Hauser_MCG_Cap18.
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CAPTULO 18
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Y OTRAS DEMENCIAS
Thomas D. Bird
Bruce L. Miller
La memoria y su anatoma funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Causas de la demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Demencias especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Demencia de origen vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Demencia frontotemporal y cuadros similares . . . . . . . . . . . . 285
Demencia con cuerpos de lewy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Otras causas de demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Tratamiento sintomtico general
del paciente con demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
La demencia senil, sndrome de diversas causas, ataca a ms
de cuatro millones de estadounidenses y su coste total en la
asistencia rebasa los 100 000 millones de dlares cada ao. Se
le define como el deterioro adquirido en las capacidades cog-
nitivas que entorpece la realizacin satisfactoria de activida-
des de la vida diaria. La capacidad cognitiva que ms a me-
nudo se pierde con la demencia senil es la memoria; el 10%
de personas mayores de 70 aos y el 20 a 40% de quienes tie-
nen ms de 85 aos tienen amnesia clnicamente identifica-
ble.Adems de la memoria tambin se alteran en la demen-
cia otras facultades psquicas como lenguaje, capacidad
visuoespacial, clculo, juicio y solucin de problemas. En mu-
chos de los sndromes demenciales aparecen dficit neurop-
siquitricos y sociales con lo cual surgen depresin, retrai-
miento, alucinaciones, delirios organizados, agitacin,
insomnios y desinhibicin. Las formas comunes de demen-
cia son progresivas, pero algunas enfermedades de este tipo
son estticas o fluctan impresionantemente de un da otro.
LA MEMORIA Y SU ANATOMA
FUNCIONAL
La memoria es una funcin compleja del encfalo en que
participan algunos elementos de almacenamiento de capaci-
dad y duracin diferente. Se divide en tres tipos principales:
funcional o inmediata, episdica, y a largo plazo o memoria
remota. La memoria funcional o inmediata dura menos de
273
30 s y es escasa su capacidad de almacenamiento. Los indivi-
duos sanos pueden retener siete segmentos de informacin
( dos) en su memoria inmediata, en que es posible mani-
pular tales segmentos y descartarlos o retenerlos en la reser-
va o depsito ms permanente de la memoria. La memoria
inmediata o funcional es muy vulnerable a la distraccin y
obliga a concederle atencin y vigilar que no se pierda. Se le
somete a prueba al solicitar a la persona que recuerde y se-
ale los dgitos en sentido retrgrado. Durante las tareas de
memoria reciente se activan el sistema de activacin reticu-
lar y las redes de los lbulos prefrontal y parietal.
La memoria episdica dura minutos a meses o incluso aos
y aporta informacin en cuanto a qu, dnde y cundo.
Las personas sanas acumulan durante todo el da mltiples re-
cuerdos episdicos que podrn actualizar durante toda su vida,
en relacin con experiencias previas.Al incorporarse a este de-
psito de la memoria la informacin pasa por un proceso de
consolidacin.Hay mayor posibilidad de que se consoliden he-
chos significativos, en forma de un rasgo ms permanente. La
memoria episdica suele valorarse al pedir a la persona que
recuerde tres palabras despus de que hayan transcurrido 3 a
5 min. Otra forma sencilla de evaluar la memoria episdica in-
cluye decidir si el paciente recuerda lo que consumi en su de-
sayuno; la forma en que se desplaz a su oficina o consultorio
y la persona que la examin en fechas anteriores del da. El
complejo del hipocampo es de gran importancia para la me-
moria episdica, y nuevas memorias o recuerdos episdicos se
acompaan de cambios fisiolgicos en la sinapsis en esa regin
enceflica.A la postre, los recuerdos episdicos se tornan inde-
pendientes del complejo de hipocampo y se desplazan a la
neocorteza.Anatmicamente, la memoria episdica requiere
la participacin del ncleo dorsomedial del tlamo (daado
en la deficiencia de tiamina) y de la parte media de los lbulos
temporales incluidos el hipocampo y la corteza adyacente. Las
lesiones unilaterales del lbulo temporal producen una amne-
sia de intensidad leve a moderada,mientras que las lesiones uni-
laterales producen un trastorno del lenguaje antergrado gra-
ve, es decir, una incapacidad para formar nueva memoria
episdica manteniendo la capacidad de rememorar la antigua.
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274 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central
La memoria remota o a largo plazo almacena informacin
que dura semanas o toda la vida y contiene gran parte de las
experiencias y conocimientos del individuo. Al parecer algu-
nos datos o informacin son almacenados con exactitud por
tiempo indefinido, en tanto que otros poco a poco se desdi-
bujan o distorsionan.Para el almacenamiento ms permanen-
te de palabras, fechas, hechos histricos o nombres se necesita
la participacin de la corteza del lbulo temporal anterior iz-
quierdo. Se desconoce el sitio especfico en que estn otros ti-
pos de recuerdos o memorias a largo plazo, aunque la neocor-
teza al parecer asume importancia particular al respecto.
Experimentos en animales han aportado datos que indican que
la memoria a largo plazo necesita de sntesis de nuevas pro-
tenas,y en el proceso de estabilizacin quiz intervienen cam-
bios fsicos en las sinapsis neuronales. La potenciacin a largo
plazo (LTP,del ingls long-term potentiation) hace referencia a un
refuerzo duradero de la transmisin sinptica que se produce
por la estimulacin repetida de sinapsis excitadoras. La LTP se
produce en el hipocampo, est mediada por los receptores del
N-metil-D-aspartato (NMDA), y puede servir como base mo-
lecular del almacenamiento de la memoria a largo plazo.
La funcin de la memoria incluye el registro (codificacin
o adquisicin), la retencin, (almacenamiento o consolida-
cin), la estabilizacin (consolidacin) y la recuperacin (decodi-
ficacin o recordacin). El registro y la recuperacin son fe-
nmenos conscientes. El proceso de codificacin depende de
los lbulos frontales y del complejo del hipocampo, en tanto
que el de recuperacin obliga a usar los lbulos frontales. El
complejo mencionado es vulnerable a factores metablicos
nocivos como convulsiones, hipoglucemia, hipoxia y cuadros
neurodegenerativos, y ello explica por qu los dficit epis-
dicos de la memoria o lapsos de amnesia son los dficit cog-
nitivos ms comunes que aparecen despus de esos trastornos.
A veces se utilizan ms trminos para clasificar los tipos de
memoria. Amnesia es un trmino utilizado para describir de-
ficiencias (parcial o total) de la memoria. La memoria semnti-
ca contiene hechos, principios, asociaciones y normas inmu-
tables (p. ej., el nmero de das de la semana). El dao de la
neocorteza temporal anterior har que se pierda la memoria
semntica. La memoria declarativa o explcita incluye hechos del
mundo y hechos personales pasados que deben ser recupera-
dos conscientemente para su recordacin. En este sentido el
prototipo sera la memoria episdica. La memoria procedural o
implcita interviene en el aprendizaje y la retencin de una ca-
pacidad o tcnica, como montar en bicicleta, vestirse o con-
ducir un vehculo. Las capacidades almacenadas en la memo-
ria procedural terminan siendo automticas y no necesitan un
elemento consciente para ser actualizadas. La memoria de pro-
cedimiento implica a reas fuera del hipocampo, como los
ganglios basales, el cerebelo y la corteza sensitiva.
Por ltimo, el trmino funcin ejecutiva denota la actividad
psquica que interviene en la conducta de planificacin, co-
mienzo y regulacin. Se ha considerado como la funcin or-
ganizadora central del encfalo, que origina actividad siste-
mtica dirigida a objetivos y depende enormemente de la
memoria funcional o inmediata. Las funciones ejecutivas
intervienen en situaciones en que no es adecuado el com-
portamiento reflejo o automtico; se supone que en dichas
funciones intervienen los lbulos frontales (Cap. 7). En los
individuos con demencia senil, al parecer, surgen a menudo
dficit en la funcin ejecutiva.
CAUSAS DE LA DEMENCIA
Las innumerables causas de la demencia se incluyen en el Cua-
dro 18-1. La frecuencia con que surge cada cuadro depende
del grupo de edad en estudio, el acceso de dicho grupo al sis-
tema de atencin mdica, el pas de origen y quiz las races
raciales o tnicas. La enfermedad de Alzheimer (Alzheimers
disease,AD) es la causa ms comn de demencia en pases del
hemisferio occidental y abarca ms de la mitad de los casos de
este trastorno. En Estados Unidos, las enfermedades vascula-
res constituyen la segunda causa de demencia y representan
el 10 a 20% de los casos. En poblaciones con acceso escaso al
sistema de atencin mdica, con tratamiento deficiente de los
factores de riesgo vascular, puede ser mucho mayor la preva-
lencia de demencia de origen vascular. Ocupa el tercer lugar
en frecuencia la demencia que acompaa a la enfermedad de
Parkinson,y en muchos casos los enfermos presentan demencia
con cuerpos de Lewy (dementia with Lewy bodies, DLB). Las
intoxicaciones surgidas a largo plazo, incluidas las que son con-
secuencia del alcoholismo y el consumo de frmacos receta-
dos, constituyen una causa importante y a menudo tratable de
demencia. Otros trastornos incluidos en el cuadro son poco
frecuentes pero son importantes por ser reversibles.
En un estudio de 1000 personas que acudieron a una cl-
nica de trastornos de la memoria, el 19% tuvo una causa de
la deficiencia cognitiva, que poda ser reversible, y el 23% un
cuadro concomitante que tambin poda ser reversible. Las
tres entidades potencialmente reversibles ms frecuentes fue-
ron depresin, hidrocefalia y dependencia del alcohol.
El factor de riesgo de mayor peso, aislado, de que surja de-
mencia, es la senectud cada vez ms avanzada. La prevalencia
de amnesias incapacitantes aumenta con cada decenio des-
pus de los 50 aos y se acompaa muy a menudo de cam-
bios microscpicos de enfermedad de Alzheimer, en la ne-
cropsia. Tambin se ha planteado la hiptesis de que la
acumulacin lenta de mutaciones en las mitocondrias neu-
ronales contribuye a una prevalencia cada vez mayor de de-
mencia senil. A pesar de todo, algunas personas centenarias
tienen intactas sus funciones de memoria y no presentan sig-
no alguno de demencia clnicamente significativa.
El deterioro acumulativo sutil de la memoria episdica es
parte natural del envejecimiento. Se conoce como deficiencia
cognitiva leve (mild cognitive impairment, MCI) a un problema
cognitivo que comenz sutilmente a interferir en las activi-
dades diarias y no forma parte del envejecimiento normal.
Una proporcin importante de personas con MCI evolucio-
nar hasta la demencia franca, muy a menudo causada por AD.
El ndice de conversin de MCI a AD es alrededor del 12%
al ao. No se ha dilucidado por qu algunos individuos evo-
lucionan y otros no lo hacen. Entre los factores que permiten
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 275

CUADRO 18-1
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA DEMENCIA
CAUSAS MS COMUNES DE DEMENCIA
Enfermedad de Alzheimer Alcoholismoa
Demencia de origen vascular Enfermedad de Parkinson
Por mltiples infartos Intoxicacin por drogas/frmacosa
Enfermedad difusa de sustancia blanca (de Binswanger)

CAUSAS MENOS COMUNES DE DEMENCIA

Deficiencias de vitaminas
Tiamina (B1): encefalopata de Wernickea Trastornos de origen txico
Vitamina B12 (anemia perniciosa)a Intoxicacin por drogas, frmacos y narcticosa
cido nicotnico (pelagra)a Intoxicacin por metales pesadosa
Insuficiencia endocrina y de otros rganos Demencia por dilisis (aluminio)
Hipotiroidismoa Toxinas orgnicas
Insuficiencia suprarrenal y sndrome de Cushinga De origen psiquitrico
Hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismoa Depresin (pseudodemencia)a
Insuficiencia renala Esquizofreniaa
Insuficiencia hepticaa Reaccin de conversina
Insuficiencia pulmonara Trastornos degenerativos
Infecciones crnicas Enfermedad de Huntington
Por VIH Enfermedad de Pick
Neurosfilisa Demencia con cuerpos de Lewy
Por papovavirus (leucoencefalopata multifocal Parlisis supranuclear progresiva (sndrome de Steel-Richardson)
progresiva) Degeneracin de mltiples rganos (sndrome de Shy-Drager)
Prionopata (enfermedades de Creutzfeldt-Jakob Ataxias hereditarias (algunas formas)
y Gerstmann-Strussler-Scheinker) Enfermedad de motoneuronas (ALS; algunas formas)
Tuberculosis, micosis y enfermedad por protozoosa Demencia frontotemporal
Enfermedad de Whipplea Degeneracin basal cortical
Traumatismo craneoenceflico y dao enceflico difuso Esclerosis mltiple
Demencia de los boxeadores Sndrome de Down del adulto con enfermedad de Alzheimer
Hematoma subdural crnicoa Complejo de Guam (ALS-Parkinson-Demencia)
Estado despus de anoxia Cuadros diversos
Estado despus de encefalitis Sarcoidosisa
Hidrocefalia normotensaa Vasculitisa
Origen neoplsico CADASIL
Tumor cerebral primarioa Porfiria aguda intermitentea
Tumor cerebral metastsicoa Crisis epilptica no convulsiva recurrentea
Encefalitis lmbica paraneoplsica Cuadros adicionales en nios o adolescentes
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Panencefalitis esclerosante subaguda
Trastornos metablicos (como las enfermedades de Wilson y Leigh,
leucodistrofias, enfermedades por depsito de lpidos, mutaciones
mitocondriales)
a
Demencia que puede ser reversible.
Nota: ALS, esclerosis lateral amiotrfica (amyotrophic lateral sclerosis).

