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MINISTERE DE LA SANTE

REGION DE FRANCHE COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN

MASSO-KINESITHERAPIE

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON

La nvrite vestibulaire :
Un coup de tonnerre dans un ciel serein

Hlne BOUILLARD

2011 - 2012

Travail crit ralis en vue de lobtention du diplme dEtat de masseur-kinsithrapeute


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Prsentation gnrale

Anne scolaire : 2011 / 2012

Priode de stage : Du lundi 29 Aot 2011 au vendredi 21 Octobre 2011.

Etablissement daccueil :
Jai effectu mon stage au Centre Hospitalier de Montbliard (25).
Il comprend :
- Un court sjour : le Centre Hospitalier Andre Boulloche.
- Un moyen sjour : Soins de Suite et de Radaptation.
- Un long sjour : maison Joly.
Le court sjour totalise environ 550 lits rpartis dans des services de Mdecines,
Chirurgies, Maternit, Gyncologie, Nphrologie, Urgences Pdiatriques, Cardiologie,
Pneumologie, Neurologie et Ranimation.
Lquipe du plateau de rducation est constitue de deux mdecins rducateurs, dix
masseurs-kinsithrapeutes, deux ergothrapeutes, un professeur dactivits physiques
adaptes, une orthophoniste, une psychologue, rpartis sur les trois sites du centre hospitalier.
Trois entreprises dappareillage interviennent.
Le centre hospitalier de Montbliard appartient au complexe du centre hospitalier de
Belfort/Montbliard. Un nouveau centre hospitalier est en cours de construction Trvenans
(90) et regroupera les activits des deux sites de Belfort et Montbliard.

- Chef de service du ple rducation : Dr A. SAUCEDE

- Cadre suprieur de sant du ple laboratoire: M. E. GARCIA

- Cadre de sant du ple rducation: Mme A.F FROSIO

- Masseur-kinsithrapeute rfrent : Mme C. POIROT : masseur-kinsithrapeute


au Centre Hospitalier de Montbliard.

Directeur de Mmoire :
Mme A. GUILLAUME : cadre kinsithrapeute, enseignante lInstitut de Formation en
Masso-Kinsithrapie de Besanon.
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Remerciements

Merci M. R pour avoir accept de participer la ralisation de mon travail de fin


dtude.

Merci A. GUILLAUME pour son coute, ses conseils, et le temps consacr tout au
long de lanne.

Merci toute lquipe enseignante de lInstitut de Formation en Masso-


Kinsithrapie de Besanon pour la formation apporte durant ces 3 annes.

Merci toute lquipe du centre hospitalier de Montbliard pour leur accueil et


leur savoir-faire apports durant mes 8 semaines de stage. Notamment C. POIROT,
qui ma guid tout au long du stage.

Merci Elise pour son aide et ses prcieux conseils.

Merci mes amis et ma famille, notamment mes parents, Cline et Sbastien,


Mickal et Sophie, mes neveux et nices, et Antoine pour leur soutien durant toutes
ces annes !
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Sommaire

I. Introduction .................................................................................................................. 1
II. Bibliographie pralable ................................................................................................ 2
A. Lquilibre .................................................................................................................. 2
B. Lappareil vestibulaire ................................................................................................. 3
C. La nvrite vestibulaire ................................................................................................. 4
D. Le vertige .................................................................................................................... 6
E. Le nystagmus .............................................................................................................. 6
F. Les phnomnes de compensation ............................................................................... 7
III. Bilan initial .................................................................................................................... 8
A. Prsentation du patient ................................................................................................ 8
B. Histoire de la maladie .................................................................................................. 8
C. Antcdents ................................................................................................................. 9
D. Traitements [18] .......................................................................................................... 9
E. Examens complmentaires .......................................................................................... 9
F. Inspection .................................................................................................................... 9
G. Entretien pralable....................................................................................................... 9
H. Bilan articulaire ......................................................................................................... 10
I. Bilan musculaire........................................................................................................ 10
J. Bilan de la sensibilit ................................................................................................ 10
K. Bilan visuel et oculomoteur ....................................................................................... 11
L. Bilan vestibulaire ...................................................................................................... 11
M. Bilan neurologique .................................................................................................... 13
N. Bilan psychologique .................................................................................................. 13
O. Bilan fonctionnel ....................................................................................................... 14
P. Projet......................................................................................................................... 14
IV. Bilan Diagnostic Kinsithrapique ............................................................................. 15
A. Consquences structurelles ........................................................................................ 15
B. Consquences fonctionnelles ..................................................................................... 15
C. Consquences situationnelles..................................................................................... 15
V. Objectifs ...................................................................................................................... 15
A. A court terme ............................................................................................................ 15
6

B. A moyen terme .......................................................................................................... 16


C. A long terme ............................................................................................................. 16
VI. Principes de rducation ............................................................................................. 16
VII. Prise en charge en masso-kinsithrapie .................................................................... 16
A. Travail sur fauteuil rotatoire ...................................................................................... 17
B. Les stimulations optocintiques ................................................................................. 18
C. Travail de la proprioception ....................................................................................... 20
D. Travail de la marche .................................................................................................. 21
E. Amlioration de la mobilit cervicale [20] ................................................................. 22
F. Auto-rducation ....................................................................................................... 22
VIII. Bilan Final ................................................................................................................. 22
A. Inspection .................................................................................................................. 22
B. Entretien.................................................................................................................... 23
C. Bilan articulaire ......................................................................................................... 23
D. Bilan musculaire........................................................................................................ 23
E. Bilan de la sensibilit ................................................................................................ 23
F. Bilan vestibulaire ...................................................................................................... 23
G. Bilan fonctionnel ....................................................................................................... 24
H. Bilan psychologique .................................................................................................. 25
IX. Discussion .................................................................................................................... 25
A. Ncessit de se former en rducation vestibulaire .................................................... 25
B. Les limites daccs la rducation vestibulaire ........................................................ 26
C. Age et compensation vestibulaire .............................................................................. 26
D. Difficults rencontres de part la spcificit de la rducation ................................... 27
E. Pathologies du systme vestibulaire rencontres durant le stage ................................. 28
X. Conclusion ................................................................................................................... 30
Bibliographie ..........................................................................................................................
Annexes ..................................................................................................................................
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I. Introduction

Pour grer son quilibre, lhomme dispose de trois entres sensorielles : lentre
somato-sensorielle, lentre visuelle et lentre vestibulaire, qui renseignent les centres
nerveux pour quils slectionnent la rponse motrice adapte au maintien de lquilibre. Le
systme vestibulaire na donc pas lexclusivit du contrle de lquilibre, il agit et interagit
avec dautres systmes pour assurer la stabilit du corps et du regard au cours de la vie
quotidienne [1], [2]. Dans la vie courante, notre systme de lquilibre est soumis des
stimulations multi-sensorielles [3].
Un dysfonctionnement de lappareil vestibulaire perturbe lintgration des informations au
niveau du systme nerveux central, elles ne sont plus concordantes, crant un conflit sensoriel
[4], [5].
Dans les atteintes vestibulaires priphriques ou centrales, la rducation vestibulaire
est indique [6]. Parler de rducation vestibulaire est un abus de langage, car on ne rduque
pas un vestibule ls, mais on tend favoriser la rorganisation de la fonction dquilibration.
Le but est de favoriser la compensation du dficit vestibulaire par des voies de supplance [5].
Cette rducation spcifique est diffrencier de la rhabilitation de lquilibre : en effet, la
rducation de lquilibre correspond au traitement des troubles neuromoteurs et agit sur des
effrences [7], alors que la rducation vestibulaire est une rducation neurosensorielle par le
travail des affrences, grce la plasticit neuronale [8]. Nous ne rduquons pas lquilibre
du patient mais nous lui apprenons grer ses dsquilibres [5].

M. R est hospitalis au centre hospitalier de Montbliard suite une nvrite


vestibulaire droite, ce qui correspond une daffrentation vestibulaire unilatrale et brutale
[6]. Je lai suivi tout au long de sa rducation en hpital de jour. Afin de prendre au mieux
en charge M. R, jai dabord d enrichir mes connaissances sur le systme vestibulaire. Un
bilan diagnostic kinsithrapique initial a t ralis afin dassurer une prise en charge avec
les techniques les plus adaptes pour M. R au moment de sa rducation. Un bilan final a
permis dobjectiver lefficacit de la compensation vestibulaire et la rgression significative
des symptmes.
A partir de cette prise en charge, je vais montrer en quoi la rducation vestibulaire est
une spcificit de la kinsithrapie, quelles peuvent tre les limites laccs de cette
rducation, et en quoi elle permet damliorer la vie quotidienne des patients. Je vais
dvelopper les principales difficults auxquelles jai t confront par la pratique de la
rducation vestibulaire, puis exposer les diffrentes pathologies dont souffraient les patients
que jai rencontres dans la pratique de cette rducation.
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II. Bibliographie pralable

M. R, que jai suivi pour la ralisation de mon mmoire est atteint dune nvrite
vestibulaire droite, cest pourquoi il me parat important daborder les notions suivantes.

A. Lquilibre
Lquilibre correspond la stabilit du corps et du regard [9].
Cest un ensemble de ractions mises en jeu par le systme nerveux central pour que la
projection du centre de gravit reste dans le polygone de sustentation, en dpit des
circonstances qui le contrarient comme la marche ou les mouvements inverses de la tte et des
yeux [9].

1. Les affrences sensorielles


Trois types dinformations sensorielles priphriques interviennent : le systme
proprioceptif, la vision et le systme vestibulaire [10].

a) Le systme proprioceptif
Cest une voie dentre fondamentale de lquilibration. Les affrences des muscles de
la station debout et des muscles profonds du cou, notamment, nous informent tout moment
de la disposition des diffrents segments du corps les uns par rapport aux autres et des
acclrations et tensions quils subissent [2], [11].

b) Le systme visuel
Le systme visuel est la principale interface avec le monde extrieur. Il permet de
dcrypter lenvironnement et de renseigner le systme nerveux central sur les mouvements de
celui-ci. [5] Les informations visuelles permettent de nous situer dans lenvironnement, fixe
ou mobile, et de nous renseigner sur notre vitesse relative [2], [11].

c) Le systme vestibulaire
Le systme vestibulaire, appel aussi appareil vestibulaire, appartient loreille
interne, il renseigne le systme nerveux central sur la position et le dplacement de la tte par
rapport au tronc. Il est responsable de la stabilisation de la tte et permet lhorizontalit et la
stabilit du regard quelle que soit la position de la tte. Il dtecte les acclrations linaires et
angulaires de la tte dans lespace, et participe activement au maintien de lorientation et la
rgulation de lquilibre statique et dynamique [5].

