Vous êtes sur la page 1sur 49

MINISTERE DE LA SANTE

REGION DE FRANCHE-COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN
MASSO-KINESITHERAPIE

La place de lauto-rducation dans la


prise en charge dune rupture de la coiffe des
rotateurs opre.

ANDERHUBER Maxime

Anne scolaire 2012/2013


Travail crit ralis en vue de lobtention du diplme dtat de masseur kinsithrapeute

Juin 2013
Prsentation du lieu de stage
Jai effectu mon stage mmoire du 3 septembre 2012 au 16 octobre 2012 au sein du Centre
de Rducation Fonctionnelle (CFR) de Navenne, situ 2 km de Vesoul.
Ce centre possde 60 lits en hospitalisation complte et 30 places en hospitalisation de jour.

Les pathologies rencontres entrent dans 4 principaux champs cliniques :


La neurologie : hmiplgie, paraplgie, ttraplgie
La traumatologie : amputation, ligamentoplastie, prothse
La rhumatologie : lombalgie chronique
La griatrie.

Lquipe pluridisciplinaire est compos de :


3 mdecins rducateurs dont le directeur du centre, Dr Orhan
1 cadre MK, Jean-Luc Hurtard
12 masseurs-kinsithrapeutes (MK)
5 ergothrapeutes
2 professeurs dactivit physique adapte
1 psychologue et 1 neuropsychologue
1 orthophoniste
1 assistante sociale
1 quipe soignante (infirmire, aides-soignantes)

La rdaction du mmoire de 3eme anne, pour lanne 2012-2013, sest faite sous la
direction de Marie-Pierre Jusot, cadre kinsithrapeute du centre hospitalier universitaire de
Besanon.
Remerciements
Je remercie tout dabord le centre de rducation fonctionnelle de Navenne de mavoir
accueilli pour mon stage mmoire, et en particulier au cadre masseur-kinsithrapeute Jean-Luc
Hurtard et aux kinsithrapeutes qui mont aid raliser ce mmoire : Andrzej Kusnierz, Aline
Vidonne, Benjamin Riondet, Charlotte Parra.
Je remercie aussi mon directeur de mmoire, Marie-Pierre Jusot, pour ses conseils qui mont
t trs utiles pour la ralisation de mon travail crit, et pour y avoir corrig les erreurs.
Je voudrais galement remercier linstitut de formation en masso-kinsithrapie ainsi que
tous nos professeurs et intervenants extrieurs pour nos trois annes de formation, pour toutes les
connaissances quils nous ont apportes, et davoir cru en mon redoublement.
Pour finir, un grand merci ma famille, mes amis, mes camarades de classe, tout le monde
qui mentoure, pour leur soutien sans qui je ne serais jamais arriv l o jen suis aujourdhui.
Sommaire
Introduction .................................................................................................... 1
Cas clinique ..................................................................................................... 2
I. Recherche bibliographique pralable ................................................................... 2
A. Anatomie et physiologie ............................................................................................. 2
B. Etiologie de la rupture de la coiffe des rotateurs : ...................................................... 2
C. Prise en charge dune rupture de la coiffe .................................................................. 3
II. Bilan kinsithrapique initial du 10/09/2012 ..................................................... 6
A. Prsentation du patient ............................................................................................... 6
B. Bilan structurel ........................................................................................................... 7
C. Bilan fonctionnel ........................................................................................................ 9
D. Projet du patient.......................................................................................................... 9
E. Bilan diagnostique kinsithrapique .......................................................................... 9
F. Objectifs thrapeutiques et principes de prise en charge ......................................... 10
III. Traitement ................................................................................................................. 11
A. Sevrage de lattelle ................................................................................................... 11
B. Travail antalgique ..................................................................................................... 11
C. Rcupration des amplitudes articulaires ................................................................. 12
D. Travail actif .............................................................................................................. 14
IV. Bilan kinsithrapique final du 26/10/12 .......................................................... 16
A. Bilan structurel ......................................................................................................... 17
B. Bilan fonctionnel ...................................................................................................... 18
C. Le devenir du patient ................................................................................................ 18
V. Discussion ................................................................................................................. 18
Revue de littrature ..................................................................................... 20
I. Recherches bibliographiques................................................................................ 20
A. La balnothrapie ..................................................................................................... 20
B. Lauto-rducation ................................................................................................... 24
II. Discussion ................................................................................................................. 27
Conclusion ..................................................................................................... 30
Introduction
A mon arrive au centre de rducation fonctionnelle de Navenne, javais dj une ide du
thme sur lequel jallais raliser mon mmoire. Je voulais le faire sur une paule opre. Deux
choix possibles soffraient moi, une prothse dpaule ou une rupture de coiffe des rotateurs. Jai
fait part de mon projet pour mon travail crit et au bout dune semaine, un kinsithrapeute du
centre ma propos de moccuper de Mme L qui prsente une rupture de la coiffe des rotateurs.
Mme L est une femme dynamique qui rcupre bien et elle est daccord pour tre la patiente de mon
cas clinique.

Durant un de mes stages prcdents, un stagiaire dune autre cole ma parl dun protocole
dauto-rducation quil avait vu pendant un stage au centre hospitalier de Hauteville-Lompnes.
Aprs avoir fait des recherches sur ce protocole et sur lauto-rducation en gnral, jai demand
mes tuteurs de stage si je pouvais mettre en place un programme dauto-rducation alors quil
existe dj Navenne un protocole pour les paules opres. Mes tuteurs ne voient pas de problme
cette dmarche. Malheureusement, tous les protocoles dauto-rducation mettent en avant
lintrt de la balnothrapie et cette dernire tait en travaux pendant toute la dure de mon stage.
Jai donc d madapter pour notamment traiter la douleur.

Mon mmoire se divise en deux parties :


La premire correspond au cas clinique qui porte sur la prise en charge de Mme L ayant subi
une opration de lpaule aprs une rupture de la coiffe des rotateurs. Cette partie comporte un
premier chapitre sur les recherches bibliographiques pralables, un second sur le bilan initial de
Mme L, un troisime sur son traitement, un quatrime sur son bilan final et le cas clinique se
termine par une discussion qui aboutit une problmatique.
La seconde partie est une revue de littrature qui tend rpondre cette problmatique.
Cette revue est compose dans un premier temps dune recherche de littrature dans laquelle je
parle de la balnothrapie et de lauto-rducation et dans un second temps dune discussion en
rapport cette recherche de littrature.

Ce mmoire est la concrtisation dune anne de travail et de rflexion. Jespre que vous
allez prendre autant de plaisir lire ce mmoire que jen ai pris le rdiger.

1
Cas clinique

I. Recherche bibliographique pralable


A. Anatomie et physiologie

1. Le complexe articulaire de lpaule [1] [2]

Lpaule comprend cinq articulations dont larticulation glno-humrale qui relie la tte de
lhumrus et la glne de la scapula. Cette articulation est une des articulations de l'organisme qui
autorise les amplitudes les plus importantes dans les 3 plans de lespace. Elle est responsable de
50% de la mobilit et de l'essentiel de la stabilit de l'paule. Cette mobilit trs importante est la
consquence dune disposition anatomique particulire, avec notamment des surfaces articulaires
peu embotes. Malgr ce manque de couverture, l'paule maintient avec prcision la tte humrale
dans la glne dans la plupart des mouvements. On conoit donc le rle capital des autres structures
dans la stabilit de cette articulation. On distingue les lments passifs (bourrelet, capsule et
ligaments) et les lments actifs (tendons et muscles).

2. La coiffe des rotateurs [3] [4] (fig.1)

La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons et muscles, elle est localise au niveau de
larticulation de lpaule. Elle se compose de la convergence des tendons de quatre muscles insrs
sur la scapula : le subscapulaire, le supra-pineux, linfra-pineux et le petit rond. On lui adjoint
aussi le tendon du chef long du muscle biceps brachial.
Tous ces tendons sattachent autour de la tte humrale, leur donnant un rle important dans
le recentrage et la stabilisation de la tte humrale dans sa glne. Dautre part, la coiffe permet le
mouvement de lpaule ; ainsi le muscle subscapulaire est rotateur mdial du bras, le sus-pineux
est abducteur du bras, linfra-pineux et le petit rond sont rotateurs latraux du bras.

B. Etiologie de la rupture de la coiffe des rotateurs :

La rupture de la coiffe des rotateurs est la pathologie de lpaule la plus frquente de ladulte
de plus de 45 ans. [5]

1. Mcanisme extrinsque :

Les tendons de la coiffe sont sollicits en permanence dans tous les mouvements de lpaule
et en particulier lors des gestes effectus au dessus de lhorizontale. Le tendon du supra-pineux
passe dans un tunnel osseux form de lacromion et de la tte humrale contre lesquels il est
susceptible de frotter. Ce frottement rpt (qui correspond au conflit sous acromial) est responsable
dune usure des tendons. Ceci se traduit dabord par une inflammation du tendon (tendinite), qui, si
2
elle continue dvoluer, va aboutir une rupture du tendon [6]. Dans la majorit des cas, il s'agit
initialement d'une rupture partielle de la coiffe, habituellement du tendon du sus-pineux prs de
son insertion trochitrienne. Ainsi altre, la coiffe est dficiente et favorise l'extension des lsions
vers les tendons du sous-scapulaire et sous-pineux allant jusqu' la rupture complte [7].

2. Mcanisme intrinsque :

Paralllement, une diminution de la vascularisation de ces tendons ainsi que le vieillissement


des cellules vont entrainer une diminution de la synthse en collagne. Ces tendons deviennent de
moins bonne qualit et perdent progressivement leur rsistance et leur capacit lastique, facilitant
le mcanisme lsionnel [8].

C. Prise en charge dune rupture de la coiffe

Le traitement a pour but de diminuer ou supprimer la douleur, de rcuprer une meilleure


fonction de lpaule et de prvenir si possible la dtrioration arthrosique de larticulation.
Le traitement est choisi en fonction du patient (son ge, son tat gnral, sa profession, sa
gne dans ses activits quotidiennes), de lexamen clinique (raideurs articulaires, dgnrescence
musculaire), de la lsion (localisation et taille) et de lanatomie (bec acromial agressif). [9]

1. Traitement conservateur [6] [7] [9]

Chez la personne ge, le traitement mdical et fonctionnel sera privilgi, dautant que
limpotence peut rgresser une fois la question de la douleur rsolue. Le patient se contentera alors
dun rsultat fonctionnel moyen mais suffisant pour prserver son autonomie.
Le traitement associe le repos, sans immobilisation totale de lpaule, aux antalgiques
simples et aux anti-inflammatoires. Les infiltrations de corticodes sont discutables du fait de leur
action dltre sur les tendons. Une fois la douleur matrise, une kinsithrapie douce assure un
renforcement des muscles non rompus et une compensation afin damliorer la mobilit.

2. Traitement chirurgical [6] [7] [9]

Chez le sujet jeune , avant cinquante ans, lintervention chirurgicale est prioritaire. Elle
consiste nettoyer larticulation de lpaule de linflammation rsiduelle, raboter le bec acromial
qui frotte sur les tendons, et bien sr, rparer les tendons rompus. Elle a lieu ciel ouvert ou sous
arthroscopie.
Aprs cinquante ans, en cas dchec du traitement conservateur, une intervention
chirurgicale identique peut tre envisage en labsence de contre-indication (un manque de
motivation, une rtraction trop importante des tendons rompus, la prsence dinfiltration graisseuse
trop importante des muscles de la coiffe, une arthrose svre de larticulation glno-humrale). En
cas de contre-indications, seul le nettoyage de larticulation sera effectu et chez les personnes
ges arthrosiques, la pose dune prothse inverse sera propose.

