Caso clnico

Rev Sanid Milit Mex 2015;69:483-493.

M.M.C. Jos Juan Ceballos-Macas1

Acromegalia-gigantismo: reporte de M.M.C. Ana Luisa Mendizbal-Mndez2
M.M.C. Hazel G Rodrguez-Bentez3
un caso y revisin bibliogrfica 1
Jefe del Departamento de Endocrinologa y Medi-
cina Interna. Unidad de Especialidades Mdicas de
RESUMEN la SEDENA.
2
Jefa de la Seccin de Radiodiagnstico e Imagenolo-
La acromegalia y el gigantismo provocados por adenomas hipofisiarios ga. Unidad de Especialidades Mdicas de la SEDENA.
son muy raros. Su descripcin est limitada a un pequeo grupo de 3
Residente de Medicina Interna, Hospital Central
casos reportados, debido a su baja prevalencia. Ambas alteraciones se Militar.
relacionan con excesiva produccin de hormona de crecimiento, se
distinguen por desfiguracin progresiva, afectan en igual proporcin
a hombres y mujeres, y suelen diagnosticarse despus de cuatro aos
de su inicio, debido a su lenta evolucin. El diagnstico se establece
con criterios clnicos, pero requiere confirmarse con estudios bio-
qumicos y de imagen para determinar el volumen y extensin del
adenoma. El tratamiento consiste en escisin del adenoma y reduccin
de las concentraciones de hormona de crecimiento e IGF-I (factor de
crecimiento insulnico tipo 1) a sus lmites de referencia. La ciruga
transesfenoidal es el tratamiento de primera eleccin, adems de
radioterapia y medicamentos; sin embargo, an cuando el paciente
se considera curado, permanecen secuelas. La importancia del caso
estriba en la relevancia del diagnstico y el abordaje multidisciplinario
de la enfermedad.
Palabras clave: gigantismo, acromegalia, IGF-1, hormona de crecimiento

Acromegaly and gigantism: a case report

and literature review
ABSTRACT
Acromegaly and gigantism due to pituitary adenomas are very rare,
where description of the disease is limited to small group of cases
reported, because of its lower prevalence. Both related to excessive
production of Growth Hormone (GH), characterized by progressive
disfigurement, which affects men and women equally and is often
diagnosed four to more years later after its onset because of its slow
progression. Diagnosis is clinical but needs to be confirmed by another
biochemical and imaging studies in order to determine tumor volume
and extension. Treatment is principally focused on excising lesion and
on reducing GH and IGF-1 (Insulin-like Growth Factor) levels, to normal
values. Transesphenoidal surgery is often the first-line treatment, but Recibido: 1 de agosto 2015
radiotherapy can be used, concomitant with pharmacological treat- Aceptado: 9 de agosto 2015
ment. However, even if patients are cured, sequelaes often remain.
Theres the importance of this case, to emphasize on disease diagnosis
and multidisciplinary approach. Correspondencia:
M.M.C. Juan Ceballos-Macas
Key words: Gigantism, acromegaly, IGF-1, growth hormone. drjceballos@hotmail.com