2. Le centre intgrateur
Il existe dans le tronc crbral un vritable carrefour sensori-moteur : il sagit des
noyaux vestibulaires. Ils sont au nombre de quatre : suprieur, latral, mdian et infrieur.

a) Les affrences des noyaux vestibulaires


Il en existe 3 types :
Les affrences issues du systme vestibulaire transmises par le nerf vestibulaire.
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Les affrences vestibulaires controlatrales. Ce sont des fibres commissurales qui


unissent les noyaux vestibulaires droit et gauche. Elles jouent un rle dans linhibition
rciproque : le noyau homolatral a un rle inhibiteur sur le noyau controlatral. Ces fibres
ont un rle primordial dans la rquilibration des informations vestibulaires, aprs une
destruction labyrinthique unilatrale comme en est victime M. R : elles participent la
compensation vestibulaire.
Les fibres affrentes extra-vestibulaires qui permettent des informations
proprioceptives, oculaires, crbelleuses, thalamiques et corticales dtre en lien avec les
noyaux vestibulaires [12].

b) Le systme effecteur
Il existe plusieurs types deffrences partir des noyaux vestibulaires :
Les connexions vestibulo-spinales se dirigent vers les motoneurones de la corne
antrieure de la moelle spinale. Elles ont un effet excitateur sur les motoneurones des muscles
extenseurs et inhibiteurs sur les motoneurones des muscles flchisseurs. Ces voies sont
responsables du rflexe vestibulo-spinal qui maintient et adapte la position du corps quel que
soit le mouvement et la position de la tte. Il augmente le tonus du tronc lors de mouvement
volontaire ou de dsquilibre. Une atteinte labyrinthique est lorigine dun syndrome
vestibulo-spinal se manifestant par une latro-dviation du corps du ct de la lsion [5], [9].
Le faisceau vestibulo-oculaire unit les noyaux vestibulaires et les noyaux
oculomoteurs. Il est lorigine du rflexe vestibulo-oculaire qui permet le maintien dune
vision nette et la stabilisation de limage lors des mouvements cphaliques.
Une atteinte de ce rflexe provoque un nystagmus. Il y a une perte du droit devant .
Les fibres vestibulo-crbelleuses jouent un rle important dans ladaptation
posturale et dans les mouvements volontaires [12].
Des fibres se dirigent au niveau de la rticule du tronc crbral, do la possible
apparition de nauses, vomissements et sueurs dans une atteinte vestibulaire [2].
Dautres fibres sorientent vers le cortex parital, la limite des aires somesthsiques
et auditives. Cela permet une reprsentation consciente de la position de la tte dans lespace,
ainsi quune sensation consciente du mouvement mme en labsence de tout repre visuel [9].
Lors dune atteinte vestibulaire, ces fibres sont responsables du vertige (fig.1, 2).

B. Lappareil vestibulaire
Loreille interne ou labyrinthe, est un ensemble de cavits situes dans le rocher de los
temporal. Elle est constitue :
Du labyrinthe antrieur, qui contient lappareil cochlaire, organe de laudition.
Du labyrinthe postrieur, contenant lappareil vestibulaire, responsable de la fonction
dquilibration [8].

Le labyrinthe osseux protge le labyrinthe membraneux, o se situent les rcepteurs


sensoriels de laudition et de lquilibre. Ils sont spars par un espace liquidien : la
prilymphe [4].
La vascularisation du labyrinthe est de type terminale sans supplance possible, expliquant la
fragilit des organes neuro-sensoriels toute hypoxie [13].
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Lappareil vestibulaire est un organe pair et symtrique, compos des canaux semi
circulaires et des macules otolithiques (fig. 3).

1. Les canaux semi circulaires


Les canaux semi circulaires sont au nombre de trois par labyrinthe. On trouve le canal
semi circulaire postrieur situ dans le plan sagittal et le canal semi circulaire suprieur situ
dans le plan frontal. Tout deux se placent dans un plan vertical et forment un angle de 90
entre eux. Le 3me est le canal semi circulaire horizontal, situ dans un plan horizontal. Les
canaux semi circulaires souvrent dans lutricule par leurs deux extrmits. Chacun de ces
canaux porte une extrmit un renflement appel ampoule qui est ferm par une membrane,
la cupule. La base de cette cupule repose sur un pithlium cili, dont les cellules sont les
mcano-transducteurs de linformation. Ces canaux sont remplis dun liquide, lendolymphe.
Le mouvement cupulaire est provoqu par les variations de pression de lendolymphe sur la
cupule.
Les canaux semi circulaires sont sensibles aux acclrations angulaires de la tte [1].

2. Le systme otolithique
Le systme otolithique est compos de deux vsicules : lutricule, situ dans un plan
horizontal, et le saccule, situ dans un plan vertical. Lutricule est reli au saccule par
lintermdiaire du sac endolymphatique. Les macules forment les zones sensorielles du
saccule et de lutricule, elles sont tapisses de cellules sensorielles cilies. Les cils sont pris
dans une substance glatineuse, elle-mme surmonte de cristaux, appels otolithes. Ces
structures, de haut poids molculaire, rendent les macules trs sensibles aux variations de
laxe du vecteur gravitationnel lors des moindres mouvements [13].
Le rle du systme otolithique est de mesurer en permanence lacclration de la
pesanteur, il a donc une action sur le tonus des muscles extenseurs. Il est sensible aux
acclrations linaires de la tte [1].

3. Transmission de linformation
Le systme vestibulaire permet la transformation dun signal mcanique cr par les
dplacements de la tte et par la gravit en un message nerveux, dirig vers le tronc crbral.
Une acclration angulaire ou linaire de la tte entraine une dformation des cils des cellules
sensorielles. Il sensuit une variation de potentiel de cette cellule, code en impulsion. Cette
information est transporte le long de la fibre nerveuse mylinise constituant le nerf
vestibulaire [9]. Ce dernier, associ au nerf cochlaire, forme le nerf cochlo-vestibulaire
(huitime paire de nerfs crniens). Il chemine avec le nerf facial dans le canal auditif interne,
puis pntre dans le tronc crbral au niveau du sillon bulbo-protubrantiel pour rejoindre les
noyaux vestibulaires [13].

C. La nvrite vestibulaire
Cest un coup de tonnerre dans un ciel serein [14, p. 324].
Elle est aussi appele neuronite vestibulaire, labyrinthite aigu, lchage vestibulaire brutal
unilatral. Il se produit une cessation brutale dactivit du nerf vestibulaire qui entraine une
5

asymtrie brutale dactivit des noyaux vestibulaires. Du ct ls, ils arrtent de dcharger,
alors que du ct sain, ils ont une activit de dcharge inchange voire augmente.

1. Etiologie
Cette affection peut survenir tout ge et touche autant les hommes que les femmes.
Lorigine serait virale et entrainerait une paralysie du nerf vestibulaire dont la
rcupration est trs variable. Mais lorigine vasculaire est invoque dans 10 15% des cas
[14].

2. Les symptmes
Cette asymtrie dactivit des noyaux vestibulaires est responsable des diffrents
signes cliniques observs. La nvrite vestibulaire se caractrise par la survenue dun grand
vertige rotatoire dbut brutal, augment aux mouvements de la tte et aux changements de
positions, imposant en gnral la position couche stricte.
Ce vertige est associ des nauses et vomissements, parfois des sueurs.
On ne retrouve pas de troubles auditifs ni de signes neurologiques [6], [14], [15].

3. Diagnostic

a) Les preuves caloriques


Ces preuves ont pour but dapprcier lexcitabilit des ampoules des canaux semi-
circulaires horizontaux, elles sont ralises par les oto-rhino-laryngologistes (ORL). Elles
permettent la mise en vidence dune hypo-rflectivit ou dune arflexie unilatrale du
systme vestibulaire.
Chaque oreille est irrigue successivement par 50cc deau chaude (44C), puis deau froide
(30C) pendant 30 secondes. Les preuves chaudes prcdent les preuves froides. Cinq
minutes doivent sparer deux preuves successives.
Leau chaude stimule lactivit du canal semi circulaire horizontal, induisant un nystagmus
oculaire battant du ct de la stimulation. Au contraire, la stimulation froide inhibe lactivit
du canal semi circulaire et induit un nystagmus oculaire battant du ct oppos la
stimulation.
La frquence du nystagmus oculaire est mesure laide de la vidonystagmoscopie.
Lenregistrement seffectue entre les soixantime et quatre-vingt-dixime secondes aprs le
dbut de la stimulation. Les rsultats sont ensuite reports sur le diagramme de Freyss, qui
permet de visualiser de faon instantane lexistence dune hypovalence vestibulaire
(Asymtrie dexcitabilit entre les ampoules des canaux semi circulaires droit et gauche) ou
dune prpondrance directionnelle (sens prdominant de la secousse nystagmique) [16], [17].

b) Les tests vestibulo oculaires et vestibulo spinaux


Lexamen met en vidence, sous vidonystagmoscopie, un violent nystagmus
spontan horizontal battant du ct sain, ainsi quune asymtrie des rponses nystagmiques
lpreuve rotatoire.
Une dviation du tronc du ct atteint est observe lors des tests du Romberg, de Fukuda et de
la marche aveugle [14].
La posturographie dynamique permet de confirmer la prsence dun trouble de lentre
vestibulaire [8].
6

4. Lvolution
Cet orage vestibulaire va sestomper progressivement [14, p.324]. La phase aigu
dure entre 2 et 4 jours. Des traitements antivertigineux et antimtiques sont souvent
ncessaires vu lintensit du vertige et de son cortge neurovgtatif, ils doivent tre arrts
rapidement pour ne pas retarder le phnomne de compensation centrale [14].
Le lever doit tre prcoce pour favoriser une rcupration rapide.
Cette priode est suivie dune instabilit qui peut persister ou se manifester aux
mouvements brusques de la tte et aux changements de position.
Lvolution est en gnral favorable, mais il peut persister pendant plusieurs mois des
pisodes de vertiges positionnels, des sensations vertigineuses brves ou dsquilibres aux
mouvements rapides de la tte, en voiture sur des routes sinueuses ainsi qu la fatigue [13].
Lassociation dune nvrite vestibulaire et dun vertige positionnel paroxystique bnin
quelques semaines plus tard est frquente. On parle du syndrome de Lindsay Hemenway.
La rducation doit dbuter le plus prcocement possible, la priode la plus propice
lefficacit de celle-ci tant entre une huit semaines aprs la lsion [15].

D. Le vertige
Le vertige est une illusion de mouvement de lenvironnement ressentie par le patient,
souvent de type rotatoire [1].
Cest un tat de pseudo brit, sans perte de connaissance [3].
Il se manifeste lors dune asymtrie des signaux vestibulaires arrivant au noyau oculomoteur,
cest la consquence dune pathologie touchant le rcepteur et/ou le nerf vestibulaire [4].
Il doit tre objectiv par la prsence dun nystagmus : Il ny a pas de vertige sans nystagmus
mais il y a des nystagmus sans vertige [1, p. 16].
La rquilibration de lactivit des noyaux vestibulaires supprimera cette illusion [4].

E. Le nystagmus
Le nystagmus est un mouvement involontaire conjugu des 2 yeux, caractris par une
suite de mouvements rythms, plus ou moins rguliers.
Il est compos dune phase lente et dune phase rapide de retour, de direction oppose. Cest
la phase rapide qui donne le sens du nystagmus [12].
Il peut tre physiologique dans le cas du nystagmus optocintique, mais la prsence dun
nystagmus spontan ou provoqu dans une atteinte vestibulaire tmoigne dun dsquilibre
entre les deux vestibules droit et gauche.
La loi dAlexander permet une classification du nystagmus en grade I, II ou III.

1. Le nystagmus optocintique
Il est mis en jeu par le rflexe optocintique qui permet la stabilisation dimages
mobiles dans le champ visuel sur la rtine. Le nystagmus optocintique est provoqu
typiquement par le dplacement de lenvironnement dun individu dont la tte reste
stationnaire (par exemple lorsquon regarde par la fentre dun train) [17].
7

2. Le nystagmus spontan dorigine priphrique


Il est recherch soit en position assise, soit en dcubitus dorsal.
Le nystagmus est unidirectionnel et ne change pas de sens dans les diffrentes positions du
regard. En pratique, un nystagmus spontan dont la phase rapide est oriente dans un sens,
indique une dysfonction du canal horizontal controlatral ce sens. Il est aboli ou diminu par
la fixation oculaire. Il crot lorsque le regard est orient du ct de la phase rapide et dcrot
dans le regard du ct oppos [16].

3. Le nystagmus provoqu dorigine priphrique


Lors des sances de rducation, nous allons utiliser le fauteuil rotatoire haute
frquence. Lors de cette preuve, un nystagmus apparat : cest un nystagmus provoqu.
Le nystagmus per rotatoire donne la rponse du canal semi circulaire horizontal
homolatral au sens de rotation (fig. 4). En effet, lors dune rotation horaire du fauteuil
rotatoire, la dpolarisation de la cellule sensorielle augmente la frquence de dcharge de
repos du nerf vestibulaire droit. Dans le canal semi circulaire gauche, le dplacement des cils
dans le sens oppos entraine une hyperpolarisation de la cellule sensorielle et une diminution
de la dcharge du nerf vestibulaire gauche [9].
Le nystagmus post rotatoire donne la rponse du canal semi circulaire horizontal
oppos au sens de rotation.
Aprs une rotation en sens horaire du fauteuil, le nystagmus post rotatoire bat vers la gauche.
Aprs une rotation anti horaire il bat vers la droite [9], (fig. 5).
Dans le cas dune atteinte vestibulaire droite, les rponses du nystagmus post rotatoire les plus
hautes seront obtenues aprs une rotation horaire, les rponses les plus basses seront obtenues
aprs une rotation antihoraire.