3
3. Prise en charge post opratoire en kinsithrapie

a) Gnralits
Aprs une chirurgie de la coiffe des rotateurs, les patients sont immobiliss dans une
orthse, enleve uniquement pour les sances de rducation. Dans le cas dune rinsertion sans
tension, le membre suprieur est immobilis coude au corps pendant 3 5 semaines. Si la
rinsertion est faite sous tension, une orthse dabduction 45 est porte de 5 6 semaines. Si la
coiffe est rtracte, une orthse 90 dabduction est alors porte de 5 8 semaines. [10]
La rducation de lpaule repose sur quelques principes essentiels. Il est impratif de
respecter les dlais de cicatrisation : 6 semaines avant de commencer solliciter activement une
suture et 6 mois avant la reprise complte des activits antrieures. Il faut lutter contre la douleur
avec des moyens efficaces (glace, anti-inflammatoire, antalgique). Il est impratif de rcuprer la
mobilit passive avant denvisager un travail actif de lpaule. Il faut laisser du temps son paule
pour rcuprer. [11]
Une tude, ralise en 2004 par Scarlat M, ma orient sur une prise en charge base
principalement sur lauto-rducation. Les auteurs considrent le patient comme tant lacteur de sa
rducation et ltude ne montre aucune diffrence en terme de mobilit, force et douleur, entre les
patients qui font de lauto-mobilisation et ceux ayant bnfici dune rducation plus classique
o le masseur-kinsithrapeute ralise une mobilisation passive de chaque articulation de lpaule et
dans un plan strict. [12]

b) Lauto-rducation
Le centre de rducation fonctionnelle dHauteville-Lompnes applique un protocole bas sur
lauto-rducation. Leur prise en charge fait appel deux notions biomcaniques, labduction
physiologique et la zro position.

Llvation fonctionnelle du bras ou abduction physiologique :


Llvation fonctionnelle est le mouvement le plus souvent utilis dans les activits de la vie
quotidienne. Elle seffectue dans le plan de la scapula, ce plan volue en fonction du mouvement
scapulaire contrairement la flexion et labduction qui se font dans des plans stricts (sagittal et
frontal) [13]. Deux ligaments sont indispensables dans la ralisation de ce mouvement, ce sont les
ligaments coraco-humral et glno-humral infrieur, ils participent au verrou antro-latral de
lpaule et placent la scapula dans son plan dlvation fonctionnelle. Labduction dans un plan
frontal est limite par le ligament glno-humral infrieur et la flexion est limite par le ligament
coraco-humral. Llvation la plus facile et complte est donc obtenue dans la plan de llvation
fonctionnelle du bras car les ligaments cits prcdemment sont en tension quilibre rciproque et
se dplient compltement. De plus, lors de llvation fonctionnelle, le tubercule majeur vite
lacromion du fait de la rotation externe automatique associe et la coracode sengage sans conflit
sous le ligament acromio-coracodien, phnomnes que lon peut observer lors de labduction ou la
flexion. [14]

4
La zro-position :
La zro-position de lpaule se dfinit comme la position obtenue lorsquon porte le
membre suprieur 150 dlvation dans le plan de la scapula [15]. Cette position privilgie de
lpaule se justifie selon diffrentes caractristiques anatomiques.
Sur le plan osseux, laxe longitudinal de lhumrus vient se confondre avec celui de la glne
offrant ainsi une congruence maximale des surfaces articulaires. [13] [14] (fig. 2)
Sur le plan capsulo-ligamentaire, nous avons vu prcdemment que llvation fonctionnelle
permet une tension quilibre des ligaments glno-humeral infrieur et coraco-humral. De plus, le
dplissement de ces ligaments est maximal dans cette position, ce qui permet daffirmer quil
nexiste pas de limitation dordre capsulo-ligamentaire. [13] [14] (fig. 3)
Sur le plan musculo-tendineux, les muscles supra-pineux et long biceps sont dtendus ; le
petit rond, linfra-pineux et le subscapulaire sont en tension quilibre ; le deltode et le triceps
brachial ont une composante coaptatrice de la tte humrale. [13] (fig. 4)
Tous ces lments permettent dobtenir une stabilit optimale de larticulation glno-
humrale et viter tout risque de conflit.

Principes de lauto-rducation :
Le centre hospitalier dHauteville-Lompnes propose une mthode de rducation base sur
lauto-rducation. Cette mthode se base principalement sur la rcupration de la souplesse
articulaire tout en vitant les phnomnes douloureux qui peuvent entrainer des raideurs. En effet,
une paule opre est particulirement douloureuse ; pour viter le rveil de cette douleur, le patient
va alors se placer en fermeture thoracique, cette fixation favorise lapparition de raideur articulaire.
Le patient entre ainsi dans un cercle vicieux (douleur-immobilisation-raideur) [16] [17]. Il existe
quelques rgles lmentaires de prise en charge : [18]
Auto-mobilisation en lvation fonctionnelle du bras associe une rotation latrale
automatique afin de respecter la physiologie du mouvement. Elle sera globale, on ne cherche pas
sparer les diffrentes articulations de lpaule.
Autonomiser au maximum le patient afin quil puisse reproduire seul les exercices la
maison (mise en place dune certaine ducation thrapeutique).
La zro-position est le but principal atteindre. Les derniers degrs de mobilit seront
rcuprs plus tard.
Lauto-mobilisation en balnothrapie est commencer ds le 2me jour postopratoire.
Rintgration de lpaule dans un schma moteur, celui des activits de la vie quotidienne et
de lactivit sportive.
Cest le patient qui contrle sa douleur.

5
II. Bilan kinsithrapique initial du 10/09/2012
A. Prsentation du patient

1. Anamnse

Madame L, 65 ans, retraite, a travaill jusqu la naissance de son premier fils en tant que
clerc de notaire. Elle vit avec son mari dans une maison avec tages Echenoz-la-Mline, un petit
village cot de Vesoul. Ils ont deux enfants de 36 et 34 ans qui vivent dans la rgion. Mme L est
droitire et ses loisirs sont la lecture et la marche. Elle effectue les tches mnagres telles que la
cuisine, le rangement et le nettoyage des sols.

2. Histoire de la maladie

Mme L a un tableau douloureux de lpaule gauche depuis 2 ans qui na pas t tiquet
immdiatement, la conduisant diffrentes techniques de traitement sans effet (massages,
physiothrapie, ondes de choc, infiltrations).
Un arthroscanner et une infiltration de son paule gauche ont mis en vidence une rupture
transfixiante du tendon du supra-pineux sur une longueur de 16mm proximit de son insertion
trochitrienne ncessitant un avis chirurgical. Elle est opre le 6 aot 2012 et arrive au CRF de
Navenne le 13 aot 2012 pour la rducation de son paule. Elle est prise en charge en
hospitalisation de jour.

3. Compte rendu opratoire et consignes du chirurgien

Lopration a t effectue le 06/08/12. Le chirurgien a ralis lintervention par voie


antro-externe au niveau du faisceau antrieur du deltode. Dans un premier temps, il a effectu une
bursectomie et une acromiectomie ; dans un second temps, il a rinsr le tendon du supra-pineux
avant de suturer le deltode.
Les consignes du chirurgien sont : limmobilisation pendant 6 semaines avec un coussin
dabduction, pas de mobilisation passive force en adduction, en extension et en rotation latrale
pour ne pas solliciter la suture du deltode, pas de mobilisation active en abduction pour ne pas
solliciter la rinsertion tendineuse du supra-pineux, et aprs 6 semaines, dbut de la mobilisation
active aide puis active en fonction des douleurs dans toutes les amplitudes.

4. Antcdents et pathologies associes

A lge de 10 ans, Mme L a subi une appendicectomie et lge de 18 ans, une opration de
la cloison nasale.
Hypercholestrolmie

6
5. Traitement mdicamenteux

Le traitement mdicamenteux se compose de Doliprane et Topalgic pour lutter contre la


douleur.

6. Prescription mdicale

Rducation et radaptation dune paule aprs rparation de la coiffe des rotateurs et


acromioplastie.

B. Bilan structurel

Une semaine aprs mon arrive au centre, je fais la connaissance de Mme L qui est son
35me jour postopratoire (5 semaines).

1. Inspection et bilan morphostatique

Mme L porte, entre les sances de kinsithrapie, un coussin dabduction 45 au niveau de


son membre suprieur gauche (fig. 5). Sans attelle, elle adopte une attitude en antposition du
moignon de lpaule et une scapula gauche en sonnette latrale. Je note galement une accentuation
des courbures dans un plan sagittal avec notamment une hyperlordose lombaire et cervicale.

2. Bilan algique

Mme L ne souffre daucune douleur au repos ni pendant la nuit. Lors de la mobilisation, elle
se plaint de lgres douleurs au niveau de la cicatrice cote 3/10 sur lchelle visuelle analogique
(EVA).
Une douleur au niveau du long biceps gauche est apparue au bout de 4 semaines de
rducation.

3. Bilan cutan trophique et circulatoire

La cicatrice se situe au niveau du faisceau antrieur du muscle deltode et mesure 5cm. Elle
est parfaitement tanche et lgrement adhrente. Elle reste sensible la palpation et lors de la
mobilisation du membre suprieur.
Lpaule est lgrement chaude en fin de sance de rducation en comparaison au ct
controlatral et je note aucun dme, amyotrophie ou signes dalgoneurodystrophie.

4. Bilan articulaire

Lvaluation articulaire est un moyen dobjectiver notre progression dans la rducation.


Les mesures sont objectivables, reproductibles et sont ralises laide dun inclinomtre. Ce
dernier permet une lecture directe de ces mesures avec une grande fiabilit et il est recommand
dans les pathologies dpaule par lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant
7
(ANAES) [18]. Nous valuons les amplitudes articulaires passives de lpaule lse mais aussi
celles de lpaule saine, ce qui nous donne un lment de comparaison. (Tab. I)

Complexe de lpaule :
Je mesure dans un premier temps les mouvements globaux de lpaule qui mettent en jeu
lensemble des articulations de ce complexe.

Articulation glno-humrale :
Pour mesurer les amplitudes de cette articulation, je bloque la scapula avec une prise
acromio-claviculaire et je stoppe le mouvement ds le dbut des compensations.

Articulations acromio-claviculaire et sterno-costo-claviculaire :


Pour ces articulations, je ralise des mouvements de glissements postrieur, antrieur et de
billements suprieur, infrieur. Japprcie la mobilit et la compare au ct sain.

Articulation scapulo-thoracique :
Je place la patiente en latrocubitus et je ralise une comparaison subjective de la mobilit
des scapulas dans les mouvements dlvation, dabaissement, dadduction, dabduction, de
sonnettes latrale et mdiale, de bascules antrieure et postrieure.

Articulations sus et sous-jacentes :


Il sagit des coudes, des poignets des mains et de la colonne cervicale. Mme L ne prsente
aucune limitation articulaire notable au niveau de lensemble de ces articulations.
Conclusion :
Aprs ce bilan articulaire, nous pouvons voir que les limitations articulaires se situent
principalement au niveau de larticulation glno-humrale gauche et se rpercutent sur le complexe
global de lpaule. La bute de fin de course est souple et douloureuse, nous laissant penser que les
rtractions capsulo-ligamentaires sont lorigine de ces limitations.

5. Bilan musculaire

Palpation :
La palpation permet de rechercher des contractures et des tensions musculaires qui peuvent
tre la consquence dune sur-sollicitation du muscle, dune mauvaise posture morphostatique ou
dun rflexe antalgique aprs lopration.
Mme L prsente des contractures au niveau du trapze suprieur, de llvateur de la
scapula, et du grand pectoral gauche et au niveau de llvateur de la scapula, du trapze suprieur
droite.

Score de Constant : [19] (annexe I)


Ce score permet dvaluer les capacits de lpaule. Il comprend quatre chapitres, le premier
est celui de la douleur, le second est celui de lactivit, le troisime est celui de la mobilit, et le
dernier est celui de la force musculaire. La douleur et les gnes pendant les activits de la vie
quotidienne sont des informations donnes par la patiente ; la mobilit consiste mesurer les

8
amplitudes actives, non douloureuses et sans blocage de lpaule, en flexion, abduction, rotation
interne et externe de lpaule ; la force musculaire en abduction physiologique, bras tendu, est
mesure laide dun dynamomtre. (Fig. 6)
Ce score ncessite, de la part de la patiente, une participation active dans les mouvements de
lpaule. Il ne peut donc tre fait quune semaine aprs mon bilan initial, le 17/09/12, une fois la
phase active de la rducation dbute. Ce score est ralis droite et gauche, une fois par
semaine pour mettre en vidence les progrs de Mme L. A ce jour, Mme L ralise un score de
54/100 (annexe I).

Evaluation de la force : (tab. II)


Je mesure avec le dynamomtre la force musculaire des muscles des deux paules de faon
fonctionnelle. Mis part le dficit musculaire, en flexion et en abduction, que nous avons pu
observer lors du score de Constant et qui est d latteinte directe du tendon du supra-pineux et du
deltode, nous pouvons observer une diffrence de force entre les deux paules.

6. Bilan sensitif

La sensibilit superficielle est ralise par le test du pique-touche . Je ne trouve aucun


trouble de cette sensibilit superficielle au niveau de lensemble du membre suprieur gauche.
Je ne rencontre aucun trouble de la sensibilit profonde chez Mme L.

