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Hipertensin arterial Captulo 58 523

La miocardiopata no compactada origina disfuncin sistlica y dias-


tlica ventricular, arritmias y fenmenos tromboemblicos. Desde el
punto de vista clnico puede cursar de forma asintomtica; cuando apa-
recen sntomas, son debidos a insuficiencia cardaca, tromboembolia
y arritmias, incluida la muerte sbita. La exploracin fsica no ofrece
datos diagnsticos y el ECG muestra alteraciones inespecficas de la
repolarizacin o la conduccin. El diagnstico se basa en el ecocardio-
grama (fig.57-7); el diagnstico diferencial ecocardiogrfico debe
hacerse con variantes de la normalidad y con MCH. Se han descrito
ndices que relacionan el grosor del miocardio no compactado con
el compactado (N/C 2 en adultos o 1,4 en nios), as como la
profundidad de las fosas intertrabeculares con el espesor de la pared,
que ayudan a establecer un diagnstico preciso. La RM es otro medio
til de diagnstico. La monitorizacin con Holter es necesaria para
detectar la presencia de arritmias.
El tratamiento es el correspondiente a la disfuncin ventricular o a
la insuficiencia cardaca cuando estas aparecen. Los enfermos con
taquicardia ventricular no sostenida y funcin ventricular normal
pueden ser tratados con betabloqueantes o amiodarona, pero cuando

SECCIN III
la funcin ventricular est deprimida (fraccin de eyeccin<35%),
se detecta taquicardia ventricular sostenida o existe historia de sncopes
F
 igura 57-7 Miocardiopata no compactada. Ecocardiograma de recidivantes no explicados, debe implantarse un desfibrilador. La
paciente con esta afeccin. A. Plano paraesternal eje corto distal a
msculos papilares en el que se aprecia hipertrabeculacin posterior
anticoagulacin oral est indicada en caso de fibrilacin auricular,
(flecha). B. Imagen del mismo plano anterior con Doppler color que antecedentes tromboemblicos o ventrculos muy dilatados con
permite apreciar la presencia de flujo en los recesos intertrabeculares, importante depresin de la funcin sistlica.
representado por las zonas de color en el espesor de la pared
miocrdica (flecha). C y D. Imgenes apicales de cuatro cmaras con BIBLIOGRAFA ESPECIAL
aplicacin de contraste, que permiten una mejor identificacin de las
trabculas (flecha) en distole y sstole, respectivamente. AI: aurcula Hare JM. The dilated, restrictive and infiltrative cardiomyopathies. En: Mann
izquierda; VI: ventrculo izquierdo. DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, eds. Braunwalds Heart Disease. 10th ed.
Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2015. p. 1739-62.
Hershberger RE, Siegfried JD. Update 2011: Clinical and genetic issues in
MIOCARDIOPATA NO COMPACTADA familial dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2011;57:1641-9.
Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP. Enfermedades del miocardio. En:
La miocardiopata no compactada es una enfermedad descrita reciente- Camm AJ, Lscher TF, Serruys PW, eds. Tratado de Medicina Cardiovas-
mente, de base gentica, que se caracteriza por presentar un miocardio cular de la ESC. Madrid: European Society of Cardiology; 2008. p. 487-555.
dividido en dos capas: una, delgada y adyacente al epicardio, normal-
Maron BM, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D,
mente compactada, y otra que ocupa el resto hasta el endocardio, no etal. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies:
compactada y engrosada. Se acompaa de trabculas prominentes y an American Heart Association Scientific Statement from the Council on
excesivas y profundas fosas intertrabeculares. En consecuencia, existe Clinical Cardiology. Heart Failure and Transplantation Committee; Quality
mala irrigacin e isquemia del subendocardio, acompaada de fibrosis. of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational
La alteracin es regional y afecta ms a las zonas lateral, apical e infe- Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology
rior del ventrculo izquierdo. Se cree que la causa es la detencin del and Prevention. Circulation 2006;113:1807-16.
proceso normal de maduracin miocrdica durante la embriognesis. Task Force for the Diagnosis, Management of Hypertrophic Cardiomyopathy
Esta enfermedad puede presentarse como defecto aislado o unido a of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC Guidelines on
malformaciones en otros rganos y sistemas; la forma ms frecuente diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J
de herencia es la autosmica dominante. 2014;35:2733-79. doi: 10.1093/eurheartj/ehu284.

2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

58
HIPERTENSIN ARTERIAL
Captulo

A. de la Sierra Iserte
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La HTA se define por la presencia mantenida de cifras de PAS igual o


DEFINICIN Y CLASIFICACIN superior a 140mm Hg o PAD igual o superior a 90mm Hg, o ambas.
La hipertensin arterial (HTA) es una elevacin sostenida de la presin No obstante, cifras inferiores a dichos lmites no indican de forma
arterial (PA) sistlica (PAS), diastlica (PAD) o de ambas que afecta a necesaria una ausencia de riesgo. La tabla58-1 muestra las diferentes
una parte muy importante de la poblacin adulta, especialmente a los categoras de PA.
de mayor edad. Su importancia reside en el hecho de que, cuanto ms
elevadas sean las cifras de PA, tanto PAS como PAD, ms elevadas son PRESIN ARTERIAL SISTLICA Y DIASTLICA
la morbilidad y la mortalidad de los individuos. As sucede en todas
las poblaciones estudiadas, en todos los grupos de edad y en ambos Todas las complicaciones vasculares asociadas a la HTA, lo que incluye
sexos. Aunque la distribucin de la PA en la poblacin y su relacin la enfermedad coronaria, el ictus, la enfermedad arterial perifrica, la
con el riesgo cardiovascular son continuas, la prctica asistencial y la insuficiencia cardaca y la enfermedad renal crnica, estn relacionadas
toma individualizada de decisiones requieren una definicin operativa. tanto con la PAS como con la PAD. No obstante, a partir de los 55

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524 Seccin III Cardiologa

Tabla 58-1 Clasificacin de las cifras de presin arterial Factores ambientales


en los adultos* Los principales factores relacionados con el desarrollo de la HTA se
CATEGORA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
encuentran ligados con el progreso y los cambios en los hbitos de
vida y dietticos. El progresivo sedentarismo de la sociedad tras la era
ptima < 120 < 80 industrializada, con el consiguiente desequilibrio entre ingesta calrica
Normal 120-129 80-84 y gasto energtico, junto con elementos dietticos especficos como la
Normal-alta 130-139 85-89 elevada ingesta de grasas saturadas y el elevado consumo de sal son los
HTA de grado 1 140-159 90-99 principales determinantes ambientales de la aparicin de HTA. En las
HTA de grado 2 160-179 100-109 comunidades que han permanecido aisladas de la cultura de la sociedad
HTA de grado 3 180 110 industrial y donde el consumo energtico es alto y la alimentacin
HTA sistlica aislada 140 < 90 est basada en productos vegetales con una baja cantidad de sal, la
*El diagnstico de hipertensin arterial (HTA) se establecer tras la comprobacin de los prevalencia de HTA es baja y la elevacin de la PA con la edad es escasa,
valores de presin arterial (PA) en dos o ms medidas tomadas en dos o ms ocasiones al revs de lo que sucede en las sociedades industrializadas y urbanas.
separadas por varios das o semanas. Cuando las presiones arteriales sistlica (PAS) y Los mecanismos por los que estos determinantes ambientales pro-
diastlica (PAD) se encuentren en distintas categoras, se aplicar la categora superior. La
HTA sistlica aislada se clasifica tambin en grados (1, 2 o 3) segn el valor de la PA sistlica.
ducen HTA y favorecen el desarrollo de enfermedad cardiovascular
no estn del todo esclarecidos. La elevada ingesta calrica y el bajo
gasto energtico actan a travs del sistema nervioso autnomo y
aos la relacin es mucho ms estrecha con la PAS. En esta circuns- producen una hiperactividad simptica. En el caso del consumo de
tancia, el aumento desproporcionado en la PAS que resulta en un sal, la situacin es todava ms compleja, ya que existe una predisposi-
aumento de la presin del pulso (PP=PASPAD) es un reflejo del cin individual al efecto presor de la sal, conocida como sensibilidad
estado de rigidez de las grandes arterias y tambin se asocia a un mayor a la sal. Los mecanismos de dicha sensibilidad son mltiples y se
riesgo cardiovascular, aunque no ha podido definirse con exactitud una relacionan con anomalas en el transporte transmembrana de sodio,
cifra de PP que sirva de frontera entre la normalidad y la patologa. especialmente en su capacidad excretora renal, estimulacin del sis-
tema nervioso simptico y disfuncin endotelial. La sensibilidad a
EPIDEMIOLOGA la sal es ms frecuente en los individuos afroamericanos y en los de
mayor edad, hecho que justifica la mayor prevalencia de HTA en estos
La HTA es una condicin muy frecuente y el principal factor rela- grupos. Un elemento importante en esta relacin es el hecho de que
cionado con la mortalidad en todo el mundo. Las cifras de presin slo tiene lugar si el consumo es de NaCl, mientras que otras sales de
aumentan progresivamente con la edad, por lo que la prevalencia de sodio, especialmente las sales alcalinas contenidas en algunas bebidas
HTA depende extraordinariamente del segmento etario analizado. De carbonatadas o presentaciones farmacuticas efervescentes, no tienen
muy baja prevalencia en individuos por debajo de los 30 aos, dicha capacidad de elevar la PA si la funcin renal es normal.
prevalencia puede alcanzar hasta el 80% en los mayores de 80 aos.
Todos los grupos tnicos sufren HTA salvo aquellas comunidades
que han permanecido culturalmente aisladas. La distribucin de la FISIOPATOLOGA
prevalencia depende fundamentalmente de factores socioeconmicos Sistema nervioso simptico
y culturales, aunque con tendencia a igualarse en todas las zonas geo-
grficas del planeta. Multitud de evidencias experimentales y clnicas apoyan el papel
En Espaa, la prevalencia de HTA en adultos es aproximadamente del del sistema nervioso autnomo en la patogenia de la HTA. Los
35% y llega al 40% en edades medias y al 68% en mayores de 60 aos, individuos hipertensos presentan una hiperactividad simptica, con
por lo que afecta a unos 10 millones de sujetos adultos. Adems, casi desequilibrio entre esta y la actividad parasimptica. La activacin
otro 35% de los individuos presentan una PA normal-alta o normal, simptica puede tener su origen en un estmulo directo por el estrs
situacin en la que tambin existe riesgo cardiovascular y muertes crnico, ya sea mental o promovido por la elevada ingesta calrica y
relacionadas, adems del riesgo de progresin a grados de PA ms la obesidad. Tambin se ha descrito un mal funcionamiento de los
elevados. El grado de conocimiento y tratamiento farmacolgico de sensores perifricos, conocidos como barorreceptores. Varias evidencias
la HTA en la poblacin general de Espaa es relativamente elevado, clnicas apoyan esta hiperactividad simptica, lo que incluye una mayor
pero el control se sita en cifras inferiores al 50% y difiere segn el frecuencia cardaca en reposo de los sujetos hipertensos, el efecto de
mbito asistencial y el tipo de encuesta realizada. varios frmacos antihipertensivos en la reduccin del flujo simptico,
as como las tcnicas de tratamiento de la HTA resistente que incluyen
la denervacin simptica renal o la electroestimulacin de los baro-
ETIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSIN rreceptores carotdeos. La hiperactividad simptica tiene adems una
ARTERIAL ESENCIAL importancia capital en el pronstico de algunas complicaciones de la
HTA, como la cardiopata isqumica o la insuficiencia cardaca.
FACTORES ETIOLGICOS
Gentica Sistema renina-angiotensina
Desde un punto de vista clnico, la influencia de la gentica en la El sistema renina-angiotensina (SRA) es sin duda el principal respon-
HTA viene determinada por una agregacin familiar, de forma que la sable del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de los principales
prevalencia aumenta entre los familiares de primer grado. Ms all de focos de atencin teraputica. El sistema se inicia mediante la hidrlisis
esta observacin clnica, el conocimiento de los genes implicados en del angiotensingeno, pptido producido fundamentalmente en el
el desarrollo de la HTA es muy escaso. Ello es debido a que la HTA, hgado, por la enzima renina, generada mayoritariamente en el aparato
como enfermedad de elevada prevalencia y de amplia distribucin geo- yuxtaglomerular. La formacin de angiotensina I, un decapptido,
grfica, presenta una gentica compleja con la probable participacin sigue con su conversin en angiotensina II, por la enzima convertidora
de un gran nmero de genes candidatos. Adems, no hay que olvidar de angiotensina. La angiotensina II es el principal efector del sistema
que la distribucin de la PA en la poblacin es continua y que la con receptores especficos a varios niveles que promueven vasocons-
definicin de HTA es arbitraria. Finalmente, parece claro que los deter- triccin y retencin hidrosalina, esta ltima gracias a la estimulacin
minantes genticos pueden verse modificados por otros ambientales, de la secrecin suprarrenal de aldosterona, as como fenmenos infla-
de forma que la PA o el fenotipo resultante depende de la interaccin matorios, proagregantes y protrombticos estrechamente ligados al
de ambos factores. La investigacin genotpica y fenotpica tiene una desarrollo y la vulnerabilidad de la placa de ateroma.
gran importancia en el futuro si es capaz de ayudar al desarrollo de un El sistema es mucho ms complejo de lo que inicialmente se crea y en
tratamiento personalizado o de una prevencin especfica en funcin los ltimos aos se han descubierto receptores especficos de prorreni-
de dichos hallazgos. na, mecanismos de formacin de angiotensina II independientes de la