F. Les phnomnes de compensation

1. La compensation centrale
La compensation centrale est physiologique et dpend de la plasticit neuronale. Elle
correspond lensemble des phnomnes de rorganisation neurologique, qui permet la
rcupration de lquilibre aprs une lsion vestibulaire. Une rorganisation anatomique et
fonctionnelle du systme vestibulaire, ainsi que des aires crbrales qui y sont connectes se
met en place.
Dans un premier temps, le cervelet va exercer une inhibition du vestibule controlatral sain
pour diminuer la diffrence dactivit entre les deux vestibules.
Puis, il seffectue une rorganisation des circuits dinformations par la mise en place des
rseaux de supplance.
Les noyaux vestibulaires homolatraux la lsion rcuprent une certaine autonomie
rquilibrant le ct droit et gauche.
Cette compensation est directement lie lge du sujet : plus il est jeune, plus la
compensation seffectue rapidement. Elle est galement conditionne par la mobilisation
rapide du sujet pour inciter les autres systmes sensoriels participant lquilibre intervenir
et sorganiser [12]. Cette compensation fait rgresser les manifestations cliniques (vertiges,
nystagmus, troubles posturaux) [4], [8].
8

2. Lhabituation
Les mcanismes dhabituation provoquent une diminution de lamplitude de la
rponse vestibulaire grce une stimulation rpte du labyrinthe.
Elle permet de diminuer lintensit dune rponse dans un systme donn par rptition de la
stimulation.
Les stimulations rptitives du labyrinthe non ls entrainent une diminution de ses rponses.
Il sagit dune compensation provoque, acquise de faon progressive et qui persiste long
terme [1].

3. Ladaptation
Elle correspond une rorganisation des circuits neuronaux et permet une meilleure
utilisation des bquilles visuelles et proprioceptives [3].
La vue et la proprioception vont compenser le systme labyrinthique dfaillant.

La rducation vestibulaire trouve en ces trois lments son fondement. Elle permet de
favoriser linstallation de la compensation, de crer lhabituation et daffiner lutilisation des
affrences visuelles et proprioceptives.

III. Bilan initial

Le bilan initial est ralis le 06/09/2011 (J +2).

A. Prsentation du patient
M. R est g de 52 ans, il vit dans une maison individuelle avec son pouse. Il y a un
tage pour accder aux chambres. Il a deux enfants gs de 26 ans et 20 ans qui ne sont plus
sa charge.
Il exerce la profession de gendarme motoris 250 km de sa famille, les
responsabilits tant de taille : il est, en effet, le commandant de la brigade. Une telle distance
le contraint ne rentrer son domicile que tous les 15 jours, pour une dure de 4 5 jours.
Ses loisirs, les jours de repos, sont le bricolage et la pche. Il a restreint ses activits
sportives depuis un an suite des douleurs au genou gauche.

B. Histoire de la maladie
M. R a t admis aux urgences le 04/09/2011 10h suite un violent vertige associ
des vomissements, nauses et maux de ventre importants.
Dans les 3 nuits prcdentes, il a t pris de vertiges plusieurs reprises spontanment
rsolutifs, et les journes se droulaient sans autre signe dalerte.
En ce matin du 4 Septembre, M. R vient de terminer son petit djeuner. Un vertige
apparait soudainement ( a a t brutal , relate M. R) et ne se dissipe pas. Il avait une
impression que tout tournait sans plus savoir o tait le sol, le plafond, les murs . Les
vomissements se rptaient, les nauses et les maux de ventre ne se dissipaient pas. En
labsence damlioration de ltat de son mari, lpouse de M. R compose le 15.
9

A son arrive aux urgences, ce sont les hypothses dun infarctus du myocarde ou
dun accident vasculaire crbral qui sont retenus. Des examens complmentaires sont
raliss, les rsultats se sont rvls ngatifs.
Le 05/09/2011, les preuves caloriques sont effectues et confirment la prsence dune
nvrite vestibulaire droite.
Le bilan kinsithrapique sera ralis le 06/09/2011 et confirmera le diagnostic. Le
soir mme, M. R est rentr son domicile.

C. Antcdents
M. R a t opr dune mniscectomie sous arthroscopie au niveau du genou gauche en
Mai 2011.
Il a subi deux interventions pour une fistule anale en 1991 puis en 2004.
Il prsente un adnome prostatique.

D. Traitements [18]
TANGANIL : traitement symptomatique de la crise vertigineuse.
PRIMPERAN : traitement symptomatique des nauses et vomissements lexception de
ceux induits par les antimitotiques.
PERMIXON : traitement des troubles mictionnels modrs lis lhypertrophie bnigne de
prostate.

E. Examens complmentaires
Les rsultats de lECG et de lIRM crbral sont normaux.
Lpreuve calorique montre un dficit de loreille droite 73%, non compens.

F. Inspection
M. R est arriv en fauteuil de chambre dans le service de rducation pour raliser le
bilan initial, cest un brancardier qui la accompagn.
Il sest dplac en marchant de la salle dattente la salle de rducation sans aide technique,
mais en restant proximit de la barre dappui situe le long du mur.
Je remarque une marche hsitante avec un cartement du polygone de sustentation.
Jobserve une paule gauche plus haute que lpaule droite.

G. Entretien pralable
Cet entretien a dbut par des explications sur la nvrite vestibulaire et le droulement
de la rducation, afin que M. R comprenne ce qui lui arrive. Cest une pathologie qui lui tait
mconnue.
Nous avons voqu ensuite les circonstances dans lesquelles sont apparus les vertiges.
Aujourdhui, il se plaint de vertige lorsquil tourne la tte trop rapidement ou quil fait
un mouvement trop brusque. Il doit donc se concentrer pour chaque mouvement.
10

A la marche il ne se sent pas stable, il est oblig de se concentrer et de fixer un point


pour conserver son quilibre.
Lchelle visuelle analogique ma permis dobjectiver la gne provoque par ses
vertiges. Le rsultat est de 8/10 : aucune de ses activits habituelles ne peut tre ralise [8].
Il ne se plaint daucune douleur.
M. R ma fait part de son inquitude envers sa profession, il travaille 250 km et doit
utiliser une moto, il lui est donc impossible de retourner travailler pendant la dure de
rducation.

H. Bilan articulaire
Il ny a pas dingalit de longueur des membres infrieurs, ce qui pourrait fausser les
tests de Fukuda et de la marche aveugle [19].
Je mesure une limitation de la mobilit cervicale : la rotation et linclinaison droite sont
diminues. M. R vite de bouger la tte pour ne pas provoquer de vertiges, ce qui entraine une
hypomobilit cervicale [5], [20], (tab. I).
Je ne retrouve aucune autre limitation.

I. Bilan musculaire
Une hypotonie de lhmi-corps droit est mise en vidence par le test de Romberg, de
Fukuda et la marche aveugle. Elle est directement lie la nvrite vestibulaire droite. [cf
Bilan vestibulaire].
Je ne retrouve aucun autre dficit musculaire, mais aprs 2 jours dalitement, M. R
ressent une faiblesse globale.
Je trouve la prsence de contractures au niveau des muscles trapzes suprieurs, des
scalnes et des muscles sterno-clido-mastodiens, plus importantes gauche.
Jobserve une lvation du moignon de lpaule gauche.

J. Bilan de la sensibilit

1. Sensibilit superficielle
Lors du pique touche ralis sous la vote plantaire, je ne retrouve aucun dficit.

2. Sensibilit profonde
Je ralise pour commencer des tests statesthsiques. M. R a les yeux ferms, je place
lhallux en position haute ou en position basse, il doit me dire dans quelle position se trouve
lhallux. De mme pour la cheville, je la place en flexion dorsale ou flexion plantaire, il doit
me dire dans quelle position est la cheville.
Je ralise le mme test au niveau des membres suprieurs avec le pouce et le poignet.

Je poursuis ce bilan par les tests kinesthsiques : je place un membre infrieur dans
une position et M. R doit placer lautre membre infrieur dans la mme position.
Le mme test est ralis au niveau du membre suprieur.
11

M. R ralise parfaitement ces 2 types de tests, aucun trouble de la sensibilit profonde nest
donc objectiv.

K. Bilan visuel et oculomoteur


M. R porte des lunettes pour corriger une myopie et astigmatie.

Le bilan oculomoteur consiste en ltude de la convergence et de la divergence.


La convergence :
Je dplace une cible lentement, de gauche droite et inversement, devant les yeux de M. R :
jobserve une poursuite harmonieuse, sans saccades, sans gne pour le patient.

La divergence :
Cette fois M. R suit la cible davant en arrire, je la rapproche lentement du nez puis je
lloigne. La divergence est elle aussi harmonieuse.

L. Bilan vestibulaire
1. Les tests vestibulo spinaux

a) Test de Romberg
Lpreuve consiste observer lquilibre statique du patient.
Je demande M. R de se mettre debout, les pieds joints et de fermer les yeux pendant 20
secondes [13].
Je vais noter la prsence ou non dune dviation. Dans le cas dune atteinte priphrique, le
patient tendance chuter du ct atteint (fig. 6).
Un lger dsquilibre droit est relev la quinzime seconde.

b) Test de Fukuda
M. R a les yeux ferms, les membres suprieurs tendus devant lui, les index points.
Je lui demande de raliser 40 pas sur place en levant les genoux vers la poitrine. Il ne faut pas
parler pour ne pas donner de repres spatiaux.
Je note dans quel sens la dviation se fait et je mesure langle de dviation grce un
tapis gradu au sol.
En cas de dficit vestibulaire unilatral, le sujet pivote progressivement sur place et
tourne dans le sens de la lsion. Une dviation jusqu 30 est considre comme
physiologique [13] (Fig. 7).
Jobserve une dviation de 90 vers la droite.

c) La marche aveugle
Je demande au patient de faire 5 pas devant lui aprs avoir ferm les yeux, puis 5 pas
en marche arrire. Il rpte alors 3 fois lexercice.
Je note l aussi le sens et langle de la dviation, qui est de 45 sur la droite [8], [12].
12

2. Test vestibulo oculaire

a) Nystagmus spontan
Grce aux lunettes de vidonystagmoscopie (Annexe I), je peux vrifier la prsence
dun nystagmus spontan. Lil est ainsi grossi et apparait sur un cran (fig. 8).
Jobserve un nystagmus spontan de degr II (Loi dAlexander), la phase rapide battant
gauche [15]. (Annexe II)
Je retire les lunettes de vidonystagmoscopie, M. R doit fixer un objet plac devant
lui. Aprs quelques secondes, je repositionne les lunettes pour massurer de la disparition du
nystagmus spontan, ce qui est le cas chez M. R [12].

b) Tests sur fauteuil rotatoire


Ils sont raliss vitesse leve (environ 400/secondes) pour se rapprocher du
mouvement de tte physiologique.
Laxe du fauteuil doit passer par laxe vertical de rotation de la tte [3]. (Annexe III)

Bilan sous lunettes de vidonystagmoscopie :


M. R se place sur le fauteuil rotatoire, les lunettes de vidonystagmoscopie sont
places sur les yeux.
Je fais tourner de 5 tours le fauteuil en sens horaire puis 5 tours en sens anti horaire.
Je chronomtre la dure des secousses nystagmiques post rotatoires ds larrt du fauteuil [8],
[21].
Je compare les rponses obtenues : sens horaire 23 secondes et sens antihoraire 3 secondes.