www.nietoeditores.com.mx 483
 Revista de Sanidad Militar
ANTECEDENTES
Acromegalia: (griego akros, extremidades;
megas grande), trmino propuesto por Pierre
Marie en 1886, neurlogo francs que describi
la enfermedad por primera vez en pacientes
adultos.1 La enfermedad se relaciona con pro-
duccin excesiva de hormona del crecimiento y
se origina por un tumor hipofisiario (adenoma)
en ms de 90% de los casos.
Gigantismo: la alteracin se inicia durante la
infancia y pubertad. Se origina por un tipo es-
pecfico de adenoma (macroadenoma invasivo)
relacionado con hipersecrecin plurihormonal,
especialmente prolactina2 y hormona del creci-
miento antes del cierre epifisiario. Los pacientes
expresan aumento exagerado de la talla y rasgos
fenotpicos de gigantismo debido a la elevada
produccin de hormona del crecimiento e
IGF-1.
Epidemiologa
Su prevalencia se estima en 40 a 70 casos por un
milln de habitantes y su incidencia anual es de
3 a 4 casos nuevos. El diagnstico se establece
4 a 10 aos despus de iniciar el padecimiento
(promedio de 40 aos de edad) y afecta a hom-
bres y mujeres por igual.3
Gentica
Algunos adenomas se relacionan con expansin
clonal celular por mutaciones somticas.4 Se ha
encontrado mutacin en la protena Gs en ms
de 40% de los adenomas somatotropos.
La mutaciones en dos sitios crticos (mutaciones
gsp) inhiben la actividad de la GTPasa, lo que
resulta en activacin de la adenilciclasa.5 En la
patognesis tiene funcin importante la prdida
de heterocigocidad de los cromosomas 11, 13
y 9 (macroadenomas invasores) y la activacin
484
Volumen 69, Nm. 5, septiembre-octubre 2015
del gen PTTG (gen de transformacin tumoral
hipofisiaria), homlogo de la securina sobreex-
presado en tumores hipofisiarios funcionales6 y,
segn el grado de sobreexpresin, se relaciona
con el tamao del tumor y grado de invasin.
El sndrome de McCune-Albright, asociado
con displasia sea mltiple, pubertad precoz
y manchas caf con leche puede cursar con
acromegalia por alguna mutacin que activa la
subunidad alfa de la protena Gs.7
La acromegalia puede asociarse con hiperparati-
roidismo, tumores neuroendocrinos (gastrinoma,
insulinoma o tumor pancretico no funcional) o
adrenales en pacientes con neoplasia endocrina
mltiple tipo 1 (MEN 1), y mutaciones de lnea
germinal para el gen demenina en la mayora
de los casos.8,9
Cuando la acromegalia se asocia con hiperplasia
adrenal micronodular pigmentada bilateral y
lesiones cutneas o mixomas cardiacos, deber
detectarse el complejo de Carney relacionado
con mutaciones germinales de la subunidad 1-
reguladora de la protein-cinasa A (PRKAR1A)10,11
y otras en la lnea germinal AIP, y el receptor aril
hidrocarbono que interacta con esa protena.12
Gentica en pacientes con gigantismo
Recientemente se describi en pacientes pedi-
tricos el gen X-LAG (acrogigantismo ligado a X)
por duplicacin genmica Xq26.3, que aumenta
la produccin de hormona del crecimiento.13 La
duplicacin de GPR101 (gen que codifica para
protena G) se encuentra sobreexpresada en pa-
cientes con lesiones hipofisiarias y se relaciona
con X-LAG en adultos con acromegalia.
CASO CLNICO
Paciente de 23 aos de edad, soltero, con ante-
cedente de padre con litiasis renal y un familiar
Ceballos-Macas JJ y col. Acromegalia-gigantismo

de lnea materna con talla mxima de 1.90 m,

sin otro antecedente de importancia.

Inici su padecimiento a los 12 aos, con in-

cremento en la talla de aproximadamente 8
cm (promedio) por ao hasta alcanzar los 2.08
m, asocindolo con el deporte que practicaba
(basquetbol). Posteriormente, a los 18 aos de
edad not crecimiento acral, engrosamiento de
la voz, prognatismo y diastema dentario.

Acudi a consulta por lumbalgia y a rehabi-

litacin por artralgias crnicas, de donde fue
enviado al servicio de Endocrinologa por sos-
pecha de acromegalia.

Se recibi por primera vez en el servicio de

Endocrinologa, en la Unidad de Especialida-
des Mdicas, donde se evalu para bsqueda
intencionada de gigantismo-acromegalia, y a
la exploracin fsica se encontraron datos po-
sitivos para acromegalia: talla de 2.08 m, peso
de 130 kg, talla blanco familiar de 1.78 m, IMC
de 30; nariz grande y ensanchada, macroglosia
incipiente, prognatismo y extremidades incre-
mentadas en sus dimensiones.

Campimetra reportada sin evidencia de he-

mianopsia ni datos sugerentes de compresin
quiasmtica.

La tomografa computada de crneo (multide-

tector con equipo de 64 cortes en fase simple y
contraste endovenoso) demostr un tumor oval,
bien delimitado, de contornos lobulados, de 1.6 x
1.8 x 2.2 cm en sus ejes craneocaudal, anteropos-
terior y transverso, respectivamente; homogneo,
con atenuacin de 46 UH en la fase simple y
de 65 UH en la fase contrastada, sin extensin
aparente hacia los senos cavernosos y estrecho
contacto con el quiasma ptico. Se encontr
remodelacin de la silla turca, sin erosin de la
misma ni extensin de la lesin hacia el seno
esfenoidal (Figuras 1a y 1b).
Figura 1. Tomografa computada multicorte con equi-
po de 64 cortes en fase contrastada de silla turca en
la que se observa: a) corte coronal con incremento
de tamao y aspecto lobulado de la glndula hipfisis
(asterisco) sin aparente compresin del quiasma ptico
(flecha blanca), b) corte sagital con ventana sea en el
que se identifica crecimiento de la hipfisis (asterisco)
con remodelacin de la silla turca (cabeza de flecha),
as como su relacin con el seno esfenoidal (e).
La resonancia magntica de hipfisis se realiz
con equipo de 3 Teslas, cuyo reporte fue: tumor

