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Mtodos no farmacolgicos para alvio da dor no


trabalho de parto: uma reviso sistemtica

Michele Edianez Gayeski1, Odala Maria Brggemann2

1
Mestre em Enfermagem. Enfermeira do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Santa
Catarina, Brasil. Email: michelegayeski@hotmail.com
2
Doutora em Tocoginecologia. Docente do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem
da UFSC. Santa Catarina, Brasil. Email: odalea@ccs.ufsc.br

RESUMO: Reviso sistemtica que objetivou avaliar os resultados maternos e neonatais decorrentes da utilizao de mtodos no
farmacolgicos para alvio da dor no trabalho de parto, classificados como tecnologia leve-dura. Foi realizada uma pesquisa nas bases
de dados CINAHL, MEDLINE, LILACS, SciELO, SCOPUS e Isi Web of Science. Incluiu-se 12 ensaios clnicos randomizados elegveis,
publicados entre 1980 e 2009, que avaliaram o banho de imerso, a massagem e a aromaterapia. Os resultados mostraram que o banho
de imerso deve ser iniciado aps 3 cm de dilatao, para no prolongar o trabalho de parto e prejudicar os resultados neonatais. A
massagem eficaz no alvio da ansiedade, dor e estresse, sendo mais efetiva para reduzir a dor, quando utilizada no comeo da fase
latente. A aromaterapia diminui a ansiedade e o medo. necessrio estabelecer parmetros de aplicao de cada mtodo para que os
resultados maternos e neonatais sejam positivos e contribuam para a satisfao da mulher.
DESCRITORES: Trabalho de parto. Dor do parto. Ensaio clnico. Enfermagem obsttrica.

Non-pharmacological approach to pain relief during


labor as hard-light care technology: a systematic review

ABSTRACT: The objective of this systematic review was to evaluate the maternal and neo-natal results generated from the utilization
of non-pharmacological methods for pain alleviation concerning the strains of delivery, classified as light-to-hard technology. Research
was carried out in the following databases: CINAHL, MEDLINE, LILACS, SciELO, SCOPUS, and Isi Web of Science. This study is
composed of 12 randomized eligible clinical tests published between 1980 and 2009 which evaluated immersion baths, massages, and
aromatherapy. Results show that the immersion bath should be initiated after 3 cm of dilation in order not to prolong the strains of
delivery and harm neo-natal results. Massage is efficient in alleviating anxiety, pain, and stress, being most effective in reducing pain
when utilized in the beginning of the latent phase. Aromatherapy diminishes anxiety and fear. It is necessary to establish parameters for
the application of each method in order that maternal and neonatal results are positive and contribute to the womans satisfaction.
DESCRIPTORS: Labor. Labor pain. Clinical trial. Obstetrical nursing.

Los mtodos no farmacolgicos para aliviar el dolor


durante el parto: una revision sistemtica

RESUMEN: Se trata de una revisin sistemtica con el objetivo de evaluar los resultados maternos y neonatales de la utilizacin de
mtodos no farmacolgicos para aliviar el dolor durante el parto, que son clasificados como tecnologa blanda y dura. Se realiz una
bsqueda en las bases de datos CINAHL, MEDLINE, LILACS, SciELO, SCOPUS y el ISI Web of Science. Se incluyeron 12 ensayos
clnicos aleatorios elegibles, publicados entre 1980 y 2009, en los que se evaluaron: el bao de inmersin, el masaje y la aromaterapia.
Los resultados mostraron que bao de inmersin debe ser iniciado despus de 3 cm de dilatacin para no prolongar el trabajo de parto y
afectar el resultado neonatal. El masaje es efectivo para aliviar la ansiedad, el dolor y el estrs, siendo ms eficaz en la reduccin del dolor
cuando se usa temprano en la fase latente. La aromaterapia reduce la ansiedad y el miedo. Se deben establecer parmetros para cada
mtodo de aplicacin en la que los resultados maternos y neonatales sean positivos y contribuyan a la satisfaccin de las mujeres.
DESCRIPTORES: Trabajo de parto. Dolor del parto. Ensayo clnico. Enfermera obsttrica.

