ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF ANTENATAL CARE PADA NYS

GESTASI 37 MINNGUDI RUMAH BERSALIN MATTIRO BAJI

TANGGAL 21 MEI 2013

No.Register : 258/13

Tgl kunjungan : 21 Mei 2013

Tgl periksa : 21 Mei 2013

Nama pengkaji : Mutmainnah

LANGKAH I IDENTITAS DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny.S /Tn. J
Umur : 27 /28 tahun
Suku : Makassar/makassar
Agama : Islam/islam
Pendidikan : smp/sma
Pekerjaan : IRT/ B. Harian
Alamat : Pallantikang (Plg)
B. Riwayat kehamilan sekarang
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua dan tidak pernah mengalami keguguran
sebelumnya.
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 04-09-2012
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama pada kuadran kanan perut ibu
dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan (20 minggu).
5. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil.
6. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.
7. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius.
8. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang serius.
9. Ibu mengatakan selama hamil nafsu makan baik dan tidak ada makanan pantangan.
10. Selama hamil ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali.
11. Selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe dan vitamin.
C. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Ibu tidak pernah mengalami penyakit jantung.
2. Ibu tidak pernah diopname, dioperasi,dan transpusi darah.
 3. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan,alcohol dan rokok.
D. Riwayat reproduksi
1. Menarche : 14 tahun
2. Siklus haid : 28-30 hari
3. Lamanya : 5-7 hari
4. Perlangsungan nomal dan tidak ada nyeri haid.
E. Riwayat psikologis,ekonomis,dan spiritual
1. Kehamilan ini memang direncanakan oleh suami dan istri.
2. Ibu dan keluarga senang atas kehamilannya.
3. Ibu dibantu oleh keluarga dalam mengerjakan pekerjaan rumah.
4. Biaya selama kehamilan dan persalinan nannti ditangung oleh keluarga.
5. Ibu selalu mendoakan diri,keluarga dan bayinya.
6. Ibu bersyukur kepada tuhan karena telah memberikan karunia atas kehamilannya.
F. Riwayat emenuhan kebutuhan dasar
1. Pola makan dan minum.
a. Kebiasaan : Frekuensi 3 kali sehari,nasi + lauk pauk.
b. Selama hamil : Frekuensi 3 kali sehari, + lauk pauk, susu.
2. Pola eliminasi.
a. Kebiasaan : BAB 1 kali sehari, BAK 4-5 kali sehari
b. Selama hamil : BAB 1 kali sehari, BAK 5-6 kali sehari.
3. Pola istirahat.
a. Kebiasaan : Tidur siang 2 jam, tidur malam 6 jam.
b. Selama hamil : Tidur siang 2 jam, tidur malam 7 jam.
4. Personal Hygiene
a. Kebiasaan : Mandi 2 kali sehari,sikat gigi 2 kali sehari, keramas 1 kali 3 hari.
b. Selama hamil : tidak ada perubahan.
G. Pemeriksaan fisi
1. Keadaan umum ibu baik,kesadaran komposmentis.
TB : 157 cm
BB : 65 kg
Lila : 25 cm
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5
P : 20x/i
3. Inspeksi
a. Keadaan rambut bersih, tidak berketombe dan tidak rontok.
b. Tidak ada oedema pada wajah
c. Konjungtiva merah mudah,sclera tidak icterus.
d. Hidung simetris kiri dan kanan tidak ada polip.
e. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
 f. Payudarah simetris kiri dan kanan, hiperpigmentase pada areola mammae.
g. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,tidak ada bekas operasi,tampak linea nigra.
h. Tidak ada oedema pada tungkai.
4. Palpasi
a. Payudarah tidak ada massa dan nyeri tekan.
b. Abdomen
Leopold I : 3 jri bpx ( 30cm)
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopod IV : BDP ( Divergen)
5. Auskultasi
DJJ 130x/i kuat dan terdengar jelas pada kuadran kiri perut ibu.
6. Perkusi
Reflex patella kiri dan kanan +/+

LANGKAH II ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : 0 gestasi 37 minggu punggung kanan,presentase kepala,situs