485
 Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Nm. 5, septiembre-octubre 2015

isointenso con sustancia gris en secuencias T1
y T2, homogneo, de aspecto lobulado, con re-
forzamiento homogneo en la fase contrastada,
compresin del quiasma ptico y afectacin de
la arteria cartida interna izquierda (Figuras 2a
y 2b).
El cuadro clnico se caracteriz por crecimiento
acral y modificacin de los rasgos faciales. Piel
engrosada en ms de 70% por depsito de glu-
cosaminoglicanos y aumento del colgeno en
el tejido conectivo.
Los cambios en la piel son sugerentes de plipos
a nivel colnico. Un tercio de los casos cursa
con enfermedad de Raynaud.
Las extremidades, los pies y las manos son
anchos, los dedos gruesos y romos. El paciente
puede referir cambio en la talla de calzado o
de anillos en los aos recientes, y aumento de
talla por crecimiento excesivo de cartlago y
deformidad sea; los estudios por radiografa
son anormales en la mitad de los casos, debido
al engrosamiento seo de las falanges en su
porcin proximal, con formacin de osteofitos
(mineralizacin de la insercin ligamentosa), y
adelgazados en la porcin distal, con incremento
en los espacios interarticulares por hipertrofia
del cartlago.14
Los rasgos faciales son caractersticos: nariz
ancha y grande, labios gruesos y lneas de
expresin marcadas. Frente prominente, con ten-
dencia al crecimiento mandibular, prognatismo,
engrosamiento maxilar, separacin interdentaria
y maloclusin e hipertrofia del hueso nasal por la
elevada produccin de hormona de crecimiento
e IGF-1; engrosamiento de la bveda craneana,
condensacin de las paredes en la silla turca e

Figura 2. Resonancia magntica de silla turca con campo de 3 Teslas en la que se identifica: A) corte coronal
en secuencia T1 sin gadolinio en el que se observa la glndula hipfisis (asterisco) aumentada de tamao y de
aspecto lobulado, con intensidad de seal similar a la de la sustancia gris del parnquima cerebral, B) mismo
corte obtenido despus de la aplicacin de gadolinio endovenoso en el que se observa ligero reforzamiento
homogneo de la lesin, se identifica que la misma involucra ms del 30% de la circunferencia de la arteria
cartida interna izquierda (cabeza de flecha), en ambas imgenes se observa compresin del quiasma ptico
(flecha blanca).

