48 REVISIN

R e v. Soc. Esp. Dolor

8: Supl. II, 48-69, 2001

Valoracin clnica de los factores psicolgicos

que intervienen en el dolor lumbar crnico
P. A. Bravo* y R. Gonzlez-Durn*

de aquellos Factores de Riesgo en la Cronificacin (FRC)

Bravo PA and Gonzlez-Durn R. Clinical assessment
of psychological factors involved in chronic lumbar
pain. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 48-69.
SUMMARY
F rom the conceptual distinction between Specific and
Non-Specific Low Back Pain (SLBP and NSLBP), and fro m
Acute and Chronic low back pain (ALBP and CLBP), we
p ropose a clinical assessment of psychological factors in
low back pain (LBP).
A revision is made of Risk Factors of Chronicity (RFC)
in LBP and, of psychological and social assessment pro p o-
sitions for chronical pain patients.
We discuss theoretical frameworks under RFC assess-
ment and their instruments used in clinical practice.
We mention explanatory models in chronicity, specially
their relationship with LBP.
Relevant psychological variables in assessment of pa-
tients with LBP are described and, we propose to cuantify
some of such variables.
Results obtained with our assessment pro c e d u res are
described, besides the posibilities of diagnostic, pro n o s t i c
and therapeutic interpretation. 2001 Sociedad Espaola
del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A.
que se consideran relevantes en la literatura sobre DL, as
como las propuestas de valoracin psicolgica y social, de
pacientes con dolor crnico en general. Se discuten los
m a rcos tericos que sustentan la valoracin de FRC y su
instrumentalizacin en la prctica clnica. Se hace re f e re n-
cia a los modelos explicativos de la cronificacin, y en es-
pecial la relacin que stos tienen con el DLC. Se discuten
d i f e rentes procedimientos clnicos de valoracin psicolgi-
ca de los pacientes con DL.
Se describen las diferentes variables psicolgicas que
son relevantes en la valoracin de pacientes con DLC, y se
p roponen procedimientos de cuantificacin de algunas de
estas variables. Se discute la relevancia clnica, diagnstica,
terica y teraputica de los procedimientos de valoracin.
Se describen los resultados que se obtienen al aplicar los
p rocedimientos de valoracin propuestos, as como las po-
sibilidades de interpretacin diagnstica, pronstica y tera-
putica que stos tienen. 2001 Sociedad Espaola del
Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S. A.
Palabras clave: Evaluacin psicolgica. Dolor lumbar
crnico. Dolor lumbar inespecfico. Factores de riesgo de
c ro n i f i c a c i n .

