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1926-11-04 FIXITE DU REGARD PAR HYPERTONIE, PREDOMINANT DANS LE SENS VERTICAL AVEC CONSERVATION DES

MOUVEMENTS AUTOMATICO-REFLEXES ; ASPECT SPECIAL DU SYNDROME DE PARINAUD PAR HYPERTONIE ASSOCIEE A UN


SYNDROME EXTRAPYRAMIDAL AVEC TROUBLES PSEUDOBULBAIRES

Prsent la Socit de Neurologie par Alajouanine, Delafontaine et J. Lacan, le 4 novembre 1926, paru dans la Revue
neurologique, 1926, tome II, pp. 410-418.

(410)
Les troubles des mouvements oculaires dordre hypertonique ne sont pas moins
importants que les troubles paralytiques. Leur smiologie et surtout leur physiologie
pathologique comportent cependant bien des obscurits. Aussi nous a-t-il paru digne
dintrt de prsenter la socit un malade dont la fixit du regard est absolue pour les
mouvements volontaires de verticalit et de convergence. Donnant ds labord laspect
dun syndrome de Parinaud , des troubles plus lgers des mouvements de latralit
coexistent, chez lui, avec limpossibilit des mouvements verticaux. Ltude des synergies
entre les mouvements de la tte et des yeux permet de se rendre compte que les
mouvements automatico-rflexes sont rests normaux, que dans certaines conditions ainsi
cres par le jeu de ces synergies, des mouvements volontaires, impossibles autrement
peuvent tre mis en vidence ; lensemble de cette tude suggre lide dun trouble tonique
simple en labsence de tout phnomne paralytique et permet ainsi de distinguer ces faits
des paralysies de fonction classique.
Dailleurs le trouble des mouvements oculaires coexiste chez notre malade avec des
troubles importants de la motilit gnrale ralisant un syndrome extra-pyramidal trs
spcial avec troubles pseudo-bulbaires. Leur tude est galement trs suggestive, tant en
elle-mme que par leur association et leur paralllisme avec le trouble des mouvements
oculaires.
M. V. 65 ans, est entr le 27 aot 1926 la Salptrire, dans le service de M. le Dr Crouzon, que lun
de nous avait lhonneur de remplacer pendant les vacances et que nous remercions de nous avoir
permis dtudier ce cas.
Au premier aspect, lattention est attire par le facis fig du malade, la fixit de son regard, la
dviation de la tte droite, et un trouble respiratoire assez particulier qui consiste en un gonflement
des joues chaque expiration. Le malade est dans une attitude soude et lexploration des avant-bras
quil tient flchis sur les bras, met aussi en vidence une hypertonie musculaire considrable beaucoup
plus marque gauche.
Le dbut des troubles est difficile prciser Daprs le malade, ils seraient apparus brusquement, au
retour dune promenade bicyclette (20 25 kilomtres laller) qui se passe dabord sans incidents et
au cours de laquelle il fait de nombreuse chutes au retour. En ralit, des troubles lgers de la marche
semblent avoir prcd cet incident, troubles de mme caractre que ceux qui se sont installs ensuite
sur un mode progressif quon a pu apprcier dun examen lautre, durant son sjour lhpital.
Ces symptmes consistent :
En troubles de lquilibre avec chutes, plus frquentes vers la droite, durant la marche ;
En raideurs musculaires, particulirement dans les deux membres du ct gauche sexagrant durant la
marche ;
En gne de la vue, de la parole, de la dglutition.

