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Fisiologa

de la Contractilidad Uterina: Perodos del Parto


Dra. Zulima Snchez Pabn

Mecanismos de iniciacin de labor de parto


El inicio de parto depende de la maduracin del corion y amnios, genticamente predeterminada.
Factores en la madre y el feto pueden modular, pero rara vez controlar el momento del nacimiento.
No se conoce con certeza como se da el inicio del parto; sin embargo, existen varias teoras que
intentan explicar el fenmeno:

TEORA 1. Eje Hipfisis - suprarrenal fetal TEORA 2. Gap junctions

Inicia con la suprarrenal fetal madura que puede Aumento de puentes celulares entre cls.
liberar cortisol miometriales al final del embarazo.

1. Am ACTH -> Am cortisol Al ser m. liso las contracciones son involuntarias,


2. Induce actividad de enzimas 17-hidroxilasa durante el embarazo estas se pierden a causa de
3. Dm progesterona y Am la produccin de la progesterona, teniendo solamente
estrgenos contracciones basales que no pueden iniciar la
4. Am Prostaglandinas (corion, amnios, y labor.
decidua)
El tero se vuelve quiescente pero alrededor del
1. Dm progesterona ltimo mes, comienza a tener mayor capacidad
2. Am expresin de fosfolipasa A2 contrctil.
3. Lliberan el c. araquidnico
4. Am Prostaglandinas
TEORA 3. Oxitocina
1. Am estrgenos placentarios
2. Sntesis y recambio de fosfolpidos, sntesis de Materna: requiere niveles mnimos constantes
Prostaglandinas, formacin lisosomas en Fetal: puede tambin ejercer un rol
endometrio

Am: aumenta Dm: disminuye

Las prostaglandinas son importantes para la maduracin del cuello uterino, la expresin de
receptores de oxitocina y el aumento de subproductos de inflamacin.
Otro factores que influyen:
- Tamao de la cabeza en la presentacin, fetos anenceflicos conllevan labores prolongadas al
no poder inducir la labor de parto.
- Estado nutricional
- Masa muscular
- Edad de la paciente
- Infeccin materna: puede adelantar el parto. xe. enfermedad periodontal provoca parto
pretrmino.

LABOR DE PARTO
Definicin: Conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de
los genitales maternos. El parto es el periodo desde el inicio de contracciones uterinas regulareas
hasta la expulsin de la placenta. Una secuencia coordinada y efectiva de contracciones uterinas
involuntarias que resultan en borramiento y dilatacin del cervix, y esfuerzos voluntarios de pujos, que
llevan a la expulsin del feto y la placenta a travs de los genitales externos de la madre.
Para inicial el mecanismo de parto se necesita un producto de mnimo 500g (20 sem o ms). Si
el peso es inferior o tiene menos de 20 semanas es un aborto.

Factores esenciales de la labor de parto - Anomalas producen distocia

Canal de parto seo. Se espera que la pelvis ginecoide tenga partos sin complicaciones,
mientras que la androide o antropoide resultar casi siempre en distosis.
Tejidos Blandos

Fuerzas Contracciones

Feto Presentacin: solo la plvica y ceflica inducen labor.


Actitud (flexin de cabeza sobre el tronco, muslos sobre el abdomen y
piernas sobre los muslos) Si tiene una actitud incorrecta no desencadena
una labor de parto adecuada.
Dimetros ceflicos

Psique Ansiedad
Preparacin psicoprofilctica
Como se siente con respecto al embarazo

Factores Activos Contracciones uterinas


Pujos maternos

Factores Pasivos Membrana


Lquido amnitico

Registro de contractilidad uterina


Se realiza con un monitor fetal, uno se coloca en la vagina, a travs crvix dilatado y el otro a nivel del
fondo uterino. En el HSJD no se cuenta con este sino que se realiza el procedimiento de modo
externo: se coloca un sensor en el fondo uterino que es el encargado de registrar la actividad uterina
y el segundo a nivel del dorso del feto, donde mejor se ausculte la fetocardia (FCF).

Tipos
1. Tocografa intrauterina: permite medir
tono e intensidad de las contracciones
2. Intraamnitica
3. Transabdominal
4. Transcervical
5. Extraamnitica
2. To c o g r a f a e x t e r n a : i n o c u a , n o
invasiva, sencillo y rpido. Slo da
frecuencia de las ctx, y su duracin
relativa.
Componentes
1. Tono: la presin ms baja registrada entre las
contracciones (lnea base).
2. Intensidad: el aumento en la presin
intrauterina causado por cada contraccin
(amplitud).Lo basal es de 3 - 8c/m, de ah va
en aumento. Puede llegar hasta 5o cuando se
da una contraccin
3. Frecuencia: nmero de contracciones
producidas en 10 min
4. Actividad uterina: producto de la intensidad
por la frecuencia. Se expresa en mmHg por
10 min, o UM (unidades Montevideo)

Embarazo en las primeras 30semanas

Tono 3 - 8mmHg, puede ir de 8 - 10mmHg cuando va ms adelantado el embarazo.