C. Bilan fonctionnel (annexe II)

Mme L ne peut pas utiliser son membre suprieur gauche. Les activits de la vie quotidienne
(AVQ) ne peuvent donc pas tre ralises seule, notamment la toilette, lhabillage, le coiffage et
lutilisation du couteau lors des repas. La conduite est galement impossible. Nous avons utilis un
bilan propos par lAFREK et comprenant 18 items sur les activits de la vie quotidienne. [20]

D. Projet du patient

Le projet de Mme L est dtre autonome dans les activits de la vie quotidienne et de
reprendre ses loisirs ainsi que la conduite.

E. Bilan diagnostique kinsithrapique

Dficience :
Posture asymtrique
Limitation articulaire passive et active
Dficit musculaire
Douleur et chaleur de lpaule
Contractures musculaires

9
Incapacits :
AVQ seule impossibles
Dplacement du membre suprieur gauche dans lespace difficile.
Conduite impossible

Dsavantage :
Ncessit dune tierce personne domicile
Arrt de ses loisirs

F. Objectifs thrapeutiques et principes de prise en charge

1. Principes de prise en charge

Respecter les consignes mdicales (temps de cicatrisation des tissus).


Autonomiser un maximum le patient dans un programme dauto-rducation.
Respecter la douleur.
Surveiller et corriger la patiente pendant les exercices.
Prise en charge pluridisciplinaire.

2. Objectifs thrapeutiques

A court terme :
Lutter contre la douleur et la chaleur de lpaule.
Diminuer les contractures.
Raliser un apprentissage des exercices dauto-rducation.
Augmenter les amplitudes articulaires passives et actives de lpaule.
Limiter les compensations pendant lauto-mobilisation et la mobilisation active de lpaule.
Entretenir la force musculaire de lensemble des muscles non oprs de la ceinture
scapulaire.

A moyen terme :
Correction de la posture.
Renforcement progressif des muscles oprs.
Autonomisation lors des activits de la vie quotidienne.

A long terme :
Reprise de la conduite.
Reprise des loisirs.
Arrt de lhospitalisation en hpital de jour.

10
III. Traitement
Je vois Mme L en salle de kinsithrapie une heure le matin et 45 minutes laprs midi.

A. Sevrage de lattelle

Durant la premire semaine, Mme L garde son attelle pendant les sances de rducation.
Au 45me jour postopratoire, nous effectuons un sevrage progressif du coussin en fonction de la
douleur de la patiente. Dans un premier temps, avec lergothrapeute, nous lui confectionnons une
attelle constitue dune charpe avec un coussin plus petit que lattelle prcdente (fig. 7). Ce
dispositif vite ladduction complte du membre suprieur mais ce dernier est dans le vide. La
patiente supporte mal cette attelle, au bout de quelques jours, nous la remplaons par une charpe
simple avec le coude au corps (fig. 8). Cette dernire sera porte pendant une semaine, puis Mme L
sera libre de toute attelle.

B. Travail antalgique

1. Massage

Toutes les grandes civilisations semblent avoir bnfici des bienfaits du massage. Dabord
utilis dans un but hyginique ou esthtique, le massage, de nos jours, fait partie intgrante de
larsenal thrapeutique mis la disposition des soignants pour lutter contre la douleur entre autres
effets. [21]
Jeffectue Mme L un massage de toute la ceinture scapulaire. Les diffrentes techniques
utilises sont les pressions glisses, les pressions statiques, les ptrissages, les vibrations et les
frictions. Chaque manuvre peut tre ralise de faon superficielle ou profonde en fonction du
tissu sur lequel nous voulons agir (superficielle = peau et tissus sous-cutans ; profonde = muscles,
tendons et ligaments).
Laction antalgique du massage est trs souvent constate par les patients mme si les tudes
scientifiques et cliniques dans ce domaine sont rares. Cependant, un rcent travail bas sur une
analyse de la littrature a formul plusieurs hypothses possibles pour expliquer leffet antalgique
du massage : [21]
Sur la peau et tissu sous-cutan : le massage a une action circulatoire locale par
dcongestion profonde lie la vasodilatation superficielle et permet galement de librer les
adhrences (cicatrice).
Sur les contractures musculaires : le massage est associ des manuvres dtirement
afin de relcher le muscle par effet rflexe. Une fois la contracture disparue, il est primordial de
raliser des manuvres de chasse circulatoire base de ptrissages profonds des muscles traits
(chez Mme L : les trapzes suprieurs, les lvateurs de scapula, le grand pectoral gauche).
Sur les tendons et ligaments : le massage transversal profond (MTP) a une action anti-
inflammatoire et antalgique sur les fibres tendineuses. (Chez Mme L : muscle long biceps gauche)

11
Sur le systme nerveux : selon la thorie du gate control , le massage dclenche des
stimulations qui empruntent les fibres de gros calibre conduction rapide et inhibent les
informations douloureuses. De plus, il stimule le systme nerveux vgtatif parasympathique, ce qui
va induire une relaxation globale et une antalgie de la zone douloureuse. [21]

2. Physiothrapie

a) Cryothrapie
A la fin de chaque sance de rducation, japplique Mme L du froid laide dun appareil
de cryothrapie gazeuse afin de limiter le risque dinflammation et diminuer les douleurs
engendres par les exercices effectus durant la sance. Cet appareil est dot dun capteur
thermique et projette du CO une temprature de -72C. Par effet de choc thermique, la chute de la
temprature cutane 20C se fait en moins de 30 secondes et aprs seulement 2 minutes de
traitement la temprature cutane passe entre 2 et 4C. Le refroidissement des tissus sous-cutans
une profondeur de 15 20 mm est quivalent celui d'un traitement de cryothrapie de 20 minutes
l'aide des enveloppements de froid. [22] [23]

b) Electrothrapie
A raison de 3 fois par semaine, Mme L bnficie dune sance dlectrothrapie au niveau
de lpaule. Je place 4 lectrodes afin denglober larticulation glno-humrale et programme
lappareil sur la position TENS avec une frquence de 80Hz.

3. Le mouvement pendulaire (Fig. 9)

Ces mouvements ne permettent pas le gain damplitude mais ont un effet antalgique et
dcontracturant au niveau de lpaule. Ils favorisent galement les glissements grce une
dcompression articulaire. La patiente prend appui sur la table avec son membre suprieur sain, le
rachis est en flexion et le membre suprieur opr pendant effectue des mouvements de
circumduction provoqu par le tronc. Ces mouvements seront de petites amplitudes, entirement
passifs et entretenus par la pesanteur tel un pendule. [24]

C. Rcupration des amplitudes articulaires

1. Education de la patiente

Nous avons bas la prise en charge de Mme L sur lauto-rducation. Il est donc primordial
dduquer la patiente raliser les mouvements dauto-mobilisation sans risque pour le montage
chirurgical et sans compensation.
Dans un premier temps, je montre le mouvement la patiente, puis je lui fais faire de faon
passive afin quelle le comprenne et lintgre correctement. Elle effectue ensuite le mouvement
seule, mon rle tant de la motiver, de la surveiller et de corriger les ventuelles compensations

12
notamment llvation du moignon de lpaule opre par le trapze suprieur afin daugmenter
llvation antrieure du membre suprieur.
Je surveille galement la participation du membre suprieur opr dans la ralisation du
mouvement en fonction de la phase dans laquelle se trouve la patiente. En effet, en phase passive, le
mouvement est ralis entirement par le cot sain et sans la moindre participation du cot ls, ce
qui entrainerait des tensions au niveau du montage chirurgical. A partir de J+45, nous commenons
la phase active-aide, les deux membres suprieurs participent de faon symtrique aux
mouvements dauto-mobilisation. Il est intressant dutiliser un miroir pour ajouter un contrle
visuel de la part de la patiente afin dintgrer correctement les mouvements, dviter les
compensations et de sauto-corriger pour rester symtrique.
Je demande Mme L de rpter les diffrents exercices dauto-mobilisation en sance de
rducation ainsi qu la maison en faisant des sries de 10 mouvements tenus 5 secondes, 5 fois
par jour. Je lui demande galement de ne pas trop forcer pour viter les douleurs et de me prvenir
ds quelles apparaissent.

2. Les diffrents exercices

Je rappelle que le but de tous ces exercices est le gain damplitude.

a) Lauto-mobilisation simple (fig. 10)


La patiente est en dcubitus dorsal ou semi-assise, les genoux flchis pour viter les
compensations, les doigts entrecroiss, les coudes lgrement flchis. Le mouvement consiste
amener les mains au dessus de la tte le plus loin possible en gardant les mains proches du thorax et
de maintenir 5 secondes la position. Le retour se fait en sens contraire. Les consignes seront de
garder les scapulas plaques sur la table et de ne pas lever le moignon de lpaule. Nous associons
ces mouvements un travail respiratoire, je demande Mme L dinspirer en mme temps que
llvation des membres suprieurs.

b) Ltirement au znith (fig. 11)


Mme L est assise, les mains et les coudes sont dans la mme position que prcdemment.
Dans un premier temps, elle pose les mains sur la tte, et dans un second temps elle tend les coudes
au zenith. Elle peut rpter plusieurs fois cet tirement axial avant de redescendre les mains sur les
genoux.

c) Les rotations avec bton (fig. 12)


Mme L est assise, les coudes au corps, et tient un bton avec ses deux mains. Elle dplace
celui-ci droite et gauche, ce qui induit des mouvements de rotations mdiale et latrale au niveau
de lpaule. Cet exercice est ralis une fois le sevrage de lattelle ralis et les mouvements de
rotation latrale de lpaule opre autoriss.

13
d) Les mains dans le dos (fig. 13)
Mme L est debout dos la table, elle prend appui sur celle-ci avec ses deux mains. Elle
flchit les jambes, ce qui entraine une descente du tronc. Ses mains qui restent fixes vont induire un
mouvement de rotation mdiale des paules de faon entirement passive. Cet exercice est
galement ralis aprs J+45, du faite de la composante dextension qui sollicite la suture du
faisceau antrieur du deltode.

e) Les rouls
Avec ballon de Klein : (fig. 14)

Mme L est debout en bout de table, le ballon de Klein est sur la table, ses mains sont sur le
ballon. Dans un premier temps, le membre suprieur non opr fait rouler le ballon en avant, ce qui
entraine une lvation antrieure du membre suprieur opr de faon passive. Dans un second
temps, la patiente se penche en avant pour majorer davantage cette lvation.

Avec petit ballon : (fig. 15)


Mme L est assise sur une chaise cot de la table, le petit ballon est sur la table et la main
du cot opr est sur le ballon. Je redresse le dossier de la table en fonction de la difficult que je
veux appliquer lexercice. Elle fait rouler le ballon sur le dossier de bas en haut entrainant une
lvation antrieure du membre suprieur opr.

f) Pouliethrapie (fig. 16)


Mme L est assise sur une chaise face un miroir. Le montage est constitu de deux poignes
et de deux poulies. Chacune est place laplomb dun point qui se situe en avant et en dehors de
chaque tte humrale. Llvation antrieure est ralise par lextension du cot controlatral. Le
miroir permet de garder une posture symtrique et de corriger soi-mme les compensations
(lvation moignon paule).

