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Pandmie grippale 2009

Pandmie grippale 2009 dans les armes : distribution


gographique en France mtropolitaine
J. Trichereaua, X. Thauvina, A. Mukakanamugire-Rwagajua, S. Hernandeza, G. Maneta,
C. Verreta, J.-B. Meynarda/b, J.-M. Amat-Rozec, R. Migliania/b, A. Mayeta.
a. Centre dpidmiologie et de sant publique des armes (CESPA), Ilot Bgin, 69 avenue de Paris 94163 Saint-Mand Cedex.
b. cole du Val-de-Grce, 1 place Alphonse Laveran 75230 Paris Cedex 05.
c. Institut durbanisme de Paris (LabURBA), rue Pote et Sellier 94010 Crteil Cedex.

Rsum
Lobjectif de cette tude tait de raliser la cartographie de la pandmie de grippe A (H1N1) pdm09 dans les armes afin
davoir une approche spatiale visuelle de la propagation de lpidmie sur le territoire mtropolitain. Les donnes utilises
taient issues de la surveillance quotidienne de la grippe dans les armes entre le 17 septembre 2009 et le 20 mars 2010. Seules
les units de la France mtropolitaine ont t cartographies et lindicateur utilis tait le nombre de cas possible de grippe A
(H1N1) pdm09, dfinis par la prsence de signes gnraux associs des signes respiratoires. Deux mthodes de cartographie
ont t appliques laide dun systme dinformation gographique: la pondration par linverse de la distance et le krigeage.
Au cours de la priode dtude, 6952 cas possibles de grippe ont t dclars. La moyenne hebdomadaire du taux dincidence
des cas possibles de grippe dclars tait de 120 cas p. 100000 personnes-semaines. Lanalyse cartographique rvlait une
hausse de lincidence de la grippe en mtropole partir de septembre 2009, hausse fortement accentue partir de fin octobre
atteignant un pic pidmique fin novembre avec une moyenne de 256 cas p. 100000 PS. Vers la fin de lanne 2009, une baisse
D
dincidence des cas possibles de grippe tait observe, prcdant le dclin de la pandmie grippale. Si les deux mthodes
dinterpolation donnaient des rsultats similaires, la pondration par linverse de la distance tait plus simple dutilisation. Les
techniques de cartographie utilisant les systmes dinformation gographique constituent un bon outil descriptif des
phnomnes pidmiques, particulirement utile pour la rtro-information aux units dclarantes. Les tendances
cartographiques retrouves lchelon militaire apparaissent similaires celles retrouves en population gnrale franaise.
O
Cependant, en raison de la rpartition non uniforme des units militaires sur le territoire national et des spcificits de la
population militaire, les comparaisons avec les donnes obtenues en population civile doivent sinterprter avec prcaution.
S
Mots-cls : Armes franaises. Grippe A (H1N1) pdm09. Pandmie. Systme dinformation gographique. Cartographie. S
Abstract
I
SPATIAL REPRESENTATION OF PANDEMIC INFLUENZA A (H1N1) PDM09 IN THE ARMED FORCES IN
METROPOLITAN FRANCE, 2009
E
We performed the cartography of the influenza A(H1N1)pdm09 pandemic in the French Armed Forces for a spatial approach
of the spread of the outbreak in Metropolitan France. Data were issued from the influenza daily surveillance system (SQ),
R
implemented in the Armed Forces from September 17th, 2009 to March 20th, 2010. The cartography only concerned military
units based in Metropolitan France. The indicator used was the number of possible cases of influenza, defined by the presence
of a systemic syndrome associated with respiratory symptoms. A geographical information system (GIS) was used to establish
a cartography, using two different interpolation techniques: Inverse Distance Weighting (IDW) and Kriging. During the period
studied, 6,952 possible cases of influenza were reported, amounting to a weekly average of 120 cases p.100,000 persons-weeks
(PW) incidence rate. The cartographic analysis showed an increase in the incidence rates from September 2009 in Metropolitan
France, preceding the spread of the outbreak from the end of October and the epidemic peak at the end of November, with an
average of 256 cases p.100,000 PW. From the end of 2009, a decrease in the incidence rates was observed, preceding the end
of the pandemic. If the two interpolation techniques gave similar results, IDW appeared much simpler to implement.
Geographical techniques using GIS constitute useful tools for the description of an epidemic phenomenon and are particularly
useful as feedback information for reporting units. Geographical trends observed among the military appear similar to those
observed in the French general population. However, the comparison of our results with those of the civilian surveillance
systems should be made with caution due to the specific characteristics of the military population and the heterogeneous
coverage of the French area by the military units.
Keywords: A (H1N1) pdm09. Cartography. French armed forces. Geographic information system. Influenza Pandemic.

