NDICE

PARTICIPANTES........................................................................ 6
INTRODUCCIN....................................................................... 7
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Y LA OTITIS.................. 8
OTITIS...................................................................................... 25
Otitis Externa
Otitis Externa Aguda Difusa
Otitis Externa Aguda Localizada
Otitis Externa Crnica (Recurrente, Eczematosa)
Otitis Externa Necrosante
Otros Tipos De Otitis Externas
Otitis Media
Otitis Media Aguda (OMA)
Otomastoiditis Aguda
Otitis Media Crnica (Otomastoiditis Crnica)
Bibliografa

RINOSINUSITIS......................................................................... 53
Epidemiologa
Clasificacin
Etiologa
Factores predisponentes para rinosinusitis aguda
recurrente y crnica
Tratamiento
Terapia quirrgica
Bibliografa
FARINGOAMIGDALITIS............................................................. 70
Terminologa
Epidemiologa
Clasificacin
Etiologa
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
 JUNTA DIRECTIVA
2011-2013

Alternativas Dra. Nora Hernndez Presidente SOCIEDAD PANAMERICANA

Tratamiento de Portador Sano Dra. Jacqueline Alvarado Vicepresidente DE OTORRINOLARINGOLOGA
Complicaciones Dra. Sajidxa Mario Secretaria DELEGADOS POR VENEZUELA
Indicaciones Quirrgicas Dra. Ligia Acosta Tesorera Dr. Jos Fermn
Profilaxis Dra. Rosaria Sano 1er. Vocal Dra. Teolinda de Morales
Pautas
Dr. Angel Hurtado 2do. Vocal Dra. Jacqueline Alvarado
Bibliografa
Dr. Gerardo Salas 3er. Vocal
LARINGOTRAQUEITIS............................................................... 90 ACADEMIA AMERICANA DE
Definicin COORDINACIN DOCENTE OTORRINOLARINGOLOGA.
Clasificacin del Sndrome Crpico Dr. Leopoldo Legendre COMIT PANAMERICANO
Exmenes Paraclnicos Dra. Consuelo Paredes Dra. Jacqueline Alvarado
Estudios Complementarios en casos recurrentes Dr. Luis Romero Dra. Alejandra Daza
Diagnstico diferencial Dra. Elizabeth Garrido
Complicaciones
Prevencin
ENLACE ACADEMIA AMERICANA
Bibliografa
Dra. Sajidxa Mario

INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO..................................... 107 TRIBUNAL DISCIPLINARIO PRINCIPALES

Definicin Dr. Francisco Prez Olivares
Consideraciones anatmicas Dr. Jos Fermn
Epidemiologa Dr. Esteban Torres
Causas
Microbiologa PORTAL WEB SVORL
Factores de riesgo
Dra. Mariana Lossada Livinalli Editora
IPC ms frecuentes
Diagnstico Dr. Francisco Prez Olivares Equipo de contenido
Tratamiento inicial Dr. Carlos Gonzlez Denis Equipo de contenido
Complicaciones Dra. Sajidxa Mario Miembro de enlace SVORL-Portal SVORL
Bibliografa
 PARTICIPANTES INTRODUCCIN
INFECCIONES RESPIRATORIAS FARINGOAMIGDALITIS La revisin peridica de las guas de diagnstico y tratamiento constituye una
AGUDAS Y LA OTITIS Coordinadora: Dra. Ligia Acosta actividad fundamental para mantener al da nuestra prctica mdica, a la luz
Dr. Alejandro Rsquez Dr. ngel Hurtado de las ms recientes evidencias. Con esta visin presentamos la IV edicin del
Dra. Sajidxa Mario Consenso Venezolano de Infecciones en Otorrinolaringologa.
OTITIS Dr. Luis Romero
Coordinadora: Dra. Francis Snchez Dr. Esteban Torres Las infecciones respiratorias superiores continan entre las primeras causas
Dra. Mara Zabaleta de consulta otorrinolaringolgica de nuestro pas.
Dra. Elizabeth Garrido
Dr. Jos Antonio Surez Por esta razn, la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa, con el apoyo
Dr. Rodolfo Valera INFECCIONES PROFUNDAS
de las Sociedades Venezolanas de Infectologa y Puericultura y Pediatra, con-
DE CUELLO voc por cuarta vez a un grupo de expertos otorrinolaringlogos, infectlogos
RINOSINUSITIS Coordinadora: Dra. Rosaria Sano y pediatras, con el objetivo de revisar y actualizar las terceras guas a la luz de
Coordinadora: Dra. Jacqueline Dra. Soraya Garca los ms recientes avances suscitados en el mundo.
Jacqueline Dra. Oscary Mndez
Dra. Lisbeth Aurenty Dr. Alirio Mijares Briez Las presentes pautas tienen como objetivo ser una orientacin diagnstica
Dra. Irene Avelln y teraputica, lo cual constituye una herramienta que apoya al buen juicio
Dra. Nora Hernndez LARINGOTRAQUEITIS clnico del mdico tratante, para el adecuado uso, y no abuso, de la terapia
Dr. Leopoldo Legendre Coordinadora: Dra. Yanet Bastidas antimicrobiana.
Dra. Mariana Lossada Dra. Ismenia Chaustre
Dr. Vctor Saravia Dra. Ariana Garca
Dr. Luis Sarmiento Dra. Lourdes Morillo Dra. Nora Hernndez
Dra. Pooneh Seyeddi Coordinadora General

Edicin de bolsillo de la Revista Acta Otorrinolaringolgica Separata IV Consenso de Infecciones

Otorrinolaringolgicas. Publicacin: abril de 2013, Caracas Venezuela Correccin de Estilo y
Redaccin/Diseo edicin de bolsillo: TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.
 INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS Y LA OTITIS
MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS (IRAS) EN VENEZUELA, 2004-2012
Las enfermedades del sistema respiratorio incluyen muchas
patologas no infecciosas e infecciosas, y efectivamente, ocu-
pando un puesto muy relevante se posicionan las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA). Las IRA son causadas por muchos
agentes infecciosos siendo los ms frecuentes los virus, segui-
do de las bacterias. Entre los virus ms frecuentes est el Virus
Sincicial Respiratorio (VSR), parainfluenza, adenovirus, rinovi-
rus, enterovirus, coronavirus, metapneumovirus, bocavirus y
Mimivirus. Los agentes bacterianos ms hallados son Strepto-
coccus Beta hemoltico del grupo A, Mycoplasma pneumoniae
y especies de Clamidias, Streptococcus pneumoniae, Haemo-
philus influenzae tipo b, Staphylococcus aureus, entre otros.
En Venezuela tanto el sistema de vigilancia especial de las in-
feciones respiratorias y estudios microbiolgicos realizados
han demostrado que los ms aislados son el VSR, Adenovirus,
Parainfluenza e Influenza (H1N1 y H2N3) (1).
8 Al revisar los agentes etiolgicos se observa que algunos de
los virus y bacterias son inmunoprevenibles y es probable que
podamos reducir su espectro y gravedad.
Enfermedades como la difteria causantes de IRA grave han
sido reducidas a casi su inexistencia por la alta y sostenida co-
bertura vacunal en nios (DPT/DPTa).
Desde el punto de vista de la vigilancia epidemiolgica, se de-
fine la IRA como todas las infecciones del aparato respiratorio,
con evolucin menor a 15 das, causadas tanto por virus como
bacterias; que se presentan con sntomas relacionados con
el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstruccin
nasal, odinofagia, disfona o dificultad respiratoria, acompa-
ados o no de fiebre. Pueden presentarse clnicamente en
cualquier edad como la gripe o influenza, el resfriado comn
o catarro de vas respiratorias superiores, la faringitis, la amig-
dalitis, la traquetis y laringitis o las neumonas y bronquiolitis
(en menores de 2 aos) con manifestaciones clnicas severas
y los sntomas y signos varan de acuerdo con cada uno de los
diagnsticos mencionados.
Toda infeccin que compromete las vas respiratorias altas y
bajas y presenta una duracin menor de 14 das. Se emplear
la siguiente categorizacin del CIE 10.
9
1. Infecciones aguda de las vas respiratorias superiores: J00-J06.
2. Influenza y neumona: J09-J18
3. Otras infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores:
J20-J22
 En Venezuela para efectos de notificacin epidemiolgica las
IRA solo incluyen los diagnsticos correspondientes a los c-
digos J00-J08 y J20-J22 de la X Clasificacin Internacional de
Enfermedad (CIE-10) relacionados, respectivamente, con in-
fecciones respiratorias agudas de vas superiores (J00-J08) e
infecciones respiratorias agudas de vas inferiores (J20-J22) (2).
Por tanto, las gripes o influenza agrupadas en los cdigos J09-
J11 de la CIE-10 y las neumonas, agrupadas en los cdigos
J12-J18 de la CIE-10, no se consideran IRA para efectos de la
notificacin en Venezuela.
Dentro de las Enfermedades Notificables, la IRA ha sido regis-
trada como grupo desde hace muchos aos, y desde el ao
2011 se publican en el Boletn Epidemiolgico Semanal las es-
tadsticas desagregadas de la IRA en las cuales podemos ana-
lizar de manera separada o desagregada todas las entidades
patolgicas que comprenden tan frecuente grupo de infeccio-
nes, a saber:
INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA (J00-J06, J20-J22)
10 INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
AGUDAS: (J00-J06)
- Rinofaringitis agua (catarro o resfriado comn) (J00.0)
- Sinusitis aguda (J01)
- Faringitis aguda (J02)
- Amigdalitis aguda (J03)
- Laringitis aguda y traquetis aguda (J04)
- Laringotraqueobronquitis y epiglotis aguda (J05)
- Infecciones respiratorias superiores agudas de mltiples
sitios y sitios sin especificar (J06)
IRA DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES (J20-J22)
- Bronquitis aguda (J20)
- Bronquiolitis aguda menor de 2 aos (J21)
- IRA no especfica de vas respiratorias inferiores (J22)
- Infeccin respiratoria aguda grave (J22)
Las IRA son la primera causa de consulta con un promedio
de ms de 8 millones de durante los ltimos 2 aos, es
decir, se estiman alrededor de 22.000 consultas diarias, lo
que implica una demanda importante de atencin mdica
ambulatoria, hospitalaria, medicamentos, adems de au-
sentismo escolar, acadmico y laboral; aunado a la inmen-
sa trascendencia social por el impacto econmico, en la
productividad y vida familiar.
11
En el siguiente Cuadro 1 se muestran los casos de IRA re-
gistrados durante los ltimos 9 aos por el Boletn Epide-
miolgico Semanal del Ministerio del Poder Popular para
la Salud (MPPS) de Venezuela.
 Cuadro 1. Grfico 1.

Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22) Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2004-2012 Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2004-2012

35.000

Aos CASOS REGISTRADOS TASA X 100.000 30.000

25.000

2004 6.694.002 25.620,7 20.000

%
2005 6.716.211 25.270,4 15.000

18.310,7 10.000
2006 4.949.506
5.000
2007 4.868.396 17.714,1
0
2008 6.363.113 22.778,5 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

2009 6.198.011 21.836,2

2010 6.543.663 22.694,4 Se observa una tendencia al ascenso en los ltimos aos, con
2011 8.211.296 28.046,2 una tasa promedio para el primer quinquenio de 21.938,9
29.133,8 x 100.000 mientras que para el segundo quinquenio de
2012 8.658.079
24.897,8.
12 13
Al clasificar las causas especficas de IRA desagregadas en los
registros publicados de los 2 ltimos aos se observa que las
IRA de las vas superiores conforman la mayora con ms del
80% del total.
 Cuadro 2. Las IRA de las vas superiores son de especial atencin para los
especialistas en ORL, y al desagregar las patologas observa-
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
mos cmo las IRA de vas superiores de sitios mltiples como
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2011-2012
la laringofaringitis y las mltiples no especificadas representan
el 46% del total, seguido de la amigdalitis con un 26%, luego la
Infeccin respiratoria 2011-2012 rinofaringitis con un 17% y la faringitis con un 8%, para alcan-
aguda (J00-J06, J20-J22)
zar este grupo por encima del 97%. Las enfermedades agudas
Casos % Tasas
ms comprometedoras y potencialmente graves como las la-
IRA VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES (J00-J=6) 7.036.407 82,7 23.848 ringitis y traquetis aguda y las laringitis obstructivas agudas y
RINOFARINGITIS AGUDA (J00) 1.229.327 4.167 epiglotitis no llegan al 2%, sin embargo en trminos absolutos
SINUSITIS AGUDA (J01) 145.234 492 son casi 63.000 consultas anuales, que en promedio seran
FARINGITIS AGUDA (J02.-) 532.699 1.806 178 consultas diarias con las implicaciones en la asistencia
AMIGDALITIS AGUDA (J03.-) 1.851.492 6.271 hospitalaria y de impacto social por la ansiedad que generan
LARINGITIS Y TRAQUETIS AGUDA (J04) 55.124 187 estas patologas en las familias y sus cuidados.
LARINGITIS Y OBSTRUCTIVA AGUDA Y EPIGLOTITIS (J05) 7.622 26
10.898
Estas patologas se observan en todos los grupos de edad, sin
IRA VIAS RESP. SUP.Y SITIOS MLTIPLES NO ESPECIF. (J06) 3.214.911
embargo, los ms afectados son los menores de 7 aos, en
especial los menores de 2 aos para todas las entidades. La
IRA VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES (J20-J21) 1.467.267 17,3 4.974
distribucin de las sinusitis, faringitis y las amigdalitis mues-
BRONQUITIS AGUDA (J20) 866.729 2.936 tran, tambin, una frecuencia elevada en los adultos jvenes
BRONQUIOLITIS AGUDA MENOR DE 2 AOS (J21) 66.697 226 de 20 a 39 aos.
IRA NO ESPECIF. VAS RESP.INFERIORES (J22) 511.873 1.738
14 INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (J22) 21.968 75 Las tasas de morbilidad para los menores de 5 aos en rela- 15
cin a los de 5 y ms aos son muy grandes: los nios tienen
TOTAL 8.503.673 100,0 28.822 tasas 10 a 12 veces ms elevadas de rinofaringitis y 6 a 8 veces
ms de faringitis aguda que los de 5 y ms aos, de acuerdo a
estadsticas de los Anuarios de Morbilidad de los aos 2007 a
2009 del MPPS.
 Grfico 2. Cuadro 3.

Infeccin Respiratoria Aguda de vas respiratorias superiores(J00-J06) Mortalidad por Infecciones Respiratorias Superiores Agudas de las Vas
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2011-2012 Superiores (CIE 10: J00-J06)Venezuela 2005-2010

INFECCIONES 2005 2006 2007 2008 2009 2010

RESPIRATORIAS
SUPERIORES AGUDAS

Sinusitis 1 0 0 0 0
1
Aguda (J01)
Amigdalitis Aguda (J03) 7 1 1 2 0 0
Laringitis Aguda
y Traqueitis Aguda (J04) 3 2 1 0 0 3
Laringotraqueobronqui-
tis y Epiglotitis 0 0 1 0 0 0
Aguda (J05)
Infec. S Respir. Sup.
Agudas Mltiples sitios y
4 8 9 0 0 8
sin espec. (J06)
Total (J01-J06) 15 11 13 2 6 11
16 17

