PRESENTASI KASUS

PROGRAM INTERNSHIP

ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MIMIKA

Nama : dr. Priskila Marlen Yoltuwu

Topik : Struma Nodusa Bilateral Non Toksik
DPJP : dr. Putu A.I.S, Sp.B
Pembimbing : dr. Putu A.I.S, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. M

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No. RM : 161174

Suku Bangsa : Bugis

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Jl. Jambu

Tanggal Masuk : 09 April 2017

Dirawat : Mambruk & HCU

1
II. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis terhadap pasien dan data sekunder dari status rekam medis
pasien.

Keluhan Utama : Benjolan pada leher depan.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Benjolan di leher depan dirasakan sejak kecil sebesar
kelereng dan tidak mengganggu, namun membesar sejak 5
tahun terakhir menyerupai telur ayam dan terasa tidak
nyaman. Pasien tidak pernah merasakan nyeri maupun
kemerahan pada benjolan. Gangguan menelan, sesak napas,
suara serak, demam, mual, muntah, sering berkeringat, rasa
berdebar-debar, gemetaran maupun gangguan tidur disangkal
pasien. Pasien juga tidak mengeluh adanya benjolan di
tempat lain. Penurunan berat badan dan peningkatan nafsu
makan juga disangkal pasien. BAK lancar tidak ada keluhan,
BAB normal, tidak ada diare. Di daerah sekitar tempat
tinggal pasien tidak ada yang menderita keluhan yang sama.

Keluhan Tambahan :

Riwayat Pengobatan : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit, tidak
pernah berobat ke dokter dan minum obat apapun untuk
menghilangkan keluhan benjolan di leher.
Riwayat Penyakit Keluarga : Nenek dari ibu, dan saudara perempuan ibu pasien memiliki
keluhan bonjolan di leher namun tidak serumah dengan pasien.
Riwayat Kecelakaan/Trauma : Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan.
Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
Riwayat Operasi : Pasien tidak memiliki riwayat operasi.
Riwayat Habituasi : Riwayat mengkonsumsi garam beryodium dinyatakan cukup.
Riwayat mengkonsumsi rokok disangkal. Riwayat konsumsi
alkohol disangkal. Riwayat minum ramuan tradisional
disangkal.
Riwayat Sosial : Pasien Tunarungu, pasien tidak bekerja, kegiatan sehari-hari
lebih banyak dirumah, pasien tinggal bersama kakak kandung.

2
 Lingkungan tempat tinggal berupa dataran rendah jauh dari
kawasan perindustrian, tidak diatas gunung maupun dekat laut.
Pasien tinggal di timika sejak 1 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : Disangkal

Riwayat alergi obat : Disangkal

Riwayat sakit gula : Disangkal

Riwayat darah tinggi : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal

Riwayat penyakit paru-paru : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat terpapar radiasi : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Gizi

Berat Badan : 57 kg

Tinggi Badan : 160 cm

IMT : 22,26 kg/m2

Status Gizi : Gizi Cukup

Status Generalis

Keadaaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis

3
VAS : 0-1

Tekanan Darah : 117/85 mmHg

Nadi : 89 x/mnt

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,60 C

SpO2 : 98 % tanpa oksigen

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Normocefali

Mata : Exopthalmus (-/-), Konjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Leher : Tampak massa di leher bagian depan

St. Lokalis : Regio Colli Anterior

I : Asimetris (+), tampak massa pada regio colli anterior dextra et sinistra, tidak
tampak kemerahan, warna kulit sama dengan sekitar, massa ikut bergerak saat
menelan, gangguan pergerakan leher (-).
P : Teraba massa pada regio coli anterior dextra et sinistra 5x3 cm, tunggal,
konsistensi padat kenyal, ikut bergerak saat menelan, permukaan rata, batas tegas,
nyeri tekan (-), mobile, teraba hangat sama dengan daerah sekitar, pembesaran
KGB (-), trakea : ditengah.
Per : tidak dilakukan

A : Suara Bruits (-)

