EXPLORACIN FSICA

El examen fsico del paciente reumatolgico no slo debe dirigirse a la

exploracin de las articulaciones, sino que debe ser un examen integral que
revise desde los signos vitales, habitus exterior, marcha, piel, ganglios linfticos,
odos, nariz y cavidad oral; exploracin oftalmolgica, aparato cardiovascular,
abdomen y sistema nervioso central; ya que la mayora de las enfermedades
reumticas cursan con manifestaciones extraarticulares que el estudiante o el
mdico poco experimentado pueden pasar por alto si no estn familiarizados con
ellas y si no realizan un examen completo.

Las articulaciones son el sitio principal de afeccin de las enfermedades

reumticas, por lo que es indispensable el correcto examen articular. Para
realizarlo adecuadamente, el mdico debe conocer bien la anatoma de cada una
de las articulaciones, as como el patrn de afeccin que siguen algunas
enfermedades reumticas.

Se recomienda utilizar un mtodo sistemtico para facilitar la exploracin

articular y no cometer omisiones. Muchos reumatlogos comienzan con las
articulaciones de las extremidades superiores, continan con las
temporomandibulares y del tronco para terminar con las de la extremidad inferior,
aunque cada explorador debe establecer su propio mtodo. Es necesario llevar
un registro de los hallazgos clnicos en cada visita del paciente, ya que esto nos
ayuda a valorar la evolucin de la enfermedad. Un mtodo prctico es el uso del
diagrama del esqueleto humano, marcando las articulaciones afectadas.

El examen articular comprende la valoracin del esqueleto axial y de las

articulaciones perifricas.
Son articulaciones axiales el manubrio esternal, las sacroilacas, las
costocondrales y costovertebrales y los segmentos cervical, dorsal y lumbar de la
columna. Hay que buscar la amplitud de los movimientos en extensin, flexin
anterior y lateral y la rotacin en el segmento cervical, el movimiento del trax
entre la inspiracin mxima y la espiracin, y anotar datos de deformidades, as
como buscar dolor al movimiento y a la presin.

Las articulaciones perifricas, casi todas diartrodiales, incluyen

temporomaxilares, hombros, esternoclaviculares y acromioclaviculares, codos,
muecas, metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y distales, las del
pulgar y en miembros inferiores la cadera, rodilla, tobillo, subastragalina,
metatarsianas, metatarsofalngicas y las de los ortejos. Una vez ms se busca
dolor al movimiento y a la palpacin, tumefaccin y presencia de derrame sinovial,
crecimiento de las estructuras seas (osteofitos) y bursas paraarticulares
insistiendo en los signos de inflamacin: rubor, calor, dolor y aumento de volumen.
Se busca adems crepitacin, estabilidad y deformidad y se explora cada arco de
movimiento. Es muy importante aadir al examen la investigacin de la fuerza y
estado de cada grupo muscular regional y el examen de nervios perifricos

Al explorar una articulacin se estudian los siguientes signos:

*Aumento de volumen articular
*Rango de movimiento
*Presencia de ndulos
*Crepitacin articular
*Sinovitis
*Deformidades o desviaciones

* Aumento de Volumen Articular.- Puede ser inflamatorio o no inflamatorio.

Cuando es flogtico o inflamatorio puede ser eritematoso (sepsis o gota), o no
eritematoso como en la espondilitis, AR, LES, etc.
Cuando no es inflamatorio puede tratarse de una OA degenerativa, sobre todo si
ocurre principalmente en rodillas, es crnico y se acompaa de crepitacin. Es
importante recordarles que en la Osteoartrosis el lquido sinovial suele ser muy
escaso o en ocasiones no existe. Y lo que domina el cuadro es la crepitacin sea
al movimiento y el dolor. Cuando hay una Pseudogota acompaando a una
Osteoartrosis s puede haber gran derrame articula y y signos de inflamacin.

