1.

lcera pptica: fisiopatologa

En trminos generales una lcera se forma cuando se pierde sustancia en cualquier

superficie epitelial del organismo, lo cual origina una herida con una tendencia difcil de
cicatrizacin.

Se le conoce como lcera pptica a las lesiones en la mucosa (fibras musculares) que
aparecen usualmente en el esofago, aunque dependiendo de su localizacin reciben una
denominacin: gstrica, esofgica o duodenal.

En este padecimiento debilita la resistencia de la mucosa gstrica debido a la presencia de

cido, lo cual agrava el dolor y los sntomas de los pacientes, incluso cuando la resistencia
de la mucosa es insuficiente, las cantidades normales de cido o incluso las menores a las
normales pueden agravar los sntomas.

De esto modo, la lcera pptica es resultado de un desequilibrio entre los factores

defensivos y agresivos del sistema digestivo; ya que un adecuado flujo sanguneo y la
produccin de moco garantizan la integridad de la mucosa gstrica, pero si aumenta la
accin del cido sobre la mucosa o disminuyen los mecanismos protectores, surge la lcera.

Mecanismos de defensa de la mucosa gstrica

Desde un punto de vista conceptual y

didctico los mecanismos de defensa se
pueden visualizar como una barrera de tres
niveles, compuesta por elementos
preepiteliales, epiteliales y subepiteliales. En
cada uno de estos niveles existen
importantes mecanismos encaminados a
mantener la homeostasis de la mucosa.

Mecanismos defensivos y factores

agresivos de la mucosa gstrica.

Elementos preepiteliales

Este nivel comprende una capa de moco y bicarbonato que acta como una barrera
fisicoqumica contra mltiples molculas. La totalidad de la superficie de la mucosa
gstrica existente entre las glndulas posee una capa continua de clulas mucosas
superficiales, encargadas de secretar un moco viscoso para cubrir las clulas epiteliales. El
grosor de esta capa es casi siempre mayor de 1mm3.

Los componentes principales son mucinas (glicoprotenas), bicarbonato (HCO3), lpidos y

agua (95%). En el estmago se han identificado principalmente dos tipos distintos de
mucinas: MUC5AC secretadas por las clulas mucosas superficiales y MUC6 secretadas
por las clulas mucosas del cuello. Otros tipos reconocidos son las MUC1, MUC4, MUC16
cuya funcin parece estar ligada a sealizacin de transduccin y fenmenos de adhesin.

El moco gstrico est dispuesto en dos capas: La capa interna tambin denominada moco
visible, forma un recubrimiento gelatinoso con una alta concentracin de bicarbonato para
mantener un pH neutral (7.0), protegiendo a la mucosa del cido corrosivo, retardando la
difusin retrgrada de iones hidrgeno (H+) y manteniendo el HCO3 secretado por el
epitelio. Las molculas de mucina contenidas en esta capa se entrelazan por puentes
disulfuro confirindole una consistencia altamente viscosa y con la capacidad de expansin
al hidratarse.

La capa externa o moco soluble es menos viscosa debido a la falta de enlaces disulfuro
entre las molculas de mucina que contiene. Esta capa se encarga de la liberacin constante
de xido ntrico (NO) y de la unin con agentes nocivos, se mezcla con los alimentos y se
desprende. El estmulo para el engrosamiento de ambas capas es distinto, sin embargo,
ambas responden al estmulo de la PGE2, las razones an no han sido claramente
establecidas.

La estabilidad de la mucosa se incrementa por la presencia de pptidos pequeos conocidos

como factores trefoil.

Factores trefoil

Los factores trefoil son pptidos pequeos y compactos que participan en la reparacin de
las superficies mucosas mediante los procesos de restitucin y regeneracin epitelial.

Estructuralmente estn formados por uno o dos dominios en trbol, cada dominio en trbol
consta de 42-43 residuos de aminocidos con seis residuos de cistena formando tres
enlaces disulfuro y as creando una estructura caracterstica de tres hojas.

En humanos se han identificado tres tipos: TFF-1, TFF-2 y TFF-3, siendo el estmago el
nico rgano en el que se expresan los tres tipos. Las clulas productoras de mucina y las
clulas caliciformes son los principales sitios de sntesis.

En comparacin con otros tejidos, el colon y el estmago muestran los ms altos niveles de
expresin del ARNm de TFF-1. TFF-2 se restringe nicamente a la mucosa del estmago y
a las glndulas de Brunner y TFF-3 muestra una distribucin ms general en las superficies
mucosas.

