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SOCIEDAD ESPAOLA DE REUMATOLOGA

MANUAL

SER

ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS


MANUAL SER DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
SER
MANUAL
Manual SER de diagnstico
y tratamiento de las enfermedades
reumticas autoinmunes sistmicas

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SOCIEDAD ESPAOLA DE REUMATOLOGA

MANUAL

SER
Manual SER de diagnstico
y tratamiento de las enfermedades
reumticas autoinmunes sistmicas

EDITOR JEFE
IIGO RA-FIGUEROA FERNNDEZ DE LARRINOA

EDITORES
JAIME CALVO ALN
MARA JOS CUADRADO LOZANO
MARA MERCEDES FREIRE GONZLEZ
VCTOR M. MARTNEZ-TABOADA
SANTIAGO MUOZ FERNNDEZ
EDUARDO CAR ANGULO

MANUAL SER.indb 1 12/05/14 20:16


2014 Sociedad Espaola de Reumatologa (SER).
Marqus del Duero, 5 - 1. 28001 Madrid, Espaa.
Editado por Elsevier Espaa, S.L.
Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona, Espaa.
Fotocopiar es un delito (Art 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujante, cor-
rectores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de
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Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites
establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la
reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de infor-
macin.
ISBN edicin impresa: 978-84-9022-857-9
ISBN edicin electrnica: 978-84-9022-858-6
Depsito legal edicin impresa: B-11.928-2014
Depsito legal edicin electrnica: B-11.929-2014
Composicin y compaginacin: Francisco Valero

Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estn-
dar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que intro-
ducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen
los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar las dosis recomendadas, la
va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad del mdico prescribir el trata-
miento y las dosis ms indicadas para cada paciente. As mismo, la enfermera debe realizar una correcta admin-
istracin a cada paciente. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pud-
ieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor

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III

PRLOGO

E l manejo de las enfermedades reumticas autoin- que diagnstico y su manejo clnico, de forma que facili-
munes sistmicas es uno de los retos ms apasionantes te la revisin de sus aspectos fundamentales.
a los que se enfrenta el especialista en su prctica diaria. Queremos agradecer a todos los autores y editores su
Su abordaje requiere aprendizaje durante el perodo colaboracin para la publicacin de este Manual, impul-
formativo y una puesta al da constante. Si esto es vli- sado desde la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER),
do para todas las enfermedades, tanto o ms lo es para desde la que hemos realizado un gran esfuerzo para que
este grupo de patologas debido a la afectacin sistmi- esta obra vea, por fin, la luz. Estamos convencidos de que
ca de las mismas. aparece en un momento muy oportuno, ya que otros
El objetivo de este Manual es ayudar a dar confianza manuales similares, escritos previamente, pueden con-
a los clnicos para resolver los problemas causados por siderarse ya desactualizados debido a la gran cantidad
estas enfermedades de una forma efectiva y segura y de nuevos datos, especialmente relacionados con la tera-
sembrar inquietud para su actualizacin. Los distintos putica, que han aparecido en la ltima dcada.
captulos han sido escritos por reumatlogos, colaboran- Esperamos que los objetivos del Manual se hayan
do tambin con otros especialistas, buscando siempre la cumplido y que sea de utilidad para los lectores.
experiencia del autor y transmitiendo una visin global,
prctica y actualizada de cada una de las enfermedades y
situaciones descritas. En cada captulo se ha contempla- SANTIAGO MUOZ FERNNDEZ
do el cuadro clnico, el diagnstico diferencial, el enfo- EDUARDO CAR ANGULO

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V

NDICE DE AUTORES

M. NGELES AGUIRRE ZAMORANO RICARDO BLANCO ALONSO


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Reina Sofa, Crdoba. Marqus de Valdecilla, Santander.

GRACIELA S. ALARCN RAFAEL CLIZ CLIZ


Department of Medicine, Division of Clinical, Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Immunology and Rheumatology, School of Virgen de las Nieves, Granada.
Medicine, The University of Alabama at Birmingham,
Birmingham, Alabama (EE. UU.). JAIME CALVO ALN
Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario
JUAN JOS ALEGRE SANCHO Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Dr. Peset, Valencia. JORDI CARBONELL ABELL
Servicio de Reumatologa, Hospital Parc
MERCEDES ALPERI LPEZ de Salut Mar, Barcelona.
Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario
Central de Asturias, Oviedo. PATRICIA E. CARREIRA DELGADO
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
JOS LUIS ANDREU SNCHEZ 12 de Octubre, Madrid.
Servicio de Reumatologa, Seccin de Enfermedades
Autoinmunes Sistmicas, Hospital Universitario LUIS CARREO PREZ
Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Servicio de Reumatologa, Hospital General
Madrid. Universitario Gregorio Maran, Madrid.

JUAN I. ARSTEGUI GOROSPE RICARD CERVERA SEGURA


Servicio de Inmunologa, Hospital Clnic, Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital
Barcelona. Clnic, Barcelona.

VICENTE BARRIO LUCA TATIANA COBO IBEZ


Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Infanta Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario
Sofa, San Sebastin de los Reyes, Madrid. Infanta Sofa, San Sebastin de los Reyes, Madrid.

SILVIA BELLANDO-RANDONE MARA DEL PILAR CRUZ DOMNGUEZ


Departamento de Investigacin Mdica Divisin de Investigacin, Hospital de Especialidades
Experimental y Clnica, Divisin de Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Mdico Nacional
Reumatologa, AOUC (Azienda Ospedaliero La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social
Universitaria Careggi), Universidad de Florencia, (lMSS), Ciudad de Mxico (Mxico).
Florencia (Italia).
MARA JOS CUADRADO LOZANO
MARA ISABEL BIELSA MARSOL Louise Coote Lupus Unit, Guys and St Thomas
Servicio de Dermatologa, Hospital Universitari NHS Foundation Trust, St Thomas Hospital,
Germans Trias i Pujol, Barcelona. Londres (Gran Bretaa).

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VI

ESMERALDA DELGADO-FRAS SERENA GUIDUCCI


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Departamento de Investigacin Mdica Experimental
de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife. y Clnica, Divisin de Reumatologa, AOUC
(Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi),
FEDERICO DAZ-GONZLEZ Universidad de Florencia, Florencia (Italia).
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife. ANTONIO GUILABERT VIDAL
Servicio de Dermatologa, Fundaci Hospital Asil
MNICA FERNNDEZ CASTRO de Granollers, Granollers, Barcelona.
Seccin de Reumatologa, Hospital
Universitario Infanta Sofa, San Sebastin GERARDO GUTIRREZ GUTIRREZ
de los Reyes, Madrid. Seccin de Neurologa, Hospital Universitario
Infanta Sofa, San Sebastin de los Reyes, Madrid.
ANTONIO FERNNDEZ-NEBRO
Servicio de Reumatologa, Hospital Regional BLANCA ESTELA HERNNDEZ CRUZ
Universitario de Mlaga, Mlaga. Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Virgen Macarena, Sevilla.
MARA MERCEDES FREIRE GONZLEZ
Servicio de Reumatologa, Complexo Hospitalario ISABEL ILLA SENDRA
Universitario da Corua, A Corua. Servicio de Neurologa, Hospital de Sant Pau,
Barcelona.
MARA GALINDO IZQUIERDO
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario LUIS JAVIER JARA QUEZADA
12 de Octubre, Madrid. Educacin e Investigacin, Hospital de Especialidades
Dr. Antonio Fraga Mouret, Ciudad de Mxico. Centro
MARA LUZ GMIR GMIR Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Seguro Social (lMSS), Ciudad de Mxico (Mxico).
Ramn y Cajal, Madrid.
JUAN JIMNEZ-ALONSO
ROSARIO GARCA DE VICUA Servicio de Medicina Interna, Unidad de Enfermedades
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Autoinmunes Sistmicas, Hospital Universitario
de la Princesa, Madrid. Virgen de las Nieves, Granada.

JOS FRANCISCO GARCA LLORENTE JUAN NGEL JOVER JOVER


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital Clnico
de Basurto, Bilbao. Universitario San Carlos, Madrid.

JOS ALFREDO GMEZ PUERTA ANTONIO JULI


Division of Rheumatolgy. Brigham and Womens Grup de Recerca de Reumatologia, Institut de Recerca
Hospital. Boston (EE. UU.). Vall dHebron, Hospital Vall dHebron, Barcelona.

M. CARMEN GONZLEZ VELA GABRIEL JULI-SERD


Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Servicio de Neumologa, Hospital Universitario de Gran
Universitario Marqus de Valdecilla, Santander. Canaria Doctor Negrn, Las Palmas de Gran Canaria.

MIGUEL NGEL GONZLEZ-GAY MANTECN FRANCISCO JAVIER LPEZ LONGO


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital General
Marqus de Valdecilla, Santander. Universitario Gregorio Maran, Madrid.

JENARO GRAA GIL JOS LUIS MARENCO DE LA FUENTE


Servicio de Reumatologa, Complexo Hospitalario Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Universitario da Corua, A Corua. de Valme, Sevilla.

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VII

CARLOS MARRAS FERNNDEZ-CID ALEJANDRO OLIV MARQUS


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari
Virgen de la Arrixaca, Murcia. Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona.

SARA MARSAL BARRIL VERA ORTIZ-SANTAMARA


Grup de Recerca de Reumatologia, Institut Unidad de Reumatologa, Hospital General
de Recerca Vall dHebron, Hospital Vall dHebron, de Granollers, Granollers, Barcelona.
Barcelona.
TERESA OTN SNCHEZ
EMILIO MARTN MOLA Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario de Torrejn, Torrejn de Ardoz, Madrid.
La Paz, Madrid.
ESPERANZA PATO COUR
VCTOR M. MARTNEZ-TABOADA Servicio de Reumatologa, Hospital Clnico
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Universitario San Carlos, Madrid.
Marqus de Valdecilla, Santander.
JOS MARA PEGO REIGOSA
MARCO MATUCCI-CERINIC Unidad de Reumatologa, Hospital do Meixoeiro,
Departamento de Investigacin Mdica Experimental Vigo, Pontevedra.
y Clnica, Divisin de Reumatologa, AOUC
(Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi), JOS JAVIER PREZ VENEGAS
Universidad de Florencia, Florencia (Italia). UGC Reumatologa, Hospital de Jerez,
Jerez, Cdiz.
EUGENIO DE MIGUEL MENDIETA
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario TRINITARIO PINA MURCIA
La Paz, Madrid. Servicio de Reumatologa, Hospital de Torrevieja,
Torrevieja, Alicante.
CONSUELO MODESTO CABALLERO
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario BERNARDO A. PONS-ESTEL
Vall dHebrn, Barcelona. Servicio de Reumatologa y Enfermedades
Autoinmunes, Instituto Cardiovascular
INDALECIO MONTEAGUDO SEZ de Rosario, Rosario (Argentina).
Servicio de Reumatologa, Hospital General
Universitario Gregorio Maran, Madrid. GUILLERMO J. PONS-ESTEL
Servicio de Enfermedades Autoinmunes,
JUAN MULERO MENDOZA Hospital Clnic, Barcelona.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, JOS MANUEL PORCEL PREZ
Madrid. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario
Arnau de Vilanova, Lleida.
SANTIAGO MUOZ FERNNDEZ
Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario ELENA RIERA ALONSO
Infanta Sofa, San Sebastin de los Reyes, Madrid. Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari
MtuaTerrrasa, Terrassa, Barcelona.
FRANCISCO JAVIER NARVEZ GARCA
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario BEATRIZ RODRGUEZ LOZANO
de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife.
SOLEDAD OJEDA BRUNO
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario JOS A. ROMN IVORRA
de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
de Gran Canaria. y Politcnico La Fe, Valencia.

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VIII

ZULEMA ROSALES ROSADO LUCA SILVA FERNNDEZ


Servicio de Reumatologa, Hospital Clnico Seccin de Reumatologa, Complexo Hospitalario
Universitario San Carlos, Madrid. Universitario de Ferrol, El Ferrol, A Corua

JOS CARLOS ROSAS GMEZ DE SALAZAR CARMEN PILAR SIMEN AZNAR


Seccin de Reumatologa, Hospital Marina Baixa, Servicio de Medicina Interna, Hospital Vall dHebrn,
Villajoyosa, Alicante. Barcelona.

IIGO RA-FIGUEROA FERNNDEZ DE LARRINOA EDUARDO CAR ANGULO


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
de Gran Canaria Doctor Negrn, Las Palmas de de Basurto, Bilbao.
Gran Canaria.
MANUEL F. UGARTE-GIL
JAVIER RUEDA GOTOR Servicio de Reumatologa, Hospital
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Nacional Guillermo Almenara Irigoyen,
Marqus de Valdecilla, Santander. EsSalud, Lima (Per).

GUILLERMO RUIZ IRASTORZA LARA VALOR


Servicio de Medicina Interna, Seccin de Enfermedades Servicio de Reumatologa, Hospital General
Autoinmunes, Hospital Universitario Cruces, San Universitario Gregorio Maran, Madrid.
Vicente de Barakaldo, Vizcaya.
PALOMA VELA CASASEMPERE
ANTONIO SALAR SILVESTRE Seccin de Reumatologa, Hospital General
Servicio de Hematologa Clnica, Hospital del Mar, Universitario de Alicante, Alicante.
Barcelona.
JUAN IGNACIO VILLA BLANCO
ANA I. SNCHEZ ATRIO Seccin de Reumatologa, Hospital Sierrallana,
Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario Torrelavega, Cantabria.
Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid.

IAKI SANZ
Lowance Center for Human Immunology and Division
of Rheumatology, Department of Medicine, Emory
University, Atlanta, Georgia (EE.UU.).

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IX

NDICE

SECCIN 1 7 PRPURA ............................................ 45


TCNICAS DIAGNSTICAS C. MARRAS FERNNDEZ-CID

EN LAS ENFERMEDADES
8 UVETIS ............................................... 51
REUMTICAS AUTOINMUNES E. PATO COUR
SISTMICAS................................................ 1
9 MONONEURITIS MLTIPLE ................. 57
1 UTILIDAD DE LA GENTICA EN EL R. GARCA DE VICUA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 10 ENFERMEDAD INTERSTICIAL
AUTOINMUNES SISTMICAS .................. 3 PULMONAR ........................................ 63
A. JULI y S. MARSAL BARRIL G. JULI-SERD

2 SIGNIFICADO CLNICO 11 SEROSITIS ........................................... 67


DE LOS AUTOANTICUERPOS J.M. PORCEL PREZ
EN LAS ENFERMEDADES
REUMTICAS SISTMICAS ..................... 9 12 SNDROME RENOPULMONAR ............. 71
F.J. LPEZ LONGO J. JIMNEZ-ALONSO

3 VALOR DE LA BIOPSIA 13 ARTRITIS COMO INICIO


E IMPORTANCIA DEL PATLOGO DE UNA ENFERMEDAD
EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNE SISTMICA ................... 77
M. ALPERI LPEZ
AUTOINMUNES SISTMICAS ................ 17
M.C. GONZLEZ VELA
14 DEBILIDAD MUSCULAR ....................... 83
G. GUTIRREZ GUTIRREZ
4 CAPILAROSCOPIA................................ 25
S. OJEDA BRUNO
15 SNDROME POLIMILGICO ................. 87
Z. ROSALES ROSADO Y J.A. JOVER JOVER
5 TCNICAS DE IMAGEN
EN EL DIAGNSTICO DE 16 PANICULITIS........................................ 93
LAS VASCULITIS SISTMICAS ................ 31 M.I. BIELSA MARSOL
E. DE MIGUEL MENDIETA

SECCIN 3
SECCIN 2
LUPUS ERITEMATOSO
EVALUACIN SINDRMICA SISTMICO: MANEJO DE
DEL PACIENTE CON LAS PRINCIPALES
ENFERMEDADES REUMTICAS MANIFESTACIONES CLNICAS ................ 99
AUTOINMUNES SISTMICAS .................. 37
17 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
6 EVALUACIN DEL PACIENTE DE LAS MANIFESTACIONES
CON FIEBRE, LESIONES CUTNEAS DEL LUPUS
CUTNEAS Y ARTRALGIAS.................... 39 ERITEMATOSO .................................. 101
M.M. FREIRE GONZLEZ
A. GUILABERT VIDAL

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X

18 TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN 28 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS


ARTICULAR DEL LUPUS MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
ERITEMATOSO SISTMICO ................ 107 DEL SNDROME DE SJGREN ............ 171
M.F. UGARTE-GIL Y G.S. ALARCN J.L. ANDREU SNCHEZ

19 TRATAMIENTO DE LAS 29 SNDROME DE SJGREN


CITOPENIAS ASOCIADAS AL LUPUS Y LINFOMA ....................................... 177
ERITEMATOSO SISTMICO ................ 113 A. SALAR SILVESTRE
M. GALINDO IZQUIERDO

20 TRATAMIENTO DE LA SECCIN 6
AFECTACIN RENAL .......................... 119 ESCLERODERMIA .................................. 183
I. SANZ
30 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
21 TRATAMIENTO DE DEL FENMENO DE RAYNAUD ......... 185
LAS MANIFESTACIONES J.J. ALEGRE SANCHO
CARDIOPULMONARES
EN EL LUPUS ..................................... 125 31 DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
J. CALVO ALN
DE LA ESCLEROSIS SISTMICA
(ESCLERODERMIA) ........................... 191
22 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO S. BELLANDO-RANDONE, S. GUIDUCCI y M. MATUCCI-CERINIC
DE LA AFECTACIN
NEUROPSIQUITRICA ....................... 131 32 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
J.L. MARENCO DE LA FUENTE
DE LA AFECTACIN VISCERAL
EN LA ESCLERODERMIA ................... 197
P.E. CARREIRA DELGADO
SECCIN 4
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO ............ 139 SECCIN 7
23 DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN MIOPATAS INFLAMATORIAS ................ 203
DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO ... 141
R. CLIZ CLIZ
33 MIOPATAS INFLAMATORIAS:
PRUEBAS DIAGNSTICAS ................. 205
24 TROMBOPROFILAXIS PRIMARIA I. ILLA SENDRA
EN PACIENTES CON
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS ... 147 34 MIOPATAS INFLAMATORIAS:
M.A. AGUIRRE ZAMORANO
TRATAMIENTO ................................. 211
J.C. ROSAS GMEZ DE SALAZAR
25 TRATAMIENTO DE LAS
MANIFESTACIONES SECCIN 8
TROMBTICAS DEL SNDROME CONECTIVOPATA
ANTIFOSFOLPIDO ............................ 151 INDIFERENCIADA Y ENFERMEDAD
M.J. CUADRADO LOZANO
MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO........... 215
26 TRATAMIENTO DE LAS
MANIFESTACIONES OBSTTRICAS
35 CONECTIVOPATA
INDIFERENCIADA Y ENFERMEDAD
DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO ... 155
E. CAR ANGULO
MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO ........ 217
B. RODRGUEZ LOZANO

SECCIN 5
SECCIN 9
SNDROME DE SJGREN ...................... 161
VASCULITIS ............................................ 223
27 TRATAMIENTO
DEL SNDROME SECO ...................... 163
36 VASCULITIS NECROSANTES SISTMICAS:
M. FERNNDEZ CASTRO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ............ 225
F.J. NARVEZ GARCA

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XI

37 TRATAMIENTO DE LAS 50 INMUNOSUPRESORES ...................... 315


VASCULITIS NECROSANTES ............... 231 T. COBO IBEZ
J.A. GMEZ PUERTA
51 TERAPIA BIOLGICA ........................ 325
38 VASCULITIS DE VASO GRANDE. A. FERNNDEZ-NEBRO
ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES .... 239
V.M. MARTNEZ-TABOADA 52 INMUNOGLOBULINAS ..................... 333
B.E. HERNNDEZ CRUZ
39 VASCULITIS AISLADA DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .......... 245 53 PLASMAFRESIS .................................. 339
V. BARRIO LUCA
B.A. PONS-ESTEL Y G.J. PONS-ESTEL

40 VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA .... 251 54 OTRAS TERAPIAS EN LAS


R. BLANCO ALONSO Y T. PINA MURCIA ENFERMEDADES REUMTICAS
AUTOINMUNES ................................ 345
41 SNDROMES SEUDOVASCULTICOS ... 257 E. MARTN MOLA
L.J. JARA QUEZADA Y M.P. CRUZ DOMNGUEZ

SECCIN 12
SECCIN 10 MANEJO DE LA COMORBILIDAD EN
OTRAS ENFERMEDADES LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
REUMTICAS SISTMICAS .................... 261 AUTOINMUNES SISTMICAS ................ 349
42 ENFERMEDAD DE BEHET ................ 263 55 RIESGO CARDIOVASCULAR Y PREVENCIN
J. GRAA GIL DE EVENTOS EN PACIENTES CON
ENFERMEDADES REUMTICAS
43 ENFERMEDAD DE STILL AUTOINMUNES SISTMICAS ............. 351
DEL ADULTO .................................... 271 M.A. GONZLEZ-GAY MANTECN y J. RUEDA GOTOR
E. RIERA ALONSO y A. OLV MARQUS
56 PREVENCIN DE LAS
44 POLICONDRITIS COMPLICACIONES INFECCIOSAS
RECIDIVANTE ................................... 277 EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
J.A. ROMN IVORRA
AUTOINMUNES SISTMICAS ............. 359
S. MUOZ FERNNDEZ
45 ENFERMEDAD RELACIONADA
CON IgG4 (ER-IgG4) Y FIBROSIS 57 FIEBRE EN EL PACIENTE
RETROPERITONEAL .......................... 283 INMUNOCOMPROMETIDO:
J. MULERO MENDOZA
INFECCIN O REACTIVACIN
46 SNDROMES AUTOINFLAMATORIOS ... 289 DE LA ENFERMEDAD? ....................... 365
R. CERVERA SEGURA
J.I. ARSTEGUI GOROSPE

47 SARCOIDOSIS ................................... 297 58 CNCER Y ENFERMEDADES


J.F. GARCA LLORENTE REUMTICAS AUTOINMUNES
SISTMICAS ...................................... 373
J.J. PREZ VENEGAS
SECCIN 11
MANEJO PRCTICO DE
SECCIN 13
LOS TRATAMIENTOS EN LAS
ENFERMEDADES REUMTICAS MANEJO DE LAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNES SISTMICAS ................ 303 REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS
EN SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES . 381
48 CORTICOIDES .................................. 305
J. CARBONELL ABELL 59 EMBARAZO Y ENFERMEDADES
REUMTICAS AUTOINMUNES
49 ANTIPALDICOS .............................. 311 SISTMICAS ...................................... 383
G. RUIZ IRASTORZA P. VELA CASASEMPERE

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XII

60 ENFERMEDADES REUMTICAS SECCIN 15


AUTOINMUNES SISTMICAS PECULIARIDADES DE LAS
EN EL ANCIANO: PECULIARIDADES ENFERMEDADES REUMTICAS
CLNICAS Y DEL TRATAMIENTO ......... 387 AUTOINMUNES SISTMICAS
J.I. VILLA BLANCO EN LA INFANCIA .................................... 419
61 ENFERMEDADES REUMTICAS 66 PECULIARIDADES DE
AUTOINMUNES SISTMICAS LAS CONECTIVOPATAS
INDUCIDAS POR FRMACOS ............ 391 EN LA INFANCIA ............................... 421
L. CARREO PREZ y L. VALOR M.L. GMIR GMIR

SECCIN 14 67 PECULIARIDADES DE LAS


VASCULITIS EN LA INFANCIA ............. 429
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES C. MODESTO CABALLERO
CLNICAS PECULIARES DE LAS
ENFERMEDADES REUMTICAS
AUTOINMUNES SISTMICAS ............... 397 SECCIN 16
OTROS ASPECTOS DE
62 CALCINOSIS EN LAS LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS ................ 435
AUTOINMUNES SISTMICAS ............. 399
V. ORTIZ-SANTAMARA 68 ELEMENTOS DE EVALUACIN DE
LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
63 HIPERTENSIN PULMONAR EN AUTOINMUNES SISTMICAS ............. 437
LAS ENFERMEDADES REUMTICAS T. OTN SNCHEZ y J.M. PEGO REIGOSA
AUTOINMUNES SISTMICAS ............. 403
C.P. SIMEN AZNAR 69 GESTIN CLNICA DE LAS
ENFERMEDADES REUMTICAS
64 SNDROME DE ACTIVACIN AUTOINMUNES SISTMICAS: DE LA
MACROFGICA Y ENFERMEDADES CONSULTA MONOGRFICA A LAS
REUMTICAS AUTOINMUNES UNIDADES MULTIDISCIPLINARES ...... 445
SISTMICAS ..................................... 411 I. RA-FIGUEROA FERNNDEZ DE LARRINOA
I. MONTEAGUDO SEZ
70 CRITERIOS DE CLASIFICACIN ......... 449
65 AMILOIDOSIS SECUNDARIA A L. SILVA FERNNDEZ
ENFERMEDADES REUMTICAS
AUTOINMUNES SISTMICAS ............. 415 71 RECURSOS EN ENFERMEDADES
A.I. SNCHEZ ATRIO REUMTICAS AUTOINMUNES
SISTMICAS ...................................... 461
E. DELGADO-FRAS y F. DAZ-GONZLEZ

MANUAL SER.indb 12 06/05/14 18:56


Seccin 1 TCNICAS DIAGNSTICAS
EN LAS ENFERMEDADES
REUMTICAS AUTOINMUNES
SISTMICAS
EDITORA M. MERCEDES FREIRE GONZLEZ

C A P T U L O S
1 UTILIDAD DE LA GENTICA EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

2 SIGNIFICADO CLNICO DE LOS AUTOANTICUERPOS EN LAS


ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

3 VALOR DE LA BIOPSIA E IMPORTANCIA DEL PATLOGO EN LAS


ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

4 CAPILAROSCOPIA

5 TCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO DE LAS VASCULITIS SISTMICAS

MANUAL SER.indb 1 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 2 06/05/14 18:56
1 UTILIDAD DE LA GENTICA EN EL
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
AUTOINMUNES SISTMICAS
A. JULI S. MARSAL BARRIL

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN FARMACOGENTICA EN LAS ENFERMEDADES
BASES GENTICAS DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS
REUMTICAS AUTOINMUNES FUTURO DE LA GENTICA EN LAS
Estudios de asociacin de genoma completo ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES
Era postasociacin de genoma completo SISTMICAS
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

INTRODUCCIN las bases de la herencia se establecieron a finales del siglo


XIX por Mendel, no fue hasta la caracterizacin qumi-
Las enfermedades reumticas autoinmunes sistmicas ca de la molcula de ADN en 1953 por James Watson y
(ERAS) se caracterizan por la inflamacin crnica de Francis Crick que se tuvo la capacidad real de analizar la
las articulaciones y de otros tejidos del cuerpo. En los variacin gentica en relacin con el riesgo de desarrollar
ltimos aos ha habido un gran progreso en la caracteri- una determinada enfermedad. El propio Francis Crick
zacin de las bases genticas que predisponen a desarro- junto a otros investigadores estableci en 1970 el dogma
llar este grupo de enfermedades. En el presente Captulo central de la biologa molecular sobre el que se asienta el
revisaremos la base gentica de las ERAS, entendidas en flujo de informacin gentica. En l se describe cmo las
sentido amplio, ms prevalentes y con mayor impacto secuencias de ADN que forman los genes son el molde de
socioeconmico: la artritis reumatoide (AR), el lupus las cadenas de ARN, cuyas secuencias son posteriormen-
eritematoso sistmico (LES), la espondilitis anquilosante te descodificadas para generar los elementos funcionales
(EA) y la artritis psorisica (AP). En la ltima seccin del de las clulas: las protenas. Por tanto, la variacin en la
Captulo revisaremos los avances genticos ms recientes secuencia de ADN es la primera etapa clave en la varia-
en la respuesta a frmacos (farmacogentica). bilidad fenotpica de los individuos, incluyendo la sus-
ceptibilidad a desarrollar enfermedades como las ERAS y
variables clnicas como la respuesta a frmacos.
BASES GENTICAS DE LAS Las ERAS pertenecen al grupo de enfermedades que
ENFERMEDADES REUMTICAS se caracterizan por la produccin de autoanticuerpos y la
AUTOINMUNES destruccin de tejidos por el propio sistema inmune del
individuo. Caracterizadas por una presentacin altamente
El estudio de la herencia en las ERAS, como en la mayora heterognea, las enfermedades reumticas autoinmunes
de las enfermedades humanas, es muy reciente. Aunque se caracterizan por una tendencia a agregarse en familias.

MANUAL SER.indb 3 06/05/14 18:56


4 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

Aunque esta ya era una realidad para el especialista clnico, tege ante una enfermedad puede ser, a su vez, inductora
esta tendencia no pudo contrastarse cientficamente hasta del desarrollo de otro tipo de enfermedad.
finales de los aos sesenta del pasado siglo, cuando coinci- A diferencia de otras enfermedades autoinmunes,
dieron la existencia de grandes registros epidemiolgicos como el sndrome poliglandular autoinmune (SPA1)
y las herramientas estadsticas adecuadas para su anlisis. o el sndrome de inmunodeficiencia ligado a X (IPEX),
Dentro de las herramientas epidemiolgicas ms tiles donde la variacin en la secuencia gnica (genes AIRE y
para medir el grado de influencia de la variacin genti- FOXP3, respectivamente) tiene un efecto directo en el fe-
ca en las enfermedades est la heredabilidad (heritabilty). notipo del individuo (p. ej., siguen patrones de herencia
La heredabilidad es la proporcin de un rasgo (normal o mendelianos), las ERAS tienen una base gentica mucho
patolgico) atribuible a la variacin gentica y se mide ms compleja. La presencia en un individuo de las varia-
en una escala del 0 al 100%. La tabla 1.1 presenta la esti- ciones genticas de riesgo para una ERAS determinada no
macin de la heredabilidad para las principales ERAS. La es suficiente para originar la enfermedad. Es, sin embar-
aproximacin ms potente para calcular la heredabilidad go, la interaccin de esta base de riesgo con determinados
es el uso de cohortes de gemelos. Ya que los gemelos com- factores ambientales (an desconocidos en su mayora),
parten la misma influencia ambiental, la comparacin de lo que desencadenar la enfermedad. Esta complejidad
la frecuencia de la enfermedad en gemelos monocigotos tiene implicaciones muy directas en el estudio gentico
(idntica variacin gentica) con la frecuencia en gemelos de riesgo puesto que limita la utilidad de mtodos de an-
dicigotos (50% de la variacin gentica idntica) permite lisis simples como los anlisis de ligamiento en familias e
estimar de forma precisa la influencia real de la gentica implica, por tanto, el desarrollo de estrategias alternativas
en el riesgo de desarrollar la enfermedad. que permitan aumentar el poder analtico.
Uno de los hitos en la gentica de las ERAS ha sido el
descubrimiento de la asociacin de este grupo de enferme- Estudios de asociacin de genoma completo
dades con la regin del complejo mayor de histocompati- Una primera estrategia para aumentar el potencial de
bilidad (CMH). El CMH (human leukocyte antigen, HLA) anlisis gentico en las ERAS fueron los estudios de ge-
es una regin de 7,6 millones de pares de bases situada en nes candidatos. En este tipo de estudios genticos se ana-
el brazo corto del cromosoma 6 y que contiene alrededor liza la variacin de la secuencia de aquellos que codifican
de 250 genes. La mayora de este gran nmero de genes para protenas previamente implicadas en la enfermedad.
codifica para protenas que participan en la respuesta in- Puesto que el conocimiento de las protenas clave en las
mune adaptativa. La secuencia de ADN del CMH es muy enfermedades es muy limitado, mediante esta estrategia se
variable puesto que es el resultado de mltiples procesos han estudiado tan solo un nmero relativamente reducido
de seleccin natural derivados de la supervivencia de la de genes. Los resultados de los estudios de genes candi-
especie humana ante diferentes agentes infecciosos. En la datos se han caracterizado por su baja reproducibilidad
tabla 1.1 se presentan las secuencias especficas del CMH debida, en gran medida, al uso de cohortes de pacientes y
que estn ms fuertemente asociadas a la etiologa de las controles de bajo tamao muestral. No obstante, hay al-
ERAS. La asociacin de estas enfermedades con el prin- gunos casos de xito de esta estrategia en las ERAS, como
cipal mecanismo de defensa ante patgenos plantea, por el gen PTPN22 en la AR, el gen IL23R en la AP y la EA, y el
tanto, la paradoja de que la variabilidad gentica que pro- gen STAT4 en el LES (tabla 1.1).

TA B L A 1 .1
Caractersticas genticas principales de las enfermedades reumticas autoinmunes sistmicas (ERAS)
Heredabilidad Asociacin Genes no HLA
de la enfermedad (%) en regin HLA pre-GWASa

Artritis reumatoide 60 HLA-DRB1, HLA-B, HLA-DPB1 PTPN22, CTLA4, PADI4

Artritis psorisica 80 HLA-Cw*0602 IL12B, IL23R

Espondilitis anquilosante 97 HLA-B27 IL23R, ERAP1

Lupus eritematoso sistmico 66 HLA-DRB1, HLA-DQA1, NOTCH4, STAT4, FCRI, FCRII, FCRIII,
MICB C1q, PTPN22, IRF5, TYK3
aGenesestablecidos antes de los estudios GWAS mediante la estrategia del gen candidato.
GWAS: estudios de asociacin de genoma completo; HLA: human leukocyte antigen.

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UTILIDAD DE LA GENTICA EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
CAPTULO 1 DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS 5

Un avance terico crucial para el estudio de las enfer- to con una revolucin biotecnolgica iniciada a finales
medades complejas fue la hiptesis de la variacin co- del siglo XX, es lo que dio lugar a los estudios de aso-
mn-enfermedad comn (p. ej., common disease-com- ciacin de genoma completo (genome-wide association
mon variant hipothesis o CDCV). En el marco terico studies o GWAS).
de la CDCV, las enfermedades comunes en la poblacin, En los estudios GWAS se utilizan marcadores gen-
como las ERAS, no se originan por variaciones raras del ticos repartidos por todos los cromosomas, de forma
ADN (p. ej., mutaciones), sino por variaciones que es- que, gracias al desequilibrio de ligamiento, se puede
tn presentes en una frecuencia considerable (> 5% de capturar la mayora de la informacin gentica comn
la poblacin). Las variaciones comunes asociadas a en- presente en el genoma humano. Utilizando dispositi-
fermedades comunes son mucho ms fciles de detec- vos de miniaturizacin, llamados microarrays, basados
tar, ya que no es necesario analizarlas directamente. La en el principio de complementariedad de la cadena
existencia de correlacin entre los marcadores genti- de ADN, los investigadores genticos pueden analizar
cos cercanos en un mismo cromosoma, o desequilibrio ms de 500.000 polimorfismos de ADN diferentes por
de ligamiento, permite detectar asociaciones genticas, cada individuo en tan solo unos pocos das. Emplean-
aunque no se haya analizado el polimorfismo causal do grandes cohortes de pacientes y controles se pueden
exacto. La conjuncin de estos 2 aspectos tericos, jun- comparar las frecuencias allicas de estos miles de mar-

FIGURA 1.1 Mapa cromosmico de las asociaciones genmicas con las enfermedades comunes incluyendo las reumticas
autoinmunes sistmicas (ERAS). Cada uno de los crculos representa una asociacin significativa de un rasgo o enfermedad a escala
genmica (significacin, p < 5e-8) en el conjunto de los 22 cromosomas autosmicos y los 2 cromosomas sexuales X e Y. En la
actualidad ms de un 5% de las asociaciones genticas identificadas mediante los estudios GWAS se deben a genes de riesgo para las
ERAS. (Imagen adaptada del National Human Genome Research Institute [www.genome.gov/gwastudies]).

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6 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

cadores e identificar aquellas regiones estadsticamen- hay varias plataformas que permiten llevar a cabo esta
te asociadas al riesgo de desarrollar ERAS. Una de las secuenciacin masiva (p. ej., plataforma 454 de Roche,
grandes ventajas de esta estrategia gentica es que no SOLiD de Life Sciences, RS de Pacific Biosciences o
es necesaria una evidencia biolgica a priori, ya que se sistema Hi-Seq de Illumina); todas ellas se caracterizan
criba toda la variacin comn presente en el genoma. por ser capaces de secuenciar de forma muy rpida y
El primer GWAS para el estudio de una ERAS fue en proporcionalmente menos costosa grandes cantidades
el ao 2007, concretamente en la AR. Desde entonces, de ADN. Sirva como ejemplo el hecho de que para ge-
y en un corto espacio de tiempo, se han llevado a cabo nerar la primera secuencia del genoma humano fueron
mltiples estudios GWAS que han permitido la identi- necesarios 10 aos de trabajo (1993 a 2003) de mltiples
ficacin de un gran nmero de genes de riesgo para AR, centros internacionales, mientras que con la tecnologa
AP, EA y LES. En la figura 1.1 se presenta el mapa actual de secuenciacin actualmente disponible, un tcnico de
de las asociaciones genticas identificadas mediante la laboratorio puede secuenciar completamente un geno-
estrategia GWAS para todas las enfermedades comunes, ma humano en tan solo unos das.
incluyendo las ERAS. En los prximos aos, el uso de estas tecnologas de
El gran nmero de genes de riesgo identificados me- secuenciacin masiva sobre cohortes de pacientes y con-
diante la estrategia GWAS ha confirmado la hiptesis troles muy bien caracterizadas epidemiolgica y clnica-
CDCV. En muchos casos se han identificado genes cuya mente permitir completar la caracterizacin de la base
vinculacin fisiopatolgica con la enfermedad era del gentica de las ERAS.
todo desconocida hasta ese momento. Adems, cada
uno de estos nuevos descubrimientos genticos contie-
ne el potencial de dar lugar a una nueva aproximacin FARMACOGENTICA EN LAS
teraputica ms efectiva o, incluso, de mejorar el diag- ENFERMEDADES REUMTICAS
nstico de los pacientes. AUTOINMUNES SISTMICAS
Otro medida de xito de los estudios GWAS ha sido
la identificacin de una base gentica compartida entre En los ltimos 15 aos, el pronstico de las ERAS ha me-
las ERAS, y entre las ERAS y otras enfermedades de tipo jorado notablemente con la introduccin de las terapias
autoinmune (fig. 1.1). Este resultado tiene una gran im- biolgicas. No obstante, la experiencia con estos frma-
plicacin en el diagnstico, seguimiento y tratamiento cos ha permitido constatar que para cualquier frmaco
de estas enfermedades. La existencia de vas comunes, siempre existe un subgrupo de pacientes que no respon-
como la sealizacin por citocinas, las molculas coes- de de forma efectiva. Dado el alto coste sociosanitario
timuladoras o la sealizacin por factores de transcrip- de estas nuevas terapias y el impacto sobre la calidad de
cin como el factor nuclear Kappa B (NF-B), van a per- vida de los pacientes, ahora ms que nunca es necesaria
mitir acelerar el desarrollo de nuevas dianas teraputicas la identificacin de biomarcadores que ayuden al espe-
comunes para distintas ERAS, tal como ha supuesto el cialista clnico a determinar qu tratamiento ser el ms
bloqueo del factor de necrosis tumoral (TNF). adecuado para cada paciente.
Desde el punto de vista gentico, la bsqueda de bio-
Era postasociacin de genoma completo marcadores en las ERAS se inici con el estudio de ge-
A pesar del gran nmero de loci de riesgo que han podi- nes candidatos pertenecientes a las vas biolgicas en las
do ser identificados para las ERAS mediante la estrategia que interviene el frmaco. Una de las vas ms estudia-
GWAS, una gran parte de la heredabilidad en estas en- das ha sido la de los genes de la va biolgica del cido
fermedades todava no se ha caracterizado. Para muchos flico en relacin con la respuesta al metotrexato. Esta
investigadores, esto se debe al agotamiento de la hipte- va ha sido estudiada principalmente en la AR y, hasta la
sis CDCV en favor de un retorno a la hiptesis inicial en fecha, los resultados han sido muy poco consistentes y
la que las variantes raras estaran asociadas al riesgo de replicables. En el nico estudio realizado exclusivamen-
desarrollar la enfermedad (p. ej., common disease rare te en AP, el gen de la dihidrofolato reductasa (DHFR) se
variant hypothesis). La identificacin de estas variantes asoci con la respuesta al metotrexato, aunque de forma
raras va a ser uno de los principales retos de la gentica dbil (p = 0,02). Una de las razones por las que no se
para los prximos aos. Tecnolgicamente, la reciente han encontrado resultados concluyentes podra ser el
aparicin de las tecnologas de secuenciacin de nueva conocimiento incompleto de la va del folato y, por tan-
generacin (en ingls next-generation sequencing) est to, por la posibilidad de que genes importantes en esta
suponiendo una revolucin en la capacidad de obtener va an no hayan sido analizados. Sin embargo, la causa
informacin gentica de cada individuo. En la actualidad ms probable de la falta de replicacin de los resultados

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UTILIDAD DE LA GENTICA EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
CAPTULO 1 DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS 7

100

80

FIGURA 1.2 El poder estadstico

Poder estadstico (1-)


es funcin de diferentes parmetros
genticos. Para un polimorfismo 60
biallico como un polimorfismo de
un solo nucletido (SNP), el poder
estadstico aumenta en funcin del
tamao muestral (N), la frecuencia 40
del alelo menor (MAF), el tamao
del efecto gentico (OR: odds ratio).
Fijando los dems parmetros se
puede observar como cada parmetro 20
alcanza el poder estadstico necesario
(p. ej., 80%, lnea discontinua) en un
punto determinado.
0

N
50 75 125 175 225 275 325 375 425 475
MAF
0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5
OR
1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3

de respuesta al metotrexato puede ser la falta de po- cuando se analizan pacientes tratados con adalimumab.
der estadstico. El poder estadstico se define como la Este resultado aade un nuevo factor de complejidad al
probabilidad de identificar una asociacin siendo esta estudio farmacogentico de los anti-TNF, implicando
verdadera (fig. 1.2). A su vez, la heterogeneidad de las que no deben tratarse como un grupo homogneo de
cohortes de pacientes (diferencias en la edad, pauta de terapias a pesar de compartir el mismo mecanismo de
tratamiento, genotipo HLA, etc.) puede ser tambin un accin. Su funcionalidad, por tanto, puede diferenciarse
factor que enmascare las asociaciones genticas. a nivel gentico. En un futuro prximo, estas diferencias
Solo en la AR se han realizado estudios GWAS de res- se podran utilizar como herramientas para mejorar la
puesta a tratamientos biolgicos, sobre todo anti-TNF. decisin teraputica por parte del especialista clnico.
En ninguno de estos estudios se alcanz el nivel de sig- Los estudios de riesgo GWAS han aportado tambin
nificacin genmico (p. ej., p < 5e-8) y, por tanto, no se nuevas vas biolgicas que pueden ser clave para el de-
puede concluir que se hayan identificado loci asociados sarrollo de mejores tratamientos farmacolgicos. La va
a respuesta a anti-TNF. Muy recientemente, sin embargo, IL12B e IL23R, por ejemplo, no estaba previamente aso-
investigadores espaoles del consorcio IMID han con- ciada a la etiologa de la EA y los estudios GWAS han
seguido validar de forma satisfactoria la asociacin de permitido relacionar esta va con la enfermedad. Segn
la regin PDE3A-SLCO1C1 (cromosoma 12p12) con la esta evidencia, se han iniciado estudios clnicos que estu-
respuesta a anti-TNF identificada originariamente en un dian el efecto del bloqueo de la interleucina 17, un ele-
GWAS en poblacin danesa. Combinando la evidencia mento clave de esta va biolgica, y cuyos resultados es-
estadstica de los 2 estudios genticos, esta regin gen- tn resultando muy prometedores en el tratamiento de la
tica se convierte en el primer biomarcador gentico de EA. Otra aproximacin ms novedosa que explota el co-
respuesta a anti-TNF en la AR. Uno de los hallazgos ms nocimiento gentico para mejorar el tratamiento ha sido
relevantes del estudio en poblacin espaola ha sido la el estudio de la funcionalidad del gen de riesgo CD40,
identificacin de una asociacin diferencial entre los identificado mediante GWAS en la AR. Tras identificar
diferentes frmacos anti-TNF: la asociacin gentica es la ruta de sealizacin de este receptor de linfocitos B,
mxima combinando infliximab y etanercept, mientras se llev a cabo un cribado con compuestos qumicos ya
que no hay asociacin de la regin PDE3A-SLCO1C1 aprobados por la Food and Drug Administration para

MANUAL SER.indb 7 06/05/14 18:56


8 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

identificar aquellos frmacos que fueran capaces de in- formacin e incorporacin, por parte del especialista
hibir esta ruta de sealizacin. Mediante esta estrategia clnico, de este nuevo tipo de informacin. En un fu-
se lograron identificar 2 compuestos con alta capacidad turo cada vez ms cercano, la gentica ser una herra-
inhibitoria de esta va. Los estudios clnicos permitirn mienta clave para el manejo de los pacientes por parte
confirmar si estos nuevos compuestos son tan o ms del especialista clnico.
eficientes que las terapias anti-TNF en el control de la
inflamacin crnica en la AR. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Cirulli ET, Goldstein DB. Uncovering the roles of rare variants in com-
mon disease through whole-genome sequencing. Nat Rev Genet
FUTURO DE LA GENTICA EN LAS 2010;11:415-425.
ENFERMEDADES REUMTICAS Cotsapas C, Voight BF, Rossin E, Lage K, Neale BM, Wallace C, et al.
AUTOINMUNES SISTMICAS Pervasive sharing of genetic effects in autoimmune disease. PLoS
Genet 2011; 7: e1002254.
En los ltimos aos, la capacidad de caracterizacin Juli A, Marsal S. The genetic architecture of rheumatoid arthritis:
de la secuencia del genoma humano ha evolucionado from susceptibility to clinical subphenotype associations. Curr Top
muy rpidamente. El coste asociado a las tecnologas de Med Chem 2013; 13: 720-31.
secuenciacin va a seguir reducindose hasta ser final- Lander ES. The new genomics: global views of biology. Science 1996;
mente accesibles como herramientas en el entorno cl- 274: 536-9.
nico. Como cualquier tipo de herramienta diagnstica Marsal S, Juli A. Rheumatoid arthritis pharmacogenomics. Pharma-
o pronstica, la gentica tiene sus limitaciones, y solo cogenomics 2010; 11: 617-9.
con la integracin con otras fuentes de informacin McDermott M, Kastner DL, Holloman JD, Schmidt-Wolf G, Lundberg
molecular y clnica se lograr una mejora en el control AS, Sinha AA, et al. The role of T cell receptor beta chain genes in sus-
de los pacientes con ERAS. En este punto ser clave la ceptibility to rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 91-5.

MANUAL SER.indb 8 06/05/14 18:56


2 SIGNIFICADO CLNICO
DE LOS AUTOANTICUERPOS
EN LAS ENFERMEDADES
REUMTICAS SISTMICAS
F.J. LPEZ LONGO

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN Otros anticuerpos antirribonucleoprotenas
FACTORES REUMATOIDES Anticuerpos antisintetasas y otros anticuerpos
especficos de miositis
ANTICUERPOS FRENTE A PROTENAS
Anticuerpos antinucleolares
CITRULINADAS
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Anticuerpos antinucleosomas y anticromatina ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA
Anticuerpos anti-Sm y anti-U1RNP DE NEUTRFILO
Anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

INTRODUCCIN lometra o ELISA en un 70-90% de los pacientes con ar-


tritis reumatoide (AR) grave, aunque en las unidades de
Las enfermedades reumticas autoinmunes sistmicas asistencia primaria la sensibilidad es menor (20-36%). La
(ERAS) se caracterizan por la formacin de autoanticuer- especificidad oscila entre el 75 y el 90%. Pueden detectarse
pos que pueden detectarse mediante inmunofluorescen- en el sndrome de Sjgren (SS) y otras ERAS, infecciones,
cia indirecta (IFI), immunoblotting (IB), enzyme-linked neoplasias, otras enfermedades inflamatorias y hasta en un
immunosorbent assay (ELISA) u otros enzimoinmunoa- 8% de sanos, en especial por encima de los 60 aos de edad.
nlisis (EIA). Para evaluar su utilidad diagnstica se cal- La negatividad del FR no excluye la AR. El VPP del FR-IgM
cula la sensibilidad (positivos verdaderos), la especificidad oscila entre el 57 y el 98% pero, aceptando que la AR afecta
(negativos verdaderos), el valor predictivo positivo (VPP) al 1% de la poblacin general, el VPP sera muy bajo, por lo
(probabilidad de enfermedad si es positivo), el valor pre- que es poco til en el cribado de AR en la poblacin general.
dictivo negativo (VPN) (probabilidad de no padecer la El FR se asocia con una enfermedad articular erosiva
enfermedad si es negativo) y, en especial, la probabilidad grave y un mayor riesgo de manifestaciones extraarticu-
del diagnstico (likehood ratio o LR). lares, menor capacidad funcional y peor pronstico.

FACTORES REUMATOIDES ANTICUERPOS FRENTE


A PROTENAS CITRULINADAS
Los factores reumatoides (FR) reconocen eptopes loca-
lizados en el fragmento Fc de la inmunoglobulina (Ig) G. Los anticuerpos frente a protenas citrulinadas reaccionan
Suelen ser de clase IgM (FR-IgM) y se detectan por nefe- con otras protenas citrulinadas como vimentina, colge-

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10 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

TA B L A 2 .1
Clasificacin de los anticuerpos antinucleares
Estructuras Anticuerpos dirigidos frente a

Membrana y matriz nuclear Antilminas A/B/C Antimatriz nuclear


Antiporos nucleares Anti-A1 hnRNP
Antirreceptor lmina B Anti-A2 hnRNP/RA33

Nucleosomas (protenas asociadas a ADN) Anti-ADN nativo (antihistonas) Anti-ADN monocatenario


Antitopoisomerasa I (Scl70) Anti-MMG y anti-LMG
Antitopoisomerasa II Anticentrmero A/B/C
Anti-PCNA/ciclina Anti-Ku/Ki/SL

Protenas asociadas a ARN Anti-U1 RNP 70KD/A/C Anti-U2 RNP A/B


Anti-Sm BB/D Anti-Ro/SSA (60/52)
Anti-La/SSB Anti-ARN sintetasas (Jo1)

Nucleolos y ribosomas Anti-RNA polimerasa I, II, III Anti-Th/To


Anti-U3 RNP/fibrilarina Anti-NOR90
Anti-Pm-Scl Anti-B23/nucleoplasmina
Anti-SRP Anti-MAS
Antirribosomas P0/P1/P2 Anti-ARN
Anti-ARNsa P Anti-ADP ribosa polimerasa

Otros Anti-Su Anti-Ma


Anti-Me Anti-Mi1 y anti-Mi2

no tipo II, fibrina, fibringeno, protena bsica de la mieli- TA B L A 2 . 2


na, -enolasa y protenas nucleares del virus Epstein-Barr
Autoanticuerpos en las enfermedades
o el pptido citrulinado cclico. Son caractersticos de AR reumticas autoinmunes sistmicas
(sensibilidad 70-80%, especificidad 94-99%, VPP 87% y
LR positivo de 12,9). Su deteccin, no su concentracin, se Enfermedad Autoanticuerpo
relaciona con enfermedad articular grave y manifestacio- Artritis reumatoide Factor reumatoide
nes extraarticulares. Pueden aparecer en otras ERAS. Anticuerpos frente a protenas citrulinadas
Antipptido citrulinado cclico

Lupus eritematoso Anti-ADN nativo, anti-Sm, antifosfolpidos


ANTICUERPOS ANTINUCLEARES sistmico Anti-U1RNP, anti-Ro/SS-A 60 kD y 52 kD
Anti-La/SS-B
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son anticuerpos
dirigidos contra autoantgenos localizados en los n- Polimiositis/ Antisintetasas, anticuerpos
dermatomiositis asociados a neoplasias y otros
cleos celulares. Pueden clasificarse de acuerdo con la es-
especficos de polimiositis
tructura reconocida (tabla 2.1) o las enfermedades aso-
ciadas (tabla 2.2). Esclerosis sistmica Antitopoisomerasa I (Scl 70)
La mayora de los ANA y de los anticuerpos antici- (esclerodermia) Anticentrmero, antinucleolares
toplasmticos se detectan conjuntamente mediante IFI Enfermedad mixta Anti-U1RNP
sobre clulas epiteliales humanas de carcinoma larn- del tejido conjuntivo
geo (HEp-2). Los falsos negativos son poco frecuentes
(< 1%), por lo que no estn justificadas otras tcnicas Sndrome Anti-Ro/SS-A 60 kD y 52 kD, anti-La/SS-B
de Sjgren Factor reumatoide
en sueros negativos. Son significativos los ttulos supe-
riores a 1:40 en adultos y a 1:20 en nios. La deteccin Vasculitis necrosantes Anticitoplasma de neutrfilo humano
de ANA no es til en pacientes sin signos o sntomas de sistmicas Antimieloperoxidasa, antiproteinasa 3
ERAS. En otras enfermedades y en el 30% de los indivi-
Sndrome Anticardiolipina, anti--glicoprotena 1
duos sanos pueden aparecer ttulos bajos y el porcenta-
antifosfolpido Anticoagulante lpico
je aumenta con la edad.

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SIGNIFICADO CLNICO DE LOS AUTOANTICUERPOS EN
CAPTULO 2 LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS 11

C U A D R O 2 .1
INDICACIONES PARA EL ESTUDIO DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
ABSOLUTAS RELATIVAS
Sntomas generalmente relacionados con ERAS Sntomas que pueden estar relacionados con ERAS
Combinaciones de sntomas que sugieren Oligoartritis o poliartritis no erosivas, lceras orales,
lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, alopecia, lesiones eritematopapulosas inespecficas,
enfermedad mixta del tejido conjuntivo, vasculitis, serositis, proteinuria, alteraciones del
polimiositis, sndrome de Sjgren o artritis sedimento renal, insuficiencia renal, manifestaciones
reumatoide del sistema nervioso central y perifrico, anemia
Artritis idioptica juvenil hemoltica, leucopenia y trombopenia no relacionadas
Hepatopatas autoinmunes con frmacos o trombosis
Eritema malar en mariposa, lupus discoide, lupus Telangiectasias, calcinosis o lesiones isqumicas en los
eritematoso cutneo subagudo o fotosensibilidad dedos
Esclerodactilia, esclerodermia, fenmeno de Artralgias, debilidad muscular, mialgias, aumento de
Raynaud, edema en el dorso de las manos, enzimas musculares
hipomotilidad esofgica o fibrosis pulmonar Linfadenomegalia, xerostoma, rigidez matutina
Ppulas de Gottron, heliotropo, xeroftalma o articular o poliartralgias inflamatorias
ndulos reumatoides

ERAS: enfermedades reumticas autoinmunes sistmicas.

TA B L A 2 . 3
Patrones de inmunofluorescencia nuclear
Patrn Localizacin Tincin cromosomas Anticuerpos
Homogneo Difusa o uniforme Positiva Antinucleosomas
Anti-ADN
Antihistonas
Perifrico Anular adyacente a membrana nuclear interna Positiva Anti-ADN nativo
Anti-protenas-ADN
Moteado o granular Grnulo fino Negativa Anti-ENA
Grnulo grueso Positiva Anticentrmero
Seudocentromrico Negativa Anti-NSP-I (nuclear speckled)
Pleomrfico fino/grueso Positiva o negativa Anticiclina
Grnulos VLS (3-10) Positiva Antihistona H3
Nucleolar Nuclolos Negativa Antinucleolares
Mixto Variable Positiva o negativa Combinaciones
ENA: extractable nuclear antigen.

Los ANA son positivos en lupus eritematoso sistmi- La IFI est siendo sustituida por un ELISA autom-
co (LES) (sensibilidad 100%, especificidad 86%, VPP 12- tico con extractos nucleares (sensibilidad 94%, especifi-
49%), lupus inducido por frmacos o enfermedad mixta cidad 86% y VPN 99%), muy til para descartar sueros
del tejido conectivo (EMTC); en el 70-90% de los pacien- negativos. Sin embargo, el VPP es bajo (36%), por lo que
tes con esclerosis sistmica (ES), polimiositis (PM) o SS; y debe confirmarse con antgenos purificados. Hay siste-
en el 30-70% de los pacientes con AR o artritis idioptica mas de ELISA o EIA automticos de deteccin simult-
juvenil (AIJ). Con menor frecuencia se detectan en enfer- nea en suero o saliva, ms rpidos y reproducibles.
medades autoinmunes, infecciosas, hepticas o neoplsi-
cas. Las indicaciones para solicitar ANA se resumen en el Anticuerpos antinucleosomas
cuadro 2.1. Los patrones de IFI nuclear son, en general, y anticromatina
de poca utilidad para el diagnstico (tabla 2.3). El patrn Reaccionan con los complejos ADN-histona nativos, for-
anular (o perifrico) sugiere LES y la mitad de los pacien- mados por series de nucleosomas. Se detectan hasta en
tes con AIJ y ANA desarrollan uvetis crnica. El patrn un 70% de pacientes con LES, asociados a nefritis, y en
centromrico es caracterstico de ES limitada. otras ERAS.

MANUAL SER.indb 11 06/05/14 18:56


12 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

Anticuerpos anti-ADN Raynaud (fR), esclerodactilia, calcinosis, telangiectasias,


Los anticuerpos anti-ADN nativo reconocen eptopes artralgias, hipomotilidad esofgica e isquemia perifrica
comunes en los grupos fosfatodesoxirribosa del ADN grave con lceras digitales. En SS pueden detectarse anti-
bicatenario y monocatenario. Las tcnicas ms sensibles cuerpos anti-CENP-B y C (3-15%). Se asocian a baja pre-
son el radioinmunoanlisis (RIA) con polietilenglicol, valencia de complicaciones oculares y mayor frecuencia
que detecta anticuerpos de alta avidez, y el ELISA, que de fR y disfagia. No suelen desarrollar ES.
detecta los de alta y baja avidez (sensibilidad 70% y espe-
cificidad 84% en LES). Las tcnicas ms especficas para Anticuerpos frente a otras protenas
detectar los anticuerpos anti-ADN nativo son el RIA no histonas asociadas al ADN
clsico (prueba de Farr) y la IFI sobre hemoflagelados, Los anticuerpos antilminas se detectan en algunos pa-
Crithidia luciliae, que permite identificar los anticuerpos cientes con hepatopatas autoinmunes, LES o esclero-
por su unin al ADN nativo del quinetoplasto (sensibili- dermia lineal. Los anticuerpos anti-HMG (high-mobility
dad 62% y especificidad 99% en LES). group) aparecen en LES (30%), SS, AR y AIJ. Los anticuer-
Los anticuerpos anti-ADN nativo de alta avidez se pos anti-HMG 17 se asocian a nefropata y mayor acti-
consideran patognomnicos de LES. Se detectan en el vidad clnica del LES. Los ANA de 14 kD o NA14 pue-
60-70% de los casos y hasta en un 90% con enfermedad den ser tiles para diferenciar el SS primario (14%) del
activa. Se han relacionado con nefropata y manifesta- secundario y otras ERAS (< 5%). Los anticuerpos anti-Ku
ciones del sistema nervioso central. Pueden aparecer o (Ki/SL) se detectan en el 10-20% de los pacientes con LES,
aumentar antes de las exacerbaciones, pero pueden verse ES limitada o PM. En la ES, los anticuerpos anti-p53 se
concentraciones estables, altas o bajas. relacionan con mayor duracin de la enfermedad y me-
nos fibrosis cutnea y pulmonar y los anti-ATF (activating
Anticuerpos antihistonas transcription factor)-2 con ms fibrosis pulmonar.
Pueden reaccionar con las fracciones aisladas (H1, H2A,
H2B, H3 y H4), con el complejo ADN-histona (fenmeno Anticuerpos anti-Sm y anti-U1RNP
LE) o con el octmero formado por los dmeros H2A-H2B Reaccionan con partculas ribonucleoproteicas nucleares
y H3-H4. Son caractersticos del lupus inducido por fr- de pequeo tamao (snRNP). Los anticuerpos anti-Sm
macos, en particular por procainamida (anti-H1 y H2A- precipitan varios tipos de ARN (U1, U4, U5 y U6-RNA)
H2B), hidralazina (anti-H3-H4) e isoniazida. Se detectan y reconocen los polipptidos BB (28/29 kD) y D (14 kD).
mediante IB o ELISA en ms de la mitad de los pacientes Los anticuerpos anti-U1RNP precipitan U1-RNA y reac-
con LES sin correlacin clnica (anti-H1 y H2A-H2B), en cionan con el polipptido de 70 kD de la matriz nuclear y
AR, AIJ y otras ERAS, y en individuos sanos. con las protenas A (33 kD) y C (22 kD) U1snRNP. Suelen
detectarse, como el resto de los ENA (extractable nuclear
Anticuerpos anti-Scl 70 antigens), por ELISA o EIA.
Los anticuerpos anti-Scl 70 reaccionan con la enzima Los anticuerpos anti-Sm son especficos de LES, es-
ADN-topoisomerasa 1. Son especficos de la ES y se de- pecialmente frente al polipptido D. La frecuencia es
tectan por ELISA hasta en un 70% en las formas difusas variable, entre el 5 y el 60%. Son menos frecuentes en
y un 10-15% en las limitadas. Se asocian significativa- caucasianos que en asiticos o afroamericanos. En Euro-
mente con enfermedad intersticial pulmonar, isquemia pa se detectan en el 5-15% de los pacientes (especificidad
digital, insuficiencia renal, enfermedad cardaca grave y 99,7% y VPP 96,5% en LES). Se han relacionado con una
manifestaciones neurolgicas. Pueden detectarse en al- mayor prevalencia de fR, erupcin malar o lupus discoi-
gunos pacientes con LES, relacionados con hipertensin de, adenopatas y fiebre, vasculitis, miositis, serositis,
pulmonar y nefropata. neumonitis, enfermedad intersticial pulmonar, leucope-
Los anticuerpos antitopoisomerasa II-, identifica- nia, trombosis, nefropata y manifestaciones neurolgi-
dos en fibrosis pulmonar idioptica, se detectan en el cas, pero no siempre se ha confirmado.
22% de los pacientes con ES. Los anticuerpos anti-U1RNP son caractersticos de
la EMTC y necesarios para su diagnstico, pero no son
Anticuerpos anticentrmero especficos. Se detectan en LES (30-50%) y otras ERAS.
Reconocen protenas laminares del quinetocore cromos- El ELISA anti-RNP es sensible (96,1%) y especfico
mico (CENP), sobre todo la protena centromrica B (19 (82,2%) en el diagnstico de EMTC, pero el VPP es bajo
kD). Se detectan mediante IFI, IB o ELISA en ES limitada (21,5%). Se asocian a menos nefropata y ms artritis, fR,
(70-85%), ES difusa (10-30%) y en otras ERAS (< 5%). edema de manos, miositis, esclerodactilia, hipomotilidad
Se asocian con una mayor frecuencia de fenmeno de esofgica, serositis y FR.

MANUAL SER.indb 12 06/05/14 18:56


SIGNIFICADO CLNICO DE LOS AUTOANTICUERPOS EN
CAPTULO 2 LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS 13

Anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se han relacionado con DM amioptica, poliartritis simi-


Reconocen complejos ribonucleoproteicos de peque- lar a la AR, enfermedad intersticial pulmonar, calcinosis y
o tamao nucleares o citoplasmticos (scRNP). Los en formas juveniles.
anticuerpos anti-Ro precipitan varios ARN humanos Se detectan anticuerpos anti-SRP (signal recognition
(hY 1-5) y reconocen isoformas de 2 protenas, de 52 y particle) en PM-DM (2-8%), pero no son especficos. Se
60 kD. Los anticuerpos anti-Ro60 suelen detectarse por asocian con miopata grave y mala respuesta a glucocor-
ELISA en SS primario (60-70%), LES (30-40%) y otras ticoides. Otros anticuerpos especficos de miositis son
ERAS. Son caractersticos del lupus neonatal, del lupus los anticuerpos anti-Mi-2, anti-PMScl, anti-MJ (NXP-
cutneo subagudo, del lupus ANA-negativo y del lupus 2), anti-SAE (small ubiquitin-like modifier activating en-
asociado a dficit congnito de complemento. En LES zyme) y anti-p155/p140- (transcription intermediary
se asocian con lesiones cutneas fotosensibles, trombo- factor 1-gamma). Los anticuerpos anti-Mi2 son exclusi-
citopenia, FR, manifestaciones pulmonares, arritmias,
vasculitis cutnea y SS secundario. En el SS primario
TA B L A 2 . 4
se relacionan con manifestaciones extraglandulares, ci-
topenias, FR, crioglobulinemia y disminucin de com- Anticuerpos antifosfolpidos y sus antgenos
plemento. Los anticuerpos anti-Ro52 se detectan por Anticuerpos Antgenos
EIA o IB. Son ms frecuentes en SS que en LES o en
Anticuerpos relacionados Lecitina
el lupus cutneo subagudo. Se detectan en PM (55%),
con falsos positivos en las Colesterol (antgeno VDRL)
dermatomiositis (DM) (22%) y solapamientos PM-ES pruebas de sfilis (reaginas) Cardiolipina
(33%), y se relacionan con el desarrollo de enfermedad
intersticial pulmonar. Anticuerpos que inhiben Fosfolpidos aninicos
in vitro las pruebas de
Los anticuerpos anti-La precipitan los hY 1-5 Ro- coagulacin dependientes
RNA y otros ARN de origen humano y viral, y reconocen de fosfolpidos
una protena de 40-50 kD. Se detectan en SS primario (anticoagulante lpico)
(50-60%), LES (10-15%) y otras ERAS. Suelen aparecer
Anticardiolipina Cardiolipina
junto a los anticuerpos anti-Ro y en LES se asocian con Beta-2 glucoprotena 1
baja frecuencia de nefropata.
Anticuerpos dirigidos Fosfatidilserina
frente a otros fosfolpidos Fosfatidilcolina
Otros anticuerpos antirribonucleoprotenas de carga negativa cido fosfatdico fosfatidilglicerol
Entre un 20 y un 40% de los pacientes diagnosticados de fosfatidilinositol
AR, LES o EMTC presentan anticuerpos anti-RA 33, que
Anticuerpos antifosfolpidos Fosfatidiletanolamina
reaccionan con una protena del espliceosoma ligada al
de carga neutra
RNP heteronuclear (hnRNP-A2). Se detectan anticuer-
pos anti-U11/U12RNP en ES (3%), asociados a manifes- Anticuerpos Lipoprotenas de baja densidad
taciones gastrointestinales y fibrosis pulmonar. antilipoprotenas oxidadas
de baja densidad Apolipoprotena B100
modificada
Anticuerpos antisintetasas y otros
anticuerpos especficos de miositis Anticuerpos dirigidos Tromboplastina
Los anticuerpos antisintetasas ms frecuentes son los frente a protenas del Protrombina
sistema de coagulacin Trombomodulina
dirigidos frente a la enzima histidil-t-RNA sintetasa de Protena S
50 kD (Jo1). Son especficos de PM y se detectan en el Protena C
20-30% de los pacientes. Los dems anticuerpos anti- Factor XI
sintetasas aparecen en menos de un 5% de pacientes Factor XII
(PL-7/treonil-tRNA, PL-12/alanil-tRNA, EJ/glicil-tR- Factor activador plasmingeno
Precalicrena
NA, OJ/isoleucil-tRNA, JS, KS, ZO, YRS). Se asocian con Quiningenos
enfermedad intersticial pulmonar, artritis, fR, SS y anti-
cuerpos anti-Ro52. Anticuerpos dirigidos Componente C4
frente a protenas del Factor H
Los anticuerpos frente a la protena CADM (cancer as-
sistema de complemento
sociated dermatomyositis)-140 reconocen la protena 1 del
dominio C de la helicasa ARN codificada por el gen 5 aso- Anticuerpos antianexinas Anexina V
ciado a la diferenciacin del melanoma (MDA5). Estos Anexina XI (asociada
a calciclina 56 kD)
anticuerpos se detectan en pacientes con DM (7-30%) y

MANUAL SER.indb 13 06/05/14 18:56


14 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

vos de la DM, pero aparecen nicamente en el 11-18% TA B L A 2 . 5


de los pacientes. Los anticuerpos anti-p155/p140-TIF1
Enfermedades relacionadas con anticuerpos
aparecen en PM (21%), DM juvenil (29-33%), DM anticitoplasma de neutrfilo
paraneoplsica (75%), DM (16-21%) y PM asociada a
otras ERAS (15%). Son tiles en el diagnstico del 40% Asociacin Enfermedad % C- % P-
ANCA ANCA
de los pacientes con DM que desarrollan cncer (especi-
ficidad 89%, sensibilidad 78%, VPP 58% y VPN 95% y Demostrada Granulomatosis Wegener 50-90 1-30
LR positiva 6,8). Poliarteritis nodosa 15-50 50-80
microscpica
Anticuerpos antinucleolares Poliangetis 40-50 10-20
Los anticuerpos anti-PM-Scl se detectan en pacien- Glomerulonefritis rpidamente 15-50 45-70
tes con solapamiento PM-ES (17-50%), PM (8%) o ES progresiva
(12-20%) y se asocian con debilidad muscular, fibrosis Enfermedad de Churg-Strauss 2-25 50-70
pulmonar, fR y manos de mecnico. Los anticuerpos an- Vasculitis inducida* < 10 < 10
ti-RNA polimerasa III se detectan en un 5-20% de pa-
cientes con ES difusa y se asocian con crisis renal esclero- Posible Preeclampsia y eclampsia <5 80
drmica. Los anticuerpos anti-U3-RNP o antifibrilarina Fibrosis qustica con infecciones 60 <5
son ms frecuentes en afroamericanos con ES (18%) y Virus de la inmunodeficiencia 40 33
humana
se asocian con inicio precoz de la enfermedad, lceras
digitales, diarrea y pericarditis. Los pacientes con anti- Poliarteritis nodosa clsica 2-25 10-20
cuerpos anti-Th/To (< 3%) tienen con frecuencia escle- Vasculitis de hipersensibilidad <5 <5
rodactilia, pericarditis e hipertensin pulmonar. Los an- Prpura de Schnlein-Henoch <5 <5
ticuerpos anti-PCNA (proliferating cell nuclear antigen) Nefropata IgA <5 <5
se detectan por ELISA en menos del 5% de LES. Los an- Enfermedad de Kawasaki <5 <5
ticuerpos anti-P ribosomal reconocen 3 fosfoprotenas Vasculitis de clulas gigantes <5 <5
ribosmicas de 17, 19 y 38 kD. Se detectan en el 10-20% Enfermedad de Takayasu <5 <5
de los pacientes con LES y se ha sugerido su asociacin Granulomatosis linfomatoide <5 <5
con manifestaciones neuropsiquitricas, en particular Policondritis <5 <5
psicosis, y anticuerpos anti-Sm.
Lupus eritematoso sistmico <5 7-50
Sndrome de Sjgren <5 5-10
Artritis reumatoide <5 10-50
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
Artritis idioptica juvenil <5 10-35
Los anticuerpos antifosfolpidos (AAF) se unen a comple- Colitis ulcerosa 14 40-75
jos protena-fosfolpido (tabla 2.4). Los anticoagulantes Enfermedad de Crohn <5 7-40
lpicos (AL) se detectan mediante pruebas coagulom- Colangitis esclerosante primaria <5 4-5
tricas. Los anticuerpos anticardiolipina/2-glucoprotena Hepatitis autoinmune de tipo I <5 30-70
1 (CL/2GP1) de clase IgG e IgM se detectan por ELISA. Neumonas <5 <5
Los anticuerpos anti-2GP1 son ms especficos del sn- Lepra lepromatosa <5 <5
drome antifosfolipdico (SAF), pero mucho menos sensi- Enfermedad de Lyme <5 <5
bles que la deteccin de anticuerpos anti-CL. Los AAF de- Malaria aguda <5 <5
tectados en infecciones pueden unirse a la cardiolipina en
Leptospirosis <5 <5
ausencia de 2GPI. La deteccin de AL y anti-CL/2GP1
Aspergilosis <5 <5
es el principal criterio de laboratorio para el diagnstico
Cromomicosis <5 <5
de SAF.
Amebiasis <5 <5
Neoplasias <5 <5
ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA Hemodilisis peridica <5 15
DE NEUTRFILO Individuos sanos 2 6

*Hidralazina, tionamidas (propiltiouracilo, carbimazol), carbamacepina,


Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) minociclina, metimazol, d-penicilamina, alopurinol, slice.
son anticuerpos dirigidos frente a antgenos localizados ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.