(411)
a) Un syndrome dhypertonie type extra-pyramidal prdominant du ct gauche du corps
est dcel par lexamen des membres suprieurs et infrieurs.
Membres suprieurs. Le malade tant assis sur son lit, les mouvements passifs imprims son avant-
bras, situ en position intermdiaire entre la pronation et la supination, semblent ne montrer
dhypertonie qu gauche. Cette hypertonie de caractre cireux prdomine sur les muscles flchisseurs
et extenseurs de lavant-bras sur le bras, alors que les groupes moteurs du poignet et aussi ceux de la
racine du membre sont peu touchs.
Une preuve permet de lexagrer du ct gauche, de la mettre en vidence du ct droit. Cest le
mouvement passif de supination force imprim lavant-bras du malade. Ce mouvement dclenche
en effet gauche une contraction persistante du long supinateur. Un tat dhypertonie paroxystique
soppose alors aux mouvements de flexion et dextension quon tente dimprimer lavant-bras du
malade. Enfin chaque variation obtenue dans la flexion de lavant-bras, rpond un rflexe postural
du biceps trs exagr en intensit et en dure. Change-t-on au contraire la position de lavant-bras en
pronation force, quaussitt lhypertonie disparat et que les mouvements alternatifs dextension et de
flexion de lavant-bras sur le bras sont imprims sans rsistance au moins sur une course moyenne,
lexcursion complte du mouvement dextension remettant en contraction persistante le long
supinateur. Les rflexes toniques correspondant aux diverses postures du biceps sont moins intenses
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1926-11-04 FIXITE DU REGARD PAR HYPERTONIE, PREDOMINANT DANS LE SENS VERTICAL AVEC CONSERVATION DES
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dans cette position. Ces modifications du tonus musculaire et des rflexes de posture se retrouvent au
niveau du membre suprieur droit, mais un degr moindre. Dans les deux cas elles reprsentent
lexagration pathologique, dun phnomne normal.
Lhypertonie du membre suprieur gauche est accrue dans la station debout. Le bras est alors
lgrement port en arrire, lavant-bras flchi angle droit, les muscles de lavant-bras en tat de
contracture crampode Cette station debout ainsi que certains mouvements volontaires provoquent
une attitude catatonique curieuse du petit doigt qui reste fix en extension et abduction, tandis que les
autres doigts demi-flchis sur la paume sopposent au pouce. De mme dans la station debout, on peut
mettre en vidence un certain degr dhypertonie au niveau du membre suprieur droit.
Tous les mouvements actifs au niveau des membres suprieurs sont possibles, mais ils sont trs lents.
On peut remarquer un trs petit tremblement au niveau des membres suprieurs.
Membres infrieurs. Le malade tant couch, les mouvements passifs imprims aux membres infrieurs
permettent de dceler une hypertonie du membre infrieur gauche localise comme au membre
suprieur sur certains groupes musculaires ; ici, et ceux de lextension et de la flexion tant de la cuisse
et de la jambe que du pied, lexclusion des muscles, de labduction et de ladduction.
De faon analogue aux mouvements de prosupination aux membres suprieurs, le mouvement
dextension de la jambe provoque ici un paroxysme dhypertonie tandis que la flexion la fait presque
disparatre. Le rflexe de posture du jambier antrieur normal droite est trs exagr en intensit et
en dure gauche. Il en est de mme pour le rflexe postural des muscles flchisseurs de la jambe sur
la cuisse.
Le malade tant assis, on obtient gauche par la percussion du tendon rotulien une vritable
persvration du mouvement dextension provoqu par le rflexe, la jambe reste suspendue au-dessus
du sol, jusqu ce que la remarque en tant faite au malade, il ly ramne volontairement.
Cest dans la marche et la station debout que lhypertonie du membre infrieur gauche se manifeste le
plus intensment.
Des contractures type crampode surviennent en effet principalement au niveau des muscles de la jambe.
Elles se traduisent linspection du pied gauche par une griffe des orteils, et un lger degr de varus du
pied, la palpation, par une duret extrme des muscles postrieurs de la jambe, subjectivement par de
la douleur, fonctionnellement par leur persvration souvent prolonge qui suspend la marche en
fixant (412)le malade dans une station particulire que nous allons prciser. Le pied gauche, en effet,
occupe alors une position toujours postrieure celle du pied droit. Il repose sur le sol par le talon
antrieur et les orteils contracts en griffe, le talon postrieur est lgrement soulev. Cette position
postrieure du pied gauche peut provoquer elle seule la contraction crampode. Cest ainsi que la
crampe peut survenir spontanment pendant la marche, la raideur du membre infrieur gauche tendant
lui faire occuper cette position durant les mouvements. La crampe survient ainsi infailliblement par
ce mcanisme si lon commande au malade de virer vers la droite. Il reste alors fix demi vir, dans le
sens indiqu ; son membre infrieur gauche port en arrire de lautre semble le fixer au sol et il peut
persister fort longtemps dans cette position. De mme on peut provoquer la crampe, sur le malade
immobile en station debout rien quen portant son pied gauche sur un niveau postrieur son pied
droit. On peut la faire cesser en obtenant du malade le mouvement de reporter son pied en avant. Si
on le lui avance passivement, la crampe persiste en gnral et le malade reprend sa position par un
petit pas en avant du pied droit.
Durant la crampe, lpreuve de la pousse donne une contraction du jambier antrieur droite, et
aucune gauche. Quand la crampe a cess, la mme preuve donne une contraction du jambier
antrieur gauche, mais de caractre moins franchement automatique qu droite, avec un temps
perdu plus long, plus lent et comme englu.
Inversement on peut obtenir la disparition complte de lhypertonie des muscles de la jambe gauche,
sur le malade debout reposant sur le sol par le pied droit et soutenu par les bras, en flchissant celle-ci
sur la cuisse. Aprs quelques mouvements de flexion et dextension du pied sur la jambe o se marque
encore de la raideur, on obtient la rsolution de toute rsistance dans les groupes musculaires de la
tibio-tarsienne.
quilibre et statique. Les troubles de lquilibre sont marqus. Dans la station debout, la tendance est
nette la chute en arrire. Elle saccentue pendant la marche. Celle-ci se fait petits pas, dans une
attitude soude du tronc, sans balancement des membres suprieurs, et laccentuation de la contracture
au niveau de ceux-ci met lavant-bras en flexion en mme temps quapparat la contracture si
particulire au niveau du petit doigt en extension abduction.
La marche se produit avec un caractre automatique trs marqu. La raideur ou un tat de crampe la
rendant difficile ou impossible dabord, lhypertonie semble soudain cesser, et alors, dit le malade,
une fois parti, cela va tout seul .
Le mouvement de sasseoir montre au plus haut point les contractures que peuvent provoquer certains
mouvements volontaires statiques, la lenteur extrme des mouvements, les tendances catatoniques
secondaires aux raideurs et leur relation avec les troubles de lquilibre. Le malade flchissant les