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Hipertensin arterial Captulo 58 525

enzima convertidora, varios otros tipos de angiotensinas (angiotensina Cuadro 58-1 Causas de hipertensin arterial secundaria
III, angiotensina 1-7, etc.), as como varios subtipos de receptores de
angiotensina II que promueven acciones de varios tipos, en algunos RENAL
casos contrapuestas. Glomerulonefritis aguda y crnica
Aunque la medida de los parmetros sricos del SRA indica que no se Nefritis crnica: pielointersticial, hereditaria, irradiacin
encuentran elevados en la HTA, datos experimentales sugieren una Poliquistosis renal
activacin paracrina en los tejidos directamente dependientes de las Conectivopatas y vasculitis con afeccin renal
complicaciones hipertensivas. Vasculorrenal
Tumores secretores de renina
Disfuncin y lesin endotelial Retencin primaria de sodio (sndromes de Liddle y de Gordon)
El endotelio desempea un papel fundamental en la fisiopatologa ENDOCRINA
vascular. Las alteraciones observadas en la HTA y sus complicaciones Sndrome de Cushing
cardiovasculares incluyen tanto disfuncin como dao de la capa de Hiperaldosteronismo primario
clulas endoteliales. En el ltimo caso, la hiptesis ms plausible es Hiperplasia suprarrenal congnita
la incapacidad de los individuos predispuestos en reparar el dao Otros trastornos genticos del metabolismo suprarrenal
de clulas endoteliales que se produce en circunstancias normales, Feocromocitoma y tumores afines
fundamentalmente debido a una disminucin de las clulas proge- Acromegalia
nitoras endoteliales, principales responsables de dichos procesos de Hipertiroidismo

SECCIN III
reparacin. En cuanto a las alteraciones funcionales, estas consisten Hipotiroidismo
en un desequilibrio entre la produccin de sustancias vasodilatadoras y Hiperparatiroidismo
antiinflamatorias, entre las que destaca el xido ntrico, y la produccin Hemangioendotelioma
de sustancias vasoconstrictoras y proinflamatorias, especialmente EXGENA
endotelina y especies reactivas de oxgeno. Todas estas alteraciones se Anticonceptivos orales (estrgenos)
han descrito en pacientes y animales de experimentacin con HTA Glucocorticoides
esencial o primaria, as como con enfermedad vascular en distintos Mineralocorticoides: regaliz, pomadas, carbenoxolona
grados de desarrollo. Simpaticomimticos
Inhibidores de la monoaminooxidasa: alimentos con tiramina
Cambios estructurales en las arterias Antidepresivos tricclicos
Ciclosporina, tacrolimus
Los tres tipos de cambios descritos en la HTA son la presencia de
Eritropoyetina
rarefaccin capilar, hipertrofia de la capa media de las arterias de resis-
tencia y la rigidez de las grandes arterias. La rarefaccin capilar se ha VASCULARES
observado en pacientes hipertensos, especialmente cuando se acom- Coartacin de aorta
paa de obesidad u otras alteraciones metablicas. Dicha rarefaccin Aortitis
capilar afecta especialmente al msculo esqueltico y parece estar en Fstula arteriovenosa
la gnesis de la resistencia a la insulina que desarrollan estos pacientes Enfermedad de Paget
con el consiguiente incremento del riesgo de incidencia de diabetes. NEURGENA
La hipertrofia de la capa media con la consiguiente disminucin de la Sndrome de la apnea obstructiva del sueo
luz se ha descrito especialmente en hipertensos jvenes o de mediana Psicgena, ansiedad, hiperventilacin
edad con HTA de predominio diastlico o sistlico-diastlico. Esta Aumento brusco de la presin intracraneal
hipertrofia promueve un incremento del tono contrctil de dichas Encefalitis
arterias, lo que eleva las resistencias perifricas en el rbol arterial ms Tumor cerebral
distal. En esta zona el componente de pulsatilidad ha desaparecido, Saturnismo
por lo que se eleva la PA media que arrastra de forma armnica a los Disautonoma familiar (sndrome de Riley-Day)
componentes sistlico y diastlico. Porfiria aguda
Por el contrario, en los individuos de mayor edad, este componente Seccin de la mdula espinal
de hipertrofia es menos evidente y el elemento ms importante es la Sndrome de Guillain-Barr
prdida de elasticidad de las arterias de conductancia, especialmente
OTRAS
de la aorta. La rigidez de dichas arterias en una zona de elevada
Inducida por el embarazo
pulsatilidad tiene como consecuencia una mala adaptacin (menor
Policitemia, hiperviscosidad
capacidad elstica de aumento del volumen) a la onda de eyeccin Quemados
cardaca y una menor capacidad de reservorio para la correcta irri- Sndrome carcinoide
gacin sangunea al rbol ms distal durante la distole. La conse- Intoxicacin por plomo
cuencia es una elevacin del componente sistlico y una disminucin Abuso de alcohol
del componente diastlico. Esta misma rigidez hace que la reflexin de
la onda del pulso se produzca antes y con mayor intensidad, lo que
magnifica el efecto sobre la PAS. Esta HTA sistlica aislada es la
ms frecuente forma de presentacin de la HTA cuando aparece en
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edades avanzadas.

HIPERTENSIN ARTERIAL DE ORIGEN RENAL


ETIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL SECUNDARIA Casi todas las nefropatas crnicas se acompaan de HTA en algn
momento de su evolucin. Las nefropatas que con mayor frecuencia
Existe un importante nmero de enfermedades capaces de producir se acompaan de HTA y a menudo de difcil control son, por orden
HTA (cuadro58-1). No obstante, en la mayora de los casos la HTA decreciente, la nefroangiosclerosis, las glomerulopatas y las nefropatas
forma parte de un cortejo sintomtico que permite la orientacin hacia tubulointersticiales. La HTA puede acelerar el curso de la nefropata ha
la causa subyacente. En un nmero ms limitado de circunstancias, cia la insuficiencia renal terminal y su tratamiento es esencial para
la enfermedad productora se manifiesta exclusivamente o de forma lentificar o incluso mejorar el funcionalismo renal. La poliquistosis
predominante con la elevacin de la PA. A continuacin se detallan renal, la esclerodermia, la poliarteritis nudosa y el lupus eritematoso
las ms importantes. sistmico se asocian a menudo a HTA.

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526 Seccin III Cardiologa

HIPERTENSIN ARTERIAL VASCULORRENAL OTRAS HIPERFUNCIONES


Las dos causas principales son: a) estenosis ateromatosa, ms frecuente en MINERALOCORTICOIDES
varones, que afecta predominantemente al tercio proximal de la arteria, Hay dos formas de hiperplasia suprarrenal congnita que cursan
y cuya incidencia aumenta con la edad y la presencia de HTA previa, comnmente con HTA: la deficiencia de 11-b-hidroxilasa y la de 17-a-
diabetes, tabaquismo o enfermedad vascular en otros territorios, y b) dis- hidroxilasa. La primera se acompaa de virilizacin y la segunda cursa
plasia fibromuscular, que comprende un grupo heterogneo de lesiones con retardo de la maduracin sexual. La HTA se produce por exceso de
(engrosamientos fibrosos o fibromusculares) que afectan a la ntima, la sntesis de desoxicorticosterona. Tambin se observan hipopotasemia
media o la regin adventicia de la arteria. Predomina en las mujeres, y concentraciones bajas de renina. La secrecin de aldosterona est
sobre todo menores de 30 aos; tiene mayor extensin a lo largo de la disminuida. La ingestin de grandes cantidades de regaliz (cido gluco-
arteria y con frecuencia es bilateral. La displasia fibromuscular puede rricnico) o carbenoxolona pueden ser causa de HTA e hipopotasemia
afectar tambin a otros territorios vasculares (tronco celaco, cartidas, debido a la actividad mineralocorticoide que puede derivarse al inhibir
etc.), aunque raras veces produce sntomas en ellos. Otras causas menos la 11-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2, lo que permite que el
frecuentes son: aortitis de Takayasu, neurofibromatosis, arteritis de clu- cortisol se una a los receptores mineralocorticoides. Del mismo modo,
las gigantes, esclerodermia, poliarteritis nudosa, anomalas congnitas, el uso tpico de pomada de 9-a-fluoroprednisolona como antiin-
compresin extrnseca, trombosis (postraumatismo), embolia, etc. flamatorio cutneo puede producir un cuadro similar.
La mayora de las veces es clnicamente indistinguible de la HTA esen-
cial. Debe sospecharse ante: 1) una HTA que se inicia antes de los 30
aos; 2) una HTA resistente al tratamiento con tres frmacos; 3) un
FEOCROMOCITOMA
paciente hipertenso que, al administrarle un IECA, un antagonista de Son tumores derivados del tejido simptico secretores de catecolami-
los receptores de la angiotensina II (ARA-II) o un inhibidor de la renina, nas que, mediante incrementos del gasto cardaco o de las resistencias
presenta una excesiva respuesta hipotensora o un empeoramiento de perifricas, provocan HTA. Muy poco frecuentes, son responsables de
la funcin renal; 4) la presencia de un soplo abdominal periumbilical; menos del 0,1% de todas las hipertensiones. La mayora asienta en la
5) una HTA con hipopotasemia no inducida por diurticos; 6) una asi- mdula suprarrenal y reciben el nombre de feocromocitomas, aunque
metra renal descubierta casualmente, y 7) una HTA acelerada o maligna. el 10% pueden ser extramedulares y se denominan paragangliomas. El
En los pacientes con sospecha clnica, las pruebas ms indicadas en la cuadro clnico se caracteriza por crisis paroxsticas de HTA acompaadas
actualidad, como mtodos no invasivos y fciles de practicar ambu- de sintomatologa adrenrgica, con predominio de cefalea, sudoracin y
latoriamente, son la eco-Doppler de las arterias renales y la angio- palpitaciones, aunque pueden existir muchos otros sntomas acompaan-
RM. La arteriografa es la prueba de eleccin para el establecimiento tes, especialmente en la esfera psquica. El diagnstico se realiza mediante
diagnstico y puede utilizarse tambin como instrumento teraputico la demostracin de un incremento de la produccin de catecolaminas o
(angioplastia y colocacin de stent), aunque su utilidad parece circuns- mejor, de sus metabolitos las metanefrinas, que son ms estables.
crita al tratamiento de la displasia fibromuscular. La presencia de un feocromocitoma puede asociarse a varios tipos de
neoplasias endocrinas mltiples o a anomalas genticas. Entre las
primeras destacan el sndrome de Sipple en el que se observa adems car-
TUMORES SECRETORES DE RENINA cinoma medular de tiroides e hiperparatiroidismo y entre las segundas
Estos tumores de clulas yuxtaglomerulares secretoras de renina se la asociacin con neurofibromatosis y tumores carcinoides intestinales.
caracterizan por HTA grave en pacientes relativamente jvenes con En ocasiones puede observarse tambin una HTA paroxstica, de modo
concentraciones elevadas de renina e hiperaldosteronismo secundario parecido a lo que sucede en el feocromocitoma, con aumento de las
en ausencia de estenosis de las arterias renales. catecolaminas plasmticas, en pacientes tratados con inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) que ingieren alimentos ricos en tiramina
TUBULOPATAS (ciertos quesos), en la supresin brusca del tratamiento con clonidina
y en crisis hipoglucmicas.
Ciertas tubulopatas como la enfermedad de Liddle, el exceso aparente
de mineralocorticoides (deficiencia de 11-b-hidroxiesteroide des-
hidrogenasa de tipo 2) o el sndrome de Gordon se acompaan de
SNDROME DE APNEA-HIPOPNEA
HTA por retencin de sodio, con hipopotasemia las dos primeras e Es actualmente la causa probablemente ms frecuente de HTA secundaria,
hiperpotasemia la tercera. debido a su elevada prevalencia. Aunque los mecanismos por los que se
produce HTA no estn completamente aclarados, probablemente es debi-
do a la liberacin de catecolaminas durante las apneas del sueo. Es una
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO de las principales causas de HTA nocturna y de resistencia al tratamiento.
Es debido a la secrecin excesiva de aldosterona causada por una
hiperfuncin autnoma de la corteza suprarrenal y cuyo sustrato
anatmico es un adenoma en el 75% de los casos y una hiperplasia EVALUACIN DIAGNSTICA
bilateral en el resto. El cuadro debe distinguirse de los hiperaldostero- ESTRATIFICACIN Y EVALUACIN
nismos secundarios a un SRA estimulado (p.ej., HTA vasculorrenal).
La incidencia es del 0,5% de los hipertensos pero asciende entre los DELRIESGO CARDIOVASCULAR
que presentan HTA resistente o grave. La mayora de las veces es Uno de los pilares de la evaluacin del paciente hipertenso es la
clnicamente indistinguible de una HTA esencial, aunque en ocasiones valoracin del riesgo individual absoluto, que depende de las cifras
aparece debilidad muscular generalizada y, con menor frecuencia, de presin, pero igualmente de la concomitancia de otros factores de
calambres, tetania y poliuria. Estos sntomas se deben a la hipopotase- riesgo, lesin de rgano diana, enfermedad renal crnica o enfermedad
mia (principal signo de sospecha diagnstica) y la alcalosis metablica cardiovascular establecida. La valoracin mediante modelos multi-
como consecuencia del efecto de la aldosterona en el tbulo colector. factoriales predice el riesgo global individual de forma ms exacta y
No obstante, la hipopotasemia puede faltar especialmente si el paciente permite un tratamiento individualizado de la HTA. La informacin
est sometido a una dieta hiposdica. Con frecuencia, los hiperaldos- a los pacientes sobre su riesgo cardiovascular puede tener resultados
teronismos primarios con hipopotasemia pueden cursar con cifras de positivos sobre la modificacin de dicho riesgo y en definitiva sobre
aldosterona prximas a la normalidad, por lo que las determinaciones la prevencin de la enfermedad cardiovascular y renal.
deben hacerse con un potasio plasmtico superior a 3,5mEq/L. Una Se han propuesto diversos modelos para realizar la estimacin del riesgo
buena prueba de despistaje es medir el cociente aldosterona/renina, cardiovascular. En general cuantifican dicho riesgo en funcin de la
en ausencia de antialdosternicos durante 6 semanas previas y con presencia y gravedad de los principales factores individuales, la edad,
potasemia normalizada. El diagnstico requiere en algunos casos la el gnero, el consumo de tabaco, las cifras de PA y los valores lipdicos.
determinacin de aldosterona directamente en las venas suprarrenales. Estn basados en estudios epidemiolgicos observacionales con un

