HISTORIA CLNICA

1. FILIACIN:

a) Nombre : DANITZA perez mamani

b) Edad : 14 aos
c) Sexo : Femenino
d) Raza : Mestiza
e) Estado Civil : soltera
f) Idioma : Castellano
g) Grado de instruccin : Estudiante colegio
h) Lugar de nacimiento : Tacna
i) Fecha de nacimiento : 19/03/2003
j) Lugar de procedencia : Tacna
k) Domicilio :
l) Religin : Catlica
m) Ocupacin actual :
n) Fecha y hora de ingreso : 14/08/17
o) Fecha y hora de elaboracin de la historia clnica : 15/08/17
p) Elaborado por : Whendy Quispe coanqui
q) Tipo de Anamnesis : Directa

2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de enfermedad : 2 meses

b) Forma de inicio : Insidioso
c) Curso de la enfermedad : Progresivo
d) Signos y sntomas principales
: - Dolor abdominal
- Nauseas
- Vmitos
- Fiebre

Relato cronolgico de la enfermedad:

Paciente refiere que hace aproximadamente 2 meses presenta dolor abdominal tipo lancinante/ punzante
en el hipocondrio derecho e hipogastrio con una intensidad 7/10 en la escala de dolor que se atenuaba
con el reposo ; pero 2 horas antes de su ingreso despus de la ingesta de alimentos presento nauseas que
llegaron a vomitos de contenido alimentario con presencia de sangre ( aprox .) y el dolor que presentaba
se exsacerbo hasta que se hizo insoportable concomitante a ello presento fiebre no cuantificada , motivo
por el cual los padres decidieron traerla a emergencia
e) Funciones Biolgicas
a. Apetito : Disminuido
b. Sed : Disminuido
c. Orina : 3 veces al da (250 ml por vez)
d. Deposiciones : Conservado
e. Sueo :
f. Variacin de peso : 2kg en dos semanas ( de 57 a 55 kg)

3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES

FISIOLGICOS
a) Prenatales Gestacin : No refiere
Control Prenatal : No refiere
b) Natales Edad Gestacional : No refiere
Parto : No refiere
Peso y talla : No refiere
Lactancia : Materna
Desarrollo psicomotriz
- Edad de primeros pasos : No refiere
- Denticin y 1 palabras : No refiere
- Crecimiento : No refiere
- Desarrollo psquico : No refiere
- Control de esfnteres : No refiere
c) Pubertad y vida sexual l
Inicio de vida sexual : No refiere

PATOLGICOS
a) Enfermedades de la infancia : Varicela a los 3 aos
b) Enfermedades de la adolescencia y - Gatritis diagnosticada hace 5 meses ( tratamiento
:
adultez no refiere)
c) Quirrgicos y/o procedimientos : Niega
d) Traumatismos : Niega
e) Alergias :
f) Transfusiones sanguneas :
g) Intoxicaciones :
h) Hospitalizaciones previas :

B. FAMILIARES
a) Padre :
b) Madre :
c) Hermanos :
d) Hijos :
e) Esposo :

C. SOCIO-ECONMICOS
a) Vivienda
- Tipo de construccin : Material noble
- Servicios bsicos : Agua, luz y desage
 - N de habitantes :
- N de dormitorios :
- N de personas por dormitorios :
- Crianza de animales :
b) Alimentacin
- Nutrientes predominantes :
- Intolerancia a alimentos :
- Alergias alimentarias :
c) Vestimenta : Adecuada a la estacin
d) Deportes y ejercicios :
e) Hbitos Nocivos
- Tabaquismo :
- Alcohol :
- Caf, t : Niega
- Txicos : Niega
- Otros : Niega

4. EXAMEN FSICO
A. EXAMEN GENERAL
a) SIGNOS VITALES
- Temperatura :
- Frecuencia Respiratoria : respiraciones por minuto
- Pulso : pulsaciones por minuto, regulares
- Presin arterial : mmHg

b) SOMATOMETRA APROXIMADA
- Peso : 55 kg.
- Talla : 1.61 m.
- ndice de Masa Corporal : 18,26 kg/m2

c) ASPECTO GENERAL
- Estado general : REG
- Estado de nutricin : REN
- Estado de hidratacin : REH
- Actitud o Postura : Actitud activa y postura en decbito dorsal
- Fascies : Compuesta
- Grado de colaboracin : Paciente colabora al interrogatorio y examen fsico

d) PIEL Y FANERAS
- Piel : Asimetra en rostro
- Mucosas :
Cortas, regular estado de higiene, convexas, llenado
- Uas :
capilar < 2 segundos.
- Cabello : Color negro, corto, regular cantidad, buena implantacin
- Tejido Celular Subcutneo : Regular
- Lesiones y hallazgos anormales : No presenta ninguna alteracin

