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ALFARO DE MANAB
Facultad de Medicina
CIRUGA
Cinemtica de trauma
Politraumatizado
Manejo inicial
Conducta prehospitalaria
Triaje y manejo intrahospitalario
Nombre:
Bastidas Delgado Gabriela
Bermello Zambrano Mara
Coloma Ichazo Yunely 8vo C
Rivadeneira Gonzlez Steven
Mecanismo de lesin
Situacin previa al incidente
Grado de seguridad en general
El inicio o detencin brusca del movimiento, provoca dao debido a que la Energa
NO puede ser creada ni destruida, sino que nicamente cambia de forma.
Un ejemplo
Supongamos a una vctima de 80 Kg que viaja en un automvil a 100 Km/h. LA EC
sera de: 80 x 1002 / 2 = 32.500 Unidades de EC que cambiar a otra forma de
Energa en el momento de la colisin.
Los cambios en la masa (Peso) entre ocupantes del mismo vehculo hacen poca
diferencia en relacin a la vulnerabilidad del dao. Antes de la colisin, el vehculo y
la persona viajan a la misma velocidad, fracciones de segundo subsecuentes al
impacto, el auto y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta gran fuerza
de desaceleracin es transmitida al cuerpo del conductor. Si aumenta la distancia de
detencin, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao ser menor.
Por ejemplo, si me caigo desde una cierta distancia, el dao ser mayor de acuerdo
a la superficie donde caigo. Si la superficie sobre la cual me caigo es nieve, aumenta
la distancia de detencin, disminuyendo la fuerza de desaceleracin. Si la superficie
es compresible, mayor ser la distancia de detencin y menor la fuerza de
desaceleracin.
Cavitacin
Cavitacin sucede cuando los tejidos impactados por un objeto mvil, se desplazan
fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. El intercambio de
energa y el tamao de la cavidad estn en relacin con el nmero de partculas
impactadas por dicho objeto mvil. El nmero de partculas impactadas est
determinada por:
a) Numero de partculas por unidad de superficie expuestas al dao. (densidad)
b) Dimetro del rea frontal del objeto mvil
Ejemplo: golpe sobre la caja torcica debido a la elasticidad del trax (paciente
peditrico) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a
su forma original, sino se produjo fractura costal pero es factible que el golpe cause
algn tipo de lesin en la estructuras interna (corazn, pulmones, ect) , sin existir
lesiones evidentes en el trax.
Trauma Cerrado
Colisiones de Vehculos
Se produce una triple colisin:
La del vehculo
La del ocupante dentro del vehculo
La de los rganos internos de la vctima.
a) Colisin 1: el automvil impacta a una estructuro mvil o fija (carro contra
rbol)
b) Colisin 2: el ocupante del vehculo choca contra estructuras del interior del
automvil. (lesin por compresin)
TIPOS DE IMPACTOS
1. Impactos Frontales
Hacia arriba y por encima: Veremos impacto de la cara o crneo contra el parabrisas.
Lesin cervical por compresin. Lesin de trquea por impacto contra el volante.
Lesiones de macizo maxilo facial en caso del que cinturn de seguridad lo haya
retenido y la cabeza haya impactado contra el volante. Lesiones por sobrepresin a
nivel del trax, (neumotrax), abdomen (ruptura de vsceras huecas), hasta ruptura
de diafragma provocando hernia diafragmtica.
2. Impactos Posteriores
3. Impactos laterales
4. Impacto rotacional
El impacto rotacional se debe a una colisin en los extremos del vehculo. El efecto
es que sale girando en el sentido contrario al impacto, (llamado efecto saca corcho),
lo mismo sucede con el cuerpo, la lesin ms comn es un doble mecanismo de
elongacin y rotacin contra lateralmente al impacto, produciendo lesiones
raquimedulares a ese nivel.