486
Ceballos-Macas JJ y col. Acromegalia-gigantismo
hipertrofia de los senos paranasales (especial-
mente los frontales) y larngea que ocasiona
engrosamiento de la voz.
Las deformaciones pueden afectar al resto del
tejido msculo-esqueltico, dao en la columna con secrecin persistente de hormona del creci-
lumbar (50%), compresin radicular y osifica-
cin de las superficies vertebrales anterior y
lateral.
Es comn el sndrome de tnel del carpo (sinto- efectivo.
mtico en 30 a 70% de los pacientes al momento
del diagnstico), debido al edema del nervio y
de los tejidos circundantes, segn la concentra-
cin de hormona del crecimiento e IGF-1, lo
que sugiere recalcar el control hormonal para
la mejora del estado neurolgico.
Puede haber sntomas de sudoracin con mal
olor, de predominio nocturno; cefalea sin impor-
tar el tamao del adenoma, mialgias y artralgias
en ms de 30% de los casos (principalmente
mecnica, degenerativa y no inflamatoria),
donde las articulaciones ms afectadas son las
propias de los huesos largos (rodillas, hombros,
manos, muecas y cadera). No existe relacin
con la edad de inicio ni con las concentraciones
de hormona de crecimiento o IGF-1, y es ms
frecuente despus de los 45 aos.
Tambin puede haber manifestaciones car-
diovasculares (hipertensin arterial sistmica)
relacionadas con la secrecin de hormona del
crecimiento y la edad del paciente; el volumen
plasmtico se incrementa en 10 a 40% de los
casos debido a la disfuncin endotelial.15,16 El
sistema renina-angiotensina no parece relacio-
narse con la patognesis de la hipertensin en
pacientes con acromegalia. Las complicaciones
cardiacas consisten en hipertrofia miocrdica
(tabique interventricular y pared posterior del
ventrculo izquierdo e hipertrofia concntrica),
con o sin hipertensin arterial. El diagnstico
se establece por ecocardiografa y estudios
con istopos que muestran funcin diastlica
alterada. Son comunes las arritmias en 40%
de los pacientes por remodelacin miocrdica
secundaria a fibrosis; otros casos pueden evo-
lucionar a insuficiencia cardiaca (congestiva),
miento y factores de riesgo agregados (diabetes).
El riesgo de enfermedad valvular se incrementa
con el tiempo de evolucin de la enfermedad
y puede persistir aun despus del tratamiento
Entre las complicaciones metablicas: se in-
crementan las concentraciones de glucosa
srica, aparecen efectos lipolticos e hidrlisis
de triglicridos en cidos grasos libres y glice-
rol por exceso de hormona del crecimiento;
resistencia a la insulina heptica y perifrica
(hiperinsulinemia), disminucin de la masa grasa
e incremento de la masa magra.
Las manifestaciones respiratorias, como apnea
del sueo, aparecen en 80%, afectan princi-
palmente a los hombres y a quienes sufren
roncopata, factor que contribuye a padecer
hipertensin y enfermedad cardiovascular de
origen central hasta en un tercio de los pacientes,
provocado por los cambios anatmicos man-
dibulares, crecimiento maxilar, engrosamiento
palatino y de la vula, macroglosia e hipertrofia
de las glndulas submaxilares. Existe mejora al
controlar la enfermedad, pero en quienes persiste
la apnea podrn requerir apoyo con ventilacin
mecnica no invasiva, con presin positiva por
las noches.
Diagnstico
1. Diagnstico clnico. Valoracin de los
cambios anatmicos y confirmacin con
estudios bioqumicos.
2. Diagnstico bioqumico. Incremento
(rango ajustado para la edad y gnero
segn las normas) de las concentracio-
487
 Revista de Sanidad Militar
nes sricas de IGF-1, factor principal de
crecimiento dependiente de hormona del
crecimiento. La concentracin de IGF-1
se eleva recprocamente con la hormona
del crecimiento y en casos especficos
(embarazo, pubertad, pubertad tarda).
De acuerdo con el Consenso Europeo
para la Estandarizacin de Ensayos de
la Hormona del Crecimiento y su Cali-
bracin, los resultados deben reportarse
en g/L. As, 1 g corresponde a 3 UI
de somatotropina. Las concentraciones
elevadas de hormona del crecimiento
pueden encontrarse sin ninguna pato-
loga, debido a la secrecin episdica
natural que vara desde indetectable,
incluso tener picos mayores de 30 g/L
(90 mUI/L). La concentracin de hormo-
na del crecimiento por debajo de 0.4
g/L (1.2 mUI/L), con concentraciones
adecuadas de IGF-1 descarta el diag-
nstico de acromegalia. En pacientes
con hormona del crecimiento por arriba
de 0.4 g/L (1.2 mUI/L) y concentracio-
nes elevadas de IGF-1 deber realizarse
curva de tolerancia a la glucosa de 75
g. Cuando la concentracin ms baja