anticipar la progresin de MCI a AD estn un dficit de me-
moria de ms de 1.5 desviaciones estndar de la norma, el an-
tecedente familiar de demencia, la presencia de un alelo de
apolipoprotena 4 (Apo 4) y pequeo volumen del hipo-
campo. Un rea importante de discusin actual es si el uso de
frmacos en el MCI como los que se utilizan para tratar la AD
puede disminuir la tasa de conversin de MCI en demencia.
Las principales demencias de origen degenerativo com-
prenden AD, demencia frontotemporal (frontotemporal demen-
tia, FTD) y cuadros similares, DLB y prionopatas que inclu-
yen la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob
disease, CJD).Todos los trastornos en cuestin se acompaan
de la agregacin anormal de una protena especfica:A42 en
AD, tau en FTD, sinuclena alfa en DLB y PrP en la enfer-
medad de Creutzfeldt-Jakob.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DEMENCIA
(Cuadros 18-1 y 18-2).Ante todo hay que conceder
atencin prioritaria a tres aspectos importantes: 1) Cul
es el diagnstico ms exacto? 2) La demencia tiene al-
gn componente tratable o reversible? 3) El mdico
podr aliviar la gran carga impuesta a los cuidadores?
Las principales demencias de origen degenerativo, por
lo comn, se pueden definir gracias a sus sntomas ini-
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276 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central

CUADRO 18-2
EVALUACIN DEL SUJETO CON DEMENCIA

EVALUACIN ESTUDIOS OPCIONALES ESTUDIOS QUE A VECES

SISTEMTICA ESPECIALIZADOS SON TILES

Anamnesis Estudios psicomtricos EEG

Exploracin fsica
Estudios de laboratorio
Funcin tiroidea
Vitamina B12
Hematimetra completa
Electrlitos
CT/MRI
CATEGORAS DIAGNSTICAS
CAUSAS REVERSIBLES
Radiografas de trax Funcin paratiroidea
Puncin lumbar Funcin suprarrenal
Funcin heptica Metales pesados en la orina
Funcin renal Velocidad de eritrosedimentacin
Tcnicas de cribado de txicos en orina Angiograma
Identificacin de VIH Biopsia de encfalo
Apolipoprotena E SPECT
RPR o VDRL PET
DEMENCIAS IRREVERSIBLES/ TRASTORNOS
DEGENERATIVAS PSIQUITRICOS

Ejemplos Ejemplos Depresin

Hipotiroidismo Enfermedad de Alzheimer Esquizofrenia
Deficiencia de tiamina Demencia frontotemporal Reaccin de conversin
Deficiencia de vitamina B12 Enfermedad de Huntington
Hidrocefalia normotensa Demencia con cuerpos de Lewy
Hematoma subdural Vascular
Infeccin crnica Leucoencefalopatas
Tumor enceflico Enfermedad de Parkinson
Intoxicacin por drogas o frmacos
CUADROS ACOMPAANTES
TRATABLES

Depresin Agitacin
Convulsiones Agotamiento del cuidador
Insomnio Efectos adversos de frmacos

Nota: PET, tomografa de emisin de positrones; RPR, reagina plasmtica rpida (prueba); SPECT, TC de emisin monofot-
nica; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory (prueba para la sfilis).

ciales: manifestaciones neuropsicolgicas, neuropsi- cumplir instrucciones, detectar trminos o palabras o

quitricas y neurolgicas y signos neuroimagenolgi-
cos (Cuadro 18-3).
Anamnesis
La anamnesis debe centrarse en el comienzo, la dura-
cin y el ritmo de evolucin de la demencia. Para esta-
blecer el diagnstico inicial de demencia, en oposicin
al de MCI, las actividades de la vida diaria deben estar
alteradas como consecuencia del dficit; por ello, es im-
portante entrevistar a una fuente de informacin cola-
teral, generalmente un familiar o algn otro allegado.
La confusin que comienza en forma aguda puede
constituir un cuadro de delirio y ser el punto de par-
tida para investigar la presencia de intoxicaciones, in-
fecciones o metabolopatas. El anciano que durante
aos muestra una prdida progresiva y lenta de la me-
moria quiz tenga enfermedad de Alzheimer. Prcti-
camente el 75% de los individuos con dicha enferme-
dad comienzan por mostrar sntomas de la memoria,
pero otros sntomas tempranos incluyen dificultad en
el uso del dinero, conduccin de vehculos, compras,
navegar en la red electrnica. Un cambio en la perso-
nalidad, desinhibicin, incremento ponderal u obse-
sin por alimentos sugiere FTD y no AD. La demen-
cia frontotemporal (FTD) tambin es sugerida por
signos como apata, prdida de funciones ejecutivas,
anormalidades progresivas en el habla o la conserva-
cin relativa de la memoria o las capacidades espacia-
les. El diagnstico de DLB es sugerido por la presen-
cia temprana de alucinaciones visuales, mal de
Parkinson, delirio, trastornos del sueo de movimien-
tos oculares rpidos (rapid-eye-movement, REM) (una si-
tuacin en que los estados onricos se confunden con
la vigilia) o del sndrome de Capgras, el delirio de que
una persona muy conocida o un pariente ha sido sus-
tituido por un impostor.
El antecedente de un accidente cerebrovascular re-
pentino con una evolucin irregular y escalonada su-
giere demencia de origen vascular. En individuos con
enfermedad cerebrovascular tambin es difcil saber si
la demencia se debe a AD, a demencia de origen vas-
cular o una mezcla de las dos entidades patolgicas. La
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 277

TABLA 18-3
PERLAS DE LA EXPLORACIN CLNICA: DIFERENCIACIN INICIAL DE LAS PRINCIPALES DEMENCIAS

MANIFESTACIN ESTADO SIGNOS EXPLORACIN SIGNOS

ENFERMEDAD INICIAL PSQUICO NEUROPSIQUITRICOS NEUROLGICA IMAGENOLGICOS

AD Amnesia Prdida episdica de Inicialmente pueden faltar Inicialmente la Atrofia entorrinal

la memoria exploracin y del hipocampo
puede ser normal

Vascular A menudo repentina; Trastornos frontales/ Puede haber apata, Por lo comn Infartos corticales,
sntomas iniciales de ejecucin, delirios, ansiedad retraso motor, subcorticales o de
variables; apata, lentificacin espasticidad; ambos tipos,
cadas, debilidad focal cognitiva; la puede ser normal enfermedad de
memoria puede sustancia blanca
estar indemne confluyente

FTD Apata; disminucin del Trastornos Apata, desinhibicin, Parlisis de la Atrofia frontal, y/o
juicio/la introspeccin/ frontales/de hiperoralidad, euforia, mirada vertical, temporal; queda
el habla/el idioma; ejecucin, idioma; depresin rigidez axial, indemne el lbulo
hiperoralidad, la persona no distona, mano parietal posterior
compulsividad pierde la capacidad extraa (por
excesiva, dependiendo de dibujar superposicin de
de la forma de FTD PSP/CBD)

DLB Alucinaciones visuales, Afeccin del dibujo y Alucinaciones complejas Mal de Parkinson Parietal posterior; los
trastornos del sueo frontal/capacidad visuales, depresin, hipocampos tienen
REM; delirio, sndrome de ejecucin; trastornos del sueo, mayor tamao que
de Capgras, mal de memoria indemne; delirios organizados en AD
Parkinson, fcilmente surge
fluctuaciones diurnas delirio

Prionopatas Demencia, alteraciones Variable, Depresin, ansiedad Mioclono, rigidez, Hiperintensidades

del nimo, ansiedad, frontal/capacidad mal de Parkinson; en franja cortical
trastornos cinticos de ejecucin, a veces, formas y ganglios basales
cortical focal, cerebelosas en MRI de difusin/
memoria de exacerbacin

Nota: AD, enfermedad de Alzheimer; CBD, degeneracin basal cortical (cortical basal degeneration); DLB, demencia con cuerpos de Lewy; FTD, demencia fronto-
temporal; MRI, imgenes por resonancia magntica; PSP, parlisis supranuclear progresiva (progressive supranuclear palsy).