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MOUVEMENTS AUTOMATICO-REFLEXES ; ASPECT SPECIAL DU SYNDROME DE PARINAUD PAR HYPERTONIE ASSOCIEE A UN
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jambes reste presque indfiniment suspendu au-dessus de son sige, puis il sy laisse tomber, soud en
un seul bloc.
Les rflexes tendineux des membres suprieurs : rflexes de lomoplate, olocranien, cubital, stylo-radial,
radio-pronateur, sont normaux, peut-tre un peu plus vifs gauche. Aux membres infrieurs : les
rflexes rotulien, achillen, mdio-plantaire, sont plus vifs gauche. Nous avons signal le phnomne
de persvration de lextension de la jambe obtenu par percussion du tendon rotulien. Le rflexe
cutan plantaire est en flexion des deux cts. Sa recherche donne lieu la contraction du jambier
antrieur. Les rflexes cutans abdominaux suprieur et infrieur sont normaux. Le rflexe
crmastrien est normal.
La sensibilit la piqre, au tact, au pincement, la douleur, au chaud et au froid est normale. Aucun
trouble de la strognosie.
Il ny a pas de dysmtrie, mais de la lenteur des mouvements alternatifs, par suite de la contracture.
Examen de la face. Linspection de la face montre le tic respiratoire que nous avons dj indiqu, et qui
gonfle et dprime alternativement les joues avec lexpiration et linspiration. La fixit des traits
expression indiffrente est remarquable ; la fixit du regard en accentue encore le caractre. Le sillon
naso-gnien est plus marqu gauche, les rides frontales bien marques droite o elles se recourbent
en suivant la convexit du contour du sourcil, sont moins profondes et sont horizontales gauche.
(413)Les mouvements de la face traduisent un tat hypertonique de tous les muscles, ml quelques

phnomnes partiques du ct gauche. Les contractions du frontal ne font quaccentuer la diffrence