J. TRICHEREAU, master 2 en bio-statistiques. X. THAUVIN, lieutenant de rserve. A.


Introduction
MUKAKANAMUGIRE-RWAGAJU, master 2 en gographie de la sant.
S. HERNANDEZ, master 1 en gographie de la sant. G. MANET, vtrinaire en chef de
La grippe est une affection recrudescence saisonnire
rserve. C. VERRET, mdecin en chef, praticien certifi. J.-B. MEYNARD, mdecin en soumise surveillance pidmiologique lchelon
chef, praticien professeur agrg. J.-M. AMAT-ROZE, professeur des universits, international. Cette surveillance se justifie par la forte
gographe de la sant. R. MIGLIANI, mdecin chef des services, praticien professeur
agrg. A. MAYET, mdecin principal (TA), praticien certifi. propension des virus grippaux au rassortiment gntique
Correspondance : A. MAYET. Centre dpidmiologie et de sant publique des lorigine de variants fort potentiel pidmique (1-3).
armes, Ilot Bgin, 69 avenue de Paris, 94163 Saint Mand Cedex.
E- mail : aurelie_marie@hotmail.fr Une pidmie de grippe pouvant entraner une

mdecine et armes, 2012, 40, 5, 425-431 425


dsorganisation rapide des forces militaires et affecter (H1N1) pdm09, df inis par la prsence de signes
leur capacit oprationnelle (4), le Service de sant des cliniques avec une confirmation biologique. Lindicateur
armes (SSA) a mis en place une politique de surveillance retenu pour lanalyse cartographique tait le nombre
de la grippe, visant la dtection prcoce des pidmies, de cas possibles de grippe A (H1N1) pdm09. Le choix de
qui repose sur deux systmes (5-7) : la Surveillance cet indicateur, dj connu pour tre bien corrl au
pidmiologique des armes (SEA), systme permanent nombre de cas de grippe confirms biologiquement (10),
et exhaustif sur les formations militaires et le Systme devait permettre une reprsentation gographique
militaire dobservation de la grippe (SMOG), systme plus f ine en raison dun nombre de cas possibles
saisonnier compos de 30 units militaires vigies. dclars bien plus important que le nombre de
La pandmie de grippe A (H1N1) pdm09 a dbut en cas conf irms. Af in de maximiser le nombre de cas
mars 2009 au Mexique puis sest propage aux tats- possibles dclars par unit pour chaque unit de temps,
Unis avant que lOrganisation mondiale de la sant les donnes ont aussi t agrges la semaine. Pour
(OMS) donne lalerte le 24 avril 2009 (8). En France, les chaque unit, le Taux dincidence (TI) des cas possibles
premiers cas de grippe pandmique ont t diagnostiqus a t calcul en divisant le nombre hebdomadaire
f in avril 2009 et une transmission interhumaine a de cas possibles de grippe par l'effectif des militaires
rapidement t observe sur lensemble du territoire sous surveillance dans lunit et exprim pour
mtropolitain (9). Face cette pandmie mergente, le 100 000 Personnes-semaines (PS).
SSA a ractiv le SMOG ds le 4 mai 2009 (10). Le
premier cas de grippe A (H1N1) pdm09 a t confirm La cartographie
dans les armes le 23 juin 2009 en mtropole (11). Face La projection gographique utilise (technique
laugmentation des pisodes de cas groups en milieux permettant de reprsenter la surface de la Terre sur
militaire la fin de lt 2009, un systme de Surveillance la surface plane dune carte) tait la projection
quotidienne (SQ), visant valuer avec ractivit Lambert 93, projection off icielle utilise pour les
lincapacit oprationnelle des armes imputable la cartes de France mtropolitaine (13). Les units militaires
pandmie, a t mis en place en septembre 2009 la ont t golocalises partir de services libres en ligne,
demande de ltat-major des armes (12). notamment le Batchgeocodeur (fig. 1) (14). Les fonds
La surveillance de la pandmie dans les armes, dont de carte utiliss dans cette tude ont t tlchargs sur
les rsultats ont t publis prcdemment, montrait une le site de lInstitut gographique national (IGN) et
priode pidmique schelonnant entre dbut novembre sur la base de donnes GEOFLA contenant la description
et fin dcembre 2009 avec un pic dbut dcembre (10- de lensemble des units administratives franaises (15).
11). L'objectif de cet article est de dcrire cette pidmie La cartographie a t ralise avec le Systme
selon une approche spatiale en ralisant la cartographie dinformation gographique (SIG) Quantum Gis 1.6.0
des donnes de la SQ en France mtropolitaine, afin (QGis Project). Af in dobtenir, partir de points de
didentifier dventuelles tendances dans la propagation mesure discrets dans lespace (les units militaires
gographique du virus en population militaire. dans cette tude), une reprsentation spatiale homogne

