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Sistema de Sade no Brasil:


organizao e financiamento
2 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 1

Associao Brasileira de Economia da Sade (ABrES)


Ministrio da Sade (MS)
Organizao Pan-Americana da
Sade/Organizao Mundial da Sade
(OPAS/OMS) no Brasil

Sistema de Sade no Brasil:


organizao e financiamento

Organizadores:
Rosa Maria Marques
Srgio Francisco Piola
Alejandra Carrillo Roa

Rio de Janeiro (RJ)


2016
2 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 3

SUMRIO
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde
que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

1 edio 2016 verso impressa


Tiragem: 1000 exemplares

ELABORAO, DISTRIBUIO E INFORMAES:


Apresentao 5
Ministrio da Sade (MS)
Departamento de Economia da Sade, Investimentos e Desenvolvimento
Esplanada dos Ministrios - Bloco G - Anexo B - Sala 475
CEP: 70058-900 Braslia, DF
Tel.: (61) 3315-3205 PARTE I
Associao Brasileira de Economia da Sade (ABrES)
A sade no mundo e na Amrica do Sul
Rua Leopoldo Bulhes, 1480, 7 andar
CEP: 21041-20 - Manguinhos - Rio de Janeiro (RJ)
Site: www.abresbrasil.org.br 1 O direito sade no mundo 11
E-mail: contato@abresbrasil.org.br Rosa Maria Marques
Organizao Pan-Americana da Sade/ 2 Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caractersticas e reformas 37
Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS) no Brasil Alejandra Carrillo Roa
Setor de Embaixadas Norte, lote 19
CEP: 70800-400 Braslia, DF Brasil.
Gerardo Alfaro Cantn
E-mail: comunicacaoopasbrasil@paho.org Mariana Ribeiro Jansen Ferreira
Site: www.paho.org/bra
3 Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 75
CRDITOS DA EQUIPE TCNICA: Alejandra Carrillo Roa
Normalizao:
Eugenia Magna Broseguini Keys /Respons. Tcnica (CRB-6/MG 408-ES)
Lucileide A. de Lima do Nascimento (CRB-6/MG 309-ES)

Design Grfico, diagramao e capa: PARTE II


Pedro Lsias Moraes e Silva Financiamento da sade no Brasil

4 O financiamento dos servios de sade no Brasil 101


Srgio Francisco Piola
Maria Elizabeth Diniz Barros
Catalogao na Publicao
Eugenia Magna Broseguini Keys (CRB-6/MG 408-ES) 5 O SUS e seu financiamento 139
Lucileide Andrade de Lima do Nascimento (CRB-6/MG 309-ES) quilas Mendes
SI623 Francisco Rzsa Funcia
Sistema de sade no Brasil: organizao e financiamento / Rosa Maria Marques, Srgio Francisco Piola,
Alejandra Carrillo Roa (Organizadores). Rio de Janeiro : ABrES ; Braslia : Ministrio da Sade,
6 Transferncias federais no financiamento da descentralizao 169
Departamento de Economia da Sade, Investimentos e Desenvolvimento ; OPAS/OMS no Brasil, 2016. Ren Jos Moreira dos Santos
260 p. : il. Viviane Rocha de Luiz

ISBN: 978-85-7967-115-9 (broch.). 7 A proviso dos servios e aes do SUS: participao de agentes
pblicos e privados e formas de produo/remunerao dos servios 205
1. Economia da sade. 2. Sade pblica Avaliao. 3. Sistema nico de Sade (Brasil). Maria Anglica Borges dos Santos
4. Financiamento da sade. I. Marques, Rosa Maria. II. Piola, Srgio. III. Carrillo Roa, Alejandra.
Luciana Mendes Santos Servo
IV. Associao Brasileira de Economia da Sade. V. Brasil. Ministrio da Sade. VI. Organizao
Pan-Americana da Sade. VII. Organizao Mundial da Sade.
CDU 33:614.39
8 O financiamento do SUS numa perspectiva futura 247
Rosa Maria Marques
Srgio Francisco Piola
Ttulos para indexao:
Carlos Octvio Ock-Reis
Em lngua inglesa: Health system in Brazil: organization and financing
Em lngua espanhola: Sistema de salud en Brasil: organizacin y financiacin
4 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 5

APRESENTAO

A Associao Brasileira de Economia da Sade (ABrES), a


Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade
(OPAS/OMS) no Brasil e o Ministrio da Sade (MS) uniram esforos
junto a representantes de outras instituies para produzir esta obra,
que pretende ser uma referncia atual para os mais diversos leitores:
estudantes, gestores, acadmicos e profissionais dos diferentes campos
disciplinares interessados no sistema de sade brasileiro.
Este livro, na forma de coletnea, insere-se em um contexto mais
amplo de reflexo sobre a organizao e o financiamento da sade no Brasil,
assunto que desde a prpria criao do Sistema nico de Sade (SUS)
permanece na agenda nacional de discusses. Nesse contexto, esta obra
constitui-se em um importante esforo de sistematizao e produo de
conhecimentos, que visa caracterizar o financiamento do sistema de sade
brasileiro, apresentando algumas constataes iniciais do debate em curso.
A escolha e a estruturao dos captulos responderam
necessidade de identificar e apresentar as diversas dimenses do
financiamento da sade no Brasil e seus desafios, com fundamentos
tcnico-cientficos, contextualizados social e politicamente. Nesse
sentido, as ideias aqui apresentadas, por cientistas sociais e profissionais
da sade, subsidiam o debate contemporneo que vem sendo travado
em nvel nacional sobre o financiamento do SUS e representam a opinio
dos autores, no representando, necessariamente, o pensamento das
instituies que apoiaram a publicao.
Dessa forma, o livro est composto de duas partes e oito captulos.
A primeira parte, constituda por trs captulos, procura contextualizar o
6 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 7

leitor, oferecendo elementos tericos e didticos, com dados atualizados Os autores analisam a organizao do sistema de sade de forma esque-
sobre a situao da proteo social e dos sistemas de sade em alguns mtica, discutindo os componentes do segmento pblico (SUS e servi-
pases do mundo. No captulo um, Rosa Maria Marques discorre sobre os para clientelas especficas) e privado (sistemas de planos e seguros
a construo da Sade como direito social, apresentando o processo [pr-pagamento] e de pagamento no ato), sob a ptica da origem dos
de construo da proteo social dos pases europeus ocidentais e os recursos, acesso, cobertura e rede de servios, mas dando especial nfase
tipos de sistemas de sade existentes na atualidade. A autora destaca questo do financiamento. No captulo cinco, quilas Mendes e Fran-
as diferentes formas de financiamento, a relao pblicoprivada e os cisco Funcia sistematizam a histria do financiamento da sade pblica
desafios que estes representam para os sistemas de sade. No captulo brasileira, analisando as caratersticas legais e estruturais que antecede-
dois, Alejandra Carrillo Roa, Gerardo Alfaro Cantn e Mariana Jansen ram a criao do SUS e que lhe sucederam aps a Constituio de 1988.
Ferreira comparam os sistemas de sade de um grupo selecionado de Os autores discutem sobre as diferentes crises no financiamento do SUS
pases da Amrica do Sul. Alm de apresentar as principais caratersticas e analisam as fontes e os usos dos recursos financeiros e oramentrios
dos sistemas de sade em termos de organizao, cobertura populacional do sistema pblico, destacando a participao das esferas de governo e
e de prestaes de servios, os autores discutem sobre os processos a destinao do gasto federal segundo programas e aes. Alm disso,
de reforma e polticas pblicas implantadas para avanar no acesso Mendes e Fncia debatem o subfinanciamento do SUS, constatando al-
universal em sade, mostrando tanto os resultados obtidos como os gumas mudanas legislativas e oramentrias recentes que afetaram o
desafios que esses pases ainda enfrentam. No captulo trs, Alejandra financiamento do sistema pblico. No captulo seis, Ren Jos Moreira
Carrillo Roa analisa e compara o financiamento dos sistemas de sade dos Santos e Viviane Rocha de Luiz delineiam como executada a alo-
de um conjunto de pases selecionados da Amrica do Sul. A autora cao de recursos no SUS, detalhando os critrios e instrumentos legais
apresenta os nveis de gasto em sade e a estrutura de financiamento das transferncias federais para o setor sade. Os autores analisam as
dos diferentes sistemas de sade, com nfase na composio pblico- tendncias na descentralizao dos recursos federais durantes as ltimas
privada. Alm disso, Alejandra busca destacar a questo do gasto direto duas dcadas, alertando sobre seus principais problemas e antecipando
e da proteo financeira na regio, trazendo elementos sobre os gastos possveis alternativas de soluo. No captulo sete, Maria Anglica Bor-
catastrficos e empobrecedor. ges dos Santos e Luciana Mendes Santos Servo estudam a proviso dos
A segunda parte do livro, composta de cinco captulos, aprofun- servios e aes do SUS, considerando a participao de agentes pbli-
da as caratersticas da organizao e financiamento do sistema de sade cos e privados e as formas de produo e remunerao dos servios. As
no Brasil, com nfase no setor pblico, o Sistema nico de Sade. No autoras detalham a evoluo da estrutura de proviso de servios pelo
captulo quatro, Maria Elizabeth Diniz Barros e Srgio Francisco Piola SUS nas ltimas quatro dcadas, considerando as mudanas institucio-
apresentam uma viso integral do sistema de servios de sade do Brasil. nais e os incentivos remuneratrios. Tambm sistematizam as formas de
8 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 9

remunerao da rede de prestadores sob gesto dos governos estaduais e


municipais, destacando as experincias de administrao direta de servi-
os e de administrao terceirizada de unidades de sade, com o modelo
de Organizaes Sociais de Sade. No oitavo e ltimo captulo do livro,
Rosa Maria Marques, Srgio Francisco Piola e Carlos Octvio Ock-Reis
discutem algumas hipteses explicativas possveis para a crnica insufi-
cincia de recursos do setor pblico e para a manuteno de um sistema
de sade segmentado apesar do SUS, aprofundando o debate sobre o
volume de recursos e o papel da participao federal no financiamento
desse sistema. Alm disso, os autores focam na questo da regulao do
segmento de planos e seguros privados de sade, como condio impor-
tante para o fortalecimento do SUS. PARTE I
A ABrES, a OPAS/OMS no Brasil e o Ministrio da Sade se
consideram recompensados por terem apoiado esta iniciativa, que A sade no mundo e na Amrica do Sul
conseguiu congregar autores com experincias concretas nas reas
de gesto e financiamento de sistemas de sade e do prprio SUS,
produzindo uma obra que oferece conhecimentos essenciais para
todos aqueles interessados em compreender a realidade do sistema
de sade brasileiro desde a ptica do financiamento. Esperamos que
este livro seja motivador de novas pesquisas e estudos neste campo
disciplinar e que enriquea ainda mais o debate contemporneo sobre
o financiamento do SUS.

Rosa Maria Marques


Srgio Francisco Piola
Alejandra Carrillo Roa
(Organizadores)
10 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 11

1
O direito sade no mundo

Rosa Maria Marques1

Este captulo tem como objetivo destacar que o direito sade, hoje
garantido parcial ou totalmente em diversos pases do mundo, fruto de
uma longa trajetria e deve ser visto como uma construo histrica, nas-
cida das condies derivadas do desenvolvimento do modo de produo
capitalista. Contudo, a despeito de seus determinantes maiores, a forma
especfica como o acesso sade se conforma e se organiza em cada pas,
se mais ou menos universal ou se mais ou menos financiado pelo Estado,
por exemplo, decorre de um conjunto de fatores prprios de cada socieda-
de, no qual atuaram e atuam componentes polticos, econmicos, sociais,
culturais e histricos. Alm disso, a construo dos sistemas de sade no
pode ser entendida de forma dissociada proteo social erigida ao longo
do capitalismo. Mostrar a estreita relao entre uma e outra tambm ob-
jetivo deste captulo. O outro objetivo apresentar, de forma sinttica, os
tipos de sistema de sade hoje existentes no mundo e seus desafios.
O captulo est dividido em duas partes. Na primeira, recupera-
-se, ainda que de forma resumida, o processo de construo da pro-
teo social dos pases europeus ocidentais, bero da proteo social
tal como a conhecemos hoje. Nessa parte, ainda, so apresentados os
traos caractersticos dos tipos de proteo que foram conformados
no mundo no perodo que se segue ao final da II Guerra Mundial. A
seguir, so apresentados os tipos de sistemas de sade hoje existentes,
1
Professora titular do Departamento de Economia e do Programa de Estudos Ps-
graduados em Economia Poltica da PUC-SP e presidente da Associao Brasileira
de Economia da Sade.
12 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 13

destacando-se sua forma de financiamento, a relao pblico-privado origens, encontram-se os mecanismos criados pelos trabalhadores
e os desafios que para eles se colocam, fruto de dinmicas prprias ou assalariados da indstria, os quais constituam amparo de tipo
das condies econmicas das ltimas dcadas. ajuda mtua. Formados pelos trabalhadores da indstria, com base
na contribuio voluntria dos trabalhadores, visavam prover neces-
1 As origens e os tipos de sistema de prote- sidades derivadas do desemprego, da doena, da morte e da velhice
o social (CASTEL, 2012). Os benefcios eram em dinheiro e em alguns casos
havia assistncia mdica mediante a contratao de mdicos pela as-
na sociedade capitalista que assistimos o aparecimento da ga- sociao de ajuda mtua.
rantia de acesso a aes e servios de sade de um segmento da po- Essas formas rudimentares e corporativistas de proteo bus-
pulao de um pas. No antigo regime, a aristocracia e a populao de cavam cumprir dois objetivos. De um lado, tratava-se de preencher o
mais alta renda tinha seus cuidados a cargo de mdicos particulares; a vazio ocasionado pela destruio das antigas formas de solidariedade
populao em geral, largamente rural, recebia os cuidados derivados associadas s corporaes de ofcio e vida no campo, provocado pelo
do saber acumulado pela comunidade local e os mais pobres recebiam rpido crescimento da indstria e das cidades. Naquele momento, dada
a ateno propiciada por organizaes religiosas catlicas em seus hos- a situao em que viviam os trabalhadores, a famlia e a vizinhana
pitais. Contudo, como esclarece Foucault (1982): no conseguiam se colocar como efetiva rede de proteo3. De outro,
servia como garantia mnima para que os trabalhadores pudessem no
Antes do sculo XVIII, o hospital era essencialmente uma instituio
de assistncia aos pobres. Instituio de assistncia, como tambm de ficar completamente merc das condies de trabalho e salrio ofe-
separao e excluso. O pobre como pobre tem necessidade de assis-
tncia e, como doente, portador de doena e de possvel contgio, recidas pelos capitalistas. Dessa forma, a existncia desse tipo de pro-
perigoso. Por estas razes, o hospital deve estar presente tanto para teo social, bem como sua capacidade em prover a cobertura que se
recolh-lo quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna. O
personagem ideal do hospital, at o sculo XVIII, no o doente que propunha, dependia diretamente do grau de organizao que os traba-
preciso curar, mas o pobre que est morrendo. algum que deve
ser assistido material e espiritualmente, algum a quem se deve dar lhadores, reunidos por ramos de atividade, lograram alcanar nas fases
os ltimos cuidados e o ltimo sacramento. [...] E o pessoal hospitalar
no era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas iniciais do processo de industrializao.
a conseguir sua prpria salvao (FOUCAULT, 1982, p. 99-100).
Na poca, a nica ao realizada pelo Estado, com o concurso
decisivo da iniciativa privada, se resumia s casas de trabalho, que
A formao histrica dos sistemas de proteo social2 se con-
longe de constiturem instrumento de integrao ou de assistncia
funde com a prpria construo da sociedade capitalista. Em suas
social, representavam uma poderosa ferramenta para obter o disci-
2
A proteo social atual, de diferentes tipos ou modelos, configuram-se formas
de organizao e interveno estatal na esfera social, abrangendo a sade, a 3
Para lembrarmos como viviam a maioria dos trabalhadores na primeira metade
previdncia e a assistncia social. do sculo XIX, na Inglaterra, ver Engels (2008).
14 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 15

plinamento da fora de trabalho (CASTEL, 2012). Mais tarde, dada a dores alemes. Ningum melhor do que Engels (1895, no paginado)
omisso do Estado, alguns empresrios preocuparam-se em garantir para dar uma ideia da importncia social desse movimento:
uma cobertura mnima dos principais riscos e necessidades de seus
A guerra de 1871 e a derrota da Comuna tinham, como Marx havia
empregados. As aes desenvolvidas pelos industriais abrangiam, in- previsto, transferido o centro de gravidade do movimento oper-
rio europeu, da Frana para a Alemanha. Na Frana, evidente que
clusive, o fornecimento de moradia e educao para os filhos dos tra- foram necessrios vrios anos para a recuperao da carnificina de
balhadores. De acordo com alguns autores, dos quais se destaca Ben- 1871. Ao contrrio, na Alemanha, onde a indstria - favorecida pela
entrada de milhares de franceses - desenvolvia-se rapidamente, como
jamin Coriat em LAtelier et le Chronomtre (CORIAT, 1982), esse tipo uma serra quente, cada vez mais rpida, a socialdemocracia crescia
com uma rapidez e um sucesso ainda maior. Graas a inteligncia
de proteo permitiu que o capitalista fixasse e disciplinasse sua fora com a qual os operrios alemes utilizaram o sufrgio universal, ins-
titudo em 1866, o crescimento espantoso do partido apareceu aos
de trabalho. Como bem lembra Marx (CORIAT, 1982), em O Capital, olhos do mundo em cifras indiscutveis. Em 1871, 100.000 votos; em
1874, 352.000; em 1877, 492.000 votos socialdemocratas. Em seguida
no captulo XI do volume I, o principal grande desafio enfrentado veio o reconhecimento desse progresso pelas autoridades superiores,
pelo capital, num primeiro momento, foi transformar a imensa massa sob a forma da lei contra os socialistas. O partido foi momentanea-
mente disperso. O nmero de votos caiu para 312.000 em 1881. Mas
de expulsos do campo em trabalhadores que se sujeitassem a traba- esse golpe foi rapidamente ultrapassado e, a partir da, sob a presso
da lei da exceo, sem imprensa, sem organizao exterior, sem di-
lhar em um lugar fechado e insalubre, todos os dias e em qualquer reito de associao e de reunio, a ampliao vai realmente comear.
1884: 550.000 votos; 1887: 763.000 votos; 1890: 1.427.000 votos. E a
condio climtica. mo do Estado foi paralisada. A lei contra os socialistas desapareceu.
O nmero de votos socialistas subiu para 1.787.000, mais de 1/4 da
O Estado somente passou a se responsabilizar pela organizao totalidade dos votos (ENGELS, 1895, no paginado).
e gesto da proteo social impulsionado e/ou pressionado pelo cres-
cimento da organizao independente dos trabalhadores (ESPING- Encaminhada em um contexto autoritrio, com cerceamento
-ANDERSEN, 1991).4 Isso ocorreu no incio do sculo XX, fase que da liberdade de organizao, a lei de seguro de sade da Alemanha (a
corresponde gesto taylorista da fora de trabalho. A nica exceo primeira a ser aprovada, no mesmo ano da lei da maternidade) sofreu
que se tem registro o caso da Alemanha, onde a legislao previ- forte oposio dos trabalhadores (LOBATO; GIOVANELLA, 2012). A
denciria data dos anos oitenta do sculo XIX. Esse fato, no entanto, lei foi aprovada graas coalizao de catlicos e conservadores, mas
apenas vem confirmar a relao existente entre a emergncia do Esta- no contemplou o substantivo aporte estatal previsto na proposta ori-
do em matria de proteo social e o grau de organizao dos traba- ginal. Dessa forma, seu financiamento ficou restrito contribuio de
lhadores. Na leitura desse autor, a iniciativa de Bismarck tinha a clara empregado e empregador.
inteno de desmobilizar e cooptar a forte organizao dos trabalha- Aceitar que o Estado tenha se preocupado em organizar siste-
mas de proteo social pressionado pela organizao dos trabalhado-
4
Antes disso, porm, na segunda metade do sculo XIX e na Europa Ocidental,
no bojo de um processo de institucionalizao das associaes de ajuda mtua, res no implica desconsiderar o papel que esses sistemas tiveram na
foram aprovadas legislaes que permitiram que o Estado transferisse a elas
recursos financeiros. Esses valores eram, todavia pouco expressivos.
16 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 17

prpria formao do assalariamento. De fato, como lembra Lenhardt e Segundo Navarro (1993), o grau de fraqueza relativa dos capita-
Offe (1984), concordando com Marx, listas frente aos demais segmentos da classe dominante determinou a
maneira como foram respondidas, em cada pas, as presses da classe
[...] do ponto de vista sociolgico, nada indica que os indivduos atingi-
dos por essa desapropriao das condies de utilizao do seu trabalho trabalhadora para a construo de um sistema de proteo.
ou de outras condies de subsistncia, transitem espontaneamente para
o estado da proletarizao ativa, isto , passem a oferecer sua fora de
trabalho nos mercados de trabalho (LENHARDT; OFFE, 1984, p. 15-16). Em pases com uma classe capitalista dbil e incapaz de romper com
a ordem feudal - como Alemanha, ustria, Frana e Itlia -, a classe
capitalista teve que se aliar com a aristocracia para se opor ao cresci-
mento da classe trabalhadora, criando o Estado absolutista. Devido
Entre outras, havia a alternativa da mendicncia, do roubo e da dominao dessa aliana sobre o Estado, o mtodo empregado para
estabelecer esquemas de seguridade social foi dividir a classe trabalha-
emigrao para outras terras. O trabalho assalariado torna-se atraente dora, outorgando benefcios de acordo com o status e tipo de emprego
- seguindo um modelo corporativista.
somente quando os riscos a ele associados passam a ser cobertos. E
isso que possibilitou a transformao em massa dos despossudos em Naqueles pases onde no foi necessrio aliar-se com a aristocracia -
como Estados Unidos, Canad, Austrlia e Nova Zelndia -, a classe
assalariados (LENHARDT; OFFE, 1984; CASTEL, 2012). capitalista responde de maneira diferente s presses [...] Criaram-se
divises na classe trabalhadora atravs de dois mecanismos: 1) con-
De maneira geral, pode-se afirmar que o desenvolvimento de- fiana no mercado para a proviso de diferentes tipos de seguro de
sade com cobertura social distinta dependendo do local de trabalho;
sigual da indstria e da organizao dos trabalhadores entre os pases, 2) um forte compromisso por parte do Estado (altamente influenciado
pela classe capitalista) de utilizar o parmetro dos meios de subsistn-
isto , o fato de alguns terem comeado mais cedo do que outros deter- cia para diferenciar os merecedores dos no merecedores dos benef-
minou que o incio da participao do Estado ocorresse em momentos cios sociais (NAVARRO, 1993, p. 162-163).

diferentes nos vrios pases. J o processo de incorporao dos riscos


Tabela 1 - Ano de criao dos partidos socialistas, das federaes
na cobertura da proteo social garantida pelo Estado foi mais ou me- sindicais e das primeiras leis de cobertura dos principais riscos
nos semelhante em todos os pases. H uma clara precedncia do aci- Pases
Sindi-
Partido
Riscos
Acidente de
cato Velhice Invalidez Morte Doena Maternidade
trabalho
dente de trabalho, da velhice e da invalidez sobre os demais. De fato, a EUA - - 1935 1935 1935 1965 nd 1908
R.U 1867 1900 1908 1911 1925 1911 1911 1887
garantia de benefcios decorrentes de acidente de trabalho foi a origem Alemanha 1868 1875 1889 1889 1889 1883 1883 1884
Itlia 1906 1892 1919 1919 1919 1927/43 1912 1898
da estruturao dos atuais sistemas de proteo. Mais do que isso, nas Japo - - 1941 - - 1922 nd 1911
Frana 1895 1905 1910 - - 1928 1928 1898
principais sociedades, seu surgimento foi o corolrio de um amplo mo- Espanha - - 1919 1919 1919 1942 1929 1932
Sucia 1898 1889 1932 1932 1932 1891/1931 1891/1931 1901
vimento social e poltico que lutava pela criao de legislaes relativas
Fonte: Security Programs Tthroughout the World (1990) e Navarro (1993).
higiene e segurana no trabalho. Na Tabela 1, pode-se ver a estreita Elaborao prpria.

relao, para alguns pases, do incio da ao do Estado na cobertura


dos riscos sociais e o momento em que foram fundados os partidos Em relao ao grau de cobertura e forma de financiamento, a
socialistas operrios e as federaes sindicais. primeira fase dos sistemas de proteo caracterizava-se por estar di-
18 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 19

rigida apenas aos trabalhadores urbanos e utilizar as contribuies de As bases materiais para o desenvolvimento do WS foram propi-
empregados e empregadores como fonte de recursos. No caso previ- ciadas pelo rpido crescimento das economias dos pases avanados
dencirio, destaca-se, ainda, que o regime de custeio era de capitaliza- e pela expanso do assalariamento em todas as esferas da atividade
o coletiva, isto , o fundo acumulado era utilizado para o pagamen- humana, atingindo, nos pases centrais, uma situao de quase pleno
to das penses e aposentadorias dos contribuintes de acordo com a emprego. J em termos polticos, fundamental para o processo de
disponibilidade decorrente da rentabilidade de seus ativos. No havia, deciso, foi determinante o papel desempenhado pela ento Unio
portanto, benefcios definidos. Nessa forma de organizao da prote- Sovitica na derrota da Alemanha nazista, o surgimento de outros
o, a solidariedade, de carter compulsrio, era estabelecida entre os Estados socialistas no Leste e a importncia das representaes polti-
prprios ativos (OLIVENNES, 1992). cas dos trabalhadores na composio de vrios governos no imediato
O segundo perodo digno de nota da construo dos sistemas ps-guerra (HOBSBAWM, 1995).
de proteo inicia-se ao trmino da II Guerra Mundial, quando o Ao se levar em conta esse determinantes, est se considerando que
regime fordista de acumulao tornou-se hegemnico no mundo. a construo do WS tambm serviu como um anteparo para impedir o
Apesar das diferenas nacionais, nos pases da Europa Ocidental, as recrudescimento das lutas sociais nos pases ocidentais aps o fim da II
caractersticas bsicas deste perodo so a ampliao paulatina da co- Guerra Mundial. Alm disso, segundo algumas escolas do pensamento
bertura para novos segmentos de trabalhadores ou populacionais e econmico, os benefcios concedidos pela proteo social, assim como
a incorporao de novos riscos e problemas sociais como objeto de a poltica de aumento real dos salrios e a expanso do crdito ao consu-
sua ao. Portanto, prpria desse perodo, que conhecido como midor (caractersticas do perodo do WS) foram a contrapartida neces-
Welfare State (WS), a universalizao da cobertura para o conjunto sria da generalizao das normas de produo que viabilizaram a
da populao e o alargamento do prprio conceito de proteo, para produo em srie, isto , da organizao fordista da produo. A incor-
alm da assistncia sade e das rendas de substituio derivadas porao de novos riscos sociais na proteo social e a melhora nos
da velhice, da doena e da invalidez. Afora a garantia de renda em valores dos benefcios permitiram que o salrio deixasse de ser o nico
caso de desemprego, alguns pases chegaram a incluir a habitao, os elemento constitutivo da renda disponvel da populao assalariada.
cuidados com crianas pequenas e a reciclagem da mo de obra. Em Passaram a compor o custo de reproduo do trabalhador os benefcios
termos de regime de custeio da rea previdenciria, onde o financia- sociais concedidos s famlias ou ao trabalhador, tanto sob a forma de
mento era realizado mediante contribuio, houve a substituio da servios como atravs de penses, auxlios e reembolsos de despesas com
capitalizao coletiva pela repartio simples, significando a introdu- sade. Em alguns casos, como na Frana, em 1990, a participao das
o da solidariedade entre geraes e o abandono da solidariedade transferncias realizadas pela proteo social chegou a representar mais de
entre os ativos. 30% da renda disponvel das famlias (DINTIGNANO, 1993, p. 55). Isso,
20 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 21

sem sombra de dvida, constituiu um importante aporte para o con- Quadro 1 - Tipos de sistema de proteo social

sumo de massa. Polticas seletivas e focadas. O


Estado intervm apenas quando Baixo potencial
A universalizao da cobertura implicou a superao da pro- Residual ou liberal os canais tradicionais (famlia, de promoo de
mercado, redes comunitrias) so justia social
teo social voltada para os trabalhadores assalariados e urbanos e a insuficientes.