daspect que nous avons signale dans les rides droite et gauche. Les mouvements douverture et
docclusion des paupires paraissent normaux et se font sans persvration. Pourtant le sourcil gauche
reste immobile et ny participe pas. Locclusion peut se faire des deux cts avec force. Pourtant le
simple abaissement de la paupire tend laisser dcouvert gauche une partie du globe oculaire, et la
rsistance de cette paupire semble moindre que du ct oppos aux tentatives de relvement de la
paupire close avec force. Le facial suprieur du ct gauche ne serait donc pas indemne.
Le sourire du malade marque le mieux lhypertonie de tous les muscles de la face. Tous les traits
saccentuent fortement, la palpation fait percevoir la duret des muscles contracts. Cette attitude
mimique enfin tend persvrer ; jusqu une demi-minute aprs quon ait pri le malade de revenir
une expression plus grave. Les preuves du siffler, du souffler qui sont peu dmonstratives au point de
vue de ltat des muscles, ont sembl montrer quelquefois un vritable phnomne de palipraxie ( ?) :
le malade rptant plusieurs fois le mme acte alors quon lui a dj ordonn de faire un autre exercice.
Enfin les contractions du peaucier du cou, normales droite ne sont pas vues gauche. Les rflexes
mentonnier et masstrin donnent une rponse vive non polycintique. Le rflexe naso-palpbral se
diffuse en outre aux muscles de la face, surtout au zygomatique et aux muscles masticateurs.
Position de la tte et muscles du cou. Le malade garde habituellement la tte tourne lgrement vers la
droite. Cette position marque dans la station debout, semble saccentuer quand le malade est assis. Le
cou du malade est port en avant, le dos vot ; un certain degr datrophie des trapzes se marque
simple inspection. La palpation y dcle un certain degr de raideur. De mme on peut sentir le
sternoclidomastodien droit contractur. La force musculaire est diminue dans les deux trapzes et
les deux sterno. Le malade ne peut hausser lpaule gauche. La recherche du rflexe postural du muscle
trapze par cartement du bras par rapport au tronc, fait entrer lun comme lautre muscle en tat de
contraction type myotonique persistant extrmement longtemps. Si lon tourne la tte du malade vers
la gauche, on obtient galement une contraction prolonge du chef claviculaire du sterno-clido-
mastodien.
Signes pseudo-bulbaires. Nous avons signal le tic respiratoire de ce malade, la lenteur extrme de sa
parole ; il ne prsente pas de rire ni de pleurer spasmodique. Mais la moindre dglutition de liquide
entrane chez lui une toux prolonge, comme chez un pseudo-bulbaire. Pourtant le rflexe du voile est
conserv ; il en est de mme pour le rflexe pharyng.
Psychisme. part la lenteur de lidation, le psychisme du malade semble assez normal. Son jugement
est juste. Il est orient. Il montre un bon sens qui nest pas sans faveur, manifeste un caractre
bienveillant, une affectivit normale, une juste inquitude des intrts des siens.

b) Des troubles de la motilit oculaire. Nous en arrivons enfin aux troubles de la motilit
oculaire sur lesquels nous attirons lattention.

Ds le premier aspect, nous avons t frapps par la fixit du regard du malade, dirig presque
constamment au repos en face de lui, cest--dire lgrement droite, puisque la tte est constamment
tourne quelques degrs de ce ct.
Sans modifier la position de la tte, on recherche lexistence des mouvements volontaires associs des
deux yeux et pour chaque il isolment, dans le sens vertical et dans la latralit. On constate :

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1) Limpossibilit absolue des mouvements volontaires dans le sens vertical, cest--dire des
mouvements dlvation et dabaissement de laxe du globe oculaire tant pour les deux yeux que
pour chaque il sparment.
2) La presque impossibilit de mouvements de convergence des deux yeux.
3) La relative conservation des mouvements de latralit.
(414)Pourtant ces derniers mouvements sont lents, se font par saccades caractre parkinsonien : quant

leur excursion, bonne vers la droite, elle est assez limite vers la gauche.
Il rsulte de ces faits que le regard du malade dans le sens vertical est toujours braqu en face de lui, ce
qui se confond, tant donn la position normale de la tte, avec la direction vers lhorizon (fig. 1).

On a donc un aspect de syndrome de Parinaud avec disparition des mouvements de verticalit.


