ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DECOM KORDIS DI RUANG ANAK (TULIP IIA) RSUD ULIN
BANJARMASIN

I. Identitas Data Klien

Nama : An. S
Tempat/tgl lahir : Maliku, 20-07-2007
Usia : 9 Tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Jl. Nusa Indah 3 Maliku Pangkuh
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMP
No RMK : 1.23. 34xx

II. Keluhan Utama

Sesak nafas

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak disertai sesak nafas. 4 bulan
yang lalu anaknya mengeluh ngilu dikaki, kemudian perutnya membesar dan
wajah klien bengkak. Ibu mengatakan sudah berobat ke dokter tetapi penyakit
anaknya tidak kunjung sembuh. Kemudian ayah klien berinisiatif membawa
klien ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk berobat. Setelah dilakukan
pemeriksaan dan diberikan penanganan anak disarankan untuk rawat inap di
ruang anak.

31
IV. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
1. Prenatal
Ibu mengatakan selama hamil rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ke
bidan dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali. Ibu mengatkan
tidak ada keluhan saat hamil.
2. Intranatal
Ibu mengatakan melahirkan cukup bulan, melahirkan normal dengan
presentasi kepala belakang.
3. Postnatal
Berat badan lahir 3500 gram dengan panjang badan 50 cm. Jenis kelamin
perempuan. Bayi lahir langsung menangis, gerakan aktif kulit berwarna
merah.

V. Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil
Ibu mengatakan anak pernah menderita penyakit demam, batuk pilek
sebelumnya.
2. Pernah dirawat di RS
Ibu mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS, ini pertama
kalinya klien dirawat di RS.
3. Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan saat anak sakit, anak diberi obat yang diresepkan oleh
dokter puskesmas, anak tidak pernah diberi obat-obatan selain resep
dokter.
4. Tindakan (Operasi )
Ibu mengatakan klien tidak pernah mendapatkan tindakan operasi
sebelumnya.
5. Alergi
Berdasarkan keterangan ibu klien tidak memiliki riwayat alergi obat-
obatan, makanan, suhu dll.

32
 6. Kecelakaan
Ibu mengatakan anak tidak pernah mengalami kecelakaan yang serius
seperti kecelakaan lalu lintas atau terjatuh dari ketinggian misalnya kursi.
7. Imunisasi
Ibu mengatakan status imunisasi klien lengkap

VI. Riwayat Keluarga (Genogram)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah

VII. Riwayat Sosial

1. Yang Mengasuh
Klien diasuh oleh kedua orang tuanya dirumah
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Klien snagat dierhatikan
oleh kedua orang tuanya.
3. Hubungan dengan teman sebaya
Ibu mengatakan anaknya berteman baik dengan teman-teman sekolahnya,
teman sebayanya disekolah maupun dilingkungan rumahnya tidak pernah
terdengar klien mengadu bertengkar dengan teman-temannya

33
 4. Pembawaan secara umum
Klien tampak merupakan seorang anak yang penurut dan tidak banyak
bicara, ramah serta sopan terhadap orang yang lebih tua. Anak menuruti
semua saran yang diberikan dokter dan perawat seperti minum obat
5. Lingkungan rumah
Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya, ayah mengatakan
mereka tinggal dilingkungan yang aman.

VIII. Kebutuhan Dasar Sebelum Sakit Dan Saat Sakit

1. Makanan yang disukai / tidak disukai
a. Selera makan Sebelum sakit
Biasanya sebelum sakit klien makan 3x/hari namun sewaktu-waktu
klien makan tidak teratur, klien mengatakan tidak terlalu suka makan
sayur-sayuran.
Saat sakit : klien hanya makan sedikit makanan yang disajikan oleh
RS dan makan 3x sehari
Alat makan yang dipakai : Piring, sendok, gelas dan tempat makan
yang disediakan di RS
b. Pola makan / Jam : biasanya sarapan bersama keluarga dirumah yaitu
jam 06.30 wita di pagi hari. Dan klien makan sepulang sekolah jam
13.00 wita siang.
2. Pola Tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan,dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur,dll) : biasanya klien tidur jam 22.00 wita setelah belajar
dan bermain game di handphone.
Tidur Siang : klien biasanya tidur siang setelah pulang sekolah.
3. Mandi : 2 x sehari
4. Aktivitas Bermain
Klien mengatakan sebelum sakit dia sering bermain dengan teman
sebayanya disekolah maupun dilingkungan rumahnya.