eleio da cidadania como princpio para a concesso dos direitos. Polticas sociais amplas, mas com
benefcios estratificados por grupos Potencial in-
Uma das consequncias dessa profunda modificao foi o uso, cada Corporativista ou ou corporaes. Contrape-se termedirio de
meritocrtico de maneira limitada ao efeito das promoo de
vez mais significativo, das receitas de impostos no interior de sistemas foras de mercado na alocao justia social
de recursos.
basicamente dependentes das contribuies sobre a folha salarial. Em
O Estado prov o acesso univer-
alguns pases, como se ver mais adiante, a sade passou a ser integral- sal a uma vasta gama de bens e
Elevado poten-
Institucional servios, desmercantilizando os
cial de promo-
mente financiada por impostos e o acesso tornou-se universal, mesmo -Redistributivo ou cidados e igualando os desiguais.
o de justia
socialdemocrata A premissa de que o mercado
sem considerar a situao de quase pleno emprego. social
produz riscos sociais que devem ser
eliminados
Esses traos gerais aqui apresentados para a proteo social dos pases
Fonte: Esping-Anderson (1991). Elaborao prpria.
da Europa Ocidental, fundados em sistemas corporativistas (de inspirao
bismarckiana), financiados na origem por contribuies de trabalhadores
De acordo com a classificao de Esping-Andersen, a proteo
e empregadores, ou em sistemas nacionais financiados por impostos,
social dos Estados Unidos seria o exemplo tpico do sistema residual ou
mas um e outro universalizado em funo da incorporao crescente da
liberal; as da Alemanha e a Frana, do corporativista ou meritocrtico;
populao ativa ao mercado de trabalho, no foi a opo seguida pelos
e a da Inglaterra, o institucional redistributivo ou socialdemocrata.
Estados Unidos. Neste pas no estavam presentes parte importante dos
fatores que atuaram na conformao da proteo social do ps-guerra,
2 Os sistemas de sade
especialmente a particular correlao de foras que se estabeleceu entre
as classes sociais na Europa Ocidental quando o conflito terminou. Dessa 2.1 Os diferentes tipos
forma, a trajetria anterior, de fundos de penso e planos de sade, com
uma quase ausncia do Estado, foi continuada e aprofundada5. Lobato e Giovanella (2012), ao discutirem os sistemas de sade
Esping-Andersen (1991), a partir das diferentes configuraes tpicos, hoje presentes no mundo, partem da definio de Roemer
de proteo social do ps-guerra, a incluindo os Estados Unidos e o (1991, p. 3) sobre o que seria um sistema: [...] um conjunto de partes
Canad, sugere a seguinte tipologia para os sistemas de proteo social. inter-relacionadas e interdependentes que tem como objetivo atingir
5
Nos Estados Unidos, os imigrantes criaram associaes de ajuda mtua. Contudo, determinados fins. Para elas, essa noo aplica-se aos sistemas de sade,
logo se organizaram em sindicatos que foram duramente reprimidos no sculo XIX
(ZINN, 2002).
22 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 23

pois em todos os pases [...] possvel identificar uma srie de aes, momento, em plena guerra, foi proposta, pela primeira vez, uma proteo
organizaes, regras e indivduos cujas atividades se relacionam direta social no campo da sade que fosse alicerado no princpio da cidadania,
ou indiretamente com a prestao de ateno sade (ROEMER, 1991, de modo a garantir o acesso a todos, independentemente de sua renda.
p. 90). Dessa foram, os tipos de sistemas de sade [...] correspondem Como forma de financiamento, foi proposta a substituio das contribui-
a modalidades de interveno governamental no financiamento, na es de empregados e empregadores pelos impostos gerais. A proposta
conduo da regulao dos diversos setores assistenciais e na prestao derivada desse relatrio, entendida como uma promessa de governo feita
de servios de sade, gerando condies distintas de acesso e no direito durante a guerra, foi aprovada em 1946. Embora o partido no poder fos-
sade (ROEMER, 1991, p. 92). Como anunciado na apresentao, se trabalhista, a proposta recebeu aprovao de todos os outros. O NHS
os aspectos que aqui so abordados, presentes nos sistemas de sade, comeou a funcionar em 1948. A partir da, todo cidado britnico teria
restringem-se ao financiamento e relao pblico-privado. acesso gratuito assistncia sade, bastando para isso se registrar junto a
Os sistemas de sade hoje existentes guardam uma relao estreita um clnico geral, responsvel pela ateno bsica e por fazer a referncia a
com os tipos de proteo social apresentados na primeira parte deste especialistas e hospitais. Naquele momento, apenas 5% dos hospitais per-
captulo. Nos pases centrais6, os tipos mais encontrados de proteo maneceram na mo do setor privado, os demais tendo sido estatizados.
social so os corporativistas ou meritocrticos e os socialdemocratas Nos sistemas universais, geralmente o Estado o executor dos
ou institucional redistributivo. O tipo residual, tambm chamado de servios de sade, de modo que a rede hospitalar e ambulatorial
assistencial, est presente somente nos Estados Unidos. quase totalmente de propriedade estatal e os profissionais de sade
Na sade, a proteo social do tipo socialdemocrata ou institucio- so funcionrios pblicos. Mesmo no caso de haver contratao de
nal redistributivo, fundada na cidadania e inspirada na busca da aplicao servios, como se constitui um monoposnio (dado que de longe o
de justia social, resultou nos sistemas nacionais de sade7, de carter principal comprador no mercado; quase o nico), tm grande capa-
universal e financiado por impostos. O exemplo mais emblemtico des- cidade de regulament-los e de controlar seus custos. Alm do Rei-
se tipo de assistncia sade o National Health Service (NHS). Esses no Unido, o sistema de sade beveridgiano, de servios nacionais de
sistemas, tambm so conhecidos como beveridgianos, dado sua refe- sade organizados pelo Estado e financiados com recursos de impos-
rncia histrica ao Relatrio Beveridge, de 1942, na Inglaterra. Naquele tos, existe na Dinamarca, Espanha, Finlndia, Grcia, Itlia, Portugal,
6
Adota-se neste captulo a classificao de pases centrais e perifricos, Reino Unido e Sucia8. Na maioria desses pases, os sistemas eram
assumida pela teoria da dependncia de Ruy Mauro Marini, Andr Gunder Frank
e Theotnio dos Santos, entre outros. Os pases centrais seriam aqueles em que anteriormente do tipo corporativo ou meritocrtico. A implantao
ocorrem as determinaes da economia mundial; os perifricos seriam aqueles
que se integram a essa dinmica de forma dependente, no influindo nessas 8
Immergut (1992) conta que, embora no haja uma lei que tenha criado um
determinaes. servio nacional de sade na Sucia, sucessivas mudanas em sua legislao
7
Segundo Lobato e Giovanella (2012), os sistemas nacionais de sade so mais transformaram o sistema de sade de tal forma que ele assim pode ser considerado
eficientes, equnimes e tm maior impacto positivo sobre as condies de sade desde 1969. Nele, a maior parte dos hospitais e dos mdicos so pblicos e
de suas populaes. funcionrios do Estado.
24 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 25

desse sistema de sade em Portugal e na Espanha ocorreu somente Aqui a interpretao um pouco distinta. Considera-se que a
nos anos 1980, no bojo do processo de redemocratizao propiciado expanso e aprofundamento das relaes capitalistas, ao provocarem
com a Revoluo dos Cravos e com a morte de Franco, respectiva- a organizao dos trabalhadores, determinavam necessariamente a in-
mente. Na Itlia, ocorreu um pouco antes, em 1978, fruto de amplo troduo do Estado na organizao da proteo social e, portanto, do
movimento de reforma sanitria. acesso sade. Considerando que as leis de assistncia sade nos de-
proteo social corporativista ou meritocrtica, correspon- mais pases s viro luz no sculo XX, com exceo da Sucia, e que
dem os sistemas de sade de tipo seguro, financiados fundamen- ocorrero a partir dos anos 1920 (exceto na Inglaterra), a estratgia de
talmente com contribuies de empregados e empregadores, embora Bismarck no poderia ser vista como uma forma bem sucedida de con-
possam contar tambm, em alguns casos, com recursos de impostos. teno da esquerda, posto que a Alemanha vivenciou uma revoluo
A origem mais remota desses sistemas so as Caixas , organizaes9
em 1919 e teve instalada a repblica de Weimar neste mesmo ano, que
por categoria profissional que concediam assistncia mdica de acordo terminou somente em 1933, com a ascenso de Hitler.
com sua capacidade financeira, o que se traduzia em segmentao e em Das Caixas aos tempos atuais, houve, principalmente depois das
diferenciao dos cuidados. Em termos histricos, sua origem remonta dcadas que se seguiram ao fim da II Guerra Mundial (II GM), unifor-
Alemanha de Bismarck, nos anos 80 do sculo XIX, tal como men- mizao das aes e servios de sade concedidos e progressiva incluso
cionado na parte 1 deste captulo, e por isto so tambm chamados de de novos grupos profissionais ao seguro social. Como mencionado ante-
sistemas bismarkianos. Nesses sistemas, as aes de servios de sade riormente, em um quadro de quase pleno emprego, este ltimo processo
coletiva so de responsabilidade de um rgo pblico, ficando o seguro resultou na cobertura de quase toda sua populao, de modo que eram
responsvel pelo tratamento e reabilitao. considerados sistemas universais, na prtica. Dito de outra maneira, a
Na interpretao de Lobato e Giovanela (2012, p. 97), a adoo em cobertura de quase 100% da populao foi muito mais resultado da di-
outros pases europeus de sistemas de sade do tipo bismarkiano deveu- nmica do mercado de trabalho dos trinta anos gloriosos (HOBSBAWM,
se ao reconhecimento de seu sucesso por parte da classe dirigente: 1995) do que alteraes institucionais ou legais nesses sistemas de sade.
Por ltimo, na proteo social residual, o Estado somente se
Desse modo, no incio do sculo XX, observou-se um efeito importante de
difuso de polticas sociais e de sade. O exemplo da Alemanha provocou responsabiliza por proteger os mais pobres, deixando que cada um
intensa discusso sobre seguros sociais em pases da Europa. Governos
de outras naes reconheceram as reformas sociais alems como uma compre servios de sade no mercado. O exemplo emblemtico des-
poltica conservadora de sucesso, tanto para enfrentar o crescimento se sistema os Estados Unidos. Os programas pblicos de proteo
da esquerda quanto para preservar o sistema poltico e econmico,
aumentar a produtividade do trabalho e satisfazer necessidades dos sade, introduzidos em 1965, dirigem-se apenas aos mais neces-
eleitores da classe trabalhadora. E assim criaram programar similares
em seus pases (LOBATO; GIOVANELA, 2012, p. 97). sitados (Medicaid, financiado por impostos) e parcialmente aos
9
E antes disso, como visto anteriormente, as associaes de ajuda mtua. aposentados (Medicare, financiado por contribuio compulsria).
26 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 27

Aqueles que no tm renda suficiente, embora no sejam considera- estatal (CHAVZ, 1996). Cuba um exemplo ainda vivo desse sistema.
dos pobres, no esto cobertos nem pelos programas pblicos nem Embora mostre caractersticas semelhantes ao sistema de sade institu-
pelos seguros e planos de sade privados. Estima-se que 46 milhes cional redistributivo, no pode ser a ele comparado, pois foi construdo
de estadunidenses no tenham nenhum tipo de cobertura no caso em sociedade socialista, na qual no havia a possibilidade do desenvolvi-
de doena. Apesar disso, os Estados Unidos o pas que mais gasta mento de um setor privado de sade, mesmo que pequeno. Atualmente,
em sade no mundo, tanto em termos per capita como proporo nos pases da Europa do Leste, anteriormente sob a influncia da ex-
do Produto Interno Bruto (PIB). Em 2011, segundo a Organizao -URSS, foram introduzidos sistemas de sade do tipo seguro. No caso
Mundial de Sade (OMS, 2010), o gasto per capita em sade foi de da Rssia, persiste a assistncia sade pblica e universal, financiado
US$ 8.476 e o gasto total correspondeu a 17,7% do PIB, o que denota por impostos, mas restrita a um programa bsico previamente definido.
a grande ineficincia do gasto em sade nesse pas. Para uma assistncia sade para alm desse bsico, necessrio estar
Ainda nos Estados Unidos, em 2010, o governo Obama props vinculado a um seguro de sade voluntrio.
uma reforma no sistema de sade, a fim de controlar a expanso dos De maneira geral, pode-se dizer que, quanto maior a participa-
custos e, principalmente, ampliar o acesso aos servios de sade. A Lei o do Estado no financiamento da assistncia sade, fundada no
do Seguro Sade Acessvel previa uma ampliao da faixa de renda de entendimento de que o acesso sade constitui um direito derivado
pessoas elegveis ao Medicaid e importantes alteraes nos seguros pri- da cidadania, maior a igualdade de oportunidades de acesso e o nvel
vados. O governo criou um mercado regulado de venda de planos de de cobertura. Alm disso, conforme Lobato e Giovanella (2012, p. 94),
sade, com preos mais baixos e sem a possibilidade de negar cobertura [...] o papel governamental no financiamento condiciona a capacidade
a pessoas com doenas preexistentes. A partir de janeiro de 2014, quan- estatal de regulao do sistema de sade. E [...] a habilidade do gover-
do a lei passou a vigorar, todo residente nos Estados Unidos passou a ser no para regular as diversas dimenses do setor sade (medicamentos,
obrigado a contratar um seguro. A populao de baixa renda, no eleg- tecnologia, servios, prestadores) crtica para a eficincia, para a ga-
vel pelo Medicaid, tem direito a um subsdio parcial dos governos federal rantia de cobertura ampliada e o controle de gastos.
e estadual. Contudo, como a implantao da lei depende da adoo por
cada estado, tem apresentado importantes diferenas nacionais. 2.2 Financiamento e relao pblico-privado
Restaria ainda mencionar outro tipo de sistema de sade, cuja ins-
pirao foi o modelo Semashko, nome associado ao sistema de sade da Os diferentes tipos de sistema de sade abordados anteriormen-
ex-Unio Sovitica (URSS) e dos pases do Leste Europeu que integravam te, que pressupem financiamento via impostos, contribuies ou pa-
o Pacto de Varsvia. Esse sistema, implantado depois da revoluo russa, gamento direto das famlias, seja para planos de sade ou para os pro-
garantia acesso universal, era centralizado e financiado pelo oramento fissionais e empresas de sade, implicam uma distribuio do gasto em
28 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 29

sade, entre pblico e privado, de forma distinta em cada pas. Para se desenvolvimento de planos de sade. Nos demais pases, tenham
ter um panorama da importncia dessas determinaes, apresenta-se a eles sistemas nacionais de sade ou sistemas de seguro, o peso do
Tabela 2, que trata do gasto em sade em pases selecionados. gasto privado no total do gasto bem menor, variando de 22,2% a
29,6%, na Itlia e Canad respectivamente. No Reino Unido e na
Tabela 2 - Gasto em sade para pases selecionados, 2011 Sucia, a presena privado j mais reduzida, de 17,2% e 18,4%.
Alemanha Canad Espanha EUA Frana Itlia RU Sucia Outro aspecto destacvel refere-se participao do
Gasto total como % do PIB 11,3 10,9 8,3 17,7 11,6 9,2 9,4 9,5
Gasto do governo como %
gasto direto das famlias no total do gasto privado nos pases,
76,5 70,4 73,0 47,8 76,8 77,8 82,8 81,6
do gasto total
Gasto privado como % do
apresentando uma variao extremamente significativa: a menor
23,5 29,6 27,0 52,2 23,2 22,2 17,2 18,4
gasto total
Gasto do governo em sade
nos Estados Unidos (22,0%) e a maior na Itlia (92,7%), seguida
como % do gasto total do 19,1 17,4 15,0 20,3 15,9 14,4 16,0 15,1
governo
da Sucia (88,1%) e da Espanha (76,6%), expressando que quanto
Gasto da proteo social em
sade como % do gasto do 88,6 2,0 6,3 86,0 92,3 0,2 - -
maior a presena dos planos de sade, menor o gasto direto das
governo em sade
Gasto direto das famlias
famlias, o que seria esperado. Segundo a OMS (2010), uma das
como % do gasto privado
em sade
50,8 48,5 76,6 22,0 32,1 92,7 56,8 88,1
formas mais comuns de gasto das famlias, em nvel mundial, o
Planos prepagos privados
pagamento direto de medicamentos e servios de sade e esse
como % do gasto privado em 39,9 43,3 20,6 62,5 59,7 4,9 6,0 1,5
sade
tanto maior quanto mais pobre for o pas. Tambm a OMS (2000)
Gasto total per capita em
4 474 4.541 2.984 8.467 4.128 3.017 3.364 3.938
dlares internacionais (PPA) se refere a uma pesquisa realizada em cinquenta pases. Entre eles,
Gasto do governo em sade
per capital em dlares inter- 3 420 3.197 2.180 4.047 3.169 2.348 2.787 3.214 somente em seis no havia algum tipo de pagamento direto quando
nacionais (PPA)
Fonte: OMS (2014). Elaborao prpria. so utilizadas instalaes de sade de propriedade estatal. Como
sabido, o pagamento direto extremamente regressivo e inibe o
Chama ateno, em primeiro lugar, tal como afirmado acesso sade da populao mais pobre.
anteriormente, que os Estados Unidos registram o maior gasto em Com relao participao do gasto em planos de
sade como percentual do PIB (17,7%) e como per capita (US$ sade no total do gasto privado, destaca-se a Frana (59,7%).
4.128), muito embora milhes de estadunidenses no tenham Embora neste pas o gasto privado no total do gasto em sade
nenhum tipo de acesso assistncia sade. Tambm o pas que seja relativamente baixo (22,2%), mais do que 50% do gasto
apresenta a maior participao do gasto privado no total do gasto das famlias ocorre via planos de sade, indicando, tal como
(52,2%), bem como dos planos de sade no total do gasto privado no Canad, certa importncia desse segmento na sociedade.
(62,5%). Isso no poderia ser diferente, pois historicamente esse Curiosamente, no quesito gasto em sade realizado pelo
pas optou por construir sua trajetria em sade com base no governo, como percentual do gasto total do governo, os Estados
30 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 31

Unidos registra o maior valor (20,3%). Quanto ao gasto da proteo Nos pases mais pobres do mundo, classificados pela OMS
social em sade como percentual do gasto do governo em sade, como de rendas baixas10 e rendas mdias baixas11, que no viveram
destacam-se a Frana (92,3%) e a Alemanha (88,6%) e os Estados o processo de construo de sistemas tais como os descritos
Unidos (86%). No caso dos dois primeiros, onde existem seguros de anteriormente, o gasto com sade largamente privado, realizado
sade, isso significa que o gasto realizado mediante contribuies diretamente pelas famlias e apresenta um per capita irrisrio. No
apropriado com gasto pblico, tal como no Brasil feito. Um caso dos pases de rendas baixas, destaca-se, ainda, a participao
exemplo disso se encontra na definio dos recursos que so tratados de recursos externos no gasto total com sade (28,9%) (Tabela 3).
pela Desvinculao da Receita da Unio (DRU), procedimento
que recebe crticas de determinados setores, principalmente 2.3 Os desafios atuais
sindicatos mais organizados, na medida em que consideram que
as contribuies so recursos dos trabalhadores. J nos Estados Mesmo antes da crise dos anos 1970 manifestar seus efeitos junto ao
Unidos, implica que o Medicare, dirigido aos aposentados, tem mercado de trabalho e influir negativamente sobre a situao financeira dos
um gasto substancialmente maior do que o Medicaid, voltado sistemas de proteo social, principalmente na Europa Ocidental, especialis-
populao extremamente pobre. tas de vrios matizes j apontavam a existncia de certa fragilidade em seu
financiamento. Os principais motivos levantados eram: o ritmo de cresci-
Tabela 3 - Gasto em Sade em pases de mento das despesas, principalmente na rea da sade e da aposentadoria, e
rendas baixas e rendas mdias baixas, 2011
Rendas Rendas Mdias a queda da relao contribuintes/segurados decorrente do envelhecimento
Baixas Baixas
Gasto total como % do PIB 5,2 4,4
da populao e da maturidade dos sistemas. Jansen-Ferreira (2016, p. 94),
Gasto do governo como % do gasto total 38,9 36,6 ao analisar o gasto em sade na Alemanha, Frana e Reino Unido, para o
Gasto privado como % do gasto total 61,1 63,4
Gasto do governo em sade como % do gasto total do
9,2 8,1
perodo 1960-2013, mostra a persistncia do aumento, seja como percentual
governo
Recursos Externos em sade como % do gasto em sade 28,9 2,3 do PIB, per capita e participao do setor pblico no gasto total em sade.
Gasto da proteo social em sade como % do gasto
4,3 16,4
do governo em sade
Gasto direto das famlias como % do gasto privado em 10
Afeganisto, Bangladesh, Benin, Burquina Faso, Burundi, Camboja, Chade,
76,2 87,1
sade Comoras, Eritrea, Etipia, Gmbia, Guin, Guin-Bissau, Haiti, Qunia, Quirguisto,
Planos prepagos privados como % do gasto privado em Libria, Madagascar, Malawi, Mali, Moambique, Birmnia, Nepal, Nigria,
1,5 4,4
sade Republica Centro-africana, Repblica Democrtica do Congo, Repblica
Gasto total per capita em dlares internacionais (PPA) 64 163 Popular Democrtica de Coreia, Repblica Unida de Tanznia, Ruanda, Serra
Leoa, Somlia, Sudo do Sul, entre outros.
Gasto do governo em sade per capital em dlares
25 60 11
Armnia, Buto, Bolvia (Estado Plurinacional de), Cabo Verde, Camares, Congo,
internacionais (PPA)
Fonte: OMS (2014). Elaborao prpria. Cte dIvoire, Djibouti, Egito, El Salvador, Filipinas, Gergia, Gana, Guatemala, Guiana,
Honduras, ndia, Indonsia, Ilhas Salomo, Kiribati, Lesotho, Marrocos, Mauritnia,
Micronsia (Estados Federados de), Monglia, Nicargua, Nigria, Paquisto, Papua
Nova Guin, Paraguai, Repblica rabe Sria, Repblica de Moldova, Repblica
Democrtica Popular Lao, Samoa, Santo Tom e Prncipe, Senegal, entre outros.
32 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 33

Apenas para exemplificar, esse ltimo, que era de 61,5% em 1960, na Frana, gastos com sade. A populao idosa tende a ter doenas crnicas, que
passou a 78,7% em 2013. exigem tratamentos prolongados e, no raras vezes, dispendiosos. Sendo
Os pases centrais j haviam apresentado uma forte expanso da despe- assim, a curva de custos em sade por idade tem a forma de um jota. No
sa pblica com proteo social no ps-guerra. Em um primeiro momento, o nascimento e nos primeiros anos de vida so mais altos, decrescem ao longo
aumento do gasto foi resultado da incorporao de segmentos populacionais da infncia e adolescncia, passam a crescer com a maturidade e aumen-
at ento no assistidos e da ampliao da cobertura mediante o tratamento tam exponencialmente na velhice. De forma que o custo com sade para
de novos riscos e problemas sociais, isto , do processo de universalizao pessoas maiores de 65 anos trs vezes maior do que os cuidados exigidos
abordado na Parte 1 deste captulo. Em um segundo momento, o crescimen- pela populao entre 14 e 64 anos. Para os de mais de 75 anos, o custo
to da despesa deixou de estar correlacionado com esse processo e comeou a cinco vezes mais elevado (UNICAMP, 1985; MEDICI; MARQUES, 1996).
expressar a dinmica prpria dos riscos que se propunha a cobrir e/ou a refle- A maior exigncia do usurio, por sua vez, explicada como resul-
tir a atuao de determinados atores no interior dos arranjos institucionais. tado da prpria melhoria do nvel de vida das pessoas. De fato, a expanso
No caso da sade, a literatura especializada aponta que os fatores res- da sade ocorreu num perodo que se caracterizou por aumentos do salrio
ponsveis pelo crescimento da despesa foram (so): a extenso e a melhoria real, pela melhoria da distribuio da renda e pela democratizao do acesso
da cobertura; a maior exigncia do usurio; o envelhecimento da populao; a informaes e bens de consumo. provvel que isso tenha incentivado as
a alta de preos de bens e servios; e a introduo e o desenvolvimento de pessoas e suas organizaes a exigirem acesso a tratamentos mais sofistica-
tecnologias mais sofisticadas. dos. Mais do que isso, a incorporao de novas tcnicas de tratamento ou
A extenso da cobertura foi resultado da universalizao do acesso, de diagnstico, bem como a prescrio de medicao cara, so em grande
que prosseguiu mesmo depois da crise dos anos 1970. Traduziu-se na in- medida altamente definidas pelo corpo de profissionais da rea da sade,
corporao de novos segmentos populacionais, incluindo aqueles que no principalmente pelos mdicos. Esse tipo de presso pode resultar na incor-
contribuam. J a melhoria da qualidade de cobertura foi produzida pela porao de equipamentos sofisticados sem que tenha havido qualquer estu-
crescente diversificao e complexidade que assumiu a oferta pblica de do da necessidade da demanda ou de sua eficincia. preciso mencionar,
aes e servios de sade. Ao longo dos anos, muitos dos sistemas de sade ainda, que junto com a adoo de novas tcnicas e equipamentos, surgiram
passaram a conceder assistncia odontolgica, psicanaltica e terapias de alto novas especialidades.
custo. Esse crescimento vertical foi a contrapartida do avano da concepo A incorporao do progresso tecnolgico em sade, como novas
da integralidade das aes e servios de sade pblica em um ambiente de formas de diagnstico, terapia baseada em equipamentos e medicamentos
franco desenvolvimento das tcnicas da medicina. sofisticados, diferentemente do que ocorre em outros setores, no substitui
O envelhecimento da estrutura etria da populao, provocado pela trabalho por capital. Ao contrrio, aumenta a necessidade de mo-de-obra
queda da fecundidade e da mortalidade, tambm teve impacto direto nos cada vez mais complexa e especializada. Uma nova tecnologia de imagem,
34 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O direito sade no mundo 35

