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  • Format - Biodata - Peserta

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    YAYASAN AL-HIDAYAH SITUGANGGA

    SMK AL-HIDAYAH KOTA CIREBON


    BERBASIS PONDOK PESANTREN STATUS : TERAKREDITASI A
    Jl Situgangga No.165 Pelandakan Telp. (0231) 484699 Cirebon 45143
    E-Mail : smkal_hdy@yahoo.com Website : smk-alhidayahcirebon.sch.id

    BIODATA PESERTA
    PENDAMPINGAN SEKOLAH MODEL SPMI TAHAP 1

    Nama : ......................................................................
    NIP / NUPTK : ................................ / ...................................
    Tempat, Tanggal Lahir : ................................ / ...................................
    Jenis Kelamin : ......................................................................
    Agama : ......................................................................
    Pend. Terakhir / Jurusan. : ................... / ................................................
    Pangkat/Gol. : ................................ / ...................................
    Jabatan : ......................................................................
    Nama Unit Kerja : ......................................................................
    Alamat Unit Kerja : ......................................................................
    Kel. ...............................................................
    Kec. ...............................................................
    Kab. ...............................................................
    NPSN : ......................................................................
    Telepon / No. Fax Unit Kerja. : ................................ / ...................................
    Email Unit Kerja : ......................................................................
    Alamat Rumah : ......................................................................
    Kel. ...............................................................
    Kec. ...............................................................
    Kab. ...............................................................
    No. HP : ......................................................................
    NPWP : ......................................................................
    No. KTP : ......................................................................
    Email Pribadi : ......................................................................

    Kab/ Kota.., . 2017

    ...............................................
    NIP.

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