Fuente: Anuarios de Mortalidad 2005-2010. MPPS, Venezuela

En cuanto a la mortalidad, en el Cuadro 3. Podemos visualizar
como la mayora ocurren en los grupos extremos de la vida
y con patologas que se complican o con mltiples sitios de
infeccin.
 LA OTITIS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA
La Otitis Media Aguda (OMA) y la crnica son un problema
de salud pblica a escala global que se traducen en alta mor-
bilidad, consultas mdicas, prescripciones y secuelas. La otitis
externa es tambin muy frecuente como causa de consulta
en todas las edades. Muchos estudios realizados en pases en
desarrollo muestran que ms del 80% de los nios han sufrido
al menos una otitis media antes de los 5 aos de edad, y que
un 40% de ellos seguir cursando con otitis media crnica su-
purativa recurrente.
Entre las complicaciones ms temidas estn las mastoiditis y
las meningitis con las secuelas de prdida de la audicin y re-
traso en el desarrollo escolar (3). Las otitis desde el punto de
la trascendencia social tanto por el costo de la enfermedad
como de sus consecuencias mdicas, laborales y escolares son
de mayor importancia. En cuanto a la vulnerabilidad, capaci-
dad de actuar sobre ellas, se cuenta con el uso de los antimi-
crobianos para disminuir las molestias, acortar la enfermedad
y disminuir las complicaciones ms frecuentes como las infec-
ciones severas y la prdida de la audicin. Lo fundamental
18 es la prevencin primaria, antes del inicio de la enfermedad
por medio de las inmunizaciones, con el cumplimiento del es-
quema de vacunacin se evita infecciones virales prevenibles:
influenza, sarampin, rubola, parotiditis, y las bacterianas:
Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo.
A escala internacional se ha demostrado que en pases como
Chile, Japn, Israel y Costa Rica hasta en un 80% de las infec-
ciones de OMA son atribuidas a los patgenos neumococo y
Haemophilus influenzae tipo b (4). Otro dato resaltante de es-
tudios realizados en Latinoamrica y Costa Rica, muestran que
en OMA recurrente y/o con falla teraputica en menores de
12 aos, los grmenes ms frecuentes son el S. neumoniae,
y el H. influenzae, seguidos de S. pyogenes y M. catharralis
(5-7). Estos datos son muy importantes por la alta vulnerabi-
lidad de esta patologa a el logro de altas tasas de cobertura
vacunal.
EPIDEMIOLOGA DE LAS OTITIS EN VENEZUELA
La otitis en Venezuela se encuentra entre las primeras causas
de consulta y ocupa las posicin dcimo tercera -13- de las
enfermedades notificables despus de las diarreas, sndromes
virales, fiebre, cefalea, asma, amigdalitis, rinofaringitis aguda,
traumatismos, infecciones urinarias, dolor abdominal, heri-
das e hipertensin arterial, segn los tres ltimos Anuarios de
Morbilidad 2007-2009 publicados por la Direccin de Epide-
miologa del Ministerio del Poder Popular para la Salud (8).
19
Las enfermedades del odo y de la apfisis mastoides se agru-
pan en 4 patologas a saber: Otitis Externa, OMA en menores
de 5 aos, OMA en mayores de 5 aos, y Otitis Media Crnica.
 Cuadro 4. El volumen de consultas anuales es muy alto, la otitis repre-
senta aproximadamente el 2% de la consulta total. Al distri-
Morbilidad por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides. buir uniformemente las consultas entre el total de los das del
Venezuela, 2008-2009
ao, se producen alrededor de 995 consultas diarias por otitis,
2007-2009 sin contar con el subregistro, estimado en alrededor del 20%.
Sin embargo, un importante estudio de estimacin de carga
MOTIVOS DE CONSULTAS Consultas/ao Tasas % total
de OMA para Latinoamrica Andina est entre 5 y 6 casos por
Otitis Externa (H60) 116.631 418 0,6 cien habitantes, por lo que se estima que est alrededor de
Otitis Media Aguda < 5 aos (H65.0-H65.1,H66) 95.585 3.318 0,5 1.680.000 casos, por lo que s parece ser un subregistro muy
Otitis Media Aguda > 5 aos (H65.0-H65.1,H66) 141.008 564 0,7 importante. Asimismo para la otitis media supurativa se es-
Otitis Media Crnica (H65.2-H65.9) 10.114 36 0,1
tima 1,79% lo cual representa tambin un subregistro (3).
VIII ENFERMEDADES DEL ODO Y LA APFISIS MASTOIDES 363.339 889 2,0
La mayor parte de estas consultas son por OMA, con un pro-
TOTAL DE CONSULTAS 18.759.026 682.533 100,0 medio diario de consultas de 648; seguida de la otitis externa
Tasas por 100.000 expuestos con 319, y por ltimo la otitis media crnica con 28 consultas
Fuente:Alejandro Rsquez, Clculos propios. Anuarios de morbilidad MPPS Venezuela, 2007-2009 diarias, sin embargo es de hacer notar que tiene mayores
complicaciones y es causante en un alto porcentaje de aus-
En el Cuadro 4 se presentan las consultas, porcentajes y ta- entismo escolar y laboral, y de la prdida de la audicin.
sas de la enfermedad del odo y apfisis mastoides tal como
se registra por enfermedades, aparatos y sistemas, adems Las tasas son muy elevadas para todas las OMA con nfasis en
se incorporan datos sobre las primeras consultas y sucesi- las de menores de 5 aos que alcanza hasta la tasa de 3.318
vas, y tambin, lo que los administradores de salud conocen por 100.000 nios menores de 5 aos para el perodo de
como la concentracin de consulta, que refleja la necesidad 2007-2009, esta cifra esperada por las condiciones naturales
20 de consultas sucesivas o de control. La otitis media crnica morfolgicas e inmunolgicas de los menores de 5 aos en 21

definitivamente requiere ms consultas sucesivas con una especial los menores de 2 aos.
concentracin de 1,4 a diferencia de la otitis Externa y OMA
La morbilidad porcentual se muestra en el Grfico 3, y se ob-
que tienen una concentracin de 1,1 consultas realizadas por
serva que 65% de las consultas son por OMA en cualquier
paciente.
edad.
 GRFICO 3.
Morbilidad porcentual por Enfermedades del odo y la apfisis
mastoides. Venezuela, 2008-2009
22 En cuanto a la mortalidad, llama la atencin que las otitis
generan 23 muertes durante el lapso de 2005 a 2010, la gran
mayora en los extremos de la vida y por complicaciones de la
otitis media supurativa. Al considerar la estimacin hecha por
el grupo que estudi la carga de la OMA alrededor del mundo,
la mortalidad por OMA se estima en la Latinoamrica andina
en 12 y para Latinoamrica Tropical 9, por lo que el nmero
esperado es mucho mayor que el registrado y nos obliga ha
revisar cuidadosamente estas cifras. En cuanto a la secuela
ms importante como es la prdida de la audicin menor de
25 db., el estudio estima para nuestra regin entre 4 y 6 casos
por cada 10.000, por lo que bajo esta premisa se alcanza la
cifra de ms de 14.000 pacientes hipoacsicos por ao debido
a las OMA (3).
Cuadro 5.
Mortalidad por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides.
Venezuela, 2005-2010
VIII. Enfermedades del Odo 2005 2006 2007 2008 2009 2010
y la Apfisis Mastoides.
Otitis (H60-H95) 11 7 1 1 3 0
Se puede concluir que la otitis es un problema de salud pblica
de gran importancia en Venezuela. Se debe continuar con una
rigurosa y permanente vigilancia epidemiolgica. Los mdicos
y el sistema de salud venezolano cuentan con todos los recur-
sos para su prevencin primaria, secundaria y terciaria para 23
disminuir de manera significativa la frecuencia, graves compli-
caciones y secuelas de estas infecciones.
 OTITIS
1.- OTITIS EXTERNA
BIBLIOGRAFA
Definicin
1. Valero N, Larreal Y, Arocha F, Gotera J, Mavarez A, Bermudez J, et al. Inflamacin de la piel del conducto del odo externo con ex-
Etiologa viral de las infecciones respiratorias agudas. Invest Clin. tensin eventual al resto de la piel del pabelln auricular y/o
2009;50(3):359-368. a los tejidos vecinos: tejido celular subcutneo, cartlago y
2. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MPPS. Definiciones epidemiol- hueso (1).
gicas de Casos. Mdulo 1.1 Vigilancia Epidemiolgica, rea 1. Epidemio-
loga. Pp 6-9. VRCR. Versin 2.0. /Feb. 2012. Disponible en: www.mpps.
Factores Predisponentes (1-3)
gob.ve Fecha de consulta: 31 de julio de 2012.
3. Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, Montico M, Vecchi Brumatti L, Bavcar
- Limpieza excesiva del cerumen
A, et al. Burden of disease caused by otitis media: systematic review and - Baos de inmersin
global estimates. PLoS One. 2012;7(4):e36226. - Conducto Auditivo Externo (CAE) muy estrecho
4. Rosenblut A, Santolaya ME, Gonzlez P, Corbaln V, Avendao LF, Mar- - Enfermedades dermatolgicas
tnez MA, et al. Bacterial and viral etiology of acute media in Chilean - Traumatismo
children. Pediatr Infect Dis J. 2001;20(5):501-7. - Otitis media supurada perforada
5. Alvarado O. Abstract G-982 presentado en la 47 Conferencia Interdisci-
- Uso de prtesis auditivas
plinaria Anual sobre Antibiticos y Quimioterapia Antibacteriana; Sep-
tiembre 17-20, 2007; Chicago, IL.
6. Arguedas A, Dagan R, Soley C, Loaiza C, Knudsen K, Porat N, et al. Mi- Signos y Sntomas (1)
crobiology of otitis media in Costa Rican cjildren, 1999 through 2001. - Otalgia
Pediatr Infect Dis J. 2003;22(12):1063-1068. - Sensacin de odo tapado
7. Arguedas A, Loaiza C, Perez A, Vargas F, Herrera M, Rodrguez G, et al. - Hipoacusia
Microbiology of acute otitis media in Costa Rican children. Pediatr Infect
- Otorrea
Dis J. 1998;17(8):680-689.
24
8. Direccin de Epidemiologa. Ministerio del Poder popular para la salud.
- Dolor a la presin del trago 25

Anuarios de Morbilidad. 2007, 2008, 2009. Disponible en: http://www. - Signo de flogosis con estenosis del CAE
mpps.gob.ve Fecha de consulta: 5 de noviembre de 2012. - Dolor a la movilizacin del pabelln auricular
 Microbiologa
El 98% es bacteriana. El patgeno ms comn es Pseudomo-
nas aeruginosa, con una prevalencia del 20-60%, Staphylo-
coccus aureus (10-70%) frecuentemente ocurre en infeccio-
nes polimicrobianas. Son raras las infecciones micticas (1)
Clasificacin Clnica
Otitis externa aguda: difusa y localizada
Otitis externa crnica: eczematosa y necrosante
Otras: Sndrome de Ramsay Hunt, miringitis bulosa y pe-
ricondritis.
Diagnstico Clnico:
Otoscopia: edema y eritema de piel, estenosis del CAE,
cantidad variable de exudado (1).
Tratamiento
Las pautas generales del tratamiento de la otitis externa con-
templan (1,4):
- Alivio del dolor
- Limpieza del conducto auditivo externo
- Medicacin especfica, que depender de la entidad
26
clnica
- Control de los factores predisponentes
El alivio del dolor puede lograrse con la administracin de
analgsicos tipo acetaminofn o Antinflamatorios No Este-
roideos (AINES) (1,5).
Segn la experiencia de los autores de este consenso, algu-
nos pacientes con estenosis del CAE y dolor severo se bene-
fician con la administracin de una dosis de dexametasona
parenteral.
La limpieza local es necesaria para remover detritus que se
encuentren ocupando el CAE. Esto puede realizarse con lava-
do (si el paciente no tiene antecedente de otorrea o perfora-
cin de la membrana). La limpieza instrumental (aspiracin
o con el uso de curetas), deben ser reservada para especia-
listas.
A.- Otitis Externa Aguda Difusa
Medicacin especfica tpica
Quinolonas (ciprofloxacina al 0,2%) c/12 horas o soluciones
de neomicina, polimixina y aminoglucsidos (con o sin es-
teroides), previa colocacin de un dilatador en el conducto
(mecha o esponja), si fuera necesario (1,6).
En los estudios de medicina basada en evidencia se reporta 27
que el uso tpico de soluciones de alcohol isoproplico con
cido actico al 5%, en partes iguales, proporciona resolu-
cin de la otitis externa de manera tan efectiva como los
preparados de antibitico (1).
 Cuando el paciente tiene perforacin timpnica o un tubo
de ventilacin no se deben prescribir las preparaciones con
gotas aciduladas o que contengan aminoglucsidos. Solo se
recomienda usar gotas oftlmicas con quinolonas (1).
Infecciones Severas
Adems del tratamiento tpico, se administra antibiotico-
terapia oral con cefalosporinas de primera generacin. En
pacientes alrgicos a la penicilina o con sospecha de Sta-
phylococcus aureus se le indican macrlidos. En infecciones
que tienen evolucin trpida y en las cuales se sospeche
de Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (SARM)
adquiridos en la comunidad, se debe usar combinacin de
terapia antimicrobiana clindamicina+trimetoprim sulfame-
toxazol. Ante la sospecha de infeccin por Pseudomonas,
est indicada ciprofloxacina. (6)
Otomicosis
Cuando la otitis externa sea de etiologa mictica se reco-
28 mienda el uso de la solucin acidulada (alcohol isoproplico
+ cido actico) o derivados imidazlicos en crema o solu-
cin. En casos severos sin respuesta al tratamiento tpico
debe indicarse fluconazol, de 3-5 das (7).
B.- Otitis Externa Aguda Localizada (furunculosis por Sta-
phylococcus spp)
Colocacin de cremas con antibiticos y esteroides. Los anti-
biticos tpicos disponibles son: mupirocina, polimixicina b y
cido fusdico; este ltimo es el que demuestra mayor poten-
cia para Staphylococcus y grmenes Gram positivos (1).
En casos complicados, se administran antibiticos va oral,
como cefalosporinas de primera generacin (cefadroxilo, ce-
falexina) o penicilinas anti-estafilococo (dicloxacilina). En pa-
cientes alrgicos a la penicilina se puede administrar macrli-
dos, clindamicina o trimetoprim sulfametoxazol (1).
Algunos casos ameritan drenaje (1).
C.- Otitis Externa Crnica (recurrente, eczematosa)
Es la otitis externa crnica difusa con reagudizaciones peridi-
cas, refractaria a tratamiento mdico convencional, que por lo
general se presenta en pacientes con padecimientos derma-
tolgicos (1,7).
29
El control de la enfermedad de base es fundamental para pre-
venir los episodios de otitis externa. Se debe recomendar al
paciente la aplicacin de cremas lubricantes con o sin corticos-
 teroides y evitar la manipulacin del odo externo. La aplica-
cin de champ antiseborrico ha demostrado ser til (7).
D.- Otitis Externa Necrosante (antiguamente Otitis Externa
Maligna)
Es la otitis externa difusa, agresiva, refractaria a tratamiento
mdico convencional, que por lo general se presenta en pa-
cientes diabticos o inmunosuprimidos (1,8).
El germen causal ms frecuente es Pseudomonas aeruginosa.
Se han aislado otros grmenes como Staphylococcus aureus,
Proteus mirabilis, Klebsiella spp y Salmonella spp, y hongos
como Aspergillus spp (1).
El tratamiento temprano se fundamenta en antibioticoterapia
con ciprofloxacina y limpiezas del conducto. En nios y casos
complicados o severos, se debe indicar antibioticoterapia pa-
renteral con carbapenem (meropenem o imipenem). Alterna-
tivas ciprofloxacina o ceftazidime o piperacilina/tazobactan
con aminoglucsido. Mantener el uso de quinolonas tpicas (6,7).
30 En estos casos el total de das de tratamiento, combinado va
oral con parenteral debe ser de 4-8 semanas, segn la severidad (7).
El control de los factores predisponentes o enfermedades de
base es parte fundamental del tratamiento (7).
E.- Otros tipos de Otitis Externas
Miringitis Bulosa
Es la inflamacin de la capa epitelial externa de la membra-
na timpnica. Se caracteriza por la aparicin de vesculas de
contenido seroso o serohemtico, de tamao variable sobre
la capa externa de la membrana (1).
Etiologa: virus respiratorios inespecficos en pacientes
con ausencia de manifestaciones sistmicas. Mycoplasma
pneumoniae y Haemophylus influenzae no tipificable son
los grmenes frecuentes en pacientes con signos y snto-
mas de infeccin respiratoria superior y/o inferior (1).
Hay que indicar analgsicos va oral por 48 o 72 horas. En
infecciones por Mycoplasma pneumoniae se recomienda
el uso de macrlidos va oral (azitromicina de 3 a 5 das o
claritromicina de 7 a 10 das). En adultos, como alternativa,
pueden ser utilizadas las quinolonas respiratorias (moxi-
floxacina o levofloxacina) (ver dosis en tabla 1) (1,6).
31
Sndrome de Ramsay-Hunt
Es una infeccin producida por el virus Herpes zoster y se ca-
racteriza por la aparicin de vesculas en la concha, conducto
auditivo externo y membrana timpnica, concomitantemen-
te con parlisis facial por afectacin del ganglio geniculado (9).