AU<20UM
SIempre ocurren contraciones focalizadas que son imperceptibles para la
madre.Contracciones de 2 tipos

Tipo a Tipo b: Braxton Hicks

Desde las 10sem, pueden ser confundidas 10-15 mmHg


por dolor menstrual Area mayor del tero
2-4 mmHg Duran hasta 30 seg o ms
Peqs. reas del tero Frec. es baja, que con la EG (sem 12-30 es 1
1-3 ctx/min ctx/hr)
Son percibidas a la palpacin, y paciente
Imperceptobles siente endurecimiento indoloro del tero
Indoloras, imperceptibles hasta que este
avanzado el embarazo
Desde la 20sem

Preparto: perodo de actividad uterina creciente (ltimas semanas de gestacin)

Disminuye cantidad y desaparecen en el Aumentan gradualmente intensidad y


parto frecuencia, mayores reas de tero, ritmo
ms regular (2 sem previo al parto es de 1 ctx
c/10 min). No desencadenan trabajo de parto.

MADURACIN CERVICAL
Factores que causan maduracin progresiva del cervix durante preparto: ayudan a liberar ms y
expresar receptores.
Contracciones uterinas *
PG
Relaxina
Citoquinas (IL-8)
Leucotrienos
Grado I: cuello inmaduro (verde), posterior, firme, 3 cm long., OI cerrado
Grado II: cuello parcialmente maduro, entre grados I y III
Grado III: cuello maduro, central/anterior, blando, 1cm long, hasta 2-3 cm dilatacin

Puntaje de Bishop
Mtodo utilizado para predecir si
el paciente califica o no para
induccin.

9: alta probabilidad de una


induccin exitosa
<6: crvix inmaduro
4 o <: crvix desfavorable,
puede ser indicacin para
maduracin cervical

La mayora consideran que un crvic con 2cm de ditalacin, 80% de borramiento, suave, en posicin
intermedia y con el occupuccio fetal en la estacin -1 tendr una induccin existosa de la labor. Si se
desea inducir l parto el cuello debe estar maduro, de lo contrario no importa que tanta oxitocina se
utilice el parto no iniciar.

Posicin de la parturienta
Decbito dorsal: tendr una mayor frecuencia de contracciones de poca intensidad.
Decbito lateral: contracciones de mayor intensidad y menor frecuencia.
! ! Esto sucede debido a la compresin de los marpasos uterinos.
Posicin vertical (sentada, de pie, deambulando): Las contracciones son de mayor intensidad que
en decbito dorsal. Es la posicin ideal durante la fase latente y parte de la activa para adelantar el
proceso y dilatar el crvix con mayor eficiencia. La labor se acorta en un 25%.
Origen de la Onda Contrctil
Hay dos marcapasos fisiolgicos (zona en la que nace
la contraccin) importantes a nivel uterino, se localizan
en la zona cornual bilateral. El derecho es el dominante
en la mayora de las mujeres.
Alternan su funcin de modo que no se disparan
simultneamente. La contraccin normal se difunde
desde marcapaso hacia el resto del tero a 2cm/seg,
e invade todo el rgano en 15 seg. La mayor parte de
la onda normal se propaga hacia abajo (por ubicacin
del marcapaso).
Si hay interferencia de marcapasos se denomina
incordinacin uterina. Marcapasos localizados en otra
posicin seran ectpicos y pueden ser identificados en
el monitorea.

Triple Gradiente Descendente (TGD)


Onda contrctil ideal del tero:
! 1. Propagacin descendente (inicia arriba)
! 2. Duracin sistlica mayor arriba que abajo
! 3. Intensidad es mayor arriba que abajo
Por tanto: partes bajas ceden, cervix se dilata.

Las contracciones uterinas tienen dos funciones:


1. Preparan el canal del parto
Generan borramiento y dilatacin del cervix, y distensin
del segmento uterino inferior que une el cuerpo con el
cuello.
Dilatacin de insercin cervical de vagina.
Expulsin de limos (mocos con sangre antes del inicio de
la labor de parto)
Formacin de la bolsa de agua

Accin combinada:
a. Presin ejercida por la bolsa de las aguas o la presentacin
(cabeza fetal)
b. Traccin longitudinal ejercida por el cuerpo uterino sobre el
segmento inferior y el cervix

Braquistasis = fenmeno que ocurre en c/fibra miometrial en cada contraccin: se acorta luego de c/
ctx. Pared uterina del segmento superior se engruesa y segmento inferior se adelgaza (se borra).
2. Propulsin del feto
Junto con los pujos, hasta su expulsin por vagina
El perodo expulsivo es importante para el descenso por el canal
Ruptura Uterina: adelgazamiento + discordancia cfalo-plvica, el beb no puede pasar por el canal
de parto y podra ocasionar ruptura uterina. Signos de ruptura inminente de tero:
- tero en forma de reloj de arena
- Distensin del segmento inferior con ascenso del anillo hasta el ombligo: Signo de Bandl.
- Tensin de ligamentos uterinos que halan el segmento inferior: Signo de Frommel.