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Hipertensin arterial Captulo 58 527

nmero amplio de individuos. El ms conocido es el proporcionado Cuadro 58-2 Factores que influyen en el pronstico y se utilizan
por el estudio de Framingham y calcula el riesgo de episodios coro- para la estratificacin del riesgo
narios mortales y no mortales. En Espaa existe una adaptacin de
dicho modelo realizado tras un estudio poblacional en la provincia FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
de Girona. El equivalente europeo es el proyecto SCORE, que predice Sexo masculino
el riesgo de mortalidad de causa cardiovascular en funcin igualmente Edad (varones>55 aos o mujeres>65 aos)
de un anlisis de la poblacin de Europa y de validez hasta los 65 aos; Tabaquismo
existen tablas para pases de bajo riesgo aplicables en Espaa. Aunque Dislipemia (colesterol total>190 mg/dL o>4,9 mmol/L o
dichos modelos tienen una irrefutable utilidad predictiva, la European LDL-colesterol>115 mg/L o>3 mmol/L o HDL-colesterol
Society of Cardiology (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH) < 40mg/dL o<1 mmol/L en varones o<46 mg/dL o<1,2
proponen un modelo semicuantitativo que parte del concepto de riesgo mmol/L en mujeres) o triglicridos>150 mg/dL o>1,7 mmol/L
de referencia, correspondiente a los sujetos con niveles de PA normal- Glucemia en ayunas 102-125 mg/dL o 5,6-6,9 mmol/L
alta (PAS 130-139mm Hg, PAD 85-89mm Hg) sin otros factores Intolerancia oral a la glucosa
de riesgo, lo que introduce la nocin de riesgo aadido conforme se Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
producen elevaciones de la PA o se presentan de forma simultnea otros (varones<55 aos o mujeres<65 aos)
factores de riesgo asociados, lesin de rgano diana, enfermedad renal Obesidad (IMC 30 kg/m2)
crnica o enfermedad cardiovascular establecida. Si bien el nivel de riesgo Obesidad abdominal (permetro de cintura>102cm en varones
obtenido mediante dichas tablas es superior al de otras escalas de riesgo, o>88cm en mujeres)
debido fundamentalmente a la introduccin de la valoracin del dao DIABETES MELLITUS

SECCIN III
orgnico subclnico, el sistema es de mayor sencillez y de gran utilidad Glucemia en ayunas126 mg/dL o 7,0 mmol/L en al menos
para la toma de decisiones teraputicas individualizadas. La figura58-1 medidas repetidas
muestra el sistema de estratificacin, mientras que en el cuadro58-2 se Glucemia posprandial>198 mg/dL o 11,0 mmol/L
presenta una lista de los elementos que influyen en dicha estratificacin. Hemoglobina glicada 7%
LESIN DE RGANO DIANA
Presin de pulso 60mm Hg
MEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL Hipertrofia ventricular izquierda en ECG (Sokolow-Lyon>3,5mV, o
El diagnstico de HTA y las decisiones teraputicas que de dicho diagns- R en aVL>1,1mV, o Cornell>244 mV*ms) o en ecocardiograma,
tico se derivan requieren la mayor fiabilidad posible en la determinacin IMVI en varones115 g/m2 o en mujeres95 g/m2
de las cifras de PA. Aunque la medida de la PA es una de las exploraciones Engrosamiento de la pared carotdea (grosor ntima-media
ms frecuentemente efectuadas, existen muchas influencias derivadas de [GIM]>0,9 mm) o placa de ateroma
su variabilidad intrnseca y extrnseca que hacen que la reproducibilidad Velocidad de la onda de pulso cartida-femoral>10 m/s
de una medida sea relativamente escasa. Las dificultades para medir la ndice tobillo-brazo<0,9
PA de un sujeto derivan de su variabilidad, relacionadas sobre todo con la ERC en estadio 3 (FGe 30-60 mL/min por cada 1,73 m2).
actividad fsica y mental, de las limitaciones en la exactitud de la medida Microalbuminuria (30-300 mg/24 h o cociente
indirecta, con el propio observador como mayor fuente de inexactitud, albmina/creatinina 30-300 mg/g (3,4-34 mg/mmol)
y de la reaccin de alerta a la toma de la PA que en algunos casos puede ENFERMEDAD CV O RENAL ESTABLECIDAS
ser muy importante (fenmeno de bata blanca). Enfermedad coronaria
Infarto de miocardio
Angina de pecho
Medida de presin arterial en el entorno clnico Revascularizacin coronaria
La tcnica de referencia de medida de PA ha sido clsicamente la toma Insuficiencia cardaca
en consulta mediante la tcnica auscultatoria con esfigmomanmetro Enfermedad cerebrovascular
de mercurio o, ms recientemente, mediante aparatos semiautomticos Ictus isqumico
de tcnica oscilomtrica (miden la PA media e integran PAS y PAD Hemorragia cerebral
Accidente isqumico transitorio
mediante un algoritmo). La medida de la PA en el entorno clnico
Enfermedad renal
debe realizarse con el sujeto en reposo fsico y mental. Las condiciones
FGe<30 mL/min por cada 1,73 m2
necesarias para garantizar esta situacin aparecen resumidas en la Proteinuria>300 mg/24 h
cuadro58-3. Su estricto cumplimiento, especialmente en el nmero Arteriopata perifrica sintomtica
de medidas efectuadas y en el momento de la medicin, evitando las Retinopata hipertensiva (hemorragias, exudados o edema de papila)
horas siguientes a la toma de la medicacin antihipertensiva, permite
acercar los resultados a los valores obtenidos por medidas fuera de CV: cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FGe: filtrado glomerular estimado;
IMC: ndice de masa corporal; IMVI, ndice de masa de ventrculo izquierdo.
consulta y, por tanto, incrementar la validez de los resultados.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

F
 igura 58-1 Estratificacin del riesgo
cardiovascular absoluto en funcin del grado
de elevacin de las cifras de presin arterial
(PA), de los factores de riesgo (FR) asociados,
de la lesin de rgano diana (LOD), de
diabetes, de enfermedad renal crnica (ERC)
o de enfermedad cardiovascular (ECV) o renal
establecida. HTA: hipertensin arterial.