34
 5. Eliminasi
BAK sebelum sakit dan saat sakit normal, tidak ada keluhan nyeri saat
BAK. BAB sebelum sakit normal, konsistensi feses lembek, BAB saat
sakit konsistensi feses lembek, frekuensi BAB > 1 x/ hari.

IX. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa Medis
Decom Kordis
2. Tindakan Operasi
Tidak ada tindakan operasi
3. Status Nutrisi
Nafsu makan anak menurun
4. Status Cairan
Intake input output
5. Obat-obatan
Captopril 12,5 mg : 3x12,5 mg ( jam 07.00 sebelum makan)
Digogcin 0,125 mg :2x0,125 mg
Vitamin B Complex : 1x1
Furosemide 10 mg : 2x 10 mg ( jam 07.00 )
Asam Folat 1 mg : 1x1 mg
Syrup Ambroxol 3x1 sdk
Susu F100 : 6x200 cc
6. Aktivitas
Saat sakit anak kebanyakan berbaring
7. Tindakan Keperawatan
Monitor vital sign, monitor status nutrisi, monitor reaksi verbal dan
ketidaknyamanan, kolaborasi pemberian obat, cairan / makanan.
8. Hasil Laboratorium
Terlampir

35
 9. Hasil Rontgen
Thorax PA/LAT : D/Right Pleura Effusion
10. Data Tambahan
USG abdomen : curiga congestive liver (massive) ascites, efusi fleura
kanan, tak tampak masa abdomen, GB, pancreas.

X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, Gcs : E4, V5, M6, kesadaran compos mentis,
b. Tanda Vital
Temp : 36,5oC, Pulse :121x/m, Respirasi : 34x/m
c. Antropometri
TB/BB lahir : 50 cm / 3500 gr
TB / BB sekarang : cm / 21,5 Kg
Lingkar Kepala : 51 cm
Lingkar Perut : 66 cm
LLA : 14 cm

d. Pengkajian Persistem
1. Sistem Pernapasan
a) Inspeksi
Pergerakan dada kiri dan kanan terlihat simetris, saat bernafas
menggunakan otot bantu pernapasan, nafas tidak teratur R :
34x/menit.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada bagian dada.
c) Perkusi
Suara paru kanan dan kiri sonor/resonan
d) Auskultasi
Ronchi (+)

36
2. Sistem Kardiovaskuler
a) Inspeksi
Keadaan dada simetris, terdapat sianosis pada kuku
b) Palpasi
Pulse : 121x/m
c) Perkusi
Terdengar suara pekak
d) Auskultasi
Irama jantung teratur tidak teratur
3. Sistem Persarafan
Kesadaran Klien tampak composmentis.
Pemeriksaan saraf kranial :
a) N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :
Klien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau parfum
dan minyak angin.
b) N.II : Optikus (Tajam penglihatan)
Penglihatan klien menurun
c) N.III : Okulomorius (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil,
gerakan otot mata)
Gerakan bola mata klien baik, refleks pupil klien pada saat ada
cahaya mengecil.
d) N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Klien bisa mengerakkan mata klien ke bawah dan ke dalam, tidak ada
gangguan di bagian mata.
e) N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,
refleks kornea dan refleks kedip)
Klien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, klien dapat
memejamkan mata.
f) N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)
Deviasi mata klien ke lateral baik.