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SIGNIFICADO CLNICO DE LOS AUTOANTICUERPOS EN
CAPTULO 2 LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS 15

en los grnulos citoplasmticos de los leucocitos poli- lonefritis pauciinmune. La concentracin de anticuerpos
morfonucleares neutrfilos y los monocitos humanos, anti-PR3 o anti-MPO puede relacionarse con la actividad
como proteinasa 3 (PR3), mieloperoxidasa (MPO), lac- clnica en algunos pacientes, aunque la utilidad de estos
toferrina y otras proteasas. Mediante IFI sobre neutrfi- anticuerpos para predecir o prevenir las recidivas an no
los humanos fijados con etanol se diferencian patrones ha sido establecida.
citoplasmticos (C-ANCA), perinucleares (P-ANCA) y
mixtos o atpicos (A-ANCA). La tcnica de ELISA per- BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
mite identificar anticuerpos anti-PR3 y anti-MPO. El Garca-Castro M, Lpez-Longo FJ, Casas MD, Dez-Merchn I, Car-
80-90% de los sueros C-ANCA reconoce la enzima PR3, pena M, Carreo L. Cundo solicitar los anticuerpos anticito-
aunque algunos contienen solo anticuerpos anti-MPO. plasma de neutrfilo? Seminarios de la Fundacin Espaola de
Entre un 40 y un 70% de los sueros P-ANCA contienen Reumatologa 2008; 9: 235-9.
anticuerpos anti-MPO. Lpez-Longo FJ, Carreo L. Pruebas serolgicas en las enfermedades
Los ANCA se asocian significativamente con el desa- autoinmunes. Medicine 2013; 11: 2084-92.
rrollo de vasculitis o glomerulonefritis necrosantes, pero Mammen AL. Autoimmune myopathies: autoantibodies, phenotypes
se detectan en otras enfermedades (tabla 2.5). La combi- and pathogenesis. Nat Rev Neurol 2011; 7: 343-54.
nacin de los anticuerpos C-ANCA/anti-PR3 y P-ANCA/ Villalta D, Imbastaro T, Di Giovanni S, Lauriti C, Gabini M, Turi
anti-MPO tiene una sensibilidad del 72% y una especi- MC, et al. Diagnostic accuracy and predictive value of extended
ficidad del 98% en el diagnstico de pacientes con sos- autoantibody profile in systemic sclerosis. Autoimmun Rev 2012;
pecha clnica de vasculitis asociada a ANCA o glomeru- 12: 114-20.

MANUAL SER.indb 15 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 16 06/05/14 18:56
3 VALOR DE LA BIOPSIA E
IMPORTANCIA DEL PATLOGO EN
LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
AUTOINMUNES SISTMICAS
M.C. GONZLEZ VELA

C O N T E N I D O
CARACTERSTICAS HISTOLGICAS BIOPSIA MUSCULAR
DE LAS VASCULITIS Miopatas inflamatorias
Vasculitis segn el tipo de inflamacin Miopata mitocondrial
Vasculitis segn el tamao del vaso afectado Miopatas de patrn de atrofia neurognica
LA BIOPSIA CUTNEA EN LAS VASCULITIS BIOPSIA NEURAL
SISTMICAS BIOPSIA CUTNEA EN LAS ENFERMEDADES
BIOPSIA RENAL EN LAS VASCULITIS REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS
SISTMICAS Histopatologa del lupus eritematoso cutneo
Vasculitis renales de vaso pequeo asociadas a Histopatologa de la esclerodermia
anticuerpos antinucleares de neutrfilo Histopatologia de la dermatomiositis
Vasculitis renales mediadas por inmunocomplejos Histopatologa del sndrome de Behet
NEFRITIS LPICA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

CARACTERSTICAS Vasculitis segn el tipo de inflamacin


HISTOLGICAS Vasculitis necrosante aguda
DE LAS VASCULITIS En este caso, las paredes vasculares muestran un proceso
inflamatorio transmural rico en neutrfilos y, en menor
El trmino vasculitis engloba a un grupo heterogneo medida, histiocitos, con fenmenos de cariorrexis y don-
de procesos con un fondo anatomopatolgico comn, de es frecuente la necrosis fibrinoide (fig. 3.1A).
como la presencia de inflamacin de los vasos sangu-
neos, que puede asociarse a necrosis de la pared vas- Vasculitis granulomatosa
cular. La localizacin de los vasos, su diferente tamao Lo ms caracterstico es la presencia de un infiltrado mo-
y la distinta histopatologa, constituyen caractersticas nonuclear con predominio de histiocitos (fig. 3.1B), con
que definen los diferentes sndromes vasculticos y per- formacin de granulomas y, en ocasiones, estn presen-
miten su individualizacin. Actualmente, ms que una tes clulas gigantes.
clasificacin de las vasculitis, el Consenso Internacio-
nal para la Nomenclatura de las Vasculitis (Chapel Hill, Vasculitis segn el tamao del vaso afectado
2012) lo que hace es definirlas en diferentes categoras, Vaso grande
especialmente considerando el tamao del vaso y, en La aorta y sus ramas principales (arterias de los miem-
menor medida, el subtipo morfolgico de la inflama- bros, cabeza y cuello) y sus anlogas venosas. Son vasos
cin predominante. con dimetro > 1 cm.

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18 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

A A

B B

FIGURA 3.1 A: Arteria con un infiltrado inflamatorio FIGURA 3.2 A: Piel con vasculitis de pequeos vasos en
transmural formado por abundantes neutrfilos y con necrosis dermis superior con infiltracin de neutrfilos y leucocitoclasia
fibrinoide (PAS, 400). B: Arteria con una inflamacin (H&E, 100). B: Vasculitis de vasos de pequeo calibre con
formada por linfocitos e histiocitos que afecta a la capa media abundantes eosinfilos en la pared vascular y en el colgeno
y a la adventicia con proliferacin subintimal (H&E, 65). drmico (H&E, 100).

La arteritis de Takayasu y la arteritis de clulas gigan- Estas vasculitis afectan no solamente a vasos de cali-
tes son indistinguibles histolgicamente y ambas son bre pequeo, sino tambin a arterias de tamao media-
predominantemente granulomatosas. no. En este grupo de vasculitis hay que diferenciar a las
que se asocian a anticuerpos anticitoplasma de neutr-
Vaso mediano filos (ANCA) y a las que se asocian a inmunocomplejos
Arterias viscerales principales y sus ramas iniciales y sus (IC). Las vasculitis asociadas a ANCA son: poliangetis
anlogas venosas. Vasos > 300 de dimetro. microscpica (PAM), poliangetis con granulomatosis
Las principales variantes son la poliarteritis nodosa (granulomatosis de Wegener) y la granulomatosis eosi-
(PAN) y la enfermedad de Kawasaki; en ambos tipos, la noflica con poliangetis (sndrome de Churg-Strauss).
inflamacin es de tipo necrosante aguda. La PAN es una Las vasculitis asociadas a IC son: enfermedad antimem-
vasculitis necrosante de arterias de mediano y pequeo brana basal glomerular (EAMBG), vasculitis crioglobu-
calibres, sin existencia de glomerulonefritis (GN), ni vas- linmica (VC), vasculitis IgA y vasculitis urticarial (VU).
culitis en arteriolas, capilares ni vnulas.

Vaso pequeo LA BIOPSIA CUTNEA EN


Arterias intraparenquimatosas < 300 , arteriolas, capi- LAS VASCULITIS SISTMICAS
lares y vnulas.
La lesin histolgica comn a todas las formas de vas- La biopsia cutnea resulta fundamental en el abordaje
culitis de vasos pequeos es la necrosis fibrinoide con in- del paciente con sospecha de vasculitis; sin embargo,
filtracin de clulas inflamatorias, predominantemente el diagnstico se basa en la correlacin de los hallaz-
de neutrfilos con leucocitoclasia (fig. 3.2A). gos clnicos, analticos, radiolgicos e histopatolgi-

MANUAL SER.indb 18 06/05/14 18:56


VALOR DE LA BIOPSIA E MPORTANCIA DEL PATLOGO EN
CAPTULO 3 LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS 19

cos. No hay unos marcadores especficos que permi-


C U A D R O 3 .1
tan diferenciar las vasculitis limitadas a la piel y las CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS
vasculitis sistmicas. CUTNEAS
Es importante tener en cuenta que las biopsias tipo
VASCULITIS CUTNEA DE
punch o por afeitado solo permiten estudiar los vasos
VASO PEQUEO NEUTROFLICA
de calibre pequeo de la piel, mientras que en una biop- Vasculitis de hipersensibilidad
sia que se extienda al panculo adiposo se pueden estu- Vasculitis asociada a enfermedades del
diar tambin vasos de mediano calibre. Para el estudio tejido conectivo, poliangetis microscpica,
y clasificacin de las vasculitis cutneas es aconsejable enfermedad inflamatoria intestinal,
crioglobulinemias, neoplasias, sustancias, etc.
enviar la biopsia en fresco, para as poder hacer estudios
Prpura Schnlein-Henoch (IgA)
de inmunofluorescencia directa (IFD). Vasculitis urticarial
En el estudio histolgico de las vasculitis cutneas es
importante determinar el calibre de los vasos daados, VASCULITIS CUTNEA DE VASO
PEQUEO CON EOSINFILOS
el tipo de infiltrado inflamatorio que predomina y los Vasculitis de hipersesibilidad
hallazgos de IFD (cuadro 3.1). La lesin vascular es la Vasculitis asociada a enfermedades del tejido
misma y solo hay algunos datos histolgicos que puedan conectivo, sustancias, parsitos, etc.
orientar a un tipo de agente. As, en las vasculitis sp- Granulomatosis eosinoflica con poliangetis
ticas el infiltrado es de predominio neutroflico y suele (sndrome de Churg-Strauss)
asociarse con pstula subepidrmica e intraepidrmica. VASCULITIS CUTNEA DE VASO
En la poliangetis con granulomatosis, en algunos casos, PEQUEO CON LINFOCITOS
adems de la vasculitis hay un infiltrado inflamatorio Vasculitis asociada a infeccin viral, rickettsias,
sustancias
granulomatoso que rodea reas necrticas. La granulo-
Perniosis
matosis eosinoflica con poliangetis puede mostrar eo-
sinofilia tisular y un infiltrado granulomatoso extravas- VASCULITIS CUTNEA DE VASOS
cular con predominio de eosinfilos y sus productos de PEQUEOS Y MEDIANOS NEUTROFLICA
Vasculitis asociada a sndromes sistmicos
degradacin (granulomas rojos) (fig. 3.2B). como en lupus (vasculitis lpica), artritis
En la fase activa de la PAN las lesiones histolgicas reumatoide (vasculitis reumatoide), vasculitis
se caracterizan por necrosis fibrinoide segmentaria con crioglobulinmica, granulomatosis con
infiltracin leucocitaria en todo el espesor de la pared; poliangetis, granulomatosis eosinoflica con
puede haber trombosis y seudoaneurismas. Las lesiones poliangetis
Vasculitis cutneas por sepsis, por sustancias,
agudas evolucionan hacia la esclerosis con fibrosis de la virus (hepatitis B y C), etc.
pared arterial, organizacin del tejido lesionado y re- Enfermedad de Behet
canalizacin de trombos. Hay una forma localizada de Enfermedad de Degos
PAN que afecta de forma predominante a la piel deno-
VASCULITIS CUTNEA DE VASOS
minada PAN cutnea. PEQUEOS Y MEDIANOS CON LINFOCITOS
Vasculitis asociada a enfermedades del tejido
conjuntivo (vasculitis lpica)
BIOPSIA RENAL EN LAS Enfermedad de Behet
Enfermedad de Degos
VASCULITIS SISTMICAS
VASCULITIS CUTNEA DE
Cualquier vasculitis sistmica puede afectar al rin, aun- VASOS MEDIANOS NEUTROFLICA
que es excepcional en las vasculitis de vaso grande. Las Panarteritis nodosa
Vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin)
vasculitis de vaso medio (PAN) pueden afectar a las arte-
rias intrarrenales, pero no producen, por definicin, GN VASCULITIS CUTNEA DE
ni vasculitis en arteriolas, capilares, ni vnulas. Las vascu- VASOS MEDIANOS GRANULOMATOSA
Vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin)
litis de vaso pequeo son las que ms frecuentemente cau-
Arteritis de la temporal
san disfuncin renal debido sobre todo a GN.
VASCULITIS CUTNEA DE
Vasculitis renales de vaso pequeo asociadas VASOS MEDIANOS CON LINFOCITOS
Sndrome de Sneddon, enfermedad de Degos
a anticuerpos antinucleares de neutrfilo Arteritis macular (arteritis tromboflica
La inflamacin de los capilares glomerulares origina linfocitaria)
GN necrosante con semilunas. Las lesiones crnicas se

MANUAL SER.indb 19 06/05/14 18:56


20 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

A A

B B

FIGURA 3.3 A: Glomerulonefritis membranoproliferativa FIGURA 3.4 A: Tejido muscular con infiltrados
con depsitos de inmunocomplejos (H&E, 400). perivasculares y perifasciculares y atrofia perifascicular
B: Inmunofluorescencia directa con depsitos de IgA en el (H&E, 100). B: Polimiositis con infiltrados intersticiales,
mesangio. fibras necrticas y fibras regeneradas (H&E, 400).

caracterizan por semilunas fibrosas y nefritis intersticial biantes. Dentro de una misma biopsia, el tipo y distribu-
crnica. La PAM, la poliangetis con granulomatosis y la cin de las lesiones pueden variar entre distintos glom-
granulomatosis eosinoflica con poliangetis presentan rulos e incluso dentro de un mismo glomrulo. Aunque
lesiones similares y pauciinmunes. el patlogo debe tipificar el estadio de la enfermedad es
imprescindible la colaboracin patlogo-clnico.
Vasculitis renales mediadas La NL se clasifica segn los tipos histolgicos defini-
por inmunocomplejos dos en 2003 por la International Society of Nephrology
El tipo de vasculitis tiene una expresin morfolgica (ISN) y la Renal Pathology Society (RPS) (cuadro 3.2).
muy variable. En general, la GN muestra caractersticas En ella se diferencian 6 clases segn el estudio con mi-
proliferativas o membranoproliferativas (fig. 3.3A), ms croscopio ptico, IFD y microscopio electrnico. La NL
que las lesiones necrosantes de las vasculitis pauciinmu- es el prototipo de enfermedad por depsitos de IC con el
nes. En la prpura de Schnlein-Henoch, la vasculitis glomrulo como diana principal, por eso debe enviarse
necrosante es poco habitual y las lesiones glomerulares en fresco para hacer IFD.
suelen mostrar proliferacin endocapilar, menos fre-
cuentemente semilunas y se detecta IgA en el mesangio
(fig. 3.3B). BIOPSIA MUSCULAR

Las indicaciones de la biopsia muscular son, entre otras,


NEFRITIS LPICA las miopatas y las enfermedades sistmicas, como las
vasculitis. La muestra se debe enviar en fresco y trans-
La nefritis lpica (NL) es una entidad compleja, con portada lo antes posible al servicio de anatoma pato-
manifestaciones clnicas y patolgicas polimorfas y cam- lgica. La muestra se divide en varios fragmentos: se

MANUAL SER.indb 20 06/05/14 18:56


VALOR DE LA BIOPSIA E MPORTANCIA DEL PATLOGO EN
CAPTULO 3 LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS 21

congelan 2 (uno para histologa e inmunohistoqumica granular y vacuolar y regeneracin (fig. 3.4B). Hay va-
y otro para estudio de gentica y bioqumica), otro se cuolizacin de fibras con ATPasas.
incluye en formol (histologa e inmunohistoqumica) y
un cuarto se incluye en glutaraldehido (para microsco- Miositis por cuerpos de inclusin
pio electrnico). Histolgicamente muy parecida a la polimiositis, salvo
que presenta inclusiones citoplamticas eosinfilas, va-
Miopatas inflamatorias cuolas festoneadas y fibras rojas rotas.
Dermatomiositis
Se observan infiltrados perivasculares y perifascicula- Miopata mitocondrial
res, principalmente de linfocitos B y clulas plasmticas, Las miopatas mitocondriales se producen por defec-
junto a necrosis (microinfartos) y atrofia perifascicular tos de los complejos I-IV de la cadena respiratoria.
(fig. 3.4A). Hay vacuolizacin de fibras con ATPasas. Con las tcnicas de tricrmico de Gomori y con en-
zimas oxidativas (NADH, SDH y COX) se observan
Polimiositis fibras anormales: fibras rojas rotas (ragged-red). Con
Presenta infiltrados endomisiales formados por linfo- microscopio electrnico se observan mitocondrias
citos T (CD8), macrfagos y polimorfonucleares, junto abundantes, en posicin preferentemente subsarcol-
a necrosis parcheada y fagocitosis por macrfagos. Las mica con crestas anormales y cristaloides en la matriz
fibras se fragmentan y se desarrolla una degeneracin mitocondrial.

CUADRO 3.2
CLASIFICACIN DE LA NEFRITIS LPICA SEGN LA INTERNATIONAL SOCIETY
OF NEPHROLOGY Y LA RENAL PATHOLOGY SOCIETY (ISN/RPS) (2003)
CLASE I. NEFRITIS LPICA MESANGIAL MNIMA
Glomrulos normales con microscopia ptica, pero mnimos depsitos mesangiales en inmunofluorescencia
CLASE II. NEFRITIS LPICA PROLIFERATIVA MESANGIAL
Hipercelularidad y expansin mesangial leve, en la microscopia ptica, con depsitos mesangiales en la inmunofluorescencia;
puede haber depsitos subepiteliales o subendoteliales en inmunofluorescencia o en micoscopia electrnica
CLASE III. NEFRITIS LPICA FOCAL
Lesiones en < 50% de los glomrulos con lesiones de tipo endocapilar o extracapilar, con depsitos subendoteliales, con o sin
afectacin del mesangio. Pueden haber lesiones activas (A) o crnicas (C), por lo que se subdividen en:
Clase III (A): lesiones activas (nefritis lpica proliferativa focal)
Clase III (A/C): lesiones activas y crnicas (nefritis lpica proliferativa focal y esclerosante)
Clase III (C): lesiones crnicas inactivas con cicatrices (nefritis lpica esclerosante focal)
CLASE IV. NEFRITIS LPICA DIFUSA
Lesiones en 50% de los glomrulos, con depsitos difusos subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales
Pueden tener lesiones A o C. Adems, las lesiones pueden ser segmentarias (S: cuando 50% de los glomrulos afectados
tienen menos de la mitad del ovillo con lesiones) o globales (G: cuando 50% de los glomrulos afectados tienen ms de la
mitad del ovillo con lesiones)
En esta clase se incluyen los depsitos en asas de alambre. Se subdivide en:
Clase IV-S (A): lesiones segmentarias activas (nefritis lpica proliferativa segmentaria difusa)
Clase IV-G (A): lesiones globales activas (nefritis lpica proliferativa global difusa)
Clase IV-S (A/C): lesiones segmentarias activas y crnicas (nefritis lpica esclerosante y proliferativa segmentaria
difusa)
Clase IV-G (A/C): lesiones globales activas y crnicas (nefritis lpica esclerosante y proliferativa global difusa)
Clase IV-S (C): lesiones segmentarias crnicas (nefritis lpica esclerosante segmentaria difusa)
Clase IV-G (C): lesiones globales crnicas (nefritis lpica esclerosante global difusa)
CLASE V. NEFRITIS LPICA MEMBRANOSA
Engrosamiento de la membrana basal glomerular con depsitos inmunes de forma global o segmentaria en la vertiente subep-
itelial de la membrana basal; se puede asociar con expansin mesangial. Puede aparecer en combinacin con las clases III o IV
Tambin puede tener un avanzado grado de esclerosis. Muy similar a las formas idiopticas en las fases iniciales
CLASE VI. NEFRITIS LPICA ESCLEROSADA
Con afectacin de ms del 90% de los glomrulos, sin actividad residual

MANUAL SER.indb 21 06/05/14 18:56


22 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

Miopatas de patrn de atrofia neurognica Lupus eritematosos discoide


En la biopsia muscular se observa atrofia angulosa de En las lesiones en fase aguda del LED se observa una
pequeos grupos; se puede ver en neuropatas heredita- dermatitis de interfase y engrosamiento de la membra-
rias, neuropata diabtica, alcohlica, porfrica, de origen na basal. Tambin se observa hiperqueratosis y tapones
txico y tambin en la mononeuritis mltiple (p. ej., en crneos foliculares. En la dermis superficial y profunda
la causada por PAN se observa tambin una vasculitis existe un infiltrado perivascular y perianexial que suele
necrosante del vaso nervorum). acompaarse de depsitos intersticiales variables de mu-
cina cida en dermis profunda. En el LE tmidus estos
depsitos son abundantes.
BIOPSIA NEURAL En el LE ampolloso se observa una ampolla subepi-
drmica, con neutrfilos y el LE profundo es una pani-
La biopsia de nervio perifrico constituye el mtodo culitis preferentemente lobulillar, con un infiltrado de
diagnstico por excelencia en las neuropatas vasculti- linfocitos y clulas plasmticas en el lobulillo y ndulos
cas. Para la biopsia del nervio se puede extraer un frag- linfoides salpicando los septos.
mento que englobe la totalidad del nervio (para estudio La lesiones de LED pueden observarse hasta en un
de vasculitis). Una vez obtenida la muestra se divide en 20% de los pacientes con LES.
3 fragmentos, que sern procesados para diferentes tc-
nicas: congelacin (histologa e inmunohistoqumica), Lupus eritematoso sistmico
formol (histologa e inmunohistoqumica) y glutaralde- Las lesiones cutneas del LES muestran atrofia epidrmica
hdo (microscopio electrnico). con prominente degeneracin vacuolar y, a veces, neutr-
Hay varios patrones de dao neuronal: axonal, de fi- filos alineados a lo largo de la unin dermoepidrmica.
bras mielnicas, inflamatorio, con inclusiones anmalas Sin embargo, el infiltrado drmico es ms escaso que en
y alteraciones del tejido conjuntivo. el LED y el engrosamiento de la membrana basal no es
Los hallazgos caractersticos en nervio perifrico en tan marcado. El diagnostico de LES se basa en una serie
las neuropatas vasculticas incluyen la presencia de in- de datos clnicos, analticos e histopatolgicos, ya que los
filtrado inflamatorio en la pared del vaso sanguneo, con hallazgos histolgicos que aparecen se pueden presentar
necrosis de esta. El infiltrado es predominantemente de en muchas otras patologas (erupcin medicamentosa,
clulas T y macrfagos; puede haber abundantes eosin- eritema multiforme, liquen plano, dermatomiositis, etc.).
filos en la poliangetis con granulomatosis y en la granu- El estudio de IFD es muy til en el diagnstico de LE.
lomatosis eosinoflica con poliangetis. La presencia de Por eso es importante que las biopsias de piel de pacien-
inmunoglobulinas y depsitos de complemento puede tes con sospecha de LE se manden en fresco al patlogo.
demostrarse en el 80% de los casos. Los cambios ocu- La denominada banda lpica positiva consiste en un de-
rren, tpicamente, en el epineuro y perineuro, respetando psito lineal de IgG, IgM, IgA y C3 a lo largo de la unin
los vasos del endoneuro. Se encuentran grados variables dermoepidrmica. A veces se observa un depsito gra-
de prdida de fibras, con asimetra de los fascculos indi- nular en lesiones iniciales o en piel sana.
viduales. Los hallazgos patolgicos no son caractersti-
cos, o muestran solo algunas de las alteraciones descritas Histopatologa de la esclerodermia
y es necesaria la correlacin clinicopatolgica. En la esclerodermia sistmica en estadios iniciales pue-
de haber un leve infiltrado linfoide. Solo lesiones muy
desarrolladas muestran fibrosis drmica prominente
BIOPSIA CUTNEA EN LAS colagenizada, muy similar a la observada en la morfea.
ENFERMEDADES REUMTICAS Puede observarse herniacin del tejido adiposo en der-
AUTOINMUNES SISTMICAS mis. La fibrosis comprime y atrofia progresivamente los
anejos cutneos. Se pueden observar lesiones en arterias,
Histopatologa del lupus eritematoso cutneo especialmente en las digitales, mostrando hinchazn en-
El lupus eritematoso (LE) presenta varios subtipos clni- dotelial, engrosamiento de la ntima e hipertrofia de la
cos, entre ellos el LE discoide (LED) localizado o genera- media. Ms tarde pueden llegar a hialinizarse; a veces se
lizado, el LE subagudo, el LE profundo, el LE bulloso, el acompaa de fibrosis perineural.
LE neonatal, el LE verrucoso, el LE tmidus y el LE sis-
tmico (LES). Los rasgos histopatolgicos de la mayora Histopatologia de la dermatomiositis
de los subtipos de LE son muy parecidos, salvo en el LE Microscpicamente, las lesiones cutneas especficas de la
profundo y el LE bulloso. dermatomiositis (exantema heliotropo, ppulas de Got-

MANUAL SER.indb 22 06/05/14 18:56


VALOR DE LA BIOPSIA E MPORTANCIA DEL PATLOGO EN
CAPTULO 3 LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS 23

lesiones histolgicas de vasculitis linfoctica o necrosante


es variable. Cuando la reaccin inflamatoria afecta al te-
jido subcutneo, imita al eritema nodoso. La afectacin
es septal y perilobulillar y se puede observar una vasculi-
tis necrosante de vasos del tejido celular subcutneo con
trombosis. Otros hallazgos inespecficos son la presencia
de un infiltrado drmico neutroflico, con o sin forma-
cin de abscesos.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Berden AE, Ferrario F, Hagen EC, Jayne DR, Jennette JC, Joh K et al.
Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulo-
nephritis. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1628-36.
FIGURA 3.5 Hiperqueratosis, degeneracin vacuolar de la
capa basal e infliltrado inflamatorio mononuclear perivascular Blanco R, Martnez-Taboada VM, Rodrguez-Valverde V, Garca-Fuen-
(H&E, x200). tes M. Cutaneous vasculitis in children and adults. Associated di-
seases and etiologic factors in 303 patients. Medicine (Baltimore)
1998; 77: 403-18.
tron) se caracterizan por una hiperqueratosis variable, con Carlson JA. The histological assessment of cutaneous vasculitis. Histo-
acantosis (en ppulas de Gottron) o con atrofia epidrmi- pathology 2010; 56: 3-23.
ca y degeneracin vacuolar de la capa basal (fig. 3.5). En la Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F el al. 2012
dermis se observa ectasia vascular, infiltrado inflamatorio Revised International Chapel Hill Consensus Conference No-
mononuclear perivascular y aumento de mucinas cidas. menclature of Vasculitides. Arthritis Reum 2013; 65: 1-11.
En el tejido subcutneo puede haber reas de paniculitis o Seshan SV, Jennette JC. Renal disease in systemic lupus erythematosus
focos de calcificacin (en lesiones antiguas). with emphasis on classification of lupus glomerulonephritis ad-
vances and implications. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 233-48.
Histopatologa del sndrome de Behet Weening JJ, DAgati VD. The Classification of glomerulonephritis in
La histopatologa de la enfermedad de Behet es inespe- systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;
cfica y poco puede aportar el patlogo. La frecuencia de 15: 241-50.

MANUAL SER.indb 23 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 24 06/05/14 18:56
4 CAPILAROSCOPIA
S. OJEDA BRUNO

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN CAPILAROSCOPIA NORMAL Y PATOLGICA
INDICACIONES Fenmeno de Raynaud
Patrn de esclerosis sistmica
PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL LECHO UNGUEAL
Otras enfermedades
Posicin del paciente
Mtodo de exploracin EL INFORME
ELEMENTOS DE ESTUDIO VALOR DE LA CAPILAROSCOPIA
Morfologa EN LA PRCTICA CLNICA
Densidad BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
rea pericapilar

INTRODUCCIN del fenmeno de Raynaud (fR) y de su diferenciacin


entre fR primario o secundario a una enfermedad reu-
La capilaroscopia (Cp) es una tcnica utilizada para el mtica autoinmune sistmica, aportando un diagnsti-
estudio de los capilares de la dermis papilar in vivo a co muy precoz de esclerosis sistmica (ES) (cuadro 4.1).
travs de la microscopia ptica. Es un mtodo incruen- Adems, nos ayuda en el diagnstico diferencial de otras
to, sencillo y econmico. No tiene contraindicaciones y enfermedades relacionadas con la ES.
debe ser realizada por un reumatlogo entrenado. En otras patologas, que pueden producir alteraciones
Hasta hace unos aos era una tcnica cualitativa y se- de la microcirculacin, como la acrocianosis, la diabetes
micuantitativa. Con la aparicin de nuevos modelos de mellitus, la anemia o la tromboangetis obliterante, se
videocapilaroscopio con soporte informtico, que permi- aprecian cambios inespecficos.
ten el estudio dinmico de la microcirculacin, podemos
almacenar, procesar y comparar imgenes, por lo que se
ha convertido en un instrumento de medida cuantitativo. PROTOCOLO DE ESTUDIO
Recoger esta informacin resultar muy til para realizar DEL LECHO UNGUEAL
estudios evolutivos de los pacientes. La Cp cuantitativa
requiere ms tiempo de observacin e instrumentos ms Posicin del paciente
complejos, por lo que hoy solo se utiliza en investigacin. Para realizar la prueba, el paciente debe estar en una
postura cmoda, con las uas sin pintar, apoyando
el antebrazo sobre la mesa de exploracin para evitar
INDICACIONES oscilaciones o temblor y los dedos sobre la platina del
microscopio. El observador debe sujetar cada dedo a
La Cp es un buen mtodo para el anlisis de las alteracio- explorar sin presionar para no interferir en el relleno
nes microvasculares. Su utilidad principal es el estudio capilar. La habitacin debe estar a una temperatura c-

MANUAL SER.indb 25 06/05/14 18:56


26 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

lida (20-22), con lo que evitaremos cambios en el lecho ducen en un paciente. Esto resulta de inters en los casos
ungueal secundarios al fro. con fR, sin otra clnica de conectivopata, que presentan
La hiperqueratosis dificulta la visualizacin, por lo alteraciones leves pero sospechosas de un fR secundario.
que es necesario realizar previamente una abrasin me-
cnica, pegando y despegando un trozo de papel adhe-
sivo en la zona a examinar, o aplicar vaselina salicilada ELEMENTOS DE ESTUDIO
(5%) 2 veces al da 7 das antes. Tambin dificultan la
exploracin la piel oscura, las lesiones traumticas, rea- El estudio protocolizado de los hallazgos facilita la reco-
lizar trabajos manuales, la manicura y la onicofagia. El gida de las alteraciones, aunque una de las limitaciones
paciente no debe fumar en las 2 h previas a la realizacin de la tcnica es la falta de criterios de normalidad. Hay
de la prueba. que valorar las anomalas de las asas capilares y el entor-
no tisular para definir las alteraciones capilaroscpicas
Mtodo de exploracin que ayudan al diagnstico.
La Cp se realiza en la piel del borde ungueal de los dedos
de las manos. Se utiliza un estereomicroscopio ptico Morfologa
(fig. 4.1) de 20 a 200 aumentos con una fuente externa de Los capilares normales tienen forma de horquilla de
luz fra, que es un iluminador bifurcado de fibra ptica 200 a 500 m de longitud, constituida por una rama
con epiiluminacin a 45, para evitar la vasodilatacin. aferente arterial (6 a 19 m), una zona en forma de bu-
Al hacer el estudio hay que comenzar observando el cle y una rama eferente venosa ms gruesa (8 a 20 m).
lecho ungueal a pequeos aumentos, lo que nos permite Hay de 1 a 3 asas por papila drmica. Los capilares se
obtener una superficie amplia y una idea general de la sitan en 2 o 3 filas paralelas entre s y a la superficie
organizacin. Con aumentos mayores podemos estu- cutnea, en un nmero de 9 a 13 asas/mm en los adul-
diar los detalles. Se evala de forma independiente del tos y menor en nios y adolescentes (5 a 9 asas/mm). El
segundo al quinto dedo de ambas manos, excluyendo el nmero de capilares por milmetro se puede medir (de
primero por la peor visualizacin capilar y aportando la ltima fila capilar) si se dispone de un ocular milime-
ms informacin el 4 y 5 por la mayor transparencia trado. En ciertas patologas se produce una desorgani-
de la piel. Se aplica previamente unas gotas de aceite de zacin del lecho ungueal y los capilares se disponen de
inmersin sobre el dedo para mejorar la visualizacin. forma anrquica.
Podemos repetir la prueba con la frecuencia deseada La forma del capilar puede variar desde la normal en
y tener la posibilidad de estudiar los cambios que se pro- horquilla o en U invertida (peine capilar) hasta for-
mas anmalas como los capilares tortuosos o ramifica-
dos. Estas anomalas morfolgicas aisladas se pueden ver
en sujetos sanos.
La tortuosidad capilar consiste en 1 o ms cruzamien-
tos dentro de las 2 ramas del capilar. Lo normal es de 0 a
2. Los cruzamientos pueden ser simples, en S o en 8, o
complejos como en clave de sol, sacacorchos, trbol,
asta de ciervo o glomrulo. En el sujeto sano la presen-
cia de tortuosidades complejas debe ser inferior al 20%.
Los capilares ramificados tienen aspecto variable y
representan una neoangiognesis que se relaciona con
patologas autoinmunes. Aparecen 4 o ms capilares por
papila drmica, son muy largos y de un capilar salen ml-
tiples ramas interconectadas. Segn su forma se denomi-
nan bushy (arbusto), ramo o candelabro.
Dentro de las alteraciones del tamao destacan los
capilares dilatados. Se pueden clasificar de forma se-
micuantitativa en 3 grados (Maricq, 1983): grado 1 o
normal, grado 2 o dilatacin moderada (de 2 a 4 veces
FIGURA 4.1 Videocapilaroscopio; estereomicroscopio el grosor normal) y grado 3 (superior a 5 veces). Estos
ptico, iluminador bifurcado de luz fra, videocmara y soporte ltimos seran los denominados capilares gigantes o me-
informtico. gacapilares, muy caractersticos de la ES. En la clasifica-

MANUAL SER.indb 26 06/05/14 18:56


CAPTULO 4 CAPILAROSCOPIA 27

TA B L A 4 .1 Las hemorragias se ven en el vrtice del capilar en


el que se han producido. Si son recientes se adhieren al
Diferencias entre fenmenos de Raynaud borde del bucle y tienen el color de la sangre capilar. Pos-
(fR) primario y secundario
teriormente migran en direccin al reborde epidrmico
fR primario fR secundario y se vuelven marrn oscuro hasta que desaparecen. Pue-
Sexo (M:V) 20:1 4:1 den ser traumticas y no estar organizadas o presentar-
se en relacin con lesin vascular en el contexto de una
Edad < 30 aos > 30 aos conectivopata. Estas ltimas son difusas y bilaterales,
Distribucin Simtrica Simtrica/asimtrica asociadas a megacapilares o a prdida capilar, y tienen
forma de gotas o semilunas.
Frecuencia +++ ++
Con la Cp podemos contemplar los tejidos circun-
Gravedad + +++ dantes y visualizar la coloracin del fondo, que puede
Manifestaciones isqumicas
oscilar entre normal, plido en los casos de fR en fase
Ausentes Frecuentes
sincopal y en la ES, o violceo en los casos de estasis ve-
Capilaroscopia Sin Frecuentemente noso como en la acrocianosis. La presencia de halos en la
alteraciones patolgica regin del bucle se relaciona con edema pericapilar.
Autoanticuerpos Raro Frecuentes

Tratamiento Ocasional Frecuente


CAPILAROSCOPIA NORMAL
Respuesta teraputica +++ + Y PATOLGICA
M: mujer; V: varn.
En el adulto sano, las asas capilares estn organizadas
en forma de horquillas paralelas, sin prdida capilar ni
cin cuantitativa (Cutolo, 2010), el capilar se considera anomalas morfolgicas (fig. 4.2). El PVSP puede ser o
normal cuando mide menos de 35 m, dilatacin ligera no visible, pero las venas tienen un calibre normal y no
entre 50 y 70 m, dilatacin moderada entre 70 y 100 m hay hemorragias. Hay una gran variabilidad individual
y megacapilar cuando es mayor de 100 m. Estos ltimos
pueden presentar una dilatacin homognea y simtri-
ca o con microaneurismas. Se valora como patolgica la
presencia de 2 o ms megacapilares por dedo.

Densidad
Es el nmero de asas capilares por milmetro. Se deno-
mina rea avascular a la prdida de 2 o ms asas con-
secutivas o bien menos de 6 capilares/mm, y representa
dao endotelial.
Las zonas avasculares se gradan segn la ausencia de
capilares en grado 0 (no existen reas avasculares), gra-
do 1 o leve (1 o 2 reas avasculares), grado 2 o modera-
do (ms de 2 reas avasculares) y grado 3 o grave (reas
avasculares extensas y confluentes).

rea pericapilar
El plexo venoso subpapilar (PVSP) se sita perpendicu-
lar a los capilares y ms alejado del borde ungueal, y tiene
morfologa en candelabro. Puede visualizarse hasta en
el 30% de las personas sanas y se ve con mayor frecuencia
en nios y ancianos. La visualizacin del PVSP se grada
de 0 a 4 (escala de Maricq): grado 0, no visible; grado 1,
visible de forma aislada; grado 2, visible por zonas; grado FIGURA 4.2 Capilaroscopia normal del adulto sano que
3, visible en todo el dedo sin extensin proximal, y grado presenta asas capilares organizadas en forma de horquillas
4, en todo el dedo con extensin proximal. paralelas, sin prdida capilar ni anomalas morfolgicas.

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28 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

FIGURA 4.3 Patrn activo (s) de esclerodermia FIGURA 4.4 Capilaroscopia de un paciente con
caracterizado por la prdida capilar moderada, megacapilares dermatomiositis caracterizada por prdida de capilares,
y hemorragias con ausencia de capilares ramificados. hemorragias y capilares muy ramificados.

de los hallazgos capilaroscpicos, por lo que se pueden C U A D R O 4 .1


encontrar alteraciones aisladas. FENMENO DE RAYNAUD SECUNDARIO:
En el nio, los capilares son visibles a los 6 meses de DIAGNSTICO DIFERENCIAL
edad, el asa es corta y se alarga hasta su tamao normal Inmunomediado. ES, EMTC, SS 1., LES,
en la adolescencia. En el anciano, los capilares presentan PM-DM, sndrome solapamiento, AR, CBP,
un aumento de la tortuosidad y el PVSP es muy visible. crioglobulinemia, SAF, vasculitis
Ocupacional. Factores fsicos (fro, vibracin,
Fenmeno de Raynaud etc.), txicos (cloruro de polivinilo, solventes
orgnicos, etc.)
Puede presentar una Cp normal o con alteraciones ines- Neoplasias slidas. Sndrome carcinoide,
pecficas como una disminucin discreta del nmero de feocromocitoma, otras neoplasias
asas capilares o alteraciones del tamao o de la morfologa Frmacos/drogas. Ergticos y otros
(tabla 4.1). Mltiples estudios han confirmado la utilidad antimigraosos, bloqueadores beta, citotxicos,
de la prueba para demostrar la progresin del fR primario metisergida, ciclosporina, bromocriptina,
clonidina, interfern y , cocana, efedrina,
a una enfermedad del tejido conectivo. Del 15 al 20% de fenilefrina, anfetaminas, nicotina, etc.
los pacientes con fR, alteraciones en la Cp y autoanticuer- Infecciones. Hepatopatas crnicas por VHB y
pos desarrollan una conectivopata en los siguientes 10 VHC, CMV, PVB19, VIH, Helicobater pylori
aos. Son factores predictores de esta evolucin la edad Patologas hematolgicas. Paraproteinemias,
mayor de 30 aos, el fR trifsico y la presencia de capilares policitemia, trombocitemia, sndrome
hipereosinoflico, leucemias, trombofilias,
dilatados, desorganizados o las reas avasculares. enfermedad por crioaglutininas
Enfermedad vascular obstructiva.
Patrn de esclerosis sistmica Arteriosclerosis, microembolias, tromboangetis
Las alteraciones en la Cp aparecen en ms del 95% de los obliterante, microangiopata diabtica,
pacientes con ES. El patrn de ES tiene una sensibilidad sndromes de desfiladero torcico (unilateral)
Miscelnea. Enfermedades vasoespsticas
del 85%, especificidad del 95%, un valor predictivo po- (prinzmetal, migraa, etc.), sndrome POEMS,
sitivo del 69% y negativo del 98%. Los hallazgos capila- sndrome del tnel carpiano, sndrome de dolor
roscpicos forman parte de los nuevos criterios de esta regional complejo tipo I
enfermedad.
El patrn de ES se define por la presencia de desor- AR: artritis reumatoide; CBP: cirrosis biliar primaria;
ganizacin del lecho capilar, megacapilares y capilares CMV: citomegalovirus; EMTC: enfermedad mixta del tejido
conectivo; ES: esclerosis sistmica; LES: lupus eritematoso
ramificados, reas avasculares extensas, palidez del fon- sistmico; PM-DM: polimiositis-dermatomiositis; PVB19:
do y hemorragias (fig. 4.3). Este patrn nos ayuda en el parvovirus B19; SAF: sndrome antifosfolipdico; SS 1.:
diagnstico de pacientes con fR sin otra manifestacin sndrome de Sjgren 1.; VHB: virus de la hepatitis B;
VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la
clnica. Sin embargo, estas alteraciones no son patogno- inmunodeficiencia humana.
mnicas, aunque su presencia casi siempre est relacio-

MANUAL SER.indb 28 06/05/14 18:56


CAPTULO 4 CAPILAROSCOPIA 29

FIGURA 4.5 Modelo de informe de


la capilaroscopia.

nada con una patologa del tejido conectivo como la der- Sulli, el ndice PRINCE (prognostic index for nailfold ca-
matomiositis (DM), la polimiositis (PM), la enfermedad pillaroscopic examination) o la escala de Sebastiani.
mixta del tejido conectivo (EMTC) y los sndromes de
superposicin. Otras enfermedades
El patrn de ES se ha clasificado por Cutolo et al en el Las alteraciones observadas en otras enfermedades,
ao 2000. Los autores definen un patrn precoz (early) como la DM, la PM o la EMTC, las podramos definir
por una distribucin capilar relativamente bien preser- como un patrn similar al de la ES. La DM (fig. 4.4) y
vada, no hay prdida de capilares y los megacapilares y la PM incluye 2 o ms de los siguientes hallazgos: prdi-
las hemorragias son escasos. Un patrn activo (active) da de capilares, desorganizacin de su distribucin, me-
por la desorganizacin y la prdida capilar moderada, gacapilares y capilares muy ramificados denominados
hay numerosos megacapilares y hemorragias con ausen- en arbusto. Es frecuente la presencia de hemorragias.
cia o escasez de capilares ramificados. Y un patrn tar- Las alteraciones son ms frecuentes y severas en los pa-
do (late) por la presencia de desorganizacin y grandes cientes con DM. En la EMTC aparece el patrn de ES
reas avasculares, ausencia o escasez de megacapilares y hasta en el 62% de los casos.
hemorragias con numerosos capilares ramificados. En otras enfermedades se han descrito hallazgos ines-
Muchos otros autores han relacionado los hallazgos pecficos sin un patrn caracterstico. En el lupus erite-
capilaroscpicos, la gravedad clnica y los marcadores de matoso sistmico, la mitad de los pacientes presentan al-
la ES. As, la presencia de reas avasculares se ha aso- teraciones como densidad capilar disminuida, aumento
ciado a una afectacin cutnea ms extensa, lceras di- de la longitud capilar con dilatacin de las 2 ramas, capi-
gitales, hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar lares tortuosos o serpenteantes y un PVSP muy visible. El
intersticial, afectacin cardaca y esofgica, concentra- sndrome de Sjgren con fR presenta capilares tortuosos,
ciones ms elevadas de endotelina 1 y de anticuerpos un PVSP muy visible y hemorragias. En la artritis reu-
anticlula endotelial. matoide podemos encontrar capilares largos, delgados,
Hay una serie de ndices, desarrollados con el uso de tortuosos, ramificados y un PVSP muy visible. El sndro-
la Cp cuantitativa y que no estn consensuados, para me antifosfolipdico presenta hemorragias abundantes y
predecir la evolucin clnica de la ES como la escala de depsitos de hemosiderina.

MANUAL SER.indb 29 06/05/14 18:56


30 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

La fascitis eosinoflica no presenta alteraciones en la tan cambios en el estudio basal se puede recomendar la
Cp, lo que nos ayuda en el diagnstico diferencial con realizacin seriada de la prueba.
la ES. La artritis psorisica y la enfermedad de Behet
presentan alteraciones poco especficas. En la primera
podemos ver disminucin del calibre y la longitud capi- VALOR DE LA CAPILAROSCOPIA
lar con PVSP visibles. Y en la segunda capilares dilatados EN LA PRCTICA CLNICA
y prdida de capilares. La acrocianosis presenta capilares
dilatados en la rama eferente, tortuosos y un PVSP muy La Cp realizada por personal entrenado es una exploracin
visible. imprescindible en reumatologa. Constituye el examen de
primera lnea en los pacientes con fR, para el diagnstico
diferencial de los fR primario y secundario, el diagnstico
EL INFORME precoz de la ES y enfermedades relacionadas.

Para mejorar el anlisis de los hallazgos observados se BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


debe realizar un estudio protocolizado de las alteracio- Cutolo M, Smith V. State of art on nailfold capillaroscopy: a reliable
nes. Se recomienda la recogida de los datos personales y diagnostic tool and putative biomarker in rheumatology? Rheu-
clnicos del paciente, incluyendo otras patologas y trata- matology (Oxford) 2013; 52(11): 1933-40.
mientos, la presencia de fR y sus caractersticas (tiempo Cutolo M. Atlas of capillaroscopy in rheumatic diseases. Miln, Else-
de evolucin, fases, localizacin y simetra). En un se- vier, 2010.
gundo apartado haremos la recogida sistemtica de los De Angelis R , Grassi W , Cutolo M. A growing need for capillaroscopy
hallazgos capilaroscpicos, la morfologa capilar y las in rheumatology. Arthritis Care Res 2009; 61:405-10.
caractersticas del entorno pericapilar. Grassi W, Del Medico P. Atlas of capillroscopy. Miln, EDRA, 2004.
Una vez analizados estos factores se puede aportar un Herrick AL, Cutolo M. Clinical Implications from capillaroscopic
diagnstico capilaroscpico (fig. 4.5). En muchas oca- analysis in patients with Raynauds phenomenon and systemic
siones el paciente no se ajusta a un patrn concreto en sclerosis. Arthritis Rheum 2010; 62: 2595-604.
este caso describiremos las alteraciones y, si es posible, Oliv A. Actualizacin en capilaroscopia. Semin Fund Esp Reumatol
estableceremos una orientacin diagnstica. Si se detec- 2010; 11 (Supl 1): 1-41.

MANUAL SER.indb 30 06/05/14 18:56


5 TCNICAS DE IMAGEN
EN EL DIAGNSTICO
DE LAS VASCULITIS SISTMICAS
E. DE MIGUEL MENDIETA

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN Vasculitis de grandes vasos
Principales tcnicas de imagen para el estudio Vasculitis de vasos medianos
de las vasculitis Vasculitis de pequeos vasos
CARACTERSTICAS Y VENTAJAS RESUMEN
DE LAS DIVERSAS TCNICAS DE IMAGEN BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
EN LOS DISTINTOS TIPOS DE VASCULITIS

INTRODUCCIN Principales tcnicas de imagen


para el estudio de las vasculitis
Hasta ahora, el diagnstico final en la mayor parte de las Los principales mtodos de imagen que se pueden utili-
vasculitis se basa en el estudio histolgico de los tejidos zar actualmente en el estudio de las vasculitis sistmicas
afectados. Este tipo de abordaje ha dotado al estudio de aparecen a continuacin (tablas 5.1 y 5.2).
las vasculitis de una gran precisin y solidez. No obstan-
te, hoy las tcnicas de imagen consiguen visualizar la rea- Ecografa y ecografa Doppler
lidad anatomoclnica del paciente de una forma bastante De fcil acceso, con la mayor resolucin espacial en zo-
fidedigna, facilitando tanto su diagnstico como su se- nas superficiales y con un coste eficiente. Es una tcnica
guimiento. Estos avances se estn consiguiendo gracias a ptima en el estudio de los vasos grandes perifricos,
tcnicas como la arteriografa convencional, la ecografa, ya que no solo es capaz de detectar las estenosis sino
la tomografa computarizada (TC), la resonancia mag- tambin las alteraciones inflamatorias precoces en la
ntica (RM) y la tomografa por emisin de positrones vasculitis de vasos grandes. Sus limitaciones se deben a
(PET), a los que continuamente se estn aadiendo nue- la variabilidad interobservador y a un campo de estu-
vas tcnicas. En este Captulo vamos a tratar de describir dio limitado al no poder acceder a vasos intracraneales
las caractersticas de estas tcnicas aplicadas a las vascu- o profundos.
litis, sus indicaciones y hallazgos ms comunes, as como
su utilidad en el diagnstico y en la deteccin de activi- Tomografa computarizada
dad y respuesta al tratamiento. Adems, los hallazgos de Permite el estudio de la afectacin de prcticamente
imagen han sido incluidos en los criterios diagnsticos cualquier rgano o sistema. Es de eleccin en el estudio
de algunas enfermedades, como la poliarteritis nodosa de las alteraciones pulmonares. Con la llegada de las TC
(PAN), la enfermedad de Kawasaki y la arteritis de Taka- multicorte es posible obtener adquisiciones angiogrfi-
yasu y, muy probablemente, se incorporarn a otras en cas poscontraste de gran resolucin de cualquier parte
un futuro prximo. del sistema vascular, incluidas las arterias coronarias.

MANUAL SER.indb 31 06/05/14 18:56


32 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

TA B L A 5 .1
Caractersticas de las distintas tcnicas de imagen en las vasculitis
Coste Radiacin Efectos adversos Utilidad

Vasculitis de vaso Vasculitis de vaso Vasculitis de vaso


grande mediano pequeo

Ecografa + ++ +

TC ++ +++ + + ++ +

RM ++ + ++ ++ +++

Angiografa ++ +++ +++ + +++ ++

PET +++ +++ + ++ + +

Angio-RM ++ - ++ ++

Angio-TC ++ +++ ++

PET: tomografa por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

Tambin puede detectar las alteraciones inflamatorias cundarias a vasculitis. Sus principales limitaciones son:
parietales vasculares. Su principal limitacin radica en la a) la visualizacin de afectaciones de la pared vascular
radiacin ionizante que conlleva y la posible nefrotoxici- submilimtricas, donde es superada por la capacidad de
dad de los contrastes utilizados. resolucin de la ecografa si el vaso es superficial; b) la
deteccin de calcificaciones vasculares, y c) el uso de ga-
Resonancia magntica dolinio, que puede inducir fibrosis sistmica nefrognica
Permite estudiar, con gran resolucin, distintos aspectos en pacientes con insuficiencia renal entre moderada y
de las manifestaciones de la vasculitis, prcticamente en grave.
cualquier territorio excepto las alteraciones parenqui-
matosas pulmonares. Es la mejor tcnica para detectar Angiografa
y monitorizar el edema vascular en vasos de gran cali- La angiografa de sustraccin digital, cuyo uso ha dis-
bre y compite con la ecografa en los de mediano calibre. minuido en los ltimos aos, permite el estudio de la
Permite realizar estudios angiogrficos de alta resolucin luz vascular, pero no de la pared, lo que puede dificultar
espacial o temporal con contraste, estudiar la pared vas- conocer si la estenosis es vascular o por una compresin
cular y cuantificar el flujo. Es de eleccin en el estudio de externa. Puede ser difcil de realizar cuando hay segmen-
las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) se- tos estenticos largos, presenta riesgo de complicaciones
isqumicas, usa altas dosis de contraste y radiacin ioni-
zante. En la actualidad se sigue utilizando habitualmente
en el diagnstico de la vasculitis del SNC y para realizar
TABLA 5.2
tratamientos como colocacin de endoprtesis vascular
Utilidad de las tcnicas de imagen en las vasculitis o angioplastias.
sistmicas segn el tipo de rgano afectado
TC RM Angiografa Ecografa Tomografa por emisin de positrones
La experiencia disponible es todava limitada, pero est
Corazn ++ ++ ++ +++
demostrando su validez en la vasculitis de vasos grandes;
Abdomen +++ + +++ + no obstante puede presentar un alto nmero de falsos
Pulmn +++
positivos. Es capaz de diferenciar entre vasculitis y ate-
rosclerosis con alta especificidad. La falta de resolucin
SNC + +++ ++ espacial de la PET ha mejorado con la implantacin de
RM: resonancia magntica; SNC: sistema nervioso central; la PET-TC. Presenta la limitacin de su radiacin y alto
TC: tomografa computarizada. coste econmico.

MANUAL SER.indb 32 06/05/14 18:56


CAPTULO 5 TCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO DE LAS VASCULITIS SISTMICAS 33

CARACTERSTICAS Y VENTAJAS
DE LAS DIVERSAS TCNICAS
DE IMAGEN EN LOS DISTINTOS
TIPOS DE VASCULITIS

Vasculitis de grandes vasos


Arteritis de Takayasu
Presenta tpicamente oclusin o estenosis proximal de
las arterias subclavias, las cartidas comunes, la pared
arterial de la aorta y las arterias renales y mesentricas.
Hasta en un 33% de los pacientes presenta aneurismas
articos, que raramente se rompen. Durante dcadas, la
arteriografa se consider el procedimiento de eleccin,
hoy su uso se est reduciendo por ser una tcnica inva-
siva que expone al paciente a altas dosis de radiacin,
al tiempo que requiere contrastes yodados. No obstan- FIGURA 5.1 Enfermedad de Takayasu. Corte longitudinal
te presenta una serie de ventajas adicionales, como la de la arteria cartida antes de la bifurcacin. Ntese el
objetivacin de reoclusiones, la determinacin de gra- engrosamiento de la pared visible tanto en escala de grises
como con Doppler.
dientes de presin en las estenosis vasculares, permitir
la angioplastia y conseguir una mejor planificacin de la
intervencin quirrgica. Con frecuencia, la angiografa siones vasculares extrnsecas a las reas estenticas; no
convencional es normal en las formas de inicio, lo que obstante, su utilidad se reduce a la aorta, siendo menor
hace que no se establezca el diagnstico hasta que se pro- en vasos perifricos. Con la gammagrafa de leucocitos
ducen las estenosis en la fase oclusiva. Las alteraciones marcados con indio-111 se ha intentado monitorizar la
inflamatorias en la pared de los vasos afectados son un actividad de la enfermedad, pero estas mediciones han
signo precoz que se puede detectar mediante otras tcni- resultado de poca fiabilidad.
cas, como ecografa, TC, RM y PET.
Hoy se tiende a dar prioridad a estudios no invasivos Arteritis de clulas gigantes
como la RM, que permite una excelente visualizacin Afecta principalmente a las ramas craneales del arco
de las alteraciones arteriales; en este sentido se han pu- artico, particularmente a las arterias temporales, pero
blicado sensibilidades y especificidades de la angio-RM podemos ver afectacin en cualquier otra localizacin.
prximas al 100%. Recientemente se ha demostrado En la evaluacin de la arteritis de la arteria temporal, la
que la RM permite valorar la pared vascular, con se- ecografa Doppler ha demostrado sensibilidades en tor-
cuencias T2, detectando edema o fluido en su interior, no al 85 o al 90% y especificidades superiores al 95%,
lo que reflejara el grado de inflamacin o actividad, lo que la acerca en especificidad a la biopsia de la arte-
pero estos estudios estn todava en fase de validacin. ria temporal, dotndola de una sensibilidad mayor. Su
La ecografa muestra imgenes hiperecoicas y engrosa- validez ha sido recogida en 4 metaanlisis, adems es
miento de la pared, el llamado signo de Macaroni (fig. til en la monitorizacin de la enfermedad y en caso de
5.1). Ofrece mayor resolucin que la TC y que la RM recidiva. Las lesiones ecogrficas caractersticas de esta
en arterias carotdeas, axilares, braquiales y femorales, enfermedad son: a) pared arterial hipoecoica, signo
pero no tiene buena resolucin en las arterias abdomi- del halo, debida a la presencia de edema en esta (fig.
nales o segmentos vasculares profundos. Por ello, esta 5.2); b) aumento de la velocidad de flujo en las reas
tcnica se puede emplear como procedimiento de cri- estenticas, y c) ausencia de color, en la oclusin aguda,
bado en pacientes jvenes que tengan comprometidas aunque el vaso aparezca bien delineado; no obstante,
las arterias cartidas y la subclavia, donde es posible de- el halo es la lesin ms especfica pues dada la edad de
tectar cambios incluso antes de que aparezcan estenosis los pacientes se pueden encontrar con frecuencia signos
vasculares relevantes. La PET ayuda tambin a hacer un de estenosis u oclusin secundarios a arteriosclerosis.
diagnstico temprano de arteritis y a medir el grado Otros vasos, como la subclavia o las arterias axilares, se
de inflamacin. Sin embargo, es una tcnica limitada pueden evaluar por ecografa con gran validez y utili-
a la aorta y a los troncos y su definicin de la pared dad. La RM tambin puede evaluar las arterias tempo-
arterial no es ptima. Con la TC helicoidal se obtienen rales y occipitales con resultados similares a los de la
imgenes de alta calidad y, adems, permite excluir le- ecografa, pero solo cuando el edema de la pared arte-

MANUAL SER.indb 33 06/05/14 18:56


34 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

FIGURA 5.2 Arteritis de clulas


gigantes. Corte longitudinal en escala
de grises izquierda y Doppler derecha,
en la que se observa el signo del halo.
Ntese como en escala de grises
tambin puede verse el engrosamiento
de la pared arterial. Signo del halo,
corte transversal a la derecha abajo.

rial sea de ms de 1 mm, condicin que no se cumple en evolucin de la enfermedad. En las fases activas aparece
la mayora de los pacientes. Se puede observar tambin un patrn en vidrio deslustrado. Otras posibles altera-
realce de contraste con gadolinio en segmentos peri- ciones en la TC son la consolidacin parenquimatosa
vasculares de la arteria temporal, troncos supraarti- por hemorragia alveolar difusa, el engrosamiento de la
cos y en cualquier otro vaso afectado, que indicaran pared traqueobronquial con atelectasias y, con menor
la presencia de un proceso inflamatorio, pero siempre frecuencia, neumotrax o fstula bronco-pleural.
en afectaciones supramilimtricas. Con la PET se han
objetivado lesiones inflamatorias activas en la aorta, el Sndrome de Churg-Strauss
tronco braquioceflico, la subclavia y las cartidas. La En la granulomatosis eosinoflica con poliangetis (o
angiografa puede localizar segmentos estenticos y ser sndrome de Churg-Strauss) se observan ndulos pe-
til tambin para realizar angioplastias en estos. queos en el 63% de los casos, infiltrados en vidrio des-
lustrado en el 53%, consolidaciones en el 42%, engro-
Vasculitis de vasos medianos o pequeos samiento septal interlobulillar en el 42%, opacidades
Granulomatosis de Wegener en rbol en brote en el 37% de los casos y hemorragia
En la granulomatosis con poliangetis (previamente gra- alveolar difusa en menos del 30%. La presencia de in-
nulomatosis de Wegener), las tcnicas de imagen facili- filtrados pulmonares migratorios forma parte de los
tan enormemente el diagnstico al detectar la afeccin criterios diagnsticos.
rinoorbitaria y pulmonar. Para la evaluacin rinoorbi-
taria han demostrado ser tiles la TC y la RM. La TC Poliarteritis nodosa
evidencia la destruccin sea en el septo nasal, la pared En la poliarteritis nodosa, la angiografa en sus distin-
orbitaria y la pared internasosinusal, mientras que la RM tas variedades tiene una gran relevancia, ya que detec-
muestra el engrosamiento de la mucosa de los senos. En ta alteraciones arteriales tales como microaneurismas,
la vasculitis del SNC, que acontece en un 8%, la RM y oclusiones arteriales y alteracin del flujo vascular. Los
la angiografa muestran infartos cerebrales y engrosa- microaneurismas son excntricos, tpicamente sacula-
miento y realce de las meninges, particularmente paqui- res, suelen tener distribucin segmentaria y miden en-
meningitis, por infiltracin granulomatosa. Tambin es tre 2 y 4 mm, se asientan predominantemente en las ar-
posible la aparicin de microaneurismas renales. terias renales, generalmente en las arterias interlobares
No obstante, los hallazgos ms prominentes estn y arcuatas, y con menor frecuencia en la arteria hepti-
en el pulmn. La radiografa de trax muestra ndulos ca, las pancreaticoduodenales, mesentricas, cerebrales,
que tienden a cavitarse. La TC es la tcnica de eleccin coronarias y musculoesquelticas. Se observan, adems,
en la exploracin pulmonar, mostrando ndulos en el irregularidades vasculares y lesiones oclusivas que co-
50-90% de los casos. Son ndulos bilaterales, mltiples, rresponden con trombosis o destruccin inflamatoria
con o sin cavitacin y de tamao variable, de unos mi- de la pared arterial, cuya localizacin es similar a la de
lmetros a 10 cm. La presencia de ndulos bien confor- los microaneurismas. Los aneurismas y las trombosis
mados coincide con fases inflamatorias y activas de la tienden a aparecer en las bifurcaciones vasculares. La
enfermedad, mientras que la presencia de ndulos cica- alteracin del flujo vascular ocurre sobre todo en el ri-
trizales y retrctiles nos orienta a que se trate de una fase n, con reas corticales radiolucentes indicativas de
residual. Se puede observar la presencia de fibrosis en la infartos parenquimatosos. Por otra parte, la arteriogra-

MANUAL SER.indb 34 06/05/14 18:56


CAPTULO 5 TCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO DE LAS VASCULITIS SISTMICAS 35

fa puede mostrar la regresin de los microaneurismas cia blanca y gris debidas a isquemia, infarto o ambas. Se
tras el tratamiento, por lo que se piensa que son lesio- considera que estas lesiones evidencian vasculitis si se
nes de la fase aguda, mientras que en las fases crnicas presentan en varios territorios vasculares, una vez des-
se observa el aumento de resistencias vasculares y las al- cartadas otras causas y en especial un origen emblico,
teraciones del flujo visceral. Ocasionalmente se rompe y en casos de ictus isqumico en pacientes jvenes con
un microaneurisma renal, produciendo un hematoma ausencia de factores de riesgo cardiovascular. En el estu-
perirrenal que puede ser detectable mediante TC o eco- dio de la isquemia cerebral, la difusin permite diferen-
grafa. Asimismo, es posible que se produzcan fstulas ciar las distintas fases de los infartos y diferenciar entre
arteriovenosas. Los microaneurismas son la lesin ms el edema vasognico y el edema citotxico. Los estudios
caracterstica, aunque no especfica, porque se pueden dinmicos poscontraste de perfusin son capaces de de-
advertir en otras enfermedades, como el lupus erite- tectar reas hipoperfundidas no infartadas, lo que au-
matoso sistmico, la enfermedad de Churg-Strauss, la menta la sensibilidad de la RM. Los estudios de RM son
vasculitis reumatoide, etc. infrecuentemente negativos, no obstante, se han descrito
alteraciones angiogrficas tpicas de vasculitis con estu-
Enfermedad de Kawasaki dios de RM normales. Tambin se dispone de estudios
En la enfermedad de Kawasaki la lesin vascular ms de RM tpicos de vasculitis, incluso con biopsia positiva
prominente y de mayor riesgo es la aparicin de aneu- y sin alteraciones angiogrficas evidentes. Los hallazgos
rismas en las arterias coronarias, que producen disfun- tpicos de vasculitis en la angiografa cerebral son reas
cin ventricular y cardiopata isqumica. Las tcnicas de de estenosis que se alternan con segmentos dilatados.
imagen ms tiles son la ecocardiografa transtorcica, Signos adicionales son la rectificacin e improntas en la
la angiografa coronaria, la RM coronaria con angiogra- luz vascular producidas por el engrosamiento parietal
fa y la PET. La ecocardiografa es til en la fase aguda y la presencia de microaneurismas. El estudio con an-
de la enfermedad, poniendo de manifiesto la disfuncin giografa por RM ha demostrado ser til y con buena
ventricular, junto a la presencia de dilatacin de la luz correlacin con la angiografa convencional, pero no es
coronaria, que suele progresar a aneurismas aproxi- capaz de analizar los segmentos vasculares distales. Es
madamente en el 25% de los pacientes no tratados. La til la adicin de secuencias de RM poscontraste de cor-
sensibilidad y la especificidad de la ecocardiografa en te fino y preferentemente con saturacin grasa para el
la deteccin de aneurismas es del 95 y el 99%, respec- estudio de la inflamacin parietal vascular, que aparecen
tivamente. Hay que tener presente que la visualizacin como reas de engrosamiento y realce. Por tanto, ante
de estos aneurismas se torna progresivamente ms difi- una sospecha clnica de vasculitis cerebral debe realizar-
cultosa conforme la edad y la complexin del paciente se como estudio de imagen inicial una RM completa. Si
aumentan. La angiografa coronaria permite visualizar la vasculitis no resulta diagnosticada debe realizarse una
con mayor nitidez los aneurismas y sus complicaciones, angiografa convencional para excluir alteraciones infla-
pero queda reservada para los casos con sospecha de is- matorias de vasos de mediano calibre.
quemia miocrdica. En los ltimos aos se preconiza la
angiorresonancia coronaria, que ha demostrado ser una
buena alternativa, equivalente a la coronariografa en la RESUMEN
deteccin de los aneurismas. Esta tcnica es adems til
para el seguimiento del paciente, ya que informa sobre la En la actualidad, las tcnicas de imagen como la TC, la
transformacin de aneurismas en estenosis. RM, angiografa, la ecografa y la PET son importantes
en el diagnstico y monitorizacin de las vasculitis. Al-
Vasculitis de pequeos vasos gunas de estas tcnicas de imagen ya se han incorpora-
La vasculitis de vasos pequeos afecta principalmente do a los criterios de clasificacin y el resto muy proba-
a las vnulas poscapilares y a las arteriolas. Las tcnicas blemente se incorporarn en el futuro. La ecografa es
angiogrficas en sus distintas modalidades no suelen ser la tcnica con mejor resolucin en arterias superficiales
muy tiles en su deteccin por el pequeo tamao de de vasculitis de vaso grande, siendo de utilidad en la
los vasos afectados y la facilidad para realizar biopsias afectacin cardaca de la enfermedad de Kawasaki. La
en tejidos superficiales. Donde son mas tiles las tcni- TC es de eleccin en las lesiones pulmonares. La RM
cas de imagen es en las vasculitis aisladas del SNC. La es la tcnica con mayor eficacia en las vasculitis de pe-
RM se considera una tcnica de cribado excelente para queo vaso del SNC y muestra una gran resolucin, en
el diagnstico de las vasculitis del SNC. Los estudios de el diagnstico y monitorizacin de distintos aspectos
RM suelen demostrar lesiones multifocales en sustan- de las manifestaciones de la vasculitis, prcticamen-

MANUAL SER.indb 35 06/05/14 18:56


36 TCNICAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS SECCIN 1

te en cualquier territorio excepto las alteraciones pa- Blockmans D, Bley T, Schmidt W. Imaging for large-vessel vasculitis.
renquimatosas pulmonares. La angiografa, tcnica de Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 19-28.
primera eleccin en el diagnstico de vasculitis hasta Caniego JL. Tcnicas de imagen tiles en el diagnstico y seguimien-
hace unos aos, est siendo sustituida por otras tcni- to de las vasculitis de grandes vasos: eco-Doppler, angio-TC, an-
cas, restringindose su uso en la actualidad a la vasculi- gio-RM. Reumatol Clin 2010; 6(S2): 16-20.
tis del SNC y para realizar angioplastias y endoprtesis Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. Meta-analysis:
vasculares. La PET cuenta con una experiencia todava Test performance of ultrasonography for giant-cell arteritis. Ann
limitada, pero est demostrando su validez en la vascu- Intern Med 2005; 142: 359-69.
litis de vasos grandes. Pipitone N, Versari A, Hunder GG, Salvarani C. Role of imaging in the
diagnosis of large and medium-sized vessel vasculitis. Rheum Dis
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Clin North Am 2013; 39: 593-608.
Arida A, Kyprianou N, Kanakis M, Sfikakis PP. The diagnostic value Schmidt WA, Wagner AD. Role of imaging in diagnosis of and differen-
of ultrasonography-derived edema of the temporal artery wall in tiation between vasculitides. Future Rheumatol 2006; 1: 627-34.
giant cell arteritis: a second meta-analysis. BMC Musculoskeletal Schmidt WA. Imaging in vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol
Disorders 2010; 11: 44. 2013; 27: 107-18.