memanjang,intra uterine,hidup, tunggal,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
1. 0
DS :
a. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke II dan tidak pernah keguguran sebelumnya.
b. Ibu merasakan pergerakan janinnya
DO:
a. Tampak linea nigra dan stria alba.
b. Abdomen tampak kendor.
c. Leopold I : 3 jrbpx (30 cm )
d. Leopold II :Puka
e. Leopold III : Kepala
f. Leopold IV : BDP ( divergen)
g. DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 130x/i
Analisa dan interpretasi data
a. Tanda pasti hamil yaitu pergerakan janin yang dapat dilihat,dirasakan atau
dirabah juga bagian-bagian janin,denyut jantung janin dapat didengar dengan
stetoskop,laenec/dopler.
b. Dengan terabahnya bagian-bagian janin dapat pula terdengarnya denyut
jantung menandakan ibu dalam keadaan hamil.( Mochtar, synopsis opstetri, hal
45).
c. Tonus otot tampak krndor karena sudah pernah melahirkan dan sudah pernah
mengalami peregangan sebelumnyapada seorang multigravida warnah putih
disebut stria alba. ( Obstetri fisiologi hal 14)
2. Gestasi 37 minggu
DS:
a. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
b. Ibu mengatakan HPHT tanggal 04-09-2012
DO :
a. TFU 3 jribpx
b. HTP : 11-06-2013
Analisa dan interpretasi data
a. Berdasarkan pengukuran TFU dengan menggunakan pita pengukur yaitu 32 m
dan rumus Mc.Doenald, umur kehamilan ibu yaitu 9 bulan
(sastrawinata,obstetric Fisiologi, hal 162)
b. Dari HPHT tanggan 04-09-2012 sampai tanggal pengkajian 21-05-2013 maka
umur kehamilan 37 minggu ( Mochtar,synopsis obstetric,hal 43).
3. Situs memanjang dengan puka
DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama di daerah perut sebelah kiri.
DO :
a. Pada saat palpasi sebelah kirir terabah bagian-bagian terkecil janin.
b. Leopold Ii : Puka
Analisa dan interpretasi data
a. Pergerakan janin lebih banyak dirasakan di sebelah kiri perut ibu menandakan
bagian-bagian terkecil janin dan pada leopol II terabah bagian keras, lebar seperti
papan pada sisi kanan perut ibu menandakan punggung kanan memanjang ( ilmu
kebinan penyakit kandungan dan KB untuk pendidikan bidan, hal 135)
b. Perubahan uterus pada bulan ke empat sampai akhirkehamilan berangsur-angsur
menjadi lonjong,bentuk inilah yang menyebabkan janin letak memanjang untuk
menyesuaikan dengan bentuk uterus ( Sastrawinata,obstetric fisiologi, hal 142).
c. Ada bagian yang terabah keras, lebar dan terasa seperti papan pada perut ibu
menandakan punggung janin berada pada salah satu sisi perut lain terabah bagian-
bagian kecil janin (Anonim,obstetric,Williams.hal 207).
4. Presentase kepala (BDP)
DS : -
DO :
a. Pada palpasi leopold III teraba bagian keras bulat dan tidak melenting saat
digoyangkan.
b. Pada palpasi leopold IV kepala BDP
Analisa dan interpretasi data
a. Pada palpasi Leopold III terabah bagian keras bulat dan tidak melenting saat
digoyangkan pada fundus terabah bagian lunak, kurang melenting dan kurang
bundar dan membuktikan bahwa bayi dalam presentase kepala. Palpasi leopol IV
 dapat menentukan bahwa bagian terendah kepala,apakah sudah masuk pintu atas
panggul (winkjosastro,2005)
b. Pada kehamilan 36 minggu kepala sudah masuk pintu atas panggul karena bulan-
bulan terakhir kepala berangsur-angsur turunkedalam rongga panggul
(Winkjosastro,2002).
5. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada perut di sebelah kiri.
DO :
Leopold I :3 jri bpx
Leopold II :puka
Leopold III :kepala
Leopold IV :BDP (Divergen)
Analisa dan interpretasi data
a. Pada palpasi Leopold III hamya terabah dua bagian besar janin yaitu bokong di
fundus uteri dan kepala terabah diatas simfisis serta DJJ terdengar hanya pada satu
sisi perut ibu menendakan janin tunggal ( muchtar,synopsis obstetric, hal 263).
b. Pembesaran perut yang sesuai umur kehamilan terabah bokong,punggung,kepala
dan bagian-bagian kecil janin. DJJ pada satu titik dan pergerakan janin hanya pada
satu sisi perut ibu adalah menandakan tunggal (Manuabah,ilmu mebidanan
penyaakt kandungan dan KB pendidikan, hal 116).
6. DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya bergerak di sebelah kiri perut ibu.
DO : DJJ terdengar jelas pada sisi kanan perut ibu prekuensi 130x/i
Analisa dan interpretasi data
a. DJJ terdengar dalam batas normal yaitu 130x/i dan terdengar dengar dengan jelas,
pergerakan janin dan pembesaran uterus menandakan janin hidup. (sastrawinata,
obstetri fisiologi ,hal 129dan 184).
b. Tanda pasti janin hidup adalah adanya pergerakan janin umur kehamilan diatas 18
minggu dan DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 120-160x/i
menandakan janin dalam keadaan hidup (Hanifa winkjosastro,hal 129).
7. Keadaan janin baik
DS : ibu merasakan adanya pergerakan janin pada perut sebelah kiri.
DO : DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan dengan frekuensi 130x/i
Analisa dan interpretasi data
a. Janin dalam keadaan baik bunyi jantung janin teratur dan DJJ dalam batas normal
yaitu ( 120-160x/i)
b. Adanya pergerakan janin dan DJJ yang teratur jelas dengan frekuensi 130x/i (120-
160x/i). (sastrawinata,obstetri fisiologi,hal 77).
8. Kadaan ibu baik
DS : -
DO : konjungtiva merah mudah, sclera putih dan Hb 11,6 gram %
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
 S : 36,5
P : 24x/i
Analisa dan interpretasi data
a. Tidak ada keluhan yang dirasakan oleh ibu serta konjungtifa merah mudah dan
sclera putih menandakan keadaan ibu baik. (sarwono,hal 125)
b. TTv dan hasil pemeriksaan laboratorium dikategorikan normal menandakan bahwa
keadaan ibu baik ( Hanifa winkjosastro, hal 129).

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjukkan terjadinya masalah poensial.

LANGKAH IV PERLUNYA TINDAKAN SEGERAH/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segerah.