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528 Seccin III Cardiologa

Tabla 58-2 Categoras de hipertensin arterial (HTA) en funcin Cuadro 58-3 Condiciones necesarias para la medida
de los valores de presin arterial (PA) clnica de la presin arterial en la consulta
y de PA de 24h
El paciente debe sentarse relajado, con el brazo libre de ropa ajustada
PA de 24 h PA de 24 h 130 y el brazal colocado entre 3 y 5min antes de la medida. Es
130/80mm Hg y/o 80mm Hg preferible que no hable o, en todo caso, que la conversacin sea
PA clnica Normotensin HTA enmascarada relajada. Si es posible, que el ambiente sea tranquilo y sin personal
140/90mm Hg sanitario en la misma habitacin.
Deben tomarse como mnimo dos mediciones; es mejor si se toman
PA clnica 140 HTA de bata HTA sostenida
tres. Deben estar separadas por al menos 1min. Si hay mucha
y/o 90mm Hg blanca
diferencia entre ellas, puede ser recomendable incrementar el
nmero para conseguir una mayor estabilidad.
La medicin en pacientes con arritmias es menos fiable. El incremento
Automedida de la presin arterial del nmero de medidas incrementa la fiabilidad. En algunos casos,
los dispositivos oscilomtricos pueden dar mensajes de error.
Las medidas obtenidas con automedida de la PA (AMPA) se correla- El manguito de presin debe ser adecuado al tamao del paciente.
cionan mejor con la afeccin de rganos diana y la morbimortalidad Debe disponerse de al menos tres tamaos de manguito (pequeo,
cardiovascular que la medida en la consulta. El lmite de PA normal se estndar y grande). En algunos pacientes con obesidad extrema o
establece en valores inferiores a 135/85mm Hg. El clnico debe mante- con formas de brazo cnicas, puede ser necesaria la utilizacin de
ner un papel activo en los pacientes que realizan AMPA y recomendar manguitos especiales, si se dispone de ellos, para la correcta medida.
la adquisicin de equipos validados y su calibracin anual, as como El brazo debe estar apoyado y a la altura del corazn. Este hecho
aleccionar en una tcnica correcta que se debe verificar en consulta. debe tenerse en cuenta dependiendo de la posicin. La colocacin
En general se considera que la AMPA puede ser til tanto para el del puo a la altura del corazn garantiza la alineacin (es
diagnstico, al permitir la sospecha del fenmeno de bata blanca, como imprescindible si se utilizan dispositivos de mueca), siempre que
para el seguimiento, ya que proporciona una valoracin ms adecuada se mantenga el brazo relajado.
de los valores de PA. Adicionalmente, puede mejorar la adherencia. Si se emplea un mtodo auscultatorio, deben utilizarse los ruidos I
(aparicin) y V (desaparicin) de Korotkoff para la estimacin de las
Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial PA sistlica y diastlica.
La PA debe medirse en ambos brazos, al menos en la primera visita.
La monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) proporciona informa- El brazo de referencia es aquel con los valores ms elevados.
cin de gran importancia. Los estimadores medios (PA media de 24h, La PA debe medirse en bipedestacin (tras 1-2min) en la primera
PA diurna o PA nocturna) se correlacionan mejor con el pronstico visita, en los sujetos de edad avanzada, en diabticos o cuando se
cardiovascular que la medida en la clnica y, adems, permiten diagnos- sospeche que puede existir tendencia a la hipotensin ortosttica.
ticar y cuantificar el fenmeno de la bata blanca y la HTA enmascarada.
El lmite de normalidad para el promedio de valores durante el perodo
de vigilia se acepta como inferior a 135/85mm Hg y para el perodode
descanso menor de 120/70mm Hg. La normalidad en el estimador bsica del paciente hipertenso, con la recomendacin, en algunas guas
de24h se considera por debajo de 130/80mm Hg. clnicas, de su utilizacin para la confirmacin del diagnstico y previa
Cuando se realiza una MAPA el paciente puede ser clasificado, con a la decisin teraputica.
respecto a los valores de PA en consulta, en cuatro condiciones exclu-
yentes: normotenso verdadero, hipertenso sostenido, hipertenso de
bata blanca o hipertenso enmascarado (tabla58-2). Otras formas de medida de la presin arterial
La HTA de bata blanca (HTA aislada en consulta) incluye a pacientes La medida de la PA braquial, utilizada por todas las tcnicas hasta
con valores de PA altos slo en consulta. Su prevalencia, segn la ahora descritas es un estimador indirecto de la presin arterial en las
definicin que se utilice, oscila entre el 20% y el 40% y su pronstico grandes arterias, aquellas encargadas de irrigar los rganos vitales.
es claramente mejor que el de los casos con HTA sostenida, aunque La medida de la PA central o artica se ha considerado de inters
predice el desarrollo futuro de HTA y tiene un mayor riesgo cardiovas- clnico precisamente por esa capacidad de reflejar directamente la
cular que la normotensin verdadera en el seguimiento a largo plazo. presin transmitida a los rganos en los que la HTA produce com-
La HTA enmascarada es la presencia de valores elevados en la MAPA plicaciones. En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas que
durante la actividad con valores normales de PA en consulta. Su pre- permiten dicha medida de forma no invasiva, principalmente por
valencia estimada es del 15%-30% y se asocia a una mayor lesin de tonometra de aplanamiento y anlisis de la onda de pulso. Varios
rgano diana. La importancia de este fenmeno radica en que es la estudios epidemiolgicos han mostrado una mejor correlacin de las
condicin de peor pronstico al no ser habitualmente detectada ni cifras de PA artica con el desarrollo de acontecimientos cardiovas-
por tanto tratada. En el hipertenso tratado se reconoce con el trmino culares futuros, aunque el valor aadido a las medidas habituales
MUCH (del ingls masked uncontrolled hypertension, hipertensin es relativamente escaso. Una nueva tecnologa permite, adems, su
enmascarada no controlada). monitorizacin durante el perodo de 24h, de forma similar a lo que
En cuanto a los perfiles circadianos, se han descrito cuatro patrones de ocurre con la PA braquial.
relacin porcentual entre la PA de vigilia y de sueo: descenso normal Existen otras formas de medida de la PA ante estmulos fsicos o
entre el 10% y el 20% (dipper), descenso anormal menor del 10% (no psquicos. En este sentido, la respuesta presora al ejercicio (obtenida
dipper), descenso mayor del 20% (dipper extremo) o aumento (riser). durante una ergometra) o al estrs mental (durante la realizacin de
El patrn de descenso normal es el que presenta mejor pronstico y ejercicios de clculo) se asocia con la lesin orgnica silente, aunque
el resto de patrones se asocian con mayor riesgo de complicaciones su capacidad predictiva es controvertida.
cardiovasculares de forma independiente del nivel promedio de PA.
La MAPA realizada durante el tratamiento, adems de clasificar a los HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE HIPERTENSO
pacientes en los cuatro fenotipos descritos, presenta ventajas adicio-
nales al evaluar el impacto de los frmacos sobre el perfil circadiano, La evaluacin inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir cinco
as como la de determinar la duracin de accin de los mismos y la objetivos: establecer si la HTA es sostenida y si el paciente va a bene-
homogeneidad de su efecto durante el perodo de las 24h. Asimismo, ficiarse del tratamiento, identificar la existencia de afeccin orgnica
es capaz de detectar episodios de hipotensin que pueden ocurrir especialmente silente, detectar la coexistencia de otros factores de
durante el tratamiento. Todas estas ventajas hacen que la MAPA sea riesgo vascular (v. cuadro58-2) y descartar la existencia de causas
considerada cada vez ms un elemento necesario en la evaluacin curables de HTA (tabla58-3).

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Hipertensin arterial Captulo 58 529

Tabla 58-3 Sntomas, signos y datos analticos que hacen EVALUACIN DE LESIN ORGNICA
sospechar una causa secundaria de hipertensin
arterial (HTA)
SUBCLNICA
Las principales guas clnicas para el diagnstico y tratamiento de la
SNTOMA/SIGNO CAUSA
HTA aconsejan la evaluacin, en la medida de lo posible, de la exis-
ANAMNESIS tencia de dao orgnico subclnico. El motivo es la consideracin de
Historia de consumo de alcohol, drogas o Secundaria a dicho dicho dao orgnico como una situacin intermedia en el desarrollo
frmacos con capacidad hipertensiva consumo de la enfermedad cardiovascular, con importancia en la estratificacin
del riesgo cardiovascular absoluto y, por tanto, en la necesidad de un
Crisis paroxstica de HTA, acompaadas de Feocromocitoma
abordaje teraputico distinto.
palpitaciones, sudoracin y/o cefalea
Se han descrito mltiples componentes del dao orgnico subclnico
Historia de infecciones urinarias de repeticin, Origen renal en el nivel cardaco, renal, cerebral y vascular. Algunas de las explora-
glomerulonefritis o hematuria ciones que permiten valorar dicho dao orgnico son complejas, poco
Inicio antes de los 30 aos Origen vasculorrenal accesibles y de elevado coste y no se ha demostrado que la modificacin
de dichas alteraciones con el tratamiento se correlacione con el prons-
Traumatismo renal Origen vasculorrenal
tico. En otros casos, la disponibilidad, impacto pronstico y bajo coste
Somnolencia diurna, cefalea matutina, Sndrome de aconseja su prctica generalizada a toda la poblacin hipertensa.
roncador apnea-hipopnea En el corazn, la HTA produce una hipertrofia ventricular izquierda

SECCIN III
EXPLORACIN FSICA que supone el primer paso de la cardiopata hipertensiva. Es aconsejable
Masas renales y/o hepticas Poliquistosis renal
la prctica de un electrocardiograma a todos los pacientes hipertensos,
tanto en el diagnstico como peridicamente en el seguimiento (la
Neurofibromas y/o manchas caf con Feocromocitoma frecuencia de dicha periodicidad no est establecida). Los criterios de
leche voltaje (Cornell o Sokolow) o los cambios en el segmento ST son los
Facies luna llena, obesidad troncular, estras Sndrome de ms utilizados para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda.
rojizas Cushing En ambos casos son especficos, aunque poco sensibles. La incorpo-
Soplo lumbar Origen vasculorrenal
racin de la medida de la duracin del QRS en combinacin con los
criterios de voltaje, especialmente el de Cornell, permite una mayor
Soplo interescapular Coartacin de aorta sensibilidad. La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda se sita
Retraso de los pulsos femorales Coartacin de aorta en el 20% de la poblacin hipertensa. La prctica de un ecocardio-
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
grama con determinacin del ndice de masa ventricular izquierda eleva
la deteccin de la hipertrofia a cerca del 40%, aunque su menor dis-
Hipopotasemia Hiperaldosteronismo ponibilidad hace que dicha prctica no se aconseje de forma rutinaria
primario/origen a todos los pacientes hipertensos. El ecocardiograma permite adems
vasculorrenal la deteccin de otras formas de cardiopata hipertensiva ms avanzada
Aumento de la creatinina Origen renal (disfuncin diastlica o sistlica), dilatacin auricular, as como los
Disminucin de la TSH Hipertiroidismo diferentes tipos de hipertrofia en funcin de la masa ventricular y
del grosor relativo de la pared (hipertrofias concntrica y excntrica y
Aumento de la calcemia Hiperparatiroidismo remodelado concntrico).
Hematuria, proteinuria y cilindros Origen renal La presencia de hipertrofia ventricular izquierda determina un peor
pronstico en los pacientes que la padecen. Adems, las modificaciones
en dicha hipertrofia inducidas por el tratamiento se correlacionan
La anamnesis debe incluir la antigedad y evolucin de la HTA, la igualmente con la posibilidad de episodios cardiovasculares futuros.
presencia de sntomas de HTA secundaria, la toma de frmacos o La lesin orgnica silente en el rin debe evaluarse en todos los
drogas con efecto hipertensivo, as como posibles sntomas de afeccin pacientes hipertensos en el diagnstico y, como mnimo, anualmen-
de rgano diana, especialmente corazn, cerebro, rin y grandes te. La evaluacin debe procederse mediante la determinacin de la
vasos. La exploracin fsica debe ir igualmente encaminada a descartar creatinina srica y el clculo del FGe con alguna de las frmulas en
posibles causas secundarias y a evaluar la afeccin de rgano diana. uso (la ms utilizada es la CKD-EPI). La presencia de un FGe inferior
Adems debe incluir una medida correcta de la PA, peso y talla con el a 60mL/min por cada 1,73 m2 repetido en dos ocasiones separadas al
clculo del ndice de masa corporal y permetro de la cintura. En los menos 3 meses es indicativo de enfermedad renal crnica en estadio
casos de HTA de grado 3, la exploracin fsica debe incluir un examen 3 o mayor. Esta determinacin debe complementarse con el cociente
del fondo de ojo, con el fin de descartar retinopata grave (exudados, albmina/creatinina en una muestra de orina fresca matinal. Valo-
hemorragias o edema de papila) que definen la HTA acelerada y que res superiores a 30mg/g indican microalbuminuria, y superiores a
precisa de tratamiento inmediato. 300mg/g, proteinuria franca. La presencia de albuminuria comporta
Las pruebas complementarias bsicas que deben realizarse son: electro- una especial indicacin para el tratamiento con frmacos que bloquean
cardiograma, creatinina en suero que debe ir acompaada del clculo el SRA. La regresin o falta de progresin de la microalbuminuria
del filtrado glomerular estimado (FGe), sodio y potasio sricos, perfil durante el tratamiento se correlaciona con el pronstico cardiovas-
lipdico (colesterol total, triglicridos y HDL-colesterol y el consi- cular de los pacientes.
guiente clculo del LDL-colesterol o colesterol no HDL), glucemia La evaluacin de la lesin vascular es ms compleja y su relacin con el
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en ayunas, cido rico, recuento celular sanguneo, examen bsico de pronstico es menos evidente, especialmente por lo que se refiere a las
orina para detectar la presencia de protenas, leucocitos o hemates y modificaciones inducidas por el tratamiento. No existe una recomen-
microalbuminuria, mediante el cociente albmina/creatinina en una dacin universal de evaluacin vascular en el hipertenso aunque se ha
muestra de orina matinal. demostrado la utilidad del ndice tobillo-brazo, del grosor ntima-media
Otras pruebas de utilidad, aunque de limitada disponibilidad, son carotdeo y de la velocidad de la onda del pulso.
el ecocardiograma, la ultrasonografa carotdea, el clculo de la El ndice tobillo-brazo es un indicador de la existencia de arteriopata
velocidad de la onda de pulso y el ndice tobillo/brazo. Adems, en perifrica y puede alterarse en pacientes aparentemente asintomticos.
algunos pacientes puede ser aconsejable realizar pruebas especficas Existen aparatos automticos que miden la PA braquial y sural con
de evaluacin en mayor profundidad del dao orgnico (cardaco, una buena correlacin con el Doppler. Un ndice inferior a 0,9 es
cerebral, renal o vascular) o de despistaje de HTA secundaria (vas- indicativo de arteriopata perifrica. El grosor del complejo ntima-
culorrenal, renal parenquimatosa, hiperaldosteronismo primario o media se determina por ecografa Doppler carotdea. Un grosor
feocromocitoma). superior a 0,9mm o la presencia de placa de ateroma son indicativos

