Caso 2 Traducido Con DX PDF

Los New Engl y el diario de medicina
Los registros de casos del Hospital General de Massachusetts
Fundado por Richard C. Cabot

Eric S. Rosenberg, MD, Editor Nancy Lee Harris, MD, Editor
Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor asociado Alice M. Cort, MD, Editor asociado
Sally H. Ebeling, Editor asistente Emily K. McDonald, Editor asistente
Caso 7-2016: Un 80-Year-Old Hombre con la

prdida de peso, dolor abdominal, diarrea, y
una masa Ileocecal
Vijay Yajnik, MD, Ph.D., Shaunagh McDermott, MD, Hamed
Khalili, MD, MPH, y Jamie M. Everett, MD
Presentacin del caso
De los Departamentos de Medicina (VY, El Dr. Amulya Nagarur ( Medicina): Un hombre de 80 aos de edad con enfermedad renal terminal, diabetes mellitus
HK), Radiologa (SM), y Patologa (JME), tal hospi- tipo 2, enfermedad arterial perifrica, la hipertensin, la esclerosis arteriovenosa coronaria, insuficiencia cardaca
General de Massachusetts, y los Departamentos de
Medicina (VY, HK), Radiologa (SM), y Patologa
congestiva, aneurisma de la aorta abdominal, hiperlipidemia, y la gota fue admitido en el hospital debido a anorexia,
(JME), Escuela de Medicina de Harvard - tanto en prdida de peso, dolor abdominal, diarrea, y una masa ileocecal.
Bostn.
Tres aos antes de la internacin, el paciente haba sido visto en el servicio de urgencias de este hospital
N Engl J Med 2016; 374: 970-9. DOI:
debido a dolor en el cuello. La tomografa computarizada (TC) del cuello revel evidencia de enfermedad
10.1056 / NEJMcpc1509455
Copyright 2016 Sociedad Mdica de Massachusetts.
degenerativa de disco de la columna vertebral cervical y un ndulo pulmonar (8 mm de dimetro) en el lbulo
superior izquierdo.
El Dr. Shaunagh McDermott: Tres meses despus de la visita inicial, el seguimiento computarizada de trax se
llev a cabo, y el ndulo en el lbulo superior izquierdo no haba cambiado de tamao. Cinco meses despus de la
visita inicial, combinada 18 tomografa por emisin de F-fluorodesoxiglucosa-positrones y CT (FDG-PET-CT)
revelaron que el ndulo pulmonar haba aumentado de tamao a 1 cm de dimetro, estaba atado a la pleura
suprayacentes en el lbulo superior izquierdo, y haba aumentado la captacin de FDG; un ndulo contigua (7 mm
de dimetro) con un aumento de la captacin de FDG y nuevos ndulos en el lbulo medio derecho tambin
estaban presentes. Adems, hubo una intensa captacin difusa FDG en el ACH stom-, as como engrosamiento de
la pared de los aspectos ms distal del leon terminal y el ciego en la regin de la vlvula ileocecal, con trenzado
grasa inflamatoria adyacente (Fig. 1) .
El Dr. Nagarur: La biopsia de pulmn, endoscopia superior, y la colonoscopia se recomienda, pero el paciente se
neg a someterse a estos procedimientos. Aproximadamente 9 meses despus de la visita inicial, induracin (8 mm de
dimetro), desarrollado en el sitio de una prueba de la tuberculina que haba sido realizado durante una cita de
hemodilisis en una unidad de cuidados tient ambulatorios. Se realiz una radiografa de trax; no se observaron
lesiones pulmonares.
Once meses despus de la visita inicial (25 meses antes de la internacin), dolor abdominal intenso en
el cuadrante inferior derecho y dolor en el costado derecho desarrollado de forma aguda, y el paciente
acudi al servicio de urgencias de este hospital. Se obtuvieron estudios de imagen.
970 med j N Engl 374; 10 nejm.org 10 de marzo de, el ao 2016
El diario Nueva Inglaterra de medicina

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Caso Registros del Hospital General de Massachusetts
UN Figura 1. Tomografa por Emisin-tomogrfica y CT.
Un 18 F-fluorodesoxiglucosa-positrn-emisin tomo- (FDG-PET) grfico (Panel

A) muestra un aumento de la captacin de FDG en un ndulo en el lbulo
superior izquierdo (cabeza flecha-) y en la regin de la vlvula ileocecal
(flecha). Una TC axial correspondiente (Panel B) muestra un ndulo de 1 cm
en el lbulo superior izquierdo (punta de flecha). Una TC coronal corres-
pondiente (Panel C) muestra engrosamiento de la pared del leon terminal y la
vlvula ileocecal (flecha) y de trenzado grasa adyacente, as como un
aneurisma de la aorta infrarrenal (asterisco).
McDermott: CT del abdomen y pelvis, realizado despus

de la administracin intravenosa de material de contraste (Fig.
2A), revel un hematoma en el espacio pararrenal anterior
derecha que surgi de un hematoma subcapsular en el rin
derecho, con extravasacin de sangre en el ret - espacio
roperitoneal. Adems, la masa de tejido blando en la unin
ileocecal haba aumentado de tamao.
El Dr. Nagarur: El paciente fue admitido en el hospital, y se