El tratamiento se basa en la aplicacin de aciclovir en crema
sobre las lesiones del pabelln auricular y la administracin
oral de aciclovir (Nios: 15 mg/kg/dosis 5 veces/da por 7
das. Adultos: 800 mg/5 veces/da por 7 das) o valaciclovir
(Nios: 20 mg/kg/da TID. Adultos: 1 g TID). Si el cuadro cl-
nico es severo, se administra aciclovir por va parenteral. El
uso precoz de esteroides va oral (prednisona de 1 a 2 mg/
kg/da) est recomendado para evitar la desmielinizacin in-
ducida por el virus (9).
Pericondritis
Es la infeccin que compromete el pericondrio del esqueleto
cartilaginoso del pabelln auricular secundario a traumatis-
mos, picaduras, mordeduras, piercings, heridas o exposicin
a muy bajas temperaturas. El agente causal ms frecuente
es la Pseudomonas aeruginosa, seguida de Staphilococcus
aereus y anaerobios (10).
El antibitico de eleccin depende de la causa de la pericon-
dritis. Se recomienda ciprofloxacina va oral; si la infeccin es
severa se puede usar la va parenteral. Las alternativas son
cefuroxime, ceftazidime, piperacilina/tazobactam. Puede ser
32
necesario el drenaje y debridamiento quirrgico (10).
Si se compromete el cartlago hay riesgo de deformidades en
la oreja, como la oreja en coliflor por destruccin del soporte. OMA en 6 meses, o 4 o ms episodios en un ao, con remi-
En pericondritis crnica se debe descartar la posibilidad de
infeccin por Leishmania.
Prevencin en pacientes con otitis externa recurrente
Uso de gotas con pH cido (cido actico al 2%) y alcohol ab-
soluto para mantener la piel del conducto auditivo seca y aci-
dulada. Como opciones alternas estn las soluciones yodadas.
Para mantener el odo seco se recomienda el uso de secador
de cabello a la temperatura menos clida. Evitar la manipu-
lacin del conducto auditivo externo. Los pacientes que usan
amplificadores deben mantener los aparatos limpios (1).
2.- OTITIS MEDIA
Clasificacin (11)
Segn el tiempo de evolucin
Otitis Media Aguda: hasta 3 semanas de duracin.
Otitis Media Sub-aguda: de 3 semanas a 3 meses de duracin.
Otitis Media Crnica: ms de 3 meses de evolucin
2.1.- OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Definicin
Es la aparicin brusca de signos y sntomas de infeccin de la
mucosa del odo medio (12).
33
Clasificacin clnica
OMA recurrente: la presentacin de 3 o ms episodios de
sin completa de signos y sntomas entre uno y otro episodio (13).
 OMA persistente (OMP): es la permanencia de sntomas y
signos de infeccin en el odo medio luego de 1 o 2 cursos
de tratamiento con antibitico (14).
Epidemiologa
La OMA representa el 70% de las indicaciones de antimicro-
bianos en las infecciones respiratorias altas. El 75% de los
infantes antes de los 3 aos de edad ha presentado, al me-
nos, un episodio de OMA, con una mayor incidencia en nios
entre 6 meses y 3 aos de edad, siendo ms frecuente en
varones que en hembras.
Factores Predisponentes para la OMA (15-21)
- Lactancia materna por menos de 4 meses
- Asistencia a guarderas
- Alergia del tracto respiratorio
- Exposicin al humo del cigarrillo
- Historia familiar de otitis
- Hipertrofia de adenoides y/o adenoiditis
- Prematuridad
- Historia familiar de OMA
- Malformaciones craneofaciales
34
- Disfuncin de la trompa de Eustaquio / hendiduras velo
palatinas.
Signos y sntomas (12,22)
Edad peditrica: otalgia, fiebre, irritabilidad, anorexia y v-
mitos.
Adolescentes y adultos: los sntomas anteriores ms sen-
sacin de odo tapado, prdida auditiva y cefalea.
Criterios de severidad
OMA no severa: cursa con otalgia leve o moderada y tem-
peratura <39C.
OMA severa: cursa con otalgia intensa (interfiere con el sue-
o, alimentacin y juego) y temperatura >39C.
Diagnstico Clnico Otoscopia: membrana timpnica erite-
matosa, alteraciones variables de su morfologa (brillo, tras-
lucidez, cambio en la posicin), movilidad limitada o ausente
en la otoscopia neumtica, presencia de nivel hidroareo re-
trotimpnico, perforacin timpnica y otorrea (12).
El diagnstico de OMA requiere: (12,23,24)
Aparicin sbita de signos y sntomas de inflamacin del
odo medio:
- Fiebre
- Eritema de la membrana timpnica. En los nios, la fiebre
y el llanto pueden ser causas de eritema timpnico en au- 35
sencia de OMA.
- Otalgia, definida como incomodidad que interfiere las ac-
tividades normales del paciente o el sueo.
- Llanto, intranquilidad.
 Presencia de derrame o efusin en el odo medio, dado por: - Haemophilus influenzae no tipificable
- Abombamiento de la membrana timpnica - Streptococcus pyogenes
- Ausencia o limitacin en la movilidad timpnica - Moraxella catarrhalis
- Nivel hidro-areo retro timpnico - Staphylococcus aureus
- Otorrea
La microbiologa de la OMA ha cambiado lentamente en los
El diagnstico de la OMA es clnico. La timpanocentesis y ltimos 10 aos. S. pneumoniae est disminuyendo con el
toma de muestra para cultivo y antibiograma constituyen los tiempo y est aumentando la incidencia del H. influenzae no
tipificable por la vacunacin antineumoccica (31).
mtodos para hacer diagnstico etiolgico.
En tres estudios latinoamericanos (32-34) hay evidencia que
Etapas clnicas de la OMA
demuestra que Haemophilus influenzae no tipificable es el
a.-Catarral (Tubotimpanitis)
patgeno ms identificado en la secrecin en OMA.
b.-Exudativa
c.-Purulenta: no perforada y perforada
En Venezuela, hasta el ao 2007 se report 10-25% de resis-
d.-Hemorrgica
tencia del neumococo a la penicilina (proyecto SIREVA - Ins-
tituto Nacional de Higiene Rafael Rangel).
Microbiologa
Los virus representan los agentes infecciosos ms frecuentes
Los serotipos globales ms comunes en OMA son 3, 6A, 6B,
en OMA, entre los cuales estn (25):
9V, 14, 19A, 19F y 23F; en Venezuela, existen datos que re-
- Virus Sincicial Respiratorio (VSR)
portan los serotipos 19A, 6A, 11, 15 y 7C como los ms co-
- Rhinovirus
munes en OMA, siendo el serotipo 19A el que tuvo mayor
36 - Adenovirus 37
porcentaje (32).
- Parainfluenza
- Influenza y otros
En este momento se dispone de las siguientes vacunas en
Venezuela, la antineumoccica 7, 10 y 13 valente.
Los agentes bacterianos ms frecuentemente implicados son (12,26-30):

- Streptococcus pneumoniae
 Tratamiento - Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, de 1 a 3
Los objetivos del tratamiento son principalmente resolver meses antes del episodio.
los sntomas, reducir la recurrencia y las complicaciones. - OMA recurrente

La OMA posee un elevado porcentaje de curacin espont- El tratamiento de eleccin es amoxicilina de 80-90 mg/kg/
nea, pues hasta un 80% de los casos no severos, en nios da en OMA (36,37) no complicada y sin factores de riesgo.
mayores de 2 aos de edad, cede sin tratamiento antimicro- Se consideran factores de riesgo:
biano (35).
- OMA severa
La OMA catarral y exudativa en nios mayores de 2 aos de - Otitis supurada no perforada y perforada
edad se trata en forma sintomtica durante las primeras 48- - Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, en los l-
72 horas de curso clnico. El tratamiento sintomtico est timos tres meses.
basado en hidratacin, uso de analgsicos y antipirticos. El - OMA recurrente.
uso de descongestionantes tpicos y sistmicos es contro-
versial. Si luego de este perodo los sntomas persisten, debe El tratamiento de eleccin para OMA en pacientes con facto-
iniciarse antibioticoterapia. res de riesgo es amoxicilina/cido clavulnico de 90 mg/kg/
da de 7 a 10 das (38).
Las ventajas de posponer el tratamiento son reducir los cos-
tos asociados a la antibioticoterapia, disminuir efectos ad- Las alternativas teraputicas son:
versos y reducir la aparicin de resistencia bacteriana. - Cefuroxima-axetil
- Sultamicilina
El uso de antimicrobianos debe iniciarse de inmediato en las - Ceftriaxone
38
siguientes condiciones: - Quinolonas respiratorias: levofloxacina o moxifloxacina 39
(adultos).
- Nios menores de 2 aos de edad
- OMA severa En alrgicos a la penicilina se usan los macrlidos, como cla-
- Otitis supurada no perforada y perforada ritromicina y azitromicina.
 La clindamicina tambin es una opcin en casos de alergia a
la penicilina y para el tratamiento ambulatorio del neumoco-
co con resistencia aumentada.
En pacientes adultos, con OMA severa, factores de riesgo
(diabetes, inmunosupresin, HIV/ SIDA) y que hayan recibido
antimicrobianos en el ltimo mes, se recomienda tratar con
amoxicilina/cido clavulnico. Alternativas: cefuroxima axetil
y quinolonas respiratorias (36,39).
En pacientes con intolerancia a la va oral se recomienda el
tratamiento parenteral con 3 dosis de ceftriaxone.
En OMA recurrente y persistente se recomienda amoxicilina/
cido clavulnico a 90 mg/kg/da, cefuroxime-axetil y cef-
triaxone. Se disminuye la recurrencia de los episodios tras la
colocacin de tubos de ventilacin.
Duracin del tratamiento
De 7 a 10 das en nios menores de 2 aos de edad y con fac-
tores de riesgo. En nios mayores de 2 aos de edad, sin fac-
tores de riesgo, se puede considerar tratamiento por 5 das.
40
Tratamiento quirrgico
La timpanocentesis debe realizarse en pacientes:
- Con dolor intenso o persistente
- En falla del tratamiento mdico (48-72 horas)
- En neonatos con OMA complicada y en inmunosuprimi-
dos, en quienes es una indicacin, el aislamiento del ger-
men causal en la secrecin obtenida del odo medio.
- En OMA complicada (Ver tabla de complicaciones Tabla 1)
En algunos de estos pacientes es necesario colocar tubos de
ventilacin, ya que las incisiones cierran relativamente rpi-
do permitiendo la persistencia y la recurrencia de OMA.
Profilaxis
No est indicado el uso de antibioticoterapia profilctica
para la otitis media, ya que induce la aparicin de neumo-
cocos resistentes. Se justifica el uso precoz de antibiticos
en dosis teraputicas, en los pacientes con OMA recurrente,
con antecedente de complicaciones y en inmunosuprimidos.
Prevencin
En este momento no hay suficiente evidencia para recomen-
dar el uso de las vacunas para prevencin de OMA. Estn
disponibles dos vacunas para un mayor nmero de serotipos
de neumococo: decavalente y trecevalente.
La vacuna para Moraxella catarrhalis continua en fase de in-
vestigacin.
41
El uso rutinario de vacuna anti-influenza (anti-gripal) ha de-
mostrado que pudiera reducir en 30% los casos de OMA re-
lacionada a influenza en perodos estacionales. En estudios
a largo plazo en nios con edad promedio de 14 meses, la
eficacia alcanza hasta un 25% (40).
 El xilitol (41) que es un alcohol de la sacarosa que sirve para Del 70 al 90% de los pacientes requiere tratamiento quirr-
endulzar caramelos, goma de mascar y chocolates, disminu- gico, el cual puede consistir en miringotoma con/sin coloca-
ye la adherencia de los Streptococcus spp a la mucosa oral y cin de tubos de ventilacin, drenaje percutneo o mastoi-
farngea, lo cual resulta en menos cuadros de OMA. dectoma (42-44).
2.2.- OTOMASTOIDITIS AGUDA
La otomastoiditis se produce cuando el proceso inflamato- 2.3.- OTITIS MEDIA CRNICA (OTOMASTOIDITIS CRNICA)
rio de la mucosa del odo medio se extiende hasta el hueso Las manifestaciones ms frecuentes son otorrea recurrente,
subyacente. La ostetis afecta la cortical de la mastoides y perforacin timpnica e hipoacusia. La alteracin en las es-
origina signos de flogosis en la regin retroauricular, con la tructuras anatmicas y en la fisiologa vara ampliamente de
instalacin de una celulitis, flegmn o absceso. La otomas- un paciente a otro.
toiditis puede ser una complicacin de la OMA o constituir la
primera manifestacin de enfermedad del odo. La infeccin crnica es polimicrobiana y los grmenes de ma-
yor crecimiento en los cultivos son (45):
En la microbiologa de estos procesos, por lo general, se
aislan Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Staphylococccus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudo- - Pseudomonas aeruginosa
monas aeruginosa. - Proteus mirabilis
- Staphylococcus aureus
Estos pacientes requieren hospitalizacin, medidas de so- - Streptococcus pyogenes
porte y antibioticoterapia parenteral para evitar el riesgo de - Escherichia coli
complicaciones intracraneales, tales como, meningitis, trom- - Klebsiellas spp
bosis del seno sigmoides y absceso cerebral.
42 La seleccin de la antibioticoterapia depende de la severidad Grmenes Anaerobios: 43
de cada caso y las condiciones del paciente. Se recomienda - Peptostreptococcus spp
tratamiento empirco con cefalosporinas de tercera gene- - Prevotella
racin como cefotaxima, ceftriaxona. En caso de evolucin - Bacteroides fragilis
trpida o aislamiento de grmenes resistentes, se usan glu- - Especies de Propionibacterium
copptidos como la vancomicina o teicoplanina.
 Otros: En los pacientes con otitis crnica supurativa no colesteato-
- Micobacterium tuberculosis matosa, las limpiezas del odo, la aplicacin de soluciones
- Nocardia antispticas y antibiticos tpicos (soluciones iodadas al 5%
- Aspergillus y gotas que contengan ciprofloxacina al 0,2%) ha demostra-
do efectividad para secar el odo, incluso, ms que el uso de
Clasificacin Clnica antibioticoterapia sistmica.
- Otitis crnica no supurativa
- Otitis media con efusin En nios con otomastoiditis crnica reagudizada se reco-
- Otitis crnica adhesiva mienda tratamiento endovenoso con: cefalosporinas de ter-
cera generacin antipseudomnicas (ceftazidima) o de cuar-
- Otitis con atelectasia
ta generacin (cefepima) con clindamicina, carbapenems
(imipenem o meropenem), piperacilina/tazobactam.
La otitis media con efusin es considerada una patologa no
infecciosa, sin embargo en estudios recientes se reporta la En adultos se puede administrar terapia va oral con cipro-
presencia de grmenes, evidenciados por PCR en la efusin, floxacina con o sin clindamicina. El tiempo de tratamiento
siendo el Haemophylus influenzae el patgeno dominante mdico oscila entre 2 y 3 semanas.
en 51% de los casos (46).
Una vez que la infeccin est controlada, los pacientes de-
Otitis crnica supurativa ben ser sometidos a tratamiento quirrgico para reparar las
- Con colesteatoma secuelas y evitar nuevas complicaciones.
- Sin colesteatoma
Los pacientes con otitis media crnica con colesteatoma re-
44 45
En la otitis crnica no supurativa hay cambios estructurales quieren tratamiento quirrgico. El colesteatoma es un pseu-
que ameritan tratamiento quirrgico, con distintas tcnicas dotumor avascular, con gran capacidad ltica, que debe ser
de timpanoplastias o insercin de tubos de ventilacin, se- resecado tan pronto se identifique. El beneficio de antibi-
gn sea el caso, a fin de reponer la funcionalidad auditiva. ticos tpicos y sistmicos es relativamente pobre y se reco-
 mienda slo para mejorar las condiciones locales antes de
la ciruga. Tabla 2. Actividad antimicrobiana y dosis de antibiticos
utilizados en OMA
En los casos complicados, el paciente requiere hospitaliza-
cin y tratamiento parenteral con cefalosporinas de tercera DROGAS DOSIS EN NIOS DOSIS EN
o cuarta generacin. En algunos casos puede ser necesario ADULTOS (VO)
asociar vancomicina o clindamicina.
Amoxicilina 80-90 mg/kg/d
Amoxicilina/Ac. Clavul. 90 mg/kg/d 875 mg/da BID
Tabla 1. Complicaciones de la Otitis Media Cefuroxima axetil 30-40 mg/kg/d 500 mg BID
Ceftriaxona (IM) 50 mg/kg/d x 1 a 3 d ND
INTRACRANEALES EXTRACRANEALES INTRATEMPO-
RALES Sultamicilina 40-50 mg/kg/d 750 mg BID
Azitromicina 10 mg/kg/d x 3 a 5 d 500 mg/da
Meningitis Extratemporal Parlisis Facial
Absceso cerebral Absceso Subperistico Fstula Claritromicina 15 mg/kg/d 0,5 gr/BID
Absceso subdural Absceso de Bezold Laberntica Clindamicina 40-50 mg/kg/d 300 mg/TID
Trombosis del seno Petrositis TMP-SMX 8-10 mg/kg/d (TMP) 800 mg/da
Sigmoide y/o lateral Cefixima 8 mg/kg/d dosis nica 0,4 mg/BID o nica
Hidrocefalia otognica Ciprofloxacina ND 500-750 mg/BID
Levofloxacina ND 750 mg/dosis
Moxifloxacina ND 400 mg/da
46 47