evolucin rpida de la demencia acompaada de rigi-
dez motora y mioclono sugiere una prionopata. Las
convulsiones pueden denotar la presencia de acciden-
tes cerebrovasculares o neoplasias. Las perturbaciones de
la marcha suelen surgir en casos de demencia vascular,
enfermedad de Parkinson o hidrocefalia normotensa.
El hecho que la persona tenga mltiples compaeros
sexuales o consuma drogas intravenosas ser justifica-
cin para buscar alguna infeccin del sistema nervioso
central (SNC), en particular en individuos con VIH. El
antecedente de traumatismos craneoenceflicos recu-
rrentes pudiera indicar la presencia de hematoma sub-
dural crnico, demencia de los boxeadores (pugilstica)
o hidrocefalia normotensa. El alcoholismo puede suge-
rir la coexistencia de malnutricin y deficiencia de tia-
mina. El antecedente antiguo de operaciones en est-
mago puede hacer que se pierda el factor intrnseco y
surja deficiencia de vitamina B12.Algunas ocupaciones
como trabajar con acumuladores o en una fbrica de
productos qumicos pudieran sealar que el problema
es de intoxicacin con metales pesados. La revisin cui-
dadosa de los frmacos que recibe el enfermo, y en par-
ticular los sedantes y tranquilizantes, plantea a veces la
posibilidad de intoxicacin crnica o efectos secunda-
rios. Se obtiene el antecedente familiar de demencia en
la enfermedad de Huntington,AD o FTD familiar. Los
signos de depresin como insomnio o la prdida pon-
deral suelen observarse en la pseudodemencia por de-
presin, que a veces es causada tambin por el falleci-
miento reciente de un ser amado.
Exploracin fsica y del sistema nervioso
Es esencial realizar una exploracin minuciosa para co-
rroborar la existencia de la demencia, identificar otros
signos de afeccin del sistema nervioso y buscar mani-
festaciones de alguna enfermedad generalizada que pu-
diera originar el trastorno de la cognicin. La AD afec-
ta los sistemas motores slo en fecha tarda de su
evolucin. A diferencia de ello, las personas con FTD
muestran signos de esclerosis lateral amiotrfica (amyo-
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278 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central
trophic lateral sclerosis,ALS). En DLB, las manifestaciones
iniciales pueden incluir el sndrome de Parkinson de co-
mienzo reciente (temblor en el reposo, rigidez de rue-
da dentada, bradicinesia y marcha festinante) y ms ade-
lante surgir la demencia, o viceversa. La degeneracin
corticobasal (corticobasal degeneration, CBD) se acompa-
a de distona y desconocimiento de la mano (movi-
mientos involuntarios unilaterales del miembro esca-
pular que se asemejan a actos voluntarios) y con dficit
motores asimtricos o mioclonos. El cuadro inicial, que
incluye cadas inexplicadas, rigidez axial y dficit de la
visin, sugiere parlisis supranuclear progresiva (progres-
sive supranuclear palsy, PSP). La CJD es sugerida por ri-
gidez difusa, un estado acintico y mioclono.
La hemiparesia u otros dficit neurolgicos focales
pueden observarse en la demencia vascular o en otras
lesiones focales, como neoplasias. La demencia con una
mielopata asociada y neuropata perifrica sugiere de-
ficiencia de vitamina B12. La neuropata perifrica tam-
bin puede denotar la presencia de alguna hipovitami-
nosis o una intoxicacin por metales pesados no
detectados. La frialdad y sequedad de la piel, la alopecia
y la bradicardia sugieren hipotiroidismo. La confusin
que se acompaa de movimientos estereotpicos repe-
titivos puede sealar una actividad convulsiva constan-
te.Las deficiencias de la audicin o la prdida visual pue-
den originar confusin y desorientacin, interpretadas
errneamente como demencia;los dficit sensitivos men-
cionados son frecuentes en el anciano y deben buscar-
se en todos los pacientes con sntomas cognitivos.
EXPLORACIN DEL ESTADO PSQUICO
Y NEUROPSIQUITRICA
Los instrumentos breves de cribado, como el minie-
xamen del estado psquico (mini-mental status examina-
tion, MMSE), son tiles para confirmar la presencia de
deficiencias cognitivas y vigilar la evolucin de la de-
mencia (Cuadro 18-4). El MMSE es un estudio de
30 reactivos de la funcin cognitiva, de aplicacin fcil
y que contienen evaluaciones de orientacin, memo-
ria inmediata y episdica, comprensin del lenguaje, de-
nominaciones y copiado. En casi todos los sujetos con
MCI y otros con AD clnicamente manifiesta, los datos
del MMSE pueden ser normales, y ser necesario un
conjunto ms riguroso de estudios neuropsicolgicos.
Adems, el MMSE atiende principalmente a las tareas
de memoria y de orientacin; demencias como la FTD,
en la que estas reas suelen estar respetadas hasta fases
avanzadas de la enfermedad, pueden manifestarse por
dficit intensos y un MMSE casi normal.
Por otra parte, si hay duda de la causa del sndrome
demencial, habr que emprender una valoracin parti-
cularizada ad hoc que incluya tareas de la memoria in-
mediata y episdica, de tipo ejecutivo, de origen frontal;
CUADRO 18-4
MINIEXAMEN DEL ESTADO PSQUICO
PUNTUACIN
Orientacin
Nombre: estacin/fecha/da/mes/ao 5 (1 para cada
nombre)
Nombre: hospital/piso/poblacin/estado/pas 5 (1 para cada
nombre)
Registro
Identificar tres objetos por su nombre 3 (1 para cada
y pedir a la persona que los repita objeto)
Atencin y clculo
Clculos de 7 seriados; restar desde 100 5 (1 para cada
(p. ej., 9386797265) resta)
Recordacin
Recordar los tres objetos 3 (1 para cada
que se le mostraron antes al paciente objeto)
Lenguaje
Nombrar lpiz y reloj 2 (1 para cada
objeto)
Repetir Para cada perro hay un garrote 1
Seguir una orden de tres fases 3 (1 para cada
(p. ej., Tome el papel, dblelo a la mitad orden)
y colquelo sobre la mesa)
Escribir cierre los ojos y pedir
a la persona que obedezca la orden escrita 1
Pedir a la persona que escriba una frase 1
Pedir al paciente que copie un dibujo
(como el de pentgonos que se intersecan) 1
Total 30
lenguaje, funcin visuoespacial y percepcin. En la en-
fermedad de Alzheimer los dficit abarcan la memoria
episdica,la generacin de categoras (nombre todos los
animales que pueda en un minuto) y la capacidad vi-
suoconstructiva.Los dficit en la memoria episdica ver-
bal o visual suelen ser las primeras anormalidades neu-
ropsicolgicas que surgen en la AD, y en muchos de los
individuos con dicha enfermedad aparecern dficit en
las tareas, que obligan a recordar una larga lista de pala-
bras o imgenes despus de un lapso predeterminado.En
la FTD los primeros dficit suelen abarcar las funciones
ejecutivas frontales o el lenguaje (habla o denominacio-
nes). Los sujetos con DLB tienen dficit ms intensos de
la funcin visuoespacial, pero evolucionan mejor en lo
que toca a tareas de la memoria episdica, que los indi-
viduos con AD. Los enfermos de demencia de origen
vascular suelen demostrar una mezcla de dficit ejecuti-
vo y visuoespacial de origen frontal. En el delirio los d-
ficit por lo comn surgen en reas de atencin,en la me-
moria inmediata y tareas de origen frontal.
Es importante realizar una evaluacin funcional. El
mdico debe evaluar el impacto que da a da tiene el tras-
torno en la memoria, los aspectos sociales, las aficciones,
el raciocinio, la forma de vestir y de alimentarse del pa-
ciente, y para ello puede utilizar una fuente colateral de
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
informacin. Conocer la funcin da a da permitir or-
ganizar una estrategia teraputica con la familia.
Otras valoraciones neuropsiquitricas son impor-
tantes para el diagnstico, el pronstico y el tratamiento.
En las etapas iniciales de AD, las alteraciones psiqui-
tricas ms notables son los signos depresivos leves, el
aislamiento social y la negacin de la enfermedad. Sin
embargo, el individuo no pierde sus capacidades so-
ciales en las etapas intermedias de la enfermedad, lap-
so en que son ms comunes los delirios organizados, la
agitacin y las alteraciones del sueo. En la FTD son
comunes los cambios impresionantes de la personali-
dad, apata, consumo excesivo de alimentos, compul-
siones repetitivas, desinhibicin, euforia y prdida de
la empata. El sujeto con DLB muestra alucinaciones
visuales, que pueden no resultar molestas, delirios en
relacin con la identidad personal y fluctuaciones da
a da. La demencia de origen vascular puede tener sn-
tomas psiquitricos como depresin, delirios, desinhi-
bicin o apata, como manifestaciones iniciales.
Mtodos de laboratorio
La seleccin de los mtodos de laboratorio para valo-
rar la demencia no es una tarea fcil y directa. Es im-
portante tomar en consideracin alguna causa reversi-
ble o tratable porque no hay un solo origen comn; de
esta manera, en la fase de cribado se utilizarn pruebas
mltiples, cada una con un ndice pequeo de confir-
macin diagnstica. Son difciles de evaluar las razones
de coste/beneficio y muchos algoritmos de cribado por
mtodos de laboratorio usados en la demencia no alien-
tan la prctica de pruebas mltiples.A pesar de ello, qui-
z convenga emprender incluso una prueba que tenga
Sujeto Pacientes con MCI
control
FIGURA 18-1
Imgenes de PET obtenidas con el marcador de amiloide, Compuesto B de Pittsburgh ([11C]PIB) en un control normal (extremo izquierda); tres pacien-
tes diferentes con deterioro cognitivo leve (MCI; imgenes centrales); y un paciente con AD leve (extremo derecha). Algunos pacientes con MCI tienen
unos niveles de amiloide similares a los del control, otros tienen unos niveles de amiloide similares a los de la AD, y otros unos niveles intermedios.
279
slo un ndice del 1 a 2% de resultados positivos, si la
otra posibilidad sera no detectar una causa tratable de
demencia. El algoritmo del Cuadro 18-2 incluye casi
todos los mtodos de cribado de la demencia. Para to-
dos los pacientes, se recomienda determinar de forma
sistemtica la funcin tiroidea, los niveles de vitamina
B12,un recuento sanguneo completo,electrlitos,VDRL
y una prueba de neuroimagen [tomografa computari-
zada (CT) o resonancia magntica (MRI).
Por medio de los estudios neuroimagenolgicos se
identificarn neoplasias primarias y secundarias, se lo-
calizarn reas de infarto, se detectarn hematomas sub-
durales y tambin se sugerir la presencia de hidroce-
falia normotensa o el ataque difuso de la sustancia
blanca. La MRI puede proporcionar ms informacin
que la TC, pero de acuerdo con las directrices de con-
senso, ambas pruebas son apropiadas como herramien-
tas de deteccin sistemtica. Las pruebas de imagen
tambin agregarn credibilidad al diagnstico de AD,
en particular, si adems de la atrofia cortical difusa, hay
atrofia del hipocampo. La atrofia frontal focal, la tem-
poral anterior o ambas, sugieren FTD. No se ha iden-
tificado un perfil especfico respecto a DLB, aunque
los pacientes de esta categora muestran menor atrofia
del hipocampo, que la observada en AD. Por medio de
MRI por difusin se detectarn anormalidades en la
franja cortical y los ganglios basales, en la mayor par-
te de los sujetos con CJD. Las grandes anormalidades
de sustancia blanca guardan relacin con una causa vas-
cular de la demencia.An est en estudio la utilidad de
las tcnicas imagenolgicas funcionales en el diagns-
tico de demencia. La tomografa computarizada de emi-
sin monofotnica (single photon emission computed to-
Paciente
con AD
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280 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central
mography, SPECT) y la de emisin de positrones (posi-
tron emission tomography, PET) indican deficiencia de
riego o del metabolismo en la zona temporal-parietal
en AD, y los mismos trastornos, pero en la zona fron-
totemporal en la FTD, aunque casi todos estos cambios
reflejan atrofia. En fecha reciente, el estudio imageno-
lgico de amiloide ha sido una tcnica promisoria para
el diagnstico de AD (Fig. 18-1). De manera seme-
jante, la MRI por perfusin y estudios de activacin en-
ceflica que utilizan MRI funcional, estn en investiga-
cin como instrumentos de diagnstico.
No es necesario practicar por sistema la puncin lum-
bar en la evaluacin de un sujeto demente, pero convie-
ne realizarla si se piensa decididamente en la posibilidad
de infeccin del sistema nervioso central.Aumentan los
niveles de protena tau en lquido cefalorraqudeo (LCR)
y disminuyen los del amiloide A42 en algunos indivi-
duos con enfermedad de Alzheimer;sin embargo,no son
lo suficientemente grandes la sensibilidad ni la especifi-
cidad de tales procedimientos como para justificar su
prctica sistemtica. Los niveles de protena 14-3-3 del
LCR no son especficos de la CJD, y con la llegada de
nuevas tcnicas de MRI tienen menos utilidad diagns-
tica.Tampoco se necesitan mtodos psicomtricos for-
males en todos los enfermos, aunque son tiles para co-
rroborar la intensidad de la demencia, sugerir causas
psicgenas y as contar con un mtodo semicuantitativo
para vigilar la evolucin de la enfermedad. Rara vez es
til un electroencefalograma (EEG), excepto para suge-
rir CJD (andanadas repetitivas de ondas con pico, de
alto voltaje y difusas) o un cuadro no convulsivo oculto
(descargas epileptiformes). No es recomendable obtener
un fragmento de encfalo para biopsia (incluidas me-
ninges), excepto para diagnosticar vasculitis, neoplasias
que puedan ser tratables, infecciones poco comunes o
trastornos generalizados como sarcoide o en personas j-
venes en que no hay certeza del diagnstico. Hay que
pensar en la prctica de angiografas si la vasculitis cere-
bral constituye una causa posible de demencia.
DEMENCIAS ESPECFICAS
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer (AD) es la causa ms comn de
demencia en pases del mundo occidental.Alrededor del 10%
de todas las personas de 70 aos o ms muestran amnesia no-
table y en ms de la mitad de los casos, tal deficiencia es cau-
sada por AD. Sin embargo, la enfermedad puede aparecer en
cualquier decenio de la vida adulta. Se ha calculado que en Es-
tados Unidos el coste anual por cuidar a un solo paciente con
AD en etapa avanzada de su trastorno es de unos 50 000 d-
lares. La enfermedad tambin impone una gran carga emo-
cional a los parientes y cuidadores. La AD muy a menudo
comienza con la prdida sutil de la memoria, seguida de de-
mencia de evolucin lenta, que dura varios aos. En lo que
toca al cuadro patolgico, se advierte atrofia difusa de la cor-
teza cerebral con agrandamiento secundario del sistema ven-
tricular enceflico. En el estudio microscpico se advierten
placas neurticas que contienen amiloide A, maraas de neu-
rofibrillas (neurofibrillary tangles, NFT) que captan la plata en
el citoplasma de neuronas y acumulacin del amiloide A en
paredes de arterias cerebrales. La identificacin de cuatro ge-
nes de susceptibilidad diferentes ha sentado las bases para que
mejoren rpidamente los conocimientos de las bases biol-
gicas de enfermedad de Alzheimer.
Manifestaciones clnicas
Los cambios cognitivos en AD tienden a seguir un perfil ca-
racterstico que comienza con deficiencias de la memoria y
que termina por incluir dficit del lenguaje y visuoespaciales.
Sin embargo, en alrededor del 20% de los individuos con AD,
el cuadro inicial incluye manifestaciones que no caen dentro
de la memoria, como sera seleccionar vocablos, dificultades
de organizacin o para usar redes electrnicas. En las etapas
iniciales de la enfermedad es posible que no se identifique la
prdida de la memoria o puede atribuirse a desmemoria o dis-
traccin benigna. Una vez que las amnesias comienzan a afec-
tar las actividades diarias o llegan a menos de 1.5 desviaciones
estndar en relacin con lo normal en las pruebas estandari-
zadas de memoria, se define la enfermedad como deficiencia
cognitiva leve (MCI). Lentamente los problemas cognitivos
comienzan a interferir en las actividades de la vida diaria,como
tener un control perfectamente preciso de las finanzas, cum-
plir instrucciones en el trabajo, conducir vehculos de motor,
ir de compras y hacer tareas domsticas, lo que lleva al diag-
nstico de demencia, ms que de un simple MCI.Algunos in-
dividuos no se percatan de tales dificultades (anosognosia), en
tanto que otros tienen notable introspeccin.El cambio de en-
torno puede desconcertar a la persona y hacerle perderse en
caminatas o mientras conduce un automvil. La valoracin de
la seguridad en la conduccin de vehculos supone un paso
importante, aunque con frecuencia frustrante para el pacien-
te. En las etapas intermedias de AD, el individuo no puede tra-
bajar, se pierde y confunde fcilmente, y necesita supervisin
diaria. Como aspecto sorprendente, no se pierden algunos as-
pectos de socializacin,el comportamiento corriente ni la con-
versacin superficial. El idioma sufre alteraciones; en primer
lugar, el nombre de las cosas, despus la comprensin y, por l-
timo, la fluidez verbal. En algunos individuos, la afasia es un
signo temprano y notable. Las dificultades para seleccionar vo-
cablos y las circunlocuciones pudieran constituir un problema
incluso si estudios formales demuestran que la asignacin de
nombres y aspectos fluidos estn intactos. La apraxia emerge y
la persona tiene dificultad para realizar tareas motoras seriadas.
Los dficit visuoespaciales comienzan a interferir en la colo-
cacin de ropas personales, comer, resolver acertijos simples y
copiar figuras geomtricas. La persona quiz no pueda reali-
zar clculos sencillos o incluso dar la hora.
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 281

En las etapas tardas de la enfermedad algunas personas to-
dava caminan, pero vagan sin rumbo fijo. Se advierte prdi-
da del juicio, de la capacidad de razonamiento y cognitiva.
Son frecuentes los delirios organizados, de tipo sencillo, que
abarcan los de robo, infidelidad o identificacin errnea.Al-
rededor del 10% de los individuos con AD terminan por mos-
trar el sndrome de Capgras y creen que su cuidador ha sido
cambiado por un impostor. A diferencia de la DLB, en que
el sndrome mencionado es una manifestacin temprana, en
la enfermedad de Alzheimer el sndrome emerge en la etapa
ulterior del trastorno. La prdida de inhibiciones y la agre-
sin pueden alternar con etapas de pasividad y retraimiento.
Fcilmente se perturban los patrones de sueo y vigilia, y el
vagabundeo nocturno se torna una situacin difcil para los
miembros de la familia. Algunos individuos muestran una
marcha festinante, en que la rigidez muscular generalizada se
acompaa de lentitud y torpeza de movimientos. El aspecto
de los pacientes suele sugerir mal de Parkinson (Cap. 19),
pero rara vez tienen temblor. En la etapa final de AD la per-
sona se torna rgida, muda, incontinente e invlida en la cama.
Puede necesitar auxilio incluso en tareas muy sencillas como
comer, vestirse y la limpieza de sus esfnteres despus de de-
fecar y orinar. Puede mostrar hiperactividad de reflejos ten-
dinosos. A veces se observa espontneamente movimientos
mioclnicos (contracciones repentinas y breves de diversos
msculos de todo el cuerpo) o en reaccin a estimulacin f-
sica o auditiva. El mioclono plantea la posibilidad de una prio-
nopata (Cap. 32), pero la evolucin de la AD es mucho ms
larga. Tambin pueden observarse convulsiones generaliza-
das.A menudo la persona fallece por malnutricin, infeccio-
nes secundarias, mbolos pulmonares o una cardiopata. La
duracin tpica de AD es de ocho a 10 aos, pero puede evo-
lucionar en un lapso de uno a 25 aos. Por razones desco-
nocidas, algunas personas con AD tienen un deterioro cons-
tante en sus funciones, en tanto que otras tienen etapas de
estabilidad duraderas sin deterioro grave.

