LISTA DE VERIFICAO

do
Procedimento de Segurana
para
ARMAZENAGEM E
MOVIMENTAO DE
MATERIAIS
nas
ATIVIDADES de ENGENHARIA
 LISTA DE VERIFICAO DE ESPECIFICAO

Empresa : (nome da empresa que esta executando o servio)

Obra: (nome da obra ou da prestao de servio)
Local : (local da obra ou servio - endereo (estado , cidade, bairro, rua e nmero)

1 - MOVIMENTAO MECNICA DE CARGA

ESPECIFICAO A VERIFICAR sim no

1 - A empresa pode comprovar que o operador do equipamento de
movimentao de carga um Trabalhador Qualificado
2 - O planejamento de segurana do servio de conhecimento de todos ?
3 - O sistema de iamento (equipamento e acessrios) foi especificado e
dimensionado por profissional legalmente habilitado ?
4 - A empresa pode comprovar que o equipamento e acessrios (cabos de
ao, laos, manilhas, ganchos) foram inspecionados recentemente e se
encontra em perfeitas condies operacionais e de segurana ?
5 - Os equipamentos tem sinalizado a capacidade mxima de carga ?
6 - Os cabos de ao e os laos esto isentos de defeitos (corroso,
rompimento de fios, amassamento, n e deformao) ?
7 - Os grampos esto corretamente aplicados aos laos ?

(sim) - Atende (no) - No Atende

Data : (data em que foi executado a inspeo)
Funcionrio : nome : (nome do funcionrio que fez a inspeo)
assinatura : (assinatura do funcionrio)
Responsvel pela Obra ou Servio: (Rubrica do responsvel)
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

Empresa : ( nome da empresa que est executando o servio)

Obra : (nome da obra ou da prestao de servio)
Local : (local da obra ou do servio endereo estado, cidade, bairro, rua, e nmero)

1 - ARMAZENAGEM NA

PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim no NA

1- As reas de armazenagem esto isoladas e sinalizadas ?
2 - Os extintores, quadros eltricos e reas de circulao esto
com o acesso desobstrudos ?
3 - Os vergalhes, perfis e tubos esto armazenados de forma
estabilizadas e com as extremidades isoladas e protegidas ?
4 - Os pregos foram retirados das madeiras fora de uso ?
5 - O isolamento das reas feito com estacas sem pontas agudas ?
6 - Os recipientes que contm lquidos inflamveis / combustveis
esto tampados e sem vazamentos ?
7 - Os materiais de fcil combusto e recipientes com lquidos esto
afastados de superfcies aquecidas e a distncia segura de
operaes de solda / corte ou outras fontes de ignio ?
8 - As pilhas de materiais esto estveis, possuem calos e tem
alturas adequadas ?
9 - Os perfis e tubulaes de ao esto calados e colocados sobre
espaadores ?
10 - Os cilindros de gases que no esto em uso esto com a
proteo da vlvula ( capacete ) ?
11 - Os cilindros de gases esto abrigados do sol, em local bem
ventilado ?
12 - Os cilindros de gases com afastamento seguro de locais onde
feito solda ou corte com maarico ?
13 - Os cilindros de gases esto fixados no carrinho e no local de
armazenagem com correntes ou cordas ?
14 - Os cilindros de gases so mantidos e movimentados na posio
vertical ?
15 - Os cilindros de gases so retirados e colocados com cuidado no
caminho ?
TOTALIZAO DOS NO xxx xxx

Nota : O funcionrio que executar a inspeo poder usar este espao para fazer as
anotaes necessrias.

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data : (data em que foi executado a inspeo)
Funcionrio : nome : (nome do funcionrio que fez a inspeo)
assinatura : (assinatura do funcionrio)
Responsvel pela Obra ou Servio: (Rubrica do responsvel)

LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

2 - MOVIMENTAO MECNICA DE CARGA NA

PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim no NA

1 - A LISTA DE VERIFICAO DE ESPECIFICAO foi preenchida
corretamente e em data adequada a realizao da atividade ?
2 - No trabalho com escavadeira, guindaste, munk a alimentao dos
cabos eltricos foi interrompida ou foi adotada medida preventiva
recomendada pela concessionria ?
3 - A rea de operao da escavadeira, guindaste, munk est isolada
e sinalizada ?
4 - A rea de operao da escavadeira, guindaste, munk est distante,
no mnimo, 3 m de edificaes, de cabos eltricos e telefnicos ?
5 - O piso tem resistncia adequada para a operao dos
equipamentos ?
6 - Quando o equipamento no est em operao o gancho ou a
caamba fica descansando no piso ?
7 - O piso tem resistncia adequada para a operao dos
equipamentos ?
8 - As manilhas so usadas para conexo dos laos ?
9 - Os trabalhadores que manuseiam cabos, cordas, laos usam
calados com biqueira de ao, luvas de couro e capacetes ?
TOTALIZAO DOS NO xxx xxx

Nota :

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data :
Funcionrio : nome :
assinatura :
Responsvel pela Obra ou Servio:
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

3 - MOVIMENTAO MANUAL DE CARGA NA

PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim no NA

1- H registro de treinamentos dos trabalhadores para a
movimentao manual de cargas ?
2 - Os trabalhadores adotam postura correta para deslocar materiais ?
3 - So usados equipamentos auxiliares para a movimentao de
cargas (corda, corrente, gancho, roldana, carrinho) ?
4 - Os equipamentos auxiliares esto em boas condies de uso ?
5 - As peas longas esto sendo corretamente transportadas ?
6 - A movimentao de cargas feita em piso sem obstculos
(aberturas, ressaltos e materiais) ?
7 - As tbuas das rampas e passagens esto bem fixadas ?
8 - O carrinho de mo usado adequadamente ?
9 - O carrinho de mo quando usado em passagens estreitas
possuem
os protetores nos cabos ?
10 - Os vergalhes so transportados com as pontas amarradas ?
11 - Os trabalhadores usam calados com biqueira de ao, luvas de
couro e capacetes ?
TOTALIZAO DOS NO xxx xxx

Nota :

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data :
Funcionrio : nome :
assinatura :
Responsvel pela Obra ou Servio:

4 - TOTALIZAO DOS PONTOS ( ATOS INSEGUROS)

PONTUAO XXX XXX

 LISTA DE VERIFICAO
do
Procedimento de Segurana
para
ARMAZENAGEM E
MOVIMENTAO DE MATERIAIS
nas
ATIVIDADES de ENGENHARIA
 LISTA DE VERIFICAO DE ESPECIFICAO

Empresa : (nome da empresa que esta executando o servio)

Obra: (nome da obra ou da prestao de servio)
Local : (local da obra ou servio - endereo (estado , cidade, bairro, rua e nmero)

1 - MOVIMENTAO MECNICA DE CARGA

ESPECIFICAO A VERIFICAR sim no

1 - A empresa pode comprovar que o operador do equipamento de
movimentao de carga um Trabalhador Qualificado
2 - O planejamento de segurana do servio de conhecimento de todos ?
3 - O sistema de iamento (equipamento e acessrios) foi especificado e
dimensionado por profissional legalmente habilitado ?
4 - A empresa pode comprovar que o equipamento e acessrios (cabos de
ao, laos, manilhas, ganchos) foram inspecionados recentemente e se
encontra em perfeitas condies operacionais e de segurana ?
5 - Os equipamentos tem sinalizado a capacidade mxima de carga ?
6 - Os cabos de ao e os laos esto isentos de defeitos (corroso,
rompimento de fios, amassamento, n e deformao) ?
7 - Os grampos esto corretamente aplicados aos laos ?

(sim) - Atende (no) - No Atende

Data : (data em que foi executado a inspeo)
Funcionrio : nome : (nome do funcionrio que fez a inspeo)
assinatura : (assinatura do funcionrio)
Responsvel pela Obra ou Servio: (Rubrica do responsvel)
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

Empresa : ( nome da empresa que est executando o servio)

Obra : (nome da obra ou da prestao de servio)
Local : (local da obra ou do servio endereo estado, cidade, bairro, rua, e nmero)