Mthodes
Population
La cartographie des donnes et son analyse descriptive
ont t ralise par le Centre dpidmiologie et de
sant publique des armes (CESPA) partir des donnes
de la SQ recueillies entre le 17 septembre 2009 et le
20mars 2010. A t inclus dans cette tude cartographique
lensemble des 262 units militaires mtropolitaines
sous lautorit des six Directions rgionales du SSA
(DRSSA Bordeaux, Brest, Lyon, Metz, Paris et
Toulon), correspondant un effectif moyen soutenu
de 276 317 militaires . Les units bases hors de France
mtropolitaine et les btiments de la Marine nationale,
susceptibles dtre en mer lors de la pandmie, ont t
exclus de lanalyse.
Les informations recueillies quotidiennement
incluaient les effectifs soutenus par le Centre mdical
des armes (CMA) ou lAntenne mdicale (AM) de
lunit concerne et deux indicateurs : le nombre de
cas possible de grippe A (H1N1) 2009, dfinis par la
prsence de signes gnraux (f ivre ou asthnie ou
courbatures) associs des signes respiratoires (toux ou Figure 1. Localisation gographique des 262 units militaire participant la
dyspne), et le nombre de cas conf irm de grippe A surveillance quotidienne de la grippe 2009-2010 (CESPA).

426 j. trichereau
sur tout le territoire du taux dincidence des cas Rsultats
possibles de grippe, nous avons utilis des techniques
dinterpolation. Linterpolation permet en effet de Le taux de participation hebdomadaire moyen des
gnrer une information pour lensemble des points units tait de 89 % (232 units sur 262). Le taux de
dune zone gographique tudie partir des points pour participation maximum tait de 258 units, enregistr
lesquels linformation a rellement t mesure (16). lors des semaines 48 et 49 de 2009, correspondant
Deux techniques dinterpolation ont t utilises pour la au pic pidmique. Le taux minimum tait de 66 units,
reprsentation cartographique des TI de la pandmie : la observ la semaine 53-2009, semaine des ftes de
pondration par linverse de la distance (PID) et le f in danne, car beaucoup de CMA et dAM taient
krigeage. La PID suppose que chaque point de ferms pendant cette priode.
lchantillon subit une influence locale qui diminue avec Au cours de la priode dtude, 6 952 cas possibles
la distance. Dans cette mthode, chaque valeur de la grille de grippe ont t dclars dans le cadre de la SQ en
interpoler est calcule partir d'une moyenne pondre mtropole, dont 545 cas de grippe conf irms. Le TI
hebdomadaire moyen des cas possibles de grippe
des observations. Les facteurs de pondrations sont tait de 120 cas p. 100 000 PS. Le TI augmentait
calculs proportionnellement linverse de la distance progressivement avec une premire hausse observe
leve une puissance d. Le krigeage est une technique en semaine 39 et atteignait 256 p. 100 000 PS en
d'interpolation approche probabiliste qui tient compte semaine 49-2009 lors du pic pidmique (fig. 2). partir
la fois de la distance et du degr de variation entre les de la semaine 51-2009, le nombre de cas possibles
points de donnes connues lors de l'estimation des valeurs de grippe dclar diminuait sensiblement pour
dans des zones inconnues. Une estimation par krigeage descendre en dessous de 50 cas p. 100 000 PS partir de
est une combinaison linaire pondre des valeurs des la semaine 1-2010.
points connus autour du point estimer. Cest une La distribution gographique hebdomadaire du TI des
mthode qui tente de minimiser la variance de l'erreur et cas possibles de grippe A (H1N1) pdm09 estime avec la
de mettre la moyenne des erreurs de prvision zro afin mthode PID est reprsente la figure 3. Lpidmie
qu'il n'y ait pas de sur- ou sous-estimation. pouvait tre dcrite en trois grandes phases :
Les techniques dinterpolation ne peuvent pas la premire phase semblait prendre source en semaine
fonctionner si des mesures sont manquantes. Aussi, 38-2009 (mi septembre), sur le front est de la France
lorsque pour certaines units, le taux dincidence ne
pouvait pas tre calcul en raison dun nombre de cas
(Alsace, Lorraine, Bourgogne et Provence-Alpes-Cte D
dAzur), avant de stendre lensemble du territoire ds
ou dun effectif manquants, une valeur ngligeable la semaine 39-2009. Lintensit de lpidmie restait O
(-0,0001) a t impute au TI correspondant af in de
permettre lexhaustivit des donnes pour le calcul des
ensuite relativement constante jusquen semaine
45-2009 (dbut novembre), avec des TI aux alentours S
interpolations tout en matrisant limpact de cette
imputation sur les rsultats.
de 80 170 cas p. 100 000 PS sur la majeure partie du
territoire. Deux dcroissances pidmiques locales
S
I
E
R