ND: no hay datos en OMA

 BIBLIOGRAFA
1.- Rosenfeld R, Brown L, Cannon R, Dolor R, Ganiats T, Hannley M, et al. Cli-
nical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngology-Head and
Neck Surgery. 2006; 134: S4-S23.
2.- Nussinovich M, Rimon A, Volovitz B. Cotton-tip applicators as leading
source of otitis externa. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:433-5.
3.- Hirsch BE. Infections of the external ear. Am J Otolaryngol. 1992;13:145-55.
4.- Shikiar R, Halpern MT, McGann M. The relation of patient satisfaction
with treatment of otitis externa to clinical outcomes: development o fan
instrument. Clin Therapeutics. 1999;21:1091-4.
5.- Valencia CG, Valencia PG. Potassium diclofenaco vs placebo in acute oti-
tis externa: a double-blind, comparative study [Spanish]. Invest Med Int.
1987;14:56-60.
6.- Fairbanks D. Pocket guide to antimicrobial therapy in otolaryngology-
head and neck surgery. American Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery Foundation. 2005.
7.- Gilbert D, Moelling R, Ellopoulos G, Chambers H, Saag M. Sanford Guide
to antimicrobial therapy. 42 ed. 2012.
8.- Rubin J, Branstetter B, Yu VL. The changing face of malignant (necroti-
zing)external otitis: clinical radiological, and anatomie correlations. Lan-
cet Infect Dis. 2004; 4:34-39.
9.- Kuhweide R, Van de Steene V, Vlaminck S, Casselman J. Ramsay Hunt
syndrome: pathophysiology of cochleovestibular symptoms. J Laryngol
48
Otol. 2002 Oct;116(10):844-8.
10.- Flint Cummings Otolaryngology: head & Neck Surgery. Elservier. 2010;
(2) 137. Disponible en: http://www.mdconsult.com/books/page.
do?eid=4-u1.0-B978-0-323-05283-2..00138-5--s0015&isbn=978-0-323-
05283-2&uniqId=387546538-771#4-u1.0-B978-0-323-05283-2..00138-
5--p0255. Consultado: 8 de diciembre de 2012.
11.- Lein J, Tis M, Hussl B. Definition and classification of otitis media. Ann
Otol Rhinol Laryngol. 1989;10 suppl 139:112-115.
12.- Richarson-Lopez V, Borgaro-Payr R, Jaramillo-Bernal L, Fragoso-Cuellar
E, Newton-Snchez O. Otitis media en Pediatra. Salud Pblica de Mxi-
co. 1998; 40, 5.
13.- Hendley JO. Otitis media. N Engl J Med. 2002;347:1169-74.
14.- del Castillo F, Delgado A, Rodrigo G de Liria C, Cervera J, Villafruela M, Pi-
cazo J. Consenso nacional sobre otitis media aguda. Asociacin Espaola
de Pediatra. An Pediatr. 2007; 66 (6): 603-610.
15.- Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK. Otitis media in 2253 Pittsburgh
area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life.
Pediatrics. 1997;99:318-332.
16.- Uhari M, Mantysaari K, Niemela M. A meta-analytic review of the risk
factors for acute otitis media. Clin Infect Dis. 1996;22:1079-1083.
17.- Ball TM, Holberg CJ, Aldous M. Influence of attendance at day care on
the common cold from birth through 13 years of age. Arch Pediatr Ado-
lesc Med. 2002;156:121-126.
18.- Dubin MG, Pollock HW, Ebert CS. Eustachian tube dysfunction alter to-
bacco smoke exposure. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;126:14-19.
19.- Lieu JEC, Feinstein AR. Effects of gestacional and passive smoke exposure
on ear infections in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:147-154.
20.- Tasker A, Dettmar PW, Panetti M. Is gastric reflux a cause of otitis media
with efusin in children? Laryngoscope. 2002;112:1930-1934.
21.- Rovers M, Haggard M, Gannon M. Heritability of symptom domains in
otitis media: a longitudinal study of 1.373 twin pairs. Am J Epidemiol. 49
2002;155:958-964.
22.- Powers J. Diagnosis and treatment of acute otitis media: evaluating the
evidence. Infect Dis Clin N Am. 2007;21 409-426.
23.- Bhetwal N, McConaghy J. The evaluation and treatment of children with
acute otitis media. Prim Care Clin Office Pract. 2007; 34:59-70.
 24.- Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J. Clinical efficacy of antimicrobial drugs
for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three
randomized trials. J Pediatr. 1994;124(3):355-67.
25.- Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respira-
tory virases in the middle car during acute otitis media. N Engl J Med.
1999;340(4):260-4.
26.- Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-years review of otitis media
pathogens. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:S7-S11.
27.- Sutton DV, Derkay CS, Darrow DH. Resistant bacteria in middle ear fluid
at the time of tympanostomy tube surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2000;109:24-29.
28.- Rovers MM, Shilder AG, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media [Publis-
hed correction appears in Lancet 2004;363:1080]. Lancet 2004;363:465-
73.
29.- McCracken GH Jr. Diagnosis and Management of acute otitis media un the
urgent care setting. Ann Emerg Med. 2002;39:413-21.
30.- Rothman R, Owens T, Simel DL. Does thus child have acute otitis media?
JAMA. 2003;290:1633-40.
31.- Sih T, Chinski A, Eavey R, Godinho R. IX Manual de Otorrinolaringologa
Peditrica de la IAPO. Asociacin Interamericana de Otorrinolaringolo-
ga Peditrica.
32.- Naranjo L, Suarez JA, DeAntonio R, Sanchez F, Calvo A, Spadola E, et al.
Non-capsulated and capsulated Haemophilus influenzae in children with
50 acute otitis media in Venezuela: a prospective epidemiological study.
BMC Infect Dis. 2012;12:40.
33.- Sierra A, Lopez P, Zapata M, Vanegas B, Castrejon NM, DeAntonio R, et
al. Non-typeable Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumo-
niae as primary causes of acute otitis media in colombian children: a
prospective study. BMC Infect Dis. 2011;11:4.
34.- Parra M, Aguilar GM, Echaniz-Aviles G, Rionda RG, Estrada Mde L, Cer-
vantes Y, et al. Bacterial etiology and serotypes of acute otitis media in
Mexican children. Vaccine. 2011;29(33):5544-9.
35.- Pichichero ME. Assesing the treatment alternatives for acute otitis me-
dia. Pediatr Infect Dis J. 1994;13:S27-S34.
36.- American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acu-
te Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pedia-
trics. 2004;113:1451-65.
37. Bell LM. The new clinical practice guidelines for acute otitid media: an
editorial. Ann Emerd Med. 2005;45:514-6.
38.- Dagan R. Appropiate Treatment of Acute Otitis Media in the Era of Anti-
biotic Resistence. Paediatr Drugs. 2010;12 Suppl 1:3-9.
39.- American Academy of Family Physicians, American Academy of Oto-
laryngology-Head and Neck Surgery, American Academy of Pediatrics
Subcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis Media With Effusion.
Pediatrics. 2004;113(5):1412-29.
40.- Jensona H, Robert S. Impact of Pneumococcal and Influenza Vaccines on
Otitis Media. Current Opinion in Pediatrics 2004; 16:5860.
41.-. Azarpazhoo A, Limeback H, Lawrence HP, Shah PS. Xylitol for preventing
acute otitis media in children up to 12 years of age. Cochrane Database
Sys Rev. 2011;(11):CD007095.
42.- Psarommatis IM, Voudouris C, Douros, K, Giannakopoulos P, Bairamis T,
Carabinos C. Algorithmic management of pediatric acute mastoiditis. Int
J Pediatr Otorhinolaringol. 2012;76(6):791-6. 51
43.- Gorphe P, De Barros A, Choussy O, Dehesdin D, Marie JP. Acute mastoidi-
tis in children: 10 years experience in a French tertiary university referral
center. Eur Arch Otorhinolaringology. 2012;269(2):455-60. Epub 2011
Jun 29.

44.- Quesnel SW, Nguyen M, Pierrot S, Contencin P, Manach Y, Couloigner V.
Acute mastoiditis in children: a retrospective study 188 patients. Int J
Pediatr Otorhinolaringol. 2010;74(12):1388-92.
45.- Madana J, Yolmo D, Kalaiarasi R, Gopalakrishnan S, Sujatha S. Micro-
biological profile with antibiotic sensitivity pattern of cholesteatomatous
chronic suppurative otitis media among children. Int J Pediatr Otorhino-
laringol. 2011;75(9):1104-1108.
46.- Holder RC, Kirse DJ, Evans AK, Peters TR, Poehling KA, Swords WE, et al.
One third of middle ear effussions from children undergoing tympanos-
tomy tuve placement had multiple bacterial pathogens. BMC Pediatric.
2012;12(1):87.
52
RINOSINUSITIS
La RNS (RNS) es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal y
de uno o ms senos paranasales, caracterizado por obstruc-
cin y/o rinorrea, que puede cursar con otros sntomas (1,2).
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad con alta incidencia, que afecta a adultos y
nios, y se posiciona entre las primeras causas de morbilidad.
En promedio, al ao un adulto padece de 2 a 5 episodios de
RNS virales (resfriado comn) y un nio de 7 a 10; de estas,
del 0,5% al 2% evoluciona a RNS bacteriana (3-5). Aproximada-
mente, el 90% de los pacientes acude al mdico de atencin
primaria para su tratamiento. Ocasiona grandes gastos en el
sistema de salud y, en la actualidad, genera una alta prescrip-
cin de antibiticos. La RNS crnica est presente en 10-15%
de la poblacin general (6).
CLASIFICACIN
RNS aguda: los sntomas persisten por un tiempo menor de
12 semanas.
RNS aguda viral (resfriado comn): episodios que se resuel-
ven antes de 10 das.
53
RNS aguda bacteriana:
- Persistencia de los sntomas por ms de 10 das.
- Empeoramiento de los sntomas al 5 o 6 da de la enfermedad.
- Inicio con sntomas severos: fiebre alta y rinorrea purulenta.
 RNS aguda recurrente: episodios de RNS aguda que se resuel-
ven completamente y el paciente persiste asintomtico por al
menos 10 das, pero se repiten 3 o ms veces al ao.
RNS crnica: proceso cuya duracin es mayor de 12 semanas.
Se divide en: sin plipos, con plipos y mictica.
RNS fngica: la colonizacin mictica de las fosas nasales y
senos paranasales puede ser un hallazgo en personas sanas o
enfermas. Es posible que esta colonizacin se deba a la ubicui-
dad natural de las esporas micticas en el aire y a su capacidad
de germinar en el moco rinosinusal. Estas RNS se clasifican en (7):
RNS fngica no invasiva (extramucosa)
- Infeccin de hongos saprfitos: hallazgo endoscpico de
secrecin nasal con presencia de hongos, en ausencia de
sntomas.
- Bola fngica: acmulo denso extramucoso de hifas en se-
nos paranasales.
- RNS fngica eosinoflica: crecimiento saprfito de hongos
que conlleva a una reaccin inflamatoria tipo alrgica. Los
pacientes presentan caractersticas tpicas:
- Produccin de mucina eosinoflica con contenido de hi-
54
fas micticas no invasivas.
- Poliposis nasal
- Hallazgos radiogrficos caractersticos
- Inmunocompetencia
- Alergia al hongo cultivado
Rinosinusitis crnica
- RNS fngica aguda (fulminante): invasin de los senos
paranasales con diseminacin vascular. Mortalidad del 50-
80%. El 70% de los pacientes son diabticos.
- RNS fngica invasiva granulomatosa (crnica indolente):
masa que se extiende de los senos paranasales a nariz, r-
bita o malar. Se presenta en pacientes inmunocompeten-
tes.
- RNS fngica invasiva crnica: acumulacin densa de hifas,
invasin vascular ocasional y reaccin inflamatoria escasa.
Lentamente destructiva; el etmoides y esfenoides son los
senos ms afectados. Se observa en pacientes inmunocom-
prometidos
DIAGNSTICO
El diagnstico de la RNS es clnico y se basa en la presencia de
dos o ms sntomas, uno de los cuales debe ser: obstruccin
nasal o rinorrea (8), acompaados de:
- Dolor o sensacin de presin facial
- Cefalea
- Prdida total o parcial del olfato
- Tos
55
En la evaluacin endoscpica se puede observar:
- Rinorrea purulenta en el meato medio
- Edema u obstruccin mucosa del meato medio
- Plipos nasales
 En la tomografa es posible detectar cambios en la mucosa En RNS aguda bacteriana, los agentes causales aislados ms
nasal, dentro del complejo osteomeatal o en los senos para- frecuentes son (10-16):
nasales.
Tabla No.1
Indicaciones de Tomografa Computada de Senos NIOS ADULTOS
Paranasales (9)
- RNS recurrente aguda y crnica - Streptococcus pneumoniae 21-33% - Streptococcus pneumoniae 38%
- Haemophilus influenzae no - Haemophilus influenzae no
- Escasa o ninguna respuesta al tratamiento mdico tipificable 31-32% tipificable 36%
- Sospecha de complicaciones intracraneales u oculares - Moraxella catarrhalis 8-11% - Moraxella catarrhalis 16%
- Sospecha de tumores - Anaerobios 2-5% - Staphylococcus aureus 13%
- Pacientes inmunosuprimidos - Sin desarrollo bacteriano 29% - Streptococcus pyogenes 4%
- Estudios preoperatorios - Otros 4%
- Sin desarrollo bacteriano 36%
ETIOLOGA (1)
RNS aguda: la etiologa viral es ms frecuente y los virus RNS crnica (1)
aislados son: Los agentes bacterianos ms frecuentes en nios son:
- Rhinovirus 15% - Streptococcus pneumoniae
- Influenza 5% - Haemophilus influenzae no tipificable
- Parainfluenza 3% - Moraxella catarrhalis
- Adenovirus 2% - Anaerobios
- Virus Sincicial Respiratorio - Staphylococcus aureus
- Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias (pacientes in-
Otros: munosuprimidos, con fibrosis qustica o poliposis).
56 - Coronavirus 57
- Metaneumovirus Por lo general, la etiologa es polimicrobiana y sinergstica,
- Virus del sarampin hay organismos patgenos mezclados con grmenes no viru-
lentos, oportunistas o productores de betalactamasas.
 En caso de falla del tratamiento antimicrobiano y en pacien- Hongos
tes inmunosuprimidos se debe sospechar infeccin por hongos. - Aspergillus flavus, fumigatus
- Bipolaris specifera
Agentes bacterianos causantes de RNS crnica en adultos - Exserohilum rostratum
- Curvularia lunata
Aerobios - Alternaria spp
- Staphylococcus aureus 4%
- Otros Staphylococcus (coagulasa negativos) FACTORES PREDISPONENTES PARA RNS RECURRENTE
- Streptococcus -hemolticos 6% AGUDA Y RNS CRNICA. (17,18)
- Streptococcus pyogenes (-hemolticos) 3% - Alergias
- Streptococcus pneumoniae 2% - Fumador activo y pasivo
- Otros Streptococcus 4% - Asistir a guarderas
- Haemophilus spp 4% - Falta de lactancia materna
- Moraxella catarrhalis 4% - Alteraciones anatmicas estructurales
- Klebsiella pneumoniae - Reflujo faringolarngeo
- Pseudomonas (poliposis y fibrosis qustica) - Inmunodeficiencias
- Biofilms
Anaerobios - Fibrosis qustica
- Peptostreptococcus sp 22% - Trastornos de la motilidad ciliar
- Prevotella spp 15% - Embarazo
- Bacteroides spp 8%
- Propionibacterium spp 7%
- Fusobacterium spp
58 59
- Otros anaerobios menos comunes 5%
 TRATAMIENTO (2,19) Falla al tratamiento a las 72 horas
En RNS bacteriana aguda se observa un 80% de resolucin es- - Si inici con amoxicilina pasar a amoxicilina/cido cla-
pontnea. vulnico (90 mg/kg/da BID VO).
- Si inici con amoxicilina/cido clavulnico pasar a cef-
1.- TRATAMIENTO DE RNS BACTERIANA AGUDA triaxona (50-100 mg/kg/da OD IM o IV).
A.- NIOS
Casos severos
- Eleccin: amoxicilina (90 mg/kg/da BID)
- Dosis mxima/da: 4 g - Hospitalizar
- Alternativas: - Ceftriaxona (50-75 mg/kg/da BID IV)
- Amoxicilina/cido clavulnico (90 mg/kg/da BID) Dosis mxima/da: 4 g
Dosis mxima/da: 4 g - Cefotaxima (100-300 mg/kg/da QID IV)
- Cefuroxima axetil (30 mg/kg/da BID) Dosis mxima/da: 12 g
Dosis mxima/da: 9 g - Cefepime (100-150 mg/kg/da BID o TID IV)
- Sultamicilina (40-50 mg/kg/da TID) Dosis mxima/da: 6 g
Dosis mxima diaria: 8 g - Imipenem (60-100 mg/kg/da QID IV)
- Levofloxacina (10-20 mg/kg/da OD o BID) en nios de Dosis mxima/da: 4 g
ms de 30 kg de peso - - Meropenem (60 mg/kg/da TID IV)
Dosis mxima diaria: 500 mg
Dosis mxima/da: 6 g
Pacientes Alrgicos A Penicilina (Hipersensibilidad In- - Ertapenem (30 mg/kg/da BID IV)
mediata Tipo I) Dosis mxima/da: 1 g
- Cefuroxima axetil (30-40 mg/kg/da BID VO - 75-150
60 mg/kg/da TID o QID IV/IM) Todas las anteriores deben combinarse con clindamicina 61
Dosis mxima diaria: 1 g (30-40 mg/kg/da TID)-Dosis mxima diaria: VO: 1,8 g-IV/
- Cefpodoxima (10 mg/kg/da BID VO) IM: 4,8 g.
Dosis mxima/da: 800 mg (No disponible en Venezuela).
 - En complicaciones considerar terapia combinada con Pacientes que han recibido antibiticos -lactmicos en
vancomicina (40 mg/kg/da QID IV). las 4-6 semanas previas
- Considerar la presencia de microorganismos resistentes - Eleccin: altas dosis de amoxicilina (2 g) + cido clavu-
u oportunistas. lnico (125 mg) BID.
- Revaluacin: tomografa computarizada, endoscopia, - Alternativas:
con toma de muestra de secrecin de senos paranasales - Fluoroquinolonas moxifloxacina (400 mg/da OD)-levo-
ms cultivo. floxacina (750 mg/da OD).
- Si es posible, dirigir la terapia por los resultados del cultivo. - Ceftriaxona (1 g/da IM por 5 das).