A B

C D

FIGURA 18-2
Enfermedad de Alzheimer. Imgenes de resonancia magntica con relajacin T1 axiales a travs del mesencfalo de un sujeto sano y deportista de
86 aos (A) y de un varn de 77 aos (B) con enfermedad de Alzheimer. Se observa que los dos individuos muestran profundos surcos y dilatacin
leve de los ventrculos laterales. Sin embargo, ha disminuido el volumen del hipocampo del individuo con AD (flechas), en comparacin con el hipocam-
po normal para su edad del sujeto de mayor edad. Tomografa por emisin positrnica con fluorodesoxiglucosa de un control sano (C) y un indi-
viduo con enfermedad de Alzheimer (D). Se advierte que la persona con AD tiene una menor actividad en los lbulos parietales en ambos lados (fle-
chas), un signo tpico de este problema. (Imgenes por cortesa de TF Budinger, University of California.)
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282 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central
Diagnstico
En los comienzos de la enfermedad habr que descartar otras
causas de demencia (vase antes en este captulo). Los estu-
dios neuroimagenolgicos (CT e MRI) no sealan un per-
fil especfico y nico de AD y pueden ser normales sus re-
sultados en los comienzos de la enfermedad. Al evolucionar
la AD, se advierte atrofia cortical difusa y las radiografas de
MRI indican atrofia del hipocampo (Fig. 18-2A, B). Los es-
tudios de imagenologa funcional en AD indican hipoperfu-
sin o hipometabolismo en la corteza temporoparietal pos-
terior (Fig. 18-2C, D). Los estudios de imagen del amiloide
constituyen una esperanza para contar con imgenes diag-
nsticas ms especficas. El EEG es normal o presenta una
lentificacin inespecfica. Son normales tambin los datos
del estudio corriente de lquido cefalorraqudeo.El empleo del
genotipo Apo psilon en sangre se expone en Consideracio-
nes genticas, en la pgina siguiente.
El deterioro progresivo y lento en la memoria y la orien-
tacin, los resultados normales de estudios de laboratorio y
las imgenes de MR o CT que indican slo atrofia difusa o
con predominio posterior de corteza e hipocampo, sugieren
fuertemente AD. El diagnstico clnico de la enfermedad que
se plantea despus de la evaluacin cuidadosa se confirma en
la necropsia en casi el 90% de las veces, y los casos mal diag-
nosticados suelen incluir alguno de los dems trastornos de-
menciales (Cuadro 18-3).
Epidemiologa
Los principales factores de riesgo de que surja AD son la an-
cianidad y el antecedente familiar positivo. La frecuencia de
la enfermedad aumenta con cada decenio de la vida adulta
y llega al 20 a 40% de la poblacin a los 85 aos. El antece-
dente familiar positivo de demencia sugiere una causa ge-
ntica de AD. Ser mujer tambin puede constituir un fac-
tor de riesgo independiente de la mayor longevidad de las
mujeres.Algunas personas con AD tienen el antecedente de
un traumatismo craneoenceflico con concusin, que al pa-
recer constituye un factor relativamente pequeo de riesgo.
La AD es ms o menos comn en grupos con un nivel aca-
dmico menor, pero la enseanza incluye la capacidad de
resolver pruebas y se advierte que la AD afecta a personas
de todos los niveles intelectuales. En un estudio se observ
que la capacidad de expresar lenguaje escrito complejo en
los comienzos de la vida adulta guardaba relacin con un
menor peligro de AD. Se ha achacado a innumerables fac-
tores ambientales, que incluyen contaminacin por alumi-
nio, mercurio y virus, ser causas de AD, pero no se ha de-
mostrado que intervengan de manera significativa. Los datos
de algunas investigaciones sugieren que el uso de antiinfla-
matorios no esteroideos se acompaa de un menor peligro
de AD, propuesta que no ha sido confirmada en grandes es-
tudios prospectivos. Un trabajo reciente ha demostrado un
mayor riesgo de demencia, incluida la AD, en pacientes con
factores de riesgo vasculares tradicionales y marcadores de
inflamacin elevados. Estos estudios pueden proporcionar
una relacin entre hipertensin, aumento del colesterol y
de los niveles de homocistena, diabetes, consumo de taba-
co y AD, conduciendo a nuevos estudios de prevencin pri-
maria.
Anatoma patolgica
Las alteraciones histopatolgicas ms intensas por lo comn
aparecen en el hipocampo, la corteza temporal y el ncleo
basal de Meynert (septum lateral) que contiene acetilcolina.
Los signos microscpicos ms importantes son placas seni-
les neurticas y NFT. Las lesiones mencionadas se acumulan
en corto nmero en el envejecimiento normal del encfalo,
pero aparecen en cantidades excesivas en AD. Las placas neu-
rticas contienen un centro que incluye amiloide A, pro-
teoglucanos,Apo 4, antiquimiotripsina 1 y otras protenas.
El amiloide A es una protena de 39 a 42 aminocidos que
se obtiene por procedimientos proteolticos de una protena
transmembrana mayor, que es la protena precursora de ami-
loide (amyloid precursor protein,APP), que posee actividad neu-
rotrfica y neuroprotectora. Se desconoce la funcin normal
del amiloide A. Las fibrillas de amiloide soluble pudieran
constituir el elemento patolgico inicial en AD, que culmi-
na en la formacin de placas neurticas. El centro de la placa
est rodeado de restos de neuronas en degeneracin, micro-
glia y macrfagos. La acumulacin de amiloide A en arte-
riolas cerebrales, llamada angiopata por amiloide puede oca-
sionar hemorragias en lbulos cerebrales. La NFT est formada
de neurofilamentos prensados que captan sales de plata, en
el citoplasma neuronal, y que representan la protena tau fos-
forilada anormalmente y que asume la forma de filamentos
helicoidales en pares, en la microscopia electrnica. Tau es
una protena de microtbulos que puede actuar en el en-
samblado y estabilizacin de los microtbulos que portan los
organelos celulares, glucoprotenas y otros materiales impor-
tantes a travs de la neurona. La variante hiperfosforilada de
tau impide su unin a los microtbulos. La AD tambin se
acompaa de menores niveles de algunas protenas y neuro-
transmisores en la corteza cerebral, en particular acetilcolina,
su acetiltransferasa de colina (enzima sinttica) y los recep-
tores colinrgicos nicotnicos. La disminucin del nivel de
acetilcolina puede ser consecuencia de la degradacin de neu-
ronas colinrgicas en el ncleo basal de Meynert que esta-
blece proyecciones a muchas reas de la corteza. Se observa
tambin disminucin de los niveles de noradrenalina en n-
cleos del tronco enceflico, como el locus coeruleus.
CONSIDERACIONES GENTICAS Se ha des-
cubierto que algunos genes intervienen de ma-
nera importante en la patogenia de algunos casos de
AD, cuando menos. El primero en ser identificado fue
el gen APP en el cromosoma 21. Las mutaciones pun-
tuales en tal gen producen AD dominante autosmica
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Fase 1: segregacin por accin de la secretasa o
APP
Membrana
celular
Producto de secretasa Producto de secretasa
Fase 2: segregacin por la secretasa
A42 A40 P3
Producto txico Producto Producto
y amiloidgeno atxico atxico
FIGURA 18-3
La protena precursora de amiloide (amyloid precursor protein, APP) es
catabolizada por las secretasas , y . Una fase inicial fundamental
es la digestin por la secretasa beta (-secretase, BASE) o alfa [ADAM10
o ADAM17 (TACE)] con la generacin de productos de menor peso
atxicos. La segregacin del producto de secretasa beta por parte de
la secretasa gamma (fase 2) origina la aparicin del pptido txico A42
o de la forma atxica A40; la segregacin del producto de secretasa
alfa por secretasa gamma origina el pptido P3 atxico. La produccin
excesiva de A42 es un elemento desencadenante bsico de dao celu-
lar en la enfermedad de Alzheimer. En la actualidad, la investigacin re-
specto a dicho trastorno se orienta a elaborar terapias destinadas a
disminuir la acumulacin de A42, por parte de secretasas beta o gam-
ma antagonistas; estimular la produccin de secretasa alfa; o eliminar
A42 que se ha formado ya, utilizando anticuerpos especficos.
de comienzo temprano. La APP es una protena trans-
membrana que ms tarde es cambiada a unidades de
menor tamao que incluyen el amiloide A que se de-
posita en las placas neurticas. El pptido A por lo co-
mn es producto de la degradacin de la APP por las
secretasas beta y gamma (Fig. 18-3). Slo se han iden-
tificado unas cuantas familias con mutaciones de APP
que producen AD. Sin embargo, los adultos con triso-
ma 21 (sndrome de Down) que viven despus de los
40 aos siempre terminan por mostrar demencia pro-
gresiva sobreaadida a su retardo psquico original y
acompaada de los tpicos cambios neuropatolgicos
de AD. Es probable que la dosis adicional del gen APP
en el cromosoma 21 sea el elemento desencadenante
de AD en personas adultas con sndrome de Down, y
origina amiloide cerebral en cantidad excesiva.
La investigacin de grandes familias con AD multigene-
racional permiti identificar dos genes de AD adicionales lla-
mados las presenilinas. La presenilina-1 (PS-1) est en el cro-
mosoma 14 y codifica una protena llamada S182. Las
mutaciones en dicho gen originan AD de comienzo tem-
prano (comienza antes de los 60 aos y a menudo antes de
283
los 50) transmitida por un mecanismo autosmico dominante
y fuertemente penetrante. En el gen PS-1 se han identifica-
do ms de 50 mutaciones en las familias, con una gran hete-
rogeneidad de races tnicas. La presenilina-2 (PS-2) est en
el cromosoma 1 y codifica una protena llamada STM2. S182
y STM2 son protenas neuronales citoplsmicas expresadas
ampliamente en todo el sistema nervioso. Las personas con
mutaciones en dichos genes muestran mayores niveles plas-
mticos del amiloide A42, y ello sugiere un vnculo posible
entre las presenilinas y APP. Hay datos de que PS-1 intervie-
ne en la degradacin de la APP desde el sitio de la secretasa
gamma y tal funcin puede ser alterada por mutaciones en
uno y otro genes (PS-1 o PS-2). Hasta la fecha se ha proba-
do que las mutaciones en PS-1 son la causa ms frecuente de
AD familiar de comienzo temprano y abarca el 40 a 70% de
este sndrome relativamente raro. Las mutaciones en las pre-
senilinas rara vez intervienen en los casos espordicos ms co-
munes de AD de comienzo tardo que se observan en la po-
blacin general. En la actualidad es posible, a nivel de
investigacin estudiar el DNA de estas mutaciones poco fre-
cuentes, de tal manera que se cuenta ya en el comercio con
medios para el anlisis mutacional de PS-1. Es factible que el
resultado de tal prueba sea positivo slo en los casos familia-
res de comienzo temprano de AD. Cualquier estudio de in-
dividuos asintomticos de riesgo se har solamente en el
marco del consejo gentico formal.
Un descubrimiento de gran importancia ha sido que el
gen de Apo psilon en el cromosoma 19 interviene en la pa-
togenia de las formas familiares de comienzo tardo y espo-
rdica de AD. El gen en cuestin interviene en el transpor-
te de colesterol y posee tres alelos, llamados 2, 3 y 4. El alelo
Apo 4 guarda un vnculo muy intenso con AD en la po-
blacin general, que incluye los casos familiares espordicos
y de comienzo tardo. Poseen cuando menos un alelo 4
el 40 a 65% de los pacientes con AD, en comparacin con el
24 a 30% de personas blancas sin demencia. Sin embargo,
muchos pacientes con AD no tienen el alelo 4 y algunas
personas que lo tienen quiz nunca muestren la enferme-
dad. Sin embargo, se advierte que el alelo Apo 4, especial-
mente en el estado homocigoto 4/4, constituye un factor
importante de riesgo de que surja AD.Al parecer acta como
un modificador de la edad de comienzo (que depende de la
dosis) y el comienzo ms temprano se ha vinculado con el
estado homocigoto 4/4.Apo psilon pudiera intervenir en
la eliminacin del amiloide; la eliminacin es muy poco efi-
ciente en el caso de Apo 4.Apo psilon aparece en las pla-
cas de amiloide neurticas de AD y pudiera intervenir en la
formacin de NFT, porque se liga a tau. Por ltimo, hay da-
tos que sugieren que el alelo 2 pudiera tener funcin pro-
tectora.
Los mtodos de estudio de Apo psilon no estn indica-
dos para servir como procedimientos predictivos de AD en
personas normales. En individuos dementes que cumplen con
los criterios clnicos de AD, detectar el alelo 4 mejora la fia-
bilidad del diagnstico; sin embargo, si no se detecta, ello no
descarta la presencia de AD.
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284 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central
T En una investigacin comparativa de un extracto de
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer no es curable y por ello no
existe ningn frmaco totalmente eficaz. Se ha centrado
la atencin en el uso juicioso de inhibidores de colines-
terasa; en el tratamiento sintomtico de problemas con-
ductuales, y en general, una relacin de gran confianza
(rapport) con el paciente, parientes y otros cuidadores.
En Estados Unidos la Food and Drug Administration
(FDA) aprob el uso de tacrina (tetrahidroaminoacri-
dina), donepezilo, rivastigmina y galantamina para tra-
tar la AD. Se supone que actan farmacolgicamente
al aumentar los niveles cerebrales de acetilcolina. Estu-
dios comparativos indican que los inhibidores de coli-
nesterasa mejoran las puntuaciones y el funcionamien-
to de los enfermos (emitidas por los cuidadores) y
disminuyen la rapidez de deterioro en las valoraciones
cognitivas en perodos incluso de tres aos. El indivi-
duo promedio que recibe un compuesto anticolines-
tersico conserva la puntuacin MMSE a los 12 meses,
en tanto que en el caso de los sujetos que recibieron
placebo en el mismo lapso hubo una disminucin de
dos a tres puntos. Sin embargo, los compuestos en cues-
tin apenas tienen una eficacia pequea. En las ltimas
etapas de la AD, pueden resultar bastante tiles en el
tratamiento de los problemas de conducta. La tacrina
puede tener efectos txicos en el hgado, y por ello rara
vez se emplea. El donepezilo no tiene tales efectos t-
xicos y se puede administrar una vez al da (5 a 10 mg),
lo cual constituye una ventaja respecto a los dems in-
hibidores de la colinesterasa. No hay grandes ensayos
que comparen la eficacia de estos cuatro frmacos.
La memantina,un antagonista del receptor de NMDA,
es un nuevo frmaco recientemente aprobado por la
FDA para su uso en pacientes con AD moderada o gra-
ve. Ha demostrado ser tambin eficaz como frmaco
aadido en pacientes previamente tratados con inhibi-
dores de la colinesterasa. La mayor parte de los mdicos
reservan actualmente este frmaco, que tiene un bene-
ficio modesto, para pacientes con enfermedad moderada
a grave que han continuado progresando a pesar de un
ensayo adecuado con un inhibidor de la colinesterasa.
En personas con AD moderadamente avanzada, en
una investigacin prospectiva con los antioxidantes se-
legilina (Cap. 19), tocoferol alfa (vitamina E), o ambos,
se observ que se retras el internamiento de los an-
cianos en asilos y la evolucin hasta la muerte. La vita-
mina E es un producto barato; por tales razones, en mu-
chos pacientes de AD las dosis usadas en el estudio fueron
de 1000 UI dos veces al da. Sin embargo, es posible que
los efectos beneficiosos de la vitamina E sean escasos, y
datos recientes que cuestionan la seguridad cardio-
vascular de la vitamina E han disminuido su uso.
Ginkgo biloba se identific moderada mejora en la fun-
cin cognitiva de personas con AD y demencia de ori-
gen vascular. Los datos deben ser confirmados antes de
que se considere que Ginkgo biloba es un tratamiento
eficaz contra la demencia, porque hubo un ndice gran-
de de desercin de participantes y no hubo mejora
en la escala de valoracin del juicio (apreciacin subje-
tiva) elaborada por el clnico.
El ejercicio fsico ha demostrado disminuir modes-
tamente la tasa de deterioro en la AD. Combinado con
sus beneficios cardiovasculares demostrados, se ha eri-
gido en recomendacin fundamental de los especialis-
tas en deterioro cognitivo tanto para la AD como para
otros pacientes con demencia.
Ha despertado enorme entusiasmo una estrategia
que se basa en la vacunacin contra la protena A. El
procedimiento mencionado fue muy eficaz en los mo-
delos de AD en ratones; hubo desaparicin precisa de
los depsitos de amiloide y se detuvo el deterioro de la
esfera cognitiva. El mecanismo al parecer entraa la ge-
neracin de anticuerpos contra A que cruzan la ba-
rrera hematoenceflica y eliminan las placas neurticas.
Por desgracia, en los humanos esta investigacin oca-
sion en algunas personas vacunadas meningoencefa-
litis fatal, aunque los estudios anatomopatolgicos post
mortem han demostrado una disminucin de la carga
de amiloide en estos pacientes. Estn en fase de estu-
dio las modificaciones de la vacuna.
Algunos estudios retrospectivos han sugerido que los
antiinflamatorios no esteroideos y las estatinas (inhibido-
res de la reductasa de HMG-CoA) pueden proteger de la
demencia.Estn en marcha estudios prospectivos contro-
lados que utilizan estos compuestos, as como modifica-
ciones de otros factores de riesgo vasculares clsicos.
La depresin leve o moderada que es frecuente en las
primeras etapas de la AD puede mejorar con los antide-
presivos o los inhibidores de colinesterasa. Se usan fre-
cuentemente los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)
por sus efectos anticolinrgicos adversos de menor gra-
do.Las convulsiones generalizadas deben tratarse con un
anticonvulsivo apropiado como la fenilhidantona o la
carbamazepina. En lo que toca al tratamiento de per-
turbaciones conductuales y sugerencias para los cuida-
dores, consltese Tratamiento sintomtico general del
paciente con demencia, ms adelante en este captulo.
DEMENCIA DE ORIGEN VASCULAR
Las enfermedades vasculares al parecer son causa ms comn
de demencia en Asia, que en Europa y Estados Unidos. Las
personas que han tenido varios accidentes cerebrovasculares de
gran vaso poco expresivos pueden mostrar al final dficit cog-
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
FIGURA 18-4
Enfermedad difusa de sustancia blanca (de Binswanger). La imagen
de resonancia magntica con tiempo de relajacin T2 axial a travs
de los ventrculos laterales indica zonas mltiples de seales con gran
intensidad anormal que abarcan la sustancia blanca periventricular y
tambin la corona radiada y los ncleos lentiformes (flechas). A pe-
sar de que se detecta en algunas personas con funciones intelec-
tuales normales, es ms notable en sujetos con demencia de origen
vascular.
nitivos crnicos, cuadro llamado a menudo demencia por mlti-
ples infartos. Los accidentes en cuestin por lo comn abarcan
varias regiones del encfalo. La aparicin de demencia al pa-
recer depende en parte del volumen total de corteza lesiona-
da, pero tambin es ms comn en personas con lesiones del
hemisferio izquierdo, sean cuales sean las perturbaciones que
origina en el lenguaje. En forma tpica, los pacientes relatan
episodios definidos de deterioro sbito de las funciones ner-
viosas. La repeticin de los accidentes cerebrovasculares hace
que la evolucin de la enfermedad sea sucesiva o gradual. Los
estudios neuroimagenolgicos muestran zonas mltiples de in-
farto. Sobre tal base, los datos de la anamnesis y los de estudios
neuroimagenolgicos son los que diferencian el cuadro ante-
rior de AD. Sin embargo, la AD y los infartos mltiples son fre-
cuentes y a veces coexisten simultneamente. Con el enveje-
cimiento normal se acumula amiloide en los vasos cerebrales
y as surge un cuadro llamado angiopata por amiloide cerebral del
envejecimiento (que no se acompaa de demencia) y que pre-
dispone a los ancianos a un accidente hemorrgico lobar.
Al practicar MRI en algunas personas con demencia se
descubre que tienen anormalidades subcorticales bilaterales
de la sustancia blanca, cuadro llamado enfermedad difusa de sus-
tancia blanca (o leucoaraiosis), a menudo junto con infartos
lagunares (Fig. 18-4). El comienzo de la demencia puede ser
insidioso y evolucionar con lentitud, signos que la diferen-
cian de la demencia por mltiples infartos, aunque otros pa-
cientes presentan un deterioro escalonado ms tpico de la
demencia por infartos mltiples. Los sntomas iniciales son
confusin leve, apata, cambios de la personalidad, depresin,
285
psicosis y dficit de la memoria o de ejecucin. Ms tarde
surgen dificultades notables en el criterio o juicio personal y
la orientacin, y la persona termina por depender de sus se-
mejantes para realizar actividades de la vida diaria. Es fre-
cuente observar euforia, elacin, depresin o comportamiento
agresivo. En la misma persona pueden coexistir signos pira-
midales y cerebelosos. Cuando menos en la mitad de los pa-
cientes surge algn trastorno de la marcha. En la fase avan-
zada de la enfermedad son frecuentes la incontinencia urinaria
y la disartria, con otros signos pseudobulbares o sin ellos (como
disfagia, labilidad emocional). El trastorno en cuestin es una
microangiopata por enfermedad oclusiva de las arterias y ar-
teriolas finas cerebrales penetrantes. Los pacientes por lo co-
mn (no siempre) tienen el antecedente de hipertensin, pero
cualquier enfermedad que origine estenosis de los vasos ce-
rebrales finos pudiera ser el factor primario decisivo. Hay que
utilizar con cautela el trmino enfermedad de Binswanger, por-
que no identifica realmente a una entidad especfica y sola.
Se conoce como arteriopata autosmica dominante cerebral con
infartos subcorticales y leucoencefalopata (cerebral autosomal domi-
nant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,
CADASIL) a una forma que se hereda por mecanismos do-
minantes, en que hay ataque difuso de la sustancia blanca. En
el cuadro clnico se observa demencia progresiva que apare-
ce entre el quinto y el sptimo decenios en mltiples miem-
bros de la familia, que tambin pueden tener el antecedente
de jaqueca y accidentes cerebrovasculares repetitivos sin hi-
pertensin. En la biopsia de piel se observan a veces los ca-
ractersticos cuerpos densos en la capa media de las arterio-
las. La enfermedad es causada por mutaciones en el gen de la
muesca 3 y existe en el mercado un estudio gentico al res-
pecto. Se desconoce la frecuencia del trastorno y no existe tra-
tamiento alguno. En el comienzo, los trastornos mitocndri-
cos tambin pueden asumir la forma de episodios similares a
accidentes cerebrovasculares y de manera selectiva lesionar los
ganglios basales o la corteza. Muchos de los pacientes de esa
categora muestran otros signos que sugieren un trastorno
neurolgico o generalizado como la oftalmopleja, la dege-
neracin retiniana, la sordera, la miopata, la neuropata o la
diabetes. El diagnstico es difcil, pero puede haber niveles
anormales de lactato y piruvato en el suero y particularmen-
te en el lquido cefalorraqudeo, y los datos de biopsia del te-
jido afectado suelen confirmar el diagnstico.
El tratamiento de la demencia de origen vascular puede
orientarse a las causas primarias, hipertensin, ateroesclerosis
y diabetes, as como a la prevencin de nuevos procesos vas-
culares utilizando frmacos antiplaquetarios. Al parecer son
tiles los compuestos anticolinestersicos como en el caso de
AD (vase antes en este captulo).
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Y CUADROS SIMILARES
Demencia frontotemporal (FTD)
El cuadro en cuestin suele comenzar entre los 50 y los
70 aos y en el grupo de pacientes su prevalencia puede ser
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286 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central