de hormona del crecimiento, durante
la curva de tolerancia a la glucosa sea
menor de 1 g/L (3 mUI/L) se descartar
el diagnstico y si persiste mayor de 1
g/L (3 mUI/L) se confirmar.17 Parad-
jicamente, la carga de glucosa puede
estimular la secrecin de la hormona en
10% de los pacientes con acromegalia.
Puede haber dificultad para confirmar el
diagnstico en pacientes con caracte-
rsticas clnicas tpicas de acromegalia
y concentraciones de hormona del
crecimiento e IGF-1 normales, pues
pueden corresponder a pacientes que
padecieron acromegalia y se curaron
espontneamente por necrosis del ade-
noma hipofisiario.
488
Volumen 69, Nm. 5, septiembre-octubre 2015
3. Diagnstico por imagen. Anteriormente
se realizaba una radiografa frontal y
lateral para valorar la silla turca, pero en
la actualidad se encuentra en desuso. La
resonancia magntica ha reemplazado a
la tomografa computada, y es el estudio
de eleccin para valorar cualquier tipo
de adenoma hipofisiario.
Tomografa computada. Su utilidad radica,
principalmente, en la posibilidad de detec-
tar calcificaciones en los tejidos blandos,
destruccin sea y anatoma sea qui-
rrgicamente relevante.18 Constituye una
opcin cuando existen contraindicaciones
para realizar la resonancia magntica
(claustrofobia extrema, pacientes con
marcapasos o antecedente de clipaje
de aneurisma cerebral). Actualmente se
encuentran en desarrollo tcnicas de
tomografa computada dinmica con me-
dio de contraste que han demostrado ser
mejores que la resonancia magntica para
el diagnstico de adenomas funcionales,
especialmente los secretores de hormona
adrenocorticotrpica.19 En la tomografa
computada de algn adenoma hipofisiario
tpico es posible observar un tumor en la
silla turca de aspecto slido, con patrn de
atenuacin similar al del encfalo (30-40
UH) y reforzamiento moderado en la fase
contrastada. Los macroadenomas miden
ms de 10 mm en el eje craneocaudal, por
lo que suelen extenderse cranealmente
a travs del diafragma selar, y en el pla-
no coronal les confiere una morfologa
en ocho o en mueco de nieve. La
calcificacin es rara, suele observarse re-
modelacin con o sin erosin de la misma.
Los macroadenomas secretores protruyen
o se expanden hacia el seno cavernoso
con mayor frecuencia que los adenomas
no secretores.20,21 Los adenomas atpicos
suelen tener extensin supra e infraselar,
e invaden el seno cavernoso en la mayora
Ceballos-Macas JJ y col. Acromegalia-gigantismo
de los pacientes. En estos casos se observa
atrapamiento del segmento intracavernoso
de la arteria cartida interna de ms de
30% de su dimetro, extensin del tumor
lateral al aspecto superior de la arteria
cartida interna o interposicin de tejido
anormal entre la pared lateral del seno
cavernoso y el mencionado vaso. 22,23
En raras ocasiones pueden encontrarse
adenomas ectpicos en el seno esfenoi-
dal, con caractersticas similares a las
descritas, sin evidencia de relacin del
tumor con la glndula hipfisis.24 Entre
los diagnsticos diferenciales, el ms
comn es el meningioma. En este caso la
glndula hipfisis suele diferenciarse de
la lesin, casi siempre es visible una cola
dural, la lesin es hiperdensa en la fase
simple y se refuerza intensamente en la
fase contrastada. Otro diagnstico diferen-
cial es el craneofaringioma papilar, cuyas
lesiones son generalmente qusticas y es
posible detectar reas de calcificacin. Los
diagnsticos menos frecuentes incluyen
al carcinoma hipofisiario (una alteracin
rara e indistinguible del adenoma) y las
metstasis hipofisiarias, en las que es
ms comn la destruccin sea de la silla
turca.25
Resonancia magntica. Es el estudio
de eleccin para la evaluacin de la
glndula hipfisis, debido al contras-
te superior de los tejidos blandos y
la ausencia de radiacin ionizante,
adems, permite diferenciar entre
adenohipfisis y neurohipfisis,
la primera es isointensa en las se-
cuencias T1 y T2, y la segunda es
hiperintensa en la secuencia T1 e
hipointensa en las secuencias T2.26
Los adenomas hipofisiarios se ob-
servan como lesiones isointensas a
la sustancia gris en las secuencias
T1 y T2 sin contraste, pueden obser-
varse zonas heterogneas en caso de
degeneracin qustica o hemorragia.
En la secuencia T1 con gadolinio
los componentes slidos muestran
reforzamiento moderado a inten-
so.27 La resonancia magntica en
campos de 3 Teslas es superior para
la evaluacin del tallo hipofisiario,
importante en la deteccin de lesio-
nes infundibulares.3 La resonancia
magntica puede utilizarse para estu-
diar la expansin supraselar y lesin