Duracin del tratamiento Casos severos o con complicaciones

Debe mantenerse durante 10 das y, en caso de evolucin - Hospitalizar
trpida, o con complicaciones, mantener por 21 das. - Fluoroquinolonas: moxifloxacina (400 mg/da IV)
- Levofloxacina (750 mg/da IV)
B.- ADULTOS - Ceftriaxona (1-2 g/da OD IV)
Pacientes que no han recibido antibiticos en las 4-6 se- - Cefotaxime (2 g QID IV)
manas previas - Imipenem (500 mg QID IV)
- Eleccin: amoxicilina (500-1000 mg TID VO) o amoxici- - Meropenem (1-2 g TID IV)
lina-cido clavulnico (875 mg BID VO). - Ertapenem (1 g OD IV)
- Alternativas:
- Cefuroxima axetil (500 mg BID VO) - Revaluacin: tomografa computada, endoscopia, con
- Sultamicilina (750 mg TID VO) toma de muestra de secrecin de senos paranasales
- Doxiciclina (100 mg BID VO) ms cultivos.
62 Pacientes alrgicos a penicilina (hipersensibilidad inme- Duracin del tratamiento 63
diata Tipo I) Si el paciente presenta mejora en las primeras 72 horas,
- Levofloxacina (500-750 mg OD VO) mantener por 5 a 7 das (completando 10 das de trata-
- Moxifloxacina (400 mg OD VO) miento). De lo contrario, revaluar y considerar modifica-
- Cefuroxima axetil (500 mg BID) + clindamicina (600-900 mg TID) cin de la terapia, la cual debe mantenerse por 21 das o ms.
 2.- TRATAMIENTO DE RNS CRNICA
La RNS crnica se debe a la disfuncin mucociliar u obs-
truccin del drenaje, por lo cual la terapia antimicrobiana
sola no es efectiva. El paciente debe ser evaluado por el
especialista en otorrinolaringologa
A.- NIOS
La terapia antibitica en nios se indica solo en reagudiza-
ciones de la infeccin crnica.
- Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (90-120 mg/kg/
da BID) o ampicilina/sulbactam (50 mg/kg/da TID o QID
VO).
- Alternativas:
- Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) + ceftriaxona (50-75
mg/kg/da BID IV )
Dosis mxima/da: 4 g
- Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) + cefotaxima (100
300 mg/kg/da QID IV)
Dosis mxima/da: 12 g
En casos de alteraciones de inmunidad y fibrosis qustica
(sospecha de Pseudomonas aeruginosa):
64 - Eleccin: ciprofloxacina (20-30 mg/kg/da BID) ms clin-
damicina (30-40 mg/kg/da QID).
- Alternativa: terapia intravenosa con ceftazidima, cefepi-
ma, ciprofloxacina ms clindamicina, asociado o no con
aminoglucsido. Otra alternativa es carbapenems ms
aminoglucsido.
B.- ADULTOS
Por lo general, los antibiticos no son efectivos en estos
casos. Si hay exacerbacin aguda debe ser evaluada por el
especialista en otorrinolaringologa, quien iniciar el trata-
miento.
- Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (875 mg BID).
- Alternativas:
- Clindamicina (300-600 mg VO TID)
- Tratamiento para Infeccin Polimicrobiana (500 mg VO BID)
- Roxitromicina (150 mg VO OD por tres meses)
(efecto inmunomodulador)
En casos de alteraciones de inmunidad y fibrosis qustica
(sospecha de Pseudomonas aeruginosa):
- Eleccin: ciprofloxacina (400 mg BID IV)
- Alternativa:
- Ceftazidima (1 g TID IV)
- Cefepima (1-2 g BID IV) + gentamicina (2 mg/kg/da IV)
- Piperacilina/ tazobactam (4,5 g QID IV)
- Imipenem (500 mg QID IV)
- Meropenem (1 g TID IV)
- Tratamiento de RNS fngica 65
RNS fngica eosinoflica: ciruga, esteroides, antimicti-
cos e inmunoterapia con antgenos fngicos.
Bola fngica: limpieza quirrgica ms irrigaciones.
Enfermedad invasiva fulminante: hospitalizacin en tera-
pia intensiva.
 - Tratamiento de RNS fngica
RNS fngica eosinoflica: ciruga, esteroides, antimicti-
cos e inmunoterapia con antgenos fngicos.
Bola fngica: limpieza quirrgica ms irrigaciones.
Enfermedad invasiva fulminante: hospitalizacin en tera-
pia intensiva.
4.- TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO
La terapia no antibitica es de gran importancia para liberar
la obstruccin, fluidificar el moco, mejorar el aclaramiento
mucociliar y permeabilizar los orificios de drenaje de los se-
nos paranasales.
Esto se logra con:
- Esteroides intranasales: mometasona, fluticasona, triam-
cinolona y budesonida.
- Irrigacin nasal con solucin salina hipertnica o isotnica
- Antihistamnicos: tiles solo en pacientes con rinitis alr-
gica asociada.
- Esteroides sistmicos: estn indicados en caso de proce-
sos agudos inflamatorios severos y en RNS crnica con
66 plipos.
- Lisado bacteriano: en casos de RNS crnica.
5.- TERAPIA QUIRRGICA
A.- NIOS
- Adenoidectoma, turbinoplastia, septoplastia: en hiper-
trofia adenoidea, hipertrofia de cornetes y desviacin
del septum asociadas a procesos de sinusitis recurrentes
o crnicas.
- Ciruga endoscpica mnimamente invasiva: en caso de
obstruccin de ostium, que no responda al tratamiento
mdico, en poliposis y cuando se presente una compli-
cacin.
B.- ADULTOS
Ciruga funcional endoscpica nasosinusal, con la finalidad
de mejorar la ventilacin nasal.
BIBLIOGRAFA
1.- Chow A, Benninger M, Brook I, Brozek J, Goldstein E, Hicks L, et al. IDSA
Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children
and Adults. Clinical Infectious Diseases Advance Access. 2012. [en lnea]
URL disponible en: http://cid.oxfordjournals.org/
2.- Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. Euro-
67
pean Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology.
2012;50(Suppl 23).
3.- Wang DY, Wardani RS, Singh K , Thanaviratananich S, Vicente G, Xu G,
et al. A survey on the management of acute rhinosinusitis among Asian
physicians. Rhinology. 2011 Sep;49(3):264-71.
 4.- Bachert C, Hormann K, Mosges R, Rasp G, Riechelmann H, Muller R, et al.
An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polypo-
guidelines. Can J Infect Dis. 1998;9(Suppl B):3-24.
sis. Allergy. 2003;58(3):176-91.
15.- Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allergy
5.- Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Incidence
Clin Immunol. 1992;90:452-6.
of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract
16.- Kaur R, Adlowitz DG, Casey JR, Zeng M, Pichichero ME. Simultaneous as-
infection: the effect of age. Pediatrics. 2007;119(6):e1408-12.
say for four bacterial species including Alloiococcus otitidis using mul-
6.- Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, Wright ED, Kaplan A, Bouchard J, et al.
tiplex-PCR in children with culture negative acute otitis media. Pediatr
Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis.
Infect Dis J. 2010;29:741-5.
Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(1):2.
17.- Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. Euro-
7.- Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, Ponikau J, Buzina W, Kita H,
pean Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology.
et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
2012;50(Suppl 23):9-54.
addressing current controversies. Laryngoscope. 2009;119(9):1809-18.
18.- Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. Euro-
8.- Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. Euro-
pean Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology.
pean Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology.
2012;50(Suppl 23):55-110.
2012;50(Suppl 23):5-8.
19.- Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Im-
9.- Monne K. Rol de las imgenes en el diagnstico de las sinusitis aguda en
provement American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline:
el nio: estado actual. Rev. Med. Cln. Condes. 2009;20(4):536-538.
Management of Sinusitis. Pediatrics. 108 (3): 798-808. 2004.
10.- Hadley JA, Mosges R, Desrosiers M, Haverstock D, van Veenhuyzen D,
Herman-Gnjidic Z. Moxifloxacin five-day therapy versus placebo in acute
bacterial rhinosinusitis. Laryngoscope. 2010;120:1057-62.
11.- Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M, et al. Treatment of acute maxillary
sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J
Pediatr. 1984;104:297-302.
12.- Casey JR, Adlowitz DG, Pichichero ME. New patterns in the otopathogens
68 causing acute otitis media six to eight years alter introduction of pneu- 69
mococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2010;29:304-9.
13.- Chow AW. Acute sinusitis: current status of etiologies, diagnosis, and
treatment. Curr Clin Top Infect Dis. 2001;21:31-63.
14.- Noye K, Brodovsky D, Coyle S, Desrosiers M, Frenkiel S. Classification,
diagnosis and treatment of sinusitis: evidence-based clinical practice
 FARINGOAMIGDALITIS
- Crnica: proceso infeccioso con una persistencia mayor de
TERMINOLOGA (1,2) 3 meses o con recurrencias de 3 episodios en 6 meses o 4
- Faringitis: inflamacin de la mucosa farngea.
- Amigdalitis o tonsilitis: inflamacin de las amgdalas pala- en un ao.
tinas o linguales.
- Adenoiditis, nasofaringitis o rinofaringitis: inflamacin del ETIOLOGA (3)
tejido adenoideo y de la nasofaringe. Esta enfermedad puede ser viral, bacteriana o mictica. Alre-
- Faringoamigdalitis: proceso inflamatorio que involucra al dedor del 70% de los casos es de origen viral, en especial en
tejido amigdalar y la faringe. nios menores de 2 aos, debido al dficit de fibronectina.
- Adenotonsilitis: proceso inflamatorio de las adenoides y
amgdalas palatinas.
Virus:
EPIDEMIOLOGA - Rhinovirus
- Adenoiditis o nasofaringitis: es ms frecuente en edades - Adenovirus
tempranas, lactantes y preescolares, durante los meses - Virus de Epstein Barr
fros y habitualmente su inicio coincide con el ingreso a las - Coxsackie A
guarderas. Por lo general, su causa es viral y se transmite - Virus ECHO
por va area. - Herpes simple I y II
- Amigdalitis o faringoamigdalitis: se presentan con mayor
frecuencia en nios escolares, durante los meses fros. Su - Virus Sincicial Respiratorio (VSR)
causa puede ser viral o bacteriana, y se transmite por va - Coronavirus
area. - Parainfluenza
- Influenza A y B
CLASIFICACIN (2) - Enterovirus
70 - Aguda: proceso infeccioso con sintomatologa de corta du- - Citomegalovirus 71
racin (mximo 4 semanas). - VIH
- Sub-aguda: proceso inflamatorio farngeo con una evolu-
cin mayor de un mes y menor de doce semanas, por lo
general asociado a procesos sistmicos: alergias, reflujo
gastroesofgico o irritantes ambientales.
 Bacterias: Otras causas:
- Streptococcus -hemoltico del grupo A - Traumticas: ingestin de cuerpos extraos.
(Streptococcus pyogenes): alrededor de 75% - Irritantes: reflujo gastroesofgico, contaminantes am-
- Streptococcus -hemoltico del grupo C y G bientales, respiracin bucal, goteo posnasal, sobreuso de
- Mycoplasma pneumoniae soluciones tpicas bucales y farngeas (colutorios).
- Moraxella catarrhalis - Agentes qumicos: productos de limpieza o exposicin
ocupacional.
- Streptococcus pneumoniae
- Agentes fsicos: radiaciones.
- Haemophilus influenzae no tipificable
- Staphylococcus aureus
- Chlamydophila pneumoniae CLNICA (4-6)
- Neisseria gonorrhoeae Faringoamigdalitis
- Chlamydia tracomatis Sntomas: fiebre, escalofro, odinofagia, halitosis, cefalea,
- Treponema pallidum (transmisin sexual) nuseas, vmitos y dolor abdominal (ms frecuente en el
- Neisseria meningitidis nio). La presencia de rinorrea hialina y conjuntivitis sugie-
- Anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus y ren etiologa viral.
Peptostreptococcus)
- Arcanobacterium haemolyticum (adolescentes) Signos: amgdalas hipermicas e hipertrficas sugieren
origen viral. La presencia de exudado blanco-amarillento
- Borrelia vicenti
y adenopatas cervicales sugieren etiologa bacteriana, en
- Fusobacterium fusiforme especial, en nios mayores de dos aos. Sin embargo, al-
gunas faringoamigdalitis virales (Epstein-Barr o adenovirus)
Hongos: pueden acompaarse de exudado o presencia de pseudo-
72 membranas. 73
- Candida albicans (ms frecuente) especialmente en
pacientes inmunosuprimidos.
- Histoplasma capsulatum
- Paracoccidioides brasiliensis
 Las amigdalitis lcero-necrticas pueden hacer sospechar
presencia de VIH, trastornos linfoproliferativos o asociacin CRITERIOS QUE AUMENTAN CRITERIOS QUE DISMINUYEN
fusoespirilar. El diagnstico diferencial debe realizarse con Aparicin sbita Edad: > 45 aos
chancro sifiltico y carcinoma epidermoide de amgdalas. sin tos
Las amigdalitis con lesiones vesiculares generalmente son Fiebre Ausencia de fiebre
causadas por Herpes simple y Coxsackie. Cefalea Tos
Nauseas, vmito Disfona
Adenoiditis, nasofaringitis o rinofaringitis y dolor abdominal
Los sntomas clnicos son obstruccin nasal, respiracin
Inflamacin de la faringe Lesiones orales ulcerativas
bucal, rinorrea purulenta anterior o posterior e hipona-
y las amgdalas.
salidad. Puede asociarse a rinosinusitis y otitis media con
efusin (4,7,8). Exudado en parches Conjuntivitis/Coriza
Linfadenopata cervical anterior Diarrea
DIAGNSTICO Edad 5-15 aos
El diagnstico es orientado por los sntomas y signos clnicos. Presentacin durante un brote
En algunos casos pudiera ser necesario realizar exmenes de Historia de exposicin
laboratorio, estudios radiolgicos y evaluacin endoscpica (7).
Con el fin de facilitar el diagnstico y disminuir la prescripcin
Existen criterios que aumentan o disminuyen la probabilidad innecesaria de antibiticos, se ha establecido la escala de pun-
de faringoamigdalitis por Streptococcus -hemoltico del gru- tuacin de Mc Isaac en faringoamigdalitis (9):
po A (9):

74 75
 cos brindan un 95% de especificidad y 80-90% de sensibili-
CRITERIOS PUNTOS dad. Si el resultado es positivo, debe indicarse antibiotico-
1.- Fiebre (>38C) 1 terapia, si es negativo no se excluye etiologa bacteriana.
2.- Hipertrofia o exudado amigdalar 1 - Prueba de hibridacin de cidos nucleicos o prueba de
3.- Adenopata laterocervical 1 identificacin del Streptococcus, cuya sensibilidad es del
anterior dolorosa (yugulodigstrico) 85,7% y especificidad del 97,8%.
4.- Ausencia de tos 1
5.- Edad En casos de sospecha de mononucleosis infecciosa, se debe
- 3-14 aos 1
realizar serologa para el virus de Epstein-Barr.
- >15 aos 0
- Hematologa completa.
- Reactantes de fase aguda (VSG, Protena C reactiva).
- Los estudios radiolgicos son de importancia en caso de
complicaciones y para determinar el grado de obstruccin
0-1 puntos: no es necesario estudio microbiolgico. Indicar tratamiento
de la va rea superior.
sintomtico.
2-3 puntos: estudio microbiolgico y tratar solo si da positivo.
- La evaluacin endoscpica permite un examen detallado
4-5 puntos: estudio microbiolgico e iniciar tratamiento antibitico empri-
del rea rinofaringolarngea.
co; si se realiza cultivo, modificar la terapia de ser necesario.
- Ttulo de Antistreptolisina O (ASTO) se justifica en el diag-
nstico retrospectivo de la infeccin por Streptococcus
Las pruebas de laboratorios que contribuyen a la confirmacin hemoltico del grupo A, sobre todo para confirmacin en
etiolgica son: casos de fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda (9-14).

