E 3-0620

Diabetes inspida de origen central

en el adulto
P. Chanson, S. Salenave

La estrategia diagnstica ante un sndrome poliurodpsico con poliuria hipotnica debe orientarse, en
primer lugar, a descartar las causas de diabetes inspida (DI) nefrognica adquiridas del adulto (hipercal-
cemia, hipopotasemia, tratamiento con litio, enfermedad renal). Algunas de las causas (neuroquirrgicas
o traumticas) de DI de origen central (tambin denominada neurognica o hipotalamohiposaria) resul-
tan evidentes. En caso contrario, es preciso disponer en primera instancia de una resonancia magntica
que pueda evidenciar una posible lesin tumoral, inltrativa o inamatoria. El estudio debe comple-
tarse mediante el anlisis del resto de funciones de la hipsis y la investigacin de signos generales de
una enfermedad sistmica. Slo es en caso de DI aislada, sin anomalas morfolgicas en la resonancia
magntica, cuando debe efectuarse una prueba de restriccin hdrica, a n de descartar una polidipsia
primaria. Las causas predominantes de DI de origen central del adulto son los tumores, tanto lesiones
primarias como metstasis. A continuacin estn las granulomatosis, tan frecuentes como las hipo-
sitis y las neuroinfundibulitis. Por ltimo, en un 25% de los casos, la etiologa resulta desconocida y
la DI se denomina idioptica, aunque es muy probable que estas DI sean la secuela de una hipo-
sitis o una neuroinfundibulitis que hayan pasado desapercibidas en el momento de la fase aguda al
haberse resuelto de forma espontnea. El tratamiento de la DI recurre a un anlogo de la vasopresina,
la desamino-D-arginina-vasopresina o desmopresina.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Diabetes inspida; Restriccin hdrica; Hipsis posterior; Resonancia magntica;
Polidipsia primaria; Sndrome poliurodpsico

Plan (DIOC) [1] se debe al dcit de produccin de hormona antidiu-

rtica, la arginina vasopresina (AVP). Esta entidad tambin se
Introduccin 1 denomina diabetes inspida neurognica o hipotalmica o dia-
betes inspida neurohiposaria.
Diagnstico de la diabetes inspida 1
Establecer el diagnstico de poliuria hipoosmolar 1
Diabetes inspida de origen central o polidipsia primaria 2
Diagnstico etiolgico de las lesiones que originan las diabetes  Diagnstico de la diabetes
inspidas de origen central 3
Causas tumorales 4
inspida
Lesiones inamatorias y granulomatosas 4 Establecer el diagnstico de poliuria
Diabetes inspida denominada idioptica 5
Diabetes inspida del embarazo 5
hipoosmolar
Tratamiento de la diabetes inspida de origen central 5 Por denicin, una poliuria inspida est constituida por orina
Deamino-D-arginina-vasopresina (desmopresina) 5 hipotnica, hipoosmolar (< 250-300 mOsm/ kgH2 O), que se eli-
Estrategia teraputica 5 mina en grandes cantidades (> 2-2,5 l cada 24 horas, es decir,
Conclusin 5 30-40 ml/kg de peso corporal) [1, 2] . La poliuria puede ser de
importancia variable: en la serie de los autores de este artculo,
constituida por pacientes adultos de ms de 15 anos [3] , la poliuria
variaba entre 3 y 15 l/d, la osmolaridad urinaria basal iba de 56 a
288 mOsm/kg y, en promedio, haban transcurrido 2 meses entre
 Introduccin el inicio de los signos (siempre bastante brusco y que se puede
fechar con precisin) y el diagnstico establecido en el centro. Sin
La diabetes inspida (DI) es un sndrome poliurodpsico (SPUD) embargo, de forma sorprendente, este perodo puede ser mucho
que se caracteriza por la existencia de poliuria, es decir, excrecin ms largo y algunos pacientes viven con su SPUD durante varios
de una cantidad anormalmente elevada de orina diluida, hipo- anos, ya sea porque no hablan de ello con su mdico, ya sea porque
tnica, y de una polidipsia equivalente. La DI de origen central ste no lo valora de forma adecuada.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 18 > n 3 > septiembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)68145-9
E 3-0620  Diabetes inspida de origen central en el adulto
Sndrome poliuropolidpsico
Hipercalcemia,
hipopotasemia
Litio,
nefropata
RM hipotalamohipofisaria
Lesin tumoral, infiltrativa
Tallo pituitario normal
o inflamatoria
Sin restriccin hdrica Concentracin de la orina en la
restriccin hdrica?
