PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No.49 Majenang Kode Pos 53257
Telp. (0280) 6262118
Email: puskesmasmajenang1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MAJENANG I

KABUPATEN CILACAP
NOMOR : / /Pusk......./2016

TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KTD, KPC dan KNC

KEPALA UPT PUSKESMAS MAJENANG I

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan

pasien puskesmas, harus dilakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KPC, dan KNC;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Majenang I
tentang Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi dan
Pelaporan Kasus KTD, KPC dan KNC;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia no 36 tahun 2009 tentang
kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/PerVIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KESATU : Seluruh karyawan puskesmas apabila menemukan kasus KTD, KTC,
KPC, dan KNC diharuskan melakukan identifikasi.
KEDUA : Seluruh karyawan puskesmas apabila menemukan kasus KTD, KTC,
KPC, dan KNC diharuskan melakukan dokumentasi dan membuat
laporan.
KETIGA : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua dilakukan secara lisan
kepada dokter penanggungjawab layanan pada saat kejadian
dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau pemberian pertolongan
se segera mungkin.
KEEMPAT : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua harus dibuat tertulis dan
dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien paling lambat 2 x 24 jam.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Majenang
Pada Tanggal : 2016
Kepala UPT Puskesmas Majenang I
Kab. Cilacap

Sri Wahyuni, SKM

Penata Tk.I
NIP. 19671209 199103 2 005