D. Travail actif

1. Exercices avec lastique

La kinsithrapie active en rsistance progressive llastique est une technique de


rducation simple, efficace et ludique. Elle ne ncessite aucune infrastructure particulire sinon un
point fixe pour certains exercices. Lintrt de cette technique de rducation rside dans la
progressivit de la rsistance au mouvement. En effet, contrairement aux autres techniques comme
la pouliethrapie ou la charge directe, la bande lastique offre une rsistance minimale au dbut du
mouvement pour augmenter progressivement jusqu la fin du geste. Dautre part, le patient peut
grer lui-mme la rsistance et donc lapparition de la douleur en modifiant la tension de la bande
ou en limitant lamplitude du mouvement. La force fournir va dpendre de la rsistance de
llastique (correspondant une couleur) et de la longueur dallongement de celui-ci. [25]
14
Les principes dutilisation de la rsistance progressive active llastique sont simples. Tous
les exercices doivent tre effectus dans une position corrige pour viter les contraintes nfastes
sur le rachis ou les articulations sus et sous-jacentes. Le mouvement doit tre lent et maintenu en fin
de course. La rsistance doit tre adapte aux possibilits du patient pour viter une fatigue
musculaire trop rapide ainsi que des inflammations dinsertion. [25]
Nous demandons la patiente deffectuer des sries de 5, 10, 15, 20 mouvements avec repos
entre chaque srie (temps de repos = temps de travail). En fonction de la fatigabilit, de la douleur
et de la rcupration des amplitudes articulaires, on augmente le nombre de sries et ensuite le
nombre de mouvements par srie. De mme, nous commenons avec une bande de faible rsistance
puis nous prenons des bandes avec une rsistance de plus en plus grande. [25]

a) Renforcement des rotateurs latraux (fig. 17)


Mme L est assise sur une chaise, elle tient un lastique entre ses 2 mains avec les coudes au
corps. Je lui demande de raliser lentement une rotation externe symtrique des deux membres
suprieurs en gardant les coudes au corps. La patiente garde la position quelques secondes avant de
revenir la position initiale.

b) Renforcement des muscles fixateurs de la scapula (fig. 18)


Mme L est assise sur une chaise, face aux barres parallles ou lespalier afin davoir un point
fixe pour attacher llastique. Le premier exercice consiste tenir chaque extrmit de llastique et
de raliser une extension relative jusqu la position de rfrence. Le second exercice consiste
attacher un bton au bout de llastique, la patiente tient celui-ci avec ses deux mains et le tire
jusquau thorax.
Je donne comme consigne, pour ces deux exercices, de resserrer les omoplates pour
renforcer les muscles adducteurs de scapula (rhombodes, trapzes moyens et infrieurs). Le
renforcement de ces muscles entrainera une diminution de la sonnette latrale de la scapula gauche.

2. Exercices avec ballon

a) Equilibre statique bras tendu (fig. 19)


Lexercice consiste rester avec le bras 90 de flexion, coude tendu, avant-bras en
supination et de tenir une raquette de ping-pong avec une balle pose dessus. Le but est de tenir le
plus longtemps possible sans la faire tomber et sans douleur afin damliorer lendurance des
muscles de lpaule. Jaugmente la difficult de lexercice en ajoutant des objets sur la raquette ou
un poids au poignet, en utilisant des balles diffrentes, en lui demandant de fermer les yeux ou de
marcher.

b) Ballon de Klein sur barres parallles (fig. 20)


Je place un ballon de Klein sur une des barres parallles et je demande la patiente de faire
rouler le ballon sur toute la longueur de la barre, sans le faire tomber, uniquement laide de son
membre suprieur opr. Le but est galement de renforcer les muscles de lpaule.
15
c) Double ballon de Klein (fig.21)
Je positionne deux ballons de Klein lun sur lautre. Au dbut, la patiente utilise ses deux
mains pour maintenir les ballons en quilibre. Je lui demande ensuite de faire le tour de la salle en
faisant rouler le ballon du dessus qui entraine celui du dessous. Une fois lexercice ralis
correctement sans faire tomber les ballons, je lui demande dutiliser uniquement le membre
suprieur opr, en statique puis en dynamique. Cet exercice permet un bon travail proprioceptif au
niveau de lpaule. Il est galement possible daugmenter la difficult en lui demandant de fermer
les yeux, de raliser un parcours bien dfini, ou encore en lui ajoutant un poids au poignet.

d) Ballon de baudruche (fig. 22)


Dans les exercices prcdents, le membre suprieur opr est au maximum 90-100
dlvation antrieure. Cet exercice consiste solliciter lpaule dans des amplitudes plus
importantes. Il consiste garder le ballon de baudruche le plus haut possible, le plus longtemps
possible et sans douleur. Je peux encore une fois ajouter un poids au poignet de Mme L pour
augmenter la difficult de lexercice.

3. Exercices avec bton

a) Elvation antrieure (fig. 23)


Cet exercice est similaire celui de lauto-mobilisation vu prcdemment, seule la prsence
dun bton le diffrencie. La patiente est en position assise, tenant un bton avec ses deux mains,
elle effectue une lvation antrieure jusquau znith en gardant les coudes tendus. Une fois dans
cette position, je lui demande de raliser une srie de 5 flexions-extensions des coudes, afin de
renforcer les muscles de lpaule, avant de revenir la position initiale. Je rends lexercice plus
difficile en utilisant un bton lest, en augmentant le nombre de btons, en augmentant le nombre de
rptition.

b) Atteinte de cible bras tendu (fig. 24)


Jaccroche sur un tableau des cibles ou un parcours avec du scotch. Mme L est debout ou
assise face ce tableau, elle tient un bton dans sa main gauche et touche les cibles les unes aprs
les autres ou glisse le long du parcours. Je peux diminuer la taille des cibles, allonger le parcours ou
augmenter le poids du bton pour rendre lexercice plus difficile.

IV. Bilan kinsithrapique final du 26/10/12


Le bilan final est ralis le dernier jour dhospitalisation de Mme L. nous sommes J+82
postopratoire.

16
A. Bilan structurel

1. Inspection et bilan morphostatique

Mme L ne porte plus dattelle dabduction, le moignon de lpaule et la scapula gauches


sont devenus symtriques au ct sain. Les courbures sagittales de la colonne vertbrale reste trs
prononces.

2. Bilan algique

La patiente peroit une lgre douleur (EVA = 2) pendant leffort au niveau du trajet du
tendon du muscle long biceps.

3. Bilan cutan trophique et circulatoire

Il ny a plus aucune adhrence au niveau de la cicatrice, et aucun signe


dalgoneurodystrophie nest apparu au cours de cette rducation.

4. Bilan articulaire (tab. III)

Les derniers degrs damplitude ne sont toujours pas atteints dans lensemble des
mouvements de la glno-humrale, ce qui entraine une lgre limitation dans le complexe de
lpaule. Il est noter que les amplitudes articulaires de Mme L au niveau de son paule opre sont
tout fait correctes et fonctionnelles.

5. Bilan musculaire

Palpation
La contracture au niveau du muscle grand pectoral gauche de la patiente a disparu. En
revanche, les contractures musculaires au niveau des trapzes suprieurs et des lvateurs de
scapula sont toujours prsentes.

Score de Constant (annexe I)


A ce jour, nous arrivons un score de constant de 70/100, soit une progression de +16
points.

Force musculaire (tab. IV)


Il existe encore une diffrence minime de la force musculaire entre les deux membres
suprieurs de Mme L.

17
B. Bilan fonctionnel (annexe II)

Le membre suprieur gauche de Mme L est fonctionnel, elle ralise seule lensemble des
activits de la vie quotidienne. Elle est donc devenue entirement autonome lexception de la
conduite qui na pas t teste.

C. Le devenir du patient

Mme L quitte le centre de rducation fonctionnelle de Navenne le 26/10/12 et continuera sa


rducation dans un cabinet de kinsithrapie libral proximit de son domicile.

V. Discussion
Durant mon stage, jai d faire face plusieurs difficults et madapter pour avancer dans la
prise en charge de Mme L.

Une semaine aprs mon bilan initial, la phase active de la rducation ayant dbut, je
ralise un premier score de Constant qui nous permet de mettre en vidence les dficits de la
patiente. Ensuite ce score est ralis une fois par semaine afin dobjectiver les progrs de la patiente
et de les prsenter au mdecin lors des runions de synthse. Durant les deux premires semaines, la
force musculaire en abduction dpaule est multiplie environ par deux chaque semaine. Au cours
de la troisime, Mme L se plaint dune douleur au niveau du tendon du muscle long biceps lors des
diffrents exercices de rducation. Face cette douleur qui freine les progrs observs, je me suis
pos la question de poursuivre le travail actif ou de stopper et privilgier les techniques antalgiques.
Cette douleur nous fait penser une tendinopathie du muscle long biceps, le traitement
prescrit en premier lieu pour ce type de pathologie est la mise au repos du tendon auquel on associe
la prise dantalgique, danti-inflammatoire et lutilisation de la cryothrapie [26]. Cependant, le
mdecin rducateur du centre ma donn comme consigne de poursuivre le travail actif malgr les
douleurs. En effet, daprs le chirurgien, le tendon du long biceps de Mme L est dj gravement
dtrior et finira par se rompre son tour et une fois rompu, il ne devrait plus tre douloureux.
Certains chirurgiens, pendant la rparation des muscles de la coiffe des rotateurs, pratiquent sur ce
tendon du long biceps une tnotomie afin dviter lapparition de cette douleur lors de la
rducation [27]. Jai donc suivi les consignes du mdecin et poursuivis le travail actif mais jai
ajout en fin de sance, des massages, de la cryothrapie, de llectrothrapie ou encore des
exercices pendulaires.
Face la persistance de cette douleur et les non progrs de la patiente au cours de cette
semaine, le mdecin rducateur ralise une infiltration de corticode au niveau du tendon du long
biceps. Le but de cette infiltration nest pas de rparer le tendon mais uniquement de diminuer la
douleur. Les effets ne se font pas attendre, deux jours plus tard, Mme L ne ressent plus aucune
douleur et la rducation peut reprendre activement. Le gain de force musculaire en abduction

18
dpaule est tout de mme moins significatif quau dbut mais la patiente progresse jusqu son
dpart du centre.

Une autre difficult rencontre a t la mise en place de mon programme de rducation. Le


centre de rducation de Navenne possde son propre protocole de rducation de lpaule opre,
il est bas sur une rducation classique avec une phase passive puis, progressivement, une phase
active-aide puis active. Durant mes recherches bibliographiques pralables, jai dcouvert une
prise en charge de lpaule base sur la balnothrapie et lauto-rducation. Cette dernire est de
plus en plus utilise dans tous les domaines de la rducation, et elle figure dans les
recommandations de lHAS [28]. Cest pourquoi, jai voulu placer la patiente comme actrice
principale de sa rducation.
Cependant, ma prise en charge de Mme L ne dbute pas son arrive au centre mais elle est
dj son 35me jour postopratoire. Durant les 5 semaines avant mon arrive, le masseur-
kinsithrapeute a ralis des mouvements passifs de toutes les articulations de lpaule selon le
protocole du centre et non de lauto-rducation. De plus, la balnothrapie est lun des principes
importants dans le protocole dauto-rducation, elle apporte un arsenal davantages par rapport aux
autres moyens de rducation. Leau chaude donne au patient une sensation de bien-tre, de confort
et de dtente. Elle permet galement daugmenter le seuil douloureux et de diminuer le tonus
musculaire, ce qui permet une mobilisation passive plus facilement ralisable. Malheureusement,
durant ma priode de stage, la balnothrapie est en travaux donc impossible dy accder.
Nanmoins, les patients du centre sont emmens par les professeurs dactivits physiques adaptes
une fois par semaine la piscine municipale. Ce qui est, videmment, insuffisant aux deux sances
par jour prconises dans le protocole dHauteville-Lompnes.
Mon tude de cas ne permet donc pas de mettre en vidence lintrt de lauto-rducation
dans la rcupration des amplitudes articulaires dune paule opre aprs rupture de la coiffe des
rotateurs. Labsence de balnothrapie avec tous les avantages quelle apporte a peut-tre ralenti les
progrs de Mme L ? Cest pourquoi je vais exposer dans ma revue de littrature les avantages dune
prise en charge base sur lauto-rducation associe la balnothrapie, comme cest le cas dans le
protocole dHauteville-Lompnes. Je dvelopperai galement les limites de cette prise en charge.

En quoi lauto-rducation associe la balnothrapie apportent elles un rel intrt dans la


prise en charge dune paule opre aprs rupture de la coiffe des rotateurs ? En quoi cette
rducation nest-elle pas adapte tous les patients ?

19
Revue de littrature

I. Recherches bibliographiques
A. La balnothrapie
1. Un peu dhistoire [29]

Utiliser l'eau pour apaiser et gurir est une pratique trs ancienne, en effet, les archologues
ont trouv des restes de salles de bain dans le palais de Knossos qui datent de 1700 avant J-C, ce qui
indique que les Grecs apprciaient les effets produit par des bains prolongs. Le mdecin grec
Hippocrate (460-377 avant JC) a aussi crit abondamment sur le pouvoir de gurison de l'eau. Il
plongeait rgulirement ses patients dans l'eau de mer pour les gurir de plusieurs maux, comme les
douleurs musculaires et l'arthrite. Les gyptiens utilisaient galement les bienfaits de leau avec
notamment Cloptre qui se baignait dans la mer morte. Ce sont les Romains qui dvelopprent son
utilisation avec la construction de bains de quartier puis de bains publics beaucoup plus grands
comme les thermes de Caracalla (construits entre 217 et 206 avant J-C) qui couvraient 27 hectares
et pouvaient accueillir 1600 personnes la fois. Mais la chute de lEmpire Romain, lintrt pour
la balnothrapie disparait et les bains romains taient abandonns vers lan 537.
Dans les annes 1340, lEurope est balaye par la peste noire et les bains ont cess dexister.
Les craintes de transmissions de maladies ont dcourag les gens de visiter les thermes. Il faut
attendre les annes 1800 pour voir la renaissance de la balnothrapie grce Vincent Priessnitz, un
paysan autrichien qui utilisait leau froide pour soigner des blessures sur plus de 1600 patients. Il a
publi un livre, The cold water cure , dans lequel il explique ses mthodes de traitement. Puis ses
ides furent reprises par un prtre allemand, Sebastian Kneipp, qui a continu de faire progresser la
balnothrapie en amliorant quelques-unes des techniques de Priessnitz et en ajoutant des huiles
essentielles leau. Vincent Priessnitz et Sebastian Kneipp ont donc permis la balnothrapie de
renaitre.