5. Vuelco
Las lesiones que se deberan esperar en el vuelco, seran de dos tipos, por cinturn
de seguridad, y sin cinturn de seguridad. Las lesiones estn directamente
relacionadas con los impactos que tuvo el paciente contra el automvil o con la
eyeccin del mismo fuera del vehculo
6. Cinturones de seguridad
Lesiones por cinturn de seguridad. El uso correcto del cinturn de seguridad
reduce el porcentaje de lesiones y muerte producidos como consecuencia en los
impactos frontales y vuelcos. La principal funcin del cinturn de seguridad ser la
de equiparar la desaceleracin del vehculo con la del cuerpo va a ser debitar la
eyeccin fuera del vehculo y evitar la del segundo impacto, (paciente contra
vehculo). Actualmente se describe al cinturn de tres puntos como el ms seguro.
El de tres puntos tiene dos cintas, que corren sobre el cuerpo desde el parante hacia
la cintura en forma oblicua (bandolera) y la segunda que debe ir horizontalmente
entre ambas crestas ilacas, o cinta abdominal. El porcentaje de disminucin de
lesiones en el de tres puntos en todos los asientos alcanza a un 65 y 75 % en los
adultos y en un 70 /80% en los nios, as como tambin disminuye en un 70 % las
lesiones graves. El cinturn de seguridad no evita el mecanismo denominado
latigazo cervical que puede producir lesiones cervicales como fracturas o
luxaciones. El cinturn de seguridad colocado a la altura de la cintura y no sobre las
crestas ilacas va a actuar como un trauma contuso haciendo que el paciente
adoptara la posicin de bisagra lo que permite que el individuo hiperflexione,
golpeando su cabeza contra el volante en el caso del conductor contra el vidrio o el
panel delantero si es acompaante o contra los asientos delanteros si viaja detrs.
Esto comprime las vsceras contra la columna y provoca la hiperflexin de la
columna lumbar. No olvidemos que la hiperflexin abdominal genera incremento de
la presin de los gases abdominales (sobrepresin) con lesiones de vsceras huecas
(estallido de intestino delgado, hematomas con hemoperitoneo, etc.).
7. Peatn
En las colisiones vehiculares encontramos otras vctimas que son los peatones, Los
peatones pueden ser adultos nios. Una de cada 4 muertes producidas por
colisiones involucra a peatones. Las diferencias entre el adulto y el nio sern las
siguientes: En el adulto: 1- Tiene tendencia al escape. 2- Se escriben tres impactos,
donde impacta sobre el vehculo, (capot, parabrisas, etc.) y el tercero el impacto
contra el suelo. En el nio: Los nios generalmente enfrentan al vehculo que se
aproxima, por lo tanto las lesiones son en la regin anterior en la mayora de los
casos. Por su altura, el impacto se dar generalmente entre el paragolpes y el cuerpo,
afectan el crneo, trax y abdomen. Los impactos de peatones presentan tres fases,
cada una de ellas con su respectivo patrn lesional.
1- El impacto inicial o primer impacto se dar en las piernas y a veces en pelvis.
2- El tronco impacta contra el capot o tapa de motor.
3- La victima cae del vehculo usualmente impactando con el crneo y regin
cervical. De estos tres impactos se desprenden tpicas fracturas en las piernas
entre tibia y peron, la pelvis impacta entre el paragolpes y el capot, al igual
que los muslos.
El cuerpo tiende a angularse y entonces el abdomen y trax caern sobre la
parte superior del capot. Este segundo impacto puede fracturar fmur, pelvis,
costillas columna dorsolumbar o dorsolumbosacra, rganos intrabdominales
y/o intratorcicos. Generalmente el crneo de la vctima impacta contra el
parabrisas del automvil produciendo un abombamiento hacia dentro del
interior del mismo. Finalmente el tercer impacto se produce cuando la
vctima al caer del auto impacta contra el suelo, pudiendo sufrir lesiones en
caderas, cualquier regin del cuerpo anterior u posterior y crneo.