similar a la de la AD. Afecta por igual a varones y mujeres. A

diferencia de la AD, predominan los sntomas conductuales de
las etapas iniciales de FTD. La FTD puede ser espordica o
familiar. La heterogeneidad clnica del trastorno es notable; los
pacientes muestran combinaciones de signos como desinhi-
bicin, demencia, apraxia, parkinsonismo y enfermedad de
motoneuronas. En muchas familias con el mecanismo auto-
smico dominante de herencia se han observado mutaciones
en el gen tau del cromosoma 17; en otros, la demencia ha sido
vinculada con el cromosoma mencionado, pero no incluye a
tau. En otras familias se ha establecido un vnculo de los cro-
mosomas 3 y 9 con demencia frontotemporal.
Los sntomas tempranos incluyen anormalidades cogniti-
vas, conductuales y a veces motoras, lo que refleja la dege-
neracin de las regiones frontal y temporal anteriores, de gan-
glios basales y motoneuronas. Las manifestaciones cognitivas
iniciales en forma tpica no afectan la memoria, e incluyen FIGURA 18-6
Anlisis morfomtrico basado en vxeles (voxel-based morphometry,
planificacin, criterios personales (juicio) o lenguaje. Suelen VBM) en que se advierten perfiles diferentes de atrofia enceflica en
surgir decisiones equivocadas en negocios, dificultad para or- la variante frontal de la demencia frontotemporal (rojo), la variante fron-
ganizar planes de trabajo y dficit del habla y el lenguaje. A totemporal de la demencia recin mencionada (verde) y la enfermedad
menudo hay perturbacin grave de la introspeccin. Entre de Alzheimer (azul). La tcnica en este caso permite comparar los
los dficit conductuales frecuentes y que acompaan a la FTD volmenes de sustancia gris en MRI, entre grupos de sujetos. (Imagen
estn apata, desinhibicin, incremento ponderal, fetichismo por cortesa de Marilu Gorno-Tempini, University of California at San
Francisco.)
en cuanto a alimentos, compulsiones y euforia.
Los datos que se detectan directamente en el enfermo de-
penden de la localizacin anatmica del trastorno. El cuadro misferio izquierdo en casos de FTD han sido llamados afasia
inicial en el caso de demencia frontal izquierda asimtrica in- progresiva primaria. A diferencia de ello, los sujetos con de-
cluye afasias no fluyentes, en tanto que la degeneracin del mencia frontal o temporal derecha muestran alteraciones pro-
lbulo temporal anterior izquierdo se caracteriza por desa- fundas en su conducta social y predominan alteraciones como
paricin de palabras y conceptos vinculados con el lengua- prdida de empata, desinhibicin y comportamientos anti-
je (demencia semntica). Los enfermos no fluyentes rpida- sociales. En casi todos los individuos con FTD estn relati-
mente evolucionan hasta llegar al mutismo, en tanto que los vamente conservadas las capacidades de memoria y visuoes-
que tienen demencia semntica presentan signos de agnosia paciales. Hay una superposicin notable entre FTD y PSP,
visual con prdida de la capacidad de reconocer caras, obje- CBD y enfermedad de motoneurona; son frecuentes altera-
tos y palabras (Cap. 7). En fases tardas de la enfermedad si- ciones como oftalmopleja, distona, alteraciones de la de-
guen siendo normales funciones como copiar, calcular y usar glucin y fasciculaciones al aparecer FTD, o surgen en el cur-
redes electrnicas (navegar). Estos cuadros iniciales del he- so de la enfermedad.