Lhypertonie qui se manifeste dans les mouvements de latralit donne dj au syndrome un aspect un
peu spcial. Les preuves de position de la tte vont permettre dobtenir des mouvements volontaires
dans le sens vertical et de montrer ainsi que leur absence dans la position normale de la tte est ici,
non pas dordre paralytique, mais cause par lhypertonie que nous ont dj montre les mouvements
de latralit.
Si lon flchit la tte en avant, on constate un premier phnomne. Au cours du mouvement et dans la
position terminale, laxe du regard na pas cess de se dplacer par rapport aux orbites pour rester
chaque instant braqu vers lhorizon. Cest l un premier temps qui montre une lvation de laxe des
globes oculaires, mais cette lvation saccomplit par un mouvement automatico-rflexe que cette
preuve montre ainsi conserv. Il traduit lune des deux synergies normales de la tte et des yeux, celle
qui conserve dans une direction constante laxe du regard pendant les mouvements de la tte et qui
compense donc ceux-ci.
Cest dans un deuxime temps quon va obtenir un mouvement volontaire. Dans la position flchie de la
tte, le regard tend persvrer quelques instants dans sa direction vers lhorizon (flche 1 de la figure II)
qui sest leve par rapport lorbite. Puis si lon demande au malade de regarder en bas, il dirige laxe
de ses yeux en face de la (415)nouvelle position de sa tte (flche 2 de la fig. II), ayant ainsi ralis un
mouvement volontaire dabaissement (arc. 3, fig. II).
Si lon tend la tte en arrire on obtient les mmes phnomnes mais de sens inverse, cest--dire :
dans un premier temps un mouvement automatico-rflexe parfaitement qui maintient laxe du regard
vers lhorizon et ralise un abaissement par rapport lorbite (flche 1 de la fig. III) ; dans un
deuxime temps, un mouvement volontaire dlvation (arc 3 de fig. III) qui ramne larc du regard
dans lquateur de lorbite, cest--dire en face de la tte du malade dans sa nouvelle position (flche 2
de la fig. III).
Notons dailleurs que pour les dplacements de latralit des yeux qui sont possibles par mouvements
volontaires dans la position habituelle de la tte (que nous avons signale tre dvie vers la droite), on
peut les obtenir aussi par mouvement automatico-rflexe en modifiant la position de la tte dans le
sens latral. La synergie de compensation des mouvements oculaires maintient alors laxe au regard

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dans sa position primitive correspondant la direction constante de la face, cest--dire lgrement


oriente vers la droite du corps.
Par ailleurs, pas de nystagmus provoqu par les positions de lil. Les pupilles qui prsentent une
ingalit trs discrte, ne ragissent que paresseusement la lumire. Laccommodation la distance
est presque impossible tudier. Un examen ophtalmologique le 3 septembre a montr :
Un lger trouble du vitr ? Pupille apparaissant lgrement floue, un champ visuel normal.
Une acuit visuelle OD 8 /10-OG 6 /10.
Un second examen le 16 octobre montre que :
Lacuit visuelle des deux yeux a baiss depuis le dernier examen ;
lexamen du fond dil trouble du vitr.
Examen otologique. Examen leau froide : raction labyrinthique de tous les canaux sensiblement
normale : nystagmus aprs 45.
Audition affaiblie droite et gauche.
La ponction lombaire (30 aot 1926) donne : aspect du liquide clair ; albumine : 0 gr. 40 ; raction de
Pandy (ngative) ; raction de Weichbrodt (ngative) ; lymphocytes, 1 2 par mm 3 (Nageotte) ;
Bordet-Wassermann : H8 ; benjoin : 00000 02220 00000.
Sang. Bordet-Wassermann : ngatif ; ure sanguine : 0,36.