llev a cabo la embolizacin de la bobina de la arteria renal
derecha. En el cuarto da hospital, se realiz una
segundo colonoscopia, y una masa fungating constructivo nonob- (4 cm
por 2 cm) se visualiz en la vlvula ileocecal (Fig. 3). nacin
Exami- de una muestra de biopsia de la masa mostr colitis
crnica severamente activa con fibrinopuru- prest exudado.
En el 11 da de internacin, copia colonoscopia se repiti y se
realiz una endoscopia superior. Adems de la masa
ileocecal, haba unos pequeos ndulos inflamatorios con una
distribucin irregular en los dos tercios inferiores del esfago,
do
una exudacin de crteres cer ul en el cuerpo gstrico con un
vaso visible que fue acortado, unos pocos no sangrantes ul
superficial - RCE en el antro gstrico y difusa, modera-
damente mucosa eritematosa en el bulbo duodenal. El
examen histopatolgico de muestras de biopsia revel gastritis
erosiva con hiperplasia foveolar reactivo y ileitis crnica
marcadamente activa y ileocolitis con ulceracin y no
granulomas necrotizantes; no se observaron formas fngicas
o bacilos id-rpido ac-. El paciente se vierte directamente en
* casa mientras est tomando omeprazol.
Ocho semanas despus de que la descarga (aproximada-

mente 23 meses antes de la internacin), el paciente fue
atendida en la clnica de gastroenterologa en este hospital.
Inform que tiene dos o tres movimientos de intestino cada da,
con heces formadas y sin sangre o dolor durante la defecacin.
l
med j N Engl 374; 10 nejm.org 10 de marzo de, el ao 2016 971

UN segundo do
* *
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Figura 2. Las tomografas computarizadas seriadas obtenidas durante un perodo de 30 meses.
TC coronales que se obtuvieron durante un perodo de 30 meses (paneles A a E) muestran engrosamiento persistente del leon terminal y la vlvula ileocecal
(flechas en todos los paneles) y de trenzado grasa adyacente. Hay fluido a alta atenuacin en el retroperitoneo (Panel A, asterisco), un hallazgo consistente con
hemorragia debido a un hematoma renal lar subcapsu- derecha (no mostrado). Tambin hay un aneurisma de la aorta infrarrenal (Panel B, asterisco), que
muestra la reparacin lar endovascu- en las imgenes de seguimiento (paneles C y D).
tena un apetito reducido pero sin dolor abdominal. El peso la historia de 5 das de diarrea, dolor abdominal bajo, y la ternura.
fue de 65,3 kg (disminuyeron de 78,0 kg 3 aos antes), y el El peso fue de 59,3 kg. Un cultivo de heces fue negativo para los
examen abdominal fue normal. La tasa de sedimentacin de patgenos entricos, y una prueba para Clostridium difficile fue
eritrocitos fue de 67 mm por hora (rango de referencia, de 0 a positiva. Un curso de 10 das de metronidazol por va oral fue
13), y el nivel de protena C reactiva era 55,5 mg por litro prescrito; la frecuencia de la diarrea disminuy inicialmente, pero
(valor de referencia, <8,0). Se aument la dosis de se volvi a re tres o cuatro veces al da despus de que el
omeprazol. medicamento se detuvo. Un curso de 14 das de la vancomicina
oral se prescribe, y los sntomas disminuy.
Aproximadamente 19 meses antes de esta sin admisiones, 2
semanas despus de que el paciente fue dado de alta del hospital para una
estancia colocacin de un marcapasos, que se observ en la clnica de Diecisis meses antes de la internacin, el dolor abdominal
atencin primaria con una intenso en el cuadrante inferior derecho de-

Veloped aguda, y el paciente acudi al servicio de urgencias de trenzado mesentrica grasa y linfadenopata (Fig. 2D).
este hospital. Se re- portado sensacin de debilidad; el cuadrante
inferior derecho era tierna a la palpacin. resultados de las pruebas El Dr. Nagarur: Para el tercer da de hospitalizacin, la fiebre haba
de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron imgenes resuelto y el dolor abdominal haba demostrado im- pero la diarrea haba
adicionales estudios. desarrollado; una prueba para
C. difficile fue de nuevo positivo. Cefepime y comycin Van- se
McDermott: CT del abdomen y pelvis, realizado despus de interrumpieron. El paciente fue dis- cargada casa con recetas
la administracin intravenosa de material de contraste, revel de budesonida, un curso de 4 semanas de ciprofloxacina y
persistente engrosamiento de la pared irregular del leon metronidazol, y un ciclo de reduccin de 6 semanas de
terminal, con suave trenzado grasa inflamatoria adyacente (Fig. comycin Van- oral.
2B).
El Dr. Nagarur: La hemodilisis se llev a cabo, y el Tres semanas y media antes de la internacin, el paciente fue
paciente fue ingresado en el hospital. Floxacin Cipro- y sometido a endarterectoma de la arteria femoral comn derecha y
metronidazol se administraron, y el dolor abdominal la arteria femoral derecha super ficial en este hospital. La diarrea y
mejoraron durante los prximos 3 das. Un cultivo de heces y dolor del cuadrante inferior derecho desarrollada despus de la
los exmenes de huevos y parsitos fueron negativos, y una operacin. El paciente era incierto er wheth- que haba estado
prueba para C. difficile fue positiva; ciprofloxacina se dis- tomando la budesonida y la vancomicina oral que haba sido
continu, y el paciente fue dado de alta con una receta para prescrito durante su ms reciente hospitalizacin. Anlisis de orina
un curso de 14 das de nidazole metro- oral. revel orina turbia con 3+ esterasa de leucocitos, 3+ sangre oculta,
2 + albmina, y nitritos negativos por stick chapuzn-, as como
ms de 100 clulas blancas y de 20 a 50 de glbulos rojos por
Trece meses antes de la internacin, el paciente volvi a la campo de gran aumento. Otros resultados de las pruebas de
clnica de gastroenterologa. Se inform de que haba tenido laboratorio se muestran en la Tabla 1.
tres o cuatro, movimientos intestinales sueltas sin sangre cada
da durante varias semanas, con dolor abdominal generalizado
asociado. Su apetito continu siendo reducida, y se senta dbil McDermott: CT del abdomen revel persistente
y fatigado. El peso fue de 55,8 kg, y el examen abdominal fue engrosamiento de la pared circunferencial del leon terminal y el
normal. resultados de las pruebas de laboratorio se muestran ciego y extensa de trenzado grasa adyacente que haban
en la Tabla 1. aumentado ligeramente desde los estudios de imagen anteriores
se haban obtenido (Fig. 2E).
McDermott: La angiografa TC de los hombres y la pelvis abdo-
se haba realizado 2 das ser- plano esta visita a la clnica de El Dr. Nagarur: En el sexto da de hospital, un movimiento de intestino
gastroenterologa, durante el seguimiento de rutina despus de un contena sangre; una prueba para C. difficile
procedimiento cular endovas- reciente para la reparacin de un
aneurisma artico abdominal. Los estudios de imgenes revelaron
un aumento en la pared circunferencial engrosamiento ing del leon
terminal y el ciego (Fig. 2C).
El Dr. Nagarur: Se consider que un diagnstico de la

