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3.1.

2 - Atendimento hospitalar

No que concerne ao atendimento hospitalar de doentes mentais, a


legislao brasileira, no contexto da reforma psiquitrica, considera excepcional a hiptese
de internao, de acordo com o art. 4 da Lei 12.216/01:

A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os


recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

1o O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do


paciente em seu meio.

2o O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer


assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios
mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

3o vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em


instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos
mencionados no 2o e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no
pargrafo nico do art. 2o.

E de modo ainda mais protetivo, a legislao estabelece que haja poltica


especfica para o paciente que esteja hospitalizado h muito tempo (art. 5):

O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de


grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de
suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao
psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e

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superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a
continuidade do tratamento, quando necessrio.

Entre os elementos de cumprimento do art. 5 da Lei 10.216/01, encontra-


se o programa De Volta pra Casa, coordenado pelo Ministrio da Sade. Para contribuir
para a reabilitao psicossocial de pacientes mentais egressos de internaes, foi
estabelecido, pela Lei 10.708/03, o auxlio-reabilitao psicossocial, cuja regulamentao
dada pela Portaria GM/MS n 2.077/03. Com a finalidade de facilitar a assistncia, o
acompanhamento e a integrao do paciente sociedade, este benefcio mais um
instrumento de efetivao da luta antimanicomial.

Outro instrumento para a diminuio das internaes ao mnimo


necessrio a regulao de Servios Residenciais Teraputicos em Sade Mental Portaria
do Gabinete do Ministro da Sade n 106/00. Estes servios so moradias ou casas
inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de
transtornos mentais, egressos de internaes psiquitricas de longa permanncia, que no
possuam suporte social e laos familiares e que viabilizem sua insero social (art. 1,
nico). Tais servios constituem uma modalidade assistencial substitutiva da internao
psiquitrica prolongada (art. 2) e devem estar vinculados, tecnicamente, ao servio
ambulatorial especializado em sade mental mais prximo (art. 5, d). Trata-se, portanto, de
atendimento ambulatorial1. A esses servios cabe (art. 3):

1
Os servios ambulatoriais especializados em sade mental, aos quais os Servios Residenciais Teraputicos
estejam vinculados, devem possuir equipe tcnica composta por pelo menos um mdico e dois profissionais
de nvel mdio (art. 7 da Portaria GM/MS n 106/2000, com redao dada pela Portaria GM/MS
n 175/2001).
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a) garantir assistncia aos portadores de transtornos mentais com grave
dependncia institucional que no tenham possibilidade de desfrutar de inteira
autonomia social e no possuam vnculos familiares e de moradia;

b) atuar como unidade de suporte destinada, prioritariamente, aos portadores de


transtornos mentais submetidos a tratamento psiquitrico em regime hospitalar
prolongado;

c) promover a reinsero desta clientela vida comunitria.

A tudo isso se soma a poltica de reduo progressiva de leitos


psiquitricos. Neste sentido, a Portaria GM/MS n 52/04 cria o Programa Anual de
Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar no SUS 2004. O Programa
determina o seguinte:

O processo de mudana do modelo assistencial deve ser conduzido de modo a


garantir uma transio segura, onde a reduo dos leitos hospitalares possa ser
planificada e acompanhada da construo concomitante de alternativas de ateno
no modelo comunitrio. Aprofundando estratgia j estabelecida em medidas
anteriores da poltica de sade mental do SUS, a reduo dos leitos deve conduzir
diminuio progressiva dos hospitais de maior porte, levando em conta sua
localizao em regies de maior densidade de leitos hospitalares, e deve estar
ancorada num processo permanente de avaliao da qualidade do atendimento
hospitalar prestado, o que vem sendo realizado anualmente atravs do PNASH-
Psiquiatria. Na mesma direo estratgica, a recomposio das dirias hospitalares
deve ser instrumento da poltica de reduo racional dos leitos e qualificao do
atendimento. A estratgia deve garantir tambm que os recursos financeiros que
deixarem progressivamente de ser utilizados no componente hospitalar possam ser
direcionados s aes territoriais e comunitrias de sade mental, como os centros
de ateno psicossocial, servios residenciais teraputicos, ambulatrios, ateno
bsica e outros. Finalmente, necessrio assegurar que o processo seja conduzido,
na melhor tradio do SUS, atravs de pactuaes sucessivas entre gestores

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(municipais, estaduais e federal), prestadores de servios e instncias de controle
social.

Ademais, o Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria, por


meio de sua Resoluo n 5/2004, estabeleceu que a converso do tratamento ambulatorial
em internao s ser feita com base em critrios clnicos, no sendo bastante para
justific-la a ausncia de suporte scio-familiar ou comportamento visto como inadequado
(item 10 do Anexo).

Portanto, o atendimento hospitalar a ultima ratio da ateno sade


mental no mbito do SUS. Esse entendimento confirmado pela Portaria GM/MS
n 2.391/2002, que determina, no art. 2, que a internao psiquitrica somente dever
ocorrer aps todas as tentativas de utilizao das demais possibilidades teraputicas e
esgotados todos os recursos extra-hospitalares disponveis na rede assistencial, com a
menor durao temporal possvel. Isso se coaduna com a tendncia internacional de
reforma psiquitrica, que tem como marco, no continente americano, a Declarao de
Caracas de 1990 e, em mbito mundial, os Princpios para a proteo de pessoas
acometidas de transtorno mental e a melhoria da assistncia sade mental, adotados pela
Assemblia Geral das Naes Unidas em 1992.

Embora hiptese excepcional, a internao, quando necessria, dever


oferecer assistncia integral. A legislao especfica, portanto, est atenta ao princpio da
integralidade da ateno sade, que se constitui em um dos pilares do Sistema nico de
Sade (SUS), conforme o art. 7, inc. II, da Lei 8080/90. A legislao, no dispositivo supra
citado, exemplifica alguns elementos necessrios integralidade do atendimento da sade
mental (art. 4, 2, da Lei 10.216/01):

- servios mdicos;

- servios de assistncia social;

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- servios psicolgicos;

- servios de assistncia social;

- servios ocupacionais;

- servios de lazer.

Essa complementaridade entre as profisses da rea da sade


confirmada em normas infra-legais. A Portaria Interministerial n 628/02, estabelecida
pelos Ministrios da Sade e da Justia, determina que nas unidades do sistema prisional,
inclusive nas unidades psiquitricas, obrigatrio haver, para cada quinhentos presos, uma
equipe mnima de ateno bsica de sade, composta por mdico, enfermeiro, odontlogo,
assistente social, psiclogo, auxiliar de enfermagem e auxiliar de consultrio dentrio, em
carga horria de pelo menos 20 horas semanais, com suprimento regular de medicamentos
bsicos (art. 9).

Portanto, na legislao brasileira, os servios psicolgicos esto


expressamente includos no conjunto de servios essenciais realizao do direito humano
fundamental sade.

Dito de outro modo, quando houver internao psiquitrica, dever haver


o oferecimento de servios psicolgicos. Logo, o psiclogo um profissional necessrio na
organizao da assistncia sade mental.

No obstante isso, no cabe ao psiclogo determinar pela internao do


paciente mental, pois apenas mdico, devidamente registrado no Conselho Regional de
Medicina do Estado onde se situe o estabelecimento de internao, tem essa prerrogativa
(art. 8, Lei 10.216/01), alm da hiptese de internao compulsria determinada
judicialmente (art. 9). A tipologia legal da internao psiquitrica, de acordo com a
Portaria GM/MS n 2.391/2002, engloba quatro possibilidades (art. 3):

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Internao psiquitrica voluntria (IPV): expressamente consentida pelo paciente;

Internao psiquitrica involuntria (IPI): sem consentimento expresso do paciente;

Internao psiquitrica voluntria que se torna involuntria (IPVI): paciente


discorda com a manuteno da internao;

Internao psiquitrica compulsria (IPC): determinada por medida judicial.

Portanto, todas as pessoas que sejam internadas (voluntariamente, sob


determinao mdica ou compulsoriamente), uma vez que estejam e ambiente hospitalar
psiquitrico, tem direito a atendimento integral que englobe, necessariamente, os servios
psicolgicos.

De acordo com a Portaria GM/MS n 251/2002, atribuio


intransfervel do gestor local do Sistema nico de Sade estabelecer o limite das
internaes em psiquiatria e o controle da porta de entrada das internaes hospitalares,
estabelecendo instrumentos e mecanismos especficos e resolutivos de atendimento nas
situaes de urgncia/emergncia, preferencialmente em servios extra-hospitalares ou na
rede hospitalar no especializada (art. 8).

Outro tema relevante na anlise da regulao da sade mental diz respeito


qualidade dos servios de sade. Neste sentido, a Portaria GM/MS n 799/00 criou o
Programa Permanente de Organizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais em
Sade Mental, o qual contempla, entre suas atividades, superviso e avaliao, in loco, dos
hospitais psiquitricos que compem a rede assistencial do Sistema nico de Sade, tendo
em vista a adoo de medidas que reforcem a continuidade do processo de reverso do
modelo de ateno sade mental institudo no Pas (art. 1, nico, b).

De modo mais especfico, o processo sistemtico e anual de avaliao e


superviso da rede hospitalar especializada de psiquiatria, assim como de hospitais gerais
com enfermarias ou leitos psiquitricos, foi estabelecido pela Portaria GM/MS n 251/02.
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Esta Portaria tambm estabelece as diretrizes e normas para o atendimento hospitalar na
sade mental no mbito do SUS. Primeiramente, so elencadas as seguintes diretrizes:

Consolidar a implantao do modelo de ateno comunitrio, de base extra-


hospitalar, articulado em rede diversificada de servios territoriais, capazes de
permanentemente promover a integrao social e assegurar os direitos dos
pacientes;

Organizar servios com base nos princpios da universalidade, hierarquizao,


regionalizao e integralidade das aes;

Garantir a diversidade dos mtodos e tcnicas teraputicas nos vrios nveis de


complexidade assistencial;

Assegurar a continuidade da ateno nos vrios nveis;

Assegurar a multiprofissionalidade na prestao de servios

Garantir a participao social, desde a formulao das polticas de sade mental


at o controle de sua execuo.

Articular-se com os planos diretores de regionalizao estabelecidos pela NOAS-


SUS 01/2001;

Definir que os rgos gestores locais sejam responsveis pela regulamentao


local que couber, das presentes normas, e pelo controle e avaliao dos servios
prestados.

Note-se que essas diretrizes corroboram a luta antimanicomial e a reforma


psiquitrica, reafirmam a integralidade de assistncia e confirmam a multiprofissionalidade
nos servios de sade mental no SUS.