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530 Seccin III Cardiologa

de ateromatosis carotdea y se relacionan con un peor pronstico. Los cambios vasculares propios de la HTA (hiperplasia y nefrosclerosis
Finalmente, la velocidad de la onda de pulso entre dos arterias lejanas hialina) condicionan un aumento de la resistencia vascular renal, con
(generalmente la cartida y la femoral) indica el grado de rigidez de disminucin del flujo plasmtico renal y posteriormente, debido a la
las grandes arterias. A mayor velocidad mayor es el grado de rigidez. autorregulacin renal, del filtrado glomerular. La nefroangiosclerosis
Un valor superior a 10m/s se correlaciona con un mayor riesgo de es, despus de la diabetes, la causa ms frecuente de insuficiencia renal
episodios cardiovasculares. crnica terminal. Con un buen control de la PA se preserva la funcin
Finalmente, las alteraciones silentes en relacin con la HTA pueden renal en la mayora de los pacientes, pero no en todos.
observarse tambin en el cerebro en forma de pequeas lagunas o zonas
de leucoaraiosis. La intensidad de dichas lesiones se correlaciona con HIPERTENSIN ARTERIAL ACELERADA
dficits cognitivos y predice el desarrollo de demencia. No obstante, no
existen datos sobre el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la Se define como la HTA rpidamente progresiva, caracterizada desde
evolucin de dichas lesiones lo que, unido al elevado coste econmico el punto de vista anatomopatolgico por una arteritis necrosante con
de su presunta determinacin (RM), hace que no se aconseje de forma degeneracin fibrinoide y, clnicamente, por la existencia de una PA
rutinaria en el paciente hipertenso. muy elevada, hemorragias y exudados retinianos y a menudo, aunque
no necesariamente, edema de papila. Ocurre en el 1% de los pacientes
con HTA esencial. Es ms frecuente en varones que en mujeres, y ms
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN en los de raza negra que en caucasianos. Los dos factores de mayor
ARTERIAL importancia para determinar el inicio de la fase maligna son proba-
blemente el nivel absoluto de PA y su rapidez de instauracin. La PAD
Los cambios vasculares, tanto hemodinmicos como estructurales,
se sita con frecuencia entre 130 y 170mm Hg, aunque en nios las
adquieren especial importancia en corazn, sistema nervioso central
cifras pueden ser inferiores.
(SNC) y rin.
El cuadro clnico se caracteriza por un aumento relativamente brus-
co de la PA, con encefalopata hipertensiva o sin ella. A menudo se
COMPLICACIONES CARDACAS acompaa de malestar general, cefaleas, visin borrosa, confusin,
La HTA duplica el riesgo de cardiopata isqumica (como infarto somnolencia, nuseas, vmitos, prdida de peso, insuficiencia cardaca,
agudo de miocardio y muerte sbita) y triplica el riesgo de insuficiencia hematuria e insuficiencia renal. En el laboratorio puede encontrarse
cardaca congestiva. Los elementos de dao precoz son la hipertrofia una anemia hemoltica microangioptica, con esquistocitos y signos
ventricular izquierda y la disfuncin diastlica. La primera es debida a de coagulacin intravascular (alargamiento del tiempo de cefalina,
la sobrecarga crnica de presin que promueve una hipertrofia de los trombocitopenia, etc.). La afeccin renal es importante y se puede
miocardiocitos y del colgeno intersticial. Ello conduce a una mayor presentar en forma de insuficiencia renal aguda. Con frecuencia,
rigidez del ventrculo, que no puede relajarse de forma adecuada en adems de macrohematuria o microhematuria, se detecta cilindruria
la distole, lo que produce un incremento del trabajo auricular con y proteinuria. Las elevadas cifras de PA pueden originar poliuria,
la consiguiente hipertrofia y dilatacin de la aurcula. La fibrilacin polidipsia, hiponatremia (natriuresis de presin) e hipopotasemia.
auricular y, finalmente, la insuficiencia cardaca son los estadios finales Constituye una verdadera urgencia mdica, pero con un tratamiento
de esta cardiopata hipertensiva. inmediato o eficaz es posible lograr la remisin de todo el cuadro,
tanto clnico como biolgico.
COMPLICACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL OTRAS COMPLICACIONES
La HTA es el principal factor de riesgo para el desarrollo de accidentes La vasculopata perifrica es frecuente en el hipertenso, especialmente
vasculares cerebrales (AVC), tanto isqumicos como hemorrgicos. El si se busca en individuos asintomticos, mediante el ndice tobillo-
sustrato patolgico son fenmenos de trombosis intraarterial y aneuris- brazo. En estadios ms avanzados da lugar a claudicacin intermitente
mas que pueden romperse. Adems, estos fenmenos isqumicos e isquemia arterial, que puede llevar a la amputacin. Es ms frecuente
pueden afectar a la sustancia blanca en forma de pequeos infartos cuando coexiste HTA con diabetes. La incidencia de aneurismas de
lacunares o leucoaraiosis que conducen, sin dar lugar a clnica focal, la aorta abdominal aumenta probablemente como consecuencia del
deterioro cognitivo y demencia. aumento en la longevidad de la poblacin. Est en relacin con una
La encefalopata hipertensiva es una forma especial de afeccin del PAS elevada y con la ateromatosis en otros territorios. El 80% de los
SNC. Se produce como consecuencia de una elevacin de la PA por pacientes con diseccin artica son hipertensos.
encima del lmite superior de autorregulacin. Este fracaso de la auto-
rregulacin produce en ciertas reas vasodilatacin, aumento de la TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
permeabilidad capilar y edema. El incremento del flujo sanguneo ARTERIAL
cerebral en algunas reas coexiste con fenmenos de isquemia loca-
lizada, microinfartos y hemorragias petequiales en otras. Aunque, El objetivo del tratamiento antihipertensivo es doble, por un lado la
por definicin, los signos y sntomas son transitorios si se desciende reduccin de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular asociadas al
rpidamente la PA a niveles de autorregulacin, la falta de tratamiento aumento de la presin y, por otro, evitar la progresin y conseguir la
puede conducir a la hemorragia cerebral. regresin del dao orgnico subclnico. Para la consecucin de dicho
objetivo es necesario tratar, adems de las cifras de PA, todos y cada
COMPLICACIONES RENALES uno de los factores de riesgo asociados.
El rin puede ser la causa de la HTA, aunque tambin sufre sus
consecuencias. La nicturia constituye el sntoma renal ms precoz y BENEFICIO DEL TRATAMIENTO
traduce la prdida de la capacidad de concentracin. Un incremento de En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye
la diuresis slo se produce si se superan los lmites de autorregulacin. la morbimortalidad cardiovascular tanto en pacientes jvenes con HTA
Una minora de pacientes con HTA esencial tiene hiperuricemia no sistlica y diastlica como en pacientes de edad avanzada con HTA sis-
debida a tratamiento diurtico. Probablemente es secundaria a una tlica aislada. El beneficio es evidente en varones y en mujeres y se ha
disminucin de la excrecin renal de cido rico y puede ser un signo demostrado con las principales clases teraputicas de antihipertensivos.
temprano de afeccin del flujo sanguneo (nefroangiosclerosis). Por Por lo que respecta a las diferencias entre frmacos antihipertensivos,en
su parte, la microalbuminuria es el signo ms precoz de nefroangios- los ensayos que se han comparado estos entre s no se han objetivado
clerosis y constituye por s mismo un factor de riesgo cardiovascular. diferencias importantes entre las distintas formas de tratamiento. Los
En algunos casos puede evolucionar a franca proteinuria aunque estudios que han sugerido mayores beneficios de alguno de los grupos
raramente de rango nefrtico. farmacolgicos se han caracterizado por presentar diferencias en el

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Hipertensin arterial Captulo 58 531

control de la PA que podran ser las principales responsables de los recomendacin se circunscribe a los mayores de 80 aos y en otros a
distintos grados de proteccin cardiovascular. los mayores de 60 aos. Una buena recomendacin sera la valoracin
En lo relativo al efecto de los diferentes tipos de tratamiento sobre la individual en funcin no slo de la edad sino tambin del estado fsico,
lesin de rgano diana y la progresin de la enfermedad se ha demos- de la comorbilidad y del grado de dependencia de cada paciente.
trado un efecto ms acusado de los inhibidores de la enzima converti-
dora de la angiotensina (IECA), antagonistas del calcio y ARA-II sobre OBJETIVOS DE CONTROL DE LA PRESIN
la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda, un mayor efecto de
los antagonistas del calcio en frenar la progresin de la arteriosclerosis
ARTERIAL
carotdea y un efecto ms beneficioso de IECA y, sobre todo, de ARA- De un modo general, en la poblacin hipertensa se recomienda reducir
II en la progresin de la enfermedad renal, la disfuncin endotelial, el la PA por debajo de 140/90mm Hg. En la pasada dcada, la mayora
grado de inflamacin vascular y la aparicin de diabetes. de las recomendaciones establecan cifras objetivo ms bajas para
pacientes procedentes de grupos seleccionados, como los diabticos o
aquellos con enfermedad renal crnica o enfermedad cardiovascular
CUNDO INICIAR EL TRATAMIENTO establecida. No obstante, los ensayos ms recientes no han demos-
CON FRMACOS trado el beneficio de dicha aproximacin y s la posibilidad de efectos
La toma de decisin para iniciar un tratamiento antihipertensivo est secundarios derivados de un excesivo descenso de las cifras de PA.
basada en el grado de elevacin de la PA, en la edad del paciente y Slo la gua de la ESC y de la ESH mantiene una recomendacin
en la presencia concomitante de otras enfermedades como diabetes, de objetivos de PA ms bajos en los diabticos (< 140/85mm Hg)
y en los pacientes con enfermedad renal crnica y proteinuria (cifras

SECCIN III
enfermedad renal crnica o enfermedad cardiovascular establecida
(fig.58-2). En general, el tratamiento debe iniciarse de forma inmedia- de PAS<130mm Hg). El resto de las guas aconsejan mantener los
ta en todos los pacientes con HTA de grado 3, independientemente de mismos objetivos que en los dems pacientes, es decir, inferiores a
la presencia de otros condicionantes, y en el resto de los hipertensos si 140/90mm Hg.
se documenta diabetes, lesin de rgano diana, enfermedad renal cr- Por otra parte, los objetivos de PAS inferiores a 140mm Hg en sujetos
nica en estadio 3 o superior o enfermedad cardiovascular establecida. de edad avanzada y con importante rigidez arterial no slo resultan
En el resto de los pacientes con riesgo moderado o de moderado a alto difciles de alcanzar, fruto de dicha rigidez, sino que pueden ocasionar
(HTA de grado 2 sin factores de riesgo o con dos o menos factores de sntomas derivados de hipotensin ortosttica y, adems, no estn apo-
riesgo asociados o HTA de grado 1 con uno o ms factores de riesgo yados por una evidencia clara. En este sentido, la mayora de las guas
asociados), el tratamiento farmacolgico es habitualmente necesario, clnicas consideran aceptables cifras objetivo inferiores a 150/90 en los
aunque un perodo de unas 6 semanas para evaluar el efecto de los pacientes de edad avanzada si no existe de forma concomitante diabetes,
cambios de estilo de vida puede ser razonable. En los pacientes con enfermedad renal crnica o enfermedad cardiovascular establecida.
HTA de grado 1 sin otros factores de riesgo, el perodo de evaluacin
del impacto de los cambios de estilo de vida puede demorarse hasta TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
6 meses. No hay evidencia para iniciar tratamiento con frmacos Las medidas no farmacolgicas van dirigidas a cambiar el estilo de vida
antihipertensivos a pacientes en las categoras normal o normal-alta. y deben ser instauradas en todos los pacientes hipertensos y tambin
Un elemento adicional en la decisin del inicio del tratamiento est en individuos con PA normal-alta, ya sea como tratamiento de inicio
basado en la edad. As, las escasas evidencias en HTA de grado 1 no o como complemento al tratamiento farmacolgico antihipertensivo.
alcanzan a los individuos de edad avanzada con HTA sistlica aislada, la El propsito de dichas medidas es el de reducir la PA y prevenir el
forma ms comn de HTA en esta franja de poblacin. En la totalidad desarrollo de la enfermedad cardiovascular. El cuadro58-4 muestra
de los estudios de intervencin, slo se incluyeron si tenan cifras de las principales recomendaciones.
PAS por encima de 160 y los objetivos teraputicos se situaron por
debajo de 150mm Hg. Aunque no existe un consenso en las diferentes
guas clnicas, en general la indicacin de tratamiento en individuos FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
de edad avanzada se sita en 150/90mm Hg. En algunos casos esta Se resumen en la tabla58-4.
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F
 igura 58-2 Decisin teraputica en funcin del grado de elevacin de las cifras de presin arterial y del riesgo cardiovascular absoluto.
ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FR: factores de riesgo asociados; HTA: hipertensin arterial; LOD: lesin de
rgano diana; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