Key words: Psychology assessment. Chronic low back A b reviaturas utilizadas

pain. Non specific low back pain. Risk factors of chro n i c
pain.
DL Dolor lumbar.
DLA Dolor lumbar agudo.
RESUMEN DLC Dolor lumbar crnico.
DLE Dolor lumbar especfico.
Para proponer un procedimiento de valoracin clnica DLI Dolor lumbar inespecfico.
de los factores psicolgicos que intervienen en el dolor DLCE Dolor lumbar crnico especfico.
lumbar (DL), partimos de la diferenciacin conceptual que DLCI Dolor lumbar crnico inespecfico.
se hace del DL especfico e inespecfico, as como de la
FRC Factores de riesgo de cronificacin.
distincin entre DL agudo y crnico. Se hace una re v i s i n
SIA Sndrome de intolerancia a la actividad.
E AV Escala analgico visual.
*Unidad Multidisciplinaria de Tratamiento del Dolor CDM Cuestionario del dolor de McGuill.
Centro Mdico La Zarzuela. Aravaca. Madrid IDB Inventario de depresin de Beck.
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
EDH Escala de depresin de Hamilton.
EMH Escala de melancola de Hamilton.
EAH Escala de ansiedad de Hamilton.
IAER Inventario de aniedad estado-rasgo.
IMPM Inventario multifsico de la
personalidad de Minnessota.
ICMM Inventario clnico multiaxial de Millon.
EENASSPD Escala de evaluacin numrica de
aspectos sensoriales y subjetivos de la
percepcin del dolor.
DSM-IV Diagnstico estadstico de los
trastornos mentales (versin IV).
IASP Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor.
SNC Sistema nervioso central.
NDICE
1. INTRODUCCIN
2. DOLOR LUMBAR CRNICO (DLC)
3. DOLOR LUMBAR ESPECFICO (DLE) Y D O-
LOR LUMBAR INESPECFICO (DLI)
4. E VALUACIN PSICOLGICA DE LOS PA-
CIENTES CON DLC
5. FRC EN EL D L
6. FRC Y DE FRACASO DE LA T E R A P U T I C A
MDICA
7. FRC CULTURALES Y S O C I A L E S
8. FRC DE ACTIVIDAD FSICAY L A B O R A L E S
9. FRC PSICOPATO L O G A Y CONDICIONES
EMOCIONALES
10. FRC COGNITIVOS
11 . MODELOS PSICOLGICOS QUE INTENTA N
EXPLICAR EL PROCESO DE CRONIFICA-
CIN DEL D O L O R
12. P R O P U E S TAS DE PROCEDIMIENTOS DE VA-
LORACIN
13. I N T E R P R E TACIN DE LOS RESULTADOS Y
CASOS DE EJEMPLO DE LA APLICACIN DE
L A VALORACIN DE FRC EN DLC
1. INTRODUCCIN
El Dolor Lumbar (DL) es uno de los sntomas ms
comunes que se presenta en la consulta mdica (1),
ya que es la quinta causa de consulta en USA (2). Se
estima que entre 50 y 70% de las personas presenta-
49
rn un episodio de Dolor Lumbar Agudo (DLA) a lo
l a rgo de su vida adulta (3). Afortunadamente para la
mayora de los pacientes el DL es un sntoma transi-
torio, ya que alrededor de 80% retoman su funcin
habitual en aproximadamente dos semanas (4), por lo
cual se considera que el DLA tiene un curso evoluti-
vo autolimitado (5,6).
El riesgo de reincidencia del DLAa lo largo de la vi-
da de los pacientes se calcula entre el 60 y el 85% (7,8).
Ms importante que la incidencia y prevalencia de
los sntomas en la poblacin general, es el impacto
del DL sobre la actividad de las personas, ya que ste
es una de las principales causas de incapacidad, con
los consecuentes costes de compensacin econmica
y gastos mdicos que generan. Se ha producido un
importante incremento de pacientes que presentan
discapacidad por causa del DL, en los pases desarro-
llados (5,9,10). Por ejemplo en los Estados Unidos, la
prevalencia del DL, se increment entre 1971 y 1981,
en un 12,5% de la poblacin general, lo que represen-
ta un incremento del 168% como causa de incapaci-
dad (11 , 1 2 ) .
El DL es la condicin mdica ms cara y la prime-
ra causa de discapacidad en personas menores de 45
aos en los pases industrializados (13), y aprxima-
damente la mitad de los pacientes que lo sufren son
sometidos a tratamientos quirrg i c o s .
2. DOLOR LUMBAR CRNICO (DLC)
Entre el 30 y el 40% de los pacientes que sufren
DL, no se recuperan de forma adecuada, es decir, de-
sarrollan un DLC (14,15). En general, este importan-
te grupo de pacientes, es preocupante por las conse-
cuencias econmicas que tienen sobre los sistemas
de salud, pero en pocas ocasiones se considera la re-
levancia que tiene el DL sobre la calidad de vida y
nivel de sufrimiento que genera en las personas que
lo padecen (16).
Esta problemtica es ms grave, si tomamos en
cuenta que en aproximadamente el 85% de los episo-
dios de DLA, la causa o etiologa del dolor es poco
clara, y sin embargo se observa una tendencia al in-
cremento en el nmero de cirugas de columna lum-
bar que se realizan (5,11 ) .
Una de las principales dificultades con las que se
enfrentan los mdicos al valorar a los pacientes con
DL es que no siempre se encuentra relacin entre pa-
tologas establecidas y el grado de afectacin que re-
portan los pacientes (14). La problemtica es de espe-
cial relevancia sobre los procedimientos de valoracin
clnica, ya que la interpretacin de los hallazgos bio-
50 P. A. BRAVO Y R. GONZLEZ-DURN
mdicos y los juicios clnicos que stos generan, tie-
nen bajos niveles de replicabilidad entre diferentes
profesionales que exploran a un paciente con DL (1).
Ms an, se ha llegado a considerar que el poder
discriminativo de los signos objetivos ms comunes
de patologa, puede ser cuestionado. Esta variabili-
dad en los resultados del examen fsico de los pa-
cientes, se ha asociado con el comportamiento de s-
tos durante la valoracin, ya que las medidas de
flexibilidad, fuerza y tiempo de actividad, frecuente-
mente reflejan un alto nivel de subjetividad, que se
achaca a los niveles de motivacin, esfuerzo, y esta-
do psicolgico del paciente (17).
Al respecto, se ha llegado a sugerir, que a la luz de
los diferentes mtodos para valorar el DL, especial-
mente los estudios de imagen, neurofisiolgicos, y de
laboratorio, pueden estar generando un gran nmero de
resultados falso positivos, si se les considera de forma
nica para explicar la etiologa del DL (1,2,5,6).
Las dificultades que presenta el diagnstico del
DL, conllevan la dificultad para proponer tratamien-
tos efectivos para aliviar sus sntomas. Esto lo ha
convertido en uno de los principales motivos por los
que los pacientes buscan un tratamiento alternativo,
que en la mayora de los casos, no tiene relacin con
ninguna de las hiptesis etiolgicas. Por lo cual, si
estos tratamientos tienen efectos benficos, la hip-
tesis de la recuperacin espontnea o evolucin auto-
limitada del DL, es ms verosmil (2).
Una de las opciones teraputicas para el DL q u e
cabe destacar, es la opcin quirrgica; la cual a pesar
de tener indicaciones muy claras y consensuadas, no
siempre es aplicada con el rigor que requerira. Por
desgracia, pacientes que no renen los criterios para
este tipo de tratamiento pasan por el quirfano, en-
grosando la larga lista de fracasos de la ciruga de co-
lumna lumbar (5), generando el llamado Sndrome
de la Ciruga Fallida de Columna Lumbar (18), en el
que se incluye a un grupo de pacientes con DLC, que
adems de presentar la dificultad para determinar la
etiologa del DL, agregan la dificultad de determinar
las consecuencias de la ciruga sobre el DLC.
Trabajos recientes, consideran que incluso los pa-
cientes que presentan los criterios para ser tratados con
ciruga, por ejemplo con una hernia de disco, siguen la
regla de presentar una recuperacin espontnea, ya que
alrededor del 90% de los pacientes experimenta una
mejora gradual en un plazo de seis semanas, y por lo
tanto slo el 10% precisan de ciruga. Por sto, sola-
mente el 2% de los pacientes que presentan DL seran
candidatos al tratamiento quirrgico (2).
Desde una aproximacin diferente, los programas
de tratamiento de tipo rehabilitador en cuanto a la
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
condicin fsica, al esfuerzo fsico y educativo de
cuidados de columna, reducen el DL, as como los
riesgos de cronificacin y recadas (2).
La evolucin autolimitada de la mayora de los
pacientes con DLA, la ambigedad de los datos que
permiten determinar la etiologa del DL, as como,
la inconsistencia de los resultados de los tratamien-
tos basados en hiptesis etiolgicas de carcter ex-
clusivamente orgnico, hacen suponer que en el de-
sarrollo del DL pueden participar factores que no
son especficamente de carcter orgnico. Por tanto,
es necesario considerar el posible origen inespecfi-
co del DL, especialmente cuando ste tiene una evo-
lucin crnica.
3. DOLOR LUMBAR ESPECFICO (DLE)
Y DOLOR LUMBAR INESPECFICO (DLI)
Fordyce (6) ha propuesto una distincin entre los
pacientes con DLA que cumplen con los criterios es-
pecficos de etiologa y aquellos que no los cumplen,
y que se les clasifique como pacientes con DLE en
contraste a pacientes con DLI. Esto permite recon-
ceptualizar al DLC, especialmente cuando es un do-
lor lumbar crnico inespecfico (DLCI), como un
Sndrome de Intolerancia a la Actividad (SIA).
Otros autores como Waddell y Turk (1), proponen
que uno de los principales fines en la exploracin f-
sica y valoracin psicolgica de los pacientes con
DL, es la de hacer un diagnstico diferencial entre
D L simple, dolor radicular y patologa seria de la co-
lumna, as como la valoracin de la severidad del do-
l o r, incapacidad y discapacidad, considerando dentro
de un marco biopsicosocial, los factores cognitivos,
de disturbios afectivos y de comportamientos de en-
fermedad, que presentan los pacientes con DL.
La determinacin de la existencia de un DLE, sea
dolor por afectacin radicular, o por patologa grave
de la columna, puede ser fcilmente determinado si
se siguen procedimientos de exploracin y estudios
de los pacientes como los propuestos por Fordyce
(6) o Waddell y Turk (1), en los que se pone nfasis
en la congruencia que existe en los patrones de pre-
sentacin del DL, con los hallazgos clnicos y de es-
tudios de cada uno de los pacientes, como puede ser
la presencia de dolor irradiado a los miembros infe-
riores en correspondencia con la distribucin de
dermatomas o miotomas, as como con los sntomas
y signos de afectacin neurolgica (parestesias, di-
sestesias, prdida de fuerza, etc.), que los acompa-
an, junto con la evidencia congruente de estudios
de exploracin radiolgica o neurofisiolgicos, ob-
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
teniendo de preferencia cuadros clnicos completos
y congruentes.
El problema es que estos cuadros clnicos comple-
tos y congruentes son poco frecuentes. Se pueden en-
c o n t r a r, pero generalmente estn acompaados de
una constelacin de comportamientos de los pacien-
tes que hacen muy difcil la valoracin de la severi-
dad del problema (1). Por otra parte, no son indica-
dores fiables de la evolucin que puede tener el
cuadro de DLE, aunque se asume tcitamente que te-
ner los factores orgnicos especficos predispone a
responder a los tratamientos basados en las hiptesis
etiolgicas.
En estas condiciones, la severidad del cuadro de
DLE, puede ser definida a partir de parmetros como
el dolor, la incapacidad y la discapacidad que se pro-
duce en cada paciente (1), y la posibilidad de prede-
cir la evolucin o resultados de un tratamiento, pasa
a depender de la valoracin de elementos subjetivos
como el dolor o la incapacidad percibida por el pa-
ciente. Estos, por definicin son aspectos inespecfi-
cos en referencia a las causas orgnicas del DL.
Por lo tanto, la denominacin de un DLE tiene
sentido en referencia a la posibilidad de implantar un
tratamiento mdico para los factores orgnicos que
lo producen, pero sin que sto elimine el riesgo de
que el dolor evolucione a una forma crnica, ya que
ello depende de la forma en que se maneje la incapa-
cidad y los factores que pueden influir sobre sta.
Por lo tanto, se pueden considerar factores de ries-
go de cronificacin (FRC) aquellos que afectan a la
percepcin del dolor e incapacidad. Y es necesario
valorarlos e incidir sobre ellos para un correcto trata-
miento del DL ( 5 ) .
En otros trabajos nuestros (5,19), hemos hecho un
anlisis de los FRC del DL que son referidos en la li-
teratura, encontrando que un importante nmero de
FRC son de carcter subjetivo, especialmente los re-
ferentes al mbito del funcionamiento psicolgico de
los pacientes.
En dichos trabajos, se hace una revisin de la li-
teratura y se propone un modelo terico de carcter
cuantitativo-predictivo, en el que se destacan los
FRC que se han considerado de relevancia para valo-
rar el DLC, especialmente los referentes a la posibi-
lidad de predecir el tipo de resultados que se pueden
obtener con los diferentes tratamientos.
En la valoracin de un paciente con DLC, es reco-
mendable considerar de forma sistemtica y lo ms
exhaustivamente posible, los FRC que puedan modi-
ficar el diagnstico etiolgico y determinar la coe-
xistencia de otros trastornos o factores que pueden
afectar el resultado de un tratamiento.
51
Por estas razones, el tratamiento del DLC y la in-
capacidad producida por l, especialmente el DLCI,
no puede considerarse como un problema puramente
mdico, y es necesario abordarlo multidisciplinaria-
mente en cuanto a los factores fsicos y psicosociales
que lo producen o lo mantienen (5,19-21).
4. EVALUACIN PSICOLGICA
DE LOS PACIENTES CON DLC
Es necesario sealar que el proceso de evaluacin
psicolgica de los pacientes que presentan DLC,
puede ser realizado desde una perspectiva terica y
metodolgica congruente con los modelos de la psi-
cologa, y considerar solamente aquellas variables
que son relevantes dentro del modelo terico que to-
memos como marco de referencia. En los trabajos
del equipo de Ferrer-Prez y Gonzlez-Barron
(22,23) se adapta la propuesta de Turk y Rudy (24-
26), de la Valoracin Multiaxial del Dolor (VMD),
considerando tres ejes o dimensiones que hay que
valorar en todo dolor crnico:
Eje I o Dimensin fsico, mdica, donde se in-
cluye tanto el diagnstico mdico como los antece-
dentes y caractersticas del dolor.
Eje II o Dimensin psicosocial, referido a las
condiciones vitales actuales e interferencias del do-
lor sobre ellas, junto con las creencias asociadas y
caractersticas psicopatolgicas.
Eje III o Dimensin conductual, funcional, don-
de se consideran las conductas asociadas al dolor y
los recursos del paciente para hacerle frente al dolor.
Esta propuesta presenta como ventaja adicional
que sus autores la relacionan de forma sistemtica
con diferentes instrumentos de valoracin, dignsti-
co y cuantificacin de factores relevantes en el dolor
crnico.
Dentro de los instrumentos con los que se cuenta
para valorar el dolor crnico encontramos las Escalas
de Evaluacin de la Intensidad del Dolor (27), como
la Escala Analgico Visual (EAV) (27-29), el Cuestio-
nario del Dolor de McGuill (CDM) (30-32), el Inven-
tario Multidimensional de West Haven Yale del Dolor
(IMWHYD) (33,34), la Escala Multidimensional de
Locus de Control de Salud (EMLCS) (35), el Inventa-
rio de Creencias y Percepcin del Dolor (ICPD) (36);
y, ms especficamente en pacientes con DL, el Cues-
tionario de Creencias de Miedo Evitacin (CCME)
(1,37,38) y la prueba de Dibujo del Dolor (DD) (1).
A estos instrumentos especficos de valoracin del
d o l o r, podemos agregar aquellos instrumentos que
52 P. A. BRAVO Y R. GONZLEZ-DURN
valoran sintomatologa asociada, como el Inventario
de Depresin de Beck (IDB) (39,40), las Escalas de
Depresin y Melancola de Hamilton (EDH y EMH)
(41), el Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo (IA-
ER) (42), la Escala de Ansiedad de Hamilton (EAH)
(41), y en cuanto a la valoracin de los factores de
personalidad, encontramos, instrumentos como el
Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CEA)
(43), y en dolor un amplio uso del Inventario Multi-
fsico de la Personalidad de Minnessota (IMPM)
(44-46) y ms recientemente, la versin espaola del
Inventario Clnico Multiaxial de Millon (ICMM)
(47-50) diseado para determinar los trastornos de la
personalidad conforme a los criterios del DSM-IV
(51,52).
Tambin se podra considerar desde una perspecti-
va psicopatolgica ms general, valorar a los pacien-
tes desde un punto de vista congruente con los crite-
rios diagnsticos DSM-IV. Este es un sistema de
diagnstico multiaxial con un amplio consenso dentro
de la comunidad psiquitrica y de la psicologa clni-
ca, para evaluar y clasificar los trastornos mentales
(51,52).
En la propuesta multiaxial del DSM-IV, se propo-
ne la valoracin de cada paciente en 5 ejes:
Eje I Trastornos clnicos o problemas que pue -
den ser objeto de atencin clnica, donde se incluir-
an diagnsticos como los trastornos del estado de
nimo, trastornos somatomorfos incluido el trastorno
por dolor, o problemas como el incumplimiento de
pautas teraputicas.
Eje II Trastornos de personalidad o de re t r a s o
m e n t a l , donde se incluiran todos aquellos trastornos
de personalidad que definen la forma de afronta-
miento que tiene un paciente frente al dolor.
Eje III Enfermedades mdicas, donde se incluyen
aquellos aspectos relacionados con la enfermedad que