MANUAL SER.indb 36 06/05/14 18:56


Seccin 2 EVALUACIN SINDRMICA
DEL PACIENTE CON
ENFERMEDADES REUMTICAS
AUTOINMUNES SISTMICAS
EDITOR JAIME CALVO ALN

C A P T U L O S
6 EVALUACIN DEL PACIENTE CON FIEBRE,
LESIONES CUTNEAS Y ARTRALGIAS

7 PRPURA

8 UVETIS

9 MONONEURITIS MLTIPLE

10 ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR

11 SEROSITIS

12 SNDROME RENOPULMONAR

13 ARTRITIS COMO DEBUT DE UNA ENFERMEDAD


REUMTICA AUTOINMUNE SISTMICA

14 DEBILIDAD MUSCULAR

15 SNDROME POLIMILGICO

16 PANICULITIS

MANUAL SER.indb 37 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 38 06/05/14 18:56
6 EVALUACIN DEL PACIENTE
CON FIEBRE, LESIONES
CUTNEAS Y ARTRALGIAS
M.M. FREIRE GONZLEZ

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EVALUACIN CLNICA INICIAL Enfermedades infecciosas
Historia clnica Enfermedades autoinmunes
Exploracin fsica TRATAMIENTO
Clasificacin de las lesiones cutneas BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
DIAGNSTICO
Pruebas complementarias

INTRODUCCIN situacin inmunolgica basal, relacin de frmacos,


prcticas de riesgo de enfermedades de transmisin se-
Los cuadros febriles acompaados de lesiones cutneas xual, lugar de residencia (rural/urbana), viajes a zonas
y artralgias son un motivo frecuente de consulta y nos endmicas, profilaxis realizadas, contacto habitual con
obligan a realizar un diagnstico diferencial muy amplio. animales y exposicin solar
Aunque las enfermedades infecciosas son la causa ms Son de especial relevancia los antecedentes inmedia-
frecuente debemos contemplar otras posibilidades, des- tos al episodio, como una infeccin urinaria, diarrea o
de procesos banales a entidades que amenazan la vida del una picadura, y toda la sintomatologa concomitante
paciente. Es fundamental realizar un diagnstico precoz como presencia de rigidez matutina o de otros sntomas
y establecer un tratamiento inmediato de estas ltimas propios de enfermedades del tejido conectivo como son:
causas para salvar la vida del paciente. Una aproximacin presencia de fenmeno Raynaud, fotosensibilidad, alope-
sistematizada es la mejor herramienta para alcanzar estos cia, aftas orales y genitales, xerostoma, xeroftalmia, debi-
objetivos, por lo que debe valorarse la estabilidad clnica, lidad muscular, disfagia, disfona y dolor o inflamacin
la necesidad de un tratamiento antibitico inmediato, el en nariz y pabellones auriculares.
aislamiento del paciente y datos sugestivos de actividad
de una enfermedad subyacente. Exploracin fsica
Se deben recoger los hallazgos en relacin con: constantes
vitales, estado general, signos de toxicidad, de irritacin
EVALUACIN CLNICA INICIAL menngea o afectacin neurolgica; estado de las muco-
sas (oral, genital y conjuntival); presencia de adenopatas,
Historia clnica hepatoesplenomegalia o de artritis.
Debe recoger los factores epidemiolgicos ms relevan- La fiebre suele ser mantenida o remitente, pero en oca-
tes. Nos interesar conocer los siguientes aspectos: edad, siones es intermitente. El patrn diario intermitente inclu-

MANUAL SER.indb 39 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
40 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

ARTRITIS

Aguda (< 6 semanas) Crnica (> 6 semanas)

Simtrica Asimtrica Simtrica Asimtrica

Serologa (+) Hemocultivo (+) y clnica Criterios clnicos, analticos Cultivo o biopsia sinovial
Artritis viral compatible y radiolgicos (+) Artritis por hongos
Clnica, analtica Endocarditis aguda AR o micobacterias
y biopsia (+) Artritis sptica Clnica y lesiones Clnica y serologa (+)
Granulomatosis Clnica y Neisseria (+) cutneas Artritis reactiva
de Wegener Artritis gonoccica Artritis psorisica Clnica y lesiones cutneas
Clnica y biopsia (+) Criterios clnicos Clnica + inmunologa Artritis psorisica
Neoplasias Fiebre reumtica LES Clnica y radiologa
Clnica e Inmunologa (+) Clnica y serologa (+) Clnica, inmunologa compatible
LES Enfermedad de Lyme y biopsia (+) EA
Criterios clnicos Clnica y biopsia (+) Sndrome de Sjgren
y analticos Poliarteritis nodosa
AR Clnica, cultivo,
Criterios clnicos serologa (+)
Fiebre mediterrnea Artritis reactiva
familiar Cultivo o biopsia sinovial
Fiebre alta y clnica Artritis por hongos
compatible y micobacterias
Enfermedad de Still
Clnica, adenopatas
hiliares y biopsia (+)
Sarcoidosis aguda

FIGURA 6.1 Algoritmo diagnstico de un paciente con fiebre y artritis. AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante;
LES: lupus eritematoso sistmico.

ye elevacin diaria al anochecer, que suele estar precedida Clasificacin de las lesiones cutneas
de temblores y seguida de sudoracin, con un retorno a Debemos clasificarlas en varios tipos. Segn la propuesta
la temperatura normal durante la noche. Este patrn es de Kaye et al son:
sugestivo de infeccin bacteriana y de enfermedad de Still, 1. Erupciones maculopapulosas de distribucin central.
pero puede ocurrir tambin en otras condiciones. Son las ms frecuentes.
Es importante comprobar la existencia de artritis. Enfermedades exantemticas de la infancia.
Registrar la forma de comienzo, curso y distribucin Frmacos: cualquier frmaco puede producir der-
(fig. 6.1), as como las caractersticas distintivas de la matosis. Esta suele afectar a cara y tronco. Suele ser
artritis que incluyen: rigidez matutina, simetra en la afebril, pruriginosa y eritematosa. Si se acompaa
afectacin articular, artritis de grandes o pequeas ar- de fiebre y afectacin del estado general, sospechar
ticulaciones, aditiva o migratoria y gravedad del dolor un sndrome de Stevens Johnson.
e inflamacin, que nos pueden sugerir determinadas Enfermedades del colgeno cuyo prototipo es el lu-
patologas (cuadro 6.1). pus eritematoso sistmico (LES), que presenta eri-
Respecto al exantema cutneo, nos centraremos en la tema malar en alas de mariposa y la enfermedad de
forma de presentacin y sus caractersticas: descripcin Still con una erupcin fugaz asalmonada en tronco,
de su morfologa, distribucin y evolucin; relacin que coincide con los picos febriles.
temporal de la erupcin con la fiebre; progresin ana- Otras: mononucleosis infecciosa, infeccin prima-
tmica de las lesiones; existencia o no de prdromos; ria por VIH y enfermedad de Lyme.
evolucin en el tiempo y si el paciente ha iniciado algn 2. Erupciones maculopapulosas de distribucin pe-
tratamiento. rifrica. Ms intensas en zonas acras y progresan

MANUAL SER.indb 40 06/05/14 18:56


6 EVALUACIN DEL PACIENTE CON FIEBRE, LESIONES CUTNEAS Y ARTRALGIAS 41

Enfermedad de Kawasaki: cursa con conjuntivitis,


C U A D R O 6 .1
DATOS PARA LA APROXIMACIN linfoadenopatias y en algunas ocasiones con afec-
DIAGNSTICA DE UN PACIENTE tacin cardaca.
CON FIEBRE, EXANTEMA Y POLIARTRITIS 4. Erupciones vesiculoampollosas.
Enfermedades virales como varicela y herpes. Las
TEMPERATURA > 40
Enfermedad de Still lesiones estn en diferentes estadios evolutivos.
Artritis bacteriana Otras enfermedades a descartar ante un exante-
LES ma pustuloso que se acompaa de artralgias son:
FIEBRE QUE PRECEDE A LA ARTRITIS ectima gangrenoso, gonococemia, meningococe-
Artritis viral mia crnica, endocarditis bacteriana subaguda y
Enfermedad de Lyme enfermedad de Behet.
Artritis reactiva 5. Erupciones urticarianas. Si se acompaan de fiebre,
Enfermedad de Still
Endocarditis bacteriana
las etiologas ms frecuentes son: enfermedad del
suero (debida a frmacos), enfermedades del teji-
ARTRITIS MIGRATORIA do conectivo (LES y sndrome de Sjgren), infec-
Fiebre reumtica
Gonococemia
ciones (virus, parsitos) y neoplasias malignas.
Meningococemia 6. Erupciones nodulares.
Artritis viral Candidemia en pacientes inmunodeprimidos.
LES Eritema nodoso.
Leucemia aguda Sndrome de Sweet o dermatosis febril neutroflica.
Enfermedad de Whipple
7. Erupciones purpricas. Tpicas de:
DESPROPORCIN ENTRE EL GRADO Sepsis, meningococemia aguda y crnica y gonoco-
DE TUMEFACCIN Y DOLOR cemia.
Artritis tuberculosa
Endocarditis bacteriana Otras: prpura trombtica trombocitopnica y
Enfermedad inflamatoria intestinal vasculitis, cuya lesin caracterstica es la prpura
Arteritis de clulas gigantes palpable (vase Cap. 7).
Enfermedad de Lyme
Fiebre reumtica
Fiebre mediterrnea familiar
Leucemia aguda DIAGNSTICO
Sida
Una vez se ha clasificado al paciente en uno de los gru-
RIGIDEZ MATUTINA
Artritis reumatoide pos, y basndonos en nuestra presuncin diagnstica
Polimialgia reumtica inicial, pasaremos a realizar las pruebas complementa-
Enfermedad de Still rias necesarias para llegar al diagnstico etiolgico de
Algunas artritis virales y reactivas certeza siguiendo para ello el algoritmo diagnstico de
ARTRITIS RECURRENTE la figura 6.2.
Enfermedad de Lyme
Artritis inducida por cristales Pruebas complementarias
Artritis de enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Whipple
En las pruebas rutinarias hay que incluir: hemograma
Fiebre reumtica completo con recuento y frmula leucocitaria, bioqu-
Fiebre mediterrnea mica completa, velocidad de sedimentacin globular
Enfermedad de Still (VSG), protena C reactiva (PCR), factor reumatoide,
LES
anticuerpos antinucleares, proteinograma, serologas de
LES: lupus eritematoso sistmico. hepatitis B y C, parvovirus, as como anlisis elemental
de orina.
Los estudios con mayor prioridad y con mayor valor
centrpetamente, como sfilis secundaria o eritema diagnstico son los cultivos, por lo que deben extraer-
multiforme, que afecta a palmas y plantas y en su se hemocultivos en medios especficos para bacterias y
forma ms grave a mucosas. hongos. Si es posible se realizarn antes del inicio del tra-
3. Exantemas confluentes con descamacin. tamiento antibitico, aunque su extraccin no debe pos-
Los ms frecuentes son los mediados por toxinas: poner el inicio del tratamiento cuando el paciente est
Staphylococcus aureus y estreptococo del grupo A. inestable clnicamente.

MANUAL SER.indb 41 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
42 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

De acuerdo con la situacin clnica puede ser de inters fermedades que van desde infecciones hasta enferme-
la realizacin de pruebas microbiolgicas rpidas, como dades neoplsicas, pasando por enfermedades autoin-
tincin de Gram e inmunofluorescencia, del contenido de munes. Algunos hallazgos clnicos y analticos pueden
vesculas y lesiones, as como determinadas pruebas sero- ser tiles para realizar un diagnstico diferencial, como
lgicas especficas. En ocasiones es necesario hacer tcni- podemos observar en el cuadro 6.2, pero en la mayora
cas de biologa molecular sobre muestras biolgicas. de los casos no son especficos de ninguna enfermedad
En caso de no obtener resultados consideraremos la concreta.
realizacin de una biopsia cutnea, que enviaremos para
estudio anatomopatolgico y microbiolgico, e incluire- Enfermedades infecciosas
mos que se procese en medios de cultivo para bacterias, Artritis infecciosa. Las artritis bacterianas suelen
hongos y micobacterias. En el caso de pacientes inmu- ser monoarticulares. El germen ms frecuente-
nodeprimidos, la biopsia se debe realizar inicialmente, mente implicado es S. aureus, que se detecta en el
ya que en estos pacientes la causa de fiebre y exantema lquido sinovial en un 50-75% y en hemocultivos
puede ser una enfermedad o una infeccin grave, pero en un 90%, por lo que la artrocentesis temprana
con manifestaciones clnicas poco relevantes. es esencial y el estudio del lquido nos facilita el
diagnstico.
Artritis por endocarditis bacteriana. Los sntomas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL musculoesquelticos como las artralgias y el dolor
lumbar se presentan hasta en el 44% de los pacien-
El diagnstico diferencial de un paciente con fiebre y tes, y la artritis en un 14%, en muchos casos los
lesiones cutneas incluye un grupo heterogneo de en- cultivos son negativos.

FIEBRE Y EXANTEMA

Considerar afectacin del paciente

Grave Estable

Considerar Historia clnica completa, con especial atencin a situacin inmunolgica


Sepsis y caractersticas epidemiolgicas
Endocarditis
Meningococemia Exploracin fsica: distribucin y morfologa del exantema
Shock txico
Viriasis hemorrgicas
Rickettsiosis Macular Vesicular Prpura
Necrlisis epidmica txica

Diagnstico clnico y epidemiolgico


Instaurar tratamiento Pruebas serolgicas
emprico inmediato y Otras: inmunoflorescencia
medidas de soporte Gram de las lesiones
necesarias

Aproximacin diagnstica: S No
hemocultivos, serologas y
toma de muestra de lesiones
Tratamiento Biopsia cutnea con estudio
anatomopatolgico y microbiolgico completo

Tratamiento especfico

FIGURA 6.2 Algoritmo diagnstico de un paciente con fiebre y exantema.

MANUAL SER.indb 42 06/05/14 18:56


6 EVALUACIN DEL PACIENTE CON FIEBRE, LESIONES CUTNEAS Y ARTRALGIAS 43

Hay 2 situaciones que siempre debern analizarse: la


CUADRO 6.2
presencia de una infeccin y la existencia de un brote de
DATOS ANALTICOS QUE ORIENTAN
EN EL DIAGNSTICO DE UN PACIENTE la enfermedad. En ocasiones es difcil diferenciar la in-
CON FIEBRE Y POLIARTRITIS feccin de un brote de actividad de la enfermedad. La
presencia de artritis, lesiones cutneas u otra manifesta-
FACTOR REUMATOIDE POSITIVO
Artritis reumatoide cin caracterstica de la enfermedad nos har pensar en
Artritis viral actividad de la enfermedad.
Artritis tuberculosa Se ha descrito la utilidad de la PCR como parme-
Endocarditis bacteriana tro vlido para diferenciar ambas situaciones, de for-
LES ma que la elevacin de la PCR en un paciente con LES
Sarcoidosis
Vasculitis sistmica y fiebre apoyara la etiologa infecciosa, mientras que
en el caso de brote de actividad suele presentar un au-
LEUCOCITOSIS > 15.000/l mento moderado con respecto a la VSG, que normal-
Artritis bacteriana
mente est muy elevada. Sin embargo, esta relacin no
Endocarditis bacteriana
Enfermedad de Still es constante y no debemos tomar decisiones clnicas
Vasculitis sistmica nicamente basndonos en este parmetro, pues situa-
Leucemia aguda ciones como puede ser el tratamiento con corticoides,
LEUCOPENIA pueden condicionar valores normales de PCR en pre-
LES sencia de una infeccin.
Artritis viral La presencia de leucocitosis con desviacin izquierda
puede orientar a infeccin, mientras que la leucopenia
LES: lupus eritematoso sistmico.
y la positividad o la elevacin de determinados anti-
cuerpos, como anti-ADN, acompaado de consumo
de complemento, pueden ser orientativos de brote de la
El cuadro clnico puede simular una vasculitis enfermedad. Sin embargo, suelen ser datos que no estn
porque se acompaa de fiebre, sndrome general disponibles con la rapidez que la situacin clnica del pa-
y fenmenos isqumicos por embolias spticas. ciente requiere.
Las manifestaciones tpicas son la esplenomega- Pueden ser necesarias, adems, otras exploraciones
lia, las petequias en mucosas y las hemorragias complementarias, tales como radiografa de trax, eco-
ungueales. grafa abdominal, tomografa computarizada toracoab-
En otras enfermedades infecciosas, como enfer- dominal, ecocardiograma o gammagrafa con leucoci-
medad de Lyme, artritis por micobacterias, hon- tos marcados.
gos o virales o las artritis reactivas, nos ayudaran Excepto en las situaciones en las que de forma clara
en el diagnstico el antecedente epidemiolgico podamos confirmar la existencia de actividad de la en-
de picadura de garrapata, el lugar de residencia fermedad como causa de la fiebre, en el resto, la expe-
o el estado de inmunosupresin del paciente; la riencia nos ha enseado que es necesario descartar una
confirmacin diagnstica sera por estudio sero- infeccin subyacente.
lgico y biopsia. La infeccin ms frecuente es la urinaria seguida de la
cutnea y puede estar causada tanto por microorganis-
Enfermedades autoinmunes mos habituales como por oportunistas. La infeccin por
La fiebre se observa como sntoma inicial o forma de mltiples microorganismos es frecuente. Hay que tener
presentacin del LES en el 35-40% de los pacientes. En presente siempre la posibilidad de una infeccin tuber-
estos pacientes hay una predisposicin a las infeccio- culosa, por ser una entidad frecuente en nuestro medio y
nes, ya que existe una alteracin, tanto de la inmunidad difcil de identificar en muchos casos.
celular, alteracin del sistema del complemento y de la
funcin de los linfocitos, como un dficit de inmuno-
globulinas. Adems estn sometidos a tratamientos con TRATAMIENTO
frmacos citotxicos y corticoides durante perodos pro-
longados, lo que conduce a una mayor inmunosupresin Ante un paciente con fiebre, exantema y artralgias actua-
y un aumento del riesgo de infecciones. La presencia de remos en funcin de la sospecha clnica. El tratamiento
nefropata e insuficiencia renal es otro factor predispo- sintomtico ser: antitrmicos mientras tenga fiebre, an-
nente a tener en cuenta. tiinflamatorios no esteroideos si hay artritis, antihista-

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EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
44 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

mnicos si presenta prurito y mantendremos una obser- BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


vacin de la evolucin clnica. Gonzlez Hombrado L, Mateo Bernardo I. Protocolo diagnstico del
Si se sospecha alguna etiologa o patologa especfica paciente con fiebre y poliartritis/poliartralgias. Medicine 2005;
debemos tratarla de forma pautada. 9(31): 2059-63.
Si sospechamos como causa de la fiebre y el exantema Harry D, Mckinnon JR, Maj MC. Evaluating the febrile patient with a
la toma de algn medicamento, debemos retirarlo. rash. Am Fam Physician 2000; 15; 62(4): 804-16.
La gravedad de estas enfermedades puede variar des- Kaye ET, Kaye KM. Fever and rash. En: Fauci AS et al, editors. Harri-
de entidades leves a otras que ponen en peligro la vida sons Principles of internal medicine, 14th ed. McGraw-Hill, Heal-
del paciente, por lo que se debe considerar la hospitaliza- th Professions Division, 1998.
cin, el aislamiento y el tratamiento emprico en algunos Lpez A, Sanders CV. Fever and rasd in the immunocompetent patien.
de estos pacientes. UpToDate version 9.2. Abril 2001.
Iniciaremos tratamiento emprico con antibiti- Snchez Conde M. Protocolo del paciente con fiebre y rash cutneo.
cos y corticoides en los pacientes con una enfermedad Medicine 2010; 10(58): 3997-9.
autoinmune, inestables hemodinmicamente, con ma- Weber DJ, Cohen MS. The acutelly ill patient with fever and rash. En:
nifestaciones del SNC, por la posibilidad de meningo- Mandell G, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of
cocemia, o si se sospecha una enfermedad gonoccica Infectious diseases, 5th ed. Philadelphia, Churchill Linvingstone,
diseminada. 2000; 633-50.

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7 PRPURA
C. MARRAS FERNANDEZ-CID

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN ENFOQUE DIAGNSTICO
PRPURA NO PALPABLE DEL PACIENTE CON PRPURA
PRPURA PALPABLE BASES GENERALES DEL TRATAMIENTO
Vasculitis primaria BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Causas de vasculitis secundaria

INTRODUCCIN Algunas lesiones purpricas tienen denominaciones


especficas como las lesiones petequiales y/o equimti-
Prpura es el trmino utilizado para describir la extrava- cas. Las petequias son mculas superficiales, del tamao
sacin de sangre en la piel o mucosas. Se presenta como de una cabeza de alfiler (< 3 mm), circulares, hemorrgi-
mculas con un caracterstico color marronceo-rojizo cas, de un rojo brillante al principio y despus se vuelven
o purpurino, de unos cuantos milmetros a varios cen- marrones (aspecto oxidado). Aparecen con mayor fre-
tmetros de dimetro. La prpura se diferencia clsica- cuencia en zonas declives, son evanescentes, suelen es-
mente del eritema, porque la presin digital realizada tar agrupadas, desaparecen en unos das y suelen indicar
sobre la lesin enrojecida no consigue blanquearla (dias- una enfermedad plaquetaria o de la pared vascular ms
copia, vitropresin). que una alteracin de la coagulacin. Por su parte, los
La prpura puede producirse por alteraciones de defectos de los factores de la coagulacin suelen dar lu-
cualquiera de los 3 componentes de la hemostasia: gar a equimosis o hematomas en lugar de petequias. Las
1. Coagulacin: situaciones de hper o hipocoagula- equimosis, ms conocidas como contusiones (morato-
bilidad. nes), corresponden a una extravasacin sangunea ms
2. Plaquetas. profunda y extensa, que forma un parche plano, irregu-
3. Disfuncin vascular. lar, de color azulado-purprico; estos parches se vuelven
amarillentos y posteriormente se desvanecen.
El tipo de lesin purprica suele ser indicativo de la
patognesis:
Prpura no palpable (plana o macular): suele ser PRPURA NO PALPABLE
no inflamatoria.
Prpura palpable: es un signo de inflamacin vas- En este grupo se incluirn lesiones que histolgicamente
cular (vasculitis). no presentan dao en la pared vascular (cuadro 7.1).
En los defectos de la coagulacin la lesin cutnea
Durante la evolucin de las lesiones purpricas se predominante es la equimosis, suele precederse de un
producen una serie de cambios de coloracin que varan trauma y se incluyen enfermedades como: hemofilia,
entre el prpura, naranja y marrn, e incluso azul y ver- tratamientos anticoagulantes, dficit de vitamina K o en-
de. fermedades hepticas.

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EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
46 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

trn de hemorragia cutnea en forma de red refleja la


C U A D R O 7.1
CAUSAS DE PRPURA NO PALPABLE anatoma de los vasos subyacentes en la dermis y tejidos
subcutneos. La prpura reticular aparece cuando hay
DEFECTOS DE LA COAGULACIN
una oclusin vascular, con hemorragia secundaria a un
Hemofilia
Tratamientos anticoagulantes perodo de isquemia.
Dficit de vitamina K La LR es una alteracin de la coloracin de la piel que
Enfermedades hepticas se caracteriza por la aparicin de una pigmentacin cu-
FRAGILIDAD CAPILAR tnea violcea o moteada, distribuida en forma de red o
Prpura senil en anillos regulares. Est causada por una reduccin ge-
Terapia con corticoides neralizada del flujo arteriolar a la dermis y tejidos subcu-
Escorbuto tneos. La LR puede ocurrir por espasmo vascular, infla-
Amiloidosis sistmica macin de la pared arteriolar u obstruccin vascular y se
Sndrome de Ehlers-Danlos
Pseudoxantoma elstico asocia a trastornos funcionales. La livedo racemosa, sin
embargo, est causada por una reduccin ms irregular
PRPURA RETICULAR (OCLUSIN VASCULAR) del flujo sanguneo, asocindose con un patrn reticular
Crioglobulinemia (tipo I)
formado por anillos rotos o incompletos. Puede aparecer
Criofibrinogenemia
CID en el tronco adems de las extremidades y, a diferencia de
Prpura fulminante la LR, tiene en ocasiones reas de necrosis focales.
Deficiencias de protenas C/S La prpura reticular se diferenciara de la LR y de la
Necrosis inducida por warfarina livedo racemosa en la aparicin de lesiones purpricas
Necrosis por heparina
con un patrn serpiginoso o estrellado, acompaado de
mbolos de colesterol
Obstruccin por cristales de oxalato necrosis cutnea en forma de red. Este grupo de prpu-
Sndrome antifosfolpido ras constituye un reto diagnstico, que incluye enfer-
medades en las que la fibrina, las crioglobulinas u otro
ALTERACIONES PLAQUETARIAS
Prpura trombocitopnica idioptica material obstruye los vasos sanguneos. Causas represen-
Prpura trombocitopnica secundaria: tativas seran la crioglobulinemia (fundamentalmente la
Frmacos tipo I), la criofibrinogenemia, la coagulacin intravascu-
Qumicos lar diseminada, la prpura fulminante, las deficiencias
Infecciones de protenas C/S, la necrosis inducida por warfarina, la
Enfermedades de mdula sea
Esplenomegalia necrosis por heparina, los mbolos de colesterol, la obs-
Hemangiomas truccin por cristales de oxalato y el sndrome antifos-
Sndrome de Wiskott-Aldrich folipdico.
Prpura trombocitopnica trombtica Otras enfermedades causantes de prpura son las
Factores fsicos alteraciones plaquetarias, tanto cuantitativas como cua-
ENFERMEDADES VASCULARES litativas. Las lesiones que se producen por alteraciones
CON AFECTACIN EXCLUSIVAMENTE plaquetarias suelen ser petequiales y en el caso de ser
DERMATOLGICA purpricas no son palpables ni dolorosas. La prpura
Enfermedad de Schamberg
trombocitopnica puede ser primaria (idioptica). La
Prpura pigmentada de Doucas y Kapetanakis
Liquen aureus prpura trombocitopnica idioptica se produce prin-
Prpura anular telangiectoide cipalmente por la destruccin inmune de las plaquetas y,
en la mayora de los casos, se asocia con la aparicin de
CID: coagulacin intravascular diseminada.
anticuerpos antiplaquetarios.
La prpura trombocitopnica secundaria puede ser
producida por una gran variedad de factores externos o
La fragilidad capilar tambin puede ser causa de pr- internos.
pura no palpable, se suele localizar en las zonas de roce Frmacos: la mayora de los casos se producen por
y puede aparecer en casos de prpura senil, terapia con antibiticos como ampicilina, penicilina, cloran-
corticoides, escorbuto, amiloidosis sistmica, sndrome fenicol, rifampicina, sulfonamidas, trimetropim.
de Ehler-Danlos o seudoxantoma elstico. Analgsicos como cido acetilsaliclico, fenilbuta-
En las enfermedades primariamente protrombti- zona, y otros como quinidina, tiazidas, halopuri-
cas, la lesin caracterstica es la prpura reticular o nol, lidocana, etc.
prpura asociada con lvedo reticularis (LR); este pa- Qumicos: benzol, veneno de serpiente.

MANUAL SER.indb 46 06/05/14 18:56


7 PRPURA 47

Infecciones: septicemia, fiebre tifoidea, vacunas,


escarlatina, gripe, rickettsiosis, infecciones virales y
endocarditis subaguda. La prpura puede aparecer
tambin en los prdromos de muchas infecciones,
como en el caso del sarampin, donde puede ser
un signo de infeccin muy grave. En el curso de
infecciones por cndidas pueden aparecer erupcio-
nes purpricas.
Enfermedades de la mdula sea: leucemia, anemia
aplsica y anemia perniciosa.
Esplenomegalia.
Hemangiomas.
Sndrome de Wiskott-Aldrich (trombocitopenia,
eccema e infecciones). FIGURA 7.1 Imagen de prpura vesicular en paciente con
Prpura trombocitopnica trombtica. vasculitis leucocitoclstica.
Factores fsicos: golpe de calor.

Hay un grupo de enfermedades vasculares con afec- Clnicamente, la vasculitis cutnea puede presentarse
tacin exclusivamente dermatolgica, de etiologa des- con un gran abanico de morfologas que abarcan desde
conocida y que comparten hallazgos histopatolgicos urticaria, prpura, vesculas hemorrgicas, ndulos, l-
comunes. Dentro de este grupo se incluiran: ceras, livedo reticularis/racemosa, infartos y/o gangrena
Enfermedad de Schamberg. Es una forma de pr- digital. Pero la prpura palpable es la manifestacin ms
pura pigmentosa crnica, una capilaritis linfoctica frecuente de la vasculitis cutnea (fig. 7.1).
de etiologa desconocida y patogenia oscura. Afecta Esta variedad de morfologas son un reflejo directo
a nios varones y tiene una incidencia familiar. La del tamao del vaso afectado y de la extensin del lecho
enfermedad es asintomtica, la erupcin es crni- vascular en el que se desarrollan. Por lo tanto, la biopsia
ca, persiste durante varios aos y desaparece es- cutnea realizada hasta la subdermis, y tomada de las le-
pontneamente. siones purpricas menos evolucionadas y mas sintom-
Prpura pigmentada de Doucas y Kapetanakis ticas, es crucial para obtener un diagnstico preciso del
(similar a prpura eccematosa). Son lesiones cu- tipo de vasculitis.
tneas de tipo eccematoso que tambin presentan As pues, esta informacin histolgica esencial, com-
petequias y tienden a extenderse perifricamente. pletada con inmunofluorescencia directa de la pieza
Liquen aureus (liquen purprico). Es una lesin biopsiada, los datos clnicos del paciente y algunos pa-
cutnea que se caracteriza por la aparicin repenti- rmetros de laboratorio (p. ej., los anticuerpos antici-
na de una o varias placas de color dorado. toplasma de neutrfilo), posibilita un diagnstico ms
Prpura anular telangiectoide (enfermedad de seguro y preciso de los sndromes vasculticos asociados
Majocchi). La erupcin cutnea se presenta con con la prpura.
placas anulares pequeas, telangiectasias y depsi- Una parte fundamental del diagnstico de la prpura
tos de hemosiderina. Estas placas anulares de color palpable consiste en diferenciar las vasculitis primarias
amarillo o marrn pueden contener petequias en de las que son secundarias a otros procesos.
su interior. Tiene tendencia familiar y afecta a jve-
nes de ambos sexos. Vasculitis primaria
Aunque la clasificacin, caractersticas y peculiaridades de
las vasculitis forman parte de otros captulos de este libro,
PRPURA PALPABLE los sndromes vasculticos primarios que pueden presen-
tar cuadros purpricos son los que afectan a los vasos
La prpura palpable es el resultado de la inflamacin de de calibre pequeo, que incluyen capilares, vnulas pos-
los vasos sanguneos subyacentes o vasculitis. La vasculitis capilares y arteriolas no musculares (tamao < 50 m).
se clasifica tpicamente por el tamao del vaso afectado Dentro de este grupo de vasculitis se incluyen la panar-
(pequeo, medio, mixto o grande). La vasculitis, adems, teritis microscpica, la granulomatosis con poliangetis
puede ser primaria o secundaria a frmacos, infecciones, (antigua granulomatosis de Wegener) y las vasculitis que
neoplasias o enfermedades inflamatorias sistmicas. con ms frecuencia se presentan como prpuras cutneas,

MANUAL SER.indb 47 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
48 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

prpura de Schnlein-Henoch, crioglobulinemia mixta y Causas de vasculitis secundaria


las vasculitis por hipersensibilidad. Estas 3 ltimas entida- Infecciones. Mltiples agentes infecciosos se han
des estn mediadas patognicamente por el depsito de asociado con el desarrollo de vasculitis (virus,
inmunocomplejos, histolgicamente se caracterizan por bacterias, hongos, protozoos y helmintos). Cua-
una vasculitis leucocitoclstica y clnicamente varan de dros infecciosos graves como la endocarditis bac-
la afectacin exclusivamente cutnea de la vasculitis por teriana subaguda y/o la meningoccica pueden
hipersensibilidad a la potencial afectacin multisistmi- presentar cuadros de vasculitis leucocitoclstica
ca de las otras 2 (especialmente la crioglobulinemia). La de pequeos vasos producida tpicamente por
vasculitis urticarial es otra vasculitis de pequeo vaso que inmunocomplejos. La infeccin por el virus de
produce lesiones cutneas caractersticas que generalmen- la hepatitis C puede presentar brotes de prpura
te son lesiones urticariformes ms que purpricas, pero palpable asociados a la presencia de crioglobuli-
que en ocasiones puede plantear dudas diagnsticas. Las nemia mixta.
vasculitis de vasos de mediano calibre (fundamentalmen- Neoplasias. Especialmente las de tipo hematolgi-
te panarteritis nodosa clsica y granulomatosis con po- co, aunque tambin los tumores slidos, se acom-
liangetis eosinoflica sndrome de Churg-Strauss), paan de afectacin severa sistmica.
aunque caracterizadas por un cuadro ms general y mul- Enfermedades inflamatorias sistmicas. Ocurren
tisistmico, tambin pueden producir lesiones cutneas de con ms frecuencia en el lupus eritematoso, Sj-
carcter purprico, si bien de forma ms infrecuente y con gren y artritis reumatoide, pero pueden ser una
morfologa ms heterognea. Los vasos de tamao medio manifestacin de actividad de la enfermedad en
(dimetro entre 50 y 150 m) tienen pared muscular y a cualquier tipo de enfermedad inflamatoria sist-
nivel cutneo estn localizados principalmente en la der- mica. Se caracteriza por presentar los datos clni-
mis reticular profunda, cercana al tejido celular subcut- cos sugestivos de la conectivopata y en la biopsia
neo. Clnicamente se manifiesta con ndulos subcutneos, puede haber afectacin mixta de vasos cutneos
lceras, LR, infartos digitales y ppulas ulceronecrticas. pequeos y musculares.

PRPURA

Historia clnica y exploracin

Etiologa clara Etiologa desconocida

Traumatismo, infeccin, Hemograma completo y coagulacin


hemangioma, neoplasia
Trombocitopenia
S No

Protrombina y PTT alargado Protrombina y PTT alargado

S No No
Tiempo
PTI, sndrome hemoltico, sangrado
Sepsis, CID
urmico, PTT, LES S
Deficiencia factores
coagulacin Normal Prolongado

Prpura Disfuncin
vascular plaquetaria

FIGURA 7.2 Algoritmo diagnstico de prpura. CID: coagulacin intravascular diseminada; LES: lupus eritematoso sistmico;
PTI: prpura trombocitopnica idioptica; PTT: prpura trombtica trombocitopnica o tiempo de tromboplastina.

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7 PRPURA 49

PRPURA PALPABLE

Historia clnica. Hemograma completo,


BIOPSIA CUTNEA
Exploracin perfil heptico y renal, orina

Descartar vasculitis secundaria

Recurrencias Sin afectacin sistmica


Curso crnico
AFECTACIN SISTMICA

ANA, ANCA, FR,


complemento, crioglobulinas,
anticardiolipinas, biopsias, etc.

Tratamiento Tratamiento

FIGURA 7.3 Algoritmo de manejo de la prpura palpable (vasculitis). ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos
anticitoplasma del neutrfilo; FR: fenmeno de Raynaud o factor reumatoide.

ENFOQUE DIAGNSTICO vasculitis y orientar sobre los pasos que debemos seguir.
DEL PACIENTE CON PRPURA Una vez que tenemos el diagnstico histopatolgico de
la vasculitis debemos evaluar la extensin de la enferme-
En primer lugar se debe tener en cuenta la posible im- dad, con el objetivo de descartar afectacin sistmica; el
plicacin de procesos no vasculticos. Hay que descartar primer paso sera obtener una historia clnica completa y
enfermedades que pueden ser descartadas a travs de la una exploracin fsica exhaustiva. Dentro de las pruebas
historia clnica y la exploracin fsica, como la fragilidad iniciales se incluiran una determinacin analtica rutina-
capilar, la toma de corticoides, las infecciones asociadas, ria (hemograma, reactantes de fase aguda, funcin renal
etc. Tambin deberemos excluir la presencia de anoma- y heptica, sedimento urinario), un electrocardiograma y
las en la coagulacin y en las plaquetas como causas de una radiografa de trax.
prpura no palpable (fig. 7.2). En casos de recurrencia del cuadro, o cuando la
Cuando nos enfrentamos a una prpura palpable afectacin sistmica es probable, debemos intensificar
debemos evaluar la presencia y/o extensin de una en- nuestras investigaciones a la presencia de anticuerpos
fermedad sistmica coexistente. Este paso incluir una antinucleares, ANCA anticuerpos anticitoplasma del
historia clnica cuidadosa, determinando si se trata de neutrfilo, factor reumatoide, crioglobulinas, com-
una enfermedad aguda o crnica, buscar desencade- plemento srico, anticuerpos antiestreptococo e in-
nantes del cuadro como frmacos, infecciones previas cluso proteinograma e inmunoelectroforesis; en casos
y malignidad, identificando cualquier etiologa tratable puntuales puede ser necesario realizar procedimientos
como frmacos e infeccin; el estudio se debe completar diagnsticos adicionales para determinar la afectacin
con un examen fsico riguroso y con un estudio analtico de rganos concretos (biopsia renal, nervio y msculo,
completo. angiografas) (fig. 7.3).
Ante la presencia de vasculitis, la biopsia cutnea cons-
tituye el paso fundamental para realizar una aproximacin
diagnstica adecuada. Con objeto de conseguir la mxima BASES GENERALES
rentabilidad, la eleccin de la mejor muestra a biopsiar es DEL TRATAMIENTO
crucial, esta se debe realizar en las lesiones ms inflama-
das (con un tiempo de evolucin ptima de menos de El tratamiento de la prpura palpable depender funda-
48 h), incluyendo subdermis, y debemos realizar un es- mentalmente del tipo de vasculitis ante el que nos en-
tudio histolgico con las tcnicas de tincin habituales y contremos. En las formas con afectacin exclusivamente
de inmunofluorescencia directa; en muchas ocasiones no cutnea, la enfermedad suele estar restringida, en la ma-
conseguiremos un diagnstico definitivo, pero nos pue- yora de los casos, a un episodio autolimitado de prpu-
de permitir descartar la presencia de lesiones que no son ra. En esta situacin, el tratamiento debe ser conservador,

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EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
50 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

las medidas posturales y el reposo pueden ser suficientes En los casos de vasculitis secundaria a otros proce-
para la resolucin del cuadro; en algunos casos se preci- sos, como infecciones o neoplasias, el tratamiento de
san tratamientos sintomticos para el alivio de sntomas la enfermedad causal suele resolver las manifestaciones
locales, como el dolor o quemazn en las piernas. Si la cutneas.
enfermedad persiste, empeora o se hace ms sintomti-
ca, se pueden utilizar esteroides a dosis bajas. Tambin se BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
utilizan otro tipo de frmacos, como colchicina, dapsona Blanco Alonso R, Martnez-Taboada VM. Evaluacin del paciente con
y pentoxifilina, pero los datos de eficacia de estos trata- prpura. Tratado de Reumatologa, vol. 1. Madrid, Ediciones
mientos son controvertidos. Aran, 1998; 849-53.
Cuando aparecen lesiones cutneas extensas, recu- Chen KR, Carlson JA. Clinical approach to cutaneous vasculitis. Am J
rrentes, persistentes, vesculas, ndulos, lceras, sn- Clin Dermatol 2008; 9(2): 71-92.
tomas intratables o vasculitis con afectacin sistmica, Kluger N, Francs C. Cutaneous vasculitis and their differential diag-
puede ser necesaria la iniciacin de tratamiento esteroi- nosis. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl 52): S124-38.
deo, combinado o no con agentes inmunosupresores, Pina T, Blanco R, Gonzlez-Gay MA. Cutaneous vasculitis: A rheuma-
como metotrexato, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfa- tologist perspective. Curr Allergy Asthma Rep 2013; 13: 545-54.
mida, o biolgicos, como rituximab, de acuerdo con la Wysong A, Venkatesan P. An approach to the patient with retiform pur-
gravedad de la situacin clnica. pura. Dermatologic Therapy 2011; 24: 151-72.

MANUAL SER.indb 50 06/05/14 18:56


8 UVETIS
E. PATO COUR

C O N T E N I D O
DEFINICIN Y CLASIFICACIN PROTOCOLO DE ESTUDIO. ALGORITMOS
ENFOQUE DIAGNSTICO: MANEJO CLNICO INICIAL
APROXIMACIN A MEDIDA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

DEFINICIN Y CLASIFICACIN forma de presentacin ms frecuente (hasta un 60%),


seguida de las panuvetis (20%), las uvetis posteriores
La patologa inflamatoria ocular, sobre todo la uvetis, (15%) y las uvetis intermedias (5%). Adems hay otros
es una de las principales causas de prdida de agudeza datos clnicos que ayudan a clasificar las uvetis como el
visual y de morbilidad ocular. Uvetis es un trmino ge- curso evolutivo, la lateralidad o datos morfolgicos de
nrico para denominar la inflamacin de las estructuras la afectacin uveal. En la tabla 8.1 se definen las princi-
intraoculares, y aunque en la mayora de las ocasiones el pales caractersticas de las uvetis basadas en la normali-
proceso inflamatorio se inicia en el tracto uveal (la capa zacin de la nomenclatura realizada por el grupo SUN
media del ojo), las estructuras adyacentes como retina, (Standardization of Uveitis Nomenclature). Con estas
vtreo o papila se pueden ver afectadas. caractersticas y determinados datos morfolgicos de la
Las uvetis, y las otras formas de inflamacin ocular, exploracin se han de definido 12 patrones de afectacin
deben entenderse como la expresin sintomtica de di- ocular que ayudan a delimitar el diagnstico, al relacio-
ferentes enfermedades, tanto oftalmolgicas como sist- narse con las distintas etiologas, y que se han considera-
micas, ms que como una entidad aislada. Su etiologa es do discriminativos.
muy variada y en un alto porcentaje de casos tienen un Descartar cada una de las etiologas en cada caso es,
sustrato autoinmune (cuadro 8.1). adems de una aproximacin poco prctica, econmi-
En los estudios epidemiolgicos, la incidencia de la camente inviable en la prctica diaria. Esto supone un
uvetis se estima en 52,4 casos por 100.000 habitantes/ao reto para el diagnstico y el tratamiento de esta pato-
y la prevalencia en el 0,1%. El pico mximo de incidencia loga que justifica una consulta con un abordaje mul-
es entre 20-44 aos, con una incidencia ms baja en edad tidisciplinar. La consulta de inflamacin ocular es un
peditrica y ms alta a partir de los 65 aos. espacio asistencial compartido por oftalmlogos y reu-
La clasificacin de las uvetis se basa en la localiza- matlogos o internistas, cuyo objetivo es unificar todos
cin anatmica del tracto uveal afectado (tabla 8.1). Se los cuidados asistenciales, diagnsticos y teraputicos
denominan uvetis anteriores cuando afectan al iris o que puedan necesitar los pacientes con inflamacin
a la porcin anterior del cuerpo ciliar (iritis o iridoci- ocular para conseguir el mejor resultado en salud y
clitis); intermedias cuando afectan a la pars plana (pars prestarlos con el mximo nivel de calidad cientifico-tc-
planitis); posteriores cuando afectan a la coroides y, en nica, comodidad para el paciente y con una adecuada
ocasiones, por extensin a la retina (coroiditis, coriorre- relacin coste/beneficio. Para llevar a cabo este trabajo
tinitis, vasculitis retiniana), o panuvetis cuando afectan se requieren oftalmlogos expertos en el rea de la in-
a la totalidad de la vea. La localizacin anterior es la flamacin ocular y reumatlogos/internistas formados

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EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
52 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

C U A D R O 8 .1 en este campo y en el manejo de terapias antiinflamato-


DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS UVETIS rias e inmunosupresoras. El trabajo conjunto combina
IDIOPTICAS la experiencia de ambos especialistas y facilita el enten-
ENFERMEDADES AUTOINMUNES dimiento, utilizando un lenguaje comn y un abordaje
O AUTOINFLAMATORIAS coordinado del paciente.
Espondiloartropatas: Para definir bien todos los elementos que clasifican
Espondilitis anquilosante
las uvetis y definen los patrones se requiere una perfecta
Sndrome de Reiter
Artritis psorisica comunicacin entre el oftalmlogo y el especialista no
Enfermedad inflamatoria intestinal: oftalmlogo, ya que tras la exploracin oftalmolgica y
Enfermedad de Crohn una cuidadosa anamnesis se puede clasificar cualquier
Colitis ulcerosa
caso de uvetis en un determinado tipo de afectacin que
Vasculitis:
Enfermedad de Behet va a orientar el diagnstico.
Enfermedad de Kawasaki
Otras vasculitis necrosantes
Artritis crnica juvenil
Policondritis recidivante
ENFOQUE DIAGNSTICO:
Sarcoidosis APROXIMACIN A MEDIDA
Sndrome de nefritis tubulointersticial y uvetis
Sndrome de Sjgren La inflamacin ocular tiene 2 vertientes distintas, aun-
Lupus eritematoso sistmico
que complementarias: a) el paciente con patologa sis-
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Uvetis en relacin con frmacos (sulfonamidas, tmica conocida que presenta o puede presentar un
rifabutina, etc.) problema ocular, y b) el paciente con patologa oftal-
INFECCIONES molgica en el que se pretende establecer el diagnstico
Virales: y, en su caso, el tratamiento de un proceso sistmico.
Virus de la inmunodeficiencia humana En ocasiones ser precisamente la sintomatologa oftal-
Herpes simple
Herpes zster molgica la que llevar al diagnstico del cuadro sist-
Citomegalovirus mico que puede haber pasado desapercibido hasta este
Bacterias, micobacterias y espiroquetas: momento.
Tuberculosis Se considera que la inflamacin ocular no constituye
Lepra
Sfilis en s misma una entidad diagnstica aislada, sino que
Enfermedad de Lyme suele ser la expresin de distintas enfermedades. La eva-
Enfermedad de Whipple luacin del paciente con uvetis, para descartar cada una
Parsitos: de las etiologas en cada caso de uvetis, puede conlle-
Toxoplasma
Toxocara var la realizacin de bateras de pruebas no orientadas
Hongos en funcin de la afectacin ocular, en muchas ocasiones
Candidiasis inespecficas, que en un buen nmero de casos solo con-
Histoplasmosis tribuyen a generar confusin y/o retraso en el diagnsti-
SNDROMES PRIMARIAMENTE OCULARES co y en el tratamiento.
Uvetis anteriores oftalmolgicas:
Ciclitis heterocrmica de Fuchs
En las uvetis, cada enfermedad suele afectar al tracto
Crisis glaucomatociclticas uveal de una forma muy especfica, tanto en la locali-
Uvetis facognicas o facoanafilcticas zacin anatmica como en sus caractersticas morfol-
Pars planitis gicas o curso evolutivo. Como ya se ha dicho antes, los
Retinocoroidopatas oftalmolgicas:
Coroidopata en perdigonada
patrones de afectacin de las uvetis se relacionan con
Epiteliopata pigmentaria placoide aguda multifocal las diferentes etiologas, y una caracterizacin morfol-
Sndrome ocular de presunta histoplasmosis gica lo ms perfecta posible permite limitar al mximo el
Coroidopata serpinginosa diagnstico diferencial y poder minimizar el nmero de
Coroiditis multifocal con panuvetis
Coroidopata interna punctata
exploraciones complementarias necesarias para alcanzar
Necrosis retiniana aguda un diagnstico etiolgico. Esto constituye, en esencia, la
Oftalma simptica base de la aproximacin a medida. El diagnstico dife-
SNDROMES DE ENMASCARAMIENTO rencial de la uvetis es muy extenso y se incluyen tanto
Neoplasias: linfoma, leucemia, retinoblastoma, enfermedades propiamente oftalmolgicas (o limitadas
metstasis exclusivamente a las estructuras oculares) como enfer-
Vasculopatas: enfermedad venooclusiva
medades sistmicas (en su mayora enfermedades au-

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8 UVETIS 53

TA B L A 8 .1
Caracterizacin de las uvetis y patrones de afectacin
Clasificacin anatmica segn grupo SUN

Tipo de uvetis Zona anatmica


Uvetis anterior Cmara anterior: iritis, iridociclitis, ciclitis anterior
Uvetis intermedia Vtreo: pars planitis, ciclitis posterior
Uvetis posterior Coroides y retina: coroiditis, coriorretinitis, retinocoroiditis, retinitis, neurorretinitis
Panuvetis Cmara anterior, vtreo y coroides y/o retina

Curso evolutivo segn grupo SUN


Curso Descripcin
Agudo Inicio brusco y duracin limitada
Recidivante Nuevo episodio tras recuperacin completa del previo con inactividad clnica durante ms de 3 meses
Crnico Inflamacin ms de 3 meses o nuevo episodio en menos de 3 meses tras las suspensin del tratamiento del
episodio previo

Grado de inflamacin en cmara anterior segn grupo SUN


Grado de actividad Descripcin
0 No inflamacin
1+ Dbil
2+ Moderada (iris y cristalino claros)
3+ Importante (iris y cristalino borrosos)
4+ Intensa (depsito de fibrina)

Grado de inflamacin en vtreo (escala de Nussenblatt)


Grado de actividad Descripcin
0 No hay inflamacin
1+ Inflamacin leve, se visualizan bien vasos retinianos y nervio ptico
2+ Se ven los vasos retinianos
3+ Se ve el nervio ptico pero los bordes se ven muy borrosos
4+ No se ve el nervio ptico

Patrones de presentacin de las uvetis


Uvetis anteriores Aguda unilateral recidivante
Aguda unilateral no recidivante
Aguda bilateral
Crnica
Uvetis posteriores Coriorretinitis unilateral
Coriorretinitis bilateral
Vasculitis retiniana
Uvetis intermedias
Panuvetis Con coriorretinitis
Con vasculitis retiniana
Con desprendimiento exudativo
Con vitritis

SUN: Standardization of Uveitis Nomenclature.

MANUAL SER.indb 53 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
54 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

toinmunes); es importante intentar orientar, desde el sndromes primariamente oculares, en los que no suele
inicio, las posibilidades diagnsticas e iniciar un trata- ser necesario realizar otras pruebas y que rara vez lle-
miento adecuado que evite complicaciones futuras. Uno gan al reumatlogo salvo para consultas teraputicas. La
de los motivos del inters de los reumatlogos en la uve- exploracin oftalmolgica sistemtica (de ambos ojos)
tis es que un porcentaje relativamente alto de pacientes para la valoracin de un cuadro de uvetis incluye los
que presentan como sntoma inicial una uvetis termina siguientes actos: a) anamnesis oftalmolgica, b) deter-
diagnosticado de una patologa sistmica. A modo de minacin de la agudeza visual, c) exploracin del polo
ejemplo, ms del 50% de las espondiloartritis que se ven anterior del ojo (iris, crnea y cmara anterior), d) toma
en estas consultas se diagnostican despus del primer de la presin intraocular, e) dilatacin de la pupila y ex-
brote de uvetis. ploracin del fondo del ojo (pars plana, coroides, humor
Para realizar este proceso diagnstico, en muchas uni- vtreo y retina). Algunas de las tcnicas oftalmolgicas
dades se sigue un algoritmo de aproximacin al diagns- que se han hecho de uso rutinario e imprescindibles para
tico que se detalla a continuacin. una correcta evaluacin del paciente con uvetis son: la
tomografa de coherencia ptica (OCT) para evaluar el
edema macular y la angiofluoresceingrafa (AFG) para
PROTOCOLO DE ESTUDIO. valorar la vasculitis del fondo de ojo o el campo visual.
ALGORITMOS En los casos en que no hay diagnstico oftalmolgico
por la exploracin se debe realizar una anamnesis diri-
El protocolo de estudio y algoritmo de aproximacin gida en muchas ocasiones, la exploracin fsica suele
al diagnstico (fig. 8.1) se basa en la historia clnica aportar poca informacin si no hay datos positivos en la
oftalmolgica y general, la exploracin ocular y los pa- historia clnica, un hemograma, bioqumica y anlisis
trones de afectacin oftalmolgica. La mayora de las de orina, as como radiografa de trax y serologa lu-
pruebas complementarias solicitadas se hacen de for- tica. Estas 2 ltimas pruebas son necesarias en la rutina
ma dirigida segn los datos obtenidos en anamnesis y de los pacientes con uvetis porque tanto la sarcoidosis
exploracin. como la les pueden producir cualquier patrn de uve-
La anamnesis y exploracin oftalmolgicas, adems tis y acompaarse de una anamnesis negativa. El resto de
de caracterizar el patrn, localizar y determinar la causa las exploraciones complementarias (analticas generales,
de la alteracin de la agudeza visual (inflamacin de polo pruebas inmunolgicas, serologas, radiologa, etc.) se
anterior, catarata, edema macular, inflamacin de polo solicitan de forma dirigida segn la afectacin ocular y
posterior, etc.), permite establecer el diagnstico de los la sospecha clnica.

CONSULTA MULTIDISCIPLINARIA DE UVETIS

Anamnesis general y exploracin oftalmolgica

Caracterizacin del patrn de presentacin oftalmolgico


Descartar los sndromes primariamente oculares

Diagnstico Diagnstico
S NO

Anamnesis y exploracin general, analtica bsica,


radiografa trax y serologa lutica

Diagnstico Diagnstico
S NO

Indicar las exploraciones complementarias


adecuadas para cada patrn de uvetis

FIGURA 8.1 Aproximacin al diagnstico etiolgico del paciente con uvetis.

MANUAL SER.indb 54 06/05/14 18:56


8 UVETIS 55

MANEJO CLNICO INICIAL mejora de los sntomas oculares, el tratamiento tpico


puede reducirse de forma progresiva. No se aconseja sus-
En la visita inicial del paciente con uvetis se debe de- pender el tratamiento en el curso del primer mes, porque
terminar el patrn de afectacin ocular, el grado de in- las recidivas dentro de un mismo brote son frecuentes si
flamacin, obtener datos de la anamnesis que orienten la pauta de tratamiento es insuficiente. Ocasionalmente
el diagnstico, pedir las pruebas complementarias perti- son necesarias las infiltraciones perioculares de corticoi-
nentes y pautar el tratamiento oftalmolgico y sistmico des depot para controlar algn proceso inflamatorio
que sea necesario. especialmente intenso. Hay un nmero reducido de pa-
Una vez realizada la aproximacin diagnstica como cientes que presentan un problema importante por las
se ha comentado, el tratamiento tambin se debe realizar continuas recidivas de su uvetis anterior. Aunque el pro-
de forma multidisciplinar y es otro de los motivos prin- nstico de cada brote sea bueno, si estos son muy repeti-
cipales para realizar una consulta conjunta. Muchos pa- dos, la visin no es normal mientras dura el tratamiento
cientes van a requerir nicamente un tratamiento tpico con midriticos o mientras persiste el problema inflama-
ocular con colirios oftlmicos o inyecciones perioculares, torio. Adems, los corticoides tpicos presentan tambin
pero hay un subgrupo de pacientes que requieren trata- efectos secundarios. En estos casos se puede plantear un
miento sistmico. Un porcentaje de pacientes con uvetis tratamiento de fondo con sulfasalazina o metotrexato,
presenta un serio riesgo de desarrollar disminucin per- que han demostrado en pequeos estudios disminuir el
manente de agudeza visual o incluso ceguera completa nmero de recidivas en pacientes con uvetis anterior
si no se lleva a cabo un tratamiento adecuado, y hasta aguda recidivante idioptica, tanto asociada a HLA-B27
un 10% de los pacientes necesita el uso de corticoides e como a espondiloartropatas. De manera arbitraria se ha
inmunosupresores sistmicos. Por otro lado, hay uvetis establecido que este tratamiento de fondo merecera la
de origen infeccioso que se debe intentar descartar desde pena si el paciente tiene ms de 3 brotes en 1 ao.
el inicio para poder utilizar corticoides e inmunosupre- Las uvetis posteriores e intermedias son cuadros ms
sores sistmicos con seguridad, pudiendo requerir trata- graves, con posibilidad de ceguera si no se tratan con
miento con antibiticos por va sistmica. premura. Generalmente, tras descartar una causa infec-
Desde la primera consulta es importante definir la ciosa o maligna, se inicia el tratamiento con corticoides
afectacin ocular y el grado de inflamacin para decidir sistmicos orales en dosis equivalentes a 1 mg/kg/da de
el tratamiento y la urgencia en iniciarlo, su retraso puede prednisona, con reduccin gradual al controlar el bro-
llevar a complicaciones oculares que impidan la recupe- te. Es importante sealar que el tratamiento puede ser
racin de la agudeza visual. prolongado, por lo que es imprescindible recordar que
El manejo teraputico de la uvetis se puede dividir es obligado realizar estudios para valorar contacto con
en 2 partes: uvetis anteriores y uvetis posteriores. Por lo tuberculosis, una correcta prevencin de osteoporosis y
general, las uvetis anteriores requieren tratamiento tpi- vigilancia de efectos secundarios. En determinadas oca-
co mientras que las uvetis con afectacin del polo pos- siones de urgencia de tratamiento, sobre todo en casos
terior pueden requerir tratamiento sistmico. Las uvetis de desprendimiento exudativo de retina, se indican bolos
intermedias pueden ser tratadas con tratamiento tpico de corticoides intravenosos en dosis de 500-1.000 mg/da
o inyecciones perioculares y, a veces, tambin requieren durante 3 das. En casos refractarios, de intolerancia a
tratamiento sistmico. dosis altas de corticoides o efectos secundarios importan-
La uvetis anterior es un proceso que, en general, tiene tes, se aaden los inmunosupresores con el fin de ahorrar
buen pronstico con excelente respuesta al tratamiento corticoides y controlar la enfermedad. En la enfermedad
tpico, que inicialmente debe ser intenso y agresivo con de Behet que comienza con vasculitis retiniana o en
corticoides tpicos, midriticos o ciclopljicos, porque uvetis posteriores con criterios de gravedad desde el ini-
la uvetis anterior es una verdadera urgencia mdica y cio, se recomienda pautar corticoides e inmunosupreso-
no debe diferirse el tratamiento por la posibilidad de res lo antes posible. El nico inmunosupresor que tiene
complicaciones si no se realiza correctamente. Los co- indicacin para el tratamiento en la uvetis autoinmune
lirios miditricos/ciclopljicos en combinacin con los en Espaa, y que podramos considerar de eleccin, es
corticoides previenen la formacin de sinequias y dismi- la ciclosporina A. La dosis habitual es de 5 mg/kg/da
nuyen el dolor secundario al espasmo de la musculatu- fraccionada en 2 dosis. Tras el control del proceso se co-
ra ciliar. El retraso y/o la administracin de dosis bajas mienza a bajar la dosis de corticoides y, posteriormente,
respecto a las ptimas pueden suponer un retraso en la se ajusta la de ciclosporina gradualmente hasta llegar a
recuperacin del proceso y hacer que se considere err- la mnima que controla el proceso. Hay otros inmuno-
neamente como uvetis resistente al tratamiento. Ante la supresores como azatioprina, metotrexato, micofenolato

MANUAL SER.indb 55 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
56 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

mofetilo, tacrolimus, ciclofosfamida y clorambucil, que sentacin, valorar el grado de inflamacin y orien-
se utilizan habitualmente en esta patologa con probada tar el diagnstico.
eficacia. Los corticoides, junto con los inmunosupreso- Solicitar las pruebas complementarias dirigidas
res, en monoterapia o en combinacin, suelen contro- por la historia clnica y el patrn oftalmolgico.
lar a la mayora de los pacientes. No obstante hay un Pautar el tratamiento desde el inicio de forma con-
porcentaje de pacientes refractarios a los tratamientos junta segn el tipo de afectacin y el grado de in-
sealados. En estos casos, los nuevos frmacos biolgi- flamacin, intentando descartar los cuadros infec-
cos, en especial los tratamientos que bloquean el factor ciosos.
de necrosis tumoral (TNF-) han demostrado eficacia
en multitud de series publicadas. Los anti-TNF- que ha BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
demostrado eficacia en uvetis autoinmunes son los anti- Baares A, Jover JA, Fernndez-Gutirrez B, Bentez del Castillo JM,
cuerpos monoclonales infliximab, adalimumab y goli- Garca J, Vargas E et al. Patterns of uveitis as a guide in making
mumab; etanercept no parece eficaz en el tratamiento rheumatologic and immunologic diagnoses. Arthritis Rheum
de la uvetis posterior. Hay otros frmacos biolgicos 1997; 40: 358-70.
tocilizumab, abatacept y rituximab que tambin han Bentez del Castillo JM, Garca-Snchez J, Iradier MT, Baares A. Sul-
comenzado a utilizarse en algunos pacientes refractarios fasalazine in the prevention of anterior uveitis associated with
a anti-TNF- con buenos resultados. En general, estos ankylosing spondylitis. Eye 2000; 14: 340-3.
tratamientos biolgicos se administraran a pacientes en Gritz DC, Wong IG. Incidence and prevalence of uveitis in Northern
los que hayan fracasado los corticoides y, al menos, 2 in- California; the Northern California Epidemiology of Uveitis
munosupresores. Aunque, hoy por hoy, an no son una Study. Ophthalmology 2004; 111: 491-500.
opcin de primera eleccin, hay algunos expertos que Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of Uveitis
proponen, en casos aislados de uvetis con criterios de Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis
gravedad y mal pronstico, utilizar anti-TNF- de inicio nomenclature for reporting clinical data. Results of the First In-
para controlar la inflamacin lo antes posible y preservar ternational Workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
la funcin y las estructuras oculares. Muoz Fernndez S, Garca-Aparicio AM, Hidalgo MV, Platero M,
Como resumen, algunos puntos bsicos para realizar Schlincker A, Bascones ML et al. Methotrexate: an option for pre-
un enfoque prctico de la evaluacin del paciente que venting the recurrence of acute anterior uveitis. Eye 2009; 23: 1130-3.
se presenta con una uvetis, desde el punto de vista del Pato E, Muoz-Fernndez S, Francisco F, Abad MA, Maese J, Ortiz A, et
reumatlogo seran: al; Uveitis Working Group from Spanish Society of Rheumatolo-
Estar familiarizado con la terminologa sobre in- gy. Systematic review on the effectiveness of immunosuppressants
flamacin ocular y mantener un estrecho contacto and biological therapies in the treatment of autoimmune poste-
con un oftalmlogo especialista en este campo. rior uveitis. Semin Arthritis Rheum 2011; 40: 314-23.
Realizar una exploracin oftalmolgica sistemtica
desde la visita inicial para definir el patrn de pre-

MANUAL SER.indb 56 06/05/14 18:56


9 MONONEURITIS MLTIPLE
R. GARCA DE VICUA

C O N T E N I D O
DESCRIPCIN CLNICA DE LA MONONEURITIS DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
MLTIPLE Y CLASIFICACIN CLAVES PARA PENSAR
Concepto y clasificacin EN PATOLOGA REUMATOLGICA
Manifestaciones clnicas MENSAJE CLAVE
EXPLORACIN CLNICA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Y HALLAZGOS ELECTROFISIOLGICOS
Exploracin neurolgica
Estudio electrofisiolgico

DESCRIPCIN CLNICA cales motoras o sensitivomotoras y polirradiculoneuritis


DE LA MONONEURITIS MLTIPLE (cuadro 9.1). Merece una mencin especial la infeccin
Y CLASIFICACIN por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya
que las neuropatas ms frecuentes son polineuropatas
Concepto y clasificacin desmielinizantes, pero ocasionalmente puede presentar
El trmino mononeuritis mltiple (MM) hace alusin una MM con neuropata axonal multifocal que afecta a
a una presentacin clnica diferencial de dficits moto- nervios craneales o perifricos, y se corresponde con in-
res y sensitivos que se instauran de forma progresiva, flamacin, vasculitis o inclusiones por citomegalovirus
simultnea o secuencialmente, en la distribucin de al en la biopsia neural.
menos 2 nervios perifricos diferentes. Como refleja el Dada la gran complejidad de las enfermedades cau-
cuadro 9.1, su clasificacin obedece a diferentes meca- sales y para el objetivo de este Captulo, los contenidos
nismos de lesin del nervio, que pueden presentarse en de los diferentes epgrafes se focalizarn en la MM origi-
un grupo muy heterogneo de enfermedades. Las causas nada por las enfermedades autoinmunes o inflamatorias
ms frecuentes obedecen a isquemia por afectacin de que nos ocupan.
los vasa nervorum, bien por vasculitis primaria (sistmi-
ca o localizada) o secundaria (infecciones, tumores), o Manifestaciones clnicas
por vasculopata inflamatoria en la diabetes mellitus. En La MM se presenta de forma aguda o subaguda (de ho-
una minora, el mecanismo es infiltrativo o compresivo, ras a das) como una neuropata perifrica dolorosa, con
como en la lepra, la neurofibromatosis o en los infiltra- afectacin tpicamente motora y sensitiva que, de forma
dos de la leucemia linftica crnica y otras neoplasias. asimtrica y asncrona, afecta al menos a 2 territorios
Como veremos ms adelante, el estudio electrofisio- nerviosos separados (radial, ulnar, peroneal, etc.). Puede
lgico ser fundamental para distinguir entre una afec- afectar de forma parcheada a mltiples reas nerviosas
tacin axonal, la ms frecuente y casi siempre isqumi- de la anatoma, con distribucin proximal o distal. A
ca, de la desmielinizante, en menos de un tercio de los medida que la enfermedad avanza, la incorporacin de
casos, y que orientar hacia alteraciones genticas (si nuevas ramas nerviosas daadas la convierten en un sn-
hay una historia familiar) o hacia neuropatas multifo- drome menos multifocal y ms simtrico, por lo que, en

MANUAL SER.indb 57 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
58 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

C U A D R O 9 .1
CLASIFICACIN DE LAS MONONEURITIS MLTIPLES
ISQUMICAS INDUCIDAS POR FRMACOS
Neuropatas vasculticas (cuadro 9.2) Sulfonamidas, propiltiouracilo, hidralazina,
Diabetes mellitus D-penicilamina, allopurinol, fenitona, isotretionina,
metotrexato, inhibidores de leukotrienos
MEDIADAS POR INMUNIDAD O INFLAMACIN
Minociclina, quinolonas
Sarcoidosis
Antagonistas del TNF, factores estimuladores
Neuropata desmielinizante multifocal
de colonias, interferones
sensitivomotora (sndrome de Lewis-Summer)
Neuropata multifocal motora, con o sin bloqueos GENTICAS
de conduccin Neuropata hereditaria con predisposicin
Variantes multifocales del sndrome de Guillain a la parlisis por presin
Barr Hemofilia
Plexopata idioptica braquial o lumbosacra Otras: porfiria, otras enfermedades de depsito
Neuropata asociada a enfermedades eosinoflicas
MECNICAS
Neuropata asociada a enteropatas (Crohn,
Lesiones perifricas mltiples, atrapamientos
colitis ulcerosa, enfermedad celaca)
multifocales no asociados a enfermedades genticas
Enfermedad injerto contra husped
Lesiones multifocales por compresin extrnseca
Paraneoplsicas (discrasia de clulas plasmticas,
(neurofibromatosis tipo 2)
pulmn, prstata, mama)
Tiroiditis de Hashimoto SECUNDARIAS A MALIGNIDAD
Infiltracin directa
INFECCIOSAS
Granulomatosis linfomatoide, linfoma intravascular
Lepra
Meningitis neoplsica
Enfermedad de Lyme
Amiloidosis sistmica
Virus (HIV, HTLV-1, VVZ, CMV)
Bacterias, hongos y parsitos que afectan a MISCELNEA
nervios perifricos Sndrome de embolizacin mltiple por colesterol
Mixoma auricular
Prpura trombocitopnica idioptica

CMV: citomegalovirus; HTLV-1: virus linfotrpico de clulas T humanas; TNF: factor de necrosis tumoral; VHB: virus hepatitis B;
VHC: virus hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus varicela-zster.
Modificada de Collins MP, Kiessel JT. Neuropathies with systemic vasculitis. En: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Peripheral neuropathy,
4 ed. Vol.2. Filadelfia: Elsevier-Saunders; 2005. p.2335-404.

estadios ms avanzados, la afectacin bilateral aditiva y los nervios influye en la frecuencia de afectacin por la
confluente puede desembocar en una polineuropata si- vasculitis, los ms afectados son el citico y el peroneal,
mtrica distal. Debido a los cambios evolutivos descritos, seguidos por el cubital y el radial en el miembro superior.
la historia clnica detallada es crucial para intentar clasi- Es muy frecuente la presentacin del paciente con pie
ficar la afectacin nerviosa como MM en contraposicin cado o mano cada junto con dficits sensitivos en la
a otras neuropatas perifricas. distribucin de uno o ms nervios distales.
Uno de los sntomas cruciales es el dolor, con com-
ponente neuroptico y profundo en las regiones de hi-
poestesia de la extremidad afectada, y puede venir acom- EXPLORACIN CLNICA Y
paado de punzadas lancinantes, ms severas durante el HALLAZGOS ELECTROFISIOLGICOS
descanso nocturno. Otros sntomas incluyen hormigueo,
adormecimiento, sensacin disestsica o urente y debi- Exploracin neurolgica
lidad brusca o incluso paresia de un miembro. Ocasio- La exploracin neurolgica debe focalizarse en identi-
nalmente puede presentarse sin dolor, en especial si la ficar la distribucin de la debilidad muscular, la prdi-
causa es una vasculitis. Suele comenzar de forma severa da sensorial y los reflejos osteotendinosos (ROT), en el
y unilateral en la regin proximal de un miembro y se territorio de uno o varios nervios perifricos determi-
extiende distalmente, con instauracin rpida de de- nados. En cuanto a la afectacin motora, la exploracin
bilidad y atrofia muscular secundarias. Como la causa diferencial entre el origen neuroptico o mioptico no es
ms frecuente de MM son las vasculitis y la longitud de el objetivo de este Captulo (vase Cap. 14), pero convie-

MANUAL SER.indb 58 06/05/14 18:56


9 MONONEURITIS MLTIPLE 59

CUADRO 9.2
CAUSAS PRINCIPALES DE NEUROPATA POR VASCULITIS
VASCULITIS POR INFECCIN DIRECTA
Bacteriana: estreptococo grupo A betahemoltico, endocarditis, enfermedad de Lyme
Viral: VIH, CMV, HTLV-1, VVZ, parvovirus B19
VASCULITIS POR MECANISMOS INMUNOLGICOS
Vasculitis necrosantes sistmicas:
PAN clsica y asociada a VHB
Asociadas a ANCA: granulomatosis con poliangetis (Wegener), granulomatosis alrgica con poliangetis
(Churg-Strauss), PAM
Asociadas a conectivopatas (AR, LES, sndrome de Sjgren, EMCT, esclerosis sistmica, policondritis recidivante)
Crioglobulinemias (incluida mixta asociada a VHCa)
Neoplasias
Vasculitis por hipersensibilidad:
Prpura de Schnlein-Henoch
Inducidas por frmacos
Asociadas a VIH y HTLV-1b
Neoplasias (linfomas, carcinoma de pulmn, prstata)
Radiculoplexopata lumbosacra asociada a DM e idioptica
Arteritis de clulas gigantes
Enfermedad de Behet
Vasculitis no sistmicas (restringidas a nervios perifricos)
aPuede haber patrones de lesin inflamatoria perivascular sin vasculitis necrosante. bPueden producir vasculitis necrosante.
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo; AR: artritis reumatoide; CMV: citomegalovirus; DM: diabetes mellitus;
EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; LES: lupus eritematoso sistmico; HTLV-1: virus linfotrpico de clulas T humanas;
PAM: poliarteritis microscpica; PAN: poliarteritis nodosa; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana; VVZ: virus varicela-zoster

ne recordar que las fasciculaciones, la debilidad franca por lo que es aconsejable recabar la opinin de un
o incluso la parlisis y la atrofia musculares de rpida neurlogo para orientar el diagnstico diferencial con
instauracin nos orientan a una afectacin neuroptica otros cuadros neurolgicos. No obstante, el estudio
motora grave. La ausencia de ROT tambin sugiere una electrofisiolgico ser fundamental para diferenciar la
lesin neuroptica que afecta a fibras motoras y sensiti- MM de otros cuadros como polineuropatas, polirradi-
vas. culoneuritis, plexitis y la coincidencia de neuropatas
El cuadro puede comenzar con hipoestesia en un te- por atrapamiento y radiculopatas.
rritorio nervioso nico, demostrativo de neuropata por
atrapamiento, pero la aparicin de hipoestesia/diseste- Estudio electrofisiolgico
sia parcheadas, en territorios de nervios en diferentes Es uno de los pilares para el diagnstico y su rentabi-
extremidades, sugiere con fuerza la presencia de MM. lidad aumenta si se aporta la informacin clnica deta-
La afectacin sensitiva predominante con hipoestesia llada. Cuando solicitemos el electromiograma (EMG) y
simtrica en guante y calcetn es caracterstica de las el estudio de conduccin nerviosa, debemos indicar los
polineuropatas axonales, pero como ya hemos apunta- miembros afectados y el territorio nervioso que se sos-
do, algunos pacientes pueden presentarse con cuadros pecha lesionado, as como especificar la sospecha de MM
evolucionados, en los que las lesiones aditivas conducen y los datos clnicos de una posible enfermedad sistmi-
a una afectacin ms simtrica y distal. Cuando, en fases ca de base. Los hallazgos tpicos son disminucin de la
precoces, el dolor, la debilidad o la alteracin sensitiva amplitud o ausencia de potenciales de accin muscular
afecten predominantemente a una extremidad, habr compuestos en el nervio explorado y de los potenciales
que determinar si la lesin tiene la distribucin de una de accin nerviosa sensitiva. Su sensibilidad diagnstica
raz nerviosa (dermatoma), de la regin correspondiente es alta si es capaz de detectar asimetras en los potencia-
a un plexo nervioso o del territorio de un nervio perif- les de accin motora o sensitiva de los nervios afecta-
rico. Esta identificacin requiere un amplio conocimien- dos respecto a los contralaterales, estn afectados o no.
to de la anatoma y la exploracin puede complicarse Como ya apuntamos previamente, el estudio electrofi-
cuando lesiones mltiples coinciden en un miembro, siolgico (EEF), mediante los estudios de velocidad de

MANUAL SER.indb 59 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
60 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

conduccin, puede diferenciar entre afectacin axonal y la MM, la orientacin diagnstica de la enfermedad
desmielinizante, un dato de inters para orientar la en- causal descansar en la bsqueda de signos, sntomas
fermedad causal. En este sentido, los hallazgos tpicos o exploraciones complementarias que orienten a una
en una vasculitis primaria o secundaria son los de una vasculitis, ms frecuentemente primaria, pero sin ol-
neuropata axonal, activa, asimtrica o multifocal, con vidar las asociadas a otras enfermedades autoinmunes,
predominio distal y afectacin sensitivomotora. El EEF sarcoidosis, infecciones o neoplasias. De forma inversa,
puede diferenciar la MM causada por una vasculits, una cuando en una enfermedad autoinmune o inflamato-
infeccin o una neoplasia, de las neuropatas desmieli- ria ya diagnosticada se presente un cuadro compatible
nizantes por atrapamiento mltiple, de la neuropata con MM deberemos pensar en una vasculitis asocia-
multifocal motora desmielinizante o de un sndrome de da. Aunque la presencia de sntomas sistmicos es la
Guillain-Barr. Por ltimo, el EMG puede ayudar a se- norma en las vasculitis sistmicas, no debemos olvidar
leccionar tambin el nervio o msculo a biopsiar cuando que casi un 20% de las vasculitis puramente neuro-
planteemos la necesidad de una biopsia diagnstica. pticas se acompaan de prdida ponderal y hasta un
5% de fiebre. Los sntomas generales y la hipertensin
pueden ser la nica manifestacin de una PAN pero,
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: junto a las constantes vitales, la exploracin fsica debe
CLAVES PARA PENSAR EN buscar alteraciones en piel, ojos, boca, nariz, faringe,
PATOLOGA REUMATOLGICA pulmn, abdomen, genitales, articulaciones, msculos
y nervios. Asimismo debemos descartar adeno y vis-
La MM es un sndrome clnico poco frecuente y su in- ceromegalias, junto a posibles aumentos de glndulas
cidencia y prevalencia no son bien conocidas, pero s salivales.
sabemos que la etiologa ms frecuente es el grupo de Algunos sndromes clnicos son altamente demostra-
neuropatas conocidas como vasculticas (cuadro 9.2). tivos de vasculitis sistmica, sobre todo si aparecen de
Segn datos de mltiples revisiones y series publicadas, forma simultnea o aditiva los siguientes cuadros: pr-
las vasculitis sistmicas son la causa ms frecuente tras la pura, fiebre, prdida ponderal, artralgias/itis y mialgias,
vasculitis confinada a nervios perifricos (cuadro 9.2) y lceras cutneas y mucosas, sinusitis, asma, insuficiencia
se han descrito en: renal rpidamente progresiva, hemorragia pulmonar,
Un 65% de pacientes con neuropata por vasculitis disnea con infiltrados pulmonares difusos o nodulares,
no sistmica. cuadros abdominales agudos con o sin hemorragia di-
Hasta un 60% de pacientes con panarteritis nodo- gestiva, hipertensin arterial reciente o de difcil control
sa (PAN). o eosinofilia perifrica marcada. Otros sntomas sern
Un 25% de pacientes con Churg-Strauss o panarte- derivados de enfermedades autoinmunes o inflamato-
ritis microscpica (PAM). rias posiblemente asociadas: exantema malar, hiperten-
Un 13% de pacientes con granulomatosis con po- sin maligna, sndrome nefrtico, citopenias marcadas,
liangetis (Wegener). coagulopatas, etc.
Un 8% de pacientes con Sjgren. La investigacin de laboratorio debe incluir reactan-
Un 1% de pacientes con lupus eritematoso sist- tes de fase aguda, generalmente elevados, junto a recuen-
mico (LES) y un 9% de los LES con evidencia de tos de clulas sanguneas, glucemia, funcin renal y he-
vasculitis. ptica, sistemtico y sedimento de orina, proteinograma
Un 8% de pacientes no tratados derivados para tra- e inmunoelectroforesis, coagulacin, serologas (virus
tamiento de hepatitis C. de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, VIH), crioglo-
De un 40 a un 50% de pacientes con vasculitis reu- bulinas y complemento, anticuerpos antinucleares, an-
matoide. ti-ADN, anti-ENA y anticuerpos anticitoplasma de neu-
Un 17% de pacientes con neurosarcoidosis (< 1% trfilo (ANCA). En funcin del cuadro clnico puede ser
de todos los pacientes con sarcoidosis). til el factor reumatoide y otros autoanticuerpos, como
Una pequea proporcin de pacientes con arteri- anti-scl70 o anticentrmero, y la determinacin de anti-
tis de clulas gigantes y prpura de Schnlein-He- cuerpos anti-Hu ser til si sospechamos un origen pa-
noch. raneoplsico o carcinoma pulmonar de clulas pequeas.
Otras exploraciones complementarias, como examen del
Usualmente, la MM suele aparecer en estadios pre- lquido cefalorraqudeo o serologas como Borrelia, de-
coces, a menudo cuando la enfermedad causal no est pendern de sospechas ms especficas. La realizacin
diagnosticada. Por este motivo, una vez identificada de tcnicas de imagen (tomografa computarizada [TC]

MANUAL SER.indb 60 06/05/14 18:56


9 MONONEURITIS MLTIPLE 61

A B

FIGURA 9.1 Biopsia de msculo (A) y nervio sural (B) en un paciente con mononeuritis mltiple y granulomatosis
alrgica con poliangetis (tincin hematoxilina-eosina). A) Infiltrados linfoplasmocitarios perifasciculares y en pequeas
arterias musculares sin evidencia de necrosis fibrinoide. Se aprecia un eosinfilo en la pared de un pequeo vaso (flecha
blanca). Necrosis franca de fibras musculares (asteriscos). B) Un infiltrado linfoplasmocitario afecta a la pared de un pequeo
vaso en el epineuro del nervio con compromiso de la luz vascular (flecha negra). Eosinfilo en la luz vascular de otro vaso con
mucha menor afectacin (flecha blanca).

torcica, abdominal, angiorresonancia o angiografa, recomendable.