TRAUMA PENETRANTE
Las lesiones por arma de fuego en nuestro pas son en su gran mayora por
proyectiles de baja velocidad, en general, producidas por revlveres de calibre 22
corto o 32 ; que para ser efectivas deben ser disparadas a corta distancia, o sea que
de poco gramaje en plvora, produciendo una energa cintica de baja cantidad. Las
de muy alta velocidad, como veremos despus son aquellas cuyo proyectil alcanza
una velocidad superior a los 400 m/seg. Para entender el trauma penetrante
volveremos a la formula de la energa cintica y a los preceptos donde la energa no
se crea ni se destruye, solo se transforma. Entonces aplicando la primera ley de
Newton, (todo objeto tiende a permanecer en movimiento hasta que una fuerza
superior es aplicada a l y un objeto permanece en reposo hasta que una fuerza
superior aplicada lo ponga en movimiento), Un proyectil accionado por un golpe
aplicado al fulminante, produciendo la explosin de la plvora en el casquillo de la
bala y la propulsin del proyectil que al impactar contra un objeto pierde velocidad
producto del intercambio de energa cintica que se transfiere al objeto impacto en
forma de energa de potencia
NDICE DE LESIONES
El responsable del triage en este sitio debe ser un mdico cirujano ampliamente
capacitado y con experiencia en el manejo masivo de vctimas.
Triage hospitalario por reas: Esta etapa nuevamente reclasifica los pacientes
que han sido asignados a un rea para optimizar los recursos. La responsabilidad
del triage en cada rea del hospital debe ser el mdico responsable de cada una de
ellas. Por ejemplo, los destinados a ciruga deben ser evaluados por el jefe de ciruga
quien decide por prioridad quin o quines ingresan al quirfano. De la misma
forma se hace seleccin en otras reas hospitalarias.
Cuando las vctimas en escena son numerosas la atencin debe enfocarse de acuerdo
con la siguiente clasificacin: Vctimas mltiples, vctimas en masa y desastre
mdico.
1. Debe tratarse en primer lugar aquello que suponga el mayor peligro vital.
2. La ausencia de un diagnstico definitivo no debe retrasar la aplicacin de un
tratamiento urgente indicado.
3. No es esencial una historia inicial detallada para comenzar la evaluacin de
un paciente con lesiones agudas.
Por ltimo, la seguridad del equipo sanitario tiene la mxima importancia. Por
tanto, antes de todo contacto con el paciente, hay que ponerse el equipo de
proteccin personal para reducir el riesgo de transmisin de enfermedades
infecciosas.
C: CIRCULACIN
El paciente debe estar completamente desnudo; por lo general, hay que cortar y
retirar sus prendas de vestir para facilitar un examen exhaustivo. Despus que la
ropa del paciente se ha eliminado y la evaluacin se completa, el paciente debe estar
cubierto con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar
la hipotermia en el departamento de urgencias. Los lquidos intravenosos deben ser
calentados antes de ser infundidos, y se debe mantener un ambiente clido (es decir,
la temperatura de la habitacin). La temperatura del cuerpo del paciente es ms
importante que la comodidad de los profesionales de la salud.
Para poder desarrollar los anteriores conceptos es preciso que una vez ingrese el
paciente a la sala de trauma la primera reaccin sea indagar sobre lo que ocurri, a
menudo con la pregunta Qu le pas? Si el paciente ingresa en condicin crtica esta
pregunta se desarrolla en forma simultnea a la atencin inmediata del paciente.
Una historia completa y exacta de un incidente traumtico con una adecuada
interpretacin de la informacin permite predecir ms del 90% de las lesiones en
los pacientes lesionados. Para mayor informacin al respecto ver captulo de
cinemtica del trauma. Puede ser tambin el caso que el paciente presente un
traumatismo menor que solo requiere una simple sutura y manejo ambulatorio. Las
decisiones con relacin a si el manejo puede ser ambulatorio o debe ser hospitalario,
y si el paciente puede ser manejado en un nivel de atencin I o II, o debe ser remitido,
deben tomarse con base en el TRIAGE INTRAHOSPITALARIO, con la finalidad de
evitar lesiones inadvertidas que pongan en peligro la vida de los pacientes y el futuro
del mdico.
CRITERIOS FISIOLGICOS
ndice Revisado de Trauma con sus tres componentes: Escala de coma de Glasgow,
presin arterial sistlica y frecuencia respiratoria. Cada componente tiene un
puntaje mximo de 4 y la sumatoria de los tres componentes da el ndice. Si el RTS
es menor de 12, entonces el paciente debe ser llevado a un centro de trauma
inmediatamente.