al quiasma ptico, mismo que puede
comprimirse o desplazarse. La inva-
sin al seno cavernoso es difcil de
diagnosticar conforme el adenoma
se expande lateralmente y el nico
signo indiscutible de invasin al seno
cavernoso se expresa cuando la car-
tida interna aparece completamente
rodeada por el adenoma. La ausencia
de signos que indiquen adenoma en
la resonancia magntica sugiere que
la acromegalia es secundaria a secre-
cin ectpica de hormona liberadora
de hormona del crecimiento.
1. Otros estudios. Cuando el adenoma se
extiende puede comprimir el quiasma
ptico, resultar en alteraciones visuales
que comienzan en la periferia de los
cuadrantes superiores y evolucionar a
hemianopsia bitemporal. La compresin
persistente puede provocar ceguera, por
lo que deben valorarse de los campos
visuales.
Tratamiento
Se requiere tratamiento multimodal para el
control de la acromegalia, mediante supresin
de la secrecin de hormona del crecimiento,
reduccin de la concentracin de IGF-I, control
del crecimiento tumoral y de los sntomas, dis-
minucin de los signos clnicos y prevencin de
489
 Revista de Sanidad Militar
otras comorbilidades. El tratamiento quirrgico,
farmacolgico y de radioterapia son los ms
prescritos, pues se han establecido por estatu-
tos y guas para el tratamiento del paciente con
acromegalia y sus complicaciones.
Ciruga como tratamiento de primera lnea. La
escisin tumoral, generalmente transesfenoidal,
es el mtodo ms rpido para disminuir las
concentraciones de hormona del crecimiento e
IGF-I en pacientes con acromegalia, logrando
normalizarlas en 40 a 70% de los casos segn el
tamao del tumor (los microadenomas son ms
susceptibles de curacin).
El objetivo de la ciruga es equilibrar la reseccin
mxima del tumor y la preservacin de la funcin
secretora hipofisiaria normal, donde 70% de los
pacientes con adenomas menosres de 10 mm
(microadenomas), bien circunscritos, logran un
buen control bioqumico posquirrgico a largo
plazo;28,29 desafortunadamente, incluso 60% de
los adenomas secretores de hormona del creci-
miento son invasores al momento de establecer
el diagnstico y los resultados son menos favo-
rables, aun con la ciruga, con aproximadamente
50% de xito.
Los marcadores de remisin posquirrgica inclu-
yen: control bioqumico, resonancia magntica
dentro de los parmetros de normalidad y estar
libre de recurrencia el mayor tiempo posible.
Los pacientes con gigantismo requieren tra-
tamiento riguroso para lograr una rpida y
sostenida disminucin de la secrecin de hor-
mona del crecimiento, adems de la reseccin,
ablacin y control tumoral. En estos pacientes
los adenomas suelen ser grandes, invasivos y
asociados con secrecin inapropiada de otras
hormonas, especialmente de prolactina. Segn
las Guas de Prctica Clnica para el Trata-
miento de Acromegalia (2014), se requiere la
combinacin de tratamientos, incluso ms de
490
Volumen 69, Nm. 5, septiembre-octubre 2015
un procedimiento quirrgico en pacientes con
gigantismo, adems de frmacos y radioterapia.30
Algunas determinantes de remisin quirrgica in-
cluyen: experiencia del neurocirujano, y tamao y
grado de invasin del tumor. Las complicaciones
asociadas con el procedimiento son: hemorragia
local, diabetes inspida, infeccin y deficiencia de
otras hormonas hipofisiarias. Cuando la ciruga
falla o est contraindicada se ofrece radioterapia
o tratamiento farmacolgico (Figura 3).
Radioterapia. Este mtodo es externo y centrado
en el tumor, con una dosis promedio total de
50 Gy, administrada en 25 sesiones. Se ha de-
mostrado que disminuye las concentraciones de
hormona del crecimiento por debajo de 2 g/L
(6 mIU/L) y controla las de IGF-I en la mayora
de los pacientes a 7 aos de seguimiento; con
el seguimiento a 10 aos se obtienen valores
normales de IGF-1 en ms de 70% de los pa-
cientes. La radioterapia muestra grados variables
de insuficiencia hipofisiaria despus de 10 a 15
aos de su indicacin. Entre las complicaciones
se encuentran radionecrosis y neuropata ptica,
incluso riesgo elevado de evento vascular cere-
bral, en algunos casos despus de varios aos
de su administracin.31
Tratamiento farmacolgico
Agonistas de dopamina
Bromocriptina: disminuye los sntomas
y las concentraciones de hormona del
crecimiento.
Cabergolina: es ms efectiva que la bro-
mocriptina.
Anlogos de somatostatina:
Suprimen la secrecin de hormona del creci-
miento al unirse con receptores de somatostatina,
con efecto antisecretor y antitumoral.
Ceballos-Macas JJ y col. Acromegalia-gigantismo