FIGURA 18-5
Demencia frontotemporal (FTD). Cortes coronales de MRI de un sujeto con FTD predominantemente frontal (izquierda) y otro con afectacin pre-
dominantemente temporal (derecha). En la FTD predominantemente frontal hay notable atrofia de las circunvoluciones frontales (flechas blancas),
que afecta en particular a la regin frontal derecha; se observa tambin el adelgazamiento del cuerpo calloso por encima de los ventrculos lat-
erales. El cuadro inicial incluy desinhibicin y comportamiento antisocial. En el sujeto con predominio de afectacin temporal, se advierte inten-
sa atrofia del lbulo temporal izquierdo (flechas abiertas) y las amgdalas (puntas blancas de flecha); el cuadro inicial en este caso fue de afasia
progresiva. (Imgenes por cortesa de H Rosen y G Schauer, University of California en San Francisco.)
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
El signo anatmico caracterstico de FTD es la atrofia in-
tensa de los lbulos temporal, frontal, o de ambos, que se iden-
tifica en los estudios neuroimagenolgicos (Figs. 18-5 y
18-6). La atrofia a veces es extraordinariamente asimtrica.
Diversas alteraciones se han vinculado con el sndrome clni-
co. Los signos microscpicos ms constantes incluyen gliosis
y prdida neuronal y, en muchos casos, las neuronas estn tur-
gentes o asumen forma de baln y contienen inclusiones
citoplsmicas que en gran parte de los casos, muestra la pre-
sencia de tau en las tinciones. Dichos cmulos a veces se ase-
mejan a los que aparecen en PSP y CBD; se acepta que tau
interviene importantemente en la patogenia de los tres cua-
dros.Alrededor del 80% de los pacientes de FTD muestra ata-
que de los ganglios basales en la necropsia y el 15% termina
por mostrar enfermedad de motoneurona, lo cual denota el
carcter multidiseminado del trastorno. En muchos enfermos
se advierte prdida de las neuronas serotoninrgicas y gluta-
matrgicas. A diferencia de la AD, hay conservacin relativa
del sistema colinrgico en la demencia frontotemporal.
Desde el punto de vista histrico la enfermedad de Pick fue
descrita como un trastorno degenerativo progresivo de la
neocorteza frontal y temporal anterior, acompaado de in-
clusiones intracelulares (cuerpos de Pick), que son identifica-
bles (tincin positiva) con colorantes argnticos (argirfilos)
y tau. Sin embargo, muchas de las inclusiones tau-positivas
en casos de FTD no son identificables con los colorantes ar-
gnticos. La nomenclatura de los pacientes ha seguido sien-
do controvertida, pero se usa cada vez ms el trmino FTD
para todo individuo con degeneraciones frontotemporales,
en tanto que el trmino de enfermedad de Pick se utiliza para
clasificar sobre bases histopatolgicas al subgrupo de indivi-
duos con FTD que muestra en la necropsia cuerpos de Pick.
Es muy grande la carga que imponen los pacientes de FTD
a quienes los cuidan. El tratamiento es sintomtico y no se
dispone de terapias que lentifiquen la evolucin del trastor-
no o mejoren los sntomas cognitivos. Muchos de los com-
portamientos que acompaan a la FTD como depresin, hi-
peroralidad, compulsiones e irritabilidad mejoran a veces con
antidepresivos que modifican la serotonina. La coexistencia
con trastornos motores obliga a utilizar con gran cuidado los
antipsicticos, que a veces exacerban el problema.
Parlisis supranuclear progresiva (PSP)
La PSP es una enfermedad degenerativa que suele comenzar
con cadas y una paresia de la mirada vertical, de tipo supra-
nuclear, y evoluciona hasta llegar a la rigidez simtrica y la de-
mencia. En forma caracterstica se advierte postura rgida e
inestable con hiperextensin del cuello y marcha lenta, as
como cadas frecuentes. En los comienzos de la enfermedad,
las personas tienen dificultad en la visin descendente y pier-
den el nistagmo ptico cintico vertical cuando se mueve ha-
cia abajo una diana. Los individuos pueden tener limitacin
extrema de los movimientos oculares voluntarios, pero no
pierden los reflejos oculoceflicos (maniobra de cabeza de mu-
eca); por lo mencionado, el trastorno cintico ocular es de
287
nivel supranuclear. Las cadas frecuentes, inexplicadas y a ve-
ces impresionantes, suelen ser consecuencia de una combina-
cin de rigidez axial, imposibilidad de mirar hacia abajo y jui-
cio equivocado. La demencia es similar a la FTD e incluye
apata, disfuncin frontal/directiva, juicio o criterio deficien-
tes, lentificacin de los procesos ideatorios, trastornos de la
fluidez verbal y dificultad con actos seriados y con el cambio
de una tarea a otra. Los dficit cognitivos comentados, por lo
comn, se advierten en el momento en que surge la enfer-
medad y suelen aparecer antes del sndrome motor.
La PSP suele confundirse con la enfermedad de Parkin-
son. La demencia se identifica en alrededor del 20% de las
personas con la enfermedad recin mencionada, y suele ser
consecuencia de DLB. Adems, los sndromes conductuales
observados con DLB difieren de los que surgen en la PSP
(vase ms adelante en este captulo). La aparicin de de-
mencia en la persona con enfermedad de Parkinson es ms
factible cuando la persona envejece, hay mayor intensidad de
los signos extrapiramidales, la enfermedad dura largo tiem-
po, y cuando surja tambin depresin. En los estudios ima-
genolgicos del encfalo, por lo comn, se identifica atrofia
cortical. En el cuadro neuropatolgico puede haber cambios
de Alzheimer en la corteza (placas de amiloide y NFT), cuer-
pos de Lewy como inclusiones neuronales en la sustancia ne-
gra y la corteza, y ningn cambio microscpico especfico,
salvo la gliosis y la desaparicin de neuronas. La PSP y la en-
fermedad de Parkinson se exponen en detalle en el Captu-
lo 19.
Degeneracin basal cortical (CBD)
La CBD es una enfermedad demencial de evolucin lenta
que en forma tpica surge en el comienzo con rigidez uni-
lateral, distona y apraxia de un brazo y mano que a veces re-
cibe el nombre de mano extraa o no propia. Al final el
trastorno afecta ambos lados e incluye disartria, lentitud de
la marcha, temblor de accin y demencia. La CBD se expo-
ne en detalle en el Captulo 19.
DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY
El sndrome en cuestin se caracteriza por alucinaciones
visuales, parkinsonismo, fluctuacin del estado de alerta y
cadas. La demencia puede surgir antes que el cuadro de
parkinsonismo o despus de l. La DLB aparece a veces
originalmente en un sujeto con enfermedad de Parkinson
de larga evolucin, sin deficiencias cognitivas, que poco a poco
termina por mostrar demencia acompaada de alucinaciones
visuales, parkinsonismo y fluctuacin del estado de alerta. En
otros pacientes, antes del parkinsonismo surgen demencia y
un sndrome neuropsiquitrico. Algunos pacientes con par-
kinsonismo y demencia que no presentan las caractersticas
de la DLB son diagnosticados de PD-demencia (PDD). Esta
es una etiologa ms frecuente de demencia que la DLB en
pacientes cuyos trastornos de memoria aparecen aos despus
del comienzo de una enfermedad de Parkinson.
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288 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central

Los individuos con DLB son susceptibles de presentar per-
turbaciones metablicas y en algunos de ellos la manifesta-
cin original de la enfermedad es el delirio, desencadenado
a menudo por una infeccin u otra perturbacin de tipo ge-
neralizado. El delirio inducido por L-dopa recetada contra
sntomas parkinsonianos atribuidos a enfermedad de Parkin-
son pudiera ser la manifestacin inicial que oriente hacia el
diagnstico preciso de DLB. Incluso sin los elementos de-
sencadenantes, las fluctuaciones pueden ser intensas en per-
sonas con DLB, y surgir de forma episdica perodos de con-
fusin intercalados con intervalos lcidos. Sin embargo, a pesar
del perfil fluctuante, los signos clnicos persisten por largo
tiempo, a diferencia del delirio, que muestra resolucin una
vez que se corrige o elimina el factor desencadenante pri-
mario. En la esfera cognitiva, la memoria en sujetos con DLB
tiende a ser relativamente mejor aunque sus dficit visuoes-
paciales son ms intensos en comparacin con personas con
enfermedad de Alzheimer.
El signo neuropatolgico caracterstico es la presencia de
cuerpos de Lewy en la corteza, la amgdala, la corteza del cn-
gulo y la sustancia negra. Los cuerpos en cuestin son inclu-
siones citoplsmicas intraneuronales que captan el colorante
a base de cido perydico de Schiff (PAS) y ubicuitina (ubi-
quitin). Por costumbre los cuerpos de Lewy aparecen en la
sustancia negra de individuos con enfermedad de Parkinson
idioptica. En muchos pacientes de DLB se identifica un pro-
fundo dficit colinrgico y pudiera ser el factor que expli-
que las fluctuaciones y las alucinaciones visuales que ellos
presentan. En individuos sin otros signos patolgicos se co-
noce el trastorno como enfermedad difusa de cuerpos de Lewy.
En sujetos cuyo encfalo tambin contiene cantidades exce-
sivas de placas de amiloide y NFT, el cuadro recibe el nom-
bre de variante de cuerpos de Lewy de AD. No hay consenso en
cuanto al nmero de cuerpos de Lewy que deben estar pre-
sentes para corroborar el diagnstico, pero el diagnstico de-
finido obliga a que se tenga confirmacin histopatolgica.
En la necropsia, el 10 a 30% de los sujetos dementes tienen
cuerpos de Lewy en la corteza enceflica.
Ante la superposicin de AD y el dficit colinrgico en
DLB, pueden ser tiles los compuestos anticolinestersicos.
Tambin son provechosos los programas de ejercicio para lle-
var al mximo la funcin motora de los pacientes. A menu-
do se necesitan los antidepresivos para combatir sndromes
de depresin que acompaan a la DLB. En ocasiones se re-
quiere de psicticos atpicos en dosis pequeas para aplacar
las psicosis, aunque incluso con tal nivel de dosis pueden in-
tensificarse los sndromes extrapiramidales, que en raras oca-
siones pueden ser letales. Como destacamos, las personas con
DLB son extraordinariamente sensibles a frmacos dopami-
nrgicos, y por ello hay que ajustar con gran cautela sus do-
sis; la tolerabilidad puede mejorar por el empleo concomi-
tante de inhibidores de colinesterasa.
OTRAS CAUSAS DE DEMENCIA
La enfermedad de Huntington (Huntingtons disease,HD) (Cap.19)
es un trastorno enceflico degenerativo, autosmico domi-
nante. El elemento fundamental en que se basa el mtodo