alm de incorporar seus custos ao tratamento, determina o uso de operado- reu. Naqueles em que esse direito ainda no foi conquistado, o desafio levar
res e mdicos especializados na interpretao dos exames produzidos pela a assistncia sade para o conjunto da populao, mas isso se imbrica com
nova tecnologia. os problemas atinentes gesto, pois parte importante dos determinantes
Por ltimo, a alta de preos de bens e servios, muitas vezes a taxas da elevao dos custos em sade coloca-se como uma realidade universal.
maiores que em outros setores, reflete a inexistncia de escolha por parte De qualquer forma, nos dois grupos de pases, a restrio financeira aparece
do usurio e do setor pblico no tratamento a ser realizado. Isso porque a como um determinante maior. Contudo, para alm das aparncias, trata-
sade um setor nico, no qual a demanda altamente determinada pelos -se da sociedade, mais uma vez, tal como feito no ps II GM, fazer esco-
mdicos, pelos atendentes, entre outros profissionais da rea. Sendo assim, lhas entre alternativas, concedendo prioridade sade enquanto um direito
a estrutura de custos tambm o . Na melhor das hipteses, o profissional emanado da cidadania. A lembrana mais uma vez apenas para que seja
sempre tender a utilizar os recursos de ltima gerao, na esperana de tor- enfatizando que escolhas e priorizao no campo das polticas pblicas so
nar seu diagnstico mais preciso, para melhor definir o tratamento a ser se- sempre polticas, resultado de interesses e embates presentes na sociedade.
guido. Ocorre que toda tecnologia de ponta , por definio, cara, pois exigiu
anos de pesquisa e desenvolvimento que exigem ser amortizados e apresenta Referncias
um mercado produtor extremamente oligopolizado.
CASTEL, Robert. As metamorfoses da questo social: uma crnica do
Somados a esses fatores que impulsionaram e impulsionam o aumen- salrio. 10. ed. Petrpolis: Vozes, 2012.
to do gasto em sade, preciso se destacar o alto nvel do desemprego. Este, CHAVZ, Caridad F. Sistemas de atencin de salud. Revista Cubana
de Salud Pblica, Ciudad de La Habana, v. 22, n. 1, ene./jun. 1996.
com variaes, tornou-se um elemento permanente da realidade cotidiana Disponvel em: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S0864-34661996000100006>. Acesso em: 13 abr. 2016.
das pessoas; e isso a mais de 35 anos, perodo superior aos 30 anos gloriosos
CORIAT, B. Latelier et le chronomtre. Paris: Christian Bourgois Editeur,
do ps II GM. A persistncia do desemprego - enquanto elemento estrutu- 1982.
ral das sociedades capitalistas contemporneas - pressiona financeiramente DINTIGNANO, Beatrice. M. La protection sociale. Paris: ditions de
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os sistemas de sade do tipo seguro, tanto pelo lado das receitas como pelo
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edio digital foi publicada segundo o texto completo das provas tipogrficas
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Alterao: 25 out. 2010. Traduzido do alemo]. Disponvel em: <https://
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Dessa forma, o grande desafio da atualidade em matria de assistn- Paulo: Boitempo, 2008.
cia sade encontrar alternativas de gesto que permitam no retroceder ESPING-ANDERSEN, Gosta. As trs economias polticas do Welfare State.
Lua Nova, So Paulo, n. 24, p. 85-115, set. 1991.
com relao universalizao do direito sade nos pases em que isso ocor-
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mars/avr.1992. mas e intervenes de polticas pblicas no sentido de ampliar o acesso e a
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Disponvel em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/131953/1/ dados os sistemas de sade de sete pases da Amrica do Sul: Argentina,
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ROEMER, M. I. National Health Systems of the World. Nova York: Oxford
University Press, 1991. 1
Economista pela Universidad Central da Venezuela (UCV, Venezuela). Mestre
em Seguridade Social (UCV, Venezuela) e Mestre em Sade Pblica (ENSP/
UNICAMP. Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas. Despesas pblicas e Fiocruz, Brasil). Consultora Nacional em Economia da Sade da Organizao Pan-
programas sociais. In: UNICAMP. Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas. Americana da Sade (OPAS/OMS) no Brasil.
Relatrio da pesquisa: a crise internacional e as polticas sociais: uma proposta 2
Mdico Cirurgio pela Universidad de la Ciencias Mdicas (UCIMED, Costa Rica).
de anlise comparada. Campinas: Convnio Unicamp/Nepp/Fundap, 1985. Mestre em Gesto de Servios de Sade pelo Instituto Centroamericano de Adminis-
tracin Pblica (ICAP, Costa Rica). Coordenador da Unidade Tcnica de Sistemas e
ZINN, Howard. Une histoire populaire des tats-Unis: 1492 nos jours. Servios de Sade da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/ OMS) no Brasil.
Paris: Agone, 2002. 3
Cientista Econmica pela Universidade de Campinas (UNICAMP, Brasil). Mestre
em Economia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP, Brasil).
Doutora em Economia pela Universidade de So Paulo (USP, Brasil). Professora
assistente-mestre (PUC-SP, Brasil).
38 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 39

selecionados por pertencerem ao continente sul-americano; terem intro- (entre US$128 bilhes e 328 bilhes). Entretanto, esse cenrio muda
duzido reformas e polticas pblicas visando avanar no acesso e na cober- quando se compara o PIB per capita dos sete pases: o indicador chileno
tura universal em sade e disporem de dados para a anlise. (US$ 9.854), que encabea a lista, mais do que o dobro do peruano e
Assim, este captulo tem por objetivo comparar os sistemas de sa- do colombiano, que apresentam os menores valores do grupo com PIB
de desses pases. Para tal fim, o texto composto de quatro sees, alm per capita inferior a US$ 5.000.
desta breve introduo. A primeira seo traz um panorama econmico e Os pases selecionados tambm possuem semelhanas e
sociodemogrfico dos pases selecionados, mostrando indicadores bsicos diferenas em termos sociais. Enquanto o Peru apresenta uma
referentes situao atual na regio. A segunda seo apresenta uma breve situao que pode ser considerada de pleno emprego (com uma taxa
caraterizao dos sistemas de sade em termos de organizao e cobertu- de desemprego de 4,2%, em 2014); uma dcima parte da fora de
ra populacional e de prestaes de servios. Na terceira seo, so abor- trabalho colombiana no tem emprego. O resto dos pases encontra-se
dadas as principais reformas e polticas pblicas realizadas com o intuito em uma posio intermediria, com taxas de desemprego que oscilam
de avanar no acesso e na cobertura universal em sade, identificando os entre 6,4% (Chile) e 8,6% (Venezuela). Apesar do nvel relativamente
contextos e motivaes das mudanas em cada pas, bem como os resul- baixo de desemprego, todos os pases, excetuando o Chile (29,2%),
tados atingidos e os desafios centrais que os sistemas ainda enfrentam. Fi- tm mais de um tero da populao ocupada no setor informal da
nalmente, na quarta e ltima seo, se apresentam as consideraes finais. economia. Destacam os casos de Peru (57,2%) e Colmbia (56,3%),
onde a informalidade a principal fonte de emprego. Estes dois pases,
Panorama econmico e sociodemogrfico junto com o Brasil (taxa de pobreza 4,9%, em 2013), so tambm os
que apresentam as mais elevadas taxas de pobreza (Tabela 1).
A fim de compreender melhor o contexto em que se situam os Em termos de distribuio de renda, Colmbia, Brasil e Chile
sistemas de sade dos pases selecionados oportuno comear por uma mostram grandes desigualdades, com coeficientes de Gini superiores
breve comparao de seus indicadores econmicos e sociais (Tabela 1). a 50,5 (em 2013). No Uruguai, Argentina e Peru esta desigualdade
Este conjunto de pases apresenta uma grande diversidade em termos relativamente menor (oscilando entre 41,9 e 44,7). O ndice de
do tamanho de suas economias. O Brasil, com a maior economia do Desenvolvimento Humano (IDH) entre os pases varia de 0,72
grupo, tem um Produto Interno Bruto (PIB) de US$ 1.206 bilhes (em (Colmbia) a 0,836 (Argentina), colocando a cinco dos pases do grupo
2014) que supera a somatria do PIB do restante dos pases em anlise. num ranking alto (Uruguai, Venezuela, Brasil, Peru e Colmbia) e dois
Em contraposio, a economia uruguaia significativamente menor (Argentina e Chile) no ranking muito alto.
se comparada com os demais pases, enquanto Argentina, Colmbia, Em termos gerais, os indicadores evidenciam os resultados
Venezuela, Chile e Peru possuem economias de tamanho intermedirio da transio demogrfica vivenciada pelos pases da regio h vrias
40 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 41

dcadas, apresentando taxas de fertilidade inferiores ou prximas do universal e integral aos servios de sade financiados com receitas
nvel de reposio populacional (2,1), bem como expectativas de vida de contribuies e de impostos, em que participam as trs esferas de
ao nascer (entre 75 e 80 anos de idade) e ndices de dependncia que governo (unio, estados e municpios). O SUS fornece servios de
revelam o envelhecimento da populao. Simultaneamente, a transio sade prprios e contrata parte dos servios junto ao setor privado. O
epidemiolgica tem lhes gerado um novo perfil de sade. Ao analisar a setor privado, constitudo por operadoras de planos e seguros privados
composio da mortalidade por causa, observa-se um forte predomnio de sade, cobre ao redor de um quarto da populao brasileira
das doenas no transmissveis que, em 2012, representaram em mdia (CADERNO..., 2015), que corresponde principalmente aos extratos
76,2% de todas as mortes dos pases em anlise. No mesmo ano, as doenas de maior renda (SILVA; VIANA, 2011) e parte dos trabalhadores
transmissveis, maternas, perinatais e nutricionais foram responsveis ocupados no setor formal.
em mdia por 12,3% do total de mortes, enquanto as causas externas
Tabela 1 - Indicadores bsicos econmicos, sociais,
representaram em mdia 11,5% (Tabela 1). Embora existam algumas demogrficos e de Sade: pases selecionados da Amrica do Sul
diferenas significativas entre os pases (por exemplo, prevalncia de
elevadas taxas de mortalidade materna e infantil na Venezuela, Colmbia
e no Brasil), a mudana do perfil epidemiolgico com a preponderncia
de doenas crnicas e no transmissveis na regio uma tendncia
generalizada, que implica novos desafios para os sistemas de sade no
tocante universalizao do acesso e a cobertura em sade.

Organizao e cobertura dos sistemas de


sade: breve caraterizao

A maior parte dos pases analisados neste captulo organizam


seus sistemas de sade com base em uma combinao de sistemas
pblicos no contributivos, seguro social contributivo e sector privado,
mantendo uma significativa segmentao no financiamento do sistema
Fonte: Banco Mundial (2016). Programa das Naes Unidas para o
e fragmentao na prestao de servios de sade. Entre os pases, o Desenvolvimento (DADOS..., 2015). CEPALSTAT (2000-2016). Organizao
Mundial da Sade (GLOBAL..., 2016). Organizacin Panamericana de la
Brasil destaca-se como o nico com um sistema de sade pblico e Salud. Situacin de Salud en las Amricas, Indicadores Bsicos. Clculos e
universal. O Sistema nico de Sade (SUS) funciona com acesso elaborao prpria. * US$ a preos internacionais de 2005. ** Desemprego:
42 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 43

como % da populao economicamente ativa. *** Taxa de pobreza: financia principalmente com as contribuies obrigatrias sobre salrios
percentual da populao que vive com menos de US$ 1.90 por dia aos preos
internacionais de 2011. (a) O dado de Chile corresponde a 2013. (b) Taxa de que so reunidas nas Instituciones de Salud Previdenciaria (ISAPREs) que
mortalidade materna. 2012: Brasil, Colmbia e Venezuela; 2013: Argentina e
Chile; 2014: Peru e Uruguai. (c) Taxa de mortalidade em menores de cinco cobrem o 17% da populao (Quadro 1). As ISAPREs prestam servios
anos. 2012: Colmbia e Venezuela; 2013: Argentina, Brasil e Chile; 2014: Peru
e Uruguai. (d) Taxa de mortalidade por neoplasias malignas. 2012: Colmbia,
de sade em suas prprias instalaes ou em outras do setor privado ou
Peru e Venezuela. mesmo do setor pblico, funcionando sob uma lgica de mercado de
servios ambulatoriais e hospitalares com predomnio nas grandes cidades.
Essa parcela da populao se beneficia dos servios de sade A contribuio social obrigatria para a sade de 7% do salrio (at um
de ambos os setores, pblico e privado. Portanto, apesar de o SUS ter teto equivalente a cerca de US$ 1.500). As ISAPREs, por sua vez, possuem
eliminado o seguro social de sade financiado pela contribuio sobre autorizao para cobrar valores mais elevados, vinculando a mensalidade
salrios, em certo modo, persiste uma segmentao do sistema de sade do plano de sade ao risco de adoecer, assim os pagamentos podem atingir
como um todo resultante do nvel de renda e da insero no mercado de 10% da renda dos trabalhadores. Teoricamente, a populao pode escolher
trabalho (DMYTRACZENCO; TORRES; ATEN, 2015). livremente entre a contribuio para o FONASA ou para as ISAPREs. Na
exceo do Brasil, o restante dos pases mantm as contribuies prtica, o determinante central o nvel de renda, j que as ISAPREs cobram
sobre salrios como uma das fontes de financiamento dos seus sistemas de contribuies mais elevadas, oferecendo servios mais amplos que o setor
sade (Quadro 1). Alguns pases, tais como, Chile, Colmbia e Uruguai, pblico. Sendo assim, a integrao considerada parcial (GIOVANELLA
em maior ou menor medida, encontram-se em processo de integrao et al., 2012; TITELMAN; CENTRLOGO; ACOSTA, 2015; ESCOBAR;
dos sistemas financiados com contribuies sobre folhas salariais com os BITRN, 2014).
sistemas pblicos financiados a partir de impostos gerais. Enquanto pases Antes das mudanas mais recentes, que sero abordadas mais
como Argentina, Peru e Venezuela conservam uma relevante segmentao adiante, o sistema de sade da Colmbia admitia coberturas diferentes
em seus sistemas de sade, inclusive no segmento pblico. de acordo com o tipo de financiamento. O Sistema General de Seguridad
O Chile possui um sistema de seguro social de sade segmentado, Social en Salud (SGSSS) colombiano consiste em um seguro de sade
constitudo por um setor pblico e outro privado. O sistema pblico se obrigatrio financiado com impostos gerais e contribuies sobre salrios
financia com impostos gerais, contribuies obrigatrias sobre a folha de que inclui dois regimes: o regime contributivo, para trabalhadores formais
salrios e copagamentos que so reunidos no Fondo Nacional de Salud e independentes e o regime subsidiado para trabalhadores informais,
(FONASA), cobrindo 80% dos chilenos, entre eles os pobres. Neste setor, pessoas de baixa renda, indgenas, entre outros grupos considerados
os servios de sade so fornecidos pelo Sistema Nacional de Servicios de vulnerveis. Alm disso, existe o regime de benefcio especial, que manteve
Salud (SNSS) por meio da sua rede que conta com 29 servios de sade a estrutura prvia reforma de 1993 e que abrange membros das foras
regional e redes municipais de ateno primria. O setor privado se armadas, professores e funcionrios da companhia petrolfera, Ecopetrol.
44 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 45

No regime contributivo, os recursos so provenientes das contribuies pagamento, contribuem ao FONASA e so atendidos nas instituies
sociais pagas pelos trabalhadores (4%) e os empregadores (8,5%), alm filantrpicas IAMC (47%). Uma parcela destes trabalhadores realiza um
de receitas fiscais. Os valores arrecadados so centralizados em um aporte adicional ao FONASA, a fim de serem atendidos pelas seguradoras
fundo nico, o Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA). Este fundo privadas (1,3%). Por sua vez, a populao sem recursos financeiros recebe
financia tambm o regime subsidiado, gerando subsdios cruzados entre ateno por meio das instituies pblicas da ASSE (34%) (Quadro 1).
os diferentes grupos populacionais. Em 2012, aproximadamente 48% Com relao aos servios de alta complexidade, financiados mediante
dos colombianos encontrava-se no regime contributivo, 43% no regime o FNR, a prestao realizada para todos por instituies pblicas e
subsidiado e 1% no regime especial (Quadro 1). Os filiados aos regimes privadas credenciadas pelo Ministrio da Sade Pblica, compondo os
contributivo e subsidiado tm, mediante suas Entidades Promotoras de Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) (GIOVANELLA
Salud (EPS), acesso a um elenco padro de bens e servios de sade (Plan et al., 2012; OPAS, 2012; MOLINS; ALONSO; FERNNDEZ, 2014).
Obligatorio de Salud). Inicialmente, o conjunto de servios de sade do Como se ver nas prximas sees, o sistema uruguaio avanou na
regime contributivo era mais abrangente que do subsidiado. Desde 2008, equalizao dos benefcios entre os subsistemas, porm aqui se evidencia
o governo, pressionado pela justia e pela demanda por maior equidade, que os distintos grupos acessam a diferentes prestadores de servio.
iniciou a equalizao dos servios de sade includos para ambos os O sistema de sade argentino bastante descentralizado na
regimes por meio do aumento de subsdios estatais. Porm a transio proviso e gesto dos servios de sade, coincidindo em boa medida
complexa e demorada (GIEDION; CAN, 2014; OCDE, 2015; com as caratersticas poltico-territoriais do pas, que se organiza em 24
TITELMAN; CENTRLOGO; ACOSTA, 2015). jurisdies (23 estados e a Ciudad Autnoma de Buenos Aires) e 2.172
No Uruguai, o Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) municpios. O sistema est composto de trs subsetores: a) pblico, que
separa as funes de prestao e financiamento. O principal prestador gratuito e universal; b) privado, que voluntrio e c) Obras Sociales,
pblico de servios a Administradora de Servicios de Salud Colectiva que obrigatrio para os trabalhadores do setor formal. O setor
(ASSE) e o setor privado est integrado pelas Instituciones de Asistencia pblico gerido de forma descentralizada pelo Ministrio de Sade
Mdica Colectiva (IAMC), instituies sem fins lucrativos. O sistema Nacional e pelos Ministrios das provncias (Estados), bem como seus
financiado mediante contribuies sociais e impostos, que so rgos dependentes centralizados e descentralizados. O financiamento
arrecadados e distribudos por meio de dois fundos: o Fondo Nacional do setor provm principalmente de fontes fiscais federais, estaduais
de Recursos (FNR), responsvel pelo financiamento dos cuidados de alta e municipais e fornece servios a toda populao, principalmente
complexidade, e o Fondo Nacional de Salud (FONASA) que financia aqueles que no esto cobertos por outros subsistemas. O subsetor
os servios de sade de baixa e mdia complexidade. Para acessar a privado maioritariamente utilizado pelos grupos de maior nvel de
estes ltimos, os trabalhadores formais e informais, com condies de renda, cobrindo 9% da populao.
46

4
diferentes para cada grupo populacional.
como os funcionrios pblicos do mbito federal possuem seguro social
parte de seus benefcios. O subsetor da seguridade social composto

et al., 2012; SABIGNOSO; SILVA; CURCIO, 2014). Desse modo, como

As empresas de medicina prepaga conformam um setor aparentemente


aponta Centrlogo (2014), parte da populao possui mltiplas coberturas
instituto previdencirio; e os funcionrios pblicos regionais, mediante
profisses - as obras sociales (OS), 24 estaduais e o instituto previdencirio
por um amplo conjunto de instituies: 298 vinculadas a determinadas
medicina pr-paga4 ou mediante terceirizao da cobertura por uma

pulverizado, com mais de 200 empresas. No entanto, apenas seis delas concentram
peruanos que acessam a servios pblicos de sade, financiados mediante
as 24 instituies estaduais. As obras sociales cobrem 60,8% da populao
das obras sociales. Seu financiamento decorrente do pagamento direto

sem nenhum tipo de cobertura. O Seguro Integral de Salud (SIS), destinado


empresas (6%) e pelos trabalhadores (3%) (ARCE, 2012; GIOVANELLA
mediante suas respectivas OS; os pensionistas e aposentados, por meio do
O seguro privado contratado diretamente junto a empresas de

mais de 50% do total de argentinos com seguro privado (GIOVANELLA et al., 2012).
pobres, mas que no possuem seguro de sade, mediante um regime
O Peru possui um sistema segmentado com um tero da populao
sistema altamente descentralizado e fragmentado determinam acessos
cobertura obrigatria da seguridade social. Alm disso, a organizao do
argentina e se financiam mediante contribuies sociais, pagas pelas
nacional. Os trabalhadores do mercado formal e suas famlias, bem
dos trabalhadores, alm de algumas empresas que o contratam como
Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento

receitas fiscais. O SIS tambm possibilita acesso s pessoas no consideradas


principalmente parcela mais pobre da populao, cobre 34,4% dos
de diferente qualidade devido superposio da oferta pblica e a

Quadro 1 - Principais caractersticas dos sistemas de sade de sete pases selecionados da Amrica do Sul
Argentina Brasil Chile Colmbia Peru Uruguai Venezuela
Sistema de Sade Pblico (federal, Tripartite: Pblico ou Dual: Pblico
Tripartite: Tripartite:
(classificado estadual e Dual: Pblico ou Seguro Social Subsidiado, ou Seguro Tripartite: Pblico, Seguro
Pblico, Seguro Pblico, Seguro
por fonte de municipal) e Privado Seguro Social e Privado Seguro Social Contributivo Social e Privado Social e Privado
Social e Privado Social e Privado
financiamento) (suplementar) e Privado (pequeno)
Integrao dos
fundos pblicos Em processo de Em processo de Em processo de
Segmentado Integrado Segmentado Segmentado
e da seguridade integrao integrao integrao
social

Seguro Seguro contributivo Seguro Seguro Seguro contributivo


Seguro contributivo
contributivo (ISAPREs): contribuies contributivo contributivo (IVSS): contribuies
(Rgimen Contributivo)
(Obras Sociales): sobre salrios e primas (EsSalud): (FONASA): sobre salrios e receitas
SUS: Receitas fiscais contribuies - sobre
contribuies voluntrias; contribuies contribuies fiscais;
e Seguridade salrios;
Principais fontes sobre folha de Seguros subsidiados sobre salrios; sobre salrios; Seguros subsidiados:
Social, exclusive Seguros subsidiados
de receita salrios, Seguros (FONASA): Seguros subsdios geridos (Programa Barrio
contribuies sobre (Rgimen Subsidiado):
subsidiados contribuies sobre subsidiados separadamente Adentro) receitas fiscais
folha de salrio. receitas fiscais e subsdios
(Plan Nacer / salrios e receitas (SIS): receitas para grupos e receitas extraordinrias
cruzados do Rgimen
Plan Sumar): fiscais (subsdios para fiscais, vulnerveis; da explorao do
Contributivo.
receitas fiscais. os grupos vulnerveis). copagamentos. receitas fiscais. petrleo.

Universal (74,1%
Universal cobertura exclusiva Universal (ateno
Universal (benefcios do 42,8% (Rgimen
Pblico (servios do SUS com 34,4% (SIS) 34% (ASSE) primria Misin Barrio
Plan de GES) Subsidiado)
bsicos) atendimento Adentro)
integral)
Seguridade 48,4% (Rgimen
60,8% 0% 80% (FONASA) 19,8% (EsSalud) 17,5 (IVSS, IPASME, IPSFA)
Social Contributivo);
25,9% (suplementar e
Privado 9% 17% (ISAPREs) n.d. 5,1% 1,3% (seg. priv.)
privado autnomo)
7% (FFAA e
4,9% (Especiais: FFAA,
subsistema de sade*

3% (FFAA ou sem 32,7% (sem polcia)


Outro ECP, etc.) 4,3% (sem
Cobertura populacional por

cobertura) seguro) 2,8% (sem


cobertura)
cobertura)

Fonte: Clotear et al. (2015); Dmytraczenco; Torres; Aten (2015) *. Argentina e Venezuela (OPAS, 2012); Brasil (CADERNO..., 2015) e (OPAS, 2012); Chile (ESCOBAR; BITRN,
2014) e (ATUN et al., 2015); Colmbia (GIEDION; CAN, 2014) e (OPAS, 2012); Peru (PRIETO; CID; MONTAEZ, 2014); Uruguai (GIOVANELLA et al., 2012). Elaborao prpria.
47
48 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 49

semi-contributivo (mensalidades subsidiadas e poucos copagamentos). A (PDVSA) e universidades conformam a seguridade social. O setor pri-
seguridade social (EsSalud) abrange os trabalhadores do setor formal por vado est composto por empresas de seguros de sade e medicina pr-
meio de contribuies sociais pagas pelo empregador (9% do salrio). O -paga e aqueles que prestam servios por pagamento direto, atomizados
EsSalud possui uma cobertura de atendimento ampla, sem copagamentos, em termos de prestao e pagamento. Desse modo, existe no apenas
porm com atendimento restrito aos prestadores de servios prprios. segmentao como tambm uma considervel fragmentao no sistema
A seguridade social tambm abrange, no caso dos empregadores que de sade, manifestado nos diferentes tipos de acesso ao sistema e na
propem essa soluo, a filiao a entidades prestadoras de servio. diversidade de financiamento. Os trabalhadores inseridos no mercado
Neste caso, a cobertura dividida em dois segmentos: a obrigatria (capa formal de trabalho e suas famlias, bem como os aposentados esto co-
simple, que abrange servios ambulatoriais, de emergncia, maternidade, bertos pelos diversos institutos de seguridade social: dos trabalhadores
oftalmolgicos e odontolgicos) e a completa (capa compleja, que formais (IVSS5), das foras armadas (IPSFA), dos docentes (IPASME)
contempla a prestao de servios de cuidados mais complexos), e universidades. Os trabalhadores de alta renda possuem seguros pri-
envolvendo pagamentos adicionais, dedutveis e copagamentos. Desse vados e utilizam a rede privada de prestao de servios por meio de
modo, o EsSalud conta com diferentes seguros de acordo com a insero desembolso direto. A populao mais pobre, desempregada, ocupada no
do trabalhador, e cada seguro apresenta diferentes taxas de contribuio, setor informal ou que no possui outro tipo de cobertura tem acesso a
base tributvel, regras de afiliao e prestaes de sade. A seguridade servios primrios de sade mediante o programa Misin Barrio Adentro
social como um todo cobre cerca de 20% da populao peruana (Quadro e servios de ateno ambulatorial e hospitalar do Ministrio da Sade e
1). O seguro privado, em moldes clssicos, acessado pela populao das esferas regionais. Um levantamento realizado em 2005 apontava que
de maior renda que, mediante o pagamento de um valor fixo, possui 17,5% da populao estavam cobertos pelos institutos de seguro social,
cobertura para cuidados preestabelecidos no contrato, com acesso a quase 12% por seguros privados, 2,5% possuam ambos e cerca de 70%
prestadores de servios privados (CETRNGOLO et al., 2013; PRIETO; pelo sistema pblico. Quanto ao financiamento, o Ministrio da Sade e
CID; MONTAEZ, 2014). parte de suas polticas so financiados com recursos fiscais do oramento
O sistema de sade da Venezuela est integrado por um setor p- geral; o programa Barrio Adentro financiado com recursos extraordi-
blico, o seguro social e um setor privado. O setor pblico est constitudo nrios da explorao de petrleo. Em relao aos seguros sociais, o IVSS
pelo Ministrio da Sade e os organismos de sade descentralizados (23 recebe contribuies sociais dos trabalhadores (de 2% a 4% do salrio)
direes estaduais). Um conjunto de instituies Instituto Venezolano e empregadores (de 11% a 13% do salrio) alm de repasses do governo
de los Seguros Sociales (IVSS), Instituto de Previsin Social de las Fuerzas 5
O IVSS cobre tambm os trabalhadores do mercado informal que possuem
relaes trabalhistas claramente estabelecidas, como os trabalhadores
Armadas (IPSFA), Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministe- domsticos. Alm disso, trabalhadores independentes ou autnomos inscritos no
regime facultativo tambm so beneficirios dos servios do IVSS (BONVECCHIO
rio de Educacin, Cultura y Deportes (IPASME), Petrleos de Venezuela et al., 2011).
50 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 51

central (correspondente a, no mnimo, 1,5% do salrio dos contribuintes sistemas de sade. Algumas das reformas podem ser consideradas inte-
cobertos). Os demais sistemas de seguro social vinculados a determina- grais, uma vez que as mudanas da legislao em termos de prestao de
das profisses e ocupaes (IPSFA, IPASME e as universidades) tambm servios e populao-objeto so abrangentes. Entre os pases, as reformas
so financiados por seus contribuintes e pelo Estado (BONVECCHIO de Brasil, Chile, Colmbia e Uruguai enquadram-se neste tipo. Outras
et al., 2011). polticas so focalizadas, dado que se referem a condies particulares de
Se bem evidente a existncia de uma grande heterogeneidade sade ou subgrupos de populao mais especficos, como na Argentina,
na organizao dos sistemas de sade dos pases selecionados, tambm no Peru e na Venezuela (Quadro 2).
possvel identificar algumas semelhanas entre eles. Na maioria, existe uma
convivncia de diferentes esquemas de financiamento, onde as condies Brasil
de acesso a servios de sade e o grau de cobertura varia entre os grupos
populacionais dependendo, em grande medida, dos recursos financeiros No Brasil, o carter centralista da poca da ditadura militar e a
designados para tal. Em maior ou menor escala, os pases carecem de crescente insatisfao com as desigualdades no acesso, particularmente,
mecanismos redistributivos que permitam melhorar o acesso dos grupos as diferenas na ateno para segurado e no segurado, bem como a in-
populacionais com maiores necessidades de servios de sade. Alm satisfao com a qualidade da ateno prestada pelo Instituto Nacional
disso, o mercado de trabalho e sua dinmica imprimem grande influncia de Previdncia Social (INPS) e pelos prestadores privados favoreceu a
nos sistemas de sade dos pases analisados, uma vez que os modelos formao de um movimento social, o Movimento da Reforma Sanit-
organizativos preservam um carter segurador baseados nas categorias ria, que denotou um forte comprometimento com a democratizao, a
profissionais com amplo peso para as contribuies obrigatrias. Existe descentralizao e a participao social. Esse movimento constituiu uma
tambm superposio de coberturas. Em geral, os diferentes subsistemas ampla aliana, principalmente entre academia e o movimento de secre-
(pblico, seguro social e privado) cobrem os distintos nveis de ateno trios estaduais e municipais de sade, que aps uma crescente discusso
sade. Em vrios casos, h inclusive a contratao de servios de sade culminou na adoo da maioria de suas propostas pelos Constituintes,
entre os mesmos subsistemas. na Assembleia Nacional Constituinte de 1987-19886. Por outro lado, a
luta para criar um sistema nacional de sade com financiamento pblico
Reformas e polticas para avanar para a enfrentou muitos adversrios. Para evitar o colapso da aliana, foi es-
sade universal tabelecido um acordo: seria criado um novo Sistema nico de Sade
(SUS) que integraria toda a proviso pblica e a regulao da ateno
Nas dcadas mais recentes, vrios pases da Amrica do Sul em-
6
Com os princpios que embasaram a reforma do sistema: universalidade,
preenderam mudanas legislativas e implantaram polticas e reformas nos integralidade, equidade, descentralizao e participao popular.
52 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 53

