REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

NCLEO COSTA ORIENTAL DEL LAGO
COORDINACIN DE SERVICIO COMUNITARIO

CSC-F-01

PLANILLA DE INSCRIPCIN DEL PROYECTO COMUNITARIO

PROGRAMA FECHA DE INSCRIPCIN

SECCIN: PERIODO: AO

I. DENOMINACIN DEL PROYECTO

TTULO:

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Educacin y Formacin Tcnica Infraestructura Comunitaria

AREA TEMATICA DE Apoyo Tecnolgico Habilidades Empresariales
VINCULACION
Seguridad y Prevencin Economa social y Desarrollo endgeno
(Marque con una X)
Ambiente, Ecologa y Hbitat Salud
TIPO DE PROYECTO
(Continuo, nueva propuesta)

II. IDENTIFICACION DEL PROPONENTE DEL PROYECTO

Ministerio del Poder Popular Para la Estudiantes universitarios Instituciones privadas
Educacin Universitaria , Ciencia y Tecnologa
Instituciones de Educacin Universitaria Asociaciones gremiales Comunidades organizadas

Profesores de Educacin Universitaria Instituciones pblicas Fundaciones, ONG

I. IDENTIFICACIN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO

N CDULA DE
NOMBRES APELLIDOS TELFONOS EMAIL.
IDENTIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

II. IDENTIFICACIN DEL TUTOR INSTITUCIONAL

CDULA DE DOCENTE
NOMBRE Y APELLIDO TELFONOS EMAIL.
IDENTIDAD (Activo /Jubilado)

III. IDENTIFICACIN DEL TUTOR EXTERNO/RESPONSABLE DE LA COMUNIDAD

CDULA DE CARGO EN LA
NOMBRE Y APELLIDO TELFONOS EMAIL.
IDENTIDAD COMUNIDAD

PROFESOR TUTOR
Sello y firma de recibido

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