LANGKAH KE V RENCANA TINDAKAN

Tanggal : 21 Mei 2013 Jam 11.00 wita

Tujuan : Kehamilan berlangsung normal

Kriteria : TTV dalam batas normal TD : 130/80mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 Pernafasan : 24x/i

Intervensi

1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

Rasional : menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar merasa tenang dan
dapat mengetahui keadaan dan perkembangan janinnya.

2. Observasi TTV

Rasional : untuk mengetahui perubahan pada TTV yang dapat menunjukkan adanya gangguan
atau perubahan metabolisme.

3. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergisi

 Rasional : agar ibu dapat mengetahui bahwa kebutuhan gizi pada ibu hamil harus dari pada
biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan pergerakan janin organ-organ dalam
kehamilan dan persiapan laktasi.

4. Berikan pendidikan kesehatan mengenai

a. Personal hygiene

Rasional : Memberi rasa nyaman dan mencegah infeksi.

b. Istirahat yang cukup

Rasional : Istirahat yang cukup membantu mengurangi kerja jantung yang mengikat pada
saat kehamilan.
c. Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan
Rasional : Dengan menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan ibu dapat
mengerti dan dapat melaksanakan anjuran yang diberikan.
d. Jelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan yaitu keluarnya lendir bercampur darah,adanya
kontraksi atau his yang terasa dan sering sakit didaerah pinggang dan menjalar kedepan,
pecahnya ketuban,terjadinya perubahan serviks ( pembukaan Serviks) dan menganjurkan
ibu untuk datang ke RS atau tempat pelayanan kesehatan terdekat jika mengalami salah
satu dari hal tersebut.
Rasional : Keluarnya lendir bercampur darah, adanya kontraksi atau his yang semakin terasa
dan sering sakit di daerah pinggang menjalar kedepan, pecahnya ketuban, terjadi perubahan
serviks ( pembukaan sertviks) merupakan tanda-tanda dimulainya persalinan, jika ibu
mengetahui hal-hal tersebut ibu dapat segerah kerumah sakit atau tempat pelayanan
kesehatan terdekat.
e. Diskusikan bersama keluarga tentang rencana persalinan.
Rasional : agar ibu memiliki persiapan secara matang dalam menghadapi proses persalinan
baik fisik maupun psikis.
f. Anjurkan ibu untuk follow up 2 minngu kemudian tanggal 05-06-2013.
Rasional : agar ibu mengerti dan bersedia untuk datang melakukan pemeriksaan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 21-05-2013 jam 11.20 wita

Tujuan :kehamilan berlangsung normal

Kriteria : TTV dalam batas normal TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 24x/i.

Interpretasi

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

2. Mengopservasi TTV
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
4. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai
a. Personal hygiene
b. Istirahat yang cukup
5. Menganjurkan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan jalan lahir
b. Sakit kepala yang hebat dan menetap
c. Gangguan penglihatan
d. Mual muntah berlebihan
e. Demam tinggi,kejang
f. Nyeri perut yang hebat
g. Bengkak pada wajah dan tangan
h. Pergerakan janin kurang
6. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan
a. Keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir
b. Adanya kontraksi atau his yang semakin terasa dan sering sakit didaerah pinggang dan
menjalar kedepan.
c. Pecahnya ketuban
d. Terjadinya perubahan serviks (pembukaan serviks)
7. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya,tempat
persiapan persalinan,menentukan penolong persalinan,biaya persalinan dengan mengikat dan
persiapan persalinan.
a. SURGA
b. BAKSOKU
c. BERDOA
S : Serahkan
U : urusan
R : rumah tangga
GA : Pada keluarga

B : Bidan
A : Alat
K : Keluarga
S : Surat rujukan
O : Obat
K : kendaraan
U : uang

BER : Bersama
D : Doa
O : Ongkos
A : Angkutan
 8. Memberikan Vitamin dan tablet Fe

LANGKAH VI EVALUASI

TANGGAL 21-05-2013 Jam 11.30 wita

1. Kehamilan ibu dalam keadaan baik

TTV dalam batas normal TD : 120/80mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 24x/i.
2. Janin dalam keadaan baik ( DJJ 130x/i)
3. Ibu mengerti tentang semua yang dianjurkan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

ANTENATAL PADA NYS GESTASI 37 MINGGU
DI RUMAH BERSALIN MATTIRO BAJI
TANGGAL 21 MEI 2013

No. Register : 258/13

Tgl kunjungan : 21-05-2013 Jam : 10.00 wita

Tgl periksa : 21-05-2013 Jam : 10.00 wita

Nama pengkaji : Mutmainnah

IDENTITAS ISTRI DAN SUAMI

Nama : NYS/Tn. J

Umur : 27/28 tahun

Suku : Makassar/Makassar

Pendidikan : SMP/SMA

Pekerjaan : IRT/B.Harian

Alamat : Pallantikang (Plg)

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan

 2. Ibu mengatakan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
3. Ibu mengatakan kehamilan yang kedua dn tidak pernah mengalami keguguran
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan
5. Ibu mengatakan HPHT tanggal 04-09-2012
6. Ibu mengatakan sering BAK
7. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali

DATA OBJEKTIF (O)