* Rango de Movimiento.- Es necesario revisar todas las diartrodias, ya que el

rango de movimiento disminuye en enfermedades reumticas, tambin las
rotaciones estn limitadas. En la contractura en flexin est disminuido el rango
de movimiento. Este mismo est aumentado en

*
se deben al depsito de cristales de monourato de sodio generalmente en
pacientes mal tratados, estos ndulos no son muy duros, y al drenarse dejan salir
una sustancia semejante a pasta de dientes que al microscopio ptico muestra
mltiples cristales.
-
*; la crepitacin articular puede ser gruesa, la cual puede se audible a distancia y
se percibe a la palpacin. La crepitacin fina se produce por afeccin del
cartlago articular, la crepitacin gruesa es mas inespecfica, en ocasiones es
audible a cierta distancia.
Ejemplos de crepitacin fina la podemos observar en caso de pacientes que se
quejan de dolor en cara anterior de rodillas al subir escaleras y a la exploracin
encontramos esta crepitacin fina y dolorosa en la rtula lo que nos hace pensar
en condromalacia patelar. En ocasiones crepitacin fina y gruesa se observan
como dato clnico de Osteartrosis.
Los tronidos o chasquidos que refieren algunos pacientes son inespecficos y
pueden significar patologa o ser simplemente variante normal.
* *Deformidades y desviaciones.-stas son fciles de identificar a la inspeccin
general. En la AR, se presenta la deformidad en cuello de cisne en la que estn
afectadas las IFD, en flexin; las IFP, en hiperextensin; a nivel de las MCF
notamos prdida de crestas y valles (por subluxacin de los metacarpianos);
Tambin en la AR se presenta la desviacin en Z del pulgar; en la deformidad en
Butonniere, hay hiperextensin de las IFD y flexin de las IFP. La desviacin de
la mueca en sentido cubital es otra caracterstica de la AR avanzada.
 MANO
Al inspeccionar la mano, se pueden advertir aumento de volumen,
deformaciones como la deformidad en cuello de cisne, deformidad en
Bouttonniere, desviacin en Z del pulgar, los cuales se presentan en la AR;
dedos en salchicha, que es una inflamacin difusa de los dedos por tenosinovitis
con artritis, observado en la artritis psorisica. El signo del telescopio puede
presentarse en pacientes con Psoriasis Mutilans, consiste en una destruccin del
soporte seo de los dedos de las manos con retraccin de las estructuras
blandas.
Es necesario revisar la coloracin y forma de las uas, as como la
presencia de alteraciones en piel como petequias o datos de fenmeno de
Raynaud. Las articulaciones se exploran en busca de dolor, engrosamiento,
flogosis. Las articulaciones IFP y las IFD se exploran palpando gentilmente las
caras medial y lateral utilizando el ndice y pulgar de la mano izquierda del
examinador, al mismo tiempo que comprime en sentido anteroposterior con el
pulgar e ndice de la mano derecha.

Las articulaciones metacarpofalngicas se exploran con los pulgares del

examinador palpando la cara dorsal de la cara dorsal de la articulacin, mientras
los dedos ndices palpan la cara palmar de la cabeza de los metacarpianos.

Las articulaciones de la mueca se exploran palpando con los dos pulgares

el surco en la cara dorsal de la mueca, tratando de identificar engrosamientos
de la membrana sinovial.

Hay que identificar la presencia de gangliones, as como de ndulos de

Bouchard presentes en las articulaciones IFP en AR; o ndulos de Heberden, en
IFD presentes en OA. Tambin hay que identificar la presencia de tofos (que son
ms blandos que los ndulos seos) y se presentan en la gota.

Maniobras especficas

1.-Maniobra de Phalen: Consiste en colocar las manos en hiperflexin, dorso con

dorso durante un minuto; si se presentan alteraciones sensitivas en la zona
inervada por el nervio mediano, la prueba es positiva como en el sndrome del
tnel carpiano.

2.- Prueba del Tinel: Se percute la cara anterior de la mueca con un dedo o con
un martillo de reflejos, siendo positiva si se reproduce dolor y parestesias en
regiones proximales o distales al sitio de la compresin . Tambin se presenta en
el sndrome del tnel carpiano.

3.-Maniobra de Finkelstein: Se pide al paciente que empue o abrace su pulgar

con el resto de los dedos de la misma mano, y que desve la articulacin de la
mueca hacia el lado cubital. Ser positiva si hay dolor intenso en la apfisis
estiloides del radio causada por el estiramiento de los tendones del pulgar al
pasar por la vaina tendinosa positiva en la tenosinovitis de Quervain.

CODO
Para examinar la articulacin del codo, el pulgar del examinador se coloca
en la fosita paraolecraneana lateral, y el ndice y dedo medio en la fosita
paraolecraneana medial.