enfermedad de Crohn. Se recomienda el tratamiento con
prednisona y metotrexato, pero el paciente rechaz el
tratamiento. Once semanas antes de la internacin, debilidad
generalizada, difusa molestias abdominal y ternura, y la tensin
hipo desarrollado durante una sesin alysis hemodi- ambulatorio.
El paciente fue admitido en el hospital, y fiebre (a una
temperatura de 38,4 C) desarrollado. La cefepima y
vancomicina se ministraron ad- por va intravenosa. resultados
Figura 3. Imagen de colonoscopia.
de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Una colonoscopia inicial se realiz aproximadamente 25 meses antes
de la internacin actual. Una masa fungating tiva nonobstruc- (4 cm por
2 cm) se visualiz en la vlvula ileocecal. (Fotografa cortesa de los
McDermott: CT del abdomen y pelvis revel aumento Dres. Ruma Rajbhandari y Braden Kuo.)
difusa engrosamiento de la pared del leon terminal y el
ciego, con persistente

Tabla 1. Los datos de laboratorio. *
16 Mo antes 13 Mo antes 11 Wk 3.5 Wk 2,5 Wk antes

Rango de de esta de esta antes de la antes de la de esta A su
Variable referencia, adultos admisin admisin internacin internacin admisin ingreso
La hemoglobina (g / dl) 13,5-17,5 12.9 9.7 10.9 9.9 8.9 8.8
El hematocrito (%) 41,0-53,0 40.4 32.5 36.8 32.9 28.5 27.9
recuento de glbulos blancos (por mm 3) 4500-13,000 10.9 9.6 14.40 8.11 11,44 11,46
Cuenta diferencial (%)
Los neutrfilos 40-62 58.7 74.6 71.8 82.7
Los linfocitos 27-40 20.7 10.8 11.5 6.5
monocitos 4-11 10.3 11.2 13.2 10.0
Los eosinfilos 0-8 9.2 2.5 2.3
Los basfilos 0-3 0.5 0.3 0.5 0.2
El recuento de plaquetas (por mm 3) 150,000- 208 158 263 226 332 211
400.000
Los reticulocitos (%) 0,5-2,5 0.6 1.0
Velocidad de sedimentacin globular (mm / h) 0-13 67 90 96 sesenta y cinco
El tiempo de protrombina (sec) 11,0-14,0 12.6 14.1 12.8
Protrombina en tiempo normal- internacional 0,9-1,1 1.0 1.1 1.0

relacin de izada
De sodio (mmol / litro) 135-145 140 137 143 138 139
Potasio (mmol / litro) 3,4-5,0 5.3 5.5 4.6 4.1 5.3
Cloruro (mmol / litro) 100-108 95 96 95 99 89
El dixido de carbono (mmol / litro) 23-32 26.1 27 29 28 26
brecha de aniones (mmol / litro) 3-15 19 14 19 11 24
Calcio (mg / dl) 8,5-10,5 10.1 9.6 9.6 9.2 10.5
Fsforo (mg / dl) 2.6 a 4.5 6.5 3.9 4.0 2.1 5.6
Magnesio (mg / dl) 1,7-2,4 2.2 2.0 2.3 1.9 2.4
El cido lctico (mmol / litro) 0,5-2,2 1.4 4.4
Urea nitrgeno (mg / dl) 8-25 94 33 32 41 80
Creatinina (mg / dl) 0,60-1,50 8.09 4.61 4.13 4.24 7.08
Glucosa (mg / dl) 70-110 123 110 99 120 130
Protena (g / dl)
Total 6,0-8,3 7.9 7.2 5.4
Albmina 3,3-5,0 3.9 3.3 2.6 2.7
Globulina 02.03 a 04.01 4.0 3.9 2.8
bilirrubina directa (mg / dl) 0-0,4 0.1 0.1
Bilirrubina total (mg / dl) 0.0-1.0 0.2 0.3
La fosfatasa alcalina (U / litro) 45-115 125 107
Alanina aminotransferasa (U / litro) 10-55 13 13
Aspartato aminotransferasa (U / litro) 10-40 21 26
isoenzimas de la creatina quinasa (ng / ml) 0,0-6,9 2.6
La troponina T (ng / ml) <0,03 0.23 0.62 0.33 0.95
N-terminales de tipo B pro PEP-natriurticos 0-1800 13922 24264 79140

marea (pg / ml)
Lipasa (U / litro) 13-60 57 41
Protena C reactiva (mg / litro) <8,0 52.5 220,6 73.6 119,2
Hierro (mg / dl) 45-160 70 25 24
Hierro de unin a la capacidad (g / dl) 230-404 156 165 151