CRITERIOS ANATMICOS
Condiciones en que por la cinemtica del trauma se estima hubo una gran energa
cintica con transferencia de esa energa a la vctima y la probabilidad de que esta
tenga lesiones internas aunque aparentemente se vea bien, es alta. Los mecanismos
de las lesiones pueden ser cerrados, penetrantes, trmicos y por onda expansiva o
explosin. En todos los casos hay una transferencia de energa hacia el tejido, o en
el caso del congelamiento, una transferencia de energa desde el tejido.
EDAD Y COMORBILIDAD
Las cadas son una causa frecuente de consulta pero es poco frecuente que ocasione
la muerte en un nio. En el nio, el trauma cerrado, por las caractersticas
anatomofisiolgicas del nio, da como consecuencia lesiones multisistmicas ms
como regla que como excepcin. Por tanto, un nio debe ser considerado con
lesiones en todos los sistemas orgnicos hasta que no se demuestre lo contrario. Ya
que pueden deteriorarse rpidamente y desarrollar complicaciones serias, deben
ser trasladados a centros de trauma rpidamente. Cualquier mujer entre los 10 y 50
aos puede estar potencialmente embarazada. El embarazo causa cambios
fisiolgicos y alteracin en relaciones anatmicas que involucran casi todo rgano y
sistema del cuerpo. Estos cambios pueden alterar los signos y sntomas y tambin el
resultado de las pruebas de laboratorio. Adems, cuando se atiende a una
embarazada, se debe recordar que se est atendiendo a dos pacientes. No obstante,
las prioridades siguen siendo las mismas que para la embarazada no traumatizada
y la vida de la madre prima sobre la vida del bebe, ya que el mejor tratamiento para
l bebe, es dar una ptima reanimacin a la madre.
REANIMACIN
VA AREA
La va area debe ser protegida en todos los pacientes y debe ser asegurada cuando
existe un compromiso potencial. Las maniobras de elevacin del mentn o la
traccin mandibular deben ser suficientes durante la intervencin inicial. Si el
paciente est inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la insercin de una cnula
orofarngea puede ser til temporalmente. Una va area definitiva (por ejemplo, la
intubacin) debe ser efectuada si existe alguna duda sobre la capacidad del paciente
para mantener la integridad de la va area. El control definitivo de la va area en
pacientes con compromiso de esta debido a factores mecnicos, en los que tienen
problemas de ventilacin, o estn inconscientes, es logrado mediante la intubacin
endotraqueal. Este procedimiento se debe realizar con proteccin continua de la
columna cervical. Se debe establecer una va area quirrgica si la intubacin est
contraindicada o no se puede lograr.
NECESIDAD DE TRASLADO
Revisin secundaria
Historia
Una evaluacin mdica completa incluye la historia del mecanismo de la lesin. A
menudo, no se puede obtener la historia de un paciente que ha sufrido un
traumatismo; por lo tanto, deben ser consultados el personal de asistencia
prehospitalaria y la familia para obtener informacin que pueda mejorar la
comprensin del estado fisiolgico del paciente. La historia AMPLIA es una regla
mnemotcnica til para este propsito:
Alergias
Trauma Cerrado
Trauma Penetrante
Lesin Trmica
Las quemaduras son un tipo importante de trauma que puede ocurrir sola o ir
acompaada de un traumatismo contuso y penetrante que resulta de, por ejemplo,
un automvil en llamas, una explosin, la cada de escombros o el intento de un
paciente por escapar de un incendio. La lesin por inhalacin e intoxicacin con
monxido de carbono suelen complicar las lesiones por quemaduras. Por lo tanto,
es importante conocer las circunstancias de la lesin por quemadura, tales como el
entorno en el que se produjo la lesin (espacio abierto o cerrado), las sustancias
consumidas por las llamas (por ejemplo, plsticos y productos qumicos) y posibles
lesiones asociadas. Estos factores son fundamentales para el manejo del paciente.