ocasiona el dolor o aquellas que coexisten con ste.
Eje IV P roblemas psicosociales y ambientales,
donde se incluyen las condiciones de relacin del
paciente con su entorno familiar, social, fsico y la-
boral.
Eje V Evaluacin de la actividad global del pa -
c i e n t e , donde se incluye la valoracin de la adapta-
cin funcional del paciente a sus condiciones y en-
torno.
Actualmente se puede considerar la propuesta del
D S M - I V para valorar pacientes con dolor crnico, ya
que en esta versin se incluye por primera vez dentro
de los trastornos somatomorfos, al trastorno por do-
lor como un trastorno de relevancia psicolgica. Se
distinguen tres tipos de trastornos por dolor: a) aso-
ciado a factores psicolgicos; b) asociado a factores
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
psicolgicos y a enfermedad mdica; y c) asociados
a enfermedad mdica.
La utilizacin de cualquiera de estas dos propues-
tas multiaxiales de valoracin psicolgica para pa-
cientes con dolor crnico, presenta ventajas y desven-
tajas desde el punto de vista de cul es el grupo de
consenso para el que se elaboran, ya que la primera
propuesta es ms congruente y consistente con los
criterios de los especialistas en tratamiento del dolor,
y la segunda con los profesionales de la salud mental.
Para valorar el comportamiento de pacientes con
DL, existen otras propuestas como la de Wadell (1),
que consiste en sistemas organizados y congruentes
de observaciones del comportamiento en la explora-
cin clnica, que ponen nfasis en encontrar con-
gruencia entre los diferentes sntomas, incapacidad y
el comportamiento que presentan los pacientes con
DL.
En este trabajo, es relevante hacer una revisin de
los FRC que se han asociado al DLC, y de su rele-
vancia dentro del mbito de la valoracin en la prc-
tica clnica, sin que esto implique que los resultados
de la valoracin de pacientes con DLC, sea incompa-
tible con una presentacin multiaxial o con la taxo-
noma de los trastornos mentales.
5. FRC EN EL DL
Consideramos como FRC todas aquellas variables,
fenmenos, condiciones, interacciones y comporta-
mientos que se han relacionado en la literatura con el
DLC, como productoras, agravantes, predictoras o
que tienen influencia sobre la presentacin, el curso,
evolucin o respuesta al tratamiento (5,20,21).
6. FRC Y DE FRACASO DE LA TERAPUTICA
MDICA
En los sistemas de valoracin clnica, se toman
como indicadores de la evolucin del paciente, los
niveles de incapacidad fsica, como el tiempo que es-
t en la cama, el tiempo que tolera estar sentado, de
pie, caminando, viajando, afectacin sobre el sueo,
afectacin sobre su vida sexual, capacidad para los
cuidados personales y realizacin de otras activida-
des (1).
Otro aspecto de la valoracin clnica que puede
ser de relevancia en la evolucin del DL, es la apari-
cin del dolor en condiciones de flexin, extensin,
rotacin, lateralizacin, carga, movimiento resistido,
presin sobre zonas contracturadas y movimientos
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
activos como sentarse. Se pueden introducir manio-
bras distractoras o simuladas, que dependiendo de la
respuesta del paciente, nos sugieren un cuadro ines-
pecfico, dada la imposibilidad anatmica funcional
de que produzcan dolor (1).
Otros indicadores de DLI, son algunos sntomas
reportados por los pacientes, como la ausencia de va-
riacin en la intensidad dolor, la historia de intole-
rancia o reacciones exacerbadas a tratamientos pre-
vios, dolor muscular generalizado o en varias zonas
corporales adicionales (1).
En estudios prospectivos (53) la historia de los
tratamientos mdicos proporcionados para el DL,
son la nica variable fsica predictora de la evolu-
cin de ste, y por otra parte, encuentran variables
como la satisfaccin con el trabajo o el estrs psico-
lgico que predicen la evolucin del DL. En Espaa
el 36% de los pacientes que solicitan servicios mdi-
cos de rehabilitacin presentan DL (54). La condi-
cin fsica actual es un mal predictor de la situacin
futura de incapacidad por DL (55), el regreso al tra-
bajo despus de 6 meses a causa del DL, no se rela-
ciona con los hallazgos fsicos o biomecnicos en-
contrados en los pacientes.
El 84,6% de los casos de DL de al menos 2 sema-
nas de duracin, consultan con algn profesional de
la salud, el 30,9% tienen una admisin hospitalaria,
y el 11,6% de los pacientes con DL son intervenidos
q u i r rgicamente (56).
La eficacia de los tratamientos quirrgicos apli-
cados al DL, vara conforme a los siguientes por-
centajes: del 70 al 86% libres de sntomas, del 9 al
15% con DL persistente y del 2 al 6% con dolor
persistente y severo. Los resultados en pacientes
que se someten a una reintervencin reportan que
del 5 al 8% presentan mejora o desaparicin de sus
sntomas (57). Se pueden considerar FRC el nme-
ro de mdicos consultados y de tratamientos pre-
vios fallidos, el nmero de admisiones hospitala-
rias, la solicitud de servicios de urgencia y el
nmero de cirugas previas a que se ha sometido al
paciente.
En un anlisis de los factores que predicen el re-
sultado de la estimulacin espinal (58), se encuen-
tran que la prediccin de los cambios en la EAV, est
determinada por la escala de depresin del IMPM y
la escala evaluativa del McGuill.
El modelo de anlisis de Ibez-Campos y cola-
boradores (59), intenta ser predictivo de la evolu-
cin y respuesta al tratamiento, y es uno de los po-
cos en lengua espaola que considera variables
sociodemogrficas, clnicas, de actividad y situa-
cin laboral, as como aspectos de tratamiento y
53
personalidad de los pacientes. Encuentran que la
evolucin del DLC mayor a 6 meses, la clnica co-
herente, as como la etiopatologa del DLC, distin-
guen a los pacientes que tienen buenos y malos re-
sultados.
En el DLC, se pone nfasis crtico en el fallo de
las intervenciones teraputicas, cuando son relevan-
tes por su impacto sobre el paciente, como la ciruga;
por el costo que implica, como los programas rehabi-
litadores; o cuando es necesario cubrir el costo de la
incapacidad o discapacidad que producen el DLC. A
partir de estos anlisis crticos se han propuesto cri-
terios fsicos de contraindicacin o de riesgo de fra-
caso en cirugas de columna lumbar (18): a) obesi-
dad, b) mltiples cirugas previas, c) predominancia
de DL sobre dolor citico y d) evidencia de psicopa-
tologa.
7. FRC CULTURALES Y SOCIALES
En estudios transculturales de DL los niveles de
incapacidad en las diferentes reas funcionales var-
an de un pas a otro, indicando diferencias no atribui-
bles a las condiciones ambientales, laborales o racia-
les (60). Esto nos permite especular sobre factores
culturales que contribuyen a la diferencia encontrada
en los informes individuales, por diferentes umbrales
para referir sintomatologa dolorosa (60). Se encuen-
tran diferencias en los porcentajes de prevalencia del
DL, relacionados con las polticas sociales de salud
entre sistemas que diferencian a las incapacidades
que se consideran subsidiarias de recibir compensa-
cin econmica y los que no (61).
La familia puede ser una fuente potencial de FRC.
Existe evidencia de que los miembros de la familia
pueden servir como modelos para aprender estrategias
de afrontamiento ante el dolor, encontrndose fre-
cuentemente que en la familia del paciente con DLC,
existe algn otro miembro con un problema crnico de
salud (62).
La familia tambin puede ser una fuente de bene-
ficios secundarios para los comportamientos relacio-
nados con el dolor que presenta el paciente, ya que
se encuentran mayores niveles de dolor e incapaci-
dad, cuando la pareja responde ante el dolor de for-
ma demasiado solcita y cooperativa (63). Ta m b i n
se encuentra relacin con antecedentes de abusos o
abandonos por parte de la familia, con mayores nive-
les de incapacidad, uso de servicios de salud y mayor
grado de inespecificidad orgnica del dolor (63).
Otros factores psicosociales que se han encontra-
do en relacion al DL son: clima social, conflictos fa-
54 P. A. BRAVO Y R. GONZLEZ-DURN
miliares, control familiar, estresores generales, nive-
les de insatisfaccin y presin en el trabajo (64).
8. FRC DE ACTIVIDAD FSICA Y LABORALES
Se encuentra como FRC la relacin entre gravedad
del DL y el tipo de actividad previa ms relevante
(laboral v s deportiva) (65). El DL se asocia con fac-
tores ambientales que incrementan su intensidad du-
rante el trabajo domstico.
El DL no puede ser asociado de forma causal a
mayor esfuerzo fsico, ya que ste se presenta tan-
to en trabajadores que requieren un esfuerzo fsi-
co alto para su actividad, as como en trabajadores
que su labor implica una actividad sedentaria
(66).
Existen estudios, que han determinado riesgos de
D L en algunas actividades laborales (uso de herra-
mientas de peso, exposicin a la vibracin de vehcu-
los, carga repetida de pesos, consumo de cigarrillos,
actividades deportivas, uso de mobiliario inadecua-
do, secuencias de actividad que impliquen posturas y
movimientos en diferentes planos), en cuanto a la
presentacin y recurrencia del DL, pero que de nin-
guna forma predicen la cronicidad del DL. El curso
evolutivo es ms atribuible a factores psicolgicos,
como la naturaleza del estrs que puede producir la
actividad laboral (67).
La presencia de estrs psicolgico al inicio del
DL, se relaciona con una duracin prolongada del
D L (68), y en la mayora de las condiciones se en-
cuentra que el DL est relacionado con la actividad
ocupacional, cuando sta implica conductas de fle-
xin anterior, hiperextensin, rotacin, lateraliza-
cin, fuerza muscular inapropiada para mantener el
balance postural, mantener durante largos periodos
posturas de pie o sentado (66,69).
En pocos modelos que analicen la actividad se re-
toma la diferenciacin de DLE-DLI (70,71), encon-
trando que los resultados pobres en tratamientos se
asocian al DLI, y que en algunos casos ste se sigue
tomando como un DL simulado (71).
Los FRC de tipo laboral, que pueden participar en
el DL, no determinan el nivel de ausentismo laboral
que puede producir (72), en cambio la insatisfaccin,
las actitudes y creencias negativas en referencia al
trabajo, s se relacionan con el grado de ausentismo
laboral (73).
Estas creencias y actitudes negativas ante el traba-
jo ms que estar relacionadas con la aparicin o in-
tensidad del DL o su cronificacin, se relacionan con
el grado de incapacidad que refiere el paciente y pue-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
den relacionarse con las demandas de compensacin
econmica (66).
Resulta curioso que en pacientes con DL se han en-
contrado correlaciones negativas entre los niveles de
depresin y los de presin laboral, o sea que a mayor
presin laboral menor depresin y menos dolor (64).
En general, todos estos factores no son predictores
del curso evolutivo del DL, pero s de la discapaci-
dad por DLC y de altos costos de compensacin eco-
nmica (74).
Se considera que los factores asociados a un pobre
resultado de los tratamientos para el DL son: la des-
confianza del paciente, el incumplimiento de pautas
teraputicas, recompensas financieras, litigios, alto
niveles de estrs psicosocial, y el funcionamiento in-
hibido ya sea del mbito psicolgico o como resulta-
do de discapacidad fsica (64).
Sin embargo, la incapacidad producida por DL y
los costos de compensacin econmica derivados,
son problemas de tipo administrativo y legal, y la
modificacin de estas condiciones no puede ser res-
ponsabilidad mdica o psicolgica (1).
9. FRC PSICOPATOLOGA Y CONDICIONES
EMOCIONALES
El DL se acuna en las situaciones de tensin emo-
cional o fsica. Se ha puesto de manifiesto la aso-
ciacin entre acontecimientos vitales que generan
tensin y episodios de dolor de espalda (2).
Los pacientes sin causa fsica que explique su DL,
viven ms tensos que un grupo control a los que s se
ha detectado una lesin orgnica. Los estados de car-
ga emocional no resuelta producen tensin fsica que
a su vez provoca dolor. El dolor les permite desviar
el estrs emocional potencial que supondra enfren-
tarse a los conflictos psicolgicos (2).
Si consideramos que los actuales sistemas diag-
nsticos y de exploracin en el DL, en pocos casos
son concluyentes, podemos considerar que a la ma-
yora de los pacientes se les debe incluir en el grupo
que viven ms tensos emocionalmente.
En los pacientes con DL aparece un alto grado de
evidencia de alteracin psiquitrica, encontrando que
el 41% de los pacientes presentan una condicin psi-
quitrica que se ha asociado al DL (75). Siendo la
depresin la alteracin psiquitrica ms comn, con
un porcentaje de alrededor del 25% de los pacientes.
Los pacientes con desrdenes psiquitricos son
aquellos que presentan mayor dificultad para referir
de forma consistente la intensidad de su dolor en las
escalas de medicin mas usuales.
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
En pacientes incluidos en programas de rehabilita-
cin especializada, se encuentran porcentajes an
mayores (69%) con evidencia de desrdenes psiqui-
tricos, de los cuales aproximadamente el 60% pre-
sentan depresin y 12% presentan trastornos relacio-
nados con el abuso de sustancias (76).
En el caso especfico del DLC (77), encontramos
que el 98% de los pacientes presenta algn diagnsti-
co de sndrome clnico incluyendo la categora de
dolor somatoforme. Al eliminar esta categora el
77% presenta un diagnstico, con una prevalencia
superior a la que presenta la poblacin general. En
esta muestra el 81% presenta 2 diagnsticos de sn-
dromes clnicos; 37% presenta 3 diagnsticos. En
cuanto al tipo de diagnstico en el eje I (DSM-III), el
64% presenta depresin mayor, el 36% presenta de-
srdenes por usos de sustancias psicoactivas, el 19%
trastornos de ansiedad (78). En el eje II, el 51% pre-
senta un trastorno clnico de personalidad, de los
cuales el 30% tiene 2 o ms trastornos de personali-
dad, siendo los ms importantes el trastorno paranoi-
de de personalidad con 33%, trastorno lmite de la
personalidad con el 15%, trastorno de personalidad
por evitacin con el 14 y el 12% con trastorno agre-
sivo-pasivo. En algunos casos como los trastornos
por ansiedad, se encuentran evidencias de que stos
estaban presentes previamente al inicio del DLC.
Frecuentemente la sintomatologa depresiva ob-
servada en pacientes con DLC, incluye sentimientos
de prdida, anhedonia, insomnio, disturbios en el
apetito y anergia (66), as como sntomas de tipo an-
sioso, siendo rara la presentacin de depresiones de
tipo inhibido. La sintomatologa depresiva se acom-
paa de otros sntomas de alteracin, como puede ser
la histeria, hipocondriasis, somatizaciones y abuso
de sustancias (66).
Algunos trabajos consideran que las alteraciones
emocionales pueden predecir la aparicin del DL c o-
mo un sntoma dentro del dolor en Msculo-Esquel-
tico (79), demostrando el peso que tiene la sintoma-
tologa depresiva en la aparicin del DL, as como el
efecto potenciador de ste sobre los niveles de ansie-
dad y depresin, como un sistema de potenciacin
recproca.
Estudios longitudinales han concluido que la psi-
copatologa, especialmente el grado de depresin o
de abuso de substancias, no es antecedente del desa-
rrollo del dolor crnico y su consecuente incapaci-
dad, pero s se ha visto que est asociado con el desa-
rrollo de sta (80).
En estas condiciones, la valoracin de pacientes
que presentan DL, debe incluir una valoracin de
sntomas de depresin. Esto estara especialmente
55
recomendado, en pacientes que presentan solamente
evidencia de dao de tejidos blandos o DLI y que
pueden estar evolucionando de forma lenta en com-
paracin con la mayora de los pacientes (1).
Se puede considerar que los pacientes con DL, in-
mediatamente despus de la lesin aguda, presentan
altos niveles de estrs psicolgico y confan fuerte-
mente en estrategias de afrontamiento pasivas para
lograr la mejora de su DL, como son: incremento en
la ingesta de medicacin y la reduccin de la activi-
dad fsica (81). En los casos en los cuales contina
el dolor los pacientes adoptan una de 2 estrategias
de afrontamiento: a) un grupo puede tolerar un cier-
to nivel de dolor y usar estrategias de afrontamiento
ms activas y adaptativas con el correspondiente de-
clive en el nivel de estrs emocional; b) un segundo
grupos de pacientes se convierte en los clsicos pa-
cientes con DLC, tendiendo a mostrar pensamientos
con mayor contenido catastrofista (por ejemplo,
Este dolor es terrible. No puedo estar as. Nunca
podr ser capaz de trabajar), que comnmente coin-
ciden con la posibilidad de recibir compensaciones
econmicas y pertenecer a grupos socioeconmica-
mente desfavorecidos (81). Por estas razones, es
conveniente trabajar para refutar cualquier tipo de
pensamiento catastrofista que presenten los pacien-
tes con DL ( 1 ) .
10. FRC COGNITIVOS
Las creencias, atribuciones y percepcin del dolor,