Seal hiperintensa PH en la RM?
S No
Diabetes inspida Polidipsia primaria
de origen central dipsognica
Figura 1. rbol de decisiones. Estrategia diagnstica en caso de sn-
drome poliurodpsico. RM: resonancia magntica; PH: posthipsis.
Diabetes inspida de origen central o
polidipsia primaria
Una vez hecho el diagnstico de poliuria hipotnica, es acon-
sejable establecer su mecanismo (DIOC o polidipsia primaria)
(Fig. 1). Para ello, dejando a un lado el contexto posneuroqui-
rrgico o postraumtico, en el que el diagnstico de DIOC es
evidente, antes de recurrir a la prueba de restriccin hdrica (que
el paciente tolera con dicultad), resulta ms sencillo investigar
argumentos a favor de una enfermedad capaz de provocar DIOC.
Se trata de argumentos morfolgicos (resonancia magntica [RM])
que muestren un proceso tumoral, granulomatoso, inamatorio
o, incluso, malformativo de la regin selar o hipotalmica y, muy a
menudo, la desaparicin de la hipersenal espontnea de la hip-
sis posterior; argumentos hormonales que permiten pensar que la
afectacin de la hipsis posterior no se presenta de modo aislado,
sino asociada a otros dcits de la hipsis anterior; argumentos
mdicos (presencia de otros signos sistmicos en caso de enfer-
medad granulomatosa o inamatoria, presencia de una lesin
neoplsica primaria que puede metastatizar a la hipsis, etc.).
En ltima instancia, la prueba de restriccin hdrica rara vez es
necesaria y se reserva para los pacientes cuyo SPUD se presenta de
modo aislado y cuyo aspecto en la RM no muestra anomalas del
tallo pituitario ni de la regin hipotalmica.
Actuaciones previas antes de recurrir a la prueba
de restriccin hdrica
Si se trata de un contexto neuroquirrgico o postraumtico,
la prueba de restriccin hdrica resulta intil
La DI postoperatoria es frecuente (40%) tras la ciruga de los
tumores de la regin selar por va alta, sobre todo si se trata de
un craneofaringioma. Despus de la ciruga transesfenoidal, la DI
(30% de los casos) suele ser transitoria y slo en el 1-2% de los
pacientes persiste una diabetes inspida denitiva [4] . El meca-
nismo de estas DI transitorias es a veces evidente (traumatismo
o exresis parcial de la hipsis posterior, por ejemplo, o tambin
seccin del tallo pituitario por debajo de la eminencia media). En
otros casos, la aparicin de una DI es ms imprevisible, sin que el
cirujano haya provocado ninguna lesin traumtica. Con menor
frecuencia (menos del 1-2% de los pacientes intervenidos por va
transesfenoidal), la DI es permanente (destruccin de los ncleos
hipotalmicos suprapticos y paraventriculares o seccin del tallo
pituitario por encima de la eminencia media). En caso de lesin
2 EMC - Tratado de medicina
del tallo pituitario, la evolucin tiene lugar generalmente en tres
fases:
la primera fase polirica dura entre varias horas y 5 o 6 das;
la segunda fase, que se caracteriza por una antidiuresis proba-
blemente secundaria a la liberacin de vasopresina a partir de
axones lesionados, dura de varias horas a varios das y puede
acompanarse de hiponatremia si la administracin de agua o
de soluciones hipotnicas no est restringida;
la tercera fase es la de la DI, denitiva.
Tambin se observan DI transitorias o denitivas en caso de
traumatismo craneal [4] .
Cuando no existe contexto neuroquirrgico, debe realizarse
en primera instancia una RM de la regin selar
La RM orienta hacia una causa responsable de la diabe-
tes inspida de origen central y evita la prueba de restriccin
hdrica en un 50% de los casos. Cuando el SPUD es el primer
signo que motiva la consulta, la segunda etapa del diagnstico
consiste, en teora, en diferenciar una polidipsia primaria (tras-
torno primario de la sed) y una DIOC (trastorno primario de la
concentracin de la orina por dcit de AVP) [2] . De hecho, esta
cuestin es en esa etapa un poco acadmica y no debe plantearse
sino hasta un segundo tiempo, tras haber vericado antes si el
SPUD no era el primer signo revelador de una enfermedad tumo-
ral o inltrativa de la regin hipotalamohiposaria. En la serie de
los autores de este artculo [3] , la RM efectuada de entrada ante
el SPUD hall de forma inmediata una lesin tumoral o granulo-
matosa en ms del 50% de los casos, lo que permiti evitar que
el paciente se sometiese a una prueba de restriccin hdrica inne-
cesaria, mal tolerada y que expone al riesgo de deshidratacin.