1. Penampilan ibu baik

2. Tanda-tanda vital TD : 120/80mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 20x/i.
3. Tidak ada oedema pada tungkai dan kaki
4. Konjungtifa merah muda dan tidak ada ikterus.
5. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
6. Payudarah simetris kiri dan kanan dan tidak ada nyeri tekan
7. Palpasi leopold
Leopold I : 3 jri bpx
Leopold II : puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP ( Divergen)
8. DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 130x/i
9. Refleks patella kiri dan kanan (+)
10. Pemeriksaan laboratorium
a. Protein urune : (-)
b. Glukosa urine : (-)
c. Hemoglobin : 11.6 gram %

ASSESMENT (A)

0 umur kehamilan 37 minggu,punggung kanan,presentase kepala,intra

uterine,tunggal,hidup,BDP, keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik. TTV TD
120/80mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu 36,5 , Pernafasan : 20x/i, janin dalam keadaan baik ( DJJ
130x/i).
2. Memberi He tentang
a. Gizi seimbang selama hamil yaitu seperti makanan sumber protein,hewani, dan nabati
ikan,telur,tempe,tahu, sayur-sayuran, buah-buahan,dan susu serta tidak mengurangi minum
air putih. Ibu bersediah mengkonsumsi menu seimbang.
 b. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan ( personal Hygiene dalam kehamilan).
Ibu mengerti dan mau melakukannya.

c. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, tidur siang 1-2 jam, tidur malam 7-8 jam dan
tidak melakukan aktifitas yang dapat membuat ibu kelelahan. Ibu mengerti dan
maumelakukannya.

d. Mendiskusikan tentang tanda bahaya kehamilan

1). Sakit kepala yang hebat dan menetap

2). Oedema pada wajah dan tungkai
3). Penglihatan kabur
4). Mual muntah berlebihan
5). Nyeri perut yang hebat
6). Perdarahan jalan lahir sebelum waktunya
7). Demam
8). Pergerakan janin kurang
9). Kejang-kejang

3. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya,persiapan tempat
persalinan, penentuan penolong persalinan, dan persiapan biaya persalinan yang mengikat.

a. surgaku

b. baksoku

c. berdoa

S : serahkan

U :Urusan

R : Rumah tangga

GA : Pada keluarga

B : Biadan

A :Alat

K : Keluarga
S : Surat rujukan

O : Obat

K : Kendaraan

U :Uang

BER :Bersama
D :Doa
O :Ongkos
A : Angkutan

Ibu mengerti tentang penjelasan yang dibarikan

4.Memberikan vitamin, tablet Fe. Ibu bersedia mengkonsumsi obat yang diberikan sesuai dosis.

5. Sendiskusikan tanda-tanda persalinan yang perlu ibu ketahui yaitu sakit perut tembus belakang,
keluar lendir dan darah dari jalan lahir serta nyeri pada bokong. Ibu mengerti.

6. Menganjurkan pada ibu untuk follow up 2 minggu kemudian atau ada keluhan. Ibu bersedia kembali
memeriksakan kehamilannya.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBINAN KOMPREHENSIF

INTRANATAL PADA NYS GESTASI 37 MINGGU PERSALINAN

NORMAL DIRUMAH BERSALIN MATTIRO BAJI

TANGGAL 01 JUNI 2013

No. Register : 374/VI/ 13

Tgl. Masuk : 01-06-2013 jam : 04.10 wita

Tgl partus : 01-06-2013 jam : 04.15 Wita

Tgl pengkajian : 01-06-2013 jam : 05.30 Wita

Nama pengkaji : Mutmainnah

IDENTITAS KLIEN/SUAMI

Nama NY.S/Tn.J

Umur : 27/28 tahun

Suku : Makassar/Makassar

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMP/SMA

Pekerjaan : IRT/B. Harian

Alamat : Pallantikang (Plg)

SOAP KALA I

Data subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua dan tidak pernah mengalami keguguran
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 04-09-2012
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.
4. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit perut yang hebat selama hamil.
5. Pergerakan janinnya kuat di sebelah kiri
6. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang di sertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal
31-05-2013 jam 02.00 wita.

Data objektif (O)

1. 0
2. HPHT tanggal 04-05-2012 HTP tanggal 11-06-2013
3. Ibu masuk rumah bersalin tanggal 01-06-2013
4. Penampilan ibu tampak sehat,keadaan emosi ibu stabil.
5. Kesadaran komposmentis
6. Ekspresi ibu tampak meringis bila ada his
7. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu 36,5 , Pernafasan : 24x/i.
8. Hasil pemeriksaan
Inspeksi, Palpasi,Auskultasi,dan Perkusi
a. Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih,rambu lurus dan tidak ada rontok, tidak ada massa
b. Muka
Ekspresi ibu meringis bila ada his, tidak ada oedema pada wajah.
c. Mata
Konjungtifa merah mudah, sclera tidak ikterus.
d. Mulut dan gigi
Mulut bersih,tidak ada berbau,gigi lengkap, tidak ada karies.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis.
f. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, tidak ada massa,hyperpigmentasi pada
areola mammae.
g. Abdomen
Terdapat linea nigra, tonus otot tampak kendor tidak ada bekas operasi, palpasi
Leopold I : 3 jri bpx ( 39 cm)
Leopold II : puka
Leopold III : kepala
Leopol IV : BDP
DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan ibu dengan frekuensi 130x/i
h. Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan tidak ada oedema pada tungkai
i. Vulva
Tampak pelepasan lendir dan darah, tidak ada varises dan tidak ada pelepasan cairan
amnion.
 j. VT tanggal 01-06-2013 Jam : 04.25 wita
Vulva/vagina : T.a.k
Portio : Tipis
Ketuban : (-)
Pembukaan : 7 cm
Persentase : kepala
Penurunan :
Molase : tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir,darah, air ketuban
k. His : 5x10 (>40 )