PET-TC [TC por emisin de positrones]) puede venir Otras biopsias debern ir dirigidas al rgano diana.
guiada por el cuadro clnico y sospechas concretas como La biopsia de mdula sea puede ser imperativa en neo-
la PAN, Churg-Strauss, Wegener, PAM o sarcoidosis, o plasias hematolgicas, sarcoidosis o parasitosis. Tampo-
contribuir a la bsqueda de una neoplasia oculta. co debemos olvidar que un 9% de las neuropatas pa-
Puede haber ocasiones en las que la MM asociada a raneoplsicas se manifiestan como MM, especialmente
las situaciones tpicas descritas junto a determinaciones las discrasias de clulas plasmticas y algunos carcino-
analticas, como por ejemplo ANCA o crioglobulinas, mas como el pulmonar de clulas pequeas, prstata o
sean suficientes para hacer el diagnstico, pero en otras mama.
ocasiones debemos recurrir a la biopsia como patrn
oro para el diagnstico de entidades concretas. La biop-
sia cutnea o de mucosa nasal puede ser muy accesible MENSAJE CLAVE
para diagnosticar vasculits, pero en otras ocasiones de-
beremos recurrir a la biopsia de msculo y nervio. Aun- Entre los desafos clnicos en las enfermedades autoin-
que el nervio sural y gemelo interno son las reas ms munes, pocas manifestaciones tienen un valor tan con-
biopsiadas, por su fcil abordaje y frecuencia de afecta- cluyente como sntoma gua para orientar el diagnstico
cin (fig. 9.1), el EMG puede orientarnos sobre la re- de una vasculitis como la MM. Tal vez quien mejor ha
gin anatmica ms adecuada. Las arterias de mediano ilustrado esta situacin es J.H. Stone, un reconocido ex-
calibre estn restringidas al epineuro y perineuro, por lo perto en estas patologas, cuando acu una de sus fa-
que los hallazgos anatomopatolgicos tpicos de vascu- mosas perlas: La aparicin de mononeuritis mltiple
litis necrosante los encontraremos en vasos del epineuro en ausencia de diabetes mellitus o de lesiones compresi-
ms que entre fascculos nerviosos individuales; la biop- vas mltiples prueban fuertemente la presencia de vas-
sia debe incluir el nervio en todo su grosor. Con cierta culitis. En gran parte de los casos, la MM puede ser la
frecuencia podemos encontrar infiltrados peri o intra- primera manifestacin. Por lo tanto, su reconocimiento
vasculares sin cambios necrosantes, pero otros hallazgos clnico temprano, basado en la historia clnica y el EEF,
pueden confirmar el origen angioptico de la neuropa- es fundamental para reducir el espectro diagnstico y
ta: a) degeneracin walleriana y prdida de fibras, sobre permitir la intervencin precoz en enfermedades poten-
todo si es centrofascicular; b) necrosis sectorial del per- cialmente fatales.
ineuro, y c) formacin de nuevos vasos en el epineuro o
perineuro. Es reseable que la biopsia de msculo puede BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
aportar el diagnstico en casi el 40% de los casos, por lo Burns TM, Schaublin GA, Dyck PJ. Vasculitic neuropathies. Neurol
que el abordaje conjunto de msculo y nervio es lo ms Clin 2007; 25: 89-113.

MANUAL SER.indb 61 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
62 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

Cattaneo L, Chierici E, Pavone L, Grasselli C, Manganelli P, Buzio C, Pagnoux C, Guillevin L. Peripheral neuropathy in systemic vasculiti-
et al. Peripheral neuropathy in Wegeners granulomatosis, Churg- des. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 41.
Strauss syndrome and microscopic polyangiitis. J Neurol Neuro- Rudnicki SA, Dalmau J. Paraneoplastic syndromes of the peripheral
surg Psychiatr 2007; 78: 1119-23. nerves. Curr Opin Neurol 2005; 18: 598-603.
Griffin JW. Vasculitis neuropathies. Rheum Dis Clin North Am 2001;
27(4): 751-60.
Hughes R. Investigation of peripheral neuropathy. BMJ 2010; 341: c6100.

MANUAL SER.indb 62 06/05/14 18:56


10 ENFERMEDAD
INTERSTICIAL PULMONAR
G. JULI-SERD

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN Tcnicas de imagen
LA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL Patrones histolgicos en la enfermedad
DIFUSA EN LAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO pulmonar intersticial difusa asociada
CONECTIVO a enfermedad reumatolgica
Manifestaciones clnicas de enfermedad Fibrobroncoscopia: lavado bronquioloalveolar
pulmonar intersticial difusa en las y biopsia transbronquial
enfermedades del tejido conectivo Biopsia pulmonar
Pruebas de funcin respiratoria BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Serologa

INTRODUCCIN mostrar un patrn restrictivo caracterizado por una dis-


minucin de los volmenes pulmonares (capacidad pul-
La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) abar- monar total, capacidad vital, capacidad residual funcional
ca un amplio espectro de entidades clnicas que son oca- y volumen residual). Asimismo, la difusin de CO, que es
sionadas por diversas causas, algunas de ellas conocidas un reflejo de la integridad de la membrana alveolocapilar,
(sustancias inorgnicas u orgnicas inhaladas del medio suele estar disminuida. Con menos frecuencia, la funcin
ambiente, grmenes, frmacos, radioterapia) y otras en las pulmonar muestra un patrn obstructivo o incluso un
que se desconoce el agente causante. Sin embargo, algunas patrn mixto (combinacin de obstruccin y restriccin).
caractersticas histolgicas, radiolgicas y de funcin res- Los sntomas clnicos suelen ser inespecficos, la disnea de
piratoria permiten agruparlas bajo el epgrafe comn de esfuerzo y la tos son los ms frecuentes. En la exploracin
EPID. Desde la vertiente histolgica, estas enfermedades fsica, la existencia de crepitantes inspiratorios es tpica de
afectan principalmente al intersticio pulmonar que inclu- muchas de estas enfermedades. El abordaje diagnstico
ye el epitelio alveolar y el endotelio vascular, y a la va area se basa principalmente en la realizacin de una detalla-
perifrica, desde el bronquolo terminal al bronquolo res- da historia clnica y una exploracin fsica completa. En
piratorio. La radiologa, en especial la tomografa compu- el proceso diagnstico, junto a la TACAR y a los tests de
tarizada de alta resolucin (TACAR) de trax, es de gran funcin pulmonar, los datos analticos son tiles, especial-
ayuda en el estudio de estas entidades; es caracterstica la mente en las EPID con base autoinmune. En ocasiones
presencia de infiltrados difusos, en ocasiones reticulados har falta obtener muestras histolgicas; la biopsia trans-
(que sugieren inflamacin intersticial), que afectan a am- bronquial mediante fibrobroncospia permite la obtencin
bos pulmones. Hay otros patrones radiolgicos ms espe- de muestras de tejidos y es especialmente til en las EPID
cficos (panal de abeja, ndulos, adenopatas mediastni- que forman granulomas. Asimismo, durante la prctica de
cas) que nos orientan hacia determinadas enfermedades la fibrobroncoscopia, es conveniente recoger una muestra
intersticiales. Las pruebas de funcin respiratoria suelen de las clulas en alvolos y bronquolos mediante la tcni-

MANUAL SER.indb 63 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
64 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

ca del lavado bronquioloalveolar (BAL). La celularidad del Pruebas de funcin respiratoria


BAL es de ayuda en el diagnstico y en ocasiones tiene va- Los tests de funcin respiratoria muestran, por lo gene-
lor pronstico y, adems, puede ser til para monitorizar ral, una disminucin de los volmenes pulmonares (res-
la respuesta al tratamiento. Finalmente, la biopsia pulmo- triccin) y de la difusin de CO. La espirometra simple
nar (normalmente va videotoracoscopia) se reserva para es la primera prueba que nos orienta hacia una posible
los casos de EPID en los que las muestras histolgicas son restriccin aunque, para confirmarla, es siempre aconse-
indispensables para el diagnstico. jable la medicin de los volmenes pulmonares mediante
pletismografa corporal o la tcnica de dilucin de gases
(menos utilizada). La disminucin de la capacidad pul-
LA ENFERMEDAD PULMONAR monar total es la variable que nos permite diagnosticar
INTERSTICIAL DIFUSA restriccin y clasificar su gravedad. La reduccin de la di-
EN LAS ENFERMEDADES fusin de CO refleja una alteracin en la transferencia de
DEL TEJIDO CONECTIVO gases en la membrana alveolocapilar. Es tambin frecuen-
te observar cierto grado de hipoxemia en estadios no muy
La participacin del sistema respiratorio en las enferme- evolucionados de la EPID; sin embargo, la presencia de
dades del tejido conectivo es frecuente y afecta a cual- hipercapnia supone generalmente una fase avanzada de la
quiera de sus estructuras (va area, vasos, parnquima, enfermedad. Las pruebas de ejercicio que evalan la satu-
pleura, caja torcica y msculos de la respiracin). En el racin de la hemoglobina (y, en ocasiones, la presin par-
conjunto general de la EPID, aproximadamente el 25% cial de oxgeno) pueden ser tiles para poner de manifies-
se relaciona con entidades reumatolgicas. Adems, la to alteraciones intersticiales no visibles en la radiologa de
EPID es una de las manifestaciones que con mayor fre- trax. Por la sencillez de su realizacin, el test de la marcha
cuencia se observa en las enfermedades del tejido conec- de los 6 min es de gran utilidad para evaluar la capacidad
tivo, aunque esto ltimo depender de la entidad que de estos pacientes en el ejercicio, la evolucin en el tiempo
consideremos. Por ejemplo, en la esclerosis sistmica de la EPID y la respuesta al tratamiento.
(ES) hasta un 60% de los pacientes puede presentar afec-
tacin intersticial, mientras que en la espondilitis anqui- Serologa
lopoytica es una manifestacin infrecuente. En el proceso diagnstico general de las EPID es impor-
tante el estudio de la autoinmunidad, pues es til para
Manifestaciones clnicas de enfermedad orientarnos hacia enfermedades del mbito reumatol-
pulmonar intersticial difusa en las gico. As, la determinacin de anticuerpos antinucleares
enfermedades del tejido conectivo (ANA), de factor reumatoide (FR) y anticuerpos contra
La disnea de esfuerzo progresiva y la tos son los sntomas el pptido cclico citrulinado est justificada en el pro-
ms frecuentes, comunes a otras enfermedades intersti- ceso diagnstico de una EPID. La determinacin de an-
ciales. Generalmente, los sntomas articulares o de otras ticuerpos y marcadores ms especficos, como anticuer-
partes del organismo anteceden a los de la EPID, aun- pos antisintetasa (p. ej., Jo-1), creatincinasa y aldolasa,
que de forma infrecuente, como por ejemplo en algunos anticuerpos de la enfermedad de Sjgren (Ro, La) y de
casos de artritis reumatoide (AR), la disnea secundaria la ES (Scl-70, PM-1) solo debe realizarse en casos selec-
a la enfermedad intersticial puede ser el sntoma inicial cionados. La positividad de los ANA se presenta en la
del cuadro clnico. En ocasiones, la afectacin intersticial mayora de pacientes con EPID asociada a enfermedad
cursa de forma asintomtica y su diagnstico se debe al reumatolgica, oscilando entre el 30% de los pacientes
hallazgo de alteraciones en la radiografa de trax o en con AR y el 95% en aquellos con lupus eritematoso sis-
la TACAR. tmico (LES) o ES. La presencia de ANA no significa que
La exploracin fsica puede mostrar crepitantes tipo la causa de la EPID sea una entidad reumatolgica, pues
velcro en las bases pulmonares; en las fases avanzadas en la fibrosis pulmonar idioptica entre el 15 y el 35%
de la enfermedad, cuando existe fibrosis pulmonar, po- de los casos presenta elevacin de estos anticuerpos. De
demos observar acropaquia en manos y pies. Especial- forma parecida, el FR tambin puede encontrarse au-
mente en los casos de EPID en que la asociacin con una mentado en determinadas formas de EPID no asociadas
entidad del tejido conectivo no sea explcita, es impor- a enfermedad reumatolgica, en un porcentaje que osci-
tante buscar signos indicativos de enfermedad reuma- la entre el 13 y el 50% de los pacientes. En los pacientes
tolgica en otras partes del organismo (fenmeno de con sospecha de fibrosis pulmonar idioptica y elevacin
Raynaud, esclerodactilia, erupciones cutneas, sinovitis, de ANA o FR se debe investigar la presencia de signos
deformidades articulares, etc.). y sntomas relacionados con enfermedad del colgeno

MANUAL SER.indb 64 06/05/14 18:56


10 ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR 65

(fenmeno de Raynaud, artritis, lesiones cutneas) y, si de afectacin vascular, como sucede en la ES. El patrn en
es necesario, realizar pruebas serolgicas ms especficas. panal de abeja (AR, ES) se caracteriza por la presencia de
engrosamiento de los septos, bronquiectasias de traccin
Tcnicas de imagen y quistes de predominio basal, subpleural y perifrico. En
La primera sospecha de enfermedad intersticial se suele es- ocasiones se aprecian condensaciones varias asociadas al
tablecer gracias a la radiologa simple de trax. La presencia patrn de vidrio deslustrado, bilaterales, de predomino pe-
de afectacin intersticial se caracteriza por un patrn reti- rifrico y peribronquial, que pueden corresponder a focos
cular que afecta principalmente a las bases de ambos pul- de neumona organizada (AR, poli-dermatomiositis).
mones; en ocasiones se pueden observar ndulos e imge-
nes qusticas. En un porcentaje bajo de casos, la radiologa Patrones histolgicos en la enfermedad
de trax puede ser normal. La TACAR de trax es la tcni- pulmonar intersticial difusa asociada
ca de imagen que mayor sensibilidad tiene para el estudio a enfermedad reumatolgica
de la EPID. Los diferentes patrones radiolgicos traducen La afectacin intersticial pulmonar en las enfermedades
las alteraciones histolgicas ocasionadas por las diferentes del tejido conectivo se corresponde con diferentes patro-
entidades (tabla 10.1). Es frecuente el hallazgo del patrn nes histolgicos (tabla 10.1) que pueden presentarse de
vidrio deslustrado (reas de parnquima pulmonar au- forma exclusiva, aunque en ocasiones podemos observar
mentadas de densidad), aunque es poco especfico y tra- ms de uno de ellos en la misma muestra de tejido. Los
duce la existencia de ocupacin de los alvolos por clulas principales son la neumona intersticial usual (NIU), la
inflamatorias, engrosamiento del intersticio y/o aumento neumona intersticial no especfica (NINE), la neumona
del contenido de sangre en los capilares pulmonares. Tam- intersticial linfoctica (NIL) y la neumona organizada
bin es habitual observar un patrn reticular, que refleja (NO). La NIU consiste en un infiltrado heterogneo de
el engrosamiento de los septos intra e interlobulillares y clulas mononucleares y fibroblastos en el intersticio del
principalmente suele afectar a los lbulos inferiores, y suele pulmn. A medida que va progresando, el colgeno sin-
estar en relacin con fibrosis. El patrn en mosaico se ca- tetizado por los fibroblastos ocasiona una fibrosis del te-
racteriza por reas del pulmn con aumento de densidad jido con destruccin de la arquitectura pulmonar y apa-
que contrastan con otras adyacentes de menor densidad; ricin de quistes de 2 a 3 mm, que constituyen el patrn
es consecuencia de la afectacin de la va area perifrica en panal de abeja. Esta afectacin histolgica comporta
(p. ej., bronquiolitis obliterante en la AR) y es secundario un mal pronstico y es ms frecuente de la AR, aunque
a atrapamiento areo; para poner de manifiesto este signo tambin puede observarse en el LES, la ES o la polider-
son tiles los cortes del TACAR realizados durante la es- matomiositis. La NINE se caracteriza por la presencia de
piracin. Adems de observarse en la afectacin de la va un infiltrado linfoplasmocitario y depsito de colgeno
area perifrica, el patrn en mosaico puede verse en casos en el intersticio. Hay 2 tipos de NINE: celular y fibrtico.

TA B L A 1 0 .1
Patrones histolgicos y radiolgicos (tomografa computarizada de alta resolucin de trax)
observados en las enfermedades reumatolgicas
Patrn histolgico Patrn radiolgico Enfermedad reumatolgica

Neumona intersticial usual Panal de abeja, bronquiectasias de traccin, Artritis reumatoide, esclerosis sistmica,
engrosamiento de septos interlobulillares LES

Neumona intersticial no especfica Vidrio deslustrado, engrosamiento de septos Esclerosis sistmica, artritis reumatoide,
interlobulillares, bronquiectasias de traccin polimiositis-dermatomiositis

Neumona organizada Infiltrados perifricos Artritis reumatoide, polimiositis-dermatomiositis

Neumona intersticial linfoctica Vidrio deslustrado, ndulos centrololubulillares, Sndrome de Sjgren


engrosamiento de septos interlobulillares, quistes

Bronquiolitis obliterante Patrn en mosaico Artritis reumatoide

Dao alveolar difuso Vidrio deslustrado, infiltrados alveolares LES, polimiositis-dermatomiositis


Hemorragia alveolar Infiltrados alveolares LES, polimiositis-dermatomiositis

LES: lupus eritematoso sistmico.

MANUAL SER.indb 65 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
66 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

En el primero predomina el infiltrado mononuclear y en TA B L A 1 0 . 2


el segundo el depsito de colgeno. El pronstico de la Caractersticas citolgicas del lavado
NINE es mejor que el de la NIU (especialmente la forma bronquioloalveolar en la enfermedad pulmonar
celular), pues responde al tratamiento con esteroides y intersticial difusa asociada a diferentes
entidades reumatolgicas
se presenta en la AR, la polimiositis-dermatomiositis y la
ES. La NIL es la afectacin caracterstica del sndrome de Enfermedad tejido conectivo Clulas BAL
Sjgren primario, aunque con menor frecuencia puede
LES Neutrfilos, linfocitos
observarse en el sndrome de Sjgren secundario y la AR.
Artritis reumatoide Neutrfilos, linfocitos
Se caracteriza por un infiltrado intersticial de linfocitos
Esclerosis sistmica Neutrfilos, eosinfilos
maduros que tienden a formar centros germinales en el
Sndrome de Sjgren Neutrfilos, linfocitos (CD8)
mismo intersticio y muestran una distribucin angio-
Miopatas inflamatorias idiopticas Neutrfilos
cntrica. La NO se caracteriza por la existencia de una
Enfermedad mixta del tejido conectivo Neutrfilos
proliferacin fibroblstica en los alvolos y conductos
alveolares, con formacin de plipos a estos niveles y por BAL: lavado bronquioloalveolar; LES: lupus eritematoso sistmico.
un infiltrado linfoplasmocitario del intersticio. Aunque
puede observarse en cualquier enfermedad reumatolgi- uso de forma rutinaria. Posiblemente, su papel princi-
ca, la AR y la polimiositis-dermatomiositis son las enti- pal se encuentre en el diagnstico de los procesos que
dades que con mayor frecuencia la presentan. En general, pueden complicar a la EPID (infecciones, toxicidad por
la NO se asocia a un buen pronstico y responde bien al frmacos, hemorragia alveolar).
tratamiento con esteroides. En el proceso diagnstico de la EPID, la biopsia
transbronquial no es, por lo general, de utilidad. Las
Fibrobroncoscopia: lavado muestras que proporciona son pequeas y no permiten
bronquioloalveolar y biopsia transbronquial diagnosticar los patrones histolgicos observados en la
La fibrobroncoscopia es una tcnica que con frecuencia EPID asociada a enfermedad reumatolgica. Sin embar-
se realiza en la EPID asociada a enfermedad del col- go puede ayudar a establecer el diagnstico diferencial,
geno, pues nos permite recoger muestras de citologa pues la rentabilidad para determinar la presencia de en-
(BAL) y de biopsia transbronquial. El BAL se realiza fermedad granulomatosa o infiltrados por eosinfilos es
mediante la instilacin de suero salino a travs del fi- buena.
brobroncoscopio, que se ha enclavado en un bronquio
subsegmentario, y su posterior aspiracin. El BAL puede Biopsia pulmonar
orientarnos hacia un determinado tipo histolgico de La clnica, la exploracin, la funcin pulmonar, las tcni-
afectacin intersticial (tabla 10.2). Tambin es til en el cas de imagen y, en ocasiones, el BAL, son las herramien-
aislamiento de grmenes en los casos de complicacio- tas que nos permiten generalmente realizar el diagnsti-
nes infecciosas, en el diagnstico de hemorragia alveolar co de la EPID. La biopsia pulmonar rara vez es necesaria
o de la eosinofilia pulmonar que puede observarse en y solo se recurre a ella en casos muy determinados. Un
reacciones a frmacos utilizados en las enfermedades ejemplo de la conveniencia de la biopsia pulmonar sera
reumatolgicas. Los neutrfilos son las clulas del BAL el caso de la neumonitis lpica aguda, en donde la urgen-
que con mayor frecuencia se encuentran aumentadas en cia de iniciar un tratamiento inmunosupresor agresivo o
la EPID secundaria a enfermedad del tejido conectivo. antibitico es crtica.
Hay estudios que demuestran una dbil correlacin en-
tre las clulas presentes en el BAL y la funcin pulmo- BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
nar en algunas entidades reumatolgicas (p. ej., ES); sin Antin-Ozerkis D, Rubinowitz A, Evans J, Homer RJ, Matthay RA. In-
embargo, la citologa del BAL no parece ser til en el terstitial lung disease in the connective tissue diseases. En: King
diagnstico de certeza, ni se relaciona con el pronstico TE, Collard HR, Richeldi L, editors. Interstitial lung diseases. Cli-
ni con la respuesta al tratamiento de estas enfermeda- nics in Chest Medicine. Philadelphia, Saunders, 2012; 123-49.
des. Diversos marcadores presentes en el BAL han sido Antoniou KM, Margaritopoulos G, Economidou F, Siafakas NM. Pivo-
analizados como posibles factores pronsticos, pero es- tal clinical dilemmas in collagen vascular diseases associated with
tos estudios se han realizado en series pequeas que no interstitial lung involvement. Eur Respir J 2009; 33: 882-96.
han podido ser verificadas cuando se ha utilizado una Corte TJ, Du Bois RM, Wells AU. The lungs and connective tissue disea-
muestra mayor. En resumen, el BAL es una tcnica til ses. En: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, King TE, Shraufnagel
para caracterizar el perfil celular de la EPID asociada a DE, Murray JF et al. Murray and Nadel Textbook of Respiratory
enfermedad reumatolgica, aunque no est indicado su Medicine. Philadelphia, Saunders, 2010; 1398-426.

MANUAL SER.indb 66 06/05/14 18:56


11 SEROSITIS
J.M. PORCEL PREZ

C O N T E N I D O
CUADROS CLNICOS ENFOQUE DIAGNSTICO:
PRINCIPALES ENTIDADES AUTOINMUNES PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
SISTMICAS A CONSIDERAR: Pleuritis y/o derrame pleural
CLAVES DIAGNSTICAS Pericarditis y/o derrame pericrdico
Lupus eritematoso sistmico Peritonitis y/o ascitis
Artritis reumatoide COMPLICACIONES QUE REQUIEREN
Esclerodermia ATENCIN URGENTE Y SU MANEJO
Otras enfermedades reumticas BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
sistmicas

CUADROS CLNICOS PRINCIPALES ENTIDADES


REUMATOLGICAS A CONSIDERAR:
Las cavidades pleural, pericrdica y peritoneal contie- CLAVES DIAGNSTICAS
nen una pequea cantidad de lquido entre las capas
visceral y parietal, que acta de lubricante para preve- El lupus eritematoso sistmico (LES), la artritis reuma-
nir los fenmenos de friccin. Cualquier acumulacin toide (AR) y la esclerodermia son las ERAS que con ma-
de lquido en estas serosas (derrame) tiene la conside- yor frecuencia se acompaan de serositis.
racin de patolgico.
Todas las enfermedades reumticas autoinmunes Lupus eritematoso sistmico
sistmicas (ERAS) se pueden asociar con serositis, pero La serositis, en forma de pleuritis o pericarditis, consti-
nicamente son responsables de un porcentaje muy bajo tuye uno de los 11 criterios establecidos para la clasifica-
de los derrames pleurales DP (< 1%) y pericarditis cin del LES. En series autpsicas, la afectacin pleural,
(< 5%) que se diagnostican en la prctica clnica. pericrdica y peritoneal se describe en el 80, 60 y 50%
El mecanismo de formacin del derrame en los pa- de los LES, respectivamente. Sin embargo, solo un tercio
cientes con ERAS es un aumento de la permeabilidad de los pacientes desarrollar serositis clnica a lo largo
capilar secundario al proceso inflamatorio. de la evolucin de su enfermedad, cifra que se reduce al
Desde el punto de vista bioqumico se trata, por 10-15% en el momento del diagnstico.
consiguiente, de exudados, en contraposicin a los La pleuritis, con o sin DP asociado, se manifiesta con
trasudados que resultan de un desequilibrio entre las dolor torcico, tos seca o disnea. Es ms comn en el LES
fuerzas hidrostticas y oncticas endocapilares y cuyo que en cualquier otra ERAS y afecta al 25% de los pa-
exponente ms comn es la insuficiencia cardaca. cientes. El DP es de tamao pequeo o moderado en el
Dado el carcter sistmico de las enfermedades reum- 90% de ocasiones y puede ser uni o bilateral. La mitad de
ticas autoinmunes sistmicas, la afectacin simultnea los pacientes tiene fiebre, y los reactantes de fase aguda,
o secuencial de ms de una serosa (pleuritis, pericardi- como la protena C reactiva, se elevan en dos tercios de
tis, peritonitis) es algo relativamente frecuente. los casos, lo que plantea el diagnstico diferencial con

MANUAL SER.indb 67 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
68 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

una infeccin. Solo en un 5% de sujetos, la pleuritis pre- mixta del tejido conectivo y vasculitis como las asociadas
cede al desarrollo de cualquier otro sntoma de LES. La a anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo, arteritis de c-
presencia de anticuerpos anti-Sm se ha relacionado con lulas gigantes y enfermedad de Behet, pueden asociarse a
una mayor prevalencia de serositis. derrames pleuropericrdicos. En general, los DP son raros
En el 40% de pacientes con LES se detectan peque- en estas entidades ( 1%), excepto en la granulomatosis
os derrames pericrdicos asintomticos por ecocardio- con poliangetis o enfermedad de Wegener (10-20%). En
grafa. La pericarditis sintomtica se describe solo en el el caso de la enfermedad de Behet se debe considerar la
15% de los casos y el taponamiento cardaco en el 1-2%. posibilidad de que el DP sea secundario a obstruccin de
Entre un tercio y la mitad de sujetos con pericarditis tie- la vena cava superior o bien un quilotrax.
ne simultneamente pleuritis y viceversa. Finalmente, la
prevalencia de serositis abdominal, que se manifiesta con
dolor abdominal o ascitis, es del 1-10%. ENFOQUE DIAGNSTICO:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Artritis reumatoide
Los estudios necrpsicos identifican enfermedad pleural Pleuritis y/o derrame pleural
en el 50-75% de pacientes con AR, la tomografa compu- El DP lpico es un diagnstico de exclusin y debe di-
tarizada (TC) detecta DP en un 7-10% y engrosamiento ferenciarse de otros derrames que pueden darse en el
pleural hasta en un 45%, pero la pleuritis sintomtica contexto del LES: infecciosos, embolia pulmonar (anti-
solo ocurre en un 4% de los casos a lo largo de la evolu- cuerpos antifosfolpido), sndrome nefrtico (nefropata
cin de la enfermedad. Los pacientes sintomticos tienen lpica), uremia, insuficiencia cardaca (aterosclerosis
dolor pleuritico, fiebre (un tercio) y disnea proporcional acelerada) o neoplasias (linfomas). Por ello, siempre se
a la cantidad de lquido pleural. La pleuritis reumatoide debe realizar una toracocentesis diagnstica, guiada por
es ms prevalente en varones (75-80%) con una historia ecografa, si la cuanta del DP lo permite (fig. 11.1). En
prolongada de la enfermedad (> 10 aos). Raras veces el la pleuritis lpica, los hallazgos de la toracocentesis son
DP precede a la artritis (5%) o aparece simultneamen- inespecficos (tabla 11.1). Se trata de exudados, general-
te a esta (10%). Alrededor de un 50-80% de pacientes mente de predominio linfocitario, con concentraciones
con pleuritis reumatoide tiene ndulos subcutneos, y de glucosa y pH normales, y presencia de anticuerpos
la prctica totalidad (95%) factor reumatoide positivo antinucleares (ANA). La determinacin de ANA en lqui-
en suero. Los DP son pequeos o moderados, unilate- do pleural no aade ninguna informacin a la medicin
rales (75%) y, en ocasiones, loculados. Pueden ser tran- srica. Sin embargo, en un paciente con LES conocido
sitorios, migratorios, recurrentes o, ms comnmente, que desarrolla un DP de causa incierta, la demostracin
crnicos (80%). En un tercio de los sujetos hay lesiones de ttulos bajos o negativos de ANA en el lquido pleural
pulmonares asociadas (ndulos o enfermedad pulmonar es un argumento fuerte en contra de una pleuritis lpica
intersticial). y obliga a buscar explicaciones alternativas.
El 20% de los pacientes con AR desarrolla derrame El lquido pleural en la AR es un exudado con con-
pericrdico, pero es sintomtico en menos de la mitad centraciones bajas de pH y glucosa, valores de factor reu-
de los casos. Como en el caso de la pleuritis, la mayora matoide iguales o superiores a los del suero, y presencia
tiene enfermedad reumtica activa y factor reumatoide de macrfagos en renacuajo sobre un fondo granular
positivo. amorfo (tabla 11.1). El diagnstico diferencial se debe
plantear fundamentalmente con la infeccin bacteria-
Esclerodermia na. Otros diagnsticos a considerar son la tuberculosis
Alrededor del 7% de sujetos con esclerodermia desarro- pleural (uso de anti-TNF-), pleuritis inducida por me-
llan DP exudativos, pero en el 45% de las esclerodermias totrexato, trasudados por amiloidosis cardaca o pulmn
con hipertensin arterial pulmonar se forman pequeos no expansible, y derrames ricos en colesterol (seudo-
DP trasudativos por insuficiencia cardaca derecha. La quilotrax). En el pulmn no expansible, la formacin
pericarditis sintomtica se ha descrito en el 7-20% de los de una capa fibrosa sobre la pleura visceral, secuela del
pacientes, aunque la evidencia patolgica de afectacin proceso inflamatorio reumatoide, impide la normal apo-
pericrdica en las necropsias es del 70-80%. sicin entre las membranas pleurales. Esto crea una pre-
sin intrapleural negativa que da lugar a la formacin
Otras enfermedades reumticas sistmicas de un DP que no se puede drenar por la aparicin de
La enfermedad de Still del adulto, el sndrome de Sjgren, dolor torcico. El seudoquilotrax representa una rara
las miopatas inflamatorias idiopticas, la enfermedad complicacin del DP reumatoide crnico, asociado ge-

MANUAL SER.indb 68 06/05/14 18:56


11 SEROSITIS 69

DERRAME PLEURAL 2-2,5 cm en US o TC?

S Observacin
No

Toracocentesis guiada por US

Protenas LP/S > 0,5 o LDH LP/S > 0,6 o LDH LP > 320 U/I?

No S
Trasudado Exudado
Nt-proBNP > 1.500
pg/ml en LP o suero Insuficiencia cardacab Neumona/empiema Cultivos/TC
Ascitis Cirrosis Embolia pulmonar Angio-TC
Proteinuria Sndrome nefrtico Tuberculosis ADA > 35 U/I en LP
Ecocardiograma HTP Neoplasias Citologa LP
Manometra pleural Pulmn atrapado Uremia Por exclusin

FIGURA 11.1 Algoritmo de actuacin ante un derrame pleural en un paciente con enfermedad reumtica autoinmune
sistmica. ADA: adenosina desaminasa; ANA: anticuerpos antinucleares; AR: artritis reumatoide; FR: factor reumatoide; HTP:
hipertensin pulmonar; LDH: lactato deshidrogenasa; LES: lupus eritematoso sistmico; LP: lquido pleural; LP/S: cociente entre
el valor del lquido pleural y del suero; NT-proBNP: fraccin aminoterminal del propptido natriurtico cerebral; TC: tomografa
computarizada; US: ultrasonografa. a320 U/l representa 2/3 del lmite superior de la LDH srica (480 U/l). bEl 25% de las
insuficiencias cardacas cumplen criterios de exudado por un estrecho margen. En estos casos, un gradiente (resta) entre la
albmina srica y del lquido pleural > 1,2 g/dl o un valor de NT-proBNP en lquido pleural > 1.500 pg/ml certifica la naturaleza
trasudativa del derrame. cLa presencia de anti-dsADN o anti-ENA en el lquido pleural es diagnstico de LES.

TA B L A 11 .1
Caractersticas del lquido pleural en diferentes enfermedades
Datos del Pleuritis Pleuritis Derrame Tuberculosis Neoplasia Insuficiencia
lquido pleural reumatoide lpica paraneumnico cardaca
Criterios de exudado 100% 100% 100% 100% 98% 25%
(fig. 11.1)
Linfocitos > 50% Variable, segn la 65% 15% 90% 80% 88%
agudeza del proceso
pH < 7,20 y/o glucosa 80% (derrames 10% 50% 10-25% 6-8% 0%
< 60 mg/dl crnicos)
LDH > 1.000 U/la Comn Infrecuente 60% 40% 22% 0%
ADA > 35 U/l Ocasionalmente Ocasionalmente 40% (70% en 93% 5-10% (60% 0%
empiemasb) en linfomas)
Factor reumatoide Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
ANA 1:160 No estudiado (~15%) 100% 0% 3% 10% 5%
Datos citolgicos Clulas en renacuajo Clulas Neutrofilia Linfocitosis Clulas malignas Irrelevantes
(60%) LE (80%)c (60%)
Cultivo positivo 0% 0% 30% (65% en 20% 0% 0%
empiemasb)
aEsta cifra se corresponde aproximadamente con 2 veces el lmite superior de la LDH srica normal.
bEl empiema se define como la presencia de pus macroscpico en la cavidad pleural.
cSe trata de polimorfonucleares o macrfagos que han fagocitado material nuclear de otras clulas. Rara vez se realiza esta prueba por el largo tiempo
de preparacin que precisa.
ADA: adenosina desaminasa; ANA: anticuerpos antinucleares; LDH: lactato deshidrogenasa.

MANUAL SER.indb 69 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
70 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

neralmente, aunque no siempre, a engrosamiento pleu- cina para reducir el riesgo de recurrencias. Menos del
ral. Se caracteriza por la presencia de un lquido de color 25% de sujetos con DP lpico requerir una toraco-
lechoso que contiene cristales de colesterol (patognom- centesis teraputica para conseguir una mejora sin-
nico) y concentraciones de colesterol > 200 mg/dl. La tomtica. Las recurrencias, que ocurren en el 20% de
tuberculosis es otra causa de seudoquilotrax. Cuando los casos, se tratan de la misma forma que el episodio
se sospecha DP reumatoide, la biopsia pleural solo esta- inicial. Rara vez se han descrito DP masivos que han
ra indicada en casos atpicos, como pacientes sin artritis requerido terapias inmunosupresoras y/o pleurodesis
o lquidos con concentraciones normales de glucosa y qumica.
ausencia de clulas en renacuajo. Servira, sobre todo, Ms de dos tercios de DP reumatoides se resuelven es-
para descartar otras enfermedades como tuberculosis o pontneamente en 1-4 meses. Sin embargo, en un 20% de
cncer, ya que en el caso de la AR mostrara datos ines- pacientes son persistentes (incluso aos) o recidivantes,
pecficos de inflamacin crnica y fibrosis. lo que puede conllevar secuelas del tipo engrosamiento
pleural o pulmn atrapado. Los DP de gran tamao pue-
Pericarditis y/o derrame pericrdico den requerir toracocentesis teraputica y, posiblemente,
Ante un proceso sugestivo de pericarditis aguda (dolor instilacin intrapleural de corticoides (metilpredniso-
torcico tpico, roce pericrdico, alteraciones electro- lona 125 mg). Excepcionalmente se puede plantear una
cardiogrficas caractersticas), no es estrictamente ne- pleurodesis en DP refractarios o una decorticacin en
cesario realizar un ecocardiograma, ya que la ausencia casos de engrosamiento pleural sintomtico.
de derrame pericrdico no excluye el diagnstico. Las Los pacientes con ERAS estn ms predispuestos a
excepciones seran la sospecha de complicaciones como presentar infecciones, sobre todo si estn recibiendo
taponamiento cardaco (disnea, pulso paradjico > 10 corticoides, terapias inmunosupresoras o terapias biol-
mmHg, taquicardia, hipotensin, elevacin de la presin gicas. Los sujetos con AR que presentan DP neutrofli-
venosa yugular, cardiomegalia radiolgica), pericarditis cos y acdicos se deben tratar con antibiticos y, si estos
constrictiva o insuficiencia cardaca por miopericarditis. ocupan la mitad o ms del hemitrax, drenarlos hasta
La pericarditis en el LES puede deberse a causas aje- que no se descarte una etiologa infecciosa. Todos los DP
nas a este: infecciones (virus, tuberculosis), afectacin de paraneumnicos o infecciosos que cumplan alguna de
estructuras adyacentes al pericardio (infarto agudo de las siguientes condiciones se deben drenar con un catter
miocardio), alteraciones metablicas (hipotiroidismo, endopleural de pequeo calibre ( 14F): lquido pleural
uremia) o neoplasias, entre otras. La pericardiocentesis de aspecto purulento (empiema), pH del lquido pleural
estara indicada si se sospechan causas potencialmente < 7,20 o glucosa < 60 mg/dl, presencia de bacterias en
graves (pus, tuberculosis, cncer), no hay respuesta al la tincin de Gram o cultivo del lquido, DP que ocu-
tratamiento convencional del LES o existen signos de pa medio hemitrax o DP loculado. El tratamiento de
taponamiento. la tuberculosis pleural o pericrdica no se diferencia del
tratamiento establecido para la tuberculosis pulmonar.
Peritonitis y/o ascitis El tratamiento del taponamiento cardaco en el con-
La peritonitis lpica se debe sospechar en el paciente con texto de una ERAS consiste en pericardiocentesis percu-
dolor abdominal, aunque el diagnstico diferencial es tnea urgente bajo gua ecocardiogrfica o de TC, junto a
amplio e incluye la peritonitis secundaria a infeccin o la administracin de dosis altas de corticoides. En derra-
perforacin y la vasculitis mesentrica. Si las pruebas de mes pericrdicos multiloculados, hemopericardias o en
imagen (ecografa, TC) muestran lquido peritoneal su- sujetos donde la pericardiocentesis ha sido infructuosa,
ficiente se debe realizar una paracentesis diagnstica. La se debe indicar drenaje quirrgico.
presencia de ascitis tambin puede deberse a insuficien-
cia cardaca o sndrome nefrtico (hipoalbuminemia). BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Ferreiro L, lvarez-Dobao JM, Valds L. Enfermedades sistmicas y
pleura. Arch Bronconeumol 2011; 47: 361-70.
COMPLICACIONES QUE REQUIEREN Imazio M. Pericardial involvement in systemic inflammatory diseases.
ATENCIN URGENTE Y SU MANEJO Heart 2011; 97: 1882-92.
Light RW. Pleural Diseases. 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams
La serositis sintomtica se trata con antiinflamatorios & Wilkins, 2013.
no esteroideos. Los corticoides (prednisona 0,5-1 mg/
kg/da) se reservan para los casos refractarios. En el
caso de la pericarditis es recomendable asociar colchi-

MANUAL SER.indb 70 06/05/14 18:56


12 SNDROME RENOPULMONAR
J. JIMNEZ-ALONSO

C O N T E N I D O
CONCEPTO Otras causas de sndrome renopulmonar
CAUSAS Diagnstico diferencial del sndrome renopulmonar
DIAGNSTICO TRATAMIENTO
Hemorragia alveolar Tratamiento general
Fracaso renal Vasculitis asociadas a anticuerpos
Vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo
anticitoplasma del neutrfilo Enfermedad por anticuerpos anti-MBG
Enfermedad por anticuerpos anti-MBG (sndrome de Goodpasture)
(sndrome de Goodpasture) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

CONCEPTO (EAMBG) (sndrome de Goodpasture) (~15%). El res-


to, lo constituye una miscelnea variada de enferme-
El trmino sndrome renopulmonar (SRP), descri- dades, que raramente cursan con SRP, siendo las ms
to inicialmente por Goodpasture en 1919, describe frecuentes el lupus eritematoso sistmico (LES) y la
la asociacin de fallos renal y respiratorio causados prpura de Schnlein-Henoch (cuadro 12.1).
por una glomerulonefritis rpidamente progresiva
(GNRP) y hemorragia alveolar (HA), respectivamente,
como manifestaciones de enfermedad de base inmu- DIAGNSTICO
nolgica. Las causas son diversas, por lo que implica
a numerosas especialidades mdicas; generalmente es Debe ser lo ms precoz posible, para lo que es necesario
muy grave y requiere una actitud diagnstica y tera- un alto grado de sospecha clnica. Una vez diagnosti-
putica urgente. cado, basndose en la afectacin pulmonar y renal, se
deben recoger datos de la historia clnica y examen f-
sico, con especial inters en articulaciones, piel, ojos y
CAUSAS vas respiratorias altas. Asimismo se realizarn pruebas
complementarias, para intentar definir la enfermedad
Las causas ms frecuentes de SRP en adultos son las causal, que incluyan analtica general de sangre y orina,
vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma del gasometra arterial, estudio de coagulacin, monitori-
neutrfilo (ANCA) (~65% de los casos): granuloma- zacin de electrolitos y funcin renal, y determinacin
tosis con poliangetis (anteriormente granulomatosis de factor reumatoide, fracciones de complemento, an-
de Wegener) (GPA), poliangetis microscpica (MPA) ticuerpos antinucleares, anti-ADNn, anti-Sm, Anti-Ro
y granulomatosis eosinoflica con poliangetis (ante- (SS-A), anti-La (SS-B), anticentrmero, anti-Scl-70,
riormente sndrome de Churg-Strauss) y la enferme- anti-RNP, anti-Jo1, anticardiolipina IgG e IgM, anti-
dad por anticuerpos antimembrana basal glomerular coagulante lpico, ANCA y anti-MBG.

MANUAL SER.indb 71 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
72 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

C U A D R O 1 2 .1 Fracaso renal
CAUSAS DE SNDROME Los sntomas del fracaso renal agudo, en el SRP, son ines-
RENOPULMONAR pecficos: oliguria, edemas e hipertensin. En el anlisis
de sedimento urinario hay presencia de sangre, con o sin
Vasculitis asociada a ANCA:
Granulomatosis con poliangetis cilindros hemticos o hemates anormales y proteinuria,
(granulomatosis de Wegener) indicativos de glomerulonefritis activa.
Poliangetis microscpica
Granulomatosis eosinoflica con poliangetis Vasculitis asociadas a anticuerpos
(sndrome de Churg-Strauss) anticitoplasma del neutrfilo
Enfermedad por anticuerpos antimembrana La incidencia de vasculitis asociadas a ANCA es muy baja
basal glomerular (Goodpasture)
(aproximadamente entre 2 y 10 casos/milln habitantes/
Miscelnea:
Vasculitis lpica ao), pero se deben investigar siempre en pacientes con
Enfermedad mixta del tejido conectivo SRP. Son sntomas de sospecha clnica las artromialgias/
Sndrome antifosfolpido artritis, escleritis, fiebre, sntomas constitucionales, epis-
Vasculitis IgA (prpura de Schnlein-Henoch) taxis, destruccin del cartlago nasal, sintomatologa de
Crioglobulinemia vas respiratorias altas, ronquera, prpura, asma, sin-
Vasculitis reumatoide tomatologa de polineuropata y alteraciones analticas
Enfermedad de Behet
como anemia, eosinofilia, aumento de la velocidad de
Esclerosis sistmica
Miopatas inflamatorias autoinmunes sedimentacin globular y de reactantes de fase aguda. En
(DM y PM) determinadas circunstancias, el diagnstico es difcil, y
Glomerulonefritis postestreptoccica se puede realizar biopsia para demostrar capilaritis, que
Frmacos: cido retinoico, alopurinol, aparece en aproximadamente un 60% de los casos. En las
antitiroideos, hidralazina, penicilamina vasculitis asociadas a ANCA, la complicacin hemorr-
gica alveolar sucede entre un 10 y un 35% de los casos.
ANCA: anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo;
DM: dermatomiositis; PM: polimiositis. En la GPA se puede observar inflamacin granulomatosa
y focos de necrosis, y son de gran ayuda la determina-
cin de C-ANCA (patrn citoplasmtico sobre IFI). Los
Dependiendo de la historia clnica y examen fsico, ANCA son positivos hasta en un 95% de los pacientes
procedern adems estudios microbiolgicos, de crio- que tienen hematuria y en el 80% de los que presentan
globulinas, etc. proteinuria. Los C-ANCA dirigidos contra proteinasa 3

Hemorragia alveolar
La presencia de hemoptisis (implica gravedad, pero pue-
de no aparecer) y disnea, en un paciente con anemia
(descenso brusco de la hemoglobina) e hipoxemia, y una
radiografa de trax (o tomografa computarizada, para
una mejor definicin del intersticio) con infiltrados bila-
terales/cambiantes, sugiere una HA (fig. 12.1). La bron-
coscopia con lavado broncoalvelolar permitir demostrar
la presencia de sangrado reciente o, en las formas suba-
gudas, macrfagos cargados de hemosiderina, si bien hay
un porcentaje de casos con resultados falsos negativos. Se
debe completar el estudio con pruebas de funcin respi-
ratoria, pues el aumento en la difusin de CO inhalado
(tcnicamente complicado en pacientes muy graves) y un
retraso en el aclaramiento del istopo C15O, es prueba de
restriccin pulmonar por sangrado intraalveolar reciente.
La difusin pulmonar de CO estara disminuida en ca-
sos de neumona o edema pulmonar. Ocasionalmente se
indican estudios isotpicos con hemates marcados y an- FIGURA 12. 1 Tomografa computarizada de trax de
giografa, que permitiran localizar la zona de sangrado, y mujer de 70 aos con hemorragia alveolar por granulomatosis
opcional trombosis teraputica. con poliangetis (granulomatosis de Wegener).

MANUAL SER.indb 72 06/05/14 18:56


12 SNDROME RENOPULMONAR 73

se asocian ms con GPA, y los P-ANCA (patrn perinu-


clear en IFI) dirigidos frente a mieloperoxidasa (MPO)
se detectan ms frecuentemente en MPA.
Se debe contemplar la posibilidad de ANCA atpico
positivo en los sujetos expuestos a slice, consumidores
de cocana y en pacientes tratados con propiltiouracilo
o hidralacina.
Hay indicacin de biopsia renal en caso de protei-
nuria masiva, fallo renal agudo de causa no aclarada o
sospecha de enfermedad autoinmunitaria, Los hallaz-
gos son los de una glomerulonefritis necrosante focal y
segmentaria, con presencia de semilunas y pocos dep-
sitos de anticuerpos en las vasculitis asociadas a ANCA
(pauciinmune) y depsitos lineales de IgG en la mem- FIGURA 12.2 Anticuerpo antiMBG (IFI) en una mujer
brana basal en los casos de EAMBG. En el resto de otras de 61 aos con enfermedad por anticuerpos antiMBG
(sndrome de Goodpasture). Cortesa de la Dra. Laura Jimez,
afecciones causantes de SRP se observarn los rasgos
Laboratorio de Autoinmunidad, Granada.
caractersticos de estas.

Enfermedad por anticuerpos anti-MBG Otras causas de sndrome renopulmonar


(sndrome de Goodpasture) La HA se presenta en menos de 5% de los pacientes con
La incidencia anual de EAMBG es, aproximadamente, LES y, generalmente, al inicio de la enfermedad, y la aso-
de 1 caso cada milln de habitantes/ao, y suelen darse ciacin a nefritis conlleva una mortalidad elevada. Me-
2 picos, uno en la tercera y otro en la sptima dcadas de nos frecuente es un SRP por enfermedad mixta del tejido
la vida. Es ms frecuente en fumadores (principalmen- conectivo.
te cuando hay hemorragia pulmonar) y en sujetos con Aproximadamente, un 10% de pacientes con sndro-
HLA-DR15 o DR4. La mayora de las veces producen un me antifosfolipdico (SAF), principalmente la forma ca-
SRP completo, entre un 20-40% de los casos solo pre- tastrfica, tienen HA y afectacin renal, por microtrom-
sentan fracaso renal y en menos del 10% de los casos bosis vascular.
solo hemorragia pulmonar. Aproximadamente, un 20% En la vasculitis IgA (prpura de Schnlein-Henoch),
de los casos de fracaso renal por GNRP se deben a la la afectacin renal en adultos puede ir asociada a HA,
EAMBG. La forma de presentacin clnica ms usual es constituyendo un verdadero SRP. Es, junto con el LES, de
la hemoptisis, y otros sntomas habituales son tos, dis- las causas ms frecuentes de SRP, tras las vasculitis aso-
nea, dolor torcico, hematuria y fiebre. No suelen pre- ciadas a ANCA y EAMBG.
sentar manifestaciones reumatolgicas. El sedimento Tambin ocurren HA en aproximadamente un 3%
urinario muestra hematuria, cilindros hemticos y pro- de pacientes con vasculitis crioglobulinmica, asociando
teinuria. Se detectan anticuerpos antiMBG circulantes glomerulonefritis en aproximadamente un 90% de los
en el 90% de los enfermos (ELISA) y son raros los falsos casos. Se debe sospechar en pacientes con fiebre, prpu-
positivos y negativos (fig. 12.2). El antgeno diana para ra, artritis y neuropata, y es clnicamente muy similar a
estos anticuerpos es el dominio no colgeno-NC1alfa3 las vasculitis asociadas a ANCA.
de la cadena de colgeno tipo IV. La biopsia renal re- La HA es rara en la vasculitis reumatoide y ocasional-
velar una glomerulonefritis con depsitos lineales de mente se asocia a glomerulonefritis o amiloidosis renal.
anticuerpos IgG anti-MBG, que denotan su carcter pa- Aunque los aneurismas pulmonares son la causa ms
tognico directo. frecuente de afectacin pulmonar en la enfermedad de
Aproximadamente un 35% de pacientes con anti- Behet, en ocasiones puede haber HA, excepcionalmente
cuerpos anti-MBG tienen ANCA positivos (generalmen- asociada a glomerulonefritis.
te MPO) y un 10% de enfermos con ANCA positivos Tambin es infrecuente el SRP en la esclerosis sistmi-
tienen anticuerpos anti-MBG (enfermedad doble posi- ca (ES), explicable a veces por su asociacin con vasculitis
tiva). Los pacientes con doble anticuerpo comparten las asociada a MPO-ANCA, y debido a microangiopata trom-
caractersticas de los enfermos con vasculitis asociada a btica o por los efectos secundarios de la penicilamina.
ANCA y a EAMBG, todos presentan fracaso renal y entre Las miopatas inflamatorias raramente cursan con
el 40 y el 80% tienen participacin pulmonar. HA, y la posible asociacin con afectacin renal se debe a
la rabdomilisis/mioglobinuria.

MANUAL SER.indb 73 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
74 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

La glomerulonefritis postestreptoccica es una enti- TRATAMIENTO


dad frecuente, pero su presentacin como SRP, aproxi-
madamente a los 10-14 das despus de la infeccin, es Tratamiento general
muy rara. El tratamiento se debe iniciar de forma inmediata en
Numerosos frmacos pueden ser, por mecanismo in- centros donde se disponga de plasmafresis y por equi-
munopatolgico, causa de SRP, incluyendo glomerulo- pos multidisciplinares con experiencia en el manejo
nefritis con presencia de semilunas y HA. Se han descrito de inmunosupresores. Tienen peor pronstico los pa-
con el cido retinoico, alopurinol, antitiroideos, hidrala- cientes con HA extensas y los que tienen mala funcin
cina y penicilamina, pudiendo, en ocasiones, cursar tam- renal o requieren dilisis o ventilacin mecnica desde
bin con ANCA positivos, principalmente antielastasa. el inicio. Adems de las medidas de soporte vital, oxige-
noterapia y tratamiento antibitico emprico, una vez
Diagnstico diferencial extrados cultivos y ante evidencia de sobreinfeccin,
del sndrome renopulmonar etc., es muy importante diagnosticar el proceso causal,
Diversas enfermedades pueden cursar con manifesta- para hacer los tratamientos ms especficos de cada en-
ciones clnicas similares al SRP y, dada la trascenden- tidad (suspensin de frmacos desencadenantes, evitar
cia pronstica y teraputica, se deben tener en cuenta glucocorticoides en los enfermos con ES y microangio-
en el planteamiento de los estudios complementarios pata trombtica, anticoagulacin, una vez controladas
(cuadro 12.2). La insuficiencia cardaca, con hipoper- las hemorragias, en el SAF, etc.).
fusin renal y edema pulmonar, por cualquiera de sus Los frmacos fundamentales son los glucocorticoi-
mltiples etiologas, es muy frecuente y, a veces, puede des (prednisona va oral [v.o.], 1 mg/kg/da, o equiva-
plantear un diagnstico diferencial con los SRP. Igual lente intravenoso [i.v.]), o pulsos de metilprednisolona
sucede con la hipertensin arterial grave/maligna con y la ciclofosfamida (2-3 mg/kg/da v.o. o 500-1.000 mg
cardiopata hipertensiva, y diversas enfermedades in- en pulsos i.v. quincenales/mensuales). Son tambin
fecciosas, como sepsis, leptospirosis, paludismo y le- muy usados la plasmafresis y las inmunoglobulinas
gionelosis. Otros procesos que pueden cursar de forma i.v. (400 mg/kg/da durante 5 das). Otros frmacos
similar a los SRP son neumonas, coagulopatas, embo- muy tiles, en determinadas situaciones evolutivas o
lias de colesterol o grasas, neoplasias (mixomas, cncer de refractariedad, son rituximab, micofenolato y aza-
de pulmn, etc.), postrasplante renal, intoxicaciones tioprina. A continuacin vamos a comentar el trata-
(cocana, cannabis, etc.) y efectos secundarios de diver- miento de las causas ms frecuentes de SRP, las vas-
sos frmacos (citostticos). Por ello, en no pocas oca- culitis asociadas a ANCA y la EAMBG (sndrome de
siones, ser necesario, ante la sospecha de SRP, realizar Goodpasture).
tambin estudios cardiovasculares, microbiolgicos,
pruebas de imagen, etc. Vasculitis asociadas a anticuerpos
anticitoplasma del neutrfilo
Tratamiento de induccin
CUADRO 12.2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Asociacin de glucocorticoides (prednisona v.o. o pulsos
DEL SNDROME RENOPULMONAR de metilprednisolona) y ciclofosfamida i.v. Una alterna-
tiva, similar en eficacia a ciclofosfamida, es rituximab.
Insuficiencia cardaca de cualquier etiologa
Hipertensin arterial maligna La asociacin de plasmafresis mejora el pronstico y
Embolismo de colesterol o graso la recuperacin renal (ms que la HA) sin impacto en
Enfermedades infecciosas: la mortalidad, si bien an no conocemos los resultados
Sepsis del estudio multicntrico PEXIVAS. En situaciones muy
Neumonas
graves de HA y valores de creatinina srica > 2 mg/dl
Paludismo
Legionelosis se puede intuir que se produzca refractariedad al tra-
Leptospirosis tamiento convencional y se han ensayado, sin estudios
Trastornos de la coagulacin controlados y con diferentes resultados, inmunoglobuli-
Enfermedades neoplsicas: nas i.v., plasmafresis, rituximab, infliximab y otros anti-
Cncer de pulmn
cuerpos monoclonales.
Mixomas
Postrasplante renal
Intoxicaciones por cocana, cannabis Tratamiento de mantenimiento
Iatrogenia: citostticos El tratamiento de mantenimiento de las vasculitis aso-
ciadas a ANCA se trata en el Captulo 37.

MANUAL SER.indb 74 06/05/14 18:56


12 SNDROME RENOPULMONAR 75

Enfermedad por anticuerpos anti-MBG cia a ciclofosfamida puede ser eficaz azatioprina o ritu-
(sndrome de Goodpasture) ximab.
Tratamiento de induccin
Asociacin de plasmafresis (ciclos de 14 das y/o hasta BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
reduccin significativa/desaparicin de los anticuer- Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012
pos anti-MBG), glucocorticoides (prednisona v.o. o revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomen-
pulsos de metilprednisolona) y ciclofosfamida (v.o. o clature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11.
i.v.). Tambin se debe administrar plasma fresco mien- Jimnez-Alonso J, Hidalgo-Tenorio C, Sabio-Snchez JM, Jaimez G-
tras la hemorragia est activa. En los casos sin respues- miz L. Manual de enfermedades sistmicas. Ergn, 2007.
ta se han descrito buenos resultados, en estudios no Kambham N. Crescentic glomerulonephritis: an update on pauci-im-
controlados, con rituximab, micofenolato y ciclospo- mune and anti-GBM diseases. Adv Anat Pathol 2012; 19: 111-24.
rina A. Lee RW, DCruz DP. Pulmonary renal vasculitis syndromes. Autoim-
mun Rev 2010; 9: 657-60.
Tratamiento de mantenimiento Ravindran V, Watts RA. Pulmonary haemorrhage in ANCA-associated
La EAMBG recidiva menos que las vasculitis asociadas vasculitis. Rheumatology (Oxford) 2010; 49: 1410-2.
a ANCA, por lo que la terapia de mantenimiento con West SC, Arulkumaran N, Ind PW, Pusey CD. Pulmonary-renal syn-
prednisona se prolonga aproximadamente 6-9 meses y drome: a life threatening but treatable condition. Postgrad Med
2-3 meses la de ciclofosfamida. En caso de mala toleran- J 2013; 89: 274-83.

MANUAL SER.indb 75 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 76 06/05/14 18:56
13 ARTRITIS COMO INICIO
DE UNA ENFERMEDAD
AUTOINMUNE SISTMICA
M. ALPERI LPEZ

C O N T E N I D O
ESCENARIOS CLNICOS PRINCIPALES ENTIDADES REUMATOLGICAS
Poliartritis crnica simtrica A CONSIDERAR: CLAVES DIAGNSTICAS
Poliartritis aguda Conectivopatas
Monoartritis aguda Espondiloartropatas
Monoartritis crnica Vasculitis
Patrn de afectacin articular intermitente Otras enfermedades reumticas sistmicas
(palindrmico) Artropatas cristalinas
Patrn polimilgico Miscelnea
Patrn de inflamacin de partes blandas ENFOQUE DIAGNSTICO
CUNDO SOSPECHAR ENFERMEDAD Anamnesis
REUMTICA AUTOINMUNE SISTMICA Exploracin fsica
EN UN PACIENTE CON ARTRITIS DE INICIO Pruebas complementarias
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

ESCENARIOS CLNICOS La artritis de inicio en las ERAS puede mostrar los


patrones clnicos que aparecen a continuacin.
Las artralgias y/o artritis son manifestaciones muy co-
munes en las enfermedades reumticas autoinmunes sis- Poliartritis crnica simtrica
tmicas (ERAS) y frecuentemente pueden ser la forma Afecta preferentemente a las pequeas articulaciones
de presentacin de estas patologas, precediendo a otras de las manos. La afectacin bilateral y simtrica de
manifestaciones sistmicas. Sin embargo, establecer un grandes y pequeas articulaciones es caracterstica de
diagnstico de certeza entre las diversas ERAS que pue- la artritis reumatoide (AR). Asimismo, muchos casos
den cursar con artritis, en las fases precoces de la enfer- de lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome de
medad, entraa gran dificultad. Sjgren (SS) y esclerosis sistmica (ES) pueden pre-
La localizacin y caractersticas del dolor y/o inflama- sentarse con este patrn, pero a diferencia de la AR, la
cin articular configuran patrones de afectacin articular artritis no es erosiva. Por otra parte, los pacientes con
que pueden ser de utilidad en la orientacin diagnstica. enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) desa-
No obstante, estos patrones no son diagnsticos per se y rrollan una poliartritis tipo AR que frecuentemente es
se deben valorar junto a otras caractersticas del paciente erosiva. La enfermedad de Still del adulto, asimismo,
(edad, sexo, historia familiar, etc.) y la presencia o ausencia suele cursar con un cuadro poliarticular y simtrico,
de determinados sntomas de enfermedad extraarticular. pudiendo afectar tambin a las articulaciones interfa-

MANUAL SER.indb 77 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
78 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

lngicas distales y ser destructiva o remitir sin secue- es la forma de presentacin articular ms frecuente en la
las. La artritis en las miopatas inflamatorias, si ocurre, PAN y la granulomatosis con poliangetis. Por ltimo, los
aparece precozmente en el curso de la enfermedad y pacientes con LES, AR, SS, enfermedad de Still del adulto
su distribucin es similar a la de la AR, siendo usual- y sarcoidosis tambin pueden presentar un curso agudo
mente no erosiva. Finalmente, en la poliarteritis no- y policclico.
dosa (PAN), granulomatosis con poliangetis (Wege-
ner), sarcoidosis, fiebre mediterrnea familiar (FMF) Patrn polimilgico
y amiloidosis se pueden observar diferentes patrones Puede ser la expresin de una arteritis de clulas gigantes,
de afectacin articular, entre ellos poliartritis que se de la PM/dermatomiositis (PM/DM) y de la amiloidosis,
puede confundir con la AR. as como de la AR y el LES en el anciano. El paciente con
PAN tambin puede presentar, precozmente, un sndro-
Poliartritis aguda me similar a la polimialgia reumtica.
Puede ser la forma de presentacin de diversas ERAS,
como el LES, la AR, las vasculitis, la ES y la polimiositis Patrn de inflamacin de partes blandas
(PM). La artritis aguda sarcoidea, generalmente asociada Las tendinitis y tenosinovitis pueden observase como for-
a eritema nodoso, es ms frecuentemente oligoarticular ma de presentacin en pacientes con AR, LES, EMTC y
y simtrica, y afecta a tobillos y rodillas. Su curso suele otras enfermedades autoinmunes. Una de las formas ms
ser autolimitado, si bien puede persistir durante varios comunes de presentacin en la sarcoidosis es la periartritis
meses o ser recidivante. aguda de tobillos, que puede confundirse con una verda-
dera artritis. El edema bilateral de manos puede observar-
Monoartritis aguda se en las fases precoces de la ES y EMTC. Asimismo, los
Propia del reumatismo palindrmico, se caracteriza por cambios progresivos en la piel que se producen en la ES
la presencia de artritis de instauracin brusca, curso bre- pueden ocasionar precozmente contracturas en flexin.
ve y recidivante a intervalos variables, durante los cuales Un sndrome que puede poner en duda el diagnstico de
el paciente permanece libre de sntomas. Asimismo, la una poliartritis es el llamado sndrome de tnel carpiano,
artritis de la FMF suele ser monoarticular (afectando frecuente en la fase edematosa precoz de la ES difusa, en la
tobillos o rodillas) y de corta duracin, aunque puede AR de inicio y en la amiloidosis. Por ltimo, la fibromial-
darse el caso de que sea poliarticular y persistente. En gia, muy prevalente en las enfermedades autoinmunes,
el LES, la presencia de un cuadro monoarticular agudo puede aadir dificultad al diagnstico de artritis.
obliga a descartar necrosis avascular o infeccin. En toda
monoartritis aguda se debe pensar y descartar un pro-
ceso infeccioso con independencia de si hay una ERAS CUNDO SOSPECHAR ENFERMEDAD
diagnosticada o no. REUMTICA AUTOINMUNE
SISTMICA EN UN PACIENTE
Monoartritis crnica CON ARTRITIS DE INICIO
A pesar de que puede ser la forma de presentacin de
cualquier artropata inflamatoria, en las ERAS esto solo Las enfermedades autoinmunes sistmicas son un gru-
ocurre excepcionalmente. po heterogneo asociado a una sustancial morbilidad y
mortalidad, de ah la importancia de establecer un diag-
Patrn de afectacin articular nstico temprano. Asimismo presentan un espectro cl-
intermitente (palindrmico) nico muy variado, que se caracteriza por la existencia de
Es la forma de presentacin ms frecuente en la enferme- manifestaciones extraarticulares que pueden preceder
dad de Behet. Tambin la FMF y otras enfermedades au- al inicio de la sinovitis. Muchos de estos sntomas pre-
toinflamatorias se manifiestan en forma de brotes mono coces, aunque frecuentes, son inespecficos. Entre estos,
u oligoarticulares agudos, que afectan preferentemente el sndrome constitucional, la febrcula/fiebre, las artro-
a los tobillos o rodillas y que evolucionan en forma de mialgias, el exantema, las adenopatas y manifestaciones
crisis recidivantes de ritmo irregular. La policondritis especficas del rgano, como el sndrome seco o el fen-
recidivante (PR) cursa con oligoartritis o poliartritis asi- meno de Raynaud (fR), pueden ser la forma de presen-
mtrica, intermitente y episdica de grandes y pequeas tacin de mltiples enfermedades. Muchos pacientes se
articulaciones y que no es erosiva ni deformante. Una estudian al principio para descartar procesos infecciosos
poliartritis episdica, de predominio en grandes articu- o neoplsicos, antes de tenerse en consideracin el diag-
laciones de las extremidades inferiores y no deformante, nstico de una ERAS.