La RM tambin presenta el inters de mostrar la desaparicin de
la hipersenal espontnea de la hipsis posterior en secuencia
potenciada en T1 [5] . No obstante, deberan reevaluarse la sen-
sibilidad y la especicidad de este signo, ya que no siempre se dan
las condiciones necesarias para la interpretacin de la RM en este
contexto (proyecciones axiales, secuencias en saturacin de grasa
para superar la hipersenal de la grasa posterior de la silla turca).
Problema diagnstico que plantea el engrosamiento del
tallo pituitario. Las enfermedades de la regin hipotalmica y,
sobre todo, la afectacin del tallo pituitario se ponen de mani-
esto a menudo con ocasin de una DIOC: es incluso el modo
ms comn de revelacin en caso de enfermedad del tallo pituita-
rio [6] . La introduccin de la RM constituye, en este contexto,
una importante aportacin diagnstica que permite visualizar
de forma mucho ms precisa el lugar de la lesin, en particu-
lar cuando sta es de pequeno tamano y est situada en el tallo
pituitario. Queda pendiente a continuacin realizar el diagnstico
etiolgico (cf infra).
En algunos casos, el diagnstico etiolgico resulta incierto (es
particularmente el caso del simple engrosamiento del tallo pitui-
tario), lo que obliga a vigilar la lesin o a intentar conseguir una
prueba anatomopatolgica denitiva mediante biopsia que, por
desgracia, debe realizarse por va transcraneal.
Estudio hiposario en busca de signos asociados
de insuciencia hiposaria anterior
La presencia de signos de insuciencia hiposaria anterior aso-
ciada tambin hace innecesaria, a priori, la realizacin de una
prueba de restriccin hdrica. Por lo general (pero no siempre), en
caso de afectacin hiposaria mixta anterior y posterior, la RM evi-
dencia una lesin expansiva hipotalmica, hiposaria o del tallo
pituitario, lo que conrma que se trata con toda probabilidad de
una DIOC.
La presencia de signos sistmicos asociados orienta tambin
hacia una DIOC
La presencia de inltrados pulmonares, de signos cutneos
sugestivos de una granulomatosis, de signos de brosis sistmica
(en particular retroperitoneal) sugestivos de enfermedad Erdheim-
Chester o de lesiones neoplsicas primarias conocidas que hagan
pensar en una metstasis hiposaria o del tallo pituitario hacen
tambin en este caso innecesaria una prueba de restriccin hdrica,
ya que el mecanismo del SPUD es, muy probablemente, una
DIOC. Por otra parte, la RM por lo general es tambin, en estos
casos, patolgica.

La prueba de restriccin hdrica slo est
nalmente indicada si existe un SPUD aislado,
idioptico, sin lesin expansiva visible en la RM
Permite evaluar la capacidad para concentrar la orina, que se
caracteriza por el aumento de la osmolaridad urinaria y la dismi-
nucin de la diuresis. Se conserva en caso de polidipsia primaria
y se altera si se trata de una DI. Debe ser prudente, con control
horario estricto del pulso, la presin arterial y el peso. Es intil si
la natremia se encuentra de entrada elevada (> 145 mol/l), lo que
ya que reeja un cierto grado de hemoconcentracin, sobre todo
si, al mismo tiempo, la orina es hipoosmolar (< 200 mOsm/kg).
Su protocolo debe adaptarse a la importancia de la poliuria
Cuando la poliuria habitual es abundante (levantarse por
la noche para orinar ms de dos veces). La restriccin hdrica
empieza a las 8:00 de la manana con la medicin de la osmolari-
dad urinaria a partir de una muestra de la primera miccin, de la
natremia y de la osmolalidad plasmtica. Se pesa al paciente y se
conserva la diuresis en un frasco que se sustituye cada hora. Tam-
bin cada hora, se pesa al paciente, se determina la presin arterial
y el pulso, se registra la diuresis horaria y se mide la osmolaridad
urinaria en cada muestra. El nal de la restriccin hdrica se decide
cuando la osmolaridad de la orina es estable (es decir, no aumenta
ms del 10%) en dos muestras de orina tomadas a intervalos de
1 hora o si el paciente muestra signos deshidratacin (disminucin
de la presin arterial, aceleracin del pulso, prdida de peso supe-
rior al 5%). Al nal de la restriccin hdrica, adems de medir la
natremia y la osmolalidad plasmtica, se debe proponer, en teora,
la medicin de la concentracin plasmtica de AVP (cf infra). De
hecho, rara vez es demasiado til debido a los problemas de sen-
sibilidad de la determinacin. La prueba puede complementarse
mediante la evaluacin de la osmolaridad urinaria y la diuresis 1 y
2 horas despus de la inyeccin intramuscular de 4 g desamino-
D-arginina-vasopresina (dDAVP). Algunos autores han propuesto
efectuar la determinacin de la copeptina (un pptido derivado
de la escisin proteoltica de la preprovasopresina que, adems de
la vasopresina, produce copeptina) en lugar de la de la AVP. Su
secrecin es paralela a la de la vasopresina [7] .
