Revisin terica

Normalizacin de las pruebas audiolgicas (III):

La impedanciometra

AEDA
Asociacin Espaola de Audiologa.

Resumen
La impedanciometra es un mtodo objetivo de medicin de la funcin del mecanismo auditivo
perifrico. En la prctica clnica diaria las pruebas que fundamentalmente se realizan son: la
timpanometra, el estudio del reflejo estapedial, el umbral del reflejo estapedial, el estudio de la fatiga
del reflejo y el estudio de la funcin tubrica. La timpanometra es un test objetivo que mediante el
aumento o disminucin de la presin en el conducto auditivo externo, permite medir en la membrana
timpnica los cambios del flujo de energa a travs del odo medio. El reflejo acstico es una prueba
objetiva en la que tras la llegada de estmulos sonoros de fuerte intensidad al odo, se producen
contracciones reflejas de los msculos del odo medio, fijando el sistema tmpano-oscicular y
evitando lesiones vibratorias en la transmisin sonora. La Asociacin Espaola de Audiologa
(AEDA) presenta con este texto una sugerencia de normalizacin de la Impedanciometra.

Palabras Claves: impedanciometra, timpanometra, reflejo estapedial, umbral del reflejo estapedial,
fatiga del reflejo, funcin tubrica.

IMPEDANCIOMETRA Normas de realizacin

Es un mtodo objetivo de medicin de la funcin
del mecanismo auditivo perifrico, por tanto es una
tcnica audiolgica objetiva, pero no es una explo-
racin audiomtrica. En la prctica clnica diaria las
pruebas que fundamentalmente se realizan son:
Timpanometra.
Estudio del reflejo estapedial.
Umbral del reflejo estapedial.
Estudio de la fatiga del reflejo.
Estudio de la funcin tubrica.
Timpanometra
Test objetivo que, si se aumenta o disminuye la
presin en el conducto auditivo externo (CAE),
permite media en la membrana timpnica los cam-
bios del flujo de energa a travs del odo medio.
El timpanograma es la representacin grfica de los
cambios de flujo de energa a travs del odo me-
dio. Se representa en un eje de coordenadas donde
en el eje de abscisas se valoran las variaciones de
presin en decaPascales (daPA), tanto positivas
como negativas y en el eje de ordenadas se valoran
los incrementos de la compliancia (la facilidad o la
magnitud del movimiento de la membrana timpni-
ca y del sistema del odo medio en cm3)
Calibrado del equipo: El calibrado del equipo se ha
de realizar diariamente con la sonda adaptada a una
cavidad adaptada de metal o plstico duro que pro-
porciona el fabricante del instrumento. Tambin es
necesario realizar un calibrado biolgico diario en
un odo conocido (puede ser el del explorador sin
no presenta patologa otolgica alguna). La com-
probacin del funcionamiento del aparato y la cali-
bracin en laboratorio es necesaria realizarla cada
seis meses.
Pautas al paciente: El enfermo tiene que estar sen-
tado en una habitacin silenciosa, ruido ambiental
interior a 50 dB (A). Se ha de realizar una otosco-
pia por si existe cerumen, inflamacin, otorrea, que
pueda contraindicar la realizacin de la prueba. Se
describe al paciente brevemente en que consiste la
prueba y se le indica que no haga movimiento con
la boca y la cara y sobre todo que no haga movi-
mientos deglutorios durante la misma. Se le mues-
tra la sonda con su Terminal de proteccin, de pls-
tico normalmente, dicindole que se le va a intro-
ducir en la entrada del CAE. S tiene dolor o cual-
quier incidencia le decimos que levante la mano
para indicrnoslo y detener la prueba. En los nios
estas instrucciones pueden modificarse en funcin
de la colaboracin del nio y tambin explicndo-
las a su acompaante.

Auditio: Revista Electrnica de Audiologa Vol. 2 http://www.auditio.com Auditio.com 2004

Realizacin de la prueba: Colocacin de la sonda con Ter- Timpanograma de tipo B: totalmente aplanado.
minal de proteccin de tamao adecuado al CAE, traccio-
nando levemente el pabelln hacia arriba y atrs mientras
se inserta la misma con un movimiento giratorio (en el
caso de los nios pequeos la traccin se realiza hacia
abajo y afuera, por la morfologa de su CAE).Dirigir la
sonda en direccin a la membrana timpnica, ya que si se
dirige hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en
el mismo e inducir a errores en los resultados. Cuando la
sonda queda perfectamente adaptada en el conducto audi-
tivo externo se comienza con la prueba. La medicin habi-
tual se realiza con tono de sonda de 226 Hz (aunque existe
en el mercado instrumentos con tonos de 220 y 275 Hz). Timpanograma de tipo B1: de tipo semilunar.
El trazado debe iniciarse desde una presin de +200 daPa
y terminar en una presin de -300 daPa (algunos instru-
mentos llegan hasta -600 daPa).