Asssment ( A)

Inpartu kala I pase aktif

Planning (P)

Tanggal 01-06-2013 Jam : 06.00 wita

1. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemih

2. Menganjurkan pada ibu proses relaksasi dan pengeluaran nafas saat his. Ibu mengerti relaksasi.
3. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang baik. Ibu berbaring miring kiri.
4. Memberi hidrasi ibu pada saat his berkurang. Ibu minum air 150cc dan susu 200 cc.
5. Memberi suport pada ibu. Ibu merasa bersemangat dalam menghadapi persalinannya.
6. Mengopservasi his dan nadi tiap 30 menit.
Jam Denyut jantung janin His Nadi

142x/i 5x10 (>40 ) 80x/i

04.25
142x/i 5x10 (>40 ) 80x/i
04.55
142x/i 5x10 (> 40 ) 80x/i
05.25
142x/i 5x10 (>40 ) 80x/i
05.55

7. Mengopservasi TTV ibu setiap 4 jam. TD : 120/80 mmHg, Suhu 36,5 .

8. Membersihkan vulva dengan kapas DTT atau kapas saflon dengan sebelum VT. Vulva hygiene
dilakukan sebelum VT.
 9. Memonitor kemajuan persalinan. VT tanggal 01-06-2013 Jam : 05.25 wita
Vulva/vagina : T,a,k
Portio : Melesap
Ketuban : (-)
Pembukaan : 10 cm
Persentase : Kepala
Penurunan :
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
His 5x10 (>40 ), DJJ 142x/i.
10. Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu. Ibu mengerti dengan
keadaannya.
11. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf. Partograf terlampir.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk mengedan

2. Ibu mengatakan adanya tekanan pada anus dan rasa ingin BAB.
3. Ibu mengatakan sakit semakin kuat lebih sering dan lebih lama.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan ibu ingin meneran.

2. Perineum menonjol dan anus membuka.
3. Hasil VT tanggal 01-0602013 Jam : 05.25 wita.
Vulva/vagina : T.a k
Portio : Melesap
Ketuban : (-)
Pembukaan : 10 cm
Persentase : Kepala
Penurunan :
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir,dara, dan air ketuban

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala II
PLANNING (P)

Tanggal 01-06-2013 Jam : 05.25 Wita

1. Melihat tanda dan gejala kala II

Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
Ibu merasa adanya tekanan pada anus.
Perineum menonjol.
Vulva dan anus membuka.
2. Menyiapkan alat atau peralatan persalinan dalam bak partus
a. Isi bak partus
2 buah klem
1 buah koher
1 buah gunting talipusat
Pengikat talipusat DTT
Kateter logam
2 buah sarung tangan
Kain kasa DTT 4-6 lembar
Spoit sekali pakai 2 ml berisi oxytocin 10 UI
Duk steril
b. Persiapan yang lain
Pengisap lendir atau delee,larutan clorin 0,5 % , leanec
Larutan DTT
Tempat plasenta
Tempat sampah
Pakaian ibu dan bayi
c. Alat heacting
Nelvuder
Gunting benang
Pinset anatomi
Jarum otot/kulit
Com betadin
Cat gut
d. Persiapan penolong
Celemec
Masker
Kacamata
Penutup kepala
Sepatu boot.
3. Memakai celemek
4. Memastikan lengan atau tangan tidak memakai perhiasan, cuci tangan dengan sabun dibawah
air mengalir.
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk gunakan untuk periksa
dalam
6. Mengisi spoit dengan oxytocin 10 unit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) untuk memastikan pembukaan lengkap
Vulva/vagina : T.a.k
Portio : Melesap
Ketuban : (-)
Pembukaan : 10 cm
Persentase : Kepala
Penurunan :
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir, darah, dan air ketuban.
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang digunakan dalam larutan clorin 0,5 % dan buka dalam
keadaan terbalik.
10. Mendengar DJJ setelah kontraksi atau relaksasi uterus, durasinya 130x/i.
11. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
13. Memimpin ibu untuk meneran apa bila ada dorongan kuat untuk meneran.
14. Mengnjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman apabila tidak ada dorongan kuat untuk
meneran.
15. Memasang handuk bersih pada perut ibu saat kepala janin terdapat pada vulva dengan diameter
5-6 cm.
16. Memasang kain bersih dan steril lipat 1/3 bagian dan lakukan dibawah bokong ibu.
17. Membuka bak partus.
18. Memasang sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Memimpin persalinan dan menyokong perineum serta menahan puncak kepala untuk
menghindari defleksi yang terlalu cepat.
20. Memeriksa adanya lilitan talipusat pada bayi. Tidak ada lilitan talipusat.
21. Menunngu hingga kepala melakukan putaran paksi luar.
22. Melahirkan bahu dengan tangan bivarietal.
23. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur.
24. Melahirkan badan bayi dengan menelusuri punggung,bokong,dan tungkai bawah. Bayi lahir
spontan tanggal 01-06-2013 Jam : 05.30 wita.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri peut bagian bawah

2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan tanggal 01-06-2013 Jam : 05.30 Wita