especficamente en aquellos pacientes que existen
creencias de relacin entre el dolor y la actividad
pueden ser crticas para el tratamiento del DLC (82).
Se encuentra relacin entre el resultado de los tra-
tamientos para el DL y las dificultades que presenta
el paciente para comprender su problemtica, por
ejemplo, dificultades en la comprensin lingstica o
de lectura, ya que en estos casos el paciente se pone
en situacin de riesgo, al no comprender las instruc-
ciones de cuidados que le proporciona el personal sa-
nitario (83).
El control percibido sobre el dolor y el estrs psico-
lgico son los mejores predictores de regreso al traba-
jo de los pacientes, en un lapso de seis meses (84).
En general, se encuentran relaciones significativas
entre DL y fenmenos psicolgicos como la capaci-
dad de afrontamiento (85), autopercepcin de incapa-
cidad (86), creencias y conductas de evitacin (87),
emociones de enfado y disgusto (88), significados de
la enfermedad (89), capacidad de representacin se-
mntica y analgica del dolor (21), entre otros.
56 P. A. BRAVO Y R. GONZLEZ-DURN
En sntesis, se pueden considerar FRC de carcter
psicosocial para cualquier tipo de intervencin terapu-
tica en DL (57): a) evitacin patolgica al dolor, b) in-
satisfaccin laboral, c) actitudes negativas ante el tra-
bajo, d) nivel socioeconmico bajo, e) sistema de
compensacin econmica, rentismo, o beneficios se-
cundarios econmicos, f) miedo a que se repita la le-
sin, y g) dinmicas familiares que favorecen el papel
de enfermo.
11. MODELOS PSICOLGICOS
QUE INTENTAN EXPLICAR EL PROCESO
DE CRONIFICACIN DEL DOLOR
Algunos de los modelos tericos ms relevantes
que intentan dar cuenta del proceso de cronifica-
cin, se basan en una concepcin conductista del
aprendizaje. Consideran la transformacin de un
aprendizaje respondiente ante el dolor (en los que el
dolor es un estmulo que genera una respuesta com-
portamental), en uno de tipo operante, (en el que el
dolor es mantenido por las consecuencias que tiene
su presencia, sin necesidad de que exista el estmulo
que lo produce) (90). Se considera que cuando las
conductas de dolor estn mantenidas por un aprendi-
zaje de tipo operante, es porque han encontrado est-
mulos sociales que refuerzan los comportamientos
que se presentan en la incapacidad; en otras pala-
bras, tienen beneficios secundarios, los cuales co-
mnmente son identificados como la compensacin
econmica sin necesidad de trabajar o bien con los
cuidados que proporcionan las personas que rodean
al paciente.
El comportamiento de un paciente que presenta
DLC, comnmente se identifica con un proceso de
evitacin de la actividad o SIA, que se asocia con el
incremento del dolor, as como con la prdida progre-
siva del tono muscular y de activacin del mismo (6).
Considerando el proceso de evitacin como uno
de los factores ms importantes en la evolucin del
DL; algunos autores como Waddell (1,37,38), han
desarrollado cuestionarios para medir o valorar las
creencias de miedo-evitacin que presentan los pa-
cientes con DL, en referencia a su trabajo y activi-
dad fsica. En ellos se asume que el proceso de mie-
do-evitacin est determinado por procesos de
razonamiento o variables cognoscitivas, a travs de
las cuales el paciente hace una atribucin de causa-
lidad de su dolor, partiendo del supuesto de que la
incapacidad y por lo tanto el proceso de cronifica-
cin est relacionado con las creencias de causali-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
dad del dolor en referencia solamente a estos dos
mbitos.
En esta aproximacin, se considera que la evita-
cin es una respuesta mediada por procesos de tipo
cognoscitivos, pero sin considerar que estas res-
puestas estn determinadas filogenticamente, a tra-
vs de mecanismos biolgicos. Por lo tanto, es muy
probable que los comportamientos de evitacin, no
se limiten solamente al DL en referencia al trabajo
o a la actividad cotidiana, ya que pueden estar pre-
sentes ante cualquier tipo de emocin, comporta-
miento, pensamiento, relacin o responsabilidad del
paciente.
Esta explicacin del proceso de cronificacin,
adolece por su simplicidad, de un mecanismo ex-
plicativo del curso evolutivo autolimitado del DL
que se presenta en la mayora de los sujetos, ya
que si esta explicacin fuera general, la mayora
de los sujetos deberan desarrollar un sntoma cr-
nico, al convertir su aprendizaje de respondiente a
operante.
Si recordamos que la definicin de dolor de la
Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor
( I . A . S . P., 1979), es: una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada con una lesin hs-
tica presente o potencial descrita en trminos de la
misma, y consideramos que la respuesta de los or-
ganismos a un estmulo de este tipo es la huida o evi-
tacin, y slo en contados casos el ataque o lucha,
cuando el estmulo es inevitable. Entonces, la mane-
ra de responder ante el estmulo doloroso tiene que
ser predominantemente el de la evitacin del estmu-
lo, por lo cual, la evolucin ms frecuente del DL s e-
ra de carcter autolimitado, al producirse una res-
puesta adaptativa de evitacin. En los casos en los
que el DL se cronifica, podemos considerar que la
respuesta adaptativa al dolor es inadecuada, ya que
no lo limita, elimina o reduce.
En los pacientes con DLC, el intento por mantener
los niveles previos de actividad fsica comnmente
produce dolor, que a su vez genera ansiedad y ms
comportamientos de evitacin con la consecuente re-
duccin de la actividad (91). Estos comportamientos
de dolor-evitacin, se pueden convertir en patolgi-
cos cuando persisten en el tiempo, incrementan la
ansiedad, generan hipervigilancia y cambios en el
sistema nervioso autnomo (92).
En estas condiciones, se puede considerar que las
respuestas inadecuadas de evitacin seran todas
aquellas que expongan al sujeto a los FRC que se
han descrito: esfuerzos inadecuados biomecni-
camente, posturas mantenidas, bajo nivel de activi-
dad, evitacin indiscriminada de la actividad, con-
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
diciones de actividad, estilo de vida o tratamientos
que incrementen el estrs fsico o emocional, entre
otros.
Una aproximacin diferente al problema de la cro-
nificacin del dolor, se puede tener a partir de el mo-
delo de las puertas de control (93), as como las suce-
sivas aportaciones que han hecho otros autores
(23,94). A partir de este modelo podemos suponer que
los factores que pueden participar en la cronificacin
del dolor, son aquellos que participan en la apertura de
las compuertas. A nivel fsico seran: el inapropiado
nivel de actividad, los daos y cambios degenerativos
del sistema al nervioso central (SNC), los procesos de
facilitacin o sensibilizacin del SNC, los procesos de
cicatrizacin residual, y el mal funcionamiento de los
sistemas musculares y arteriales. A nivel del estrs
emocional: la depresin, ansiedad, preocupacin, ten-
sin, ira, miedo, etc. A nivel de procesos mentales se
consideran: la focalizacin de la tensin sobre el do-
lor, hasto por mnima actividad vital, creencias y acti-
tudes no adaptativas sobre el dolor, y la falta de con-
trol que tiene el paciente sobre su dolor.
En el caso del proceso de cronificacin, la teora
de compuertas nos proporciona un marco general
para comprender la agregacin de factores en la
construccin del dolor crnico, pero nos encontra-
mos con que la distincin entre los diferentes nive-
les es en muchos casos difcil e infructuosa, como
en el caso de la diatesis por estrs, que es un proceso
de facilitacin o sensibilizacin del SNC y el siste-
ma neuro-endocrino, producido por la historia de su-
frimiento y estrs de cada persona, y que en la ac-
tualidad, es una importante hiptesis explicativa de
la existencia de riesgos de desarrollar trastornos de-
presivos (95).
O bien, en un campo ms cercano al del dolor, nos
encontramos con patologas como la fibromialgia,
cuya etiologa se explica en actualidad como un tras-
torno en la sensibilidad dolorosa del SNC, con la
participacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal,
que tiene como principal consecuencia una disminu-
cin generalizada de los umbrales dolorosos, y pro-
bablemente de los umbrales a los estmulos agresivos
para el sujeto (96).
Es interesante sealar, que trastornos como la fi-
bromialgia (que frecuentemente tiene como sntoma
el DLI) se pueden considerar como una forma extre-
ma del continuo de la construccin del dolor crnico,
ya que sto nos permite suponer que en el caso del
DLC, nos podemos estar enfrentando a una parte de
ese continuo (96).
Se puede considerar que los factores biolgicos
son aquellos que dan origen al DL, y los factores psi-
57
colgicos aparecen modificando la percepcin y ex-
periencia dolorosa, mediando la expresin de las
conductas que exhiben los sujetos y las consecuen-
cias que el dolor tiene sobre su comportamiento, co-
mo la inactividad que termina teniendo efectos sobre
el sistema muscular, vascular y nervioso (66). A e s t e
sistema de retroalimentacin, podemos agregar la
amplificacin de los efectos cuando las condiciones
sociales o emocionales refuerzan los beneficios se-
cundarios.
Un aspecto importante a tomar en cuenta en la va-
loracin del DLC, es considerar dentro del trata-
miento, aquellos factores tanto fsicos como psicol-
gicos que pueden ser de riesgo para la cronificacin.
Al respecto, han surgido propuestas que consideran
necesario intervenir sobre los procesos de reforza-
miento de las ganancias secundarias que pueden es-
tar asociadas al dolor crnico. En especial, la inter-
vencin sobre este tipo de factores debe de ser
discriminativa desde el nivel de diagnstico de la
etiologa y evolucin del DL.
Algunos autores consideran que cuando la evolu-
cin del DL pasa a una fase subaguda, por ejemplo
de ms de cuatro semanas de evolucin, el paciente
debe de ser valorado y tratado de forma multimodal,
en programas de prevencin secundaria (83). En su-
ma, el DLC, especialmente el DLCI, responde a tra-
tamientos de carcter multimodal, y es necesario in-
tentarlos antes de iniciar tratamientos ms agresivos,
para evitar la inactividad el paciente as como la in-
capacidad permanente (14).
12. PROPUESTAS DE PROCEDIMIENTOS
DE VALORACIN
A continuacin se describe el procedimiento que
utilizamos para valorar aquellos factores psicol-
gicos que pueden estar interviniendo en el proceso de
cronificacin del DL.
Este procedimiento de valoracin est diseado
con el fin de probar un modelo predictivo de la evo-
lucin y respuesta al tratamiento de los pacientes con
DLC, que son atendidos en nuestra Unidad Multidis-
ciplinaria de tratamiento del dolor.
La investigacin para probar dicho modelo, se
encuentra en fase de desarrollo, por lo cual, lo re-
sultados que aqu se presentan son todava provisio-
nales, ya que el diseo de la investigacin requiere
el seguimiento de los pacientes a lo largo de cuatro
aos.
Los procedimientos de valoracin desde el punto de
vista mdico y psicolgico han sido diseados de for-
58 P. A. BRAVO Y R. GONZLEZ-DURN
ma especfica para esta investigacin, ya que nos en-
contramos con que muchos de los instrumentos desa-
rrollados para valorar pacientes con DLC, son limita-
dos y slo ponen nfasis en algunos de los FRC.
Nuestros procedimientos de valoracin no son necesa-
riamente concordantes con las propuestas de valora-
cin psicolgica del dolor crnico a las que nos hemos
referido.
El desarrollo especfico de estos procedimientos,
se realiz desde una necesidad clnica y de investiga-
cin, ms que de buscar el desarrollo de pruebas psi-
colgicas de carcter general, construidas con crite-
rios de confiabilidad y validez psicomtricas.
Se busca recoger y cuantificar de forma ms o me-
nos exhaustiva, aquellos FRC que dentro de la litera-
tura sobre DL se han considerado como determi-
nantes en referencia a la evolucin de los pacientes y
los resultados de los tratamientos. En los casos en
que es posible, se utilizan pruebas con validez y con-
fiabilidad comprobadas, as como procedimientos de
valoracin de uso frecuente, tanto en la prctica cl-
nica como en la investigacin.
Un problema de gran relevancia dentro de los di-
ferentes modelos, es el de la definicin operacional
de la variable que intentan predecir, ya que en mu-
chos de ellos se intenta predecir eventos que no tie-
nen por qu guardar una relacin directa con el tipo
de valoraciones y de intervenciones que se hacen so-
bre los grupos de pacientes.
A este respecto, es necesario recordar la propuesta
de Turk y colaboradores (97). Segn estos autores, se
pueden tomar las siguientes variables para valorar
los resultados en el tratamiento del dolor: a) valora-
cin de la funcin fsica; b) ndices de cuidados ge-
nerales de salud; c) uso de servicios de salud para
tratar el problema en estudio; d) vuelta al trabajo; e)
reduccin de las conductas de dolor; f) autoinformes
de actividades; g) autoinformes de uso de medica-
cin; h) autoinformes de intensidad de dolor; i) me-
didas psicolgicas o de psicopatologa.
Cada una de estas variables puede medirse con dife-
rente exactitud y pertinencia, dependiendo del procedi-
miento que se use, pero es importante recalcar que la
valoracin de resultados debe de estar en relacin di-
recta con el tipo de intervencin que se ha hecho, por lo
cual en nuestro procedimiento de valoracin se toman
en cuenta mltiples indicadores de resultados (98).
El objetivo de un modelo predictivo, solo se puede
alcanzar cuando se cuantifican los fenmenos y varia-
bles que se consideran FRC. Se hace una distincin
precisa entre DLI y el DLE, as como entre DLC y
DLA. Ya que en el caso del DLA, especialmente cuan-
do es DLE, las indicaciones teraputicas estn clara-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
mente determinadas. En cambio, el DLI y particular-
mente cuando ste es un DLC o puede llegar a serlo,
requiere de una valoracin exhaustiva de los FRC.
Para este fin se ha elaborado un protocolo de reco-
gida y anlisis de datos que se realiza desde el mo-
mento en que se hace la historia clnica de cada pa-
ciente con DLC, ya sea DLCI o DLCE. En la
recogida de datos para cada paciente se incluyen los
siguientes factores:
1. M d i c o s :
Diagnsticos previos.
Estudios objetivos de lesin.
Exploracin de criterios diagnsticos de lum-
balgia, con un procedimiento semejante al descrito
por Wadell (1) a travs de un sistema de exploracin
estandarizado y cuantificable, donde se realizan
pruebas de estiramiento citico, dolor a la rotacin y
lateralizacin, etc. Adicionalmente se realiza la ob-
servacin de los comportamientos de dolor que pre-
senta cada paciente durante la exploracin. De esta
exploracin se tienen cuantificaciones que apoyan o
rechazan la congruencia clnica, tomando en cuenta
las caractersticas del dolor para diferenciar entre
componentes nocioceptivos, neuropticos y simpti-
cos, as como su combinacin, y por otra parte, los
criterios clnicos de etiopatologa de lesin en co-
lumna lumbar. En estas condiciones se logra un diag-
nstico diferencial entre DLCI y DLCE.
Valoracin clnica del dolor.
Tratamientos farmacolgicos (previos).
Tratamientos de rehabilitacin (previos).
Tratamientos quirrgicos (previos).
Tratamientos con tcnicas de dolor (previos).
Tratamientos alternativos (previos).
2. P s i c o l g i c o s :
Medicin del dolor con la EAV y con la Escala
de Evaluacin Numrica de los Aspectos Sensoriales
y Subjetivos en la Percepcin del Dolor (EE-
NASSPD) (20) que utiliza una valoracin numrica
del 0 al 100 para las dimensiones de intensidad, mo-
lestia y agudeza del dolor, se realiza una estimacin
para la condicin de mxima intensidad del dolor y
otra estimacin para la condicin de intensidad m-
nima del dolor. Se toma como estimacin de referen-
cia el valor asignado a un dolor de cabeza leve. A d i-
cionalmente, se le pide al paciente que estime cul
de las dos condiciones puede ser ms frecuente en el
caso de su dolor. En el mismo cuestionario se valora
la capacidad del paciente para representar o mante-
ner en memoria las cualidades perceptuales del do-
l o r, a travs de la definicin de los conceptos de sa-
lud, enfermedad y su dolor, con una tcnica de redes
semnticas, y por otra parte se le pide que realice y
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
valore una tarea de imaginacin de sensaciones pro-
pioceptivas, con una modificacin de la prueba de
Bets.
Situacin laboral, considerando la satisfaccin
y situacin de incertidumbre laboral.
Actividades laborales de riesgo, considerando
la frecuencia de movimientos y posturas de riesgo
para la columna lumbar.
Actividades de riesgo en el hogar, considerando
la actividad fsica no laboral, de la misma forma que
la anterior.
Actividad psicosocial, considerando el entorno
social, separando los referentes a reforzadores de las