4
Thoraks :

Pulmo :

I : Simetris ; retraksi (-)

P : Vocal fremitus normal

Per : Sonor pada seluruh lapang paru

A : Sn- vesikuler ; Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor :

I : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

P : Teraba ictus cordis pada midclavicula sinistra ICS 4, kuat angkat

Per : Batas jantung normal

A : BJ I/II reguler

Abdomen :

I : Permukaan datar, Distensi (-)

A : Bising usus (+) normal

P : Supel, trugor normal, tonus otot normal, massa (-), hepar, lien tidak teraba

Per : Timpani pada semua kuadran abdomen

Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Edema (-/-)

Genitalia : Dalam Batas Normal

5
FOTO KLINIS (PreOp 10 April 2017)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

09 April 2017
HEMATOLOGI Satuan Nilai Normal
WBC 6,78 10^3 uL 5,0 10,0
RBC 4,25 10^6 uL 4,5 6,5
HB 11,9 g/dL 13 18
HCT 35,4 % 40 54
MCV 83,3 fL 80 97
MCH 28,0 Pg 28 38
MCHC 33,6 g/dL 32 36
PLT 202 10^3/uL 150 450
DDR Negatif
Golda A Rh (+)

ELEKTROLIT
Na 138,0 Mmol/l 135-146
K 3,59 Mmol/l 3,4-5,4
Cl 108,2 Mmol/l 95-108

KIMIA DARAH
Glucose sewaktu 138 mg/dl 70-105
BUN Urea 20,7 mg/dl 5-45
Creainine 0,78 mg/dl 0,7-1,4
GOT/AST 16,3 U/l 8,0-40,0
GPT/ALT 13,8 U/l 7,0-35,0
Total Protein 6,4 gr/dl 6,3-8,3
Albumin 4,2 gr/dl 3,8-5,1
Globulin 2,2

TIROID

6
FT 4 14,48 10,6-19,4
TSH 3 0,616 0,35-4,94

HEMOSTASIS
PPT 9,1 Detik 9,7-13,1
INR 0,84 Detik
Kontrol PT 10,9 Detik
APTT 25,8 Detik 23,9-39,8
Kontrol APTT 22,3 Detik

RADIOLOGI (Poli, 3 April 2017)

Foto Rontgen Thorax

Kesan: Cor dan Pulmo dalam

batas normal

7
 Gambaran EKG

Kesan: Jantung dalam batas normal

RINGKASAN

Pasien perempuan, 29 tahun. Pasien Tunarungu, keluhan benjolan di leher depan dirasakan
sejak kecil sebesar kelereng dan tidak mengganggu, namun membesar sejak 5 tahun

Gambaran USG Tiroid

Kesan: Mendukung gambaran Struma

nodosa bilateral (kanan nodul solid,
kiri nodul kistik bersepta)

terakhir menyerupai telur ayam dan terasa tidak nyaman. Nenek dari ibu, dan saudara
perempuan ibu pasien memiliki keluhan bonjolan di leher namun tidak serumah dengan
pasien. Tampak Sakit Ringan, VAS 1, TD 117/85 mmHg, N 89 x/mnt, RR 20 x/menit, S 36,60
C, SpO2 98 %. Regio Colli Anterior asimetris, teraba massa uk 5x3 cm, tunggal,

8
konsistensi padat kenyal, ikut bergerak saat menelan, permukaan rata, batas tegas, tidak nyeri
mobile, teraba hangat sama dengan daerah sekitar, tidak terdengar suara bruits. Pemeriksaan
darah lengkap, elektrolit, kimia darah, hemostasis dan fungsi tiroid dalam batas normal.
Pemeriksaan Rontgen Thorax & EKG kesan dalam batas normal. Kesan Gambaran USG
Tiroid mendukung gambaran Struma nodosa bilateral (kanan nodul solid, kiri nodul kistik
bersepta).