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INTRODUO dos profissionais de sade como em relao cl-


nica e a epidemiologia, organizando sua atuao
A dor do parto faz parte da prpria natureza
no processo de trabalho.
humana e, ao contrrio de outras experincias
dolorosas agudas e crnicas, no est associada Assim, essa reviso sistemtica teve como
patologia, mas sim, com a experincia de gerar objetivo avaliar os resultados maternos e neonatais
uma nova vida. No entanto, algumas mulheres decorrentes da utilizao de mtodos no farma-
consideram que a pior dor sentida e, muitas colgicos para alvio da dor durante o trabalho
vezes, superior ao que esperavam.1 de parto, classificados como tecnologia leve-dura
de cuidado.
Essa dor resulta de complexas interaes,
de carter inibitrio e excitatrio e, embora, seus
mecanismos sejam semelhantes aos da dor aguda, MTODO
existem fatores especficos do trabalho de parto de Para a elaborao dessa reviso sistemtica
natureza neurofisiolgica, obsttrica, psicolgica da literatura foi realizada uma pesquisa nas bases
e sociolgica que interferem no seu limiar.2 Desta de dados CINAHL, MEDLINE, LILACS, SciELO,
forma, as opes no farmacolgicas podem au- SCOPUS e Isi Web of Science entre 1980 a maro de
xiliar a parturiente no alvio da dor. 2009, utilizando-se as palavras-chave: bola obsttri-
A manuteno do equilbrio emocional ca (obstetric ball), banho teraputico (therapeutic bath),
durante o trabalho de parto fundamental, pois massagem (massage) audioanalgesia (audioanalgesia),
quando os nveis de adrenalina esto altos, o sis- aromoterapia (aromatherapy), mudanas de posio
tema nervoso simptico imediatamente ativado, (changes of position), tcnicas de respirao (breathing
aumentando os nveis plasmticos do hormnio techniques), focalizao da ateno (focus of attention),
liberador de corticotrofinas, do hormnio ade- mtodos no farmacolgicos (non pharmacological
nocorticotrfico e do cortisol, comprovando que methods) e dor no parto (pain in labor).
o estresse um mecanismo biolgico adaptativo Foram definidos como elegveis os Ensaios Cl-
e de defesa.3 nicos Randomizados (ECRs) que avaliaram a apli-
Tendo em vista esses aspectos, torna-se cao do banho teraputico, massagem, tcnicas de
evidente que devem ser desenvolvidas aes respirao e relaxamento, aromaterapia, mudana
para diminuir o nvel de estresse e ansiedade da de posio, audioanalgesia e focalizao da ateno.
mulher durante o trabalho de parto, pois mesmo Esses mtodos foram considerados como tecnologia
com a utilizao de vrios analgsicos, sozinhos leve-dura, com base em Merhy e Onocko2, uma
eles no podem gerir esse fenmeno multidimen- vez que a aplicao deles no est condicionada
sional que a dor.4 necessidade de formao profissional especfica ou
Os Mtodos No Farmacolgicos (MNFs) recursos tecnolgicos de ponta (tecnologia dura).
para alvio da dor, utilizados durante o trabalho As etapas metodolgicas foram baseadas em
de parto, so tecnologias de cuidado que envolvem Greenhalgh9: 1. Definir os objetivos da reviso dos
conhecimentos estruturados quanto ao desen- ensaios clnicos randomizados e os critrios de
volvimento da prtica de enfermagem em centro elegibilidade; 2. Selecionar os ensaios clnicos ran-
obsttrico. O uso desses mtodos vem sendo alvo domizados que atendam aos critrios de elegibili-
de estudos desde a dcada de 60,5 entretanto, de dade; 3. Elencar as caractersticas identificadas de
maneira geral, passaram a ser introduzidos em cada estudo e avaliar sua qualidade metodolgica;
algumas maternidades brasileiras a partir da d- 4. Aplicar os critrios de elegibilidade e justificar
cada de 90, com o movimento de humanizao do qualquer excluso; 5. Analisar os resultados dos
nascimento e com as recomendaes do Ministrio ensaios clnicos randomizados; 6. Comparar e
da Sade (MS) para assistncia ao parto.6-7 sintetizar os resultados dos ensaios clnicos anali-
Esses mtodos baseiam-se em conhecimen- sados; e 7. Preparar um resumo crtico da reviso.
tos estruturados, mas que no necessitam de A avaliao metodolgica de cada ECR elegvel foi
equipamentos sofisticados para sua utilizao, a partir dos conceitos de Hulley et al.10
podendo ser aplicados, at mesmo, pelo acom- Constitudo o conjunto de ECRs, identificou-se:
panhante de escolha da mulher. Considerando a o local de realizao (pas), ano de publicao, objeti-
classificao de Merhy e Onocko,8 eles podem ser vo, amostra, tcnica de randomizao, o mtodo no
classificados como tecnologia leve-dura, uma vez farmacolgico para alvio da dor utilizado, pessoal/
que est baseada nos saberes estruturados, tanto profissional que aplicou o mtodo e a participao de