conductas de dolor del apoyo positivo y actividad so-
cial del paciente.
Antecedentes psiquitricos o psicopatolgicos, y
actuales trastornos psiquitricos y psicopatolgicos,
utilizando una historia clnica semiestructurada espe-
cialmente diseada para la valoracin de pacientes con
dolor crnico. Esta historia incluye los criterios de las
escalas de valoracin de Hamilton para la ansiedad
(EAH) y la Depresin (EDH y EMH), en la que se va-
loran sntomas psicolgicos y contingencia de factores
estresantes para el paciente, y de la cual destacamos la
estrategia utilizada para valorar las caractersticas de
personalidad de los pacientes (Fig. 1), y la valoracin
de antecedentes y sntomas somticos actuales.
Activo Pasivo
Dependiente Independiente
Retraimiento Extroversin
Yo Otros
Ambivalencia
Dolor Placer
Sufrimiento
Fig. 1.Dimensiones bsicas de la personalidad basa-
das en el modelo de Millon, valoradas en una Escala
Crosmodal de 100 mm.
La valoracin de las caractersticas de personali-
dad que se presentan en la Figura 1, no tienen inten-
cin de llegar a un diagnstico definitivo, ms bien,
con ella se intenta determinar el patrn bsico de
personalidad, cumpla o no los criterios DSM-IV p a r a
considerarlo como un trastorno de personalidad. Esta
valoracin, se contrasta con la impresin clnica que
se obtiene de la entrevista semiestructurada, y con
las pruebas estandarizadas de personalidad que utili-
zamos en la actualidad.
59
Tambin se puede sealar, que la valoracin de an-
tecedentes de sntomas somticos, intenta mantener
una correspondencia con los sntoma somticos de
ansiedad y depresin que se incluyen en las escalas
de Hamilton, respetando su sistema de cuantifica-
cin. Adicionalmente a los sntomas somticos de di-
cha escala, se han agregado aquellos que pueden ser
antecedentes de un trastorno por somatizacin y de
fibromialgia, ya que ste es un trastorno que fre-
cuentemente puede ser considerado un DLI.
Para completar la valoracin, se utilizan pruebas
estandarizadas para los siguientes aspectos: Depre-
sin usando el IDB y Ansiedad usando el EAER, y
Trastornos de Personalidad usando el ICMM-II.
En general se adaptaron escalas existentes para
medir algunos de los factores de riesgo, y en otros
casos se elaboraron escalas especficas para explorar
los factores. Cada escala elaborada para los pacientes
con DLC, vara en el nmero de datos investigados,
con lo cual en cada una de ellas se obtiene un puntaje
mximo posible. El procedimiento para estandarizar
la cuantificacin de cada factor, medido por cada una
de las escalas es: (puntaje real del paciente) x
100/(puntaje mximo de la seccin). De esta forma
obtenemos una puntuacin que representa un porcen-
taje de carga en cada uno de los factores, ya que en
las condiciones ideales de cuidados adaptativos y
discriminativos, el paciente no debera obtener pun-
taje en los FRC, obtenerlos muy bajos, o bien com-
pensados con los de otras escalas.
Cabe sealar, que las escalas mencionadas en 1,
2, 3, 4 y 5 lugar le son explicadas al paciente para
que las conteste posteriormente junto con el IDB y
IAER, pero posteriormente durante la entrevista cl-
nica se retoman y comentan las respuestas que ha da-
do cada sujeto, ya que en muchas ocasiones se en-
cuentra que el paciente no considera que algunas de
sus actividades cotidianas impliquen los movimien-
tos de riesgo que se describen en las escalas 3 y 4;
y, por otra parte, muchas veces tienen dificultades
para valorar los tiempos promedios que utilizan para
las actividades recreativas, deportivas, de actividad
fuera de casa, de tiempo conduciendo, y de validez y
funcionalidad de la ayuda que reciben, entre otras.
Por lo cual, estos cuestionarios se pueden considerar
como parte de la entrevista semiestructurada. Esta
peculiaridad no les hace perder la utilidad clnica o
cuantitativa que cada uno de ellos tiene, ya que es un
dato clnicamente relevante el encontrar incongruen-
cias en la conciencia que tiene el paciente sobre su
actividad.
Asimismo el EENASSPD implica preguntar poste-
riormente sobre la frecuencia y la intensidad del do-
60 P. A. BRAVO Y R. GONZLEZ-DURN
l o r, y valorar las cualidades sensoriales, evaluativas
o afectivas con las que definen su dolor.
Un punto sobre el cual vale la pena hacer una re-
flexin, es el de la valoracin de la personalidad o de
los posibles trastornos de sta, ya que en este campo
se han producido cambios conceptuales y mtodol-
gicos muy recientes.
Comnmente el instrumento de valoracin ms uti-
lizado en dolor para determinar caractersticas de per-
sonalidad era el Inventario Multifsico de la Personali-
dad de Minnessota (IMPM). En su versin anterior el
IMPM no estaba enfocado al diagnstico de los tras-
tornos de personalidad segn los criterios DSM, por lo
que para valorar dichos trastornos de personalidad, era
necesario hacer entrevistas clnicas de diferentes tipos.
En los estudios en que se utiliz el IMPM, se pone
nfasis en los rasgos de personalidad como las carac-
tersticas neurticas, histeriformes o hipocondracas,
sin que stas impliquen trastorno de personalidad.
En cambio en los estudios realizados con criterios
DSM, nos encontrbamos con el problema de la in-
terpretacin subjetiva que podan hacer diferentes
entrevistadores, adems de que en 1995, se ha pasa-
do de la versin DSM-III-R a la DSM-IV, con algu-
nos cambios importantes en la definicin y criterios
diagnsticos de los diferentes trastornos de persona-
lidad.
TA B L A I . RELACIN ENTRE LOS T R A S TO R N O S
DE PERSONALIDAD Y E L DOLOR CRNICO
P a t rones Bsicos y Personalidades Patolgicas Leves
(A, B, C y D, de la Tipologa de Millon)
1. (A) patrn bsico de retraimiento-actividad
1.1. Patrn pasivo-retrado, personalidad asocial,
cuando el patrn tiene Tendencia a ser un Patrn
lmite retrado, se considera como un trastorno
esquizoide de la personalidad (grupo A D S M - I V
Cdigo 301.20)
1.2. Patrn activo-retrado, personalidad fbica, tras-
torno de la personalidad por evitacin (grupo C
D S M - I V, Cdigo 301.82)
Caracterstica predominante ante el dolor: E v i t a c i n
fbica de eventos, emociones o situaciones que se
asocian indiscriminadamente al dolor
2. (B) Patrn bsico de dependencia-actividad
2.1. Patrn pasivo-dependiente, personalidad depen-
diente o sumisa, trastorno de la personalidad por
dependencia (grupo C DSM-IV, Cdigo 301.60)
Caracterstica predominante ante el dolor: D e p e n d e n
de otros para generar comportamientos de salud, ha-
cen una atribucin de que otros tienen capacidad de
curacin
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
(continuacin Tabla I)
2.2. Patrn activo-dependiente, personalidad histri-
nica, trastorno histrinico de la personalidad
(grupo B DSM-IV, Cdigo 301.50)
Caracterstica predominante ante el dolor: E v i t a c i n
fbica de acciones propias o emociones que conside-
ran negativas, y dependen de otros para controlar s-
tas y generar estados emocionales de bienestar, atribu-
cin de que otros tienen capacidad de curacin
3. (C) Patrn bsico de independencia - actividad
3.1. Patrn pasivo-independiente, trastorno narcisista de
la personalidad (grupo B DSM-IV, Cdigo 301.81)
Caracterstica predominante ante el dolor: Ruptura in-
tolerable de la autoimgen, que genera comportamientos
de riesgo al retomar lo que consideran su comportamien-
to normal o habitual. Dificultades para buscar y pedir
ayuda
3.2. Patrn activo-independiente, trastorno antisocial de
la Personalidad (grupo B DSM-IV, Cdigo 301.70)
Caracterstica predominante ante el dolor: D i f i c u l t a d e s
para buscar y pedir ayuda
4. (D) Patrn bsico de actividad-ambivalencia en re-
traimiento/extroversin
4.1. Patrn pasivo-ambivalente, personalidad rgida,
trastorno obsesivo-compulsivo de la personali-
dad (grupo C DSM-IV, Cdigo 301.40)
Caracterstica predominante ante el dolor: Ruptura de
autoimgen, no abandona comportamientos de riesgo,
ya que los considera como su actividad, normal o ha-
bitual, o su deber
4.2. Patrn activo-ambivalente, personalidad negati-
vista, trastorno pasivo/agresivo de la personalidad
(Cdigo 301.84, en investigacin)
Caracterstica predominante ante el dolor: D i f i c u l t a d e s
para buscar y pedir ayuda; ambivalencia, impaciencia
y dificultad para seguir las relaciones e intervenciones
teraputicas (expectativas y desencantos)
5. (E) Patrones lmite (personalidades patolgicas pro-
piamente dichas)
5.1. Patrn lmite dependiente-ambivalente, persona-
lidad cicloide, trastorno depresivo de la persona-
lidad (Sin cdigo, en investigacin)
Caracterstica predominante ante el dolor: P r o b a b l e-
mente relacionados con dolor como equivalente de-
presivo
5.2. Patrn lmite independiente-ambivalente, perso-
nalidad paranoide, trastorno paranoide de la per-
sonalidad (grupo A D S M - I V, Cdigo 301.0)
Caracterstica predominante ante el dolor: R e a c c i o n e s
de desconfianza, exigencia y litigantes con el terapeu-
ta, con comportamientos de riesgo al no seguir las in-
tervenciones teraputicas
5.3. Patrones bsicos relacionados con un deterioro
en la dimensin independencia: el esquizoide o
el de evitacin. Personalidad esquizotpica (gru-
po A D S M - I V, Cdigo 301.22)
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
(continuacin Tabla I)
5.4. Variante grave de los patrones bsicos depen-
diente y ambivalente. Personalidad borderline,
trastorno lmite de la personalidad (grupo B
D S M - I V, Cdigo 301.83)
Caracterstica predominante ante el dolor: Dificultades
para buscar, pedir y mantener la ayuda, ambivalencia
emocional y dificultad para seguir las relaciones e in-
tervenciones teraputicas (altas expectativas y rotun-
dos desencantos)
6. Patrn bsico de ambivalencia dolor/placer - activi-
dad
6.1. Patrn pasivo-discordante, personalidad maso-
quista o autodestructiva (Cdigo 301.20, Cdigo
D S M - I V 301.90, en investigacin)
Caracterstica predominante ante el dolor: A u t o s a b o t e-
adores de las intervenciones teraputicas
6.2. Patrn activo-discordante, personalidad agresivo-
sdica (Cdigo DSM-IV 301.88, en investigacin)
Caracterstica predominante ante el dolor: A u t o s a b o t e-
adores de las intervenciones teraputicas, y uso de la
enfermedad o dolor para mantener un control sdico
de las relaciones interpersonales
Por otra parte, la versin espaola del ICMM-II
(47), est a disposicin de los profesionales a partir
del ao 1998, por lo cual su utilizacin en el estudio
de pacientes con dolor crnico no est del todo ex-
tendida. Consideramos que la utilidad de este instru-
mento radica en su especificidad para el diagnstico
de los trastornos de la Personalidad y de cmo se han
descrito las caractersticas de cada trastorno a partir
de los criterios DSM-III y DSM-IV, junto con las
propuestas tericas que ha realizado Millon (99-
102), en referencia a los comportamientos y dimen-
siones bsicas que caracterizan a cada uno de estos
trastornos. Esta utilidad queda de manifiesto en la
Tabla I, aunque hay que considerar que algunas de
las caractersticas ms relevantes frente al dolor que
sealamos para cada Trastorno, estn basadas en pa-
cientes que no necesariamente presentan DL (102) en
nuestra experiencia clnica y los datos obtenidos a
partir del procedimiento que se presenta en la Figura
1. Cabe sealar que no en todos los casos se cumplen
los criterios para diagnosticar un trastorno de perso-
nalidad.
Siguiendo con nuestro procedimiento de valoracin,
hay que mencionar que la especificacin de aumento o
reduccin que le asignamos a cada uno de los factores
se basa, tanto en nuestra experiencia clnica, como en
los resultados retrospectivos y prospectivos prelimi-
nares que hemos obtenido al probar el modelo (19,20),
al igual que las indicaciones de ms peso como FRC.
61
El objetivo prescriptivo de los datos obtenidos con
esta valoracin, no tiene la intencin de proponer un
procedimiento especfico de tratamiento de cada uno de
los FRC, ya que en la literatura se pueden encontrar di-
ferentes tratamientos para un mismo FRC, que han de-
mostrado eficacia y validez semejantes (98). Y al mismo
tiempo, conociendo las dificultades que acarrea la im-
plantacin de algunos procedimientos teraputicos, con-
sideramos que es preferible contar con un marco con-
ceptual congruente y global, que permita un tratamiento
acorde al paciente y a las caractersticas asistenciales
con que cuentan los profesionales que tratan el DL.
Por esta razn, se discute en una sesin clnica el
peso que tienen cada uno de los FRC en cada pacien-
te, con la finalidad de disear el tratamiento ideal pa-
ra cada caso. Posteriormente se registran los resulta-
do de cada tratamiento (implantados por la Unidad
Multidisciplinaria de Tratamiento del Dolor o bien
implantados por otros profesionales a los cuales ha
sido derivado paciente). Finalmente se valora el re-
sultado global de los tratamientos, con un ndice de
mejora subjetiva reportado por el paciente y en su
caso, pidindole que conteste de nuevo los cuestio-
narios en los cuales present FRC.
13. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
Y CASOS DE EJEMPLO DE LA APLICACIN
DE LA VALORACIN DE FRC EN DLC
Presentamos la valoracin de los FRC que hemos
obtenido en cuatro pacientes, como ejemplo de los
resultados que se obtienen con el procedimiento de
valoracin descrito, y la forma en la cual los cuanti-
ficamos, para representar e interpretar los diferentes
FRC.
Paciente 1: hombre de 25 aos. A partir de los re-
sultados de las pruebas, la valoracin mdica y la ex-
ploracin de este paciente, se considera que presenta
un DLCI posquirrgico, ya que no se encuentran sig-
nos de afectacin radicular, con predominancia de
D L relacionado con la actividad y que no lo desenca-
den ninguna de las pruebas de exploracin.
Paciente 2: mujer de 20 aos. La paciente en la
valoracin mdica y la exploracin presenta DLCE,
con dolor lumbocitico de carcter posquirrg i c o ,
con signos y sntomas de afectacin radicular y datos
positivos en exploracin.
Paciente 3: hombre de 51 aos. A partir de la va-
loracin mdica y la exploracin se determina que el
paciente presenta DLCE, con dolor lumbocitico
p o s t q u i r rgico, con signos y sntomas de afectacin
radicular y datos positivos en la exploracin.
62 P. A. BRAVO Y R. GONZLEZ-DURN
Paciente 4: mujer de 50 aos. Basados en los resul-
tados de las pruebas, de la valoracin mdica y la ex-
ploracin, se considera que la paciente presenta un DL-
CE, de carcter postquirrgico, pero tambin presenta
sintomatologa inespecfica, al referir dolor en varias
zonas de la espalda. La paciente presenta DL, cervical,
citico en miembro inferior derecho, y dolor errtico en
miembro inferior izquierdo, refiriendo dolor intenso y
muy incapacitante, pero que no se refleja en su compor-
tamiento y en las manipulaciones de la exploracin.
Los resultados de la EENASSPD, referentes a la
valoracin del dolor se presentan en la Figura 2, don-
de cabe destacar que el paciente 1 es el que presenta
una estimacin de intensidad de dolor de ms baja,
con una mayor frecuencia de la intensidad mnima.
En contraste la paciente 4 es la que hace una sobres-
timacin de la intensidad su dolor, estima ms alto la
molestia y agudeza. En cuanto a los factores, de re-
presentacin semntica a travs de la definicin de sidera de depresin mayor equivalente a una puntua-
su dolor, que da cada paciente (dolor J%), la distri-
bucin emocional, sensorial y de valoracin de las
descripciones del dolor, se puede destacar que la pa-
ciente 4 es la que da una definicin ms pobre y al
Fig. 2.Medicin del dolor con la escala de evaluacin numrica de los aspectos sensoriales y subjetivos del dolor
(EENASSD).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
mismo tiempo solamente emocional de su dolor, en
cambio la paciente 2 es la que describe ms ricamen-
te su dolor y es la nica que incluye definidoras sen-
soriales, pero en todos los pacientes predominan los
definidores emocionales. En cuanto al factor de re-
presentacin a travs de imaginacin y focalizacin
de la atencin sobre el dolor (BETS%), encontramos
que el paciente 1 que presenta DLCI, es el que tiene
una mayor capacidad de representacin de este tipo.
En la Figura 3 se presentan los resultados de la ex-
ploracin de sntomas somticos de depresin, ansie-
dad y somatizacin, junto con los resultados porcen-
tuales del IDB, EDH y EAH. Tambin se presentan
lo resultados de las dos subescalas del IAER en Per-
centiles. Partimos de los criterios que en el IDB una
puntuacin de 26 se considera como depresin mo-
derada-grave con una puntuacin de porcentaje del
41,2698, tiene el EDH una puntuacin de 16 se con-
cin de porcentaje del 21,3333 y en el caso del EAH
se considera como indicadora de ansiedad mayor una
puntuacin de 15 equivalente a un porcentaje de
33,3333.
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO 63