2. Les lois physiques de leau

En milieu aquatique, lhomme se trouve dans des conditions nouvelles relevant de


lhydrostatique et de lhydrodynamique. Les proprits qui caractrisent ce milieu sont la
flottabilit, la pression hydrostatique, la pousse dArchimde, la tension de surface, linertie, la
chaleur spcifique de leau, la rsistance lavancement, la viscosit et la temprature. [30][31][32]

a) La pression hydrostatique
La pression quexerce un liquide sur un corps immerg est gale au poids de la colonne de
liquide situ au dessus de ce corps. Cette pression est proportionnelle la profondeur de leau et la
densit du liquide. La pression hydrostatique exerce par leau sur un corps immerg est
perpendiculaire la surface cutane, gale dans toutes les directions dans un plan horizontal et
augmente avec la profondeur. [30] [32]
Cette pression hydrostatique aura plusieurs effets sur le corps humain : une stimulation des
rcepteurs baresthsiques (antalgie) et extroceptifs (perception corporelle), une stimulation de la
20
ventilation par accroissement du volume sanguin intra-thoracique, une augmentation de la
circulation de retour veineux avec accroissement de la pression ventriculaire droite et amlioration
du dbit cardiaque de plus de 30%, une facilitation de lquilibre statique et dynamique, une
facilitation en profondeur du renforcement musculaire. [30] [32]

b) Le principe dArchimde
Tout corps plong totalement ou partiellement dans un liquide au repos subi de la part de
ce liquide une force verticale dirige de bas en haut et gale au poids du volume de liquide
dplac . En dautres termes, un corps immerg est soumis deux forces opposes. La pesanteur
qui sapplique au centre de gravit du corps immerg et qui est oriente verticalement vers le bas.
La pousse dArchimde qui sapplique au centre de pousse de la partie immerge et qui est
oriente verticalement vers le haut. Pour quil y ait quilibre, ces deux centres doivent tre
confondus et aligns. [30] [32]
En position debout, le centre de pousse est plus haut que le centre de gravit car le tronc est
plus volumineux que les jambes, ces dernires ont alors tendance rester au fond de leau et le
corps reste vertical. Cest le principe de flottabilit et il dpend de la densit du milieu, de la densit
du sujet et de sa capacit inspiratoire. [30][32]
Ces principes sont intressants pour la reprise dappui progressif en fonction du niveau
dimmersion mais galement pour une mobilisation segmentaire qui sera facilite par la pousse
dArchimde. Cette dernire peut tre module avec lutilisation de flotteur. [31] [32]

c) La tension de surface
Cest une proprit des fluides qui sexplique par la cohsion des molcules entre elles. Il se
forme la surface de leau une sorte de peau qui oppose une rsistance au mouvement. Il est donc
plus facile de mobiliser un membre qui est totalement immerg. [30] [32]

d) La rsistance hydrostatique
Un corps en mouvement dans leau subit de la part de cette dernire une rsistance qui
soppose son avancement . Cette rsistance est proportionnelle la vitesse et la surface
dattaque du corps. Plus le mouvement est rapide ou la surface dattaque est grande et plus la
rsistance augmente. Elle dpend galement du milieu, la rsistance de leau est 900 fois plus
leve que celle de lair. On utilise ce phnomne dans les techniques de renforcement musculaire.
[30] [32]

e) La temprature
Leau des bains est maintenue une temprature comprise en gnral entre 34 et 36 C. A
cette temprature, leau a un effet myorelaxant et antalgique. Elle permet une diminution du tonus
musculaire, facilitant la mobilisation. Elle permet galement dlever le seuil de la douleur, ce qui
permet de raliser des exercices qui ne peuvent pas tre effectus sec car trop douloureux. Un
dernier effet de cette eau est une vasodilatation priphrique responsable dune baisse de la tension
artrielle et dune lgre augmentation du travail cardiaque. [30] [32]
Selon Trudelle, la chaleur de leau permet damliorer la plasticit tissulaire et
particulirement celle des fibres de collagne. Dun autre cot, la mobilisation amliore leur
orientation dans le sens des fibres musculaires. Ces deux phnomnes sont intressants dans la
cicatrisation des tendons. [33]

21
3. Actions thrapeutiques [30] [31] [32] [33]

Daprs les lois physiques de leau, nous pouvons rsumer les effets de la balnothrapie :
Une dtente globale par un relchement musculaire et une sdation de la douleur,
Un gain de mobilit articulaire par une facilitation des mouvements et une
diminution des contraintes articulaires,
Une meilleure cicatrisation du tendon et une diminution de linflammation,
Un drainage de ldme,
Une tonification musculaire,
Une meilleure perception du mouvement et donc un meilleur contrle de son schma
corporel,
Une amlioration du systme cardio-vasculaire.
Dun point de vu psychologique, la balnothrapie procure au patient une sensation de bien-
tre, de confort, de dtente, de scurit gnrale. Il reprend confiance en lui du fait quil bouge plus,
souffre moins et se sent bien de faon gnrale. De plus, la balnothrapie se droule en groupe, le
patient peut donc partager son exprience avec celles des autres. Le groupe apporte un soutien
moral une rducation longue et fastidieuse. Les patient se motivent, passent un bon moment et
oublient pendant la sance leur souffrance. [30]

4. Contre-indications

Il existe un certain nombre de contre-indications la balnothrapie. Les complications


infectieuses qui induisent un risque de contamination de leau et donc de transmission aux autres
patients, les fistules cutanes, les plaies ouvertes, les escarres infectes, les mycoses cutanes, les
infections urinaires, les infections de la sphre ORL de type sinusite, otite, angine, bronchite, les
incontinences urinaire ou fcale sont toutes des contre-indications absolues. Il y a aussi les contre-
indications cardio-vasculaires et respiratoires (insuffisance respiratoire svre, coronaropathie
instable, insuffisance cardiaque majeure, hypertension svre) et les contre-indications lies
ltat du patient (affections aigues, cancers, brlures svres, la snilit). [30]
Il existe galement des contre-indications relatives telles que lhypersensibilit au produit
dentretien ou lhydrophobie. En effet, certains patients prouvent une peur paralysante devant le
bassin avec une impossibilit daller dans leau du fait quils ne savent pas nager ou quils ont subi
une exprience aquatique traumatisante dans le pass. [30]

5. Etudes sur la balnothrapie

Dans le domaine mdical, lhydrothrapie est un complment thrapeutique prescrit dans un


grand nombre de cas en mdecine physique. Les indications de la balnothrapie sont trs larges du
fait des effets physiques, physiologique et psychologique quelle procure. Elle est prescrite dans de
nombreuses pathologies dans des domaines varis tels que la cardiologie, la dermatologie, la
griatrie, la neurologie, lorthopdie, la pdiatrie et la rhumatologie. [31]
Cependant, malgr les observations cliniques des diffrents professionnels de sant, la
validation des techniques dhydrothrapie demeure insuffisante cause du manque dtudes
justifiant son efficacit. En 1998, devant cette absence de preuve, Ernst et Pittler [34] ont effectu
des recherches sur plusieurs bases de donnes pour trouver des tudes qui comparent une population
de patients trait par hydrothrapie un groupe tmoin avec la mme pathologie traite en
22
ambulatoire la maison. Seulement trois tudes correspondent leurs critres de recherche. Dans
les trois cas, lhydrothrapie rvle un avantage supplmentaire. Nanmoins, les donnes ne sont
pas suffisantes pour dmontrer lavantage de la balnothrapie pour toutes les pathologies.
Un certain nombre dtudes ont t ralises sur les diffrentes activits que lon peut
effectuer en balnothrapie comme la marche, la course ou la natation. Nous allons plus nous
intresser aux tudes ralises sur les mouvements analytiques en immersion (en rapport avec une
rupture de coiffe des rotateurs) :
En 1998, Fujiwana et al [35] ont analys lactivit lectromyographique sur huit volontaires
lors dexercices isomtriques dans leau et sec. Ils ont test la flexion et labduction dans
diffrentes positions (30, 60 et 90) et la rotation coude au corps en position mdiale, en rotation
latrale maximale et en rotation mdiale maximale. Les muscles tudis sont le sus-pineux, le
sous-pineux, le sub-scapulaire, le grand pectoral, les trois faisceaux du deltode et le grand dorsal.
Les rsultats montrent une diminution significative de lactivit lectromyographique de ces
muscles dans leau.
En 2000, Kelly et al [36] ont ralis le mme type dtude sur six muscles de lpaule (sus-
pineux, sous-pineux, sub-scapulaire et les deltodes antrieur, moyen et postrieur), six
personnes, en intgrant la notion de vitesse. Chaque sujet ralise un mouvement dlvation
antrieure dans le plan de la scapula trois vitesses diffrentes (30/s, 45/s et 90/s) sur terre et
dans leau. Les rsultats montrent que lactivation musculaire est moins importante dans leau pour
des vitesses de 30 et 45 par seconde.
Les rsultats de ces deux tudes fournissent des informations prcieuses sur la scurit des
exercices dans leau avec la possibilit de travailler prcocement ces mouvements dans le cas dune
rparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs.
En 1994, Tovin et al [37] font une tude afin de comparer le gain de force et de volume
musculaire entre des exercices effectus dans leau et sec. Leur tude porte sur le muscle de la
cuisse aprs une opration de ligamentoplastie du genou. Vingt sujets ont t rpartis au hasard
entre un groupe qui exerce sur terre et un groupe dans leau. Des mesures sont ralises toutes les
deux semaines pendant huit semaines. Les rsultats montrent que lexercice sur terre est plus
efficace pour le gain de force et la trophicit musculaire.

6. Synthse

La balnothrapie est utilise pour ses bienfaits depuis de nombreuses annes et elle est
prescrite dans de nombreuses pathologies dans des domaines varis. Ltude des lois physiques de
leau ont permis dexpliquer scientifiquement les effets de leau sur le corps humain et les actions
thrapeutiques quengendre lhydrothrapie. Elle provoque galement chez le patient un effet positif
sur sa psychologie et son psychisme. Cela dit, il existe plusieurs contre-indications empchant son
accs certains patients.
Tous les professionnels de sant saccordent dire que la balnothrapie a sa place dans les
diffrents programmes de rducation. Cependant, nous sommes une poque o les pouvoirs
publics rclament une validation des techniques afin de contrler des dpenses de sant. Cest
pourquoi les professionnels de sant cherchent apporter des lments de preuve.
Les trois tudes ci-dessus nous montrent lintrt dune mobilisation active prcoce dans
leau car les muscles sont moins activs mais le renforcement musculaire est plus efficace sec.

23
B. Lauto-rducation
Aprs une opration de lpaule, le patient est extrmement douloureux. Afin dviter la
mise en place du cercle vicieux douleur-raideur, il est impratif de le mobiliser prcocement [38].
Cependant, le masseur-kinsithrapeute se retrouve devant un patient anxieux ayant peur de bouger
son paule. Cette peur entraine une impossibilit de se dcontracter lors de la mobilisation passive
et provoque de nouvelle douleur. Lauto-rducation va donc permettre au patient de contrler sa
propre douleur en contrlant langulation de son membre suprieur, la vitesse et la dure de
lexercice. Le patient pourra prendre confiance en lui et ainsi commencer la rducation ds les
premiers jours postopratoires.
Depuis quelques annes, lauto-rducation est reconnue par la Haute Autorit de Sant
(HAS) [28], par la Socit Franaise de Mdecine Physique et radaptation (SOFMER) [39] et par
la Socit Franaise dArthroscopie (SFA) [40] qui conseille une auto-prise en charge prcoce.