Vection :
M. R doit fermer les yeux. Aprs 5 rotations compltes du fauteuil, il doit garder les
yeux ferms. Labsence de fixation ne permet plus dinhiber le nystagmus induit par larrt
brusque du fauteuil [22].
A larrt du fauteuil, il a limpression que le fauteuil repart en sens inverse. Lorsque cette
sensation sarrte, il me dit stop . Je chronomtre la dure entre larrt du fauteuil et le
stop [1], [13]. Cela me renseigne sur la voie vestibulo-corticale [22].
Je compare les rponses obtenues : sens horaire 12 secondes et sens antihoraire 4 secondes.

c) Verticale subjective
La verticale subjective dun sujet est langle entre la verticale physique (axe
gravitaire) et la position dun repre linaire visuel ajust verticalement par lui. [13, p. 91].
Un rayon lumineux est projet au mur dans lobscurit, inclin sur la droite.
Progressivement je le rapproche de la verticale physique. M. R doit me dire stop quand il
pense que le rayon lumineux est vertical. Langle entre la verticale physique et le rayon
lumineux est alors relev.
Le mme exercice est ralis avec le rayon lumineux inclin sur la gauche [23].
A droite : -0,53
A gauche : -0,44

Cet exercice permet dvaluer la fonction otolithique.


13

Des valeurs infrieures 2 de part et dautre de la verticale physique sont physiologiques, ce


qui est donc le cas pour mon patient.

d) Bilan sur plateforme Multitest


Le bilan sur plateforme de posturographie dynamique Multitest (Annexe IV), (fig.
9) consiste en la ralisation du test dorganisation sensorielle.
Il teste leffet de six environnements sensoriels diffrents sur le contrle postural. Il
permet ltude du contrle postural dynamique et tudie limpact des entres visuelles,
proprioceptives ou vestibulaires sur ce contrle, en manipulant chacune de ces affrences
sensorielles isolment. Nous pouvons ainsi identifier le rcepteur sensoriel altr lorigine
de la perte dquilibre.
Chaque preuve dure 30 secondes.

Dans les trois premires preuves (conditions 1,2 et 3), la plateforme est stable. M. R a
respectivement les yeux ouverts, les yeux ferms et les yeux ouverts face un environnement
visuel tromp par des stimulations optocintiques. Les deux premiers tests permettent ltude
des performances du contrle postural statique et limpact de lentre visuelle sur ce contrle.
Lors des trois preuves suivantes (conditions 4, 5 et 6), la plateforme est instable,
asservie aux mouvements de M. R. De nouveau, M. R a respectivement les yeux ouverts, les
yeux ferms, les yeux ouverts face un environnement visuel tromp par des stimulations
optocintiques.
Dans les preuves cinq et six, les informations proprioceptives et visuelles sont perturbes.
Ces preuves permettent donc dapprcier la participation du systme vestibulaire aux
fonctions dquilibration [10], [24]. (ANNEXE V)

En cas datteinte vestibulaire unilatrale, comme chez M. R, nous retrouvons des


scores levs dans les conditions cinq et six.
M. R chute vers lavant dans la condition 5 et il est trs gn par la sixime condition.
Le rsultat du test dorganisation sensorielle confirme la prsence dune atteinte vestibulaire,
lentre vestibulaire est utilise 0% pour maintenir lquilibre. Lentre visuelle est
utilise 79% [10], [16]. (Annexe VI)

M. Bilan neurologique
Le test doigt/nez est bien ralis.
Je demande M. R de faire les marionnettes avec ses 2 mains simultanment : ce quil ralise
parfaitement bien.
Ces deux exercices montrent quil ny a pas de signe dhypermtrie ni dadiadococinsie, ce
qui limine la prsence dun trouble crbelleux [8].

N. Bilan psychologique
M. R est trs inquiet quant lvolution de ses troubles. Ayant de grandes
responsabilits dans son travail, il doit savoir combien de temps la rducation peut prendre et
si des squelles sont craindre.
14

Il a du mal accepter le fait de se dplacer en fauteuil de chambre, le regard des gens


le gne.
Il se sent fatigu et inquiet quant la survenue dun nouveau vertige. En effet, lors
dune atteinte vestibulaire, les gestes de la vie quotidienne que nous ralisons de faon
spontane en tant normal vont demander une certaine concentration dans ce cas, ce qui
consomme une quantit dnergie considrable [1].
Lapparition brutale de ces vertiges entraine un sentiment dinconfort et dangoisse.
Mon rle est en partie de le rassurer.

O. Bilan fonctionnel
M. R est gn dans toutes les activits de la vie quotidienne, il ne peut rien faire
100% .
Il shabille et fait sa toilette lentement sans geste brusque pour ne pas dclencher de
vertiges.
Ses transferts dcubitus dorsal/dcubitus latral la nuit le rveillent par lapparition de
vertiges.
Les transferts couch/assis et assis/debout sont raliss lentement.
Pour regarder dun ct ou dun autre, M. R ne tourne pas la tte mais le tronc tout
entier pour viter la survenue de vertiges. Il y a peu de dissociation des cervicales et du tronc.
Lquilibre bipodal est bien maintenu les yeux ouverts. A la fermeture des yeux, des
dsquilibres vers la droite apparaissent.
Lquilibre unipodal est bien ralis les yeux ouverts mais un appui des membres suprieurs
est ncessaire les yeux ferms.
Lors de la marche, il vite de faire des mouvements brusques de la tte et il fixe un
point devant lui pour se sentir stabilis. Je remarque une augmentation du polygne de
sustentation.
La monte/descente des escaliers demande une certaine concentration : marche par
marche alors quen temps normal, cest en courant quil les monte.
La conduite nest pas autorise pour le moment.
Jai ralis le test dizziness Handicap Inventory (DHI), qui correspond en franais
lchelle du handicap li aux troubles de lquilibre et aux vertiges (EHTEV). Elle permet
une valuation du handicap li aux vertiges et troubles de lquilibre. Ce score va de 0 100,
0 tant le meilleur score [26]. Il comporte 25 items valuant les aspects fonctionnels,
motionnels et physiques des troubles de lquilibre [19], [25]. (Annexe VII)
Pour rpondre ce questionnaire, M. R doit tenir compte exclusivement de linfluence des
malaises vertigineux ou des troubles de lquilibre pendant les quatre dernires semaines [26].
Lors du bilan initial, M. R obtient un score de 35/100.

P. Projet
M. R souhaite retrouver son indpendance afin de reprendre son travail et ses activits le
plus vite possible.
15

IV. Bilan Diagnostic Kinsithrapique


A. Consquences structurelles
Des contractures musculaires au niveau cervical sont palpables, plus importantes
gauche. Je mesure une limitation de linclinaison et de la rotation cervicale droite.
M. R porte une correction oculaire pour compenser myopie et astigmatie.
Suite la neuronite vestibulaire droite, je note la prsence dun nystagmus spontan battant
gauche, annul par la fixation. Les entres sensorielles sont perturbes.
M. R prsente des vertiges lors de mouvement rapide de la tte.
Une dviation posturale droite apparait lors des mouvements les yeux ferms.
Une fatigue gnralise est ressentie par M. R depuis son hospitalisation.

B. Consquences fonctionnelles
Les activits de la vie quotidienne sont perturbes, en effet M. R est forc de se
concentrer et deffectuer des gestes lents pour shabiller, faire sa toilette.
Des troubles de lquilibre apparaissent lorsque les yeux sont ferms et/ou lorsque le
sol est instable.
Pour regarder dun ct, tout le tronc tourne et pas seulement la tte.
Lors de la marche et de la monte/descente des escaliers, M. R doit se concentrer et
fixer un point pour viter les dsquilibres.

C. Consquences situationnelles
Pour ses dplacements en voiture, M. R est dpendant de sa femme, la conduite nest
pas possible pour le moment.
Un arrt de travail durant toute la rducation est ncessaire. La dure de cet arrt le
gne : vu ses responsabilits au sein de la brigade, il entrevoit et craint laccumulation de
travail en retard.
Il limite les sorties en grande surface ou dans les endroits publics o il y a beaucoup
de monde. En effet, les vertiges rapparaissent volontiers dans ces circonstances, car le
rflexe optocintique est favoris par les effets de foule.
Ses loisirs sont limits. Pour le bricolage, il doit travailler lentement et la fatigue
apparait trs vite. Une sieste ou deux simposent dans la journe, ce quil ne fait pas en temps
normal.

V. Objectifs
A. A court terme
Compenser la nvrite vestibulaire droite.
Rentrainer le vestibule droit.
Symtriser les rponses vestibulaires [21].
Diminuer le nystagmus spontan gauche.
16

Diminuer les vertiges.


Diminuer les contractures musculaires cervicales.
Amliorer la mobilit cervicale.
Limiter la dviation posturale droite [21].

B. A moyen terme
Amliorer les activits de la vie quotidienne.
Diminuer les troubles de lquilibre.
Amliorer la marche.

C. A long terme
Reprise de la conduite (automobile et moto).
Retour dans les lieux publics sans gne.
Reprise de lactivit professionnelle et des loisirs.

VI. Principes de rducation

Prise en charge prcoce.


Rassurer la personne sur son tat et lvolution de ses troubles.
Etre vigilant sur lvolution des vertiges.
Surveiller une ventuelle reprise de lactivit vestibulaire droite.
Grer la fatigabilit du patient et du vestibule gauche lors des sances.
Etre attentif aux phnomnes neuro-vgtatifs (nauses, vomissements) pouvant tre
provoqus par la rducation.
Etre progressif dans le choix des exercices pour que le patient se rapproprie ses
schmas moteurs. En effet, avec une progression trop brutale, le systme nerveux ne saura pas
quelles stratgies mettre en place cause dune trop grande diffrence dorganisation
sensitivomotrice [5].
Le patient doit tre mis en dsquilibre pour retrouver la stratgie adapte. Sil est
stable, il ne travaille pas [5].
Ne pas crer des conflits entre les entres sensorielles : le fauteuil rotatoire va
augmenter la dpendance visuelle, la plateforme va au contraire, diminuer cette dpendance
visuelle. Ces deux types dexercices ne seront donc pas utiliss au cours dune mme sance
[27].
Donner des conseils au patient.

VII. Prise en charge en masso-kinsithrapie

M. R est pris en charge en soins externes. Il doit se rendre au centre hospitalier par ses
propres moyens raison de deux sances par semaine.
Dix sances de kinsithrapie sont prescrites par le mdecin ORL.
17

Un jour minimum dintervalle entre deux sances est ncessaire.


Chaque sance dure 45 minutes.
Compte tenu de la spcificit que requiert la rducation vestibulaire, la prsence mes cts
dune kinsithrapeute forme est ncessaire durant les sances de rducation.

A. Travail sur fauteuil rotatoire


En tout premier lieu, la rducation va consister symtriser les rponses du rflexe
vestibulo oculaire. Pour cela, nous utilisons le fauteuil rotatoire haute frquence.
Avant de dbuter la rducation, il est important de prvenir le patient des effets
secondaires indsirables que peut provoquer la rducation au fauteuil. Elle peut provoquer
des vertiges et des nauses dans les heures qui suivent la sance de rducation [1].

1. Travail sous lunette de vidonystagmoscopie


Lors du bilan sur fauteuil rotatoire, avec la vidonystagmoscopie, nous avons constat
que la rponse nystagmique post rotatoire la plus leve tait aprs une rotation horaire.
Le but est de diminuer la rponse du labyrinthe gauche (le nystagmus post rotatoire
gauche) en faisant des sries rptes de rotations dans le sens horaire.