Percepcin de la contraccin por palpacin


Umbral 20 mmHg
Duracin clnica es menor que duracin real de
la contraccin
Inicio de labor: 15-20 seg
Labor avanzada y expulsivo: 40-70 seg

Dolor de las contracciones: comienza luego del


inicio de la ctx, y termina antes de que el tero se
relaje por completo.
El Umbral es de 25 mmHg. Vara de un individuo a
otro segn estado psquico y libertad de
movimientos, posicin.

Comparacin entre labor verdadera y falsa

Fase Labor Verdadera Labor Falsa

Contracciones Intervalos regulares Intervalos irregulares


Intervalo entre contx Se acorta gradualmente Se mantiene largo
Intensidad de contrx Aumenta gradualmente No vara
Localizacin del dolor Lumbar y abdomen Abdomen inferior
Efecto de la analgesia No cede con sedacin Cede frec. con sedacin
Cambios cervicales Dilatacin y borramiento No hay cambios
progresivos
SEGMENTO UTERINO INFERIOR
Desarrollo: empieza a formarse a la semana 14-16
1. El istmo del tero no grvido, se adelgaza y distiende durante gestacin y ms durante parto.
Desaparece la capa muscular media espiralada.
2. Cambios se intensifican a partir de la sem24 (primigestas) y durante el preparto (multparas)

Lmites
Inferior: OCI
Superior: unin fibromuscular (anillo de contraccin de Bandl), vena coronaria, y lnea de
transicin entre peritoneo adherido al cuerpo y peritoneo laxo

La labor de parto inicia cuando la actividad uterina es de 80-100 UM y el crvix tiene 2 cm o


ms de dilatacin.
PERIODOS DEL PARTO
I Perodo: BORRAMIENTO Y DILATACIN. De 0 - 10cm
Desde inicio de labor hasta completar la dilatacin cervical,
es la ms dura de todas. Se divide en dos:

1. Fase latente: 0 a 3-4 cm, es la que ms demora.


2. Fase activa: 4 a 10cm
i. Fase de aceleracin: 4 a 6cm
ii. Fase de aceleracin mxima: 6 a 8-9cm
iii. Fase de desaceleracin: 8-9 a 10cm
Las primigestas primero borran y luego dilatan. Las
multparas lo hace simultneamente.

Nulpara Multpara
Prom. 8-12 horas Prom. 6-8 hrs
Fase latente: 6.4 hr (< 20 hr) Fase latente: 4.8hr (<14 hr)
Fase activa:1.2cm/h Fase activa: 1.5cm/h

Curva compuesta dilatacin y descenso


II Perodo: EXPULSIVO
Desde la dilatacin completa hasta nacimiento del beb. En esta fase los pujos voluntarios e
involuntarios son importantes. Cuando la paciente tiene anestesia epidural no sienten las
contracciones y no saben cuando pujar, se les debe indicar cuando hacerlo.
Nulpara: promedio 1 hora. No debe durar ms de 2 h.
Multpara: promedio 20-30min. Menos de 1h.

Inicio del Parto Fase Activa Expulsivo

Tono (mmHg) 8 - 12 12 - 15
Intensidad (mmHg) 20 - 30 25 - 50 (35 media) 48
Frecuencia de contx 1 c/5 - 10min hasta 2 - 4 2 - 5 c/10min hasta 60s 5 c/10min
h c/10min c/u 235
Actividad uterina 85 >100 = labor de parto

El pujo materno aumenta la actividad uterina.

III Perodo: ALUMBRAMIENTO.


Desde el nacimiento del producto hasta la expulsin de la placenta y membranas ovulares. La
separacin espontnea de pared uterina usualmente a los 5 min (por las contracciones).
Cuando se extraiga la placenta se debe revisar que est completa. El alumbramiento no debe durar
ms de 30 min, de ser as debe proceder con extraccin manual de placenta.
Hay dos tipos de alumbramiento: Schultze y Duncan (no se evaluar, el Dr. Fernndez es el nico que ama esa
divisin).

Mecanismo de parto: Presentacin Ceflica de vrtice (LOA)


1. Encajamiento: el beb pasa del estrecho superior y desciende hasta las espinas citicas. Al hacer
el tacto la cabeza del beb no debe poder empujarse, de lo contrario, no esta encajado.
2. Descenso
3. Flexin

Los siguientes movimientos suceden simultneamente y llevan al feto hasta el estrecho medio de la
pelvis.
4. Rotacin interna
5. Extensin: libera la cabeza
6. Rotacin externa (restitucin)
Dato Curioso: La cabeza fetal cambia de forma como resultado de la
fuerza ejercida por la madre para la expulsin. En partor prolongados
antes de la dilatacin cervical completa, la porcin del crneo fetal
sobre el os cervical se torna edematosa, este fenmeno se llama
caput succedaneum. Debido a que se forma en la regin de la cabeza
en la cual se ejerce mayor fuerza con ella podemos inferir la posicin
de la cabeza fetal.

()

Elaborado por: Paola Quinde Cobos.