1. Comparaison de la mthode classique et lauto-rducation

Je prends comme mthode classique , le protocole mis en place au centre de rducation


fonctionnelle de Navenne (conu et valid dans ce centre en 2005) et comme mthode dauto-
rducation le protocole mis en place au centre de rducation fonctionnelle dHauteville-Lompnes.
La comparaison de ces deux mthodes permet de mettre en avant un certain nombre de points
communs et de diffrences :
Points communs :
- un dbut de prise en charge prcoce,
- respect du temps de cicatrisation des tissus,
- rcupration des amplitudes articulaires comme objectif principal,
- balnothrapie (2 fois par jour),
- intrt pour llvation fonctionnelle,
- utilisation de la relaxation.
Diffrences :
- Navenne (N) : mobilisation passive par le masseur-kinsithrapeute (MK),
Hauteville (H) : auto-mobilisation.
- N : mobilisation de toutes les articulations de lpaule, du coude et de la main,
H : auto-mobilisation du complexe articulaire de lpaule.
- N : contrle de la douleur par le MK (massage, physiothrapie),
H : contrle de la douleur par le patient.
- N : travail articulaire, postural et musculaire,
H : uniquement travail articulaire.
- N : en phase active : instauration du travail proprioceptif et fonctionnel
H : en phase active : seulement une intensification de la phase prcdente.

2. Etudes sur lauto-rducation

En 2011, Gleyze et al [41] ralisent chez 235 cas une tude comparative des six techniques
de rducation principales aprs une raideur dpaule avec un recul de 13 mois. Le premier groupe
de 58 cas suit une rducation conventionnelle infra-douloureuse, le second groupe de 59 cas
effectue une auto-rducation avec incitation supra-douloureuse, le troisime groupe de 31 cas suit
24
la mme technique que le deuxime groupe mais sous lencadrement dun kinsithrapeute, les
quatrime, cinquime et sixime groupes bnficient de la mme mthode que le premier groupe
mais avec respectivement une arthrodistension, un bloc locorgional et une capsulotomie. Le suivi a
t journalier les six premires semaines, hebdomadaire les six suivantes puis 6 mois o lon note
les critres subjectifs (douleurs, gne et moral) et les critres objectifs (score de Constant et
goniomtrie). Les rsultats montrent que la rducation conventionnelle est moins efficace que
lauto-rducation supra-douloureuse pendant les six premires semaines. En effet, les exercices de
rducation conventionnelle ont un effet dltre sur lvolution clinique pendant les trois cinq
premires semaines, ce qui nempche pas une amlioration clinique lente mais constante. Lauto-
rducation, quant elle, montre une progression fonctionnelle rapide, avec une majoration de la
douleur diurne et une diminution de la douleur nocturne. Lencadrement par un kinsithrapeute
permet doptimiser le travail dauto-rducation avec un rsultat quivalent six semaines mais
meilleur trois mois.
En 2010 Tanaka et all [42] donnait dj des rsultats similaires concernant les capsulites
rtractiles. Lintervention prcoce et lauto-rducation en milieu familial sont des facteurs plus
importants que la frquence des sances de mobilisation par le kinsithrapeute.

3. Une autre technique : la mthode CGE

Il existe galement une autre mthode de rducation : Thierry Marc (prsident de la socit
franaise de rducation de lpaule) a dvelopp au cours de ces quinze dernires annes une
nouvelle technique de rducation pour les pathologies de lpaule. Il sagit de la mthode CGE
(Concept Global de lEpaule). Il part du principe que les lsions de la coiffe des rotateurs sont des
au passage de lHomme la position rige avec une modification de la biomcanique des forces
exerces sur la glne. La verticalisation a transform les forces de compression en forces de
translation. Ces forces tendent provoquer une ascension de la tte humrale et comprimer la
bourse et les tendons sous la vote acromiale. Ce dysfonctionnement entrane une dtrioration
tendineuse pouvant aboutir progressivement une rupture du tendon. Une tendinopathie de la coiffe
des rotateurs prsente toujours une limitation de la mobilit passive de larticulation glno-humrale
en flexion et en abduction. Pour T. Marc, cette diminution de la mobilit est secondaire une
perturbation de la cinmatique glno-humrale dans le plan sagittal et horizontal. Ces perturbations
sont appeles dcentrages glno-humraux. [43]
La rducation est fonde sur deux principes fondamentaux et se droule en trois phases. Le
premier principe est la rcupration des amplitudes articulaires passives par la correction des
dfauts de fonctionnement des articulations scapulo-humrale et acromio-claviculaire. Cette
correction permet de restaurer la mobilit et de diminuer les forces de frottement dans lespace sous
acromial diminuant ainsi les douleurs. Le second principe est la restauration de la fonction
stabilisatrice de la coiffe des rotateurs.
La premire phase consiste corriger les dcentrages articulaires de la glno-humrale par
lutilisation de technique manuelle afin de retrouver une bonne stabilit passive et une bonne
congruence articulaire. La deuxime phase consiste renforcer les muscles rotateurs latraux afin
de rquilibrer dynamiquement larticulation. La troisime phase permet de stabiliser lquilibre et
le bon fonctionnement de lpaule par un travail des forces de compression pour obtenir une
rponse reflexe des muscles stabilisateurs et coapteurs. [43]
T. Marc a ralis un certain nombre dtudes pour objectiver lefficacit de sa mthode sur
la rcupration des amplitudes articulaires, sur lamlioration du score de Constant et sur la
25
rcupration de la force musculaire. La premire montre leffet bnfique de trois sances de
rducation de lpaule par la mthode CGE sur les amplitudes articulaires, chez neuf patients
prsentant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Les rsultats sont prsents sous la forme
dun graphique qui montre lamlioration des amplitudes articulaires en flexion et en abduction
entre le dbut et la fin de la sance et au cours des trois sances [44]. Une seconde tude a pour but
dtablir une relation entre le score de Constant et le C-test afin de dterminer lintrt de ce dernier
comme indicateur de la fonction dpaule. Mais cette tude nous montre galement leffet de la
mthode CGE sur lvolution du score de Constant et du C-test entre avant et aprs la rducation
(18 +/- 7 sances de rducation). Elle est ralise sur 39 patients prsentant une tendinopathie de la
coiffe des rotateurs. Les rsultats sont prsents galement sous la forme dun graphique qui met en
vidence une amlioration significative du score de Constant et du C-test aprs une rducation par
la mthode CGE [45]. Une troisime tude a pour but de vrifier si les gains damplitude
articulaire obtenus par la mthode CGE saccompagnent dun gain de force des groupes
musculaires de lpaule. Elle est ralise sur 10 patients prsentant un conflit sous acromial. Les
rsultats montrent une amlioration du score de Constant et une augmentation significative de la
force maximale isomtrique en rotation latrale et en abduction. [46]

4. Les limites de lauto-rducation

Lauto-rducation prsente plusieurs limites. La premire est la ncessit que le membre


suprieur controlatral lpaule opre soit sain. En effet, lauto-mobilisation est ralise par
celui-ci. Il doit donc tre capable de porter le membre suprieur pathologique lors des exercices.
La seconde limite lauto-rducation rside dans la personnalit du patient. F. Lelord et C.
Andr [47] dfinissent dans leur ouvrage Comment grer les personnalits difficiles les
diffrents types de personnalits en fonction de leurs traits de caractre et leurs types de
comportement. Ladjectif difficile ne sapplique qu un excs de ces traits de caractre et non
une tendance se comporter de telle ou telle manire. Ils dcrivent une douzaine de grands types de
personnalits qui semblent se trouver dans tous les pays toutes les poques. Nous retrouvons
parmi celles-ci la personnalit anxieuse, histrionique, dpressive, obsessionnelle, hyperactive,
borderline, dpendante, narcissique, paranoaque Nous allons voir quelques unes de ces
personnalits :
- La personne anxieuse value en priorit les risques lors dune action, elle est donc dans un
tat de tension perptuelle sur le plan psychique et physique. Elle ne pourra donc pas se
dtendre et les douleurs lempcheront de raliser le programme dauto-rducation.
- La personne dpressive se dcourage vite devant la moindre difficult. Le programme de
rducation est long et fastidieux. Elle ne pourra pas suivre seule sans encouragement et
motivation un tel programme.
- La personne dpendante ne prend aucune initiative et a besoin de quelquun pour lui dire ce
quelle doit faire. Une fois seule, elle ne sera pas capable de raliser un programme dauto-
rducation de faon autonome.
- La personne narcissique a une haute opinion delle-mme et ne supporte pas la critique. Elle
ralisera les exercices sans respecter les consignes de scurit, ce qui mettra sa sant en pril.
- Une personne hyperactive est impatiente et soucieuse daller plus vite. Elle a un esprit de
comptition et travaille beaucoup par rapport la moyenne. Elle ne respectera donc pas les
temps de repos entre les diffrents exercices. Cet excs de travail peut provoquer des douleurs
et des inflammations au niveau de lpaule opre.
26
II. Discussion
Les thrapeutes (mdecins et kinsithrapeutes) se trouvent confronts au problme de la
douleur et linstallation plus ou moins rapide des limitations articulaires. Cest principalement lors
des premiers jours postopratoires que tout se joue. Une paule douloureuse qui ne se libre pas ou
un patient algique qui ne se dcontracte pas entrainera des raideurs douloureuses qui sont redoutes
par les thrapeutes car elles sont difficiles vaincre. CS Neer [48] [49] insistait dj lpoque sur
le fait que les patients soient initis au mouvement dauto-mobilisation le plus vite possible pour
rcuprer les mobilits. La prise en charge ds les premiers jours en piscine chaude est la rponse
idale ce problme car elle permet de librer progressivement lpaule grce aux effets de leau
sur le corps tels que la baisse du tonus musculaire, llvation du seuil douloureux ou la diminution
des contraintes articulaires. Elle permet galement de mettre en confiance et de rassurer le patient
qui prend conscience que son paule progresse. Cest ce que lon appelle la leve de linhibition
postopratoire. [50]
Pour la prise en charge des paules opres, le centre de rducation fonctionnelle de
Hauteville-Lompnes utilise un protocole de ce genre o lon associe la balnothrapie ds le 3me
jour un programme dauto-rducation. En 2005, ce centre a accueilli 590 patients pour la
rducation de lpaule, dont la majorit ayant bnfici dune chirurgie rparatrice de la coiffe des
rotateurs (454 patients). 75% de ces patients ont rcupr 150 dlvation fonctionnelle
(zroposition) au bout de 16 jours de rducation seulement [50]. Lors de mon premier bilan
articulaire J+35, Mme L ntait qu 140 dabduction physiologique. La zroposition nest
atteinte quune semaine aprs, soit six semaines aprs lopration. Le temps de rcupration des
amplitudes articulaires a donc t largement suprieur. Cette diffrence peut sexpliquer par le fait
que Mme L a suivi une rducation entirement passive ralise par le kinsithrapeute pendant les
cinq premires semaines et na pu bnficier de la balnothrapie car celle-ci tait en travaux. Lge
est un autre paramtre qui diffre : moyenne dge de 54 ans pour les patients dHautville-Lompnes
[50] alors que Mme L a 65 ans. Le constat de cette diffrence de rcupration articulaire confirme
ltude de Gleyze [41] o il met en vidence une amlioration beaucoup plus rapide du score de
Constant et des amplitudes articulaires dans les 2 semaines qui suivent lopration dans le cas dune
auto-rducation. Mais 6 semaines postopratoires, les diffrentes techniques de rducation ont
des scores de Constant relativement gaux et de lordre de 50. Mme L a un score de Constant de 54
6 semaines, ce qui est trs raisonnable.
Au moment du passage la phase active de la rducation, la balnothrapie apporte un
intrt supplmentaire qui sajoute aux multiples effets positifs de celle-ci sur le corps humain que
nous avons abord prcdemment. Elle permet une moindre activation des muscles lors des
mouvements actifs, ce qui permet de prserver la rinsertion tendineuse lors dune rparation de la
coiffe des rotateurs et de moins solliciter les tendons dj abims [35] [36]. Deux semaines aprs le
dbut de cette phase, la douleur au niveau du tendon du long biceps de Mme L a ralenti sa
progression. Une douleur qui ne serait peut-tre pas arrive avec la balnothrapie. Une remarque
du Dr Orhan (mdecin rducateur et directeur du centre de Navenne) lors dune runion de

27
synthse va dans le mme sens : vous ne trouvez pas quil y a plus dinflammation depuis que la
balnothrapie est en travaux ? . Cette remarque est approuve par lensemble de lquipe
rducatrice.