Description de lpreuve :
M. R se positionne sur le fauteuil rotatoire, la tte bien appuye sur lappuie-tte. Les
pieds sont poss sur le cale-pied (fig.10).
Je place les lunettes de vidonystagmoscopie ce qui me permet de bien visualiser les
mouvements oculaires pendant la sance.
Je tourne le fauteuil raison de 5 tours dans le sens horaire une vitesse leve (environ 400
seconde) pour reproduire les mouvements de tte lors de la vie quotidienne.
A la fin des 5 tours, je freine le fauteuil laide du frein et je chronomtre la dure du
nystagmus post rotatoire dont la phase rapide bat gauche. La rotation du fauteuil en sens
horaire permet de stimuler la cupule du canal semi circulaire gauche une fois le fauteuil
arrt.
Je rpte dix fois lexercice en notant chaque fois la dure du nystagmus post
rotatoire. Mais si nous observons une remonte des valeurs lors de la sance, il faut stopper
lexercice, cela montre une fatigue du vestibule.
Les rotations du fauteuil, lacclration, et larrt du fauteuil doivent tre identiques
dans les deux sens de rotations [19].

Par rptition de cette preuve rotatoire dans le sens horaire, je diminue


progressivement les rponses du labyrinthe gauche jusqu obtenir des rponses symtriques
entre les deux vestibules [3]. Cest le phnomne dhabituation.

Rsultats :
Lors de la premire sance (J+5), la dure du nystagmus post rotatoire aprs une
rotation horaire est de 10 secondes, la norme tant un nystagmus post rotatoire infrieur ou
gal 5 secondes.
18

En fin de sance, jeffectue 5 tours en rotation anti horaire pour vrifier et comparer
les valeurs. La dure est de 3 secondes (tab. II).

Tant que les dures des nystagmus post rotatoire entre une rotation horaire et anti-
horaire ne sont pas symtriques et infrieures 5 secondes, je continue les sances au fauteuil
[27].

Au bout de la 3me sance (J+ 12), les rsultats obtenus montrent une symtrisation du
rflexe vestibulo oculaire (tab. III). La dure du nystagmus post rotatoire est symtrique et
infrieur 5 secondes aprs une rotation horaire et anti horaire.

2. La vection
Un travail en vection est ralis la fin de la 3me sance pour vrifier que les rponses
sont l aussi symtriques.

Description de lpreuve :
M. R est plac sur le fauteuil rotatoire, sans le masque de vidonystagmoscopie.
Je lui demande de fermer les yeux. Je fais tourner le fauteuil de 5 tours dabord en sens
horaire puis anti horaire.
A la fin des 5 tours, M. R doit garder les yeux ferms, il aura limpression que le fauteuil
repart en sens inverse. Quand il a la sensation que le fauteuil ne tourne plus il me dit stop .
Je chronomtre la dure entre larrt du fauteuil et le stop [19].

Rsultats :
Les rponses obtenues sont symtriques et infrieures 5 secondes, aprs une rotation
horaire et anti-horaire.

3. Ressenti de Mr R sur les sances aux fauteuils


M. R a bien support les sances au fauteuil, mme sil surnomme le fauteuil la
centrifugeuse . Beaucoup de personnes ne supportent pas cette rducation, cause des
nauses quelle peut dclencher.
A la fin de la 3me sance, nous observons une symtrisation du rflexe vestibulo
oculaire.
M. R exprime encore des dolances, il est donc ncessaire de poursuivre les sances de
rducation. Les sances au fauteuil sont arrtes pour laisser place au travail sur plateforme
Multitest [1].

B. Les stimulations optocintiques


M. R se place sur la plateforme Multitest situ 2m du mur o sont projetes les
lumires grce un stimulateur optocintique (Annexe VIII), la pice est dans lobscurit. M.
R sest pralablement dchauss pour monter sur la plateforme [28].
Grce une camra infra rouge place au dessus de la plateforme, je peux observer tout
dsquilibre de M. R depuis lordinateur.
19

Une rgle fondamentale est respecter pour augmenter les performances dune entre,
il faut supprimer ou mettre en conflit les autres entres. M. R ne doit pas anticiper, prvoir,
prprogrammer ce qui va se passer, do la ncessit que les exercices soient totalement
alatoires sous la commande dune tierce personne [8].

1. Travail sur plateforme stable


Le travail dbute sur plateforme stable. Des projections lumineuses dfilent, M. R doit
regarder devant lui sans suivre de faon volontaire les lumires.
Le gnrateur optocintique cre une illusion de mouvement par le dfilement des
multiples points lumineux 360. M. R a limpression dtre situ dans une ambiance qui
tourne autour de lui : il y a apparition du nystagmus optocintique [8], [28].

Le dfilement de points lumineux entraine une dviation posturale dans le sens de la


stimulation, suivie dun mouvement de rattrapage pour ne pas tomber. Il a limpression
visuelle que la salle tourne, ce que dmentent ses pieds. Un conflit sensoriel est cr.
Par la rptition de cette preuve, M. R va progressivement abandonner lentre
visuelle, trompeuse et source de chutes, au profit de lentre podale ce qui va le stabiliser [1],
[3].
Les lumires sont, tout dabord, projetes dans le sens horizontal. Quatre cycles
diffrents se succdent, la vitesse de dfilement ainsi que la direction des lumires sont ainsi
modifies. (ANNEXE IX)
Cest ensuite en vertical que les lumires dfilent et les quatre mmes cycles sont effectus.

M. R est peu gn lors de la premire sance sur plateforme stable, le travail sur mousse
sera donc privilgi lors des sances suivantes.

2. Travail sur mousse


En palier intermdiaire entre plateforme stable et instable, nous travaillons sur mousse.
M. R est sur la plateforme, nous plaons sous ses pieds un bloc de mousse (fig. 11).
Les lumires sont projetes en horizontal puis en vertical. Je note le ou les cycles qui sont
gnants afin de les travailler nouveau lors de la sance suivante.
Le cycle 1 en horizontal et vertical gne M. R.
Lors de la sance suivante, le cycle 1 qui dstabilisait M. R est retravaill. Je
nobserve plus aucun dsquilibre.
Devant les bons rsultats obtenus sur la mousse, nous commenons les exercices sur
plateforme instable [8], [13].

3. Travail sur plan instable


Cest la 5me sance que le travail sur plan instable dbute. Le vrin lectrique descend
pour rendre instable la plateforme. La vision est trompe par le dfilement des lumires et
lentre proprioceptive est elle-mme perturbe car la plateforme est asservie aux
mouvements de M. R. Le vestibule est ainsi stimul au maximum [13].
20

M. R est trs gn au dbut des sances sur plateforme instable, il pense que cest nous qui
bougeons la plateforme. Je lui explique que la plateforme est asservie ses mouvements, donc
si elle est dstabilise, cest du fait de ses propres mouvements.

Des dsquilibres du ct droit sont visibles, nous inclinons la plateforme sur la droite
afin de stimuler le redressement du ct gauche.

Pour augmenter la difficult, je demande M. R de fermer les yeux pendant 10 secondes


puis de les ouvrir 10 secondes et ainsi de suite.
Au bout de deux sances sur plan instable, lquilibre est bien maintenu. Toutefois, de
lgers dsquilibres sont encore observs avec les yeux ferms.

Lquilibre tant bien maintenu sur plateforme instable la fin de la 7me sance, nous
pouvons ajouter des impulsions au travail sur plan instable.

4. La rducation impulsionnelle
Les stimulations optocintiques dfilent toujours devant M. R.
La rducation impulsionnelle consiste lancer une srie dimpulsions localises, vers
le bas puis vers le haut, successivement sur les trois vrins pneumatiques de la plateforme. La
pression envoye et la vitesse des impulsions peuvent tre modifies.
Nous utilisons tout dabord le mode doux, les impulsions sont de 5 bars, et lintervalle
entre deux impulsions successives est de deux secondes. M. R nest pas dstabilis par ces
impulsions.
Afin daugmenter la difficult, nous utilisons le mode fort, o le temps entre deux
impulsions est de 1 seconde. La pression des impulsions est toujours de 5 bars.
M. R nest pas gn par les impulsions en mode fort.
Nous poursuivons la rducation impulsionnelle par le mode alatoire avec toujours
une pression de 5 bars. Les impulsions sont imprvisibles, autant dans le temps que dans
lespace, afin que M. R ne puisse pas anticiper les mouvements : M. R supporte trs bien cette
rducation, nous pouvons augmenter progressivement la pression des impulsions pour
arriver dstabiliser M. R.
Lors de la huitime sance, nous augmentons la difficult avec une pression de 7 bars.
M. R est gn au dbut de la sance puis arrive petit petit squilibrer [27].
Dans une sance de rducation dune dure de 30 minutes, la rducation
impulsionnelle vient complter le travail sur plateforme instable.

Les sances sur plateforme Multitest sont prouvantes pour M. R, elles demandent
30 minutes de concentration permanente pour tenir lquilibre. Mais il peroit lui-mme les
progrs et ressent une amlioration dans la vie quotidienne au fil des sances, ce qui le
motive.

C. Travail de la proprioception
Des exercices proprioceptifs sont ajouts au travail sur plateforme, dans le but
daugmenter les performances de lentre somato-sensorielle.
21

M. R est debout, sur le trampoline, ce qui permet de stimuler les rponses


proprioceptives des membres infrieurs.
Nous allons perturber lentre proprioceptive isolment, de cette faon, la
proprioception sera stimule, mais on force en mme temps M. R se rfrer son entre
visuelle et son entre vestibulaire. Les exercices sont donns dune manire alatoire, sans
pr-programmation par M. R [28], [27].

Plusieurs types dexercices sont raliss :


Les yeux ouverts : afin que M. R se stabilise.
Rotations droite/gauche de la tte les yeux ouverts : nous perturbons lentre
vestibulaire en plus de lentre somesthsique, M. R arrive bien se stabiliser.
Les yeux ferms : des dsquilibres postrieurs apparaissent avec la suppression de
lentre sensorielle.
Rotations droite/gauche de la tte les yeux ferms : les entres vestibulaires et
visuelles sont ainsi perturbes. Aprs deux rotations de tte, M. R est dstabilis et ouvre les
yeux. En rptant lexercice, de moins en moins de dstabilisations sont perues.
Les mmes exercices mais en diminuant le polygone de sustentation : M. R resserre
ses pieds, cela augmente la difficult.
Marcher sur place avec les yeux ouverts puis les yeux ferms : cet exercice est bien
ralis. Plus la marche est lente, plus le temps dappui unipodal est augment, la stabilit
diminue [13].

Le travail en combinant les diffrentes entres sensorielles, permet M. R dacqurir une


meilleure intgration centrale des informations sensorielles, afin que les conflits sensoriels
soient moins dstabilisants [28].

D. Travail de la marche
Je demande M. R de marcher sur une ligne, des exercices venant perturber la marche
sont introduits:
Les yeux ouverts : aucun dsquilibre nest observ.
Les yeux ferms : il se dplace dun pas sr, mais quelques dsquilibres sont
observs en dbut dexercice.
Faire des petits pas les yeux ouverts puis les yeux ferms : au dbut des sances, M. R
avait une dmarche hsitante, mais fil du temps, jobserve un pas plus sr les yeux ferms.
Raliser des rotations de tte les yeux ouverts puis les yeux ferms tout en marchant.
Ce dernier exercice est difficile raliser pour M. R : de nombreux dsquilibres
apparaissent.
Travail des demi-tours : plus ou moins rapidement. M. R est perturb par des demi-
tours rapides.

Le travail de la marche permet M. R de retrouver une marche plus sre. Il stimule les
diffrentes entres sensorielles et amliore la vitesse et la qualit des ractions dadaptation
[13], [28].
22

E. Amlioration de la mobilit cervicale [20]


Afin dassurer une dtente musculaire et damliorer la mobilit cervicale, jeffectue
des leves de tensions et un massage de la rgion cervicale au dbut de chaque sance.
Les leves de tension ralises concernent les muscles trapzes suprieurs, scalnes, et
sterno-cledo mastodiens.
Le massage consiste en des pressions glisses superficielles puis pressions glisses
profondes ainsi que des manuvres de ptrissage. Des frictions sont ralises sur les points
douloureux.
M. R se sent plus libre dans ses mouvements cervicaux aprs la mise en uvre de ces
techniques.
Jai guid M. R pour quil puisse raliser seul chez lui des tirements des muscles
cervicaux. Etant motard, de part la posture et le port du casque, les douleurs cervicales sont
trs prsentes et ces techniques pourront le soulager lorsquil en ressentira le besoin dans le
futur.
Je travaille aussi la mobilit du rachis cervical par un travail de dissociation
cervicale/tronc lors des exercices de la marche et de lquilibre dcrits prcdemment.