Cabe destacar que los diagnsticos de presuncin
de los pacientes en el eje I del DSM-IV, son los si-
guientes:
Paciente 1: trastorno por dolor asociado a factores
psicolgicos y a enfermedad mdica (307,89), con al-
to peso de los factores psicolgicos como cronifican-
tes en el rea comportamental, y cumple los criterios
de trastorno por ansiedad generalizada (300,02), con
eventuales crisis nocturnas de ansiedad.
Paciente 2: trastorno por dolor asociado a factores
psicolgicos y a enfermedad mdica (307,89), croni-
ficantes en el rea emocional y comportamental. La
paciente refiere estar en tratamiento psiquitrico y
psicoteraputico por un trastorno de la alimentacin
con caractersticas depresivas. Cumple criterios para
un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial
(296,24), en tratamiento farmacolgico y psicotera-
putico. Con sintomatologa significativa en la ac-
tualidad. Adicionalmente cumple criterios para un
trastorno por ansiedad generalizada (300,02).
Paciente 3: trastorno por dolor asociado a factores
psicolgicos y a enfermedad mdica (307,89), croni-
ficantes y exacerbantes en el rea emocional y de
comportamiento. Cumple criterios para trastorno de-
presivo mayor, grave sin sntomas psicticos
(296,22), con riesgo de autolisis por impulsividad e
intensidad de ideas suicidas, junto con una sintoma-
tologa ansiosa significativa.
Paciente 4: trastorno por dolor asociado a factores
psicolgicos y a enfermedad mdica (307,89), de ca-
rcter crnico. Cumple criterios de trastorno por an-
siedad generalizada (300,02), con sintomatologa
significativa de trastorno depresivo mayor moderado
(296,21), de aproximadamente un ao de evolucin.
En la figura 3, cabe destacar que todos los pacien-
tes presentan sintomatologa somtica de depresin,
ansiedad y trastorno por somatizacin. En en el caso
de la sintomatologa depresiva, los valores porcen-
tuales son ms altos en las pacientes 2 y 4; en la
sintomatologa somtica ansiosa encontramos valo-
res mayores en los pacientes 3 y 4, igual que en los
antecedentes y sintomatologa de trastornos por so-
matizacin. Aunque el paciente 1 presenta los por-
centajes ms bajos, sto no implica que no tenga
sintomatologa, y el puntaje ms alto en ansiedad es
congruente con el diagnstico del paciente.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
DEPRESION SOMAT. ANSIEDAD SOMAT. SOMATIZACIN BECK% HDS% HAS% IAER-E CENT. IAER-R CENT.