DIAGNOSIS KERJA

Struma Nodosa Bilateral Non Toksik

DIAGNOSIS BANDING

Tiroiditis Khasimoto
Grave disease
Adenoma tiroid
Karsinoma tiroid

PENATALAKSANAAN (IGD 09/4/17)

Ranap Bedah

Rencana Tiroidektomi Senin, 10/4/17

Pre-OP :

Puasa Jam 03.00

IVFD RL 1500 ml/24 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/8jam/iv

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv

Jawaban konsul dan toleransi dari Penyakit Dalam :

Toleransi operasi : Resiko Pulmonologi ringan

9
Laporan Operasi Resiko Kardiologi
: ringan
Pasien terbaring dalam GA OTT dan Hiperekstensi
Status Metabolik & Hemostasis stabil
Desinfeksi
Drapping
Insisi Collar
PROGNOSIS
Buka M. Platysma buat flap ke kranial dan caudal
Ad vitam
Buka stap muscle : dubia ad bonam

Evaluasi Tiroid Gland

Ad functionam : dubia ad bonam
Kistik dan membesar pada Thyroid Dextra
Ad sanationam
Thyroid Sinistra: intak
dubiaukuran
ad bonam
normal
Bebaskan kelenjar Thyroid Dextra dari Arteri Thyroidea Superior et Inferior
Preservasi Nervus Recurrens Laryngeus
LAPORAN
Eksisi OPERASI
dan lepaskan (tanggal
thyroid 10 April 2017)
dari Ligamentum of Berry
Rawat dan ligase
Diagnosis perdarahan :
pre-operasi Sruma Non Toksik Dextra
Cuci luka oprasi
Diagnosis post-operasi : Struma Non Toksik Dextra
Pasang
Waktu drain vacum
Operasi : 11.00 13.00 WIT
Operasi
Operatorselesai : dr. Putu A.I.S , Sp.B
Tindakan yang dilakukan : Isthmolobectomy Dextra

Instruk
- IV
- Ce
- Ra
- De
- An
- Ob
- Ba
- Su
- Ce
- PA

Hasil DL, Hemostasis post op.

10 April 2017

10
HEMATOLOGI Satuan Nilai Normal
WBC 12,78 10^3 uL 5,0 10,0
RBC 4,70 10^6 uL 4,5 6,5
HB 13,1 g/dL 13,0 18,0
HCT 39,3 % 40- 54
MCV 83,6 fL 80 97
MCH 27,9 Pg 28 38
MCHC 33,3 g/dL 32 36
PLT 56 10^3/uL 150 450

HEMOSTASIS
PPT 8,9 Detik 9,7-13,1
INR 0,82 Detik
Kontrol PT 11,8 Detik
APTT 24,5 Detik 23,9-39,8
Kontrol APTT 25,5 Detik

FOLLOW UP

11-04-2017 (HP+1)
S Nyeri luka op di leher, Demam (-), Suara serak (-)
O Keadaan umum : Cukup ; Kes : CM VAS : 2
TD: 104/ 68 mmHg ; N : 80 x/mnt ; RR : 16 x/ mnt ; SB : 36,5 0 C Sp02 : 98 % tanpa 02
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Leher : Reg. Colli Anterior : Luka bekas oprasi terawat, perdarahan (-).
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Bu (+) normal, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
UO: 1,12 ml/KgBB/jam
Prod Vacum Drain 10ml serous
A Post Isthmolobectomy Dextra ec. Struma Non Toksik
Gizi Cukup
P - IVFD RL 1500ml/24 jam - Vacuum drain tiap hari.
- Ceftriaxone 2 x 1 gr - GV tiap hari
- Ranitidin 3 x 50 mg - Diet Lunak 3x1 porsi
- Dexametason 3 x 5 mg - Cek Lab DL

11
 - Antrain 3 x 1 gr - Pindah perawatan bedah

Hasil DL.

