ALTERNATIVAS CLNICAS PARA MINIMIZAR LA DEGRADACIN DE LA UNIN RESINA-DENTINA

Incorporacin de monmeros de resina hidroflicos y cidos: mejora la unin inicial de los sistemas
adhesivos ER (grabado cido y lavado) y SE (auto-grabado); para intrnsecamente humedecer los substratos
dentales, lo cual provee resultados inmediatos bastante favorables-

De todas maneras en el LARGO PLAZO: la efectividad de la adhesin de los adhesivos ER y SR, descienden
dramticamente.

Analizar:

- Mecanismos de ENVEJECIMIENTO involucrado en la DEGRADACIN de la interface de unin

resinosa.
- Enfoques efectivos para minimizar y PREVENIR la degradacin de estas interfaces.

Incorporar estos enfoques, puede mejorar la calidad de restauraciones adhesivas en la prctica clnica.
Mientras los fabricantes elaboran materiales adhesivos que son menos susceptibles a los mecanismos de
envejecimiento presentes en el medio oral.

Los sistemas adhesivos actuales, interactan con los sustratos dentales:

1) ER: Grabado cido y lavado - requiere la remocin del barrillo dentinario antes de usar el adhesivo de
dentina.
2) SE: autograbado cido - el barrillo dentinario se mantiene como sustratos del adhesivo.

Estos dos sistemas adhesivos se podran clasificar de acuerdo al nmero de pasos para la aplicacin
necesarios para unir el composite a los sustratos dentinarios.

Sistema ER:

Requieren un paso separado para el grabado cido.

1. Se aplica un cido inorgnico - ACIDO FOSFORICO 30-40% y despus se enjuaga.

2. Colocacin de primer para acondicionar el substrato dental para a recibir una mezcla ms hidrofbica
de monmeros de resina (adhesivo).
3. Colocacin del adhesivo

Esta secuencia de eventos ejemplifica un procedimiento de aplicacin de 3 PASOS.

Los adhesivos ER simplificados en 2 pasos: combinan el primer y el adhesivo en un solo paso de aplicacin.

Sistema SE:

No requieren un paso separado para el grabado cido. Este enfoque requiere del uso de monmeros cidos
que no requieren enjuague, ya que simultneamente: acondicionan (primer) y graban (cido) la dentina.

- El procedimiento con SE puede lograrse en 1 o 2 PASOS: Dependiendo si el agente grabado-

acondicionador est separado del adhesivo o combinado, lo que permite la aplicacin en un solo paso.

Las PRIMERAS GENERACIONES DE ADHESIVOS dentales eran relativamente hidrofobicas y se requera

de sustratos secos para la adhesin.

- La mayora de estos adhesivos se colocaban en dentina cubierta por barrillo dentinario, pero sus
formulaciones no contenan monmeros con funciones cidas, que pudieran penetrar en el barrillo
dentinario para juntarse con la capa de dentina subyacente.
- En consecuencia, las fuerzas de adhesin resultantes eran muy bajas.
Las MODIFICACIONES a estas formulaciones.

- Adicin de monmeros ms hidroflicos y monmeros cidos, as como solventes.

- Hicieron que el adhesivo fuera ms compatible con la superficie dentinaria hidratada. Esto se traduce
en una mejora sustancial a los resultados inmediatos de adhesin.
- A pesar de ello se han reportados problemas asociados a estas formulaciones. Estudios in vivo e in
vitro han relacionado la cada de la fuerza de adhesin en pruebas de corto y largo tiempo.

La prdida de efectividad: reduccin de propiedades mecnicas y de sellado dentinario se han comprobado al

evaluar lesiones cervicales no cariosas. Este problema nos lleva a evaluar:

- Factores involucrados en la degradacin de la capa hibrida

- Alternativas para mejorar la resistencia de la interfaz adhesiva al fenmeno degradacin.
- Modificaciones al compuesto del adhesivo

FACTORES INVOLUCRADOS EN EL ENVEJECIMIENTO DE LAS INTERFACES ADHESIVAS

La interfaz de resina se crea por la impregnacin de sustrato dentinario por la fusin de co-monomeros de
resina

La CAPA HIBRIDA: es una mezcla de MATRIZ ORGNICA de:

- Dentina
- Residuos de cristales de hidroxiapatita
- Monomeros de resina y solventes.