Tipos de timpanogramas

Timpanograma de tipo A: morfologa normal con com-

pliancia normal (0,3 hasta 1,6 cm3. con una media de 0,7
cm3) y centrado en 0 daPa (normal de -20 a +20, -50 a+
50 otros autores Nios hasta -150 daPa).
Timpanograma de tipo C: el pico se encuentra situado en
valores de presin negativos, con compliancia en parme-
tros normales.

Timpanograma de tipo A1 o As: morfologa normal con

compliancia reducida. Timpanograma de tipo C1: el pico se encuentra situado en
valores de presin negativos, con compliancia reducida.

Timpanograma de tipo Ad: morfologa normal con com- Timapnograma de tipo D: morfologa en W, patogno-
pliancia aumentada. mnica de la membrana timpnica (distancia interpicos
inferior a 100 daPa)

52 AEDA: Normalizacin de las pruebas audiolgicas (III).

Timpanograma de tipo E: morfologa en joroba de came-
llo patognoomnica de interrupcin de la cadena oscicu-
lar (distancia interpcos superior a 100 daPa).
Timpanograma de tipo P: el pico se encuentra situado en
valores de presin positivos con complioancia dentro de
parmetros normales.
ESTUDIO DEL REFLEJO ACSTICO
El reflejo acstico es el que se desencadena tras la llegada
de estmulos sonoros de fuerte intensidad al odo, condi-
cionando contracciones reflejas de los msculos del odo
medio, fijando el sistema tmpano-oscicular y evitando
lesiones vibratorias en la transmisin sonora e incluso en
la transmisin al laberinto. El reflejo va a limitar la movi-
lidad de la cadena, tensar la membrana timpnica y redu-
cir la sensibilidad del odo. Cada uno de los dos msculos
insertados en la cadena oscicular (estribo y martillo) desa-
rrolla su propio reflejo defensivo.
Reflejo del msculo del estribo: El reflejo del msculo del
estribo presenta una va aferente constituida por tres neu-
ronas y una va eferente constituida por una neurona;
Va aferente. La primera forma parte de las fibras del
Nervio Coclear (Ganglio de Corti), llega al ncleo Coclear
Ventral, donde hace sinapsis con al segunda neurona, pasa
por el Cuerpo Trapezoide, finalizando en el Ncleo Olivar
Superior Medial homolateral y contralateral, y algunos
axones pasan directamente al Ncleo Motor del Facial.
Va eferente. La consituye una sola neurona que proviene
del Ncleo Motor del Nervio Facial, parte de ste en el
acueducto de Falopio a nivel de su tercera porcin, pene-
tra en el canal de la pirmide e inerva al msculo que all
se inserta, el msculo del estrib0o.
El umbral del reflejo acstico del estribo se desencadena
con diferente intenrsidad segn las frecuecnais, pero suele
generarse a los 70 dB o ms sobre el umbral de audicin.
Reflejo del msculo del martillo o m.tensor timpani: Po-
see una rama aferente anloga al reflejo acstico del estri-
bo hasta la 2 neurona, luego pasan por el cuerpo trapezoi-
de pero no hay va directa al ncleo motor del V par o
trigmino. Existen dos teoras:
Por interneuronas en o cerca del Ncleo Olivar Superior
Medial de ambos lados que van hasta las neuronas moto-
ras del V par.
Por el Ncleo Ventral del Lemnisco Lateral que recibe del
Cuerpo Trapezoide y enva axones desde este ncleo hasta
las neuronas motoras del V par.
El umbral del reflejo acstico del martillo precisa de 15
dB ms que su homlogo estapedial para desencadenarse.
Normas de realizacin
Calibrado del equipo: El calibrado del equipo se ha de
realizar diariamente con la sonda adaptada a una cavidad
adaptada de metal o plstico duro que proporciona el fa-
bricante del instrumento. Tambin es necesario realizar un
calibrado biolgico diario en un odo conocido (puede ser
el del explorador sin no presenta patologa otolgica algu-
na). La comprobacin del funcionamiento del aparato y la
calibracin en laboratorio es necesaria realizarla cada seis
meses.
Pautas al paciente: El enfermo tiene que estar sentado en
una habitacin silenciosa, ruido ambiental interior a 50 dB
(A). Se ha de realizar una otoscopia por si existe cerumen,
inflamacin, otorrea, que pueda contraindicar la realiza-
cin de la prueba. Se describe al paciente brevemente en
que consiste la prueba y se le indica que no haga movi-
miento con la boca y la cara y sobre todo que no haga
movimientos deglutorios durante la misma. Se le muestra
la sonda con su Terminal de proteccin, de plstico nor-
malmente, dicindole que se le va a introducir en la entra-
da del CAE. S tiene dolor o cualquier incidencia le deci-
mos que levante la mano para indicrnoslo y detener la
prueba. En los nios estas instrucciones pueden modifi-
carse en funcin de la colaboracin del nio y tambin
explicndolas a su acompaante.
Realizacin de la prueba: Colocacin de la sonda con Ter-