A Portaria GM/MS n 251/02 estabelece, ainda, as normas para o


atendimento hospitalar psiquitrico. Quando a maioria dos leitos de um hospital for
destinada ao tratamento especializado de pacientes psiquitricos em regime de internao,

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este ser considerado um hospital psiquitrico. proibida a existncia de celas e
garantida a inviolabilidade de correspondncia dos internados. De acordo com a
necessidade de cada paciente, obrigatrio haver:

a) avaliao mdico-psicolgica e social;

b) garantia do atendimento dirio ao paciente por, no mnimo, um membro da


equipe multiprofissional, de acordo com o projeto teraputico individual;

c) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia


ocupacional, dentre outros);

d) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades


socioterpicas);

e) preparao do paciente para a alta hospitalar, garantindo sua referncia para a


continuidade do tratamento em servio territorial com programa de ateno
compatvel com sua necessidade (ambulatrio, hospital-dia, ncleo/centro de
ateno psicossocial), e para residncia teraputica quando indicado, sempre com o
objetivo de promover a reintegrao social e familiar do paciente e visando
prevenir a ocorrncia de outras internaes;

f) essas atividades devero constituir o projeto teraputico da instituio, definido


como o conjunto de objetivos e aes, estabelecidos e executados pela equipe
multiprofissional, voltados para a recuperao do paciente, desde a admisso at a
alta. Inclui o desenvolvimento de programas especficos e interdisciplinares,
adequados caracterstica da clientela, e compatibiliza a proposta de tratamento
com a necessidade de cada usurio e de sua famlia. Envolve, ainda, a existncia de
um sistema de referncia e contra-referncia que permite o encaminhamento do
paciente aps a alta, para a continuidade do tratamento. Representa, enfim, a
existncia de uma filosofia que norteia e permeia todo o trabalho institucional,
imprimindo qualidade assistncia prestada. O referido projeto dever ser
apresentado por escrito;

g) desenvolvimento de projeto teraputico especfico para pacientes de longa


permanncia aqueles com mais de 01 (um) ano ininterrupto de internao. O

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projeto deve conter a preparao para o retorno prpria moradia ou a servios
residenciais teraputicos, ou a outra forma de insero domiciliar;

h) desenvolvimento de projetos teraputicos especficos para pacientes com


deficincia fsica e mental grave e grande dependncia;

i) abordagem famlia: orientao sobre o diagnstico, o programa de tratamento, a


alta hospitalar e a continuidade do tratamento.

As normas de atendimento da Portaria GM/MS n 251/02 reafirmam a e


necessria multiprofissionalidade da ateno hospitalar em sade mental. Neste sentido,
especialmente no que tange ao tratamento psicolgico, a Portaria em tela determina que,
para cada 60 pacientes internados, deve haver um psiclogo atuando pelo menos 20 horas
semanais. Enfim, h a determinao expressa no sentido de que a composio dos recursos
humanos deve garantir a continuidade do quantitativo necessrio em situaes de frias,
licenas e outros eventos.

Tambm obrigatria a prestao de servio psicolgico no atendimento


hospitalar especializado para usurios de lcool e outras drogas. Neste sentido, importante
referir a Portaria GM/MS n 1.612/05, a qual definiu as Normas para funcionamento e
credenciamento/habilitao dos Servios Hospitalares de Referncia para a ateno
integral aos usurios de lcool e outras drogas SHR-ad. Entre as normas estabelecidas
para SHR-ad, encontra-se a obrigatoriedade de haver, na instituio hospitalar, projeto
tcnico que contemple atividade psicolgica, atendimento individual psicoterpico e
psicoterapia em grupo (Portaria GM/MS n 1.612/05, Anexo I, item 1.3.2, alneas a, b e c),
bem como projeto teraputico institucional executado por equipe multiprofissional (Portaria
GM/MS n 1.612/05, Anexo I, item 1.3.3.a). Finalmente, a equipe mnima de um Hospital
de Referncia para Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras drogas (SHR-ad) deve
incluir um psiclogo (Portaria GM/MS n 1.612/05, Anexo I, item 1.3.5.1.c, e Anexo II). A
regulao anterior previa as mesmas regras (Portaria GM/MS n 1.027/05, Anexo I, 1.3.2.a,
1.3.3.a e 1.3.5.1.c; Anexo II).
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Ainda com relao ao SHR-ad, importante referir que esses servios
tem como um de seus objetivos evitar a internao de usurios de lcool e outras drogas
em hospitais psiquitricos, conforme estabelecem tanto a Portaria GM n 2.197/2004, no
seu art. 5, inciso VII, como a Portaria GM/MS n 1.612/2005, Anexo I, item 1.3.1, alnea f.

As citadas portarias do Gabinete do Ministro da Sade confirmam a


necessria multiprofissionalidade do atendimento em sade mental, determinado pelo art.
4, 2, da Lei 10.216/01. Note-se, porm, que o tema objeto de normatizao desde o
incio dos anos 1990. Com efeito, a Portaria do Secretrio Nacional de Assistncia Sade
(SNAS), do Ministrio da Sade, n 224/92 inclua, entre as diretrizes de funcionamento
dos servios de sade mental, a multiprofissionalidade na prestao dos servios.

A Portaria SNAS n 224/92, no que concerne ao atendimento hospitalar


de sade mental, j distinguia entre hospital-dia, servios de urgncia psiquitrica em
hospital geral, leito ou unidade psiquitrica em hospital geral e hospital especializado em
psiquiatria (grifado):

3. Normas para o atendimento hospitalar (Sistema de Informaes Hospitalares do


SUS)

1. Hospital-dia

1.1. A instituio do hospital-dia na assistncia em sade mental representa um


recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que desenvolve
programas de ateno e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando
a substituir a internao integral. A proposta tcnica deve abranger um conjunto
diversificado de atividades desenvolvidas em at 5 dias da semana (de segunda-
feira a sexta-feira), com uma carga horria de 8 horas dirias para cada paciente.

1.2. O hospital-dia deve situar-se em rea especfica, independente da estrutura


hospitalar, contando com salas para trabalho em grupo, salas de refeies, rea
externa para atividades ao ar livre e leitos para repouso eventual. Recomenda-se
que o servio do hospital-dia seja regionalizado, atendendo a uma populao de

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uma rea geogrfica definida, facilitando o acesso do paciente unidade
assistencial. Dever estar integrada a uma rede descentralizada e hierarquizada de
cuidados de sade mental.

1.3. A assistncia ao paciente em regime de hospital-dia incluir as seguintes


atividades:

atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, dentre


outros);

atendimento grupal (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina


teraputica, atividades socioterpicas, dentre outras);

visitas domiciliares;

atendimento famlia;

atividades comunitrias visando a trabalhar a integrao do paciente mental na


comunidade e sua insero social;

os pacientes em regime de hospital-dia tero direito a trs refeies: caf da


manh, almoo e lanche ou jantar.

1.4. Recursos Humanos

A equipe mnima, por turno de 4 horas, para 30 pacientes-dia, deve ser composta
por:

1 mdico psiquiatra;

1 enfermeiro;

4 outros profissionais de nvel superior (psiclogo, enfermeiro, assistente


social, terapeuta ocupacional e/ou outro profissional necessrio realizao dos
trabalhos);

profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento das


atividades.

(...)

2. Servio de urgncia psiquitrica em hospital geral

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2.1. Os servios de urgncia psiquitrica em prontos-socorros gerais funcionam
diariamente durante 24 horas e contam com o apoio de leitos de internao para at
72 horas, com equipe multiprofissional. O atendimento resolutivo e com
qualidade dos casos de urgncia tem por objetivo evitar a internao hospitalar,
permitindo que o paciente retorne ao convvio social, em curto perodo de tempo.

2.2. Os servios de urgncia psiquitrica devem ser regionalizados, atendendo a


uma populao residente em determinada rea geogrfica.

2.3. Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente,
as seguintes atividades:

a) avaliao mdico-psicolgica e social;

b) atendimento individual (medicamentoso, de orientao, dentre outros);

c) atendimento grupal (grupo operativo, de orientao);

d) atendimento famlia (orientao, esclarecimento sobre o diagnstico, dentre


outros).

Aps a alta, tanto no pronto atendimento quanto na internao de urgncia, o


paciente dever, quando indicado, ser referenciado a um servio extra-hospitalar
regionalizado, favorecendo assim a continuidade do tratamento prximo sua
residncia. Em caso de necessidade de continuidade da internao, deve-se
considerar os seguintes recursos assistenciais: hospital-dia, hospital geral e hospital
especializado.

2.4. Recursos Humanos

No que se refere aos recursos humanos, o servio de urgncia psiquitrica deve ter
a seguinte equipe tcnica mnima; perodo diurno (servio at 10 leitos para
internaes breves):

1 mdico psiquiatra ou 1 mdico clnico e 1 psiclogo;

1 assistente social;

1 enfermeiro;

profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento das


atividades.

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(...)

3. Leito ou unidade psiquitrica em hospital geral

3.1. O estabelecimento de leitos/unidades psiquitricas em hospital geral objetiva


oferecer uma retaguarda hospitalar para os casos em que a internao se faa
necessria, aps esgotadas todas as possibilidades de atendimento em unidades
extra-hospitalares e de urgncia. Durante o perodo de internao, a assistncia ao
cliente ser desenvolvida por equipes multiprofissionais.

3.2. O nmero de leitos psiquitricos em hospital geral no dever ultrapassar 10%


da capacidade instalada do hospital, at um mximo de 30 leitos. Devero, alm
dos espaos prprios de um hospital geral, ser destinadas salas para trabalho em
grupo (terapias, grupo operativo, dentre outros). Os pacientes devero utilizar rea
externa do hospital para lazer, educao fsica e atividades socioterpicas.

3.3. Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente,
as seguintes atividades:

a) avaliao mdico-psicolgica e social;

b) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia


ocupacional, dentre outros);

c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades


socioterpicas);

d) abordagem famlia: orientao sobre o diagnstico, o programa de tratamento,


a alta hospitalar e a continuidade do tratamento;

e) preparao do paciente para a alta hospitalar garantindo sua referncia para a


continuidade do tratamento em unidade de sade com programa de ateno
compatvel com sua necessidade (ambulatrio, hospital-dia, ncleo/centro de
ateno psicossocial), visando a prevenir a ocorrncia de outras internaes.

3.4. Recursos Humanos

A equipe tcnica mnima para um conjunto de 30 leitos, no perodo diurno, deve


ser composta por:

1 mdico psiquiatra ou 1 mdico clnico e 1 psiclogo;

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1 enfermeiro;

2 profissionais de nvel superior (psiclogo, assistente social e/ou terapeuta


ocupacional);

profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento das


atividades.

(...)

4. Hospital especializado em psiquiatria

4.1. Entende-se como hospital psiquitrico aquele cuja maioria de leitos se destine
ao tratamento especializado de clientela psiquitrica em regime de internao.

4.2. Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente,
as seguintes atividades:

a) avaliao mdico-psicolgica e social;

b) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia


ocupacional, dentre outros);

c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades


socioterpicas);

d) abordagem famlia: orientao sobre o diagnstico, o programa de tratamento,


a alta hospitalar e a continuidade do tratamento;

e) preparao do paciente para a alta hospitalar garantindo sua referncia para a


continuidade do tratamento em unidade de sade com programa de ateno
compatvel com sua necessidade (ambulatrio, hospital-dia, ncleo/centro de
ateno psicossocial), visando a prevenir a ocorrncia de outras internaes.

4.3. Com vistas a garantir condies fsicas adequadas ao atendimento de clientela


psiquitrica internada, devero ser observados os parmetros das normas
especficas referentes rea de engenharia e arquitetura em vigor, expedidas pelo
Ministrio da Sade.

4.4. O hospital psiquitrico especializado dever destinar uma enfermaria para


intercorrncias clnicas, com um mnimo de 6m2/leito e nmero de leitos igual a

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1/50 do total do hospital, com camas Fowler, oxignio, aspirador de secreo,
vaporizador, nebulizador e bandeja ou carro de parada, e ainda:

sala de curativo ou, na inexistncia desta, 01 carro de curativos para cada 3


postos de enfermagem ou frao;

rea externa para deambulao e/ou esportes, igual ou superior rea construda.

4.5. O hospital psiquitrico especializado dever ter sala(s) de estar, jogos, etc.,
com um mnimo de 40m2, mais 20m2 para cada 100 leitos a mais ou frao, com
televiso e msica ambiente nas salas de estar.