El codo del paciente debe estar relajado y con movimientos pasivos se

revisan extensin, flexin y rotacin. Se debe buscar crepitacin y limitacin de
los movimientos. Es ms fcil detectar sinovitis cuando el codo se haya en
hiperextensin, aunque es comn que la sinovitis se acompae de limitacin del
movimiento de extensin.

Tambin debe buscarse bursitis olecraneana que se presenta despus de

traumatismos crnicos y en enfermedades reumticas como AR y gota.

Los epicndilos humerales son sitios comunes de codo de tenista

(epicondilitis externa) y codo de golfista (epicondilitis interna).

HOMBRO
El hombro es la articulacin ms compleja del cuerpo, por lo que es
necesario conocer su anatoma para reconocer la estructura afectada en las
distintas patologas.

El hombro consta de varias articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular

y escapulotorcica, son importantes tanto en forma individual como en conjunto,
por lo que el deterioro de cualquiera influye en la totalidad del complejo articular .
La cabeza humeral descansa en la fosa glenoidea, pequea y plana, que permite
amplios rangos de movimiento. La estabilidad de esta articulacin no depende
tanto de la unin de los huesos, sino de la cpsula articular, msculos que la
rodean y tendones. El manguito de los rotadores es un conjunto de msculos y
tendones (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor) que colectivamente
ayudan en la abduccin y rotacin del hmero. Algunos otros msculos que
estn involucrados en la estabilidad y movimiento del hombro son el deltoides,
pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho.
El hombro debe ser inspeccionado buscando eritema o inflamacin y
deformidad, sta ltima presente en la lesin del nervio circunflejo en la que se
presenta atrofia del deltoides, observndose las eminencias seas perdindose
la forma redondeada del hombro (hombro en charratera) o en caso de luxacin
de la cabeza humeral. El signo de Popeye se observa en caso de ruptura del
tendn bicipital.
La palpacin debe realizarse para determinar puntos dolorosos en
msculos, tendones o inserciones tendinosas. Cuando se despierta dolor
intenso con pequeos movimientos pasivos es sugestivo de sinovitis aguda,
luxacin o fractura.
 El sndrome del hombro doloroso es uno de los problemas ms
frecuentes en la prctica diaria, ocupa el cuarto lugar como motivo de consulta.
Tiene causas intrnsecas como tendinitis bicipital, del manguito de los rotadores,
bursitis subdeltoidea, ruptura del manguito de los rotadores y capsulitis adhesiva
(hombro congelado) y causas extrnsecas como artropatas y neuropatas entre
otras.
Algunas maniobras que es importante realizar al explorar el hombro son: la
maniobra de Yergason, que consiste en hacer supinacin del antebrazo contra
resistencia, si esto despierta dolor la maniobra es positiva, como en la tendinitis
bicipital. El signo del surco, aparece en caso de inestabilidad articular o
hiperlaxitud ligamentosa y se observa entre la cabeza humeral y el acromion al
hacer traccin del hmero hacia abajo con el brazo relajado.

PIE Y TOBILLO
La inspeccin del pie debe realizarse buscando datos de inflamacin o
deformidad. Una deformidad frecuente es el hallux valgus, que consiste en
desviacin del primer ortejo hacia la lnea media del pie y es causa frecuente de
dolor del antepi. Tambin deben advertirse la presencia de ndulos como
callos, que indican puntos de presin entre el pie y calzado inadecuado y
diferenciarse de otro tipo de ndulos como verrugas vulgares o tofos, estos
ltimos frecuentes en el primer ortejo en la gota tofcea crnica.
Se revisan los rangos de movimiento pidiendo al paciente que realice
flexin plantar, dorsiflexin, inversin y eversin. Para estudiar la flexin plantar
y la dorsiflexin se le puede pedir al paciente que camine de puntas y luego con
los talones. La revisin de la articulacin subastragalina se efecta tomando el
taln y realizando movimientos de inversin y eversin.
La palpacin del pie debe incluir las articulaciones interfalngicas,
metatarsofalngicas y articulaciones del tarso, buscando datos de sinovitis y
puntos dolorosos por inflamacin articular o de los tejidos adyacentes. Una
maniobra sencilla para detectar sinovitis de las MTF es tomar la parte distal del
pie por detrs de los dedos apretando la cabeza de los metatarsianos, lo que
producir dolor intenso. El dolor difuso del rea del calcneo es dato temprano
de AR o de sndrome de Reiter.