Tratamiento de la acromegalia

Consideraciones
Ciruga por reseccin transesfenoidal Gran parte de tumor irresecable,
(Primera eleccin) sin compresin quiasmtica
Paciente no apto para ciruga

Enfermedad persistente Citorreduccin

Remisin
(Ciruga incompleta)
Tratamiento mdico

Hormona del Anlogos de Agonistas dopaminrgicos

crecimiento e IGF-I somatostatina (AD) PEGVISOMANT
Considerar curva de (SRL) (enfermedad moderada)
tolerancia a la glucosa

Respuesta clnica y bioqumica a dosis mximas

Considerar terapia combinada
Sin respuesta clnica ni bioqumica
RMN
Considerar monoterapia alternativa
(datos clnicos y bioqumicos
de recurrencia)

Terapia inefectiva o
poco tolerada
El tratamiento con radioterapia
puede considerarse en cualquier
momento posterior a una reseccin
incompleta del adonoma. Considerar radioterapia

Figura 3. Algoritmo para el tratamiento de pacientes con adenomas hipofisiarios.

Octretida (Sandostatin): se prescribe Antagonista del receptor para hormona del

por va subcutnea en dosis de 100 a 200
g, dos o tres veces al da.
Lancretida (Somatuline ) de libera-
cin prolongada. Se indica por va
intramuscular cada 10 a 14 das, se-
gn la concentracin de hormona del
crecimiento. Existe una presentacin
subcutnea profunda que se administra
cada 28 das, a dosis de 60, 90 y 120 mg.
Concentraciones sricas de hormona del creci-
miento e IGF-1.
crecimiento: compite con la hormona del cre-
cimiento endgena por su receptor y bloquea
la produccin perifrica de IGF-1. El objetivo
no es el adenoma hipofisiario; por lo tanto, la
hipersecrecin persiste durante la administracin
del medicamento (Figura 4).
Pegvisomant (Somavert). Se prescribe
por va subcutnea en 10, 15 o 20 mg/
da. La concentracin de IGF-I se consi-
dera un biomarcador de la eficacia del
medicamento. El frmaco es eficaz para

491
 Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Nm. 5, septiembre-octubre 2015

Tratamiento de primera linea posterior a ciruga

LRS (ocretida o lanretida de accin prolongada)
AD (cabergolina), puede considerarse si IGF-I es <2 X
lmite superior normal

Buen control Respuesta parcial Sin respuesta

Reducir dosis LRS o Incrementar dosis LRS o

aumentar intervalo entre disminuir intervalo entre LRS + Pegvisomant Cambiar a Pegvisomant
dosis dosis

Buen control Sin respuesta Buen control

LRS + Pegvisomant Aumentar dosis de Reducir dosis de

LRS + Agonista dopaminrgico Pegvisomant y/o Pegvisomant y/o
LRS y monitorizacin Pegvisomant + agonista Pegvisomant + agonista aumentar intervalo
de IGF-I dopaminrgico dopaminrgico entre dosis

Figura 4. Algoritmo para manejo de los pacientes con acromegalia posterior a ciruga o aquellos en quienes se en-
cuentra contraindicada. Abreviaturas: LRS, ligando de receptor para Somatostatina; AD, agonista dopaminrgico.

el control glucmico en pacientes con
diabetes. Pegvisomant ha demostrado
normalizar las concentraciones de IGF-I
y limitar el crecimiento en pacientes con
gigantismo hipofisiario, adems de ser
seguro y bien tolerado. De acuerdo con
las guas se recomienda la resonancia
magntica para evaluar el tamao del
tumor en los pacientes que reciben este
medicamento.
REFERENCIAS
1. Nabarro JD. Acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf) 1987;26:481-
512.
2. Ezzat S, Forster MJ, Berchtold P, Redelmeier DA, Boerlin V,
Harris AG. Acromegaly. Clinical and biochemical features
in 500 patients. Medicine 1994;73:233-40.
3. Melmed S. Acromegaly. In: Melmed S, Malden M. The Pi-
tuitary. 1st ed. Oxford: Blackwell Science Inc, 2002;419-54.
4. Herman V, Fagin J, Gonsky R, Kovacs K, Melmed S. Clonal
origin of pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab
1990;71:1427-30.
5. Vallar L, Spada A, Giannattasio G. Altered Gs and adenylate
cyclase activity in human GH-secreting pituitary adenomas.
Nature 1987;330:566-568.
6. Vlotides G, Eigler T, Melmed S. Pituitary tumor-transfor-
ming gene: physiology and implications for tumorigenesis.
Endocr Rev 2007;28:165-186.
7. Chanson P, Salenave S, Orcel P. McCune-Albright syndro-
me in adulthood. Pediatr Endocrinol Rev 2007;(Suppl
4):453-463.
8. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, Bilezikian JP, Beck-Peccoz P,
Bordi C, et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN
type 1and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5658-
5671.
9. Vergs B, Boureille F, Goudet P, Murat A, Beckers A, Sasso-
las G, et al. Pituitary diseasein MEN type 1 (MEN1): data
from the France-Belgium MEN1 multicenter study. J Clin
Endocrinol Metab 2002;87:457-65.
10. Kirschner LS, Carney JA, Pack SD, Taymans SE, Giatzakis
C, Cho YS, Cho-Chung YS, Stratakis CA. Mutations of the
gene encodingthe protein kinase A type I-alpha regulatory