F. Auto-rducation
Jai propos un programme dexercices M. R ralisables son domicile, de faon
quotidienne.
Ces exercices ont pour but de diminuer les troubles de lquilibre et limpression de flou
visuel quil ressent pendant le mouvement.
Cest une liste dexercices qui consiste en un travail sur coussin de mousse, mais aussi
un travail de la station debout, de la marche, de lappui unipodal, une lecture de texte ou
encore la fixation dobjet. Tous ces exercices sont associs des mouvements de tte, du
tronc ou des membres, les yeux ouverts ou les yeux ferms [12].
M. R a ralis tous les jours ses exercices, sauf les jours o il se rendait en
rducation, jusqu la sixime sance. Aprs il a ralenti la frquence dexcution pour les
raliser seulement lorsquil en ressentait le besoin.

VIII. Bilan Final

Lors de la dernire sance de rducation avec M. R, le 10 Octobre 2011(J +36), le bilan


final est ralis.

A. Inspection
M. R se dplace dun pas sr de la salle dattente jusqu la salle de rducation.
Je ne retrouve pas cet cartement de la base de sustentation que javais observ lors du bilan
initial le 06/09/2011.
23

B. Entretien
M. R se sent beaucoup mieux dans la vie de tous les jours. Il se dplace sans difficult
et a repris ses activits de loisirs notamment le bricolage sans gne particulire. Les journes
se passent le plus souvent en labsence de vertiges.
La principale gne est la nuit. En effet, il me dcrit la prsence de vertiges au
changement de position dans son lit, mme sil a limpression que depuis quelques jours, ces
vertiges sattnuent.
La manuvre de Dix et Hallpike est ralise pour liminer la prsence dun vertige
positionnel paroxystique bnin (VPPB), elle consiste reproduire le vertige en basculant le
patient du ct dclenchant. Les symptmes dcrits par M. R pourraient tre lis un VPPB,
ce type de vertige est souvent retrouv la suite dune nvrite vestibulaire : cest le syndrome
de Lyndsay Hemenway. La manuvre se rvle ngative, M. R nest pas porteur dun VPPB.
Aucune douleur nest exprime par M. R.
Je ralise lchelle visuelle analogique pour valuer la gne provoque par ses vertiges
dans la vie de tous les jours : le rsultat est de 1/10.
M. R a rendez-vous avec le mdecin militaire prochainement afin de reprendre son
travail. Il souhaite courter son arrt maladie comme les sances de rducation sont
termines, et ses troubles se sont amliors.

C. Bilan articulaire
Les amplitudes au niveau du rachis cervical se sont amliores (tab. IV).
M. R a retrouv une dissociation physiologique entre le rachis cervical et le tronc, ce qui
entraine une diminution des tensions au niveau cervical et amliore la mobilit cervicale et la
gestuelle globale.

D. Bilan musculaire
Les contractures musculaires cervicales qui prdominaient du ct gauche ne sont plus
perceptibles. Il persiste cependant une tension globale, qui daprs M. R, est prsente depuis
des annes.
La nvrite vestibulaire tant compense, je ne retrouve pas lhypotonie droite releve
lors du bilan initial.

E. Bilan de la sensibilit
Comme lors du bilan initial, je nobjective aucun trouble de sensibilit superficielle et
profonde.

F. Bilan vestibulaire
1. Bilan vestibulo-spinale
Lors de lpreuve du Romberg, aucun dsquilibre nest relev.
Le test de Fukuda montre un dplacement antrieur de 45cm mais la dviation est nulle.
24

La marche aveugle montre une dviation gauche de 10.

2. Bilan vestibulo oculaire

a) Nystagmus spontan
Je ne retrouve pas de nystagmus spontan sous lunettes de vidonystagmoscopie.

b) Head Shaking Test


Je nai pas ralis ce test lors du bilan initial car nous tions en prsence dun
nystagmus spontan.
Le head shaking test consiste secouer passivement la tte du patient horizontalement,
de droite gauche et de gauche droite, pendant 20 secondes, les yeux ferms, une
frquence rapide et une faible amplitude. A louverture des yeux, sous vidonystagmoscopie,
nous observons un nystagmus qui bat du ct de loreille saine en cas de dficit vestibulaire
unilatral [8], [16], [23].

Lors du head shaking test, aucun nystagmus napparat.

c) Bilan sur fauteuil rotatoire


Test sous lunette de vidonystagmoscopie :
Dans le sens horaire, la dure du nystagmus post rotatoire est de 5 secondes, pour une
dure de 3 secondes dans le sens anti horaire.
Mme sil persiste deux secondes dcart entre les deux sens de rotation, la dure des
nystagmus post rotatoire est physiologique.

Vection :
Les rponses en vection sont symtrises elles aussi. 8 secondes dans le sens horaire pour
7 secondes dans le sens anti horaire.

d) Bilan sur plateforme Multitest


Le test dorganisation sensorielle montre une nette progression de lentre vestibulaire,
elle passe de 0% 100%.
Lentre visuelle tait perturbe lors du bilan initial, elle retrouve une fonctionnalit de 100%.
(Annexe X)

G. Bilan fonctionnel
Les transferts couch/assis sont raliss avec prcaution, car mme sil na plus de
vertige, M. R apprhende toujours ces changements de position.
Lquilibre bipodal et unipodal les yeux ouverts et ferms sont bien maintenus.
M. R conduit depuis quinze jours, mais il na encore pas refait de moto,
Japprhende me dit-il.
Les sorties en grande surface ne le gnent plus.
25

Il a repris ses activits de loisirs dont le bricolage, dans lesquelles il est rarement gn
par lapparition dun vertige.
Le DHI montre un score de 18/100. Nous pouvons constater une amlioration du
score, ce qui objective lamlioration au quotidien de M. R. Toutefois, ce rsultat montre
aussi quil persiste une gne. Mme si la nvrite vestibulaire est compense, M. R est encore
perturb lors de ses mouvements nocturnes et souffre de navoir toujours pas repris son
emploi.

H. Bilan psychologique
M. R est inquiet quant lvolution des troubles qui persistent la nuit.
Il persiste une apprhension quant reprendre 100% ses activits. Il apprhende
notamment le fait de remonter sur sa moto.

IX. Discussion

La rducation vestibulaire est reconnue par la Haute Autorit en Sant et la scurit


sociale depuis Octobre 2000 [23]. Cest une rducation complexe et spcifique.

A. Ncessit de se former en rducation vestibulaire


Une formation spcifique est ncessaire pour pratiquer efficacement cette rducation
et afin quelle soit sans risque pour le patient [8]. En effet, une rducation mal conduite ou
non approprie peut tre source de vertiges rcurrents. Le kinsithrapeute doit garder une
rigueur scientifique ds le dbut de la prise en charge du patient, du bilan initial au choix des
techniques rducatives qui en dcoulent, jusqu la fin du traitement [29]. La rducation
vestibulaire ncessite de la part dun prescripteur un diagnostic lsionnel prcis, argument
par des preuves instrumentales. Le projet thrapeutique et le nombre de sances sont
dtermins par la pathologie en cause, lge du patient et lexistence de pathologies associes
[7].
Afin de se spcialiser, il existe deux modalits de formation reconnues : un certificat
avec deux niveaux et un diplme universitaire [30]. Ces diffrentes formations sont proposes
aux mdecins ORL et aux masseurs-kinsithrapeutes.
Plus dune personne sur vingt a ou aura au cours de sa vie des vertiges, nous pouvons voir en
cela la ncessit que des thrapeutes se spcialisent dans la rducation des vertiges et des
instabilits. De plus, les traitements mdicaux sont le plus souvent insuffisants et le traitement
chirurgical est exceptionnellement indiqu [2].
Peu de masseurs-kinsithrapeutes y sont forms et en ont fait leur pratique
quotidienne : nous trouvons environ 215 kinsithrapeutes en France dont 5 en Franche-
Comt [23], [31], [32]. Le matriel spcifique ncessaire la rducation tant trs onreux,
peu dtablissements en France en sont quips. Nous trouvons environ 40 tablissements
(mdecins, hpitaux, clinique) et 60 kinsithrapeutes en cabinet libral quips en France
[30]. Nous comprenons dj ici que pour des patients trs loigns dun cabinet quip, le
suivi dune rducation pourra tre difficile.
26

B. Les limites daccs la rducation vestibulaire


La rducation vestibulaire est, dans certaines situations, peu accessible aux patients
concerns pour diffrentes raisons que je vais voquer ici.

Tout dabord, il existe une problmatique de laccs aux soins concernant la


rducation vestibulaire par ingalit de rpartition territoriale de loffre de soins.
Comme je lai dj mentionne prcdemment, peu de centres ou cabinets libraux
sont quips, car le matriel ncessaire est trs coteux : plateforme de posturodynamique,
fauteuil rotatoire, lunette de vidonystagmoscopie, linstallation des diffrents logiciels, .
Cela reprsente un rel investissement pour un kinsithrapeute choisissant dexercer en
libral ou pour le centre qui dcide de squiper [8].
Le praticien peut tre tiraill entre sa conscience professionnelle qui le pousse choisir le
traitement le mieux adapt ses patients et les difficults matrielles dues linvestissement
ncessaire cette pratique. Il faut tre sr que le nombre de patients sera suffisant afin que
linvestissement dans le matriel spcifique soit justifi.

Etant donn la faible densit des lieux pratiquant la rducation vestibulaire, il est
parfois difficile pour un patient devant en bnficier dy accder. Des personnes habitant
distance dun cabinet quip doivent tre tributaires dune tierce personne pour se rendre aux
sances de rducation ou dans le pire des cas y renoncer.
Par exemple, lors de mon stage, le mari dune patiente atteinte dune nvrite
vestibulaire devait prendre des jours de congs afin de la conduire au centre hospitalier de
Montbliard pour quelle effectue ses sances de rducation. Durant les premires sances, il
lui tait impossible de conduire. Ce couple habitant 50km de Montbliard, lieu le plus
proche disposant du matriel ncessaire la rducation. Si son mari navait pas pu amnager
son temps de travail, elle naurait pas pu bnficier des soins.

Enfin, laccs aux soins peut tre limit par des aspects techniques.
En effet, le matriel spcifique la rducation vestibulaire nest pas adapt pour des patients
dpassant un certain poids. Le fauteuil rotatoire accepte jusqu 120kg et la plateforme de
posturographie Multitest accepte jusqu 135kg [35].
Le problme sest pos durant mon stage pour un patient de 145kg qui sest prsent pour une
rducation aprs nvrite vestibulaire, les techniques de rducation habituelles suite cette
pathologie nont alors pas pu tre mises en place.