a sade sob os auspcios do Ministrio da Sade. Em troca, o sistema rio e mal distribudos dificulta o efetivo acesso aos cuidados (PIOLA et
privado continuou existindo e no foram desativados mecanismos de al., 2008; OPAS, 2012). Por sua vez, estes problemas esto relacionados a
estmulo proviso privada de servios, como o caso da possibilidade um importante subfinanciamento do sistema pblico, com uma elevada
de deduzir uma parte dos gastos com planos e seguros privados de sade dependncia dos gastos privados para o financiamento dos servios de
e outras despesas de sade no imposto de renda das pessoas que con- sade, incluindo despesas diretas que afligem os objetivos da universa-
tratassem esses servios (ESTEVES, 2012). Assim, a reforma brasileira lidade e da equidade. Ademais, a qualidade dos servios de sade con-
foi orientada criao de um sistema pblico puro, o SUS. Entretanto, tinua sendo um desafio no sistema. Por exemplo, existe evidncia que
desde sua criao na Constituio de 1988, houve elementos que dis- o cuidado pr-natal muitas vezes no alcana seu potencial em matria
torceram a consecuo dos princpios que regem o sistema, deixando de reduo de mortalidade materna e o cumprimento dos protocolos
espao para a segmentao. Alm disso, a carta magna no especificou clnicos frequentemente fraco. A persistncia de elevada inequidade
diversos aspectos da operao do sistema. A efetiva implantao do novo regional no acesso a servios de sade perpetua as iniquidades em sade,
sistema dependeu de um longo processo, mas possvel afirmar que a retardando o progresso nos resultados obtidos. Todos estes elementos
abrangncia do acesso ao sistema de sade se modificou completamente explicam os nveis elevados e aparentemente crescentes de insatisfao
a partir do SUS, pois toda a populao passou a ter direito de utilizar o pblica com o sistema de sade (ESTEVES, 2012; GRAGNOLATI; LIN-
sistema que oferece um conjunto muito abrangente de servios de sade. DELOW; COUTTOLENC, 2013).
Desde 1994, com o Programa Sade da Famlia (PSF), o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade e a definio, em 1996, de mecanismos Chile
de financiamento da Ateno Bsica para os municpios (Piso Assisten-
cial Bsico (PAB), composto de uma parte fixa e outra varivel), hou- Em 1981, o governo ditatorial chileno modificou as bases do
ve um aumento do financiamento e uma expanso da ateno primria sistema de sade pblico, com a criao do Sistema Nacional de Servicios
para as regies mais pobres. Em 2012, 33.400 equipes de sade da famlia de Salud (SNSS) e os rgos diretamente relacionados: o Instituto de
cobriam 100 mm de brasileiros (54,8% da populao) e 257.000 agen- Sade Pblica e o Fondo Nacional de Salud (FONASA), sendo este
tes comunitrios de sade cobriam 119 mm de pessoas (65,4% da po- responsvel pela centralizao e distribuio dos recursos financeiros
pulao), obtendo melhores resultados de sade, incluindo reduo da (contribuies sociais e impostos). Alm disso, desenvolveu as bases
mortalidade infantil e doenas crnicas (ATUN et al., 2015). No entanto, do sistema de sade previdencirio, com a criao das Instituies de
diversos problemas devem ser salientados. Primeiro, as filas de espera Sade Previdenciria (ISAPRES), gerando o sistema de sade misto,
esto presentes em todo tipo de cuidado, ambulatorial e hospitalar. A pblico/privado, que prevalece na atualidade. Na dcada de 1990, em
quantidade de equipamentos e profissionais de sade abaixo do necess- meio redemocratizao do pas, a coaliso governante de esquerda,
54 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 55

a Concertacin, iniciou um processo de discusses sobre a reforma em excessivos no gasto de sade, a quantidade de problemas de sade
sade e aumentaram-se os investimentos para ampliar a infraestrutura foi sendo lentamente expandida, at atingir 80 patologias em 2013,
do sistema pblico de sade, tanto em termos de pessoal quanto na o que corresponde a cerca de 60% dos cuidados em sade no pas
construo de espaos de atendimento para cuidados primrios e (Quadro 2). No caso de enfermidades no cobertas pelo plano bsico
hospitalares (ATUN et al., 2015). Uma pesquisa realizada no ano 2000 de sade, os pacientes tanto do sistema pblico quanto do privado
mostrou que a sade estava entre as trs primeiras preocupaes dos podem requerer cobertura mediante um plano complementar. Neste
chilenos, junto pobreza e o desemprego. A populao se queixava caso, ambos os sistemas podem cobrar copagamento, que no podem
da falta de acesso e da qualidade dos servios pblicos, ao mesmo exceder em 20% o valor estipulado para o bem ou servio de sade.
tempo em que se mostrava insatisfeita com a cobertura prestada pelas No caso do sistema pblico, pessoas de baixa renda so exoneradas
ISAPREs e os elevados preos dos seguros privados. No entanto, foi do copagamento. No entanto, o acesso ao plano complementar no
apenas em 2005, que uma ampla reforma foi implantada. Motivados sistema pblico possui importante fila de espera (GIOVANELLA et
pela insatisfao da populao e as diferenas entre o FONASA e as al., 2012; OPAS, 2012; ESCOBAR; BITRN, 2014). Com a reforma,
ISAPREs em termos de qualidade e acessibilidade aos servios de os nveis de populao sem cobertura diminuram, passando de 11%
sade, o governo criou o Plan AUGE (Plan de Acceso Universal de para 3% entre 2000 e 2011, e nesse ltimo ano a populao afiliada
Garantas Explcitas), uma reforma do sistema de sade que teve por ao FONASA aumentou para 80,1% (ATUN et al., 2015). Escobar e
cerne a estruturao de um elenco mnimo de benefcios comum para Bitrn (2014) assinalam que o AUGE contribuiu para a ampliao do
FONASA e as ISAPREs, com garantias explcitas no que se refere a acesso aos servios de sade e a melhora de indicadores relacionados
acesso, qualidade e financiamento. A reforma teve adversrios como s enfermidades atendidas. Contudo, os mesmos autores apontam que
o Colgio de Mdicos que argumentava que o Plano trazia restries existe assimetria no cumprimento do AUGE entre o FONASA e as
autonomia mdica ao estabelecer as patologias que seriam cobertas ISAPREs, sobretudo em termos do prazo estabelecido por lei. Alm
pelo plano. Tambm os trabalhos com a populao, realizados pela disso, ao menos trs desafios merecem ser apontados: a necessidade
Comisso de Sade, liderada pela ento Ministra da Sade, Michelle de ampliar a transparncia na escolha das doenas priorizadas para
Bachelet, apontavam para uma reforma em moldes diferentes que foi garantia de cobertura; o enfrentamento de importantes filas de espera
projetada (ESCOBAR; BITRN, 2014). Apesar da oposio, a reforma para o atendimento das doenas no priorizadas (que, de acordo com o
foi implantada e a partir de estudos que consideraram a situao de prprio governo, podem ser de anos) e a existncia de estrutura pblica
sade da populao, bem como critrios de custo-efetividade foi insuficiente para garantir os atendimentos previstos no plano bsico de
definido o plano de benefcios que incluiu incialmente 25 patologias sade, o que tem levado o governo a contratar a prestao de servio
consideradas prioritrias. Com a finalidade de impedir aumentos junto ao setor privado, mais caro (ESCOBAR; BITRN, 2014).
56 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 57

Colmbia IPS), em sua maioria, privados (cerca de 89%), sendo remunerados por
capitao, ponderado por fatores geogrficos, demogrficos e epidemio-
A reforma do sistema de sade da Colmbia foi tanto produto da lgicos (OCDE, 2015). Argumentando insuficincia de recursos finan-
influncia internacional por atores como o Banco Mundial (BM), quan- ceiros, o seguro de sade foi concebido, na verdade, como um sistema
to resultado de uma agenda de modernizao impulsionada pelo poder de duas camadas, composto pelo Regime Contributivo e pelo Regime
executivo nacional. Uma equipe de mudana que trabalhou na reforma Subsidiado, que ofereciam planos diferentes (POS contributivo e POS
tinha uma posio ideolgica que seguia as teorias promovidas pelo BM subsidiado) aos respetivos segmentos da populao afiliada a cada re-
e que estavam em voga nas dcadas de 1980 e 1990: como a mudana gime. Projetava-se que haveria uma expanso da cobertura do seguro
do papel do Estado no setor social de prestador de servios a entidade para a populao elegvel para os subsdios, acompanhada por adies
reguladora; a promoo do setor privado e o uso de mecanismos como graduais ao pacote de benefcios, de modo que para o ano 2000 ambos
subsdio demanda e focalizao no uso e prestao de servios de sa- os regimes teriam cobertura idntica de benefcios (Lei n 100, de 1993,
de. Alm disso, a reforma aconteceu num contexto histrico marcado art. 162). No obstante, at 2002, os beneficirios do regime subsidiado
pela promulgao de uma nova Constituio (1991), que definiu am- tinham direito a apenas 70% (ou menos, dependendo de onde eles mo-
plos direitos sociais e mecanismos de exigibilidade como as tutelas; bem ravam) do pacote de benefcios padro disponvel para os afiliados ao
como promoveu a descentralizao dos servios pblicos para depar- regime contributivo (ESTEVES, 2012). Essa diferenciao explcita do
tamentos e municpios e terminou com o monoplio do governo sobre modelo de seguro social colombiano pode ter cristalizado as desigualda-
os servios pblicos, incluindo a sade (ESTEVES, 2012; GIEDIN; des em sade devido ao acesso e uso desigual dos servios. De fato, es-
CAN, 2014). Nesse contexto, por meio da Lei n 100, de 1993, criou- tudos como o de Ruiz e outros (2013), mostram evidncias de que, entre
-se o Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que tornou 2003 e 2008, houve alguns avanos no acesso a medicamentos. Contudo,
compulsria a obteno de um seguro de sade, com livre escolha por existiam ainda grandes lacunas referentes ao uso dos servios de sade
parte da populao por meio de novas instituies seguradoras, deno- entre os quintis mais rico e mais pobre da populao, em detrimento
minadas Entidades Promotoras de Salud (EPS). As EPS tornaram-se res- destes ltimos. Consequentemente, diante da iniquidade padecida pela
ponsveis pelo planejamento e compra dos servios de sade, garantindo populao mais vulnervel, a Corte Constitucional ordenou, em 2008, a
um pacote padronizado de benefcios explcitos a todos os filiados dos unificao e a atualizao dos planos de forma definitiva. Os POS de am-
seguros, o Plan de Salud Obligatorio (POS). Alm disso, as funes de bos os regimes foram igualados de forma progressiva e por grupos po-
compra e prestao de servios foram separadas como incentivo para pulacionais, concluindo a equalizao em 2012. De acordo com a OCDE
competio entre os prestadores (Instituciones Prestadoras de Servicios - (2015), entre 1993 e 2014, a parcela da populao com cobertura de sa-
de, dos regimes subsidiado e contributivo, passou de 24% para 96%, com
58 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 59

crescimento mais rpido entre os colombianos que possuam, at ento, trabalhadores informais e populao sem capacidade de pagamento.
menor acesso aos servios de sade: de 4,3% para 89,3% entre os 20% Ambos os subsistemas apresentavam variabilidade na cobertura de
mais pobres e de 6,6% para 92,6% entre a populao rural. Esta progres- servios e nos copagamentos. Em 2005, com uma mudana poltica
so foi acompanhada de uma acentuada reduo do desembolso direto relevante primeira vez que a Frente Ampla, coalizo de centro-esquerda,
(de 45% para menos de 15% dos gastos totais em sade). Apesar desses tomou o poder comeou o debate em torno de uma profunda reforma
avanos, restam vrios desafios para o sistema. O acesso a servios no sanitria no pas, que culminou na estruturao do Sistema Nacional
includos no POS uma questo importante. Segundo Giedin e Can Integrado de Salud (SNIS) em 2007. Como parte da criao do SNIS, o
(2014), a existncia de mecanismos judiciais e administrativos expeditos governo estruturou o Seguro Nacional de Sade7, seguro nico para toda
e o fato de que as EPS devem prestar os servios cobrando recursos do a populao gerido pela Junta Nacional de Salud (JUNASA)8 e estabeleceu
Estado, particularmente do Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA), um plano de benefcios explcitos para todos, denominado Plan Integral
tm ocasionado incentivos para que as seguradoras solicitem servios de Atencin a la Salud (PIAS). O PIAS define uma lista positiva de bens
fora do plano, uma vez que estes representam receitas adicionais. Conse- e servios de sade e possui normas especficas para os procedimentos
quentemente, o financiamento dos servios excludos do POS aumentou considerados prioritrios, criando uma vinculao entre as prioridades
exponencialmente, minando a sustentabilidade do sistema e impactan- de poltica e adoo de padres para a prestao de servios de sade. Os
do ainda a equidade na distribuio desses recursos, favorecendo que- benefcios incluem polticas de promoo e preveno voltadas a grupos
les com maiores nveis de renda. Os autores tambm assinalam como especficos, bem como um catlogo de servios garantidos. O catlogo
desafio a implantao de processos institucionalizados, transparentes e dividido em trs categorias: servios de diagnstico e teraputicos de baixa
sistemticos para a definio dos servios includos no POS, que na atu- e mdia complexidade; medicamentos de baixo e mdio custo; e servios
alidade enfrenta grande oposio da comunidade mdica que defende a de diagnstico e teraputicos de alta complexidade e medicamentos de
ateno de sade em funo das necessidades dos pacientes e no de um alto custo. Nesse sentido, trata-se de um catlogo de procedimentos,
pacote de benefcios. semelhante ao Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da Agncia
Nacional de Sade Suplementar no Brasil, e no de enfermidades de
Uruguai tratamento garantido (como no Chile e no Peru) (MOLINS; ALONSO;

7
A reforma incluiu uma adeso progressiva de beneficirios ao novo sistema
Antes da reforma, o Uruguai possua um sistema de sade at 2016, iniciando com os trabalhadores pblicos, os filhos menores de 18 anos,
os deficientes fsicos e os novos aposentados foram os primeiros incorporados.
segmentado, com um subsetor privado para os trabalhadores formais ou Posteriormente entrariam os conjugues dos trabalhadores e os demais
trabalhadores (OPAS, 2012).
pessoas com capacidade de pagamento, financiado mediante uma quota 8
A JUNASA possui representantes do Ministrio da Sade Pblica, Ministrio da
Economia e Finanas, Banco da Previdncia Social, prestadores de servios,
fixa que era assumida pela seguridade social; e um subsetor pblico para trabalhadores e usurios do sistema.
60 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 61

FERNNDEZ, 2014). A partir disso, o cumprimento do catlogo


obtido mediante contratos entre os prestadores de servios e a JUNASA,
com a incluso de metas e critrios de qualidade a serem atendidos. A
remunerao paga aos prestadores depende de dois elementos: uma

Quadro 2 - Principais caratersticas das reformas e polticas para avanar para o acesso universal
vinculao ao cumprimento dos contratos e um per capita de pacientes
atendidos, ajustado por riscos (associados idade e sexo). Desse modo,
houve mudanas significativas no modelo de ateno. Por um lado,
com o PIAS foram niveladas a quantidade e a qualidade das prestaes
definidas explicitamente e exigveis ante as autoridades. Por outro lado,

Fonte: Bonvecchio et al. (2011); Dmytraczenco; Torres; Aten (2015); Giedion; Caon (2014).
a redefinio das remuneraes aos prestadores considerou tanto as
necessidades de sade como os custos diferenciais de sua ateno. Alm
disso, os contratos entre JUNASA e os prestadores uma ferramenta de
gesto que visa o incentivo dos prestadores a cumprir determinadas aes
e, em ltima instncia, atingir os objetivos da reforma (GIOVANELLA
et al., 2012; OPAS, 2012). Observa-se que a reforma uruguaia tem
atingido avanos progressivos em termos de aumento de cobertura,
diminuio do gasto direto e das barreiras econmicas de acesso aos
servios (MOLINS; ALONSO; FERNNDEZ, 2014; OPAS, 2012).
Segundo Molins, Alonso e Fernndez (2014) o acompanhamento
das metas estabelecidas nos contratos permite constatar a melhora de
indicadores de sade, tais como a taxa de mortalidade materna, alm
da reduo nas filas de espera e a reduo dos desembolsos diretos pela
populao. No obstante, alguns desafios ainda esto presentes no sistema
de sade uruguaio. A gesto do PIAS, compartilhada entre o Fondo
Nacional de Recursos (FNR) e o Ministrio da Sade Pblica, necessita de
maior articulao entre as duas instituies, a fim de evitar sobreposio de
funes e coerncia na definio e implementao das polticas de sade.
Um segundo desafio , apenas parcialmente, decorrente do primeiro.
62 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 63

Como a ateno alta complexidade se manteve aparte, a proposta por camadas de novos grupos populacionais e servios. Assim, a partir de
do PIAS de se organizar em torno do modelo de preveno foi apenas 2005, o plano estabeleceu um conjunto de servios de ateno primria a
parcialmente atendido. Por outro lado, conforme verificado em outros seu pblico alvo e foi inicialmente adotado em dois estados, se expandindo
pases da Amrica do Sul (como no Brasil e na Colmbia), a judicializao em 2007, para todo o pas. Em 2010, o governo ampliou sua cobertura
a fim de garantir cobertura de cuidados no previstos originalmente para atendimentos de alta complexidade. Dois anos depois, o programa
tornou-se prtica recorrente. No caso uruguaio, outra insatisfao deve-se mudou de nome, para Programa SUMAR e incorporou novos grupos
existncia de copagamentos para realizao de alguns procedimentos, populacionais, abrangendo crianas e adolescentes at 19 anos; mulheres
com preos que podem ser bastante elevados. Ainda que o governo tenha com at 64 anos sem cobertura de seguro social ou privada, que, em
buscado contornar este problema, com a criao de isenes para algumas conjunto, representavam o 63% da populao sem obra social ou medicina
enfermidades, o copagamento continua presente no sistema, limitando o pr-pagada e 23% da populao total (GIOVANELLA et al., 2012; OPAS,
efetivo acesso (MOLINS; ALONSO; FERNNDEZ, 2014). 2012; SABIGNOSO; SILVA; CURCIO, 2014). Segundo Sabignoso, Silva
e Curcio (2014), o PN contribuiu para um maior acompanhamento
Argentina da mulher durante a gestao, uma reduo da mortalidade neonatal,
infantil e de nascidos com baixo peso. Em termos de gesto, o PN
Na Argentina, a crise econmica e financeira de 2001 ampliou a conseguiu se articular com outras polticas nacionais, fortalecendo sua
parcela da populao sem emprego e sem a cobertura propiciada pelas institucionalizao. Alm disso, com o programa foram alcanados
Obras Sociales, aumentando a presso sobre o sistema pblico. Alm acordos entre diferentes nveis de governo para gerar resultados em sade
disso, o crescimento da pobreza decorrente da crise contribuiu com a mediante transferncias de recursos baseadas em resultados. Certamente,
piora de vrios indicadores de sade, em particular, a reverso da reduo ambos os programas Nacer-Sumar so iniciativas importantes para
da mortalidade infantil, que, em 2003, diminuiu para 16,5/mil nascidos avanar no acesso e cobertura em sade da totalidade dos argentinos,
vivos. Antes da implementao do Plan Nacer, seis em cada dez mortes porm oportuno destacar que as caratersticas estruturais do sistema de
neonatais se deviam a causas evitveis (SABIGNOSO; SILVA; CURCIO, sade argentino (alta fragmentao, segmentao, iniquidade) continuam.
2014). Como resposta, em 2003, o Ministrio da Sade em consenso
com os estados, desenvolveu e comeou a implantar o Plan Nacer Peru
(PN), que tinha como objetivo central reverter o aumento da taxa de
mortalidade materno-infantil, principalmente junto populao mais Como resposta fragmentao e segmentao do sistema
vulnervel. O PN iniciou bastante focalizado em poucas prestaes e de sade, bem como elevada parcela da populao sem acesso aos
grupos populacionais prioritrios para se expandir de forma gradual e servios, o congresso peruano, com amplo respaldo do poder executivo
64 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 65

nacional, aprovou em 2009 a Ley de Aseguramiento Universal en Salud garantindo cobertura para 140 condies de sade, que abrange 65%
(Lei AUS) que foi o produto de um amplo debate nacional iniciado no das doenas e 80% da demanda na ateno bsica (Quadro 2). H uma
ano de 2002. A Lei AUS estabeleceu um mandato mnimo comum para priorizao aos cuidados preventivos junto determinada parcela da
as instituies asseguradoras (SIS, EsSalud, FFAA, polcia nacional e populao, explicitado pelo fato de que 40% das condies cobertas
setor privado) visando garantir o direito sade a toda a populao so referentes a cuidados s mulheres grvidas e crianas. Por sua vez,
independentemente de sua situao laboral e econmica. Como parte o plano s cobre o tratamento para trs doenas graves: cncer no colo
da reforma, a Lei criou o Plan Esencial de Asistencia a la Salud (PEAS) do tero; mioma no tero; cncer de prstata. Outras enfermidades
que consiste em uma lista priorizada de condies objeto de seguro e mais graves, e que envolvem altos custos, so abrangidas pelo Plan
intervenes que so financiadas a todos os afiliados pelas instituies Esperanza e financiadas mediante o Fondo Intangible Solidario de
asseguradoras. A Lei tambm estabeleceu a existncia de planos Salud (FISSAL), que recebe recursos do tesouro nacional. No entanto,
complementares. O PEAS foi desenhado a partir de um estudo de o arranjo no cobre todos os atendimentos de alto custo, sendo que
cargas de doenas, considerando critrios econmicos para a definio algumas doenas graves no tm qualquer garantia de cobertura
dos diagnsticos que seriam includos (CENTRLOGO et al., 2013). ou seja, dependem de desembolso direto do paciente (LEVINO;
O plano vem sendo adotado de forma progressiva. Inicialmente, o CARVALHO, 2011; GIOVANELLA et al., 2012; PRIETO; CID;
governo definiu reas geogrficas como piloto, oferecendo o plano pelo MONTAEZ, 2014). Segundo Centrlogo et al. (2013), a ampliao
sistema pblico em duas modalidades: para a populao mais pobre, progressiva da cobertura tambm se refere aos benefcios e garantias
o plano essencial acrescido de um complementar, e para os demais explcitas, estas ltimas atingiriam 185 em 2014. Alm disso, a afiliao
apenas o plano essencial. Em 2010, a seguridade social passou a ofertar ao AUS obrigatria para toda a populao que deve se inscrever em
o plano essencial para os trabalhadores independentes e, em 2011, os funo de suas caratersticas socioeconmicas. A universalidade na
seguros privados tambm passaram a fornecer este plano. Finalmente, afiliao seria progressiva em funo dos recursos disponveis. A partir
em 2012, o governo aprovou a gradativa expanso do plano essencial dos estudos realizados pela UNASUR (GIOVANELLA et al., 2012)
s demais regies geogrficas do pas (LEVINO; CARVALHO, 2011; e pelo BID (PRIETO; CID; MONTAEZ, 2014), possvel apontar
GIOVANELLA et al., 2012; PRIETO; CID; MONTAEZ, 2014). No algumas limitaes nas polticas implementadas em 2009. O processo
obstante, cabe assinalar que devido s diferenas nos recursos financeiros de aprovao da reforma teria sido pouco transparente na definio
entre os departamentos do Peru, nem todas as regies apresentavam as de suas prioridades, e com baixa consulta populao e especialistas
mesmas condies para ampliar o seguro universal entre a populao da rea. Em termos de financiamento, os recursos arrecadados
pobre (CENTRLOGO et al., 2013). O plano abrange uma ateno no cobriam a totalidade dos custos do sistema e tampouco h
integral (incluindo prestaes em todos os nveis de ateno), obrigatoriedade de que os repasses realizados para os prestadores de
66 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 67

servios sejam efetivamente alocados no atendimento das condies como obrigao do Estado, que deveria criar e gerir um Sistema Pblico
de sade priorizadas pelo plano. As funes realizadas pelo Ministrio Nacional de Salud (SPNS). Alm do SPNS, o novo governo suspendeu
da Sade e a Superintendncia Nacional de Garanta de Salud, embora a aplicao de leis que privatizariam a seguridade social e props um
definidas, ainda no esto plenamente regulamentadas, dificultando modelo de ateno integral em sade cuja gesto e financiamento estariam
a garantia no cumprimento de determinados parmetros, como o a cargo do Estado. Essa nova reforma encontrou uma forte oposio de
atendimento dos cuidados priorizados e sua qualidade. O plano no parte da corporao dos mdicos e profissionais da sade, inibindo a
incluiu formas de abranger parcelas da populao que, por razes aprovao da Lei Orgnica de Sade, que trataria questes especficas do
culturais e ou de isolamento, no acessam habitualmente os servios setor. Assim a institucionalizao do SPNS no foi concretizada. Alm
de sade (principalmente na regio amaznica). Cabe assinalar ainda disso, entre 2001-2002, a situao poltica econmica do pas teve um
que o sistema de sade preserva um elevado nvel de fragmentao notvel deterioro (golpe de estado, greve da indstria petroleira, elevado
institucional, sendo fonte de inequidades e ineficincias. desemprego e inflao). Neste contexto, em 2003, estruturou-se a Misin
Barrio Adentro como um projeto de desenvolvimento comunitrio que
Venezuela responderia s necessidades das localidades pobres de Caracas, dotando-
as de servios de sade, moradia, nutrio, educao, entre outros,
Como consequncia das crises econmica e social que assolaram contando com a participao de 200 mdicos cubanos e 30 venezuelanos
a Venezuela ao final da dcada de 1980, foi iniciado um processo (BRIGGS; MANTINI-BRIGGS, 2007). A misso transformou-se num
de reforma, promovido pelo Banco Mundial e o Fundo Monetrio programa mdico que, em 2006, havia se estendido a todo o territrio
Internacional, com polticas de carter neoliberal que, no setor sade, se nacional, visando a ampliao do acesso ateno primria em sade.
traduziram em: reduo do gasto pblico, cobranas nos estabelecimentos Com esse objetivo, o programa era composto por duas modalidades:
pblicos de sade, estmulos fiscais para construo de centros de sade Bairro Adentro I, porta de entrada do sistema, focado nas polticas
privados, reduo de vagas universitrias para formao de profissionais de preveno e ateno primria; e Bairro Adentro II, que oferece
de sade, contratos coletivos dos servidores pblicos com seguros acesso a especialidades que no requerem hospitalizao, incluindo
privados, entre outras medidas. Como parte da reforma tambm se consultas de pediatria, ginecologia e obstetrcia, laboratrio e cirurgias
deu incio descentralizao progressiva para os estados federais da simples, com atendimento em clnicas populares. A fim de promover
prestao e financiamento dos servios de sade (TEJERINA, 2014). acesso a cuidados hospitalares, o governo criou o Bairro Adentro III,
Nesse contexto, em 1998, assumiu o poder um governo progressista com utilizando a rede pblica hospitalar j existente e agregando hospitais
propostas contrrias s reformas mencionadas, cujos princpios foram universitrios da rede de seguridade social e instituies especializadas.
plasmados na nova Constituio de 1999, estabelecendo o direito sade Este processo demandou uma recentralizao dos recursos e uma
68 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 69

coordenao das polticas (BONVECCHIO et al., 2011). Esta estrutura suprimentos tornou-se precrio, afetando negativamente a prestao de
financiada diretamente por Petrleos de Venezuela S.A. e est sob a servios de sade, que tambm padece com a fuga de crebros motivada
responsabilidade administrativa direta de um conselho para a misso em grande medida pelas baixas remuneraes dos profissionais de sade
que responde diretamente presidncia da repblica. A maioria dos no setor pblico e as deterioradas condies de trabalho. Os indicadores
profissionais ainda cubana e respondem tcnica e administrativamente de sade tambm evidenciam a situao precria do sistema de sade
estrutura da misso mdica cubana na Venezuela. Alm disso, a venezuelano, com taxas de mortalidade materna e infantil que esto
dotao de equipamentos, medicamentos e insumos se realiza por muito distantes dos nveis que o pas concordou em alcanar para os
meios diferentes da estrutura de gesto do pas (TEJERINA, 2014). Objetivos do Milnio (Tabela 1).
Desse modo, o programa conta com um financiamento e prestao de
servios paralelos e independentes da rede regular do sistema de sade.
Concluso
A disparidade de financiamento e de estrutura de acesso gerou um
sistema que no se expandiu plenamente nem como sistema nacional,
Nas trs dcadas mais recentes, os pases selecionados neste estudo
nem como sistema de seguros sociais de sade. A criao do Sistema
reformaram seus sistemas de sade, definindo os princpios que norteariam
Pblico Nacional de Sade (SPNS) depende da maior integrao dos
o exerccio do direito sade, que ganhou fora legal na maioria das
recursos e dos mecanismos de acesso, o que no ocorreu. De acordo
constituies na regio. A busca pelo acesso e a cobertura universal em
com Tejerina (2014, p. 8, traduo livre), [...] a rede Barrio Adentro
sade, bem como a promoo da equidade em sade tornaram-se alvos das
conseguiu inquestionavelmente incrementar o acesso aos servios de
mais diversas polticas pblicas empreendidas no setor. Contextos variados
sade das populaes mais vulnerveis [...]. Contudo, o mesmo autor
de fim de ditaduras militares e crises socioeconmicas, caraterizados
afirma que a segmentao do sistema se mantem e provavelmente
por elevados nveis de injustia social, foram o caldo de cultura para a
aumentou em termos do financiamento e da gesto. Alm disso, cabe
mobilizao social e as mudanas de governo que impulsionaram as
assinalar que desde 2014, com a forte queda no preo do petrleo9, o
reformas dos sistemas de sade e imprimiram a fora necessria para
programa Barrio Adentro e o sistema pblico de sade em geral tm
superar a oposio que as mudanas suscitavam. A implantao de
sofrido reduo dos recursos financeiros. A poltica de controle sobre os
diversas polticas pblicas estendeu a cobertura dos servios de sade s
preos e as restries cambiais restringiu a importao de medicamentos
populaes mais vulnerveis, melhorando o acesso sade.
e criou uma ciso profunda entre o governo e a indstria farmacutica
Apesar dos avanos, os sistemas de sade conservam caratersticas
(LOHMAN, 2015). Em consequncia, o acesso a medicamentos e outros
estruturais de fragmentao na organizao e prestao dos servios e
9
Entre novembro de 2014 e janeiro de 2016, o preo do petrleo Brent (uma das
segmentao do financiamento, que implicam iniquidades e ineficincias
principais referncias internacionais) caiu de US$ 110 para US$ 30.
70 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Os sistemas de sade na Amrica do Sul: caratersticas e reformas 71

dos sistemas de sade. Embora algumas das reformas realizadas podem Referncias
ser consideradas paradigmas em termos de integrao dos sistemas
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74 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 75