Dependa de
Para proveer una
Estabilidad de la IMPREGNACIN y
RETENCIN y
interface de resina CONVERSION DE LOS
SELLADO DENTINARIO
MONMEROS

La estabilidad de la capa hibrida depende de la resistencia intrnseca de los componentes individuales al

fenmeno de degradacin.

Hallazgos estudios in vivo- largo plazo:

- Los materiales resinosos de la interface resina-dentina y la capa hbrida se vuelven POROSOS.

- Gran parte de la capa hibrida desaparece despus de 3 a 4 aos.
- DEGRADACION DE LAS FIBRAS COLGENAS en la capa hibrida.
- Reduccin de la fuerza de adhesin entre dentina y resina.

El mecanismo de biodegradacin de la capa hbrida:

- Primera etapa: eliminacin de las molculas de resina que se infiltraron en la matriz de dentina a
travs de vacos manomtricos llenos de agua.
- Segunda etapa: Ataque enzimtico de las fibras colgenas expuestas - provocando su agotamiento.

DEGRADACIN DE LA RED DE POLIMEROS

Polmeros- contienen carbono, oxigeno o nitrgeno en sus cadenas principales.

- Su estructura presenta grupos susceptibles a hidrlisis (grupos ster, uretano, hidroxilo, carboxilo y
fosfato)
- Las formulaciones comerciales son altamente propensas a degradarse en medios acuosos.

La cantidad de agua que puede resistir depende de la HIDROFILICIDAD del adhesivo.

El AUMENTO DE HIDROFILICIDAD produce:

- DESCENSO en la fuerza de adhesin - GRIETAS y brechas (GAPS) a lo largo de la interfaz

dentinaria.
- La RETENCION DEL SOLVENTES y/o AGUA durante la polimerizacin
Presencia de agua remanente durante la polimerizacin

o Interfiere con la reaccin de polimerizacin

o Resulta en monomeros residuales, no convertidos y que son ms susceptibles a filtraciones.
o Compromete la integrad de la interfaz adhesiva y dificultan la formacin de la capa hibrida.

Residuos del solvente voltil:

- Afectan la resistencia a la traccin del adhesivo y la fuerza de unin de la unin resina-dentina.

- Protocolos para la evaporacin del solvente: la ELIMINACION TOTAL del solvente es difcil,
especialmente en mezclas altamente hidrofilicas.

La POLIMERIZACIN INCOMPLETA, maximiza la permeabilidad del adhesivo a los fluidos bucales:

Los monmeros que no han reaccionado y se quedan atrapadas en la red se liberan a los alrededores, crenado
canales por los que penetra el agua.

- El paso de agua entre la capa adhesiva e hibrida suaviza al polmero, afectando la red y reduciendo las
fuerzas friccionales entre las cadenas del polmero.
- Disminuye la integridad al largo plazo del adhesivo y el composite.
- Produce porosidad en la capa hibrida
o Reduce la resistencia a la traccin y los mdulos de estabilidad de los adhesivos simplificados
todava ms.

Estas son las principales razones por las que se degrada la resina en la capa hibrida y lo que reduce la fuerza
de adhesin con el tiempo.

Mientras ms HIDROFILICO SEA EL MATERIAL, mayor degradacin por hidrlisis (no solo agua del
medio oral sino tambin del fluido dentinario)

Las molculas de agua absorbidas pueden quedar atrapadas en la interface adhesivo-composite. Esto
contribuye a la falta de estabilidad en el tiempo.

Factores responsables de la degradacin de la red de polmeros:

- Hidrofilicidad del adhesivo

- Atrapamiento de solvente/agua entre el adhesivo polimerizado lo que impide la conversin y
entrecruzamiento de los monmeros.
- Plastificacin del polmero por absorcin de agua de la dentina subyacente y del medio oral.