RODILLA
El examen de la rodilla siempre debe incluir una revisin del paciente de
pie, para observar las deformidades que solo aparecen por el peso del cuerpo; y
con el paciente en decbito para realizar las diferentes maniobras clnicas.
La inspeccin inicial debe de detectar desde deformidades como el genu
varo (desviacin de la rodilla hacia el lado externo) el genu valgo (desviacin de
la rodilla hacia el lado interno) genu recurvatum (hiperextensin de la rodilla) as
como tambin asimetras debidas a atrofia muscular o a contracturas. Es
importante examinar la cara posterior de la rodilla, en la que se pueden observar
datos de inflamacin articular debidos a un quiste de Baker, por ejemplo.
Para explorar adecuadamente la rodilla, el paciente debe estar en decbito
supino, con la rodilla totalmente relajada, en extensin completa (aqu es
importante detectar la presencia de contracturas en flexin). La palpacin debe
comenzar en el muslo, aproximadamente 10 cm por arriba de la rodilla,
examinando los tejidos en sentido distal. Se deben buscar aumento de volumen
y aumento de la temperatura, engrosamiento, ndulos e hipersensibilidad.
Para detectar derrame sinovial, el examinador debe comprimir el lado
medial de la rodilla tratando de desplazar el lquido hacia la cara externa de la
rodilla y al dejar de comprimir, el lquido volver a distribuirse a travs de la
articulacin; ste es el signo de la oleada o de la onda y debe realizarse tanto
del lado medial como del lateral.
En caso de gran derrame sinovial se presenta el signo de la tecla o del
choque rotuliano, en el cual la rtula, al ser comprimida contra el fmur por el
dedo del explorador provoca resistencia (como un rebote).
Es importante palpar los bordes de la articulacin tibiofemoral en busca de
dolor y osteofitos (o exostosis de los bordes seos). Esta maniobra se facilita
con el paciente en posicin supina, la cadera en flexin a 45, la rodilla en flexin
a 90 y el pie descansando sobre la mesa de exploracin. El dolor en los bordes
de la articulacin puede presentarse en patologas del cartlago, involucro de los
meniscos o ligamentos.
La bursitis a diferencia de la sinovitis presenta dolor e inflamacin
localizados.
La palpacin de la rtula se realiza mejor con la rodilla extendida y
relajada, se debe comprimir hasta que haga contacto con el fmur, realizando
movimientos en sentido lateral y medial (se mueve la rtula como si fuera un
carpintero) maniobra del cepillado; si durante la maniobra se produce dolor y
crepitacin es sugestivo de osteoartritis o condromalacia patelar. Cuando slo
hay crepitacin no indica necesariamente patologa, ya que es frecuente en
algunas rodillas normales.
Para revisar la estabilidad de la rodilla, se utilizan pruebas que detectan
inestabilidad ligamentaria, como son el valgo y varo en stress o prueba del
bostezo, la prueba del cajn, que explora los ligamentos cruzados de la rodilla
Valgo en stress: para realizar esta prueba la rodilla debe estar en extensin, el
explorador coloca una mano en la porcin distal del fmur y la otra mano nivel del
tobillo realizando abduccin de la pierna. Si se observa un surco en la unin
tibiofemoral, es indicativo de lesin en el ligamento lateral interno.
Varo en stress: Con el paciente y el explorador en la misma posicin se realiza
aduccin de la pierna. El surco en la unin tibiofemoral, indica lesin del
ligamento lateral externo.
Prueba del cajn: Se realiza con la cadera en flexin a 45 y la rodilla a 90, para
estabilizar la rodilla el explorador se puede sentar sobre el pie del paciente o
puede fijarla entre el trax y la axila, luego se toma la pierna del paciente por
debajo de la rodilla con ambas manos jalando hacia adelante (prueba del cajn
anterior para ligamento cruzado anterior); o empujando hacia atrs (prueba del
cajn posterior, para el ligamento cruzado posterior).
Prueba de McMurray: valora la integridad de los meniscos, en esta prueba se
coloca al paciente con la rodilla en extensin, el examinador coloca una mano
sobre la rodilla con los dedos alrededor de la lnea articular, con la otra mano en
el tobillo, realiza un movimiento de flexin, rotacin externa 15 y extensin, lo
que provocar un chasquido en la rodilla sugestivo de lesin del menisco interno.
La misma prueba pero con rotacin interna a 30 sugiere lesin del menisco
interno.