Figure 2. Taux dincidence hebdomadaires moyens (p. 100 000 PS) des cas possibles de grippe dans les armes, donnes de la surveillance quotidienne,
2009-2010 (CESPA).

pandmie grippale 2009 dans les armes: distribution gographique en france mtropolitaine 427
Figure 3. volution spatiale du taux d'incidence (p. 100 000 PS) des cas possibles de grippe A (H1N1) pdm09 dans les units militaires en France mtropolitaine,
2009-2010 (CESPA).

428 j. trichereau
(TI aux alentours de 25-80 cas p. 100 000 PS) taient levs sur lensemble du territoire et la dcroissance
observes dans la partie centrale du territoire en semaine pidmique dbutant partir de la semaine 51
42 et dans le tiers sud en semaine 44, ainsi quune zone se manifestait par une baisse dincidence selon un axe
de forte incidence (TI de plus de 500 cas p. 100 000 PS) nord-est vers sud-ouest. Ces rsultats conf irmaient
dans le quart nord-ouest en semaine 43 ; la progression de la vague pandmique virus A (H1N1)
la seconde phase correspondait lintensification pdm09 observe par les autorits sanitaires civiles
de lpidmie, avec une hausse des TI (150-200 en France lautomne avec latteinte dun plateau
cas p. 100 000 PS) dabord observe dans les deux-tiers dbut dcembre (17).
Sud du territoire durant le mois de novembre (semaines Les deux mthodes dinterpolation gographique
46 et 47-2009) puis se propageant lensemble du utilises donnaient globalement des rsultats similaires.
territoire Corse comprise lors du pic pidmique Cependant, la rpartition non uniforme des units
(semaines 48 et 49-2009) avec des TI suprieurs 500 militaires sur le territoire national a pour consquence
cas p. 100 000 PS dans de nombreuses rgions. Le milieu que que nos rsultats ne peuvent tre considrs comme
du mois de dcembre (semaines 50 et 51-2009) se totalement reprsentatifs de la population franaise. En
caractrisait par une dcroissance pidmique selon un effet, il existe une forte prsence dunits sur la faade
axe nord-est vers sud-ouest ; nord-est du pays et sur les faades maritimes. linverse,
la troisime phase, partir de fin dcembre (semaine trs peu dunits sont recenses dans le centre du pays,
52-2009) correspondait la fin de lpidmie avec la pouvant entraner les mthodes dinterpolations
survenue de cas groups rsiduels de moyenne incidence gographiques, en particulier la mthode de krigeage,
dissmins sur lensemble du territoire jusqu la mi- modliser des zones de forte incidence grippale dans des
janvier (semaine 2-2010) prcdant le retour progressif endroits ne comportant pas dunits militaires.
la normale. Les valeurs anormalement basses de TI En milieu civil, linterpolation gographique de la
observes en semaine 53-2009 sexpliquaient par la grippe pandmique a t ralise par le rseau Sentinelles
fermeture de la majorit des units militaires pour les de lInserm (18). Ces donnes sont recueillies auprs de
congs de fin danne. 1 200 mdecins gnralistes vigies volontaires rpartis
La figure 4 compare, diffrentes phases de lpidmie, sur lensemble du territoire national. Les trois phases que
les cartes obtenues selon les deux mthodes nous avons individualises pour lpidmie se
dinterpolation : PID et krigeage. Les deux techniques retrouvaient sur les cartes du rseau sentinelles des
fournissaient dans lensemble des rsultats similaires en priodes plus ou moins proches (19). Pour le rseau D
termes de rpartition et dintensit des TI. Les Sentinelles, lpidmie tait dj bien tendue sur le