PACIENTE 1 14,6341 19,6969 13,4453 14,28571429 20 48,88888889 75 60

PACIENTE 2 26,0162 21,1212 21,0084 52,38095238 36 68,88888889 99 99
PACIENTE 3 19,51 25,2525 30,2521 63,49206349 45,33333333 80 89 90
PACIENTE 4 36,58 27,27 31,93 30,15873016 48 88,88888889 95 80

FRC PSICOPATOLGICOS

Fig. 3.Valoracin de sintomatologa somtica y psicolgica de depresin y ansiedad.

64 P. A. BRAVO Y R. GONZLEZ-DURN R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001

En cuanto a las puntuacin es del IDB, nos encon-
tramos que las ms altas son las de los pacientes 2 y
3, estando la primera en tratamiento por un trastorno
depresivo y el segundo con un diagnstico de depre-
sin mayor con riesgo de autolisis. En contraste la
puntuacin porcentual del EDH y del EAH son ms
alta en los pacientes 3 y 4, ya que esta ltima presen-
ta poca conciencia del trastorno depresivo. En cuanto
a los resultados del IAER-E las pacientes 2 y 4 son
las que presentan un percentil mayor, y en los resul-
tados del IAER-R los pacientes 2 y 3 obtienen los
percentiles ms altos. En el caso del IAER la pacien-
te 2, alcanza los niveles ms altos de la prueba tanto
en ansiedad estado, como en ansiedad rasgo.
Estos resultados referentes a la coexistencia de
psicopatologa en estos 4 pacientes (3 de los cuales
presentan un DLCE), hace necesario considerar la re-
lacin de comorbilidad entre el dolor y los trastornos
del estado de nimo, pues en el paciente 1 que pre-
senta DLCI existe tambin un trastorno de ansiedad,
en los pacientes 2 y 3, se encuentra un trastorno de-
presivo con sintomatologa somtica a pesar de que
presentan un DLCE, y en la paciente 4 encontramos
un trastorno ansioso con sintomatologa depresiva y
un DLCE junto con caractersticas inespecficas del
DL.
Estas alteraciones del estado anmico, deben de
considerarse junto con las caractersticas de persona-
lidad de cada uno de estos pacientes. Los diagnsti-
cos del eje II del DSM-IV de los pacientes son los si-
guientes:
Paciente 1: caractersticas obsesivo-compulsivas
de la personalidad, sin cumplir los criterios para
diagnstico de trastornos de la personalidad.
Paciente 2: probable trastorno de personalidad por
dependencia (301,6), con caractersticas evitativas y
ezquizoides.
Paciente 3: probable trastorno narcisista de la per-
sonalidad (301,81), con caractersticas de trastorno
autodestructivo.
Paciente 4: probable trastorno histrinico de la per-
sonalidad (301,50), con caractersticas pasivo-agresivas.
Los diagnsticos de las pacientes 2 y 4, posterior-
mente fueron confirmados por sus psicoterapeutas; y
el diagnstico del paciente 3, ha sido confirmado por
el psiquiatra que lo ha tratado.
En la Figura 4 se presentan lo resultados de la pro-
puesta de valoracin presentada en la Figura 1 junto