ARTICULACION DE LA CADERA
El examen fsico de la cadera comienza con la inspeccin del paciente en
reposo y durante la marcha. El paciente debe estar de pie frente al examinador
con las espinas ilacas anteriores visibles revisando que no haya desviaciones, lo
que se puede asociar a discrepancia en la longitud de las extremidades,
escoliosis estructural o contracturas de la cadera.
La marcha ms comn en enfermedades de la cadera es la marcha
antlgica, en la que el paciente acorta el tiempo durante el cual el lado afectado
sostiene el peso del cuerpo. Por otro lado, los pacientes con enfermedad crnica
de la cadera pueden presentar marcha de Trendelenburg, caracterizada por la
cada de la pelvis del lado sano por abajo de la altura normal, cuando la pelvis
afectada soporta peso.
La palpacin de la cadera debe realizarse en busca de datos de
inflamacin. La bursitis iliopectnea se manifiesta con dolor al palpar la parte
anterior de la articulacin de la cadera inmediatamente por debajo del ligamento
inguinal y lateralmente al pulso femoral. El dolor localizado sobre el trocnter
mayor sugiere bursitis trocantrica, que es una de las causas ms comunes de
dolor de la cadera.
La maniobra de Patrick nos sirve para detectar inflamacin de la
articulacin coxofemoral. Se realiza con el paciente en decbito supino, se
flexiona la rodilla y se hace un movimiento de abduccin forzada de la articulacin
coxofemoral, (se forma la figura de un cuatro con las extremidades inferiores). Si
hay dolor, la prueba es positiva.
Los rangos de movimiento son parte importante de la exploracin fsica de
la cadera ya que pueden estar afectados en algunas enfermedades reumticas.
La flexin de la cadera es evaluada con el paciente en decbito supino y la rodilla
flexionada, siendo el rango normal de flexin de 90 a 120. Para examinar la
rotacin de la cadera se flexionan la rodilla y la cadera, ambas a 90, se coloca
una mano del explorador sobre la rodilla y la otra sobre el taln. La rotacin
interna se valora realizando un movimiento de rotacin externa del pie (normal de
30 a 40) y la rotacin externa de la cadera realizando rotacin medial del pie
(normal de 40 a 60). La limitacin de la rotacin interna es uno de los hallazgos
ms tempranos de artritis en la cadera. Tambin deben ser valorados los
movimientos de extensin, abduccin y aduccin. Es importante saber que hay
variantes individuales de los rangos de movimiento, sin embargo siempre deben
ser examinados tanto el lado afectado como el que no lo est.

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Es poco comn encontrar esta articulacin inflamada, cuando est afectada
generalmente el paciente se queja de dolor al comer por: limitacin en la apertura
de la boca debida a dolor.
Al inspeccionar esta articulacin es difcil detectar inflamaciones leves a
menos de que se encuentren de manera asimtrica. Se palpa colocando un dedo
por delante del conducto auditivo externo, pidiendo al paciente que abra y cierre
la boca y que mueva la mandbula hacia los lados, buscando datos de
inflamacin y dolor a la palpacin. En algunos pacientes es posible escuchar y
palpar crepitacin, incluso en pacientes con artritis que no es severa. La
apertura bucal se puede medir pidiendo al paciente que abra la boca al mximo y
se toma la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, siendo lo normal
de 3 a 6 cm.
De las formas de artritis que ms frecuentemente afectan esta articulacin
est la AR, OAD, Espondilitis, la ARJ que produce disminucin del crecimiento
seo, provocando micrognatia
Con mucho la causa ms frecuente de dolor en la articulacin
temporomaxilar es secundaria a mala oclusin dental.