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acompanhante ou familiar na aplicao do mesmo e Em relao paridade dos sujeitos de pes-


o mtodo de avaliao da interveno. quisa, as primparas foram includas em todos os
Aps a avaliao metodolgica, foram ana- ECRs, sendo que quatro foram realizados somen-
lisados os resultados maternos e neonatais, entre te com primparas4,6,8,11 e oito12-19 com multparas e
eles: taxa de cesrea, analgesia de parto, tempo de primparas. Ou seja, na maioria deles a paridade
trabalho de parto, satisfao e/ou opinio da mu- e a dilatao cervical para o incio da interveno
lher, tolerncia/alvio da dor, nveis de ansiedade, no eram critrios de incluso/excluso (Quadro
uso de frmacos, ruptura de membranas, Apgar 1). No entanto, foram includas somente mulhe-
do Recm-Nascido (RN), taxa de transferncia res com gestao nica, de baixo risco, a termo
para Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal e feto em apresentao ceflica, com exceo de
(UTIN), tempo de permanncia do RN na UTIN Schorn et al. 19 e Eriksson et al.14 que incluram
e necessidade de reanimao cardiorrespiratria bebs prematuros.
ps-parto. Esses resultados foram agrupados por Os MNFs mais avaliados pela maioria dos
tipo de mtodo avaliado nos ECRs para posterior estudos foram o banho de imerso13-14,17-22 e a
sntese dos resultados. massagem,15-16,23-24 seguidos da aromoterapia.12
As midwifes (enfermeiras obsttricas) aplicaram o
MNF em praticamente todos os ECRs, sendo que
RESULTADOS
o acompanhante participou de todos os estudos
elegveis que avaliaram a massagem como MNF
Caractersticas dos ensaios clnicos rando- de alvio da dor (Quadro 1).15-16, 23-24
mizados
No foram localizados ECRs sobre o uso da
Foram localizados somente 22 ECRs que bola sua, conhecida como bola obsttrica, banho
avaliaram mtodos classificados como tecnologia de asperso e o uso da focalizao da ateno,
leve-dura. Destes, 12 foram includos (Quadro 1), apesar de serem amplamente utilizados nas ma-
pois atendiam aos critrios de elegibilidade, e 10 ternidades brasileiras. Os estudos sobre mudana
foram excludos (Quadro 2), aps avaliao da de posio e audioanalgesia encontrados no
qualidade metodolgica. eram elegveis.

Quadro 1 - Caractersticas dos ensaios clnicos randomizados

Ensaios clnicos Ano Pas Sujeitos Mtodo Quem aplicou

Schorn et al19 1993 EUA 93 primparas e multparas Banho de imerso Midwife

Rush et al18 1996 Canad 785 primparas e multparas Banho de imerso Midwife

Eriksson et al14 1997 Sucia 200 primparas e multparas Banho de imerso Midwife

Ohlsson et al17 2001 Canad 1.237 primparas e multparas Banho de imerso Midwife

Eckert et al13 2001 Austrlia 274 primparas e multparas Banho de imerso Midwife

Cluett et al20 2004 Inglaterra 99 primparas Banho de imerso Midwife

Silva et al21 2007 Brasil 108 primiparas Banho de imerso Enfermeira obsttrica

Field et al15 1997 EUA 28 multparas e primparas Massagem Midwife e acompanhante


2002
Chang et al23 Taiwan 60 primparas Massagem Midwife e acompanhante
2006
Chang et al24 Taiwan 60 primparas Massagem Midwife e acompanhante

Kimber et al16 2008 Inglaterra 90 primparas e multparas Massagem Midwife e acompanhante