4.6. Recursos Humanos

Os hospitais psiquitricos especializados devero contar com no mnimo:

1 mdico plantonista nas 24 horas;

1 enfermeiro das 7 s 19 horas, para cada 240 leitos;

E ainda:

Para cada 40 pacientes, com 20 horas de assistncia semanal distribudas no


mnimo em 4 dias, um mdico psiquiatra e um enfermeiro;

Para cada 60 pacientes, com 20 horas de assistncia semanal, distribudas no


mnimo em 4 dias, os seguintes profissionais:

1 assistente social;

1 terapeuta ocupacional;

2 auxiliares de enfermagem;

1 psiclogo;

E ainda:

1 clnico geral para cada 120 pacientes;

1 nutricionista e 1 farmacutico.

O psiquiatra plantonista poder tambm compor uma das equipes bsicas, como
psiquiatra-assistente, desde que, alm de seu horrio de plantonista, cumpra 15
horas semanais em pelo menos trs outros dias da semana.

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Percebe-se que as determinaes da Portaria SNAS n 224/92 confirmam
a participao de servios psicolgicos em todas as modalidades de atendimento
psiquitrico hospitalar. Como visto supra, a Portaria GM/MS n 251/02 atualizou as regras
sobre atendimento hospitalar, mantendo a obrigatoriedade de prestao de servios
psicolgicos, o que atende ao princpio da integralidade de assistncia.

Note-se, por oportuno, que, luz da Portaria SNAS n 224/92, a prestao


de servios em hospital-dia integra a assistncia hospitalar, ao lado da urgncia hospitalar,
da internao em hospital geral e da internao em hospital psiquitrico.

Antes de concluir a anlise da normativa do SUS referente ao


atendimento hospitalar psiquitrico, importante esclarecer que no se confunde com o
atendimento hospitalar o atendimento prestado em CAPS III (Centro de Ateno
Psicossocial, modalidade III). Nesta hiptese, a linguagem da regulamentao no refere
internao, mas trata de acolhimento noturno. Os CAPS III incluem acolhimento noturno,
nos feriados e finais de semana, com no mximo 5 (cinco) leitos, para eventual repouso
e/ou observao (art. 4, 4.3.1.g, da Portaria GM/MS n 336/02), sendo que a
permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 7 (sete) dias
corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias (art. 4, 4.3.1.i, da
Portaria GM/MS n 336/02). Nos CAPS tambm garantida a multiprofissionalidade dos
servios (Portaria GM/MS n 336/02 c/c Portaria SAS n 305/02, Anexo I, item 1.4.2).

Enfim, a anlise da normativa legal e infra-legal referente sade mental


no mbito do SUS, no que concerne ao atendimento ambulatorial e ao atendimento
hospitalar, indica que essencial a participao do profissional da psicologia, a fim de fazer
cumprir o princpio da integralidade.

3.1.3 - Atendimento de emergncia

89
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
O atendimento de urgncia/emergncia em sade mental pode
excepcionar a necessidade de consentimento do paciente. A peculiaridade ftica da
emergncia faz dela uma obrigao do Estado, independentemente do que manifestar o
paciente mental. Isso fica ilustrado pelo o que dispe a Resoluo n 1.408/1994, do
Conselho Federal de Medicina, no seu art; 4: nenhum tratamento ser administrado a uma
pessoa com transtorno mental sem o seu consentimento esclarecido, salvo quando as
condies clnicas no permitirem a obteno do consentimento, e em situaes de
emergncia, caracterizadas e justificadas em pronturio, para evitar danos imediatos ou
iminentes ao paciente ou a outras pessoas.

No mbito do SUS, atendimentos de emergncia em sade mental podem


ser atendidos em hospitais gerais ou em hospitais psiquitricos. Em setembro de 2008, por
meio de Portaria GM/MS n 1.899/2008, o Ministrio da Sade instituiu o Grupo de
Trabalho sobre sade mental em hospitais gerais. As competncias deste Grupo so
direcionadas emergncia em sade mental (art. 3):

I - promover a discusso sobre as estratgias para expanso dos leitos para


internao psiquitrica em hospitais gerais, incluindo seus servios de emergncia;

II - discutir os critrios de implantao e implementao dos servios de


emergncia, com vistas a buscar uma maior adeso dos gestores implantao dos
leitos;

III - estabelecer mecanismos de discusso e de definies tcnicas sobre o tema dos


leitos para internao psiquitrica em hospitais gerais e nos servios de emergncia
dos hospitais gerais, de forma coletiva e construtora de consenso, observando as
necessidades e especificidades das diferentes regies geogrficas do Pas; e

IV - promover a discusso sobre as diretrizes gerais para a regulao das


internaes psiquitricas, incluindo o SAMU e as diretrizes da Poltica Nacional de
Regulao do Ministrio da Sade.

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Trata-se, pois, de assunto de grande atualidade no mbito do Ministrio.
No obstante essa discusso, a aplicao dos princpios da universalidade de acesso e de
integralidade de cobertura implica o direito de todos aos servios de urgncia/emergncia,
inclusive no que se refere sade mental.

De modo geral, a regulao da ateno pr-hospitalar de urgncias


mdicas est dada pela Portaria GM/MS n 814/2001. Conforme estabelece o Anexo II
dessa Portaria, a emergncia psiquitrica est includa na ateno pr-hospitalar, inclusive
para o atendimento de urgncia mvel. In verbis:

O Ministrio da Sade considera como nvel pr-hospitalar mvel na rea de


urgncia o atendimento que procura chegar precocemente vtima, aps ter
ocorrido um agravo sua sade (de natureza traumtica ou no-traumtica ou,
ainda, psiquitrica), que possa levar sofrimento, seqelas ou mesmo morte,
sendo necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um
servio de sade devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de
Sade.

Especificamente para a sade mental, existem os servios de urgncia


psiquitrica em hospital-geral, conforme o que dispe a Portaria SNAS n 224/92:

2. Servio de urgncia psiquitrica em hospital geral

2.1. Os servios de urgncia psiquitrica em prontos-socorros gerais funcionam


diariamente durante 24 horas e contam com o apoio de leitos de internao para at
72 horas, com equipe multiprofissional. O atendimento resolutivo e com
qualidade dos casos de urgncia tem por objetivo evitar a internao hospitalar,
permitindo que o paciente retorne ao convvio social, em curto perodo de tempo.

91
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
2.2. Os servios de urgncia psiquitrica devem ser regionalizados, atendendo a
uma populao residente em determinada rea geogrfica.

2.3. Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente,
as seguintes atividades:

a) avaliao mdico-psicolgica e social;

b) atendimento individual (medicamentoso, de orientao, dentre outros);

c) atendimento grupal (grupo operativo, de orientao);

d) atendimento famlia (orientao, esclarecimento sobre o diagnstico, dentre


outros).

Aps a alta, tanto no pronto atendimento quanto na internao de urgncia, o


paciente dever, quando indicado, ser referenciado a um servio extra-hospitalar
regionalizado, favorecendo assim a continuidade do tratamento prximo sua
residncia. Em caso de necessidade de continuidade da internao, deve-se
considerar os seguintes recursos assistenciais: hospital-dia, hospital geral e hospital
especializado.

2.4. Recursos Humanos

No que se refere aos recursos humanos, o servio de urgncia psiquitrica deve ter
a seguinte equipe tcnica mnima; perodo diurno (servio at 10 leitos para
internaes breves):

1 mdico psiquiatra ou 1 mdico clnico e 1 psiclogo;

1 assistente social;

1 enfermeiro;

profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento das


atividades.

Especificamente no que se refere aos Servios Hospitalares de Referncia


para a ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas (SHR-ad), a Portaria GM n
2.197/2004, no art. 8, incisos I a III, contemplou entre os procedimentos do SUS o

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
tratamento de intoxicao aguda, que perdura entre 24 e 48h, o tratamento da sndrome
de abstinncia do lcool, que perdura entre trs e sete dias, bem como tratamento de
dependncia do lcool, com a presena de intoxicao aguda com evoluo para a
instalao de sndrome de abstinncia grave, com durao entre trs e quinze dias. A
Portaria GM/MS n 1.612/2005, confirma o oferecimento desses servios pelo SUS
(art. 4), assim como fizera a Portaria GM/MS n 1.027/2005, revogada pela Portaria
GM/MS n 1.612/2005.

Entre as funes dos SHR-ad est a de dar suporte demanda


assistencial caracterizada por situaes de urgncia/emergncia que sejam decorrentes do
consumo ou abstinncia de lcool e/ou outras drogas, advindas da rede dos Centros de
Ateno Psicossocial para a Ateno a Usurios de lcool e outras Drogas (CAPSad), da
rede bsica de cuidados em sade (Programa Sade da Famlia, e Unidades Bsicas de
Sade), e de servios ambulatoriais especializados e no-especializados (Portaria GM/MS
n 1.612/2005, Anexo I, item 1.3.1, alnea c).

Enfim, como demonstrado, no mbito do SUS h previso expressa para


atuao do profissional psiclogo no atendimento de urgncias psiquitricas, especialmente
em hospital-geral.

3.2 - REGULAO NA SADE SUPLEMENTAR

A ateno sade na Sade Suplementar obedece aos princpios


determinados na Resoluo Normativa da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
n 167/08, entre os quais se encontram a ateno multiprofissional e a integralidade das
aes respeitando a segmentao contratada (art. 4, inc. I e II, respectivamente). Esses
princpios devem ser observados em todos os nveis de complexidade da ateno,
respeitando as segmentaes contratadas (art. 4, nico).

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Portanto, h segmentaes distintas de contratao de planos de sade, as
quais repercutem em maior ou menor cobertura. De modo geral, obrigatrio o
oferecimento do plano-referncia estabelecido pelo art. 10 da Lei 9.656/98. Isso se d de
acordo com as segmentaes contratadas: Plano Ambulatorial, Plano Hospitalar sem
Obstetrcia, Plano Hospitalar com Obstetrcia e Plano Odontolgico, bem como
combinaes entre eles (art. 12 da Lei 9.656/98; art. 6 da Resoluo Normativa da ANS n
167/08).

A regulao especfica da sade mental est na dada pela Resoluo do


Conselho de Sade Suplementar (CONSU) n 11/98. De modo geral, as operadoras de
planos e seguros privados de assistncia sade so obrigadas ao tratamento de todos os
transtornos psiquitricos codificados na Classificao Estatstica Internacional de Doenas
e Problemas Relacionados Sade/10 Reviso CID 10 (art. 1).

Cumpre, ento, analisar o tema tanto na hiptese de plano ambulatorial,


como na hiptese de plano hospitalar, bem como analisar a obrigatoriedade de prestao de
servios de emergncia.

3.2.1 - Plano ambulatorial

Segundo a Resoluo ANS n 167/2008, o Plano Ambulatorial


compreende os atendimentos realizados em consultrio ou em ambulatrio, definidos e
listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, no incluindo internao hospitalar
ou procedimentos para fins de diagnstico ou terapia que, embora prescindam de
internao, demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze)
horas, ou servios como unidade de terapia intensiva e unidades similares (art. 14).

De acordo com o art. 12, inc. I, da Lei 9.656/98, os planos includos na


segmentao ambulatorial devem oferecer, obrigatoriamente, no mnimo, o seguinte:

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
a) cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos


ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente;

Note-se que a alnea a se refere a consultas com mdicos, no com


psiclogos. Se, por um lado o nmero de consultas mdicas ilimitado, por outro, o
nmero de sesses de psicoterapia limitado a doze por ano, mediante indicao de mdico
assistente, conforme a Resoluo ANS n 167/2008 (art. 14, inciso IV e Anexo). Com
relao aos procedimentos ambulatoriais inclusos obrigatoriamente no plano, referido na
alnea b, note-se que a lei exige que sejam solicitados pelo mdico assistente.