2. Kala II berlangsung 24 menit
3. Kontraksi uterus baik
4. Keadaan ibu dan bayi baik.
5. TFU setinggi pusat
6. Plasenta belum lepas
7. Perdarahan 100 cc

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala III

PLANNING (P)

Tanggal 01-06-2013 Jam : 05.30 Wita

25. Menilai bayi dan meletakkannya diatas perut ibu dengan posisi kepela lebih rendah dari pada
janin.
26. Mengeringkan dan membungkus bayi.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan janin janin tunggal.
28. Memberi tahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin 10 unit IM
29. Menyuntikkan oksitocin 10 unit IM 1/3 paha bagian kanan atas
30. Menjepit talipusat setelah dua menit setelah persalinan.
31. Memotong talipusat
32. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat.
34. Memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5-10 cm dari vulva.
35. Meletakkan tangan kiri diatas perut ibu di tepi atas simpisis untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian tangan kanan meregangkan tali pusat.
36. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi sambil tangan kiri melakukan dorso cranial.
37. Mengeluarkan plasenta dengan menarik tali pusat kebawah lalu keatas mengikuti kurvei jalan
lahir.
38. Menjemput plasenta dengan kedua tangan, kemudian putar searah jarum jam, plasenta lahir
lengkap lama kala III + 15 menit.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KALA IV

Data subjektif (S)

1.Ibu mengataan lelah setelah bersalin

2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Data objektif (O)

1. Kala III berlangsung 15 menit

2. Bayi lahir spontan dengan BB : 3000 gram, JK : Laki- laki, PB : 47 cm, A/S : 8/10.
3. Plasenta lahir lengkap jam : 05.45 wita.
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
5. TFU stinggi pusat
6. Perdarahan 100cc
7. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 22x/i.

Assesment (A)

Perlangsungan kala IV

Planning (P)

Tanggal 01-06-2013 Jam : 05.40 Wita

39. Melakukan masase segerah setelah plasenta lahir dan kosongkan kandung kemih. Kandung
kemih kosong.
40. Memeriksa bagian maternal dan bagian vetal plasenta untuk memastikan bahwa seluruh
kotiledon dan selaput plasenta lahir lengkap.plasenta lahir lengkap.
41. Mengevaluasi kemungkinan adanya robekan jalan lahir, ruptur perineum tingkat I.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
Kontraksi uterus baik dan terabah bulat dan keras.
43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. Bayi menyusu
pada ibu.
44. Melakukan penimbangan / pengukuran bayi dan pemberian injeksi vit.k 1 jam setelah bayi lahir.
45. Memberi imunisasi hepatitis B, 1 jam setelah pemberian vit.k. bayi diberi injeksi hepatitis B
pada paha kanan bayi.
46. Melanjutkan pekmantauan kontraksi uterus. Kontraksi uterus baik terabah bulat dan keras.
47. Menganjurkan ibu atau keluarga cara melakukan massase fundus . ibu mengerti dan mau
melakukannya.
48. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi. Perdarahan 50 cc.
49. Pemeriksaan nadi ibu dan keadaan kandung kemih 4 kali pada 1 jam pertama dan 2 kali pada
jam ke dua. Jam, waktu, nadi, kandung kemih.
 Jam waktu Tekanan darah suhu TFU K.Kemih perdarahan

05.55 110/70 36.5 Setinggi pusat Kosong 50cc

I
06.10 110/70 36,5 Setinggi pusat Kosong 10 cc

06.25 120/80 36,5 Setinggi pusat Kosong 10cc

06.40 120/80 36,5 Setinggi pusat Kosong 10cc

07.10 120/80 36,5 Setinggi pusat Kosong 10cc

II
07.40 120/80 36,5 Setinggi pusat kosong 10cc

50. Memastikan kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik ( normal 40-
60x/i) dan suhu tubuh bayi ( normal 36,5-37,5 ), frekuensi nafas 48x/i suhu badan 36,6 .
51. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5 %.
52. Membuang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang telah disediakan.
53. Membersihkan ibu dengan sisa air ketuban lendir dan darah, ganti pakaian ibu dengan pakaian
yang bersih dan kering.
54. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu memberikan asi dan menganjurkan keluarga
untuk memberi makan dan minum.
55. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %.
56. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan lepaskan dalam keadaan terbalik
kemudian rendam dalam larutan clorin 0,5%
57. Mencuci kedua tangan dalam larutan DTT
58. Melengkapi partograf. Partograf terlampir
59. Pendokumentasian.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PADA NY S POST PARTUM HARI I DENGAN NYERI LUKA
PERINEUM DI RUMAH BERSALIN MATTIRO BAJI
TANGGAL 02 JUNI 2013

No.Register :374/VI/13

Tanggal partus :01-06-2013 Jam : 05.30 wita

Tanggal pengkajian :01-06-2013 Jam : 05.40 wita

Identitas istri atau suami

Nama : Ny.S/Tn.J

Umur : 27/28 tahun

Suku : Makassar/Makassar

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMP/SMA

Pekerjaan : IRT/B.Harian

Alamat : Pallantikang (Plg)

Data sobjektif (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01 Juni 2013 Jam : 05.30

2. Ibu mengatakan nyeri pada luka perineum
3. Ibu mengatakan masih ada darah keluar sedikit-sedikit
4. Ibu mengatakan mendapat jahitan pada perineum
5. Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya

Data objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik.ekpresi ibu tampak meringis saat bergerak.