Tabla 1. (Continuado.)
16 Mo antes 13 Mo antes 11 Wk 3.5 Wk 2,5 Wk antes

Rango de de esta de esta antes de la antes de la de esta A su
Variable referencia, adultos admisin admisin internacin internacin admisin ingreso
Ferritina (ng / ml) 30-300 1446 1743 1521
25-hidroxivitamina D (ng / ml) 33-100 35 23 38
La hormona paratiroidea (pg / ml) 10-60 295 207 228
prueba immunospot ligado a enzimas para por clulas Negativo Positivo

respuesta inmune mediada a
Tuberculosis micobacteriana
(Ensayo de liberacin de interfern-)
De clulas rojas la tiopurina metiltransferasa 15.0 13.0

actividad (U / ml)
anticuerpos contra el VIH-1 y VIH-2 y VIH-1 No reactivo No reactivo

antgeno p24
* VIH denota el virus de la inmunodeficiencia humana. Para convertir los valores para el calcio a milimoles por litro, multiplicar por 0,250. Para convertir los valores para el fsforo a milimoles
por litro, multiplicar por 0,3229. Para convertir los valores para el magnesio a milimoles por litro, multiplicar por
0,4114. Para convertir los valores de cido lctico a miligramos por decilitro, se divide por 0,1110. Para convertir los valores de nitrgeno de urea al mili moles por litro, multiplicar por 0,357. Para
convertir los valores de creatinina a micromoles por litro, multiplicar por 88,4. Para convertir los valores para la glucosa a milimoles por litro, multiplicar por 0,05551. Para convertir los valores
para la bilirrubina a micromoles por litro, multiplicar por 17,1. Para convertir los valores de hierro y la capacidad de unin del hierro a micromoles por litro, multiplicar por 0,1791. Para convertir los
valores para 25-hidroxivitamina D a nanomoles por litro, multiplicar por 2,496.
Los valores de referencia se ven afectados por muchas variables, incluyendo la poblacin de pacientes y de los mtodos de laboratorio utilizados. Los rangos utilizados en el Hospital General de
Massachusetts son para adultos que no estn embarazadas y que no tienen condiciones mdicas que pueden afectar a los resultados. Por tanto, no pueden ser apropiados para todos los pacientes.
fue negativo. fue dado de alta al paciente a casa en el debilidad que haba persistido desde la hospitalizacin ciento
hospital de da sptimo con recetas de budesonida, un curso ms re; en el da de esta sin admisiones, que haba sido
de 7 das de ciprofloxacina, y un ciclo de reduccin de la incapaz de levantarse de la cama. Los medicamentos
vancomicina oral. incluyen aspirina, metoprolol, atorva- estatina, cilostazol,
Durante las 24 horas despus de la descarga, el paciente budesonida, omeprazol, alopurinol, carbonato de sevelamer,
tena cuatro episodios de diarrea con sangre de color rojo varias vitaminas, darbepoetina alfa, tramadol, acetaminofeno,
brillante y regres a la sala de urgencias de este hospital. y vancomicina. Las reacciones adversas incluyen tos con
Inform abdominal dolor en el cuadrante inferior derecho y la lisinopril, edema con nifedipina, confusin con la morfina y la
fatiga. La temperatura era de 38,3 C, y el abdomen era tierna oxicodona, y erupcin con hidroclorotiazida, felodipina, y
en el cuadrante inferior derecho. Mientras que el paciente se clonidina. El paciente haba emigrado desde el sudeste
encontraba en el servicio de urgencias, que tena dos asitico hace 22 aos y ahora vive en un rea urbana de
evacuaciones que estaban sueltos y melnico. Un cultivo de Nueva Inglaterra con su esposa e hija. Su historia familiar fue
heces, un ensayo para la toxina Shiga, y exmenes para huevos negativo para enfermedades gastrointestinales, renales, y la
y parsitos fueron negativos. Otros resultados de las pruebas de inmunodeficiencia. Se bebi alcohol en raras ocasiones y no
laboratorio se muestran en la Tabla 1. fumaba cigarrillos o usar drogas ilcitas.
El paciente fue ingresado en el hospital. El pantoprazol

se administr, y una serie de mediciones de hematocrito En el examen, el paciente pareca delgado y enfermos crnicos.
mostr un cambio mnimo. Al cuarto da de hospitalizacin, La temperatura era de 36,7 C, el pulso de 104 latidos por minuto, la
la melena haba resuelto y el dolor abdominal tenido ENED sangre pre- sin 114/65 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 16
Menos-, aunque la diarrea persisti. fue dado de alta al respiraciones por minuto, y la saturacin de oxgeno del 97% mientras
paciente a casa en el sexto da de internacin. se respiraba aire ambiente. Los estertores les fueron odos en los
campos pulmonares inferiores posterior a la auscultacin. El abdomen
En el da de la admisin, el paciente fue llevado a la fue levemente sensibles, y las piernas eran edematosa. resultados de
sala de urgencias de este hospital en ambulancia debido las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La radiografa
a la falta de aliento. Inform la fatiga progresiva y de trax