De acordo com o art. 2, inc. I, da Resoluo CONSU n 11/98, alterado na


alnea b pelo art. 1, inc. VII, da Resoluo CONSU n 15/99, os planos includos na
segmentao ambulatorial devem oferecer, obrigatoriamente, no mnimo, o seguinte:

a) o atendimento s emergncias, assim consideradas as situaes que impliquem


em risco de vida ou de danos fsicos para o prprio ou para terceiros (includas as
ameaas e tentativas de suicdio e auto-agresso) e/ou em risco de danos morais e
patrimoniais importantes;

b) a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado


por um ou mais profissionais da rea da sade mental, com durao mxima de 12
(doze) semanas, tendo incio imediatamente aps o atendimento de emergncia e
sendo limitada a 12 (doze) sesses por ano de contrato, no cumulativas;

c) o tratamento bsico, que aquele prestado por mdico, com nmero ilimitado de
consultas, cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamento e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente.

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Aqui, novamente no h limitaes para consultas mdicas (alnea c), mas
a psicoterapia severamente limitada (alnea b).

Assim, no que se refere ao atendimento ambulatorial, o paciente mental


pode enfrentar limitao integralidade da assistncia de que necessite, seja por causa da
limitao a doze sesses anuais de psicoterapia, seja em funo da necessidade de indicao
mdica para os servios ambulatoriais.

Ocorre que, considerando a necessidade de indicao mdica para a


psicoterapia, seria razovel que a regulao da cobertura mnima pela sade suplementar
evolusse para limitar a psicoterapia (feita por mdico ou por psiclogo) ao nmero de
sesses determinadas pelo mdico assistente e no ao nmero de 12 sesses, como ocorre
hoje.

Isso o que seria razovel, hoje. Mas o ideal seria ir ainda mais longe,
para extinguir a limitao quantitativa de sesses de psicoterapia e aceitar tanto a indicao
mdica, como a indicao por psiclogo.

3.2.2 - Plano Hospitalar

No que se refere ao atendimento hospitalar, o art. 12, inc. II, da Lei


9.656/98, determina que os planos includos na segmentao hospitalar devem oferecer,
obrigatoriamente, no mnimo, o seguinte:

a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo


e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos;

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
b) cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar,
vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, a critrio do mdico
assistente;

c) cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de


enfermagem e alimentao;

d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo


da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos,
gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de
internao hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da


remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento
hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato, em
territrio brasileiro; e

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito


anos;

A Resoluo Normativa da ANS n 167/08, ao tratar do plano hospitalar,


no art. 15, no traz regras especficas sade mental. Conforme esse dispositivo:

Art. 15. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar


definidos na Lei 9.656, de 1998, no incluindo atendimentos ambulatoriais para
fins de diagnstico, terapia ou recuperao, ressalvado o disposto no inciso V deste
artigo e os atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia, conforme
Resoluo especfica vigente, observadas as seguintes exigncias:

I - cobertura de um acompanhante para crianas e adolescentes menores de 18


anos;

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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
II - cobertura de um acompanhante para idosos a partir do 60 anos de idade, bem
como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicao do
mdico assistente;

III - cobertura de cirurgias odontolgicas buco-maxilo-faciais que necessitem de


ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de
Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais,
transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao ministrados durante o
perodo de internao hospitalar;

IV cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos


odontolgicos passveis de realizao em consultrio, mas que por imperativo
clnico necessitem de internao hospitalar; e

V - cobertura obrigatria para os seguintes procedimentos considerados especiais


cuja necessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada em nvel
de internao hospitalar:

a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncolgica ambulatorial, como definida no Art. 14, inciso VIII,


alnea b desta Resoluo;

c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no anexo I desta Resoluo para


ambas as segmentaes ambulatorial e hospitalar;

d) hemoterapia;

e) nutrio parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica descritos no Anexo


I desta Resoluo Normativa;

g) embolizaes: aquelas listadas no anexo I desta Resoluo Normativa;

h) radiologia intervencionista;

i) exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos;

j) procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Anexo I desta Resoluo


Normativa;

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
k) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio dos pacientes
submetidos a transplante de rim e crnea, exceto fornecimento de medicao de
manuteno.

1 O imperativo clnico, referido no inciso IV deste artigo, caracteriza-se pelos


atos que se impem em funo das necessidades do doente.

2 Em se tratando de atendimento odontolgico, o cirurgio-dentista ir avaliar e


justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento
odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana ao doente, assegurando
as condies adequadas para a execuo dos procedimentos, assumindo as
responsabilidades tcnicas e legais pelos atos praticados.

3 Para fins de aplicao do caput deste artigo permitida a excluso, de acordo


com o art. 10 da Lei 9656, de 1998, dos seguintes itens:

I - tratamentos para reduo de peso em clnicas de emagrecimento, spas, clnicas


de repouso e estncias hidrominerais;

II - clnicas para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de


cuidados mdicos em ambiente hospitalar;

III transplantes, exceo de crnea, rim, bem como dos transplantes autlogos
listados no Anexo I desta Resoluo Normativa; e

IV - consultas ambulatoriais e domiciliares.

Embora no contemple regras especficas sobre sade mental no plano


hospitalar, a Resoluo Normativa da ANS n 167/08 prev a substituio de terapia em
regime hospitalar e ambulatorial nos termos do art. 12, in verbis:

As operadoras de planos privados de assistncia sade podero oferecer, por sua


iniciativa, cobertura maior do que a mnima obrigatria prevista nesta Resoluo
Normativa e seus Anexos, dentre elas, ateno domiciliar e assistncia
farmacutica, inclusive medicao de uso oral domiciliar que substitua a terapia em
regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatria.

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
A princpio, esse dispositivo pode aplicar-se sade mental, dependendo
do que cada operadora de planos privados de assistncia sade se dispuser a oferecer.

Como visto, a regulao especfica da sade mental est na dada pela


Resoluo do Conselho de Sade Suplementar (CONSU) n 11/1998. De acordo com o art.
2, inc. II, da Resoluo CONSU n 11/1998, alterado pelo art. 1, inc. VII, da Resoluo
CONSU n 15/99, os planos includos na segmentao hospitalar devem oferecer,
obrigatoriamente, no mnimo, o seguinte:

a. O custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internao, por ano de
contrato no cumulativos, em hospital psiquitrico ou em unidade ou enfermaria
psiquitrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquitricos em
situao de crise;

b. O custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internao, por ano de
contrato no cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros
de intoxicao ou abstinncia provocados por alcoolismo ou outras formas de
dependncia qumica que necessitem de hospitalizao;

c. O custeio, dentro dos prazos definidos nas alneas a e b, somente poder ser
parcial se houver coparticipao ou franquia para as internaes referentes s
demais especialidades mdicas.

Percebe-se, pois, limitao temporal internao psiquitrica, tanto para


os portadores de transtornos psiquitricos em situao de crise (alnea a) como para os
portadores de quadros de intoxicao ou abstinncia provocados por alcoolismo ou outras
formas de dependncia qumica que necessitem de hospitalizao (alnea b). Esses
dispositivos comprometem a integralidade da assistncia em sade mental. O Superior
Tribunal de Justia j definiu que os planos de sade no podem limitar o valor do
tratamento e de internao de seus associados, in verbis:
100
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
A finalidade essencial do seguro-sade reside em proporcionar adequados meios
de recuperao ao segurado, sob pena de esvaziamento da sua prpria ratio, o que
no se coaduna com a presena de clusula limitativa do valor indenizatrio de
2
tratamento que as instncias ordinrias consideraram coberto pelo contrato.

possvel, ainda, que o contrato preveja co-participao do usurio no


custeio da internao nos casos em que o(s) perodo(s) de internao ultrapasse(m) os
prazos definidos na alnea a e b do inciso II , do artigo 2, no transcorrer de um mesmo
ano de contrato (art. 3, Resoluo CONSU n 11/1998). Nestes casos, a co-participao
dever estar claramente definida no contrato, podendo, em carter excepcional, ser
crescente conforme o tempo de internao (art. 3, nico).

A co-participao aceita como mecanismo lcito nos contratos dos planos


de sade, conforme decises do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo 3 e do Tribunal
de Justia do Estado do Rio Grande do Sul 4. Alm da Resoluo CONSU n 11/1998, o
mecanismo est previsto na Lei n. 9656 de 1998 (Art. 16, VIII) e na Resoluo CONSU
n. 8/1998 (Art. 2 , VII, Art. 3 , II e Art. 4 , caput).

Alm do custeio integral de trinta dias de internao em hospital


psiquitrico por ano (art. 2, inc. II, alnea a, supra citada), a Resoluo CONSU n 11/98
prev o direito do usurio a oito semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia
(art. 5, inc. I). Esta cobertura em hospital-dia aumentada para cento e oitenta dias por
ano, nos casos dos diagnsticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados
no CID 10 (art. 5, inc. II). Recorde-se que, conforme a Portaria SNAS n 224/92, a
instituio do hospital-dia na assistncia em sade mental representa um recurso
intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que desenvolve programas de ateno e
cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando a substituir a internao
integral.

2
REsp 326147/SP, Ministro Aldir Passarinho Junior, Quarta Turma, DJ 08/06/2009.
3
TJSP 5920684800, Neves Amorim, 2 Cmara de Direito Privado, DJ 16/09/2008.
4
TJRS 70024786675, Paulo Srgio Scarparo, Quinta Cmara Cvel, DJ 22/08/2008.

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Verifica-se, portanto, importante limitao cobertura de problemas
mentais e de problemas relacionados a alcoolismo e outras drogas. Alm disso, segundo ao
art. 4 da Resoluo CONSU n 11/98, as operadoras de planos e seguros privados de
assistncia sade podero definir, no momento da contratao, um prazo mximo de 180
(cento e oitenta) dias de cobertura parcial excluindo as internaes decorrentes de
transtornos psiquitricos por uso de substncias qumicas. Trata-se de uma carncia
especfica que pode ser estipulada no contrato.

No obstante isso, de acordo com o nico do art. 2 da Resoluo


CONSU n 11/98, estaro cobertos todos os atendimentos clnicos ou cirrgicos
decorrentes de transtornos psiquitricos, a includos os procedimentos mdicos necessrios
ao atendimento das leses auto-infringidas. Com relao a esses procedimentos, no foi
estabelecida limitao de cobertura.

importante, ento, perguntar se as mencionadas limitaes cobertura


permitidas pela Resoluo CONSU n 11/98, com as alteraes trazidas pela Resoluo
CONSU n 15/99, respeitam o que dispe o antes citado art. 12, inc. II, alneas a e b, da Lei
9.656/98.

Com efeito, por um lado, a Resoluo CONSU n 11/98 permite que as


Operadoras de Planos de Sade imponham as seguintes limitaes: 30 dias de internao
em hospital psiquitrico por ano, de 8 semanas a 180 dias de tratamento em hospital-dia por
ano, 15 dias de internao em hospital geral para quadros de intoxicao/abstinncia de
drogas. Por outro lado, a Lei 9.56/98, no art. 12, veda a limitao de prazo, valor mximo e
quantidade de internaes hospitalares, excluindo expressamente apenas procedimentos
obsttricos. Pode uma resoluo do Conselho de Sade Suplementar CONSU
estabelecer limitaes que no foram determinadas por Lei federal? Evidentemente no.