Cuando la poliuria habitual es escasa (menos de dos miccio-
nes nocturnas). La restriccin hdrica se inicia a medianoche
con una medicin de la osmolaridad urinaria en la primera mic-
cin y una medicin de la natremia, la osmolalidad plasmtica.
Se pesa al paciente y se conserva la diuresis en un frasco que se
reemplaza a las 4:00 de la manana, a las 8:00 de la manana y, desde
ese momento, cada hora. El resto del protocolo es a continuacin
idntico.
Resultados de la prueba de restriccin hdrica
En teora, permiten resolver las dudas. En caso de DIOC
relacionada con una perturbacin de la sntesis o la secrecin
de AVP, la osmolaridad urinaria no aumenta (lo cual es poco fre-
cuente) o lo hace poco y se mantiene por debajo de 700 mOsm/kg.
La administracin exgena de AVP en forma de su anlogo, la
dDAVP, en dosis de 4 g por va intramuscular, provoca, en las
2 horas siguientes, una concentracin de orina con elevacin de
la osmolaridad urinaria por encima de 700 mOsm/kg. En cambio,
en caso de diabetes inspida nefrognica por defecto de AVP en las
clulas tubulares renales (resistencia a la AVP), la administracin
de dDAVP no modica la osmolaridad urinaria. Por lo general,
la inyeccin de dDAVP es intil, ya que el contexto orienta de
entrada hacia una DIOC.
En la polidipsia primaria, la sed, en lugar de desencadenarse a
partir de un valor umbral de la osmolalidad plasmtica de 290-
295 mOsm/kg, se pone en juego para osmolalidades ms bajas.
Se trata de una enfermedad funcional de los osmorreceptores
hipotalmicos que controlan la sensacin de sed y la ingesta de
agua, cuya sensibilidad se desregula hacia abajo [2, 7] . En estos
casos, la restriccin hdrica provoca un aumento de la osmolari-
dad urinaria por encima de 700 mOsm/kg y la sed aparece antes
(la utilizacin de una escala analgica visual para cuanticar la
sed puede ser til).
En la serie de las DI de Bictre [3] , los autores utilizaron una
restriccin hdrica 29 veces. En 22 casos, la osmolaridad urina-
ria permaneci por debajo de 700 mOsm/kg (87-597 mOsm/kg)
EMC - Tratado de medicina
Diabetes inspida de origen central en el adulto  E 3-0620
al nal de la prueba, lo que permiti establecer el diagnstico
de DIOC. En cinco casos, por el contrario, se estableci el diag-
nstico de polidipsia primaria de forma inequvoca, ya que la
osmolaridad urinaria se elev por encima de 700 mOsm/kg (806-
945 mOsm/kg). Por ltimo, en dos casos, a pesar de la falta de
aumento de la osmolaridad urinaria por encima de 700 mOsm/kg
(654 mOsm/kg en un caso y 550 mOsm/kg en el otro), se estable-
ci el diagnstico de polidipsia primaria, dado el contexto y la
evolucin.
La distincin es, de hecho, a veces ms difcil [2] . Algunas
DI parciales presentan secrecin baja de AVP, pero no nula. La
prueba de restriccin hdrica no permite entonces diferenciarlas
formalmente de la polidipsia primaria, ya que el paciente portador
de una DI parcial es capaz de concentrar la orina (aunque no llegue
a una concentracin mxima superior a 700 mOsm/kg). Ahora
bien, en caso de polidipsia primaria, se puede observar el mismo
tipo de respuesta, incompleta. De hecho, en caso de sndrome
poliuropolidpsico crnico, independientemente de su origen, la
reconstitucin de un gradiente de concentracin en la medular
renal no es inmediata. Incluso en presencia de concentraciones
satisfactorias de AVP (tal como se obtienen al nal de la restriccin
hdrica, incluso tras inyeccin de dDAVP), la osmolaridad urinaria
puede no aumentar tanto como cabra esperar, ya que el rinn es
incapaz de concentrar la orina.