revelado cambios consistentes con edema pulmonar in- si la enfermedad hace metstasis al hgado. La apariencia
tersticiales leve, con pequeas efusiones RAL pleu- bilateral endoscpica de un tumor carcinoide puede ser o bien una
y una opacidad confluente en el lbulo inferior izquierdo. Se prominencia submucoso o una lesin ulcerosa. En raras ocasiones,
llev a cabo la hemodilisis. La falta de aire resuelto, pero este tumor puede causar una lesin de masa fungosa. Intestino
persisti debilidad y fatiga. El paciente fue ingresado en el medio tumores carcinoides son desmoplsico y, como resultado,
hospital. Se hizo un diagnstico. causa macin infla- que conduce a la fibrosis y la formacin de cocas
en el mesenterio. Sin embargo, los tumores carcinoides son fciles
de diagnosticar en el examen histolgico, y ulomas gran- no son un
hallazgo tpico patolgica.
Diagnstico diferencial
El Dr. Vijay Yajnik: Este hombre de 80 aos de edad con una historia
clnica com- pleja present con una historia varios- aos de dolor Primaria linfoma gastrointestinal
abdominal intermitente, diarreas, hemorragias gastrointestinales, linfoma gastrointestinal primaria tambin puede cur OC- en la
anorexia y prdida de peso. A pesar de una extensa elaborado y de regin de la vlvula ileocecal y el apndice. Los linfomas son
mltiples ingresos hospitalarios, un sis diag- unificador sigue siendo lesiones de bajo grado con la captacin de FDG que pueden ser
desconocido. Me centrar mi diagnstico cial diferenciacin en varias estables durante meses; estas caractersticas son consistentes con
caractersticas de este caso, incluyendo las conclusiones sobre la los observados en este paciente. En la endoscopia, las lesiones
FDG-PET-CT (es decir, la captacin de FDG en varios ndulos pueden ser ative ulcer- en el tracto superior y polipoide en el
pulmonares, el estmago y la regin ileocecal), la identificacin de un intestino delgado y el colon y pueden incluso parecer que fungating.
ileocecal masa, una induracin de 8 mm en el sitio de una prueba de Este paciente tena tanto una lesin ulcerosa en la endoscopia
la tuberculina, y un ensayo de liberacin de interfern- positivo para Tuberculosis
superior y una lesin fungating en la colonoscopia. Sin embargo,
micobacteriana. Dada la edad de la paciente y la constelacin de sospecho que la lcera tric gas era consecuencia de una
hallazgos, tenemos que considerar los procesos que son susceptibles enfermedad crnica y que este proceso era distinta de la masa
de causar enfermedad en la regin ileocecal del intestino, incluyendo ileocecal. Aunque linfoma gastrointestinal primaria es una
el cncer, la enfermedad de Crohn y la infeccin. consideracin en este paciente, granulomas se ven tpicamente en
pacientes con enfermedad de Hodgkin y no en aquellos con linfoma
gastrointestinal primaria; Por lo tanto, este diagnstico es poco
probable.
Cncer
El cncer de colon o del intestino delgado Enfermedad de Crohn
Los cnceres de colon y el intestino delgado son relativamente A lo largo de la presentacin del caso, el diagnstico de la enfermedad
comunes en los pacientes de edad avanzada y aparecen como un inflamatoria intestinal se consider y el paciente se ofreci la terapia para
hallazgo positivo en PET. En la endoscopia, la lesin a menudo la enfermedad de Crohn en varias ocasiones. Aunque la enfermedad de
parece estar fungating. Sin embargo, con una muestra de biopsia Crohn puede ocurrir en cualquier lugar en todo el tracto gastrointestinal,
adecuados, tales tumores son fciles de diagnosticar en el examen que afecta comnmente a la vlvula cecal y leon terminal ileo. La
histolgico. Los tumores progresan a invadir las estructuras locales y enfermedad de Crohn puede manifestarse a cualquier edad, incluso en
luego hacer metstasis al hgado. Los granulomas, que se describe una persona de 80 aos de edad del paciente. Sin embargo, lesiones en
en el informe de patologa inicial de este paciente, no son tpicamente el estmago son poco frecuentes en los pacientes de edad avanzada con
visto. ULTERIORES ms, lesin de este paciente se mantuvo la enfermedad de Crohn, pero focalmente mejora de gastritis se describe
relativamente estable en mltiples estudios de imagen que se en pacientes jvenes con enfermedad de Crohn. Adems, la enfermedad
obtuvieron con el tiempo, y que no haba evidencia de diseminacin de Crohn se asocia con la captacin de FDG. En copia endoscopia, la
metastsica en el hgado. Por todas estas razones, el diagnstico de lesin es predominantemente ulcerosa, pero las lesiones polipoides son
colon o cncer de intestino delgado es poco probable en este caso. vistos con la expansin de la lmina propia y de las estructuras linfoides;
una masa que parece estar fungating es raro. En la exploracin lgica
histo-, granulomas se observan en 20 a 25% de los casos y la
enfermedad puede ser estable durante meses; estas caractersticas son
consistentes con las caractersticas de la presentacin de este paciente.
tumor carcinoide
Podra este paciente tiene un tumor carcinoide? Este tipo de
tumor puede implicar la vlvula ileocecal y el apndice y puede
causar el sndrome carcinoide

Infeccin provoca un aumento de la morbilidad y la mortalidad. diagnstico

Bacteriano, fngico, y la infeccin por micobacterias pueden ocurrir en la Mis- de tuberculosis intestinal en un paciente con enfermedad de
vlvula ileocecal, ciego, y el leon terminal. Las infecciones bacterianas Crohn conducira a la terapia antituberculosa prolongada y retrasar
y fngicas son Tpicamente aguda y causan enfermedad progresiva. la inmunosupresin necesaria requerida para inducir la remisin de
SIN EMBARGO, similar a la enfermedad de Crohn, culosis tubrculo la enfermedad. 4
intestinal puede ser indolente y causar una enfermedad crnica que se