e) LINFTICOS : No presenta ninguna alteracin

 B. EXAMEN REGIONAL
1 CABEZA
a) CRNEO
- Caractersticas : Normocfalo, duro.
b) REGIN ORBITARIA
- Regin supraorbitaria : Arco ciliar, cejas conservadas
- Regin palpebral : Prpados mviles.
- Globos oculares : Esfricos, agudeza visual disminuida
Posicin y tamao normal, simtricas, superficie lisa,
- Crnea :
con brillo
- Iris
Color : Marrn oscuro
Pupilas : Isocricas
Alteraciones : Carnosidad en ojo derecho ( pterigin )
Reflejos : Fotomotor (+), Acomodacin (+)
c) REGIN NASAL
Forma y tamao : Simtrica piramidal
Fosas nasales : Permeables
Tabique : Normal, centrado, sin alteraciones.
Mucosas : Hmedas

Olfacin : No fue posible su evaluacin

d) REGIN AURICULAR Y MASTOIDES

Pabellones auriculares : De consistencia elstica e implantacin normal.
Conducto auditivo externo : Permeable, con folculos pilosos, presencia de cerumen
Zona preauricular y mastoidea : Sin alteraciones.
e) REGIN ORAL
Labios : Normales, finos
Mucosa oral : Normal, semihumedas
Lengua : Normal, hmeda, papilada
f) OROFARINGE : Normal, no congestiva, no presencia de placas.

2 CUELLO
a) INSPECCIN
Forma : Cilndrica, corto
Posicin : Centrada
Latidos : Normales
Movilidad : Sin alteraciones
Masas tumorales : No se palpan
b) PALPACIN
Columna cervical : Aparentemente sin deformidades
Trquea : Centrado, consistencia y dureza mantenidas
Tiroides : Centrada de ubicacin normal, no presencia de bocio

3 TRAX Y APARATO RESPIRATORIO

Trax mvil, de forma normal, simtrico sin presencia de
a) INSPECCIN :
tiraje costal y subcostal.
No hay presencia de puntos dolorosos, vibraciones
b) PALPACIN : vocales conservadas en ACP, expansin torcica
simtrica.
 c) PERCUSIN : Sonoridad normal
Murmullo vesicular conservado en ACP, no hay otros
d) AUSCULTACIN :
ruidos agregados

4 APARATO CARDIOVASCULAR
a) INSPECCIN : No se observa choque de punta
b) PALPACIN : No se palpa choque de punta
Sonoro y con matidez cardiaca caracterstica en la zona
c) PERCUSIN :
precordial
d) AUSCULTACIN : Ruidos cardiacos regulares , ritmicos

5 ABDOMEN
Simtrico y forma conservada; no se observa masas ni
a) INSPECCIN :
tumoraciones. TCSC conservado.
Blando depresible, doloroso a la palpacin en
b) PALPACIN : hipocondrio derecho e hipogastrio y sin presencia de
masas y tumoraciones
c) PERCUSIN : Matidez visceral y sonoridad conservada
d) AUSCULTACIN : Ruidos hidroareos disminuidos

6 APARATO GENITOURINARIO
a) INSPECCIN : Sin alteraciones
Puntos renoureterales superior y medio (-)
b) PALPACIN :
c) PERCUSIN : Puo percusin lumbar derecho e inquierdo (-)
d) AUSCULTACIN : Sin presencia de ruidos anormales.

7 EXAMEN NEUROLGICO
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES Paciente despierto, responde a interrogatorio
FUNCIONES PERCEPTIVAS Paciente orientado en tiempo, espacio y persona
FUNCIONES MOTORAS
Fuerza muscular
Tono muscular
Reflejos fisiolgicas
Coordinacin
Pupilas Isocricas y fotorreactivas

8 APARATO LOCOMOTOR
Actitud fisiolgica
Actitud postural Decbito dorsal
Columna vertebral Curva fisiolgica conservada
Movimientos
Extremidades superiores
Extremidades inferiores

5. IMPRESIN DIAGNSTICA
ACV isqumico del lado derecho
Estenosis mitral ( tromboembolia)
6. PLAN DE TRABAJO
Electrocardiograma
Radiografia de torax
Ecocardiogrfia

7. TRATAMIENTO
Tratamiento inicial:
Anticoagulacin en pacientes con Fibrilacin auricular paroxstica o permanente (INR 2-3).
Anticoagulacin en caso de embolismo previo, trombo en aurcula izquierda, contraste e
Beta bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio (diltiazen y verapamilo) reducen la
frecuencia cardiaca y mejoran la tolerancia al ejercicio al prolongar la distole spontneo
denso en ecocardiografa o en pacientes con aurcula izquierda > 50 mm.