3
Financiamento dos sistemas
de sade na Amrica do Sul

Alejandra CARRILLO ROA1

Introduo

Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), os trs


objetivos fundamentais dos sistemas de sade so: a) melhorar a sade da
populao; b) responder s necessidades e expectativas das pessoas; e c)
fornecer proteo financeira em sade (WHO, 2000). Esses trs objetivos
esto fortemente relacionados entre si, pois o aprimoramento da sade da
populao depende tanto da capacidade de resposta dos sistemas de sade
quanto da disponibilidade de recursos financeiros para arcar com os custos
dos servios de sade prestados. Alm disso, o nvel de gastos com sade,
as fontes e a estrutura de financiamento condicionam e determinam em
que medida o sistema de sade responde s necessidades da populao.
Assim, os modelos de financiamento esto estreitamente
vinculados aos arranjos dos sistemas de sade que na maior parte dos
pases da Amrica do Sul analisados neste captulo (Argentina, Brasil,
Chile, Colmbia, Peru, Uruguai e Venezuela) so segmentados, com
diferentes regras de filiao e coberturas, bem como mltiplas fontes
de financiamento, resultando em diversos esquemas redistributivos
1
Economista pela Universidade Central da Venezuela (UCV). Mestre em
Seguridade Social pela Universidade Central da Venezuela (UCV) e Mestre em
Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo
Cruz (ENSP/Fiocruz). Consultora Nacional em Economia da Sade da Organizao
Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS) no Brasil.
76 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 77

dos recursos financeiros. Estas caractersticas dos sistemas de sade financiamento dos sistemas de sade. Neste trabalho foram utilizados
implicam um enorme desafio para os gestores e formuladores de como fonte principal os dados do Observatrio Global da OMS, que
polticas pblicas da regio, que enfrentam o problema de como dispe de informaes para os diferentes pases aqui analisados.
financiar os sistemas de sade para aproveitar ao mximo os recursos
escassos e poder gerar o mais elevado nvel de sade da populao e Nveis de gasto em sade
proteo financeira contra riscos sade.
Vrias das reformas dos sistemas de sade implantadas na O financiamento se refere aos mecanismos pelos quais os
Amrica do Sul incorporaram diversas polticas e mecanismos de recursos so mobilizados para financiar atividades do setor de sade.
financiamento como parte da estratgia para ampliar o acesso e a Com exceo da ajuda externa que, para o ano de 2013, constituiu
cobertura em sade. Assim, dando continuidade ao captulo anterior, ao redor de 1,0% das despesas totais de sade na Argentina e no
este captulo pretende analisar e comparar o financiamento dos Peru, todos os recursos financeiros nos pases aqui analisados so
sistemas de sade dos sete pases da Amrica do Sul previamente arrecadados internamente, por meio de diferentes tipos de mecanismos
selecionados, considerando que tanto o nvel quanto a estrutura de de financiamento, diretos ou indiretos, pblicos ou privados (Figura 1).
financiamento dos sistemas possuem um papel importante no alcance Uma caraterstica evidente sobre o financiamento da sade
da universalidade em sade. dos pases analisados a grande heterogeneidade de gastos no setor.
Para tal fim, o texto composto de quatro sees, alm desta Em 2013, o gasto em sade como proporo do PIB variou de 3,6%
introduo. A primeira seo apresenta os nveis de gasto em sade na Venezuela at 9,7% no Brasil. O Grfico 1 mostra que, para esse
dos pases selecionados, mostrando indicadores em termos do ano, os pases que gastaram mais com sade em termos do PIB foram,
Produto Interno Bruto (PIB) e per capita. Na segunda seo analisada alm do Brasil, Uruguai (8,8%), Chile (7,7%) e Argentina (7,3%),
a estrutura de financiamento dos sistemas de sade, estudando a enquanto a Venezuela (3,6%), Colmbia (6,8%) e Peru (5,3%) foram
composio pblico-privada. A terceira seo aborda a questo do os que gastaram menos. Ressalvadas as diferenas entre as realidades
gasto direto e da proteo financeira na regio, trazendo dados sobre econmicas, polticas e sociais dos pases desenvolvidos, cabe assinalar
os gastos catastrficos e empobrecedor. Na quinta e ltima seo, que, exceo do Brasil, os nveis de gasto em sade feitos pelos pases
apresentam-se as consideraes finais. selecionados so comparativamente baixos aos executados por pases
relevante assinalar que as informaes sobre os gastos em com sistemas universais de sade pertencentes Organizao para a
sade nos pases da regio esto em muitos casos desatualizadas, Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE)2.
apresentam inconsistncias e diferem em termos conceituais e 2
Em 2013, os gastos em sade como proporo do PIB para alguns pases
desenvolvidos com sistemas universais de sade foram: Austrlia (9,4%), Canad
de contabilizao, dificultando as anlises comparadas sobre o (10,9%), Frana (11,7%), Japo (10,3%), Reino Unido (9,1%) e Sua (11,5%).
78 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 79

Apesar de que, entre os anos 2000 e 2013, todos os pases


selecionados mostraram resultados macroeconmicos positivos3, a
participao do gasto em sade no PIB registrou uma queda em trs dos
sete pases analisados, Argentina (de 9,2% a 7,3%), Uruguai (de 11,2% a
8,8%) e Venezuela (de 5,7% a 3,6%). Argentina e Uruguai apresentaram

Figura 1 - Financiamento da sade em pases selecionados da Amrica do Sul, 2013


aumentos significativos no gasto pblico em sade durante o perodo
em questo, no entanto a diminuio da participao deveu-se ao fato
de que o crescimento econmico registrado nesses pases foi ainda
mais acelerado. J na Venezuela, houve uma reduo acentuada dos
gastos pblicos em sade que impactou negativamente o percentual de
gasto em sade no PIB.
Traduzido em termos per capita, em 2013, os uruguaios gasta-
ram em mdia de US$ 1.431, valor significativamente mais elevado se
comparado com as despesas dos peruanos que registraram uma mdia
per capita de US$ 354. Evidencia-se novamente a grande diversidade

Fonte: WHO (2016). Elaborao prpria.


nos nveis de gasto na regio4. Os pases com maiores gastos em sa-
de per capita (Uruguai, Chile, Brasil e Argentina) so tambm os que
possuem as maiores economias e os PIB per capita mais elevados. A
exceo a Venezuela que, apesar de ter um dos maiores PIB per capi-
tado grupo (US$ 6.4255), gastou em sade apenas US$ 520 por pessoa
em 2013 (Figura 1).
3
No perodo 2000-2013 registrou-se uma taxa mdia anual de crescimento do PIB
que variou de 3,1% no Uruguai a 5,5% no Peru, mesmo com as quedas decorrentes
das crises fi nanceiras.
4
Cabe assinalar que no perodo 2000-2013 houve aumentos significativos no gasto
em sade per capita em todos os pases selecionados, destacando as variaes
de Brasil (309%), Peru (273%), Colmbia (260%) e Chile (231%) onde o gasto mais que
triplicou. Ainda assim, novamente se observa que os nveis de gasto em sade dos
pases selecionados so muito inferiores aos dos pases com sistemas universais de
sade da OCDE. Em 2013 o gasto per capita em sade nesses pases foi: Austrlia
(US$6.110), Canad (US$ 5.718), Frana (US$ 4.864), Japo (US$ 3.966), Reino Unido
(US$ 3.598) e Sua (US$ 9.276).
5
Segundo dados da OMS, Global Health Expenditure Database, PIB per capita
(US$ a preos constantes de 2005) (WHO, 2016).
80 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 81

O nvel de riqueza de um pas no a nica varivel explicativa formatos de financiamento que merece ateno. Porm, tambm so
da priorizao do setor sade. Outros fatores de carter social e relevantes os traos comuns que preponderam nestes pases.
poltico, vinculados com a garantia da universalidade no acesso
Grfico 1 - Gasto em Sade como % do PIB
aos servios de sade, so tambm determinantes (BSCOLO et e repartio Pblico e Privado, 2013
al., 2014). Tambm cabe assinalar que gastos semelhantes com
sade no necessariamente produzem o mesmo estado de sade em
diferentes pases, pois fatores como o perfil epidemiolgico podem
ser substancialmente diferentes entre eles (SAVEDOFF, 2007).
Alm disso, maiores nveis de gasto no implicam necessariamente
servios de melhor qualidade, mais eficientes e equitativos, pois os
modelos de financiamento e de organizao dos sistemas de sade
exercem grande influncia nos resultados em sade (PIOLA, 2013).
Observa-se que, embora Uruguai, Chile, Brasil e Argentina tenham
nveis semelhantes de gastos com sade, indicadores bsicos como
os da mortalidade infantil e da mortalidade materna apresentam
Fonte: WHO (2016). Elaborao prpria.
disparidades entre os pases (captulo anterior), os quais podem estar
relacionados com as variveis apontadas na literatura.
Entre 2000 e 2013, o gasto pblico como proporo do PIB
aumentou em quatro dos sete pases (Brasil, Chile, Colmbia e
Mix pblico-privado
Peru), manteve-se estvel no Uruguai e na Argentina, e diminuiu
na Venezuela6. Apesar dos aumentos registrados, em 2013, apenas o
Desde a tica da universalidade e da igualdade, a composio
Uruguai superou o nvel de 6% do PIB proposto pela Organizao Pan-
do gasto em sade e a estrutura do financiamento so determinantes.
Americana da Sade como uma referncia til de gasto pblico em
Em termos gerais, o financiamento dos servios de sade na maioria
sade para os pases da regio (OPAS, 2014). Considerando-se essa
dos pases compartilhado entre fontes pblicas e privadas, variando o
referncia, o gasto pblico em sade como proporo do PIB praticado
predomnio de uma e de outra forma de financiamento na composio
pelos pases analisados baixo (Grfico 1).
do gasto. O financiamento privado realizado mediante desembolsos
6
Entre 2000 e 2013 os maiores aumentos no gasto pblico como percentagem do
diretos (out of pocket) ou por meio do pr-pagamento de planos e seguros PIB foram registrados no Brasil (de 2,9% para 4,7%) e no Chile (de 2,6% para 3,7%).
No caso da Venezuela, o indicador passou de 2,4% para apenas 1,0% no mesmo
privados de sade. Nos pases selecionados, observa-se uma mistura nos perodo.
82 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 83

Em termos da participao do gasto pblico no total de gasto em sa- reservando-se as contribuies sobre folha de salrios e outras contribui-
de, houve, em mdia, um aumento de 5 pontos percentuais (pp) no perodo es) para financiar ampliaes de acesso e cobertura, priorizando aqueles
de 2000 a 2013, destacando-se o Uruguai (15,6pp), a Argentina (13,8pp) e o sem capacidade de pagamento (DMYTRACZENCO et al., 2015).
Chile (11,3pp) com os maiores incrementos e a Venezuela (-14,4pp) com a No obstante, os indicadores tambm mostram que o gasto priva-
maior reduo. A Figura 1 mostra que, em 2013, coexistiam duas situaes do continua tendo uma importncia relativa significativa em vrios dos
opostas no conjunto de pases em estudo. Por um lado, no Brasil (48%), no pases da regio. Com exceo da Colmbia, em 2013, em todos os pases
Chile (47%) e na Venezuela (27%) menos da metade do total de gasto em o gasto privado representou mais do que um quarto do total de gastos
sade era gasto pblico. Por outro lado, a Colmbia (76%), o Uruguai (70%) com sade (Figura 1). Como observa Piola (2013), so notrios os casos
e a Argentina (68%) exibiam propores de gasto pblico em sade compa- de Brasil, Chile e Venezuela, pases de renda mdia alta, onde o gasto
tveis com as de alguns pases da OCDE com sistemas universais de sade . 7
privado supera o gasto pblico9, contrariando a tendncia de que em pa-
Historicamente a sade no tem sido uma prioridade nos oramen- ses com renda mais elevada a participao pblica seja, quase sempre,
tos governamentais do Brasil e da Venezuela, onde a percentagem des- maior. Particularmente, o Brasil, apesar de ter por mandato constitucio-
tinada ao setor no atinge nem uma dcima parte dos recursos pblicos8. nal um sistema pblico de sade de acesso universal, apresenta a terceira
Com exceo desses dois pases, o gasto pblico em sade representou uma maior proporo de gasto privado entre os pases em estudo.
proporo igual ou superior a 15% do total de gasto do governo nos pa-
Grfico 2 - Gasto Pblico em Sade
ses analisados (Grfico 2). Como assinalam Dmytraczenco, Torres e Aten como % do Gasto Total do Governo, 2013

(2015), isto levanta preocupaes de que alguns pases podem estar che-
gando ao limite superior da sua capacidade de capturar uma fatia maior do
oramento para o setor, sobretudo onde a sade j absorve um quinto ou
mais da receita pblica, como na Argentina (31,8%) e no Uruguai (20,4%).
Esses indicadores evidenciam que houve certos avanos na amplia-
o da participao pblica no gasto em sade na ltima dcada. De fato,
vrias reformas vincularam receitas pblicas para a sade (definindo va-
lores per capita a ser financiados a partir do oramento; estabelecendo m-
nimos legais para o setor sade; definindo contribuies para a sade ou
7
Em 2013, o gasto pblico como percentagem do gasto total em sade para
alguns pases desenvolvidos com sistemas universais de sade foi: Austrlia (66,6%),
Canad (69,8%), Frana (77,5%), Japo (82,1%), Reino Unido (83,5%) e Sua (66,0%). Fonte: WHO (2016). Elaborao prpria.
8
No perodo de 2000-2013, o gasto pblico em sade como proporo do total
de gasto do governo passou de 4,1% a 6,9% no Brasil; e de 8% a 4,3% na Venezuela. 9
Tanto em termos do total de gastos em sade como em termos do PIB.
84 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 85

Ao analisar o impacto do gasto em sade no bem-estar das existem poucos estudos que avaliem os efeitos dessas reformas em
famlias e no acesso a servios de sade, particularmente relevante termos de proteo financeira e as evidncias disponveis demonstram
a categoria de gastos diretos ou out of pocket. Segundo a OMS (2015), que os programas resultam na diminuio dos gastos diretos. Entre
o out of pocket definido como pagamento direto feito por indivduos 2000 e 2013, o desembolso direto como proporo do gasto total em
no momento mesmo do uso ou acesso a servios e produtos de sade, sade contraiu-se em cinco dos sete pases analisados (Argentina,
ou seja, excluindo pr-pagamento e, se possvel, lquidos de quaisquer Brasil, Chile, Colmbia e Peru). Apesar dessa reduo, pode-se ver
reembolsos posteriores10. As despesas diretas atuam, muitas vezes, na Figura 1 que, em 2013, o out of pocket ainda era muito elevado e
como uma barreira de acesso que desestimula as pessoas de utilizar os representava mais de um quinto das despesas com sade em cinco dos
servios de sade, adiando a ateno. Esse adiamento pode implicar pases em estudo, Venezuela (66%), Peru (35%), Chile (32%), Brasil
um aumento dos gastos futuros, tanto a nvel individual, como do (30%) e Argentina (21%).
sistema de sade em seu conjunto; alm de reduzir as possibilidades Em todos os pases, o gasto direto representa a maior parcela
de se obter melhores resultados de sade (OMS, 2010). Mas ainda, os do gasto privado, variando de 57% no Uruguai at 90% na Venezuela,
pagamentos diretos dependem do poder de compra de cada indivduo em 2013. No Uruguai, 43% do gasto privado corresponderam a
e, consequentemente, fogem a uma lgica de solidariedade ou de planos e seguros privados de sade. Colmbia (42%), Brasil e Chile
diversificao de riscos. Por tanto, o out of pocket um mecanismo de (40%) so os outros pases cuja proporo de gasto na modalidade
financiamento da sade ineficiente e injusto (CEPAL, 2008). de pr-pagamento mais expressiva (Grfico 3). Por outro lado, a
Algumas das reformas implantadas nos pases visaram, entre mdia da proporo do gasto com planos e seguros privados de sade
outros objetivos, diminuir a carga de despesas diretas com sade, aumentou, passando de 24,5% a 29,4% entre 2000 e 2013, destacando-
eliminando user fees e copagamentos ou criando fundos especiais para se o Uruguai, onde o incremento foi de 28pp. Os seguros privados e
o financiamento de servios de sade de alto custo que podem levar planos de sade cujo financiamento baseado no pr-pagamento so
pobreza as famlias afetadas11. Segundo Dmytraczenco et al. (2015), mecanismos relevantes que contribuem para a diminuio da carga
10
As despesas com medicamentos em farmcias, o pagamento de consultas com dos desembolsos diretos12 e colocam um grande desafio em termos do
profissionais formais mdicos, curandeiros tradicionais ou alternativas informais
so exemplos de gasto direto (OMS, 2015). desenho de polticas pblicas referentes aplicao de regulaes que
11
Por exemplo, o Uruguai tem o Fundo Nacional de Recursos que uma instituio
que oferece cobertura financeira a procedimentos de medicina altamente aumentou o gasto pblico no FONASA, financiado com impostos gerais com
especializada e a medicamentos de alto custo para toda a populao do o incremento de um ponto percentual na alquota do imposto sobre o valor
pas. O Brasil, por meio da Constituio de 1988, eliminou as user fees, para acrescentado e outros recursos (DMYTRACZENCO; TORRES; ATEN, 2015).
financiar publicamente os servios de sade, cuja gesto foi descentralizada 12
Estes mecanismos no garantem que os pagamentos diretos reduzam-se por
e, posteriormente, com uma emenda constitucional definiu a participao das completo, pois muitas vezes, esta modalidade faz uso dos custos compartilhados,
receitas a ser alocadas para a sade por cada nvel de governo. A Colmbia sejam em forma de cosseguro (uma percentagem do custo coberta pelo
aumentou o financiamento pblico para o Regime Subsidiado por meio de um assegurado); copagamentos (o assegurado paga um valor fixo cada vez que faz
imposto de solidariedade sobre as folhas de pagamento do setor formal, bem uso do servio) ou dedutveis (o assegurado cobre o custo dos servios at um
como com transferncias fiscais nacionais e locais legalmente definidas. O Chile limite determinado).
86 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 87

zelem pela eficcia do funcionamento dos mercados e atuem sobre as presena de grupos de risco na famlia, crianas e, em menor medida,
desigualdades de acesso aos sistemas de sade (CEPAL, 2008). idosos. Castillo-Laborde e Dintrans (2013), usando dados da VI
Pesquisa de Oramentos Familiares (2007), exploraram as diferenas
O gasto direto e a proteo financeira no gasto direto das famlias beneficirias do FONASA e das ISAPREs.
Os resultados mostram que enquanto os beneficirios das ISAPREs
Alguns estudos analisam as caratersticas das despesas diretas tm maiores despesas diretas, tanto em termos absolutos (gasto quatro
nos pases em estudo, com exceo da Venezuela, para o qual no foram vezes maior que os de FONASA) como em termos relativos, dedicando
encontradas evidncias sobre este particular. No Brasil, Andrade, Noronha 6,1% de sua renda para esse fim, os beneficirios de FONASA dedicam
e Oliveira (2006, p. 496), baseados na Pesquisa Nacional por Amostra de 3,8%. As famlias mais pobres pertencentes s ISAPREs (comparveis a
Domiclios (PNAD/1998), mostram que os gastos com remdios e os algumas famlias do FONASA) registraram a maior proporo de gasto
gastos odontolgicos nas famlias mais pobres representavam em mdia direto sobre a renda. Segundo os autores, medicamentos foi o item mais
23% e 21% do oramento familiar respetivamente, contra 3% e 4% para as relevante dessas despesas.
famlias mais ricas. Esses resultados indicam que as famlias mais pobres
Grfico 3 - Composio Percentual do Gasto Privado em Sade, 2013
tm maiores dificuldades de fazer o provimento privado de assistncia
sade, sendo tal realizao tipicamente prpria de estratos econmicos
mais favorecidos. Silva e Viana (2011) mostram, a partir da Pesquisa de
Oramentos Familiares 2008-2009 (POF/2008-2009), que as despesas
com a assistncia sade aumentaram entre 2002-2003 e 2008-2009,
passando de 6,5% para 7,2% do total de gastos das famlias (tanto no
ato como pr-pagamento), principalmente na compra de medicamentos
(extratos de menor renda) e planos de sade (extratos de maior renda).
No Chile, Cid e Prieto (2012) analisaram as PNAD de 1997 e 2007
para El Gran Santiago, mostrando que, nesse perodo, o gasto direto
aumentou fortemente. A proporo das despesas diretas do quintil mais
Fonte: WHO (2016). Elaborao prpria.
pobre comparada a do quintil mais rico diminuiu, mas a reduo deveu-
se ao menor aumento do gasto no estrato mais rico da populao, o
que reduz o aspecto positivo da diminuio da diferena. Alm disso, Na Colmbia, Prez-Valbuena e Silva-Urea (2015) utilizaram a

segundo os autores, em 2007, o out of pocket esteve determinado pela Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos (ENIG) 2006-2007 para carac-
88 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 89

terizar a incidncia do out of pocket no pas. Os autores encontraram Num estudo mais recente, Dmytraczenco et al. (2015) tambm
que as famlias da regio do Caribe so as que mais incorrem neste tipo mostram que, a exceo da Colmbia, os medicamentos representam
de despesa e tambm so as mais propensas a empobrecer devido aos a maior parcela do gasto direto (45% em mdia), alcanando 75% no
gastos diretos. Alm disso, existem algumas regies, principalmente Brasil. Segundo os autores, os medicamentos consomem uma parcela
no Pacfico, onde, pelas condies de isolamento, pobreza e falta de maior do oramento da sade das famlias pobres do que nas ricas.
cobertura dos servios de sade, as famlias apresentam baixos nveis Contudo, a lacuna est diminuindo em todos os pases. O segundo
de out of pocket. Outros grupos identificados como vulnerveis so as item em relevncia nas despesas diretas so os servios ambulatoriais.
famlias com membros menores de cinco anos de idade e idosos, lares Entretanto, em contraste com os medicamentos, estes representam
com chefe feminino e os de baixa renda. uma maior carga para as famlias com maior nvel de renda. Finalmen-
Perticara (2008) analisou a incidncia do gasto direto em sete pa- te, os servios hospitalares tendem a representar uma menor parcela
ses de Amrica Latina, entre eles Argentina, Brasil, Chile, Colmbia e dos gastos diretos (inferior aos 10%), exceo da Colmbia, onde a
Uruguai. Os resultados mostram que, em todos os pases, existe uma alta proporo atinge ao redor de 30%-37%.
proporo de famlias que no informa despesas deste tipo, variando entre Sistemas de sade com um elevado componente de desembolsos
50% em Argentina e 20%-30% em Brasil, Colmbia e Uruguai. Na Argen- diretos, como os de vrios pases da regio, implicam que as famlias es-
tina, Brasil e Uruguai, a proporo relativamente maior em famlias sem to expostas ao risco no previsto de ter de realizar elevados gastos para
nenhuma cobertura de plano ou seguro de sade privado. A Argentina, cuidar da sade de seus membros. Essas despesas imprevistas com servi-
o Brasil, o Chile e o Uruguai tambm mostram que a parcela de famlias os de sade podem representar parte significativa do oramento de uma
que informa gasto direto zero significativamente maior nos primeiros famlia, que em alguns casos, pode enfrentar dificuldades financeiras. Se-
quintis de renda. Segundo Perticara (2008), existem duas razes que ex- gundo a OMS (2015), enquanto o nvel de gasto direto um indicativo de
plicam estes resultados. Por um lado, em todos os pases considerados, a proteo financeira, o seu monitoramento baseado, geralmente, em dois
populao de menores recursos, em maior ou menor grau, est coberta indicadores: gasto catastrfico e gasto empobrecedor. As despesas diretas
pelos sistemas pblicos de sade ou por seguros solidrios que, na maio- em sade so consideradas catastrficas quando excedem um determi-
ria dos casos, no exigem copagamentos. Por outro lado, famlias com nado limiar13 dos gastos das famlias. O segundo indicador refere-se ao
menores nveis de renda podem enfrentar restries oramentrias para 13
A forma de calcular os gastos catastrficos pode variar bastante, dependendo
se so considerados ou no as despesas em bens e servios necessrios. Assim,
pagar por servios privados de sade. Alm disso, o estudo encontrou os gastos catastrficos podem ser contabilizados como despesas em sade
superiores a uma percentagem da despesa total do grupo familiar, ou tambm
que os gastos com medicamentos representam uma elevada proporo como despesas em sade que excedem uma determinada frao da capacidade
de pagamento das famlias. Alm disso, os limiares a partir dos quais as despesas
das despesas diretas em todos os pases e que os eventos hospitalares e a com sade podem se tornar catastrficas variam dependendo da definio que
utilizada, mas a maioria dos estudos relatam resultados para diferentes limiares,
presena de idosos elevam a incidncia desse tipo de despesas. 10%, 15%, 20%, 25% dos gastos totais, por exemplo (OMS, 2015).
90 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 91