A Lei 9.656/98 traz normas de hierarquia superior s disposies de atos


do Executivo com fora legislativa, como a referida Resoluo CONSU. Isso est de
acordo com a arquitetura normativa do ordenamento jurdico brasileiro definido

102
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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
constitucionalmente. Portanto, ilegal qualquer limitao quantidade de dias de
internao hospitalar, inclusive em hospital-dia, nos casos de assistncia sade mental.

importante reiterar, quanto a isso, que a modalidade de tratamento em


hospital-dia faz parte do segmento hospitalar. Ou seja, hospital-dia hospital, sob a tica da
legislao que regulamenta o setor da sade suplementar. Alis, isso fica muito claro
tambm na ateno sade mental dada pelo SUS, como visto quando se analisou a
Portaria SNAS n 224/92. Portanto, qualquer limitao quantidade de dias de internao
em hospital-dia ser ilegal, pelos argumentos supra mencionados. luz da Lei 9.656/98, o
atendimento hospitalar, que inclui o hospital-dia, no pode sofrer limitaes de cobertura
quanto a sua durao. Enfim, a Lei 9.656/98 no autoriza qualquer discriminao para os
casos de internao em sade mental, pois s limita a cobertura hospitalar em obstetrcia.

Paralelamente, h as diretrizes da ANS em matria de sade mental, as


quais so mais abrangentes. Essas diretrizes, no entanto, no so obrigatrias.

As Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar


visam a contextualizar o quadro da sade mental no Brasil e estimular aes de promoo e
de preveno em matria de sade mental. Embora no tratem especificamente do
atendimento hospitalar em sade mental, as Diretrizes, especialmente no que concerne aos
portadores de transtornos mentais graves e persistentes, sugerem aes tendo em vista
evitar internaes repetidas e o abandono do tratamento, bem como estimular a
reinsero social (ANS, 2008, p. 45). Entre as aes sugeridas esto contar com equipe
multidisciplinar e equipe qualificada nas emergncias psiquitricas (ANS, 2008, p. 45-
46). De modo geral, as Diretrizes visam a estabelecer novos paradigmas para a ateno
sade mental no setor suplementar que incluam o respeito aos direitos e cidadania do
portador de transtorno mental, a reduo da ateno hospitalar, a utilizao de equipes
multidisciplinares e abordagem psicossocial em todos os nveis de ateno, a adoo de
polticas de preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas, a busca ativa dos

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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
pacientes evitando o abandono do tratamento, o apoio e medidas educativas aos familiares
e/ou cuidadores (ANS, 2008, p. 57).

Antes de concluir a anlise da normativa da Sade Suplementar referente


ao atendimento hospitalar psiquitrico, importante mencionar algumas disposies gerais
pertinentes aos planos de sade.

Segundo o art. 14 da Lei 9.656/98, em razo da idade do consumidor, ou


da condio de pessoa portadora de deficincia, ningum pode ser impedido de participar
de planos privados de assistncia sade. No obstante, em caso de doenas pr-
existentes contratao do plano de sade, aplica-se o art. 11 da Lei 9.656/98, in verbis:

Art. 11. vedada a excluso de cobertura s doenas e leses preexistentes data


de contratao dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei
aps vinte e quatro meses de vigncia do aludido instrumento contratual, cabendo
respectiva operadora o nus da prova e da demonstrao do conhecimento prvio
do consumidor ou beneficirio.

Pargrafo nico. vedada a suspenso da assistncia sade do consumidor ou


beneficirio, titular ou dependente, at a prova de que trata o caput, na forma da
regulamentao a ser editada pela ANS.

Enfim, a anlise da normativa legal e infra-legal referente sade mental


no mbito da sade suplementar, no que concerne ao atendimento ambulatorial e ao
atendimento hospitalar, indica que h importantes limitaes cobertura. Diante disso, a
proteo dada pela legislao5 pode no ser suficiente para que o usurio de planos
privados de sade exera satisfatoriamente seu direito sade, enquanto direito subjetivo
de acesso ateno individual necessria.

5
Entende-se, aqui, legislao em sentido amplo, abarcando o conjunto das fontes diretas de direito sanitrio,
ou seja, os instrumentos normativos produzidos no apenas pelo Poder Legislativo, mas tambm os decretos
regulamentadores, as portarias, as resolues etc. (AITH, 2007, p. 145).
104
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
3.2.3 - Atendimento de emergncia

Por lei, os planos de sade so obrigados a dar cobertura em caso de


urgncia e emergncia (Lei 9.656/98, art. 35-C). Considera-se de emergncia os casos que
implicarem risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado
em declarao do mdico assistente (art. 35-C, inciso I). Considera-se de urgncia os casos
resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional (art. 35-C,
inciso II).

Alm disso, importante mencionar que, quando o plano de sade fixar


perodos de carncia, o perodo mximo permitido por lei para a carncia da cobertura de
casos de urgncia e emergncia de 24 horas (Lei 9.656/98, art. 12, inciso V, alnea c).
Ademais, caso, em funo da prpria urgncia, o atendimento emergencial ocorra em
estabelecimento mdico no conveniado, o consumidor ter direito ao reembolso
(Lei 9.656/98, art. 12, inciso VI).

Portanto, prima facie, tanto os planos de modalidade ambulatorial, como


os planos da modalidade hospitalar, devem cobrir casos urgentes e emergenciais.

No mesmo sentido, no plano infralegal, a Resoluo ANS n 167/08


inclui, na cobertura mnima a ser oferecida pelos planos de sade, os atendimentos de
urgncia e emergncia (art. 13, caput). Isso se aplica tanto ao plano ambulatorial (art. 14,
inciso VI) como ao plano hospitalar (art. 15, caput), conforme resoluo especfica. O
plano ambulatorial deve dar, ainda cobertura de remoo, depois de realizados os
atendimentos classificados como urgncia ou emergncia, quando caracterizada pelo
mdico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da
ateno ao paciente ou pela necessidade de internao (art. 14, inciso VII).

105
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
A resoluo especfica para situaes de urgncia e emergncia dada
pela Resoluo CONSU n 13/98, com as alteraes estabelecidas na Resoluo CONSU n
15/99. H regras distintas conforme se trate de plano ambulatorial ou hospitalar. No caso de
plano ambulatorial, a cobertura bastante limitada:

Art. 2 O plano ambulatorial dever garantir cobertura de urgncia e emergncia,


limitada at as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Pargrafo nico. Quando necessria, para a continuidade do atendimento de


urgncia e emergncia, a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura
hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de servios e em tempo menor
que 12 (doze) horas, a cobertura cessar, sendo que a responsabilidade financeira, a
partir da necessidade de internao, passar a ser do contratante, no cabendo nus
operadora.

(...)

Art. 7 A operadora dever garantir a cobertura de remoo, aps realizados os


atendimentos classificados como urgncia e emergncia, quando caracterizada,
pelo mdico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para
continuidade de ateno ao paciente ou pela necessidade de internao para os
usurios portadores de contrato de plano ambulatorial.

1 Nos casos previstos neste artigo, quando no possa haver remoo por risco de
vida, o contratante e o prestador do atendimento devero negociar entre si a
responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se, assim,
a operadora, desse nus

2 Caber a operadora o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para


uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessrios a garantir a
continuidade do atendimento

3 Na remoo, a operadora dever disponibilizar ambulncia com os recursos


necessrios a garantir a manuteno da vida, s cessando sua responsabilidade
sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.

106
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
4 Quando o paciente ou seus responsveis optarem, mediante assinatura de
termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente
daquela definida no 2 deste artigo, a operadora estar desobrigada da
responsabilidade mdica e do nus financeiro da remoo.

Quanto ao plano hospitalar, a cobertura maior, aplicando-se os seguintes


dispositivos da Resoluo CONSU n 13/98:

Art. 3 Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos


atendimentos de urgncia e emergncia que evolurem para internao, desde a
admisso do paciente at a sua alta ou que sejam necessrios preservao da vida,
rgos e funes.

1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de


emergncia for efetuado no decorrer dos perodos de carncia, este dever abranger
cobertura igualmente quela fixada para o plano ou seguro do segmento
ambulatorial, no garantindo, portanto, cobertura para internao.

2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgncia


decorrente de acidente pessoal, ser garantido, sem restries, aps decorridas 24
(vinte e quatro) horas da vigncia do contrato.

3o. Nos casos em que a ateno no venha a se caracterizar como prpria do plano
hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de leses irreparveis, no haver a
obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.

Art. 4 Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obsttrica, devero


garantir os atendimentos de urgncia e emergncia quando se referirem ao processo
gestacional.

Pargrafo nico. Em caso de necessidade de assistncia mdica hospitalar


decorrente da condio gestacional de pacientes com plano hospitalar sem
cobertura obsttrica ou com cobertura obsttrica porm ainda cumprindo perodo
de carncia a operadora estar obrigada a cobrir o atendimento prestado nas
mesmas condies previstas no art.2 para o plano ambulatorial.

107
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
No foram encontradas regras especficas sobre urgncia e emergncia
em sade mental. Tampouco foram encontradas referncias especficas incluso de
servios do profissional psiclogo no atendimento de emergncia em sade mental no
mbito da sade suplementar, diferentemente do que ocorre no mbito do SUS.

3.3 - CONSIDERAES FINAIS SOBRE EMERGNCIAS E ATENDIMENTO


AMBULATORIAL E HOSPITALAR

Percebe-se que a regulao da sade mental no SUS vem desde o incio


dos anos 1990, confirmando-se nos primeiros anos do novo sculo. Por sua vez, a regulao
da sade mental na sade suplementar um pouco mais recente.

A cobertura de atendimento mental ilimitada no mbito do SUS,


respeitando o princpio da integralidade. Diferentemente, na Sade Suplementar, a
cobertura limitada, havendo uma concepo restrita da integralidade, condicionada rea
geogrfica abrangida pelo plano, ao rol de procedimentos mnimos, limitao temporal de
dias de internao por ano e segmentao contratada (ambulatorial ou hospitalar).

Alm disso, de acordo com o art. 8, inc. I, da Lei 9.656/98, as operadoras


de planos privados de assistncia sade devem ser registradas nos Conselhos Regionais
de Medicina e Odontologia. No h exigncia neste sentido no que se refere aos Conselhos
Regionais de Psicologia.

108
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Tudo isso denota uma assimetria entre o tratamento dado aos servios de
psicologia no mbito do SUS e na seara da Sade Suplementar. A Sade Suplementar, tal
como regulamentada atualmente, no garante aos consumidores de planos privados de
assistncia sade o pleno exerccio do direito sade no que concerne sade mental,
seja no mbito do atendimento ambulatorial, seja na seara do atendimento hospitalar.

No obstante isso, tanto na esfera do SUS como no campo da Sade


Suplementar reconhecida a necessria multiprofissionalidade da ateno sade, o que
impe a adequada incluso da psicologia e de outras profisses da sade nos servios de
sade, inclusive no que tange ao atendimento ambulatorial, hospitalar e de emergncia.
Portanto, a regulao da Sade Suplementar deve caminhar em direo a cada vez maior
abrangncia multiprofissional, por meio da diminuio de limitaes ao atendimento
psicolgico, em direo eliminao dessas limitaes, tudo isso em homenagem ao direito
humano fundamental sade.

Por outro lado, o Cdigo de tica do Profissional Psiclogo estabelece


princpios fundamentais, os quais so baliza para a evoluo do reconhecimento social e
jurdico da Psicologia. Para o escopo deste trabalho, importante referir os seguintes
princpios:

II. O psiclogo trabalhar visando promover a sade e a qualidade de vida das


pessoas e das coletividades (...).

III. O psiclogo atuar com responsabilidade social, analisando crtica e


historicamente a realidade poltica, econmica, social e cultural.

IV. O psiclogo atuar com responsabilidade, por meio do contnuo aprimoramento


profissional, contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo
cientfico de conhecimento e de prtica.

