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UNIVERSIDAD MAIMNIDES

LICENCIATURA EN ENFERMERA
MODALIDAD A DISTANCIA

ENFERMERA GENERAL I
Trabajo practico N 3

Alumno: Sisterna Analia


Email: analiasister@gmail.com
Telfono: 0351-15-6501561
Sede de cursado: Crdoba Capital
Docente: Lic. Julher Rivera

2016
1Valoracin por sistemas

Sistema neurolgico: localiza dolor, abre los ojos al estmulo doloroso, habla
con palabras inapropiadas.

Sistema cardiovascular: Pulso 140 por minuto, hipotensin 59/38 mmhg.

Sistema respiratorio: dificultad para respirar, frecuencias respiratoria en 34 rpm,


trax asimtrico, saturacin de oxigeno 85%, presencia de esputo con sangre,
a la auscultacin murmullo disminuido en base pulmonar derecha,

Sistema digestivo metablico: sin datos

Sistema Genito-urinario: sin datos.

Sistema tegumentario: piel fra plida, temperatura 35,6C lesin deformante en


tibia derecha con exposicin de hueso, mltiples escoriaciones en hombro,
espalda y miembros inferiores.

2 Datos histricos: esposo refieren que era una chica totalmente sana que solo
haba sido operada de apendicitis a los 12 aos, y enfermedades virales.

Datos Objetivos Indicadores Subjetivos indicadores

Fisiolgicos Disartria: Lenguaje Dolor Responde a


inapropiado estimulo
doloroso.
Pulso de
Taquisfigmia: 140pm.

Hipotermia: Temperatura
de 35,6 Hipovolemia Valores de
Hipotensa: Tensin de laboratorio. Y
59/38 mmHg. fractura
expuesta.
3
Taquipnea: 4 rpm.
Sociales: refieren que es muy activa socialmente, trabaja de acompaante
teraputico a una mujer grande, aparte de la universidad participa en la coral
de la iglesia y participa en actividades de la comunidad.

Contexto: se diriga a la Universidad, en moto, con casco a las 18:00hs. Ingresa


a la guardia del hospital Urgencias por accidente de trnsito, fue impactada por
auto del lado derecho, se corroboran datos por DNI.

3 Se tendr en cuenta para la valoracin de datos:

El examen fsico: es una valoracin relevante debido al accidente sufrido y las


caractersticas de las lesiones.

Observacin: me permite observar reacciones y comportamientos o cambios en


el estado de nimo de la persona.

Datos verdaderos Apoyan Se contraponen

Disartria Palabras inapropiadas

Taquisfigmia Pulso mayor a 140 lpm

Hipotensin T.A de 59/38mmHg

Hipoxia Sat O2 85% Dificultad para respirar

Datos observados apoyan Se contraponen

Dolor Estimulo doloroso Fractura expuesta y


escoriaciones
5 Fuentes de dificultad

Factores de orden fsico: producido por fuente extrnseca causada por un


accidente de transito ocacionando deformacin en miembros superiores e
inferiores, alteracin en los signos vitales y de la conciencia.

6 necesidades segn Virginia Henderson

Necesidad de respirar normalmente

Manifestacin de dependencia: necesitara oxgeno para mejorar su dificultad


respiratoria.

Necesidad de comer y beber de forma adecuada

Manifestacin de dependencia: limitacin en la ingesta de alimentos debido a


dificultad para respirar y por su nivel de conciencia.

Necesidad para eliminar los desechos corporales

Manifestacin de dependencia: necesitara ayuda para la movilizacin para


poder efectuar los desechos corporales.

Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada

Manifestacin de dependencia: hay limitacin en los movimientos corporales


debido a las lesiones sufridas

Datos a considerar: reposo en cama

Necesidad de dormir y descansar

Manifestacin de dependencia: necesitara de analgesia para lograr el


descanso.

Necesidad de mantener la temperatura corporal

Manifestacin de dependencia: deber recuperar su volemia normal para


mantener la temperatura corporal

Necesidad de mantener la higiene corporal

Manifestacin de dependencia: debido a la inmovilidad, necesitara ayuda para


realizar el aseo personal.
Necesidad para comunicarse con los otros

Manifestacin de dependencia: solo responde a estmulos dolorosos.

Dato a considerar: dificultad en la articulacin de palabras.

Necesidad para trabajar y sentirse realizado

Manifestaciones de dependencia necesitara asistencia para realizar


movimientos bsicos con relacin a la parte motora.

Dato a considerar: trabajaba y estudiaba.

7. Patrones alterados y conservados

1 Patrn de manejo y percepcin de la salud.

El nivel de conciencia se encuentra alterado.

Alteracin en piel y mucosas.

Alteracin de los signos vitales.

2 Patrn nutricional metablico

Refiere el esposo de la paciente que es una persona sana.

Que lleva una vida muy activa.