ARTICULACIONES ESTERNOCLAVICULAR, MANUBRIOESTERNAL,

ESTERNOCOSTAL Y COSTOCONDRALES
Debido a que estas articulaciones se encuentran parcialmente bajo la piel,
es fcil detectar a la inspeccin y palpacin cualquier grado de sinovitis.
El involucro de la articulacin esternoclavicular es frecuente en la
espondilitis anquilosante, AR, OA, pero generalmente el mdico las pasa por alto.
Clnicamente se presenta con aumento de volumen, dolor a la palpacin.
Cuando est afectada en forma individual usualmente se debe a artritis sptica
por gram (-) o estafilococos, especialmente en drogadictos.
El dolor de las articulaciones manubrioesternales y en las esternocostales
es mucho ms frecuente que la inflamacin en s En pacientes ancianos sin
enfermedades reumticas es frecuente encontrar dolor en estas articulaciones o
en los cartlagos costales (costocondritis).
La costocondritis que afecta las articulaciones costocondrales cuarta y
quinta, se conoce como Sndrome de Tietze, generalmente afecta a mujeres en la
4a y 5a dcada de la vida, presentan dolor torcico agudo (aparenta angina o
infarto) pero a la palpacin de los cartlagos costales presentan mucho dolor.
Algunos pacientes con espondilitis ven disminuida la expansin torcica,
para medir sta se utiliza la siguiente prueba:
Prueba de expansin torcica: A nivel del 4 espacio intercostal en hombres y
por debajo de las mamas en mujeres se mide el dimetro torcico en mxima
inspiracin y en mxima espiracin. Cuando existe una diferencia menor de
2.5cm, la prueba indica que hay una limitacin importante. Los valores normales
dependen de la edad y sexo del paciente

COLUMNA VERTEBRAL
La exploracin fsica de la columna vertebral comienza desde la
inspeccin, revisando la alineacin de la columna y sus curvaturas normales
(lordosis cervical, sifosis torcica y lordosis lumbar. Algunas deformidades que se
pueden encontrar a nivel del cuello, son la ausencia de lordosis cervical,
acortamiento del cuello por malformacin congnita y desviacin lateral por
espasmo muscular. En la columna torcica puede observarse aumento de la
sifosis, deformidad en lordosis y escoliosis. En la columna lumbar tambin
puede existir alteracin en su curvatura.
Se deben de revisar los rangos de movimiento de cada porcin de la
columna, ya que hay enfermedades como la espondilitis que cursan con dolor o
limitacin del movimiento. Para explorar cuello se le pide al paciente que realice
los siguientes movimientos: flexin uniendo su barbilla al esternn, extensin
completa, movimientos laterales y rotacin completa.

Existen diversas pruebas que nos ayudan a valorar si existe o no limitacin

de la columna.
Prueba de Schober: Con el paciente erecto se coloca una lnea horizontal sobre
la piel a nivel de las apfisis espinosas L5, a nivel de lo hoyuelos de Venus que
corresponden a las espinas ilacas posterosuperiores; se traza otra lnea paralela
10 cm ms arriba de sta; despus se le pide al paciente que se flexione hacia
adelante y se vuelve a medir la distancia entre estas dos lneas, si la distancia
entre las dos marcas es menor de 15 cm la prueba nos indica que existe
limitacin lumbar.

Prueba de Fletcher (occipucio-pared): Esta prueba evala la movilidad cervical;

en ella se coloca el paciente erecto de espaldas a la pared y con la mirada al
frente trata de colocar su occipucio (no el vrtex craneal) a la pared. Si el
paciente no puede realizarlo se considera que la prueba es positiva y hay que
especificar en cm la distancia entre el occipucio y la pared.

Prueba dedos-suelo. Esta prueba evala la movilidad del paciente, se le pide

que sin doblar las rodillas flexione su tronco hasta que los dedos de sus manos
toquen el suelo o acerquen a l. Esta medida es muy variable de un paciente a
otro y nos sirve ms para evaluar la evolucin de un mismo paciente. En esta
prueba se evala un poco ms la movilidad de las articulaciones coxofemorales
que la de la regin lumbar-

TENDER POINTS
Se observan en los pacientes con fibromialgia, en los cuales el examen fsico
es normal a excepcin de puntos de dolor a la palpacin en ciertas regiones
musculares. La palpacin debe ser hecha con el pulpejo del pulgar ejerciendo
una presin que haga palidecer el lecho ungueal, esto corresponde
aproximadamente a 4 kg. Existen varios puntos testigo, como por ejemplo la
ua del pulgar, la cara anterior del tercio medio del antebrazo y la frente; en
donde ejercemos una presin similar y no debe existir dolor.