DEGRADACIN DE FIBRAS COLGENAS

Capa hibrida (Nakabayashi): estructura formada en tejido dental duro, por la desmineralizacin de la
superficie, seguido de la infiltracin de monomeros y su subsecuente polimerizacin.

- Idealmente los monmeros de resina deberan penetrar en la profundidad de la desmineralizacin

producida por el cido fosfrico.

Sistemas ER: La penetracin del adhesivo siempre ocurre a menor extensin de la que se desmineraliza la
dentina (Tambin ocurre en adhesivos SE)

La discrepancia entre desmineralizacin y penetracin del monmero:

- Origina zonas con fibras colgenas denudadas incluso despus de la adhesin.

- "Nano filtracin dentro de la capa hibrida"

Envejecimiento:
Matrices colgenas
elusin de los
Canales de nano- Exposicin de las ms susceptibles a
polmeros de resina
filtracin fibras colgenas enzimas
hidroliticamente
proteolticas
inestables

ENZIMAS PROTEOLTICAS

- Las enzimas involucradas en la destruccin de las matrices colgenas durante la patognesis de la

caries dental y de la enfermedad periodontal, estn implicadas en la degradacin de las interfaces
 de adhesin dentina-resina.

- La actividad proteoltica es ejercida por metalproteinasas de la matriz dentinaria (MMPs) - familia de

enzimas dependiente de zinc y calcio, llamadas "matrixins"

o Estas enzimas endgenas son importante componentes en varios procesos biolgicos y

patolgicos por su habilidad de degradar casi todos los componentes de la matriz
extracelular.
o MMP-2 MMMP8 Y MMP9 se han identificado en lesiones de dentina desmineralizada.

- Los cidos bacterianos que remueven los minerales en la caries dental tambin activan las MMPs.
Despus de la desmineralizacin las MMPs son responsables de destruir la matriz dentinaria en la
progresin de la lesin cariosa.

- Actualmente se considera que la liberacin y activacin de estas enzimas endgenas durante los
procedimientos adhesivos podra ser responsable por casi la completa desaparicin de porciones
de la capa hibrida.

Ms recientemente se conoce otro grupo de proteasas de cistena.

El GRABADO ACIDO con cido fosfrico puede inhibir la actividad colagenoltica de la dentina, pero la
aplicacin de los adhesivos ER y SE reactiva las actividades enzimticas endogenas de la dentina que
fueron inactivadas por el grabado acido.

- Hay algunas excepciones: algunos adhesivos SE y otro monomeros de sistemas adhesivos

simplificados como TEGDMA, HEMA y metacrilatos de amonio cuaternario son capaces de inhibir la
actividad de las MMPs.

Resumen de factores responsables de la degradacin de las fibras colgenas:

- Incompleta penetracin de los monomeros de resina en la completa profundidad de la

desmineralizacin producida por el cido fosfrico y los adhesivos self-etch.
- La continua exposicin de las fibras colgenas como resultado de la degradacin de la red de
polmeros.
- Activacin de proteasas (MMPs y catepsinas) involucradas en la degradacin de componente
orgnicos de la capa hibrida, por los sistemas adhesivos.

CMO MEJORAR LA ESTABILIDAD DE LA UNION RESINA-DENTINA?

La calidad de la interface adhesiva depende de la calidad de la capa hibrida: es decir en la correcta

impregnacin del sustrato dentinario para poder encapsular las fibras colgenas expuestas en un polmero
altamente reticulado.

Protocolos estandarizados modificados para obtener interfaces adhesivas con mejor resistencia a la
degradacin:

Se enfocan en mejorar:

1) La impregnacin en sustratos mineralizados y desmineralizados.

2) La fuerza del polmero formada por el sistema adhesivo
3) La resistencia de las fibras colgenas a la degradacin enzimtica.

1) MEJORAR LA IMPREGNACIN DE LA RESINA EN SUSTRATOS DENTIRARIOS MINERALIZADOS Y

DESMINERALIZADOS

APLICACIN CON FROTAMIENTO VIGOROSO

Aumenta la durabilidad de la fuerza de unin de los distintos sistemas adhesivos aplicados en dentina
desmineralizada seca o hmeda.