Alteracin a nivel cutneo

3 Patrn de eliminacin

No se observa alteracin en los patrones de eliminacin.

4 Patrn actividad- ejercicio

Alteracin en miembros superiores e inferiores. Actualmente movilidad limitada


y con ayuda.

Alteracin en signos vitales:

F.C: 140 lpm

FR: 34 rpm

TA: 59/38 mmHg.


5 Patrn de sueo-descanso

Alteracin en el reposo y sueo, debido al dolor por las lesiones sufridas puede
interferir en el patrn del sueo.

6 Patrn cognoscitivo-perceptivo

Alteracin en rganos de los sentidos.

7 Patrn autopercepcin

Se observa desorientada.

8 Patrn rol-relacin

El esposo de la paciente refiere que colabora en la comunidad y en el coro de


la iglesia. Es estudiante de instrumentacin quirrgica, lo cual todas estas
actividades se ven alteradas por el accidente sufrido.

9 Patrn sexualidad- reproduccin.

La paciente tiene un hijo de 2 aos.

10 Patrn afrontamiento-tolerancia al estrs.

La situacin actual de la paciente la limita a afrontar la situacin con la familia.

11 Patrn valores y creencias.

El esposo refiere que la paciente es catlica.


8 problemas de dependencia y fuente de dificultad

Problema de dependencia Fuente de dificultad

La dificultad para respirar no le Fenmeno de insuficiencia


permite realizar la correcta ventilacin
mecnica, por lo que necesita de
dispositivo que ayude a recuperar la
respiracin.

Debido a la fractura expuesta y a la Fenmeno de desequilibrio


prdida de volumen, necesitara
recuperar volumen para mejorar las
constantes vitales.

Limitacin en los movimientos lo cual Fuente de orden fsico, factor


requerir de apoyo para realizar extrnseco
cualquier actividad motora.

ansiedad y temor Fuente de orden psicolgico.

9 .Datos seleccionados y organizados

datos prioridad

Dificultad para respirar, hidratarse y/o Riesgo para la vida.


alimentarse

Dolor Riesgo de importante gasto de


energa

Limitacin en los movimientos Genera la dependencia y conduce a la


disfuncin.

Desempeo del rol. Dificulta el funcionamiento afectivo,


cognitivo y social.

Dficit en las actividades recreativas Dificulta el funcionamiento afectivo,


cognitivo y social.

10. Dominio, clase y etiqueta diagnostica


Diagnostico 1

Dominio 4 Actividad/Reposo

Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Etiqueta 00032 Patrn respiratorio ineficaz

Diagnostico 2

Dominio 2 Nutricin

Clase 5 Hidratacin

Etiqueta 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos

Diagnostico 3

Dominio 3 Eliminacin intercambio

Clase 4 Funcin respiratoria

Etiqueta 00030 Deterioro del intercambio de gases

Diagnostico 4

Dominio 3 Eliminacin e intercambio

Clase 2 Funcin gastrointestinal

Etiqueta 00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional

Diagnostico 5

Dominio 4 Actividad / reposo

Clase 2 Actividad / ejercicio

Etiqueta 00040 Riesgo de sndrome de desuso

11 Diagnsticos reales y diagnstico de riesgo


Diagnostico 1 Patrn respiratorio ineficaz R/C ansiedad, dolor, deterioro
musculo- esqueltico E/P alteracin en la profundidad respiratoria.

Diagnostico 2 Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la


ventilacin perfusin E/P Respiracin anormal, hipoxia, color anormal de la piel.

Diagnostico 3 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C Lesin


traumtica. E/P lesin deformante en tibia derecha con exposicin de hueso.

Diagnostico 5 Riesgo de sndrome de desuso R/C Inmovilizacin prescrita,


Inmovilizacin mecnica.

12 El principal problema de la persona cuidada es ocasionado por fuentes


extrnsecas donde sus funciones fisiolgicas se vern afectadas por el mal
funcionamiento de las vas respiratorias, la perdida de volumen sanguneo, de
energa,el nivel de conciencia, dolor, etc. Esta fuerza negativa impide a la
persona adoptar comportamientos o realizar acciones apropiadas, que le
permitan satisfacer por si misma sus necesidades. Esta incapacidad genera en
ella manifestaciones de dependencia demostrado en signos y sntomas
observables que indican que una o varias necesidades permanecen
insatisfechas.

Examen inicial:

Datos Objetivos Indicadores Subjetivos indicadores

Fisiolgicos Disartria: Lenguaje Dolor Responde a


inapropiado estimulo
doloroso.
Pulso de
Taquisfigmia: 140pm.

Hipotermia: Temperatura
de 35,6 Hipovolemia Valores de
Hipotensa: Tensin de laboratorio. Y
59/38 mmHg. fractura
expuesta.
3
Taquipnea: 4 rpm.

Bibliografa

Libro de la NANDA 2012-2014


Libro El Acto de Cuidar 2