gasto empobrecedor, que acontece quando as despesas diretas em sade Nesse sentido, a resoluo da OPAS (2014) recomenda aumentar
empurram as famlias para baixo da linha da pobreza . 14
a proteo financeira e indica que:
O estudo de Knaul et al. (2011) analisou doze pases da Amrica
A substituio do pagamento direto como mecanismo financeiro
Latina e o Caribe, entre eles, Argentina, Brasil, Chile, Colmbia e deve ser planejada e alcanada de maneira progressiva. Avanar rumo
a mecanismos agrupados (pooling)15 solidrios que considerem, de
Peru e utilizou pesquisas por amostra de domiclios de diferentes acordo com o contexto nacional, fontes de financiamento diversas
anos (2003-2008) mostrando que, os gastos catastrficos em sade como contribuies seguridade social, impostos e receitas de natureza
tributria, pode ser uma estratgia eficaz para substituir o pagamento
variam bastante na regio, de 2% a 5% na Colmbia, Brasil e Peru, direto como mecanismo de financiamento e aumentar a equidade e a
eficincia do sistema de sade (OPAS, 2014, p. 12).
e de at 15% no Chile. Para todos os pases analisados, o estudo
encontrou que certos grupos da populao esto mais expostos aos
Os elevados gastos diretos, que apresentam a maior parte
gastos catastrficos: famlias nas reas rurais, pobres, com crianas
dos pases em estudo, esto relacionados com o limitado alcano
ou idosos e sem nenhum tipo de plano ou seguro de sade. Sobre esta
da seguridade social financiada por meio de contribuies e com as
ltima categoria, cabe assinalar, que as diferenas entre assegurados
restries fiscais do regime no contributivo.
e no assegurados no to grande quanto se esperaria, o que,
segundo os autores, poderia estar indicando que as famlias com
Financiamento pblico da sade
seguro tm gastos diretos em despesas que no so cobertas pelos
planos de sade tais como medicamentos ou para evitar longas filas
Analisando a composio do financiamento pblico da sade do
de espera. Dmytraczenco et al. (2015) tambm encontraram grande
conjunto de pases selecionados, encontra-se que, unicamente o Brasil
variabilidade nos gastos catastrficos entre os pases estudados e,
possui um sistema de sade inteiramente financiado por receitas fiscais
apesar de que os pases com maiores nveis de renda apresentam
gerais, o resto dos pases mantem sistemas segmentados com parcial ou
menores nveis de gastos catastrficos, a relao entre estas duas
nenhuma integrao entre receitas fiscais e contribuies da seguridade
variveis no to forte. Alm disso, com exceo de Peru e Brasil,
social, principalmente contribuies sobre folha de salrios.
onde houve um aumento marginal do gasto catastrfico na primeira
Em 2013, a participao das contribuies sobre folha de pagamen-
dcada do milnio (igual ou inferior a 1%), a maior parte dos pases
tos no financiamento pblico da sade superou o 35% em todos os pases
da regio registrou uma reduo estatisticamente significativa deste
menos no Brasil e no Chile (8,8%), variando de 35,1% no Peru at 84,3%
tipo de gasto. O mesmo aconteceu com o gasto empobrecedor.
na Colmbia16. Portanto, excetuando-se Brasil e Chile, as contribuies so-
14
Existem diversas opes de linha de pobreza, sendo a mais bvia a Linha
Internacional da Pobreza (IPL, em ingls), o indicador de consumo de US$ 1,25
15
O agrupamento (pooling) de fundos permite combater a segmentao ao diminuir
ou US$ 2,00 por dia, per capita (expressado em paridade de poder aquisitivo). os custos de transao e aumentar a eficincia do sistema de sade (OPAS, 2014, p. 12).
Outra opo utilizar uma linha de pobreza relativa, baseada em um nvel de 16
Nos outros pases, a parcela da seguridade social foi de: Argentina (54%), Uruguai
subsistncia como as despesas com alimentos, como usado pela OMS (OMS, 2015). (63%) e Venezuela (39%).
92 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 93

bre salrios so uma fonte bastante importante de financiamento pblico vrios dos pases selecionados ainda apresentam dificuldades para au-
da sade. As limitaes em termos de proteo financeira das contribui- mentar sua arrecadao. Excetuando Uruguai (28,3%) e Brasil (24,4%),
es sobre folha de salrios esto vinculadas ao comportamento do mer- as cargas tributrias dos pases da amostra no atingem o 20% do PIB.
cado de trabalho nesses pases, caraterizados por apresentar elevadas taxas Alm disso, como mostra o Grfico 4, a estrutura dos sistemas tribut-
de desemprego e informalidade (captulo anterior). Sistemas baseados no rios ainda altamente regressiva. Em 2013, em mdia, mais de 40% da
financiamento contributivo geralmente fornecem cobertura segmentada, receita fiscal correspondia a impostos indiretos, principalmente sobre
priorizando os trabalhadores do setor formal. Consequentemente, uma vendas de bens e servios. Em torno de 35% provinha de impostos so-
proporo importante do gasto em sade deve ser assumida diretamente bre renda, propriedade, lucros e outros tributos diretos. O restante 25%
pelas famlias, na forma de despesas diretas, e o efeito redistributivo da segu- eram obtidos das contribuies sociais e outras taxas. Evidentemente,
ridade social limitado (TITELMAN; CENTRLOGO; ACOSTA, 2015). essas mdias ocultam situaes muito diversas, porm a alta participa-
o dos impostos indiretos, em maior ou menor grau, uma constante
Grfico 4 - Composio da carga tributria em
porcentagens do PIB Pases selecionados da Amrica do Sul (2013) na composio da carga tributria dos pases analisados, o que limita
em boa medida a capacidade redistributiva do Estado, necessria para
garantir um sistema universal de sade.

Concluso

Todos os pases analisados neste captulo se beneficiaram do


aumento do valor das commodities do novo milnio, favorecendo
o aumento do gasto em sade e fornecendo um maior espao fiscal
que permitiu a ampliao da participao pblica no total de gastos
do setor. Desse modo, e com a realizao de algumas reformas que
Fonte: CEPAL (2013). Elaborao prpria. aumentaram as receitas pblicas para o setor sade, foi viabilizada
a implantao de polticas que estenderam a cobertura dos servios
Por outro lado, apesar do aumento registrado na carga tributria
entre 2000 e 2009; c) contexto macroeconmico favorvel, com diminuio
entre 2000 e 2013, passando em mdia de 16,2% para 19,5% do PIB17, significativa do dficit pblico e o nvel de endividamento dos pases; d) polticas
sociais que, contriburam com um incremento do consumo privado e dos impostos
Segundo a CEPAL (2013), vrios fatores infl uram no aumento da carga tributria
17
que incidem sobre bens e servios; e) introduo de novos tributos sobre transaes
entre eles: a) a acelerao das taxas de crescimento econmico mundial; b) o fi nanceiras; f) diminuio e eliminao de vrias excees, dedues e subsdios
persistente aumento do preo internacional dos produtos primrios e commodities tributrios concedidos em dcadas passadas para atrair investimentos estrangeiros.
94 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 95

s populaes mais vulnerveis, melhorando o acesso sade e quelas famlias das reas rurais, pobres, com crianas ou idosos e
registrando alguns avanos em termos de proteo financeira. sem nenhum tipo de plano ou seguro de sade.
Apesar dos progressos alcanados e da tendncia geral de Continuar avanando na direo da universalidade em sade
expanso fiscal na regio, os pases analisados apresentam situaes implica reduzir as despesas diretas que representam barreiras de
distintas em termos de gasto pblico em sade: o Uruguai, a Colmbia acesso sade. Este um desafio que compete no apenas ao setor
e a Argentina mostram as maiores participaes de gasto pblico, sade, mas tambm a aes inter-setoriais coordenadas que visem
enquanto no Brasil e no Chile essa parcela representa menos da melhorar tanto a gerao de receitas fiscais como a eficincia dos
metade do gasto total em sade. J a Venezuela exibe a pior situao, gastos em sade.
com um gasto pblico que no alcana um tero do total de gastos preciso elevar ainda mais a contribuio do setor pblico por
no setor. Em particular, o Brasil e a Venezuela precisam conceder meio de impostos e contribuies com maior efeito redistributivo
maior prioridade ao setor sade dentro de seus oramentos regulares. que tenham por premissa princpios de equidade, progressividade e
Resumindo, o aumento evidenciado no gasto pblico em sade ainda sustentabilidade fiscal. A maior parte dos pases selecionados ainda
insuficiente para fazer frente ao gasto direto de forma significativa. tem espao para aumentar a arrecadao fiscal. Contudo, pases como
O baixo gasto pblico no setor contribui com as insuficincias Uruguai e Brasil j possuem uma carga tributria bastante elevada, o
de cobertura e de acesso efetivo aos servios de sade dos sistemas que dificulta a introduo de novos impostos destinados ao setor sade.
pblicos. Em consequncia, o acesso universal sade nos pases Nestes casos ainda mais imperioso reformar o sistema tributrio,
estudados negativamente afetado pelos elevados nveis de gasto visando progressividade e sustentabilidade das receitas fiscais.
direto que, apesar de terem diminudo na ltima dcada, ainda Por outro lado, as contribuies sociais sobre salrios ainda
persistem na regio. Na maior parte dos pases selecionados o gasto so uma fonte de financiamento da sade de relativo destaque em
direto ainda maior do que 30% do total de gastos em sade. Este quase a totalidade os pases analisados, apesar de que na maioria
tipo de despesa afeta populao de todos os nveis de renda, em deles no representem uma parcela muito grande do total da carga
alguns pases impactando em maior proporo aos estratos mais tributria como porcentagem do PIB. Essa realidade consiste em um
pobres. Observa-se que o uso de planos e seguros de sade no grande desafio para a integrao dos sistemas de sade. No obstante,
garante a mitigao do out of pocket. Alm disso, o gasto direto tende considerando a relevncia dessas fontes para o setor, as polticas de
a ser maior em famlias com membros idosos e crianas, possuindo financiamento devem ponderar as dinmicas do mercado de trabalho
um alto componente de medicamentos e servios hospitalares. Os dos pases, de modo que as contribuies sobre folhas de pagamentos
gastos catastrficos em sade, por sua vez, apresentam uma grande de salrios no incentivem o crescimento da informalidade e da
variao entre os pases selecionados, afetando em maior medida evaso fiscal.
96 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Financiamento dos sistemas de sade na Amrica do Sul 97

O setor de planos e seguros privados de sade ganhou CEPAL. Panorama fiscal de Amrica Latina y el Caribe Reformas tributarias
y renovacin del pacto fiscal. Santiago de Chile, 2013.
relevncia na maioria dos pases selecionados na ltima dcada. Esse
CID, C.; PRIETO, L. El gasto de bolsillo en salud: el caso de Chile, 1997 y 2007.
tipo de mecanismos de pr-pagamento tambm merece a ateno dos Rev Panam Salud Publica, Washington (DC), v. 31, n. 4, p. 310-316, 2012.
formuladores de polticas pblicas preocupados com o financiamento DMYTRACZENCO, T.; TORRES, F.; ATEN, A. Universal health coverage
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do setor sade. Portanto, faz-se necessrio desenvolver e aprimorar ALMEIDA, G. (Ed.). Toward universal health coverage and equity in Latin
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as regulaes existentes sobre o funcionamento destes mercados, de (DC): International Bank for Reconstruction And Development / The World
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modo a enfrentar problemas vinculados desigualdade de acesso e
DMYTRACZENCO, T. et al. Progress toward universal health coverage in Latin
qualidade dos servios de sade. America and the Caribbean: outcomes, utilization and financial protection.
In: DMYTRACZENCO, T.; ALMEIDA, G. (Ed.). Toward universal health
Finalmente, como assinalado no captulo anterior, vrios coverage and equity in Latin America and the Caribbean: evidence from
selected countries. Washington (DC): International Bank for Reconstruction
dos pases deste estudo esto vivenciando mudanas polticas e And Development / The World Bank, 2015.
crises socioeconmicas que poderiam impactar negativamente no KNAUL, F. et al. Household catastrophic health expenditures: a comparative
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PARTE II

FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL


100 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 101

4
O financiamento dos servios
de sade no Brasil

Maria Elizabeth Diniz BARROS1


Srgio Francisco PIOLA2

Introduo

O sistema de sade brasileiro foi, at 1988, marcado pela excluso


da grande massa da populao que no estava inserida no mercado formal
de trabalho. Essa parcela excluda, durante muito tempo, s tinha acesso a
cuidados de sade por meio de pagamentos diretos aos prestadores ou por
meio de aes filantrpicas. O sistema pblico, incipiente, atuava em alguns
estados e s comeou a oferecer servios bsicos mais amplos a partir de
meados da dcada de setenta. A Constituio Federal de 1988 (CF88) inau-
gura uma nova fase, ao reconhecer o direito universal sade e instituir a
obrigao do Estado em prover aes e servios de sade de acesso uni-
versal. No obstante essa diretriz, foi assegurada pelo mesmo texto consti-
tucional a possibilidade de coexistncia de atividades privadas nessa rea.
Neste captulo, sero inicialmente apresentadas as caractersticas ge-
rais do sistema de sade do Brasil ps CF88, focalizando os subsistemas p-
blico e privado (seo 1). O sistema pblico universal, denominado Sistema
nico de Sade (SUS), descentralizado e opera sob responsabilidade das
trs esferas de governo, que compartilham tambm o financiamento de sua
operao. O subsistema privado congrega dois segmentos o de pr-paga-
mento (tambm denominado supletivo) e o de desembolso direto. O subsis-
1
Sociloga, Especialista em Polticas Pblicas, Pesquisadora aposentada do IPEA.
2
Mdico, Especialista em Sade Pblica, Pesquisador aposentado do IPEA.
102 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 103

tema privado de sade, em seu segmento denominado supletivo, experimen- pblicos e gratuito (free of charge) que denominado Sistema nico de
tou grande expanso e forte processo de concentrao ao longo dos ltimos Sade (SUS); e, (ii) outro, de acesso restrito a servidores pblicos (civis e
anos. Sero a seguir apresentadas, na seo 2, as caractersticas gerais do fi- militares). O subsistema privado, por sua vez, tambm formado por dois
nanciamento do SUS, que enfrenta desde o incio de sua implantao severos segmentos: (i) um segmento de planos e seguros de sade, de afiliao vo-
problemas de subfinanciamento. A seo 3 focaliza caractersticas do finan- luntria, no compulsria, financiado majoritariamente com recursos de
ciamento e gasto privado em sade bem como a disputa desse segmento por empregadores e empregados (contratos empresariais coletivos) ou exclusi-
recursos pblicos por meio de mecanismos de renncia fiscal, destacando vamente pelos indivduos ou famlias; (ii) outro de acesso direto por meio
que o Brasil o nico pas com sistema universal de sade onde o gasto pri- de pagamento no ato da prestao dos servios assistenciais (out of pocket).
vado supera o pblico. A seo 4 tece consideraes finais sobre esse quadro, importante salientar, no entanto, que a cobertura por plano ou seguro
apontando alguns dos desafios enfrentados pelo sistema pblico universal. privado de sade ou por servios destinados aos servidores pblicos, no
tira o direito, de quem tem essas opes, de ser tambm atendido pelo SUS.
1 Caractersticas gerais do sistema de sade Para 72% da populao, o acesso a servios mdico hospitala-
do Brasil res assegurado exclusivamente pelo sistema pblico (IBGE, 2015),
o SUS, e parte importante da populao coberta pelo sistema suple-
A Constituio Federal de 1988 (CF88) determinou que [...] a sade tivo ou que realiza desembolso direto tambm utiliza a rede pbli-
direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e ca para aes de sade pblica3, para procedimentos mais complexos
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao e de maior custo4 e em situaes de urgncia ou emergncia (Quadro 1).
acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo O sistema pblico universal, denominado Sistema nico de Sa-
e recuperao (BRASIL, 1988). Apesar dessa determinao e da criao do de (SUS), descentralizado e opera sob responsabilidade das trs es-
SUS, o espao para outras modalidades de organizao dos servios foi man- feras de governo, que compartilham tambm o financiamento de sua
tido. Criou-se um sistema de acesso universal, baseado no financiamento operao. O SUS tem direo nica em cada esfera de governo (Fede-
pblico, mas foi mantida a liberdade de organizao da iniciativa privada e ral, Estadual e Municipal), exercida, respectivamente, pelo Ministrio
no foram desativados os servios para servidores pblicos, do executivo, le- da Sade (MS), pelas 27 Secretarias de Sade dos Estados e do Distri-
gislativo e judicirio, que so custeados, em boa parte, com recursos pblicos. to Federal e por mais de 5.570 Secretarias Municipais de Sade (SMS).
Como consequncia, o Sistema de Sade Brasileiro, sob a tica da A definio de responsabilidades de cada nvel de governo em re-
origem dos recursos, constitudo por dois subsistemas: o pblico e o pri- lao ao SUS est estabelecida na legislao infraconstitucional e sua
vado. O subsistema pblico formado por dois segmentos: (i) um de aces-
3
Programas de imunizao, por exemplo.
so universalizado (todos os cidados tm direito), financiado por recursos 4
Transplantes, medicamentos para cncer e doenas raras, por exemplo.
104 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 105

efetivao vem sendo construda, desde sua criao em 1988, de for- O nvel federal, por intermdio do Ministrio da Sade (MS),
ma gradual. O nvel municipal o principal responsvel pela provi- coordena, em mbito nacional o SUS e tem sob seu encargo, alm da
so das aes e servios de sade, especialmente pela ateno bsica de formulao da poltica nacional de sade e da cooperao tcnica aos
sade. O nvel estadual responsvel pela organizao de redes regio- nveis subnacionais em sua implementao, a regulao do sistema
nais resolutivas, em seu mbito, pela cooperao tcnica e financeira aos pblico e das atividades privadas em sade; o registro e controle da
municpios e tambm atua, em carter complementar, na proviso de ser-
qualidade de medicamentos e da qualidade sanitria dos produtos,
vios, principalmente no tocante a servios de mdia e alta complexidade.
procedimentos e substncias de interesse para a sade; a vigilncia
Quadro 1- Brasil: Organizao esquemtica do sistema de sade sanitria aeroporturia; a formulao e conduo da poltica nacional
de produo de insumos e equipamentos e da poltica nacional de
sangue e hemoderivados, bem como a coordenao nacional dos
sistemas de vigilncia sanitria e epidemiolgica, de informao,
controle, auditoria e avaliao do sistema de sade. A regulao da
atividade privada em sade primordialmente atribuio do SUS e
desenvolvida atravs de autarquias pblicas a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e a Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS).
A participao social assegurada em foros institucionais.
Os Conselhos de Sade - Conselho Nacional de Sade, Conselho
Estadual de Sade e Conselho Municipal de Sade - so compostos
de forma paritria por representantes do governo, dos profissionais
de sade, dos prestadores de servios (50%) e dos usurios (50%).
Os conselhos so vinculados institucionalmente aos rgos
executivos de cada esfera de governo e tm a atribuio de
aprovar as polticas e diretrizes destinadas a assegurar a oferta
de aes e servios de sade5. A ao dos Conselhos orientada

Fonte: Piola; Barros (2005). 5


Existem conselhos de sade em funcionamento no mbito federal, dos 26 estados
e Distrito Federal e em mais de 5.500 municpios.
106 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 107

por recomendaes de Conferncias de Sade, realizadas nas trs Grfico 1 - Evoluo do registro de operadoras
no Brasil (dezembro/1999 - dezembro/2015)
esferas de governo e convocadas, a cada quatro anos, pelo Poder
Executivo para avaliar a situao de sade e propor diretrizes para
a formulao da poltica de sade, com ampla participao dos
segmentos sociais interessados na poltica de sade.
O sistema pblico pode estabelecer parcerias com
Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP)
figura jurdica-privada, sem fins lucrativos criada pela Lei
n 9.790, de 23 de maro de 1999, no fomento e execuo de
atividades de interesse pblico, desde que seus objetivos sociais
e normas estatutrias atendam aos requisitos institudos pela
referida lei ou ainda por meio de contratos de gesto com
Organizaes Sociais (OS). Fonte: ANS (2016a ; 2016b).

A contratao de servios ao setor privado e o pagamento


aos prestadores vinculados ao SUS responsabilidade dos Estados No mesmo perodo, o nmero de beneficirios6 saltou de 16,7

e Municpios. A legislao que regulamenta o sistema estabelece milhes em 2000 para 49,7 milhes em dezembro de 2015 (cerca de

que na contratao de prestadores privados pelo sistema pblico 24,3% da populao), majoritariamente populao residente em centros

deve ser dada prioridade s instituies filantrpicas sem fins urbanos das regies Sudeste e Sul, dos quais 79,9% correspondiam a

lucrativos. vnculos a planos coletivos7.

O subsistema privado de sade, em seu segmento denominado Os vnculos a planos coletivos empresariais e, portanto,

supletivo, experimentou grande expanso e forte processo de decorrentes de emprego no mercado formal de trabalho, representavam
83% dessa cobertura por planos coletivos (66,6% do total de vnculos).
concentrao ao longo dos ltimos quinze anos (Grfico1). A
Em setembro de 2014 a cobertura estimada pela ANS alcanou 26% da
dcada de noventa se encerrou contabilizando 1.969 operadoras
populao, indicando quanto a crise econmica atual e a expanso da
mdico-hospitalares com registro ativo (das quais 1.380 com
6
O termo benecirio refere-se a vnculos aos planos de sade, podendo incluir
beneficirios) e terminou 2015 com 974 operadoras com registro mais de um para um mesmo indivduo.
7
A vinculao a um contrato coletivo implica a necessidade de vnculo
ativo (828 com beneficirios). associativo, de classe ou empregatcio (Resoluo Normativa n 195/2009). Os
planos coletivos podem ser coletivos empresariais (vinculo empregatcio) ou
coletivos por adeso. Para a opo por um plano coletivo por adeso, o cidado
dever, necessariamente, estar vinculado pessoa jurdica contratante, seja ela
uma associao, sindicato ou entidade de classe.
108 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 109

taxa de desocupao, que saltou de 7,4% no inicio de 2015 para 10,2% Tabela 1 - Brasil: Taxa de Cobertura de Planos de Sade, por regio Perodo:
dez./2009, dez./2010, dez./2011, dez./2012, dez./2013, dez./2014, dez./2015
no inicio de 20168, repercutiu sobre esse segmento. Os vnculos diretos,
individuais ou familiares caram de 7,2 milhes em dezembro de 2009 Dez./2009 Dez./2010 Dez./2012 Dez./2013 Dez./2014 Dez./2015

para 6,6 milhes em dezembro de 2015 (Grfico 2).

Grfico 2 - Beneficirios de planos de assistncia


mdica por tipo de contratao do plano (Brasil, 2000-2015)

Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2015 por ANS (2016b).

A forte expanso do segmento reforou uma caracterstica do


sistema de sade no Brasil: a duplicidade de cobertura, beneficiando
especialmente os estratos populacionais de maior renda. Para essa par-
cela coberta pelo sistema supletivo, muitas das aes de sade so as-
seguradas pelo sistema pblico. Algumas exclusivamente, como as de
vigilncia sanitria e o fornecimento de medicamentos para doenas
raras; outras, primordialmente, como as de vacinao, o atendimento
a emergncias e os transplantes; e, outras, como muitos procedimentos

Fonte: ANS (2016b). Nota: Os tipos de contratao classificados como Coletivo


e aes de assistncia mdico-hospitalar, complementarmente, como
no identicado e No informado foram omitidos do grfico. consequncia da oferta insuficiente ou de estratgias de microrregula-
o das operadoras que dificultam o acesso.
Na regio Sudeste esto presentes 61% das operadoras e 62% dos
Ademais, existe um compartilhamento de recursos fsicos e hu-
beneficirios. Na regio so tambm encontradas as maiores taxas de
manos entre o sistema pblico (SUS) e o privado, uma vez que os pres-
cobertura: 44% em So Paulo e 36,5% no Rio de Janeiro e foi tambm
tadores privados podem, simultaneamente, atender pacientes oriundos
a que mais intensamente foi atingida pela reduo da cobertura: em
dos diferentes segmentos, da mesma forma que os profissionais do setor
dezembro de 2014 a taxa de cobertura estimada pela ANS alcanou
pblico no tm vnculos empregatcios com dedicao exclusiva, poden-
38,7% e em dezembro de 2015 caiu para 37,7%. A regio Norte
do, desde que haja compatibilidade de horrios, manter simultaneamente
apresenta a menor taxa de cobertura: 11,3% (Tabela 1).
vnculo com o setor privado ou atuar de forma autnoma. Visto de outro
modo, pode-se dizer, que provedores privados (mdicos, clnicas e hospi-
8
Dados disponibilizados pelo IBGE, oriundos da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios contnua, referncia abril de 2016 (IBGE, 2016 ). tais) podem vender ao mesmo tempo seus servios para o sistema pblico
110 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 111

de sade, aos planos e seguros privados de sade, diretamente s famlias do gasto realizado pelo governo federal com o SUS. De 2003 a 2011, essa
e diretamente a empresas industriais e comerciais . Em muitas regies,
9
renncia aumentou em 64%, um pouco abaixo do crescimento do gasto
a insuficincia da oferta/disponibilidade de recursos agrava esse quadro, federal com o SUS, de 69%.
promovendo grandes desigualdades no acesso a aes e servios de sade. No tocante renncia fiscal, o destaque fica por conta da concedida
No caso da prestao de servios hospitalares, essa situao, principalmen- a pessoas fsicas (IRPF) e jurdicas (IRPJ) que, em 2011, foram respons-
te em funo do pagamento diferenciado , acaba gerando discriminao
10
veis por 67,4% do que o governo federal deixou de arrecadar sob a forma
aos pacientes do setor pblico em muitos estabelecimentos11. de impostos dos portadores de planos privados de sade ou pela compra
Outra peculiaridade do sistema de servios de sade do Brasil que direta de servios mdico hospitalares pelas famlias. Ock-Reis (2013, p.
o financiamento pblico, via renncia fiscal perpassa todos os segmentos 11) estima que a contribuio da renncia no faturamento dos Planos de
do sistema. Recursos pblicos financiam integralmente o SUS, mas tam- Sade foi de 9,18%. Assim, sendo, o Estado sustentador direto de parte
bm participam do custeio dos servios prestados em outros segmentos, da demanda do segmento dos servios privados de sade e um indutor do
principalmente por meio de renncias fiscais permitidas. No Brasil, as pes- crescimento de seu mercado (MARQUES; PIOLA, 2014).
soas que declaram imposto de renda podem deduzir da renda tributvel, A Tabela 2 apresenta a renncia ocorrida na Assistncia Mdica
sem incidncia de teto, os gastos realizados com sade. Esse mecanismo se Hospitalar (de pessoa fsica ou jurdica), na Indstria Farmacutica Me-
aplica igualmente ao empregador, no caso dos dispndios realizados com dicamentos e nas Entidades Filantrpicas. A renncia fiscal vinculada in-
o Plano de Seguros de seus trabalhadores: esses gastos so computados dstria farmacutica refere-se reduo das alquotas do Programa de Inte-
como despesa operacional e podem ser deduzidos do lucro tributvel. grao Social (PIS) e a Contribuio sobre o Financiamento da Seguridade
Estudo realizado por Ock-Reis (2013) estima que o governo fe- Social (Cofins); no caso das entidades filantrpicas, no incidem o imposto
deral deixou de arrecadar R$ 197.786 milhes de 2003 a 201112, median- de renda, a Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL) e a Cofins.
te a renncia existente na sistemtica de clculo do imposto de renda da
Tabela 2 - Brasil: Renncia Fiscal na rea da sade,
pessoa fsica e jurdica, bem como mediante as desoneraes fiscais da em valores absolutos e relativos, segundo a incidncia, 2003-2011

indstria farmacutica e dos hospitais filantrpicos. Em 2011, o volume


de recursos envolvido foi de R$ 15.807 milhes, o equivalente a 22,55%

9
No caso de planos de assistncia sade administrados diretamente pelas
empresas.
10
Os pacientes que utilizam servios mediante pagamento direto, geralmente,
pagam bem mais aos profi ssionais e hospitais do que as operadoras de planos e
seguros de sade e estas mais do que o SUS.
11
A discriminao, neste caso, ocorre por uma maior demora no atendimento, no Fonte: (1) Receita Federal do Brasil. Elaborao: Ock-Reis (2013, p.7).
acesso a exames etc. Despesas mdicas e dontolgicas. (s) Assistncia mdica, odontolgica e
12
A valores de 2011. farmacutica a empregados. (3) PIS/Cofins. (4) IRPJ, CSLL e Cofins.
112 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 113