En estos casos dudosos, se ha propuesto, para establecer el diag-
nstico, la determinacin simultnea de la AVP (y ahora de la
copeptina) y de la osmolalidad plasmtica al nal de la restriccin
hdrica o durante una perfusin salina hipertnica de cloruro de
sodio (que provoca la elevacin de la osmolalidad plasmtica, a
menudo superior a la que se obtiene en una simple restriccin
hdrica) [2, 7] , siempre que el laboratorio que haya realizado la
determinacin de AVP (o de copeptina) disponga de curvas que
conecten la concentracin hormonal y la osmolalidad plasmtica
en individuos normales y sea capaz de realizar determinaciones
muy sensibles. Los autores de este artculo no han sacado prove-
cho de la determinacin de la AVP en estas situaciones dudosas.
 Diagnstico etiolgico de las
lesiones que originan las diabetes
inspidas de origen central
A veces es muy difcil. Las lesiones tumorales deben conside-
rarse en primer lugar (especialmente en ninos o adolescentes), ya
que condicionan el pronstico y el tratamiento. En los adultos,
las causas inamatorias o granulomatosas (excepcionales en los
ninos) son ms frecuentes. La frecuencia de las diferentes etiolo-
gas, en la serie de pacientes adultos de estos autores [3] , se muestra
en el Cuadro 1.
Cuadro 1.
Etiologa de la diabetes inspida en una serie de 61 pacientes adultos
investigados entre 1996 y 2007 en el servicio de endocrinologa y enfer-
medades reproductivas de Bictre, el Kremlin Bictre [3] .
Tumores 5
Metstasis 4
Craneofaringioma 4
Quiste de la bolsa de Rathke 2
Germinoma 2
Apopleja de un adenoma hiposario 2
Desconocido
Granulomatosis 5
Sarcoidosis 3
Erdheim-Chester 3
Histiocitosis
Hipositis o neuroinfundibulitis 9
Traumatismo craneal 3
Enfermedades genticas descubiertas en la edad adulta 2
Diabetes inspida familiar 1
Sndrome de Wolfram 1
Malformacin lnea media
Idioptica 15
3
E 3-0620  Diabetes inspida de origen central en el adulto
Causas tumorales
Craneofaringioma
Afecta con la misma frecuencia a ninos y a adultos [8] . Es raro
que la DI sea el nico signo en el momento del diagnstico. El
tratamiento es quirrgico. La DI es casi constante despus de la
operacin, sobre todo cuando se utiliza la va alta.
Metstasis
Las metstasis del tallo pituitario o de la hipsis responsables
de DIOC se producen con frecuencia en un contexto de cncer
conocido, tanto si se trata de un cncer de mama (50%), de pul-
mn (20%), del tracto digestivo o de la prstata [9] .
Quistes de la bolsa de Rathke
Los quistes de la bolsa de Rathke son por lo general de pequeno
tamano, intraselares y asintomticos. Pueden, ms raramente,
provocar anomalas funcionales de la hipsis, en particular una
DI. Los quistes aracnoideos son ms infrecuentes [10] .
Germinomas
En el 40% de los casos, los tumores germinales del sistema ner-
vioso central (SNC) son supraselares. Se ven sobre todo en ninos
y adolescentes, en los que suponen la principal causa de DI [6] ;
son mucho ms infrecuentes en los adultos (segunda o tercera
dcada). A veces, el diagnstico de germinoma se establece varios
anos despus de la aparicin de una DI y del descubrimiento de
un aumento de tamano del tallo pituitario [6, 11] , por lo menos en
ninos o adolescentes. La asociacin con una lesin de la glndula
pineal es casi patognomnica. Un dcit hiposario est presente
en el 60% de los casos. Es posible la extensin al lquido cefa-
lorraqudeo (LCR). El estudio del LCR es, por lo tanto, til para
el diagnstico. La elevacin anormal de la gonadotropina cori-
nica humana (hCG) (srica y/o en el LCR) conrma el diagnstico.
Ms raramente, la alfa-fetoprotena puede estar elevada. La cito-
loga del LCR tambin puede ser positiva en aproximadamente
un tercio de los casos. Tambin puede observarse la posibilidad
de evolucin uctuante del grosor del tallo pituitario, que puede
llevar al diagnstico de DI idioptica. Es pues indispensable el
seguimiento regular para comprobar a distancia la normalidad del
tallo pituitario [6] .