minal de proteccin de tamao adecuado al CAE, traccio-
nando levemente el pabelln hacia arriba y atrs mientras
se inserta la misma con un movimiento giratorio (en el
caso de los nios pequeos la traccin se realiza hacia
abajo y afuera, por la morfologa de su CAE).Dirigir la
sonda en direccin a la membrana timpnica, ya que si se
dirige hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en
el mismo e inducir a errores en los resultados. Cuando la
sonda queda perfectamente adaptada en el conducto audi-
tivo externo se comienza con la prueba. La medicin habi-
tual se realiza con tono de sonda de 226 Hz (aunque existe
AEDA: Normalizacin de las pruebas audiolgicas (III). 53
en el mercado instrumentos con tonos de 220 y 275 Hz).
El trazado debe iniciarse desde una presin de +200 daPa
y terminar en una presin de -300 daPa (algunos instru-
mentos llegan hasta -600 daPa).
Despus de la realizacin del timpanograma se realiza el
estudio del reflejo acstico tanto por va homolateral
(incluyen los impedancimetros los tonos 500 Hz, 1000
Hz, 2000 Hz, 4000 Hz y Ruido Blanco) como contralater-
la (auricular que se coloca en el odo contrario al que se
introduce la sonda). Las intensidades de estimulacin sue-
len iniciarse a 75-80 dB HL y van aumentando en pasos
de 5 dB 10 dB, aunque tambin se pueden realizar de
forma automtica (segn modelo de impedancimetro).
Morfologa del reflejo acstico:
Morfologa Normal.
Morfologa on: Desvicacin positiva al inicio del relfejo
Morfologa on-off: Desviacin positiva al inicio y al
final del reflejo.
Morfologa invertida o on-last off: Desviacin positiva
opuesta a la direccin del reflejo normal.
Ausente.
54 AEDA: Normalizacin de las pruebas audiolgicas (III).
Umbral del reflejo acstico
El umbral del reflejo acstico es aquel en el que la res-
puesta equivale al 10% de la amplitud de la respuesta
mxima. El umbral se encuentra entre 70-100 dB por en-
cima del umbral audiomtrico.
Test de Metz
Cuando la diferencia entre le umbral del reflejo acstico y
el umbral tonal liminar en las frecuencias exploradas (500,
1000, 2000 y 4000 Hz) es menor de 60 dB es compatible
con la existencia de recruiment en las hipoacusias neuro-
sensoriales con afectacin coclear, a esto se denomina test
de Metz positivo, si es superior a 60 dB no existe recruit-
ment y a esto se denomina test de Metz Negativo.
Test de Anderson (RDT)
Cuando se consigue la respuesta de contraccin muscular
la tendencia es a la adaptacin, a disminuir la amplitud de
la respuesta mientras se estimula. Las frecuencias bajas
presentan una mnima adaptacin, mientras que las fre-
cuencias latas tienen rpida adaptacin. Se realiza a 10 dB
por encima del umbral del reflejo y durante 10 segundo y
se valora como positiva la disminucin de 50% de la am-
plitud, indicndose la misma a partir de 5 segundos. Se
valora como positivo cuando esto sucede en las frecuen-
cias 500 y 1000 Hz.
Test de latencia del reflejo
Es el intervalo de tiempo entre la presentacin de la seal
auditiva y el origen de la contraccin muscular. Presenta
una gran variabilidad entre los sujetos y en el mismo indi-
viduo entre determinaciones diferentes. El valor de la la-
tencia vara con la intensidad del estmulo (de 160 mseg a
25 mseg a altas intensidades).
Test de funcin tubrica
Con tmpano integro: Se registra un primer timpanograma
(- - -) a continuacin se le pide al paciente que realice una
maniobra de deglucin, realizando un seguno timpanogra-
ma (...) que vara hacia las presiones negativas, a conti-
nuacin se le pide al paciente que realice una maniobra de
deglucin, realizando un tercer timpanograma () que
vara hacia las presiones positivas. Funcin Tubrica nor-
mal: variacin de presin en 10-15 daPa tras cada una de
las maniobras.
Con tmpano perforado: Se instaura una presin de +400
daPa y se le pide al paciente que realice unas maniobras
de deglucin (3-4) y se ve como va disminuyendo la pre-
sin hasta 0 daPa, si llega hasta esta presin: Funcin tu-
brica normal. Tambin se puede realizar con presin de -
400 daPa.
Recibido el 6 de octubre del 2004.
Aceptado el 26 de octubre del 2004.
Publicado (on-line) el 1 de noviembre del 2004.
http://www.auditio.com/revista
Contacto con AEDA: Asociacin Espaola de Audio-
loga. Avda. Condes del Val, 18 3 A 28036 Madrid.
Espaa. E-mail: aeda@wol.es
Para citar este artculo:
AEDA. Normalizacin de las pruebas audiolgicas
(III): la impedanciometra [en-linea]. Auditio: Revista
electrnica de audiologa. 1 Noviembre 2004, vol. 2
(3), pp. 51-55. <http://www.auditio.com/revista/pdf/
vol2/3/020301.pdf>
AEDA: Normalizacin de las pruebas audiolgicas (III). 55