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD PERSONALIDAD MILLON MILLON MILLON MILLON
PERSONALIDAD PERSONALIDAD
ACTIVO PASIVO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE RETRAIDO EXTROVERTIDO YO OTROS DOLOR PLASER 1 2 ESC.CLINICAS 1

PACIENTE 1 13 87 16 84 96 4 83 17 44 56 40 35 68 60
PACIENTE 2 47 53 90 10 92 8 90 10 43 57 92 83 60 60
PACIENTE 3 55 45 27 73 35 65 73 27 81 19 79 69 91 85
PACIENTE 4 88 12 79 21 50 50 84 16 92 8 95 83 71 72

FRC PERSONALIDAD

Fig. 4.Valoracin de las caracteristicas de personalidad y resultados del inventario de personalidad de Milln
(ICMM-II).
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
con los resultados obtenidos en el inventario de Per-
sonalidad de Millon (ICMM), para las dos escalas de
personalidad ms altas que presenta el perfil de cada
paciente, as como las dos escalas clnicas con pun-
tuaciones ms elevadas.
En la figura se observa que el paciente 1, se define
a s mismo como pasivo, independiente, retrado,
ms centrado en s mismo (yo) y con una ambivalen-
cia entre el dolor y el placer, obtenindose en el
ICMM, la puntuacin ms alta en la escala 7 corres-
pondiente al patrn obsesivo-compulsivo de la per-
sonalidad (patrn pasivo-ambivalente, de la tabla I),
seguida por la escala 1 correspondiente a el patrn
esquizoide de la personalidad (patrn pasivo-retra-
do), sin que estas puntuaciones alcancen niveles de
significancia clnica, pero en concordancia a la defi-
nicin que dio el paciente de s mismo. Se encuen-
tran puntajes ms altos en las escalas clnicas H co-
rrespondiente a histeriforme o tipo somatoforme, y
en la escala A correspondiente a ansiedad, lo que nos
seala que el DLCI tiene caractersticas somatofor-
mes, siendo todas estas caractersticas concordantes
con el diagnstico del eje I.
La paciente 2, se define a s misma como leve-
mente pasiva, dependiente, retrada, centrada en s
misma y ambivalente en cuanto a dolor y placer, ha-
biendo tenido las puntuaciones ms altas y significa-
tivas clnicamente del ICMM, en la escala 3 corres-
pondiente al trastorno de personalidad por
dependencia (patrn pasivo-dependiente), seguida
por la escala 2 correspondiente al trastorno de la per-
sonalidad por evitacin (patrn activo-retrado),
siendo consistentes los resultados de la prueba con la
definicin de s misma. En cuanto a las escalas clni-
cas las dos ms altas son CC y PP correspondientes a
depresin mayor y trastorno delirante respectiva-
mente, sin alcanzar niveles de significacin clnica.
El paciente 3, se define a s mismo como modera-
damente activo, independiente, extrovertido, centrado
en s mismo y con vivencia predominantemente de
dolor y sufrimiento, obteniendo un puntaje clnica-
mente significativo en la escala 5 correspondiente a
un trastorno narcisista de la personalidad (patrn pa-
sivo-independiente), y en segundo lugar, sin signifi-
cancia clnica en la escala 8B correspondiente al pa-
trn autodestructivo, encontrando en este caso no
existe una total correspondencia entre la forma de au-
todefinirse y los resultados del ICMM, probablemen-
te debidos a las caractersticas de distorsin en la au-
topercepcin de los pacientes narcisistas. En cambio
en las escalas clnicas tiene puntuaciones clnicamen-
te significativas en A y D, correspondientes a ansie-
dad y depresin.
65
La paciente 4, se describe a s misma como activa,
dependiente, ambivalente en retraimiento-extrover-
sin, centrada en s misma, y con un alto nivel de do-
lor y sufrimiento, obteniendo puntajes clnicamente
significativos en las escalas 4 y 8A, correspondientes
respectivamente a un trastorno histrinico de la per-
sonalidad (patrn activo-dependiente) y un trastorno
pasivo-agresivo de la personalidad (patrn activo-
ambivalente), con una alta correspondencia entre los
dos sistemas de valoracin. En cuanto a las escalas
clnicas no presenta puntajes significativos, pero las
ms altas son H y N correspondientes a histeriforme
o tipo somatoforme, e hipomana.
En la Figura 5 se observan los resultados de las va-
loraciones de los FRC laborales, de actividad fsica de
riesgo laboral y en el hogar, y del cuestionario de con-
diciones psicosociales en cuanto a comportamientos
de riesgo sobre el DL. Hay que aclarar que la paciente
2 es estudiante y la 4 es ama de casa, pero percibe su
actividad en el hogar como una responsabilidad, por
lo cual contest esa seccin del cuestionario pero no
la seccin de actividades de riesgo laborales.
El nivel ms alto de conflicto laboral lo presenta
el paciente 3, cuyo nivel laboral corresponde al de un
ejecutivo con varios subordinados y responsabilida-
des que lo llevan a retomar el trabajo telefnicamen-
te, a pesar de estar de baja laboral. En segundo lugar
se encuentra la paciente 4, con una marcada insatis-
faccin sobre su actividad, y por ltimo el paciente
1, que presenta una situacin laboral inestable y con
altos niveles de estrs, y gran nmero de actividades
de riesgo para la columna.
Es interesante observar que todos los pacientes
mantienen importantes niveles de actividad fsica de
riesgo para la columna dentro del hogar, con lo cual
podemos considerar que sus hbitos de cuidados de
columna, a pesar de ser pacientes posquirrg i c o s ,
son inadecuados y requieren entrenamiento para ha-
cer evitaciones selectivas de actividades de riesgo.
Los pacientes, se diferencian en nivel de reposo
entre los que tienen un DLCE y los que tienen un
DLCI, ya que los pacientes 2 y 3, refieren menor re-
poso que los pacientes 1 y 4, a pesar de ser stos los
que presentan menos caractersticas especficas.
En cuanto a las actividades de ocio los pacientes 1
y 2, son los que mantienen ms alto nivel posible-
mente por la edad que tienen, en cambio los pacien-
tes 3 y 4, refieren haber disminuido sus actividades
de ocio y placer.
En cuanto a los niveles de actividad fsica, encon-
tramos que los pacientes 1 y 3 son los que mantienen
ms alto nivel, con una diferencia muy notable la pa-
ciente 4, casi no tiene actividad fsica.
66 P. A. BRAVO Y R. GONZLEZ-DURN R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 COMPORTAMIENTOS
SITUACIN LABORAL RIESGOS LABORALES RIESGOS HOGAR REPOSO OCIO ACTIVIDAD FSICA RELACIONES SOCIALES HBITOS DE RIESGO
INCAPACIDAD

PACIENTE 1 20 60,9375 40,625 80 50,2857 27,5862 100 46,6666 4,6511

PACIENTE 2 0 0 57,8125 60 48,5714 17,2413 75 80 34,88

PACIENTE 3 45,71 42,18 42,18 60 37,14 24,13 61,53 80 58,1395

PACIENTE 4 28,57 0 40,625 80 37,14 3,44 38,46 86,666 0

FRC LABORAL-ACTIVIDAD-PSICOSOCIAL
Fig. 5.Valoracin de factores de riesgo de cronificacin por condiciones laborales, de actividad y psicosociales.

En referencia a las relaciones sociales los pacien-
tes 1 y 2 mantienen un mayor contacto social, llegan-
do al extremo del paciente 1, de no modificar sus ac-
tividades sociales a pesar de reportar incrementos del
dolor despus de stas, con un promedio de 8 horas
en cada ocasin. Al ser interrogado sobre las conse-
cuencias de esta intensa actividad laboral, fsica y
social, sobre el DL, el paciente seala que le duele,
pero que no tiene intencin de modificar los niveles.
En este caso es necesario sealarle al paciente los
riesgos que mantiene y las normas de cuidados de
columna, as como sealarle los riesgos de fracaso
teraputico que su comportamiento conlleva. En es-
tas condiciones es frecuente que el paciente prefiera
no ser sometido a tratamiento, con lo que se limita el
beneficio secundario que el paciente obtiene del
DLC.
En cuanto los comportamientos de incapacidad,
encontramos que la paciente 4, es quien mantiene un
nivel ms alto de estos comportamientos. Posterior-
mente en el tratamiento psicoteraputico, se observ
que el principal beneficio secundario en este caso,
estaba relacionado con conflictos maritales en el m-
bito de la sexualidad, en concordancia con el diag-
nstico del eje II.
Finalmente, los hbitos de riesgo parecen estar en
relacin con las caractersticas psicopatolgicas de
cada paciente, ya que son ms altos en los pacientes
con trastornos depresivos.
En estas condiciones, la interpretacin de los cua-
dros de DLC en referencia a los FRC, debe de consi-
derar a cada paciente desde una perspectiva integrado-
ra e individualizada, ya que si no se incide sobre los
FRC ms relevantes en cada caso, el tratamiento m-
dico del dolor se ve comprometido al responder sola-
mente a factores orgnicos. A pesar de encontrarnos
con un DLCE, en ste pueden existir factores inespe-
cficos que alteren la evolucin y el resultado de un
tratamiento mdico, a causa del comportamiento, esta-
do anmico o una interaccin de estos procesos del pa-
ciente que lo recibe.
El tratamiento del DLI, DLC y DLCI requiere ser
ajustado a los FRC que presenta cada paciente, y no
ajustar al paciente a un tratamiento estndar. Por ello
es necesario determinar el peso, magnitud o grave-
dad de cada uno de los FRC, para determinar la perti-
nencia de implantar un tratamiento para cada uno.
Por ejemplo, si se tiene un DLC, asociado a una
depresin mayor y un riesgo laboral evidente, es ne-
cesario tratar el DLC, considerando sus caracters-
VALORACIN CLNICA DE LOS FA C TORES PSICOLGICOS
QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
ticas etiopatolgicas y los recursos teraputicos, as
como la depresin a travs de los diferentes procedi-
mientos que han mostrado su efectividad, y derivar
al paciente a los servicios sociolaborales que pueden
intervenir en el ltimo factor.
Una alta puntuacin en la valoracin de cada uno
de estos FCR, puede participar aumentando el riesgo
de cronificacin.
CORRESPONDENCIA:
Pedro Antonio Bravo Flores
Plaza Residenciales, 8 1B
28770 Colmenar Vi e j o
Madrid
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