La produccin de los tres pptidos trefoil est regulada primordialmente en los sitios de
dao gastrointestinal, sus genes presentan un patrn distinto de expresin despus de la
lesin, TFF-2 se consideran de respuesta temprana y TFF-3 de respuesta tarda.

Cuando se produce una lesin en la mucosa, uno de los primeros procesos de reparacin es
la migracin de las clulas supervivientes desde el borde de la regin daada sobre el rea
denudada para volver a establecer la continuidad del epitelio.
Elementos epiteliales

Las clulas epiteliales brindan proteccin mediante diversos factores. Entre estos se
encuentran transportadores inicos que mantienen el pH intracelular, la produccin de
moco, HCO3, pptidos trefoil y protenas de choque trmico. Estas ltimas impiden la
desnaturalizacin de protenas, protegiendo a las clulas de ciertos factores como el
aumento de temperatura, agentes citotxicos o estrs oxidativo.

La exposicin de la mucosa a diversos agentes agresores puede causar un desequilibrio

entre la prdida y la renovacin celular. Cuando se presenta el dao, en la restitucin
celular intervienen factores como el factor de crecimiento epidrmico (EGF, epidermal
growth factor), el factor transformador del crecimiento (TGF, transforming growth factor)
y , el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF, fibroblast growth factor) y los
factores trefoil.

El receptor de EGF (EGFR) es una protena transmembrana al que tambin se unen otros
ligandos como el TGF, la anfirregulina (AR) y la betacelulina (BTC). En muchos estudios
el efecto que tiene el EGF sobre la mucosa no daada es insignificante, esto se atribuye a
que el EGFR en las clulas epiteliales est restringido a la superficie basolateral, por lo que
nicamente existe interaccin ligando-receptor cuando hay un dao.

Por otra parte al mismo tiempo que ocurre la renovacin epitelial tiene lugar la
angiognesis cuyos principales reguladores son el FGF, el factor de crecimiento del
endotelio vascular (VEGF, vascular endotelial growth factor) y las prostaglandinas.

Elementos subepiteliales

La microvasculatura subepitelial tiene el efecto protector ms importante de la mucosa

gstrica. Tiene a cargo mantener el flujo sanguneo ininterrumpido hacia las clulas
epiteliales, sirviendo como medio de transporte de nutrientes y productos de desecho,
adems de ser una fuente productora de prostaglandinas importante. Estas sustancias
fungen como las encargadas de estimular los mecanismos protectores.

Prostaglandinas

Son sustancias de carcter lipdico estructuralmente formadas por un anillo ciclopentano y

dos cadenas alifticas. Junto con los tromboxanos (TX) y las prostaciclinas (PGI)
conforman la familia de los prostanoides, cuyos precursores inmediatos son cidos grasos
poliinsaturados (C20) denominados icosanoides, el ms importante es el cido araquidnico
mismo que podemos obtenerlo de la dieta a travs del cido linoleico.

Se les considera hormonas de accin local porque actan cerca de sus sitios de sntesis,
tienen una vida media corta y no se almacenan. Tras su liberacin rpidamente son
captadas por las clulas en donde son inactivadas. Los pulmones son un lugar importante
para su catabolismo.
Las tres clases principales de prostaglandinas son las series A, E y F. Actualmente se sabe
que las PGE2 son un elemento clave en la defensa de la mucosa gstrica y que funcionan
como ligando de subtipos especficos de receptores EP. Es de considerar que la funcin de
una prostaglandina puede variar en los distintos tejidos.

La activacin de los receptores EP1 provoca un aumento de flujo sanguneo en la mucosa,

disminucin de la motilidad gstrica y aumento en la secrecin de bicarbonato. Por su parte
la activacin de los receptores EP3 provoca una disminucin de AMPc y por tanto una
inhibicin de la secrecin de cido gstrico. La estimulacin de la secrecin de moco
ocurre a travs del receptor EP4.

Las acciones farmacolgicas de la aspirina y otros AINEs se deben a la inhibicin

irreversible de la ciclooxigenasa por acetilacin de un residuo de serina especfico,
alterando de esta manera la sntesis de prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclinas.
Cuando la acetilacin del residuo de serina ocurre en la COX de las plaquetas, provoca
prdida de la capacidad de agregacin, razn por la cual la administracin de AAS es muy
til en la prevencin de ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares.