Cela dit, une auto-rducation seule et la balnothrapie prsentent chacune certaines


limites.
Ainsi, le protocole dHauteville-Lompnes ne dcrit aucun programme de renforcement
musculaire lors de la phase active. En effet, Daprs certains auteurs, les tirements favorisent le
renforcement de la musculature paravertbrale et des muscles longs des ceintures scapulaires et
quils permettent un veil musculaire progressif des muscles de lpaule par une sollicitation de plus
en plus importante au cours de la rducation [38]. Cest pourquoi le score de Constant dans une
auto-rducation seule ne progresse plus beaucoup aprs 6 semaines de rducation [41]. Les
techniques classiques de renforcement musculaire sont donc plus efficaces que les techniques
dauto-rducation en gain de force musculaire et ce gain de force est plus important sec que dans
leau [37].
Par ailleurs, nous avons vu quil existe chez tout le monde des comportements et des traits
de caractre propres chacun, ce qui permet de dfinir notre type de personnalit (anxieuse,
dpressive, hyperactive). Un individu peut avoir plusieurs types de personnalit qui sont plus ou
moins dvelopps [47]. Je prends lexemple de Mme L, je qualifierais sa personnalit comme tant
lgrement narcissique car elle ne supporte pas les critiques et ne tient pas compte de mes
consignes. Quand je suis ct, elle ralise lexercice correctement, mais une fois seule, elle ne
respecte plus les consignes. Je la qualifierais galement dinattentive car elle est vite distraite par ce
qui se passe autour delle et ne fait plus attention aux exercices quelle est en train de raliser. Je
dois lui dire sans cesse de rester concentre. La prsence dun kinsithrapeute pour lencadrer est
donc indispensable.

La mthode de rducation qui semble tre la plus efficace long terme est lauto-
rducation encadre par un kinsithrapeute [41]. Le patient reste lacteur principal de sa
rducation mais le thrapeute sassure pendant les sances en salle quil a bien senti et compris le
mouvement, le corrige si besoin et peut intervenir tout de suite en cas de problme. Il est galement
prsent pour soutenir, rassurer et motiver le patient. Ce ct psychologique est, mon sens,
important prendre en compte pour un patient qui se retrouve seul devant une rducation longue et
fastidieuse. Cette mthode est celle que jai utilise pour la prise en charge de Mme L. Le score de
Constant final 12 semaines postopratoires de celle-ci est gal la moyenne des scores de
Constant lors dune auto-rducation encadre la mme date dans ltude de Gleyze. Ce score est
de 70 alors que lpaule saine de Mme L un score de 80. Nous pouvons dire quelle a retrouv une
bonne fonctionnalit de son paule opre et que la mthode utilise a t efficace et comparable
aux diffrentes tudes de Gleyze. [41]
Toutefois, il est important de souligner quil existe dautres protocoles de rducation tels
que la mthode CGE [43] qui prsente, selon les tudes qui ont t faites et prsentes dans la
recherche littrature prcdente [44] [45] [46], un intrt certain pour la prise en charge des paules
28
opres. Cette mthode met en avant la place du kinsithrapeute qui devient lacteur principal de la
rducation et un patient qui est passif. Cette prise en charge est encore peu connue et ncessite une
formation spcifique pour apprendre les techniques de mobilisation propres cette mthode.

La plupart des tudes ralises sur les diffrents protocoles de rducation ou sur les effets
de la balnothrapie ne tiennent compte que des paramtres mesurables ou objectivables mais il est
galement intressant de prendre en compte lavis des patients. En fvrier 2013, C. Pizzato publie
dans Kinsithrapie, la revue [51] un article sur le ressenti des patients ayant des pathologies de
lpaule et qui ont suivi le protocole dauto-rducation de Hauteville-Lompnes. 93% des patients
qui ont rpondu trouvent que la mthode de rducation leur a permis de se prendre en charge de
manire confortable, 89% pensent que le travail de dtente est indispensable, la gestion de la
douleur est satisfaisante pour 96%, les sances de balnothrapie sont trs confortables pour 100%
et indispensables pour 86%. Les rsultats six mois sont satisfaisants pour 83% des patients.

29
Conclusion
Lauto-rducation est une technique de rducation rcente et encore peu connue des
professionnels de sant. Reconnue par lHAS, certains centres comme Hauteville-Lompnes la
pratiquent de faon rgulire dans les pathologies de lpaule mais aussi dans dautres pathologies.
Lauto-rducation permet de rendre le patient acteur de sa rducation qui est longue et fastidieuse
et donne de trs bons rsultats dans la rcupration des amplitudes articulaires dans les 2 semaines
postopratoires. Elle est gnralement associe la balnothrapie qui est trs apprcie par les
patients et qui apporte une multitude de bienfaits physiques et psychologiques, notamment la
sdation de la douleur. Il est important que cette rducation soit encadre par un kinsithrapeute
qui apprend les diffrents mouvements au patient pour que ce dernier puisse les raliser seul la
maison de faon correcte. Le masseur-kinsithrapeute devra galement mettre en place au moment
du passage la phase active des exercices de renforcement musculaire classiques car plus efficaces
dans le gain de force musculaire.
Mais lauto-rducation nest pas accessible tous les patients, il faut que certaines
conditions soient remplies : motivation, capacit du patient, assiduit et respect des consignes par
exemple.

Mme L na pas suivi le mme protocole dauto-rducation qu Hauteville-Lompnes du fait


de la mobilisation passive pendant 5 semaines postopratoires et de labsence de balnothrapie. La
zro-position est obtenue plus tardivement mais les rsultats du score de Constant de Mme L 6
semaines et 12 semaines postopratoires sont tout fait raisonnables et comparables ceux des
patients ayant suivi un protocole dauto-rducation lors de ltude de Gleyze.

La ralisation de ce mmoire ma permis douvrir mon champ de vision au niveau de la


prise en charge de lpaule avec notamment lauto-rducation mais aussi la mthode CGE qui
mtait inconnue. Toutes ces nouvelles connaissances me serviront pour mon activit
professionnelle future dans la prise en charge des pathologies de lpaule qui reprsentent plus de
20% des troubles musculo-squelettiques.

30
Bibliographie
[1] Dr Roussel Y.
Lpaule : Anatomie et fonctionnement [en ligne].
C 2009 [consult le 17/04/2013]. Disponible sur : http://www.docteurrouxel.com

[2] Leguerrier A, Marcad E.


Complexe articulaire de dpaule.
In : Nouveaux dossiers d'anatomie P.C.E.M, volume 4, Membre suprieur, 2me dition.
Paris, Heures de France, 1991, p 40-50.

[3] Duparc F.
Anatomie et biomcanique de la coiffe des rotateurs.
In : Kempf JF, Mol D.
Rupture de la coiffe des rotateurs.
Paris : Elsevier Masson, 2011, p 3-10.

[4] Harris P.F, Whitmore I, Willan P.L.T.


Muscles courts de lpaule.
Anatomie humaine: Atlas en couleurs, 2me dition franaise.
De Boeck superieur, 2003, p 99-101.

[5] Pr Saragaglia D.
Les ruptures de la coiffe des rotateurs [en ligne].
Corpus medical Facult de mdecine de Grenoble.
C 2003 [consult le 17/04/2013]. Disponible sur :
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/ortho/ortho/hp3/leconimprim.pdf

[6] Dr Christofilis M, Dr Robert G.


Rupture de la coiffe des rotateurs [en ligne].
Centre de chirurgie orthopdique et de chirurgie de la main.
C 2011 [consult le 17/04/2013] disponible sur :
http://www.chirurgieorthopediquemarseille.fr/fr/chirurgie-membre-superieur/chirurgie-
epaule/rupture-coiffe-rotateurs

[7] Dr Houvet P.
Rupture de la coiffe des rotateurs [en ligne].
Institut Franais de Chirurgie de la Main.
C 2011 [consult le 17/04/2013] disponible sur : http://www.institut-main.fr/pathologies-du-
membre-superieur/maladies-de-l-epaule/rupture-de-la-coiffe-des-rotateurs.html-40.html
[8] Nov-Josserand L, Godenche A, Nol E, Liotard J-P, Walch G.
Pathologie de la coiffe des rotateurs.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris).
Appareil locomoteur,
14-350-A-10, 2008.

[9] Dr Iserin A.
Les ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs [en ligne].
[Consult le 17/04/2013], disponible sur : http://www.epaule.com/page.php/fr/18_15.htm

[10] Marc T, Gaudin T, Teissier J.


Rducation aprs rparation de la coiffe des rotateurs.
FMT Mag, n93 dc/jan/fv 2009-10, p 46-55.

[11]Centre orthopdique de Provence.


Rducation de lpaule [en ligne].
[Consult le 17/04/2013] disponible sur :
http://www.orthopedie-provence.com/pathologies-aix/reeducation-epaule.php

[12] Scarlat M.
L'utilit de la rducation postopratoire pour les ruptures de la coiffe des rotateurs : tude
prospective randomise sur quarante-deux patients. Rsultats un an de suivi.
Revue de chirurgie orthopdique et traumatologique.
Vol 90 n 6, octobre 2004.

[13] Padey A, Liotard J-P, Walch G.


La zroposition de l'paule.
Kinsithrapie la revue,
Mai 2004, vol 4, n 29-30, p65-68.

[14] Gagey O, Bonfait H, Gillot C, Mazas F.


Anatomie fonctionnelle et mcanique de l'lvation du bras.
Revue de chirurgie orthopdique et rparatrice de lappareil moteur.
Vol 74, n3, 1988, p 209-17.

[15] Saha AK.


Mecanism of shoulder movements and a plea for the recognition of "zero-position" of gleno-
humeral joint.
Clin Orthop Relat Res, Mars 1983 (173) 3-10.
[16] Padey A, Mercanton G.
Moyens et technique de rducation aprs chirurgie de lpaule.
Sport med, septembre 1999, n114, p 11-15.

[17] Padey A, Mercanton G.


Moyens et technique de rducation aprs chirurgie de lpaule.
Sport med, octobre 1999, n115, p 7-12.

[18] Gouilly P.
Geste pratique - Inclinomtrie du membre suprieur.
Kinsithrapie la revue,
Dcembre 2004, vol 4, n35-36, p50-54.

[19] Constant CR, Murley AG.


A Clinical Method of Functional Assessment of the Shoulder.
Orthopaedic practice,
Janvier 1987, volume 214, p 160-164.

[20] AFREK.
Bilan de 18 items de la vie quotidienne [en ligne].
[Consult le 17/04/2013] disponible sur : http://www.afrek.org/

[21] Lardry J-M.


Place du massage dans le traitement de la douleur [en ligne].
C 2004 [consult le 17/04/2013] disponible sur : http://cnrd.fr/Place-du-massage-dans-le,272.html

[22] Kin & formation.


La cryothrapie [en ligne].
[Consult le 17/04/2013] disponible sur :
http://www.kine-formations.com/La-cryotherapie_a97.html

[23] Quesnot A, Chassunot J-C, Corbel I


La cryothrapie en reeducation : revue de la littrature
Kinsithrapie scientifique,
Novembre 2001, n 416, p 21-29

[24] Long J, Ruberte Thiel RA, Skendel JG et al.


Activation of the shoulder musculature during pendulum exercises and light activities.
J orthop sports phys ther, avril 2010, 40(4), p 230-7.
[25] Curraladas J.
La kinsithrapie active en rsistance progressive llastique : Exemples dapplications pratiques.
Kinsithrapie la revue.
Octobre 2009, vol 9, n 94, p 42-48.

[26] Dr Prothoy Y.
Traitement mdical et rducation des tendinopathies [en ligne].
[Consult le 17/04/2013] disponible sur :
http://www.clinalpsud.com/homme_mouvement/hom_trauma_tend.htm

[27] HAS.
Tnodse et/ou rsection de la portion articulaire du muscle long biceps brachial, par arthroscopie
[en ligne].
C 2006 [consult le 17/04/2013] disponible sur :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_tenodese_-_tenotomie.pdf

[28] HAS.
Critres de suivi en rducation et dorientation en ambulatoire ou en SSR aprs chirurgie des
ruptures de coiffe ou arthroplastie dpaule [en ligne].
C 2008 [consult le 17/04/2013] disponible sur :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/reeducation_epaule_-_synthese.pdf

[29] La balnothrapie dans l'histoire [en ligne].


[Consult le 17/04/2013] Disponible sur http://www.la-balneotherapie.fr

[30] Collot S, Griveaux H.