Burns et al12 2007 Itlia 513 primparas e multparas Aromaterapia Midwife

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Resultados dos mtodos no farmacolgicos parto operatrio (frceps e vcuo) em nenhum dos
para alvio da dor estudos, no de Rush et al,25 em que parturientes
do GC foram submetidas ao banho de imerso do
Banho de imerso GE ao banho de imerso com hidromassagem, a
taxa de cesariana foi menor em ambos os grupos
Os sete ECRs que avaliaram o banho de (8,9%), quando comparada taxa habitual da
imerso, contaram com a participao de 2.796 instituio (16,6%).
parturientes (Grupo Experimental - GE e Grupo Os resultados sobre a satisfao materna
Controle - GC). No estudo de Rush et al,18 a inter- com experincia do parto foram avaliados em trs
veno foi o banho de imerso com hidromassa- estudos. Em um deles,13 a experincia global e a
gem, comparada com o banho de imerso simples satisfao materna com o parto foram maiores no
e no de Schorn et al,19 Eckert et al13 e Ohlssoon et GC (p=0,05), destacando-se que nesse estudo os
al17 foi oferecido o banho de asperso ao GC. As resultados neonatais foram negativos. Em dois,18,20
principais variveis avaliadas foram a dor,13,18,20-21 as parturientes do GE relataram uma maior satis-
o tempo de trabalho de parto,13-14,18-20 a taxa de fao com a experincia de parto, sendo que no
analgesia,13-14,17-19 os partos operatrios22,25-26 e os de Cluett et al,20 essa satisfao foi decorrente de
resultados neonatais.13,17-18,20-21 uma maior liberdade de movimento (RR=1.46; IC
Em todos os ECRs o incio da interveno se 95%: 1.18 1.91) e privacidade (RR=1.18; IC 95%:
deu na primeira fase do trabalho de parto, sendo 1.02 1.42). Surpreendeu o fato de a dor ter sido
que em trs foi estabelecida dilatao cervical avaliada em apenas trs ECRs,13,20-21 sendo que em
mnima para o incio da mesma. Nos estudos de um deles no houve reduo.13
Schorn et al19 e Ohlsoon et al17 foi de 4 cm e no de Quanto aos resultados neonatais, pode-se
Silva et AL,21 de 6 cm de dilatao. Relevante sa- inferir que eles esto relacionados ao tempo de
lientar que no estudo de Eriksson et al,14 a mesma permanncia da gua, dilatao mnima para
interveno foi aplicada em dois grupos diferentes o incio da interveno e integridade das mem-
(G1 e G2), sendo que a nica diferena foi que as branas. Em dois estudos,13,20 os quais no tiveram
parturientes do G1 iniciavam o banho de imerso critrios rgidos em relao a esses aspectos, os re-
quando a dilatao era inferior a 5 cm e o G2 com sultados neonatais foram negativos. No de Cluett
dilatao igual ou maior que esse valor. et al20 a admisso dos recm-nascidos do GE na
Com relao ao tempo de permanncia na UTIN foi significativamente maior (p=0,013) e no
banheira, nos estudos de Rush et al,18 Eckert et al13 estudo de Eckert et al13 os recm-nascidos do GE
e Schorn et al19 o tempo foi determinado pelas par- necessitaram de mais reanimao cardiorrespira-
turientes, sendo em mdia uma hora. Em contra- tria do que os do GC (RR=1.41; IC95%: 1.06-1.89;
partida, em trs estudos, foi estabelecido o tempo p=0,01), apesar de no terem sido encontradas
mximo de permanncia na gua. No de Eriksson diferenas significativas em relao escala de
et al,14 at o incio da segunda fase do trabalho de Apgar entre os grupos. Alm disso, esses recm-
parto, no de Cluett et al20 quatro horas e no de Silva nascidos necessitaram mais de aspirao (57% vs
et al21 uma hora. Quanto temperatura da gua, 53%), oxigenioterapia (35% vs 27%) e ventilao
houve uma variao de 27C a 41C.13-14,19-21 mecnica (3% vs 1%), embora sem significncia
Quanto aos resultados maternos, no estu- estatstica. Contudo, nos ECRs17,19 que estabelece-
do de Cluett et al,20 houve reduo da taxa de ram dilatao mnima acima de 3cm, com tempo
analgesia no GE (OR=0.71; IC95%:0.49-1.01), em de permanncia livre na gua, assim como imerso
contrapartida, Eriksson et al14 encontraram um na gua somente aps 6cm de dilatao por um
aumento dessa taxa no grupo que iniciou a inter- perodo mximo de uma hora,21 no houve dife-
veno com dilatao inferior a 5 cm (p=0,0015). rena significativa nesses resultados.
Quanto ao tempo de trabalho de parto, avaliado
em praticamente todos os ECRs,13-14,18-21 no houve Massagem
reduo em nenhum deles, ao contrrio, no de
Rush et al18 o trabalho de parto foi significativa- Foram selecionados quatro ECRs que ava-
mente mais longo no GE (p=0.003) e no Eriksson et liaram a massagem (na regio dorsal, nos ps,
al14 foi mais longo para o grupo que iniciou o banho na cabea, nos ombros e nas mos) os quais
antes dos 5cm de dilatao (p<0.004). Embora no envolveram 238 primparas e multparas (GE e
tenha havido reduo nas taxas de cesariana ou de GC). Em dois estudos, as mulheres participaram
de um programa de orientao no pr-natal12,14 e
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todos contaram com a participao de um acom- Os resultados maternos referentes ao manejo