V. O psiclogo contribuir para promover a universalizao do acesso da


populao s informaes, ao conhecimento da cincia psicolgica, aos servios e
aos padres ticos da profisso.

109
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
(...)

VII. O psiclogo considerar as relaes de poder nos contextos em que atua e os


impactos dessas relaes sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de
forma crtica e em consonncia com os demais princpios deste Cdigo.

Em face do exposto, a ampliao da cobertura do atendimento


ambulatorial e hospitalar em sade mental, na rbita jurdica da sade suplementar, uma
legtima pretenso dos profissionais da psicologia, amparada pelos princpios fundamentais
que norteiam o exerccio dessa profisso.

110
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
4 - ATENDIMENTO DOMICILIAR EM SADE MENTAL

O atendimento domiciliar em Sade Mental medida geralmente aplicada


aos casos de transtornos mentais severos, caracterizados pela incapacidade do paciente em
procurar atendimento fora de seu domiclio. Alm disso, o atendimento em domiclio
representa a nica alternativa vivel para pacientes com dificuldades locomotoras, que no
conseguem sair de casa para procurar ou freqentar tratamento.

4.1 ATENDIMENTO DOMICILIAR NO SISTEMA NICO DE SADE - SUS

4.1.1 - Subsistema de Atendimento e Internao Domiciliar

A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a


promoo, proteo e recuperao da sade, bem como organizao e funcionamento dos
servios correspondentes.

Em seu Captulo VI, a Lei trata do Subsistema de Atendimento e


Internao Domiciliar, onde estabelece, no mbito do Sistema nico de Sade, o
atendimento domiciliar e a internao domiciliar.

Na modalidade de assistncia de atendimento e internao domiciliares,


inclui principalmente, os procedimentos mdicos, de enfermagem, fisioteraputicos,
psicolgicos e de assistncia social, entre outros necessrios ao cuidado integral dos
pacientes em seu domiclio. A Lei prev que o tratamento domiciliar seja realizado por
equipes multidisciplinares, que atuem nos nveis de medicina preventiva, teraputica e

111
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
reabilitadora, e destaca que tratamentos desse tipo s podem ser realizados por indicao
mdica, com expressa concordncia do paciente e de sua famlia.

4.1.2 - Atendimento Domiciliar nos servios de Sade Mental do SUS

A Portaria SNAS 224, de 29 de janeiro de 1992 regulamenta o


funcionamento de todos os servios de Sade Mental. Alm da incorporao de novos
procedimentos tabela do SUS, a Portaria regulamentou o funcionamento dos hospitais
psiquitricos e teve a particularidade de ter sido aprovada pelo conjunto dos
coordenadores/assessores de Sade Mental dos estados, para que, entendida como regra
mnima, pudesse ser cumprida em todas as regies do Pas.

O documento destaca que a ateno aos pacientes, tanto em unidades


ambulatoriais de sade, como em Ncleos/Centros de ateno psicossocial (NAPS/CAPS
hoje apenas CAPS) e no Hospital-dia, deve incluir visitas domiciliares por profissional de
nvel mdio ou superior (artigo 1.3, 2.4 e 2.1 do Anexo).

4.1.3 - Atendimento Domiciliar no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema


nico de Sade (SIA-SUS)

A Portaria SNAS 189, 19 de novembro de 1991, incluiu novos


procedimentos no Sistema de Informaes Ambulatoriais, do Sistema nico de Sade
(SIA/SUS), com destaque para a incluso de Visita domiciliar por profissional de nvel
superior; Componentes: atendimento domiciliar realizado por profissional de nvel
superior, com durao mdia de 60 minutos.

112
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
A Portaria GM 1.635, de 12 de setembro de 2002 tambm incluiu no
Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS),
procedimento especfico que garante s pessoas portadoras de deficincia mental e de
autismo assistncia por intermdio de equipe multiprofissional e multidisciplinar,
utilizando-se de mtodos e tcnicas teraputicas especficas. Em seu artigo 7, a Portaria
incluiu no SIA-SUS Visita Domiciliar para Consulta/Atendimento em Assistncia
Especializada e de Alta Complexidade.

4.1.4 - Atendimento Domiciliar nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS

A Portaria GM 336, de 19 de fevereiro de 2002 acrescentou novos


parmetros aos definidos pela Portaria SNAS 224/92 (que regulamenta o funcionamento
dos CAPS) para ampliar a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria,
estabelecendo portes diferenciados a partir de critrios populacionais.

A Portaria estabelece que os Centros de Ateno Psicossocial, em todas


suas modalidades de servios (CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi II e CAPSad II), devem
incluir o servio de visitas domiciliares a pacientes (artigos 4.1.1, 4.2.1, 4.3.1, 4.4.1 e
4.5.1) .

4.1.5 - Atendimento Domiciliar de Pacientes com Transtornos causados pelo Uso


Prejudicial ou Dependncia de lcool e Outras Drogas

A Portaria SAS 305, de 3 de maio de 2002, aprova Normas de


Funcionamento e Cadastramento de CAPS para Atendimento de Pacientes com
Transtornos Causados pelo Uso Prejudicial ou Dependncia de lcool e Outras Drogas.

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
As normas ressaltam que os CAPSad, que atendem usurios de lcool e
outras drogas, devem incluir visitas e atendimentos domiciliares dentre suas atividades
(artigo 1.3.2, d).

4.2 ATENDIMENTO DOMICILIAR EM SADE MENTAL NO SISTEMA DE


SADE SUPLEMENTAR

4.2.1 - Atendimento Domiciliar no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade de


cobertura mnima

A Resoluo Normativa ANS n 167, de 9 de janeiro de 2007, que


atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade de cobertura mnima nos planos
privados de assistncia sade, no inclui atendimento domiciliar dentre os procedimentos
de cobertura mnima. Porm, em seu artigo 12, destaca que as operadoras de planos
privados de assistncia sade podero oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que
a mnima obrigatria prevista nesta Resoluo Normativa e seus Anexos, dentre elas, a
ateno domiciliar.

4.2.2 - Ateno Domiciliar nas Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade


Suplementar

O documento da ANS que estabelece Diretrizes Assistenciais em Sade


Mental na Sade Suplementar, define cinco linhas de cuidado especficas para as quais
sugere aes de promoo e preveno em sade, conforme aqui j elucidado no estudo
sobre Preveno em Sade Mental. As linhas de cuidado so as seguintes: a) Transtornos

114
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Mentais Graves e Persistentes; b) Transtornos Decorrentes do Uso de lcool e Outras
Drogas; c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares; d) Sade Mental de Crianas
e Adolescentes; e e) Sade Mental de Idosos.

Por meio dessas diretrizes, a ANS fala em ateno domiciliar quando se


refere ao atendimento s pessoas idosas. Destaca que embora a Ateno Domiciliar no
esteja contemplada entre as aes de cobertura obrigatria na sade suplementar, a oferta
desta modalidade de ateno, principalmente para os idosos, tem se tornado bastante
comum nos planos privados de sade. A ateno domiciliar definida como um conjunto
de aes realizadas por uma equipe multi-disciplinar no domiclio do usurio/famlia, a
partir do diagnstico da realidade em que o idoso est inserido, de seus potenciais e
limitaes, articulando promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao.

4.2.3 Consideraes Finais sobre Atendimento Domiciliar

O presente estudo destaca a presena do atendimento domiciliar na


regulao da Sade Mental no SUS. As visitas domiciliares esto presentes nos programas
de ao do SUS e inclusive em todas as modalidades de CAPS.

J na Sade Suplementar, a situao bastante diferente. A cobertura de


atendimento domiciliar no sequer includa no rol de procedimentos e eventos de
cobertura mnima pelos planos de sade privados. O atendimento domiciliar aparece como
mera sugesto na Resoluo Normativa ANS n 167, de 9 de janeiro de 2007.

Isso revela a falha da Sade Suplementar em exigir obrigatoriedade ao


atendimento domiciliar, essencial para lidar com determinadas situaes de Sade Mental e
para atender pacientes com dificuldades locomotoras. A Sade Suplementar, notadamente
nesse aspecto, no prev as garantias necessrias aos consumidores de planos privados de
sade.

115
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
5 - ATENDIMENTO TERAPUTICO E/OU POR SESSES EM SADE MENTAL
NO SUS E NA SADE SUPLEMENTAR

O atendimento teraputico a pacientes no Sistema nico de Sade e no


Sistema de Sade Suplementar bastante distinto para cada qual. No SUS, a terapia
psicossocial por sesses concebida essencialmente para portadores de transtornos severos
e persistentes enquanto, na Sade Suplementar, o filtro outro, e engloba o tratamento por
todo tipo de transtorno, limitado pela cobertura mnima oferecida pelos planos de sade
privados.

A terapia psicossocial por sesses um desafio na medida que


compreende um tratamento de mdio ou longo prazo, dependente do compromisso do
paciente e da acessibilidade da instituio que oferece o tratamento.

5.1 - ATENDIMENTO TERAPUTICO E/OU POR SESSES EM SADE


MENTAL NO SISTEMA NICO DE SADE - SUS

5.1.1 - Atendimento Teraputico/ por sesses nos Hospitais

A Portaria MS/GM 251, de 31 de janeiro de 2002, instituiu o processo


sistemtico e anual de avaliao e superviso da rede hospitalar especializada de
psiquiatria, assim como dos hospitais gerais com enfermarias ou leitos psiquitricos,
estabelecendo critrios de classificao conforme porte do estabelecimento e cumprimento
dos requisitos qualitativos de avaliao.

Em seu Anexo, a Portaria estabelece diretrizes e normas para a assistncia


hospitalar em psiquiatria no SUS, ressaltando que o atendimento hospitalar psiquitrico

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
deve compreender: b) garantia do atendimento dirio ao paciente por, no mnimo, um
membro da equipe multiprofissional, de acordo com o projeto teraputico individual bem
como c) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia
ocupacional, dentre outros) e d) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em
grupo, atividades socioterpicas) (artigo 2.3, b, c e d).

Verifica-se, assim, que o atendimento hospitalar no SUS deve contar com


projeto teraputico individual para os pacientes, incluindo psicoterapia individual breve e
psicoterapia em grupo.

5.1.2 - Terapia Psicossocial no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema


nico de Sade (SIA-SUS)

A Portaria SNAS 189, de novembro de 1991, incluiu novos


procedimentos no Sistema de Informaes Ambulatoriais, do Sistema nico de Sade
(SIA/SUS), com destaque para os seguintes:

Cdigo 038-8 Atendimento em grupo executados por profissionais de nvel


superior; Componentes: atividade de grupo de pacientes (grupo de orientao,
grupo operativo, psicoterapia grupal e/ou familiar), composto por no mnimo 5 e no
mximo 15 pacientes, com durao mdia de 60 minutos, executada por um
profissional de nvel superior, desenvolvida nas unidades ambulatoriais
cadastradas no SIA, e que tenham estes profissionais devidamente cadastrados.

Cdigo 840-0 Atendimento em Ncleos/Centros de Ateno Psicossocial (01 turno);

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Componentes: atendimento a pacientes que demandem programa de ateno de
cuidados intensivos, por equipe multiprofissional em regime de um turno de 4
horas, incluindo um conjunto de atividades (acompanhamento mdico,
acompanhamento teraputico, oficina teraputica, psicoterapia individual/grupal,
atividades de lazer, orientao familiar) com fornecimento de duas refeies,
realizado em unidades locais devidamente cadastradas no SIA para a execuo
deste tipo de procedimento.