1 - ARMAZENAGEM NA

PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim no NA

1- As reas de armazenagem esto isoladas e sinalizadas ?
2 - Os extintores, quadros eltricos e reas de circulao esto
com o acesso desobstrudos ?
3 - Os vergalhes, perfis e tubos esto armazenados de forma
estabilizadas e com as extremidades isoladas e protegidas ?
4 - Os pregos foram retirados das madeiras fora de uso ?
5 - O isolamento das reas feito com estacas sem pontas agudas ?
6 - Os recipientes que contm lquidos inflamveis / combustveis
esto tampados e sem vazamentos ?
7 - Os materiais de fcil combusto e recipientes com lquidos esto
afastados de superfcies aquecidas e a distncia segura de
operaes de solda / corte ou outras fontes de ignio ?
8 - As pilhas de materiais esto estveis, possuem calos e tem
alturas adequadas ?
9 - Os perfis e tubulaes de ao esto calados e colocados sobre
espaadores ?
10 - Os cilindros de gases que no esto em uso esto com a
proteo da vlvula ( capacete ) ?
11 - Os cilindros de gases esto abrigados do sol, em local bem
ventilado ?
12 - Os cilindros de gases com afastamento seguro de locais onde
feito solda ou corte com maarico ?
13 - Os cilindros de gases esto fixados no carrinho e no local de
armazenagem com correntes ou cordas ?
14 - Os cilindros de gases so mantidos e movimentados na posio
vertical ?
15 - Os cilindros de gases so retirados e colocados com cuidado no
caminho ?
TOTALIZAO DOS NO xxx xxx

Nota : O funcionrio que executar a inspeo poder usar este espao para fazer as
anotaes necessrias.

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data : (data em que foi executado a inspeo)
Funcionrio : nome : (nome do funcionrio que fez a inspeo)
assinatura : (assinatura do funcionrio)
Responsvel pela Obra ou Servio: (Rubrica do responsvel)

LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

2 - MOVIMENTAO MECNICA DE CARGA NA

PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim no NA

1 - A LISTA DE VERIFICAO DE ESPECIFICAO foi preenchida
corretamente e em data adequada a realizao da atividade ?
2 - No trabalho com escavadeira, guindaste, munk a alimentao dos
cabos eltricos foi interrompida ou foi adotada medida preventiva
recomendada pela concessionria ?
3 - A rea de operao da escavadeira, guindaste, munk est isolada
e sinalizada ?
4 - A rea de operao da escavadeira, guindaste, munk est distante,
no mnimo, 3 m de edificaes, de cabos eltricos e telefnicos ?
5 - O piso tem resistncia adequada para a operao dos
equipamentos ?
6 - Quando o equipamento no est em operao o gancho ou a
caamba fica descansando no piso ?
7 - O piso tem resistncia adequada para a operao dos
equipamentos ?
8 - As manilhas so usadas para conexo dos laos ?
9 - Os trabalhadores que manuseiam cabos, cordas, laos usam
calados com biqueira de ao, luvas de couro e capacetes ?
TOTALIZAO DOS NO xxx xxx

Nota :

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data :
Funcionrio : nome :
assinatura :
Responsvel pela Obra ou Servio:
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

3 - MOVIMENTAO MANUAL DE CARGA NA

PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim no NA

1- H registro de treinamentos dos trabalhadores para a
movimentao manual de cargas ?
2 - Os trabalhadores adotam postura correta para deslocar materiais ?
3 - So usados equipamentos auxiliares para a movimentao de
cargas (corda, corrente, gancho, roldana, carrinho) ?
4 - Os equipamentos auxiliares esto em boas condies de uso ?
5 - As peas longas esto sendo corretamente transportadas ?
6 - A movimentao de cargas feita em piso sem obstculos
(aberturas, ressaltos e materiais) ?
7 - As tbuas das rampas e passagens esto bem fixadas ?
8 - O carrinho de mo usado adequadamente ?
9 - O carrinho de mo quando usado em passagens estreitas
possuem
os protetores nos cabos ?
10 - Os vergalhes so transportados com as pontas amarradas ?
11 - Os trabalhadores usam calados com biqueira de ao, luvas de
couro e capacetes ?
TOTALIZAO DOS NO xxx xxx

Nota :

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data :
Funcionrio : nome :
assinatura :
Responsvel pela Obra ou Servio:

4 - TOTALIZAO DOS PONTOS ( ATOS INSEGUROS)

PONTUAO XXX XXX

 LISTA DE VERIFICAO
do
Procedimento para elaborao
do
PLANO DE EMERGNCIA
nas
ATIVIDADES de ENGENHARIA
 LISTA DE VERIFICAO DE ESPECIFICAO

Empresa : (nome da empresa que esta executando o servio)