Explicacin: los monomeros de resina de alto peso molecular tienen limita difusin en la dentina seca
desmineralizada.
 Durante el frotamiento vigoroso:

- Se comprime la red de fibras colgenas colapsada y cuando la presin se libera, el colgeno

comprimido se expande y la solucin adhesiva es atrada en la malla de colgeno colapsado.
- Rompe la tensin superficial del adhesivo
- Aumenta la difusin del solvente hacia el exterior.

Aunque esta tcnica no modifica la hidrofilicidad del adhesivo, reduce la cantidad de nanoporos y da
ms espacio para el entrecruzamiento de polmeros.

Baja tasa de degradacin para los adhesivos aplicados con esta tcnica. - aumenta la retencin de
restauraciones localizadas en lesiones cervicales no cariosas utilizando adhesivos ER.

- Aumenta la durabilidad de las interfaces adhesivas y la fuerza de unin del adhesivo en esmalte y
dentina.
- No se debe realizar con un pincel aplicador sino con un microbrush, con la mayor fuerza que se
pueda aplicar manualmente sobre la superficie dentinaria.

MULTIPLES CAPAS DE ADHESIVO:

- La fuerza de unin inmediata aumento con cada capa, hasta 4 capas.

- Nano-filtracin disminuye con cada capa, siendo casi inexistente despus de cuatro o ms capas de
adhesivo ER.
- La fuerza y la calidad de la unin a la dentina mejoro.
- Nivel de degradacin menor que la interfaces donde se aplic el adhesivo segn recomendaciones del
fabricante.
- Desventajas: va en contra de la preferencia clnica por protocolos ms cortos, no previene la
reduccin de la fuerza de unin resina-dentina.

RETRASAR LA FOTO-POLIMERIZACIN

- Dar ms tiempo para impregnar la dentina desmineralizada y para la evaporacin del solvente.
- Mejores valores de fuerza de unin, enlaces estables resina-dentina.
- Mejor penetracin del adhesivo
- Reduccin de la permeabilidad de agua a travs de la interface adhesiva.

2) MEJORAR LA FUERZA DEL POLMERO FORMADO POR LOS SISTEMAS ADHESIVOS

RECUBRIMIENTO HIDRFOBO DESPUS DE LA APLICACIN DEL ADHESIVO

- Contrarrestar la hidrofilicidad de los adhesivos simplificados

- Forma una capa ms gruesa y uniforme de adhesivo, con una menor concentracin de agua y
solvente.
- Reduce la filtracin de fluidos: "Sellantes y resinas fluida pueden ocuparse como
recubrimientos hidrfobos"
- elimina la incompatibilidad de adhesivo SE con composite de auto-polimerizacin.
- Mayor grado de polimerizacin, menor permeabilidad al agua.
- El adhesivo se convierte en un primer, despus se aaden monmeros hidrfobos en una capa
adicional- se forma una interfaz resina-dentina mucho ms estable en el tiempo.
- Se producen capas hibridas ms compactas, por la reduccin de monomeros que no reaccionaron
entre las capas preparadas y adheridas.
- Desventaja: requiere ms tiempo

EXTENDER EL TIEMPO DE EXPOSICION DURANTE FOTO-POLIMERACION

- Interfaces adhesivas con mayor grado de conversin y permeabilidad reducida

- Mayor densidad de energa: mejora la formacin de radicales libres lo cual inicia la polimerizacin.
- El calor producido por las unidades de polimerizacin durante periodos de exposicin prolongada -
aumenta la evaporacin del solvente. - da ms espacio para la formacin de un polmero reticular de
alto peso molecular.
- Ralentiza la degradacin de las interfaces adhesivas.
- Desventaja: requiere mayores estudios, requiere ms tiempo operatorio, la intensidad del dispositivo
de polimerizacin puede afectar a los resultados de esta tcnica.
CORRIENTE DE AIRE CALIENTE 60C