panhante de escolha da mulher na aplicao da e evoluo do trabalho foram avaliados em trs
interveno.15-16,23-24 ECRs,15-16,23 sendo que em dois deles16,23 no foram
No estudo de Kimber et al,16 tanto as par- encontradas diferenas em nenhuma das variveis
turientes quanto os acompanhantes receberam avaliadas (durao do trabalho de parto, analgesia
treinamento prtico, durante o pr-natal, sobre peridural, taxa de cesariana, uso de frcipe, tempo
como realizar a massagem, e no de Field et al15 o de trabalho de parto e uso de frmacos). Apenas
treinamento do acompanhante foi durante o traba- Field et al15 encontraram uma reduo no tempo
lho de parto, por um massoterapeuta que atuou at de trabalho de parto no GE.
que o mesmo se sentisse confortvel para realizar a
massagem. Entretanto, em nenhum desses estudos Aromaterapia
o acompanhante aplicou sozinho a interveno.
A aromaterapia uma prtica alternativa que
As principais variveis avaliadas foram a
se utiliza do poder das plantas atravs do uso de
dor, as reaes comportamentais (expresso facial,
suas essncias. Apesar de incerto, seu mecanismo
vocalizao, movimentao corporal e respirao),
de ao parece estimular a produo de substn-
o nvel de estresse e ansiedade, a satisfao, o uso
cias relaxantes, estimulantes e sedativas que so
de analgesia farmacolgica e o tempo de trabalho
prprias do corpo.27
de parto.
Apenas um ECR12 avaliou a aromaterapia
Em todos os ECRs15-16,23-24 as parturientes do
durante o trabalho de parto em relao aos resul-
GE tiveram reduo da dor, sendo que em dois
tados maternos e neonatais. Foram randomizadas
estudos23-24 a reduo da dor foi estatisticamente
513 multparas e primparas (GE e GC), a aplicao
significativa somente na fase latente do trabalho
do mtodo foi por parteiras no aromaterapistas
de parto.
e a essncia foi aplicada atravs de acupresso,
As reaes comportamentais resultantes da massagem, escalda ps, diluio em gua para
dor foram avaliadas em dois estudos.15,23 Em um banho de imerso e inalao. A essncia L. au-
deles23 os scores de reaes de dor do GE foram gustifolium lavanda (45%) foi a mais usada, por
significativamente menores nas fases latente, ati- escolha da parturiente, atravs de inalao (37%)
va e de transio do trabalho de parto (p=0,000, e massagem (32%).
p=0,002, p=0,000). No outro,15 o GE apresentou
No houve diferena nos resultados maternos
expresses faciais positivas (p<0,05) maiores e
referentes cesrea (RR=0.99, IC95%: 0.70-1.41),
movimentao corporal menor (p<0,001) frente
parto a vcuo (RR=1.5, 95% CI: 0.317.62), parto
dor na fase latente.
espontneo vaginal (RR=0.99, 95% CI: 0.751.3)
O ECR de Field et al15 (1997) foi o nico e durao da primeira fase do trabalho de parto
que avaliou o nvel de estresse durante o traba- (RR= 1.01, 95% CI: 0.831.4). A reduo da dor
lho de parto, evidenciando menor ndice no GE foi mais percebida pelas nulparas do GE antes e
(p<0,001). aps a administrao da aromaterapia, o que no
O nvel de ansiedade foi avaliado em dois ocorreu com as multparas. A dor, a ansiedade e o
estudos.15,23 No de Chang et al23 as parturientes medo foram menores para 86% das mulheres que
que receberam a interveno tiveram uma reduo receberam a interveno. Em relao aos resulta-
da ansiedade somente na fase latente do trabalho dos neonatais, houve uma reduo de admisses
de parto e no Field et al15 uma reduo em todas de bebs do GE, na UTIN (p=0,017).
as fases.
A satisfao com a experincia do parto Avaliao metodolgica dos
foi avaliada em dois estudos.16,23 No de Kimber estudos
et al,16 no houve reduo significativa do dor,
no entanto, as parturientes do GE (massagem) e
Ensaios clnicos randomizados includos
placebo (musicoterapia) apresentaram percepo
mais positiva do trabalho de parto e maior senso A randomizao a base de um ensaio cl-
de controle. No estudo de Chang et al23 os resul- nico, assim, importante que seja feita de forma
tados sobre a satisfao com o nascimento, com a correta, garantindo que os pesquisadores no in-
assistncia de enfermagem e com a participao do fluenciem na alocao aleatria dos sujeitos. Para
acompanhante foram similares nos GE e GC. essas alocaes, devem ser utilizados algortimos