C. Age et compensation vestibulaire


La rgression des symptmes aprs une atteinte vestibulaire est lie la mise en jeu
dun phnomne de compensation, que permet la plasticit du systme nerveux central. Les
diffrentes structures du systme nerveux central (cervelet, cortex,) et les processus de
substitutions sensorielles dorigine visuelle ou somesthsiques sont mis en jeu dans ce
phnomne de compensation. Des stratgies sensorielles ou comportementales viennent
suppler le dficit vestibulaire. Cependant, ces mcanismes sont sujets de grandes variations
interindividuelles. Certaines personnes vont dvelopper des mcanismes de substitution
sensorielle de type visuel, dautres de type proprioceptif, ou encore de nouveaux modes de
27

contrle. Cest une rorganisation propre chacun. La rducation vestibulaire permet de


dvelopper les informations sensorielles que le patient nutilise pas ou peu.
Ce phnomne de compensation sera moins rapide chez des personnes dun certain
ge, car la plasticit du systme nerveux central diminue avec lge. Mais elle est tout de
mme prsente et doit donc tre utilise tout ge [2]. En effet, jai suivi des patients atteints
de nvrite vestibulaire de tout ge, allant de 22 ans 69 ans, et pour tous il y a eu un
phnomne de compensation, mais qui sest exprim plus rapidement chez le sujet jeune. La
rducation doit tre prcoce et active afin que le patient rcupre au plus vite.
Le test dorganisation sensorielle permet dvaluer le niveau de compensation vestibulaire.
Quand la compensation sinstalle, le patient ressent un mieux dans sa vie quotidienne. Pour
M. R cest la 5 me sance quil a ressenti ce mieux [24]. Un test dorganisation sensorielle
ralis la sance suivante montre un score vestibulaire 100%. Dautres logiciels avec une
analyse plus prcise de la posture sont utiliss dans certains cabinets ou centres, ils permettent
de confirmer la prsence ou non de troubles posturaux. Comme M. R prsentait encore de
lgres sensations vertigineuses la fin des dix sances de rducation, notamment la nuit,
lutilisation dun de ces logiciels aurait peut tre pu dtecter la persistance dun lger trouble
postural.

Avant la prise en charge de M. R, javais pu observer certaines sances de rducation


vestibulaire mais je ne lavais pas pratique, jai donc rencontr certaines difficults.

D. Difficults rencontres de part la spcificit de la rducation


La rducation vestibulaire ncessite du matriel spcifique (fauteuil rotatoire,
plateforme de posturographie Multitest, lunette de vidonystagmoscopie, ...), il ma fallu un
certain temps dadaptation afin de me familiariser avec lutilisation de ces outils qui mtaient
alors inconnus.
Par exemple, il ma t difficile de faire tourner le fauteuil une vitesse de rotation adapte, le
freinage du fauteuil devait tre ni trop brusque, ni trop lent [19]. Comme me le disait la
kinsithrapeute forme, cest avec les annes dexprience que lon arrive bien doser .
Avec laide de la vidonystagmoscopie, durant les sances au fauteuil, nous observons
les mouvements de lil qui sont projets sur une tlvision et ainsi chronomtrons la dure
du nystagmus post rotatoire. Le chronomtre doit tre dclench ds le basculement du
nystagmus per rotatoire en nystagmus post rotatoire. Ce basculement est difficile observer,
car il apparait larrt du fauteuil aprs un lger temps de latence. Le chronomtre doit
sarrter quand le nystagmus disparait, laissant place un mouvement de pupille
physiologique qui nest pas vident reprer pour un il non expert. Cest pourquoi
lobservation et les conseils de la kinsithrapeute mes cts durant les sances furent une
aide prcieuse.
Un logiciel spcifique est utilis lors de lutilisation de la plateforme de
posturographie Multitest, cela demande un temps dadaptation afin dutiliser au mieux cet
outil.
Ce matriel spcifique nest pas seulement utilis dans le traitement des nvrites
vestibulaires. Bien dautres pathologies sont prises en charge comme jai pu lobserver durant
mon stage.
28

E. Pathologies du systme vestibulaire rencontres durant le stage


Les vertiges reprsentent 5% des consultations en mdecine gnrale, Tous les
vertiges mriteraient dtre explors en ORL, mais ce nest pas faisable [33, p.20]. Cest le
mdecin gnraliste qui dcide dorienter les patients vers un spcialiste selon limportance
des vertiges que prsente le patient. Linterrogatoire et lexamen clinique sont une tape cl
dans le diagnostic [33]. Cependant, mme si les indications de la rducation vestibulaire se
sont largies progressivement, la rducation vestibulaire ne reprsente quune faible part des
prescriptions de kinsithrapie : 1% des demandes dentente pralable [2], [19].
Lors de mon stage, jai principalement particip aux sances de rducation
vestibulaire concernant des patients atteints de nvrite vestibulaire. Mes recherches se sont
principalement portes sur ce sujet. Mais lutilisation de cette rducation ne se limite pas
cette seule pathologie qui ne reprsente que 1 2 % de la population vertigineuse [14].

1. Le vertige positionnel paroxystique bnin


Jai assist de nombreuses sances avec des patients atteints de vertige positionnel
paroxystique bnin (VPPB), qui est le vertige priphrique le plus courant (40% des vertiges).
Le patient se plaint dun vertige rotatoire intense qui se dclenche uniquement lors des
changements de position de la tte dans lespace. Ce vertige est trs violent et sa dure est
brve (moins dune minute) [6]. Le VPPB est li une lithiase dun canal semi circulaire, le
sens et la forme du nystagmus permettent de mettre en vidence le canal atteint. Le canal
postrieur est le plus souvent touch. Le traitement relve dune manuvre libratoire, la plus
classique est la manuvre de Smont. Cette manuvre rgle, ds la premire tentative, la
lithiase du canal postrieur dans plus de 90% des cas [2].
Ce vertige est trs frquent et peut se soigner en une sance, pourtant beaucoup de
personnes en souffrent et restent des annes avec cette sensation vertigineuse sans consulter.
Cest ce dont mont fait part les patients pour lesquels jai assist aux sances. Jai
globalement remarqu un manque dinformation sur lexistence dun traitement relativement
simple et efficace pour soigner le VPPB [2].

2. Les vertiges dorigine centrale


Nous devons tre trs vigilants lors du bilan initial des signes dune atteinte centrale,
comme des vertiges associs des cphales, des troubles visuels, . En effet, des problmes
vasculaires, maladies dgnratives (sclrose en plaque), tumeurs de la fosse postrieure
peuvent tre lorigine de vertiges. Dans de tel cas, une dcision thrapeutique urgente doit
tre envisage, le pronostic vital pouvant tre en jeu [2].

3. Les troubles de lquilibre du sujet g


De nombreuses personnes ges se sont prsentes pour suivre une rducation
vestibulaire. Lors du vieillissement, il y a une altration des systmes rgulateurs de
lquilibre, avec une augmentation du risque de chute. Nous retrouvons souvent chez les
personnes ges un syndrome domission vestibulaire qui correspond une non utilisation du
systme vestibulaire, saccompagnant de troubles de lquilibre majors par des troubles de la
vision et de la proprioception. Le bilan initial inclus un bilan fonctionnel, un bilan de la
29

vision, de la proprioception, des preuves vestibulaires, une valuation du systme moteur et


neurologique. Jai pu assister quelques sances avec des personnes atteintes de ce syndrome.
Dans le cas des troubles de lquilibre du sujet g, la rducation vestibulaire sinscrit
dans le cadre plus gnral de la prise en charge des troubles de lquilibre. Nous incluons les
risques de chutes et la prvention des complications traumatiques qui peuvent engager le
pronostic vital [19]. Nous sommes aujourdhui dans un contexte de vieillissement de la
population, le nombre de personnes ges avec des risques potentiels de trouble de lquilibre
va exploser , ce qui pourrait crer un vritable problme de soins mdicaux et
paramdicaux du fait de la spcialisation que ces soins requirent et des consquences des
chutes. Le maintien de lquilibre chez les sujets gs dpend de leurs capacits dtecter et
prvenir les perturbations de la posture, ainsi que la capacit bien slectionner et adapter la
rponse ncessaire pour les corriger.
La rducation est indique dans le traitement de ces altrations, en utilisant des programmes
destins promouvoir le contrle postural et la condition physique gnrale. La rducation
vestibulaire et la pratique dexercices modrs constituent une bonne mthode pour amliorer
lquilibre et prvenir les chutes. Cependant, il est impossible dappliquer ces techniques
lensemble de la population griatrique. Notre rle de thrapeute est de reprer parmi nos
patients les individus les plus risques, afin de les orienter vers une prise en charge mieux
adapte [34].

4. La maladie de Mnire
Je nai pas eu loccasion dassister la prise en charge de patient atteint de la maladie
de Mnire. Mais lors du bilan initial, les patients nous disent souvent quils pensent souffrir
de vertiges de Mnire , alors que souvent cela nest pas en lien avec la maladie de
Mnire qui reprsente moins de 10% des vertiges [2].
Elle correspond un tableau clinique prcis : les patients prsentent des troubles
de lquilibre invalidants malgr un traitement mdical bien conduit, associs des
acouphnes, une surdit, et des vertiges. Il sagit dune affection fluctuante, avec des profils
volutifs variables dun patient lautre.

Jai voqu ici les pathologies pour lesquelles jai pu assister aux sances de
rducation vestibulaire, mais ce ne sont pas les seules causes de vertige dorigine
vestibulaire. Des atteintes traumatiques comme des fractures du rocher ou des commotions
labyrinthiques, des atteintes toxiques du vestibule, des neurinomes de lacoustique,
ncessitent une prise en charge rducative.
30

X. Conclusion

Au terme des dix sances de rducation vestibulaire (le 10 Octobre 2011), M. R a pu


reprendre ses activits de la vie quotidienne sans ce sentiment de monde qui tourne autour
de lui qui le suivait depuis le 04 Septembre 2011, jour o il a t victime de la nvrite
vestibulaire. Cependant, il na pas encore pu reprendre son travail. La rducation a consist
en un travail sur fauteuil rotatoire, puis sur plateforme de posturographie dynamique, associ
un travail de dtente des muscles cervicaux, un travail de la proprioception et un travail de
la marche.
La rducation a une place majeure dans le traitement des vertiges, elle permet de
rendre rapidement au patient atteint de vertiges une autonomie confortable, performante dans
la vie quotidienne. Un travail dquipe entre mdecin gnraliste, ORL et rducateur est
primordial. Une rducation vestibulaire efficace ncessite une excellente coopration entre le
mdecin prescripteur et le thrapeute assurant la prise en charge, donnant une importance et
une valeur toute particulire la notion dquipe soignante et de partage dinformations [3],
[34]. Une solide formation, des stages rpts, une ractualisation permanente des
connaissances dans ce domaine sont ncessaires : par lavance technologique, de nouveaux
outils sont rgulirement crs et les techniques voluent vite [2], [5].
La ralisation de ce mmoire ma permis de vivre une exprience unique de la pratique
de la rducation vestibulaire. Cest un domaine que je connaissais peu, cest par des
recherches personnelles et des changes avec des professionnels de sant, que jai pu enrichir
et approfondir mes connaissances anatomiques, physiologiques et pathologiques du systme
vestibulaire. Les diffrentes techniques de rducation utilises mauront permis de prendre
connaissance des matriels et logiciels spcifiques ncessaires cette rducation puis de
minitier leur maniement.
Lexprience acquise durant ce stage me permettra dtre attentive et de remplir un
rle de conseil dans mon avenir professionnel. Lorsque la situation se prsentera, je pourrais
informer les patients et les acteurs de sant avec lesquelles je travaillerai de lexistence et des
possibilits de prise en charge offertes par cette rducation spcifique, complexe, efficace et
en pleine volution [2].
31

Cerveau Vision

VESTIBULE

Posture et Voies
Locomotion neurovgtatives

Figure 1 : effrences du systme vestibulaire

Nystagmus
Vertiges

VESTIBULE
PATHOLOGIQUE

Dviation du corps Nause


Chute Vomissement
Sueur

Figure 2 : consquences dune atteinte vestibulaire


32

Figure 3 : description du labyrinthe membraneux [15].


33

D G

Direction du
nystagmus

Sens de rotation
du fauteuil
rotatoire.

Figure 4 : Nystagmus per rotatoire

D G

Direction du
nystagmus

Sens de rotation
du fauteuil
rotatoire.

Figure 5 : Nystagmus post rotatoire


34

Tableau I : Mesure des amplitudes du rachis cervical lors du bilan initial

Flexion Extension Rotation Rotation Inclinaison Inclinaison


(distance (distance droite gauche droite Gauche
menton / menton / (distance (distance (distance (distance
fourchette fourchette menton / menton / tragus / tragus /
sternale) sternale) acromion) acromion) acromion) acromion)

8cm 17,5cm 16,5cm 18,5cm 17cm 17,5cm


35

Figure 6 : Epreuve du Romberg

Figure 7 : Epreuve de Fukuda


36

Figure 8 : observation du nystagmus spontan sous lunette de vidonystagmoscopie.