- Exudado farngeo con extendido: Gram, Giemsa y otras co- TRATAMIENTO

76 loraciones.
- Cultivo farngeo (estndar de oro): un cultivo positivo con-
firma etiologa bacteriana, pero uno negativo no la excluye.
- Prueba rpida de deteccin de antgenos polisacridos de
S pyogenes: Latex y ELISA. Estos inmunoanlisis enzimti-
77
El tratamiento inicial se hace en forma emprica, en base a la
clnica y grmenes probables, hasta contar con los resultados
del cultivo. La mayora de los casos de faringoamigdalitis son
de origen viral, en especial, en los nios menores de dos aos,
por lo cual el tratamiento es sintomtico (hidratacin, antipi-
 rtico y analgsicos tpicos y/o sistmicos. Debe evitarse el Antibioticoterapia
uso de cido acetilsaliclico) (15).
Antibiticos de primera eleccin: hasta ahora, la literatura
HERPES SIMPLE NIOS ADULTOS mundial no ha reportado resistencia bacteriana a la penicilina
por parte del Streptococcus -hemoltico del grupo A, por lo
Aciclovir 80 mg/kg/da c/4-6 h VO por 5-10 mg/kg/dosis que se recomienda:
7 a 10 das o 15-30 mg/kg/ c/8 h IV (max 1.500
da c/8 h IV por 10 das mg/da) o 400 mg 5 Penicilina benzatnica: dosis nica de 600.000 UI en nios
veces al da VO de de menos de 30 kg de peso y 1.200.000 UI en mayores de
5 a 10 das o 1500 30 kg de peso.
mg dosis c/8 h por Amoxicilina: 40-50 mg/kg/da, cada 8 horas en menores de
7-10 das
12 aos. En mayores de esta edad y adultos, 500 mg cada 8
horas por 10 das.
Valaciclovir 20 mg/kg/dosis cada 8 h 500 mg-1g c/12 h Penicilina V*: Nios (25-50 mg/kg/da c/6-8 h).
VO por 7 das (Mejor Adultos (500 mg-1 g c/6-8 h).
absorcin VO)
- En caso de infeccin por Virus Epstein Barr, la administracin
de aminopenicilinas produce erupcin. (9,20-22)
En caso de faringoamigdalitis severa con compromiso de la va
area superior contemplar el uso de esteroides (dexametaso- La falla al tratamiento puede ocurrir debido:
na o metilprednisolona), en especial, en pacientes con infec- - Falta de adherencia de la pauta teraputica.
ciones por Virus Epstein Barr. - Presencia de bacterias copatgenas productoras de
betalac tamasa que inactivan a la penicilina.
En etiologas bacterianas, como la estreptoccica, se reco- - Grmenes resistentes al antibitico indicado.
78 mienda el tratamiento antibitico para prevenir complicacio- - Cepas de S. pyogenes tolerantes a la penicilina. 79
nes, acortar su curso clnico y capacidad de contagio. De all, - Reinfeccin por contacto con portador sano.
la importancia de contar con un diagnstico clnico acertado - Pacientes inmunosuprimidos.
para no utilizar antibiticos innecesarios y evitar la emergen- - Presencia de biofilms en superficie amigdalina. (23-24)
cia de resistencia bacteriana, alergias, intolerancia e incre-
mento de costos (16-19). (*) No disponible en Venezuela.
 Alternativas - En pacientes alrgicos a la penicilina, con limitacin para la
va oral, se puede utilizar clindamicina parenteral.
HERPES SIMPLE NIOS ADULTOS
Amoxicilina/cido 80 mg/kg/da c/4-6 h 500 mg cada 8 h - En los cuadros de faringoamigdalitis secundarios a otras en-
clavulnico VO por 7 a 10 das o por 10 das fermedades, como reflujo gastroesofgico, goteo posnasal,
15-30 mg/kg/da c/8 h alergias respiratorias o contaminacin ambiental, debe admi-
IV por 10 das
nistrarse tratamiento mdico para la patologa de base e indi-
Ampicilina/sulbac- 50 mg/kg/da cada 750 mg cada car un control ambiental adecuado. (3,9,14,18,25,26)
tam (sultamicilina) 8-12 h por 10 das 8-12 h por 10 das
Cefalosporinas de 50 mg/kg/da c/12 h 500 mg a 1 g TRATAMIENTO DE PORTADOR SANO
primera generacin por 5-7 das cada 12 h
(cefadroxilo) por 5-7 das En la actualidad se recomienda el tratamiento de los portado-
Clindamicina 20 a 30 mg/kg/da VO 300-600 mg VO o IV res solo en situaciones especiales:
o 25-40 IV cada 8 h cada 8 h por 10 das
por 10 das - Historia familiar de fiebre reumtica.
- Brotes de faringitis estreptoccica, fiebre reumtica o de
En pacientes alrgicos a la penicilina, infecciones por Myco- glomerulonefritis posestreptoccica en un grupo o comu-
plasma o Arcanobacterium haemolyticum, se recomienda la nidad.
administracin de macrlidos: - Situacin familiar de faringitis estreptoccica con contagio
intrafamiliar de ping-pong.
NIOS ADULTOS - Opciones de tratamiento: penicilina benzatnica o clinda-
Claritromicina 15 mg/kg/da c/12h VO 500 mg cada
micina. (18,27-29)
por 10 das 8 h por 10 das 81
80
COMPLICACIONES
Azitromicina
10 mg/kg/da c/24 h VO por 3-5 das, en dosis
nica diaria y 500 mg c/24 h VO El tratamiento mdico tiene la finalidad de prevenir las com-
Eritromicina 50 mg/kg/da, cada 6 h 500 mg VO c/6 h plicaciones supurativas y no supurativas. Las complicaciones
VO por 10 das supurativas pueden ser locales o a distancia.
 Complicaciones supurativas locales
- Absceso periamigdalino
- Absceso retrofarngeo
- Absceso parafarngeo
- Angina de Ludwing (sern descritos en el captulo Infeccio-
nes Profundas de Cuello).
Absceso periamigdalino
En las infecciones de la regin periamigdalina pueden distin-
guirse 2 entidades: el flegmn y el absceso periamigdalino.
Ambas reflejan estadios del proceso inflamatorio originado a
partir de una infeccin exudativa amigdalar. El absceso peria-
migdalino es la complicacin ms frecuente; se define como
la coleccin purulenta localizada entre la cpsula amigdalar,
el msculo constrictor superior de la faringe y el msculo pa-
latofarngeo. Una fase previa al absceso es el flegmn, en el
cual el proceso inflamatorio periamigdalar no est delimitado.
Clnica: odinofagia, disfagia, aumento de volumen del velo
del paladar, desplazamiento de la amgdala hacia la lnea
media y rinolalia cerrada.
Etiologa:
82 flora polimicrobiana: Streptococcus sp, anaerobios (pre-
dominantes) Eikenella corrodens. (18,30-32)
Diagnstico: clnico
Estudios complementarios: en pacientes con evolucin
trpida, con sospecha de complicaciones realizar tomogra-
fa computada de cuello, resonancia magntica, ecografa
transcutnea o transoral.
El tratamiento mdico consiste en antibitico, hidratacin,
corticoides y en algunos casos drenaje. La antibioticote-
rapia emprica inicial debe cubrir las bacterias aerobias y
anaerobias que se aslan con mayor frecuencia. Se reco-
mienda antibiticos de amplio espectro orales o endove-
nosos.
Para casos ambulatorios los antibiticos orales recomenda-
dos: amoxicilina+cido clavulnico (nios: 90-120 mg/kg/
da y adultos: 875 mg cada 12 horas) por 10 das o clin-
damicina (Nios: 20-30 mg/kg/da y adultos: 300-600 mg
cada 6-8 horas por 10 das (10,30,31).
En tratamiento endovenoso:
- Amoxicilina/cido clavulnico: Nios: 90-120 mg/kg/da,
nios mayores de 40 kg. Adultos: 1 g/da cada 12 h.
- Ampicilina/Sulbactam: Nios: 100-200 mg/kg/da cada 83
6-8 h. Adultos: 1-2 g/dosis (dosis mxima 12 g) cada 6-8 h.
- Ampicilina/sulbactam ms clindamicina: Nios: 30 mg/
kg/da cada 6 h. Adultos: 500 mg cada 8 h.
 - Penicilina cristalina (100.000-250.000 UD/kg/da cada 4
h) ms clindamicina.
- Ceftiraxone (Nios: 50-75 mg/kg/da. Adultos: 1-2 g cada
12-24 h) ms clindamicina (Nios: 20-30 mg/kg/da. Adul-
tos: 600 mg cada 8 h) (18).
Complicaciones del absceso periamigdalino:
- Trombosis de la vena yugular interna
- Mediastinitis
- Pericarditis
- Neumona
- Formacin de pseudoaneurismas
- Sepsis (33).
Supurativas a distancia
Otitis media, sinusitis, neumonas, meningitis, endocarditis,
sndrome de shock txico estreptoccico, sndrome de Le-
mierre, fasciitis necrotizantes y artritis sptica.
Complicaciones no supurativas: fiebre reumtica y glomeru-
lonefritis posestreptoccica, sndrome de PANDAS (siglas en
ingls de sndrome peditrico autoinmune de desrdenes
neuropsiquitricos, asociados a estreptococo) (28,34-36).
84
INDICACIONES QUIRRGICAS
Adenoidectoma:
Obstruccin ventilatoria, apnea del sueo, adenoides hiper-
secretoras, adenoiditis recurrentes, otitis media y rinosinusi-
tis frecuente.
Adenotonsilectoma:
Obstruccin ventilatoria, trastornos deglutorios, infecciones
recurrentes (3 episodios en 6 meses y 4 en 1 ao), absce-
so periamigdalino, asimetra amigdalar (sospecha tumoral),
convulsin febril y halitosis (37-39).
PROFILAXIS
a.- Lactancia materna
b.- Lavado frecuente de manos
c.- Tratamiento portadores sanos del Streptococcus hemol-
tico del grupo A, porque representan un agente de propa-
gacin de la infeccin.
d.- Inmunoterapia
e.- Educacin: charlas instructivas sobre la patologa, dirigidas
a la poblacin susceptible de padecerla o que tengan la
posibilidad de participar en el control de la misma.
f.- Control de hacinamiento, tanto familiar como escolar, en
especial en las guarderas infantiles. Este control debe in-
cluir: contar con suficiente espacio, mantener el uso indi-
vidual de los utensilios para la alimentacin y enviar a su
casa al nio infectado.
g.- Medidas para evitar contagio del paciente en fase aguda:
reposo domiciliario, uso individual de los utensilios de ali- 85
mentacin y vigilancia del cumplimiento del tratamiento
adecuado.
h.- Control y seguimiento de pacientes con esta patologa, a
fin de evitar el contagio de otras personas (26,29,38).
 PAUTAS
a.- Realizar diagnstico de certeza de la faringoamigdalitis es-
treptoccica.
b.- No indicar antibiticos en casos de origen viral.
c.- Evitar complicaciones con el adecuado tratamiento antimi-
crobiano.
d.- Usar penicilina como primera lnea.
e.- Evaluar las recurrencias de la enfermedad
f.- Criterios quirrgicos
g.- Medidas de prevencin (40)
BIBLIOGRAFA
1.- Fica A. Manejo de la faringoamigdalitis estreptoccica en pacientes
adultos o adolescentes. Revista Chilena de Infectologa. 2002;19(2):79-91.
2.- Becker W, Naumann HN. Anillo de Waldeyer. Concepto y definiciones.
URL disponible en www.speap.es/libros/otorrino/orl/3.pdf. Fecha de
consulta: 30 de octubre de 2012.
3.- Fernndez C, Varcarce M. Actualizacin del manejo de faringoamigda-
litis, otitis y sinusitis en pediatra. Rev Pediatra en atencin primaria.
2002;4(14):229-243.
4.- Gardner P, Harriet T, Provine B. Manual de Infecciones Bacterianas Agu-
86 das. Buenos Aires; Editorial Mdica Panamericana. 1979. p. 319.
5.- Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med. 2001;344(3):205-11.
6.- De la Flor I. Faringitis Aguda y recurrente. Ped. Integral. 2005;9(3):203-210.
7.- Stumacher. Manual de Infecciones Clnicas. McGraw Hill, Interamericana
de Espaa. 1989. p. 122-132.
8.- Der C, Iiguez R, Guzmn A, Jofre D, Iiguez A, Labarca J. Amigdalitis
aguda recurrente bacteriana: estudio prospectivo, comparativo y contro-
lado de sus caractersticas clnicas y microbiolgicas. Rev. Otorrinolarin-
gol. Cir. Cabeza Cuello. 2007;67(1):38-45.
9.- Pieiro P, Hijano F, lvez F, Fernndez A, Silva JC, Prez C, et al. Documen-
to de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdali-
tis aguda. An Pediatr (Barc). 2011;75(5):342.
10.- Ochoa C, Vilela M, Cueto M. Protocolo diagnstico-teraputico de la farin-
goamigdalitis aguda en la infancia. Bol Pediatr. 1999;39:66-71.
11.- Ebell M, Smith M, Barry H, Ives K, Carey M. Does this patient have strep
throat? JAMA. 2000;284(22):2912-8.
12.- Bisno A, Gerber M, Gwaltney J, Kaplan E, Schwartz R. Practice guidelines
for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis.
Clin Infect Dis. 2002;35(2):113-25.
13.- Cofre F, Rodrguez J. Faringoamigdalitis Aguda. Rev. Ped. Elec. Univ de
Chile. 2005;2(3):24-28.
14.- Kikuta H. Diagnosis and treatment of group A beta-hemolytic strepto-
coccal pharyngotonsillitis in pediatrics. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.
2012;115(1):1-7.
15.- Ochoa Sangrador C, Vilela Fernndez M, Cueto Baelo M, Eiros Bouza JM,
Inglada Galiana L. Adecuacin del tratamiento de la faringoamigdalitis
aguda a la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc). 2003;59(1):31-40.
16.- Fairbanks D. Guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology-Head and
Neck Surgery. 12th edition. The American Academy of Otolaryngology-
Head an Neck Surgery Foundation. 2005.
17.- Mensa J, Gatell J, Jimnez de Anta M, Prats G. Gua de Teraputica Anti- 87
microbiana. 2003:321-3.
18.- Gua de Tratamiento Antimicrobiano de Sanford. Edicin 41. Drogas anti-
bacterianas, dosificacin y efectos colaterales. 2011. p. 87-101.
19.- Kellerman B. Conns Current Therapy. 2012 Philadelphia, PA 19103-2899.
 20.- Bercedo Sanz A, Corts Rico O, Garca Vera C, Montn lvarez JL. Normas
de Calidad para el diagnstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis
aguda en Pediatra de Atencin Primaria. Protocolos del GVR (publica-
cin P-GVR-10) Consultado: 20 de septiembre de 2012. Disponible en:
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
21.- Cenjor C, Garca J, Ramos A, Cervera J, Toms M, Asensi F, et al. Documen-
to de consenso sobre Tratamiento antimicrobiano de la faringoamigda-
litis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2003;54(5):369-83.
22.- Armengol CE, Hendley JO. Occurrence of Group A Beta-Hemolytic Strep-
tococcal Pharyngitis in the Four Months alter Treatment of an Index
Episode with Amoxicillin Once-daily or Twice-Daily or with Cephalexin.
Pediatr Infect Dis J. 2012.;31(11):1124-7.
23.- Little P. Recurrent pharyngo-tonsillitis. BMJ. 2007;334(7600):909.
24.- Brook I. Overcoming penicillin failures in the treatment of Group A
streptococcal pharyngo-tonsillitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2007;71(10):1501-8.
25.- Chiappini E, Principi N, Mansi N, Serra A, De Masi S, Camaioni A, et al.
Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian
National of Health guidelines. Clin Ther. 2012;34(6):1442-1458.
26.- Taketomo C. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook. ed. 18. Lexi comp.
2011-2012. p. 108-114
27.- Gua para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Organizacin
Panamericana de la salud. 2004. URL disponible en: http://www.inicc.
org/guias/amr-guia-tratamiento.pdf Fecha de consulta: 30 de octubre
88 de 2012.
28.- Calmaggi A, Guerrini G. Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la
Faringitis Aguda (angina, faringoamigdalitis). Sociedad Argentina de In-
fectologa. [en lnea] URL disponible en: http://www.labveronicagomez.
com.ar/download.php?f=FARINGITISAGUDA.pdf Fecha de consulta: 08
de noviembre de 2012.
29.- Mora R, Dellepiane M, Crippa B, Salami A. Ribosomal therapy in the pro-
phylaxis of recurrent pharyngotonsilitis in children. Int J Pediatr Otorhi-
nolaryngol. 2007;71(2):257-61.
30.- Lazarus E. Deep space neck infections. Ent Secrets. 2 ed. Hanley and
Belfres. 2000. p 142.
31.- Mensa J, Gatell M, Martnez A. Infecciones en Urgencias. 4ta Ed. p. 50-52.
32.- Costales M, Lpez F, Nunez F, Moreno C, Alvarez M, Llorente JL. Infec-
ciones periamigdalinas: estudio prospectivo de 100 casos consecutivos.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(3):212-217.
33.- Udayan S. Tonsillitis and peritonsillar abscess. URL en lnea. Disponible
en: http://emedicine.medscape.com/article/871977-overview Fecha de
consulta: 20 de septiembre de 2012.
34.- Goldemberg N, Knapp-Clevenger R, Hays T, Manco-Johnson MJ.
Lemierres and Lemierres like sndromes in children: survival and throm-
boembolic outcomes. Pediatrics. 2005;116(4):e543-8.
35.- Robertson K, Volmink J, Mayosi B. Antibiotics for the primary prevention
of acute rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord.
2005;5(1)11.
36.- Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet. 1997;349(9056):935-42.
37.- Leward T. Upper airway obstruction. Ent Secrets. 2 ed. Hanley and Bel-
fres. 2000. p. 297.
89
38.- Ferguzon C, Kendig E. Otorrinolaringologa Peditrica. 1992;2:1119-
1154.
39.- Brigance JS, Miyamoto RC, Schilt P, Houston D, Wiebke JL, Givan D, et al.
Surgical management of obstructive sleep apnea in infants and young
toddlers. Otolarygology Head Neck Surg. 2009;140(6):912-6.
40.- Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa. III Consenso Venezolano en
 LARINGOTRAQUEITIS
CLASIFICACIN DEL SNDROME CRPICO (3,5)
DEFINICIN
Las patologas infecciosas laringotraqueales estn incluidas en Epiglotitis
los sndromes crpicos, los cuales se caracterizan por: estridor Segn la localizacin Laringotraqueitis viral o crup verdadero
anatmica Laringotraqueobronquitis
larngeo, tos bitonal, dificultad respiratoria y disfona (1). Traqueitis bacteriana