mantiene estable durante meses; estas caractersticas son consistentes Ambas enfermedades tienen un inicio insidioso. diarreas,
con los observados en este paciente. tuberculosis intestinal puede hematoquecia, y manifestaciones extraintestinales son ms
manifestarse a cualquier edad y se asocia con la captacin de FDG; la comunes en los pacientes con enfermedad de Crohn. tuberculosis
aparicin doscopic es- es relativamente indistinguible de la de la intestinal puede dirigirse a sitios pulmonares extra de una manera
enfermedad de Crohn. Ulcerosa, y las lesiones malignas fungiformes que se asemeja a las manifestaciones extraintestinales clsicos de la
polipoides puede estar presente. Los granulomas se observan en 20 a enfermedad de Crohn, tales como la artritis reactiva, eritema nodo-
25% de los casos. La carga micobacteriana es baja, por lo que la tincin suma, y uvetis. 5 Ascitis y fiebre son ms frecuentes en pacientes con
para bacilos acidorresistentes suele ser negativa. culosis tubrculo intestinal. Ambas enfermedades implican el leon y
centros mixtos segmentos jnicas del intestino. implicacin aislada
del leon terminal se ve comnmente en pacientes con enfermedad
de Crohn, mientras que implicacin de la zona ileocecal y una vlvula
Sospecho que una pista en este caso fue el ensayo de ileocecal patuloso se observa en pacientes con culosis tubrculo
liberacin de interfern- positivo para M. tuberculosis que haban intestinal. En pacientes con enfermedad de Crohn, lesin de la
sido reportados 11 meses antes de la internacin. En la mucosa tiene una apariencia de adoquines con lceras rastrillo
presentacin, el paciente tena anemia progresiva y leucocitosis. Cerdocyon y longitudinales aph-, mientras que en los pacientes con
Tanto la tasa de sedimentacin de eritrocitos y el nivel de protena tuberculosis intestinal, las lceras son transversales en la orientacin. 6-8
C reactiva eran altas, y un TAC abdominal que se haba obtenido Adems, los granulomas asociados con sis tuberculo- intestinales
11 semanas antes de la admisin mostr progresin de los son ms frecuentes y confluente y ms grande que las asociadas con
cambios inflamatorios en el rea ileocecal, con engrosamiento de la enfermedad de Crohn. Las muestras de tejido son positivos para
la pared TiAl circunferencialmente y cadena grasa mesentrica - bacilos acidorresistentes en slo el 25 al 30% de los casos de
En g. Tomados en conjunto, estos hallazgos son inconsistente tuberculosis intestinal. 7 El uso de tcnicas moleculares, tales como
tienda de campaa con el diagnstico de la epiteliales primarias, polimerasa- reaccin en cadena (PCR) ensayos de imens biopsia
estromales, o el cncer neuroendocrino o linfoma. Otras posibles fresco SPEC-, puede mejorar el rendimiento diagnstico.
causas, tales como amiloide gastrointestinal, enfermedad de
Whipple, oclusiva y la isquemia mesentrica no oclusiva, y mors
estromal tu-, tpicamente no estn asociados con una masa
inflamatoria. El trenzado de grasa mesentrica es sugestiva de la
inflamacin y la enfermedad de Crohn y la tuberculosis intestinal
son las posibilidades ms probables. A su ingreso, este paciente estaba enfermo, pero no tienen
diarrea, hematoquecia, manifestaciones extraintestinales, o una
fstula, caractersticas que se observan con frecuencia en los
pacientes con enfermedad de Crohn. Una masa inflamatoria estaba
presente en copia endoscopia, y el examen de la muestra de biopsia
revel granulomas sin bacilos acidorresistentes visible. Sin embargo,
La enfermedad de Crohn en comparacin con Intestinal estos hallazgos no descartar el diagnstico de la tuberculosis
Tuberculosis intestinal, ya que la deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes
Este paciente tiene la enfermedad de Crohn o la tuberculosis tiene poca sensibilidad, presumiblemente debido a la baja carga
Tinal intes-? La distincin entre estas dos entidades es un organismo. El paciente es originalmente de el Sudeste de Asia,
desafo porque hay una marcada superposicin en la donde la tuberculosis es endmica, y un ensayo de arrendamiento re-
presentacin clnica y la radiografa, laboratorio y hallazgos interfern- para M. tuberculosis fue positiva, indicando de este modo la
endoscpicos, as como en la presencia de granulomas en el exposicin anterior. La tuberculosis puede estar latente en pacientes
examen histolgico. 1-3 El diagnstico errneo de la enfermedad durante varias dcadas, y la reactivacin puede ocurrir en pacientes
de Crohn en un paciente con tuberculosis intestinal resultara con compromiso inmunosupresin, uso a largo plazo de los
en tratamiento con glucocorticoides y agentes biolgicos, que glucocorticoides, diabetes, insuficiencia renal y cncer. este paciente
entonces tiene el potencial de causar progresin de la
enfermedad que

tenido varios de estos factores de riesgo, incluyendo el uso glu

UN
cocorticoid, la insuficiencia renal y la diabetes. Tomados en conjunto,
estos resultados favorecen el diagnstico de la tuberculosis intestinal.
Dada la alta campana bilidad para la tuberculosis, me gustara realizar
una colonoscopia repetida con una biopsia y enviar el tejido para su
examen histolgico, la cultura, y la PCR AS decir para la tuberculosis.
El Dr. Virginia Pierce ( Patologa): Dr. Jalili, cul fue su

impresin cuando usted evalu inicialmente este paciente?
El Dr. Hamed Khalili: Nos encontramos con este paciente en el

segundo da de hospitalizacin para ayudar con la gestin de su
segundo diarrea con sangre y dolor abdominal. Anteriormente, haba recibido