37

Stimulateur
optocintique Camra
infra-rouge
Verticale
subjective

Barre de
scurit

Ressort

Compresseur et Plateforme munie


centrale de capteurs
pneumatique

Figure 9 : plateforme de posturographie Multitest


38

Figure 10 : M.R en phase dinstallation sur le fauteuil rotatoire.


39

Tableau II : dure du nystagmus post rotatoire lors de la premire sance.

Nombre de rptition de lexercice


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sur fauteuil rotatoire

Rotation Horaire
10 15 10 11 7 10 8 4 6 9
(secondes)

Rotation anti-horaire
(secondes) 3

Tableau III : dure du nystagmus post rotatoire lors de la 3 me sance : dernire


sance ralise au fauteuil.

Nombre de rptition de lexercice


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sur fauteuil rotatoire.

Rotation Horaire 5 8 6 6 5 3 4 3 2 1
(secondes)

Rotation anti-horaire 1
(secondes)
40

Figure 11 : travail sur mousse


41

Tableau IV : Mesure des amplitudes du rachis cervical lors du bilan final

Flexion Extension Rotation Rotation Inclinaison Inclinaison


(distance (distance droite gauche droite Gauche
menton / menton / (distance (distance (distance (distance
fourchette fourchette menton / menton / tragus / tragus /
sternale) sternale) acromion) acromion) acromion) acromion)

7 cm 18 cm 17 cm 17 cm 16,5 cm 16 cm
1

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6

Annexes
ANNEXE I : La vidonystagmoscopie

ANNEXE II : Loi dAlexander

ANNEXE III : Fauteuil rotatoire

ANNEXE IV : Plateforme Multitest

ANNEXE V : Test dorganisation sensorielle

ANNEXE VI : Rsultat du test dorganisation sensoriel avant rducation

ANNEXE VII : Dizziness Handicap Inventory (DHI)

ANNEXE VIII : Le gnrateur optocintique

ANNEXE IX : Caractristiques des diffrents cycles de lumire utiliss lors de la rducation


sur pltateforme Multitest

ANNEXE X : Rsultat du test dorganisation sensorielle aprs rducation

ANNEXE XI : Attestation de covalidation du sujet


7

ANNEXE I : La vidonystagmoscopie

La vidonystagmoscopie permet lobservation en direct de loculomotricit, par un


masque plac sur les yeux du patient. Le masque est dot dune camra et dun clairage infra
rouge monochrome. Limage capte est projete sur un cran vido et permet ainsi
lobservation des mouvements oculaires, une analyse en 3D des mouvements de lil est
possible. Lexploration des mouvements oculaires est base sur la dtection de lempreinte
irienne. Le masque place le patient dans lobscurit, empchant ainsi linhibition du
nystagmus par la fixation [6], [16].
8

Annexe II : Loi dAlexander

Le nystagmus peut prsenter trois niveaux dvolution : [35]

Degr Correspondance clinique

III En dbut de crise (priode aigu), le nystagmus est prsent dans toutes les directions du
regard.

II Quelques jours plus tard, le nystagmus est prsent dans le regard de face, mais, aussi dans
le regard du ct oppos la lsion.

I En fin de crise, le nystagmus apparat uniquement lorsque le regard est dirig du ct


oppos la lsion.
9

Annexe III : Fauteuil rotatoire

Laxe de rotation du fauteuil passe par laxe vertical de rotation de la tte.


Les frottements sont rduits au maximum pour effectuer des rotations les plus douces
possibles et limiter lnergie ncessaire la rotation.
Le fauteuil est muni dun appui tte, dune ceinture de scurit et dun cale pied : il doit tre
confortable et sr pour viter un dplacement du sujet lors de la rducation.
Il est mont sur un socle pour assurer une stabilit optimale quelque soit les vitesses de
rotation, les impulsions donnes et les changements de position du patient lors des rotations.
Un frein manuel situ sous le fauteuil permet au patient de monter en toute scurit, la
rotation est ainsi bloque. Il est possible dassocier son utilisation un appareil de
vidonystagmoscopie qui permet dobtenir une image de lil en per et post rotatoire sans
tre gn lors des rotations.
Les exercices sur le fauteuil rotatoire auront pour but de symtriser les rponses vestibulaires.
La tolrance de ce type dexercice est variable dune personne lautre [19].
10

Annexe IV : Plateforme Multitest

Cette plateforme est compose dun plan dappui mont sur ressort, dont on peut
moduler lectriquement et par lintermdiaire de vrins pneumatiques les degrs de libert
dans toute les directions, pour arriver dune stabilit parfaite une instabilit totale
(plateforme asservie).
Plus les degrs de libert augmentent, plus lefficacit de la proprioception diminue, et plus
lentre vestibulaire est sollicite. Avec sa plateforme de pression informatise, munis de
capteurs et dun logiciel adquat, elle permet deffectuer des bilans sensoriels quantifis, et de
rduquer en ayant en permanence la possibilit de se rfrer aux sances prcdentes pour
des comparaisons. Elle a une plage de mesure tale entre 40 et 135 KG environ [36].
Un stimulateur optocintique peut tre coupl aux stimulations dsquilibrantes du plateau.
Un systme dcran avec un biofeedback peut tre utilis, cela permet en temps rel au patient
de visualiser les dplacements de son centre de masse [19].
11

Annexe V : Test dorganisation sensorielle

Le test dorganisation sensorielle fait suite lexamen clinique et aux explorations


ORL traditionnelles et permet dtudier le comportement du patient dans diffrentes
situations. Il value la capacit du sujet utiliser chacune des trois entres sensorielles.
Ce bilan comporte six squences de 30 secondes, chacune espaces de 15 secondes, pendant
lesquelles le patient tente de se maintenir droit.

Condition A :
Le sujet est devant un panorama fixe sur une plateforme stable. Il doit fixer pendant 30
secondes un point lumineux face lui. Cest lentre visuelle qui est la plus sollicite.
Condition B :
Le sujet est sur plateforme stable mais les yeux ferms. Lentre proprioceptive est la
plus sollicite.
Condition C :
La plateforme est stable, le sujet a les yeux ouverts face un environnement visuel tromp.
Un stimulateur optocintique projette des lumires qui dfilent verticalement. Les
informations visuelles sont errones, le sujet est soumis un conflit visuel.
Condition D :
La plateforme est instable, asservie aux oscillations du sujet. Il doit fixer un point lumineux
qui apparat face lui. Les informations proprioceptives sont limines.
Condition E :
Le sujet est sur plateforme instable, les yeux ferms.
Condition F :
Le sujet a les yeux ouverts, lenvironnement visuel est tromp par des stimulations
optocintiques, la plateforme est instable [10], [24], [36].
12

Annexe VI : Rsultat du test dorganisation sensoriel avant rducation


13

Annexe VII : Dizziness Handicap Inventory (DHI)

Lchelle dizziness Handicap inventory permet une valuation du handicap li aux


troubles de lquilibre et aux vertiges.
Elle comprend 25 items avec 5 niveaux de rponses.
Traduit de langlais en franais par J.P. Demanez en 1991.
Pour rpondre, le patient doit tenir compte exclusivement de linfluence ventuelle des
malaises vertigineux ou des dsquilibres durant les quatre dernires semaines.
Les rponses sont donnes selon le code suivant :
0 jamais, 1 rarement, 2 parfois, 3 souvent, 4 oui, en permanence.
Le score va de 0 100 [26].

Items 0 1 2 3 4

1 Le fait de regarder vers le haut accentue-t-il vos troubles ?

2 A cause de vos malaises, vous sentez-vous dcourag, dsappoint ?

3 A cause de vos malaises, limitez-vous vos dplacements


professionnels ou de loisir ?

4 Vous dplacer dans une alle de grande surface commerciale


augmente-t-il vos troubles ?

5 Par le fait de vos malaises, avez-vous des difficults vous mettre


ou sortir du lit ?

6 Votre problme limite-t-il votre participation des activits sociales


comme dner lextrieur, aller au spectacle, en soire ou au
dancing ?

7 Vos troubles rduisent-il votre capacit de lire des livres ou des


revues ?

8 Le sport, la danse, ou des tches mnagres (entretenir la maison,


remettre la vaisselle,) accentuent-ils votre problme ?

9 A cause de vos malaises, vitez-vous de sortir de chez vous non


accompagn ?

10 Votre problme a-t-il t responsable dune sensation dembarras


face aux autres ?

11 Les mouvements brusques de la tte accentue-t-il vos troubles ?

12 En raison de vos malaises, vitez-vous les hauteurs ?

13 Vos troubles augmentent-ils lorsque vous vous tournez dans votre


lit ?
14

14 prouvez-vous des difficults excuter des tches soutenues dans


le mnage ou dans le jardin ?

15 Du fait de vos problmes, craignez-vous que lon vous considre en


tat dintoxication ?

16 Du fait de votre problme, vous est-il difficile daller vous promener


seul ?

17 Votre malaise saccrot-il lorsque vous marchez le long dun


trottoir ?

18 A cause de vos troubles, prouvez-vous des difficults de


concentration ?

19 prouvez-vous des difficults sortir autour de votre maison ?

20 En raison de votre problme, craignez-vous de rester seul chez


vous ?

21 A cause de vos malaise, vous sentez-vous physiquement diminu ?

22 Vos troubles ont-ils t responsables de relations tendues avec les


membres de votre famille ou avec des amis ?

23 A cause de votre problme, tes-vous dpressif ?

24 Vos troubles ont-ils t une consquence sur vos responsabilits


professionnelles ou familiales ?

25 Vous pencher en avant accentue vos malaises ?


15

Annexe VIII : Le gnrateur optocintique :

Il doit tre plac une distance minimum de 2m de lcran ou du mur o sont


projetes les stimulations lumineuses. La pice est place dans lobscurit. Le gnrateur
optocintique est une sphre mtallique, perce de trous distants de 7.
Le plantaire est fix sur un systme 3 axes permettant de combiner les dplacements des
sources lumineuses dans les 3 plans de lespace.
Le patient est debout face au mur, la mise en jeu du gnrateur optocintique ncessite une
stimulation de lensemble du champ visuel [19].
16

Annexe IX : Caractristiques des diffrents cycles de lumire utiliss lors


de la rducation sur plateforme Multitest [36]

Cycle 1 Mode alternatif dure programmable (de 1 59 secondes) selon des vitesses pr-
rgles.
Lors des sances, la dure des cycles est de 30 secondes et la vitesse est de 15/
secondes.

Cycle 2 Mode alternatif dure alatoire (de 1 59 secondes) selon des vitesses pr-regles.
La vitesse lors des sances de rducation est de 15/ secondes.

Cycle 3 Mode alternatif dures et vitesses alatoires, mais sens invariable.

Cycle 4 Mode alternatif dures et vitesses et sens alatoire.


17

Annexe X : Rsultat du test dorganisation sensorielle aprs rducation.


18

Annexe XI : Attestation de covalidation du sujet


19

Rsum

M. R est admis aux urgences du centre hospitalier de Montbliard suite un violent


vertige associ des nauses, maux de ventre et vomissements. Une nvrite vestibulaire est
diagnostique.

Pour sa rducation, M. R est suivi en soins externes au centre hospitalier raison de


deux sances par semaine. La rducation consiste en un travail sur fauteuil rotatoire haute
frquence suivi dun travail sur plateforme de posturographie Multitest, associ un travail
de la marche, de la proprioception et de dtente des muscles cervicaux.

La rducation vestibulaire est une rducation complexe. Pour la pratiquer, une


formation spcifique est ncessaire afin quelle soit sans risque pour le patient. Elle est
indique dans de nombreuses pathologies et permet une amlioration concrte de la vie
quotidienne des patients souffrant de vertiges.

Mots cls

Rducation vestibulaire

Nvrite vestibulaire

Plateforme de posturographie Multitest

Fauteuil rotatoire

Vidonystagmoscopie