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532 Seccin III Cardiologa

Cuadro 58-4 Cambios de estilo de vida con efectos positivos Antagonistas del calcio
sobre la presin arterial o sobre el riesgo Existen tres grupos principales de antagonistas del calcio: fenilalqui-
cardiovascular global laminas (verapamilo), benzodiazepinas (diltiazem) y dihidropiridinas
(nifedipino, nitrendipino, amlodipino, felodipino, lacidipino, lercani-
Restringir la ingesta de sal a<5-6 g/da dipino, barnidipino y manidipino). El mecanismo de accin de estos
Moderar el consumo de alcohol:<30 g/da en los varones y frmacos consiste en la inhibicin de los canales de calcio dependientes
<20 g/da en las mujeres. No estimular el consumo de alcohol del potencial de membrana y en el consiguiente bloqueo de la entrada
en ningn caso en los previamente abstemios de calcio al interior celular. El descenso de la concentracin de calcio
Reducir el peso intentando conseguir un IMC de 25 kg/m2 y un libre citoslico en las clulas musculares lisas arteriolares condiciona
permetro de cintura<102cm en varones y<88cm en mujeres la disminucin del tono contrctil, de la resistencia vascular y de las
Practicar ejercicio fsico de forma regular, 30 min/da, cifras de PA. Adems, estudios experimentales y clnicos sugieren
preferentemente todos los das un efecto beneficioso sobre la funcin de la clula endotelial. En el
Ofrecer consejo para dejar de fumar corazn producen vasodilatacin coronaria y, por ello, son tiles en
Promover cambios en la dieta incrementando la cantidad de frutas y eltratamiento sintomtico de los pacientes con angina. El tratamiento
verduras, as como productos lcteos bajos en grasa. El consumo con antagonistas del calcio es superior al de otros grupos farmacol-
de frutos secos y de aceite de oliva virgen tienen igualmente gicos, como diurticos, betabloqueantes o IECA, en la prevencin
impacto positivo sobre el riesgo frente al AVC, ligeramente inferior a los IECA en la prevencin de la
enfermedad coronaria e inferior al resto de grupos en la prevencin
de la insuficiencia cardaca.
Las dihidropiridinas producen una vasodilatacin arteriolar que es
la causa del descenso de la PA. Su mayor desventaja consiste en la
frecuente aparicin de efectos secundarios en casi una tercera parte de
Diurticos los pacientes. Dichos efectos secundarios son derivados de la vasodila-
Los diurticos son los frmacos de primera lnea ms antiguos y tacin cutnea y se manifiestan principalmente por edemas maleolares.
de los que se ha generado mayor evidencia en cuanto a su capacidad El verapamilo y el diltiazem tienen una accin vasodilatadora perifrica
protectora. Existen tres subgrupos diferentes de diurticos: las tiazidas inferior a la de las dihidropiridinas. Son mejor tolerados, aunque su
y derivados, los diurticos de asa de Henle y los ahorradores de potasio, potencia antihipertensiva y su nivel de evidencia son menores. Estos
aunque slo los primeros han demostrado de forma clara un beneficio dos frmacos actan tambin en el nivel cardaco e inhiben la actividad
inequvoco en la prevencin cardiovascular en los pacientes hipertensos. del ndulo sinusal y la conduccin auriculoventricular, por lo que estn
Las tiazidas actan principalmente en la porcin proximal del tbulo contraindicados en pacientes con trastornos de la conduccin. Adems,
contorneado distal, inhiben el cotransporte Na+-Cl y aumentan la en pacientes con insuficiencia cardaca el verapamilo y el diltiazem
excrecin urinaria de estos iones, as como secundariamente la de estn desaconsejados por sus efectos inotrpicos negativos. Asimismo,
K+. Su efecto se reduce y tiende a desaparecer con el deterioro de la es desaconsejable su asociacin con betabloqueantes por la sinergia de
funcin renal. Las tiazidas y derivados ms utilizados son la hidro- sus efectos cronotropos. El verapamilo puede producir estreimiento
clorotiazida, la clortalidona y la indapamida. Los diurticos de asa de importante que, en ocasiones, obliga a retirar el tratamiento.
Henle (furosemida, bumetanida y torasemida) ejercen su funcin en Los antagonistas del calcio constituyen una de las mejores opciones
la zona medular de la rama ascendente de asa de Henle. Su mecanismo en cuanto a la terapia de combinacin. Tienen efectos beneficiosos
de accin consiste en la inhibicin del cotransporte Na+-K+-Cl, con lo especialmente cuando se combinan con bloqueantes del SRA (IECA o
que se bloquea la reabsorcin activa de sodio. Al igual que las tiazidas, ARA-II) y, en el caso de las dihidropiridinas, con betabloqueantes. En
estos frmacos producen una prdida importante de potasio en la orina. ambos casos se consigue una potencia antihipertensiva complementaria
El tercer grupo de diurticos lo constituyen los antagonistas de los y se evitan los efectos metablicos de los diurticos.
receptores de aldosterona, espironolactona y eplerenona. El tratamiento
con ambos frmacos ha demostrado alargar la supervivencia y mejorar
el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o Inhibidores de la enzima convertidora
disfuncin ventricular postinfarto y constituyen un grupo de eleccin de la angiotensina
en pacientes con HTA refractaria o con hiperaldosteronismo primario El mecanismo de accin de los IECA es debido a la inhibicin de
no tributario de ciruga. La amilorida y el triamtereno se consideran la formacin de angiotensina II a partir de la angiotensina I. Los
tambin diurticos distales ahorradores de potasio, aunque su uso es IECA producen, asimismo, una disminucin de la secrecin de aldos-
exclusivamente en combinacin con tiazidas o diurticos del asa. terona inducida por la angiotensina II e impiden la degradacin de
Las tiazidas en dosis bajas, solas o en asociacin con diurticos aho- bradiquinina, al aumentar los niveles de dicho pptido vasodilatador.
rradores de potasio, constituyen un tratamiento de primera lnea en Los IECA son actualmente considerados frmacos de primer esca-
la HTA no complicada. Los diurticos de asa deben reservarse para los ln en el tratamiento de la HTA y han demostrado su capacidad de
pacientes con insuficiencia renal o cardaca asociada. En general, prevenir episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos no com-
losdiurticos tiazdicos constituyen una buena terapia de asociacin, plicados, de forma similar al de otros grupos. En terapia combinada
especialmente con IECA o ARA-II, al presentar mecanismos de accin son especialmente eficaces en asociacin con diurticos tiazdicos o de
complementarios y disminuir la incidencia de algunos efectos adversos. asa, ya que previenen la formacin de angiotensina II inducida por
Aunque su asociacin con betabloqueantes ha sido una de las ms la activacin de la secrecin de renina producida por los diurticos.
utilizadas durante muchos aos, se favorece el desarrollo de diabetes La asociacin con antagonistas del calcio es, asimismo, eficaz, dado
de tipo 2. que bloquean el aumento reflejo en la actividad del SRA que inducen
Los efectos secundarios de los diurticos son relativamente frecuentes. muchos antagonistas del calcio, especialmente de la familia de las
El ms importante es sin duda la hipopotasemia, que aparece tanto con dihidropiridinas. Existe un gran nmero de molculas comercializado
diurticos tiazdicos, especialmente en dosis elevadas, o con diurticos (captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, ramipril, perindopril, cilaza-
de asa. La aparicin de hipopotasemia puede compensar su efecto pril, fosinopril, benazepril, trandolapril, espirapril y delapril).
beneficioso en la morbimortalidad cardiovascular y est posiblemente Una de las mayores ventajas que poseen los IECA es que pueden
en la gnesis de su efecto diabetognico. Otros efectos secundarios administrarse de manera segura en la mayora de las situaciones en
del tratamiento con tiazidas son la hiponatremia, especialmente en las que la HTA se acompaa de otras patologas asociadas. Los IECA
personas de edad avanzada, la hiperpotasemia con la utilizacin de alargan la supervivencia y reducen las complicaciones de los pacientes
antialdosternicos, especialmente en pacientes con deterioro de la con infarto de miocardio y disfuncin ventricular. Asimismo son
funcin renal, la hipomagnesemia, la hiperuricemia, la hiperglucemia, frmacos obligados en el tratamiento de la insuficiencia cardaca y de
la hiperlipemia, la impotencia y la disminucin de la libido. la enfermedad renal crnica que cursa con proteinuria, para mostrar

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Hipertensin arterial Captulo 58 533

Tabla 58-4 Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral: rangos e intervalos de dosis
RANGO DE DOSIS INTERVALO RANGO DE DOSIS INTERVALO
FRMACO (mg/da) DE DOSIS (h) FRMACO (mg/da) DE DOSIS (h)
DIURTICOSa IECA
Tiazidas y derivados Benazepril 10-40 24
Clortalidona 12,5-50 24 Captopril 25-150 8-12
Hidroclorotiazida 12,5-50 24 Cilazapril 1-5 12-24
Indapamida 1,25-2,5 24 Enalapril 5-40 12-24
Xipamida 10-20 24 Espirapril 3-6 24
Diurticos de asa Fosinopril 10-40 12-24
Bumetanida 1-2 8-12 Imidapril 2,5-10 24
Furosemida 40-240 8-12 Lisinopril 5-40 24
Piretanida 6-12 24 Perindopril 2-8 24
Torasemida 2,5-20 12-24 Quinapril 5-80 24
Diurticos distales Ramipril 1,25-10 24
Amiloridab 2,5-5 24 Trandolapril 0,5-4 24
Eplerenonac 25-50 24 ARA-II
Espironolactonad 25-100 12-24

SECCIN III
Triamterenob 25-50 12-24 Candesartn 8-32 24
Eprosartn 600-1200 24
b-BLOQUEANTES Irbesartn 75-300 24
Atenolol 25-100 12-24 Losartn 25-100 24
Bisoprolol 2,5-20 24 Olmesartn 10-40 24
Carteolol 2,5-10 24 Telmisartn 40-80 24
Carvedilol 12,5-50 12 Valsartn 80-320 24
Celiprolol 200-400 24 OTROS
Labetalol 200-1200 8-12
Metoprolol 50-200 24 Inhibidores directos
Nadolol 80-240 24 de la renina
Nebivolol 2,5-5 24 Aliskirn 150-300 24
Oxprenolol 160-480 12-24 a-bloqueantes
Propranolol 40-320 8-12 Doxazosina 1-16 12-24
Prazosina 1-20 12
ANTAGONISTAS DEL CALCIO Terazosina 1-20 12-24
Dihidropiridnicos Frmacos de accin
Amlodipino 2,5-10 24 central
Barnidipino 10-20 24 a-metildopa 500-3000 8-12
Felodipino 2,5-20 24 Clonidina 0,3-2,4 12
Isradipino 2,5-5 24 Moxonidina 0,2-0,6 24
Lacidipino 2-6 24 Vasodilatadores
Lercanidipino 5-20 24 arteriales
Manidipino 10-20 24 Hidralacina 50-200 8-12
Nicardipino 60-120 8-12 Minoxidil 2,5-40 12-24
Nifedipino 30-120 12-24
Nisoldipino 10-40 12-24
Nitrendipino 10-40 12-24
No dihidropiridnicos
Diltiazem 120-360 8-24
Verapamilo 120-480 12-24
a
Los frmacos se exponen por orden alfabtico dentro de cada grupo.
b
La amilorida y el triamtereno se usan en asociaciones en dosis fijas con otros diurticos.
c
La eplerenona est indicada nicamente en insuficiencia cardaca.
d
Dosis ms altas de espironolactona pueden ser tiles en el manejo del hiperaldosteronismo primario.
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

mejora de la supervivencia y enlentecimiento en la progresin de la Antagonistas del receptor


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enfermedad. Finalmente, los IECA estn especialmente indicados en la de la angiotensina II