MANUAL SER.indb 78 06/05/14 18:56


13 ARTRITIS COMO DEBUT DE UNA ENFERMEDAD REUMTICA AUTOINMUNE SISTMICA 79

Sin embargo, otros sntomas tambin frecuentes en edad media que comienzan con un cuadro poliarticu-
el inicio de este tipo de enfermedades, como la vasculitis lar, crnico (al menos 6 semanas de duracin), aditivo
cutnea y otras manifestaciones dermatolgicas espe- y simtrico, que afecta a pequeas articulaciones de las
cficas como el eritema malar, uvetis y aftas orales y/o manos y pies y con positividad del factor reumatoide
genitales, son ms especficos y caractersticos de una en- (FR) a ttulo elevado y/o del anticuerpo antipptido ci-
fermedad autoinmunitaria. trulinado (ACPA). La artritis puede ser erosiva en los
Por otro lado, aunque el laboratorio general puede primeros meses del inicio de la enfermedad. Sin em-
estar ampliamente alterado (elevacin de reactantes de bargo, las manifestaciones extraarticulares propias de la
fase aguda, citopenias, hipocomplementemia, hipergam- AR (ndulos, sndrome de Felty, enfermedad pulmonar
maglobulinemia policlonal, etc.), determinados hallaz- intersticial, vasculitis, etc.) suelen producirse de forma
gos, como anemia hemoltica, trombopenia o proteinu- tarda, por lo que, en general, no son tiles en el diag-
ria, son una prueba elevada de proceso autoinmune. nstico precoz de la enfermedad.
En ausencia de otra causa que las justifique, es la suma Sospecharemos LES en una mujer joven que presen-
de los hallazgos clnicos caractersticos y de las alteracio- ta sntomas generales, exantema cutneo fotosensible,
nes de laboratorio lo que establece la base de la sospecha alopecia, poliartritis simtrica no erosiva, fR, serositis,
clnica inicial (cuadro 13.1). nefritis o sndrome nefrtico y sntomas neurolgicos.
La presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), cito-
penias e hipocomplementemia son otros hallazgos que
PRINCIPALES ENTIDADES demuestran LES.
REUMATOLGICAS A CONSIDERAR: Las manifestaciones iniciales en el SS primario por
CLAVES DIAGNSTICAS orden de prevalencia son sequedad ocular, xerostoma,
artralgias/artritis, tumefaccin parotdea y fR.
A pesar de que las diferentes enfermedades reumticas Los rasgos ms prominentes a la hora de descartar
pueden mostrar presentaciones clnicas similares, el ES son afectacin cutnea edematosa y contracturas
diagnstico diferencial entre ellas es crucial debido a sus precoces, as como fR, ANA positivo y alteraciones en la
distintos pronsticos y tratamientos. capilaroscopia.
El diagnstico diferencial de la poliartritis del adulto La EMTC es un sndrome caracterizado por fR, ede-
se refleja en la figura 13.1. ma de manos, poliartritis simtrica (que puede ser ero-
siva), acroesclerosis, miositis y ttulos elevados de anti-
Conectivopatas cuerpos anti-RNP. El fR es el sntoma ms precoz y se
La AR es el prototipo de enfermedad que cursa con po- encuentra presente en prcticamente la totalidad de los
liartritis y, en su forma precoz, puede ser indistingui- pacientes; en caso contrario deberamos reconsiderar el
ble de otras ERAS. Debemos sospecharla en mujeres de diagnstico.

C U A D R O 13 .1
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DE LABORATORIO INDICATIVAS DE UNA ENFERMEDAD
AUTOINMUNE SISTMICA EN UN PACIENTE CON ARTRITIS DE INICIO
SIGNOS Y/O SNTOMAS LABORATORIO
Fiebre o febrcula Elevacin de reactantes de fase aguda
Sntomas constitucionales Alteraciones hematolgicas:
Exantema fotosensible Leucopenia
Alopecia Linfopenia
Xerostoma/xeroftalmia Trombopenia
Fenmeno de Raynaud Anemia de trastornos crnicos
Adenopatas Anemia hemoltica
Vasculitis cutnea Hipocomplementemia
Uvetis Hipergammaglobulinemia policlonal
lceras orales y/o genitales Alteracin de la funcin renal
Disfagia/disfona Hematuria/proteinuria
Prdida de fuerza muscular Alteracin de la funcin heptica

MANUAL SER.indb 79 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
80 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

ARTRITIS

Autolimitada (< 6 semanas) Intermitente Crnica (> 6 semanas)

Artritis virales Palindrmico Mono/


Poliartritis
Chlamydia Behet oligoartritis
Microcristalinas Policondritis recidivante
Artritis reactivas Enfermedad de Still
ERAS (inicio) FMF EA AR
Artritis LES
psorisica Sndrome
Artritis de Sjgren
enteroptica Esclerodermia
Vasculitis EMTC
Sarcoidosis PM/DM
ACG/PMR Vasculitis
Amiloidosis Enfermedad
de Still

FIGURA 13.1 Diagnstico diferencial de la poliartritis del adulto segn patrn de afectacin articular. ACG: arteritis de
clulas gigantes; AR: artritis reumatoide; DM: dermatomiositis; EA: espondilitis anquilosante; EMTC: enfermedad mixta del tejido
conectivo; ERAS: enfermedades reumticas autoinmunes sistmicas; FMF: fiebre mediterrnea familiar; LES: lupus eritematoso
sistmico; PM: polimiositis; PMR: polimialgia reumtica.

La PM/DM se presenta en forma de debilidad muscu- Otras enfermedades autoinmunes sistmicas


lar proximal de inicio generalmente insidioso, junto a un La base de la sospecha de la enfermedad de Behet la
aumento de enzimas musculares. La artritis, que puede constituyen las lesiones mucocutneas (lceras orales,
simular una AR, aparece precozmente en el curso de la en- genitales, eritema nodoso, etc.), oftlmicas (uvetis bi-
fermedad. El exantema cutneo de la DM puede ser clni- lateral anterior, posterior o panuvetis) y un cuadro de
ca e histopatolgicamente idntico al del LES. Sin embar- oligoartritis intermitente.
go, otras manifestaciones cutneas (ppulas de Gottron y La condritis de los pabellones auriculares es la ma-
eritema en heliotropo) se consideran patognomnicas. nifestacin clnica ms frecuente y la forma de inicio en
ms de la mitad de los casos de PR. La artritis intermi-
Espondiloartropatas tente y la condritis nasal y laringotraqueal son otros ras-
La espondilitis anquilosante (ms frecuente en varones gos propios de la enfermedad.
jvenes), artritis psorisica (AP), artritis asociada a en- La enfermedad de Still del adulto es una combinacin
fermedad inflamatoria intestinal y artritis reactiva se ca- de manifestaciones sistmicas que tpicamente incluye fie-
racterizan por una oligoartritis asimtrica, de predomi- bre en agujas, hepatoesplenomegalia, exantema cutneo
nio en extremidades inferiores, lumbalgia inflamatoria, con frecuencia fugaz, artritis o artralgias y odinofagia.
sacroiletis, sntomas o signos de entesopata y HLA-B27 La FMF y otros sndromes hereditarios de fiebre pe-
positivo. La afectacin de articulaciones interfalngicas ridica se caracterizan por episodios inflamatorios recu-
distales y la dactilitis son rasgos muy evidentes de la AP. rrentes autolimitados que cursan con fiebre alta, polise-
Pueden existir claves extraarticulares para el diagnsti- rositis, sinovitis y manifestaciones cutneas.
co, como uvetis, uretritis, diarrea, piqueteado ungueal o El diagnstico de sarcoidosis se basa en la presencia de
exantema psoriasiforme. oligoartritis de tobillos y rodillas y otras manifestaciones
como adenopatas hiliares bilaterales, uvetis anterior,
Vasculitis parotiditis, parlisis facial perifrica y eritema nodoso.
Se sospechar vasculitis ante la presencia de clnica sis- En la artropata amiloide, la afectacin bilateral de
tmica como fiebre de origen desconocido, sntomas los hombros puede producir el agrandamiento articular
constitucionales o manifestaciones multiorgnicas como conocido como signo de las hombreras. Este hallazgo,
mononeuritis mltiple, infiltrados pulmonares fugaces, en especial si se asocia con sndrome de tnel carpiano y
glomerulonefritis, sntomas otorrinolaringolgicos o una con prpura en los pliegues cutneos, debera hacer sos-
prpura cutnea palpable. pechar esta entidad.

MANUAL SER.indb 80 06/05/14 18:56


13 ARTRITIS COMO DEBUT DE UNA ENFERMEDAD REUMTICA AUTOINMUNE SISTMICA 81

Otras enfermedades sistmicas no autoinmunes dos, desde das a semanas y que raramente superan los 6
Debido a la afectacin de mltiples sistemas orgnicos y meses. El parvovirus B19 es el prototipo de virus causal de
a la falta de especificidad de los sntomas y/o signos, mu- estas artropatas, pero se han descrito sntomas similares
chas enfermedades (infecciosas, neoplsicas, etc.) pueden con citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, hepatitis B o
simular una ERAS. Entre ellas, las artritis virales pueden C, virus de la inmunodeficiencia humana y otros. Entre las
causar cuadros de poliartritis, generalmente autolimita- neoplasias, particularmente el linfoma no-hodgkiniano

OLIGO/POLIARTRITIS CON AFECTACIN SISTMICA

Sntomas < 6 semanas Sntomas > 6 semanas

Hemograma Hemograma
PFR, PFH VSG, PCR
Serologas de virus PFR
Urinoanlisis
FR, ACPA y/o
ANA
Artritis Inicio Persistencia Complemento
virales ERAS de los sntomas Radiografa de trax
Radiografa de pelvis, manos, pies

Oligoartritis
Poliartritis ANA negativos
asimtrica, ANA positivos Sospecha
simtrica, FR+ FR negativo
psoriasis, EII, Sospecha de de vasculitis
y/o ACPA+ y/o Sntomas
sacroiletis, conectivopata necrosante
erosiones sistmicos
HLA-B27+

AR SPA Solicitar
ANCA

Estudio de anticuerpos Descartar otras ERAS: vasculitis, FMF,


segn sospecha clnica Behet, Still, sarcoidosis, etc.

Afectacin Xerostoma Fenmeno Capilaroscopia


cutnea Xeroftalmia de Raynaud
Esclerodactilia
Anti-Sm Miositis
Anti-RO/SS-A
Anti-ADNn Disfagia
Anti-La/SS-B
Anti-RO/SS-A Afectacin pulmonar

LES Sndrome Anti-tARN


de Sjgren Anti-scl70
Anti-U1 RNP sintetasa
Anticentrmero
(anti-Jo-1, etc.)

Esclerosis sistmica EMTC PM/DM

FIGURA 13.2 Algoritmo diagnstico en artritis de inicio y sospecha de enfermedad reumtica autoinmune sistmica.
ANA: anticuerpos antinucleares; ACPA: anticuerpo antipptido citrulinado; ANCA: anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo;
AR: artritis reumatoide; DM: dermatomiositis; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EMTC: enfermedad mixta del tejido
conectivo; ERAS: enfermedades reumticas autoinmunes sistmicas; FMF: fiebre mediterrnea familiar; FR: factor reumatoide;
LES: lupus eritematoso sistmico; PCR: protena C reactiva; PFH: pruebas de funcin heptica; PFR: pruebas de funcin renal;
PM: polimiositis; SPA: espondiloartropata; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

MANUAL SER.indb 81 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
82 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

puede manifestarse con sntomas constitucionales, dolor cin de la funcin renal, heptica o el hallazgo de hema-
articular o artritis, citopenias, linfadenopata, exantema y turia y/o proteinuria microscpica en el sedimento de
ANA positivos, simulando una ERAS. orina.

Estudio de autoinmunidad
ENFOQUE DIAGNSTICO A pesar de que la determinacin de los autoanticuer-
pos se utiliza habitualmente para la clasificacin de las
El proceso diagnstico se basa en una anamnesis y ex- enfermedades autoinmunes, su estudio solo debe reali-
ploracin fsica sistemticas y una utilizacin adecuada y zarse tras una sospecha inicial de proceso autoinmune.
racional de las pruebas complementarias. En toda artritis crnica, en especial si el cuadro clnico
es compatible, est indicada la determinacin del FR. Su
Anamnesis presencia a ttulos altos es sugestiva de AR. El ACPA es
La edad, el sexo y la historia familiar de los pacientes son altamente especfico para AR y particularmente til en
importantes en el proceso diagnstico. En general, las pacientes FR negativo en la fase precoz.
enfermedades reumticas sistmicas afectan preferente- Los ANA se observan en numerosas enfermedades
mente a mujeres jvenes y de mediana edad, las vascu- inflamatorias, infecciosas o neoplsicas, y tambin en
litis a ambos sexos entre los 30-60 aos y los sndromes individuos sanos con frecuencias variables. Por tanto,
peridicos a pacientes durante la infancia o adolescencia. su hallazgo aislado, especialmente a ttulo bajo, no tiene
Por otra parte, ciertas enfermedades reumticas sistmi- significado clnico. No obstante, aunque la mayor par-
cas son ms prevalentes (AR, SS, LES) y se deberan con- te de sus especificidades antignicas son comunes a las
siderar antes que aquellas que se presentan raramente diferentes enfermedades autoinmunes, algunas de ellas
(vasculitis, amiloidosis, etc.). tienen una clara asociacin con una enfermedad concre-
Al evaluar pacientes con artritis de inicio debemos co- ta y pueden ser de gran ayuda para la clasificacin del pa-
nocer las caractersticas del comienzo del cuadro articular ciente (vase Cap. 2: Significado clnico de los autoan-
(brusco o insidioso), la evolucin (patrn progresivo, in- ticuerpos en las enfermedades reumticas sistmicas).
termitente o aditivo), la duracin (carcter autolimitado Los ANCA son marcadores serolgicos tiles en el
o persistente) y si el paciente ha sufrido con anterioridad diagnstico y clasificacin de determinadas formas de
episodios similares. Asimismo, las claves diagnsticas pue- vasculitis sistmicas necrosantes.
den estar en los sntomas extraarticulares, por lo que se
debe realizar una anamnesis dirigida a detectar afectacin Estudios de imagen
sistmica. La radiologa convencional aportar escasa informacin
en una artritis de inicio. La ecografa y la resonancia mag-
Exploracin fsica ntica son ms tiles para detectar sinovitis o erosiones
La exploracin del aparato locomotor permite confirmar de forma precoz. La capilaroscopia es una tcnica con alta
la presencia de artritis y determinar el patrn articular sensibilidad para el diagnstico precoz de ES en pacien-
que puede ser orientativo. Es preciso realizar auscultacin tes con fR. Queda fuera de los objetivos de este Captulo
cardiopulmonar, palpacin abdominal en busca de visce- analizar las tcnicas de imagen a utilizar en manifestacio-
romegalias, exploracin oftalmolgica, neurolgica y eva- nes viscerales concretas, que se tratarn en el Captulo co-
luacin de la fuerza muscular. El examen de la piel puede rrespondiente. En la figura 13.2 se propone un algoritmo
revelarnos lesiones cutneas prcticamente diagnsticas diagnstico en artritis de inicio y sospecha de ERAS.
como el eritema malar, el eritema en heliotropo y la pr-
pura palpable u otras ms inespecficas, pero que eva- BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
luadas en un contexto global tienen utilidad diagnstica De Sze S, Ryckewaert A. El diagnstico en Reumatologa. Barcelona,
(exantema, alopecia, telangiectasias, eritema nodoso, etc.). Toray-Masson, 1980.
Firestein GS. Kelleys textbook of Rheumatology. Philadelphia, Elsevier,
Pruebas complementarias 2013.
Estudio analtico bsico Goldblatt F, ONeill SG. Clinical aspects of autoimmune rheumatic di-
Este estudio aporta informacin inespecfica, pero til. seases. Lancet 2013; 382: 797-808.
La velocidad de sedimentacin globular estar, por lo Hochberg MC. Rheumatology. Philadelphia, Elsevier, 2011.
general, aumentada. Ramos Casals M. Enfermedades autoinmunes sistmicas y reumatol-
Sugieren enfermedad reumtica autoinmune la pre- gicas. Barcelona, Masson, 2005.
sencia de citopenias en el hemograma, as como altera-

MANUAL SER.indb 82 06/05/14 18:56


14 DEBILIDAD MUSCULAR
G. GUTIRREZ GUTIRREZ

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN ERRORES COMUNES
EVALUACIN CLNICA Y SITUACIONES ESPECIALES
TOPOGRAFA DE LA DEBILIDAD MUSCULAR BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

INTRODUCCIN voluntad de colaborar por parte del paciente puede dar


falsos positivos de debilidad.
La fuerza muscular indica la capacidad del sistema neu- La fuerza debe explorarse idealmente contra la del cl-
romuscular de desarrollar adecuadamente su funcin. La nico. Hay variacin individual en la fuerza dependiendo
prdida de esta funcin puede manifestarse en forma de de las caractersticas del paciente, fundamentalmente el
debilidad parcial o paresia, o de debilidad total o plejia. sexo, la actividad fsica y la edad. Como habitualmente la
La debilidad muscular tambin puede ser expresada por exploracin la hace un clnico, las caractersticas de este
el paciente en forma de fatigabilidad, prdida de destreza tambin influyen.
o torpeza. La exploracin realmente empieza haciendo entrar al
paciente en la consulta, viendo cmo se levanta de la silla
y camina. La exploracin del sistema motor sigue con la
EVALUACIN CLNICA inspeccin. La presencia de atrofia o hipertrofia muscu-
lares o movimientos anormales del msculo, como fasci-
La finalidad de la exploracin de la fuerza muscular culaciones o calambres, puede orientar el cuadro clnico
es, en primer lugar, determinar si hay o no prdida de de un paciente desde el primer momento. La palpacin
fuerza y en qu grado. En segundo lugar, establecer la del msculo puede dar informacin sobre el tono mus-
distribucin de la debilidad; es decir, a qu estructura cular. Las lesiones de primera motoneurona, propias del
del sistema neuromuscular afecta (diagnstico topogr- sistema nervioso central, suelen acompaarse de eleva-
fico). Y, en tercer lugar, si es posible, orientar el diagns- cin del tono muscular y de los reflejos de estiramien-
tico etiolgico o nosolgico. Adems, la cuantificacin to tendinoso, excepto en la fase aguda, en la que estarn
de la fuerza resulta til en la evaluacin evolutiva de una disminuidos. En las lesiones de segunda motoneurona o
enfermedad. de nervio perifrico, el msculo es hipotnico, se atro-
La exploracin del sistema motor es semicuantitati- fia y los reflejos tienden a estar normales o reducidos.
va. Hay cierto grado de variabilidad inter e intraobser- Cuando la debilidad se debe a una miopata, no debera
vador y depende en gran medida de la experiencia y la haber ningn otro signo de alteracin del sistema ner-
habilidad del clnico. Uno de los principales factores de vioso ms que la fuerza, aunque con el paso del tiempo
confusin tiene que ver con que la fuerza generalmente aparecer atrofia muscular. Se suele reservar el trmino
se ejerce de forma voluntaria. La incapacidad o la falta de amiotrofia para la atrofia muscular de origen neurgeno.

MANUAL SER.indb 83 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
84 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

C U A D R O 14 .1
de los dedos. No hay que olvidar que tambin la mayora
ESCALA DE FUERZA DEL MEDICAL de las miopatas hereditarias se manifiesta con debilidad
RESEARCH COUNCIL (MRC) simtrica y proximal.
Un grupo muscular poco estudiado, pero que da gran
0: ausencia de contraccin
1: contraccin muscular visible informacin en las miopatas inflamatorias, es el de los
sin movimiento articular flexores del cuello. La debilidad de estos msculos suele
2: movimiento sin gravedad corresponderse bien con la de los msculos respiratorios
3: movimiento contra gravedad y permite monitorizar el riesgo de fallo respiratorio.
4: fuerza leve contra resistencia La miastenia gravis tambin puede presentarse con el
4: fuerza moderada contra resistencia mismo patrn (debilidad proximal y para la flexin del
4+: fuerza intensa contra resistencia cuello. En esta enfermedad existe un fenmeno caracte-
5: fuerza normal rstico: la fatigabilidad. Se trata de la aparicin o aumen-
to de la debilidad con el ejercicio repetido, por lo que el
paciente presenta una fuerza fluctuante.
En ocasiones es imposible atribuir la debilidad a la
En las miopatas, los reflejos suelen estar disminuidos de disfuncin de una parte u otra del sistema neuromus-
manera proporcional a la debilidad. cular y se debe recurrir a pruebas complementarias fun-
La exploracin de la fuerza tiene que ir dirigida a cada cionales, como el electroneuromiograma, o de imagen
msculo, aunque hay algunas maniobras que permiten (tomografa computarizada o resonancia).
valorar un conjunto de msculos que realizan una fun- La exploracin de los reflejos tendinosos o miotticos
cin. Al levantarse de una silla, el paciente necesita con- puede aportar informacin valiossima sobre el estado
traer prcticamente todos los msculos de la cadera y de del sistema nervioso (tabla 14.2).
la rodilla, tanto extensores como flexores.
El msculo siempre debe explorarse contra una re-
sistencia. ERRORES COMUNES
La escala de fuerza ms utilizada es la del Medical Re- Y SITUACIONES ESPECIALES
search Council (MRC). Consta de 6 grados, en los que se
suele extender el grado 4 en 3 subtipos utilizando para La exploracin de la fuerza requiere experiencia y una
ello + y (cuadro 14.1). prctica continua.
La fuerza puede explorarse en cada uno de los ms- No se pueden explorar todos los msculos por cues-
culos (tabla 14.1), aunque hay algunos movimientos en tiones de tiempo y debe priorizarse, por tanto, segn la
los que participa ms de un msculo donde puede re- sospecha clnica.
sultar difcil determinar cul es el dbil. En las miopatas inflamatorias es recomendable ex-
plorar al paciente en ropa interior.
Registrar en vdeo la fuerza de un paciente puede re-
TOPOGRAFA DE LA sultar interesante para valoraciones evolutivas o cuando
DEBILIDAD MUSCULAR el patrn de debilidad es raro. De la misma manera, las
atrofias o hipertrofias pueden fotografiarse. Siempre se
La distribucin de la debilidad permite establecer un pa- debe obtener el consentimiento del paciente o de su re-
trn de afectacin que, junto a otros hallazgos de la ex- presentante legal.
ploracin, sugiere qu parte del sistema neuromuscular El dolor impide valorar adecuadamente la fuerza. En
se encuentra alterado (tabla 14.2). Por tanto, el reumat- esos casos se suele decir que existe impotencia funcional
logo debe saber explorar no solo la fuerza sino tambin y es preferible plantear las dudas en el informe.
la sensibilidad y los reflejos. Intentar demostrar debilidad en un msculo muy
Las miopatas inflamatorias y txicas suelen afectar fuerte es imposible si no se ejerce una fuerza muy in-
inicialmente al msculo de manera generalmente sim- tensa. Por ejemplo, es prcticamente intil explorar la
trica y proximal. Los pacientes se quejarn de dificultad fuerza del trceps sural manualmente. En muchas oca-
para mantener los brazos por encima de la cabeza, al pei- siones, solo se podr mostrar debilidad cuando se le pida
narse, o al secarse el pelo, y para subir escaleras o levan- al paciente que salte a la pata coja de puntillas sobre la
tarse de una silla. Una excepcin a esta regla es la miositis pierna evaluada.
con cuerpos de inclusin, que puede ser asimtrica y con Los pacientes con debilidad por histeria o simulacin
afectacin proximal y distal y tpicamente de los flexores suelen tener un trofismo y tono musculares conserva-

MANUAL SER.indb 84 06/05/14 18:56


14 DEBILIDAD MUSCULAR 85

TA B L A 14 .1
Accin e inervacin de los principales msculos
Accin Msculo Nervio Segmento espinal

Extremidad superior
Elevacin y abduccin del brazo: Trapecio Espinal o accesorio C1-C4
fijacin de la escpula (XI nervio craneal)
Empujar hacia delante con el brazo: Serrato anterior Torcico largo C5-7
fijacin de la escpula
Adduccin del brazo Pectoral mayor, dorsal ancho Pectorales C6-7
Toracodorsal C6-8
Abduccin del brazo 0-30: supraespinoso Supraescapular C5-6
30-180: deltoides Axilar
Rotacin externa brazo Infraespinoso Supraescapular C5-6
Flexin del codo En supinacin: bceps y braquial Musculocutneo C5-6
En pronacin: supinador largo Radial
Extensin del codo Trceps Radial C6-7
Pronacin Pronadores redondo y cuadrado Mediano C6-7
Extensin de la mueca Extensores del carpo (radial y ulnar) Radial C6-7
Flexin de la mueca Palmares mayor y menor Mediano C7-T1
Extensin de los dedos Extensor comn de los dedos Radial C7-8
Flexin de los dedos Flexores comunes de los dedos Mediano C7-T1
Cubital
Abduccin del 2. dedo Primer interseo dorsal Cubital C8-T1
Abduccin del 5. dedo Abductor del 5. dedo Cubital C8-T1

Abduccin del pulgar con dorso Abductor corto del pulgar Mediano C8-T1
en superficie plana

Extremidad inferior
Flexin de la cadera Iliopsoas Femoral L1-3
Tensor fascia lata Glteo superior L4-S1
Extensin de la cadera Glteo mayor Glteo inferior L5-S2
Isquiotibiales
Adduccin de la cadera Adductores Obturador L2-4
Abduccin de la cadera Glteos medio y menor, tensor fascia lata Glteo superior L4-5*-S1
Extensin de la rodilla Cudriceps Femoral L2-4
Flexin de la rodilla Semimembranoso Tibial L5-S2
Semitendinoso
Bceps (cabeza corta) Peroneo L4-S1
Bceps (cabeza larga) Tibial
Dorsiflexin (extensin) del pie Tibial anterior Peroneo profundo L4-5*
Flexin del pie Gemelos, sleo Tibial S1*-2
Inversin del pie Tibial posterior Tibial L5
Eversin del pie Peroneos Peroneo superficial L5-S1

*Inervacin preferentemente dependiente de esa raz.

MANUAL SER.indb 85 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
86 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

TA B L A 14 . 2
Diagnstico topogrfico segn los patrones de debilidad
Localizacin de la lesin Distribucin de la debilidad Prdida sensitiva Reflejo miottico Otros signos

Encfalo Hemicuerpo contralateral, al menos Hemicuerpo Aumentado (excepto Funciones superiores


2 de cara, es y ei no entiendo contralateral en fase aguda) cerebrales

Nervio espinal Miotoma Dermatoma Disminuido Dolor irradiado

Plexo Compleja, puede ser completa Generalmente s Disminuido Dolor frecuente


o incompleta

Tronco nervioso Msculos inervados Generalmente s Disminuido Dolor frecuente

Polineuropata Distal > proximal En guante Generalmente Trastornos trficos


y calcetn disminuidos en piel y faneras

Unin neuromuscular Bulbar, ocular, proximal. No No (salvo Sntomas fluctuantes


Puede ser cualquiera presinpticos)

Miopata Proximal No Proporcionales Dermatolgicas


a la debilidad en dermatomiositis

dos, as como los reflejos. Aunque hay muchas formas paciente histrico o simulador ser difcil saber cul es el
de detectar una falsa debilidad, hay 2 pruebas clsicas: dedo falsamente partico.
una es el test de Hoover, para las debilidades asimtri-
cas de extremidades inferiores, que consiste en valorar la BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
fuerza de un paciente en decbito supino pidindole que Campbell WW. Motor Strengh and Power. DeJongs The Neurologi-
levante una extremidad. En un paciente con debilidad, cal Examination. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
al intentar levantar una extremidad extender la otra 2005.
haciendo fuerza contra la mano del explorador. En un Obrien MD. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous Sys-
paciente simulador o histrico esta presin no se notar. tem, 5st ed. London, Saunders, 2010.
Otra prueba ingeniosa para detectar la debilidad en una Schnke M. Prometheus. Texto y atlas de anatoma. Madrid, Editorial
mano o una extremidad superior es pedirle al paciente Mdica Panamericana, 2007.
que cruce los dedos de una mano. Se le pedir que levan-
te rpidamente el dedo que el explorador seale. Para el

MANUAL SER.indb 86 06/05/14 18:56


15 SNDROME POLIMILGICO
Z. ROSALES ROSADO J.A. JOVER JOVER

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN PRUEBAS DE IMAGEN
EPIDEMIOLOGA PLANTEAMIENTO TERAPUTICO GENERAL
ETIOPATOGENIA Corticoides
Frmacos ahorradores de corticoides
MANIFESTACIONES CLNICAS
Prevencin de los efectos adversos
RESULTADOS DE LABORATORIO de los corticoides
CRITERIOS DIAGNSTICOS Otros tratamientos
DIAGNSTICO DIFERENCIAL PRONSTICO
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

INTRODUCCIN La incidencia anual vara geogrficamente. Es mayor


en individuos de ascendencia escandinava (113/100.000
La polimialgia reumtica (PMR) es una enfermedad reu- pacientes ao en Noruega; 52,5/100.000 en Olmsted
mtica inflamatoria, de etiologa desconocida, que afecta County, Minnesota, donde la poblacin tiene ascenden-
principalmente a individuos mayores de 50 aos y que cia escandinava) y mucho menor en el sur de Europa
ocasiona dolor e impotencia funcional en cintura esca- (13/100.000 en Italia, 20/100.000 en Lugo). La incidencia
pular y pelviana. en Japn es an ms baja que en Europa (< 2/100.000
Se asocia a arteritis de clulas gigantes (ACG) con pacientes mayores de 50 aos).
mayor frecuencia de lo que cabra esperar solo por azar.
La PMR aparece en el 40-50% de los pacientes con ACG
demostrada por biopsia, mientras que entre el 15-30% ETIOPATOGENIA
de los pacientes con PMR, en algn momento de su evo-
lucin, desarrolla ACG. Esta relacin clnica sugiere que La etiologa de la PMR es desconocida. Se ha descrito
puedan ser distintas manifestaciones de una misma en- agregacin familiar en algunas series, lo que apunta a una
fermedad. base gentica de la enfermedad. Algunos estudios han
sugerido una incidencia cclica con variacin estacional,
lo que podra indicar un desencadenante infeccioso o
EPIDEMIOLOGA ambiental. Pero los resultados de mltiples estudios so-
bre diferentes agentes virales como desencadenantes no
La PMR es relativamente frecuente en individuos mayo- han sido concluyentes.
res de 50 aos y aumenta progresivamente con la edad. En biopsias sinoviales de hombro y de otras articu-
La edad media se encuentra situada alrededor de los 70 laciones afectadas en pacientes con PMR se han encon-
aos y su prevalencia es de 2 a 3 veces mayor en mujeres trado macrfagos y clulas T, fundamentalmente CD4+,
que en varones. infiltrando la membrana sinovial. Estos hallazgos son

MANUAL SER.indb 87 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
88 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

similares a los encontrados en pacientes con ACG, pero C U A D R O 15 .1


de menor intensidad. CRITERIOS DIAGNSTICOS FUNDAMENTALES
DE POLIMIALGIA REUMTICA
Edad > de 50 aos
MANIFESTACIONES CLNICAS Dolor y/o rigidez en cintura escapular,
pelviana o ambas
La PMR se caracteriza tpicamente por dolor, rigidez Rigidez matutina
Elevacin de reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR)
matutina e impotencia funcional en cintura escapular, Exclusin de otros diagnsticos
cintura pelviana y cuello, con una distribucin habitual- Duracin de los sntomas de al menos 2 semanas
mente simtrica. El dolor presenta un ritmo inflamato-
rio, lo que dificulta el descanso nocturno, y afecta con PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin
mayor frecuencia a la cintura escapular al inicio del cua- globular.
dro (70-95% de los pacientes). La rigidez matutina es de,
al menos, 30 min, aunque suele prolongarse varias ho-
ras. Se acompaa de impotencia funcional de cinturas; el na 6 con la actividad de la enfermedad. Su determina-
paciente refiere dificultad para el aseo (p. ej., abrocharse cin podra ser til para el diagnstico y pronstico de
el sujetador, subirse los calcetines, peinarse o afeitarse) la enfermedad, pero en la mayora de los laboratorios no
e incluso para levantarse de la cama o darse la vuelta en est disponible y no se ha establecido su utilidad en la
ella. Sin embargo, durante la exploracin fsica la movili- prctica clnica habitual.
zacin pasiva de ambas cinturas est conservada. Esta li- Puede haber anemia normoctica junto con un recuen-
mitacin del movimiento est condicionada por el dolor to normal de leucocitos y plaquetas, aunque en ocasiones
y, en ocasiones, por atrofia muscular secundaria al des- se observa trombocitosis como parte de la repuesta infla-
uso si el cuadro clnico es ms prolongado en el tiempo. matoria sistmica. Algunos pacientes presentan elevacin
En ocasiones hay dolor a la palpacin muscular. de enzimas hepticas, especialmente la fosfatasa alcalina,
Puede aparecer el sndrome del tnel del carpo, as aunque es ms frecuente en pacientes con ACG.
como artritis en rodillas, carpos y metacarpofalngicas. Las pruebas inmunolgicas (anticuerpos antinuclea-
La artritis no es erosiva, su distribucin puede ser asim- res, factor reumatoide y anticuerpos antipptido citruli-
trica y habitualmente se resuelve con corticoides. nado (anti-CCP) son tpicamente negativas.
Algunos pacientes desarrollan una tumefaccin en
dorso de las manos, carpos, tobillos y tarsos que se deno-
mina pitting edema. Se suele acompaar de otros snto- CRITERIOS DIAGNSTICOS
mas de la PMR, aunque puede ser el sntoma inicial y se
corresponde con la presencia de sinovitis y tenosinovitis Hay varios grupos de criterios diagnsticos para PMR, pero
en dichas regiones. ninguno de ellos ha sido validado completamente. Todos
Hasta un 40% de los pacientes presenta sintomato- incluyen elevacin de reactantes de fase aguda y sntomas
loga sistmica, que incluye malestar general, cansancio, clnicos, aunque definidos de manera ligeramente diferen-
depresin, anorexia, prdida de peso y febrcula. te. En el cuadro 15.1 se muestra una seleccin de los crite-
rios diagnsticos fundamentales, comunes a casi todos los
grupos propuestos. Podramos aadir la rpida respuesta a
RESULTADOS DE LABORATORIO corticoides, aunque no est presente en todos ellos.
En 2013 se publicaron los nuevos criterios EULAR/
El hallazgo ms constante es la elevacin de los reactan- ACR de PMR, en los que, por primera vez, se incluyen un
tes de fase aguda. Lo ms caracterstico es una velocidad resultado inmunolgico negativo y hallazgos ecogrficos
de sedimentacin globular (VSG) en la primera hora (bursitis o tenosinovitis en hombros y/o caderas uni o
por encima de 40 mm y, en algunos casos, por encima de bilateralmente), aunque su utilidad en la prctica clnica
100 mm. Puede aparecer una PMR con valores de VSG est an por demostrar.
inferiores a 40 mm, que suele suceder en pacientes con
un sndrome menos grave y menos sntomas sistmicos,
o en los que ya reciben corticoides o antiinflamatorios DIAGNSTICO DIFERENCIAL
no esteroideos. La protena C reactiva (PCR) se eleva
tambin por encima de los lmites normales. Se ha de- Diversas patologas reumatolgicas y no reumatolgicas
mostrado la correlacin de la elevacin de la interleuci- pueden presentarse con una sintomatologa similar a la

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15 SNDROME POLIMILGICO 89

de una PMR primaria (sndrome polimilgico). Dada la la PMR), para enfocar el diagnstico.
frecuencia de su asociacin, en primer lugar hay que des- El sndrome RS3PE (remitting symetrical seronegative
cartar la presencia de ACG. Los pacientes con PMR pura synovitis with pitting edema) es una poliartritis con ede-
no presentan los hallazgos clsicos de la ACG, como por matizacin de las manos que est a caballo entre la PMR
ejemplo la cefalea, el engrosamiento de la arteria tem- y la AR del anciano. Los pacientes suelen comenzar con
poral, la claudicacin mandibular o la prdida sbita de un sndrome polimilgico, pero en su evaluacin inicial
visin. Por tanto, en general, en pacientes sin sntomas se suele evidenciar la presencia de artritis de pequeas
craneales o sistmicos compatibles con ACG no se re- articulaciones de las manos con el caracterstico edema
comienda realizar biopsia de arteria temporal. Adems difuso de estas, as como tenosinovitis de los flexores.
de la ACG es preciso excluir otros diagnsticos antes de En pacientes con espondiloartropata de inicio tardo
establecer el de PMR de forma definitiva, especialmente tambin pueden aparecer sntomas proximales similares
en pacientes menores de 50 aos (cuadro 15.2). a los de la PMR junto con elevacin de la VSG. Se dife-
Las artritis reumatoides (AR), especialmente las de rencian por la presencia de otros hallazgos tpicos de la
inicio tardo, tambin pueden simular una PMR durante espondiloartropata (entesitis, dactilitis, uvetis anterior,
sus fases iniciales (AR de inicio polimilgico). En estos sacroiletis radiolgica o HLA-B27).
casos, inicialmente predominan el dolor y la claudica- La artropata por depsito de cristales de pirofosfato
cin de las cinturas cervical, escapular y pelviana para, clcico dihidratado puede presentarse con una clnica
posteriormente, desarrollarse una poliartritis simtrica demostrativa de PMR en determinados casos. La presen-
en pequeas articulaciones de manos y pies, tpica de cia de cristales de pirofosfato clcico en lquido sinovial
esta patologa. Puede resultar til la determinacin de los (si es posible obtenerlo), junto con hallazgos radiolgi-
anticuerpos anti-CCP y del factor reumatoide, habitual- cos caractersticos (condrocalcinosis), puede ayudar a
mente negativos en la RMR aislada, as como la respuesta enfocar el diagnstico.
al tratamiento con corticoides (ms rpida y completa en Se podra plantear el diagnstico diferencial con
afectaciones periarticulateres del hombro (bursitis,
tendinopatas, capsulitis). En la PMR, el dolor es me-
nos intenso mientras que en la bursitis o tendinitis no
C UA D RO 15 . 2 estn presentes los sntomas constitucionales, ni las
DIAGNSTICO DIFERENCIAL alteraciones de laboratorio y la afectacin suele ser
DE POLIMIALGIA REUMTICA
unilateral.
Enfermedades reumticas inflamatorias: En las miopatas inflamatorias hay debilidad proxi-
AR de inicio en el anciano
ACG
mal con menor dolor que en la PMR. El diagnstico lo
S3RPE establecen la elevacin de las enzimas de destruccin
Espondiloartropata de inicio tardo muscular, el electromiograma alterado y la evidencia de
Condrocalcinosis miositis en la biopsia muscular.
Otras vasculitis distintas de la ACG En la fibromialgia hay dolor muscular, rigidez y can-
Enfermedades del tejido conectivo de inicio
tardo
sancio. Son pacientes ms jvenes, con exploracin fsica
Miositis (inflamatorias o por frmacos) normal (salvo el dolor en puntos gatillo) y sin alteracio-
Enfermedades reumticas no inflamatorias: nes analticas.
Bursitis, tendinitis Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar
Fibromialgia dolor, rigidez y artralgias. La disminucin de los reflejos
Enfermedades endocrinolgicas:
Hipotiroidismo
tendinosos, la T4 baja en sangre y la elevacin de TSH
Hiperparatiroidismo (hormona estimulante de la tiroides) son propios del hi-
Enfermedades infecciosas: potiroidismo y no de la PMR. En el hiperparatiroidismo
Virales pueden aparecer rigidez y dolor proximal en ancianos,
Endocarditis infecciosa pero con elevacin de PTH (hormona paratiroidea) e
Tuberculosis
Depresin
hipercalcemia.
Tumores: No hay asociacin demostrada entre PMR y tumores,
Slidos pero en algunos pacientes con neoplasias (p. ej., mieloma
Hematolgicos mltiple) puede aparecer un sndrome paraneoplsico
Enfermedad de Parkinson con dolor muscular difuso y artralgias que simula una
ACG: arteritis de clulas gigantes; AR: artritis reumatoide. PMR. Estos pacientes no responden a corticoides, pero s
al tratamiento del tumor.

MANUAL SER.indb 89 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
90 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

C UA D RO 15 . 3 La PMR se caracteriza por una rpida respuesta a dosis


CRITERIOS DE CLASIFICACIN EULAR/ACR medias-bajas de corticoides, normalmente antes de 72
PARA POLIMIALGIA REUMTICA (PMR) h. El objetivo teraputico principal es el alivio de la
Rigidez matutina > 45 min (2 puntos) sintomatologa. El tratamiento no ha demostrado me-
Dolor o limitacin de movilidad de la cadera jorar el pronstico ni la prevencin de la aparicin de
(1 punto) ACG.
Factor reumatoide y/o anti-CCP negativos
(2 puntos)
Ausencia de dolor articular perifrico (1 punto) Corticoides
Hallazgos ecogrficos: al menos un hombro con La dosis de inicio debe estar entre 10 y 20 mg de pred-
bursitis subdeltoidea y/o tenosinovitis del bceps nisona (o equivalente) por va oral al da, en dosis ni-
y/o sinovitis glenohumeral (ya sea posterior o ca por la maana. Depender del peso del paciente, la
axilar) y, al menos, una cadera con sinovitis y/o gravedad de la clnica y la presencia de comorbilidades
bursitis trocantrea (1 punto); ambos hombros
con bursitis subdeltoidea, tenosinovitis del asociadas (diabetes mellitus, hipertensin arterial o in-
bceps o sinovitis glenohumeral (1 punto) suficiencia cardaca) que puedan verse afectados por el
uso de corticoides.
Un paciente con una puntuacin 4 ( 5 si se tienen en
Posteriormente hay que mantener la dosis de pred-
cuenta los hallazgos ecogrficos) puede clasificarse con el
diagnstico de PMR. nisona con la que el paciente se encuentra asintomtico
entre 2 y 4 semanas antes de iniciar el descenso. El des-
censo debe ser lento y segn la tolerancia del paciente
hasta la dosis mnima necesaria para que permanezca
PRUEBAS DE IMAGEN asintomtico. Pauta sugerida de bajada:
Dosis > 15 mg/da: bajar 5 mg diarios cada 2-4 se-
La radiografa simple raramente muestra alguna altera- manas.
cin en pacientes con PMR y, en comparacin con otras Dosis entre 10 y 15 mg/da: bajar 2,5 mg diarios
tcnicas de imagen, tiene poca utilidad. cada 2-4 semanas.
En la ecografa, los hallazgos ms frecuentes son la Dosis < 10 mg/da: bajar ms lentamente, lo ms
bursitis subacromio/subdeltoidea y la bursitis trocant- sencillo es alternar dosis (p. ej., 10 y 7,5 mg a das
rea de distribucin bilateral, aunque no son especficos alternos) cada 4-6 semanas.
de la PMR. La ecografa ha demostrado similares sensi-
bilidad y especificidad que la resonancia magntica para Si no hay recidivas, el tratamiento durar, al menos,
detectar estas alteraciones. Aunque no son patognom- 1 ao, aunque en casos especiales se puede intentar una
nicas de PMR, s resultan muy demostrativas y tiles, pauta ms corta.
especialmente cuando existen dudas diagnsticas. De En los pacientes refractarios tras 1 semana de trata-
hecho, como hemos reseado previamente, en EULAR/ miento hay varias posibilidades:
ACR se han aadido como criterios ecogrficos para el Aumentar 5 mg la dosis de prednisona semanal-
diagnstico de la PMR (cuadro 15.3). Tambin se han mente hasta mejora o hasta un mximo de 30 mg/
descrito bursitis en apfisis espinosas y sinovitis de arti- da; muy pocos pacientes requieren dosis mayores.
culaciones esternoclaviculares. Administrar metilprednisolona (40-120 mg) intra-
En la resonancia magntica se identifican similares muscular, cada 3-4 semanas.
hallazgos que en la ecografa. Realizacin de infiltraciones intraarticulares con
Finalmente, la tomografa por emisin de positrones corticoides.
puede resultar til para la identificacin de vasculitis sub- Repartir la dosis de corticoides al paciente en 2 o 3
yacente, en casos etiquetados de PMR con mala respuesta tomas diarias.
al tratamiento. En estos casos se detecta un aumento de
captacin en vasos de gran calibre (fundamentalmente Si no hay respuesta a pesar de recibir dosis superiores
aorta y sus ramas proximales), aunque las implicaciones a 30 mg/da de prednisona, habra que considerar la po-
clnicas no estn an claras en todos los casos. sibilidad de que exista otra patologa subyacente o de que
se trate de una PMR refractaria de inicio.
La recidiva se define como incremento del dolor y la
PLANTEAMIENTO rigidez matutina secundaria a la enfermedad y puede
TERAPUTICO GENERAL aparecer en el 25-50% de los pacientes. Puede suceder
durante el perodo de mantenimiento, durante el de ba-

MANUAL SER.indb 90 06/05/14 18:56


15 SNDROME POLIMILGICO 91

jada de dosis, especialmente cuando la dosis se baja de- adversos de los corticoides
masiado rpido, o en pacientes que ya no estn tomando Se recomienda tomar las medidas oportunas para preve-
corticoides. La pauta para seguir depende del momento nir la osteoporosis corticoidea, as como la aparicin o
de la evolucin de la enfermedad: el descontrol de diabetes mellitus, hipercolesterolemia o
Si aparece tras la suspensin de los corticoides y hipertensin arterial. Valorar la realizacin de Mantoux
se acompaa de aumento de los reactantes de fase y recomendar vacunacin antigripal y antineumoccica.
aguda, se recomienda retomar la dosis que control
la enfermedad la primera vez. Si la clnica no es tan
grave como en el primer brote se puede intentar PRONSTICO
controlar con una dosis menor.
En pacientes que recidivan durante el tratamiento En la mayora de los pacientes la PMR tiene un curso
con corticoides suele ser suficiente con aumentar la limitado, siendo posible la suspensin de los corticoides
dosis a la mnima que les mantiene controlados. en algn momento del seguimiento. Sin embargo, mu-
Se pueden tratar las recidivas con una nica in- chos pacientes requieren tratamiento corticoideo pro-
yeccin intramuscular de metilprednisolona (40- longado (2-3 aos), a veces a dosis inferiores a 5 mg/da.
120 mg). En torno al 10% de los pacientes recaer a los 10 aos de
terminar el tratamiento del brote inicial.
Resultados analticos alterados sin clnica, esto es, in- No hay evidencia de aumento de mortalidad en la
crementos en la VSG y/o PCR por encima del lmite nor- PMR por la propia enfermedad, aunque s de aumen-
mal en un paciente asintomtico, no suelen considerarse to de morbilidad secundaria al tratamiento prolongado
actividad de la enfermedad y no requieren modificacio- con corticoides. Por eso es tan importante prevenir los
nes del tratamiento. efectos adversos de estos.

Frmacos ahorradores de corticoides BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


Se han empleado distintos frmacos inmunosupreso- Gonzlez-Gay MA, Vzquez-Rodrguez TR, Lpez-Daz MJ, Miran-
res para el tratamiento de la PMR por varios motivos: da-Filloy JA, Gonzlez-Juanatey C, Martn J, et al. Epidemiolo-
pacientes refractarios de inicio, pacientes que necesitan gy of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis
dosis medias de prednisona durante un largo perodo de Rheum 2009; 61(10): 1454-61.
tiempo, pacientes con una o ms recidivas, o necesidad Matteson EL; EULAR/ACR Study Group for Development of Classi-
de disminuir la dosis de prednisona y evitar as efectos fication Criteria for Polymyalgia Rheumatica. L15. EULAR/ACR
adversos. El frmaco con el que se tiene una mayor ex- 2012 classification criteria for polymyalgia rheumatica. Presse
periencia en estos casos y que ha demostrado eficacia es Med 2013; 42 (4 Pt 2): 543-6.
el metotrexato a dosis de 10-20 mg semanales. Podran Salvarini C, Cantina F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and
emplearse tambin frmacos antipaldicos, azatioprina giant-cell arteritis. Lancet 2008; 372: 234-45.
o incluso anti-TNF. Hay varios estudios con infliximab Salvarini C, Rueda J, Gonzlez-Gay MA. Polymyalgia rheumatica. EU-
y etanercept con resultados contradictorios sobre su uti- LAR Textbook on Rheumatic Diseases, 2012; 665-88.
lidad en la PMR. Los anti-TNF parecen ser ms eficaces
en la enfermedad de larga evolucin que en PMR de re-
ciente comienzo.

Prevencin de los efectos

MANUAL SER.indb 91 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 92 06/05/14 18:56
16 PANICULITIS
M.I. BIELSA MARSOL

C O N T E N I D O
CONCEPTO Y CLASIFICACIN TRATAMIENTO
MANIFESTACIONES CLNICAS BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Y SU CORRELACIN MICROSCPICA

CONCEPTO Y CLASIFICACIN cos. En esta revisin se recoge con alguna modificacin la


propuesta por Requena L et al de 2001 (tabla 16.1). Se re-
Las paniculitis constituyen un grupo heterogneo de en- conocen 2 grandes grupos: por un lado, las de predominio
fermedades en las que el proceso inflamatorio se centra septal y, por otro, las de predominio lobulillar. Debemos
en el panculo o tejido graso subcutneo. El estudio de comprender que en las paniculitis el infiltrado inflama-
las paniculitis resulta siempre una tarea compleja, tanto torio involucra, en la mayor parte de las ocasiones, a las 2
para el clnico como para el patlogo, en gran medida principales estructuras del tejido graso, esto es, los septos
debido a la escasa expresividad clnica y microscpica de tejido conectivo que rodean los lbulos de adipocitos
de los variados procesos que pueden involucrar al tejido (lobulillos). Sin embargo, suele predominar en una de es-
graso. En la clnica, enfermedades de muy diverso ori- tas 2 estructuras, por lo que el diagnstico de predominio
gen, que tienen como diana esta estructura, presentan septal o predominio lobulillar no suele ofrecer muchas
una manifestacin comn en forma de placas o ndulos dificultades en un primer paso de la evaluacin microsc-
inflamatorios, muchas veces dolorosos, que involucran pica. En un segundo paso se debe determinar la presencia
la piel suprayacente de manera variable. Algunos da- o ausencia de vasculitis, as como el tamao del vaso afec-
tos clnicos, siempre sutiles, permiten a veces apuntar tado y la naturaleza de esta afectacin. Finalmente, iden-
el origen de la paniculitis que casi siempre precisa de tificar la naturaleza del infiltrado inflamatorio y algunos
estudio microscpico. El patlogo, que agradece reci- otros datos microscpicos adicionales permite ordenar los
bir una muestra generosa del tejido graso afectado (en diferentes procesos que afectan al tejido graso subcutneo.
este sentido es siempre preferible remitir una biopsia en Aunque los criterios microscpicos priman, como vemos,
huso, en lugar de una biopsia en sacabocado), tambin en la clasificacin de las paniculitis no siempre estos cam-
debe ser minucioso a la hora de interpretar los cam- bios son tan evidentes en la pieza de biopsia, por lo que,
bios microscpicos, casi siempre poco expresivos, de las en la prctica, es imprescindible la pericia del clnico para
paniculitis. As pues, la correlacin clinicopatolgica, ayudar a establecer el diagnstico definitivo.
siempre importante en el estudio de las enfermedades
inflamatorias de la piel, es, en el caso de las paniculitis,
imprescindible. A lo largo de este Captulo se irn dan- MANIFESTACIONES CLNICAS
do las pistas, fundamentalmente clnicas, que nos pue- Y SU CORRELACIN MICROSCPICA
den ayudar en la identificacin del tipo de paniculitis y
la enfermedad causante de esta. Como ya se ha comentado, la lesin elemental a travs
La mayor parte de las clasificaciones propuestas para de la cual se expresan en la piel los diferentes tipos de
ordenar las paniculitis se basan en criterios histopatolgi- paniculitis, es el ndulo. A partir de aqu, ciertas carac-

MANUAL SER.indb 93 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
94 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

TA B L A 1 6 .1 tersticas clnicas como su localizacin, distribucin


Clasificacin histopatolgica de las paniculitis (fig. 16.1), cambios en la piel suprayacente o bien la
presencia de otras lesiones cutneas acompaantes o
De predominio septal sntomas sistmicos asociados, acabarn configuran-
Con vasculitis do el cuadro clnico que nos permitir establecer una
Vasos pequeos orientacin diagnstica.
Vnulas Vasculitis leucocitoclstica
La observacin de ndulos dolorosos, que han apa-
Vasos grandes
Venas Tromboflebitis superficial recido en forma de un brote agudo-subagudo, localiza-
Arterias Poliarteritis nodosa cutnea dos de forma bilateral y simtrica en la zona pretibial,
Sin vasculitis obliga a pensar, como primera opcin diagnstica, en un
Linfocitos y plasmticas (sobre todo) eritema nodoso. Constituye la paniculitis ms comn y
Con granulomas en septos Necrobiosis lipioidica
Sin granulomas en septos Esclerodermia
mejor caracterizada, siendo desde el punto de vista mi-
Histiocitos (sobre todo)
croscpico el prototipo de paniculitis de predominio
Con mucina Granuloma anular subcutneo septal. Puede ocurrir a cualquier edad y afecta a ambos
Con fibrina Ndulo reumatoide sexos. Puede acompaarse de fiebre, artralgias y mal es-
Colgeno degenerado
e histiocitos espumosos
tado general; adems se asocia a una amplia variedad
Xantogranuloma necrobitico
Granulomas radiales en septo Eritema nodoso de enfermedades sistmicas (tabla 16.2). Cuando curan,
las lesiones adquieren una apariencia tipo hematoma y
De predominio lobulillar
Con vasculitis
no suelen ulcerarse. Una variante de eritema nodoso, de
Vasos pequeos
curso ms crnico, es la llamada paniculitis subaguda,
Vnulas Eritema nodoso leproso nodular, migratoria, en la que los ndulos, casi siempre
Fenmeno de Lucio de distribucin unilateral, progresan en direccin centr-
Paniculitis netroflica
fuga dejando un centro claro.
Vasos grandes Cuando los ndulos inflamatorios se asientan en la
Arterias Eritema indurado de Bazin
Enfermedad de Crohn cara posterior del tercio inferior de las piernas, el diag-
Sin vasculitis nstico ms probable es el de eritema indurado (de Ba-
Pocas o sin clulas inflamatorias zin). En este caso, los ndulos y, muchas veces tambin
Necrosis en el centro lbulo Paniculitis esclerosante placas, siguen un curso trpido y tienen tendencia a con-
Con calcificacin vasos Calcifilaxis fluir y ulcerarse. De forma caracterstica afecta a las mu-
Oxalosis
Con cristales en adipocitos Escleredema neonatorum jeres de mediana edad. En la microscopia corresponde
De predominio linfocitario a una paniculitis de predominio lobulillar con vasculitis
Con infiltrado perivascular Paniculitis por fro que afecta a arterias o venas. El termino vasculitis nodu-
en la dermis
Con folculos linfoides
lar se considera en la actualidad sinnimo al de eritema
y polvo nuclear de linfocitos Paniculitis lpica indurado, ya que ambos hacen referencia a la misma en-
De predominio netroflico tidad clinicopatolgica que puede tener diversas causas,
Con extensa necrosis entre ellas la tuberculosis. En algunos pacientes se ha
y saponificacin Paniculitis pancretica demostrado la presencia de ADN de Mycobacterium tu-
Con neutrfilos entre los haces de
colgeno de la dermis profunda Dficit de a1-antitripsina berculosis en las lesiones, lo que aclara, en estos casos, su
Con bacterias, hongos Paniculitis infecciosa origen tuberculoso. Pero, en ms de la mitad de los casos,
y protozoos
Con cuerpos extraos
no es posible identificarlo, siendo entonces idioptico o
Paniculitis facticia
bien inducido por otros agentes infecciosos o frmacos.
De predominio histiocitario
(granulomatoso) Episodios de eritema e inflamacin en la cara late-
Sin cristales en los adipocitos Sarcoidosis subcutnea rointerna del tercio inferior de las piernas, asociados a
Paniculitis traumtica endurecimiento e hiperpigmentacin de la piel, resultan
Lipoatrofia
Con cristales en histiocitos caractersticos de la paniculitis esclerosante, tambin
o adipocitos Necrosis grasa del RN llamada lipodermatoesclerosis, que usualmente se aso-
Paniculitis postesteroidea cia a insuficiencia venosa crnica. Esta es una paniculitis
Con histiocitos citofgicos Paniculitis gotosa
frecuente en la prctica clnica, en cuyas fases ms ini-
Con esclerosis de los septos Paniculitis histioctica ciales predominan el dolor y la inflamacin, por lo que
citofgica es, en estos momentos, cuando el diagnstico diferencial
Paniculitis postirradiacin
con otras paniculitis resulta ms difcil. Su localizacin,
RN: recin nacido. curso crnico y, sobre todo, su evolucin hacia el endu-

MANUAL SER.indb 94 06/05/14 18:56


16 PANICULITIS 95

Eritema
nodoso

Eritema
indurado

Paniculitis
lpica

Panuculitis por dficit


de 1-antitripsina

Paniculitis
esclerosante

FIGURA 16.1 Distribucin de las lesiones en las paniculitis ms frecuentes. Tomada de Patterson JW. Paniculitis. En:
Dermatology. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Mosby (Elsevier), 2008. pp. 1515-51.

recimiento y la esclerosis progresiva de la piel, a la vez ceran drenando un lquido oleoso. A diferencia del resto
que esta se pigmenta como consecuencia del depsito de paniculitis, los cambios microscpicos son, en este
de hemosiderina, constituyen las claves para sospechar caso, sumamente caractersticos, por lo que la biopsia
el diagnstico. En la microscopia se puede observar una es diagnstica casi siempre. Es una paniculitis de pre-
combinacin de paniculitis mixta (septal y lobulillar), dominio lobulillar, con inflamacin rica en neutrfilos,
necrosis del lobulillo, fibrosis de los septos, congestin necrosis de la grasa y depsito de un material homog-
capilar, trombosis, esclerosis hialina y formacin, ya en neo y basfilo debido a la saponificacin de la grasa por
las fases ms tardas, de cambios lipomembranosos que sales de calcio.
resultan muy caractersticos, aunque no son exclusivos Cuando los ndulos inflamatorios sugestivos en la
de esta entidad. Algunos autores han propuesto que la clnica de una paniculitis asientan fuera de las piernas
observacin de este tipo de paniculitis esclerosante en se debe pensar fundamentalmente en el diagnstico de
pacientes con esclerosis sistmica podra ser un marca- paniculitis lpica. Tambin llamada lupus eritematoso
dor de riesgo para desarrollar hipertensin pulmonar. (LE) profundo, constituye una manifestacin cutnea es-
Sin embargo, no se han publicado otros estudios que pecfica de LE muy poco frecuente y se incluye dentro del
permitan refrendar dicha afirmacin. grupo de lesiones definidas como LE cutneo crnico, ya
Otra paniculitis, menos frecuente, que tambin pue- que, como es comn a todas ellas, tiene una evolucin
de presentarse en forma de ndulos inflamatorios en las trpida y deja cicatriz, en este caso una depresin muy
piernas es la paniculitis pancretica. Pueden ser nicos caracterstica de la piel que, a veces, puede constituir la
o mltiples y, a veces, tambin asientan en el abdomen, clave del diagnstico. Como tambin es propio de este
el trax, los brazos o el cuero cabelludo. En ocasiones subgrupo de LE cutneo, la mayor parte de los pacientes
se acompaan de fiebre, artritis o dolor abdominal, y con una paniculitis lpica tienen enfermedad limitada a
pueden preceder a la enfermedad pancretica con la la piel y solo algunos de ellos presentarn otras compli-
que se asocian (pancreatitis aguda o crnica, carcinoma caciones viscerales y cumplirn criterios de LE sistmico.
pancretico) entre 1 y 7 meses. A veces fluctan y se ul- Se ha descrito con ms frecuencia en las mujeres en la

MANUAL SER.indb 95 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
96 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

TA B L A 1 6 . 2
Causas de eritema nodoso
Incidencia Causa Comentario

Ms frecuente Idioptico 30-50% de los casos


Constituye el grupo ms amplio

Infeccin estreptoccica, sobre todo, del tracto respiratorio La causa infecciosa ms frecuente

Otras infecciones: La infeccin representa en conjunto un tercio


Gastroenteritis bacteriana (Yersinia, Salmonella, Campylobacter) o ms de los casos
Infecciones virales del tracto respiratorio superior En la coccidioidomicosis, el eritema nodoso se asocia a
una ms baja incidencia de enfermedad diseminada
Coccidioidomicosis
Frmacos Sobre todo estrgenos y anticonceptivos orales
Tambin sulfonamidas, penicilina, bromuros
y compuestos yodados

Sarcoidosis (sndrome de Lfgren) 10-20% de los casos, segn algunas series

Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn > colitis ulcerosa

Infrecuente Infecciones menos frecuentes:


Brucelosis
Chlamydia pneumoniae o trachomatis
Mycoplasma neunomiae
Tuberculosis
Hepatitis B*
Histoplasmosis
Dermatosis neutroflica El eritema nodoso en la enfermedad de Behet es ms
Enfermedad de Behet similar al eritema indurado
Sndrome de Sweet
Embarazo

Raro Infecciones raras: El eritema nodoso leproso es una enfermedad distinta


Gonococia que se caracteriza por una vasculitis de pequeo vaso
Meningococemia
Escherichia coli
Pertusis
Sfilis
Enfermedad por araazo de gato
Infeccin por VIH
Blastomicosis
Giardiasis
Neoplasias, en especial, leucemia mieloide aguda, Puede compartir semejanzas con el sndrome de Sweet
enfermedad de Hodgkin

*Tambin se ha asociado el eritema nodoso a la vacuna de la hepatitis B.Tomada de Patterson JW. Paniculitis. En: Dermatology. Bolognia JL, Jorizzo
JL, Rapini RP, eds. Mosby (Elsevier), 2008. pp. 1515-51. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

edad media de la vida y un dato clsico es el desarrollo o gas, la cara y, con menos frecuencia, el tronco y el cuero
agravamiento de este tipo paniculitis tras un traumatis- cabelludo. Muy inusual resulta la afectacin de territo-
mo. Como ya se ha comentado, adems de la depresin rios como la mama y la regin orbicular. Si asienta en la
que deja al curar, es peculiar de este tipo de paniculitis su mama, la clnica puede inducir a pensar en un proceso
localizacin. Las lesiones tienen predileccin por la re- neoplsico y si afecta a la regin orbicular se manifiesta
gin proximal de las extremidades, los hombros, las nal- en forma de un edema palpebral persistente de difcil y

MANUAL SER.indb 96 06/05/14 18:56


16 PANICULITIS 97

amplio diagnstico diferencial. En la piel suprayacente de los septos del tejido adiposo, debe distinguirse de las
al ndulo se puede ver un leve eritema, lesiones de LE lesiones cutneas que pueden aparecer en el 10-15% de
discoide u, ocasionalmente, necrosis y ulceracin. Los los pacientes con una poliarteritis nodosa sistmica, casi
hallazgos microscpicos son bastante caractersticos, siempre en forma de ppulas purpricas de vasculitis
aunque no especficos. Es una paniculitis lobulillar con leucocitoclstica que afecta a la dermis alta o ulcera-
un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, ciones en las extremidades inferiores. En la poliarteritis
el cual puede formar verdaderos folculos linfoides con nodosa cutnea puede haber sntomas constitucionales
centros germinales y clulas plasmticas en la periferia. acompaantes como fiebre baja, artralgias, mialgias y fa-
Otros hallazgos, tambin bastante caractersticos pero tiga, pero es caracterstica la ausencia de complicaciones
infrecuentes, son la presencia de polvo nuclear entre el sistmicas. En algunos pacientes, no obstante, se ha des-
infiltrado linfocitario, la hialinizacin (esclerosis o exce- crito el desarrollo de afectacin renal leve, crioglobuli-
siva formacin de colgeno) alrededor de los adipocitos, nemia, neuropata perifrica o la evidencia serolgica de
los septos y, a veces, los vasos, las calcificaciones e, inclu- infeccin por el virus de la hepatitis B.
so, abundantes eosinfilos en el infiltrado. El linfoma T En los nios y en el contexto de un descenso rpido
subcutneo tipo paniculitis, un tipo de linfoma cutneo de glucocorticoides sistmicos, ya sea prednisona oral,
de clulas T muy infrecuente, puede compartir muchos dexametasona o metilprednisolona intravenosa, pueden
de estos cambios, lo que puede complicar su distincin. aparecer lesiones nodulares en las mejillas, los brazos y el
En los casos de difcil interpretacin puede resultar de tronco debidos a una paniculitis postesteroidea. Se trata
ayuda el hallazgo de depsitos de mucina entre los haces de una paniculitis lobulillar con linfocitos, macrfagos
de colgeno, la observacin de cambios inflamatorios en y clulas gigantes multinucleadas, y es caracterstica la
la epidermis y dermis propios de LE o bien la demos- observacin de cristales en los adipocitos y las clulas
tracin del depsito de inmunoglobulinas en la unin multinucleadas.
dermoepidrmica mediante IFD. Otras paniculitis ms infrecuentes son la paniculi-
Una paniculitis similar en la clnica y microscopia a la tis por dficit de 1-antitripsina y la neutroflica. En la
que acabamos de describir puede verse de forma excep- paniculitis por dficit de 1-antitripsina, los ndulos,
cional en el contexto de una dermatomiositis. Sin em- muchas veces de tinte purprico, se ulceran y drenan.
bargo resulta mucho ms frecuente en esta enfermedad Pueden asentarse en cualquier zona de la piel, pero lo
la paniculitis asociada a calcificaciones en el msculo y hacen sobre todo en la porcin proximal de las extre-
los tejidos blandos profundos. midades y el tronco. En la microscopia traducen una
Por extensin, es frecuente que la grasa participe en el paniculitis lobulillar o mixta en la que los septos y la
trastorno escleroso propio de la esclerodermia, tanto en dermis muestran de forma caracterstica una necrosis
la forma sistmica como en la localizada en sus diferen- licuefaciente. La paniculitis neutroflica, que para al-
tes variantes (morfea generalizada, morfea lineal, fascitis gunos autores debera denominarse sndrome de Sweet
eosinoflica, morfea panesclertica de la infancia). De subcutneo, es una paniculitis de predominio lobulillar
forma primaria y exclusiva, el tejido adiposo se afecta en cuyo infiltrado inflamatorio es rico en neutrfilos, que
la llamada morfea subcutnea, que en la clnica se ma- se ha descrito sobre todo en el contexto de trastornos
nifiesta, muchas veces, a modo de una lesin nica, con mieloides (leucemia mieloide, sndromes mielodispl-
frecuencia localizada en la parte alta del tronco junto a sicos), y con menos frecuencia en artritis reumatoide
la columna vertebral. La piel suprayacente puede tener y en pacientes con melanoma tratados con inhibidores
un aspecto normal o bien ser atrfica o estar endurecida, del BRAF. Debera distinguirse de una paniculitis infec-
pero casi siempre se mostrar deprimida y adherida a los ciosa y, en el caso de asociarse a un trastorno mieloide,
planos profundos. Desde el punto de vista microscpico, de una leucemia cutis (leucmide).
cuando la esclerodermia afecta a la grasa ocasiona una Finalmente, la gota puede de forma excepcional pre-
paniculitis septal con una importante fibrosis y engrosa- sentarse como una paniculitis inflamatoria, sola o jun-
miento de los septos, que se disponen de forma paralela to a artritis, que se desencadena tras el depsito de los
a la epidermis y, en las lesiones ms activas, agregados de cristales de cido rico en el tejido adiposo, dando lugar
clulas inflamatorias en la unin de los septos con el lo- a una paniculitis de tipo lobulillar con una reaccin gra-
bulillo, constituidos por linfocitos y clulas plasmticas. nulomatosa alrededor de los cristales de urato.
La observacin de ndulos inflamatorios en las pier-
nas junto a una livedo reticularis y ulceraciones es pro-
pia de la poliarteritis nodosa cutnea. Esta variante de TRATAMIENTO
vasculitis cutnea, que afecta a las arterias y arteriolas

MANUAL SER.indb 97 06/05/14 18:56


EVALUACIN SINDRMICA DEL PACIENTE CON
98 SECCIN 2 ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES SISTMICAS

C U A D R O 1 6 .1 como el resto de las manifestaciones cutneas especficas


USO DEL YODURO POTSICO de LE y los antipaldicos son los frmacos de primera
SOLUCIN SATURADA DE YODURO POTSICO eleccin. El eritema nodoso, el eritema indurado (no
1.000 mg/ml asociado a tuberculosis) y en la fase mas inflamatoria de
El cuentagotas debe calibrarse para: la paniculitis esclerosante, el tratamiento ms eficaz es el
0,3 ml (300 mg)* yoduro potsico (cuadro 16.1), si bien tambin se han
0,6 ml (600 mg)
utilizado los salicilatos y los antiinflamatorios no este-
En adultos y nios mayores, dosis habitual
300 mg 3 veces al da roideos. En caso de que la causa del eritema indurado sea
(se puede dar una dosis de inicio inferior M. tuberculosis debera plantearse la posibilidad de tera-
durante 2-3 das) pia antituberculosa. La paniculitis neutroflica responde
En nios pequeos, dosis habitual 150 mg rpidamente a los glucocorticoides orales.
3 veces al da
La solucin de yodo puede mezclarse con zumo
o agua para suavizar el intenso sabor amargo BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Puede cristalizar a temperaturas fras, pero Cohen PR. Subcutaneous Sweets syndrome: a variant of acute febrile
los cristales se disuelven fcilmente agitando neutrophilic dermatosis that is included in the histopathologic di-
el frasco. Desechar si adquiere una tonalidad fferential diagnosis of neutrophilic panniculitis. J Am Acad Der-
amarronada
matol 2005; 52: 927-8.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL YODURO POTSICO Jinnin M, Ihn H, Asano Y, Yamane K, Yazawa N, Tamaki K. Sclerosing
Agudos: nuseas, eructos amargos, salivacin panniculitis is associated with pulmonary hypertension in syste-
excesiva, urticaria, angioedema, vasculitis mic sclerosis. Br J Dermatol 2005; 153: 579-83.
de pequeo vaso
Martens PB, Moder KG, Ahmed I. Lupus panniculitis: clinical perspec-
Crnicos: aumento de tamao de las glndulas
salivales y lagrimales, erupcin acneiforme, tives from a case series. J Rheumatol 1999; 26: 68-72.
yododerma, hipotiroidismo, hipercalcemia, Requena L, Snchez Yus E. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculi-
hipertiroidismo ocasionalmente tis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 163-83.
Requena L, Snchez Yus E. Panniculitis. Part II. Mostly lobular panni-
*0,3 ml = 10 gotas del cuentagotas calibrado.
culitis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 325-61.
Walsh SN, Santa Cruz DJ. Lipodermatosclerosis: a clinicopathological
Depender, en esencia, del origen de la paniculitis. Si la study of 25 cases. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 1005-12.
paniculitis se desarrolla en el contexto de una pancreati-
tis, un dficit de 1-antitripsina, una dermatomiositis o
una poliarteritis nodosa cutnea, el tratamiento ser el
de la enfermedad de base. La paniculitis lpica se trata

MANUAL SER.indb 98 06/05/14 18:56


Seccin 3 LUPUS ERITEMATOSO
SISTMICO: MANEJO DE
LAS PRINCIPALES
MANIFESTACIONES CLNICAS
EDITORA M. JOS CUADRADO LOZANO

C A P T U L O S
17 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES
CUTNEAS DEL LUPUS ERITEMATOSO

18 TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN ARTICULAR


DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

19 TRATAMIENTO DE LAS CITOPENIAS ASOCIADAS


AL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

20 TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN RENAL

21 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES


CARDIOPULMONARES EN EL LUPUS

22 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN


NEUROPSIQUITRICA

MANUAL SER.indb 99 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 100 06/05/14 18:56
17 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS MANIFESTACIONES CUTNEAS
DEL LUPUS ERITEMATOSO
A. GUILABERT VIDAL

C O N T E N I D O
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES
LESIONES CUTNEAS ESPECFICAS DEL LUPUS ESPECFICAS DEL LUPUS ERITEMATOSO
ERITEMATOSO TRATAMIENTO DEL LUPUS ERITEMATOSO
Lupus eritematoso cutneo agudo CUTNEO
Lupus eritematoso cutneo subagudo AGRADECIMIENTOS
Lupus eritematoso cutneo crnico
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN terfase en la histologa se consideran lesiones especficas.