Naturalmente, as diferentes formas de renncia fiscal na por 45% dos recursos aplicados em sade, enquanto nos pases da
sade podem ter avaliaes bem diferentes no tocante ao seu carter OCDE, a participao do gasto pblico no financiamento do sistema
distributivo. Assim, as dedues das despesas com assistncia representa, em mdia, 70% da despesa total14. O subfinanciamento da
mdica concedidas a pessoas fsicas e jurdicas alcanam, quase sade pblica, por um lado, e o excesso de incentivos governamentais
que exclusivamente, as famlias com melhor nvel de renda e/ou para o mercado privado de sade, por outro, contribuem para que a
incorporadas de forma mais estvel no mercado de trabalho. Segundo participao do gasto pblico no gasto total com sade seja menor que
Sayd (2003 apud PIOLA et al., 2010) os contribuintes da faixa de o gasto privado, transformando o Brasil no nico pas com sistema
alquota mais alta (27,5%), que representavam 31,2% do total em universal de sade onde o gasto privado supera o pblico.
1999, foram responsveis naquele ano por 75,73% dos abatimentos
das pessoas fsicas com servios de sade. As desoneraes fiscais de 2 Caractersticas gerais do financiamento
medicamentos incidem sobre produtos que oneram sobremaneira os do SUS15
segmentos mais pobres da populao. Com relao s instituies
filantrpicas, que em algumas localidades so importantes recursos A Constituio Federal de 1988, ao criar a Seguridade Social
hospitalares do SUS, caberia avaliar o subsdio do ponto de vista da como um conjunto integrado de aes destinadas a assegurar os
poltica de proviso pblica ou privada e de contratao de servios no direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (Art.194),
mbito do SUS (PIOLA et al., 2010). definiu que a mesma seria financiada por toda sociedade, de forma
O Brasil, segundo estimativas do Instituto Brasileiro de direta e indireta, mediante recursos provenientes dos oramentos
Geografia e Estatstica (IBGE), tinha um dispndio total (pblico e da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e de contribuies sociais
privado) em sade equivalente a 8% do Produto Interno Bruto (PIB) especficas da seguridade social, provenientes do empregador, da
(IBGE, 2015). Esse percentual era, em 2012, bastante prximo ao de empresa ou entidade a ela equiparada incidentes sobre folha de
outros pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento despesas como: a assistncia mdica dos servidores civis dos trs nveis de
governo, com exceo do realizado pelo Ministrio da Sade (MS); os servios
Econmico (OCDE), como o Reino Unido (9,3%), Espanha (9,3%) de sade dos hospitais universitrios pblicos estaduais e municipais; e as [...]
despesas de rgos vinculados s secretarias de segurana pblica e defesa
e Canad (10,9%) que tambm possuem sistemas universais (WHO, civil (como as redes do sistema penitencirio, de rgos de defesa civil e de
rgos policiais civil e militar) (IBGE, 2009). Com relao assistncia mdica a
2015). O problema que no Brasil o gasto pblico muito baixo servidores, sua incluso mais integral nas Contas-Satlites de Sade (CSS) do Brasil
depende da obteno de informaes sobre esses benefcios concedidos pelos
para o pas ter, efetivamente, um sistema de cobertura universal e rgos pblicos das trs esferas de governo.
14
Este percentual foi, em 2012, de 70,1% no Canad, de 71,7% na Espanha e de
atendimento integral. Esse gasto foi estimado em 3,6% do PIB em 2013 84,0% no Reino Unido. Os Estados Unidos constituem a exceo mais importante a
essa regra por ter um gasto privado superior a 50% do total (WHO, 2015).
(IBGE, 2015)13. Em 2013, o gasto pblico brasileiro foi responsvel 15
A parte inicial deste tpico referente s caractersticas gerais do financiamento
do SUS desde 1988 at os resultados da EC 29 de 2000 no perodo de 2000 a 2011
13
O gasto pblico estimado na Conta-Satlite pelo IBGE ainda no inclui algumas transcreve tpico da anlise realizada em trabalho de Piola et al. (2013).
114 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 115

salrio e demais rendimentos do trabalho, receita ou faturamento No mesmo perodo em que foi iniciada a implementao dos
e sobre o lucro; do trabalhador e demais segurados da previdncia novos direitos sociais, o pas enfrentou uma grave crise econmica,
social, incidente sobre a remunerao e sobre a receita de concursos que imps fortes restries ao financiamento das polticas pblicas
de prognsticos. Os recursos originrios dessas fontes, com bases brasileiras. A crise gerou uma forte disputa interna entre as reas
diversificadas, integrariam oramento prprio da Seguridade sociais, entre elas, as reas de sade e previdncia social17. No caso
Social, no mbito do governo federal. As receitas de Estados, da sade, o percentual de 30% dos recursos da Seguridade Social
Distrito Federal e Municpios, destinadas seguridade, constaro no foi cumprido em 1990, 1992 e 1993. Neste ltimo ano, as
dos seus respectivos oramentos, no integrando o oramento da contribuies previdencirias, que tradicionalmente tinham parte
Unio (BRASIL, 1988, art. 195, pargrafo 1). de sua arrecadao destinada sade, deixaram, definitivamente,
No Governo Federal, os recursos do Oramento da Seguridade de ser transferidas. Conforme destacam Mendes e Marques (2009,
Social (OSS) seriam repartidos entre a Previdncia, a Assistncia p. 276), [...] Nesse ano, apesar da previso de recursos para a
Social e a Sade. No caso desta ltima, previu-se, conforme consta sade, nada foi repassado com base na alegao de problemas de
do artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias caixa na Previdncia. Esse fato agravou a situao de incerteza e de
(ADCT), uma vinculao de 30% dos recursos do Oramento instabilidade do financiamento da sade. Nesse ano o MS teve de
da Seguridade Social (OSS), excludos os recursos do seguro- recorrer a emprstimos junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador
desemprego. Esta disposio teria validade at que fosse aprovada (FAT) para garantir um mnimo de recursos para a sade,
a primeira Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), que passaria a emprstimos esses cujo pagamento consumiu parte do oramento
definir, a cada ano, qual percentual seria destinado sade. da sade nos anos subsequentes.
Deve-se lembrar que a CF/88 ampliou no somente o direito Em 1994, demonstrando a prioridade das medidas de ajuste
sade, mas tambm, criou novos direitos em outros campos da fiscal, foi criado do Fundo Social de Emergncia, hoje denominado
seguridade social. Por exemplo, no caso da Previdncia Social, Desvinculao de Receitas de Unio (DRU) que passou a consumir
estabeleceu, entre outros, o direito aposentadoria rural e no campo da parte das receitas destinadas Seguridade Social e descentralizao
assistncia estabeleceu o Benefcio de Prestao Continuada (BPC)16. (receitas do Fundo de Participao dos Estados (FPE) e Fundo de
Participao dos Municpios (FPM) (UG et al., 2012 apud PIOLA
16
Conforme descrito pelo Ministrio de Desenvolvimento Social, [...] o Benefcio
de Prestao Continuada (BPC) um direito garantido pela Constituio Federal, et al., 2013).
que assegura um salrio mnimo mensal ao idoso, com idade de 65 anos ou
mais, e pessoa com deficincia, de qualquer idade, incapacitada para a vida 17
Essas duas reas, junto com a Assistncia Social, recebiam recursos das mesmas
independente e para o trabalho, que comprove no possuir meios de garantir fontes do Oramento da Seguridade Social e alguns benefcios previdencirios,
o prprio sustento, nem t-lo provido por sua famlia. Em ambos os casos, como equiparao de benefcios urbanos e rurais e piso para benefcios de
necessrio que a renda mensal bruta familiar per capita seja inferior a um quarto prestao continuada equivalente a um salrio-mnimo tiveram aplicao
do salrio mnimo vigente (BRASIL, [200-?]). quase imediata.
116 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 117

A busca de soluo para superao dessa crise no as de carter mais geral, foi apresentada em junho de 1993 (PEC
financiamento da sade levou o governo a apresentar como 169/1993). As diversas proposies apresentadas, entre 1993 e
alternativa a criao de um novo tributo: a Contribuio Provisria 1999, foram aglutinadas, dando origem Emenda Constitucional
sobre Movimentao Financeira (CPMF), criada em 1996, cujo 29 de 2000. Essa emenda definiu montantes mnimos a serem
produto da arrecadao deveria ser integralmente destinado ao aplicados pela Unio, estados e municpios em Aes e Servios
Fundo Nacional de Sade, para financiamento de aes e servios Pblicos de Sade (ASPS).
de sade (artigo 18, da Lei n 9.311, de 24 de outubro de 1996). A No caso da Unio, os recursos a serem aplicados em 2000
CPMF sofreu prorrogaes, aumentos de alquotas e deixou de ter seriam o montante empenhado no exerccio de 1999 acrescido de,
destinao exclusiva para a sade. no mnimo, 5%. A partir da, o valor mnimo seria o apurado no
Durante o perodo em que vigorou, entre 1997 e 2007, a ano anterior e corrigido pela variao nominal do PIB. Os estados
CPMF representou em torno de 30% do total dos recursos federais e o Distrito Federal deveriam aplicar, no mnimo, 12% das receitas
para a sade, ainda que, conforme diversos estudos, recursos da prprias18; ao passo que os municpios deveriam aplicar 15%, e, em
CPMF acabaram substituindo recursos de outras fontes, o que 2000, o percentual mnimo a ser aplicado seria de 7% para esses
reduziu o impacto que esta poderia ter tido no financiamento da entes da federao (SERVO et al., 2011).
sade (RIBEIRO; PIOLA; SERVO, 2007). A EC/29 trouxe mais recursos para sade e promoveu o
Maior estabilidade do financiamento federal da sade veio aumento da participao de Estados, Distrito Federal (DF) e
com a promulgao da Emenda Constitucional 29 (EC/29). Essa municpios no financiamento do SUS. Ela comeou a vigorar em
emenda tambm propiciou que estados e municpios participassem 2000, quando a Unio ainda respondia por quase 60% do recurso
mais decididamente no financiamento do SUS, na medida em que pblico total aplicado no SUS. Desde ento sua participao relativa
estabeleceu valores mnimos de recursos a serem aplicados neste foi decrescendo, ficando em torno de 44% em 2011, apesar de terem
sistema pelas trs esferas de governo. sido observados incrementos reais no montante destinado sade
Desde a crise instaurada pelo afastamento total dos recursos pela esfera federal. Nesse mesmo perodo, a participao dos
previdencirios do financiamento da sade, em 1993, comearam estados passou de 18,5% para 25,7%, enquanto a dos municpios foi
a prosperar iniciativas parlamentares para assegurar a vinculao de 21,7% para 29,6% do gasto pblico com aes e servios de sade,
de recursos para o SUS. Algumas mais gerais, por inclurem de acordo com os dados do Sistema de Informaes e Oramentos
vinculao de recursos nas trs esferas de governo, outras mais
18
As receitas prprias incluem as receitas de impostos e as transferncias
restritas, como a criao da CPMF em 1997. A primeira, entre constitucionais e legais. No caso dos estados so descontadas as transferncias
constitucionais aos municpios.
118 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 119

Pblicos de Sade (SIOPS)19. A EC/29 teve impactos diferenciados no SUS tinham como base a variao nominal do PIB dos anos
em cada ente da Federao e foi bem sucedida na busca do objetivo de imediatamente anteriores e a Unio apenas tratou de cumprir o
atender ao princpio constitucional da descentralizao, ampliando piso estabelecido em lei, sem procurar super-lo, at mesmo porque
a participao de estados e municpios no financiamento das aes superando, esse valor a maior passaria a ser a base da correo para
e servios de sade. o ano subsequente.
Entre 2000 e 2011, os estados e municpios mais que triplicaram,
Grfico 3 - Gasto pblico com aes e servios
a preos constantes, o volume de recursos destinado para a sade, de sade como proporo do PIB, 2000 2014

passando de R$ 28 bilhes para R$ 89 bilhes, o que correspondeu


a um incremento de R$ 61 bilhes (sendo R$ 28 bilhes referente ao
incremento estadual e R$ 32 bilhes referente ao municipal). Nesse
mesmo perodo a Unio aumentou o gasto em aes e servios
pblicos de sade em R$ 31 bilhes, que correspondeu a um aumento
de 75% em relao a 2000. Esse incremento muito prximo ao
observado em cada uma das outras duas esferas de governo. Assim,
dois teros do aumento dos recursos para ASPS aps a promulgao
da EC/29 foram provenientes das receitas prprias de estados e
municpios, enquanto 1/3 foi proveniente dos recursos injetados Fonte: Brasil (2013). Dados extrados em maro de 2016. Elaborao prpria.
pela Unio, que concentra a arrecadao das contribuies sociais
destinadas a financiar a Seguridade Social (PIOLA et al., 2013). A EC/29 provocou incrementos nas alocaes de recursos
Como proporo do PIB, houve maior crescimento nas pblicos para a sade em todas as regies, ainda que no tenha trazido
alocaes para o SUS da parte de estados e municpios. Tanto estados maiores alteraes no perfil inter regional dos gastos. As regies
como municpios quase duplicaram os gastos como proporo do Nordeste e Norte continuaram com os menores gastos pblicos per
PIB. No caso da Unio, no entanto, o gasto com sade, foi mantido capita e a regio Sudeste com os valores mais altos, como se pode
praticamente no mesmo percentual (Grfico 3). Isso se explica observar no grfico a seguir que apresenta a evoluo do gasto pblico
pelo fato de que a correo do piso para as aplicaes da Unio per capita, a preos mdios de 2015, segundo regio, para o perodo de
19
Sistema de alimentao obrigatria que serve para acompanhar o cumprimento 2006 a 2015 (Grfico 4).
das aplicaes obrigatrias de recursos no SUS da parte de Estados, Distrito
Federal e Municpios. O cumprimento dos percentuais mnimos acompanhado
pelos rgos de controle como Tribunal de Contas da Unio, no Governo Federal,
e Tribunal de Contas de Estados e Municpios no mbito dessas esferas de governo.
120 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 121

Grfico 4 - Evoluo do Gasto Pblico Total com ASPS, A maior parte dos recursos federais aplicados no SUS transferida
em valores per capita, segundo regio, 2006-2015
para a gesto de estados e municpios, o que faz com que a aplicao direta
por parte do MS venha diminuindo ao longo dos anos (Grfico 6). Em 1995,
por exemplo, quase 87% dos recursos do MS eram aplicados diretamente;
em 2013 o percentual de recursos aplicados desta forma diminuiu para
34%, ou seja, 66% dos recursos destinados a aes e servios de sade pelo
MS so transferidos para a gesto de Estados, Distrito Federal e Municpios,
indicando o forte processo de descentralizao ocorrido na rea da sade.

Grfico 6 - MS: descentralizao dos gastos - comparao


entre a participao percentual dos gastos diretos e dos recursos
transferidos a outras esferas de governo, 1995-2013
Fonte: Brasil (2016). Dados extrados em maro de 2016. Elaborao prpria.

A participao dos gastos de origem municipal cresce em todas as


regies. Os gastos federais tem maior participao nas regies Nordeste e Sul,
nesta ltima devido maior concentrao de Hospitais da Unio (Grfico 5).

Grfico 5 - Participao percentual da Unio, Estados e Municpios


no Gasto Pblico Total com ASPS, por regio, 2006, 2010 e 2015

Fonte: Estimativas anuais a partir dos dados do Sistema Integrado de


Administrao Financeira do Governo Federal (SIAFI) e Sistema Integrado de
Dados Oramentrios (SIDOR). Elaborao prpria.

Para garantir a descentralizao e tendo em vista a participao


importante dos recursos federais no financiamento do SUS, foi criada
a modalidade de transferncia fundo a fundo (do Fundo Nacional de
Fonte: Brasil (2016). Dados extrados em maro de 2016. Elaborao prpria.
Sade para os Fundos Estaduais e Municipais), por meio da qual as
122 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 123

transferncias so feitas de forma regular e automtica. A portaria que A partir de 2006, as transferncias federais passaram a ser feitas
regulamentou esta forma de transferncia de 1993. de acordo com seis blocos de financiamento. A Tabela 3, a seguir,
Mas se o automatismo e a regularidade foram conquistados, o traz a distribuio dos recursos federais transferidos para estados e
SUS no conseguiu equacionar de forma mais consistente a questo municpios, por regio, segundo bloco de financiamento. Comparando-
dos critrios de alocao ou de distribuio dos recursos federais se a distribuio percentual da populao e dos blocos de financiamento,
para estados e municpios. Apesar de que, desde a criao do SUS, observa-se que nas transferncias federais destinadas Ateno Bsica
tenham sido propostos critrios para dar maior transparncia (AB); Gesto (G) e Investimentos (I) e Vigilncia Sanitria (VS),
distribuio de recursos federais para as instncias subnacionais, as regies Norte e Nordeste, mais pobres, recebem uma proporo de
essa regulamentao jamais ocorreu. As transferncias para estados, recursos dos blocos superior distribuio da populao, sugerindo um
Distrito Federal e municpios, ainda que tenham ganhado um efeito redistributivo dessas transferncias. Contudo, nos Blocos de Mdia
espao bastante grande no oramento do Ministrio da Sade, foram e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) e de Assistncia
orientadas por Portarias do Ministrio da Sade, 20
instrumentos Farmacutica (AF), mais diretamente relacionados ao custeio da proviso
legais de menor hierarquia, preservando, de certa forma, as de aes e servios, a participao dessas regies nos valores transferidos
diferenas pregressas na distribuio regional dos recursos federais. tem um percentual inferior ao de suas respectivas populaes, indicando
Mais recentemente, a Lei Complementar 141/2012 (LC n 141, de que subsistem desigualdades importantes a serem superadas.
2012) que regulamentou a EC/29 de 2000, voltou a reforar o carter
Tabela 3 - distribuio da populao e das transferncias do MS,
prioritariamente redistributivo que devem ter as transferncias por Blocos de Financiamento segundo Grandes regies, 2014
federais para estados, Distrito Federal e municpios e definiu um
conjunto de critrios para construo de uma nova metodologia de
partilha dos recursos federais. No obstante, passados quatro anos
da LC n 141, de 2012 ainda no foi apresentada para a aprovao do Fonte: Populao - IBGE - Estimativa de populao - 2014, Via Datasus - Tabnet.

Conselho Nacional de Sade a proposta para a frmula alocativa, talvez


porque a introduo de qualquer critrio redistributivo implicaria a A EC/29 de 2000 passou mais de 10 anos at ser regulamentada
necessidade de recursos adicionais para que no ocorresse reduo e, nesse perodo, por falta de regras mais claras, que s vieram a partir
nas transferncias a nenhuma unidade federativa. de 2012, o SUS deixou de receber integralmente os recursos que lhe
20
Deve ser salientado, no entanto, que a Lei n 8.142, de 1990, no seu artigo 5,
eram devidos. Estimativas de dficit de aplicao de recursos - valor
autorizava o Ministrio da Sade a estabelecer as condies de aplicao, mediante
portaria, dos critrios nela dispostos para a partilha de recursos, enquanto no fossem
inferior ao legalmente definido - alcanaram da parte da Unio e dos
regulamentados os critrios previstos no Art. 35 da Lei 8080/1990 e assim procedeu levando
as portarias mencionadas apreciao pelo Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
Estados, a quase R$ 18 bilhes (R$ 27,4 bilhes a preos mdios de
124 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 125

2015) somente no perodo de 2004 a 2008, segundo estudo da Cmara A EC86/2015 alterou o mtodo de clculo do piso constitucional
Tcnica do Siops (BRASIL, 2011) A necessidade de resolver questes a ser aplicado em ASPS pela Unio e manteve as regras vigentes para os
que geravam conflito, mais a necessidade de aumentar os recursos para entes federados. A partir de 2016, o piso constitucional da Unio estar
o SUS, fez com que fosse depositada muita esperana na regulao da vinculado RCL da seguinte forma: em 2016 ser equivalente a 13,2%
EC/29, como uma oportunidade de ser revista a forma de participao da RCL; em 2017, 13,7%; em 2018, 14,1%; em 2019, 14,5%; e a partir de
da Unio no financiamento do SUS. A regulamentao da EC/29 foi 2020 corresponder a 15% da RCL22.
feita pela LC n 141, de 2012. Essa Lei resolveu diversos contenciosos em A vigncia da EC86/2015 comeou em 2016. Neste ano, o piso
relao interpretao de diversos pontos que geravam controvrsia, da sade ser o equivalente a 13,2% da RCL, estimados em R$ 100,2
mas no incorporou a proposta de aumento da participao federal bilhes. Segundo algumas estimativas, pela regra anterior, de aplicao
no financiamento do sistema pblico. Essa situao levou proposta da variao nominal do PIB sobre o empenhado em 2015, o piso
de Emenda Popular do movimento Sade +10 (PLP n 321/2013), que de financiamento federal do SUS seria de aproximadamente R$ 104
reivindicava a destinao do equivalente a 10% da Receita Corrente bilhes (OCK-REIS; FUNCIA, 2015). A diminuio do piso federal
Bruta da Unio (RCB) para a sade. para 2016 pela nova regra decorrncia da brutal retrao da atividade
No debate legislativo, alguns substitutivos foram apresentados, econmica a partir de 2015 que provocou uma reduo da Receita
dentre eles o que propunha a substituio da RCB por 18,7% da Corrente Lquida (RCL) da Unio, agregado ao qual est vinculado o
Receita Corrente Lquida (RCL) . Essa proposta visava evitar possveis
21
novo piso de financiamento federal do SUS.
contestaes legais a uma vinculao RCB, na medida em que
vrios componentes da RCB j tm destinao especfica, como os 3 Caractersticas do financiamento e gasto
repasses constitucionais para estados e municpios, as contribuies privado em sade
previdencirias ou as contribuies para o PIS/PASEP (PIOLA, 2015).
Apesar das 2,2 milhes de assinaturas que o projeto de iniciativa a) Esquemas de pr-pagamento
popular obteve, tal proposta no foi acatada pelo Congresso Nacional, No mercado privado, o segmento de planos e seguros de
que mediante negociaes entre governo e parlamento, incluiu em sade est dividido em algumas grandes modalidades institucionais,
outra proposta de Emenda Constitucional dispositivos alterando o cujas principais so: (i) Medicina de Grupo esta modalidade est
financiamento federal do SUS. Essa proposta, mais conhecida como constituda por empresas mdicas similares s Health Maintenance
PEC do Oramento Impositivo, foi aprovada em fevereiro e promulgada Os percentuais previstos nesta Emenda so idnticos aos de proposta elaborada
22

por Comisso Especial da Cmara criada em 2012 para debater o financiamento


pela Emenda Constitucional 86 (EC86/2015), de 17 de maro de 2015. da sade. A diferena que na proposta da Comisso era prevista a criao
de contribuio social especfica para a sade, parte no includa na PEC do
21
Entre 2011 e 2014, 10% da RCB correspondiam a aproximadamente 18,7% da RCL. Oramento Impositivo.
126 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 127

Organizations (HMOs) dos Estados Unidos da Amrica. Estas os vnculos diretos, individuais ou familiares, no alcanam 20% do
empresas administram planos de sade para empresas, indivduos ou total de beneficirios. Nos contratos coletivos, que correspondem a
famlias. Operam com servios credenciados e com servios prprios 79,9% dos beneficirios do segmento, geralmente o valor per capita
(em menor proporo). (ii) Cooperativas mdicas fornecem servios (pr-pagamento) repassado operadora do plano ou seguro de sade
de sade, mediante contratos, a funcionrios de empresas, indivduos representa uma proxy do risco coletivo mdio da populao coberta
ou famlias. Nesta modalidade os mdicos so simultaneamente scios (community rate)(Tabela 4).
e prestadores de servios de sade e recebem de forma proporcional
Tabela 4 - Brasil: Nmero de beneficirios em planos de
produo de cada um (ALMEIDA, 1998). (iii) Seguro Sade nesta assistncia mdica, segundo tipo de contratao, dez. 2014/dez. 2015
modalidade h intermediao financeira de uma entidade seguradora, DEZ./2014 MAR./2015 JUN./2015 SET./2015 DEZ./2015

propriamente dita, que reembolsa os gastos ao segurado. No Brasil,


uma sociedade seguradora autorizada a operar planos de sade deve
estar constituda como seguradora especializada nesse tipo de seguro,
Fonte: ANS (2016).
devendo seu estatuto social vedar a atuao em quaisquer outros ramos
ou modalidades. (iv) Planos prprios de empresa esta modalidade
inclui os planos administrados diretamente pela empresa ou por Na primeira dcada de operao, entre 1987 e 1998, o nmero
associao de funcionrios da empresa (autogesto propriamente dita) de operadoras quase triplicou e essa expanso do setor ocorreu sem
ou os contratos feitos com terceiros para administr-los (co-gesto ou que as empresas estivessem submetidas a regulao pblica. Apenas
planos de administrao). A administradora uma empresa que apenas em 1998 foi aprovada legislao regulatria23, que estabeleceu regras
administra planos de assistncia sade, que so financiados por para os contratos e coberturas e, em 2000 foi criada a Agncia
outra operadora. Uma administradora no assume o risco decorrente Nacional de Sade Suplementar (ANS)24, responsvel pelo controle
da operao desses planos e no possui rede prpria, credenciada ou dessa rea.
referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos. Esta A expanso do segmento de sade supletiva (segmento de planos
modalidade pode ser custeada integralmente pela empresa, mas o e seguros de sade) simultaneamente criao do sistema pblico
mais usual que o financiamento seja compartilhado por contribuio universal a partir da dcada de 1980 e sua relativa estabilizao, em
patronal e contribuio do trabalhador, que pode ser progressiva de um patamar alto de cobertura populacional nos anos subsequentes, foi
acordo com seu salrio. objeto de diversos estudos e recebeu diferentes explicaes. As mais
O financiamento do segmento de planos e seguros de sade
23
Lei n 9656, de agosto de 1998.
assegurado principalmente atravs da participao de empregadores: 24
Lei n 9.961, de 28 de Janeiro de 2000.
128 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 129

difundidas apresentavam como argumento uma presumida queda Tabela 5 - Brasil: Nmero de beneficirios em planos de
assistncia mdica, segundo grande regio, dez.2000/dez.2015
na qualidade dos servios pblicos de sade (FAVERET; OLIVEIRA, Dez./2015 Dez./2013 Dez./2011 Dez./2010 Dez./2000