Se presentan en edad peditrica, entre los 6 meses y los 6 Infecciosas: virales y bacterianas
aos con predominio a los 2 aos de edad, esto es debido a Segn etiologa No infecciosas: falso crup o crup espasmdico.
las caractersticas anatomofisiolgicas de la va respiratoria in-
Agudas: cuadros limitados
fantil, tales como calibre de la va area reducido, laxitud de Segn el tiempo de (menores de 7 das de evolucin).
los tejidos, y mucosa reflectiva y secretante, las cuales predis- evolucin Subagudas: cuadros que se extienden
ponen a la patologa (1,2). por ms de 7 das hasta 21 das.
Recurrentes: un episodio cada 3 meses o 4
episodios en 6 meses en el perodo de 1 ao.
En todas las patologas inflamatorias de la va area que pro-
voquen obstruccin de la ventilacin, el objetivo principal del
tratamiento es mantener el intercambio gaseoso adecuado,
evitar el aumento del trabajo respiratorio y proporcionarle al -Crup espasmdico o falso crup
paciente un entorno tranquilo. Se debe contemplar: (3,4) Inicio sbito, por lo general, nocturno, sin cortejo sintom-
tico previo. Puede aparecer como cuadro nico o aislado,
- Hidratacin aunque la mayora de las veces son episodios recurrentes.
- Reposo El nio se despierta con disn-ea, tos bitonal y estridor inspi-
90 - Garantizar va area permeable (intubacin, traqueostoma) ratorio. 91

- ptimo equilibrio cido base

- Humidificacin del ambiente Causas ms frecuentes: reflujo gastroesofgico, alergias,
- Oxgeno hmedo malformaciones congnitas de la laringe y agentes irritantes
(aire fro, inhalantes txicos, entre otros) (4,5).
 -Epiglotitis NIOS ADULTOS
Proceso infeccioso de la supraglotis (6).
Aminopenicilina Amoxicilina/cido Amoxicilina/cido
ms inhibidores clavulnico:100 mg/kg/da clavulnico:
- Etiologa: bacteriana: 75% de Haemophilus influenzae tipo de lactamasa Ampicilina/sulbactam: 1,2 g cada 12 h
b; otros grmenes como el Streptococcus beta hemoltico 100-200 mg/kg/da Ampicilina/sulbactam:
del grupo A o Streptococcus pneumoniae (6-8). 1,5 g cada 8 h
Cefalosporinas Cefuroxime: 100-150 mg/ Cefuroxime:
- Grupo etario: de 2 a 6 aos. de segunda kg/da cada 8 h 1,5 g cada 8 h
generacin

- Clnica: inicio sbito y signos de toxicidad. Comienza con Cefalosporinas de Ceftriaxone: 50-100 mg/ Ceftriaxone:
tercera generacin kg/da cada12-24 h 1 g cada 12 h
odinofagia, lo cual produce incapacidad para deglutir y sa- Cefotaxime: 100-150 mg/ Cefotaxime:
livacin profusa. Causa taquicardia, palidez, irritabilidad y kg/da cada 6 h 1 g cada 8 h
facies txica. El paciente adopta una posicin de trpode
o del perro olfateador (sentado, con hiperextensin del
cuello y protusin de la lengua). Se evidencian signos de En pacientes alrgicos a la penicilina se utilizan macrlidos:
dificultad respiratoria progresiva, afona y fiebre elevada. Nios:
- Levofloxacina 150 mg/kg/da TID
- Diagnstico: clnico y radiolgico (imagen de dedo de guan- - Claritromicina 15 mg/kg/da
te en Rayos X lateral de cuello) (7,9). Adultos:
- Levofloxacina 750 mg/da OD
- Tratamiento: - Claritromicina 500 mg/da BID
92 a) Hospitalizar. c) Esteroides Parenterales (8,9)
93

b) Antibioticoterapia Parenteral (9-11) Dexametasona 0,6 mg/kg/da, dosis inicial. Dosis de man-
tenimiento 0,6 mg/kg/da cada 8 horas. Alternativa: hidro-
cortisona de 6-8 mg/kg/dosis cada 6 horas o metilpredniso-
lona de 1 mg/kg/dosis cada 6 horas.
 -Laringotraqueobronquitis o Crup Verdadero
Afecta principalmente a la subglotis con o sin compromiso
bronquial.
- Etiologa: el 90% es viral. Los virus ms frecuentes son: In-
fluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Virus Sincisial Respira-
torio, Rinovirus, Coxackie A 9, Adenovirus, Metapneumovi-
rus y Echovirus. El 10% bacteriana: grmenes atpicos como
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae (8,9,11).
- Grupo etario: desde los 6 meses hasta los 5 aos de edad
(pico de 1 a 2 aos).
- Clnica: se inicia por un resfriado comn (obstruccin nasal,
rinorrea y fiebre). Despus de 12-48 horas, se observan sig-
nos de obstruccin respiratoria superior con disfona, tos
bitonal y estridor larngeo inspiratorio. La presencia de es-
tertores pulmonares como sibilantes y roncus indica com-
promiso bronquial (12).
En algunos casos, la obstruccin severa produce retraccin
supraesternal, supraclavicular y subesternal que pude pro-
gresar a fatiga, hipoxia e hipercapnia.
Aunque este proceso se manifiesta con fiebre, astenia y
prdida del apetito, el paciente tiene poco compromiso de
94 estado general y, en la mayora de los casos, se autolimita
de 3 a 5 das. Solo el 2% amerita hospitalizacin, de los cua-
les el 0,51% requerir intubacin (12,13).
- Diagnstico: clnico y radiolgico (imagen de punta en lpiz
en Rayos X AP y lateral de cuello). Rx de trax AP y Lateral:
patrn bronquial con signos de atrapamiento de aire (5).
- Tratamiento:
a) Medidas generales: en la actualidad, no existe evidencia
cientfica para el uso de aire humidificado en esta patologa (13).
b) Terapia inhalatoria no esteroidea (9,14)
Epinefrina racmica al 2,25%: 0,05 ml/kg/dosis (mximo
0,5 ml). En menores de 6 meses 0,25 ml. En mayores de
6 meses 0,5 ml. En adolescentes 0,75 ml. Diluida en solu-
cin salina en 2 a 3,5 ml.
Alternativa: L-epinefrina (1:1000) 0,5 ml/kg (mximo 5 ml).
Las dosis se pueden repetir cada 30 minutos previo monitoreo
cardiaco. (14,15)
c) Terapia esteroidea:
Es el pilar fundamental para disminuir la inflama-
cin. Los esteroides por va oral, parenteral o ne-
bulizada parecen tener igual eficacia, por lo que
se recomienda la va oral que causa menos estrs
en esos pacientes, segn severidad del caso. (16-18).
Esteroides orales
-Dexametasona: 0,6 mg/kg/da dosis nica
-Prednisolona: 1 mg/kg/da dosis nica
Esteroides Nebulizados
Budesonida: 2 g/4 mL de solucin fisiolgica por dosis
Esteroides Parenterales
Dexametasona: 0,6 mg/kg/da dosis nica 95
d) Antibioticoterapia: en caso de infeccin por grmenes at-
picos, se deben utilizar: (10,11)
- Claritromicina: 15 mg/kg/da c/12 horas por 14 das
- Azitromicina: 10 mg/kg /da OD por 6 das
 - Levofloxacina: < 5 aos: 10 mg/kg/dosis - Traqueitis bacteriana adquirida en la comunidad (11,21)
cada 12 h / > 5 aos: 10 mg/kg/dosis cada 24 h.
Primera eleccin
- Traqueitis Bacteriana Ceftriaxone ms oxacilina 50-75 mg/kg/da / 100-150 mg/kg/da
Proceso infeccioso que se extiende a la trquea. Cefotaxime ms oxacilina 100-150 mg/kg/da / 100-150 mg/kg/da
- Etiologa: (19,20) Segunda eleccin
- Adquirida en la comunidad: Staphylococcus aureus, Ceftriaxone ms clindamicina 50-75 mg/kg/da / 30 mg/kg/da
Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pyoge- Cefotaxime ms clindamicina 100-150 mg/kg/da / 30 mg/kg/da
nes, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis. Cefuroxime 75-150 mg/kg/da
Amoxicilina/cido clavulnico 90-120 mg/kg/da
- Asociada a los cuidados de la salud (nosocomial): an- Ampicilina/sulbactam 100-200 mg/kg/da
tibioticoterapia segn antibiograma.
- Grupo etario: traqueitis adquirida en la comunidad: de 1 - Traqueitis bacteriana asociada a cuidados de la salud:
y 6 aos de edad; asociada a los cuidados de salud: a cual- Etiologa: Enterobacterias y Pseudomonas (21,22)
quier edad (20).
- Clnica: inicio insidioso con deterioro del estado general de Cefepime 150 mg/kg/da
forma sbita. El paciente se torna txico (fiebre alta, deshi-
Piperacilina/Tazobactam 200-300 mg/kg/da
dratacin), con signos de dificultad respiratoria progresiva (20).
- Diagnstico: clnico, endoscpico y radiolgico (Rayos X la- Carbapenem asociado a un Meropenen 60 mg/kg/da
Aminoglucsido Imipenen 60-100mg/kg/da
teral de cuello y trax) (20).
- Tratamiento: antibioticoterapia combinada de amplio es-
En el caso de infeccin por estafilococos meticilino resisten-
pectro (20,21). te, se debe indicar:
- Vancomicina (40 mg/kg/da) o
96 - Teicoplanina: inicio 6-10 mg/kg/da cada 12 horas por 3 97
dosis, continuar con 6 mg/kg/da OD.
- Linezolid: < 5 aos: 20 mg/kg/da TID / > 5 aos: 20 mg/
kg/da BID
 ESCALA DE CRUP DE WESTLEY: EVALUACIN Y CONDUCTA (22,23) EXMENES PARACLNICOS (23)
- Hematologa completa
INDICADORES DE SEVERIDAD PUNTAJE - Velocidad de sedimentacin globular
Estridor Inspiratorio - PCR
Negativo 0 - PCR especfica para virus
En reposo con estetoscopio 1 - Gasometra
En reposo sin estetoscopio 2 - Serologa para virus
Retracciones - Serologa para grmenes atpicos
Negativa 0 - Gram y cultivos
Leve 1
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CASOS RECURRENTES (23,24)
Moderada 2
- Nasofibrolaringoscopia flexible
Severa 3
- Tomografa computarizada de cuello
Entrada de Aire
- La broncoscopia, los lavados bronquiales y la biopsia bron-
Normal 0 quial se realizan cuando se sospecha una obstruccin total
Disminuida 1 bronquial o tumor en pacientes con evolucin trpida.
Severamente Disminuida 2
Cianosis
Negativa 0

98 Con agitacin 4 99
En reposo 5

Menor de 3: manejo ambulatorio; mayor de 3: manejo hospitalario; y mayor

de 8: intubacin

La puntuacin definitiva de esta escala es un indicador de severidad y con-

ducta ante la gravedad del cuadro respiratorio.
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL (21,25)
FALSO CRUP LARINGOTRAQUEITIS O TRAQUEITIS BACTERIANA EPIGLOTITIS
CRUP VERDADERO

Edad 6 meses-3 aos 0-5 aos (pico 1-2 aos) 1 mes-6 aos 2-6 aos
(pico 1-2 aos)

Etiologa viral? hiperreactividad Parainfluenza S. aureus H. influenzae

en la vas areas? Influenza H. influenzae
Adenovirus
VSR
Comienzo Sbito Insidioso Lento y sbito deterioro Sbito

Manifestaciones Afebril Fiebre leve Fiebre alta Fiebre alta

clnicas No txico No txico Txico Txico
Tos perruna Tos perruna Tos perruna Tos no perruna
Estridor Estridor Estridor Disfona
Disfona Disfona Disfona Babeo
Disfagia
Posicin de trpode
Hallazgos Mucosa plida Mucosa congestiva Mucosa congestiva Epiglotis fresa
endoscpicos Edema subgltico Edema subgltico Secrecin traqueal Edema de pliegues

Leucograma Normal Leve leucocitosis Normal/leve Leucocitosis

Linfocitosis leucocitosis
Radiologa Estenosis subgltica Estenosis subgltica Estenosis Epiglotis
subgltica edematosa
borde traqueal irregular Pliegues
engrosados
Tratamiento Humedad Humedad Antibiticos Antibiticos
100 101
Reposo Reposo
Epinefrina racmica Epinefrina racmica
Esteroides ocasional Esteroides
Respuesta Rpida Transitoria Lenta (1-2 semanas) Rpida (40 horas)