11 April 2017
HEMATOLOGI Satuan Nilai Normal
WBC 11,04 10^3 uL 5,0 10,0
RBC 4,13 10^6 uL 4,5 6,5
HB 11,7 g/dL 13,0 18,0
HCT 35,3 % 40- 54
MCV 85,5 fL 80 97
MCH 28,3 Pg 28 38
MCHC 33,1 g/dL 32 36
PLT 197 10^3/uL 150 450

12-04-2017 (HP+2)
S Nyeri luka op di leher minimal.
O Keadaan umum : Cukup ; Kes : CM VAS : 0
TD: 97/ 56 mmHg ; N : 95 x/mnt ; RR : 19 x/ mnt ; SB : 36,4 0 C Sp02 : 97 % tanpa 02
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Leher : Reg. Colli Anterior : Luka bekas oprasi terawat, perdarahan (-), pus (-)
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Bu (+) normal, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
Prod Vacum Drain 6ml/24 jam serous
A Post Isthmolobectomy Dextra ec. Struma Non Toksik
Gizi Cukup
P - IVFD RL 1500ml/24 jam - Vacuum drain tiap hari.
- Ceftriaxone 2 x 1 gr - GV tiap hari
- Ranitidin 3 x 50 mg - Diet Lunak 3x1 porsi
- Dexametason 3 x 5 mg - Pindah perawatan bedah
- Antrain 3 x 1 gr

13-04-2017 (HP+3)
S Nyeri di luka oprasi minimal.

12
O Keadaan umum : Cukup ; Kes : CM VAS : 0
TD: 120/ 70 mmHg ; N : 86 x/mnt ; RR : 20 x/ mnt ; SB : 36,9 0 C Sp02 : 98 % tanpa 02
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Leher : Reg. Colli Anterior : Luka bekas oprasi terawat, perdarahan (-).
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Bu (+) normal, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
Prod Vacum Drain 15ml/24 jam serous
A Post Isthmolobectomy Dextra ec. Struma Non Toksik
Gizi Cukup
P - IVFD RL 1500ml/24 jam - AFF Drain
- Ceftriaxone 2 x 1 gr - GV tiap hari
- Ranitidin 3 x 50 mg - Diet Lunak 3x1 porsi
- Dexametason 3 x 5 mg
- Antrain 3 x 1 gr

14-04-2017 (HP+4)
S Tidak ada keluhan
O Keadaan umum : Cukup ; Kes : CM VAS : 0
TD: 110/ 60 mmHg ; N : 76 x/mnt ; RR : 21 x/ mnt ; SB : 36,5 0 C Sp02 : 98 % tanpa 02
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Leher : Reg. Colli Anterior : Luka bekas oprasi terawat, perdarahan (-).
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Bu (+) normal, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
A Post Isthmolobectomy Dextra ec. Struma Non Toksik
Gizi Cukup
P - IVFD RL 1500ml/24 jam - GV tiap hari
- Ceftriaxone 2 x 1 gr - Diet Lunak 3x1 porsi
- Ranitidin 3 x 50 mg - Bledder Training AFF DC
- Dexametason 3 x 5 mg - Latihan ROM Colli
- Antrain 3 x 1 gr

13
15-04-2017 (HP+5)
S Tidak ada keluhan
O Keadaan umum : Cukup ; Kes : CM VAS : 0
TD: 120/ 80 mmHg ; N : 73 x/mnt ; RR : 20 x/ mnt ; SB : 36,5 0 C Sp02 : 98 % tanpa 02
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Sianosis (-)
Leher : Reg. Colli Anterior : Luka bekas oprasi terawat, perdarahan (-).
Thoraks : Simetris, Rhonki (-/-) . Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Supel ; Bu (+) normal, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
A Post Isthmolobectomy Dextra ec. Struma Non Toksik
Gizi Cukup
P - IVFD RL 1500ml/24 jam - GV tiap hari
- Ceftriaxone 2 x 1 gr - Latihan ROM Colli
- Ranitidin 3 x 50 mg - Rencana KRS
- Dexametason 3 x 5 mg - Kontrol Poli 4 hari 19/4/17
- Antrain 3 x 1 gr

FOTO KLINIS (Post Op 14

April 2017)

14