Cette observation un peu complexe comprend un certain nombre de faits dignes de


retenir lattention :
Cest dabord les caractres du syndrome extra-pyramidal que prsente ce malade et o il
faut souligner des phnomnes trs spciaux, un tat crampode, un tat catatonique, un
tat de dsquilibre considrable.
Cest ensuite et surtout les caractres des troubles oculaires.
Cest enfin les considrations anatomo-physiologiques que suggrent cet ensemble de
faits.
a) Le syndrome extrapyramidal prsent par ce malade est caractris par de lhypertonie
diffuse, prdominant du ct gauche, qui saccompagne de troubles de lquilibre, de
phnomnes analogues des crampes, de persvration catatonique des attitudes et de
troubles pseudo-bulbaires. Les rflexes tendineux sont un peu vifs, mais il nexiste ni
clonus, ni extension de lorteil, ni perturbation des rflexes cutans ; il sagit donc dun
syndrome rigide pur, dun syndrome extrapyramidal.
Nous ninsisterons pas sur les caractres qualitatifs de lhypertonie et sa rpartition
topographique, longuement dtaills plus haut ; il est curieux (416)de noter au membre
suprieur la prdominance de la raideur au niveau du segment du coude par prpondrance
de la rigidit au niveau du groupe des flchisseurs de lavant-bras, rigidit qui disparat en
partie dans la mise en jeu de certaines synergies normales (dcontraction des flchisseurs en
pronation) ; cette prdominance est exceptionnelle dans les hypertonies extrapyramidales,
plus diffuses et surtout plus marques la racine
Les faits spciaux qui se greffent sur ltat hypertonique mritent encore plus dtre
souligns : lhypertonie sexagre dans certaines conditions, effort, station debout et
marche, et revt alors frquemment, surtout au membre infrieur gauche, un aspect
crampode, avec contraction musculaire extrmement nergique, attitude force de flexion du
pied lger varus, attitude impossible vaincre, persistant plusieurs minutes, et qui se
prsente comme une raction posturale intense et fixe pendant un temps assez long ; cest,
autrement dit, un phnomne du jambier antrieur dclench brusquement dans certaines
conditions et qui reste fix par une persvration tonique fort longue ; la contraction du
jambier, sassocie dailleurs parfois la contraction des autres muscles de la loge antro-
externe. Ces aspects crampodes de lhypertonie, que nous avons observs galement dans
dautres syndromes extrapyramidaux, et en particulier chez des parkinsoniens post-
encphalitiques, mritent dtre considrs comme un des caractres particuliers du
syndrome hypertonique que nous tudions.
Cest, sans doute, un mcanisme analogue que doit tre rapport lattitude catatonique
que lon observe frquemment chez ce malade et qui existe pour les quatre membres,
surtout gauche. L encore, on a un phnomne traduisant limportance de la
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persvration tonique, vritable tat myotonique qui nest pas sans analogie, moins sa
rpartition topographique, avec celui de la maladie de Thomsen. Un moyen facile de le
mettre en vidence est la percussion rotulienne rpte 2 ou 3 reprises chez le malade
assis ; la jambe se met de plus en plus en extension et va rester ainsi pendant un temps fort
long, 1/4 dheure mme, leve au dessus du sol.
Crampes hypertoniques et persvration catatonique constituent deux caractres trs
spciaux de lhypertonie de ce malade. Nous ninsisterons pas sur les troubles de lquilibre qui
sont rapprocher de ceux que lon note dans certains syndromes pallidaux, en particulier
chez certains lacunaires ; ils semblent dus, pour une grande part, la dysharmonie tonique
et aux conditions vicieuses de statique ainsi cres. Nous ajouterons que lexamen
labyrinthique, chez notre malade, ne rvlait aucun trouble.
Enfin, au syndrome hypertonique des membres sassocie, dans notre cas, en plus de
lhypertonie de la face et du cou, avec tte tourne droite, des signes dordre pseudo-
bulbaire : parole lente, sourde, troubles importants de la dglutition, salivation, sur lesquels,
il est inutile dinsister. Deux points sont cependant trs particuliers ; dune part un
soulvement (417)rythmique expiratoire des joues, trs spcial dautre part, lintgrit du
rflexe du voile du palais ; il est se demander si, avec lintgrit des rflexes cutans, la
conservation de ce rflexe, prcocement aboli chez les pseudo-bulbaires, nest pas un
caractre particulier aux syndromes pseudo-bulbaires par hypertonie extra pyramidale,
comme cest le cas ici, vraisemblablement.
En somme, lensemble des caractres prcdents rvle des troubles moteurs se
rapprochant du syndrome dit pallidal, avec des caractres topographiques particuliers de
lhypertonie, des phnomnes crampodes trs spciaux, de la catatonie, des troubles de
lquilibre et des troubles pseudo-bulbaires avec conservation du rflexe du voile du palais.
Cet ensemble parait dvolution progressive et semble due une dsintgration progressive