Adems presentan positividad variable en la inmunofluo-
La piel es uno de los rganos ms frecuentemente afec- rescencia directa. Las lesiones especficas son englobadas
tados en el lupus eritematoso sistmico (LES). Hasta un dentro del concepto de lupus eritematoso cutneo (LEC).
75% de los pacientes presentar algn tipo de manifesta- Cabe recordar que el LEC precede al diagnstico de LES
cin cutnea a lo largo de su enfermedad. El diagnstico en un 25% de los casos. Por tanto, el reconocimiento de las
correcto de dichas lesiones es de crucial importancia, no lesiones especficas desde el punto de vista clinicopatol-
solo porque puede facilitar el diagnstico de LES fren- gico es fundamental en la prctica clnica, ya que, como se
te a otras dermatosis sin repercusin sistmica sino comentar ms adelante, el diagnstico diferencial derma-
porque, adems, proporciona una valiosa informacin tolgico es amplio. Las lesiones inespecficas, por su parte,
acerca del pronostico del paciente. Las lesiones cutneas no son exclusivas del LES y pueden observarse en otros
del LES son un problema en s mismo, ya que, adems procesos, fundamentalmente autoinmunitarios. General-
de generar sintomatologa, pueden producir cicatrices mente, su presencia traduce actividad del LES y, por tanto,
inaceptables que producen un impacto psicolgico im- obliga al especialista a revaluar activamente al paciente en
portante en el paciente que no se debe subestimar. busca de datos clnicos de afectacin en otro rganos.
Las lesiones y entidades dermatolgicas que pueden
aparecer en el LES son innumerables (cuadro 17.1). No
obstante, desde un punto de vista acadmico aunque LESIONES CUTNEAS ESPECFICAS
sin duda tambin prctico podemos clasificarlas en DEL LUPUS ERITEMATOSO
2 grandes grupos: lesiones especficas y lesiones inespecfi-
cas. El criterio general para clasificar a una lesin cutnea Lupus eritematoso cutneo agudo
como especfica radica en su sustrato histopatolgico. De Clnicamente, LEC agudo (LECA) significa LES en el
este modo, las lesiones clnicamente compatibles, general- 100% de los casos (tabla 17.1). Puede ser localizado o
mente fotosensibles, que presentan una dermatitis de in- generalizado. El clsico ejemplo de LECA localizado es

MANUAL SER.indb 101 06/05/14 18:56


102 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

C U A D R O 1 7.1
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES CUTNEAS DEL LUPUS ERITEMATOSO
LESIONES ESPECFICAS LESIONES INESPECFICAS
Lupus eritematoso cutneo agudo Vasculares
Localizado Vasculitis
Generalizado De pequeo vaso
Ampolloso (tipo necrolisis epidrmica txica) De mediano vaso
Lupus eritematoso cutneo subagudo Vasculopata cutnea microtrombtica
Anular (generalmente asociada a sndrome antifosfolipdico)
Psoriasiforme No vasculares
Ampolloso (sndrome de Rowell) Alopecia no cicatricial
No clasificable Esclerodactilia
Lupus eritematoso cutneo crnico Calcinosis cutis
Lupus discoide Urticaria
Clsico localizado Mucinosis papulonodular
Clsico generalizado Pustulosis amicrobiana de los pliegues
Hipertrfico o verrucoso Urticaria
De mucosas Lupus eritematoso sistmico ampollosoc
Palmoplantar Acantosis nigricans
Liquenoide
Paniculitis lpica
Perniosis lpicaa
Lupus eritematoso cutneo intermitente
Lupus tumidusb
aEl autor incluye a la perniosis lpica en el grupo de las lesiones especficas dado que es una lesin exclusiva del lupus eritematoso,
aunque la presencia de dermatitis de interfase no es constante.
bEl autor incluye al lupus tumidus dentro de las lesiones especficas del lupus recogiendo la tendencia acadmica actual, aunque las
lesiones del lupus tumidus carecen de dermatitis de interfase en la inmensa mayora de los casos y virtualmente no existe asociacin con
lupus eritematoso sistmico. El lupus tumidus se incluye dentro del espectro del lupus eritematoso cutneo debido a su fotosensibilidad,
similitudes histopatolgicas e inmunopatolgicas y su excelente respuesta a los antipaldicos.
cEl lupus eritematoso sistmico ampolloso no presenta dermatitis de interfase en la histologa, pero su asociacin a lupus eritematoso
sistmico es del 100%.

TA B L A 1 7.1
Caractersticas inmunolgicas y asociacin a lupus eritematoso sistmico
de las variantes de lupus eritematoso cutneo (LEC)
ANA (%) Anti-Ro (%) HLA-DR3 (%) 4 criterios ACR (%)

LECC 19 8 20 11

LECS 50 80 80 50

LECA 100 15 20 100

ANA: anticuerpos antinucleares; LECA: lupus eritematoso cutneo agudo; LECC: lupus eritematoso cutneo crnico;
LECS: lupus eritematoso cutneo subagudo.

el famoso eritema en alas de mariposa, que se puede ble maculourticarial que afecta primariamente a zonas
llegar a observar hasta en un 50% de todos los pacientes fotoexpuestas, pero que puede llegar a extenderse a la
con LES, especialmente en pacientes jvenes (fig. 17.1). prctica totalidad del tegumento. Esta forma clnica se
Esta lesin tan icnica del LES consiste en una erupcin ve acompaada no solo de mal estado general y afecta-
extremadamente fotosensible consistente en mculas o cin de otros rganos, sino frecuentemente tambin por
placas infiltradas que confluyen sobre las mejillas y el lesiones cutneas inespecficas, como por ejemplo alo-
dorso de la nariz y que, caractersticamente, respeta los pecia no cicatricial, lceras orales o prpura. En raras
surcos nasolabiales. En ocasiones, la erupcin se extien- ocasiones, el dao cutneo es masivo y se produce necro-
de hacia la frente o el escote. La forma generalizada es sis cutnea extensa del tipo necrlisis epidrmica txica
menos frecuente y consiste en un exantema fotosensi- (LECA ampolloso).

MANUAL SER.indb 102 06/05/14 18:56


CAPTULO 17 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CUTNEAS DEL LUPUS ERITEMATOSO 103

Lupus eritematoso cutneo subagudo o frmacos anti-TNF, entre otros. Por tanto, ante un
El LEC subagudo (LECS) se caracteriza por brotes de paciente afectado de LECS, lo primero que se debera
lesiones simtricas en reas fotoexpuestas (el escote, la descartar es la introduccin reciente de alguno de estos
parte alta de la espalda, los hombros o las caras exten- frmacos, ya que el tratamiento en estos casos radica en
soras de los brazos y manos) que no dejan cicatriz. A di- la retirada del medicamento sospechoso.
ferencia del LECA y el lupus discoide, el LECS no afecta Los pacientes con LECS presentan alteraciones in-
virtualmente nunca a la cara. Hay casos de afectacin de munolgicas como hipocomplementemia (20%), anti-
prcticamente todo el tegumento. Como es obvio, los cuerpos antinucleares (ANA) (60-80%) y presencia ca-
pacientes tienden a presentar brotes de LECS fundamen- racterstica de anticuerpos anti-Ro (tambin en los casos
talmente en primavera y verano. Clsicamente se descri- desencadenados por frmacos). Aproximadamente el
ben 2 patrones: el anular, consistente en placas anulares 50% de los pacientes con LECS cumplir formalmente
eritematodescamativas (fig. 17.2), y el psoriasiforme. Sin criterios de LES. Sin embargo, la mayora de estos pacien-
embargo, en la experiencia del autor, multitud de casos tes nunca desarrollar una enfermedad sistmica grave.
de LECS no encajan en ninguna de estas 2 descripciones En el sentido inverso, el 10-15% de los pacientes con LES
clnicas. Ocasionalmente se observan erosiones, vescu- presentar lesiones de LECS. Los sntomas extracutneos
las o ampollas en las lesiones anulares del LECS, lo que ms reportados en el LECS son las artralgias (10-36%).
corresponde al llamado sndrome de Rowell (fig. 17.3). El Tambin son frecuentes las alteraciones hematolgicas
LECS se puede desencadenar por frmacos, como por leves, en especial la linfopenia (41%). Inusualmente pue-
ejemplo la terbinafina, la hidroclorotiazida, inhibidores den desarrollarse manifestaciones renales (9%) o sero-
de la enzima de conversin de la angiotensina, antago- sitis (12,5%). En un 20% de casos, un mismo paciente
nistas del calcio, inhibidores de la bomba de protones con LECS tambin puede presentar otras formas de LEC

FIGURA 17.1 Eritema en alas de


mariposa en una paciente con un
brote de lupus eritematoso sistmico.
Obsrvese la ausencia de afectacin de
los surcos nasolabiales.

FIGURA 17.2 Forma anular del


lupus eritematoso cutneo subagudo.

MANUAL SER.indb 103 06/05/14 18:56


104 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

FIGURA 17.3 Lesiones anulares


con vesiculacin y erosiones propias
del lupus eritematoso cutneo
subagudo ampolloso o sndrome
de Rowell.

en la evolucin clnica (p. ej., lupus discoide o perniosis La paniculitis lpica consiste en ndulos subcutneos
lpica). En cuanto a asociaciones del LECS con otras en- dolorosos que se resuelven dejando cambios atrficos
fermedades autoinmunitarias, cabe resaltar fundamen- que se manifiestan clnicamente como reas lipoatrficas
talmente el sndrome de Sjgren, con el cual comparte (fig. 17.6). La piel suprayacente puede presentar datos
los anticuerpos anti-Ro como marcador serolgico. que evidencien lupus discoide. La existencia concomi-
tante de lesiones de lupus discoide genuinas en otras lo-
Lupus eritematoso cutneo crnico calizaciones es frecuente (70%). Las lesiones exhiben un
El concepto de LEC crnico (LECC) comprende una serie carcter asimtrico y afectan a la cara, la regin extensora
de lesiones especficas del LES que se caracterizan por un de los brazos, las mamas, los muslos o los glteos. Hasta
curso crnico y tendencia a la atrofia cutnea y cicatriz, en un 30% de estos pacientes presenta criterios de LES, pero
contraposicin al LECA y LECS que se resuelven sin dejar la afectacin sistmica relevante es rara. La incidencia de
cicatrizacin residual. El lupus discoide clsico localizado la paniculitis lpica en el LES es del 3%.
es la forma de LEC ms frecuente en la prctica clnica
dermatolgica. Se trata de placas eritematosas ovaladas o
redondeadas con hiperqueratosis central (escama) adhe-
rente que se introduce mediante espculas en los folcu-
los pilosos dilatados (fig. 17.4). Generalmente afectan a la
cara (frente, cejas, nariz, labios y pabellones auriculares).
Estas lesiones se resuelven dejando cicatriz, atrfica o hi-
pertrfica, hipo o hiperpigmentacin y telangiectasias. De
hecho, el termino lupus (lobo) eritematoso procede del
carcter mutilante de estas lesiones en la regin facial (fig.
17.5). En ocasiones interesa el cuero cabelludo producien-
do alopecia cicatricial irreversible. Las reas cicatriciales
crnicas pueden ser lugar de aparicin de carcinomas
escamosos agresivos. Cuando las lesiones se extienden a
reas fotoexpuestas por debajo del cuello hablamos de lu-
pus discoide clsico generalizado. El lupus discoide puede
afectar tambin a mucosas, especialmente la mucosa oral.
Otras variantes raras, sin significacin pronstica defini-
da, son el lupus discoide palmoplantar, hipertrfico o ve-
rrucoso y liquenoide. La mayora de pacientes con lupus
discoide localizado (> 95%) no presentar nunca criterios
de LES. nicamente los pacientes con lupus discoide ge-
neralizado parecen tener ms riesgo de desarrollar enfer-
medad sistmica (20%). Hasta un 25% de los pacientes FIGURA 17.4 Paciente afectada de lupus discoide clsico
con LES presenta lupus discoide. localizado.

MANUAL SER.indb 104 06/05/14 18:56


CAPTULO 17 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CUTNEAS DEL LUPUS ERITEMATOSO 105

FIGURA 17.6 Lesiones de paniculitis lpica evolucionada.

FIGURA 17.5 Representacin pictrica del lupus discoide


clasico. Obsrvese el carcter mutilante del lupus discoide en
la historia natural de la enfermedad, lo que llevo a los primeros
mdicos que lo describieron en el siglo xix a compararlo con
el lupus vulgar (tuberculosis cutnea). En ambos procesos la
destruccin de tejidos faciales hace que el paciente se asemeje a FIGURA 17.7 Perniosis lpica que afecta a los dedos de las
un lobo. manos.

La perniosis lpica se caracteriza por la persistencia, nasolabiales, la roscea presenta ppulas y pstu-
a diferencia de la perniosis convencional o sabaones, las, dermatitis de contacto de la cara eccema prurigi-
de ppulas y placas eritematoviolceas sobre piel acra ex- noso, erisipela o tia de la cara. Erupciones fotoalrgi-
puesta al fro (dedos de manos y pies, plantas, pabellones cas o fototxicas por frmacos tambin pueden remedar
auriculares, punta nasal, rodillas o codos) (fig. 17.7). Las al LECA localizado. La infeccin por parvovirus B19
lesiones evolucionan hacia placas atrficas con cicatri- puede presentarse en mujeres como un sndrome similar
zacin y telangiectasias, de ah su inclusin en el grupo a lupus con fiebre, afectacin articular y lesiones fotodis-
del LECC. Frecuentemente se fisuran, provocando dolor tribuidas. Otros agentes infecciosos o frmacos pueden
y dificultades en las actividades diarias. Hasta un 20% de producir erupciones maculopapulares similares al LECA
pacientes con perniosis lpica desarrollan LES, en espe- generalizado.
cial aquellos con lupus discoide clsico concomitante. La El exantema cutneo de la dermatomiositis puede
perniosis lpica presenta tambin una importante aso- confundirse con la afectacin generalizada del LECA o
ciacin con el LECS (25%), por lo que no es infrecuente con la forma psoriasiforme de LECS. En algunas ocasio-
que un mismo paciente presente LECS en la poca estival nes, el diagnstico certero es difcil, ya que la histologa
y perniosis lpica en las temporadas de fro. e inmunofluorescencia directa de ambos procesos es
prcticamente indistinguible y un nmero no despre-
ciable de casos de dermatomiositis presentan ANA po-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL sitivos e incluso positividad para anti-Ro. La ausencia
DE LAS LESIONES ESPECFICAS de afectacin en los nudillos en el LECA/LECS, frente al
DEL LUPUS ERITEMATOSO clsico signo de Gottron de la dermatomiositis, puede
suponer una pista en estos casos de solapamiento clni-
El eritema en alas de mariposa se confunde frecuente- co, as como la presencia o no de afectacin muscular,
mente con la dermatitis seborreica que afecta a pliegues clnica o subclnica. La forma anular del LECS presenta

MANUAL SER.indb 105 06/05/14 18:56


106 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

diagnstico diferencial con otros procesos dermatol- de mal control con tratamiento tpico se debe aadir
gicos de morfologa anular, como la tia del cuerpo, un tratamiento sistmico, siendo de eleccin los anti-
el eccema seborreico, el eritema anular centrifugo y el paldicos (cloroquina o hidroxicloroquina). Dada la
eritema gyratum repens. El eritema multiforme puede importante inhibicin de la nicotina sobre la eficacia
ser prcticamente indistinguible de la forma ampollo- de estos agentes se debe instar al paciente al abandono
sa de LECS. La presencia de anticuerpos anti-Ro pue- del hbito tabquico. Adems, el tabaquismo empeora
de decantar el diagnstico hacia el LECS. Por su parte, per se el LEC. El porcentaje de pacientes que no respon-
la forma psoriasiforme puede confundirse, adems de den a antipaldicos se maneja con diferentes agentes
con la dermatomiositis, con el liquen plano, la psoria- que no presentan evidencia cientfica consolidada. El
sis, la micosis fungoide y la pitiriasis rubra pilaris. En metotrexato, la azatioprina y el micofenolato de mo-
estos casos, el diagnstico se realiza mediante la biop- fetilo son los inmunosupresores ms ampliamente uti-
sia cutnea. La erupcin polimorfa lumnica (EPL) es lizados. Suelen emplearse idealmente en monoterapia
un cuadro fotoinducido muy frecuente que afecta a un con tasas variables de respuesta evitando as el uso
perfil similar de pacientes que el LES (mujeres jvenes). de corticoides orales. La talidomida es un tratamien-
Estas pacientes experimentan, de manera recurrente, to especialmente eficaz en el LEC, con tasas de xito
una erupcin de morfologa variable (ppulas, placas, del 90%. Desafortunadamente, la somnolencia, la po-
vesculas e incluso prpura) que afecta al escote, bra- lineuropata y la teratogenia son factores que limitan
zos, dorso de manos y piernas, respetando caracters- notablemente su uso. Los retinoides orales como isotre-
ticamente la cara en las primeras exposiciones solares tinoina o acitretino pueden ser eficaces, especialmente
del ao, y tras pocas horas de la exposicin. En la EPL, en formas de LEC hipertrfico o cuando hay afectacin
la inmunologa srica suele ser negativa y la histologa palmoplantar. Otros tratamientos menos utilizados son
generalmente carece de dermatitis de interfase. la dapsona, la sulfasalazina, la clofazimina y las sales de
Las lesiones crnicas hiperqueratsicas del lupus dis- oro. Finalmente, la terapia biolgica no presenta ac-
coide pueden imitar a la queratosis actnica (especial- tualmente un papel central en el tratamiento del LEC.
mente si no se realizan biopsias profundas que muestren Los frmacos anti-TNF no se recomiendan, ya que exis-
el infiltrado inflamatorio drmico) o el liquen plano hi- ten descripciones de LEC y LES por dichos agentes. No
pertrfico. Por su lado, las lesiones ms iniciales e infla- obstante se han descrito casos aislados de buena res-
matorias pueden recordar al lupus vulgar (tuberculosis puesta a inmunoglobulinas intravenosas o rituximab
cutnea), la leishmaniasis o incluso la sarcoidosis. en pacientes con formas refractarias de LEC.

AGRADECIMIENTOS
TRATAMIENTO DEL LUPUS A la Dra. Herrero, por la cesin del material fotogrfico
ERITEMATOSO CUTNEO para la elaboracin de este Captulo.

Afortunadamente, una gran parte de pacientes con BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


LEC puede ser tratada con xito con terapias tpicas en Callen JP. Cutaneous lupus erythematosus: A personal approach to
combinacin o no con antipaldicos orales. Desde el management. Australas J Dermatol 2006; 47: 15-27.
punto de vista de la terapia tpica, no se deben olvidar Kuhn A, Ruland V, Bonsmann G. Cutaneous lupus erythematosus update
las medidas de fotoproteccin estricta mediante foto- of therapeutic options part I. J Am Acad Dermatol 2011; 65: e179-93.
protectores que bloqueen los espectros de luz visible, Kuhn A, Ruland V, Bonsmann G. Cutaneous lupus erythematosus up-
UVA y UVB. La primera lnea de tratamiento tpico date of therapeutic options part II. J Am Acad Dermatol 2011;
son los corticoides tpicos de potencia media-alta. En 65: e195-213.
lesiones hipertrficas o especialmente rebeldes son de Obermoser G, Sontheimer RD, Zelger B. Overview of common, rare
utilidad los corticoides intralesionales. Se debe evitar el and atypical manifestations of cutaneous lupus erythematosus
uso prolongado de corticoides tpicos debido al riesgo and histopathological correlatos. Lupus 2010; 19: 1050-70.
de empeorar la atrofia inherente al lupus discoide. Para Vera-Recabarren MA, Garca-Carrasco M, Ramos-Casals M, Herrero C.
ello se pueden utilizar los inhibidores de la calcineurina Comparative analysis of subacute cutaneous lupus erythematosus
tpicos (tacrolimus y pimecrolimus) o incluso los reti- and chronic cutaneous lupus erythematosus: clinical and immu-
noides tpicos (cido retinoico o tazaroteno). En casos nological study of 270 patients. Br J Dermatol 2010; 162: 91-101.

MANUAL SER.indb 106 06/05/14 18:56


18 TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN
ARTICULAR DEL LUPUS
ERITEMATOSO SISTMICO
M.F. UGARTE-GIL G.S. ALARCN

C O N T E N I D O
FORMAS DE AFECTACIN ARTICULAR OSTEONECROSIS
Y PERIARTICULAR DEL LUPUS Epidemiologa y factores de riesgo
ERITEMATOSO SISTMICO Diagnstico
Afectacin articular Manejo
Compromiso periarticular TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS LPICA
VALORACIN DE LA SITUACIN Antiinflamatorios no esteroideos
DE LA ENFERMEDAD Glucocorticoides
Escalas de valoracin de la situacin Antimalricos
de la enfermedad Metotrexato
Mtodos de imgenes en artritis por lupus Otros inmunosupresores no biolgicos
eritematoso sistmico Agentes inmunosupresores biolgicos
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

FORMAS DE AFECTACIN forma ms comn de afectacin articular en el LES. Las


ARTICULAR Y PERIARTICULAR DEL artralgias pueden asociarse a efusin articular clnica o
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO ultrasonogrfica, con presencia de osteopenia periarti-
cular evidente radiogrficamente, pero sin disminucin
La afectacin articular aparece en aproximadamente el del espacio articular o presencia de erosiones.
90% de pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES)
en algn momento de la enfermedad; la forma de pre- Artropata deformante leve
sentacin ms frecuente es una artropata no erosiva, Esta es una artropata no erosiva, en la cual se computan
intermitente, que compromete principalmente manos, menos de 5 puntos en el ndice de artropata de Jaccoud
muecas y rodillas. La afectacin articular comprende (tabla 18.1). Las deformaciones ms frecuentes son des-
4 formas de presentacin: artropata no deformante, ar- viacin cubital, dedo en cuello de cisne, dedo en ojal,
tropata deformante leve, artropata de Jaccoud y artro- dedo en z, hallux valgus, dedos en martillo y subluxa-
pata erosiva (fig. 18.1). cin de metacarpofalngicas y metatarsofalngicas.

Afectacin articular Artropata de Jaccoud


Artropata no deformante Esta es una artropata deformante no erosiva, con 5 o
Se caracteriza por artralgias transitorias, persistentes y ms puntos en el ndice de artropata de Jaccoud. Su
migratorias, sin definicin objetiva de sinovitis y es la prevalencia est entre el 2 y el 5%. Habitualmente, las

MANUAL SER.indb 107 06/05/14 18:56


108 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

DESVIACIN DEL EJE METACARPO-DEDOS No Artropata no deformante

Erosiones S Artropata erosiva

IAJ > 5 No Artropata deformante leve

Artropata de Jaccoud

FIGURA 18.1 Clasificacin de la afectacin articular en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES). IAJ: ndice de
artropata de Jaccoud. Tomada y modificada de van Vugt RM, Derksen RH, Kater L, Bijlsma JW. Deforming arthropathy or lupus
and rhupus hands in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1998; 5: 540-4.

deformaciones son reversibles; no obstante, con el cur- que presentan monoartritis, la posibilidad de una artritis
so de los aos pueden volverse fijas. infecciosa. Cuando hay aparente compromiso de cadera
se debe tambin considerar la posibilidad de osteonecro-
Artropata erosiva sis avascular.
Esta artropata es poco frecuente en el LES y ocurre en
menos del 2% de los pacientes. No hay consenso si esta Compromiso periarticular
forma de artropata es una sobreposicin entre artritis Este se caracteriza principalmente por tenosinovitis y
reumatoide (AR) y LES o un subgrupo especial de LES. ruptura de tendones. La tenosinovitis se presenta en el
Las deformaciones en la artropata erosiva por LES, a di- 40% de los pacientes cuando se evala por ecografa. La
ferencia de la AR, en donde ocurren debido al efecto des- ruptura espontnea de tendones se reporta con ms fre-
tructivo de la sinovitis, se deben a laxitud ligamentaria y cuencia en tendones que soportan peso (patelar y Aqui-
desbalance muscular. les) y est relacionada con el uso de esteroides y con la
Adems de la afectacin articular propia del LES es artropata de Jaccoud.
importante considerar, particularmente en los pacientes

VALORACIN DE LA SITUACIN
TA B L A 1 8 .1
DE LA ENFERMEDAD
ndice de artropata de Jaccoud (IAJ) Escalas de valoracin de la situacin
IAJ Nmero de Puntos de la enfermedad
dedos afectados A diferencia de la AR, en el lupus no hay una escala de
Desviacin cubital (> 20) 1-4 2
valoracin propia para evaluar la afectacin articular;
5-8 3 se pueden utilizar las varias escalas de medicin de ac-
Deformaciones en cuello de cisne 1-4 2 tividad existentes para el LES, sean de valoracin glo-
5-8 3 bal como el European consensus lupus activity measure
Deformaciones en ojal 1-4 1 (ECLAM), el Systemic lupus activity measure (SLAM)
5-8 2 o el Systemic lupus erythematosus disease activity index
Deformidad en Z 1 2 (SLEDAI) y sus modificaciones, o de valoracin por
2 3 sistema como el British Isles lupus assessment group in-
dex (BILAG) y sus modificaciones (vase Cap. 68); cabe
Tomada y modificada de van Vugt RM, Derksen RH, Kater L, Bijlsma
JW. Deforming arthropathy or lupus and rhupus hands in systemic anotar que solo el SLAM y el BILAG permiten dar una
lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 1998;57:540-4. puntuacin diferente a las artralgias y a la artritis. El

MANUAL SER.indb 108 06/05/14 18:56


CAPTULO 18 TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN ARTICULAR DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO 109

dao articular producido por LES se evala con el ndi- Manejo


ce de dao de SLICC/ACR (Systemic Lupus International El objetivo del tratamiento es preservar la integridad
Colaborating Clinics/American College of Rheumatology articular evitando el colapso seo. Las lesiones peque-
Damage Index) y dentro del sistema musculosqueltico as y asintomticas pueden resolverse sin tratamiento
se incluyen las artropatas erosiva y de Jaccoud, as como o permanecer estables sin generar un dao importante
osteonecrosis avascular. en la articulacin. No obstante, las lesiones sintom-
ticas requieren tratamiento analgsico, terapia fsica
Mtodos de imgenes en artritis y uso de ortsicos. En estadios avanzados se indica la
por lupus eritematoso sistmico artroplastia.
La radiografa convencional puede ser normal en pa-
cientes con LES; aunque se puede visualizar aumento
de volumen de partes blandas, osteopenia periarticu- TRATAMIENTO DE
lar, subluxaciones articulares, quistes seos y erosiones, LA ARTRITIS LPICA
estas ltimas son de predominio del lado radial de las
metacarpofalngicas y tienen un borde esclertico. La El LES es una enfermedad multisistmica, por lo que las
existencia de nuevas tcnicas de imagen ha permitido decisiones teraputicas deben tomarse analizando la en-
detectar afectacin musculosqueltica en pacientes con fermedad en su conjunto. No obstante, si el compromiso
LES que no presentan evidencia clnica de sinovitis; la principal es el articular se recomienda el algoritmo pre-
ultrasonografa permite detectar efusin articular en el sentado en la figura 18.2.
80% de pacientes con LES y erosiones en aproximada-
mente el 20% de estos, tanto en aquellos con artropata Antiinflamatorios no esteroideos
no deformante como en los que tienen una artropata Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se pueden
de Jaccoud. utilizar en cuadros de sntomas articulares intermitentes,
La resonancia magntica (RM) permite definir la pre- de preferencia en pacientes sin afectacin renal ni co-
sencia de derrame articular, proliferacin sinovial, ero- morbilidades cardiovasculares.
siones, tenosinovitis y edema de mdula sea. Con esta
modalidad se encuentran erosiones hasta en un 50% de Glucocorticoides
pacientes con LES con artropata de Jaccoud. No hay estudios aleatorizados controlados para eva-
luar la eficacia de los glucocorticoides en la afectacin
articular del LES; no obstante, se utilizan habitual-
OSTEONECROSIS mente en dosis no mayores a 10 mg/da de prednisona
o equivalente. Si no hubiese respuesta adecuada a esta
Epidemiologa y factores de riesgo dosis, o no se pudiese disminuirla, deber emplear-
Las zonas ms frecuentemente comprometidas son la se algn otro inmunomodulador. Debe tenerse en
cabeza femoral, el fmur distal, el hmero proximal, el cuenta que, incluso a dosis bajas, los glucocorticoides
taln y la columna vertebral (T12 y L1). La osteone- tienen efectos negativos en el paciente con LES. Otra
crosis sintomtica se encuentra con una prevalencia de opcin, si las articulaciones afectadas son pocas y ac-
entre el 2,1 y el 30%; esta se incrementa al 44% cuando cesibles, es el uso de infiltraciones intraarticulares con
se utiliza RM, pero este porcentaje incluye tambin pa- glucocorticoides.
cientes asintomticos. El factor de riesgo ms impor-
tante es el uso de glucocorticoides; otros factores que se Antimalricos
han asociado a osteonecrosis son las trombofilias (in- Deberan de usarse en todos los pacientes con LES, a me-
cluyendo anticuerpos antifosfolpidos), el fenmeno de nos que presenten alguna contraindicacin. En el mane-
Raynaud, las vasculitis, el uso de inmunosupresores y el jo de la afectacin articular, el nico estudio aleatorizado
consumo de tabaco. doble ciego solo demostr efecto en disminucin del do-
lor. No obstante, el estudio incluy pocos pacientes y no
Diagnstico se examinaron otros parmetros de importancia, como
La radiografa convencional puede ser normal en esta- los ndices de actividad y dao, debido a la poca en que
dios tempranos; si la sospecha clnica es considerable se este estudio se llev a cabo. La experiencia actual con el
debe proceder con un examen por RM, que es ms sensi- uso de antimalricos en el ndice de artropata de Jac-
ble y especfico que la radiografa convencional, especial- coud LES permite recomendarlos para el manejo de la
mente en estos casos tempranos. afectacin articular.

MANUAL SER.indb 109 06/05/14 18:56


110 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

DIAGNSTICO DE LES

Iniciar tratamiento
con antimalricos

Afectacin Tratar la enfermedad


predominantemente No
en conjunto
articular

Artritis leve, intermitente No Artritis persistente

Compromiso CV o renal S Dosis baja de GC

No Respuesta favorable No

AINE S

Disminuir GC

Empeoramiento S Metotrexato

Otros inmunosupresores
No
no biolgicos

Continuar Otros inmunosupresores


disminuyendo GC biolgicos

FIGURA. 18.2 Algoritmo de manejo de la afectacin articular en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES). CV:
cardiovascular; GC: glucocorticoides.

Metotrexato drosterona han demostrado efectividad en reduccin de


En un estudio aleatorizado, controlado y doble ciego, el actividad del LES, por lo que se podran utilizar depen-
metotrexato (15-20 mg/semana) disminuy los sntomas diendo de las caractersticas de cada paciente y las otras
articulares; adems ha demostrado reducir la actividad afectaciones que presente.
del lupus en general y reducir el uso de glucocorticoides
en pacientes con actividad de enfermedad moderada. Por Agentes inmunosupresores biolgicos
ello, el metotrexato sera la principal opcin en pacientes El belimumab ha demostrado efectividad en el manejo
con afectacin articular refractaria a glucocorticoides. del LES sin afectacin renal; en un estudio post-hoc de sus
estudios cardinales se encontr efectividad en el manejo
Otros inmunosupresores no biolgicos de la afectacin articular. El rituximab no ha demostrado
La azatioprina, el micofenolato de mofetilo, la ciclos- eficacia en los estudios aleatorizados controlados, pero
porina, el tacrolimus, la leflunomida y la dehidroepian- en estudios abiertos ha demostrado efectividad en con-

MANUAL SER.indb 110 06/05/14 18:56


CAPTULO 18 TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN ARTICULAR DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO 111

trolar la actividad articular. El abatacept no ha demostra- BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


do eficacia en los estudio aleatorizados controlados, no Artifoni M, Puechal X. How to treat refractory arthritis in lupus? Joint
obstante en el anlisis post-hoc de la afectacin articular Bone Spine 2012; 79: 347-50.
s se obtuvo una respuesta significativa. Otros biolgicos Ball EM, Bell AL. Lupus arthritisdo we have a clinically useful classifi-
que podran utilizarse seran tocilizumab y anti-TNF, no cation? Rheumatology (Oxford) 2012; 51: 771-9.
obstante su uso sera ms limitado por seguridad. Caramaschi P, Biasi D, Dal Forno I, Adami S. Osteonecrosis in systemic
lupus erythematosus: an early, frequent, and not always sympto-
matic complication. Autoimmune Dis 2012; 2012: 725249.
CONCLUSIONES Delle Sedie A, Riente L, Scire CA, Iagnocco A, Filippucci E, Meenagh G,
et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XXIV. Sonogra-
La afectacin articular es frecuente en pacientes con LES phic evaluation of wrist and hand joint and tendon involvement
y habitualmente se presenta como artropata no erosiva. in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2009; 27:
No hay un ndice de evaluacin propio de esta afectacin 897-901.
articular. Se puede utilizar la ultrasonografa para defi- Gabba A, Piga M, Vacca A, Porru G, Garau P, Cauli A, et al. Joint and
nir el diagnstico y evaluar la actividad y la respuesta al tendon involvement in systemic lupus erythematosus: an ultra-
tratamiento. sound study of hands and wrists in 108 patients. Rheumatology
El manejo de todo paciente con LES debe incluir an- (Oxford) 2012; 51: 2278-85.
timalricos, salvo contraindicacin. La afectacin arti- Karantanas AH. Accuracy and limitations of diagnostic methods for
cular suele presentarse en presencia de alteraciones de avascular necrosis of the hip. Expert Opin Med Diagn 2013; 7:
otros rganos/sistemas, en cuyo caso el manejo debe ser 179-87.
conjunto. Si el paciente solo presenta afectacin articular Manzi S, Snchez-Guerrero J, Merrill JT, Furie R, Gladman D, Navarra
pueden utilizarse AINE, salvo contraindicacin, o gluco- SV, et al. Effects of belimumab, a B lymphocyte stimulator-specific
corticoides a dosis baja. Si la respuesta a glucocorticoides inhibitor, on disease activity across multiple organ domains in pa-
es insuficiente deber agregarse metotrexato ,y en caso tients with systemic lupus erythematosus: combined results from
de fracaso se podrn utilizar otros inmunosupresores two phase III trials. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1833-8.
clsicos o biolgicos. Sa Ribeiro D, Galvao V, Luiz Fernandes J, De Araujo Neto C, DAlmeida
La osteonecrosis es una complicacin frecuente en F, Santiago M. Magnetic resonance imaging of Jaccouds arthro-
pacientes con LES, y tiene como principal factor de ries- pathy in systemic lupus erythematosus. Joint Bone Spine 2010;
go el uso de glucocorticoides. La RM es til para el diag- 77: 241-5.
nstico temprano. El manejo implica preservar la fun- Van Vugt RM, Derksen RH, Kater L, Bijlsma JW. Deforming arthropa-
cin de la articulacin, y en estadios avanzados se debe thy or lupus and rhupus hands in systemic lupus erythematosus.
considerar el reemplazo articular. Ann Rheum Dis 1998; 57: 540-4.

MANUAL SER.indb 111 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 112 06/05/14 18:56
19 TRATAMIENTO DE LAS
CITOPENIAS ASOCIADAS AL LUPUS
ERITEMATOSO SISTMICO
M. GALINDO IZQUIERDO

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN PANCITOPENIA
ANEMIA MANEJO DE LAS CITOPENIAS
LEUCOPENIA Terapia de soporte
TROMBOPENIA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

INTRODUCCIN como no inmunes. Entre las causas ms frecuentes no


inmunes se incluyen la anemia asociada a trastorno cr-
Las citopenias son una de las manifestaciones ms ha- nico, la secundaria a insuficiencia renal crnica (IRC),
bituales en el lupus eritematoso sistmico (LES) y, con la ferropnica o la inducida por frmacos. La anemia
frecuencia, constituyen una forma de inicio de la en- de trastorno crnico se caracteriza por ser normoctica
fermedad. Los criterios ACR de clasificacin de LES normocrmica y por tener un nmero disminuido de
definen la afectacin hematolgica como: a) anemia reticulocitos, depsitos normales de hierro en mdula
hemoltica con reticulocitosis, b) leucopenia inferior a sea y valores sricos de ferritina normales o elevados.
4.000/l, c) linfopenia inferior a 1.500/l, y d) trom- Su fisiopatologa es multifactorial e incluye una snte-
bopenia inferior a 100.000/l, en ausencia de frmacos sis aumentada de hepcidina en hgado, con disminu-
mielotxicos. Cualquier descenso significativo en una cin en la absorcin duodenal de hierro, bloqueo de
de las series hematolgicas previamente estables, debe la liberacin de hierro por los macrfagos y supresin
ser considerado como un signo potencial de actividad de la proliferacin y diferenciacin de los precursores
de la enfermedad y, por tanto, requiere evaluacin y eritroides en presencia de citocinas inflamatorias. La
monitorizacin estrecha. En general, los pacientes que anemia por IRC es normoctica, normocrmica y cursa
tienen alguna citopenia grave presentan un riesgo ma- con valores reducidos de eritropoyetina. La anemia fe-
yor de desarrollar afectacin sistmica, renal, y del sis- rropnica, sin embargo, es microctica hipocroma, con
tema nervioso central (SNC). valores reducidos de hierro y ferritina y una capacidad
de unin al hierro aumentada.
La causa ms frecuente de anemia de origen inmune
ANEMIA es la anemia hemoltica autoinmune (AHA), que puede
verse en el 5-10% de los pacientes, con o sin sndrome de
Aproximadamente, el 50% de los pacientes con LES Evans asociado. La AHA se caracteriza por un recuento
presenta anemia a lo largo de su evolucin, que puede aumentado de reticulocitos, valores bajos de haptoglo-
tener su origen en mltiples etiologas, tanto inmunes bina, concentracin de bilirrubina indirecta aumentada

MANUAL SER.indb 113 06/05/14 18:56


114 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

y test de Coombs positivo. Cabe destacar que el 18-65% una expresin disminuida en la superficie de las clulas
de los pacientes con LES puede presentar un test de implicadas de CD55 y CD59, lo que les hace ms sus-
Coombs positivo en ausencia de hemlisis obvia. Otras ceptibles de sufrir lisis mediada por complemento, y la
formas de anemia inmune son la aplasia pura de clulas potencial implicacin de IFN tipo 1.
rojas (APCR), la anemia aplsica y un sndrome similar a
la prpura trombtica trombocitopnica (PTT) adquiri-
da, con los 5 criterios clsicos (fiebre, anemia hemoltica, TROMBOPENIA
trombopenia, fallo renal y manifestaciones neurolgi-
cas) o con una forma ms limitada de sntomas, parecida La trombopenia, definida como una cifra de plaquetas
al sndrome hemoltico urmico. < 100.000 l, aparece en un 10-25% de los pacientes,
En la AHA se produce dao de los hemates a tra- aunque la trombopenia grave (< 50.000/l) es menos
vs de anticuerpos antieritrocitarios por mecanismos frecuente (~10% de los pacientes). Puede presentar-
dependientes o no de complemento. En el caso del sn- se de forma aguda y extremadamente grave y tiende a
drome de Evans, la AHA aparece junto con trombopenia responder a los glucocorticoides (GC). Estos pacientes
inmune y, si adems hay neutropenia, se denomina pan- presentan con mayor frecuencia afectacin sistmica,
citopenia inmune. El sndrome de Evans puede antece- en particular renal o hematolgica, valores ms ele-
der el diagnstico de la enfermedad y suele asociarse con vados en los ndices de actividad y mayor mortalidad.
un curso crnico y recurrente y mal pronstico. Otra forma de presentarse es crnica, menos relacio-
Excepcionalmente se debe considerar la posibilidad nada con la actividad de la enfermedad y con peor res-
de realizar una electroforesis de hemoglobina para des- puesta a los GC.
cartar la posibilidad de anemia falciforme o talasemia en La trombopenia puede producirse por destruccin
pacientes con unas historias familiar y clnica sugerentes perifrica, hipoproliferacin o secuestro esplnico de
y con los rasgos tpicos en el estudio de sangre perifrica. las plaquetas. Determinados frmacos pueden causar
trombopenia por destruccin perifrica o por supresin
de la mdula sea, como azatioprina, ciclofosfamida,
LEUCOPENIA metotrexato y otros frmacos no inmunosupresores
como antiinflamatorios no esteroideos, estatinas, in-
La leucopenia aparece en torno a la mitad de los pa- hibidores de la enzima de conversin de angiotensina,
cientes, suele ser uno de los signos de inicio de la en- inhibidores de la bomba de protones y antibiticos. El
fermedad y, en general, aparece en momentos de ac- principal mecanismo implicado en la trombopenia de
tividad junto con el exantema malar, la positividad de origen inmune es la fagocitosis de plaquetas con anti-
los anticuerpos anti-dsADN y la hipocomplementemia. cuerpos antiplaquetarios por parte de los macrfagos
Al igual que los otros tipos de citopenias, puede ser de esplnicos, tal y como ocurre en la prpura trombo-
origen inmune y no inmune. Las causas ms frecuentes citopnica idioptica (PTI). Los anticuerpos suelen ir
de leucopenia no inmune son la toxicidad farmacol- dirigidos frente a glucoprotenas de membrana como
gica y determinadas infecciones virales y bacterianas. GP IIb/IIIa y GP Ib/IX. Otros posibles ligandos para los
Los principales frmacos utilizados en el manejo del anticuerpos son la trombopoyetina o su receptor c-Mpl
LES que pueden provocar leucopenia son azatioprina, y CD40 ligando. En un 15% de los casos, el diagnstico
ciclofosfamida y metotrexato. Adems de los frmacos, de PTI puede anteceder al de LES.
pueden aparecer neutropenia y/o linfopenia en caso de En los pacientes con LES podemos encontrar ade-
infecciones poco frecuentes como enteritis por Shigella, ms casos de trombopenia por PTT, que tambin se
fiebre tifoidea o tuberculosis. La infeccin por parvovi- caracteriza por la presencia de anemia hemoltica con
rus B19, citomegalovirus o virus de la hepatitis puede esquistocitos y est causada por una disfuncin de la
causar neutropenia y linfopenia graves, a veces asocia- proteasa del factor Von Willebrand ADAMTS-13. Otra
das a anemia aplsica. La leucopenia inmune podra ser posible causa de trombopenia es la presencia de anti-
secundaria a la presencia de anticuerpos citotxicos y, cuerpos antifosfolpido o los casos inducidos por he-
aunque se ha descrito la presencia de anticuerpos linfo- parina debidos a la presencia de anticuerpos frente al
txicos en un nmero elevado de pacientes (30-90%), complejo formado por heparina y factor 4 plaquetario,
se desconoce realmente cul es su implicacin patog- que suele ocurrir a los 5-10 das despus de haber co-
nica. Otros posibles mecanismos patognicos son un menzado el tratamiento con heparina. A diferencia de
incremento en la apoptosis de estas clulas secunda- la AHA, no se ha demostrado la asociacin con anti-
rio a una expresin aumentada de Fas en las clulas T, cuerpos anti-dsADN.

MANUAL SER.indb 114 06/05/14 18:56


CAPTULO 19 TRATAMIENTO DE LAS CITOPENIAS ASOCIADAS AL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO 115

PANCITOPENIA penias graves o en las pancitopenias, particularmente si


los pacientes estn recibiendo tratamiento mielotxico
Entre las principales causas de pancitopenia estn la o cuando se sospecha malignidad o un sndrome hemo-
toxicidad medular por frmacos, las leucemias agudas, fagoctico. Ser necesario cultivar la mdula sea en el
los sndromes mielodisplsicos, la infiltracin tumoral caso de que los pacientes con LES e inmunodeprimidos
o la fibrosis medular, la hemoglobinuria paroxstica desarrollen fiebre de origen desconocido. No existen le-
nocturna o determinadas infecciones. Menos frecuente siones histolgicas especficas o patognomnicas de la
son los casos de hemofagocitosis o sndrome de activa- afectacin lpica. Los hallazgos ms frecuentes son la
cin macrofgica. presencia de hipocelularidad, diseritropoyesis, atipias
El sndrome hemofagoctico se caracteriza por la in- megacariocticas, aumento de reticulina, plasmocitosis,
filtracin de histiocitos hemofagocticos en mdula sea presencia de agregados ALIP (de abnormal localization
y otros rganos como ganglios linfticos, hgado y bazo. of immature precursors) y necrosis de la mdula sea con
Los pacientes presentan generalmente fiebre, pancito- alteraciones estromales.
penia, hepatoesplenomegalia, hipertransaminasemia y Generalmente, no es necesario tratar las citopenias
valores aumentados de triglicridos y ferritina. Puede leves, pero se deben monitorizar de forma estrecha a
acompaarse de coagulopata y afectacin del SNC, y los pacientes con anemia asintomtica y/o insuficiencia
ms raramente, dao pulmonar y cardaco. Se debe sos- renal, leucopenia inferior a 2.000/l, neutropenia entre
pechar siempre en un paciente con LES y citopenia fe- 1.000-1.500/l y trombopenia estable con cifras superio-
bril. Puede ser una manifestacin en pacientes con LES res a 50.000/l. En el caso de las citopenias moderadas
activo o consecuencia de un proceso infeccioso en pa- hay que considerar la posibilidad de reducir las dosis de
cientes inmunodeprimidos. frmacos potencialmente implicados en estas alteracio-
nes hematolgicas (tabla 19.1).
En los pacientes con anemia ferropnica hay que
MANEJO DE LAS CITOPENIAS descartar si existe una fuente activa de sangrado e ini-
ciar tratamiento con suplementos orales o intravenosos
La evaluacin de las citopenias debe comenzar confir- (i.v.) de hierro. La anemia asociada a trastorno crnico
mando su presencia y realizando una buena anamnesis no tiene un tratamiento especfico y no suele necesitar-
sobre los frmacos recibidos. En general, las citopenias lo salvo cuando produce sntomas. De ser as, se puede
aisladas significan destruccin perifrica, mientras que la iniciar tratamiento con agentes promotores de la eritro-
pancitopenia suele ser resultado de una mdula sea insu- poiesis como la epoetina alfa o eritropoyetina humana
ficiente. En ambos casos, la evaluacin diagnstica debe recombinante o darbepoetina alfa, con los que se obser-
iniciarse con un anlisis de sangre perifrica. En el caso va una buena respuesta en aproximadamente el 58% de
de los hemates debe tenerse en cuenta su tamao, color, los pacientes. En los que no respondan y continen con
madurez y morfologa. Se debe analizar la morfologa de actividad inflamatoria se puede pautar tratamiento con
los leucocitos para descartar malignidad. En pacientes con GC a dosis altas (prednisona 1 mg/kg/da). Los agentes
trombopenia se debe descartar la presencia de agregados promotores de la eritropoyesis tambin son tiles en la
plaquetarios que den lugar a una seudotrombopenia. Por anemia secundaria a IRC.
ltimo, en los pacientes con pancitopenia se debe descar- Debido a su rpido inicio de accin, los GC suelen ser
tar que exista una alteracin funcional de la mdula sea y la terapia inicial en las citopenias de origen inmune, so-
considerar la sospecha diagnstica de sndrome hemofa- bre todo en la APCR, AHA y trombopenia. La respuesta
goctico en citopenias que se desarrollan de forma brusca, suele ser rpida, pero no existe apenas informacin en
sobre todo en los pacientes con LES juvenil. la bibliografa sobre cul es la pauta ptima, la dosis, la
En la prctica clnica existen dudas sobre la utilidad duracin y el patrn de descenso de dosis. En general, en
de determinar la presencia de anticuerpos antiplaque- casos graves se suelen usar pulsos i.v. de dosis elevadas
tarios, antineutrfilos, antilinfocitos, antifactor esti- (metilprednisolona 500-1.000 mg, 1-3 das) seguidos de
mulador de colonias de granulocitos y antirreceptor dosis moderadas o altas por va oral (0,5-1 mg/kg/da).
de trombopoyetina debido a su difcil disponibilidad, Ocasionalmente es necesario aadir otros frmacos que
coste elevado y significado clnico incierto como pre- acten como ahorradores de esteroides o potencien la
dictores de gravedad o como biomarcadores de res- inmunosupresin, como antipaldicos, o azatioprina y
puesta al tratamiento. micofenolato mofetil. La administracin de bolos men-
En determinadas circunstancias es necesario realizar suales de ciclofosfamida i.v. (0,75-1 g/m2 superficie o
un estudio de la mdula sea, como en los casos de cito- 10-15 mg/kg) durante, al menos, 4-6 meses puede ser

MANUAL SER.indb 115 06/05/14 18:56


116 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

TABLA 19.1
Manejo teraputico de las citopenias
Citopenias leves Solo vigilar
Anemia asintomtica y/o insuficiencia renal
Leucopenia < 2.000/l
Neutropenia 1.000-1.500/l
Trombopenia estable < 50.000/l

Citopenias moderadas Descartar origen farmacolgico


Tratar si producen sntomas

Citopenias graves
APCR, AHA, trombopenia Glucocorticoides:
Pulsos de metilprednisolona 500-1000 mg, x 3 das en casos graves.
Dosis moderadas-altas (0,5-1 mg/kg/da)
Frmacos ahorradores de glucocorticoides:
Antipaldicos, azatioprina, micofenolato mofetil
Bolos mensuales i.v. de ciclofosfamida o pauta Eurolupus:
(500 mg cada 15 das, i.v., x 6 dosis) para casos ms graves
AHA, trombopenia Otros (en casos de refractariedad a glucocorticoides):
AHA, trombopenia, PTT Danazol, 200-1.200 mg/da
AHA, trombopenia, PTT IVIG (0,4 g/kg/da durante 5 das o 1 g/kg/da, durante 1-2 das)

Trombopenia grave Terapias anticlula B (rituximab, belimumab, epratuzumab)


Recambio plasmtico
Agonistas del receptor de la trombopoyetina (romiplostim, eltrombopag)
Abatacept, IL-11
Terapia de soporte:
Neutropenia febril Aislamiento del paciente
Cobertura antibitica de amplio espectro
Factor estimulante de granulocitos humano
AHA y trombopenia graves Transfusin de concentrado de hemates o plaquetas, solo si es estrictamente necesario
(muy sintomticas, previo a procedimientos invasivos o cirugas)
Esplenectoma

AHA: anemia hemoltica autoimmune; APCR: aplasia pura de clulas rojas; i.v.: intravenoso; PTT: prpura trombtica trombocitopnica.

til para controlar las citopenias graves. Sin embargo, y globulina antitimocito. Como contrapartida hay que
hacer el balance de riesgo y beneficio con esta pauta vigilar la reaparicin de autoinmunidad con la perfusin
puede ser complicado en el caso de, por ejemplo, neu- de nuevo de clulas efectoras autorreactivas.
tropenias graves. Una alternativa menos txica sera la Otras alternativas teraputicas en pacientes que no
administracin de la pauta Eurolupus (500 mg cada 15 respondan a GC son el danazol, la administracin de in-
das i.v. durante 3 meses). La ciclofosfamida es tambin munoglobulinas i.v. (IVIG), y los frmacos anticlula B.
una alternativa teraputica a tener en cuenta en el caso El danazol, utilizado a dosis entre 200-1.200 mg al da,
de la PTT asociada a LES. es una opcin tanto para la AHA como para la trom-
En casos ms refractarios y graves se podra optar bopenia, aunque su mecanismo de accin no est ple-
por un tratamiento inmunosupresor a altas dosis con namente definido. Acta como ahorrador de esteroides,
soporte de clulas madre hematopoyticas autlogas. es un frmaco seguro y bien tolerado, que adems puede
Estas clulas se movilizan con elevadas dosis de ciclofos- mantenerse en caso de embarazo, al igual que las IVIG.
famida y factor estimulante de colonias granulocticas. Las IVIG tienen varios mecanismos de accin, como
El injerto se enriquece con clulas CD34+ y se reinfunde bloqueo del receptor Fc-gamma, control de la produc-
tras acondicionar con ciclofosfamida, metilprednisolona cin de autoanticuerpos, neutralizacin de los autoan-

MANUAL SER.indb 116 06/05/14 18:56


CAPTULO 19 TRATAMIENTO DE LAS CITOPENIAS ASOCIADAS AL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO 117

ticuerpos patognicos por anticuerpos antiidiotipo e tipo B y meningococo) 2 semanas antes de la ciruga si
inmunomodulacin del complemento y de las clulas T. es posible, o si no, como alternativa, en las 2 semanas
Su uso est bien probado en la PTI, mientras que en los despus de la intervencin.
pacientes con LES queda reservado para trombopenias
graves o inestables refractarias a los GC, o en casos de Terapia de soporte
AHA refractaria o PTT. La dosis teraputica de IVIG en En la neutropenia febril es necesario realizar aislamien-
estos casos es 2 g/kg, dando habitualmente 400 mg dia- to del paciente e iniciar cobertura antibitica de amplio
rios durante 5 das consecutivos. El mantenimiento de la espectro, generalmente tazobactam y gentamicina, te-
remisin a veces requiere dosis repetidas de IVIG. niendo en cuenta las guas locales de los pacientes con
El recambio plasmtico est reservado para el trata- neutropenia secundaria a quimioterapia. Si la neutrope-
miento de la PTT, as como para otros trastornos mi- nia es muy grave, inferior a 500/l, se debe iniciar tra-
croangiopticos. Otros frmacos como los agonistas del tamiento con factor estimulante de granulocitos recom-
receptor de la TPO, romiplostim y eltrombopag, actan binante humano. De esta manera se obtiene un rpido
de forma similar a la trombopoyetina, favoreciendo la incremento en la cifra de neutrfilos, pero se ha descrito
formacin de nuevas plaquetas. Estos frmacos estn reaparicin posterior de actividad de la enfermedad has-
aprobados para el tratamiento de la PTI, pero no para el ta en un tercio de los pacientes.
LES, especficamente. Potencialmente, los autoanticuerpos podran en-
El tratamiento con rituximab, un anticuerpo mono- mascarar la presencia de aloanticuerpos y dificultar as
clonal especfico frente al receptor CD20 de los linfoci- la identificacin de la compatibilidad de los concen-
tos B, en series pequeas o ensayos clnicos abiertos, ha trados de hemates. Sin embargo, en ocasiones es ne-
demostrado ser til en pacientes con afectacin hema- cesario enfrentarse a casos de AHA grave que precisan
tolgica tipo AHA, trombopenia y PTT. Los resultados transfundir sangre. Se recomienda que el ritmo de la
de los ensayos clnicos realizados con belimumab, anti- transfusin sea lento.
cuerpo monoclonal anti-Blys, muestran indirectamente Las transfusiones de plaquetas intentan evitarse en la
un efecto positivo sobre la afectacin hematolgica al trombopenia de origen inmune, pero pueden ser necesa-
reducir su incidencia, aunque son necesarios ms estu- rias inmediatamente antes de un procedimiento invasivo
dios. El efecto de epratuzumab, anticuerpo monoclonal o ciruga si la cifra de plaquetas es < 10 x 109/l.
frente a CD22, sobre las citopenias en los pacientes con
LES es an desconocido. Posibles opciones teraputicas BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
en un futuro sern abatacept e IL-11. Abatacept bloquea Hepburn AL, Narat S, Mason JC. The management of peripheral blood
la coestimulacin de clulas B y T y se ha estudiado en cytopenias in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2010;
un estudio fase IIB para manifestaciones no graves de 49: 2243-54.
LES, pero no sobre citopenias. La IL-11 es un factor de Lambotte O, Khellaf M, Harmouche H, Bader-Meunier B, Manceron
crecimiento trombopoytico que induce la proliferacin V, Goujard C, et al. Characteristics and long-term outcome of 15
y maduracin de progenitores megacariocticos y est episodes of systemic lupus erythematosus-associated hemopha-
aprobada para el tratamiento de la trombopenia secun- gocytic sndrome. Medicine 2006; 85: 169-82.
daria a quimioterapia. Un posible efecto secundario es el Levine AB, Erkan D. Clinical assessment and management of cytope-
riesgo terico de estimular el sistema inmune al inducir nias in lupus patients. Curr Rheumatol Rep 2011; 13: 291-9.
la activacin de clulas progenitoras. Newman K, Owlia MB, El-Hemaidi I, Akhtari M. Management of im-
En los pacientes en los que la trombopenia no haya mune cytopenias in patients with systemic lupus erythematosus
respondido a las opciones previas se puede realizar una Old and new. Autoimmunity Rev 2013; 12: 784-91.
esplenectoma. De acuerdo con la bibliografa publica- Papageorgiou A, Ziakas PD, Tzioufas AG, Voulgarelis M. Indications
da, ms de la mitad de los pacientes que se someten a for bone marrow examination in autoinmune disorders with con-
esplenectoma tiene una respuesta completa o parcial de current haematologic alterations. Clin Exp Rheumatol 2013; 31:
la trombopenia despus de 6 aos de seguimiento. Entre 76-83.
los que no responden, la mayora presenta buena res- Sultan SM, Begum S, Isenberg DA. Prevalence, patterns of disease and
puesta a los inmunosupresores tras la esplenectoma. Es outcome in patients with systemic lupus erythematosus who de-
imprescindible vacunar a los pacientes frente a grme- velop severe haematological problems. Rheumatology 2003; 42:
nes encapsulados (neumococo, Haemophilus influenzae 230-4.

MANUAL SER.indb 117 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 118 06/05/14 18:56
20 TRATAMIENTO DE
LA AFECTACIN RENAL
I. SANZ

C O N T E N I D O
CLASIFICACIN DE LA NEFROPATA LPICA Recomendaciones para la induccin de mejora
(OMS E ISN/RPS-2003) en pacientes con nefritis lpica de clase V
RECOMENDACIONES DEL COLEGIO AMERICANO Recomendaciones para el mantenimiento
DE REUMATOLOGA PARA EL CRIBADO, MANEJO de mejora en pacientes que responden
Y TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LPICA a la terapia de induccin
Definicin operativa de nefritis lpica Recomendaciones para modificar el tratamiento
Biopsia renal e histologa en pacientes que no responden adecuadamente
Consideraciones teraputicas generales a la terapia de induccin
Tratamientos adjuntos Afectacin vascular en lupus eritematoso sistmico
Recomendaciones para los tratamientos con alteraciones renales
de induccin en pacientess con nefritis Tratamiento de la nefritis lpica durante
lpica de clase ISN III/IV el embarazo
Recomendaciones para la induccin de mejora MONITORIZACIN DE LA ACTIVIDAD
en pacientes con nefritis lpica de clase IV DE LA NEFRITIS LPICA
o IV/V ms semilunas celulares BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

CLASIFICACIN DE LA NEFROPATA tratamiento de forma especfica) y es til tambin para


LPICA (OMS E ISN/RPS-2003) determinar la existencia de microangiopata trombti-
ca, bien en el contexto de anticuerpos antifosfolpidos o,
La nefropata lpica (NL) es una entidad muy hetero- ms raramente, secundario a prpura trombtica trom-
gnea que comprende desde anormalidades urinarias bocitopnica.
asintomticas, como proteinuria leve, y alteraciones Histolgicamente, partiendo de la clasificacin de
histolgicas subclnicas hasta el fallo renal terminal. La la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1974,
NL puede ser glomerular, tubulointersticial o vascular, la categorizacin de la NF ha estado completamen-
a menudo en combinacin. Aproximadamente, el 35% te basada en la patologa glomerular. La clasificacin
de pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) ms reciente, de 2004, de la International Society of
presenta manifestaciones de NL y esta entidad se mani- Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS 2003)
fiesta en > 60% de los pacientes durante los primeros est basada en microscopia ptica e inmunofluores-
10 aos de la enfermedad. El pronstico y tratamiento cencia y excluye la microscopia electrnica debido a
dependen, en gran medida, del tipo histolgico y, por lo la falta de disponibilidad en el mbito mundial. Esta
tanto, es importante obtener una biopsia renal antes de clasificacin elimina las biopsias normales, dado
iniciar el tratamiento. La biopsia tambin mide actividad que raramente ocurren, y las subcategoras de nefritis
y cronicidad (aunque estas variables no determinan el membranosa de clase V con componentes proliferati-

MANUAL SER.indb 119 06/05/14 18:56


120 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

TA B L A 2 0 .1 sable del paciente segn sus circunstancias individuales.


Clasificacin de nefritis lpica de la International Las recomendaciones estn encaminadas a facilitar un
Society of Nephrology/Renal Pathology Society desenlace favorable, pero no garantizan respuestas de-
(ISN/RPS 2003) terminadas. Sin embargo, aunque ni pueden ni deben
Clase I Mesangial mnima reemplazar el juicio clnico, las recomendaciones pro-
porcionan consejo experto al mdico que trata a pacien-
Clase II Mesangial proliferativa
tes con NL. Las guas y recomendaciones del ACR estn
Clase III Focal* (< 50% de los glomrulos) sujetas a revisiones peridicas segn la evolucin del
III (A): lesiones activas conocimiento mdico, de la tecnologa y de la prctica
III (A/C): lesiones activas y crnicas clnica. Las recomendaciones discutidas a continuacin
III (C): lesiones crnicas se aplican a pacientes adultos con NL e incluyen inter-
venciones disponibles en Estados Unidos en febrero de
Clase IV Difusa ( 50% de los glomrulos)
2012. El nivel de evidencia que respalda estas guas se
Difusa segmentaria (IV-S) o global (IV-G)
determin con metodologa establecida por el Colegio
IV (A): lesiones activas
Americano de Cardiologa: nivel A, datos procedentes de
IV (A/C): lesiones activas y crnicas
ensayos clnicos aleatorizados (ECA) mltiples o metaa-
IV (C): lesiones crnicas
nlisis; nivel B, datos procedentes de un nico ECA o de
Clase V Membranosa estudios no aleatorizados; nivel C, datos generados por
Clase VI Esclerosante avanzada
consenso, opinin experta o series de casos clnicos.
( 90% de glomrulos esclerosados
globalmente, sin actividad residual) Definicin operativa de nefritis lpica
La LN se define como manifestaciones clnicas y analticas
*El informe patolgico debe incluir el porcentaje de glomrulos
con lesiones activas y esclerticas y, en concreto, el porcentaje de que satisfacen los criterios ACR de proteinuria persistente
glomrulos con necrosis fibrinoide y semilunas celulares. La inclusin de > 0,5 g/da o protena > 3+ usando una tira reactiva y/o
de esta informacin es deseable, se proporcione o no el ndice NIH
cilindros celulares, bien sean de hemates, hemoglobina,
formal de actividad y cronicidad. Se debe indicar el grado de atrofia
tubular, inflamacin y fibrosis intersticial (leve, moderada y severa), granulares, tubulares o mixtos. Los valores de proteinu-
severidad de aterosclerosis y otras lesiones vasculares. La clase V ria medidos en 24 h pueden ser sustituidos por cocientes
puede ocurrir en combinacin con clase III o IV, en cuyo caso ambas
puntuales de protena/creatinina > 0,5, y la presencia de
se deben diagnosticar.
cilindros celulares puede ser sustituida por la presencia de
un sedimento urinario activo (> 5 hemates/campo, > 5
vos, que son reemplazadas por NL de clase IV y V para leucocitos/campo en ausencia de infeccin o cilindros ce-
disminuir la posibilidad de malentendidos y poner lulares hemticos o leucocitarios aislados). Sin embargo, es
ms nfasis en el componente proliferativo. Tambin preferible una biopsia renal que demuestre glomerulone-
considera los glomrulos esclerticos que representan fritis mediada por inmunocomplejos compatible con NL.
NL crnica. Por ltimo, la clase IV se divide en 2 sub-
categoras, dependiendo de la extensin de la afecta- Biopsia renal e histologa
cin endocapilar: clase IV-S (afectacin segmentaria) Todos los pacientes con evidencia clnica de NL y sin
y clase IV-G (afectacin global). Esta clasificacin esta tratamiento previo deben ser biopsiados a menos que
resumida en la tabla 20.1. hayan contraindicaciones mayores, para clasificar la en-
fermedad de acuerdo a las definiciones ISN/RPS actuales
(evidencia de nivel C). De esta manera se puede tambin
RECOMENDACIONES DEL COLEGIO evaluar actividad y cronicidad y estimar cambios tubu-
AMERICANO DE REUMATOLOGA lares y vasculares. Las indicaciones de biopsia incluyen:
PARA EL RASTREO, MANEJO Y 1. Aumento progresivo de la creatinina srica sin
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LPICA causas alternativas.
2. Proteinuria > 1 g/24 h.
Las recomendaciones del American College of Rheuma- 3. Cualquiera de las combinaciones siguientes con-
tology (ACR) representan patrones generales de prctica firmadas al menos en 2 ocasiones en un corto pe-
clnica sin dictar el tratamiento especfico de pacientes rodo y en ausencia de explicaciones alternativas:
concretos. El ACR considera que la adherencia a estas Proteinuria > 0,5 g/24 h ms hematuria (> 5 he-
recomendaciones es voluntaria, de forma que las deci- mates/campo).
siones finales deben ser tomadas por el mdico respon- Proteinuria > 0,5 g/24 h ms cilindros celulares.