reprsentations par PID se caractrisaient toutefois, en territoire en semaine 38-2009, avec une atteinte plus O
priode pidmique, par un effet de halo autour des units
qui ne dclaraient pas de cas (semaine 49). Si le krigeage
importante du front est de la France. La diffusion de
lpidmie lensemble du territoire en milieu civil tait
S
permettait une reprsentation plus homogne sans cet observe ds la semaine 47-2009, soit une semaine avant S
effet de halo, cette technique aboutissait parfois des la diffusion lensemble des units militaires. Enfin, la
rsultats paradoxaux, comme celui obtenu en semaine 43 dcroissance pidmique en milieu civil apparaissait I
o une zone de forte incidence tait observ dans la rgion
Auvergne qui ne comporte pourtant que trs peu dunits
un peu plus tardivement, entre les semaines 53-2009 et
01-2010 (versus semaine 52-2009 pour les militaires), ce E
militaires. Cet artefact sexplique par la prise en compte
du variogramme des mesures dans les estimations :
qui est la consquence dun probable biais de surveillance R
d la fermeture de nombreuses units en priode de fin
un ensemble de cas groups ( cluster ) de petite taille de danne. Il est cependant noter que la dcroissance de
la rgion Rhne-Alpes tait ainsi surestim et dvi lpidmie selon un axe nord-est vers sud-ouest tait
vers le nord-ouest sous linfluence du poids de limportant galement observe en milieu civil. Ainsi, dune manire
cluster observ en Normandie et en Bretagne cette globale, lpidmie semblait plus intense et plus longue
semaine. Notons enf in que la PID apparaissait plus en milieu civil quen milieu militaire.
simple utiliser en routine que le krigeage. En dehors des considrations purement gogra-
phiques, les diffrences observes avec les donnes
Discussion civiles pourraient sexpliquer par le fait que les
militaires appartiennent une tranche dge
Lensemble des units militaires de la France spcif ique de la population franaise (18-59 ans) et
mtropolitaine a particip la surveillance quotidienne ont des conditions physiques relativement meilleures
de la grippe pandmique , permettant ainsi dapprocher que la population gnrale (effet du travailleur sain) (10).
lexhaustivit en termes dincidence des cas possibles Enfin, les militaires taient susceptibles de consulter
de grippe. Le taux moyen de participation des SMU en milieu civil et donc dchapper la SQ, ce qui a
tait en effet de 89 % sur la priode dtude. En termes probablement entrain une sous-estimation de
de cintique globale de lpidmie, lvolution du lincidence des infections respiratoires en milieu
taux dincidence des infections respiratoires tait militaire. La comparaison de nos rsultats avec ceux
concordante avec les rsultats de lanalyse carto- observs en milieu civil doit galement prendre en
graphique. La premire hausse du TI survenue en compte les diffrences entre les indicateurs utiliss :
semaine 39 correspondait en effet lexpansion de la lindicateur grippe clinique utilis par le rseau
pandmie sur le territoire national, le pic pidmique Sentinelles, qui inclus la notion de fivre, est en effet
observ en semaine 49 concidait avec des TI trs plus spcif ique que lindicateur cas possible utilis

pandmie grippale 2009 dans les armes: distribution gographique en france mtropolitaine 429
Figure 4. Cartographie du taux d'incidence (p. 100 000 PS) des cas possibles de grippe A (H1N1) pdm09 dans les forces armes mtropolitaines selon deux mthodes
dinterpolation (pondration par linverse de la distance (PID) et krigeage), semaines 38, 43 et 49-2009 (CESPA).