EXAMEN FSICO
Cabeza
La revisin secundaria comienza con la evaluacin de la cabeza y la identificacin de
todas las lesiones neurolgicas relacionadas y otras lesiones significativas. El cuero
cabelludo y la cabeza deben ser examinados en busca de laceraciones, contusiones,
y la evidencia de fracturas. Debido a que el edema alrededor de los ojos puede
dificultar ms adelante un examen en profundidad, los ojos deben ser reevaluados
en cuanto a:
La agudeza visual
El tamao de las pupilas
Hemorragia de la conjuntiva y/ o en el fondo de ojo
Lesin penetrante
Lentes de contacto (quitarlas antes de que se produzca el edema)
Luxacin del cristalino
Atrapamiento de los msculos extraoculares
Estructuras Maxilofaciales
El examen de la cara debe incluir la palpacin de todas las estructuras seas,
evaluacin de la oclusin dental, el examen intraoral, y la evaluacin de los tejidos
blandos. El traumatismo maxilofacial, que no est asociado con obstruccin o
hemorragias graves, debe ser tratado slo despus de que el paciente est
estabilizado y se hayan tratado por completo lesiones potencialmente letales. A
criterio de los especialistas adecuados, el tratamiento definitivo puede ser retrasado
con seguridad, sin comprometer la salud del paciente.
Los pacientes con fracturas del tercio medio facial tambin pueden tener una
fractura de la lmina cribosa. Para estos pacientes, la intubacin gstrica debe ser
realizada por va oral.
Las salas de emergencias no suelen estar equipadas para lidiar con los problemas
que puedan surgir con este tipo de lesiones, sino que requieren una evaluacin
quirrgica por un cirujano entrenado, o con procedimientos diagnsticos
especializados bajo la supervisin directa de un especialista. El hallazgo de signos
de sangrado arterial activo, un hematoma en expansin, un soplo arterial o el
compromiso de las vas respiratorias por lo general requiere de una evaluacin
quirrgica. La parlisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe
despertar la sospecha de una lesin de la raz nerviosa cervical y debe ser
documentada con precisin.
Trax
La inspeccin visual del trax, tanto anterior como posterior, puede identificar
patologas tales como neumotrax abierto y grandes segmentos de trax inestable.
Una evaluacin completa involucra la palpacin de toda la caja torcica, incluyendo
las clavculas, costillas y esternn. Presionando el esternn se puede producir dolor
si est fracturado o si existen separaciones costocondrales. Las contusiones y
hematomas de la pared torcica deben alertar al clnico sobre la posibilidad de una
lesin oculta. Una lesin significativa en el trax se puede manifestar con dolor,
disnea e hipoxia. La evaluacin incluye la auscultacin del trax y una radiografa
del trax en proyeccin anteroposterior. La auscultacin se realiza en la parte
anterior alta de la pared torcica en busca de un neumotrax y en las bases
posteriores para hemotrax. A pesar de que la auscultacin puede ser difcil de
evaluar en un ambiente ruidoso, es extremadamente til. La presencia de sonidos
distantes o apagados del corazn y la disminucin de la presin de pulso pueden
indicar un taponamiento cardiaco. Adems, el taponamiento cardiacoy el
neumotrax a tensin estn sugeridos por la presencia de venas distendidas del
cuello; no obstante, la hipovolemia asociada puede minimizar o eliminar
estehallazgo. La disminucin de los ruidos respiratorios, la hiperresonancia a la
percusin y el shock pueden ser los nicos indicios de neumotrax a tensin y la
necesidad de descompresin torcica inmediata.
Sistema Musculoesqueltico
Sistema Neurolgico
Reevaluacin
Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para asegurar que
los nuevos hallazgos no son pasados por alto y para descubrir el deterioro de los
resultados anteriormente sealados. Cuando las lesiones que ponen en riesgo la vida
del paciente han sido tratadas, pueden aparecer otros daos igualmente letales y
otras lesiones menos graves. Pueden hacerse evidentes problemas mdicos
subyacentes que puedan afectar significativamente el pronstico final del paciente.