HTA asociada a la diabetes mellitus, dada su capacidad de prevencin
de las complicaciones micro- y macrovasculares, de la enfermedad Los ARA-II son frmacos que producen, al igual que los IECA, una
coronaria y de la progresin de la nefropata. inhibicin del SRA, mediante el antagonismo especfico del recep-
Los IECA estn contraindicados durante el embarazo y la lactancia tor AT1 de la angiotensina II. La importancia de dicho sistema en
y deben utilizarse con extremas precauciones en la HTA vasculo- el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y sus complicaciones
rrenal, dado que pueden precipitar un fracaso renal agudo en indi- futuras ha hecho de ambos grupos teraputicos elementos clave
viduos monorrenos o con estenosis bilateral de la arteria renal. Los para el tratamiento no slo de la HTA, sino de la mayora de sus
efectossecundarios de los IECA son principalmente la aparicin, en complicaciones cardiovasculares y renales. Los ARA-II disponi-
algunos pacientes, de tos seca no productiva. Tambin se han descrito bles son losartn, valsartn, irbesartn, candesartn, telmisartn,
casos aislados de angioedema, el cual aparece con las primeras dosis y eprosartn, olmesartn y azilsartan. Sus ventajas con respecto a
refleja, probablemente, un fenmeno de hipersensibilidad. los IECA hacen referencia a su mejor tolerabilidad, con una tasa

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534 Seccin III Cardiologa

de acontecimientos adversos observada en los ensayos clnicos consideran como grupos de primera lnea, al no existir estudios de inter-
similar a la de placebo. vencin que demuestren su capacidad de reducir la morbimortalidad
En los ltimos aos, este grupo farmacolgico ha sido objeto de mlti- cardiovascular. Se recomienda su utilizacin en terapia combinada o
ples estudios comparativos frente a otros frmacos. Los resultados obte- cuando existen contraindicaciones de alguno de los 5 grupos principa-
nidos en pacientes con cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca les. Los grupos actualmente aprobados para el tratamiento de la HTA
congestiva, enfermedad renal crnica o diabetes de alto riesgo no han son los antialdosternicos, alfabloqueantes, los antihipertensivos de
demostrado una mejora del pronstico respecto a los IECA, aunque accin central, los vasodilatadores y los inhibidores directos de la renina.
representan claramente una alternativa cuando existe mala tolerancia La espironolactona y eplerenona son antagonistas del receptor de aldos-
de estos ltimos. Por su parte, los estudios frente a otros grupos far- terona. La espironolactona se ha utilizado desde hace muchos aos en
macolgicos en pacientes con HTA sugieren un efecto de proteccin asociacin con otros diurticos tiazdicos para potenciar la prdida de
mayor frente al ictus en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda sodio y equilibrar la de potasio. No obstante, asociados al tratamiento
o con un ictus previo. Finalmente, y al igual que los IECA, se encuen- de base mejoran el pronstico de pacientes con insuficiencia cardaca
tran contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes. o con dilatacin ventricular postinfarto. En la actualidad slo espi-
ronolactona est aprobada para el tratamiento de la HTA y se utiliza
Bloqueantes de los receptores generalmente en pacientes con HTA resistente que, por definicin,
betaadrenrgicos ya reciben otros diurticos. Sus principales efectos secundarios son
la hiperpotasemia, especialmente en pacientes con deterioro de la
Aunque por antigedad les correspondera un lugar ms destaca- funcin renal o que ya reciben bloqueantes del SRA. En el varn, la
do en el arsenal teraputico, su utilidad como frmacos de primera espironolactona y, en mucha menor medida, la eplerenona, pueden
lnea ha sido cuestionada y han desaparecido de dicha posicin en la producir ginecomastia y disminucin de la libido.
mayora de las guas teraputicas, siempre que no existan indicaciones Los alfabloqueantes, especialmente aquellos con efecto selectivo sobre
especficas, tales como la enfermedad coronaria y la insuficiencia el receptor postsinptico, tienen un efecto antihipertensivo evidente
cardaca. Los principales compuestos utilizados en nuestro pas son y entre ellos cabe destacar la doxazosina. Tiene la ventaja de producir
atenolol, bisoprolol, metoprolol, propranolol, carvedilol y nebivolol. un descenso del LDL-colesterol y de los triglicridos y un aumento del
Los betabloqueantes reducen la PA en pacientes hipertensos, aunque HDL-colesterol, as como de mejorar la resistencia a la insulina y la
su mecanismo de accin no est claro. Se ha implicado la disminu- sintomatologa debida a la hiperplasia benigna de prstata. La principal
cin del gasto cardaco, la inhibicin de la secrecin de renina en el desventaja de su utilizacin es la aparicin de hipotensin ortosttica,
aparato yuxtaglomerular, efectos sobre el SNC, un incremento de la especialmente en ancianos y en pacientes diabticos con neuropata
sensibilidad de los barorreceptores, un aumento de la secrecin de pros- autonmica. Existen otros alfabloqueantes no selectivos, como la
taglandinas y otros pptidos vasodilatadores, as como la disminucin fentolamina y la fenoxibenzamina, aunque su uso es exclusivo para el
del calcio libre citoslico. Son relativamente ms eficaces que los diu- bloqueo adrenrgico que se realiza previo o durante la intervencin
rticos en la prevencin de la enfermedad coronaria, especialmente en quirrgica por un feocromocitoma.
sujetos jvenes o de mediana edad, han sido los primeros frmacos que Por su parte, los antihipertensivos de accin central han sido uno de
han demostrado una prevencin clara del reinfarto en pacientescon los grupos probablemente ms utilizados hasta los aos ochenta, espe-
cardiopata isqumica y aumentan la supervivencia en los pacientes cialmente la reserpina y la a-metildopa, aunque posteriormente su uso
con insuficiencia cardaca. Por el contrario, su capacidad preventiva se ha reducido debido a la elevada frecuencia de efectos secundarios,
frente al ictus o en pacientes de edad avanzada no est del todo demos- entre los que destacan depresin, vrtigo, hipotensin ortosttica y
trada. Los betabloqueantes pueden tener indicaciones adicionales sequedad de boca, lo que interfiere considerablemente en la calidad
en el hipertenso que cursa con taquiarritmias, ansiedad, migraa o de vida de los pacientes. Adems, presentan numerosas interacciones
hipertiroidismo. Los betabloqueantes pueden emplearse asociados a farmacolgicas con otros medicamentos, lo que dificulta su adminis-
dihidropiridinas, pero no a verapamilo o diltiazem. Igualmente, su tracin. Estos frmacos ejercen su accin mediante la estimulacin
asociacin con diurticos se ve limitada dado que se incrementa el de los receptores a2-adrenrgicos en el SNC, con reduccin del tono
riesgo de desarrollo de diabetes, especialmente en sujetos predispuestos. simptico perifrico. De aparicin ms reciente, la moxonidina esti-
Los betabloqueantes no estn exentos de efectos secundarios que mula de forma ms especfica el subtipo de receptores imidazolnicos
limitan su uso. Los ms importantes se derivan de su accin sobre el I1, hecho que parece constituir una ventaja por la menor aparicin de
corazn, es decir, la bradicardia y la depresin de la conduccin auri- efectos secundarios. Al igual que los alfabloqueantes, se recomienda
culoventricular, y su efecto inotropo negativo que puede empeorar los su utilizacin como terapia de asociacin o en casos de intolerancias
sntomas de la insuficiencia cardaca al inicio del tratamiento, a pesar mltiples a otros grupos de primera lnea.
de que a la larga el efecto es beneficioso. En el pulmn pueden provocar La hidralazina y el minoxidil son vasodilatadores directos que relajanla
broncoespasmo en pacientes asmticos o con enfermedad pulmonar musculatura lisa arteriolar. Aunque producen un claro descenso de
obstructiva crnica por bloqueo de los receptores b2 bronquiales. En el laPA, ello va acompaado de la aparicin de mecanismos de contra-
sistema vascular perifrico, el bloqueo de los receptores b2 de la pared rregulacin como taquicardia y retencin hidrosalina, lo que limita
vascular causa vasoconstriccin, por lo que pueden causar frialdad de extraordinariamente su uso. Adems, el minoxidil produce hirsutismo.
extremidades o empeorar una enfermedad de Raynaud o una clau- Su utilizacin se circunscribe a casos de HTA resistente a otros grupos
dicacin intermitente preexistente. En el SNC, los betabloqueantes de frmacos y, en el caso de la hidralazina, al tratamiento de la HTA
liposolubles, que son capaces de atravesar la barrera hematoenceflica, durante el embarazo.
pueden provocar trastornos del sueo, como pesadillas o alucinaciones, El ltimo de los grupos farmacolgicos aadidos al arsenal teraputico
depresin o alteraciones de la esfera sexual. Finalmente, el bloqueo beta antihipertensivo es el de los inhibidores directos de la renina. El nico
puede reducir la actividad de la lipoproten-lipasa para dar lugar a un representante hasta el momento de dicha clase, aliskirn, inactiva la
aumento de las VLDL y de los triglicridos, as como un descenso del renina e impide la hidrlisis del angiotensingeno, por lo que puede
HDL-colesterol, lo que podra empeorar el perfil aterognico de algu- considerarse tambin un bloqueante del SRA, en este caso, en el inicio de
nos pacientes. Asimismo, los betabloqueantes deben administrarse con la cascada. Su eficacia antihipertensiva es similar a la de otros grupos y su
cautela a enfermos con diabetes mellitus, dado que pueden bloquear tolerabilidad es buena, equiparable a la de los ARA-II. No debe utilizarse
la descarga catecolamnica que se produce en las hipoglucemias, para de forma aadida a otros bloqueantes del SRA (IECA o ARA-II), dado
agravarla y enmascarar su clnica. que puede provocar deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia.

Otros frmacos antihipertensivos COMBINACIONES TERAPUTICAS


de segunda lnea El tratamiento con un solo antihipertensivo no es capaz de controlar
Adems de estos cinco grupos farmacolgicos, existen otras clases de las cifras de presin en la mayora de los pacientes, por lo que la terapia
frmacos con capacidad demostrada de reducir la PA, si bien no se de combinacin se hace necesaria en muchos casos, especialmente en

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Hipertensin arterial Captulo 58 535

los que presentan cifras ms elevadas, mayor tiempo de evolucin, ARA-II ofrece un beneficio adicional tras un infarto, especialmente si
diabticos o con enfermedad vascular ms avanzada. El tratamiento existe disfuncin ventricular. Existen estudios que avalan la indicacin
farmacolgico combinado produce reducciones de la PA superiores a de los IECA o ARA-II en todos los pacientes con cardiopata isqumica.
las obtenidas con cualquiera de los grupos de frmacos utilizados de
forma aislada. Adems, las asociaciones permiten la utilizacin de dosis Insuficiencia cardaca
ms reducidas, lo que minimiza la incidencia de efectos secundarios y
Los diurticos (si existen sntomas congestivos), los IECA y los ARA-II
mejora el cumplimiento teraputico. Aunque muchas asociaciones se
deben situarse en el primer escaln teraputico. Adems, la asociacin
han utilizado con xito en los ensayos clnicos las combinaciones que
de un betabloqueante, bajo una estrecha monitorizacin clnica al
incluyen un bloqueante del SRA (IECA o ARA-II) con un diurtico o un
inicio del tratamiento, reduce la morbimortalidad. Tambin se ha com-
antagonista del calcio son las que presentan mayores ventajas. Aunque la
probado que espironolactona o eplerenona, aadidas al tratamiento
asociacin de diurticos con betabloqueantes se ha utilizado igualmente
con bloqueantes del SRA y diurticos, reducen la mortalidad de la
de forma amplia en los ensayos clnicos, el poder diabetognico de dicha
insuficiencia cardaca. No obstante, esta asociacin puede conllevar un
combinacin es relativamente elevado, por lo que debera evitarse,
aumento de la aparicin de hiperpotasemia por lo que resulta obligado
especialmente en pacientes con elevado riesgo de desarrollar diabetes.
un control estricto en este sentido.
Un estudio reciente ha demostrado que la asociacin de un IECA con
un antagonista del calcio previene de forma ms eficaz la enfermedad
cardiovascular y la progresin de la enfermedad renal en comparacin Enfermedad cerebrovascular
con la combinacin de un IECA y un diurtico. Finalmente, en los La prevencin primaria de la enfermedad cerebrovascular constituye
pacientes en los que es necesaria la triple terapia ( 30%) la combi- una de las principales expresiones de eficacia del tratamiento antihi-