A B

FIGURA 18-7
Hidrocefalia normotensa. A. Imagen sagital de resonancia magntica con tiempo de relajacin T1, en que se observa dilatacin del ventrculo la-
teral y estiramiento del cuerpo calloso (flechas), depresin del suelo del tercer ventrculo (punta de flecha nica) y agrandamiento del acueducto
(dobles puntas de flecha). Se identifica la dilatacin difusa de los ventrculos lateral, tercero y cuarto, con libre trnsito por el acueducto, situacin
tpica de la hidrocefalia comunicante. B. Las imgenes axiales de MR con tiempo de relajacin T2 muestran dilatacin de los ventrculos laterales,
sin atrofia cortical generalizada. En este caso se lograron buenos resultados con una derivacin ventriculoperitoneal.
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
diagnstico que se hace en sangre para identificar el gen de
la enfermedad, es la expansin repetitiva de DNA (repeticin
CAG) del gen que codifica la huntingtina en el cromosoma
4. Los signos definitorios clnicos son corea, perturbaciones
conductuales y trastornos frontales/directivos. La enferme-
dad suele comenzar entre el cuarto o el quinto decenio de
la vida, pero hay lmites muy amplios en la fecha de comienzo
y a veces se observa desde la niez hasta despus de los 70
aos. La memoria a menudo se deteriora slo en etapas ul-
teriores de la enfermedad, pero desde la fases iniciales puede
haber deficiencia grave en la atencin, el criterio personal
(juicio), percepcin consciente y funciones directivas. Es fre-
cuente observar depresin, apata, retraimiento social, irrita-
bilidad y desinhibicin intermitente.Tambin se detectan a
veces delirios organizados y comportamiento obsesivo-com-
pulsivo. En forma tpica la enfermedad dura unos 15 aos,
pero tal lapso es muy variable. No se cuenta con tratamien-
to especfico, pero a veces mejoran parcialmente con feno-
tiazinas, haloperidol o benzodiazepinas los movimientos ad-
venticios y los cambios conductuales. Los hijos de adultos
asintomticos en peligro de mostrar HD deben recibir con-
sejo gentico cuidadoso antes de practicar pruebas de DNA,
porque un resultado positivo puede tener graves consecuen-
cias emocionales y sociales.
La hidrocefalia normotensa (normal-pressure hydrocephalus, NPH)
es un sndrome relativamente poco frecuente que incluye
marcha anormal (atxica o aprxica), demencia (por lo co-
mn, leve a moderada) e incontinencia urinaria. Desde el
punto de vista histrico, muchas personas que han sido tra-
tadas como pacientes de NPH sufran otras demencias, en
particular AD, demencia por PSP, demencia vascular y DLB.
Los signos neuroimagenolgicos en NPH son los de hidro-
cefalia comunicante con libre trnsito por el acueducto de
Silvio (Fig. 18-7). En muchos casos se identifica edema pe-
riventricular. Los signos observados en la puncin lumbar in-
cluyen presin de abertura dentro de la zona ms alta de lo
normal y datos normales de protenas, concentraciones de
glucosa y nmero de clulas en dicho lquido. Se supone que
la NPH es causada por obstruccin en el flujo normal del
LCR por la convexidad cerebral y un retraso en la absorcin
en el sistema venoso. La naturaleza indolente del trastorno
hace que se agranden los ventrculos laterales, aunque hay un
incremento relativamente pequeo en la tensin del LCR.
Es probable que haya estiramiento y distorsin de los fasc-
culos de sustancia blanca en la corona radiada, aunque no se ha
precisado la causa fisiolgica exacta del sndrome clnico. Al-
gunos individuos tienen el antecedente de trastornos que ori-
ginaron cicatrices en la meninge de la base del crneo (que
bloquearon la corriente ascendente del LCR), como me-
ningitis, hemorragia subaracnoidea y traumatismo craneo-
enceflico, en lo pasado. Otros que tienen hidrocefalia con-
gnita de vieja fecha pero asintomtica en la vida adulta
pueden comenzar a mostrar deterioro de la marcha o de la
memoria, que son tomadas equivocadamente por NPH; en
tales pacientes, el acueducto de Silvio es pequeo, a diferen-
cia de lo observado en individuos con NPH.A diferencia de
289
lo observado en la AD, el paciente de NPH muestra una per-
turbacin temprana y notable de la marcha y ninguna mani-
festacin de atrofia cortical o del hipocampo en los estudios
neuroimagenolgicos. Se han hecho intentos para utilizar in-
vestigaciones especiales para mejorar el diagnstico de NPH
y anticipar los buenos resultados de derivaciones ventricula-
res; incluyen la cisternografa con radionclidos (que mues-
tra un retraso en la absorcin de LCR sobre la convexidad
enceflica) y otros intentos de la medicin seriada y modifi-
caciones en la dinmica del flujo del LCR. Ninguna de las
tcnicas ha sido especfica o siempre til. Despus de la pun-
cin lumbar (o de punciones seriadas) con extraccin de
30 mL de LCR o ms se advierte una mejora transitoria en
la marcha o la esfera cognitiva, pero tal signo no anticipa de
manera fiable que se producir mejora despus de la deriva-
cin.Alrededor del 30 a 50% de pacientes identificados como
poseedores de NPH, despus del diagnstico preciso mos-
trarn mejora con alguna tcnica de derivacin ventricular.
La marcha mejora ms que la memoria. Es frecuente que la
mejora sea transitoria y breve. Es importante escoger con
gran cuidado para tal operacin a los pacientes, porque en-
tre las complicaciones sabidas de tal tcnica estn el hemato-
ma y la infeccin subdurales.
Las prionopatas (enfermedades por priones) como la de
Creutzfeldt-Jakob (CJD) son trastornos de evolucin rpida
que se acompaan de demencia, signos corticales focales, ri-
gidez y mioclono. La rapidez con que evolucionan tales en-
fermedades no es el signo que caracteriza a la enfermedad de
Alzheimer, de tal forma que por lo comn es bastante nota-
ble la diferencia entre los dos trastornos. La CBD y la DLB
evolucionan con mayor rapidez que la AD y se acompaan de
notables trastornos cinticos, y por ello existe una mayor po-
sibilidad de ser tomadas errneamente por enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob. Entre los signos diagnsticos caractersticos
de la CJD estn las descargas peridicas anormales en el EEG
y las alteraciones en la corteza y los ganglios basales observa-
dos en la resonancia magntica por difusin. La protena 14-3-3
en el LCR no es especfica de la CJD y con frecuencia no re-
sulta til en el proceso diagnstico de estos pacientes. Las prio-
nopatas se exponen en detalle en el Captulo 32.
La demencia a veces acompaa al alcoholismo crnico
(Cap. 42) y puede ser consecuencia de la malnutricin acom-
paante, en particular de vitaminas B y en especial tiamina.
Sin embargo, tambin pueden daar al cerebro otros efectos
poco identificados de la ingestin de alcohol por largo tiem-
po. Se ha notificado principalmente en italianos varones que
beben vino tinto (enfermedad de Marchiafava-Bignami), un
sndrome raro de demencia y convulsiones con degeneracin
del cuerpo calloso.
La deficiencia de tiamina (vitamina B1) origina encefalopata
de Wernicke. El cuadro inicial se observa en una persona mal-
nutrida (a menudo alcohlica aunque no obligadamente) que
muestra confusin, ataxia y diplopa por oftalmopleja. La de-
ficiencia de tiamina daa el tlamo, los cuerpos mamilares, la
zona de la lnea media del cerebelo, la sustancia gris peria-
cueductal en el mesencfalo y los nervios perifricos. El dao
Hauser_MCG_Cap18.qxd 27/11/06 14:23 Pgina 290
290 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central
de las regiones talmicas dorsomediales guarda una relacin
ms directa con la prdida de la memoria. La administracin
inmediata de tiamina por va parenteral puede revertir la en-
fermedad si se emprende en los primeros das de haber co-
menzado los sntomas. Sin embargo, la deficiencia duradera
y no tratada de la vitamina puede ocasionar un sndrome de
demencia/amnesia irreversible llamado de Korsakoff. En l, el
individuo no recuerda informacin nueva a pesar de que son
normales su memoria inmediata, su lapso de atencin y el
nivel de conciencia. Hay deterioro grave de la memoria de
hechos nuevos, en tanto que queda relativamente intacta la
memoria de todo lo ocurrido antes de la enfermedad. Los
individuos muestran confusin fcilmente, se desorientan y
no recuerdan informacin nueva, salvo un intervalo muy bre-
ve. En forma superficial pudieran entablar conversaciones,
entretener, realizar tareas simples y cumplir rdenes inme-
diatas. La confabulacin es frecuente, aunque no siempre apa-
rece, y puede dar origen a declaraciones y detalles errneos.
No existe tratamiento especfico porque la deficiencia anti-
gua ha originado dao irreversible de los ncleos talmicos
mediales y los cuerpos mamilares. La atrofia de dichos cuer-
pos se identifica a veces en MRI de alta resolucin.
La deficiencia de vitamina B12, como se observa en la ane-
mia perniciosa, origina anemia macroctica y tambin lesio-
na el sistema nervioso (Cap. 24). En la esfera neurolgica, ms
a menudo origina un sndrome de mdula espinal (mielopa-
ta) en que hay ataque de las columnas posteriores (prdida
del sentido de posicin y vibratorio), y fascculos corticoes-
pinales (hiperactividad de reflejos tendinosos, con respuestas
de Babinski); tambin lesiones de nervios perifricos y ori-
gina prdida sensitiva con hiporreflexia tendinosa. La lesin
de fibras mielnicas enceflicas tambin puede causar de-
mencia. No se ha identificado el mecanismo del dao neu-
rolgico, pero pudiera depender de una deficiencia de S-ade-
nosilmetionina (necesaria para la metilacin de los fosfolpidos
de mielina), por una menor actividad de la sintasa de metio-
nina o acumulacin de metilmalonato, homocistena y pro-
pionato, de modo que sirven como sustratos anormales para
la sntesis de cidos grasos en la mielina. Los signos neurol-
gicos de deficiencia de vitamina B12 por lo comn provie-
nen de la anemia macroctica, aunque en ocasiones acaecen
en su ausencia. La administracin parenteral de vitamina B12
interrumpe la evolucin de la enfermedad si se emprende a
muy breve plazo, pero no cabe esperar que se reparen los da-
os avanzados en el sistema nervioso.
Otros sndromes de deficiencia vitamnica comprenden la defi-
ciencia de cido nicotnico (pelagra), que se acompaa de
una erupcin cutnea en las zonas expuestas a la luz solar,
glositis y estomatitis del ngulo de la boca. La deficiencia in-
tensa de cido nicotnico en la alimentacin, junto con la de
otras vitaminas del complejo B como la piridoxina, puede
originar paraparesia espstica, neuropata perifrica, fatiga,
irritabilidad y demencia. El sndrome mencionado se ha ob-
servado en prisioneros de guerra y en campos de concentra-
cin. Los niveles sricos bajos de cido flico al parecer cons-
tituyen un ndice aproximado de la malnutricin, pero no
se ha corroborado que la deficiencia sola de folato sea una
causa especfica de demencia.
Las infecciones del SNC por lo comn originan delirio y
otros sndromes neurolgicos agudos. Sin embargo, algunas
infecciones crnicas de dicho sistema, en particular las que
incluyen meningitis crnica (Cap. 30), pueden originar un
cuadro de demencia. Hay que sospechar la posibilidad de que
exista meningitis infecciosa crnica en toda persona que tie-
ne como manifestacin inicial una demencia o un sndrome
conductual, y que tambin muestra cefalea, meningismo, neu-
ropata de pares craneales, radiculopata o ambas entidades
patolgicas. Entre el 20 y 30% de los individuos en las eta-
pas avanzadas de la infeccin por VIH, presentan demencia
(Cap. 31); sus signos ms notables comprenden retardo psi-
comotor, apata y deficiencias de la memoria; todo ello pue-
de ser consecuencia de infecciones secundarias por oportu-
nistas, pero tambin puede ser causada por infeccin directa
de las neuronas del sistema nervioso central por el virus men-
cionado. Antes de contar con los antibiticos, la neurosfilis
era una causa frecuente de demencia; en la actualidad no es
comn. Los cambios caractersticos de LCR incluyen pleo-
citosis, mayor nivel de protenas y una prueba positiva de
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory).
Las neoplasias primarias y metastsicas del SNC (Cap. 25) por
lo comn originan signos neurolgicos focales y convulsio-
nes, y no demencia. Sin embargo, si el tumor comienza a pro-
liferar en los lbulos frontal o temporal, las manifestaciones
iniciales pueden ser prdida de la memoria o cambios con-
ductuales. Recibe el nombre de encefalitis lmbica (Cap. 27),
un sndrome paraneoplsico de demencia vinculado con car-
cinoma oculto (a menudo cncer microcelular y pulmonar);
en el sndrome en cuestin, surgen confusin, agitacin, con-
vulsiones, memoria deficiente, trastornos cinticos y demencia,
junto con una neuropata sensitiva.
El trastorno convulsivo no epilptico puede ser el punto de
partida de un sndrome de confusin, perturbacin de la con-
ciencia y balbuceo al hablar. A menudo se sospecha la pre-
sencia de un trastorno psiquitrico, pero en el EEG se ad-
vierten las descargas convulsivas. Las perturbaciones en el rea
cognitiva suelen mejorar con los anticonvulsivos.
Enfermedades sistmicas: Es importante conocer las enfer-
medades generalizadas que de manera indirecta afectan el en-
cfalo y producen confusin o demencia crnica. Entre ta-
les enfermedades estn hipotiroidismo; vasculitis y afeccin
de hgado, riones o pulmones. La encefalopata de tipo he-
ptico puede comenzar por irritabilidad y confusin y evo-
lucionar lentamente hasta llegar a la agitacin, la letargia y el
coma.
La vasculitis aislada del SNC (vasculitis granulomatosa del
SNC) ocasionalmente origina una encefalopata crnica con
confusin, desorientacin y disminucin de la conciencia. La
cefalea es comn y a veces surgen accidentes cerebrovascu-
lares y neuropatas de pares craneales. Los datos de estudios
imagenolgicos del encfalo pueden ser normales o anor-
males, de manera inespecfica. Los estudios del LCR indican
pleocitosis leve o un incremento pequeo en el nivel de pro-
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
tenas. La angiografa cerebral suele mostrar estenosis multi-
focal y angostamiento de los vasos. Unos cuantos pacientes
muestran slo ataque de vasos finos que no se identifica en
la angiografa. La imagen angiogrfica es inespecfica y pue-
de ser remedada por la ateroesclerosis, la infeccin y otras
causas de vasculopatas. La biopsia de encfalo o meninges
indica arterias anormales con proliferacin de clulas del en-
dotelio e infiltrados de mononucleares. Algunos enfermos
mejoran con glucocorticoides o quimioterapia.
La exposicin a metales por largo tiempo puede originar un
sndrome demencial. El elemento bsico para el diagnstico
es identificar el antecedente de exposicin en el sitio de tra-
bajo, el hogar o incluso como consecuencia de una tcnica
mdica como la dilisis. La intoxicacin crnica por plomo
puede asumir en el comienzo la forma de fatiga, depresin y
confusin, y acompaarse a veces de dolor abdominal epis-
dico y de neuropata perifrica. Segn algunas notificacio-
nes, es causada por porcelana inadecuadamente cocida al fue-
go. En las encas aparecen lneas grises plmbicas. Por lo
regular hay anemia con moteado basfilo de los eritrocitos.
El cuadro inicial puede asemejarse al de la porfiria intermi-
tente aguda, que incluye mayores niveles de porfirinas en la
orina como resultado de la inhibicin de la deshidrasa de ci-
do aminolevulnico delta. El tratamiento incluye la adminis-
tracin de quelantes como el cido etilendiaminotetraacti-
co (EDTA). La intoxicacin crnica por mercurio origina
demencia, neuropata perifrica, ataxia y un estado trmulo
que a veces evoluciona hasta la coreoatetosis. La intoxicacin
crnica por arsnico origina a veces confusin y prdida de
memoria, que se acompaa de nuseas, prdida ponderal, neu-