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Mtodos no farmacolgicos para alvio da dor no trabalho de... - 779 -

computadorizados ou uma srie de nmeros ale- a intensidade da dor de forma numrica. 13,15-16,20-21

atrios gerados por computador, colocadas em Tambm foram utilizadas a Behavioural pain sca-
envelopes lacrados e opacos.10 le,15,21,23 a Likert Scale,12-13,15,20 a Birth Worry Scale16 e
Dos 12 ECRs analisados, seis explicitaram a Postnatal Depression Scale.13
que todos esses critrios foram respeitados,12-14,18,20
dois obedeceram apenas ao critrio de alocao Ensaios clnicos randomizados no in-
aleatria gerada por computador19-21 e somente cludos
um aos critrios relacionados aos cuidados com os
envelopes.17 Os demais estudos no explicitaram Considerando que ECRs com nmero insu-
cuidados utilizados.15,23-24 ficiente de participantes podem levar a concluses
enganadoras, estimar o tamanho da amostra
Praticamente em todos ECRs o clculo da
imprescindvel na fase de planejamento.10 A no
amostra foi realizado utilizando-se como referncia
incluso de 10 ECRs nessa reviso (Tabela 2) foi
a taxa de desfecho a ser avaliada, ou seja, a analgesia
devido ao fato dos mesmos no terem explicita-
farmacolgica,13,18 scores de estudos anteriores,15-16
do o clculo amostral ou taxa de desfecho utili-
taxas de interveno ou distcia intraparto,12,20 taxa
zada,12,25,28-33 no apresentar nenhum resultado
de transferncia de recm-nascidos para UTIN,17
clnico especfico33 e avaliar qualitativamente os
taxa de resultados maternos14,19 e a minoria usou
resultados.33 Tambm foi excludo o de Silva et al,35
estudo piloto.23-24 Apenas um estudo utilizou a fr-
por se tratar do mesmo ECR publicado em outro
mula de Cochran para comparao de propores
peridico e o de Adachi et al,28 por ter aplicado
de populaes finitas, baseando-se no nmero de
a mesma interveno de forma alternada em um
nascimentos da instituio em que foi realizado.20
mesmo grupo no analisando os resultados sepa-
O mtodo mais utilizado para avaliao da radamente (Quadro 2).
interveno foi a Visual Analogue Scale que avalia

Quadro 2 Caractersticas dos ensaios clnicos no includos

Ensaios clnicos Ano Pas Sujeitos Mtodo Motivo da no incluso


Cammu et al 32
1991 Blgica 110 primparas Banho de imerso No explicitou o calculo amostral

Silva et al35 2006 Brasil 108 nulparas; Banho de imerso Mesmos dados publicados por
Silva et al2

Sammons33 1984 Canad 54 multparas e Msica No explicitou o calculo amostral


primparas No apresenta resultados
clnicos
Browning34 2000 Canad 11 multparas e Msica Avaliao qualitativa dos resul-
primparas tados

Adachi et al28 2003 Japo 58 multparas e Mudana de posio Aplicao da mesma interven-
primparas o em dois grupos de forma
alternada
Almeida et al29 2005 Brasil 36 primparas; Tcnicas de respirao No explicitou o calculo amostral
dilatao < 4cm

Almeida et al30 2005 Brasil 36 primparas; Tcnicas de respirao No explicitou o calculo amostral
dilatao < 4cm

Bagharpoosh et al31 2005 Iran 62 primparas e Massagem No explicitou o calculo amostral


multparas

Molina et al11 1997 Argentina 100 multparas Mudana de posio No explicitou o calculo amostral
e primparas

Melzack et al25 1991 Canad 60 multparas e Mudana de posio No explicitou o calculo amostral
primparas

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DISCUSSO Os resultados em relao reduo da taxa