2. TFU 1 jari bawa pusat,kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.
3. Tampak ada jahitan pada perineum dan ada nyeri tekan pada perineum.
4. Payudarah simetris kiri dan kanan,puting susu terbentuk,kloastrum keluar apabila puting susu
dipencet.
5. Konjungtifa merah mudah dan sclera tidak ikterus.
6. Lochia rubra. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 22x/i
Assesment (A)

Diagnosa : post partum hari pertama

Masalah aktual : nyeri luka perineum

Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.

Planning (P)

1. Post partum hari pertama

a. Mengukur TFU. TFU 1 jari bawa pusat
b. Mengopservasi pengeluaran lochia. Lochia rubra tidak berbau.
c. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin. Ibu mengerti dan
bersedai melakukannya.
d. Menjelaskan manfaat asi pada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti tentang manfaat
asi.
2. Nyeri pada luka perineum
a. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri. Ibu mengerti dan tidak merasa cemas.
b. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu tidur terlentang diatas tempat tidur 2 jam
pasca persalinan. Ibu mengerti dan mau melakukannya
3. Antisipasi terjadinya infeksi pada luka perineum.
a. Menganjurkan pada ibu untuk mengganti duk bila basah. Ibu mengerti dan mau
melakukannya
b. Melakukan vulva hygiene. Vulva kelihatan bersih.
c. Penatalaksanaan pemberian antibiotik dan Fe,Amoxilin 500 mg 3x1, Asam mefenamat 500
mg 3x1, Sf 1x1.
d. Berikan He pada ibu tentang gizi untuk ibu menyusui atau nifas. Personal hygiene,istirahat
yang cukup,seksual dan KB.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN POST PARTUM AHRI KE II

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 01-06-2013

2. Ibu mengatakan nyeri perineum mulai berkurang
3. Ibu mengatakan masih ada keluar darah
4. Ibu mengatakan sudah bisa jalan-jalan keluar kamar dan duduk dengan nyaman
5. Ibu mengatakan bayinya menetek dengan baik.
6. Ibu mengatakan BAK suadah lancar.
7. Ibu mengatakan sudah BAB
DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik,ekspresi wajah ibu mulai ceria

2. TFU 1 jari bawa pusat,kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
3. Luka perineum sudah mulai kering
4. Ampak pengeluaran lochia rubra
5. Payudara simetris kiri dan kanan,lembek dan asi mulai lancar.
6. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan 22x/i.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Post partum hari ke II

Masalah aktual : Nyeri pada luka perineum

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi pada luka perineum.

PLANNING (P)

1. Pos partum hari ke II

a. Mengukur TFU. 2 jari bawa pusat,kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
b. Mengopservasi pengeluaran lochia. Lochia rubra tidak berbau.
c. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu mengerti dan mau melakukannya.
2. Nyeri pada luka perineum
a. Mengkaji tingkat nyeri. Nyeri sudah mulai berkurang ( Ibu sudah mulai tampak ceria)
b. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini. Ibu mulai berjalan-jalan dan duduk.
3. Potensial terjadi infeksi pada luka perineum
a. Menganjurkan pada ibu untuk mengganti duk bila basah. Ibu mengerti dan mau
melakukannya.
b. Mengopsrvasi tanda-tanda infeksi pada perineum. Tidak ada tanda-tanda bengakak merah
panas dan nyeri.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN POST PARTUM HARI III

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01-06-2013 Jam : 05.30 wita

2. Ibu mengatakan nyeri sudah berkurang
3. Ibu sudah merasa agak baikan
4. Ibu mengatakan BAB/BAK lancar
DATA OBJEKTIF (O)

1. TFU 2 jari bawa pusat, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
2. Pengeluaran lochia rubra
3. Ekspresi ibu nampak ceria
4. Luka perineum sudah kering
5. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 22x/i.

ASSESMEN (A)

Dioagnosa : post partum hari ke III

Masalah aktual : Nyeri luka perineum

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka perineum

PLANNING (P)

1. Mengopservasi KU dan TTV . keadaan umum ibu baik, TTV : TD : 120/80mmHg, Nadi : 80x/i,
Suhu : 36,5 , Pernafasan : 22x/i.
2. Mengopservasi TFU kontraksi uterus dan pengeluaran lochia. TFU 2 jari bawa pusat, kontraksi
uterus baik dan teraba bulat dan keras,pengeluaran lochia rubra.
3. Mengajurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang berserat.
4. Mengajurkan ibu untuk jalan-jalan keluar ruangan ( mobilisasi dini )
5. Menganjurkan ibu untuk makan buah dan sayuran
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan payudara
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan asi secara on demand pada bayinya.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN POST PARTUM HARI KE VII

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu sudah dapat beraktifitas seperti biasanya

2. Ibu sudah berencana untuk ber KB

DATA OBJEKTIF (O)

1. TFU sudah tidak terabah

2. Pengeluaran lochia sangunoloenta
3. TTV :TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/i, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 22x/i.
ASSESMENT (A)

Diagnosa : Post partum hari ke VII

Masalah aktual : Tidak ada

Masalah potensial : Tidak ada

PLANNING (P)