ropata perifrica, hiperpigmentacin y exfoliacin de la piel
y lneas blancas transversas en las uas de los dedos (lneas de
Mee). El tratamiento incluye quelantes como el dimercaprol
(BAL). La intoxicacin por aluminio ha sido el cuadro me-
jor documentado en el sndrome de demencia por dilisis, en
que el agua utilizada durante dicha tcnica (en riones) es-
taba contaminada con cantidades excesivas de aluminio. Se
observ despus una encefalopata progresiva, acompaada
de confusin, afasia, prdida de memoria, agitacin y ms tar-
de letargia y estupor. Fue frecuente observar detencin del
habla y espasmos mioclnicos y se acompaaron de cambios
EEG intensos y generalizados. El trastorno ha sido elimina-
do con el uso de agua desionizada en la dilisis.
El traumatismo craneoenceflico recurrente en boxeadores pro-
fesionales puede culminar en demencia que tambin recibe
el nombre de demencia pugilstica. Los sntomas pueden ser
progresivos y aparecer en etapa tarda de la carrera del bo-
xeador e incluso mucho despus de haberse retirado del ofi-
cio. La intensidad del cuadro guarda relacin con la duracin
de la carrera del boxeador y el nmero de golpes recibidos
en la cabeza. En los comienzos se observa un cambio de la
personalidad, acompaado de inestabilidad social y a veces
paranoia y delirios organizados. Ms adelante, la prdida de
la memoria evoluciona hasta la demencia completa, que sue-
le acompaarse de signos parkinsonianos y ataxia o temblor
de intencin. En la necropsia se observan cambios en la
291
corteza cerebral semejantes a los presentes en AD, aunque en
NFT por lo comn son ms notables que las placas de ami-
loide (que por lo regular son difusas y no neurticas).Tam-
bin puede haber desaparicin de neuronas en la sustancia
negra.
La amnesia global transitoria (transient global amnesia,TGA)
se caracteriza por un dficit episdico y grave de la memo-
ria, de comienzo repentino, que suele aparecer en individuos
mayores de 50 aos. A menudo, la prdida de la memoria
surge dentro del marco de un estmulo emocional o el ejer-
cicio fsico. En el ataque la persona est alerta y comunica-
tiva, su funcin cognitiva general al parecer est intacta y no
se observan otros signos o sntomas del sistema nervioso. La
persona puede parecer confundida y preguntar repetidas
veces sobre hechos presentes. Despus de unas horas reapa-
rece su capacidad de almacenar nuevos recuerdos y todo re-
gresa a la normalidad sin que haya recuerdos del perodo del
ataque. A menudo no se identifica una causa, pero se ha di-
cho que participan entidades como enfermedad cerebro-
vascular, epilepsia (7% en un estudio), jaqueca o arritmias
cardacas. Estudios recientes con MRI de difusin del hipo-
campo han sugerido una etiologa isqumica. Aproximada-
mente una cuarta parte de los pacientes con TGA tienen ata-
ques recurrentes.
El complejo de ALS/Parkinson/demencia de Guam es una en-
fermedad degenerativa rara que se ha observado en nativos
de la etnia Chamorro en la isla de Guam. Puede haber cual-
quier combinacin de signos parkinsonianos, demencia y en-
fermedad de motoneuronas. Los signos histopatolgicos ms
caractersticos incluyen la presencia de NFT en neuronas en
degeneracin de la corteza y la sustancia negra, y la desapa-
ricin de motoneuronas en la mdula espinal. Los datos epi-
demiolgicos refuerzan la posibilidad de que provenga de un
factor ambiental como sera la exposicin a una neurotoxi-
na, con un largo perodo de latencia. La frecuencia del sn-
drome ALS ha disminuido en Guam, pero persiste la enfer-
medad demencial con rigidez.
Las leucodistrofias que comienzan en la vida adulta, las en-
fermedades de depsito neuronal y otros trastornos genti-
cos rara vez causan demencia en etapas ulteriores de la vida.
La leucodistrofia metacromtica del adulto (deficiencia de
arilsulfatasa A) puede aparecer en forma de demencia vincu-
lada con grandes lesiones de la sustancia blanca frontal y ge-
neralmente neuropata perifrica. Se han notificado cuadros
de adrenoleucodistrofia del adulto y en ellos es frecuente que
haya ataque de la sustancia blanca de la mdula y de cordo-
nes posteriores; ello se ha diagnosticado por medicin de ci-
dos de cadenas mediana y larga (Cap. 24). Las lipofucsinosis
neuronales son un grupo genticamente heterogneo de tras-
tornos que se acompaan de mioclono, convulsiones y de-
mencia progresivas. El diagnstico se hace al detectar inclu-
siones curvilneas en el interior de leucocitos o tejido neuronal.
La amnesia psicgena que abarca recuerdos personalmente
importantes es frecuente,aunque no se ha dilucidado si es con-
secuencia de la decisin deliberada de evitar recuerdos desa-
gradables, o de la represin inconsciente. La amnesia de he-
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292 Seccin III Enfermedades del sistema nervioso central
chos especficos ms a menudo surge despus de delitos vio-
lentos como homicidio de un pariente cercano o amigo, o de
abuso sexual.Aparece tambin en situaciones de intoxicacin
por drogas o alcohol y ocasionalmente, en casos de esquizo-
frenia. La amnesia psicgena ms duradera se observa en esta-
dos de fuga que tambin a menudo surgen despus de estrs
emocional profundo. La persona con el estado de fuga repen-
tinamente pierde su identidad personal y puede vagabundear
lejos de su hogar. A diferencia de la amnesia orgnica, los es-
tados de fuga conllevan amnesia de la identidad personal y de
los hechos ntimamente vinculados con el pasado de la per-
sona. Al mismo tiempo, se conservan recuerdos de otros he-
chos recientes y la capacidad de aprender y utilizar informa-
cin nueva. Los episodios por lo comn duran horas o das y
a veces semanas o meses, en tanto la persona asume una nue-
va identidad. Una vez recuperado el enfermo, no recuerda el
perodo de la fuga. En muy raras ocasiones la prdida selecti-
va de datos autobiogrficos representa una lesin focal de re-
as enceflicas que intervienen en las funciones mencionadas.
Las enfermedades psiquitricas pueden remedar la demencia.
Los individuos con depresin profunda pueden tener aspec-
to de dementes, fenmeno llamado pseudodemencia. La me-
moria y el idioma por lo comn estn intactos, cuando se
evala cuidadosamente en sujetos deprimidos, y la perturba-
cin notable de la memoria por lo regular sugiere alguna de-
mencia primaria incluso si el individuo sufre depresin. El
sujeto con pseudodemencia puede sentirse confundido y no
realizar tareas corrientes. Los sntomas del sistema vegetativo
son frecuentes, como insomnio, adinamia, anorexia y preo-
cupacin por las funciones intestinales. El cuadro suele co-
menzar de forma repentina y el entorno psicosocial puede
sugerir algunas de las causas notables para que surja la
depresin.Estos pacientes mejoran con el tratamiento de su de-
presin. Por lo comn no es difcil diferenciar la esquizofre-
nia de la demencia, pero en ocasiones tal diferenciacin es
problemtica. La edad de comienzo de la esquizofrenia sue-
le ser ms temprana (segundo y tercer decenios) que en el
caso de muchas de las enfermedades demenciales, y se acom-
paa de memoria intacta. Los delirios organizados y las alu-
cinaciones de la esquizofrenia por lo comn son ms com-
plejos y raros que los de la demencia.Algunos esquizofrnicos
crnicos terminan por mostrar una demencia progresiva inex-
plicada, a finales de su vida que no guarda relacin con AD.
Por lo contrario, FTD, HD, demencia de origen vascular,
DLB,AD o leucoencefalopata pueden comenzar con signos
similares a los de la esquizofrenia y originar el diagnstico
errneo de un trastorno psiquitrico. La edad de comienzo
ulterior, la presencia de dficit notables en pruebas que va-
loran la esfera cognitiva y los datos neuroimagenolgicos se
orientan hacia un cuadro degenerativo. La prdida de la me-
moria tambin puede ser parte de una reaccin de conver-
sin. En tal situacin, el enfermo se queja amargamente de
la prdida de su memoria, pero los estudios cuidadosos de la
funcin cognitiva no confirman tales dficit o demuestran
perfiles incongruentes o poco comunes de problemas cog-
nitivos. El comportamiento y las respuestas equivocadas del
paciente a preguntas suelen denotar que las entiende y sabe
la respuesta correcta.
Medicamentos: La obnubilacin de la conciencia por el con-
sumo de drogas o medicamentos a largo plazo, estos ltimos
recetados frecuentemente por mdicos, es causa importante
de demencia. Sedantes, tranquilizantes y analgsicos, inclui-
dos aquellos con propiedades anticolinrgicas, usados para
combatir insomnio, dolor, ansiedad o agitacin pueden ori-
ginar confusin, prdida de memoria y letargia, en particu-
lar en los ancianos. Interrumpir el uso del medicamento no-
civo suele mejorar las funciones psquicas.
TRATAMIENTO SINTOMTICO GENERAL
DEL PACIENTE CON DEMENCIA
Los objetivos principales del tratamiento son eliminar las cau-
sas corregibles de la demencia y brindar comodidad y apoyo al
enfermo y a quienes lo cuidan. Suele ser beneficiosa la elimi-
nacin de frmacos sedantes o que menoscaban las funciones
intelectuales, y los medicamentos con esas caractersticas. Si se
observa depresin y no demencia, la primera debe ser tratada
intensivamente. Los sujetos con enfermedades degenerativas
tambin pueden sufrir depresin y ese segmento de su tras-
torno puede mejorar con antidepresivos.Es recomendable usar
aquellos frmacos de ese tipo que tienen escasos efectos ad-
versos en la esfera cognitiva, como los SSRI (Cap. 41). Se usan
los anticonvulsivos para eliminar las convulsiones.
Es difcil tratar trastornos como agitacin, alucinaciones,
delirios y confusin. Los problemas conductuales menciona-
dos constituyen un motivo importante para internar a las per-
sonas en asilos o en instituciones para atencin a largo plazo.
Antes de emprender farmacoterapia contra tales comporta-
mientos, habr que identificar factores ambientales o metabli-
cos que puedan ser modificables. Hambre, falta de ejercicio,
odontalgia, estreimiento, infecciones de vas urinarias o to-
xicidad de frmacos representan factores de correccin fcil
que pueden ser tratados sin medicamentos psicoactivos. Los
propios inhibidores de la colinesterasa pueden ser tiles fren-
te a muchos sntomas neuropsiquitricos y de conducta. En-
tre los frmacos que pueden aplacar la agitacin y el insom-
nio sin empeorar la demencia estn el haloperidol (0.5 a
2 mg), la trazodona, la buspirona o el propranolol en dosis
bajas. Los antipsicticos atpicos nuevos que incluyen rispe-
ridona, olanzapina y quetiapina se han utilizado con frecuencia
cada vez mayor en sujetos con conductas difciles. Si los pa-
cientes no mejoran con ellos, conviene no caer en el error de
incrementar las dosis o utilizar anticolinrgicos o sedantes (como
los barbitricos o las benzodiazepinas). Los estudios compara-
tivos (escasos) que confrontan frmacos con intervenciones
conductuales en el tratamiento de la agitacin sugieren que las
dos estrategias son eficaces.Sin embargo,a menudo no se cuen-
ta con el tratamiento conductual cuidadoso y diario sin fr-
macos, de tal forma que se necesita recurrir a ellos.
Se ha demostrado que una estrategia proactiva disminuye
la aparicin de delirio en individuos hospitalizados; incluye
orientacin frecuente, actividades de la esfera cognitiva, me-
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Captulo 18 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
didas para incitar el sueo, medidas para mejorar la visin y
la audicin y la correccin de la deshidratacin.
La terapia conductual no farmacolgica es importante en
el tratamiento de la demencia. El objetivo primario es hacer
que el individuo demente se sienta cmodo, sin complica-
ciones y seguro. Elementos auxiliares de la memoria como
libretas de anotaciones, listas y otras formas grficas de re-
cordatorio diario suelen ser tiles.Tambin es til insistir en
las actividades corrientes diarias de la familia, tareas breves,
caminatas y ejercicios fsicos simples. Para muchos sujetos de-
mentes la memoria de hechos es peor que la de actividades
corrientes, y an as pueden ser capaces de participar en ac-
tividades fsicas recordadas como marcha, jugar bolos, bai-
lar y jugar golf. Los individuos dementes por lo comn ob-
jetan perder el control de tareas conocidas como conducir
vehculos, cocinar y manejar sus finanzas. Los intentos de au-
xilio o colaboracin pueden toparse con elementos disuaso-
rios como quejas, depresin o ira.A veces son intiles las res-
puestas hostiles por parte del cuidador y en ocasiones, dainas.
En estas situaciones se obtienen respuestas ms productivas
con la explicacin, la tranquilizacin verbal, la distraccin y
las afirmaciones tranquilas. Al final, terceros se ocuparn de
asuntos como los financieros y la conduccin de vehculos,
y la persona lo aceptar y se ajustar. La seguridad es un pun-
to importante que incluye adems de la conduccin de ve-
hculos, el cuidado del entorno de la cocina, el bao y la al-
coba para dormir. Las reas en cuestin deben ser vigiladas,
supervisadas y se harn de la forma ms segura posible. Lle-
var a una persona a un asilo, un centro de auxilio o una ins-
titucin de retiro, inicialmente agrava la confusin y la agi-
tacin. Para facilitar el proceso ser til repetidas veces dar
tranquilizacin verbal, reorientacin y la presentacin cui-
dadosa al nuevo personal.Tambin se obtienen beneficios im-
portantes con la planeacin de actividades que disfrutar el
paciente. Se prestar tambin atencin a las frustraciones y
depresin por parte de parientes y cuidadores. Es frecuente
que los cuidadores sientan culpa y gran cansancio, que cul-
mina a menudo en internamiento del paciente en un asilo.
Los parientes suelen sentirse abrumados e inermes y a veces
desahogan sus frustraciones en el enfermo, entre s y en el
personal asistencial. Hay que instar a los cuidadores a que ha-
gan uso de instituciones de cuidado diurno y lapsos de des-
canso. La enseanza y el consejo en cuanto a la demencia son
importantes. En Estados Unidos pueden ser muy tiles los
293
grupos de apoyo a nivel local y nacional como Alzheimers
Disease and Related Disorders Association.
LECTURAS ADICIONALES
BOEVE BF et al: Current management of sleep disturbances in dementia.
Curr Neurol Neurosci Rep 2:169, 2002
 GILMAN S et al: Clinical effects of A immunization (AN1792)
in patients with AD in an interrupted trial. Neurology 64:1553,
2005
Resultados del primer ensayo de vacunacin frente al
amiloide detenido secundariamente por los efectos se-
cundarios relacionados con la vacunacin.
 PETERSON RC et al:Vitamin E and donepezil for the treatment
of mild cognitive impairment. N Engl J Med 352:2379, 2005
Artculo clave que demuestra una utilidad modesta de
los inhibidores de la colinesterasa frente al deterioro cog-
nitivo leve.
REISBERG B et al: Memantine in moderate to severe Alzheimers disease.
N Engl J Med 348:1333, 2003
ROSEN HJ et al: Utility of clinical criteria in differentiating fronto-
temporal lobar degeneration (FTLD) from AD. Neurology 58:1608,
2002
 TARIOT PN et al: Memantine treatment in patients with mo-
derate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil:
A randomized controlled trial. JAMA 291:317, 2004
Establece un papel para la memantina como tratamien-
to aadido a un inhibidor de la colinesterasa.
WINBECK K et al: DWI in transient global amnesia and TIA: Proposal
for an ischemic origin of TIA. J Neurol Neurosurg Psychiatry
76:438, 2005
VERMEER SE et al: Silent brain infarcts and the risk of dementia and
cognitive decline. N Engl J Med 348:1215, 2003
YAFFE K et al:The metabolic syndrome, inflammation, and risk of cog-
nitive decline. JAMA 292:2237, 2004
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