de analgesia peridural so contraditrios. Essa
A maioria dos ECRs selecionados, tanto inclu-
varivel foi avaliada somente em dois ECRs,14,20
dos quanto excludos, foram realizados aps o ano
sendo que em um deles20 houve reduo nessa taxa
2000, o que pode ter sido decorrente da Conferncia
no GE, mesmo no havendo critrio de dilatao
sobre Tecnologia Apropriada para o Nascimento e
mnima para o incio da interveno. No entanto,
Parto, em 1985, na qual a OMS recomendou que os
em outro14 houve um aumento nessa taxa quando
MNFs fossem usados com cautela, pois necessita-
o banho era iniciado antes dos 5 cm de dilatao.
vam mais evidncias para a sua utilizao.36
Quanto ao tempo de trabalho de parto,
Cabe destacar que a participao das midwi-
nenhum estudo mostrou reduo dessa varivel.
fes (enfermeiras obsttricas) foi expressiva, sendo
Inclusive os ECRs mostram que o banho de imer-
que em praticamente todos os estudos elas foram
so pode aumentar esse perodo, se o mesmo for
responsveis pela aplicao do MNF. Este fato que
iniciado antes de uma dilatao 3cm.14,18
pode estar relacionado sua formao, que dire-
ciona a sua prtica para o cuidar, respeitando os A satisfao materna com a experincia do
aspectos fisiolgicos, emocionais e socioculturais parto foi avaliada em poucos estudos,13,18, 20 sendo
que envolvem o processo reprodutivo.26 maior nas mulheres que receberam a interveno,
em dois deles.18,20 Essa varivel parece no estar
Os ECRs sobre o banho de imerso foram
relacionada aos resultados neonatais, j no de Cluett
os que mais avaliaram as variveis relacionadas
et al20 a satisfao materna foi significativamente
evoluo do trabalho de parto e resultados ma-
maior no GE mesmo tendo uma elevada taxa
ternos e neonatais e contaram com maior nmero
de transferncia dos recm-nascidos para UTIN.
amostral (2.796 mulheres), sendo que os resultados
Somente um estudo13 houve menor satisfao das
foram contraditrios em relao a sua utilizao.
mulheres que receberam a interveno, sendo que
Esse mtodo se diferencia dos demais, por ser o
a necessidade de reanimao cardiorespiratria de
nico que afeta os sinais vitais maternos, aumen-
seus recm-nascidos foi significativamente maior.
tando o pulso e a temperatura corporal da mulher,
o que, de modo indireto, pode causar efeitos ad- Embora o banho de imerso seja classificado
versos no feto, portanto, seu uso deve ser baseado com um MNF para alvio da dor, chama ateno
em evidncias cientficas confiveis. o fato de que a intensidade da dor foi avaliada
somente em trs estudos,13,20-21 dos quais dois
Para Simkin e OHara37 a temperatura da
obtiveram reduo na intensidade no GE. 20-21
gua, o tempo de permanncia na banheira e a
Esse resultado tambm foi encontrado nos ECRs
dilatao cervical para o incio da interveno de-
que avaliaram a aplicao da massagem (Quadro
vem ser cuidadosamente avaliados porque podem
1).15-16,23-24 Esses achados permitem ressaltar a im-
alterar o progresso do trabalho de parto. A impor-
portncia da utilizao desses dois MNFs durante
tncia de estabelecer tais parmetros para o incio
o trabalho de parto. No entanto, a intensidade e
da interveno foi observada no ECR de Silva et
as caractersticas da dor so altamente individuais
al21 que encontrou resultados maternos e neonatais
e subjetivas, algumas mulheres sentem uma dor
positivos ao controlar todos eles, alm de estabele-
extrema e outras quase nenhuma, requerendo um
cer o perodo mximo de ruptura de membranas.
assistncia individualizada mulher em trabalho
Entretanto, parece que o fundamental estabelecer
de parto e que respeite essas diferenas.22-23
uma dilatao cervical mnima para o incio da in-
terveno, mais do que controlar o tempo de perma- Na presente reviso, os resultados sobre o
nncia na banheira e a integridade das membranas, banho de imerso na reduo na percepo ma-
o que foi demonstrado em dois ECRs17,19 que no terna sobre a dor foram similares aos encontrados
encontraram diferenas significativas nos resulta- na reviso sistemtica, publicada na biblioteca
dos neonatais quando esse critrio foi estabelecido e Cochrane,38 em 2002. Essa reviso j apontava a
respeitado. Em contrapartida, nos estudos que no necessidade de uma melhor investigao sobre a
estabeleceram nenhum parmetro,13,20 os resultados relao entre os resultados maternos e neonatais
neonatais foram negativos. Portanto, dos sete ECRs e o tempo de incio do banho de imerso. Trans-
que avaliaram o banho de imerso os quatro que corridos alguns anos, os estudos de Cluett et al20
estabeleceram dilatao mnima para o incio da e de Silva et al,21 trouxeram contribuies sobre
interveno 3cm no apresentaram resultados parmetros, recomendando que uma dilatao
neonatais negativos14,17-18,21 sendo que o mesmo no cervical mnima deve ser estipulada para que os
ocorreu nos outros dois estudos.14,20 efeitos benficos desse mtodo sejam maiores do

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2010 Out-Dez; 19(4): 774-82.


Mtodos no farmacolgicos para alvio da dor no trabalho de... - 781 -

que os indesejveis, quanto ao tempo de trabalho ansiedade da parturiente e promovem satisfao.