Un alto ndice de sospecha facilita el diagnstico y tratamiento precoz.
El alivio del dolor severo es una parte importante del tratamiento de los pacientes
de trauma. Muchas de las lesiones, en especial, las musculoesquelticas, producen
dolor y ansiedad en los pacientes conscientes. Una analgesia efectiva normalmente
requiere de la administracin de opiceos o ansiolticos por va intravenosa (las
inyecciones intramusculares deben ser evitadas). Estos agentes deben utilizarse
juiciosamente y en pequeas dosis para conseguir el nivel deseado de comodidad
del paciente y alivio de la ansiedad, mientras que se debe evitar la depresin
respiratoria, el enmascaramiento de las lesiones sutiles y los cambios en el estado
del paciente.
Se debe considerar el traslado siempre que las necesidades del paciente excedan la
capacidad de la institucin receptora. Esta decisin requiere una evaluacin
detallada de las lesiones del paciente y las capacidades de la institucin, incluidos
los equipos, los recursos y el personal.
REGISTROS
En muchos centros, los pacientes traumatizados son evaluados por un equipo, cuyos
tamao y composicin varan de una institucin a otra. Para llevar a cabo la atencin
efectivamente, un miembro del equipo debe asumir el papel de lder. El lder del
equipo supervisa, chequea y dirige la evaluacin; lo ideal es que l / ella no participe
directamente en los procedimientos. El lder del equipo no es necesariamente la
persona con ms experiencia. l/ ella debe estar capacitado en ATLS y en lo que
involucra la conduccin de un equipo mdico. El lder del equipo supervisa y verifica
la etapa de preparacin para asegurar una transicin suave desde la fase
prehospitalaria al ambiente hospitalario, y asigna las tareas a los dems miembros
del equipo. La funcin de cada miembro del equipo est relacionada con su
entrenamiento; los deberes son asignados a una funcin especial, que es revisada
con los miembros individuales del equipo por el lder, ya que el equipo se prepara
para un paciente especfico.
Dependiendo del tamao y la composicin del equipo, es til contar con sus
miembros asignando las siguientes funciones: la evaluacin del paciente; desvestir
/ exponer al paciente y la aplicacin de equipos de monitoreo y registro de la
actividad de reanimacin. A la llegada del paciente, el lder del equipo supervisa la
entrega por parte del personal de atencin prehospitalaria, asegurndose de que
ningn miembro.del equipo empiece a trabajar en el paciente a menos que se
identifiquen lesiones obvias que pongan en riesgo la vida del paciente de forma
inmediata. Un formato til es el acrnimo de MLST:
S ntomas y signos
Tratamiento iniciado
Conforme prosigue la evaluacin de la "A", "B" y "C", es muy importante que cada
miembro sepa lo que los otros miembros han encontrado y / o estn haciendo. Esto
se facilita mediante la verbalizacin de cada accin y cada resultado en voz alta sin
que ms de un miembro hable al mismo tiempo. Las solicitudes y las rdenes no
deben ser expresadas en trminos generales, sino que deben ser dirigidas a un
individuo, por su nombre. Esa persona luego repite la peticin / orden, y luego
confirma su conclusin y, en su caso, su resultado. El lder del equipo comprueba el
progreso de la evaluacin, resume a intervalos los resultados y el estado del
paciente, requiere evaluaciones especficas segn sea necesario, ordena exmenes
adicionales y sugiere / dirige el traslado del paciente.
Durante todo el proceso, se espera que todos los miembros del equipo hagan
comentarios, preguntas y sugerencias, cuando sea apropiado. En ese caso, todos los
otros miembros del equipo deben prestar atencin y actuar segn las indicaciones
del lder del equipo. Cuando el paciente ha dejado el departamento de urgencias, es
ptimo que el lder del equipo haga una evaluacin de los pasos seguidos y de los
resultados obtenidos, durante el cual los aspectos tcnicos y emocionales de la
reanimacin se abordan.
BIBLIOGRAFA
evaluacin del escenario y cinemtica de trauma. (s.f.). Guia del cuerpo de bomberos
La Paz, 1-12.