Apopleja de un adenoma hiposario
Clsicamente, los adenomas hiposarios nunca se complican
con DI antes de operarlos. Este supuesto es cierto excepto en una
enfermedad: la apopleja adenomatosa [12] . En general, el cuadro
es aparatoso: aparicin repentina de cefaleas muy intensas aso-
ciadas a trastornos oculomotores y trastornos visuales. La DI es
excepcional (< 5%). A veces, la DI se desenmascara con ocasin de
la instauracin del tratamiento con corticoides.
Otras lesiones tumorales menos frecuentes
Los coristomas raramente provocan una DI. Los linfomas pri-
marios del SNC pueden localizarse en el tallo pituitario o el
hipotlamo y causar una DI.
Lesiones inflamatorias y granulomatosas [13]
Sarcoidosis
La afectacin del SNC es poco frecuente en la sarcoidosis (5%),
pero en caso de afectacin neurolgica, el hipotlamo y la hip-
sis se afectan con frecuencia y la DI es la manifestacin reveladora
ms frecuente de la neurosarcoidosis. La afectacin neurolgica se
asocia generalmente a la de otros rganos (pulmones, adenopa-
tas), lo que facilita el diagnstico [14, 15] . Cuando la lesin se limita
a la regin hipotalamohiposaria, el diagnstico es ms difcil.
Una biopsia es a veces indispensable.
4 EMC - Tratado de medicina
Histiocitosis por clulas de Langerhans
(histiocitosis X o enfermedad de Hand
Schuller-Christian)
Las histiocitosis por clulas de Langerhans constituyen un
grupo heterogneo de enfermedades crnicas que se caracterizan
por una afectacin multiorgnica y pluritisular. La histiocitosis se
revela a veces por una localizacin neurohiposaria [16] , responsa-
ble de una DI en el 50% de los casos. Se trata de una causa frecuente
(60%) de tallo pituitario grueso [6] . La afectacin pulmonar se
observa en el 60% de los casos y es del tipo de imagen nodular o
micronodular. La afectacin cutnea es polimrca: intertrigo en
los grandes pliegues con lesiones suradas, vesiculopustulosas, de
carcter crnico evocador, lesiones escamocostrosas crnicas del
cuero cabelludo, especcas por su aspecto supurativo, y lesiones
mucosas con ulceraciones gingivales o ppulas erosivas dolorosas
en el vestbulo vaginal. No debe dudarse en efectuar su biopsia
para disponer de una prueba histolgica [17] . Por ltimo, puede
observarse afectacin sea en forma de lagunas en los huesos
largos o del crneo (15%).
Enfermedad de Erdheim-Chester
Muy infrecuente, se parece a la histiocitosis. Se producen
modicaciones osteoblsticas en los huesos largos. El examen his-
tolgico revela histiocitos cargados de lpidos y clulas gigantes.
Estas anomalas pueden afectar a diferentes rganos y, en particu-
lar, al tallo pituitario con una DI [18] .
Histiocitosis no X
La enfermedad de Rosai-Dorfman es una histiocitosis no lang-
herhansiana ganglionar, que a veces se asocia a una hipositis.
Otras lesiones granulomatosas o inamatorias
Tambin pueden observarse granulomas plasmocticos o tuber-
culosos con DI o, tambin, lesiones secundarias a enfermedad de
Wegener o a enfermedad de Whipple.
Hipositis, neurohipositis y neuroinfundibulitis
no especcas
Se trata de una etiologa frecuente de DI asociada a una lesin
no tumoral de la hipsis y/o el tallo. Por lo general, no se dis-
pone de pruebas histolgicas, ya que se suele dudar en efectuar
una biopsia, sobre todo si la lesin se localiza en el tallo pituitario
y respeta la hipsis (lo que obligara a pasar por va subfrontal
para realizar la biopsia). Adems, algunas situaciones llevan por
s mismas a considerar este diagnstico como el ms verosmil:
el contexto (aparicin durante el embarazo o el posparto, otras
enfermedades autoinmunes asociadas), la regresin espontnea
con un simple seguimiento de una hipsis voluminosa seudo-
tumoral o de un tallo pituitario grueso en la RM y la ausencia
de recidiva durante varios anos. Los autores de este artculo no
disponen de experiencia con respecto a la determinacin de los
anticuerpos antivasopresina en este contexto, aunque consideran
que su sensibilidad y, especialmente, su especicidad son bastante
bajas.
