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LIBRE ELECCIN (a) MONTOS OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS PRESTADORES
PRESTACIONES Bonicacin MXIMOS Bonicacin MXIMOS DERIVADOS (n)
Usuario/Ao (m) Usuario/Ao (m)
% Tope % % Tope % Tope Tope
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes pginas de este Plan de Salud
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CDIGO 1155)
Tipo de Beneciario Precio Base Nombre Arancel
Edad Cotizantes Cargas UF B1 (*)
(Aos)
Hombre Mujer Hombre Mujer
Precio Total Plan Unidad Arancel
0 a menos de 2 1,40 1,40 1,40 1,40
2 a menos de 5 1,00 1,00 0,40 0,40 UF Pesos
5 a menos de 10 1,00 1,00 0,40 0,40 Para calcular la
10 a menos de 15 1,00 1,00 0,40 0,40 equivalencia del
15 a menos de 20 1,00 2,00 0,40 0,40 TIEMPOS MXIMOS DE ESPERA EN DAS CORRIDOS EN LOS
precio en moneda PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
20 a menos de 25 1,00 2,00 0,40 0,60 (mientras sea mdicamente aconsejable)
nacional se utilizar
25 a menos de 30 1,00 2,00 0,60 1,60
el valor que tenga PRESTACIN N DAS
30 a menos de 35 1,00 3,00 1,00 1,60
Consulta Mdica 10 das
35 a menos de 40 1,00 3,00 1,00 1,60 la UF el ltimo
Exmenes de Laboratorio 4 das
40 a menos de 45 1,20 2,50 1,20 1,60 da del mes en
Imagenologa 4 das
45 a menos de 50 1,30 2,50 1,30 1,60 que se pagaron o
Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos 5 das
50 a menos de 55 1,60 2,50 1,60 1,60 debieron pagarse las Intervenciones Quirrgicas Programadas 9 das
55 a menos de 60 2,10 2,50 2,10 1,60 remuneraciones del
60 a menos de 65 2,30 2,70 2,30 2,70 - Los tiempos se cuentan desde el da siguiente, al da en que
cotizante.
65 a menos de 70 3,00 3,00 3,00 3,00 el paciente solicite la prestacin.
70 a menos de 75 3,00 3,00 3,00 3,00 - En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
75 a menos de 80 3,00 3,00 3,00 3,00 mximos de espera, el paciente ser derivado a otro prestador
80 y ms 3,00 3,00 3,00 3,00 por la Isapre.
NORMAS DE BONIFICACIN
Orden Mdica: Toda prestacin ambulatoria, excepto la consulta mdica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aos, requerir tanto para obtener el reem-
bolso como la orden de atencin, acompaar la indicacin mdica que lo origin con su correspondiente diagnstico o hiptesis diagnstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonicacin, cuando corresponda. Los topes de bonicacin se
expresan en Unidades de Fomento o UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonicacin y Montos Mximos Usuario/Ao, se
calcularn de acuerdo al valor que tenga la UF el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin al igual que para el clculo de la cotizacin.
Este Plan de Salud se rma en dos ejemplares, quedando uno en poder del aliado.
BNSCU/04