- Incrementa la fuerza de unin resina-dentina inmediata de adhesivos ER - por mayor evaporacin

del solvente y consecuente mayor entrecruzamiento del polmero (el solvente excesivo impide la
aproximacin de las cadenas de polmeros)
- Los beneficios de esta tcnica deben probarse en adhesivos SE
- Desventaja: requiere un equipo especial

PRE-CALENTAMIENTO DEL ADHESIVO

- Mejora la conversin de los monomeros, porque incrementa la movilidad molecular y la frecuencia

de colisin de las especies reactivas, produciendo mayor entrecruzamiento.
- Desventaja: Altera la estabilidad de los monomeros cidos poniendo en riesgo su efectividad adhesiva;
adems incrementa aumenta el tiempo de la tcnica adhesiva.

Efecto en la pulpa y en el fluido dentinario:

Al aumentar tiempo de polimerizacin, aire caliente o calentar el adhesivo: El flujo de fluido dentinario es
alterado en los tbulos dentinarios por estmulos trmicos, tctiles o qumicos.

- Se estimulan las fibras A-delta que rodean a los odontoblastos y puede producir sensibilidad
dentinaria.
- Afecta negativamente el metabolismo de las clulas pulpares.

REEMPLAZAR EL AGUA PARA LAVAR EL CIDO POR ETANOL

Las resinas hidrofobicas de BISGMA/TEGDMA pueden penetrar la dentina desmineralizada y crear una capa
hibrido hidrofobia.

- Permite el uso de resinas hidrofbicas que absorben poca agua de la dentina.

- Forma interfaces adhesivas con hasta 5 veces de reduccin en tasa de absorcin de agua.
- Las interfaces resina-dentina con mayor estabilidad en el largo plazo se producen con la tcnica
adhesiva ocupando etanol - mejora la fuerza de unin de la fuerza de la capa de resina hidrofbica.
- Desventaja: tcnica sensible y protocolo demoroso.

Otros protocolos de secado (deshidratacin)

- Usar primer con clorexhidina

- Vitalidad pulpar - puede verse afectada por la deshidratacin de la dentina por etanol, secado con aire
caliente y tiempos de exposicin prolongados.

3) MEJORAR LA RESISTENCIA DE LAS FIBRAS COLGENAS A LA DEGRADACIN ENZIMATICA

INHIBIDROES DE PROTEASAS

- Acondicionamiento preliminar de la dentina: Reduce el envejecimiento de la interface en el tiempo.

- Inhibiendo la activacin de las enzimas endgenas de la dentina, a las que se les ha atribuido
responsabilidad en la degradacin de las fibras colgenas en AUSENCIA DE CONTAMINACIN
BACTERIANA (in vivo) - MMPs y catepsinas.

- Para las MMPs, los INHIBIDORES SINTTICOS aparentemente actan quelando inespecficamente
los cationes: Zn y Ca que se requieren para mantener la funcin de estas enzimas:
o Inespecficos: Clorhexidina, EDTA, tetraciclinas y derivados;
o Especficos: SB3CT y galardin
o Otros materiales dentales: cementos de xido de zinc, reducen MMP 2 y 9

Clorexhidina:

- La completa inhibicin de las actividades de las MMP-2 y 9 ocurrieron con una concentracin de
clorexhidina tan baja como 0,03%.
- Capa hibridas formadas con uso precio de clorexhidina: integridad de la red de colgeno
- Efectivo para prevenir que las interfaces de dentina se degraden incluso con tiempos de aplicacin ms
cortos (15-30 segundos)- por la caracterstica de sustantividad de la clorexhidina en sustratos
dentirarios mineralizados y desmineralizados.
 - Desventaja: bajas concentraciones de clorexhidina producen efectos citototoxicos en los odontoblastos
(por contacto directo), el efecto cito txico depende del grosor de dentina remanente y ocurre a gran
profundidad.

Acido orto fosfrico + clorexhidina - efectivo reduciendo la degradacin del enlace resina-dentina

Cloruro benzalconio - propiedades anti-envejecimiento contra las MMPs, prevencin y reduccin de la

degradacin de la Fuerza de Unin resina-dentina (adhesivos ER)

Inhibidores Especficos - Galardin: inhibidor MMP sinttico, reduce el nivel de degradacin de la capa hibrida
con sistemas ER-(dos pasos).