des corps stris.
b) Les troubles oculaires constituent un des faits les plus importants de cette observation.
Nous les avons dcrits assez minutieusement pour ne pas revenir sur la faon dont ils se
prsentent et qui peut se rsumer ainsi : lexploration des mouvements conjugus dnote
chez notre malade limpossibilit de llvation et de labaissement du regard, la difficult
extrme de la convergence qui est presque nulle, bref un syndrome de Parinaud ; en
ajoutant que les mouvements de latralit possibles droite, trs difficiles gauche, se font
lentement, par saccades, avec les caractres analogues ceux des mouvements de lavant-
bras du parkinsonien que lon tente de dflchir.
Ces caractres des mouvements de latralit semblent lis un tat dhypertonie, comme
on en rencontre frquemment dans les tats rigides postencphalitiques. Ils suggrent
lhypothse que les troubles de la verticalit sont peut-tre de mme ordre. La mise en jeu
des synergies de la tte et du cou dune part et des mouvements oculaires, que nous avons
dcrits plus haut, permet de le supposer encore avec plus de vraisemblance.
Les preuves que nous avons rapportes dans lobservation dtaille se rsument ceci ;
la tte en rectitude, regard de face, impossibilit des mouvements verticaux ; la tte penche
en avant, regard. en haut par rapport au plan de la tte, puis possibilit de mouvements
volontaires dabaissement qui ramnent le globe au regard correspondant au plan
horizontal des orbites ; la tte penche en arrire, phnomne inverse du regard de face, on
passe au regard en bas par rapport au plan de la tte, puis possibilit de mouvements
volontaires dlvation ramenant ce globe au regard correspondant au plan horizontal des
orbites (v. fig. I, II, III). Il y a l deux ordres de faits ; lun cest que la position dinclinaison
de la tte dans le sens vertical modifie lorientation du regard dans le sens inverse celui o
elle est porte, fait analogue ce qui se passe dans la rotation de la tte o le globe se dvie
dabord en sens oppos de la rotation. Il y a un mouvement synergique oculaire
automatico-rflexe ; ce mouvement, classique pour la rotation, nous le recherchons dans
linflexion et lextension de la tte et il se montre ici avec les mmes caractres
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dautomatisme et de rapidit (418)que chez un sujet normal. Lautre fait, cest que de la
position ainsi prise par suite du rflexe syncintique, le sujet peut mouvoir son globe
oculaire jusqu lhorizontale passant par les orbites, jusquau plan horizontal du regard.
Nous devons donc noter : dabord la conservation, chez ce sujet motilit volontaire
nulle pour les mouvements verticaux des globes oculaires, des mouvements automatico-
rflexes de mme sens dclenchs par les positions de la tte ; ensuite la possibilit des
mouvements volontaires dans les positions ainsi cres, mouvements restreints puisquils
ne dpassent jamais lhorizontale du regard, ne faisant donc quune demi-excursion dans le
sens vertical, et mouvements se faisant comme les mouvements latraux, lentement, par
saccades. Le fait de la persistance de la motilit automatico-rflexe alors que la motilit
volontaire est nulle, le fait de la possibilit partir du dplacement rflexe, dun retour
volontaire du globe la position fixe du regard, laissent supposer quil y a la base du
syndrome dimmobilit verticale du regard un trouble tonique et non un trouble
paralytique. Les synergies rflexes normales ont permis le dplacement du globe dans le
sens vertical o volontairement il est nul ; puis le rflexe ayant jou, lquilibre tonique se
charge nouveau de permettre le retour du globe la position dhorizon quil ne permet
pas, par contre, de dpasser.
c) Ces faits nous permettent, croyons-nous, denvisager la fixit horizontale du regard
dans notre cas, comme un trouble dordre tonique, quil est intressant de comparer aux
troubles hypertoniques des membres auxquels il est associ ; on se trouve ainsi devant un
aspect spcial de syndrome de Parinaud par hypertonie ; ou mieux devant un syndrome de
fixit horizontale du regard par hypertonie.
Les observations anatomo-cliniques qui peu a peu se groupent, concernant les lsions
observes dans le syndrome de Parinaud, en particulier les observations de M. Lhermitte,
de M. Cl. Vincent, permettent de situer dans la calotte pdonculaire le sige des lsions
conditionnant le syndrome de Parinaud. Ici, nous croyons quil sagit dune lsion plus haut
situe (la conservation de lintgrit labyrinthique et des mouvements automatico-rflexes
oculaires qui supposent son intgrit plaide en ce sens, et bien entendu, galement,
lassociation du syndrome pallidal) ; il nous parait, en somme, vraisemblable que
lhypertonie oculaire ralisant ce syndrome de Parinaud spcial est due une lsion de la
rgion des noyaux gris et de leurs voies.