Principe physique en balnothrapie.
Kinsithrapie la revue,
Octobre 2007, vol 7, n 70, p 21-27.

[31] Chevutschi A, Dengremont B, Lensel G, Thevenon A.


La balnothrapie au sein de la littrature : proprit de leau.
Kinsithrapie la revue,
Novembre 2007, vol 7, n71, p 14-23.

[32] G kemoun, E watelain, p curette.


Hydrokinsithrapie.
EMC kinsitherapie mdecine physique et radaptation, 26-140-a-10.

[33] Trudelle P.
Plasticit des moyens dunions pri-articulaires : incidences en kinsithrapie.
Kinsithrapie scientifique,
Novembre 2000, n 405, p 2-4.
[34] Ernst E, Pittler MH.
How effective is spa treatment? A systematic review of randomized studies.
Dtsch Med Wochenschr. Mars 1998 123(10) p 273-7.

[35] Fujisawa H, Suenaga N, Minami A.


Electromyographic study during isometric exercise of the shoulder in head-out water immersion.
J Shoulder Elbow Surg. Sep-oct 1998, 7(5), p 491-4.

[36] Kelly BT, Roskin LA, Kirkendall DT, Speer KP.


Shoulder muscle activation during aquatic and dry land exercises in nonimpaired subjects.
J Orthop Sports Phys Ther. avril 2000, 30(4), p 204-10.

[37] Tovin BJ, Wolf SL, Greenfield BH, Crouse J, Woodfin BA.
Comparison of the effects of exercise in water and on land on the rehabilitation of patients with
intra-articular anterior cruciate ligament reconstructions.
Phys Ther. Aout 1994, 74(8), p 710-9.

[38] Padey A, Liotard J-P.


La rducation de lpaule : La souplesse avant tout.
Profession kinsithrapeute, 2004 (03), p 5-8.

[39] Gleyze P, Funfshilling C, Carre J.


Auto rducation et chirurgie de l'paule. tude comparative prliminaire et proposition d'un protocole
d'auto rducation.
In : Livre des rsums : 23eme Congrs de Mdecine Physique et de radaptation,
Octobre 2008, p 22.

[40] Gleyze P, Tamisier A, Bauer P.


Protocole dauto-rducation force de lpaule : prsentation de la fiche pratique et rsultats
prliminaires.
In : Communication particulires du XXIIIe congrs de la SFA.
Revue de chirurgie orthopdique, 2003, n 89, p 178.

[41] Gleyze P, Clavert P, Flurin P-H et al.


Prise en charge des raideurs de lpaule : tude comparative prospective multicentrique des six
principales techniques utilises, propos de 235 cas.
Chirurgie orthopdique et traumatologique, Dcembre 2011, vol 97, n 8S, p S415-S427.

[42] Tanaka K, Saura R, Takahashi N, Huira Y, Hashimoto R.


Joint mobilisation versus self-exercices for limited glenohumeral joint mobility: randomized controlled
study of management of rehabilitation.
Clinical Rheumatology, 2010, p 1439-1444.
[43] Marc T
La methode CGE [en ligne]
[Consult le 17/04/2013] disponible sur : http://www.tminstitute.fr/tms/index.php/methode.html

[44] Marc T, Morana C


Amlioration des amplitudes de larticulation glno-humrale en 3 sances de rducation par la
mthode C.G.E. [en ligne]
[Consult le 17/04/2013] disponible sur : http://www.tminstitute.fr/tms/tl_files/pdf/Amplitudes.pdf

[45] Marc T, Morana C


Evolution comparative du Score de Constant et du C-test chez des patients prsentant une
tendinopathie de la coiffe des rotateurs [en ligne]
[Consult le 17/04/2013] disponible sur :
http://www.tminstitute.fr/tms/tl_files/pdf/Constant_et_C-test1.pdf

[46] Marc T, Helal B, Morana C


Evaluation de la rcupration de la force de lpaule par le Dynatorq, aprs 2 semaines de
rducation par la mthode CGE [en ligne]
[Consult le 17/04/2013] disponible sur :
http://www.tminstitute.fr/tms/tl_files/pdf/Etude%20Dynatorq.ppt

[47] Andr C, Lelord F


Comment grer les personnalits difficiles
Odile Jacob, mars 2000

[48] Neer CS II, Mc Cann PD, Mc Farlane EA, Padilla N.


Earlier passive motion following shoulder arthroplasty ant rotator cuff repair
Orthop trans 1987, p 11-231

[49] Neer CS II,


Shoulder rehabilitation
In : Neer CS II
Shoulder reconstruction (1re dition)
WB Saunders, Philadelphia, 1990, p 487-533

[50] Padey A, Expert JM, Delsol P, Bassard F


Prise en charge des paules en Balnothrapie : quel protocole ?
Profession kinsithrapeute, juin 2006, n 11, p 5-10
[51] Pizzato C
De lintrt du protocole de Hauteville-Lompnes et des techniques de dtente dans la prise en
charge de patients porteurs de pathologies de lpaule : enqute de satisfaction auprs des patients
Kinsithrapie la revue,
fvrier 2013, vol 13, n 134, p 57
Annexes

Annexe I : le score de Constant

Annexe II : bilan des activits de la vie quotidienne

Annexe III : covalidation du sujet de mmoire


Annexe I : le score de Constant
Douleur (total sur 15 points) : (A+B)/2 = /15
A. chelle verbale : 0 = intolrable, 5 = moyenne, 10 = modre, 15 = aucune.
B. chelle algomtrique : Soustraire le chiffre obtenu du nombre 15
0______________________________________________________________15
Absence de douleur douleur svre

Niveau dactivits quotidiennes (total sur 10 points) .../10


Activits professionnelles/occupationnelles : travail impossible ou non repris 0 point,
gne importante 1 point,
gne moyenne 2 points,
gne modre 3 points,
aucune gne 4 points,
Activits de loisirs : impossible 0 point,
gne importante 1 point
gne moyenne 2 points
gne modre 3 points,
aucune gne 4 points

Gne dans le sommeil : douleurs insomniantes 0 point


gne modre 1 point
aucune gne 2 points
Niveau de travail avec la main (total sur 10 points) /10
quelle hauteur le patient peut-il utiliser sa main sans douleur et avec une force suffisante ?
taille 2 points, xiphode 4 points, cou 6 points, tte 8 points,
au dessus de la tte 10 points.
Mobilit active (total sur 40 points) /40
Antpulsion : /10 0-30 0 point, 91-120 6 points
31-60 2 points, 121-150 8 points
61-90 4 points, >150 10 points
Abduction : /10 0-30 0 point, 91-120 6 points
31-60 2 points, 121-150 8 points
61-90 4 points, < 150 10 points
Rotation latrale : /10 main derrire la tte, coude en avant 2 points
main derrire la tte, coude en arrire 4 points
main sur la tte, coude en avant 6 points
main sur la tte, coude en arrire 8 points
lvation complte depuis le sommet de la tte 10 points
Rotation mdiale : /10 dos de la main niveau fesse 2 points
dos de la main niveau sacrum 4 points
dos de la main niveau L3 6 points
dos de la main niveau T12 8 points
dos de la main niveau T7-T8 10 points
Force musculaire (total sur 25 points) /25
Abduction isomtrique : (lvation antro-latrale de 90 dans le plan de lomoplate)
si 90 nest pas atteint en actif 0 point,
si maintien de 5 secondes avec 500g 1 point
traction en abduction x 2 = points

Totale valeur absolue (en points/100) /100


valeur pondre (%)

Tableau : Valeur fonctionnelle normale selon lindice de Constant en fonction de lge et


sexe.

ge Hommes Femmes
Droit Gauche Moyenne Droit Gauche Moyenne
21/30 97 99 98 98 96 97
31/40 97 90 93 90 91 90
41/50 86 96 92 85 78 80
51/60 94 87 90 75 71 73
61/70 83 83 83 70 61 70
71/80 76 73 75 71 64 69
81/90 70 61 66 65 64 64
91/100 60 54 56 58 50 52

Score de Constant de lpaule opre de Mme L :


Bilan initial :
Douleur : A : douleur modre 10 points
B : 10 / 15
Totale : (A+B)/2 = 10 / 15
Niveau dactivit quotidienne : 8 / 10
Activits professionnelles/occupationnelles : gne modre 3 points
Activits de loisir : gne modre 3 points
Gne dans le sommeil : aucune gne 2 points
Niveau de travail avec la main : au niveau de la tte 8 / 10
Mobilit active : 26 / 40
antpulsion : 121-150 8 points
Abduction : 91-120 6 points
Rotation latrale : main sur la tte, coude en arrire 8 points
Rotation mdiane : face dorsale de la main sur le sacrum 4 points
Force musculaire : maintien pendant 5s une force de 500g 1 / 25
Score total : 10 + 8 + 8 + 26 + 1 = 53 / 100
Bilan final :
Douleur : A : douleur modre 10 points
B : 14 / 15
Totale : (A+B)/2 = 12 / 15
Niveau dactivit quotidienne : 10 / 10
Activits professionnelles/occupationnelles : aucune gne 4 points
Activits de loisir : aucune gne 4 points
Gne dans le sommeil : aucune gne 2 points
Niveau de travail avec la main : au dessus de la tte 10 / 10
Mobilit active : 34 / 40
antpulsion : 121-150 8 points
Abduction : 121-150 8 points
Rotation latrale : lvation complte depuis le sommet de la tte 10 points
Rotation mdiane : face dorsale de la main sur TH12 8 points
Force musculaire : 4 / 25
traction en abduction : 2.20 kg
traction x 2 = 4.40
Score total : 12 + 10 + 10 + 34 + 4 = 70 / 100
Annexe II : bilan des activits de la vie quotidienne
Prsentation :
Bilan rapide, simplifi, de la capacit dune personne mobilit rduite (ou de grand ge)
vivre seule.
Critres dinclusion (les catgories majeures cliniques) :
Toute affection qui entrane une gne de la motricit
Critres dexclusion :
Pas de rserve.
Critres de pjoration (diagnostic associ) :
Confusion, perte de mmoire.
Bilan initial de Mme L

Liste des items Indpendant surveillance Besoin daide


1 2 3

1. Boire, manger X
2. Se laver la face/les mains X
3. Utiliser les toilettes X
4. Se lever dune chaise X
5. Sortir dun lit/se coucher X
6. Se dplacer dans la maison/appartement X
7. Shabiller X
8. Faire le mnage (tches lgres) X
9. Se laver tout le corps, entirement X
10. Prparer le repas du soir X
11. Se dplacer au dehors, sur sol plat X
12. Prparer le repas de midi et du matin X
13. Faire le lit X
14. Monter/descendre les escaliers X
15. Soins des pieds et des ongles des orteils X
16. Faire ses achats X
17. Laver et repasser les vtements X
18. Faire le mnage (tches lourdes) X
Bilan final de Mme L

Liste des items Indpendant surveillance Besoin daide


1 2 3

1. Boire, manger X
2. Se laver la face/les mains X
3. Utiliser les toilettes X
4. Se lever dune chaise X
5. Sortir dun lit/se coucher X
6. Se dplacer dans la maison/appartement X
7. Shabiller X
8. Faire le mnage (tches lgres) X
9. Se laver tout le corps, entirement X
10. Prparer le repas du soir X
11. Se dplacer au dehors, sur sol plat X
12. Prparer le repas de midi et du matin X
13. Faire le lit X
14. Monter/descendre les escaliers X
15. Soins des pieds et des ongles des orteils X
16. Faire ses achats X
17. Laver et repasser les vtements X
18. Faire le mnage (tches lourdes) X
Annexe III : covalidation du sujet de mmoire
Rsum
Mme L a bnfici dune intervention chirurgicale la suite dune rupture
de la coiffe des rotateurs de lpaule gauche. Elle est ensuite hospitalise en
hpital de jour au centre de rducation fonctionnelle de Navenne. Ma prise en
charge est base sur lauto-rducation, elle dbute J+35 postopratoire et se
termine J+82 postopratoire.
Ce mmoire a pour but de mettre en vidence lintrt de lauto-
rducation et de la balnothrapie dans la rcupration des amplitudes
articulaires et de la force musculaire aprs une rupture de la coiffe des rotateurs
opre. Mais ces deux techniques de rducation comportent certaines limites et
ne peuvent pas tre mises en place chez tous les patients.

Mots-cls
Auto-rducation
Auto-mobilisation
Balnothrapie
Coiffe des rotateurs
Epaule