37
 g) N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )
Klien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata,
menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk
membedakan gula dengan garam.
h) N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )
test Webber dan Rinne
i) N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asam ( gula dan garam).
j) N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)
Klien masih mampu menelan ludah/air
k) N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan
sternocleidomastoideus)
Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus klien menurun
l) N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah) : Gerakan lidah klien baik,
terbukti masih mampu menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi
ke sisi.
4. Sistem Pencernaan
a) Inspeksi
Abdomen terlihat simetris, tampak asites pada perut klien, tidak
terdapat jaringan parut pada abdomen, ibu klien mengatakan tidak
ada tonjolan pada anus klien (hemoroid)
b) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada ulu hati (gaster)
c) Perkusi
Terdengar timpani (normal).
d) Auskultasi
Dengan menggunakan stetoskop terdengar suara bising usus normal
5. Perkemihan
a) Palpasi
Buang Air Kecil normal frekuensi 3x/hari dan ibu klien mengatakan
klien tidak ada mengalami masalah dengan BAK

38
 6. Sistem Imunologi
Ibu klien mengatakan sewaktu kecil klien mendapat imunisasi lengkap.
7. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, rambut berwarn ahitam, tubuh
tidak berkeringat, suhu tubuh 36,5oC.
8. Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi : Range Of Motion (ROM) klien baik
b) Palpasi : normal / tidak ada masalah
e) Sistem Reproduksi
Klie berjenis kelamin perempuan dengan organ reproduksi lengkap.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul
Ibu klien mengatakan anaknya mudah bergaul dengan teman-temannya.
2. Motorik halus
Tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya, bermain dengan anak
seusianya.
3. Kognitif dan bahasa
Ibu klien mengatakan klien termasuk anak yang aktif, bicaranya jelas
4. Motorik kasar
Normal

XII. Informasi Lain

Ibu klien mengatakan sewaktu kecil anaknya tidak pernah dirawat di RS, dan
tidak pernah mengalami sakit yang terlalu serius. Anaknya hanya demam, flu,
batuk dan tidak ada riwayat kejang.

39
XIII. Ringkasan Riwayat Perkembangan
1. Perkembangan fisik
Pertumbuhan gigi pertama 8 bulan
2. Psikomotorik
Tengkurap umur 4 bulan
Duduk 7 bulan
Merangkak umur 9 bulan
Berjalan umur 11 bulan
Mulai belajar Berbicara umur 24 bulan
3. Perkembangan mental/emosi
Normal, tidak ada gangguan /kelainan

XIV. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif :
Klien mengatakan
terasa sesak saat
bernafas

Data Objektif :
- klien tampak lemah
- TTV :Temp : 37oC,
Pulse : 96x/m,
Respirasi : 32x/m
2. Data Subjektif :
Ibu klien
mengatakan
bengkak pada
seluruh tubuh
anaknya.

Data Objektif :
- Klien tampak
berbaring ditempat
tidur
- Seluruh tubuh klien
terlihat bengkak
- Kuku klien

40
 terlihat
sianosis,
Respirasi :
28x/m
- Akral teraba
hangat

XV. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pola eliminasi : diare berhubungan dengan proses infeksi
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

XVI. Nursing Care Planning (Ncp)

INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
NO.
KEPERAWATAN (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classication)
1. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji riwat diare
eliminasi : diare keperawatan 2 x 24 jam, diharapkan 2. Mengidentifikasi
berhubungan proses pola eliminasi normal. faktor (misalnya
infeksi Kriteria Hasil : medikasi, bakteri,
Bowel Elimination makanan, cairan)
indikator IR ER yang
1. Pola eliminasi 2 2 menyebabkan
dalam rentang diare
normal 3. Intruksi kepada
klien/keluarga