Obra: (nome da obra ou da prestao de servio)
Local : (local da obra ou servio - endereo (estado , cidade, bairro, rua e nmero)

1 - PLANO DE EMERGNCIA

ESPECIFICAO A VERIFICAR sim no

1. H um Plano de Emergncia na Obra ou na prestao de servio ?
2. O Plano de Emergncia foi escrito de forma clara estando nele descrito : As
aes de emergncia / Recursos Disponveis / Aes do Plano / Ponto de
Encontro / Organizao da Equipes / Consideraes sobre operaes noturnas /
3. O Plano de Emergncia esta disponvel pra todos os funcionrios ?
4. O Plano de Emergncia apresenta as informaes mnimas (dados da
contratada / telefones de contato, etc. ) requeridas no item 5.2.7 do
Procedimento
5. A empresa pode comprovar que as pessoas responsveis por aes nos
planos de emergncia foram treinadas para estas aes ?

(sim) - Atende (no) - No Atende

Data : (data em que foi executado a inspeo)
Funcionrio : nome : (nome do funcionrio que fez a inspeo)
assinatura : (assinatura do funcionrio)
Responsvel pela Obra ou Servio: (Rubrica do responsvel)
 LISTA DE VERIFICAO
do
Procedimento
para
SELEO DOS EQUIPAMENTOS DE
PROTEO INDIVIDUAL
nas
ATIVIDADES DE ENGENHARIA
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

Empresa: (nome da empresa que esta executando o servio)

Obra: (nome da obra ou da prestao de servio)
Local: (local da obra ou servio - endereo (estado, cidade, bairro, rua e nmero)).

1 EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL UTILIZADOS POR FUNO

PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim no NA
Pedreiro
USO OBRIGATRIO:
1. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
2. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
3. culos de segurana contra impacto?
4. Luvas de raspa de couro?
5. Calados de segurana com biqueira e sem palmilha de ao?

PARA DETERMINADOS SERVIOS:

6. Botas impermeveis de PVC (cano mdio) sem palmilha de ao?
7. Luva de PVC sem forro e punho de 7 cm?
8. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
9. Outros cujas caractersticas do servio exijam?

Carpinteiro
USO OBRIGATRIO:
10. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
11. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
12. culos de segurana contra impacto?
13. Luvas de raspa de couro?
14. Calados de segurana com biqueira e sem palmilha de ao?

PARA DETERMINADOS SERVIOS:

15. Botas impermeveis de PVC (cano mdio) sem palmilha de ao?
16. Protetor auricular?
17. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
18. Outros cujas caractersticas do servio exijam?
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

Armador
USO OBRIGATRIO:
1. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
2. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
3. culos de segurana contra impacto?
4. Luvas de raspa de couro?
5. Calados de segurana com biqueira e sem palmilha de ao?

PARA DETERMINADOS SERVIOS:

6. Protetor auricular (Operador de Policorte)?
7. Protetor facial (Operador de Policorte)?
8. Botas impermeveis de PVC (cano mdio) sem palmilha de ao?
9. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
10. Outros cujas caractersticas do servio exijam?

Pintor
USO OBRIGATRIO :
11. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
12. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
13. culos de segurana contra impacto?
14. Luvas de lona ou de acordo com o produto manuseado?
15. Calados de segurana sem biqueira?

PARA DETERMINADOS SERVIOS:

16. Mscara descartvel contra poeiras incmodas?
17. Mscara semifacial (respirador)?
18. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
19. Outros cujas caractersticas do servio exijam?
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

Ajudante
USO OBRIGATRIO :
1. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
2. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
3. culos de segurana contra impacto?
4. Luvas de raspa de couro?
5. Calados de segurana com biqueira e sem palmilha de ao?

PARA DETERMINADOS SERVIOS:

6. Botas impermeveis de PVC (cano mdio) sem palmilha de ao?
7. Protetor auricular?
8. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
9. Outros cujas caractersticas do servio exijam?

Eletricista
USO OBRIGATRIO :
10. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
11. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
12. culos de segurana contra impacto?
13. Luvas de vaqueta.
14. Calados de segurana sem componentes metlicos?

PARA DETERMINADOS SERVIOS.