Intubacin Rara Ocasional Usual Usual

 DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGAS (21,23,25) En nios pretrmino y pacientes inmunosuprimidos: anti-
- Cuerpo extrao en la va area cuerpos monoclonales para Virus Sincicial Respiratorio (pa-
- IPC livizumab).
- Estenosis subgltica
BIBLIOGRAFA
- Edema angioneurtico.
- Malformaciones congnitas de la laringe 1.- III Consenso Venezolano en Infecciones Otorrinolaringolgicas. 2009.
- Tumores de la laringe 2.- Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician.
- Parlisis de cuerdas vocales 2011;83(9):1067-73.
- Uvulitis 3.- Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher DM,
- Anillos Vasculares et al. Acute otitis media: management and surveillance in an era of
- Enfermedades granulomatosas de la vas area pneumococcal resistance-a report form the Drug-resistant Strepto-
- Trauma laringotraqueal. coccus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J.
1999;18(1):1-9.
COMPLICACIONES (26) 4.- Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371(9609):329-39.
- Insuficiencia respiratoria 5.- Guideline for diagnosis and management of Croup. Guidelines, Alberto
Clinical Practice 2008.
- Insuficiencia cardiovascular
6.- Alcaide M, Bisno A. Pharyngitis and Epiglottitis. Infect Dis Clin North Am.
- Hipoxia 2007;21(2):449-69.
- Edema pulmonar 7.- Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med. 2008;358(4):384-91.
- Neumotrax 8.- Russell KF, Liang Y, O`Gonmank, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids
- Linfadenitis for croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD001955.
9.- Gua de Practica Clnica, Diagnostico y Manejo de la Laringotraqueitis
PREVENCIN (21,25) Aguda en pacientes mayores de 3 meses hasta 15 aos de edad. Mexico:
102 Colocar inmunizaciones, segn esquema de la Sociedad Secretara de Salud 2008.URL Disponible en: http//www.cenetec.salud. 103
Venezolana de Puericultura y Pediatra (SVPP) para Haemo- gob.mx/interior/gpc.html. Fecha de consulta: 25 de octubre de 2012.
philus influenzae, neumococo, influenza, difteria y tos ferina. 10.- Valery F, Siciliano L, Lpez M. Manual de antibiticos en pediatria. Socie-
dad Venezolana de Puericultura y Pediatra. 2007. p. 61-63.
 11.- SANFORD. Microbiology and Drug Selections for treatment of infections 21.- Asher M, Grant C. Infection of the upper respiratory trac. En: Taussing
in the ear, nose throat, head, and neck. American Academy of Pediatric. L, Landau L. Pediatric respiratory medicine. 2 ed. Philadelphia. Mosby
Pediatrics. 113: 1451-1465. 2011. Elsevier. 2008. p. 453-80.
12.- Everard M. Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatr Clin North Am. 22.- Nseir S, Ader F, Marquette CH. Nosocomial tracheobronchitis. Curr Opin
2009;56(1):119-33. Infect Dis. 2009;22(2):148-53.
13.- Moore M, Little P. WITHDRAWN: Humidifier air inhalation for treating 23.- Behrman R, Kliegman R, Jason H. Tratado de Pediatria Nelson. 17 ed.
croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CDOO2870. Espaa. Elsevier. 2004. 1508-13.
14.- Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T, Klassen TP, Johnson DW. 24.- Chun R, Preciado DA, Zalzal GH, Shah RK. Utility of bronchoscopy for Re-
Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. current Croup. Ann Otol. Rhinol Laryngol. 2009;118(7):459-9.
2011;(2):CD006619. 25.- Rihkanen H, Ronkko E, Nieminem T, Komsi KL, Raty R, Saxen H, et al.
15.- Bjornson C, Russell K, Foisy M, Johnson D. The treatment of croup in Respiratory viruses in laryngeal croup of young children. J Pediatr.
Children: An overview of reviews. The Cochrane Library. 2010;5(4):1555- 2008;152(5):661-5.
1565. 26.- Kirkpatrick NC, Mahmoudian A, Colson CA, Devlin JM, Noormohammadi
16.- Eboriadou M, Chryssanthopoulou D, Stamoulis P, Damianidou L, AH. Relationship between mortality, clinical signs and tracheal pathol-
Haidopoulou K. The effectiveness of local corticosteroids therapy in ogy in infectious laryngotracheitis. Avian Pathol. 2006;35(6):449-53.
the management of mild to moderate viral croup. Minerva Pediatr.
2010;62(1):23-8.
17.- Donaldson D, Poleski D, Knipple E, Filips K, Reetz L, Pascual RG, et al.
Intramuscular versus oral dexamethasone for the treatment of moder-
ate to severe croup: a randomized, double-blind trial. Acad Emerg Med.
2003;10(1):16-21.
18.- Cetinkaya F, Tufekcu BS, Kutluk G. A comparison of nebulized budesonide,
and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68(4):453-6.
104 19.- Huang YL, Peng CC, Chiu NC, Lee KS, Hung HY. Bacterial tracheitis in pe- 105
diatrics: 12 year experience at a medical center in Taiwan. Pediatr Int.
2009;51(1):110-13.
20.- Al-Mutairi B, Kirk V. Bacterial tracheitis in children: Approach to diagno-
sis and treatment. Paediatr Child Health. 2004;9(1):25-30.
 INFECCIONES
PROFUNDAS DE CUELLO
DEFINICIN
Las Infecciones Profundas de Cuello (IPC) son procesos pato-
lgicos que se desarrollan en un conjunto de espacios anat-
micos, limitados por fascias y planos aponeurticos, compren-
didos entre la base del crneo y una lnea horizontal a nivel
clavicular.
Las infecciones de cualquier punto de la Va Aerodigestiva Su-
perior (VAS) se pueden diseminar a esos espacios de forma
fcil y rpida, ocasionando graves complicaciones como me-
diastinitis o fascitis necrotizante (1,2). A veces es difcil encon-
trar su origen ya que la fuente primaria de la infeccin puede
precederla en semanas (2).
Las infecciones cervicales profundas tienen gran importan-
cia clnica por la morbimortalidad asociada (3); en algunos ca-
sos pueden evolucionar rpidamente a sepsis y muerte, so-
bre todo en pacientes con fenmenos de inmunosupresin
(diabetes mellitus, sndromes de inmunodeficiencia, uso de
esteroides, entre otros). Estos procesos requieren del cono-
cimiento preciso de la anatoma del cuello y la distribucin
106 topogrfica de las fascias para realizar un diagnstico preciso
y establecer el tratamiento adecuado (4).
Con el advenimiento de nuevas herramientas diagnsticas y
teraputicas las complicaciones se han reducido, sin embargo
aun con el tratamiento adecuado, las infecciones que alcanzan
el mediastino, la vaina carotdea, la base del crneo y las me-
ninges presentan una mortalidad que oscila del 20% al 50% (5).
CONSIDERACIONES ANATMICAS
Los espacios en el cuello estn delimitados por fascias. Se des-
criben tres: superficial, media y profunda, las cuales delimitan
los diferentes espacios anatmicos cervicales, basados en su
relacin con el hueso hioides (6): Suprahioideos (periamigda-
lino, submandibular, parafarngeos, masticatorio, temporal,
bucal y parotdeo). Infrahioideos se subdividen en anteriores
(pre traqueal) y posteriores (retrofarngeos, prevertebral y ca-
rotdeo) (7).
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de las IPC es similar en todo el mundo y se dis-
tribuye equitativamente entre hombres y mujeres. Su inciden-
cia ha disminuido en forma significativa gracias a la terapia
antimicrobiana.
107
Las IPC ms frecuentes en la edad peditrica son los abscesos
retrofarngeos, con un pico en la edad preescolar y una inci-
dencia estimada en un 6,5%. En la edad adulta las ms comu-
nes son los abscesos parafarngeos (8).
 CAUSAS DE LAS IPC
- Infecciones del tracto respiratorio superior
- Infecciones odontognicas
- Infecciones de glndulas salivales
- Trauma cervical
- Lesiones cutneas superficiales
- Procedimientos instrumentales traumticos: endoscpicos
(esofagoscopia y broncoscopia) intubacin endotraqueal,
cateterismos venosos centrales y traqueostomas.
- Anomalas congnitas: quiste y hendiduras branquiales, quis-
te tirogloso y laringocele.
- Cirugas de cuello
- Uso de drogas intravenosas
- Ingestin de cuerpo extrao
- Procedimientos de cavidad oral quirrgicos y protsicos
-Idiopticas
MICROBIOLOGA DE LAS IPC
Por lo general, los cultivos de aspirados de los abscesos pro-
108 fundos del cuello son tpicamente polimicrobianas y repre-
sentan la flora normal residente de las superficies mucosas
contiguas, en las cuales se origin la infeccin. Debido a las
relaciones anatmicas cercanas la flora residente de la ca-
vidad oral, el tracto respiratorio superior y ciertas partes de
los odos comparten muchos organismos comunes(9). Se debe
considerar que los grmenes involucrados con mayor frecuen-
cia son los Gram negativos y anaerobios.
Los agentes bacterianos productores de estas infecciones va-
ran de acuerdo al origen e incluso en los diferentes grupos.
Las bacterias anaerbicas Gram negativas como el Bacteroi-
des fragilis son cada vez ms resistentes a la penicilina, debido
a la produccin de -lactamasas. Estudios locales indican un
aumento progresivo en la resistencia de los anaerobios Gram
positivos a la clindamicina. E. corrodens es universalmente re-
sistente a la clindamicina y al metronidazol, pero es sensible a
la penicilina y a los aminoglucsidos.
El Staphylococcus aureus Resistente a la Meticilina (SARM),
hasta ahora considerado como germen productor de infec-
ciones asociadas al cuidado de la salud, ha sido identificado
con mayor frecuencia en las IPC adquiridas en la comunidad,
en especial en la edad peditrica; constituye un patgeno
emergente en ciertas reas geogrficas como causa de fascitis
necrotizante y mediastinitis descendente. Klebsiella pneumo-
niae es la causa ms comn de IPC en pacientes con diabe- 109
tes mal controlada; resalta la capacidad de esta bacteria de
generar resistencia a travs de produccin de -lactamasas y
KPC. Pseudomonas aeruginosa es comn en pacientes inmu-
nocomprometidos.
 Microorganismos predominantes en IPC
BACTERIAS AERBICAS GNERO O FAMILIA - Inmunosupresin
FACULTATIVOS
Cocos Gram positivos Streptococcus grupo B
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
(S. mutans, S. sanguis,
S. mitis, S. salivarius) IPC MS FRECUENTES
Bacilos Gram negativos Klebsiella pneumoniae,
otras enterobacterias
Neisseria spp
Haemophilus influenzae
BACTERIAS ANAERBICAS
Cocos Gram positivos Peptostreptococcus
Bacilos Gram positivos Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Eubacterium
110 Leptotrichia
HONGOS Aspergillus spp
Candida albicans
FACTORES DE RIESGO
- Diabetes mellitus
- Uso de drogas IV
- Perodo gestacional
- Edad avanzada con enfermedades crnicas
- Edad peditrica
- Radiaciones ionizantes
Infeccin del espacio periamigdalino: ver Complicaciones
de Faringoamigdalitis.
Infeccin del espacio retrofarngeo: difiere en nios y adul-
tos por la presencia de tejido linftico. La etiologa ms fre-
cuente en nios son las infecciones respiratorias superiores
(adenoiditis agudas y crnicas); en adultos, cuerpos extraos
y procedimientos quirrgicos o enfermedades asociadas.
Clnica: aumento de volumen de pared posterior de rinofa-
ringe y orofaringe, tortcolis, estridor inspiratorio, sialorrea, 111
rinolalia cerrada, odinofagia intensa, disfagia progresiva,
fiebre.
 Infeccin del espacio parafarngeo: para mejor sistematiza-
cin se individualizar en espacio preestleo y retroestleo.
- Preestleo: diseminacin de infecciones amigdalares,
maniobras iatrognicas locales, parotiditis y linfadenitis
intraparotdeas.
Clnica: odinofagia y disfagia intensa asociada con otalgia
refleja, sialorrea, trismo, fiebre, tortcolis, aumento de vo-
lumen cervical lateral, abombamientos laterofarngeos que
se sitan por detrs de la amgdala rechazndola hacia de-
lante y a la lnea media.
- Retroestleo: son infecciones de mayor gravedad porque
contiene la cartida interna y externa, la vena yugular in-
terna, el simptico cervical superior y los pares craneales
IX, X, XI, XII. Puede ser de origen amigdalar, odontgeno
y rinosinusal.
Clnica: afectacin del estado general, fiebre elevada, tor-
tcolis, dolor a la palpacin cervical, y la sintomatologa fa-
rngea es escasa con aumento de volumen laterocervical y
112 signos de flogosis.
Infecciones del espacio submandibular: son producidas ms
frecuentemente por causas odontognicas, infeccin de gln-
dulas salivales (submandibular y sublingual).
Clnica: dolor, fiebre, aumento de volumen en regin sub-
mandibular con signos de flogosis.
Infecciones del piso de la boca: la odinofagia es el sntoma
ms importante, glosodinia, protrusin lingual hacia arriba y
hacia atrs, trismo, aumento de volumen submandibular, di-
ficultad respiratoria en casos severos, fiebre. Entre las infec-
ciones del piso de boca existe una forma clnica que cursa con
celulitis, denominada angina de Ludwig, enfermedad grave
que puede poner en serio compromiso la funcin ventilatoria
del paciente.
DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio: hematologa completa, reactantes de fase agu-
da (VSG, Protena C reactiva), cultivos de secrecin y tejidos,
serologa para hongos. Considerar la toma de biopsia para
estudio histolgico
Estudios de imgenes: de acuerdo a la IPC y sus probables
complicaciones disponemos de: radiografa lateral de cuello,
panormica dental (en sospecha de infeccin odontogni- 113
ca), radiografa de trax PA y lateral, ultrasonido, tomografa
computada de cuello con contraste, resonancia magntica, y
arteriografa.
 La tomografa computada de cuello con contraste es el es-
tudio de eleccin en las IPC (10). Se deben incluir cortes del
mediastino superior, hasta el cayado artico para descartar
la extensin mediastnica, si es el caso. En ocasiones es ne-
cesaria la reconstruccin sea para identificar la fuente in-
fecciosa (cuerpos extraos, osteomielitis, sialolitiasis, etc.).
El ultrasonido es til en forma inicial, como mtodo rpido y
menos invasivo para establecer la presencia de absceso. Sin
embargo, en algunos casos es difcil establecer el origen con
este mtodo.
Las radiografas dentales son tiles para identificar la fuen-
te odontognica de la infeccin. La radiologa simple es til ren las condiciones clnicas y paraclnicas, seguida de terapia
para identificar los abscesos prevertebrales y retrofarngeos
(11,12)
. damicina, moxifloxacina. Se debe continuar con tratamiento
TRATAMIENTO INICIAL
El paciente con una IPC debe ser manejado de forma hospita-
laria para hidratacin y suministro de frmacos endovenosos.
Se debe considerar el manejo multidisciplinario adecuado.
114 Todos los pacientes con IPC deben recibir antibiticoterapia
emprica inicial va endovenosa, hasta que los resultados de
los cultivos estn disponibles. Esta debe ser efectiva contra las
bacterias aerobias y anaerobias que comnmente estn invo-
lucradas y, una vez disponibles los resultados de los cultivos y
patrones de sensibilidad, se puede ajustar a una terapia anti-
bitica adecuada.
La combinacin de cefalosporinas de tercera generacin (cef-
triaxone o cefotaxime) ms clindamicina garantizan una pti-
ma cobertura (8).
La vancomicina, el linezolid, meropenem e imipenem deben
ser consideradas como parte del esquema en pacientes con
factores de riesgo y gravemente enfermos.
La terapia antibitica parenteral debe continuarse hasta que
el paciente permanezca afebril por al menos 48 horas y mejo-
oral usando amoxicilina/cido clavulnico, sultamicilina, clin-
secuencial oral hasta completar un esquema de 10 a 21 das,
de acuerdo a la severidad del caso.
Se deben asociar analgsicos y corticosteroides (individualizar
los casos). El tratamiento quirrgico deber considerarse en el
contexto de la clnica y evolucin del paciente, como la locali-
115
zacin de la infeccin para decidir el abordaje ptimo para el
drenaje. La preservacin de la va area debe ser factor fun-
damental en las IPC, considerando realizar traqueostomas en
caso de que haya compromiso de la misma. Asimismo el uso
de gastrostomas temporales en caso de ser necesario.
 COMPLICACIONES
1.- Obstruccin de la va area
2.- Broncoaspiracin
3.- Complicaciones vasculares: trombosis de la vena yugu-
lar interna, ruptura de la arteria cartida.
4.- Mediastinitis como extensin del proceso infeccioso
5.- Fascitis necrosante del cuello
6.- Dficit neurolgico por compromiso de los pares cra-
neales
7.- Embolia sptica a nivel pulmonar, cerebral y articula-
ciones
8.- Osteomielitis de estructuras seas de la base del cr-
neo, mandbula y columna cervical.
9.- Sndrome de Grisel (tortcolis inflamatoria causada por
sub-luxacin de vrtebras cervicales).
10.- Shock sptico
BIBLIOGRAFA
1.- Philpott CM, Selvadurai D, Barnejee AR. Paediatric retropharyngeal abs-
cess. J Laryngol Otol. 2004;118(12):919-26.
116
2.- Abdel-Haq NM, Harahsheh A, Asmar BL. Retropharyngeal abscess in chil-
dren: the emerging role of group A beta haemolytic streptococcus. South
Med J. 2006;99(9):927-31.
3.- Vieira F, Allen SM, Stocks RM, Thompson JW. Deep neck infection. Oto-
laryngol Clin North Am. 2008;41(3):459-83.
4.- Daya H, Lo S, Papsin BC, Zachariasova A, Murray H, Pirie J, et al. Re-
tropharyngeal and parapharyngeal infections in children: the Toronto
experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(1):81-6.
5.- Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, et al. In-
fecciones de estructuras profundas del cuello. En: Trastornos de los ojos,
odos, nariz y garganta. Harrison Principios de Medicina Interna. Ed. 17.
6.- Hedge A, Mohan S, Lim WE. Infections of the deep neck spaces. Singapo-
re Med J. 2012;53(5):305-11.
7.- Serrato M, Ramos G, Campelo L, Soccol A, Schmidt M, Lobo P. Deep neck
infections- classifications in level of severity. Int. Arch. Otorhynolaryngol.
2009;13(2):184-188.
8.- Santos P, Blanco P, Morales A, del Pozo J, Estvez S, Calle M. Infecciones
cervicales profundas. Revisin de 286 casos. Acta Otorrinolaringol Esp.
2012;63(1):31-41.
9.- Seplveda D, Prez J, Lpez O, Conde J. Abscesos profundos de cuello.
URL disponible en: http://www.hospitaljuarez.salud.gob.mx/descargas/
publicaciones_medicas/absceso_profundo_de_cuello.pdf Consultado:
14 de julio de 2012.
10.- Basterra J, Garca A. Infecciones profundas del cuello y suelo de la boca.
En: Tratado de otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Cap. 60. p.
739-749. URL disponible en: http://media.axon.es/pdf/75778.pdf Con-
sultado: 14 de julio de 2012.
11.- Lee JK, Kim HD, Lim SC. Predisposing factors of complicated deep neck 117
infection: an analysis of 158 cases. Yonsei Med J. 2008;48(1):55-62.
12.- Meuwly JY, Lepori D, Theumann N, Schnyder P, Etechami G, Hohlfeld J, et
al. Multimodality Imaging evaluation of the pediatric neck: techniques
and spectrum of findings. Radiographics. 2005;25(4):931-48.
 Reimpresin de la Revista Acta Otorrinolaringolgica Separata IV
Consenso de Infecciones Otorrinolaringolgicas

Publicacin: abril de 2013, Caracas - Venezuela

Redaccin/Diseo edicin de bolsillo:

TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.

94
811-AUG-1109-75