41
 2. Kontrol gerakan 2 2 untuuk
usus melaporkan warna,
3. Warna fases dalam 3 3 volume, frekuensi
batas normal dan konsiistensi
4. Fases terbentuk 3 3 defekasi
dari makanan 4. Monitor tanda dan
5. Bau fases dalam 3 3 gejala diare
rentang normal 5. Observasi turgor
6. Lemak dalam fases kulit secara teratur
dalam rentang 3 3 6. Monitor kulit di
normal daerah pirenium
7. Fases bebas dari dan iritasi atau
darah 4 4 luka
8. Fases bebas dari 7. Ukur output
mucus 4 4 defekasi/diare
9. Diare tidak ada 8. Insruksikan untuk
10. Mudah 1 1 memberikan
mengeluarkan 3 3 makanan rendah
fases serat, tinggi
11. Gerakan protein dan tinggi
perlistatltik tidak 2 2 kalori
ada 9. Tingkatkan tirah
12. Kram/nyeri tidak 3 3 baring
ada 10. Ukur berat badan
Keterangan : klien secara teratur
1. Keluhan ekstrim 11. Beritahu dokter
2. Keluhan berat jika terjadi
3. Keluhan sedang peningkatan
4. Keluhan ringan frekuensi defekasi
5. Tidak ada keluhan atau peristaltik
usus

42
 12. Konsultasikan ke
dokter jika tanda
dan gejala diare
berlangsung lama
13. Berikan klien obat
anti diare
14. Efaluasi efek
samping
pengobatan yang
dilakukan selama
diare berlangsung
INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
NO.
KEPERAWATAN (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classication)
1. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan FEVER
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam, diharapkan TREATMENT
prose penyakit suhu klien dalam rentang normal. 1. Monitor suhu
Kriteria hasil sesering
Thermoregulation mungkin
Indikator IR ER 2. Monitor IWL
1. Temperatur kulit 3 3 3. Monitor warna
sesuai yang dan suhu kulit
diharapkan 4. Monitor tekanan
2. Temperatur tubuh 3 3 darah, nadi dan
sesuai yang RR
diharapkan 5. Monitor
3. Tidak ada sakit 4 4 penurunan
kepala tingkat kesadaran
4. Tidak ada nyeri otot 4 4 6. Monitor
WBC,Hb,Hct

43
 5. Tidak lekas marah 4 4 7. Monitor intake
6. Tidak ada 4 4 dan output
perubahan warna 8. Berikan
kulit antipiretik
7. Tidak ada 4 4 9. Berikan
tremor/gemetar pengobatan
8. Tegaknya buluroma 3 3 untuk mengatasi
saat kedinginan penyebab demam
9. Berkeringat saat 4 4 10. Selimuti klien
kepanasaan 11. Lakukan tapid
10. Menggigil saat 4 4 sponge
kedinginan 12. Berikan cairan
11. Denyut nadi sesuai 3 3 intra vena
yang diharapkan 13. Kompres klien
12. Hidrasi adekuat 3 3 pada lipat paha
13. Pernafasan sesuai 3 3 dan aksila
yang diharapkan 14. Tingkatkan
14. Melaporkan 3 3 sirkulasi udara
kenyamanan suhu 15. Beadfrest
tubuh 16. Berikan
pengobatan
Keterangan : untuk mencegah
1. Keluhan ekstrim terjadinya
2. Keluhan berat menggigil
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

5. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

44
1. Gangguan pola eliminasi : 1. Kaji riwayat diare
diare berhubungan proses Hasil : BAB klien masih >
infeksi 7 x/hari,
2. Intruksi kepada
klien/keluarga untuuk
melaporkan warna, volume,
frekuensi dan konsiistensi
defekasi.
Hasil : warna feses kuning
pucat, frekuensi BAB > 7x,
konsistensi feses cair,
volume BAB
3. Monitor tanda dan gejala
diare
4. Observasi turgor kulit
secara teratur
5. Monitor kulit di daerah
pirenium dan iritasi atau
luka
6. Ukur output defekasi/diare
7. Insruksikan untuk
memberikan makanan
rendah serat, tinggi protein
dan tinggi kalori
8. Tingkatkan tirah baring
9. Ukur berat badan klien
secara teratur
10. Beritahu dokter jika terjadi
peningkatan frekuensi
defekasi atau peristaltik
usus

45
11. Konsultasikan ke dokter
jika tanda dan gejala diare
berlangsung lama
12. Berikan klien obat anti
diare
13. Evaluasi efek samping
pengobatan yang dilakukan
selama diare berlangsung

46