15. Luvas de borracha para eletricista (de acordo com a Tenso)?
16. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
17. Outros cujas caractersticas do servio exijam?
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

Marteleteiro
USO OBRIGATRIO :
1. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
2. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
3. culos de segurana contra impacto?
4. Luvas de raspa de couro?
5. Calados de segurana com biqueira e sem palmilha de ao?
6. Abafador de rudos?
7. Avental de raspa de couro?
8. PARA DETERMINADOS SERVIOS.
9. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
10. Outros cujas caractersticas do servio exijam?

Mecnico Montador
USO OBRIGATRIO :
11. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
12. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
13. culos de segurana contra impacto?
14. Luvas de lona?
15. Calados de segurana com biqueira e sem palmilha de ao?

PARA DETERMINADOS SERVIOS:

16. Luvas de raspa de couro?
17. Protetor auricular?
18. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
19. Outros cujas caractersticas do servio exijam?
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

Soldador/Maariqueiro
USO OBRIGATRIO :
1. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
2. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
3. culos de segurana ou Mscara de soldador com lentes adequadas?
4. Luvas de raspa de couro com punho de 20 cm?
5. Calados de segurana com biqueira e sem palmilha de ao?
6. Mangas de raspa de couro?
7. Perneira em raspa de couro?
8. Avental em raspa de couro?

PARA DETERMINADOS SERVIOS:

9. Protetor auricular?
10. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
11. Outros cujas caractersticas do servio exijam?

Serralheiro.
USO OBRIGATRIO :
12. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
13. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
14. culos de segurana contra impacto?
15. Luvas de raspa de couro?
16. Calados de segurana com biqueira e sem palmilha de ao?
17. Protetor facial (trabalhos com esmeril e lixadeiras)?

PARA DETERMINADOS SERVIOS:

18. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
19. Outros cujas caractersticas do servio exijam?
20. Protetor auricular?
 LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

Encanador
USO OBRIGATRIO :
1. Uniforme de brim (cala e camisa), na cor utilizada pela empresa?
2. Capacete de segurana com carneira, na cor utilizada pela empresa e com
seu respectivo logotipo?
3. culos de segurana contra impacto?
4. Luvas de lona?
5. Calados de segurana com biqueira e sem palmilha de ao?

PARA DETERMINADOS SERVIOS:

6. Protetor auricular?
7. Cinto de segurana tipo pra-quedista?
8. Outros cujas caractersticas do servio exijam?

Obs.: Outras funes devero ser analisadas pelo engenheiro da obra e

estabelecer os EPIs necessrios de acordo com os riscos.
TOTALIZAO DOS NO xxxxx xxxx

Nota: O funcionrio que executar a inspeo poder usar este espao para fazer as
anotaes necessrias.

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data: (data em que foi executada a inspeo)
Funcionrio: nome: (nome do funcionrio que fez a inspeo)
Assinatura: (assinatura do funcionrio)
Responsvel pela Obra ou Servio: (Rubrica do responsvel)
 LISTA DE VERIFICAO
do
Procedimento de Segurana
para
TRABALHOS EM
INSTALAES ELTRICAS
(rea Classificada)
nas
ATIVIDADES de ENGENHARIA
 LISTA DE VERIFICAO DE ESPECIFICAO

Empresa : (nome da empresa que esta executando o servio)

Obra: (nome da obra ou da prestao de servio)
Local : (local da obra ou servio - endereo (estado, cidade, bairro, rua e nmero)

1 - PROCEDIMENTOS GERAIS (CUIDADOS ANTES DO INICIO DOS SERVIOS)

ESPECIFICAO A VERIFICAR sim no

1 - Foram obtidas as informaes sobre o local / instalaes ?
2 - A seqncia do servio foi estudada e as barreiras de segurana
esto especificadas ?
3 - Foi estimada a carga eltrica requerida ?
4 - Foi Verificada a necessidade de medir a concentrao de gases ou de
vapores inflamveis ? O explosmetro com linha de amostragem e kit
de calibrao est disponvel ?
5 - A classificao das reas ( do servio e adjacentes ) conhecida ?
6 - Foi analisada a possibilidade de comprometimento de reas
reas adjacentes ?
7 - Os materiais inflamveis e combustveis esto posicionados a
distncia segura ?
8 - O local do servio est:
isolado e sinalizado ?
drenado e desvaporizado ?
9 - Os equipamentos de proteo e os materiais esto em adequadas
condio de uso ?
10 - Os trabalhadores:
so qualificados ?
foram treinados ?
tem treinamento de primeiros socorros ?
11 - A Permisso para Trabalho ( Certificado de Liberao ) foi emitida ?

