En el casero de ______________, del Distrito de Sitabamba, Provincia de Snchez
Carrin, Departamento de La Libertad; siendo las __________ del da _______ de ______________ del _______, se reunieron las Autoridades y poblacin en general para manifestar e indicar la libre disposicin de terreno para que se realicen los trabajos necesarios para la ejecucin del Proyecto _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________, DISTRITO DE SITABAMBA, SANTIAGO DE CHUCO LA LIBERTAD . Para dar conformidad firman las autoridades de la zona de intervencin de dicho proyecto.