un diagnstico de las enfermedades del colon ileo de Crohn; Sin
embargo, una serie de caractersticas atpicas - incluyendo su edad,
pas de origen, y los hallazgos endoscpicos anteriores - no eran del
todo compatible con enfermedad de Crohn. Ello no obstante,
granulomas no caseificantes que haban sido observados en las
muestras de biopsia anteriores fueron fuerte- Ly sugerente de la
enfermedad de Crohn. Puesto que l era un hombre de edad
originaria del sureste de Asia y tuvo un comunicado previamente
positivos interfern- AS decir con M. tuberculosis, consideramos el
sis diag- de la tuberculosis intestinal. Debido a las similitudes en
hallazgos clnicos y endoscpicos entre tuberculosis intestinal y la
facilidad dis- de Crohn, que era particularmente importante para
do evaluar al paciente ms ampliamente para la tuberculosis intestinal.
Teniendo en cuenta sus condiciones coexistentes, tambin se
consider la posibilidad de colitis isqumica. Sin embargo,
pensamos que el diagnstico era poco probable debido a la
ubicacin de la participacin en el intestino. Decidimos volver a
examinar sus muestras de biopsia anteriores con un enfoque
especfico en la posibilidad de la tuberculosis intestinal y consi- Ered
realizar otra colonoscopia para obtener una muestra fresca
especficamente para M. tuberculosis
estudios.
*
Diagnostico clinico
Figura 4. Biopsia muestras obtenidas durante la colonoscopia.
tuberculosis intestinal.
Nuevo examen de las muestras de biopsia obtenidas en la colonoscopia
inicial mostr ing consist- activo ileitis crnica de la expansin de la
lmina propia, infiltrado neutroflica intraepitelial, y distorsin de la
Diagnstico del Dr. Vijay Yajnik
arquitectura (Panel A). Nuevo examen de las muestras obtenidas en la
segunda colonoscopia mostr ileitis crnica activa con granuloma no tuberculosis intestinal.
necrosante (Panel B, flecha). aminacin Ex de una muestra de biopsia
obtenidas durante este ingreso en el hospital mostr bacilos
acidorresistentes mltiple en el componente necrotizante de la muestra Discusin patolgica
(Panel C).
El Dr. Jamie M. Everett: Nuevo examen de las muestras de
biopsia que haban sido obtenidos de la CE-

masa cal durante la colonoscopia inicial mostr mltiples piezas rgimen antituberculoso frmaco (que consiste en isoniazida con
de la mucosa del colon con colitis crnica severamente activa vitamina B 6, rifampicina, etambutol y pirazinamida) se inici
con focos de criptitis y exudado fibrinopurulenta (Fig. 4A). mientras que el paciente esperaba a los resultados de las
Reexaminacin de las muestras de biopsia del leon terminal y pruebas de sensibilidad. Dentro de varios das, tuvo una mejora
la vlvula ileocecal que haban sido obtenidos Duran- la clnicamente significativa en sus movimientos de intestino flojos, y
segunda colonoscopia mostr ileocolitis crnica activa con prevista para la terapia con el rgimen de cuatro frmacos
ulceracin y predominantemente no necrosante formacin de convencional durante 2 meses, seguido de tratamiento con un
granulomas (Fig. 4B). Al volver a examinar la mancha de rgimen de dos medicamentos (lo ms probable que consta de
bacilos resistentes a cidos, se identificaron muy pocos rifampicina e isoniacida) para 4 a 7 meses, en espera de una
organismos candidatos, lo que indica la necesidad de obtener mejora clnica.
una muestra de tejido adicional.
Desafortunadamente, el paciente continu con la fatiga y las
nuseas y permaneci brevemente en un centro de rehabilita-
El procedimiento de diagnstico era un tercio noscopy Colo-, Reha-. Mientras estaba en el centro de rehabilitacin cin, dolor en
y el examen de las muestras ileales-biopsia revel mucosa el pecho desarrollado y tuvo un paro cardaco con actividad
ulcerada con el tejido ulacin gran- y necrosis con histiocitos elctrica sin pulso. Despus de la reanimacin, el paciente se
vagamente palisad- ing. La mancha correspondiente para bacilos transfiri a la unidad de cuidados cardiaca de este hospital; su
acidorresistentes revel numerosos organismos que estaban familia opt por slo medidas de confort, y muri.
presentes en las ms altas concentraciones en el tejido de
granulacin y reas de necrosis (Fig. 4C). Estos resultados fueron
consistentes con el sis diag- de ileitis micobacteriana. Un frotis de
Diagnostico final
bacilos acidorresistentes, una cultura, y un ensayo de PCR
tambin fueron positivos, y M. tuberculosis fue identificado como el enteritis tuberculosa.
organismo causante, confirmando as la diagnstico de enteritis
Este caso fue presentado en la conferencia de casos mdicos. El Dr. Jalili informa haber
tuberculosa.
recibido honorarios por asesoramiento de Abbvie. No se inform de otra LicT conf de
intereses potenciales respecto a este artculo.
formularios de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo
El Dr. Pierce: El Dr. Chu, podra decirnos qu HAP PNED con
de este artculo en NEJM.org.
este paciente? Agradecemos al Dr. Kathleen Corey para obtener ayuda con la seleccin de este caso
El Dr. Jacqueline Chu ( Enfermedades Infecciosas): A cuatro y revisin de una versin anterior del manuscrito.
referencias
1. Tandon HD, Prakash A. Patologa de la tuberculosis tuberculosis intestinal de enfermedad de Crohn. En: culosis y la enfermedad de Crohn. Endoscopia 2006; 38:
intestinal y su distincin de la enfermedad de Crohn. Jewell DP, ed. enfermedad intestinal lammatory Inf. 592-7.
Gut 1972; 13: 260- Tokio: Macmillan Medical Communications, 2014: 7. Makharia GK, Srivastava S, Das P, et al. Clnicos,
9. 41-60. endoscpicos, y diferenciaciones histolgicas entre la
2. Almadi MA, S Ghosh, Aljebreen AM. Diferenciando 5. Singh B, Kedia S, Konijeti G, et al. manifestaciones Ex enfermedad de Crohn y la tuberculosis intestinal. Am J
tuberculosis intestinal de la enfermedad de Crohn: un traintestinal de la enfermedad del intestino Matory lam- Gastro- Enterol 2010; 105: 642-51.
reto diagnstico. Am J Gastroenterol 2009; 104: inf y berculosis tu- intestinal: la frecuencia y relacin con
1003-1012. fenotipo de la enfermedad. J Gastroenterol indio 2015; 8. Zhao XS, Wang ZT, Wu ZY, et al. diferenciacin de
3. Huang X, Liao WD, Yu C, et al. Las diferencias en las 34: 43-50. la enfermedad de Crohn de tuberculosis testinal in-
caractersticas clnicas de la enfermedad y la tuberculosis por modelos enterographic clnicos y CT. Inf lamm
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resultados de colonoscopia en el diagnstico diferen- encia
4. Tandon R, Ahuja V. Diferenciando entre el tubrculo intestinal Copyright 2016 Sociedad Mdica de Massachusetts.
L antern S lIDES T pdated: do ompleta pag ower pag oint S Lide S ETS de la do LiniCopathoLogiCaL do ONFERENCIAS
Cualquier lector de la diario que utiliza los registros de casos del Hospital General de Massachusetts como un ejercicio de enseanza o material de referencia ahora es elegible para recibir
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las muestras brutas y micrografas foto-, as como diapositivas de texto no publicados, tablas y diagramas, se incluyen. Cada ao se producen 40 juegos, con un promedio de 50-60
diapositivas por serie. Cada conjunto se suministra en un disco compacto y se enva por correo para coincidir con la publicacin del expediente. El coste de una suscripcin anual es de $
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Los New Engl y el diario de medicina