Nota : O funcionrio que executar a inspeo poder usar este espao para fazer as
anotaes necessrias.

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data : (data em que foi executado a inspeo)
Funcionrio : nome : (nome do funcionrio que fez a inspeo)
assinatura : (assinatura do funcionrio)
Responsvel pela Obra ou Servio: (Rbrica do responsvel)

LISTA DE VERIFICAO DE DESEMPENHO

Empresa : (nome da empresa que esta executando o servio)

Obra: (nome da obra ou da prestao de servio)
Local : (local da obra ou servio - endereo (estado , cidade, bairro, rua e nmero)
1 - TRABALHOS COM EQUIPAMENTOS ELTRICOS

PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim no NA

1 - A LISTA DE VERIFICAO DE ESPECIFICAO foi preenchida
corretamente e em data adequada a realizao da atividade ?
2 - O transformador e subestao esto posicionados em local isolado,
protegido e sinalizado ?
3 - Os circuitos e os dispositivos de proteo foram dimensionados
tomando como referncia o consumo estimado para as instalaes e
equipamentos ?
4 - Os quadros eltricos esto em locais abrigados e afastados das vias
de circulao de veculos ?
5 - As chaves blindadas possuem alavanca liga-desliga
posicionada no lado direito ?
6 - Os condutores esto suspensos e fixados em isoladores ?
7 - As extenses ara alimentao de equipamentos portteis
posicionadas
em vias de circulao esto protegidas ?
8 - Os cabos eltricos esto afastados das reas de trabalho ou
esto protegidos ?
9 - A instalao eltrica provisria possui chave geral, chave individual
para os circuitos, fusveis e disjuntores ?
10 - Os quadros eltricos esto trancados e com os circuitos
identificados ?
11 - As mquinas e equipamentos tem botoeiras ou chaves
liga-desliga individuais ?
12 - A ligao a rede eltrica feita por plug e tomada ?
13 - Os equipamentos esto ligados em tomadas individuais ?
14 - As emendas dos cabos esto em condies seguras ?
15 - Os equipamentos portteis possuem isolamento duplo ?
16 - A sinalizao adequada ?
17 - As lmpadas portteis esto em perfeita condio de uso ?
18 - Permisso para Trabalho:
foi emitida e assinada pelo supervisor do servio ?
est preenchida de forma correta ?
o supervisor foi treinado para operar o explosmetro ?
19 - Os equipamentos de proteo so usados de forma correta ?
TOTALIZAO DOS NO xxxxx xxxx
Nota : O funcionrio que executar a inspeo poder usar este espao para fazer as
anotaes necessrias.

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data : (data em que foi executado a inspeo)
Funcionrio : nome : (nome do funcionrio que fez a inspeo)
assinatura : (assinatura do funcionrio)
Responsvel pela Obra ou Servio: (Rubrica do responsvel)

2 - EQUIPAMENTOS E INSTALAES ELTRICAS EM REAS

PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim no NA

1 - A LISTA DE VERIFICAO DE ESPECIFICAO foi preenchida
corretamente e em data adequada a realizao da atividade ?
2 - Os trabalhadores foram treinados e so capazes de identificar as
reas classificadas ?
3 - Os trabalhadores conhecem o risco do trabalhos com equipamentos e
instalaes eltricas em reas classificadas ?
4 - Os trabalhadores esto informados sobre a necessidade de usar
equipamentos especiais em reas classificadas ?
5 - Os equipamentos eltricos esto adequados a classificao das
reas ?
6 - Na zona 1 os equipamentos so a prova de exploso ?
TOTALIZAO DOS NO xxxxx xxxx

Nota : O funcionrio que executar a inspeo poder usar este espao para fazer as
anotaes necessrias.

(sim) - Atende (no) - No Atende (NA) No Aplicvel

Data : (data em que foi executado a inspeo)
Funcionrio : nome : (nome do funcionrio que fez a inspeo)
assinatura : (assinatura do funcionrio)
Responsvel pela Obra ou Servio: (Rubrica do responsvel)

3 - TOTALIZAO DOS PONTOS ( ATOS INSEGUROS)

PONTUAO XXX XXX