SECCIN III
nacin de un bloqueante del SRA con un diurtico y un antagonista pertensivo. Los objetivos de control se sitan en valores por debajo de
del calcio parece la solucin ms lgica. 140/90mm Hg. El ictus afecta especialmente al hipertenso de edad
avanzada y depende de forma muy marcada de las cifras de PA y de
TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES su control. En estudios clsicos se ha observado que los diurticos
tiazdicos y los antagonistas del calcio dihidropiridnicos poseen una
Una serie de situaciones asociadas a la HTA merece una consideracin capacidad preventiva especial. En ensayos recientes se ha demostrado
especial debido a su elevada prevalencia o a su riesgo cardiovascular que la asociacin de un IECA con diurtico es eficaz en la prevencin
aadido. secundaria del AVC, que el tratamiento con ARA-II es superior al beta-
bloqueante en la prevencin primaria del ictus en pacientes con HTA
Edad avanzada e hipertrofia ventricular izquierda y que el tratamiento con ARA-II
En hipertensos mayores de 80 aos debe iniciarse el tratamiento a partir mejora el pronstico cardiovascular del paciente con enfermedad cere-
de cifras superiores o iguales a 160/90mm Hg y alcanzar un objetivo brovascular con respecto a otros frmacos antihipertensivos en general
inferior a 150/90mm Hg. De esta recomendacin estn excluidos y en concreto con respecto a antagonistas del calcio de vida media
los hipertensos con gran fragilidad, elevados niveles de dependencia corta. No se recomienda el descenso de la PA en la fase aguda del ictus.
o enfermedades debilitantes, en los que las decisiones teraputicas
deben individualizarse. En hipertensos de entre 60 y 80 aos existen Enfermedad renal
discrepancias entre las guas clnicas sobre la aplicacin de los criterios Los hipertensos con enfermedad renal crnica (albuminuria o reduc-
de inicio del tratamiento y objetivos teraputicos similares o distintos cin del filtrado glomerular 30mL/min por cada 1,73 m2) deben
a los hipertensos ms jvenes o los ms laxos aplicables a los mayores considerarse de alto riesgo, por lesin de rgano diana. Los hipertensos
de 80 aos. Nuevamente el criterio individual debera tener en cuenta con enfermedad renal crnica y con filtrado glomerular menor de
no slo la edad, sino las comorbilidades y enfermedades asociadas. 30mL/min por cada 1,73 m2 deben considerarse como equivalentes
Los diurticos, los antagonistas del calcio, los IECA y los ARA-II a una enfermedad cardiovascular sintomtica. En todos los casos y
pueden utilizarse de forma razonablemente segura en los pacientes siempre que la PA sea mayor de 140y/o 90mm Hg van a requerir de
de mayor edad. tratamiento antihipertensivo con el objetivo de: normalizar las cifras
de PA por debajo de este lmite, reducir y, si es posible, normalizar las
Diabetes mellitus cifras de albuminuria. En pacientes con proteinuria franca podra ser
La diabetes se considera una situacin de alto riesgo cardiovascular. aconsejable una reduccin ms intensa de la PAS (< 130mm Hg)
Adems, la nefropata diabtica es un grave problema sanitario al siempre que ello no provoque un mayor deterioro de la funcin renal.
constituir la primera causa de necesidad de dilisis y trasplante renal. El bloqueo del SRA es ms efectivo que el resto de los grupos de anti-
El pronstico del paciente diabtico depende de mltiples factores hipertensivos en la reduccin de la albuminuria en pacientes diabticos
adems del control glucmico, entre los que destacan las cifras de y no diabticos y en la prevencin de su aparicin en diabticos con
PA. Los objetivos bsicos son la reduccin de la PA por debajo de alto riesgo de desarrollarla. La mayora de los pacientes con enfermedad
140/90mm Hg y el control metablico estricto (HbA 1c<7% y renal crnica tienen dificultades para conseguir el control de las cifras
LDL-colesterol<100mg/dL). Reducciones de la PAD por debajo de de PA y requieren el tratamiento combinado. Un estudio ha demos-
85mm Hg podran eventualmente ocasionar un beneficio adicional. trado que el bloqueo del SRA combinado con un antagonista del
El tratamiento antihipertensivo en el paciente diabtico debera basarse calcio es la opcin ms eficaz en la prevencin cardiovascular y renal.
en un frmaco bloqueante del SRA, especialmente por su efecto reno- Si se requiere un diurtico, debe valorarse la prdida de eficacia de
protector, aunque en la mayora de los pacientes ser necesario utilizar las tiazidas conforme el filtrado glomerular se reduce y valorar su
sustitucin por diurticos del asa. Los frmacos antialdosternicos o
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2 o ms frmacos asociados y, en este caso, los grupos de eleccin para


combinar sern los antagonistas del calcio y los diurticos. estn contraindicados o deben administrarse con extrema precaucin
por el riesgo de hiperpotasemia.
Cardiopata isqumica Aunque la utilizacin simultnea de dos frmacos que actan sobre el
SRA puede maximizar la reduccin de las cifras de HTA, esta com-
El objetivo de control en casos con cardiopata isqumica en la mayora binacin no se recomienda en ninguna circunstancia, por la mayor
de las guas clnicas se sita en cifras inferiores a 140/90mm Hg, inde- probabilidad de eventos adversos, sobre todo a nivel renal.
pendientemente de la edad. Los betabloqueantes son los frmacos de
eleccin para los pacientes con HTA y angina. Los antagonistas del calcio
no dihidropiridnicos (diltiazem y verapamilo) son una alternativa en HIPERTENSIN ARTERIAL RESISTENTE
caso de contraindicacin o intolerancia a los betabloqueantes, mientras Se define como la incapacidad de alcanzar el objetivo de control
que las dihidropiridinas pueden ser tiles como tratamiento aadido de la PA a pesar de llevarse a cabo un plan teraputico que incluya
en casos de HTA no controlada. Adems, el uso de frmacos IECA o modificaciones del estilo de vida y un tratamiento con al menos tres

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536 Seccin III Cardiologa

frmacos en dosis adecuadas, uno de ellos un diurtico. Su prevalencia fstula arteriovenosa) que han resultado eficaces en la reduccin de PA
se sita entre el 10% y el 15% y las principales causas incluyen la en estos pacientes en algunos estudios no controlados. No obstante,
falta de cumplimiento, tanto del tratamiento farmacolgico como de los ensayos clnicos ms controlados han sido controvertidos y, en
los cambios de estilo de vida. La presencia de un sndrome de apnea cualquier caso, se desconoce si tienen algn impacto en la prevencin
del sueo, la ingesta de otros frmacos que eleven la PA, la HTA de episodios cardiovasculares.
secundaria no diagnosticada o el exceso de volumen por insuficiencia
renal, dosis inadecuadas de diurticos, excesiva ingesta de sodio o
hiperaldosteronismo son otras posibles causas. El diagnstico requiere
BIBLIOGRAFA ESPECIAL
de la confirmacin por monitorizacin ambulatoria, dado que hasta Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, etal. Resistant
una tercera parte de estos pacientes presentan un fenmeno de bata hypertension: diagnosis, evaluation and treatment: a scientific statement from
blanca exagerado y cifras de PA de 24h normales. Una vez descartadas the American Heart Association Professional Education Committee of the
dichas causas, muchos pacientes necesitarn de la administracin de un Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008;51:1403-19.
cuarto o quinto frmaco. Aunque los ensayos clnicos al respecto son James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C,
escasos, varias observaciones sugieren que la adicin de espironolactona Handler J, etal. 2014 evidence-based guideline for the management of high
en dosis bajas es capaz de conseguir el control de una proporcin blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the
significativa, aunque la administracin de dicho frmaco requiere de Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-20.
monitorizacin de la funcin renal y del potasio srico. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redn J, Zanchetti A, Bhm M, etal.
Un pequeo grupo de pacientes se mantiene con cifras elevadas de PA 2013ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J
a pesar de regmenes teraputicos complejos, muchas veces con hasta Hypertens 2013;31:1281-357.
seis o siete frmacos y tras descartar otras causas responsables de la Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, KenersonJG,
resistencia al tratamiento. Recientemente se han desarrollado algunas etal. Clinical practice guidelines for the management of hypertension
tcnicas de teraputica no farmacolgica (denervacin simptica renal, inthe community a statement by the american society of hypertension and
estimulacin de los barorreceptores carotdeos o implantacin de una the international society of hypertension. J Hypertens 2014;32:3-15.

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59
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Captulo
J. Merc Klein
El pericardio es un saco que envuelve al corazn. Consta de una capa enfermedades sistmicas. No obstante, en ms del 80% de los casos
fibrosa externa (pericardio parietal) y una serosa interna (pericardio no se alcanza un diagnstico etiolgico concreto, a pesar de llevar a
visceral), esta ltima en contacto con la superficie cardaca. Contiene cabo exhaustivas investigaciones, quedando el episodio catalogado
de 15 a 50mL de lquido seroso, que es un ultrafiltrado del plasma. La como pericarditis aguda idioptica. Es probable que la mayora de
serosa tiene varios repliegues o fondos de saco, que contribuyen al volu- estos episodios correspondan a pericarditis vricas cuya causa no llega
men de reserva pericrdica. El espacio pericrdico tiene normalmente a determinarse. Dada la evolucin favorable de la mayora de estas, sin
una presin negativa. Durante la inspiracin disminuyen las presiones necesidad de un tratamiento especfico, no suelen investigarse todas las
pleurales y pericrdicas y aumentan las presiones transmurales (de posibilidades etiolgicas. En la prctica, el inters se centra en descartar
expansin) de las cavidades, favoreciendo el retorno venoso. aquellas cuyo diagnstico tenga alguna relevancia clnica y teraputica,
Puede verse afectado por patologas cardacas, enfermedades de rganos principalmente la pericarditis tuberculosa, la pericarditis neoplsica y
vecinos y enfermedades sistmicas, pudiendo haber con frecuencia la ocasionada por enfermedades sistmicas del tejido conectivo.
inflamacin de las membranas pericrdicas, o pericarditis aguda. Con
la inflamacin es frecuente que se produzca exudacin de lquido,
que cuando se acumula entre las dos hojas del pericardio en cantidad CUADRO CLNICO
superior a la fisiolgica recibe el nombre de derrame pericrdico; a su La trada caracterstica de la pericarditis aguda est constituida por
vez, el derrame puede ocasionar taponamiento cardaco cuando ejerce dolor torcico, fiebre o febrcula y la presencia en la auscultacin
una presin excesiva sobre las cavidades, impidiendo su correcto llena- cardaca de un sonido tpico llamado roce pericrdico, aunque no
do. Por ltimo, el proceso inflamatorio puede en ocasiones engrosar, es infrecuente que alguno de estos componentes est ausente. Hay
fusionar y disminuir la elasticidad del pericardio, ocasionando cons- derrame pericrdico en dos terceras partes de los casos, pero la mayora
triccin pericrdica o pericarditis constrictiva. son leves y de escasa repercusin clnica. Con frecuencia existe el
A pesar de que esta clasificacin en cuatro entidades tiene un gran antecedente de un proceso infeccioso en los das o semanas previos. El
inters clnico y didctico, existe un alto grado de superposicin e dolor torcico suele iniciarse de forma bastante brusca y su intensidad
interrelacin entre los diferentes sndromes de patologa pericrdica, es variable. Se localiza en la zona precordial o retroesternal, pudiendo
pudiendo un mismo paciente presentar una o varias de estas formas irradiar a cuello, brazos y hombros y siendo caracterstica la irradiacin
de presentacin de forma simultnea o consecutiva. a la zona supraclavicular (trapecios). Suele mejorar cuando el paciente
se sienta inclinado hacia delante y exacerbarse con la inspiracin y el
PERICARDITIS AGUDA decbito supino. Se acompaa frecuentemente de sensacin disneica,
incluso en ausencia de complicaciones. En la exploracin fsica, el
CONCEPTO signo caracterstico de la auscultacin es el roce pericrdico, que slo
Es una enfermedad inflamatoria aguda del pericardio que puede est presente en esta enfermedad. Suele auscultarse en el borde esternal
manifestarse acompaada o no de derrame pericrdico. izquierdo medio o bajo y es ms audible con el paciente inclinado hacia
delante; suele ser cambiante en intensidad, presencia o localizacin,
por lo que en su ausencia es aconsejable auscultar repetidamente al
ETIOLOGA paciente. Puede tener uno, dos o tres componentes y, aunque tiene
El abanico de etiologas causantes de pericarditis aguda es muy amplio una tonalidad caracterstica, no es infrecuente que se confunda con
(cuadro59-1), incluyendo gran nmero de agentes infecciosos y un soplo.

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