Las neurohipositis y las neuroinfundibulitis [19, 20] se caracte-
rizan por una DI que se presenta con frecuencia de forma aislada,
sin dcit de la hipsis anterior, y una evolucin menudo secun-
dariamente regresiva de las imgenes de la RM, para desembocar
nalmente en un aspecto de tallo pituitario delgado y atroa de
la hipsis. Se ha efectuado la biopsia en algunos casos, lo que ha
permitido conrmar el diagnstico. Se ha discutido la naturaleza
autoinmune del proceso, lo que las inscribe en el marco gene-
ral de las hipositis linfocticas, con las que a veces comparten el
carcter de aparicin en el posparto.
La hipositis linfoctica, a su vez, aparece a menudo en el
posparto, donde signos de insuciencia de la hipsis anterior
llevan a descubrirla [21] . La semiologa hace pensar en un d-
cit cortictropo (prdida de peso, astenia profunda, palidez) que
a veces causa un colapso cardiovascular revelador. La correc-
cin de la carencia de cortisol mediante glucocorticoides puede
desenmascarar la DI. El dcit gonadtropo, oculto durante el

embarazo, puede manifestarse nicamente en el perodo posparto
en forma de amenorrea. Este hipogonadismo hipogonadtropo
es a menudo transitorio. A veces es secundario a hiperprolactine-
mia de desconexin hipotalamohiposaria, probablemente por
inltracin del tallo.
Diabetes inspida denominada idioptica
Desde que se conoce la evolucin espontneamente favorable
de algunas hipositis y neuroinfundibulitis, con desaparicin de
las imgenes de la RM (el tallo pituitario se vuelve delgado, la
hipsis disminuye de tamano) en un pocas semanas, los autores
de este artculo consideran que muchas de las DI denominadas
idiopticas son probablemente, de hecho, secuelas a largo plazo
de hipositis o de neuroinfundibulitis que no se reconocieron
cuando las lesiones eran visibles en la RM, por culpa de las imge-
nes. De hecho, se sabe que las DI no se recuperan, incluso si se cura
la lesin inamatoria, lo que explica el carcter denitivo de la DI.
Otra posible explicacin para estas DI denominadas idiopticas
es tambin un traumatismo craneal olvidado por el paciente.
En la serie de los autores [3] , en 15 casos (24%), la DI se present
aisladamente, sin lesin visible en la RM y, tras un seguimiento
prolongado de anos varios sin cambios en la RM, se consider
que se trataba sin duda de secuelas de hipositis o de neuroin-
fundibulitis, autolimitadas, con el precio de una DI persistente
denitiva. Una serie inglesa ha comunicado, en estos casos de DI
idiopticas, la coexistencia de otras enfermedades autoinmu-
nes en un 50% de los casos, lo que congura un argumento para
conrmar un origen muy probablemente autoinmune [22] .
 Diabetes inspida del embarazo
Una DI puede aparecer durante el embarazo. Se debe a la
aceleracin del metabolismo de la AVP por vasopresinas placen-
tarias. Puede tratarse de una DIOC que se presenta de novo o
del desenmascaramiento de una DIOC preexistente subyacente
desconocida [23] .
 Tratamiento de la diabetes
inspida de origen central
Deamino-D-arginina-vasopresina
(desmopresina)
El tratamiento de la DIOC se basa en la actualidad exclusi-
vamente en la administracin de un anlogo de la hormona
antidiurtica, la dDAVP o desmopresina, de accin ms prolon-
gada y ms potente y cuyo efecto vasopresor es reducido, lo que
limita el riesgo hipertensin arterial. El efecto antidiurtico se
mantiene durante 8 horas, con variaciones interindividuales.
Se dispone de cuatro formas. La forma parenteral se reserva
para el perodo postoperatorio inmediato y los pacientes en coma,
en los que no es posible la administracin oral. La forma oral
(actualmente limitada al liolizado oral) tiende a sustituir el uso
de soluciones endonasales, que presentan el inconveniente de una
biodisponibilidad reducida en caso de rinitis alrgica o infecciosa.
Estrategia teraputica
Tratamiento de la DI neuroquirrgica o
postraumtica
Se basa, mientras exista limitacin de la ingesta hdrica, en la
administracin de desmopresina por va parenteral. Como la apor-
tacin del soluto es ja, la administracin de desmopresina por va
parenteral (1-2 g) se realiza a demanda, en funcin de la diure-
sis y la osmolaridad urinaria, lo que permite reducir el riesgo de
intoxicacin por agua, que supondra un tratamiento crnico
en caso de DI postoperatoria en tres fases, al momento de la fase
antidiurtica [4] . Despus de esta fase, la DI, ahora denitiva, debe
tratarse de forma crnica con desmopresina oral o nasal.