Los efectos benficos del AAS ocurren mediante la inhibicin de COX-2 responsable de
inducir la inflamacin, la hipertermia y el dolor. COX-2 es una enzima de carcter
inducible debido a que su expresin aumenta en respuesta a ciertos estmulos (por ejemplo
el PAF, platelet-activating factor, el LPS bacteriano o la interleucina-1). Por el contrario la
inhibicin de COX-1, una enzima que se encuentra de manera constitutiva en la mucosa del
estmago, riones, plaquetas y endotelio vascular, evita la sntesis de prostaglandinas
fisiolgicamente importantes para la proteccin de daos en estos tejidos.

Los mecanismos de lesin del AAS y otros AINEs se producen por va tpica y sistmica.
Estos se caracterizan por tener una constante de disociacin baja (cidos dbiles), en su
estado no ionizado son lipoflicos favoreciendo su capacidad de difusin a travs de las
membranas para alcanzar el citoplasma de las clulas mucosas. El pH intracelular de estas
clulas (alrededor de 7) permite su ionizacin para pasar a ser hidrosolubles y quedar
atrapados en este medio. Este atrapamiento celular lesiona la clula, originando un aumento
de la permeabilidad celular, paso de hidrogeniones y flujo inico, con el consecuente
edema celular y citolisis. Adems, los AINEs alteran la barrera mucosa afectando a otros
mecanismos como la secrecin de moco y bicarbonato, permitiendo el paso de cido y
pepsina para lesionar la superficie epitelial.

El dao gstrico se incrementa por la adhesin de neutrfilos al endotelio de la

microcirculacin debido a una deficiencia en la produccin de prostaciclinas. Las
consecuencias a dicho proceso pueden comenzar con una disminucin de flujo sanguneo
que puede agravarse hasta producir isquemia tisular por obstruccin total de la luz de un
vaso.
 2. Clasificacin

3. Antihistamnicos H2

Medicamentos Antihistamnicos H2:

Al bloquear los receptores H2 encargados de liberar histamina (y que estn situados en las
clulas parietales gstricas), sta no se segrega y por lo tanto no se induce a la secrecin
cida. La capacidad de curacin a las 4 semanas que se mide en porcentaje es un 60-70%
para la lcera gstrica y un 70-80% para la lcera duodenal con este tipo de medicamentos.
Algunos de ellos se usan una vez al da pero en otros pueden emplearse dos tomas diarias
sin alterar el nivel de eficacia. La cimetidina, uno de los primeros, es el que puede presentar
ms problemas ya que interacciona con ms medicamentos que el resto y provoca
confusin en ancianos como efecto secundario puesto que pueden afectar receptores
colinrgicos H1. De todas formas, la incidencia de efectos adversos para este grupo no
supera al 3% por lo que se considera un grupo bastante seguro.
CIMETIDINA

Farmacocintica: la cimetidina se absorbe rpida y completamente por el tracto digestivo,

pero experimenta un metabolismo heptico de primer paso que reduce su biodisponibilidad
a un 60-70%. La cantidad de frmaco absorbida no es afectada por el alimento.

La cimetidina se distribuye por todo el cuerpo, siendo detectable en la leche materna y la

placenta. Aproximadamente el 48% de una dosis oral y el 75% de una dosis intravenosa se
eliminan por la orina, siendo el resto eliminado con las heces. En los pacientes con la
funcin renal normal. la semi-vida de eliminacin es de unas dos horas, aumentando hasta
las 5 horas en los pacientes con insuficiencia renal. La insuficiencia heptica, p.ej.la
cirrosis, tambin reduce de forma significativa el aclaramiento de la cimetidina,
recomendndose en los enfermos hepticos una reduccin de las dosis

Farmacocintica

Va oral, intravenosa:

Absorcin: La famotidina se absorbe rpida, aunque incompletamente, tras su

administracin oral. La biodisponibilidad media es del 40-50% por va oral, mientras que
por va intramuscular se logra una biodisponibilidad del 90-100%. Sufre un mnimo efecto
de primer paso heptico. Tras la administracin oral de dosis de 40 mg de famotidina, se
alcanzan Cmax de 76-132 ng/ml, con un Tmax de 1-3,5 horas. Por otra parte, las Cmax
alcanzadas tras la administracin de 20 mg intramusculares fueron de 272 ng/ml, y a un
Tmax de 15 minutos. Las concentraciones plasmticas teraputicas estn alrededor de 36-
94 ng/ml. Los efectos aparecen al cabo de una hora cuando se administra por va oral,
siendo mximos al cabo de 1-4 horas (oral) o media hora (parenteral). La duracin de los
efectos depende de la dosis, siendo de unas 10-12 horas cuando se administra la dosis
normal de 20-40 mg por va oral o parenteral.