492
Ceballos-Macas JJ y col. Acromegalia-gigantismo
subunit inpatients with the Carney complex. Nat Genet
2000;26:89-92.
11. Bertherat J. Carney complex (CNC). Orphanet J Rare Dis
2006;1:21.
12. Vierimaa O, Georgitsi M, Lehtonen R, Vahteristo P, Kokko
A, Raitila A, et al. Pituitary adenoma predisposition
caused by germline mutations in the AIP Gene. Science
2006;312:1228-1230.
13. Trivellin G, Daly AF, Faucz FR, Yuan B, Rostomyan L,
Larco DO, et al. Gigantism and acromegaly due to Xq26
Microduplications and GPR101 Mutation. N Engl J Med
2014;371:2363-2374.
14. Lieberman SA, Bjorkengren AG, Hoffman AR. Rheumatolo-
gic and skeletal changes in acromegaly. Endocrinol Metab
Clin North Am1992;21:615-631.
15. Kamenicky P, Viengchareun S, Blanchard A, Meduri G,
Zizzari P, Imbert-Teboul M, et al. Epithelial sodium channel
is a key mediator of growth hormone-induced sodium re-
tention in acromegaly. Endocrinology 2008;149:3294-305.
16. Maison P, Demolis P, Young J, Schaison G, Giudicelli JF,
Chanson P. Vascular reactivity in acromegalic patients:
preliminary evidence for regional endothelial dysfunction
and increased sympathetic vasoconstriction. Clin Endocri-
nol 2000;53:445-51.
17. Kreutzer J, Vance ML, Lopes MB, and Laws ER. Surgical
management of GH-secreting pituitary adenomas: an
outcome study using modern remission criteria. J Clin
Endocrinol Metab 2001;86:4072-4077.
18. Chaudhary V, Bano S. Imaging of the pituitary: Recent ad-
vances. Indian J Endoc Metab 2011;15(Suppl3):S216-S223.
19. Kinoshita M, Tanaka H, Arita H, Goto Y, Oshino S, Watana-
be Y, et al. Pituitary-targeted dynamic contrast-enhanced
multisection ct for detecting mr imagingoccult functional
pituitary microadenoma. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36-
904-908.
20. Khan AN, Turnbull I, James A, Munusamy S, Al-Okaili R.
Pituitary adenoma imaging. Medscape 2014. [En lnea].
Direccin URL: <http://emedecine.medscape.com/
article/343207-overview#showall>.
21. Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, et al. Comparison of growth
hormone-producing and non-growth hormone-producing
pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic
correlation. Radiology 2003;228(2):533-538.
22. Zada G, Woodmansee WW, Ramkissoon S, Amadio J,
Nose V, Laws ER. Atypical pituitary adenomas: incidence,
clinical characteristics, and implications. J Neurosurg
2011;114(2):336-44.
23. Abdel-Razek AAK, Castillo M. Imaging lesions of the ca-
vernous sinus. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:444-452.
24. Yang BT, Chong VFH, Wang ZC, Xian JF, Chen QH. Sphenoid
sinus ectopic pituitary adenomas: CT and MRI findings. BJR
2010;83(987):218-224.
25. Di Muzio B, Weerakkody Y. Pituitary macroadenoma. Radio-
pedia.org. [En lnea]. Direccin URL: <http://radiopaedia.
org/articles/pituitary-macroadenoma-1>.
26. Yousem DM, Grossman RI. The requisites: neuroradio-
logy. [En lnea]. Direccin URL: <http://www.ajnrblog.
org/2010/07/08/the-requisites-neuroradiology/>.
27. Pisaneschi M, Kapoor G. Imaging the sella and parasellar
region. Neuroimaging Clin North Am 2005;15(1):203-219.
28. Melmed S, A. Colao, Barkan A, Molitch M, Grossman AB,
Kleinberg DD. Clemmons D, et al. Guidelines for acro-
megaly management, an update. J Clin Endocrin Metab
2009;94(5):1509-1517.
29. Laurence K, Laws ER, Melmed S, Molitch ME, Murad MH,
Utz A, et al. An Endocrine Society Clinical Practice Gui-
deline. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(11):39333951.
30. Biermasz NR, van Dulken H, Roelfsema F. Ten-year follow-up
results of transsphenoidal microsurgery in acromegaly. J
ClinEndocrinol Metab 2000;85:4596-602.
31. Nomikos P, Buchfelder M, Fahlbusch R. The outcome of sur-
gery in 668 patients with acromegaly using current criteria
of biochemical cure. Eur J Endocrinol 2005;152:379-387.
493