MANUAL SER.indb 120 06/05/14 18:56


CAPTULO 20 TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN RENAL 121

Consideraciones teraputicas generales bajas de MMF y, por lo tanto, estos pacientes deben re-
Las NL de clase I (depsitos inmunes mesangiales m- cibir hasta 2 g de MMF/da en vez de 3 g/da como otros
nimos por inmunofluorescencia con microscopia de grupos tnicos o raciales. En general, los casos ms se-
luz normal) y clase II (hipercelularidad mesangial o veros de NL, aquellos con semilunas y aumento reciente
expansin de matriz por microscopia de luz con de- de creatinina, deben recibir 3 g/da. Sin embargo, estas
psitos inmunes limitados al mesangio), no requieren dosis producen, con frecuencia, sntomas gastrointesti-
tratamiento inmunosupresor (evidencia de nivel C). La nales como nusea y diarrea, que puede ser grave. Aun-
clase III (depsitos subendoteliales con cambios pro- que se ha propuesto que tanto el cido micofenlico
liferativos en < 50% de los glomrulos) y la clase IV (MPA) como las preparaciones de micofenolato sdico
(depsitos subendoteliales con cambios proliferativos con cubierta entrica podran producir manifestaciones
en > 50% de los glomrulos), requieren tratamiento gastrointestinales ms leves, la evidencia no es definiti-
agresivo con glucocorticoides (GC) y agentes inmu- va y se necesitan nuevos estudios que estn actualmente
nosupresores. La clase V (depsitos inmunes subepi- en marcha. El Panel Experto Central determin que el
teliales y engrosamiento de la membrana basal de los MMF (2-3 g/da) y el MPA (1.400-2.160 mg/da) tienen
capilares glomerulares), en presencia de clase III/IV, se la misma probabilidad de inducir mejora en la NL. Ac-
debe tratar igual que las clases III o IV puras. La clase tualmente, no hay evidencia para recomendar la moni-
V aislada (NL membranosa pura), usualmente necesita torizacin de los valores sricos de MPA, el metabolito
tratamiento inmunosupresor si hay sndrome nefrtico activo del MMF.
o creatina elevada o en aumento progresivo. La clase Con respecto a la CYC se han recomendo 2 pautas
VI (esclerosis > 90% de los glomrulos) se asocia, en diferentes. La pauta Euro-Lupus consiste en dosis bajas
general, a fallo renal terminal actual o futuro y no se de 500 mg intravenosos (i.v.) cada 2 semanas, con un to-
beneficia del tratamiento inmunosupresor. tal de 6 dosis seguida por terapia de mantenimiento con
azatioprina (AZA) o MMF, ambos diariamente y por va
Tratamientos adjuntos oral (nivel B). La segunda pauta es la establecida por el
Todos los pacientes con NL deben ser tratados con hi- National Institute of Health (NIH) de Estados Unidos,
droxicloroquina (HCQ) en ausencia de contraindica- con dosis altas de CYC i.v. administrada a dosis de 500-
ciones (evidencia C). La HCQ reduce los brotes lpicos, 1.000 mg/m2 mensualmente durante 6 meses con tera-
disminuye el dao acumulativo (incluyendo el renal) y pia posterior de mantenimiento con MMF o AZA (nivel
reduce el riesgo de tromboembolia. Todos los pacientes A). El rgimen Euro-Lupus se recomienda, en principio,
con proteinuria 0,5 g/24 h deben ser tratados con in- para pacientes blancos de origen tnico/racial de Europa
hibidores de la enzima de conversin de la angiotensina del sur o del oeste. Sin embargo, datos preliminares ob-
(IECA) o con bloqueadores del receptor de la angioten- tenidos en el ensayo ACCESSS (financiado por el Immu-
sina II (BRA). Estas medicaciones estn contraindicadas ne Tolerance Network; investigadores principales: David
durante el embarazo. La hipertensin debe ser controla- Wofsy y Betty Diamond), en el cual se compar la efica-
da de forma estricta con un objetivo de 130/80 mmHg cia del Euro-Lupus aislado o combinado con Abatacept,
(nivel A). Deben utilizarse estatinas en pacientes con va- demuestran una respuesta renal completa > 30% de los
lores de LDL > 100 mg/dl (nivel C). pacientes tratados en ambos grupos integrados por en-
fermos racialmente diversos de Norteamrica. A pesar
Recomendaciones para los tratamientos de que este estudio no incluye una comparacin directa
de induccin en pacientes con nefritis entre la pauta Euro-Lupus y las dosis altas de CYC, este
lpica de clase ISN III/IV grado de respuesta renal es histricamente comparable,
Los tratamientos recomendados incluyen el micofelona- si no superior, a las tasas de respuestas obtenidas tanto
to mofetil (MMF) a dosis de 2-3 g/da por va oral o ci- con CYC NIH como con MMF.
clofosfamida (CYC) con GC (evidencia A). Los estudios El panel del ACR tambin recomienda la adminis-
disponibles demuestran una eficacia similar de ambos tracin inicial de pulsos de GC i.v. (500-1.000 mg de
regmenes, aunque hay menos datos con respecto a los metilprednisolona diariamente durante 3 das) coin-
resultados a largo plazo con MMF. El MMF tiene una cidiendo con la iniciacin de los tratamientos inmu-
eficacia similar en todas las razas estudiadas hasta el mo- nosupresores. Estos pulsos son seguidos por GC orales
mento, pero tiene una probabilidad ms alta de producir (0,5-1 mg/kg/da) con disminucin gradual hasta al-
mejora en afroamericanos e hispanos. El grupo de tra- canzar la cantidad mnima necesaria para controlar la
bajo de la ACR decidi que, en comparacin con otras enfermedad (nivel C). Esta recomendacin est basada
razas, los pacientes asiticos pueden requerir dosis ms en opinin experta consensuada con algunos estudios

MANUAL SER.indb 121 06/05/14 18:56


122 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

recientes empleando pulsos iniciales y otros no. Dada la EULAR (European League Against Rheumatism) y
la variabilidad de la NL y de las manifestaciones extra- la ERA-EDTA (European Renal Association-European
rrenales, no hay evidencia suficiente para recomendar Dialysis and Transplant Association), pero difieren de
pautas especficas de disminucin de GC. Tampoco hay las sugeridas por el grupo de trabajo KDIGO (Kidney
consenso con respecto al uso mensual de pulsos i.v. de Disease Improving Global Outcomes), el cual da prio-
GC, a pesar del beneficio sugerido en un estudio aislado ridad al tratamiento con CYC i.v. a dosis de 0,5-1 g/m2
comparado con CYC i.v. sola. cada 2 meses durante 1 ao (6 dosis), o con ciclospori-
Se recomienda tambin el mantenimiento de la na oral a dosis de 5 mg/kg/da tambin durante 1 ao.
CYC o del MMF durante 6 meses, a partir de la fecha Las recomendaciones del grupo KDIGO estn basadas
de inicio del tratamiento de induccin, con las mismos en la eficacia similar del MMF y la CYC i.v. demostrada
frmacos antes de introducir cambios substanciales, por el ensayo ALMS en el subgrupo de pacientes con
con la excepcin de la disminucin progresiva de GC. NL de tipo V puro. La preferencia del KDIGO por la
Excepciones a esta regla incluyen el empeoramiento CYC o ciclosporina est basada en la falta de datos a
franco despus de 3 meses de tratamiento manifestado largo plazo con MMF.
como un incremento > 50% en los valores de protei-
nuria o creatinina srica (nivel A). Recomendaciones para el mantenimiento
El MMF debe recibir prioridad con respecto a la de mejora en pacientes que responden
CYC en pacientes (tanto mujeres como varones) inte- a la terapia de induccin
resados en preservar su fertilidad (nivel A). El grupo de La terapia de mantenimiento consiste en AZA o en
trabajo del ACR no alcanz un consenso en cuanto al MMF (evidencia A). Sin embargo, los resultados del
uso de leuprolide como una medida para preservar la estudio ALMS, comparando MMF con AZA como te-
fertilidad femenina. Dada su clasificacin como agente rapia de mantenimiento en pacientes que experimen-
teratgeno de clase D, el MMF no debe usarse durante tan remisin, indican superioridad del MMF a lo largo
el embarazo o en mujeres enfermas que estn planean- de 36 meses. No hay datos hasta la fecha que dicten la
do el embarazo y debe ser suspendido al menos 6 sema- duracin del perodo de mantenimiento con estos fr-
nas antes de la concepcin. macos. Muchos reumatlogos intentar disminuir, y si es
clnicamente posible suspender, el tratamiento despus
Recomendaciones para la induccin de 2-3 aos de mantenimiento.
de mejora en pacientes con nefritis lpica
de clase IV o IV/V ms semilunas celulares Recomendaciones para modificar
Con un nivel de evidencia C se recomienda bien la CYC el tratamiento en pacientes que
o el MMF junto con pulsos i.v. de GC e iniciacin de no responden adecuadamente
GC orales (1 mg/kg/da). Es este contexto, la presencia a la terapia de induccin
de cualquier nivel de semilunas en la biopsia renal es En pacientes que no experimenten mejora clnica sa-
suficiente para la clasificacin como NL crescntica. tisfactoria con el tratamiento inicial, el agente inmuno-
supresor se debe cambiar de CYC a MMF, o de MMF a
Recomendaciones para la induccin CYC. Tambin se puede aadir 3 das de pulsos i.v. de
de mejora en pacientes con nefritis GC (evidencia C). En pacientes de raza blanca, la CYC
lpica de clase V se puede usar en dosis altas (NIH) o bajas (Euro-Lu-
Estas recomendaciones estn dirigidas a la NL mem- pus), pero la evidencia para el uso de CYC despus del
branosa pura, o NL de clase V con proteinuria de rango fallo de MMF no es tan fuerte como para la induccin.
nefrtico, e incluyen tratamiento con prednisona (0,5 En algunos casos, rituximab puede ser eficaz en pacien-
mg/kg/da) ms MMF 2-3 g/da (evidencia A). No hay tes con NL refractaria a los tratamientos convencionales
consenso con respecto a otros tratamientos posibles. y hay evidencia circunstancial de que la eficacia puede
Este tratamiento tambin se recomienda en pacientes aumentar con el uso concomitante de 750 mg de CYC
con elevaciones iniciales o progresivas de creatinina i.v. Aunque tambin hay evidencia del beneficio de los
srica. Ciertos especialistas, sobre todo en nefrologa, inhibidores de la calcineurina, tanto para la induccin
prefieren reservar el tratamiento inmunosupresor para como para la NL refractaria, no existe consenso en
pacientes en los que la proteinuria de nivel nefrtico (> cuanto a su utilizacin.
3,5 g/24 h) persiste a pesar del tratamiento con inhibi- En caso de que la NL empeore despus de 3 meses
dores del ACE o BRA. Las recomendaciones ACR son de GC ms CYC o MMF, se puede utilizar cualquiera
consistentes con las desarrolladas conjuntamente por de los tratamientos alternativos discutidos en el prra-

MANUAL SER.indb 122 06/05/14 18:56


CAPTULO 20 TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN RENAL 123

fo anterior (nivel C). No hay evidencia suficiente para MONITORIZACIN DE LA ACTIVIDAD


recomendar otras combinaciones que estn siendo es- DE LA NEFRITIS LPICA
tudiadas, como MMF + inhibidores de la calcineurina;
rituximab + MMF; rituximab + Euro-Lupus CYC; o ri- La actividad de la NL puede determinarse con seguimien-
tuximab + belimumab. to clnico sistemtico con mediciones de presin arterial,
anlisis de orina, cociente de protena/creatinina urinaria
Afectacin vascular en lupus eritematoso (preferible en orina de 24 h debido a la variabilidad que
sistmico con alteraciones renales existe en muestras puntuales) y creatinina srica. Los va-
En el LES, el tejido renal puede exhibir alteraciones lores sricos de C3/C4 y de anticuerpos frente al ADN na-
vasculares que incluyen vasculitis, necrosis fibrinoide tivo (dsADN), tambin contribuyen a evaluar la actividad
con estrechamiento de arterias de pequeo tamao/ del LES en general y de la NL. Sin embargo, estos anlisis
arteriolas (vasculopata blanda asociada con hiperten- inmunolgicos no juegan un papel importante en las deci-
sin), microangiopata trombtica (a menudo asociada siones clnicas para el tratamiento de la NL. La frecuencia
con anticuerpos antifosfolpidos y, en algunos estudios, de monitorizacin depende del nivel inicial de actividad.
asociada primariamente con el anticoagulante ldi- En pacientes con nefritis activa, la presin arterial, las varia-
co) y trombosis de la arteria renal. El grupo de trabajo bles renales y el C3/C4 y anti-dsADN se deben medir cada
ACR recomienda que la microangiopata trombtica 2-3 meses. Los pacientes con historia de NL se deben eva-
sin otras manifestaciones de NL (rara) sea tratada pri- luar de forma similar cada 3 meses. Durante el embarazo,
mariamente con recambio plasmtico. Sin embargo, en enfermas con NL activa o historia previa de NL deben ser
pacientes con NL y un componente renal significativo evaluadas mensualmente. Enfermos sin evidencia previa o
de oclusin vascular no inflamatoria en presencia de actual de NL deben monitorizar su presin arterial cada 3
anticuerpos antifosfolpidos se debe considerar la an- meses y las medidas analticas al menos cada 6 meses.
ticoagulacin aadida al tratamiento convencional de
la NL. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Contreras G, Pardo V, Leclercq B, Lenz O, Tozman E, ONan P, et al.
Tratamiento de la nefritis Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. New Engl J
lpica durante el embarazo Med 2004: 350: 971-80.
Todas las recomendaciones en este apartado son de nivel Dooley MA, Jayne D, Ginzler EM, Isenberg D, Olsen NJ, Wofsy D, et al.
C. Enfermas con NL previa, pero sin evidencia de activi- Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for
dad, no requieren tratamiento, aunque muchos expertos lupus nephritis. New Engl J Med 2011; 365: 1886-95.
mantienen tratamiento con HCQ, sobre todo si existe Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, Fit-
actividad sistmica leve. Si hay evidencia de NL activa o zGerald JD, et al. American College of Rheumatology guidelines
existe actividad extrarrenal significativa, se recomienda for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Ar-
el uso de GC a dosis suficientes para controlar la enfer- thritis Care & Research 2012; 64: 797-808.
medad, a costa de un aumento del riesgo de hiperten- Houssiau FA, Vasconcelos C, DCruz D, Sebastiani GD, De Ramn
sin y diabetes. Se puede aadir AZA si es necesario a Garrido E, Danieli MG, et al. The 10-year follow-up data of the
dosis no superiores a los 2 mg/kg/da dado que, a pesar Euro-Lupus Nephritis Trial comparing low-dose and high-dose
de su clasificacin como agente teratgeno de categora intravenous cyclophosphamide. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61-4.
D, el riesgo de alteraciones fetales es bajo. Sin embargo, Morris HK, Canetta PA, Appel GB. Impact of the ALMS and MAIN-
dada su alta teratogenicidad, no se deben usar ni CYC ni TAIN trials on the management of lupus nephritis. Nephrology
MMF. Se debe considerar la induccin de un parto tem- Dialysis Transplantation 2013; 28: 1371-6.
prano despus de 28 semanas o tan pronto como exista Weening JJ, DAgati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel
un feto viable en enfermas con NL persistente de clase GB, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lu-
III/IV crescntica. pus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 241-50.

MANUAL SER.indb 123 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 124 06/05/14 18:56
21 TRATAMIENTO DE LAS
MANIFESTACIONES
CARDIOPULMONARES EN EL LUPUS
J. CALVO ALN

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN MANIFESTACIONES CARDACAS
MANIFESTACIONES PULMONARES Pericarditis
Pleuritis Miocarditis
Neumonitis Endocarditis
Hemorragia pulmonar SITUACIN CLNICA:
Enfermedad pulmonar intersticial difusa DISNEA EN UN PACIENTE CON LUPUS
Afectacin vascular pulmonar ERITEMATOSO SISTMICO
Otras manifestaciones BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

INTRODUCCIN MANIFESTACIONES PULMONARES


Pleuritis
Tanto el pulmn como el corazn pueden verse afec- La afectacin pleural es la manifestacin pulmonar ms
tados en el lupus eritematoso sistmico (LES) de for- frecuente del LES. La incidencia de esta manifestacin
ma variada. En ambos casos, las manifestaciones ms se ha reportado entre un 36 y un 56%, aunque estudios
frecuentes no comportan generalmente una excesiva en autopsias han observado signos de afectacin pleural
gravedad y, habitualmente, responden de manera ade- en hasta un 93% de los casos. En poblacin espaola, la
cuada al tratamiento. Sin embargo, con una frecuencia frecuencia de esta manifestacin se ha estimado en un
relativamente baja tambin, podemos encontrar mani- 34%. Los pacientes refieren dolor torcico de caracte-
festaciones graves con un posible desenlace fatal. Este rsticas pleurticas y en la radiografa de trax es comn
tipo de manifestaciones requieren tratamientos ms observar un derrame pleural unilateral o bilateral, aun-
complejos y con una respuesta clnica menos predeci- que en ocasiones puede producirse inflamacin pleu-
ble. Estas pautas teraputicas se basan ms en el empi- ral sin derrame. El examen del lquido pleural muestra
rismo que en la evidencia cientfica, dada la dificultad un exudado de predominio linfocitario y con glucosa
de acumular experiencia en el manejo de este tipo de normal. La presencia de anticuerpos antinucleares, an-
manifestaciones. ticuerpos anti-ADN y valores bajos de complemento en
En el presente Captulo se repasarn las principales el lquido pleural son altamente probatorios de la etio-
manifestaciones cardiopulmonares del LES, analizando loga lpica. Resulta esencial descartar otras etiologas,
en cada una de ellas los principios fundamentales de su fundamentalmente procesos infecciosos o la posibili-
manejo teraputico. dad de una tromboembolia pulmonar (TEP), siendo

MANUAL SER.indb 125 06/05/14 18:56


126 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

para ello fundamental el anlisis del lquido pleural y, da con importante insuficiencia respiratoria y hemop-
en algunos casos, la realizacin de tcnicas de imagen tisis, aunque este signo puede faltar en casi la mitad de
como una angiografa mediante tomografa computa- los pacientes. Las pruebas de imagen tambin muestran
rizada (angio-TC). infiltrados similares a los observados en las neumonitis.
El tratamiento de la pleuritis lpica generalmente des- El lavado bronquioloalveolar suele ser diagnstico mos-
cansa en la utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos trando numerosos hemates y macrfagos cargados de
(AINE) y corticoides a dosis bajas (10-20 mg/24 h). Se hemosiderina. Otros hallazgos que son muy probatorios
ha recomendado la utilizacin de antipaldicos e inclu- de esta patologa son la cada sbita e inexplicada del
so azatioprina en casos de evolucin prolongada o casos hematocrito y el aumento de la difusin de CO en las
recidivantes con la intencin de ahorrar corticoides. Es pruebas de funcin respiratoria.
excepcional que se requiera la utilizacin de tubos de dre- El tratamiento de esta complicacin debe ser precoz y
naje torcico o tcnicas de pleurodesis. agresivo debido a su mal pronstico. Requiere la utiliza-
cin de corticoides a dosis altas (se puede comenzar con
Neumonitis la administracin de bolos i.v. de metilprednisolona) y
La neumonitis aguda es una manifestacin infrecuente ciclofosfamida i.v., generalmente en combinacin con
del LES. Su frecuencia se ha estimado entre el 1 y el 14%. sesiones de recambio plasmtico, que ha mostrado me-
En poblacin espaola se ha reportado una frecuencia jorar el pronstico de esta manifestacin clnica.
entre el 3 y el 4% en el momento del diagnstico de la
enfermedad. El cuadro clnico es de instauracin rpi- Enfermedad pulmonar intersticial difusa
da y los pacientes generalmente se presentan con tos, A diferencia de otras enfermedades autoinmunes sist-
disnea, fiebre o febrcula, taquipnea, taquicardia e hi- micas como la esclerodermia o la artritis reumatoide, la
poxemia. El cuadro requiere un abordaje rpido ya que enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) es una
puede conducir a fallo respiratorio y, potencialmente, complicacin rara en el LES; al menos en su forma sin-
a la muerte. tomtica. La mxima prevalencia comunicada ha sido
La radiografa de trax y la tomografa computariza- del 3%, aunque tampoco dispongamos de datos espec-
da de alta resolucin (TACAR) torcica suelen mostrar ficos de pacientes espaoles. A nivel clnico, los pacien-
infiltrados alveolares, parcheados de predominio basal. tes presentan diversos grados de disnea progresiva y tos
Este patrn no es especfico, pudindose observar en di- no productiva. La instauracin del cuadro es insidiosa
versos tipos de infecciones, por lo que es habitual tener y el grado de progresin variable. El diagnstico se basa
que recurrir a tcnicas invasivas como el lavado bron- en las pruebas de imagen (radiografa y TACAR) que
quioalveolar, la biopsia transbronquial o la biopsia pul- mostrarn infiltrados ms o menos extensos con un
monar abierta para la toma de muestras y completar el patrn fundamentalmente intersticial, pudiendo, segn
diagnstico diferencial, que resulta esencial en estas cir- los casos, combinarse con imgenes ms evolucionadas
cunstancias. de reas de panalizacin y destruccin de parnquima
El tratamiento se basa en el uso de corticoides a dosis pulmonar. La presencia en la TACAR de imgenes de
altas (1 mg/kg de peso), pudindose utilizar inicialmente exudacin alveolar que producen el llamado patrn en
pulsos intravenosos (i.v.) de metilprednisolona de 0,5-1 vidrio deslustrado se correlaciona con la presencia de
g. Es relativamente comn tener que asociar inmunosu- inflamacin activa y, por tanto, potencialmente reversi-
presores como azatioprina o ciclofosfamida (oral o en ble con tratamiento. Las pruebas de funcin respirato-
bolos i.v.) por falta de repuesta o incapacidad para redu- ria que presentan un patrn restrictivo con hipoxemia y
cir la dosis de corticoides. En caso de fallo respiratorio se un aumento de la diferencia alveoloarterial se describen
puede requerir soporte ventilatorio. en el Captulo 10. La biopsia pulmonar permite defi-
nir mejor el tipo histolgico exacto de EPID, siendo la
Hemorragia pulmonar neumona intersticial no especfica la forma ms co-
La hemorragia pulmonar es un evento bastante infre- mn. No obstante, solo es necesaria en caso de dudas
cuente en el LES, pero especialmente grave por el alto diagnsticas razonables que obliguen a descartar otras
ndice de mortalidad que comporta. No existen datos posibles etiologas.
fiables de su prevalencia real en el LES, aunque se ha co- Respecto al tratamiento, el ms recomendado es
municado que puede representar entre el 11 y el 14% de la utilizacin de corticoides (0,5-1 mg/kg de peso) en
las causas de muerte en esta enfermedad. No hay datos combinacin con ciclofosfamida. La utilidad real de los
especficos en poblacin espaola a este respecto. El cua- corticoides en este contexto es discutible y podra ser
dro clnico es similar al descrito para la neumonitis agu- tanto mayor cuanto ms evidencia de inflamacin ac-

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CAPTULO 21 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES EN EL LUPUS 127

tiva pulmonar exista. En cualquier caso, su utilizacin Otras manifestaciones


debe ser siempre adecuadamente valorada y sopesada El sndrome del pulmn encogido es una manifestacin
con los posibles perjuicios que pueden producir (infec- infrecuente que se caracteriza por disnea en pacientes
ciones, osteoporosis, etc.). La ciclofosfamida habitual- sin afectacin pulmonar parenquimatosa y que en la
mente es el inmunosupresor de eleccin, especialmente radiografa de trax muestran volmenes pulmonares
en pacientes graves, por la experiencia acumulada en la disminuidos, elevacin diafragmtica y atelectasias ba-
esclerodermia. Tambin se ha utilizado la azatioprina sales. Funcionalmente se observa un patrn restrictivo.
y ltimamente, adems, el mofetil micofenolato, aun- La causa de este sndrome no est establecida. Se ha
que la falta de estudios controlados impide poder hacer especulado con una disfuncin del diafragma, pero no
recomendaciones definitivas. Finalmente, decir que se siempre se ha demostrado. En cualquier caso, ante su
suele recomendar la utilizacin combinada de un an- sospecha se requiere una evaluacin de posible patolo-
tioxidante (N-acetilcistena) que ayuda a preservar la ga neuromuscular en estos pacientes. El cuadro puede
funcin pulmonar. no ser progresivo y no requerir tratamiento. Si lo precisa
se utilizan agentes betamimticos inhalados, teofilina y
Afectacin vascular pulmonar corticoides (dosis entre 0,5-0,75 mg/kg) y, en casos re-
Se pueden observar dos tipos de manifestaciones: la hi- fractarios, inmunosupresores.
pertensin arterial pulmonar (HAP) y la TEP. Se han descrito casos de hipoxemia aguda reversible
La HAP en el LES es una manifestacin poco fre- en pacientes lpicos que presentan cuadros de disnea
cuente. Se han reportado prevalencias entre el 0,5 y el aguda con hipoxemia, hipocapnia y elevacin del gra-
14%. Los pacientes presentan disnea progresiva y, en diente alveoloarterial sin alteraciones relevantes en las
fases ms avanzadas, signos de fallo derecho. La prueba pruebas de imagen pulmonar. El cuadro parece que se
diagnstica inicial en caso de sospecha es la ecocardio- debe a una activacin del complemento y del endotelio
grafa y la confirmacin se har mediante estudio he- vascular de la circulacin pulmonar, que conduce a fen-
modinmico. El tratamiento fundamental de la HAP en menos de leucoagregacin intravascular en dicho rbol
el LES no se diferenciar de lo que se realiza en la HAP vascular, conduciendo a una alteracin de la difusin.
primaria. En caso de respuesta positiva a los antagonis- Generalmente el cuadro se normaliza con oxigenotera-
tas del calcio en el estudio hemodinmico se probar pia y utilizacin de corticoides.
con nifedipino a dosis altas. En caso de prueba negati- Finalmente, se han descrito de forma aislada casos
va o fallo en la respuesta se utilizarn inhibidores de la de obstruccin de vas respiratorias de pequeo ca-
endotelina 1 (bosentn o ambrisentn) y/o los inhibi- libre, fundamentalmente en forma de bronquiolitis
dores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo o tadalafilo) y, obliterante con neumona organizada (BONO). Estos
en fases ms avanzadas, los anlogos de las prostaglan- cuadros producen imgenes de infiltrados parcheados
dinas (epoprostenol en perfusin continua, iloprost y a veces pueden ser difciles de diferenciar de una neu-
inhalado, treprostinil subcutneo o beraprost oral). La monitis o de infecciones. Suelen responder bien a los
utilizacin de los nuevos estimuladores y activadores de corticoides.
la guanilato ciclasa (riociguat o cinaciguat), con bue-
nas perspectivas en la HAP primaria y la secundaria a
enfermedad tromboemblica, no cuenta con ninguna MANIFESTACIONES CARDACAS
experiencia en LES actualmente. Adems del uso de te-
rapias especficas para la HAP, en el LES (especialmen- Pericarditis
te si hay datos de actividad) estara justificado utilizar La afectacin pericrdica es la ms frecuente de las
corticoides y ciclofosfamida, que en algunos pacientes manifestaciones cardacas. Se han comunicado preva-
puede ayudar a mejorar el cuadro vascular pulmonar. lencias muy variables de esta manifestacin. En pobla-
La anticoagulacin no parece justificarse salvo en aque- cin espaola, la frecuencia de pericarditis clnica se ha
llos casos en que se demuestre que la HAP es secunda- visto en torno al 26% de los pacientes. Clnicamente,
ria a tromboembolias de repeticin. se caracteriza por dolor subesternal que puede o no
Respecto a la TEP, es una manifestacin que se asocia acompaarse de disnea y/o fiebre. No es frecuente que
a los pacientes que presentan un sndrome antifosfol- produzca deterioro hemodinmico grave ni afectacin
pido asociado. Su manejo no se diferencia de la TEP en constrictiva crnica. El electrocardiograma (ECG) sue-
pacientes no lpicos y requiere anticoagulacin, que ser le mostrar alteraciones ms o menos tpicas de la repo-
temporal o continua segn las caractersticas clnicas de larizacin, pero la prueba fundamental para el diagns-
los pacientes. tico es la ecocardiografa.

MANUAL SER.indb 127 06/05/14 18:56


128 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

El tratamiento es semejante al expuesto para la pleu- El tratamiento depender de la situacin clnica del
ritis, de hecho ambas manifestaciones suelen presentarse paciente. Si se trata solo de un hallazgo ecocardiogr-
de forma simultnea. Los AINE son la primera lnea de fico no precisar tratamiento. En caso de repercusin
tratamiento, aunque con frecuencia se necesitan cor- clnica en el contexto de un paciente con LES activo,
ticoides a dosis medias (0,5 mg/kg). Los antipaldicos puede ser que el tratamiento de la propia enfermedad
pueden ser especialmente importantes en casos recidi- de base mejore la valvulopata y que esta no requiera
vantes. En casos graves se pueden necesitar corticoides a tratamiento especfico. En aquellos casos con sinto-
dosis altas, y en los casos excepcionales que se presenten matologa valvular mantenida e independiente de la
datos de taponamiento cardaco se requerir pericardio- propia actividad de la enfermedad se requerir un tra-
centesis de urgencia. tamiento cardiolgico especfico con diurticos y fr-
macos vasoactivos y, en ocasiones, se podr plantear
Miocarditis la necesidad de ciruga valvular. Finalmente, sealar
La miocarditis como manifestacin clnica es infre- que los pacientes con endocarditis lpica requerirn
cuente, aunque estudios ecocardiogrficos y autpsicos profilaxis antibitica en procedimientos que puedan
han mostrado que la frecuencia de la afectacin infla- producir bacteriemias.
matoria del miocardio a nivel subclnico es bastante
ms alta, pudiendo llegar al 50% de los casos. Los pa-
cientes pueden presentar taquicardia, signos de insufi- SITUACIN CLNICA: DISNEA
ciencia cardaca y ocasionalmente fiebre. En el labora- EN UN PACIENTE CON LUPUS
torio, adems de los posibles datos de actividad lpica, ERITEMATOSO SISTMICO
suele observarse un aumento de la isoenzima miocrdi-
ca de la creatincinasa (CK-MB). Ante un paciente con disnea en un paciente lpico
De cara al tratamiento es importante descartar otras hay que considerar bastantes y variadas situaciones
posibles etiologas como problemas tiroideos, cuadros (fig. 21.1). En primer lugar habr que discriminar si
spticos, toxicidad medicamentosa (p. ej., cardiomio- el origen es cardiolgico o pulmonar y, en cada caso,
pata por cloroquina) o miocarditis de origen viral. El diferenciar si es algo relacionado con la enfermedad,
diagnstico se basar en el contexto clnico y analtico y si es una complicacin infecciosa o txica o si se trata
en pruebas complementarias como el estudio ecocardio- de una comorbilidad. Inicialmente y tras la evaluacin
grfico o la gammagrafa miocrdica con galio. En raras clnica del paciente, las pruebas que dispondremos se-
ocasiones puede ser necesaria una biopsia endomiocr- rn el ECG, la radiografa de trax, la gasometra y las
dica. El tratamiento se basa en los corticoides a dosis al- pruebas analticas. Con ello sabremos el tipo de afec-
tas (1 mg/kg de peso), con la posibilidad de utilizacin tacin pulmonar, el grado de repercusin gasomtrica
de pulsos de metilprednisolona al inicio. Como en otras y si analticamente hay datos que sugieran actividad
situaciones, se utilizarn inmunosupresores en casos re- lpica (anti-DNA y complemento bajo), infeccin (he-
fractarios. En algunos casos se ha comunicado el benefi- mograma y frmula, PCR, procalcitonina) o afectacin
cio de la utilizacin de plasmafresis. cardaca (pptido natriurtico cerebral, CK-MB). En
este momento es probable que podamos diferenciar si
Endocarditis el problema es de origen cardaco o pulmonar.
La afectacin del endocardio valvular no es infrecuente En el primer caso, el siguiente paso ser un estudio
en el LES, pero su incidencia real es difcil de estable- ecocardiogrfico que, junto a los datos clnicos y ana-
cer porque muchas veces cursa de forma subclnica. lticos previos, nos ayudar a decidir si el problema es
Parece que existe una asociacin con la presencia de relacionable o no con la enfermedad de base. As po-
un sndrome antifosfolpido secundario. La forma ms dremos encontrar afectacin pericrdica, miocrdica
clsica es la denominada endocarditis de Libman-Sac- (miocarditis o miocardiopata y disfuncin ventricular
ks que produce verrugas fibroinflamatorias. Tambin de diferente grado) o endocarditis. Cualquiera de estas
puede verse afectacin valvular en forma de engrosa- situaciones pueden ser debidas al LES o a una comor-
miento difuso de los velos valvulares. La vlvula ms bilidad (p. ej., miocardiopata dilatada de otro origen,
frecuentemente afectada es la mitral, seguida de la vl- valvulopata reumtica o degenerativa, endocarditis
vula artica. Desde el punto de vista clnico, predomina infecciosa, etc.), por lo que es posible que se requie-
la insuficiencia valvular sobre la estenosis, se pueden ran pruebas adicionales para completar el diagnstico
producir fenmenos cardioemblicos y predispone a la (examen del lquido, serologas virales, hemocultivos,
sobreinfeccin valvular. etc.). Un caso especial es la deteccin de datos que su-

MANUAL SER.indb 128 06/05/14 18:56


CAPTULO 21 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES EN EL LUPUS 129

DISNEA

Clnica + Labs
Radiografa + ECG + GSA

Cardaco Pulmonar

Ecocardiografa TACAR/angio-TC

Pericarditis/miocarditis/endocarditis Cultivos/biopsia TEP

Lpico No lpico Infeccin Lpico

Sospecha HAP

Cateterismo

TRATAMIENTO ESPECFICO

FIGURA 21.1 Algoritmo de decisin en el estudio de un paciente con lupus eritematoso sistmico (LES) que se presenta
con disnea. Angio-TC: angiografa mediante tomografa computarizada; ECG: electrocardiograma; GSA: gasometra arterial;
HAP: hipertensin arterial pulmonar; Labs: pruebas de laboratorio; TACAR: tomografa computarizada de alta resolucin; TEP:
tromboembolia pulmonar.

gieran HAP. Estos pacientes probablemente requeriran BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


una angio-TC para descartar TEP y, en caso negativo, Cervera A, Font J, Pare C, Azqueta M, Prez-Villa F, Lpez-Soto A, et
estudio hemodinmico. al. Cardiac disease in systemic lupus erythematosus: prospective
En el caso de un origen pulmonar del problema, la study of 70 patients. Ann Rheum Dis 1992; 51: 156-9.
siguiente prueba diagnstica ser habitualmente una DCruz D, Khamashta M, Hughes G, Manzi S. Pulmonary manifesta-
TACAR ( angio-TC), salvo que la radiografa simple tions of systemic lupus erythematosus. En: Wallace DJ, Hahn BH,
haya mostrado claramente que se trata de una pleuritis, editors Dubois Lupus Erythematosus. 6. ed. Philadelphia, Lip-
con lo cual se actuar en consecuencia. Esto nos permi- pincott Williams & Wilkins, 2002; 645-83.
tir una mejor definicin de las imgenes pulmonares. Galve E, Candell-Riera J, Pigrau C, Permanyer-Miralda G, Gar-
Si se confirma una TEP se proceder a anticoagular al cia-Del-Castillo H, Soler-Soler J. Prevalence, morphologic types
paciente. En caso de sospecha de infeccin habr que and evolution of cardiac valvular disease in systemic lupus erythe-
solicitar diversas pruebas adicionales como: cultivo de matosus. N Eng J Med 1988; 319: 817-23.
esputo, hemocultivos, lavados bronquioalveolares con Khamashta M, Vilardell M. Lupus Eritematoso Sistmico. 3. ed. Cadu-
tinciones especiales para determinados microorganis- ceo Multimedia, Barcelona, 2009.
mos (Pneumocystis jiroveci, micobacterias, etc.). Si fi- Maksimowicz-McKimmon, Manzi S. Heart. En: Lahita RG, Tsokos G,
nalmente se define alguna complicacin especfica del Buyon J, Koike T, editors. Systemic Lupus Erythematosus. 5. ed.
LES (neumonitis, hemorragia pulmonar, BONO, EPID, London, Elsevier, 2011; 833-44.
pulmn encogido, etc.), se llevar a cabo el tratamiento Murin S, Wiedemann HP, Matthay RA. Pulmonary manifestations of
oportuno. systemic lupus erythematosus. Clin Chest Med 1998; 19: 641-65.

MANUAL SER.indb 129 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 130 06/05/14 18:56
22 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA AFECTACIN
NEUROPSIQUITRICA
J.L. MARENCO DE LA FUENTE

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN. COMENTARIOS PRONSTICO DEL PACIENTE CON
A LA CLASIFICACIN LUPUS CON MANIFESTACIONES
PATOGENIA NEUROPSIQUITRICAS
CLNICA ASPECTOS QUE HAY QUE TENER PRESENTES
DIAGNSTICO BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
TRATAMIENTO

INTRODUCCIN. COMENTARIOS con la poblacin general en un estudio referido a una


A LA CLASIFICACIN poblacin de 440.000 sujetos en Finlandia; alguno de los
19 sndromes NP estaban presentes en el 91% de pa-
Las manifestaciones neuropsiquitricas (NP) constitu- cientes diagnosticados de lupus, pero tambin en el 56%
yen uno de los aspectos que ms condicionan el pro- de la poblacin sana, lo cual habla de una especificidad
nstico de los pacientes con lupus, conjuntamente con muy baja (0,46). Tras eliminar manifestaciones menores
las renales. Cuando analizamos las series de diferentes como cefalea, dficit cognitivo o depresin leves y poli-
autores, encontramos notables variaciones de la fre- neuropata sin cambios electromiogrficos, la especifici-
cuencia, tanto como 10-90%, obviamente en funcin de dad mejora hasta 0,93.
lo que definamos como tal. En los criterios diagnsti- Con criterios an ms restrictivos, un estudio pros-
cos de lupus del Colegio Americano de Reumatologa pectivo en 370 pacientes diagnosticados de lupus, segui-
(ACR) se contempla exclusivamente la presencia de dos durante 3 aos, encuentra 16 pacientes con manifes-
convulsiones y psicosis, aunque en la versin inicial se taciones mayores del sistema nervioso central (SNC)
incluyeron dficits neurolgicos focales. Se han realiza- (ictus, convulsiones, psicosis, crisis comiciales, desmieli-
do numerosas clasificaciones de las manifestaciones NP nizacin, mielitis transversa, corea, meningitis asptica y
asociadas a lupus, segn las caractersticas clnicas y la sndrome confusional agudo), una proporcin de 4,3%,
asociacin a determinados anticuerpos. En 1999, el ACR cifra muy alejada del 90% que refleja alguna serie. Los
establece 19 sndromes NP relacionados con lupus, de autores no encuentran ningn paciente con un dficit
los cuales 7 son referidos al sistema nervioso perifrico cognitivo severo, definido como un test de mini-mental
(SNP). Muchas de estas manifestaciones son frecuentes state inferior a 25 (normal de 27 a 30).
en lupus y en la poblacin general, como el caso de las La afectacin del SNC en lupus confiere mal pronsti-
cefaleas, las alteraciones de nimo o los dficits cogniti- co a la enfermedad, por ello es importante diferenciar ma-
vos menores. Estas manifestaciones fueron comparadas nifestaciones mayores y menores. Si bien es cierto que los

MANUAL SER.indb 131 06/05/14 18:56


132 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

criterios ACR reconocen 19 sndromes asociados a lupus, nos de actividad inflamatoria; en un estudio de 50 ne-
algunos de ellos como cefaleas, cambios de nimo, poli- cropsias de pacientes con lupus, el 74% tena clnica NP,
neuropatas o dficits de atencin, requieren una actitud la mitad tena lesiones en SNC, no se encontr vasculitis
de especial prudencia antes de considerarlas secundarias activa en ningn paciente, refirindose infarto embli-
a lupus y su gravedad a efectos teraputicos. La relacin co en 10 pacientes, 5 de ellos con endocarditis de Lib-
con el lupus puede ser confusa en algunos cuadros como man-Sacks, signos de valvulitis en 2 y trombos en cora-
cefalea, depresin o dficits cognitivos leves. Al evaluar un zn izquierdo en 2 pacientes. En 14 pacientes se describe
lupus NP, debemos diferenciar manifestaciones mayores o clnica de prpura trombtica trombocitopnica (PTT)
menores, primarias o secundarias y su posible relacin con y 8 pacientes tenan signos de infeccin del SNC.
trombosis. Es fundamental el cribado de causas secunda-
rias, metablicas, por frmacos, hipertensin o infeccio-
nes, y determinar los posibles mecanismos patognicos CLNICA
involucrados para establecer un abordaje teraputico.
Las manifestaciones NP mayores con mayor frecuen- La mayora de las manifestaciones NP aparecen en el
cia (5-15%) son las convulsiones y los cuadros vascu- primer ao de la enfermedad, en el curso de un brote
lares, en su mayora trombosis; y los dficits cognitivos de actividad inflamatoria en otros rganos o de forma
graves, las psicosis y la polineuropata son ms infre- aislada. Los cuadros mayores ms comunes son acciden-
cuentes (1-5%) y el resto son raros (< 1%). tes cerebrovasculares, psicosis y crisis comiciales; se han
descrito todos los tipos, generalizadas, parciales, comple-
jas. El caso ms habitual es la aparicin de crisis convul-
PATOGENIA sivas generalizadas en pacientes con brote inflamatorio
de la enfermedad. Ocasionalmente hay una historia de
Los mecanismos patognicos incluyen dao vascular o convulsiones en pacientes que desarrollan sntomas o
neuronal mediado por anticuerpos, produccin intra- cambios analticos de lupus, que podran ser lupus no
tecal de citocinas inflamatorias, alteracin de la barrera diagnosticados. Las convulsiones pueden evolucionar a
hematoenceflica y aterosclerosis acelerada. estatus convulsivo, asociado a un pronstico fatal en un
Los dficits focales se asocian a mecanismos de porcentaje importante de pacientes y deben considerarse
trombosis y, por tanto, a anticuerpos antifosfolpidos una manifestacin grave, que requiere tratamiento agre-
(AAF), en tanto que las formas difusas se asocian a sivo del lupus junto al tratamiento sintomtico.
la presencia de anticuerpos antineuronales. Si bien el Los cuadros vasculares, ya sea cerebrales o mielitis
complejo AAF (anticardiolipina [aCL], anti-2 gluco- transversa, habitualmente se presentan en pacientes con
protena I [2-GPI] o anticoagulante lpico (AL) o el SAF, con enfermedad activa o de forma aislada. El dfi-
sndrome antifosfolpido (SAF) estn presentes en un cit puede ser estable o reversible, en forma de ataques
porcentaje alto de lupus NP, tanto difusos como focales, isqumicos transitorios o amaurosis fugaz. La aparicin
se han relacionado con crisis comiciales, dficits cogni- al inicio de la enfermedad habla de un origen primario,
tivos, alteraciones del movimiento, mielitis y, especial- en tanto que pacientes con larga enfermedad, altas dosis
mente, accidentes cerebrovasculares. Los anti-Ro y SSA acumuladas de glucocorticoides y otros factores de ries-
parecen tener una menor relacin con manifestaciones go, como hipertensin, sugieren la posibilidad de origen
NP, un efecto protector difcil de explicar a la vista de arteriosclertico.
una mayor presencia de complicaciones del SNC en pa- Es frecuente, entre los pacientes con lupus, fallos de
cientes con sndrome de Sjgren y anti-Ro positivo. En memoria reciente, incapacidad para concentrarse o des-
general hay una mayor actividad inflamatoria del lupus pistes; los dficits cognitivos graves son raros, todo ello
en pacientes con cuadros NP. englobado como sndrome orgnico cerebral, trmino
Las formas difusas, especialmente la psicosis, se aso- actualmente en desuso. La psicosis, otra manifestacin
cian a la presencia de anticuerpos antineuronales, anti-P tradicionalmente relacionada con actividad inflamatoria
ribosomal y antilinfocitarios, con afinidad cruzada con lpica, ocasionalmente puede ser la manifestacin ini-
antgenos neuronales. Se ha descrito afinidad de anti- cial. Los pacientes presentan nivel disminuido de con-
cuerpos anti-ADN por el receptor NR2 de glutamato ca- ciencia, a veces acompaado de delirios o conducta in-
paz de inducir ruptura de la barrera hematoenceflica y apropiada. No debemos considerar como lupus NP los
citotoxicidad neuronal. cuadros depresivos menores, que pueden relacionarse
La presencia de vasculitis cerebral es rara, pese a que, con un diagnstico de enfermedad crnica potencial-
generalmente, las manifestaciones NP aparecen con sig- mente grave y sin posibilidad de cura definitiva.

MANUAL SER.indb 132 06/05/14 18:56


CAPTULO 22 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN NEUROPSIQUITRICA 133

Entre las alteraciones del movimiento, la corea es la go hay una susceptibilidad individual y hemos observa-
ms comn y suele constituir un cuadro aislado. Los do reacciones adversas con dosis menores e incluso estn
pacientes experimentan movimientos involuntarios, descritas con pautas a das alternos. Deben descartarse
irregulares, rpidos, que afectan a extremidades y que infecciones, ya sean sistmicas o directamente del SNC.
desaparecen durante el sueo. Habitualmente no en- Exceptuando los dficits cognitivos severos, que son
contramos lesiones en estudios de imagen. En pacien- infrecuentes, resulta difcil evaluar mediante tests psico-
tes jvenes, el lupus debe considerarse como primera lgicos, especialmente si no disponemos de registros ba-
opcin diagnstica, al estar prcticamente desapareci- sales en los pacientes. El ACR sugiere una batera de test
da en nuestro medio la fiebre reumtica. Suele ocurrir de 1 h de duracin, que raramente se realiza en la clnica
en el seno de un brote de actividad y, ocasionalmente, habitual. El test de mini-mental state es fcil y rpido de
puede tener un nico episodio, que mejora con el trata- realizar, sensible para detectar dficits notables (< 25).
miento, sin recidivas. A efectos del tratamiento se debe evaluar el grado de
La aparicin de sndrome confusional agudo puede actividad inflamatoria y la posible participacin de un
relacionarse con isquemia cerebral, pero obliga a descar- mecanismo de trombosis. La existencia de citopenias, es-
tar cuadros secundarios, fundamentalmente metabli- pecialmente trombopenia, test de Coombs directo positi-
cos, infecciosos o medicamentosos. Podemos encontrar vo, disminucin de cifras de complemento o alteraciones
deterioro cognitivo grave en pacientes con elevada acti- del sedimento urinario, permiten establecer el grado de
vidad inflamatoria; los cuadros cerebrovasculares repeti- actividad inflamatoria, al igual que los ndices compues-
dos pueden originar demencia. tos de actividad (SLEDAI, BILAG, etc.). La presencia de
Las neuropatas craneales habitualmente afectan a los (AAF, AL, aCL o anti-B2 GPI) orientar la necesidad de
nervios oculomotores (III, IV y VI), al VIII y ms rara- tratamiento antitrombtico. El tratamiento de base de
mente a V y VII. La aparicin de pares ms bajos obli- la enfermedad puede estar basado en inmunosupresin,
ga a descartar lesiones de puente y meningitis basales. antiagregacin-anticoagulacin o una combinacin de
La neuritis ptica puede asociarse a AAF, pero dado el ambas estrategias, en funcin de los resultados descritos.
grupo de pacientes, en general mujeres jvenes, obliga a Los estudios de lquido cefalorraqudeo son obligato-
descartar esclerosis mltiple. rios en pacientes con clnica de SNC o SNP. La principal
Las manifestaciones del SNP deben considerarse rela- utilidad es el cribado de causas secundarias; adems de los
cionadas con lupus cuando hay cambios electrofisiolgicos cultivos se debe incluir estudio de herpes simple y virus
y actividad inflamatoria, generalmente en forma de poli- JC. En las formas primarias podemos encontrar cambios
neuropata y, menos comn, mononeuritis; tambin pue- inespecficos, alteraciones citolgicas, sntesis intratecal de
den verse cuadros seudo Guillain-Barr o miastenia gravis. inmunoglobulinas, citocinas y determinados anticuerpos,
en general como parte de estudios de investigacin.
Los trazados del electroencefalograma (EEG) nor-
DIAGNSTICO malmente son patolgicos en pacientes con crisis comi-
ciales; en dficit cognitivos graves o psicosis podemos
En general, los cuadros NP mayores son muy llamativos; encontrar enlentecimiento generalizado. La sensibilidad
la aparicin de convulsiones, dficits focales o alteracio- puede aumentar con privacin de sueo y tcnicas cuan-
nes del comportamiento crean alarma importante en el titativas de EEG.
paciente y el clnico. La actitud diagnstica inicial es es- Los estudios de imagen son un poco decepcionantes
tablecer su relacin con lupus y definir la posible lesin en cuanto a sensibilidad y especificidad. La TC tiene su
del sistema nervioso. Ms difcil resulta interpretar dfi- utilidad fundamental en el cribado de infartos o hemo-
cits cognitivos, cambios de carcter, depresin o psicosis. rragias, por su rapidez y disponibilidad. Es una tcnica
En general, la afectacin NP primaria aparece pronto poco sensible en la evaluacin de formas difusas. Los pa-
en el curso del lupus, a menudo en el primer ao y, a cientes de larga evolucin, tratados con glucocorticoides,
veces, como primer sntoma de la enfermedad; en la eva- pueden presentar signos de atrofia cerebral, en forma de
luacin de un ictus en un paciente joven, siempre debe circunvoluciones ms marcadas.
tenerse en mente lupus y SAF. En pacientes con larga La resonancia magntica (RM) se considera el gold
evolucin y factores de riesgo, hipertensin, tratamiento standard de las pruebas de imagen en lupus NP, aumenta
prolongado con glucocorticoides o nefropata, podemos la sensibilidad en la deteccin de lesiones, especialmen-
sospechar una patogenia secundaria. El tratamiento con te en formas focales, pero tambin en difusas. Algunas
prednisona puede justificar cambios de comportamien- lesiones pueden observarse en pacientes asintomticos
to, incluso psicosis, en general con dosis altas; sin embar- o con otras enfermedades. En un estudio de RM en 74

MANUAL SER.indb 133 06/05/14 18:56


134 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

pacientes con lupus NP (6 tenan SAF), casi la mitad te- con el tratamiento. Las secuencias DTI (diffuse tensor
na una RM normal. Los autores diferencian 4 tipos de imaging) y DWI (diffusion weighted imaging) de la RM
hallazgos, con protocolos T1, T2, FLAIR. pueden permitir diferenciar lesiones agudas o crnicas.
Lesiones focales hiperintensas de la sustancia Algunas tcnicas pueden aumentar la sensibilidad de la
blanca o gris. Las ms comunes, 49% de los pa- RM, como la espectroscopia o estudios de difusin, que
cientes, afectan solo a la sustancia blanca y en un pueden revelar lesiones no detectadas por RM conven-
5% tambin a la sustancia gris. En general, no cap- cional.
tan gadolinio y probablemente reflejan vasculitis o La PET (tomografa por emisin de positrones) mide
vasculopata. la actividad metablica del tejido cerebral utilizando
Zonas con agregados de lesiones hiperintensas de fluoro-desoxiglucosa. Se describe un metabolismo au-
la sustancia blanca, habitualmente periventricula- mentado en la sustancia blanca en fases ms precoces, y
res, se supone que son secundarias a una anoxia en fases ms avanzadas se encuentran zonas de hipome-
crnica. tabolismo en el lbulo frontal, occipital o parietal, que
Lesiones corticales difusas, en un 12% de los pacien- podran reflejar zonas de apoptosis cerebral. Reciente-
tes, se suponen secundarias a un dao neuronal in- mente se ha descrito un aumento del metabolismo en
ducido por anticuerpos o cambios poscomiciales. la sustancia blanca, que se correlaciona con el grado de
RM normal, un 42% de todos los pacientes con actividad inflamatoria en pacientes con lupus incluso sin
clnica NP. enfermedad NP.
La SPECT (tomografa computarizada de emisin de
La RM es un mtodo poco sensible de deteccin de fotn nico) permite observar zonas de hipoperfusin,
lesiones en lupus NP, con escasa relacin clinicolesio- sobre todo en lbulos frontal y temporal, en pacientes
nal. En las formas difusas, las lesiones ms comunes se con lupus NP, que no estn presentes en poblacin nor-
localizan en la sustancia blanca, puntiformes hiperin- mal, y pacientes con lupus sin enfermedad NP activa. Se
tensas, aisladas o agrupadas, y son muy inespecficas; trata de una tcnica sensible, con escasa correlacin cli-
podemos verlas en pacientes con lupus sin manifesta- nicolesional, til en formas difusas.
ciones NP, hipertensos, incluso poblacin normal. En Raramente se precisa recurrir a la arteriografa, salvo
pacientes con dficits focales es posible encontrar le- en casos con sospecha de trombosis de grandes vasos o
siones en RM, coincidentes con la zona clnicamente aneurismas.
afectada, potencialmente reversibles, especialmente si En las figuras 22.1 a 22.5 se presentan varios casos
no observamos lesin en tomografa computarizada. Se que han sido observados en nuestra clnica con los ha-
puede observar mejora o desaparicin de las lesiones llazgos radiolgicos.

FIGURA 22.1 Paciente 1. Mujer de 45 aos que ingresa por prdida de conciencia, hemiplejia derecha, fiebre, anemia hemoltica
y nefritis. Diagnosticada de sndrome antifosfolpido catastrfico. En la TC se aprecian mltiples infartos en diferente estadio
evolutivo. La arteriografa muestra obstruccin de la arteria cerebral media.

MANUAL SER.indb 134 06/05/14 18:56


CAPTULO 22 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN NEUROPSIQUITRICA 135

FIGURA 22.2 Paciente 2. Nia de 12 aos diagnosticada FIGURA 22.3 Paciente 3. Mujer de 13 aos, con lupus
de lupus y sndrome antifosfolpido. Desarrolla ictus con activo con fiebre, artritis, vasculitis, desarrolla convulsiones
hemiplejia derecha. La arteriografa muestra obstruccin de la generalizadas seguidas de hemiparesia izquierda. La resonancia
cartida interna izquierda. En la ecocardiografa se aprecia un magntica (RM) muestra lesiones en cpsula interna.
trombo ssil, adherido a vlvula mitral. Tomografa computarizada normal. Recuperacin clnica y RM
despus de tratamiento inmunosupresor.

FIGURA 22.4 Paciente 4. Paciente de 31 aos, lupus aCL+, 2 abortos previos, gestante (tercer trimestre), tratada con
heparina de bajo peso molecular. Ingresa por cefalea, vmitos, hipertensin severa. Desarrolla hemiparesia derecha y disartria.
En la resonancia magntica (RM) se aprecia infarto parietal izquierdo. La angiografa muestra diseccin de ambas cartidas, con
formacin de seudoaneurisma sacular.

MANUAL SER.indb 135 06/05/14 18:56


136 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

FIGURA 22.5 Paciente 5. Paciente de 50 aos diagnosticado de lupus. Desarrolla ceguera de ojo izquierdo por trombosis de
arteria central de la retina en el contexto de sndrome antifosfolpido e inicia anticoagulacin. A los 6 meses ingresa por cefalea
intensa, bajo nivel de conciencia y hemiparesia derecha. La RMa muestra hematoma intraventricular. La angiografa revela aneurisma
paraoftlmico bilalateral.

TRATAMIENTO Las manifestaciones NP pueden requerir tratamiento


sintomtico, que habitualmente no difiere de los sndro-
En primer lugar se debe descartar una causa secundaria, mes no relacionados con lupus, con anticomiciales, anti-
diferente o relacionada con lupus, como hipertensin, depresivos o antipsicticos. En un cuadro convulsivo ni-
uremia, infecciones y, sobre todo, frmacos (fig. 22.6). co, ocurrido durante un brote inflamatorio sin recidivas,
Los glucocorticoides pueden provocar sntomas de dif- no es preciso iniciar un tratamiento anticomicial; en caso
cil distincin con cuadros primarios, especialmente en de repetir se debe valorar mantener el tratamiento du-
cuadros difusos, cefalea, dficits de atencin o concen- rante unos meses; ocasionalmente se precisa tratamiento
tracin, cambios de comportamiento, incluso psicosis. continuado, sobre todo cuando hay secuelas de un cuadro
Una vez descartadas estas causas secundarias tenemos vascular. Pese a la existencia de lupus inducido por nume-
que plantear el tratamiento de los sntomas y el abordaje rosos frmacos anticomiciales, no es necesario evitarlos.
de la enfermedad de base, ya sea en el sentido de inmu- En pacientes que presentan una gran actividad cl-
nosupresin, en el de anticoagulacin o ambos. nica o analtica, anemia, otras citopenias o cambios del

FIGURA 22.6 Algoritmo


diagnstico teraputico. Evaluar
la gravedad del caso. Tratamiento MANIFESTACIN NP Descartar origen 2.
sintomtico cuando se requiera, MAYOR/MENOR Tratamiento especfico
independiente de su relacin
con lupus. Establecer la relacin
Tratamiento sintomtico Relacin con LES
con lupus. Diferenciar si hay
actividad inflamatoria (tratamiento
inmunosupresor) o mecanismo
de trombosis (antiagregacin/ Actividad inflamatoria Mecanismo trombtico
anticoagulacin). Inmunosupresin Antiagregacin/anticoagulacin
LES: lupus eritematoso sistmico;
NP: neuropsiquitrica.

MANUAL SER.indb 136 06/05/14 18:56


CAPTULO 22 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AFECTACIN NEUROPSIQUITRICA 137

sedimento urinario, debemos realizar un enfoque tera- ASPECTOS QUE HAY


putico de inmunosupresin con dosis altas de predni- QUE TENER PRESENTES
sona, incluso dosis intravenosa (i.v.) de 1 g/da durante
2-3 das, en general acompaado de inmunosupreso- Junto a los mecanismos primarios de lesin vas-
res, de forma similar a un brote de nefritis. En mielitis cular o neuronal inducida por autoanticuerpos
transversa, una de las complicaciones ms graves, in- hay causas secundarias infecciosas, metablicas o
cluso en presencia de AAF, el tratamiento con ciclofos- frmacos que hay que descartar para establecer el
famida i.v. obtiene mejores resultados que el abordaje tratamiento.
antitrombtico. Los ictus son frecuentes en hasta un 20% de pa-
Cuando sospechamos que hay un mecanismo de cientes, generalmente asociados a AAF, con un
trombosis implicado, presencia de AAF, trombope- mecanismo trombtico arterial, venoso o relacio-
nia, clnica de trombosis previa o endocarditis de Lib- nado con valvulopata y excepcionalmente a vas-
man-Sacks, debemos asociar tratamiento antitrombti- culitis. La anticoagulacin est indicada en estos
co con anticoagulacin oral. Ocasionalmente optamos pacientes, dado el alto porcentaje de recidivas. El
por la antiagregacin cuando existen menos argumen- uso preventivo de cido acetilsaliclico puede te-
tos o contraindicaciones. Hay controversia sobre la ne- ner efectos beneficiosos a largo plazo en pacientes
cesidad de realizar una anticoagulacin intensa frente con AAF.
a la convencional (cociente internacional normalizado, Las convulsiones son frecuentes (10-20%), gene-
alrededor de 2,5). Existe alguna evidencia favorable al ralmente asociadas a actividad inflamatoria de
tratamiento preventivo con cido acetilsaliclico en pa- la enfermedad, pero ms frecuentes en pacientes
cientes con AAF, en cuanto a la preservacin de la fun- con AAF. Deben considerarse un episodio serio,
cin cognitiva, y puede justificarse su uso, incluso en generalmente requieren tratamiento inmunosu-
ausencia de SAF. presor y, en caso de repeticin, asociar anticomi-
En el manejo de lupus NP existen experiencias fa- ciales.
vorables con rituximab como frmaco de rescate en fa- Alrededor del 10% presenta polineuropata peri-
llo al tratamiento inmunosupresor convencional. Se ha frica con cambios evidenciables, producida por
descrito la aparicin de leucoencefalopata multifocal lesin de los vasa nervorum y debe tratarse con in-
en pacientes tratados con rituximab, por lo que algu- munosupresin intensa, una vez descartadas otras
nos autores desaconsejan su uso en pacientes NP. Be- causas, especialmente diabetes.
limumab est autorizado para su uso en pacientes con En general, la inmunosupresin en cuadros graves
lupus, excepto manifestaciones renales y del SNC; no requiere dosis altas de glucocorticoides, incluida
hay referencias sobre su uso en estudios abiertos para la va i.v., en caso de no obtener mejora en unas
estas indicaciones. semana estara indicado asociar ciclofosfamida i.v.,
especialmente en mielitis transversa o convulsiones
con gran actividad inflamatoria en cuadros graves.
PRONSTICO DEL Hay multitud de cuadros NP infrecuentes, que hay
PACIENTE CON LUPUS que abordar de forma individualizada, pero siem-
CON MANIFESTACIONES pre con el esquema manifestacin mayor/menor,
NEUROPSIQUITRICAS primaria/secundaria, tratamiento sintomtico/in-
munosupresin/anticoagulacin.
La presencia de manifestaciones NP mayores ensombre-
ce el pronstico; las convulsiones son frecuentes en pa- BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
cientes preterminales. El uso juicioso del tratamiento in- Bertsias GK, Boumpas DT. Pathogenesis, diagnosis and management
munosupresor y antitrombtico consigue remisiones en of neuropsychiatric SLE manifestations. Nat Rev Rheumatol
un nmero significativo de pacientes, cuando se inicia de 2010; 6: 35867.
forma precoz. Ocasionalmente observamos un pacien- Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M, Bollen E, Bombardieri S, Bruce
te que comienza con un ictus que afecta a un territorio IN, et al. EULAR recommendations for the management of sys-
muy sintomtico, resultando en una secuela importante temic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations:
desde el primer ataque, pero en general, al ser pacientes report of a task force of the EULAR standing committee for clini-
jvenes, es esperable una recuperacin parcial y es fun- cal affairs. Ann Rheum Dis 2010; 69: 2074-82.
damental iniciar un tratamiento antitrombtico para Fanouriakis A, Boumpas DT, Bertsias GK. Pathogenesis and treatment
evitar nuevos dficits. of CNS lupus. Curr Opin Rheumatol 2013; 25: 577-83.

MANUAL SER.indb 137 06/05/14 18:56


138 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: MANEJO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS SECCIN 3

Hanly JG, Su L, Farewell V, McCurdy G, Fougere L, Thompson K. Pros- Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, Laing H, Khamashta MA,
pective study of neuropsychiatric events in systemic lupus erythe- Mathieu A, et al. Neuropsychiatric manifestations in systemic
matosus. J Rheumatol 2009; 36: 1449-59. lupus erythematosus: prevalence and association with antiphos-
Kampylafka EI, Alexopoulos H, Kosmidis ML, Panagiotakos DB, Vla- pholipid antibodies. J Rheumatol 2003; 30: 985-92.
choyiannopoulos PG, Dalakas MC, et al. Incidence and prevalen- The American College of Rheumatology. Nomenclature and case de-
ce of major central nervous system involvement in systemic lupus finitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum
erythematosus: a 3-year prospective study of 370 patients. PLoS 1999; 42: 599-608.
ONE 2013;8:e55843.

MANUAL SER.indb 138 06/05/14 18:56


Seccin 4 SNDROME
ANTIFOSFOLPIDO
EDITOR IGO RA-FIGUEROA FERNNDEZ DE LARRINOA

C A P T U L O S
23 DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

24 TROMBOPROFILAXIS PRIMARIA EN PACIENTES


CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS

25 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES TROMBTICAS


DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

26 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES OBSTTRICAS


DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

MANUAL SER.indb 139 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 140 06/05/14 18:56
23 DIAGNSTICO Y
MONITORIZACIN DEL
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
R. CLIZ CLIZ

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN CRITERIOS DIAGNSTICOS
MANIFESTACIONES CLNICAS DE CLASIFICACIN
Sospecha clnica Criterios actuales
Manifestaciones trombticas Limitaciones de los criterios de clasificacin
Manifestaciones no trombticas para el diagnstico del sndrome
Sndrome antifosfolpido catastrfico antifosfolpido
Manifestaciones obsttricas Diagnstico diferencial
Sndrome antifosfolpido seronegativo MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO
TEST DE LABORATORIO DIAGNSTICO: DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS Seguimiento en consulta
Tcnicas de laboratorio Embarazo
Valoracin e interpretacin de los resultados BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Deteccin de laboratorio en pacientes sometidos
a anticoagulacin

INTRODUCCIN talidad. En la mitad de los casos se asocia a otras enfer-


medades autoinmunes, sobre todo al lupus eritematoso
El sndrome antifosfolpido (SAF) se caracteriza por la sistmico (LES), y no hay diferencias en cuanto a las ma-
aparicin de trombosis, tanto venosas como arteriales, nifestaciones clnicas y el pronstico cuando se compara
complicaciones durante el embarazo (fundamental- con el SAF sin enfermedad asociada.
mente abortos de repeticin y partos prematuros), junto
con la presencia de anticuerpos que van dirigidos frente
a fosfolpidos aninicos denominados anticuerpos an- MANIFESTACIONES CLNICAS
tifosfolpidos (AAF). Los AAF ms importantes son el
anticoagulante lpico (AL), los anticuerpos anticardioli- Sospecha clnica
pina (ACA) y anti-beta-2-glucoprotena I (anti-2-GPI), Las manifestaciones clnicas del SAF son muy amplias y
porque son los que se utilizan, junto a las manifestacio- variadas, por lo que se requiere una alta sospecha para
nes clnicas, para hacer el diagnstico de SAF. Raramente diagnosticarlo, como la aparicin de trombosis o trom-
pueden aparecer varias manifestaciones trombticas si- boembolias recurrentes en pacientes jvenes, sin factores
multneamente. Cuando esto ocurre se denomina SAF de riesgo conocidos y en localizaciones poco habituales.
catastrfico (SAFC), que se caracteriza por su alta mor- Tambin cuando aparezcan complicaciones relacionadas

MANUAL SER.indb 141 06/05/14 18:56


142 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO SECCIN 4

con el embarazo sin causa definida, o ante una trombo- TA B L A 2 3 .1


citopenia inexplicable con alteraciones de las pruebas
Manifestaciones clnicas y trombticas
de coagulacin, como por ejemplo el tiempo parcial de del sndrome antifosfolpido
tromboplastina activada.
Para hacer el diagnstico diferencial, se deben con- Cerebral Accidente vascular cerebral transitorio,
accidente vascular cerebral, trombosis venosa
siderar otros factores asociados a trombosis y que no cerebral, sndrome de Sneddon, microinfartos
estn relacionados con el SAF, como son edad avanza- cerebrales
da, antecedentes de intervencin quirrgica o inmovi-
Cardiovascular Oclusin coronaria trombtica o emblica,
lizacin prolongada debido a traumatismo o fractura trombos valvulares, trombos intracardacos,
reciente, hipertensin arterial, hiperlipemia, diabetes y trombosis artica, trombosis mesentrica
toma de determinados medicamentos como los anti- venosa o arterial, infarto por trombosis
conceptivos orales. cardaca microangioptica, miocardiopata
isqumica por microtrombosis

Manifestaciones trombticas Pulmonar Embolia pulmonar, hipertensin arterial


Las trombosis, junto con los abortos de repeticin, son pulmonar, hemorragia alveolar por capilaritis
pulmonar, trombosis venosa y/o arterial
las manifestaciones clnicas ms caractersticas del SAF pulmonar, distrs pulmonar posparto
(tabla 23.1). Las trombosis venosas son ms frecuentes
que las arteriales, y las ms frecuentes son las trombosis Cutnea Trombosis venosa superficial, lceras
venosas de miembros inferiores. Las trombosis arteriales cutneas isqumicas, livedo reticularis,
gangrena superficial, prpura, equimosis
se producen ms frecuentemente en los vasos cerebrales.
Los pacientes con SAF pueden presentar manifesta- Ocular Obstruccin de la vena o arteria retiniana,
ciones clnicas como consecuencia de microangiopatas amaurosis fugaz
trombticas, que incluyen la prpura trombocitopni- Renal Trombosis de la vena y/o arteria renal, infarto
ca trombtica y el sndrome hemoltico-urmico (ms renal, insuficiencia renal aguda, proteinuria,
frecuente en nios). Estos cuadros clnicos se caracteri- hematuria, hipertensin, sndrome nefrtico
y deterioro progresivo de la funcin renal,
zan por la aparicin de anemia microangioptica, con- microangiopata trombtica
vulsiones, insuficiencia renal aguda y petequias. En el
laboratorio destaca anemia, esquitocitosis, trombopenia Endocrinolgica Infarto hipofisario con fallo hipofisario,
hematoma suprarrenal con insuficiencia
y elevacin de bilirrubina, enzimas hepticas y factores
suprarrenal si es bilateral, infarto testicular,
plasmticos de degradacin. Hay que tener en cuenta prosttico
que estos mismos cuadros clnicos pueden aparecer en
otras enfermedades, pero en estas situaciones hay ausen- Gastrointestinales Sndrome de Budd-Chiari por oclusin de
suprahepticas, infarto heptico, vesicular,
cia de AAF. intestinal o esplnico por trombosis,
microinfartos hepticos y esplnicos
Manifestaciones no trombticas intestinales
Manifestaciones clnicas no diagnsticas Placentaria Abortos, prdidas fetales, nacimientos
Son manifestaciones clnicas que no estn incluidas en prematuros
los criterios diagnsticos actuales, pero deben tenerse en
Hematolgica Anemia y plaquetopenia microangioptica,
cuenta, ya que a estos pacientes se les puede clasificar coagulacin intravascular diseminada en el
como probable SAF. Entre ellas se encuentran trombo- curso de sndrome catastrfico por AAF
citopenia, livedo reticularis, anomalas de las vlvulas
cardacas, nefropata y manifestaciones neurolgicas Suprarrenal Microtrombosis y hematomas suprarrenales
(tabla 23.2). AAF: anticuerpos antifosfolpidos.