Cdigo 842-7 Atendimento em Ncleos/Centros Ateno Psicossocial (02 turnos);


Componentes: atendimento a pacientes que demandem programa de ateno de
cuidados intensivos, por equipe multiprofissional em regime de dois turnos de 4
horas, incluindo um conjunto de atividades (acompanhamento mdico,
acompanhamento teraputico, oficina teraputica, psicoterapia individual/grupal,
atividades de lazer, orientao familiar), com fornecimento de trs refeies,
realizado em unidades locais devidamente cadastradas no SIA para a execuo
deste tipo de procedimento.

Verifica-se, assim, que a psicoterapia individual ou em grupo passou a


integrar a lista de procedimentos do SAI/SUS em 1991.

A Portaria MS/GM 1.635, de 12 de setembro de 2002 tambm inclui no


Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS),
procedimento especfico que garante s pessoas portadoras de deficincia mental e de
autismo assistncia por intermdio de equipe multiprofissional e multidisciplinar,
utilizando-se de mtodos e tcnicas teraputicas especficas. Em seu artigo 7, a Portaria
inclui no SIA-SUS as Terapias em Grupo e Terapias Individuais especficas para o
atendimento aos portadores de deficincia mental e autismo.

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
5.1.3 - Terapia Psicossocial nos Centros de Ateno Psicossocial - CAPS

A Portaria MS/GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescenta novos


parmetros regulao dos Centros de Ateno Psicossocial CAPS, ampliando a
abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes diferenciados
a partir de critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos para rea de
lcool e outras drogas e infncia e adolescncia.

Em seu artigo 1, a Portaria estabelece que os Centros de Ateno


Psicossocial podero constituir-se nas modalidades de servios CAPS I, CAPS II e CAPS
III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional.
Destaque-se que as trs modalidades de servios devem estar capacitadas para realizar
prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e
persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e
no-intensivo, conforme definido adiante, evidncia de que resta pouco espao para a
psicoterapia voltada para outros tipos de transtornos mentais nos CAPS.

Porm, o Anexo da Portaria MS/GM 336 segue definindo as atividades


includas na assistncia prestada aos pacientes dos CAPS e, para todas as modalidades de
CAPS, inclui atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros) e atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras) (artigos 4.1.1, 4.2.1, 4.3.1, 4.4.1 e 4.5.1).

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
5.1.4 - Terapia Psicossocial no Atendimento de Pacientes com Transtornos causados
pelo Uso Prejudicial ou Dependncia de lcool e Outras Drogas

A Portaria MS/GM 1027, de 04 de julho de 2005, aprova as normas de


funcionamento e credenciamento/habilitao dos servios hospitalares de referncia para a
ateno integral aos usurios de lcool e de outras drogas. Inclui na Tabela de
Servios/Classificaes dos Sistemas de Informaes do SUS, a classificao de cdigo
006 Servio Hospitalar de Referncia para a Ateno Integral aos Usurios de lcool e
outras Drogas, que prev atendimento especializado em sade mental, individualmente
e/ou em grupos.

O Anexo I da Portaria ainda traz as Normas para Funcionamento e


Credenciamento/Habilitao dos Servios Hospitalares de Referncia para a Ateno
Integral aos Usurios de lcool e Outras Drogas - SHR-ad o qual prev, novamente, que
os SHR-ad devero contemplar em seu projeto tcnico as seguintes atividades:
atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros) e
atendimento em grupo (psicoterapia, orientao, atividades de suporte social, entre
outras) (artigo 1.3.2).

5.2 - ATENDIMENTO TERAPUTICO E/OU POR SESSES EM SADE


MENTAL NO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR

5.2.1 Porta de Entrada

A Resoluo Normativa ANS n 167, de 9 de janeiro de 2007, em seu


artigo 5 , 1, estabelece que os procedimentos e eventos de cobertura obrigatria na Sade

120
PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Suplementar devem ser solicitados pela figura do mdico assistente para que possam ser
executados, com exceo dos procedimentos de natureza odontolgica:

Todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resoluo Normativa podero


ser executados pelos profissionais de sade, de acordo com o caput deste artigo,
desde que solicitados pelo mdico assistente, com exceo dos procedimentos
vinculados aos de natureza odontolgica, que podero ser solicitados ou
executados diretamente pelo cirurgio dentista.

O texto da Resoluo Normativa n 167 ainda deixa claro, em seu artigo


14, IV, que a cobertura de psicoterapia, de acordo com o nmero de sesses estabelecido no
Anexo I da Resoluo, prescinde de indicao de mdico assistente. Porm, isso no se
justifica. A regulao da Sade Suplementar deve estar pautada pela lgica da
integralidade. O paciente pode enfrentar limitao integralidade da assistncia de que
necessite em funo da necessidade de indicao de mdico assistente para os servios de
terapia psicossocial.

Deve-se partir do princpio de que o paciente conhece as razes que o


levam a procurar servios de sade mental e, portanto, sabe qual profissional deve procurar.
Os atuais servios de porta de entrada na Sade Suplementar impe limitaes e bices
desnecessrios. Deve ser garantida ao usurio a opo de acessar diretamente um
profissional de sade especializado.

Entretanto, caso seja necessrio discutir a criao de uma porta de entrada


diferenciada, ela deve ser racional e multiprofissional, contando com mecanismos de
controle multidisciplinares para procedimentos especializados, alm de compreender
categorias profissionais diversificadas. Tanto no campo do SUS como na Sade
Suplementar reconhecida a necessria multiprofissionalidade na ateno sade, o que
impe a adequada incluso dos profissionais da psicologia e de outras profisses da sade
nos servios de porta de entrada. Ressalte-se que o prprio texto da Resoluo Normativa
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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
n 167 de 2007 estabelece, em seu artigo 4, que a ateno Sade na Sade Suplementar
deve observar a ateno multiprofissional.

A garantia ao direito fundamental sade exige a diminuio das


limitaes ao acesso de pacientes. Deve-se buscar a racionalizao da porta de entrada,
adequando-se natureza multiprofissional dos servios prestados. A centralizao da tarefa
de auditoria figura do mdico assistente absolutamente contrria racionalizao, eis
que o mdico assistente no possui o amplo conhecimento necessrio para bem racionalizar
o uso de procedimentos e eventos em todas as reas da sade mental.

5.2.2 - Terapia Psicossocial na Cobertura aos Tratamentos dos Transtornos


Psiquitricos

A Resoluo CONSU 11, de 04 de novembro de 1998, dispe sobre a


cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquitricos codificados na Classificao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados sade.

A Resoluo prev, em seu artigo 2, que obrigatria a cobertura pelas


operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade, nos planos ou seguros do
segmento ambulatorial, do atendimento s emergncias; da psicoterapia de crise (que
refere-se a tratamento com incio imediatamente aps o atendimento de emergncia); e do
tratamento bsico, prestado por mdico, com nmero ilimitado de consultas, cobertura de
servios de apoio diagnstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo mdico assistente.

O tratamento bsico aqui referenciado compreende a psicoterapia por


sesses, mas no pode ser exercido em nmero ilimitado de consultas vez que a Resoluo
Normativa ANS n 167, de 9 de janeiro de 2007, restringiu esse nmero a 12 sesses por
ano.

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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
5.2.3 - Terapia Psicossocial no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade

A Resoluo Normativa ANS n 167, de 9 de janeiro de 2007 atualiza o


Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que constitui a referncia bsica para cobertura
assistencial nos planos privados de assistncia sade, contratados a partir de 1 de janeiro
de 1999.

No artigo 14 da Resoluo da ANS, inciso IV, h previso para a


cobertura de psicoterapia, que poder ser realizada tanto por psiclogo como por mdico
devidamente habilitado, de acordo com o nmero de sesses estabelecido no Anexo I, que
lista os procedimentos e eventos de cobertura mnima obrigatria e define que, para sesses
de psicoterapia, h cobertura mnima de 12 sesses por ano (pgina 5 do Anexo).

5.2.4 Limite ao nmero de sesses

O nmero de sesses de psicoterapia limitado a doze por ano na Sade


Suplementar, mediante indicao de mdico assistente, conforme a Resoluo ANS n
167/2008 (art. 14, inciso IV e Anexo). Assim, no que se refere ao tratamento por terapia
psicossocial, o paciente enfrenta limitao integralidade da assistncia de que necessita
tanto em funo da necessidade de indicao mdica para os servios, como por conta da
limitao a doze sesses anuais de psicoterapia.

Ocorre que a limitao ao nmero de consultas/sesses impe restrio


integralidade da assistncia em sade, contrariando a lgica do sistema constitucional de
proteo do direito fundamental sade estipulado no Art. 6 da Constituio de 1988.

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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Na Sade Suplementar, a Resoluo CONSU n 11/98 estabelece, de
modo geral, que as operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade so
obrigadas ao tratamento de todos os transtornos psiquitricos codificados na
Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade/10
Reviso CID 10 (art. 1). Ocorre que a limitao ao nmero de consultas/sesses
prejudica o tratamento de transtornos que exigem maior ateno e, assim, condiciona tais
tratamentos completa ineficcia. Assim, a cobertura obrigatria prevista na Resoluo
Normativa n 167 de 2007, alm de ser contrria integralidade da assistncia em sade,
tambm impe bice resolutividade.

O nmero de consultas/sesses deve ser ilimitado para respeitar a


integralidade e a finalidade resolutiva do tratamento. O ideal seria extinguir a limitao
quantitativa de consultas/sesses de psicoterapia por completo. Porm, se necessria a
criao de mecanismo para o controle do nmero de consultas/sesses, a cobertura
obrigatria deve ser ampliada, levando-se em conta que as sesses podem ser divididas em
diferentes tratamentos. Pode-se estabelecer, por exemplo, um atendimento mnimo de uma
vez por semana em 12 meses (48 sesses/consultas ao ano), considerando que alguns
transtornos mais graves devem compreender cobertura mnima ainda mais ampliada. Outra
possibilidade seria permitir ao mdico assistente determinar o nmero de sesses para cada
caso especfico, sem considerar limitao ao nmero de 12 sesses.

5.3 - CONSIDERAES FINAIS SOBRE ATENDIMENTO POR SESSES

H uma clara diferena no tratamento da terapia psicossocial por sesses


no SUS e na Sade Suplementar. O SUS concebe a terapia psicossocial como instrumento
para lidar com transtornos mentais severos e persistentes, compreendendo sesses de
terapia individuais e em grupo. As sesses de terapia em grupo representam a alternativa
mais interessante para o SUS, na medida em que exigem poucos recursos para atender a
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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
maior quantidade de pacientes. Aps passar pela porta de entrada do SUS, o paciente
redirecionado para servios de atendimento previstos para seu tipo de transtorno, o que, por
vezes, recai na terapia psicossocial por sesses em grupos e, em casos mais especficos, de
atendimento individual.

Na Sade Suplementar, a terapia psicossocial por sesses direcionada


de forma mais ntida a todos os tipos de transtornos mentais, em todos os seus nveis de
gravidade. Os pacientes da Sade Suplementar procuram o atendimento por sesses pelas
mais variadas razes pessoais, e no chegam a ele apenas pela via da emergncia ou da
extrema gravidade. Porm, as sesses de terapia na Sade Suplementar sofrem as
limitaes marcadas pela Resoluo n 167 da ANS, o que compromete seu andamento e
sucesso. Alm disso, a Sade Suplementar raramente trabalha com o conceito de
psicoterapia em grupo para pacientes acometidos por problemas de mesma base, restando a
psicoterapia individual como nica alternativa.