Los registros de casos del Hospital General de Massachusetts

Fundado por Richard C. Cabot

Caso 7-2016: Un 80-Year-Old Hombre con la

Presentacin del caso

970 med j N Engl 374; 10 nejm.org 10 de marzo de, el ao 2016

El diario Nueva Inglaterra de medicina

UN Figura 1. Tomografa por Emisin-tomogrfica y CT.

Un 18 F-fluorodesoxiglucosa-positrn-emisin tomo- (FDG-PET) grfico (Panel

McDermott: CT del abdomen y pelvis, realizado despus

El Dr. Nagarur: El paciente fue admitido en el hospital, y se

Ocho semanas despus de que la descarga (aproximada-

med j N Engl 374; 10 nejm.org 10 de marzo de, el ao 2016 971

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Figura 2. Las tomografas computarizadas seriadas obtenidas durante un perodo de 30 meses.

972 med j N Engl 374; 10 nejm.org 10 de marzo de, el ao 2016

El diario Nueva Inglaterra de medicina

El Dr. Nagarur: Se consider que un diagnstico de la

med j N Engl 374; 10 nejm.org 10 de marzo de, el ao 2016 973

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Tabla 1. Los datos de laboratorio. *

16 Mo antes 13 Mo antes 11 Wk 3.5 Wk 2,5 Wk antes

La hemoglobina (g / dl) 13,5-17,5 12.9 9.7 10.9 9.9 8.9 8.8

El hematocrito (%) 41,0-53,0 40.4 32.5 36.8 32.9 28.5 27.9

Cuenta diferencial (%)

Los neutrfilos 40-62 58.7 74.6 71.8 82.7

Los linfocitos 27-40 20.7 10.8 11.5 6.5

monocitos 4-11 10.3 11.2 13.2 10.0

Los eosinfilos 0-8 9.2 2.5 2.3

Los basfilos 0-3 0.5 0.3 0.5 0.2

Los reticulocitos (%) 0,5-2,5 0.6 1.0

Velocidad de sedimentacin globular (mm / h) 0-13 67 90 96 sesenta y cinco

El tiempo de protrombina (sec) 11,0-14,0 12.6 14.1 12.8

Protrombina en tiempo normal- internacional 0,9-1,1 1.0 1.1 1.0

De sodio (mmol / litro) 135-145 140 137 143 138 139

Potasio (mmol / litro) 3,4-5,0 5.3 5.5 4.6 4.1 5.3

Cloruro (mmol / litro) 100-108 95 96 95 99 89

El dixido de carbono (mmol / litro) 23-32 26.1 27 29 28 26

brecha de aniones (mmol / litro) 3-15 19 14 19 11 24

Calcio (mg / dl) 8,5-10,5 10.1 9.6 9.6 9.2 10.5

Magnesio (mg / dl) 1,7-2,4 2.2 2.0 2.3 1.9 2.4

El cido lctico (mmol / litro) 0,5-2,2 1.4 4.4

Urea nitrgeno (mg / dl) 8-25 94 33 32 41 80

Creatinina (mg / dl) 0,60-1,50 8.09 4.61 4.13 4.24 7.08

Glucosa (mg / dl) 70-110 123 110 99 120 130

Total 6,0-8,3 7.9 7.2 5.4

Albmina 3,3-5,0 3.9 3.3 2.6 2.7

Globulina 02.03 a 04.01 4.0 3.9 2.8

bilirrubina directa (mg / dl) 0-0,4 0.1 0.1

Bilirrubina total (mg / dl) 0.0-1.0 0.2 0.3

La fosfatasa alcalina (U / litro) 45-115 125 107

Alanina aminotransferasa (U / litro) 10-55 13 13

Aspartato aminotransferasa (U / litro) 10-40 21 26

isoenzimas de la creatina quinasa (ng / ml) 0,0-6,9 2.6

La troponina T (ng / ml) <0,03 0.23 0.62 0.33 0.95

N-terminales de tipo B pro PEP-natriurticos 0-1800 13922 24264 79140

Lipasa (U / litro) 13-60 57 41

Protena C reactiva (mg / litro) <8,0 52.5 220,6 73.6 119,2

Hierro (mg / dl) 45-160 70 25 24

Hierro de unin a la capacidad (g / dl) 230-404 156 165 151

974 med j N Engl 374; 10 nejm.org 10 de marzo de, el ao 2016

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16 Mo antes 13 Mo antes 11 Wk 3.5 Wk 2,5 Wk antes