Otras manifestaciones clnicas no trombticas


Son muy diversas y pueden afectar a cualquier rgano. Sndrome antifosfolpido catastrfico
En muchas de estas manifestaciones clnicas, la asocia- Es un modo de definir una forma grave y rpidamente
cin con el SAF es poco frecuente (tabla 23.2). progresiva del SAF, con afectacin simultnea de 3 o ms
Paradjicamente, en el SAF pueden presentarse, muy rganos. Los ms frecuentemente afectados son rin,
ocasionalmente, episodios hemorrgicos adems de pulmn, sistema nervioso central (SNC), corazn y piel.
trombticos; en estos pacientes debera sospecharse la Para el diagnstico definitivo del SAFC se utilizan los
presencia de anticuerpos antiprotombina. nuevos criterios validados, donde debe haber trombosis

MANUAL SER.indb 142 06/05/14 18:56


CAPTULO 23 DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO 143

TA B L A 2 3 . 2 sificar como SAF seronegativos. Estas situaciones se


Otras manifestaciones clnicas no trombticas atribuyen, probablemente, al papel patognico de otros
que se relacionan con el sndrome antifosfolpido complejos de protenas-fosfolpidos, que todava no es-
tn aceptados como criterios de laboratorio para la cla-
Sistema nervioso Dficit cognitivo*
central
sificacin del SAF.
Lesiones de sustancia blanca
Epilepsia
Psicosis*
Corea y hemibalismo TEST DE LABORATORIO
Mielitis transversa DIAGNSTICO: ANTICUERPOS
Hipotensin ortosttica ANTIFOSFOLPIDO
Migraa
Sordera neurosensorial
Tcnicas de laboratorio
Cardiovascular Enfermedad valvular*: engrosamiento Los resultados de estos autoanticuerpos pueden variar
valvular, ndulos en la vlvula mitral, dependiendo del test utilizado y de la experiencia del
vegetaciones no bacterianas
laboratorio en el que se determine. Se estn realizando
Pulmonar Sndrome de distrs respiratorio del adulto continuas actualizaciones sobre las tcnicas para homo-
Alveolitis fibrosante, hemorragia alveolar geneizar tanto la determinacin como la cuantificacin
de los resultados. Este punto es muy importante dada la
Cutnea Livedo reticularis*, sndrome de Sneddon
lceras posflebitis
trascendencia que tiene el considerarlos positivos e in-
Ppura trombocitopnica cluirlos como un criterio diagnstico del SAF.
Seudovasculitis El AL se identifica en plasma mediante pruebas coagu-
Hemorragia ungueal en astilla lomtricas. Para su determinacin se requiere utilizar las
Anetodermia recomendaciones especficas de la International Society
Gastrointestinales Cirrosis
on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Tanto los ACA
como los anticuerpos anti-2-GPI se determinan me-
Otros Osteonecrosis diante tcnicas de enzimoinmunoanlisis (ELISA), tanto
Trombocitopenia en plasma como en suero, debiendo utilizarse siempre
Proteinuria
como cofactor la 2-GPI.
*Manifestaciones clnicas no trombticas con asociacin frecuente al
sndrome antifosfolpido. Valoracin e interpretacin
de los resultados
en ms de 3 rganos, desarrollndose simultneamente Para ser aceptados como criterios diagnsticos se re-
o en menos de 1 semana, positividad de AFF y confirma- quiere que el AL sea positivo (utilizando las normas de
cin de microtrombos mediante biopsia. la ISTH), los ACA, isotipos IgG e IgM, tengan ttulos
medios o altos, normalmente ms de 40 GPL o MPL
Manifestaciones obsttricas (lo que supone estar por encima del percentil 99 de
Las complicaciones durante el embarazo son otra de las la poblacin general), y los anticuerpos anti-2-GPI,
caractersticas clnicas del SAF. Los abortos de repeti- isotipos IgG e IgM, superen el percentil 99 de la pobla-
cin son las manifestaciones obsttricas ms comunes. cin general.
Los abortos antes de la dcima semana de gestacin son Los AAF utilizados como criterios de laboratorio
ms frecuentes, aunque los que ocurren despus son ms diagnsticos del SAF, al ser tests globales que incluyen
especficos. Otras complicaciones obsttricas son los diferentes anticuerpos y que pueden tener elevaciones
partos prematuros antes de la semana 34 debido a in- transitorias en otras situaciones, suelen tener una baja
suficiencia placentaria. Como complicaciones maternas sensibilidad. Los ACA son algo ms sensibles, sin em-
durante el embarazo destacan la eclampsia y preeclamp- bargo el AL y los anticuerpos anti-B2 son mas especfi-
sia y el sndrome de HELLP (hemlisis, aumento de en- cos, siendo su valor predictivo bajo. Por ello, para asegu-
zimas hepticas y plaquetas bajas). rarnos de su valor diagnstico, hay que tener en cuenta
las siguientes consideraciones: a) la persistencia, ya que
Sndrome antifosfolpido seronegativo el aumento transitorio puede ocurrir en infecciones,
Los pacientes con clnica de SAF pero con determina- neoplasias o en la toma de ciertos medicamentos; por
cin de AAF negativos en los que se han descartado este motivo, deben tener 2 determinaciones positivas
otras causas de trombosis y/o abortos se podran cla- en plasma o suero en 2 o ms ocasiones, separadas al

MANUAL SER.indb 143 06/05/14 18:56


144 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO SECCIN 4

TA B L A 2 3 . 3 CRITERIOS DIAGNSTICOS
DE CLASIFICACIN
Diagnstico diferencial del sndrome
antifosfolpido
Criterios actuales
Trombosis Trombofilias adquiridas De acuerdo con los criterios de Sapporo revisados (cri-
venosa Alteraciones de la coagulacin (Dficit de terios de Sidney) (vase Cap. 70), un paciente se diag-
protena C y S, dficit factor V Leiden)
nostica de forma definitiva de SAF si cumple 1 o mas
Neoplasias
de los criterios clnicos (trombosis o complicaciones
Enfermedades mieloproliferativas
Sndrome nefrtico
obsttricas) junto al menos 1 de los criterios de labora-
torio. Dentro de los criterios clnicos, la trombosis debe
Trombosis Aterosclerosis confirmarse mediante imagen y/o histologa. La mor-
arterial Enfermedades emblicas: fibrilacin auricular, bilidad del embarazo se define por 1 o ms prdidas
mixoma auricular; disfuncin marcada del
ventrculo izquierdo, endocarditis, embolia por fetales de ms de 10 semanas de gestacin de un feto
colesterol, embolia paradjica morfolgicamente normal o 1 o mas partos prematu-
Prpura trombocitopnica trombtica, ros de menos de 34 semanas debidos a eclampsia, pree-
sndrome urmico hemoltico
clampsia, insuficiencia placentaria o 3 o ms prdidas
Vasculitis
embrionarias antes de las 10 semanas. Como criterios
Trombosis Trombocitopenia inducida por el embarazo de laboratorio: la presencia de algunos de los siguientes
venosa Dficit de lisis del cogulo por disfibrinogenemia AAF, con determinaciones positivas separadas al menos
y arterial o dficit del activador de plasmingeno por 12 semanas (AL en plasma detectado segn la nor-
Homocisteinemia
mas de ISTH, ACA y anticuerpos anti-2-GPI en plas-
Enfermedades mieloproliferativas
ma o suero por ELISA).
Policitemia vera, hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Macroglobulinemia de Waldestrm, enfermedad Limitaciones de los criterios
de clulas falciformes de clasificacin para el diagnstico
Vasculitis asociadas con anticuerpos del sndrome antifosfolpido
anticitoplasma de neutrfilo
Solo el 56% de los pacientes diagnosticados de SAF segn
Embolia paradjica
los criterios de Sapporo cumpliran los criterios revisa-
dos de Sidney utilizados actualmente. Con los nuevos
criterios diagnsticos se pretende homogeneizar al mxi-
menos de 12 semanas; b) el AL y los isotipos IgG de los mo a los pacientes con SAF, pero estos criterios siguen te-
ACA son los que estn ms asociados a las trombosis y a niendo sus limitaciones debido a que muchas manifesta-
las complicaciones obsttricas; c) los ACA con cofactor ciones clnicas asociadas al SAF no estn incluidas como
2-GPI no suelen darse en otras situaciones distintas al criterios diagnsticos Tambin se necesitara considerar
SAF, y d) las titulaciones altas de los autoanticuerpos otros AAF implicados en la patogenia del SAF y que per-
y la positividad de los 3 tests diagnsticos (AL, ACA y mitiran establecer el diagnstico en los casos con mani-
anticuerpos anti-2-GPI ) se asocian tanto a una mayor festaciones sugerentes del SAF pero con AAF negativos.
probabilidad de diagnstico del SAF como a la apari-
cin de trombosis. Diagnstico diferencial
Hay otras enfermedades en las que se producen trombo-
Deteccin de laboratorio en pacientes sis o tromboembolias sin que estn relacionados con el
sometidos a anticoagulacin SAF (tabla 23.3). Adems, la deteccin de AAF tambin
En los pacientes que han iniciado la anticoagulacin y puede coexistir con otras situaciones distintas al SAF
requieren la confirmacin de los AAF se prefiere uti- (tabla 23.4).
lizar los ACA o los anticuerpos anti-2-GPI, ya que la El SAF con manifestaciones cerebrales puede ser dif-
anticoagulacin oral, al igual que la utilizacin de he- cil de distinguir de otras causas con lesiones de sustancia
parina, pueden interferir con la determinacin de AL. blanca, como la esclerosis mltiple o la esclerosis mlti-
En el caso de que solo fuese positivo el AL y fuera nece- ple similar a LES. La presencia de alteraciones caracte-
saria una segunda determinacin, podra ser detectado rsticas en el lquido cefalorraqudeo con AAF negativos
si el cociente internacional normalizado es inferior a puede ayudar al diagnstico de esclerosis mltiple.
3,5 o diluyendo el plasma del paciente 1:2 con plasma Hay que hacer el diagnstico diferencial con otras
normal antes del test. enfermedades que produzcan abortos recurrentes, alte-

MANUAL SER.indb 144 06/05/14 18:56


CAPTULO 23 DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO 145

TA B L A 2 3 . 4 currencia de nuevas trombosis suele aparecer con ms


frecuencia en este perodo. Posteriormente, las revisiones
Presencia de anticuerpos antifosfolpidos en son aconsejables cada 6 meses.
otras enfermedades y/o situaciones
Se realizarn una historia y una exploracin fsica
Enfermedades Sfilis, fiebre Q, leptospirosis, tifus, micoplasma, para detectar nuevos signos de trombosis y de otras
infecciosas clamidias, virus de las hepatitis A, B y C, enfermedades reumatolgicas. Aunque no es frecuente
citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia
humana, virus de Epstein-Barr, parvovirus, que el SAF sea la primera manifestacin de otra enfer-
adenovirus medad autoinmune como el LES, se debern realizar
Tuberculosis determinaciones de anticuerpos antinucleares y de pro-
Paludismo, toxoplasmosis tenas en orina.
Enfermedades Lupus eritematoso sistmico La determinacin peridica de AAF nos ser til a la
autoinmunes Artritis reumatoide hora de tomar decisiones en cuanto al ajuste del trata-
Esclerodermia miento se refiere. La recurrencia de las trombosis est
Sndrome de Behet asociada con la positividad mantenida de los AAF y con
Sndrome de Sjgren titulaciones altas. Se debe realizar a las 12 semanas y pos-
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo teriormente cada 6 meses.
Anemia hemoltica autoinmune

Neoplasias Sndromes mieloproliferativos Embarazo


Enfermedad de Waldenstrm Las revisiones, con controles clnicos y analticos, se de-
Linfomas bern llevar a cabo ms estrechamente durante el em-
Timomas barazo. Se recomienda visitas cada 4 semanas hasta las
Frmacos Fenotiazinas, hidantona, etosuximida
semanas 20-24, y a partir de ese momento, dependiendo
Penicilinas, estreptomicina, quinina de la evolucin, se realizarn cada 1 o 2 semanas. Se soli-
Bloqueadores beta, hidralazina, quinidina, citar una analtica general en cada revisin, incluyendo
procainamida, hidroclorotiazida tambin los valores del complemento. Salvo una segunda
Otros
determinacin de AAF para confirmar el diagnstico, no
Poblacin normal
Cirrosis
es necesario realizar monitorizacin de AAF durante el
Insuficiencia renal terminal embarazo. Los controles obsttricos consistirn en una
Hemodilisis ecografa en cada revisin y una eco-Doppler en las se-
Intoxicacin etlica manas 20 y 24. Uno de los parmetros que se tendr en
Enfermedades inflamatorias del intestino cuenta ser la onda del pulso de la arteria uterina, que
Espondiloartropata nos marcar la evolucin y pronstico del embarazo.
Artritis psorisica
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Erkan D, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syn-
raciones de la fertilidad y/o malformaciones uterinas de drome: uptodate diagnostic algorithms. Autoimmun Rev 2010;
la madre. Tambin aqu, la negatividad de los AAF va a 10: 74.
servirnos para la exclusin de SAF. Erkan D, Salmon JE, Losckshin MD. Antiphospholipid syndrome. En:
Firestein GS, Budd RC, Harris ED, McInnes IA, Ruddy S, Sergent
JS, editors. Kellys Saunders Textbook of Rheumatology. Philadel-
MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO phia, WB Saunders, 2009; 1301-10.
DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO Giannakopoulos B, Passam F, Steven A. Krilis SA. How we diagnose the
antiphospholipid syndrome. Blood 2009; 113: 985-94.
Seguimiento en consulta Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R et
Es muy importante que el seguimiento de los pacientes al. International consensus statement on an update of the classi-
con SAF se lleve a cabo por un equipo multidisciplinar fication criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J
con experiencia y que est compuesto por reumatlo- Thromb Haemost 2006; 4: 295-306.
go/a y/o internista, hematolgo/a y obstetra en el caso Pengo V, Rufatti A, Legnani C, Gresele P, Barcellona D, Erba N et al.
del seguimiento de pacientes embarazadas. Clinical course of high-risk patients diagnosed with antiphospho-
Una vez que el paciente ha sido diagnosticado de SAF lipid syndrome. J Thromb Haemost 2010; 8: 237-42.
es muy importante que las primeras revisiones se hagan Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W. Antiphospholipid syndro-
al mes y, posteriormente, a los 3 y 6 meses, ya que la re- me. Lancet 2010; 376: 1498-509.

MANUAL SER.indb 145 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 146 06/05/14 18:56
24 TROMBOPROFILAXIS PRIMARIA
EN PACIENTES CON ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLPIDOS
M.A. AGUIRRE ZAMORANO

C O N T E N I D O
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO PROFILAXIS PRIMARIA EN SEROPOSITIVOS
DE TROMBOSIS ASOCIADO A LA PRESENCIA CON Y SIN LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO:
DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA
Perfil de anticuerpos, ttulo y persistencia Profilaxis primaria en seropositivos sin lupus
Factores de riesgo cardiovascular eritematoso sistmico
Enfermedad autoinmune coexistente Profilaxis primaria en seropositivos con lupus
eritematoso sistmico
Profilaxis primaria en seropositivos en situaciones
de alto riesgo
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Factores de riesgo cardiovascular


DE TROMBOSIS ASOCIADO A LA Ms de la mitad de los pacientes con AAF que presentan
PRESENCIA DE ANTICUERPOS episodios vasculares en los diferentes estudios presentan
ANTIFOSFOLPIDOS factores de riesgo trombticos en el momento del epi-
sodio. Se asocian tanto factores de riesgo clsicos, como
Los factores que se asocian a riesgo de trombosis en pre- hipertensin, tabaco, obesidad etc., como factores de
sencia de anticuerpos antifosfolpidos (AAF) son los que riesgo transitorios, que son conocidos desencadenantes
aparecen a continuacin. de trombosis, como embarazo, toma de anticonceptivos,
ciruga, reposo, etc. El manejo de los factores de riesgo
Perfil de anticuerpos, ttulo y persistencia modificables podra reducir el riesgo de episodios vascu-
La triple positividad de anticuerpos, es decir, la presencia lares en estos pacientes.
de anticoagulante lpico (AL), anticuerpos anticardiolipi-
na (aCL) y anti-beta-2-glucoprotena I (anti-2-GPI) po- Enfermedad autoinmune coexistente
sitivo, es el perfil que se asocia a mayor riesgo de trombosis. La presencia de enfermedad autoinmune, en especial
Entre los distintos anticuerpos, el AL es el que se lupus eritematoso sistmico (LES), confiere un mayor
asocia a mayor riesgo trombtico. Tambin, la persis- riesgo de trombosis.
tencia de aCL, IgG y/o IgM positivos a ttulos medios/ Por todo ello, para determinar el riesgo trombtico
altos (> 40 U), definido como positividad de aCL en al de un portador de AAF se deben tener en cuenta es-
menos dos tercios de las medidas seriadas de aCL, se ha tos 3 factores. Para el clculo de riesgo cardiovascular
asociado a riesgo de trombosis en pacientes con LES. (CV) se sugiere la utilizacin de tablas de prediccin

MANUAL SER.indb 147 06/05/14 18:56


148 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO SECCIN 4

del riesgo CV calibradas para Espaa (sistema SCO- PROFILAXIS PRIMARIA EN


RE) (vase Cap. 55). SEROPOSITIVOS CON Y SIN
El sistema SCORE calcula el riesgo de un primer epi- LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO:
sodio aterotrombtico mortal a 10 aos, ya sea infarto de RECOMENDACIONES BASADAS
miocardio, accidente cerebrovascular, aneurisma artico EN LA EVIDENCIA
u otro. El clculo se realiza segn los siguientes factores:
sexo, edad, tabaquismo, presin sistlica y colesterol to- Profilaxis primaria en seropositivos
tal. Hay que tener en cuenta que el riesgo total de epi- sin lupus eritematoso sistmico
sodios CV, tanto mortales como no mortales, puede ser Segn la mejor evidencia disponible, no se recomienda
aproximadamente 3 veces mayor que los valores dados. la utilizacin universal de profilaxis con cido acetilsa-
De acuerdo con el sistema SCORE se consideran los liclico (AAS) en portadores asintomticos de AAF, ya
siguientes niveles de riesgo: que el riesgo estimado de trombosis en casos no selec-
1. Riesgo muy alto. Sujetos con cualquiera de los si- cionados es del 1% por ao (rango 0-2,8) y este nivel de
guientes factores: riesgo de trombosis es equivalente al riesgo de hemo-
Enfermedad CV documentada en pruebas inva- rragia mayor asociado con el uso de AAS. En estos casos
sivas o no invasivas (como angiografa coronaria, es necesario realizar un estricto control de los factores
imagen nuclear, ecocardiografa de estrs, placa de riesgo CV.
carotdea por ultrasonidos), infarto de miocardio, En presencia de un perfil de anticuerpos de alto riesgo
sndrome coronario agudo, revascularizacin co- (p. ej., triple positividad) y factores de riesgo CV, puede
ronaria y otros procedimientos de revasculariza- plantearse la profilaxis con AAS.
cin arterial, ictus isqumico, enfermedad arterial No hay evidencias sobre el empleo de otros antiagre-
perifrica. gantes en pacientes con AAF.
Diabetes mellitus tipo 1 o 2, con uno o ms factores
de riesgo CV o lesin de rgano diana (como mi- Profilaxis primaria en seropositivos
croalbuminuria 30-300 mg/24 h). con lupus eritematoso sistmico
Insuficiencia renal crnica grave (filtrado glomeru- La presencia de LES incrementa el riesgo de trombosis,
lar < 30 ml/min/1,73 m2). en especial en los sujetos con triple positividad de anti-
Una estimacin SCORE 10%. cuerpos, AL o aCL a ttulos medios/altos. En estos casos,
2. Alto riesgo. Sujetos con cualquiera de los siguientes los expertos recomiendan, adems del adecuado control
factores: de los factores de riesgo CV, la profilaxis con hidroxiclo-
Factores de riesgo especficos marcadamente eleva- roquina asociada a AAS. En este sentido, una reciente re-
dos, como dislipemia familiar e hipertensin grave. visin sistemtica encuentra evidencia de reduccin de
Diabetes mellitus tipo 1 o 2, pero sin factores de los episodios trombticos en pacientes lpicos tratados
riesgo CV ni lesin de rgano diana. con hidroxicloroquina.
Insuficiencia renal crnica moderada (filtrado glo-
merular: 30-59 ml/min/1,73 m2). Profilaxis primaria en seropositivos
Una estimacin SCORE 5 y < 10% para el riesgo en situaciones de alto riesgo
a 10 aos de enfermedad CV mortal. Los portadores de AAF, independientemente de la pre-
3. Riesgo moderado. Se considera que un individuo sencia o no de enfermedad autoinmune, deben recibir
tiene un riesgo moderado cuando su estimacin profilaxis, habitualmente con heparina de bajo peso mo-
SCORE de riesgo a 10 aos es 1 y < 5%. Nu- lecular, en situaciones de alto riesgo trombtico, como
merosas personas de mediana edad entran en esta una ciruga mayor, inmovilizacin prolongada o puer-
categora. perio. No hay datos sobre el empleo de otros anticoagu-
4. Bajo riesgo. La categora de bajo riesgo se aplica lantes en estos pacientes.
a sujetos con una estimacin SCORE < 1% y en
ausencia de otros cualificadores que indiquen un BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
riesgo moderado. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R et al.
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular dis-
En general, las personas con un riesgo de muerte CV ease: collaborative meta-analysis of individual participant data
5% requieren consejo intensivo y pueden beneficiarse from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.
del tratamiento farmacolgico. En niveles de riesgo > 10% Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M et
suele ser necesario el tratamiento farmacolgico. al. Gua europea sobre prevencin de la enfermedad cardiovas-

MANUAL SER.indb 148 06/05/14 18:56


CAPTULO 24 TROMBOPROFILAXIS PRIMARIA EN PACIENTES CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS 149

cular en la prctica clnica (versin 2012). Rev Esp Cardiol 2012; vention and long-term management of thrombosis in antiphos-
65: 937.e1-66. pholipid antibody-positive patients: report of a task force at the
Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA. 13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies.
Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus Lupus 2011; 20: 206-18.
erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 20-8. Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibracin de la
Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, Brey R, Crowther M, tabla SCORE de riesgo cardiovascular para Espaa. Rev Esp Car-
Derksen R et al. Evidence-based recommendations for the pre- diol 2007; 60: 476-85.

MANUAL SER.indb 149 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 150 06/05/14 18:56
25 TRATAMIENTO DE LAS
MANIFESTACIONES TROMBTICAS
DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
M.J. CUADRADO LOZANO

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN PACIENTE REFRACTARIO
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Intensificacin del tratamiento convencional
CONVENCIONAL Otras alternativas teraputicas
Prevencin de las recurrencias trombticas venosas SNDROME ANTIFOSFOLPIDO CATASTRFICO
Prevencin de las recurrencias trombticas arteriales BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
NUEVOS ANTICOAGULANTES

INTRODUCCIN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE


CONVENCIONAL
Los pacientes con sndrome antifosfolpido (SAF) y
trombosis previa tienen un riesgo alto de presentar La mayora de los estudios coinciden en que, para pre-
nuevas trombosis. La tasa de recurrencias descrita en venir las recurrencias trombticas, el tratamiento an-
los diferentes estudios es variable dentro de un rango ticoagulante es superior al antiagregante, pero es en la
de 2 a 19 eventos trombticos/100 pacientes/ao. El intensidad y la duracin de la anticoagulacin donde
riesgo de recurrencias es mayor en pacientes no tra- todava hay diferentes opiniones. La recurrencia de la
tados. Otros factores pueden jugar tambin un papel trombosis se produce, en la mayora de pacientes con
importante. Como en la poblacin general, hay que SAF, en el mismo territorio vascular que la primera
distinguir entre trombosis provocadas (con un cla- trombosis; es decir, las trombosis venosas recurren, por
ro factor protrombtico asociado, como podra ser la lo general, en territorio venoso y las arteriales en terri-
toma de tratamiento anticonceptivo combinado) y es- torio arterial.
pontneas. Las trombosis espontneas tendran mayor
riesgo de recurrencias. Factores de riesgo cardiovascu- Prevencin de las recurrencias
lar convencionales asociados tambin pueden facilitar trombticas venosas
la recurrencia y, finalmente, el perfil de anticuerpos Los pacientes con SAF definido (ttulos medios/altos
antifosfolpidos (AAF). Varios anticuerpos positivos persistentemente positivos de AAF) y trombosis venosa
(triple positividad con anticardiolipina, anti-2-gluco- previa documentada deberan ser anticoagulados con
protena I, la presencia de anticoagulante lpico [AL]) antagonistas de la vitamina K orales con un cociente
y valores altos persistentes de los AAF parecen conferir internacional normalizado (INR) diana entre 2,0 y 3,0.
tambin un mayor riesgo de recurrencia. Una intensidad de coagulacin ms alta no ha sido ms

MANUAL SER.indb 151 06/05/14 18:56


152 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO SECCIN 4

eficaz en 2 estudios prospectivos, controlados y aleato- Respecto al tratamiento antiagregante combinado con
rizados. La adicin de cido acetilsaliclico no parece anticoagulantes orales, un nico estudio prospectivo, in-
disminuir el riesgo de recurrencias e incrementa el ries- cluyendo solo 20 pacientes, sugiere que la combinacin
go de hemorragia. de anticoagulacin oral con un INR entre 2,0 y 3,0 ms
Respecto a la duracin de la anticoagulacin, los da- bajas dosis de cido acetilsaliclico es mejor que cido ace-
tos actualmente disponibles sugieren que debera mante- tilsaliclico solo. Aunque el nmero de pacientes incluido
nerse de por vida. Los resultados de 2 estudios recientes, en este estudio es pequeo, este rgimen teraputico po-
prospectivos, que evalan la duracin de la anticoagu- dra ser otra alternativa para la prevencin de recurrencias
lacin oral en pacientes con trombosis venosa en la po- trombticas arteriales.
blacin general, sugieren que una anticoagulacin pro- Es muy importante cuantificar el riesgo de hemo-
longada es superior a la prctica clsica de interrumpir rragia de un paciente antes de iniciar un tratamiento
la anticoagulacin oral despus de 6 meses del evento anticoagulante. Factores como la edad (> 75 aos), los
trombtico. antecedentes de hemorragia, el uso concomitante de nu-
En los pacientes con SAF, la decisin de tratar con an- merosos frmacos, y la presencia de neoplasia incremen-
ticoagulacin de por vida es la ms recomendable, sobre tan considerablemente el riesgo de hemorragia. Si un
todo en pacientes con trombosis no provocada, con em- paciente tiene un riesgo de hemorragia alto y ha tenido
bolia pulmonar, con ttulos altos y persistentes de AAF o una trombosis arterial con otros factores de riesgo con-
con enfermedad autoinmune asociada. comitantes y reversibles, se podran corregir esos otros
factores de riesgo y tratar solo con antiagregacin.
Prevencin de las recurrencias
trombticas arteriales
Las trombosis arteriales ms frecuentes en pacientes NUEVOS ANTICOAGULANTES
con SAF son los accidentes cerebrovasculares (ACV)
y el infarto de miocardio. En la poblacin general, las Los nuevos anticoagulantes incluyen un inhibidor di-
recomendaciones para prevenir recurrencias de ACV recto de la trombina (etexilato) e inhibidores directos
dependen de la presencia o no de patologa cardaca del factor Xa (rivaroxabn, apixabn y edoxabn). Estos
tromboemblica. Los pacientes con fibrilacin auricular frmacos tienen grandes ventajas sobre los tradicionales
reciben anticoagulacin oral de por vida con INR diana antagonistas de la vitamina K. Entre estas ventajas se in-
entre 2,0 y 3,0. La antiagregacin es habitualmente usada cluyen el que pocos frmacos afectan a la intensidad de
despus de ACV no emblicos o de accidentes isqumi- la anticoagulacin y el no tener interaccin con la dieta
cos transitorios a pesar de que se ha demostrado que solo o el alcohol. Ms importante an es el hecho de que, con
reduce el riesgo de recurrencias en un 13% de pacientes. una dosis fija la intensidad de la anticoagulacin, es pre-
Para los pacientes con SAF y trombosis arterial se decible y no hay que determinar el INR. Hay algunas ex-
aconseja tratamiento con anticoagulacin oral, mante- cepciones en las que puede ser necesario monitorizar la
niendo un INR entre 3,0 y 4,0. Se puede aadir trata- anticoagulacin con estos frmacos. Las principales son:
miento antiagregante si el riesgo de recurrencia es alto y obesidad, falta de cumplimiento del tratamiento, insufi-
el de hemorragia bajo. ciencia renal o heptica, complicaciones hemorrgicas o
Una revisin sistemtica publicada en 2007, que in- trombticas y ciruga planeada o urgente. En estos casos,
cluye estudios controlados y aleatorizados ms estudios la medida cuantitativa de anti-factor Xa nos informar
observacionales, concluye que los pacientes con trombo- de la actividad concreta de la medicacin. Su eficacia
sis arteriales, en el contexto del SAF, tienen alto riesgo ha sido demostrada en estudios en fase III, incluyendo
de recurrencias trombticas, incluso si reciben trata- un nmero muy elevado de pacientes. Sin embargo, la
miento con anticoagulacin oral con INR entre 2,0 y 3,0. experiencia en la prevencin de recurrencias tromb-
Sin embargo, las recurrencias fueron muy pocas en los ticas en el SAF es todava escasa. Aunque no hay datos
pacientes tratados con una intensidad de coagulacin provenientes de ningn estudio diseado para pacientes
entre 3,0 y 4,0. Las muertes debidas a hemorragia eran con SAF, en un estudio comparando rivaroxabn fren-
significativamente menores que las debidas a recurren- te a antagonistas de la vitamina K en el tratamiento de
cias trombticas. trombosis venosas y embolia pulmonar, la prevalencia
En un estudio prospectivo, incluyendo 1.000 pacien- de AAF fue del 11 al 16% en ambos grupos del estudio.
tes europeos con SAF, el hecho de tener una trombosis Sin embargo, no se analiz este grupo especficamente y,
arterial result un factor predictivo importante para te- por tanto, no tenemos datos que puedan generalizarse a
ner una recurrencia trombtica. todos los pacientes con SAF.

MANUAL SER.indb 152 06/05/14 18:56


CAPTULO 25 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES TROMBTICAS DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO 153

Hasta que tengamos datos de estudios prospectivos,


C U A D R O 2 5 .1
los nuevos anticoagulantes orales solo podran reco-
TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES
mendarse en pacientes con SAF con trombosis venosas TROMBTICAS DEL SNDROME
si hay alguna contraindicacin para los anticoagulan- ANTIFOSFOLPIDO
tes tradicionales. No hay disponible ningn dato toda-
No cumplen criterios: bajo riesgo de trombosis
va para recomendar estos frmacos en pacientes con recurrentes, tratamiento similar a la poblacin
trombosis arteriales. general
Al igual que los antagonistas de la vitamina K al te- SAF definido y primera trombosis venosa:
ner interaccin con el tiempo de trombina, con el tiem- INR entre 2,0 y 3,0
SAF definido y trombosis arteriales
po de tromboplastina parcial activada y con el tiempo
y/o recurrentes: INR > 3,0
de veneno de vbora Russel diluido los nuevos anti- Recurrencias con INR > 3,0: aadir
coagulantes pueden dar falsos positivos o negativos en antiagregacin
la determinacin del AL. No hay antdotos especficos Casos refractarios: hidroxicloroquina, estatinas,
para la actividad de ninguno de los nuevos anticoagu- rituximab
lantes, aunque se han descrito casos en los que el uso de INR: cociente internacional normalizado; SAF: sndrome
concentrados del complejo protrombina ha revertido el antifosfolpido.
efecto de rivaroxabn. Sin embargo, este complejo no
tiene ningn impacto en la actividad anticoagulante de
dabigatrn.
El rituximab (RTX), un anticuerpo monoclonal qui-
mrico anti-CD20, ha demostrado su eficacia en pacien-
PACIENTE REFRACTARIO tes con enfermedades autoinmunes sistmicas como el
lupus eritematoso sistmico (LES). En cuanto al SAF, se
Intensificacin del tratamiento convencional ha usado en el tratamiento del SAF catastrfico en casos
En los pacientes con trombosis venosas o tromboembo- de recurrencias trombticas a pesar de una anticoagu-
lia pulmonar que tienen recurrencias trombticas con lacin correcta. Sin embargo, todava no hay datos sufi-
un INR entre 2,0 y 3,0 debe aumentarse la anticoagula- cientes que demuestren su uso en la prevencin secun-
cin para conseguir un INR entre 3,0 y 4,0. En aquellos daria de la trombosis. Un estudio abierto no aleatorizado
pacientes con recurrencias arteriales a pesar de un INR para tratar manifestaciones del SAF que no forman parte
entre 3,0 y 4,0 puede aadirse tratamiento antiagregante de los criterios clnicos (trombocitopenia, enfermedad
con cido acetilsaliclico o clopidogrel. valvular cardaca, microangiopata trombtica, lceras
cutneas) concluye que el RTX es til para algunas ma-
Otras alternativas teraputicas nifestaciones del SAF pero no para todas y que no modi-
Si a pesar de los cambios mencionados en el tratamiento fic los valores de AAF.
el paciente tiene recurrencias trombticas, podran aa- Las recomendaciones de tratamiento del SAF expues-
dirse frmacos que, aun no teniendo datos de su eficacia tas en este Captulo se resumen en el cuadro 25.1.
para prevenir la trombosis, sabemos que tienen un im-
pacto importante en la regulacin del estado protrom-
btico provocado por los AAF. SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
La hidroxicloroquina ha demostrado reducir el riesgo CATASTRFICO
de trombosis en estudios clnicos y modelos animales de
SAF. Estudios retrospectivos y prospectivos han encon- Un nmero pequeo de pacientes (1%) pueden desa-
trado un efecto beneficioso en la prevencin primaria de rrollar un cuadro trombtico, rpidamente progresivo
trombosis en pacientes portadores de AAF. y que afecta a varios rganos en un corto intervalo de
Las estatinas tienen, adems de su efecto hipolipe- tiempo, llamado SAF catastrfico. Este sndrome se
miante, efectos antiinflamatorios e inmunorreguladores. caracteriza por una microvasculopata trombtica di-
En la poblacin general, los ensayos clnicos han demos- fusa que afecta con predileccin al rin, el pulmn,
trado su eficacia en la prevencin primaria y secundaria el cerebro, el corazn, la piel y el tracto gastrointesti-
de eventos cardiovasculares. En pacientes con AAF re- nal. La mortalidad es de aproximadamente el 50% de
ducen la activacin endotelial, la produccin de citoci- los pacientes. El reconocimiento de este cuadro es de
nas proinflamatorias y la expresin del factor tisular, el vital importancia, pues la supervivencia depende fun-
mayor iniciador de la coagulacin in vivo. damentalmente de la precocidad con que se establezca

MANUAL SER.indb 153 06/05/14 18:56


154 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO SECCIN 4

Las recomendaciones para su tratamiento se resumen


CUADRO 25.2
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO en el cuadro 25.2. La ciclofosfamida se recomienda solo
DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO en casos de pacientes con LES activo. Hay algunos casos
CATASTRFICO descritos en los que se ha aadido, con xito, RTX al tra-
Tratar el factor desencadenante del cuadro
tamiento anterior,
clnico, si se puede identificar
Anticoagulacin inicialmente con heparina BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
y despus con anticoagulantes orales con Arachchillage DJ, Cohen H. Use of new oral anticoagulants in anti-
un INR entre 2,0 y 3,0 phospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2013; 15: 331.
Pulsos de corticoides habitualmente 1 g i.v.
Cervera R. Update on the diagnosis, treatment, and prognosis of the
de metilprednisolona durante 3 das para
pasar despus a tratamiento oral con una dosis catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep
equivalente a 1-2 mg/kg/da de prednisona 2010; 12: 70-6.
Inmunoglobulinas i.v. (400 mg/kg/da durante Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, Brey R, Crowther M,
5 das) Derksen R et al. Evidence-based recommendations for the pre-
Plasmafresis
vention and long-term management of thrombosis in antiphos-
INR: cociente internacional normalizado; i.v.: intravenoso. pholipid antibody-positive patients: report of a task force at the
13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lu-
pus 2011; 20: 206-18.
Scoble T, Wijetilleka S, Khamashta MA. Management of refractory
un tratamiento adecuado. Mediante la combinacin de anti-phospholipid syndrome. Autoimmun Rev 2011; 10: 669-73.
dosis altas de esteroides con anticoagulacin, plasmaf- Wijetilleka S, Scoble T, Khamashta M. Novel insights into pathogene-
resis e inmunoglobulinas intravenosas, la supervivencia sis, diagnosis and treatment of antiphospholipid syndrome. Curr
puede llegar al 70%. Opin Rheumatol 2012; 24: 473-81.

MANUAL SER.indb 154 06/05/14 18:56


26 TRATAMIENTO DE LAS
MANIFESTACIONES OBSTTRICAS
DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
E. CAR ANGULO

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN Abortos (menos de 10 semanas de gestacin)
MEDICACIN EMPLEADA EN EL MANEJO recurrentes en pacientes portadoras de
DE LAS COMPLICACIONES OBSTTRICAS anticuerpos antifosfolpidos
cido acetilsaliclico Antecedentes de otras complicaciones obsttricas
Heparina atribuibles a anticuerpos antifosfolpidos
Warfarina u otras cumarinas Presencia de anticuerpos anticardiolipina
Hidroxicloroquina o anticoagulante lpico sin criterios clnicos
Inmunoglobulina intravenosa de sndrome antifosfolpido
Plasmafresis Reproduccin asistida
Glucocorticoides e inmunosupresores Posparto
Lactancia
TRATAMIENTO DE LAS MADRES EMBARAZADAS
CON SNDROME ANTIFOSFOLPIDO CONSULTA MULTIDISCIPLINAR
Sndrome antifosfolpido con anticuerpos LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO NEONATAL:
antifosfolpidos y trombosis previa DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Sndrome antifosfolpido con anticuerpos Bloqueo cardaco
antifosfolpidos y antecedentes de una Exantema cutneo
o ms prdidas fetales despus de la dcima Afectacin heptica
semana de gestacin Afectacin hematolgica
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

INTRODUCCIN parto pretrmino (< 34 semanas) asociado a alguna de las


complicaciones previas.
El sndrome antifosfolpido (SAF) se caracteriza por
trombosis arteriales o venosas y complicaciones durante
el embarazo en pacientes portadoras de anticuerpos an- MEDICACIN EMPLEADA
tifosfolpidos (AAF): anticoagulante lpico (AL), anti- EN EL MANEJO DE LAS
cuerpos anticardiolipina (aCL) y, con menor frecuencia, COMPLICACIONES OBSTTRICAS
anticuerpos anti 2-glucoprotena-I. Las complicacio-
nes obsttricas incluyen: prdida gestacional recurrente El resultado perinatal mejora en un 80% si las gestantes
(abortos precoces y tardos hasta la semana 22 y muerte reciben medicacin antitrombtica, aunque las compli-
fetal 23 semanas), preeclampsia grave precoz, crecimien- caciones obsttricas persisten hasta un 20-30% de resul-
to intrauterino retrasado (CIR), prdida del bienestar fe- tados adversos, a pesar del correcto tratamiento. Los fr-
tal, desprendimiento precoz de placenta normoinserta y macos ms utilizados en la prevencin y tratamiento de

MANUAL SER.indb 155 06/05/14 18:56


156 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO SECCIN 4

TA B L A 2 6 .1
Tratamiento del embarazo con sndrome antifosfolpido
AAF Trombosis previa Complicaciones Prdidas fetales Prdidas embrionarias Heparina AAS
obsttricas por aPL
+ S No S S/no

+ S S S S

+ S S S

+ S S S

+ No S S/no S

+ No No S/no S

AAS: cido acetilsaliclico; AAF: anticuerpos antifosfolpidos.

las complicaciones obsttricas y trombticas maternas se 12 o 24 h despus de este o de la anestesia epidural o am-
relacionan a continuacin. niocentesis, si estaba con dosis profilcticas o teraputicas,
respectivamente. La osteoporosis secundaria a heparina
cido acetilsaliclico suele remitir al suspenderla despus del embarazo y se re-
A dosis baja, entre 50 y 100 mg/da, tiene efectos antipla- comienda utilizar 1 g de Ca, 800 UI de vitamina D al da y
quetarios e inhibe la produccin de interleucina-3 leu- ejercicio fsico durante su tiempo de administracin.
cocitaria, que estimula el crecimiento trofoblstico y la La utilizacin de heparina junto a AAS a dosis baja redu-
expresin hormonal. En algunos estudios, su administra- ce las prdidas fetales (riesgo relativo [RR]: 0,46), las prdi-
cin en mujeres portadoras de AAF ha resultado eficaz en das fetales en el primer trimestre (odds ratio: 0,39) e incre-
la prevencin de prdidas fetales. Algunos autores reco- menta la tasa de nacimientos (RR: 1,3) en mujeres con SAF.
miendan suspender su administracin de 7 a 10 das antes
de la fecha prevista para el parto, debido al incremento Warfarina u otras cumarinas
del sangrado en la ciruga. En los casos de antecedente de Puede utilizarse durante el embarazo como una alternati-
trombosis arteriales cerebrales o infartos miocrdicos, no va a la heparina despus de completada la organognesis,
se aconseja suspenderlo, ya que sus beneficios son mayo- esto es, no deber emplearse entre las semanas 6 a la 12. Se
res que el pequeo riesgo de mayor sangrado en la ciruga. suspender en la semana 36 o 2 semanas antes de la fecha
La utilizacin de cido acetilsaliclico (AAS) a dosis baja programada del parto. En pacientes con SAF y una trom-
no se asocia a cierre prematuro del ductus arteriosus o a bosis venosa previa se procurar mantener un cociente
incremento de la hemorragia posparto. internacional normalizado (INR) entre 2 y 3 y en caso de
trombosis arterial o episodios recurrentes, un INR de 3 a 4.
Heparina
La heparina de bajo peso molecular (HBPM), enoxapari- Hidroxicloroquina
na, a dosis profilctica 20 a 40 mg/da (2.000 a 4.000 U/ A dosis de 200 a 400 mg al da, su efectividad est com-
da) o a dosis anticoagulante 1 a 1,5 mg/kg/da (100 probada en las mujeres embarazadas con lupus erite-
a 150 U/kg/da) o bien bemiparina o dalteparina, tiene matoso sistmico (LES) y se recomienda tambin en el
menor efecto sobre la trombina que la no fraccionada, por SAF, como tromboprofilaxis primaria, por su efecto an-
lo que no prolonga el tiempo de tromboplastina parcial titrombtico.
activado. La HBPM, en relacin con la no fraccionada, es
ms cara, pero tiene la ventaja de administrarse en una sola Inmunoglobulina intravenosa
dosis diaria y tiene menor riesgo de hemorragia, trom- Los estudios publicados acerca de la inmunoglobulina
bopenia y osteoporosis, por lo que se utiliza en la mayora intravenosa (IGIV) recogen pocos casos y los resultados
de las series publicadas. La heparina no fraccionada (5.000 no son convincentes.
a 7.500 UI/12 h) es una alternativa a la HBPM. Se asume
que la efectividad de ambas heparinas es similar en el SAF. Plasmafresis
Si la heparina est indicada se recomienda emplearla desde Se han publicado distintas frecuencias de afresis, con
el primer trimestre y hasta 6 semanas despus del parto. pocos casos (18 en la serie mayor) y unos resultados
Debe suspenderse 12 o 24 h antes del parto y restablecerse aceptables.

MANUAL SER.indb 156 06/05/14 18:56


CAPTULO 26 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES OBSTTRICAS DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO 157

Glucocorticoides e inmunosupresores ciones placentarias, vasculopata o trombosis, se utiliza


No se ha demostrado beneficio de estos frmacos en el HBPM a dosis tromboprofilctica y AAS a dosis baja.
SAF y, por otro lado, los glucocorticoides tienen efectos
adversos: favorecen la rotura prematura de membranas, Presencia de anticuerpos anticardiolipina
la hipertensin arterial, la preeclampsia, el sndrome o anticoagulante lpico sin criterios clnicos
HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet de sndrome antifosfolpido
count), los partos pretrmino, el CIR, las infecciones, la Dado que un 50% de los embarazos llegar a trmino
diabetes gestacional, la osteoporosis y la necrosis avas- sin complicaciones, las opciones teraputicas debern
cular en la madre. individualizarse. En las pacientes con AL persistente-
mente positivo o con aCL a ttulos altos se recomienda
utilizar HBPM a dosis profilctica, asociado a AAS a
TRATAMIENTO DE LAS MADRES dosis baja.
EMBARAZADAS CON SNDROME
ANTIFOSFOLPIDO (tabla 26.1) Reproduccin asistida
Se discute acerca de la administracin de tratamiento
Sndrome antifosfolpido con anticuerpos profilctico a las pacientes portadoras de AAF, sin clnica
antifosfolpidos y trombosis previa de SAF, durante el proceso de fertilizacin in vitro. No
Las madres deben recibir HBPM a dosis profilctica o hay estudios concluyentes en este caso.
teraputica durante el embarazo y puerperio, en fun-
cin del ttulo de AAF y clnica previa, por su alto riesgo Posparto
de recurrencia de trombosis y aborto. Si adems han A las pacientes en tratamiento antitrombtico, duran-
presentado complicaciones en embarazos previos, se las te el embarazo y con antecedentes de prdidas fetales o
trata con HBPM, junto a AAS a dosis baja, durante el abortos, se les administra heparina a partir de 6 h des-
embarazo. En pacientes que toman acenocumarol (Sin- pus del parto vaginal o 12 h despus del parto por ce-
trom) y que planean un prximo embarazo, se cambia- srea, si no hay hemorragia significativa. El tratamien-
r a HBPM cuando se confirme este. Para ello se realiza- to con heparina o acenocumarol, as como AAS a dosis
rn frecuentes tests de embarazo. baja, se mantiene durante 6 semanas despus del parto.
Las pacientes con SAF, con complicaciones obsttricas,
Sndrome antifosfolpido con anticuerpos pero sin episodios trombticos, tienen ms riesgo de
antifosfolpidos y antecedentes de una o trombosis venosa profunda en el posparto, por lo que se
ms prdidas fetales despus de la dcima deben tratar durante el puerperio. Las mujeres con AAF,
semana de gestacin sin antecedentes de trombosis o complicaciones obst-
Utilizar AAS a dosis bajas y HBPM a dosis profilctica, tricas, no parecen tener mayor riesgo de trombosis, por
tan pronto como se confirme el embarazo (latido carda- lo que no precisan profilaxis, salvo en los casos de AL
co fetal). De esta forma se reduce en un 50% el riesgo de persistentemente positivo o aCL a ttulos altos.
prdida fetal.
Lactancia
Abortos (menos de 10 semanas de Durante la lactancia puede continuarse el tratamiento
gestacin) recurrentes en pacientes con acenocumarol, heparina o AAS a dosis baja. No se
portadoras de anticuerpos antifosfolpidos recomienda el uso de inhibidores de la trombina oral
Est muy discutido su tratamiento, no obstante reco- (dabigatrn) o de anti-Xa (rivaroxabn, apixabn) du-
mendamos tratar a partir de la tercera prdida del em- rante el embarazo y lactancia.
brin con AAS a dosis baja desde el momento en que
se planea el embarazo y HBPM a lo largo de toda la
gestacin. CONSULTA MULTIDISCIPLINAR

Antecedentes de otras complicaciones Estructura, aspectos


obsttricas atribuibles a anticuerpos organizativos y de gestin
antifosfolpidos Al igual que en otras circunstancias de las enfermedades
Utilizar AAS a dosis baja desde el final del primer tri- reumticas autoinmunes sistmicas se recomienda esta-
mestre y hasta el final del embarazo. En caso de haber blecer una consulta conjunta con el obstetra. Segn la
fallado previamente este tratamiento o presentar altera- experiencia en unidades multidisciplinares se exponen

MANUAL SER.indb 157 06/05/14 18:56


158 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO SECCIN 4

las siguientes recomendaciones: las pacientes son infor-


madas de la conveniencia de aplazar el embarazo hasta
pasados al menos 6 meses del ltimo episodio tromb-
tico, que no tengan hipertensin arterial no controlada
y que no precisen medicacin potencialmente terat-
gena o corticoides a dosis superiores a 10 mg/da; las
pacientes son citadas en esta consulta tan pronto como
conozcan su embarazo. Normalmente son citadas en FIGURA 26.1 Ecocardiografa fetal.
la consulta cada 4 semanas, los 2 primeros trimestres y
cada 1 o 2 semanas a continuacin, en funcin de su
evolucin; las pacientes son informadas y educadas so- lo que permite adecuar inmediatamente el tratamiento.
bre su enfermedad y embarazo. Tanto el reumatlogo Si la madre presenta o tuvo anticuerpos anti-SSA/Ro y/o
como el obstetra utilizan una hoja de recogida de un anti SSB/La o si hay trastornos del ritmo cardaco fetal,
conjunto mnimo de datos clnicos, analticos e ndi- se realiza ecocardiografa fetal (fig. 26.1) bisemanal, de
ces de actividad para la evaluacin de los resultados. la semana 18 hasta la 32, para descartar bloqueo auricu-
En la primera consulta se establecen conjuntamente loventricular fetal. Se establece conjuntamente la fecha
las exploraciones complementarias necesarias. Desde idnea del parto, en caso de complicaciones obsttricas
el punto de vista obsttrico se recomienda solicitar al o trombticas. En las pacientes que reciben tratamien-
laboratorio la presencia de AAF en los circunstancias to anticoagulante o antiagregante se programa el parto
indicadas en el cuadro 26.1. En los casos de nacimien- entre las semanas 39 y 40, de cara a pautarlo, como se
tos prematuros, morfolgicamente normales, antes de ha descrito previamente. Est discutida la necesidad de
la semana 34, debidos a eclampsia o a insuficiencia pla- retirar la AAS a dosis baja antes del parto. No hay incon-
centaria, no hay evidencia del beneficio de realizar test veniente en administrar anestesia epidural en el parto.
de AAF, dado que, independientemente de la presencia Las pacientes con SAF y prdidas fetales previas al-
o no de estos anticuerpos, estas pacientes son tratadas canzan en la consulta multidisciplinar un ndice de alre-
con AAS a dosis baja, desde la semana 12 hasta el final dedor del 80 al 90% de nacidos sanos.
del embarazo. En los casos de presencia o antecedentes
de AAF y clnica de SAF, se solicitan estos anticuerpos,
junto a una rutina; la paciente es informada sobre el em- LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
barazo y los sntomas de las posibles complicaciones. El NEONATAL: DIAGNSTICO
obstetra sigue el protocolo habitual de los embarazos de Y TRATAMIENTO
riesgo, que incluye control de presin arterial, ecografa
obsttrica en cada visita y flujometra Doppler, tanto de El lupus neonatal (LN) se produce por el paso de an-
las arterias uterinas como de la unidad fetoplacentaria, ticuerpos anti-SSA/Ro y/o anti-SSB/La al feto, a travs
a partir de la semana 20 a 24, dependiendo de la historia de la placenta. En la bibliografa se citan otros factores,
obsttrica previa y de la evolucin clnica del embarazo. que podran estar implicados en su patogenia. Las ma-
La flujometra Doppler es til para el diagnstico precoz nifestaciones clnicas son: exantema, afectacin cardaca,
de la restriccin del flujo umbilical y crecimiento fetal, heptica y/o hematolgica.

Bloqueo cardaco
C U A D R O 2 6 .1 Es la afectacin ms severa del LN. Ocurre en el 1-2%
INDICACIONES DE SOLICITUD DE de los nios nacidos de madres con enfermedades au-
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS toinmunes sistmicas, LES, sndrome de Sjgren o por-
Muerte fetal sin anomalas morfolgicas, tadoras de dichos anticuerpos. Se diagnostica mediante
de 10 o ms semanas de gestacin ecocardiografa fetal. La manifestacin clnica ms gra-
Tres o ms abortos consecutivos, antes
de la dcima semana de gestacin,
ve es el bloqueo cardaco completo, que ocurre en el 2%
sin anomalas de los padres de los recin nacidos de madres portadoras de anticuer-
CIR de causa desconocida pos anti-SSA/Ro y/o anti-SSB/La. Este riesgo se multi-
Preeclampsia grave y precoz plica por 5-10 en los casos de embarazadas que hayan
Trombosis materna, relacionada con el embarazo tenido previamente hijos afectados por LN. La mortali-
CIR: crecimiento intrauterino retrasado. dad de estos nios se cifra en un 20-30%. El 67% de los
supervivientes necesitar un marcapasos antes de llegar

MANUAL SER.indb 158 06/05/14 18:56


CAPTULO 26 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES OBSTTRICAS DEL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO 159

TA B L A 2 6 . 2 Exantema cutneo
Bloqueo cardaco fetal Consiste en lesiones anulares eritematosas o mculas,
con ligera atrofia central y mrgenes ms activos, que
Bloqueo cardaco Corticoide Hidroxicloroquina
se localizan fundamentalmente en el cuero cabelludo o
Grado I Individualizar S en la regin periorbitaria. Puede estar presente desde el
Grado II S S nacimiento, pero habitualmente se desarrolla a partir de
Grado III No S
la exposicin solar. Normalmente es autolimitado y se
resuelve siempre a la edad de 6 a 8 meses, dado que la
vida media de los anticuerpos implicados es de 21 a 25
a adultos. El 10% de estos nios tiene o desarrollar una das. Su histopatologa es similar a la del lupus cutneo
miocardiopata, que se puede desarrollar intratero o subagudo.
hasta los 9 aos de edad. Los bloqueos de primer grado
pueden revertir espontneamente a ritmo sinusal, por Afectacin heptica
lo que inicialmente se recomienda una vigilancia fre- Incluye elevacin de enzimas hepticos, hepatoespleno-
cuente y, en caso de persistir o agravarse, utilizar corti- megalia moderada, colestasis o hepatitis asintomticas.
coterapia materna. Los de segundo grado pueden res- Evoluciona de forma autolimitada.
ponder al tratamiento corticoide materno, pero no as
los de tercer grado, que requerirn normalmente mar- Afectacin hematolgica
capasos (tabla 26.2). De la revisin de datos de registros Se manifiesta por anemia, neutropenia, trombopenia o,
de varios pases se ha observado que la hidroxicloroqui- raramente, anemia aplsica. Suele remitir espontnea-
na puede reducir la tasa de recurrencia de LN cardaco. mente.
En consecuencia, para iniciar a tiempo el tratamiento es Se han descrito casos aislados de otras afectaciones,
importante la deteccin precoz de la prolongacin del pero su relacin con el LN es incierta.
intervalo PR en el electrocardiograma, (ms de 150 ms,
correspondiente a bloqueo de primer o segundo grado), BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
de regurgitacin tricuspdea, de ecodensidades atriales, Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik
secundarias estas ltimas a fibroelastosis endocrdica, PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy and pregnancy:
disfuncin ventricular y/o bloqueo nodal auriculoven- Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
tricular. El intervalo PR se mide mediante eco-Doppler American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
pulsada (flujometra). En el tratamiento se utilizan cor- Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e691S-e736S.
ticoides fluorados resistentes a las enzimas placentarias, Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, American College of Obs-
habitualmente dexametasona 4 mg/da o bien betame- tetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No.132: Antiphos-
tasona 3 mg/da, hasta el final del embarazo o 1 semana pholipid syndrome. Obstet Gynecol 2012; 120: 1514-21.
despus de haber evolucionado a tercer grado. No se Empson M, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Recurrent pregnancy loss
recomienda el uso preventivo de corticoides en madres with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeu-
portadoras de aRo/La, incluso en madres que tuvieron tic trials. Obstet Gynecol 2002;99:135-44.
previamente un feto afectado. Tampoco se recomienda Friedman DM, Kim MY, Copel JA, Davis C, Phoon CK, MPhil, et al.
el tratamiento con IGIV. En caso de que el feto presen- Utility of Cardiac Monitoring in Fetuses ar Risk for Congenital
te bloqueo cardaco, requerir vigilancia estrecha desde Heart Block: The PR Interval and Dexamethasone Evaluation
el nacimiento, aunque este hubiera remitido. Los nios (PRIDE) Prospective Study. Circulation 2008; 117: 485-93.
diagnosticados de LN al nacimiento, con presencia de Mak A, Cheung MW, Cheak AA, Ho RC. Combination of heparin and
anticuerpos pero sin evidencia de bloqueo cardaco en aspirin is superior to aspirin alone in enhancing live births in pa-
el electrocardiograma, tienen muy bajo riesgo de desa- tients with recurrent pregnancy loss and positive anti-phospho-
rrollarlo ms adelante. Tambin hay que tener en cuen- lipid antibodies: a meta-analysis of randomized controlled trials
ta los posibles riesgos de estos corticoides, tales como and meta-regression. Rheumatology (Oxford) 2010; 49: 281-8.
hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa, infec- Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et
ciones, osteopenia y cataratas para la madre y oligohi- al. International consensus statement on an update of the classi-
dramnios, CIR o lesiones del sistema nervioso central fication criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J
para los fetos. Thromb Haemost 2006; 4: 295-306.
Se han descrito otras manifestaciones cardacas como Ucar E, Oraa G, Grande MP, Marco F, Imaz M, Lpez Valverde M, et al.
lesiones valvulares, fallo cardaco congestivo o miocardi- Manejo del lupus eritematoso sistmico durante el embarazo. Rev
tis, pero normalmente sin relevancia clnica. Esp Reumatol 2005; 32: 91-8.

MANUAL SER.indb 159 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 160 06/05/14 18:56
Seccin 5 SNDROME
DE SJGREN
EDITORA M. MERCEDES FREIRE GONZLEZ

C A P T U L O S
27 TRATAMIENTO DEL SNDROME SECO

28 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES


EXTRAGLANDULARES DEL SNDROME DE SJGREN

29 SNDROME DE SJGREN Y LINFOMA

MANUAL SER.indb 161 06/05/14 18:56


MANUAL SER.indb 162 06/05/14 18:56
27 TRATAMIENTO DEL SNDROME SECO
M. FERNNDEZ CASTRO

C O N T E N I D O
INTRODUCCIN Tratamiento de la sequedad
DIAGNSTICO de otras mucosas
Tratamiento sistmico
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
VALORACIN DE LA RESPUESTA
TRATAMIENTO
Tratamiento de la xeroftalmia BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Tratamiento de la xerostoma

INTRODUCCIN de las glndulas salivales (GS) es rara. En la mayora de


los casos, la disfuncin glandular es adquirida o iatrog-
El sndrome de Sjgren primario (SSp) es una enferme- nica y la causa ms frecuente es el uso de medicamentos,
dad sistmica, crnica, autoinmune, que se caracteriza entre ellos los citotxicos, los anticolinrgicos (atropina,
por la infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas inhibidores de la bomba de protones, antidepresivos tri-
con la consiguiente sequedad de las mucosas, principal- cclicos, inhibidores selectivos de serotonina, litio, feno-
mente oral (xerostoma) y ocular (xeroftalmia). tiacinas, benzodiacepinas, opiceos, antihistamnicos,
bupropion), los simpaticomimticos (efedrina, antihi-
pertensivos alfa 1 y alfa 2 agonistas, bloqueadores beta)
DIAGNSTICO y los diurticos. La sequedad oral puede desarrollarse en
caso de radioterapia de cabeza y cuello, en los estados de
El diagnstico del SSp se basa en la demostracin objeti- deshidratacin (la diabetes mellitus, la diabetes inspida,
va de queratoconjuntivitis seca (QCS) y/o hiposecrecin las alteraciones de tiroides y paratiroides, la insuficiencia
salival en el contexto de una enfermedad autoinmune. renal, los estados febriles), en la ansiedad, la edad avan-
No existen criterios de clasificacin universalmente acep- zada y los trastornos respiratorios.
tados, aunque los ms extendidos son los de consenso El ojo seco puede deberse a una deficiencia en la pro-
Europeo-Americano publicados en 2002. Recientemente duccin acuosa o a un aumento de la evaporacin. En
se han desarrollado unos criterios de clasificacin nuevos el primer grupo se incluyen los pacientes con SSp y el
propuestos por el grupo SICCA (Sjgren Internacional subgrupo de ojo seco no asociado a SSp, como es la de-
Collaborative Clinical Alliance) y adoptados por el Ame- ficiencia primaria o secundaria de la glndula lagrimal,
rican College of Rheumatology (fig. 27.1). la obstruccin de la glndula lagrimal, la ausencia de re-
flejo y el uso de frmacos sistmicos que disminuyen la
produccin de lgrima al igual que la de saliva. En el ojo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL seco evaporativo debemos diferenciar el intrnseco, que
se produce por disfuncin en las glndulas de Meibomio,
La xerostoma puede deberse a hiposalivacin o a cam- trastorno de apertura de los prpados, baja frecuencia de
bios en la composicin de la saliva. La ausencia congnita parpadeo, o por la accin de frmacos sistmicos (iso-

MANUAL SER.indb 163 06/05/14 18:56


164 SNDROME DE SJGREN SECCIN 5

EUROPEO-AMERICANOS SICCA-ACR

Signos oculares
Europeo-americano
Schirmer/Rosa de Bengala u otro
Sntomas oculares mtodo de evaluacin de sequedad ocular Individuos con
Sntomas orales SICCA sospecha de SSp
OSS (verde lisamina/fluorescena)
Afectacin Histologa Excluidos si utilizan
glndula salival: Sialoadenitis linfoctica focal gotas para glaucoma
Flujo salival no Autoanticuerpos o intervenidos en los
estimulado Europeo-americano 5 aos previos de
Sialografa parotdea Anti-Ro, anti-La o ambos crnea o prpado
Gammagrafa salival SICCA
Anti-Ro y/o anti-La
o (FR y ANA
1/320)

Presencia de 4 de los 6 tems, siempre


que sea positivo el histopatolgico
Criterios de clasificacin Al menos 2 de los 3 tems
o los autoanticuerpos
Presencia de 3 de los 4 criterios objetivos

Radioterapia de cabeza y/o cuello, VHC, Radioterapia de cabeza y/o cuello,


VIH, linfoma preexistente, sarcoidosis, VHC, VIH, sarcoidosis, enfermedad
Criterios de exclusin
enfermedad injerto contra husped, uso injerto contra husped,
de frmacos anticolinrgicos amiloidosis, enfermedad IgG4

FIGURA 27.1 Criterios de clasificacin de sndrome de Sjgren (SS) primario Europeo-Americanos de 2002 y de SICCA-ACR de
2012. ACR: American College of Rheumatology; ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide; Ig: inmunoglobulina; OSS:
ocular staining score; QCS: queratoconjuntivitis seca; SICCA: Sjgren International Collaborative Clinical Alliance Cohort; VHC: virus
de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

tretinona), del extrnseco, que se produce por dficit de Tratamiento de la xeroftalmia


vitamina A, conservantes de frmacos tpicos, uso de En 2007, el subcomit de tratamiento del DEWS (Dry
lentes de contacto o por enfermedades de la superficie Eye Workshop), tras una amplia revisin de la literatu-
ocular. ra cientfica y un debate entre expertos, estableci unas
recomendaciones para el tratamiento del ojo seco, que a
continuacin se exponen, basndose en la gravedad de la
TRATAMIENTO enfermedad (tabla 27.1).
Las lgrimas artificiales (LA) o lubricantes son el trata-
No hay un tratamiento curativo del SSp, por lo que es fun- miento del ojo seco ms extendido. Son soluciones tam-
damental el tratamiento integral del paciente: educacin pn hipotnicas o isotnicas que contienen electrlitos,
e informacin, prevencin, diagnstico y tratamiento surfactantes y agentes viscosizantes. El lubricante artificial
tempranos, vigilancia de las complicaciones, sustitucin ideal debe contener potasio, bicarbonato y otros electr-
del dficit, estimulacin glandular e inmunointerven- litos, y tener un sistema polimrico para incrementar su
cin. Como primera lnea de tratamiento son imprescin- tiempo de retencin; sus propiedades fsicas deben incluir
dibles medidas ambientales y hbitos de vida correctos, un pH neutro o ligeramente alcalino y su osmolaridad ha
como mantener una buena hidratacin oral, un ambien- de ser baja. El objetivo principal de su uso es mejorar el
te hmedo con el uso de humidificadores, evitar el aire bienestar ocular y la calidad de vida del paciente, ya que
acondicionado, las corrientes de aire, la respiracin oral, no consiguen devolver la superficie ocular y la pelcula
la exposicin a polvo e irritantes, las bebidas con cafena, lagrimal a su estado homeosttico normal y, por lo tanto,
las comidas pastosas y secas, el consumo de tabaco y alco- la enfermedad de ojo seco persiste a pesar de su uso (tabla
hol y los frmacos con accin anticolinrgica. 27.2).

MANUAL SER.indb 164 06/05/14 18:56


CAPTULO 27 TRATAMIENTO DEL SNDROME SECO 165

Aunque ciertas LA han demostrado ms xito que TA B L A 2 7.1


otras en reducir los sntomas o en reducir la tincin de
Estrategias teraputicas
la superficie ocular, no hay evidencia de que algn pro- en funcin de la gravedad
ducto sea mejor que otro. Por lo tanto, la eleccin de
la LA se decide en funcin de la respuesta del paciente. Gravedad Recomendaciones teraputicas
Para conseguir un mejor cumplimiento, la viscosidad Muy leve Educacin y prevencin: medidas ambientales
de la LA debe coincidir al mximo con la gravedad de y hbitos de vida correctos
los sntomas. Segn estas premisas, se recomienda el Evitar: cafena, tabaco, alcohol y frmacos
uso de LA de menor densidad por el da y en sntomas anticolinrgicos
leves, debido a su efecto ms reducido en el tiempo; es- Lgrimas o lubricantes artificiales
Higiene adecuada de los prpados
tas son, por ejemplo, las compuestas de hipromelosa y
Acidos grasos Omega-3
polividona. A mayor necesidad ser preferible utilizar
LA de mayor viscosidad, por ejemplo, las compuestas Leve Adems de lo anterior:
de carmelosa, hialuronato o carbmero. Las de mayor Antiinflamatorios oftlmicos
densidad o de tipo gel se reservan para pacientes ms (NO si defectos del epitelio corneal)
graves y por la noche, ya que ofrecen un mayor perodo Secretagogos: pilocarina
(NO si tiene contraindicacin)
de bienestar, pero producen visin borrosa tras la insti-
Oclusin temporal de los puntos lagrimales
lacin y residuo en las pestaas.
Gafas con cmara de humedad
Entre los agentes de viscosidad de la lgrima, el hialu- Tetraciclinas (si meibonitis)
ronato sdico se presenta como especialmente atractivo.
Sus propiedades reolgicas viscoelsticas le permiten es- Moderada Adems de lo anterior:
parcirse al parpadear, pero tambin permanecer viscoso Corticoides oftlmicos
(en exacerbaciones y de forma puntual)
entre parpadeos, imitando a la pelcula lagrimal natural.
Suero autlogo
Sus propiedades mucoadhesivas favorecen una retencin
Lentes de contacto teraputicas
prolongada en la superficie ocular y su excelente capacidad
Oclusin permanente de los puntos lagrimales
para unirse y retener agua contribuye a la hidratacin de
la crnea. Tiene una importante funcin en el desarrollo Severa Adems de lo anterior:
celular, en el control de inflamacin y en la cicatrizacin. Ciclosporina-A oftlmica
Es recomendable usar LA sin conservantes, en forma Tarsorrafia lateral o medial, inyeccin de toxina
botulnica, transplante de membrana mucosa,
de monodosis, lo que encarece el producto, o en forma glndula salival, membrana amnitica
de multidosis en envase tipo ABAK con filtro. Los con-
servantes previenen la contaminacin de los colirios,
pero son inductores de irritacin e inflamacin y pue-
den empeorar los sntomas, especialmente el cloruro de Los antiinflamatorios no esteroideos oftlmicos tpi-
benzalconio y el quelante EDTA. El desarrollo de nuevos cos son de segunda lnea y pueden emplearse para resol-
conservantes con menor toxicidad, como polyquad, clo- ver sntomas de malestar ocular, pero no deben prescri-
rito sdico y perborato sdico, ha propiciado una mejor birse en caso de defectos en el epitelio corneal, ya que se
tolerancia a los lubricantes. Los 2 ltimos se degradan in desarrollan y empeoran con estos.
situ cuando se exponen a la luz tras la instilacin. Las formulaciones oftlmicas de ciclosporina-A (en
En la QCS grave puede estar indicado el suero autlo- colirio al 0,05-0,1%) se pueden emplear en los casos
go, que contiene sustancias beneficiosas para el epitelio ms graves. Produce una significativa mejora de los
de la superficie como vitamina A, fibronectina, factores sntomas, menor tincin corneoconjuntival, reduccin
de crecimiento y factores plaquetarios. La preparacin de la presencia de IL-6 en el tejido conjuntival, incre-
requiere la extraccin de sangre del propio paciente y sus mento de clulas caliciformes, menor descamacin epi-
propiedades se mantienen durante varias semanas a una telial, ausencia de efectos adversos, menor necesidad de
temperatura de 4 C. instilaciones, mejora de la calidad visual y una menor
Para el control rpido de la inflamacin en las exa- necesidad de consultas. Entre sus desventajas, su eleva-
cerbaciones podemos utilizar, de forma puntual, corti- do coste y entre sus efectos secundarios, quemazn, en-
coides oftlmicos tpicos 3-4 veces al da durante 2-3 rojecimiento, dolor, picor, sensacin de cuerpo extrao
semanas. No obstante, se deben utilizar con precaucin y visin borrosa.
dado que pueden aumentar la presin intraocular y Las tetraciclinas se reservan para las meibomitis. Pue-
producir cataratas. de ser necesario el masaje para la expresin del conte-

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166 SNDROME DE SJGREN SECCIN 5

TA B L A 2 7. 2
Lgrimas y lubricantes oculares artificiales
Lubricante Nombre Presentacin

Alcohol polivinlico Liquifilm Lgrimas Sol 1,4% (fras 15 ml)


Vistil Sol 1,4% (fras 10 ml)
Polividona Oculotect Colir 5% (fras10 ml)
Monodosis 5% 0,4 ml (env 20)
Alcohol polivinlico/polividona Liquifresh Unidosis 0,4 ml
Hipromelosa Artific Colir (fras 10 ml)
Colir monodos 0,5 ml (env 30)
Acuolens Colir monodos 0,5 ml (env 30)
Colircusi Humectante Colir (fras 15 ml)
Dacrolux Colir (fras 10 ml)
Tears Humectante Sol (fras 15 ml)
Carmelosa (carboximetilcelulosa) Cellufresh Colir monodos 0,5% 0,4 ml (30 unid)
Optava Colir 0,5% (fras 10 ml)
Viscofresh 0.5% Colir monodos 2 mg/0,4 ml (env 10 o 30)
Viscofresh 1% Colir monodos 4 mg/0,4 ml (env 10 o 30)
Hialuronato Aquoral Env monodos 0,4 mg/0,5 ml (20 unid)
GenTeal HA Env 1 mg/ml (fras 10 ml)
Lubristil Env 0,5 mg/0,3 ml (env 20 monodos)
Hyabak Env 15 mg/10 ml (fras 10 ml)
Hyabak Protector Env 15 mg/ml (fras 10 ml)
Vismed Colir monodos 0,18% (env 20 unid)
Vismed Multi Sol 0,18% (fras 10 ml)
Vismed Gel Hidrogel 0,3% monodos (20 unid)
Hylo-Comod Sol 1mg/ml (fras 10 ml)
Hylo-Gel Colir 2 mg/ml
Brudy Al Sol 0,10 % (0,4 x 20 unid)
Navitae Sol 0,15 % (fras 15 ml)
Vitadrop Sol 0,15 % (fras 10 ml)
Artelac Rebalance Sol 0,15 % (fras 10 ml)
Artelac Splash Mult Sol 0,24 % (fras 10 ml)
Artelac Splash Unid Sol 0,20 % (0,5 x 30 unid)
Hialuronato + carmelosa Optava FusionTM Sol 0,1 %/0,5 % (fras 10 ml)
Hialuronato + heparina sdica Hylo-Parin Sol 1 mg/ml-1.300 UI/ml
Hialuronato + dexpantenol Bepanthol Colirio Colir 0,15 %/2% (10 monodos)
Visionlux Sol 0,30 % (fras10ml)
Carbmero Lacryvisc Gel 0,3 % (tubo 10 g)
Ofarsin Gel oft 0,2 % (10 g) (30 unidos)
Gel oft 0,2 % (tubo 10 g)
Siccafluid Gel oft 2,5 mg/g (tubo 10g)
Gel oft monodos 2,5 mg/g (env 30 o 60)
Viscotears Gel 0,2 % (tubo 10 g)
Lipolac gel oftlmico Gel 0,2 % (tubo 10 g)
Recugel Gel oft (tubo 10 g)
TS-Polisacrico Visine Intensive Vial monodos 0,5 ml (env 10)
Trehalosa 3% Thealoz Colir 3 % (fras 10 ml)
Vaselina Lacrilube Pom oft (tubo 3,5 g)
Lubrifilm Pom (tubo 5 g)

Colir: colirio; Env: envase; Fras: frasco; monodos: monodosis; oft: oftlmico/a; Pom: pomada; Sol: solucin; Unid: unidades; Unidos: unidosis.

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CAPTULO 27 TRATAMIENTO DEL SNDROME SECO 167

nido con la ayuda de compresas hmedas calientes. Es te erosivas. Hay geles hidratantes que han demostrado
fundamental no olvidar que la base del tratamiento de mejorar la sintomatologa de la boca seca sin favorecer
la inflamacin del borde libre del prpado es la higiene la aparicin de infecciones y disminuyendo el recuento
local. Para ello hay varios productos de limpieza de pr- bacteriano. En el mercado podemos encontrar lineas
pados, estriles, y de un solo uso. completas diseadas para la xerostoma que no contie-
La conservacin de la lgrima incluye medidas no in- nen detergentes, por lo que no irritan las mucosas ni
tervencionistas como el uso de gafas que cierran en lo producen descamacin, tienen un pH neutro y las po-
posible el espacio alrededor del ojo, creando una cmara demos encontrar en forma de pasta, colutorio, espray,
que reduce la evaporacin. Aunque las lentes de contacto comprimido para chupar, gel humectante, chicles y sus-
son un estmulo reconocido de ojo seco, en el ojo seco tituto salival.
grave pueden ser de ayuda las lentes de contacto tera- Para conseguir un aumento del flujo salival podemos
puticas para proteger e hidratar la crnea. Las medidas emplear chicles y caramelos sin azcar, mantener en la
intervencionistas como la oclusin temporal de los pun- boca sustancias inertes (huesos de aceituna o cereza), o
tos lagrimales con tapones de silicona, absorbibles o no, ingerir a lo largo del da alimentos que requieran una
puede considerarse en el ojo seco moderado-grave. Para masticacin vigorosa, como el apio o la zanahoria, una
ello debemos seleccionar al paciente y tener en cuenta tcnica que resulta eficaz en individuos que conservan
que la enfermedad palpebral es una contraindicacin cierta funcin salival. Los alimentos que contiene ci-
porque aumenta el riesgo de infeccin y que estas me- dos orgnicos (ascrbico, mlico o ctrico) aumentan la
didas estn indicadas en los pacientes con una deficien- salivacin, pero pueden contribuir a la prdida de la in-
cia acuosa demostrable. Sus beneficios son inmediatos. tegridad del esmalte y ser irritantes para la mucosa oral.
Cuando la QCS se complica con lceras corneales persis- La estimulacin del parnquima salival puede reali-
tentes o se acompaa de un evidente defecto del parpa- zarse tambin con neuroelectroestimuladores, similares
deo, puede estar indicada la tarsorrafia lateral o medial a una frula de descarga, adaptada a la arcada inferior
para reducir la exposicin de la hendidura palpebral que del paciente y removible; llevan un dispositivo electr-
se traducir en una menor necesidad de lgrima. La in- nico en miniatura situado en la mucosa del cordal in-
yeccin de toxina botulnica en el elevador del prpado ferior para estimular el nervio lingual. El resultado es
superior provoca una ptosis de varias semanas, eficaz una estimulacin de todas las GS regulado por el pro-
para la curacin de defectos epiteliales que no responden pio paciente mediante un control remoto. Para utilizarlo
a otros tratamientos. es fundamental el estado dental y periodontal ptimo.
El consumo oral de cidos grasos omega-3 se ha Tambin hay dispositivos en miniatura adaptados a un
asociado con una disminucin de la evaporacin de la implante dental.
lgrima, una mejora de los sntomas y aumento de la La prevencin y tratamiento de la caries es una tarea
secrecin lagrimal. primordial. La correcta higiene oral y