de parto e resultados neonatais. A reduo dos nveis de estresse previne a hi-
A massagem se mostrou mais efetiva para perventilao e conseqente alcalose respiratria
o alvio da dor quando utilizada no incio da fase reduzindo a liberao de catecolaminas o que
latente.23 Esse mtodo reduz as reaes compor- contribui para uma melhor perfuso placentria e
tamentais,15,23 o estresse15 e ansiedade15,23 frente menores ndices de acidose fetal,2 com consequente
dor, alm disso permite a participao ativa do resultados neonatais positivos.
acompanhante, o que resulta em maiores nveis Tendo em vista as caractersticas multidi-
de satisfao para ambos. mensionais e individuais da dor, todas as variveis
A aromaterapia foi o MNF de alvio da dor envolvidas na experincia do nascimento devem
menos avaliado pelos ECRs, sendo que apenas um ser levadas em conta na escolha do mtodo a ser
foi includo nessa reviso. As nulparas se mostra- utilizado durante o trabalho de parto, j que o uso
ram mais perceptivas ao mtodo, o que pode ter de medidas no farmacolgicas exige da mulher
influenciado a maior reduo da dor nessas mulhe- um maior senso de controle sobre seu corpo e suas
res. J a reduo dos nveis de ansiedade e medo emoes, fatores que nem sempre esto presentes.
ocorreram independente da paridade. Apesar de Considerando a individualidade de cada partu-
ser um mtodo de fcil aplicao e baixo custo, riente e que muitos sentimentos se exacerbam
necessrio que mais estudos sejam realizados, com durante o trabalho de parto, alm de conhecer os
delineamento adequado, para examinar os seus efeitos dos MNFs, imprescindvel que pesquisas
efeitos no manejo da dor durante o trabalho de sejam realizadas com o objetivo de conhecer as
parto, conforme j apontado por Smith et al27 preferncias das parturientes em relao ao tipo
de mtodo a ser utilizado.

CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
A partir dos resultados encontrados nos
ECRs, conclui-se que para cada mtodo neces- 1. Costa B, Figueiredo A, Pacheco A, Pais A. Parto:
expectativas, experincias, dor e satisfao. Psic
srio definir em que fase do perodo de dilatao,
Sade Doenas. 2003 Jul; 4(1):47-67.
latente ou ativa, ele deve ser implementado.
2. Drummond JP. Dor aguda: fisiologia, clnica e tera-
O banho de imerso apresenta mais benef- putica. So Paulo (SP): Editora Atheneu; 2000.
cios quando utilizado a partir dos 3cm de dilatao
3. Mclean M, Thompson D, Zhang HP, Brinsmead M,
cervical, principalmente quando controlados, con- Smith R. Corticotrophin-releasing hormone and
juntamente, o tempo de ruptura das membranas e b-endorphin in labor. Eur J Endocrinol. 1994 Aug;
permanncia na gua, pois todos esses parmetros 131(2):167-72.
podem influenciar negativamente nos resultados 4. Mobily PR, Herr KA, Nicholson AC. Validation
neonatais e no tempo de trabalho de parto. Esse of cutaneous stimulation interventions for
mtodo mostrou-se eficiente na reduo da dor, pain management. Int J Nurs Stud. 1994 Dec;
independente dos parmetros citados anterior- 31(6):53344.
mente. No entanto, a sua aplicabilidade, no cenrio 5. Rock NL, Shipley TE, Campbell C. Hypnosis with
de cuidado brasileiro no uma realidade, uma untrained nonvolunteer patients in labor. Int J Clin
vez que no h banheira instalada na maioria dos Exp Hypn. 1969 Jan; 17(1):25-36.
centros obsttricos. Dessa forma, a mudana na 6. Buxton RSJ. Maternal respiration in labour. Nurs
estrutura fsica deve ser encorajada, tendo em vista Mirror. 1973 Mar; 137(1):22-5.
os resultados positivos apresentados. 7. Organizao Mundial da Sade. Assistncia ao parto
A massagem eficaz no alvio da ansiedade, normal: um guia prtico. Genebra: Organizao
do estresse e da dor. No entanto, seu efeito, em Mundial da Sade, 1996.
relao dor, significativamente maior na fase 8. Merhy EE, Onocko R. Agir em sade: um desafio para
latente, apesar de tambm reduzi-la na fase ativa. o pblico. So Paulo (SP): Editora Hucitec; 1997.
Assim como a massagem, a aromaterapia, apesar de 9. Greenhalgh T. Como ler artigos cientficos:
ter sido menos avaliada, um mtodo que tambm fundamentos da medicina baseada em evidncias.
reduz a ansiedade, alm do medo, que pode in- Porto Alegre (RS): Editora Artmed; 2005.
fluenciar positivamente nos resultados neonatais. 10. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady
DG, Newman TB. Delineando a pesquisa clnica:
Nem todos os mtodos so eficazes no al- uma abordagem epidemiolgica. Porto Alegre (RS):
vio da dor, mas reduzem os nveis de estresse e Editora Artmed; 2008.
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2010 Out-Dez; 19(4): 774-82.
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Correspondncia: Michele Edianez Gayeski Recebido: 26 de setembro de 2010


Rua Caminho das Alamandas 163 Aprovao: 27 de outubro de 2010
88058-473 - Ingleses, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil
E-mail: michelegayeski@hotmail.com

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2010 Out-Dez; 19(4): 774-82.