EMC - Tratado de medicina
Diabetes inspida de origen central en el adulto  E 3-0620
Tratamiento de la DIOC al margen del contexto
neuroquirrgico [24]
Vas de administracin
Es posible optar por las vas nasal u oral. La va nasal utiliza
un tubo graduado que permite la administracin de una canti-
dad variable de producto o un espray que proporciona 10 g de
producto en cada pulverizacin. El tratamiento oral se basa en un
liolizado oral (que hay que dejar fundir bajo la lengua), en dosis
de 60, 120 o 240 g.
Administracin del tratamiento
Por va parenteral, se administran entre 1 y 2 g una o dos veces
al da; mediante espray nasal, la dosis ecaz se sita entre 5 y 20 g,
dos o tres veces al da. Para la administracin oral, la dosis habitual
en comprimidos era de 100-200 g dos o tres veces al da, lo cual
signica una dosis de liolizado oral de 60-120 g de dos a tres
veces al da. Se pueden necesitar dosis ms altas, dependiendo la
dosis ecaz de la gravedad de la DI (dcit parcial o total) y de
los parmetros individuales (absorcin, etc.) que condicionan la
farmacocintica y la farmacodinmica del producto. La ecacia se
mantiene a largo plazo.
La dosis para cada toma se adapta a las necesidades; el obje-
tivo consiste en suprimir el sndrome poliurodpsico sin provocar
sobredosicacin. Suele ser el paciente quien encuentra por s
mismo la dosis necesaria: se le aconseja que, al principio, aumente
gradualmente la dosis de la noche hasta encontrar la dosis mnima
que le permita no levantarse por la noche para beber ni orinar;
para el da, se procede de igual manera. El paciente debe beber
cuando tenga sed.
Principal efecto secundario del tratamiento:
intoxicacin por agua
La sobredosicacin (intoxicacin por agua) es la consecuen-
cia de un desajuste entre las salidas de agua (limitadas por la
desmopresina que bloquea la diuresis hdrica) y los aportes de
agua, superiores, lo que provoca hemodilucin. Esto da lugar
a cefaleas y nuseas y, desde el punto de vista del laboratorio,
a hiponatremia; en ausencia de tratamiento, puede ser el ori-
gen de un sndrome confusional o de convulsiones por edema
cerebral. Por ello, se recomienda al paciente interrumpir tempo-
ralmente el tratamiento en caso de nuseas o cefaleas, lo que
lleva a que reaparezca la poliuria, que libera al paciente de la
sobrecarga hdrica, corrige rpidamente los trastornos y permite
reanudar el tratamiento a continuacin. Puede recomendarse el
seguimiento de la natremia, debido al riesgo de intoxicacin por
agua con hemodilucin, en caso de insuciencia cortictropa
asociada no compensada. Para evitar el riesgo de intoxicacin
por agua, se recomienda al paciente que se limite a beber slo
cuando tenga sed. Tambin se le recomienda, de forma siste-
mtica, una vez a la semana por ejemplo, reducir la dosis de
una toma o, incluso, saltrsela: ello permite eliminar, gracias
a una poliuria pasajera, la sobrecarga hdrica en ocasiones acu-
mulada de forma progresiva y as reequilibrar el balance hdrico;
a continuacin, el paciente reanuda la desmopresina en las dosis
habituales.
 Conclusin
La DI es una enfermedad infrecuente que debe considerarse
como un aviso que lleve a emprender un estudio etiolgico cuida-
doso, en el que la RM desempena un papel esencial, en la hiptesis
de una lesin tumoral de la regin selar o hipotalmica. Aun-
que lo ms frecuente es que resulte denitiva (excepto en algunos
casos de DI postoperatorias o postraumticas), se trata fcilmente
con desmopresina, que el paciente debe aprender a utilizar para
conseguir una calidad de vida ptima, etc., evitando la sobredo-
sicacin.
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E 3-0620  Diabetes inspida de origen central en el adulto
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P. Chanson (philippe.chanson@bct.aphp.fr).
Service dendocrinologie et des maladies de la reproduction, Centre de rfrence des maladies endocriniennes rares de la croissance, Hpital de Bictre,
APHP, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, France.
Universit Paris-Sud, UMRS693, Facult de mdecine Paris-Sud, 94276 Le Kremlin-Bictre, France.
S. Salenave.
Service dendocrinologie et des maladies de la reproduction, Centre de rfrence des maladies endocriniennes rares de la croissance, Hpital de Bictre,
APHP, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Chanson P, Salenave S. Diabetes inspida de origen central en el adulto. EMC - Tratado
de medicina 2014;18(3):1-6 [Artculo E 3-0620].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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