Alimentos: La administracin simultnea de alimentos no afecta apenas a la absorcin de la

famotidina.

Distribucin: Presenta un grado de unin a protenas plasmticas bajo (15-20%). No se ha

establecido completamente el perfil de distribucin de la famotidina en el organismo.
Aparece distribuida en mayor o menor medida por el organismo, aunque apenas atraviesa la
barrera hematoenceflica. Se desconoce si atraviesa la placenta y si se excreta en leche en
humanos. Tiene un volumen de distribucin de 1,1-1,4 L/kg.

Metabolismo: Tras la administracin de una dosis oral, alrededor del 65-70% de la dosis
se metaboliza en el hgado, mientras que si se administra por va parenteral, lo hace
alrededor de un 30% slo. En sangre, tan slo se ha aislado el metabolito inactivo
famotidina-S-xido.

Eliminacin: La eliminacin de la famotidina depende de la va de administracin.

Cuando se administra por va oral, se elimina fundamentalmente por metabolizacin
heptica, mientras que si se administra parenteralmente, se elimina por va renal, debido a
un mecanismo de filtracin glomerular y de secrecin tubular. La famotidina no absorbida
tras su administracin oral, se elimina por heces.

La famotidina presenta una potencia 40-60 veces mayor que cimetidina, y de 4-5 veces
mayor que ranitidina, ebrotidina o nizatidina, aunque esta diferencia tan amplia no implica
ningn beneficio teraputico, sino slo la necesidad de una dosis menor.

Farmacocintica

RANITIDINA es un bloqueador H2, antagonista competitivo reversible de las acciones de

la histamina sobre los receptores H2, son altamente selectivos.

A nivel gstrico, RANITIDINA inhibe la secrecin cido gstrica provocada por la

histamina y otros agonistas H2 en una forma competitiva dependiente de la dosis. Adems,
los bloqueadores H2 inhiben la secrecin gstrica provocada por agonistas musculares o
por gastrina.
Se absorbe rpida y totalmente por va oral, su concentracin pico en plasma es
aproximadamente de 1 a 2 horas.

Su metabolismo es 60% heptico; su vida media es de 2 a 3 horas; sin embargo, su efecto

es prolongado (8-12 horas).

Su eliminacin es renal.

4. Cmo causa H. pylori una lcera pptica?

H. pylori debilita el revestimiento mucoso que protege el estmago y el duodeno, lo

cual permite que el cido afecte la superficie sensible que se halla por debajo de dicho
revestimiento. Por efecto tanto del cido como de las bacterias, esa superficie delicada
se irrita y se forma una llaga o lcera. H. Pylori puede sobrevivir en el cido del
estmago porque secreta enzimas que lo neutralizan. Este mecanismo permite que H.
pylori se abra paso hasta la zona "segura", o sea, el revestimiento mucoso protector.
Una vez que llega all, la forma de espiral que tiene la bacteria le ayuda a perforar dicho
revestimiento.

Tratamiento del Helicobacter pylori

Las lceras ppticas por H. pylori se tratan con medicamentos para matar estas
bacterias, disminuir la secrecin de cido gstrico y proteger el revestimiento del
estmago. Para matar las bacterias se usan antibiticos. Pueden emplearse dos tipos de
medicamentos supresores del cido: los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba
de protones.

Bloqueadores H2

Los bloqueadores H2 bloquean el efecto de la histamina, sustancia que estimula la

secrecin de cido. Ayudan a disminuir el dolor ulceroso despus de algunas semanas.

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones suprimen la produccin de cido al

interrumpir el mecanismo que bombea cido hacia el estmago. Los bloqueadores H2 y
los inhibidores de la bomba de protones se han prescrito por s solos durante aos como
tratamiento de las lceras. Pero si se usan por s solos, estos medicamentos no erradican
a H. pylori y, por consiguiente, no curan las lceras relacionadas con esta bacteria.

Subsalicilato de bismuto

El subsalicilato de bismuto, uno de los componentes de Pepto-Bismol, se usa para

proteger del cido el revestimiento del estmago. Tambin destruye a H. pylori. El
tratamiento generalmente entraa la combinacin de antibiticos, supresores del cido y
protectores del estmago. El uso de solo un tipo de medicina para tratar H. pylori no se
recomienda.

Medicamentos usados para tratar las lceras ppticas por H. pylori

Antibiticos: metronidazol, tetraciclina, claritromicina, amoxicilina

Bloqueadores H2: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina
Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol
Protector del revestimiento gstrico: subsalicilato de bismuto.