pour la SQ. Lindicateur cas possible, utilis par lInstitut sur un territoire et constituent en ce sens un bon outil de
de veille sanitaire et repris dans la SQ, avait en effet rtro-information pour les mdecins dclarants et les
t df ini la phase initiale de la surveillance de dcideurs. Les deux mthodes dinterpolation que nous
la pandmie grippale et visait a tre le plus sensible avons utilises aboutissent des rsultats similaires, sous
possible afin didentifier le maximum de cas, dautant rserve dun nombre suffisant dunits gographiques
que le tableau clinique de la grippe A (H1N1) pdm09 dclarantes ainsi quune rpartition homogne sur le
incluait de nombreuses formes pauci-symptoma- territoire tudi. La PID est une mthode plus simple et
tiques avec absence de f ivre (20). Enf in, le rseau plus ergonomique pour lutilisateur, mais parfois
Sentinelles, qui utilise le krigeage comme mthode approximative, notamment avec lapparition deffets de
dinterpolation, a probablement utilis un SIG et halo autour des units non dclarantes. La mthode de
des paramtrages diffrents. krigeage permet de pallier cet inconvnient et constitue
en thorie la mthode de rfrence pour linterpolation
malgr sa complexit de mise en uvre. Lanalyse
Conclusion cartographique prsente dans cet article est
Les techniques de cartographie laide des SIG exclusivement descriptive. Une approche plus complte,
constituent un bon outil de description de la pandmie permettant lanalyse spatiale de la propagation dune
grippale dans les armes en France mtropolitaine. pidmie, devrait intgrer des ajustements sur les
Si linterprtation des rsultats fournis nest pas toujours couloirs espace-temps et lutilisation de matrices de
vidente, ces mthodes permettent une reprsentation voisinages. Des analyses infrentielles complmentaires
trs visuelle et dynamique dune situation pidmique cette approche, comme par exemple des modles

430 j. trichereau
linaires autorgressifs permettraient aussi interpolation acceptable mme si le nombre dunits
dapprhender diffrents facteurs non pris en compte dclarantes est faible. Le CESPA la dailleurs intgr en
par lanalyse cartographique (covariables) et de valider routine dans le bulletin de rtro-information
les approches descriptives obtenues avec lanalyse hebdomadaire du SMOG. Ce rseau ne comporte
cartographique initiale (21). Ces mthodes pourraient
constituer un futur axe de recherche pour le CESPA. pourtant que 30 units vigies.
Malgr cela, la mthode PID reste une approche
amplement suffisante pour des rendus dinformations. Les auteurs ne dclarent pas de conflit dintrt
Simple dutilisation, elle permet aussi de fournir une concernant les donnes prsentes dans cet article.

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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pandmie grippale 2009 dans les armes: distribution gographique en france mtropolitaine 431
VIENT DE PARATRE

PDIATRIE TROPICALE
ET DES VOYAGES

Coordinateurs : Patrick IMBERT,


Philippe MINODIER

Prface du professeur
Dominique GENDREL

Les praticiens sont de plus en plus


confronts aux pathologies tropicales, soit
pour un exercice en milieu tropical ou
subtropical, notamment dans un cadre
humanitaire, soit par le biais de la mdecine
des voyages ? En effet, avec laugmentation considrable des voyages
internationaux depuis la fin du sicle dernier, les mdecines voient de plus en
plus denfants pour les prparer mdicalement avant le dpart ou les soigner
au retour de voyage.
Jusqualors, il existait trs peu de synthses pdiatriques consacres cette
thmatique. Ainsi est n le projet de runir dans un mme ouvrage les
principaux aspects de la pdiatrie tropicale et la pdiatrie des voyages,
discipline voisines et partageant de nombreuses connexions.
Les lecteurs trouveront ici les connaissances les plus rcentes pour faire face
aux diffrentes situations rencontres par lenfant vivant ou voyageant sous
les tropiques. La richesse des informations contenues dans ce livre rdig
avec la collaboration des membres du Groupe de pdiatrie tropicale de la
Socit franaise de pdiatrie, devrait combler lattente des praticiens
confronts cette thmatique encore mal connues.

ISBN : 978 2 7040 1349 4 Format : 16x24cm Pages : 376 Prix : 69 ditions Doin-Wolters
Kluwer France, 1 rue Eugne et Armand Peugeot 92856 Rueil-Malmaison Cedex.
Tl. : 01 76 73 37 26. www.librairiesante.fr

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