falncia da bomba miocrdica. Isso pode ser causado por
dano miocrdico intrnseco (infarto), arritmias ventriculares, compresso extrnseca
(tamponamento cardaco; captulo 12), ou obstruo ao fluxo externo (e.g., embolia
pulmonar).
O choque hipo-volmico resulta da perda sangunea ou volume plasmtico. Isso pode ser
causado por hemorragia, perda lquida por queimaduras graves, ou trauma.
O choque sptico causado por infeco microbiana sistmica. Mais comumente, isso
ocorre no cenrio das infeces gram-negativas (choque endotxico), porm tambm pode
ocorrer com infeces gram-positivas e fngicas.

Menos comumente, o choque pode ocorrer no cenrio do acidente anestsico ou leso da

medula espinhal (choque neurognico), devido perda do tnus vascular e acmulo perifrico de
sangue. O choque anafiltico, iniciado por uma resposta generalizada de hiper-sensibilidade
mediada pela Ig-E, est associado com vaso-dilatao sistmica e permeabilidade vascular
aumentada (captulo 6). Nesses exemplos, a vaso-dilatao disseminada causa um aumento sbito
na capacitncia do leito vascular, que no adequadamente preenchido pelo volume sanguneo
circulante normal. Assim, resultam a hipo-tenso, a hipo-perfuso tecidual e a anxia celular.