Essas diferenas apontam para falhas e avanos de ambos os sistemas de


Sade, bem como indicam a dificuldade de se delimitar e conceituar o que seria o
atendimento psicossocial por sesses. Nota-se que o nome dado a esse tipo de
atendimento varia dentro da prpria regulao do SUS. Isso porque o leque de servios
englobados pela terapia psicossocial por sesses muito abrangente e dspare.

No entanto, em ambos os sistemas de organizao e regulao da sade, o


atendimento teraputico por sesses reconhecido como procedimento importante e j
ocupa seu espao distinto. A regulao da Sade deve almejar chegar a uma definio mais
clara sobre o tema para, depois, criar e estabelecer novas polticas de atendimento.

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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
6 CONSIDERAES FINAIS

Para finalizar este Parecer, apresenta-se uma sntese geral com algumas
consideraes finais sobre o tema estudado, organizadas de acordo com a lgica da
pesquisa realizada::

6.1 CONSIDERAES FINAIS SOBRE A LEGISLAO DE PREVENO NO


CAMPO DA SADE MENTAL

Nota-se que a legislao sobre Sade no Sistema nico de Sade


expressa clara preocupao em delinear a importncia de aes preventivas dentro do
sistema, o que parece, no entanto, ainda no estar claramente refletido nas polticas
pblicas. As aes preventivas ainda concentram-se em poucos programas especficos,
como, por exemplo, nos programas para atendimento de usurios de lcool e outras drogas.

Entretanto, a cobertura do atendimento mental na Sade Suplementar, por


sua vez, regulada por instrumentos normativos mais recentes, prev ainda menos aes
preventivas, e de forma meramente sugestiva.

Esse quadro aponta para a carncia de medidas preventivas na Sade


Mental, e a conseqente necessidade e importncia de desenvolver mais estudos e
propostas para a rea, como forma de atender tanto os interesses da populao como os
interesses da gesto do SUS e da Sade Suplementar.

A preveno voltada para os transtornos mentais implica necessariamente


na insero comunitria das prticas propostas, com a colaborao de todos os segmentos
sociais disponveis. As estratgias de preveno devem ser orientadas pela Lgica da
Reduo de Danos, devendo contemplar a utilizao combinada do fornecimento de

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informaes sobre os transtornos mentais, como tambm facilitar a identificao de
problemas pessoais e o acesso ao suporte para tais problemas.

No mbito da sade suplementar, mostra-se fundamental que a Agncia


Nacional de Sade Suplementar insira a lgica da preveno em suas normas sobre o plano
de referncia mnimo, impondo obrigaes s operadoras de planos de sade que garantam
aos usurios do sistema suplementar o acesso aos servios preventivos necessrios para a
reduo dos riscos de doenas e de outros agravos sade, em especial no que tange
sade mental.

Na medida em que a Constituio Federal define, em seu artigo 198, II,


que uma das diretrizes do SUS o atendimento integral com prioridade para as atividades
preventivas, parece-nos natural que um sistema criado para ser suplementar ao pblico
tenha o dever de contemplar essas duas diretrizes em seus objetivos.

6.2 CONSIDERAES FINAIS SOBRE EMERGNCIAS E ATENDIMENTO


AMBULATORIAL E HOSPITALAR

Percebe-se que a regulao da sade mental no SUS vem desde o incio


dos anos 1990, confirmando-se nos primeiros anos do novo sculo. Por sua vez, a regulao
da sade mental na sade suplementar um pouco mais recente.

A cobertura de atendimento mental ilimitada no mbito do SUS,


respeitando o princpio da integralidade. Diferentemente, na Sade Suplementar, a
cobertura limitada, havendo uma concepo restrita da integralidade, condicionada rea
geogrfica abrangida pelo plano, ao rol de procedimentos mnimos, limitao temporal de
dias de internao por ano e segmentao contratada (ambulatorial ou hospitalar).

Alm disso, de acordo com o art. 8, inc. I, da Lei 9.656/98, as operadoras


de planos privados de assistncia sade devem ser registradas nos Conselhos Regionais
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de Medicina e Odontologia. No h exigncia neste sentido no que se refere aos Conselhos
Regionais de Psicologia.

Tudo isso denota uma assimetria entre o tratamento dado aos servios de
psicologia no mbito do SUS e na seara da Sade Suplementar. A Sade Suplementar, tal
como regulamentada atualmente, no garante aos consumidores de planos privados de
assistncia sade o pleno exerccio do direito sade no que concerne sade mental,
seja no mbito do atendimento ambulatorial, seja na seara do atendimento hospitalar.

No obstante isso, tanto na esfera do SUS como no campo da Sade


Suplementar reconhecida a necessria multiprofissionalidade da ateno sade, o que
impe a adequada incluso da psicologia e de outras profisses da sade nos servios de
sade, inclusive no que tange ao atendimento ambulatorial, hospitalar e de emergncia.
Portanto, a regulao da Sade Suplementar deve caminhar em direo a cada vez maior
abrangncia multiprofissional, por meio da diminuio de limitaes ao atendimento
psicolgico, em direo eliminao dessas limitaes, tudo isso em homenagem ao direito
humano fundamental sade.

Por outro lado, o Cdigo de tica do Profissional Psiclogo estabelece


princpios fundamentais, os quais so baliza para a evoluo do reconhecimento social e
jurdico da Psicologia. Para o escopo deste trabalho, importante referir os seguintes
princpios:

II. O psiclogo trabalhar visando promover a sade e a qualidade de vida das


pessoas e das coletividades (...).

III. O psiclogo atuar com responsabilidade social, analisando crtica e


historicamente a realidade poltica, econmica, social e cultural.

IV. O psiclogo atuar com responsabilidade, por meio do contnuo aprimoramento


profissional, contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo
cientfico de conhecimento e de prtica.

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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
V. O psiclogo contribuir para promover a universalizao do acesso da
populao s informaes, ao conhecimento da cincia psicolgica, aos servios e
aos padres ticos da profisso.

(...)

VII. O psiclogo considerar as relaes de poder nos contextos em que atua e os


impactos dessas relaes sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de
forma crtica e em consonncia com os demais princpios deste Cdigo.

Em face do exposto, a ampliao da cobertura do atendimento


ambulatorial e hospitalar em sade mental, na rbita jurdica da sade suplementar, uma
legtima pretenso dos profissionais da psicologia, amparada pelos princpios fundamentais
que norteiam o exerccio dessa profisso. Neste aspecto, compete Agncia Nacional de
Sade Suplementar fazer as adequaes normativas necessrias para que o Plano de
Referncia previsto pela Lei 9.656, de 1998, seja de fato um plano de sade capaz de dar o
atendimento mnimo sade aos usurios do sistema de sade suplementar. Este
atendimetno mnimo, a ser oferecido no mbito do plano de referncia da sade
suplementar, deve ser capaz de desafogar o sistema pblico de sade, oferecendo solues
teraputicas amplas e resolutividade no atendimento.

6.3 CONSIDERAES FINAIS SOBRE ATENDIMENTO POR SESSES

H uma clara diferena no tratamento da terapia psicossocial por sesses


no SUS e na Sade Suplementar. O SUS concebe a terapia psicossocial como instrumento
para lidar com transtornos mentais severos e persistentes, compreendendo sesses de
terapia individuais e em grupo. As sesses de terapia em grupo representam a alternativa
mais interessante para o SUS, na medida em que exigem poucos recursos para atender a
maior quantidade de pacientes. Aps passar pela porta de entrada do SUS, o paciente

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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
redirecionado para servios de atendimento previstos para seu tipo de transtorno, o que, por
vezes, recai na terapia psicossocial por sesses em grupos e, em casos mais especficos, de
atendimento individual.

Na Sade Suplementar, a terapia psicossocial por sesses direcionada


de forma mais ntida a todos os tipos de transtornos mentais, em todos os seus nveis de
gravidade. Os pacientes da Sade Suplementar procuram o atendimento por sesses pelas
mais variadas razes pessoais, e no chegam a ele apenas pela via da emergncia ou da
extrema gravidade. Porm, as sesses de terapia na Sade Suplementar sofrem as
limitaes marcadas pela Resoluo n 167 da ANS, o que compromete seu andamento e
sucesso. Alm disso, a Sade Suplementar raramente trabalha com o conceito de
psicoterapia em grupo para pacientes acometidos por problemas de mesma base, restando a
psicoterapia individual como nica alternativa.

Essas diferenas apontam para falhas e avanos de ambos os sistemas de


Sade, bem como indicam a dificuldade de se delimitar e conceituar o que seria o
atendimento psicossocial por sesses. Nota-se que o nome dado a esse tipo de
atendimento varia dentro da prpria regulao do SUS. Isso porque o leque de servios
englobados pela terapia psicossocial por sesses muito abrangente e dspare.

No entanto, em ambos os sistemas de organizao e regulao da sade, o


atendimento teraputico por sesses reconhecido como procedimento importante e j
ocupa seu espao distinto. A regulao da Sade deve almejar chegar a uma definio mais
clara sobre o tema para, depois, criar e estabelecer novas polticas de atendimento.

Sendo este o Parecer, submetemos ao Conselho Federal de Psicologia


para anlise e adoo dos encaminhamentos que o sistema conselhos de psicologia julgar
necessrios. A equipe do CEPEDISA coloca-se disposio do CFP para quaisquer
esclarecimentos necessrios sobre o contedo deste Parecer Jurdico Final.

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6.4 NECESSIDADE DE APERFEIOAMENTO DA REGULAO DA AGNCIA
NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR PARA A PROTEO DA SADE
MENTAL

A Sade Suplementar, tal como regulamentada atualmente, no garante


aos consumidores de planos privados de assistncia sade o pleno exerccio do direito
sade no que concerne sade mental, seja no mbito do atendimento preventivo,
ambulatorial, hospitalar ou por sesses.

luz dos princpios e diretrizes estabelecidos em nossa Constituio


Federal de 1988, fundamental que a sociedade, por meio dos diversos instrumentos
democrticos existentes, faa as interlocues necessrias com o rgo regulador da sade
suplementar para a melhoria do sistema.

Destaca-se, neste sentido, a participao ativa nas discusses realizadas


no mbito da Agncia Nacional de Sade Suplementar para adefinio dos Planos de
Referncia.

No que diz respeito s inconstitucionalidades e ilegalidades que podem


ser identificadas na regulao e na organizao do setor no que diz respeito sade mental,
vale ressaltar a possibilidade do desenvolvimento de parcerias com outros conselhos de
profissionais de sade que tambm so negligenciados na regulao da Agncia, tais como
fisioterapia, educao fsica, nutrio, entre outros.

Finalmente, no sendo possvel a soluo dos atuais problemas


regulatrios identificados na atual normatizao da ANS diretamente com os rgos da
prpria Agncia, deve-se destacar a importncia do Ministrio Pblico Federal para a
adoo de medidas jurdicas cabveis necessrias para a correo dos vcios de
constitucionalidade e legalidade identificados no presente estudo. Assim, uma possibilidade
sempre aberta ao sistema conselho de psicologia a de representar ao Ministrio Pblico

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Regulao sobre Sade Mental no Brasil e suas implicaes para os servios de psicologia na Sade Suplementar
Federal, para que esta importante instituio atue no sentido de apurar os vcios de
constitucionalidade e legalidade existentes e fiscalizar a regulao estatal sobre o setor da
sade suplementar no mbito da sade mental, com a conseqente adoo das medidas
judiciais cabveis para a correo das distores identificadas.

preciso evitar o estabelecimento de normas de regulao dos planos de


referncia que somente levem em conta somente os fatores econmicos, gerando aos
usurios uma carncia no oferecimento de servios de atendimento de patologias
relacionadas sade mental, em especial servios de psicologia e psicoterapia.

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PARECER JURDICO FINAL CEPEDISA/CFP
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