El uso de clorexhidina sigue siendo ms ventajoso, porque tambin inhibe la actividad de las cistena-
catepsinas. Adems tiene un amplio espectro antimicrobiano.

- Inclusin de clorexhidina en los adhesivos - forma de usar los inhibidores de proteasas sin requerir
un paso adicional al protocolo de adhesin.

COLLAGEN CROSS-LINKERS

Matriz orgnica de la dentina: 90% colgeno tipo I, 10% protenas no colgenas (fosfoprotenas y
proteoglicanos).

- Bajos niveles de biodegradacin y mejores propiedades mecnicas del colgeno son deseables.
- La induccin exgena del entrecruzamiento de las fibras colgenas - mejora la estabilidad y reduce
el nivel de biodegradacin de la red de colgeno.
o Sintticos: Glutaraldehdo, Carbodiimidas y otros
o Naturales: genipina, proanthocyanidia (extracto de uva), otros.
- Inducen exgenamente la formacin de redes de colgeno.
- Despus del uso de crossinkers - cambios en las propiedades mecnicas de la matriz
desmineralizada de la dentina: mejoran la resistencia a la degradacin por colagenasas.
- Mejora inmediata de la fuerza de unin resina-dentina, enlaces estables despus de 12 meses.
- Desventaja: tiempo (ms de 1 hora), no se pueden usar con sistemas SE ya que no hay superficie
desmineralizada antes de su aplicacin.

OTROS ENFOQUES CLINICOS

Usar OXALATOS en dentina grabada por cido antes de la aplicacin del adhesivo:

- Mejora el sellado de las superficies dentinarias y evita la exudacin de agua desde la dentina hacia la
capa adhesiva
- Reduce la conductancia hidrulica de la dentina y la incompatibilidad entre adhesivos ER y cementos
de resina de foto polimerizacin qumica-dual
- El polmero de la capa hibrida est ms protegida y mantener una fuerza de unin estable.
- Desventaja: incompatibilidad entre el oxalato y el adhesivo, no es aplicable para sistemas adhesivo SE
(por requerir desmineralizacin previa de la dentina).

Usar un DISPOSITIVO ELECTRICO

Produce una seal elctrica que mejora la infiltracin del monmero en la matriz desmineralizada de la dentina
(tiene mejora inmediata de la fuerza de unin, pero faltan ms estudios a largo plazo).

OTRAS:

- Modificar la composicin de los sistemas adhesivos, aadiendo cido ascrbico en los ER, o usar
fotoiniciadores hidrofilicos (QTX, TPO)- para mejorar la estabilidad de los enlaces resina-dentina.
- Re mineralizacin biomimetica: medio para remineralizar las la penetracin incompleta de interfaces
resina-dentina. Por medio de un proceso de deshidratacin, por el que se reemplaza el agua de la red
de colgeno interfibrilar por apatitas. Mejora la longevidad de los enlaces resina-dentina.

CONCLUSIONES

- La adhesin contempornea en dentina no es tan durable como se crea.

- Aparentemente la simplificacin de los sistemas adhesivos induce a la perdida de efectividad.

Como producir interfaces adhesivas ms durables:

 - Gastar ms tiempo mejorando la impregnacin de la dentina y la evaporacin del solvente - para
producir una red de polmeros capaz de cubrir y proteger las fibras colgenas despus por la
degradacin.

Protocolo clnico seguro:

- Grabado acido (lavado) + CLOREXHIDINA

- Aplicacin de mltiples capas de adhesivo con frotamiento vigoroso.
- Dejar reposar las capas de adhesivo por un tiempo antes de foto polimerizar.
- La foto polimerizacin debe realizarse por el doble de tiempo recomendado por el fabricante.
- Si es posible aplicar una capa de resina hidrofobia
- Enfocarnos en cmo mejorar la Fuerza de unin en dentina afectada por caries.