Lista de tender-points
El dolor a la palpacin debe estar presente en al menos 11 de los 18
puntos (9 pares), para hacer el diagnstico de fibromialgia.

1.- Occipucio: En la insercin de los msculos al occipucio.

2.- Cervicales: Porcin anterior de los espacios intertransversos de C5-C7.
3.- Trapecios: En el borde superior de los msculos trapecios en su tercio medio.
4.- Supraespinosos: En el origen de los msculos supraespinosos en la escpula.
5.- Segundas uniones esternocostales.
6.- Epicndilos laterales: 2cm distal al epicndilo.
7.- Glteos: cuadrantes superoexternos de glteos.
8.- Trocnteres mayores: posterior a la eminencia trocantrica.
9.- Rodillas: En la cara interna de rodillas, a nivel de la bursa anserina.

El examen fsico general en el paciente reumtico debe incluir, adems del

examen articular, la exploracin detallada de piel y anexos, mucosas, trax y
abdomen, as como la bsqueda de ganglios linfticos inflamados en cualquier
parte del cuerpo.

Piel y anexos
Algunas de las lesiones que se deben de buscar intencionadamente son:
exantema en alas de mariposa, lesiones cutneas en reas expuestas al sol
(fotosensibilidad), lesiones eritematosas discoides y reas alopcicas en cuero
cabelludo, todas caractersticas de Lupus Eritematoso. Petequias, prpura
palpable, livedo reticularis y lceras son datos de algunas vasculitis. El eritema en
heliotropo y lesiones eritematosas en nudillos (Signo de Gottron) son
caractersticas de dermatomiositis. Esclerodactilia y cicatrices digitales
umbilicadas son datos de esclerosis sistmica. El eritema marginado es una
erupcin eritematosa rosada con bordes resaltados que se localiza principalmente
en trax y es una de las manifestaciones de la fiebre reumtica. El fenmeno de
Raynaud es un vasoespasmo paroxstico precipitado por la exposicin al fro o al
estrs emocional, que se manifiesta por palidez, cianosis y rubor de los dedos. Se
presenta en muchas de las enfermedades reumticas.

Mucosas
Se deben buscar ulceras orales, frecuentes en lupus eritematoso y
enfermedad de Behcet, as como sequedad de mucosa oral y xeroftalma,
caractersticas importantes en Sndrome de Sjgren.

Trax y abdomen
La serositis (pericarditis o pleuritis) manifestada con frote pericardico o
pleural es un dato encontrado en algunas enfermedades reumticas como LES y
fiebre reumtica. Tambin se deben buscar la presencia de hepato y
esplenomegalia, ya que tambin forman parte de algunas enfermedades
reumticas (por ejemplo Sndrome de Felty que se caracteriza por artritis,
leucopenia y esplenomegalia).

14.- Bibliografa:
1. Koopman WJ, editor. Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology. 15th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004

2. Goldman L, Ausiello DA, editors. Cecil textbook of medicine. 23rd ed. Philadelphia: Saunders; 2007.
 3. Silman AJ, Hochberg MC, editors. Epidemiology of the rheumatic diseases. 2nd ed. New York:
Oxford University Press; 2001.

15.- Cuadro Clnico

Caso 1. Mujer de 28 secretaria, con parestesias, dolor lumbar irradiado a pierna

izquierda que aumenta con el esfuerzo y disminuye en reposo sin debilidad muscular
desde hace 3 das. Exploracin normal sin datos de inflamacin articular ni dolor a la
palpacin , maniobra de Lasegue positiva en pierna izquierda, Hipoestesias en
dermatoma S1 de pierna izquierda, reflejo Aquiliano disminuido en pi izquierdo.
Laboratorio y Rayos X. Normales.
Dx. Lumbocitica.
Dx diferencial: Sndrome del Piriforme, neuropata, Sndromes de pseudocitica.
Consideraciones: Tratar con AINES, relajantes musculares y fisioterapia si es agudo y
no hay sntomas de alarma como prdida de fuerza muscular, dolor intratable,
incontinencia de esfnteres, fiebre o sntomas sistmicos. Si el dolor no mejora solicitar
exmenes de laboratorio y de imagen y referir al especialista.