1. Mengopservasi keadaan umum dan TTV. Keadaan umum ibu baik, TTV : TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 80x/i, Suhu 36,5 , Pernafasan : 22x/i.
2. Mengopserfasi TFU. Tidak terabah
3. Menganjurkan ibu untuk menggunakan KB. Ibu berencana.
 ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI BARU LAHIR PADA NY S
DENGAN BCB/SMK/SPONTAN DI RUMAH BERSALIN
MATTIRO BAJI TANGGAL 01 JUNI 2013

No. Register : 374/VI/13

Tanggal lahir : 01 Juni 2013 Jam : 05.30 wita

Tanggal pengkajian : 01 Juni 2013 Jam : 05 40 wita

Nama pengkaji : Mutmainnah

LANGKAH I IDENTITAS DATA DASAR

A. Identitas bayi
Nama : BYS
Tanggal lahir : 01 Juni 2013
Anak ke : Dua
jenis kelamin : Laki-laki
B. Identitas orang tua
Nama : NyS/Tn.J
Umur : 27/28 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMP/SMA
Pekerjaan : IRT/ B. Harian
Alamat : Pallantikang (Plg)
C. Riwayat kehailan
1. 0 0
2. HPHT : 04-09-2012
3. HTP : 11-06-2013
4. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali
5. Ibi mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
6. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang serius
D. Riwayat persalinan dan kehamilan
1. Tempat persalinan rumah bersalin mattiro baji gowa
2. Persalinan ditolong oleh mahasiswa dan bidan
3. Jenis persalinan spontan dengan persentase belakang kepala
4. Jenis persalinan ,lahir bayi laki-laki pada tanggal 01 Juni 2013 Jam : 05.30 wita dengan jenis
kelamin laki-laki, BBL : 3000, PBL : 47 cm
 TANDA SCORE MENIT
0 1 2 I II
Tidak ada <100 >100 2
Frekuensi jantng 2
Tida ada Lemah/tidak teratur Menangis kuat 1 2
Usaha nafas
Tidak ada Refleks lemah Gerakan aktif 2 2
Tonus otot
Lemas Gerakan sedikit Raksi melawan 1 2
Refleks
pucat Tubuh merah tungkai kemerahan 2 2
Warna kulit biru
8 10
Jumlah

E. Riwayat pemenuhan kenutuhan dasar

1. Nutrisi / cairan
a. Refleks mengisap baik
b. Bayi belum disusui ibunya
2. Eliminasi
Bayi belum BAB dan BAK
3. Personal hyiene
Kulit bersih kemerahan
4. Istirahat
Bayi lebih sering tidur
F. Data sosial ekonomi
Biaya ditanggung oleh keluarga
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Keadaan umum bayi
b. BBL : 3000 gram ( 2500-4000 )
c. PBL : 47 cm ( 45-53 )
d. JK : Laki-laki
e. TTV : Suhu 36,5 ( 36,5-37,5 ), Nadi : 120x/i ( 120-160x/i ), Pernafan : 40x/i (40-
60x/i ).
2. Pemeriksaan IPAP, ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Kepala dan rambut : rambut hitam tipis tidak ada kaput dan tidak ada molase.
b. Mata : Simetris kiri dan kana,tidak ada secret dan tidak ada infeksi.
c. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.
d. Mulut dan bibir : Refleks menghisap baik bibir tampak merah dan lembab
e. Telinga : daun telinga lembek dan mudah kembali dan secret telinga tidak ada
f. Leher : Tonus otot lehe baik kepala bergerak dengan bebas tidak ada benjolan dan
pembesaran kelenjar.
g. Dada : simetris kiri dan kanan, puting susu belum terbentuk.
 h. Bahu,lengan dan tangan : Simetris kiri dan kanan, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
tidak ada fraktur.
i. Abdomen : Tali pusat tampak basah
j. Genitalia dan anus : Testis turun dan berada dalam scrotum, ujung penis berlubang.
k. Ekstremitas
Tangan : Refleks mengenggam baik, jari tangan tidak sindoktil/polidaktil, refleks moro
positif dan gerakan baik.
Kaki : Pergerakan aktif, jari tidak sindoktil/polidaktil, refleks baby sky baik.
H. Pemeriksaan atau pengukuran
1. Lingkar kepala : 33 cm ( 33-35 cm )
2. Lingkar dada : 34 cm ( 30-38 cm )
3. Lingkar perut : 32 cm
4. Lingkar lengan : 11 cm

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL

Diagnosa : BCB/SMK/ SPONTAN

DS : HPHT : 04-09-2012

DO :

1. HTP : 11-06-2013
2. Partus : 01 Juni 2013
3. BB : 3000 gram
4. PB : 47 cm

Analisa dan interpretasi data

Bayi lahir normal dan cukup bulan adalah bayi lahir dengan umur kehamilan 37-42 minggu dengan berat
badan lahir 2500-4000 gram. Panjang badan lahir 45-50 cm. Serta pertumbuhan organ tubuh bayi sudah
sempurna ( APN, Hal 6 )

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Potensial terjadinya infeksi tali pusat

DS : ibu mengatakan melahirkan tanggal 01 Juni 2013

DO : tampak talipusat masih basah

Asuhan dan interpretasi data

Lakukan potongan talipusat merupakan salah satu post dientri mikrorganisme yang dapat menyebabkan
terjadinya infeksi. Bayi baru lahir rentan terkenah infeksi. Hal ini disebabkan karena saat-saat kekebalan
belum terbentuk sempurna. ( Winjosastro 1999 : 252 )

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI

Tidak ada indikasi atau tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

1. Tujuan
a.