1990; MDICI, 1991; MENDES, 1993) resultante da universalizao do


acesso a uma rede de servios antes dimensionada para atendimento
aos integrantes do mercado formal de trabalho, em torno de 25%
da populao, e que no recebeu os investimentos necessrios sua
expanso. Outras relacionavam a expanso com a consolidao do
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2015. Notas: 1. O termo bencirio refere-se a vnculos
capital financeiro, a confluncia de interesses de patres e empregados aos planos de sade, podendo incluir vrios vnculos para um mesmo indivduo.
e a tradio histrica de compra de servios pela previdncia social 2. As informaes so atualizadas a cada tres meses, possibilitando a corre-
o de competncias anteriores.
junto iniciativa privada (ANDREAZZI, 1991; LUZ, 1991; BAHIA,
1991; BURGOS et al., 1991). Um fator estimulante importante,
Entre junho de 2014 e junho de 2015 o nmero de beneficirios
contudo, deve ser os subsdios indiretos propiciados pelo sistema fiscal
com vnculos individuais ou familiares sofreu uma reduo de 0,3% e o
brasileiro, como antes apontado, que permite a incluso no Imposto de
de planos coletivos apresentou um crescimento de 1,6%; a variao destes
Renda das Pessoas Jurdicas (empresas), como despesas operacionais, no trimestre, contudo, foi de 0,1% j indicando a tendncia de reduo no
do valor desembolsado para o pagamento de despesas com sade, horizonte. De acordo com a ANS o universo de 50,69 milhes de usurios
incluindo planos e seguros de sade. Tambm s pessoas fsicas registrado em janeiro de 2015 alcanava, em dezembro, 49,73 milhes,
permitido deduzir as despesas com sade no Imposto de Renda, como uma reduo que atingiu mais de 960 mil beneficirios ao longo de 2015.
abatimento sobre a renda bruta, diminuindo, desta forma, a base de Todas as modalidades de operadoras, exceto as filantrpicas,
clculo para o Imposto de Renda. apresentaram variao positiva no nmero de beneficirios e na receita
Entre 2000 e 2015 o nmero de beneficirios de planos de de contraprestaes entre 2011 e 2015. Enquanto o nmero total de
assistncia mdica apresentou um aumento da ordem de 60%. Mas essa beneficirios apresentou um crescimento prximo de 8% o crescimento das
expanso no se deu no mesmo ritmo em todas as regies do pas: na receitas de contraprestaes totais foi de 26% a preos correntes (Tabela 6).
regio Norte, o nmero de beneficirios quase triplicou no perodo; Esse ritmo de crescimento, contudo, no se distribuiu homogeneamente
nas regies sul e centro-oeste mais que duplicou, enquanto na regio entre as modalidades, com uma concentrao expressiva na modalidade
sudeste, que j concentrava o maior nmero de beneficirios o aumento seguradora especializada em sade, cujo nmero de beneficirios cresceu
foi da ordem de 40% (Tabela 5). 19% e teve receitas 46% superiores no perodo. Somente a titulo de
comparao, a receita de contraprestaes das operadoras de planos e
seguros de sade em 2011 (R$ 82,6 bilhes para prestar servios para 46,1
130 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 131

milhes de beneficirios, representou 51,7% do gasto total do SUS (R$ e Dez/14, o nmero de operadoras em atividade diminuiu 24,4%,
161,7 bilhes) para prestar servios para toda populao brasileira. indicando um cenrio de consolidao do setor, onde a tendncia o
mercado conservar as operadoras mais slidas e viveis (IIESS, 2015).
Tabela 6 - Brasil: Receita de contraprestaes de Operadoras
mdico-hospitalares, segundo modalidade, perodo 2001, 2011, 2015
b) O gasto privado direto
No Brasil, apesar de a maioria do gasto privado ocorrer de forma
direta, ao longo dos ltimos anos ele tem diminudo, avanando a
participao dos Planos de Sade. o que se pode ver na Tabela 7. Os
Fonte: DIOPS/ANS/MS - 12/2015. * Dados de 2015 at 3 trimestre. gastos diretos, que correspondiam a 68% do gasto privado com sade, em
1995, caram para 57,8%, em 2012; no mesmo perodo, o gasto privado com
A desacelerao na taxa de cobertura est, sem dvida, associada planos de sade aumentou sua participao de 32% para 40,4% (Tabela 7).
elevao da taxa de desemprego decorrente da crise econmica, dada a forte
Tabela 7 - Brasil: Participao dos gastos com planos e seguros
predominncia dos vnculos a planos coletivos empresariais. A taxa de deso- e do gasto direto no gasto privado total, em anos selecionados

cupao calculada pela Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios Con-


tnua Trimestral (PNAD Contnua), atingiu 9,0% no 4 trimestre de 2015.
Esse foi o maior valor registrado desde o incio da pesquisa (1tri/2012). Com
relao entrada e sada de pessoas do mercado de trabalho formal, a eco- Fonte: WHO/WHS, anos selecionados.
nomia do pas apresentou, de acordo com o Cadastro Geral de Empregados
e Desempregados (Caged), um saldo negativo de 1.552.953 postos em 2015. Considerando a renda das famlias, apuradas pela Pesquisa

A reduo do nmero de operadoras, contudo, parece expressar de Oramentos Familiares do Instituto Brasileiro de Geografia e

um movimento de concentrao e de verticalizao, ocorrido no Estatstica (IBGE), e para vrios anos, observa-se que, no primeiro

perodo, associado a uma estratgia de expanso planejada das quintil, o gasto privado com sade consumido principalmente em

operadoras de maior porte visando associao, fuso ou venda a medicamentos, enquanto que, no ltimo, os maiores gastos so com

grupos internacionais e que foi acompanhada de forte presso para planos de sade, medicamentos e tratamento odontolgico (nessa

a liberao da entrada de capital externo, o que j ocorrera em 2008 ordem). O Grfico 7 apresenta, para os anos 1995/1996, 2002/2003 e

em relao propriedade de planos de sade, mas no alcanara os 2008/2009, a distribuio do gasto das famlias com sade. Destaca-

estabelecimentos de proviso de servios.25 Estudo do Instituto de se que, no perodo, e para os dois quintis, h avano da participao

Estudos de Sade Suplementar (IESS) ressalta que [...] entre Dez/07 do gasto com Planos de Sade, muito embora esse avano seja mais
25
Para mais informaes, ver BARROS (2015). acentuado no quinto quintil, como seria de esperar.
132 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 133

Grfico 7 - Gasto das famlias com sade, 1 e 5 quintil de renda Tabela 8 - Crescimento do nmero de beneficirios de planos
de sade, por tipo de cobertura assitncial, Brasil, 2004-2008

Fonte: (CADERNO ..., 2009).

4 Consideraes finais

Fonte: IBGE/Pesquisa de Oramento Familiar. Elaborao: GARCIA et al. (2013).


A inscrio no texto constitucional de 1988 do direito sade e
da responsabilidade do Estado em garanti-lo, resultado de longa e ampla
Vale destacar tambm a reduo do gasto direto com tratamento mobilizao social, no foi suficiente para assegurar a plenitude de sua
dentrio no perodo, coincidindo com a implementao do programa efetivao nos anos subsequentes. J no inicio da dcada de noventa,
Brasil Sorridente (2004) no mbito da Poltica de Sade Bucal do quando se iniciava a implantao do SUS, manifestaram-se os primeiros
SUS, que criou um nmero significativo de Centros de Especialidades sinais de que a luta por recursos suficientes seria o principal campo de
Odontolgicas e Laboratrios de Prteses Dentrias pblicos. A batalha. Insuficincia de investimentos para a expanso da rede de oferta
cobertura populacional da assistncia odontolgica pelo SUS cresceu de servios, medida indispensvel para a converso de um sistema com
substancialmente: passou de 18,2 milhes de brasileiros assistidos clientela restrita em sistema que ofereceria cobertura universal e integral;
antes do Brasil Sorridente para 92 milhes de pessoas beneficiadas. insuficincia de recursos para custear as necessrias ampliaes de
At 2014 foram criadas 24 mil equipes de sade bucal e instalados recursos humanos, equipamentos e insumos; insuficincia da oferta de
1.032 Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) e 1.954 servios para garantir a integralidade da ateno; tabelas de remunerao
Laboratrios de Prteses Dentrias. Tambm deve ter contribudo de servios contratados congeladas e defasadas so algumas das
para a diminuio do gasto direto com assistncia odontolgica consequncias. Simultaneamente, amplos e crescentes subsdios pblicos
a intensa expanso dos planos de assistncia exclusivamente atividade privada compem o quadro de subvalorizao do sistema
odontolgica (Tabela 8). pblico universal. Mas a proviso privada responde a outros objetivos;
est orientada pela lgica da rentabilidade, busca a lucratividade e no a
134 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 135

garantia de acesso. Por essa razo, se concentra nos centros urbanos de de recursos federais ao SUS28; tentativa de reduo da universalidade e
maior porte, nas regies de maior dinamismo econmico, intensificando da responsabilidade estatal na garantia do direito sade, reinstituindo a
as desigualdades regionais, cuja superao depende do sistema pblico. assistncia mdica como direito trabalhista (e garantindo mercado para
O Brasil o nico pas que dispe de um sistema universal em que planos e seguros de sade)29.
o gasto pblico corresponde a menos da metade do gasto total em sade. Simultaneamente, medidas do Poder Executivo reforam essa
Nesse contexto, os inegveis avanos de cobertura e acesso, alcanados tendncia. Cortes oramentrios decorrentes do ajuste fiscal; proposta de
nessas dcadas de operao do sistema pblico, emergem como ampliao da desvinculao das receitas (DRU), que atinge em especial as
conquistas duramente obtidas. E sob permanente ameaa: foram breves da seguridade social, destinando-as viabilizao do pagamento de juros
os perodos em que a implementao da universalidade se inscreveu da dvida pblica; desativao ou reduo do ritmo de implementao de
como prioridade na agenda pblica. programas como consequncia das restries oramentrias.
A fragilidade das condies de operao repercute sobre as Tomadas em conjunto, so medidas que evidenciam a profundi-
possibilidades de suporte social s demandas do sistema: os segmentos dade dos esforos e se complementam no movimento de fragilizao do
populacionais usurios regulares do SUS so tambm os que dispem sistema pblico universal e integral, o SUS. Fragilizar o SUS corresponde
de mais frgeis recursos polticos e, frente demora no atendimento e a fortalecer o sistema privado. E isso preocupante, porque num pas
longas filas para alcanar o atendimento no sistema pblico, colocam o continental e com elevados nveis de desigualdade como o Brasil, a exis-
segmento de plano e seguros privados como objeto de desejo. tncia de um sistema universal de sade, de carter descentralizado e
Na outra ponta, as resistncias do setor privado supletivo s tmidas participativo, exerce indiscutvel papel na desconcentrao espacial dos
iniciativas de regulao se multiplicam. Posicionamentos contra o instituto recursos, na reduo das desigualdades sociais e regionais, na descon-
do ressarcimento se intensificaram logo aps a incluso dos procedimentos centrao da renda, na democratizao do acesso ao fundo pblico e na
ambulatoriais de alta e mdia complexidade no rol dos sujeitos cobrana democratizao de processos decisrios dimenses que no se inscre-
pelo SUS .
26
vem na lgica mercantil.
Articulaes intensas com segmentos hegemnicos no Poder 28
A Emenda Constitucional n 86, promulgada em 17 de maro de 2015,
Legislativo tm ampliado a liberdade de movimentao dos segmentos decorrente da Proposta de Emenda Constituio (PEC) n 358, de 2013 que
institua o chamado Oramento Impositivo, regulamentando o aporte e execuo
privados e a fragilizao do sistema pblico: abertura indiscriminada de emendas parlamentares pela Cmara dos Deputados, incorporou dispositivo
(estranho ao objeto da lei, ressalte-se) que constitucionalizou a regra de
ao capital estrangeiro na proviso de aes e servios de sade27; financiamento federal ao SUS antes feita por lei, dificultando assim sua alterao
- e o fez estabelecendo em 15% da Receita Corrente Lquida (RCL), percentual a
constitucionalizao da regra de financiamento e diminuio do aporte ser alcanado em cinco parcelas anuais entre 2016 e 2020, o aporte federal ao
financiamento do SUS.
Ver, por exemplo Carneiro (2016).
26 29
A PEC n 451, de 2014, de autoria do deputado Eduardo Cunha prope a
27
Lei n 13.097, de 2015, que promove modificao na Lei n 8.080, de 1990 e alterao do art. 7 da Constituio, inserindo novo inciso, o XXXV, pelo qual todos
determina a abertura indiscriminada participao direta ou indireta, inclusive os empregadores brasileiros ficam obrigados a garantir aos seus empregados
controle, de empresas ou de capital estrangeiro na assistncia sade. servios de assistncia sade.
136 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O financiamento dos servios de sade no Brasil 137

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Doutor em Cincias Econmicas pela UNICAMP, Livre-docncia pela USP e
Rio de Janeiro: Fiocruz 2012. Ps-Graduao em Poltica e Relaes Internacionais pela Lancaster University
da Inglaterra. Professor livre-docente de Economia da Sade da Faculdade de
WHO. World Health Statistics 2015. Geneva, 2015. Disponvel em: Sade Pblica da USP, Professor doutor do Departamento de Economia e do
<http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/170250/1/9789240694439_eng. PPGEP da PUC-SP.
pdf?ua=1&ua=>. 2
Economista e Mestre em Economia Poltica (PUC-SP), Consultor da Comisso de
Oramento e Financiamento do Conselho Nacional de Sade (COFIN/CNS) e da
Fundao Getlio Vargas (FGV Projetos) e Professor da Universidade Municipal de
So Caetano do Sul (USCS).
3
Nesse perodo anterior, a sade pblica era voltada aos trabalhadores do
mercado formal de trabalho e era financiada com recursos de contribuies
calculadas sobre os salrios.
140 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 141

basta dizer que, em 2014, enquanto o SUS gastou 3,9% do Produto Interno proteo social ou a concretizao dos novos direitos introduzidos nos pa-
Bruto (PIB), o gasto pblico em sade na mdia dos pases europeus com ses de capitalismo tardio, tal como o Brasil.
sistemas universais (Alemanha, Espanha, Frana, Reino Unido e Sucia) Acrescenta-se a esse quadro, o fato de persistir no pas uma poltica
foi de cerca de 8,0% do PIB, o que evidencia a dificuldade de recursos do econmica fundamentada no trip - metas de inflao, supervit primrio
SUS para realizar suas aes e servios4. No entanto, a realidade em que es- e cmbio flutuante - adotada pelo governo federal desde o governo de Fer-
ses gastos ocorrem bastante diferente, pois o nvel de comprometimento nando Henrique Cardoso (FHC) at o Governo Dilma Roussef6, que deu
do setor pblico resultado da resistncia histrica de diferentes setores origem a constantes dificuldades que impedem o pleno desenvolvimento
da sociedade por uma ampla proteo social. No caso do Brasil, o SUS da sade universal, dada a situao de subfinanciamento que impe ao SUS.
foi criado quando a dvida externa e a inflao elevada eram ainda um Este captulo procura resgatar a trajetria histrica do financia-
constrangimento maior, e, no plano internacional, quando o iderio neo- mento da sade pblica brasileira, antes e aps a criao do SUS pela
liberal e a dominncia da valorizao financeira comeavam a comandar Constituio de 1988, evidenciando suas caractersticas, problemas e
as relaes econmicas e sociais . No pas, a propagao do pensamento
5
desafios. De forma especfica, apresenta os conflitos que foram presen-
neoliberal se fez presente pelos governos federais, logo aps a promulgao tes ao longo dos vinte e oito anos de existncia do SUS e enfatiza a
da Constituio de 1988, incorporando uma agenda de propostas de mu- incerteza que cerceia seu financiamento.
danas no corpo da Seguridade Social, por meio da eliminao das contri- Para tanto, o captulo est estruturado em trs partes. A primeira
buies sociais que financiavam os diferentes ramos da Seguridade Social. parte destaca as caractersticas legais e estruturais do financiamento da
Os problemas, na realidade, se estenderam no decorrer dos 28 anos sade pblica antes e ps-Constituio de 1988. So, tambm, discutidas
de existncia do SUS, em que se fizeram presentes intensos conflitos por as tenses no financiamento do SUS nos anos 1990 e 2000, com desta-
recursos financeiros que assegurassem o desenvolvimento de uma pol- que para as dificuldades enfrentadas quando da promulgao da Emenda
tica pblica universal da sade. Todo esse perodo foi justamente aquele Constitucional n 29/2000 (que estabeleceu recursos vinculados sa-
em que o capital portador de juros (capital financeiro), principalmente na de), bem como no perodo posterior de sua regulamentao com a Lei
sua forma mais perversa de capital fictcio, manteve-se soberano entre os n 141/2012 (BRASIL, 2012). A segunda parte apresenta uma anlise das
diferentes tipos de capital, prejudicando os oramentos do fundo pblico fontes e dos usos dos recursos financeiros e oramentrios do SUS, com
e comprometendo a manuteno dos direitos associados aos sistemas de destaque para a participao das esferas de governo no gasto pblico e
4
Dados do Banco Mundial (THE WORLD BANK, 2016). destinao do gasto federal segundo programas e aes. A terceira parte
5
A partir dos anos 1980, o capital portador de juro regressou poderoso, aps o
perodo do ps-guerra em que ficou reprimido, determinando um novo papel ao apresenta o quadro de subfinanciamento do SUS e os constrangimentos
Estado e assegurando o pleno crescimento de sua forma parasitria e fictcia. O
Brasil no escapou a esse quadro, ficando merc das foras que determinaram 6
importante dizer que a meta do supervit primrio somente foi abandonada
e movimentaram o novo mundo que foi instalado com a presena definitiva dessa durante os anos de 2014 (ltimo ano do 1 mandato Dilma) e 2015 (1 ano do 2
dominncia (MENDES, 2012). mandato Dilma), diante da queda da arrecadao, em virtude da crise econmica.
142 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 143

recentes da seguridade social, com particular nfase para a derrota sofrida Tendo em vista os novos direitos introduzidos nas reas da sa-
pela introduo da Emenda Constitucional n 86/2015 e para os efeitos de, da previdncia e no campo da assistncia social, a Constituio de
perversos do ajuste fiscal de 2015, das insuficincias oramentrias recen- 1988 preocupou-se em ampliar os recursos destinados ao financiamen-
tes nos oramentos do Ministrio da Sade, do veto presidencial da Lei de to dessas trs reas, integrantes da Seguridade Social. Assim, alm das
Diretrizes Oramentrias (LDO) 2016 e da investida mais recente contra o fontes tradicionalmente utilizadas pelo SINPAS, foi criada a Contribui-
SUS, por meio da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) n 143/2015, o sobre o Lucro Lquido e incorporada a receita do Finsocial7 (poste-
que estabelece a desvinculao de 25% das receitas das trs esferas de go- riormente COFINS) para seu nico uso.
verno, reduzindo as bases de custeio da sade pblica. , tambm, apre- De acordo com a Constituio, em seu artigo 195, est definido que
sentada nessa parte, a possibilidade de ampliao da alocao de recursos o financiamento da Seguridade Social ser realizado mediante recursos
federais para o financiamento das aes e servios pblicos de sade com provenientes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios,
a PEC n 01/2015. e das contribuies sociais dos empregadores (incidentes sobre a folha de
salrios, o faturamento COFINS - e o lucro - Contribuio sobre o Lucro
1 A perspectiva histrica do financia- Lquido), dos trabalhadores e 50% da receita de concursos e prognsticos
mento da sade: caractersticas estrutu- (loteria). Diz ainda a Constituio que esses recursos da Seguridade Social
rais e embates no integrariam o oramento da Unio e sim da Seguridade Social. Sua
proposta de oramento seria elaborada de forma integrada pelos rgos
O financiamento da sade, no perodo anterior Constituio responsveis pela sade, previdncia e assistncia social, compondo um
de 1988, era dependente do Sistema Nacional de Previdncia e As- oramento especfico o Oramento da Seguridade Social (OSS).
sistncia Social (SINPAS) criado, em 1974, pelo governo do general Ficou determinado pela Constituio de 1988, em seu Ato Cons-
Ernesto Geisel - que tinha como suporte financeiro o Fundo de Previ- titucional das Disposies Transitrias (ADCT), que pelo menos 30%
dncia e Assistncia Social (FPAS). Tal Fundo era garantido por meio do total de recursos do OSS deveriam ser destinados rea da sade
das contribuies de empregados e empregadores, da contribuio da para 1989. Para os outros anos, a definio desse percentual ficaria para
Unio e de outras receitas (BRASIL, 2013). a LDO, o que na prtica nunca garantiu esses recursos (governo do pre-
Ao longo da dcada de 1980, o financiamento do gasto federal em sidente Fernando Collor). Alm dos recursos de origem federal, deve-
sade foi em grande parte viabilizado por meio dos recursos do FPAS. A riam ser acrescidas, segundo a Constituio, as receitas provenientes dos
participao mdia dessa fonte no financiamento da sade foi de 75%, o Tesouros Estaduais e Municipais para permitir o desenvolvimento do
que indica a extrema dependncia do financiamento da sade ao compor- 7
O Fundo de Investimento Social (Finsocial), enquanto uma contribuio social, foi
criada em 1982 para custear programas sociais federais, sendo que, em 1992, foi
tamento das receitas do complexo previdencirio. alterada para Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS).
144 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 145

sistema. A Constituio de 1988 no definia, entretanto, como seria a de 1988 tenha determinado, em seu Ato Constitucional das Disposies
participao dos entes federados no financiamento da Seguridade Social. Transitrias (ADCT), que pelo menos 30% do total de recursos da
Nove anos depois (1997), aps problemas decorrentes da disputa Seguridade Social, com exceo da receita do PIS/PASEP, que vinculada
por recursos do OSS entre a Previdncia e a Sade, foi criada, para a Sade, a ao Seguro Desemprego, deveriam ser destinados rea da sade em 1989
Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), cujos e, a partir desse ano, que seguisse o percentual alocado na LDO, isso no
recursos se somaram queles definidos na Constituio. Essa contribuio ocorreu. Com a aprovao da Lei Orgnica da Sade, em fins de 1990, foi
vigorou at 2007, quando foi extinta. No que se refere participao dos possvel, ao ento Ministrio da Previdncia Social, reduzir o volume desse
entes federados no financiamento do SUS, somente em 2000 foi aprovada a repasse. A transferncia para o Ministrio da Sade, que representava 33,1%
Emenda Constitucional n 29, que define a forma da insero da Unio, dos da receita de contribuies, em 1991, passou para apenas 20,9%, em 1992.
Estados e dos Municpios em seu financiamento. Sua regulamentao foi O segundo momento de tenso relevante aconteceu em 1993
ainda mais tardia, realizada mediante a Lei Complementar n 141, de 2012. (Governo Itamar Franco). Nesse ano, a LDO estipulava que 15,5% do
total arrecadado a ttulo de contribuies deveriam ser passados para a
1.1 Os embates construdos na histria rea da sade. No entanto, apesar do disposto na LDO, no foi efetuado
do financiamento da Seguridade Social nenhuma alocao para a sade em maio de 1993. A justificativa para
e do SUS tanto foi que a Previdncia Social estava apresentando problemas
financeiros que, caso as transferncias prosseguissem, acabaria por
Ao longo dos anos de existncia do SUS, antes da regulamenta- encerrar o ano com dficit. Com a deteriorada situao financeira
o da EC n 29/2000, em 2012, por meio da Lei n 141/2012, seu fi- estabelecida na sade, socorreu-se aos emprstimos de recursos do
nanciamento foi caracterizado pela insegurana e indefinio, fruto de Fundo de Amparo do Trabalhador (FAT). Cumpre salientar que,
embates entre as diferentes reas da Seguridade Social e, principalmen- quando foi estabelecido o vnculo entre a rea previdenciria e as
te, dos conflitos com as autoridades econmicas do governo federal. contribuies de empregados e de empregadores, nesse terrvel ano
Na relao entre o SUS e oramento da Seguridade Social, observam- para a sade, foi rompido o conceito de seguridade social8.
se tenses constantes pela disputa de recursos em todos esses anos. O nesse contexto que as discusses de propostas de reordenamen-
primeiro conflito foi verificado em 1989 e 1990 (Governo Collor de Mello), to do financiamento so levadas ao Congresso Nacional, e entre alguns
quando recursos do ento Finsocial no foram totalmente destinados ao projetos, destaca-se a proposta dos deputados Waldir Pires e Eduardo
financiamento da Seguridade Social. Tais recursos contriburam para o Jorge, sob a denominao de Projeto de Emenda Constitucional n 169,
financiamento dos encargos previdencirios da Unio despesa que no 8
O estabelecimento de prioridades de reas internas da Seguridade Social
ao que conceitualmente se ope compreenso do que historicamente se
faz parte do oramento da Seguridade Social. Ainda que a Constituio intitulou como proteo social, uma abordagem totalizante do risco social.
146 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 147

de 1993 a PEC 1699, que buscava vincular recursos financeiros espe- 25%, por meio da PEC n 143/2015, que se encontra em processo de
cficos para a sade. Propunha-se que os recursos destinados Sade votao no Senado Federal e melhor discutida mais adiante.
correspondessem pelo menos 30% do total dos recursos da Seguridade Como forma de encontrar fontes alternativas de recursos, o en-
Social, acrescidos de mais 10% da receita de impostos. Cabe enfatizar to ministro Adib Jatene sugeriu a criao da Contribuio Provis-
que esse projeto de emenda constitucional foi discutido intensamente no ria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), que vigorou a partir
Congresso durante 7 anos, e somente aprovada a vinculao em 2000, de 1997. A aprovao dessa Contribuio, como fonte exclusiva para
sob a denominao de Emenda Constitucional n 169, de 1993. Porm, a a sade, no significou ampliao de recursos, pois houve retirada de
emenda aprovada se afastou completamente do contedo que havia sido parte das outras fontes desse setor, no contribuindo para o acrscimo
estabelecido na PEC 169. Nada se conseguiu a respeito da vinculao das de recursos que se esperava. Essa fonte permaneceu por dez anos, at
receitas da seguridade, apenas dos impostos, como discutido adiante. 2007, quando foi rejeitada no Congresso Nacional.
Um terceiro e importante conflito no financiamento do SUS e da digno de nota que, principalmente a partir de 1995, foi adotada uma
Seguridade Social ocorreu em 1994 (no Governo Itamar Franco, sob poltica econmica ortodoxa/restritiva (supervit primrio, altas taxas de
orientao do ento Ministro da Fazenda Fernando Henrique Cardo- juros e metas de inflao essa ltima aps 1999) em vigor, em todo o per-
so), com a criao do Fundo Social de Emergncia, que posteriormen- odo posterior, sacrificando os gastos sociais, especialmente os destinados
te denominou-se de Fundo de Estabilizao Fiscal e, a partir de 2000, sade universal, sem diminuir o nus financeiro da dvida10. Na maior par-
intitula-se Desvinculao das Receitas da Unio (DRU) (denominao te das vezes, as medidas aplicadas direcionaram-se para a intrnseca relao
at o momento mantida). Ficou definido, entre outros aspectos, que que a lgica financeira passa a ter dentro do prprio aparelho do Estado.
20% da arrecadao das contribuies sociais seriam desvinculadas de Mendes (2012) argumenta que a financeirizao torna-se parte ou deter-
sua finalidade e estariam disponveis para uso do governo federal, lon- mina a ao do Estado e este um instrumento para sua difuso e valorizao
ge de seu objeto de vinculao, a Seguridade Social. do capital portador de juros, constrangendo os gastos na rea da sade11.
A DRU transforma os recursos direcionados ao financiamento O cenrio de incertezas e indefinies quanto aos recursos finan-
da seguridade social em recursos fiscais para contribuir para o su- ceiros para a sade pblica brasileira levou busca de soluo definitiva,
pervit primrio, defendido pela poltica fiscal restritiva do governo 10
O reduzido esforo do gasto em aes e servios de sade na proporo do
PIB, realizado pelo Ministrio da Sade, sendo 1,7% (entre 1995 a 2014), pode ser
federal, e a sua utilizao em pagamento de juros da dvida pblica. verificado tambm pelo comprometimento relevante do governo federal com o
pagamento de Juros e Encargos da Dvida tambm na proporo do PIB. Observa-
Esse mecanismo foi sendo renovado a cada quatro anos e se manteve se que, em 1995, foram gastos em torno de 7,5% do PIB com juros da dvida, e 8,5%,
em 2002 (perodo dos governos FHC); declinando de 9,3%, em 2003, para 5,2%, em
at 2015, com possibilidade de sua ampliao para uma alquota de 2010 (perodo dos governos Lula) e, em cerca de uma mdia de 5,4%, entre 2011 a
2014 (governo Dilma). Todos dados extrados do SIAFI.
11
Para a discusso da dominncia financeira, em especial do capital portador de
9
Para uma discusso sobre vrias propostas alternativas para o financiamento do juros, no capitalismo contemporneo, prejudicando a sade pblica brasileira,
SUS, ver Marques e Mendes (2012). ver captulo 1 de Mendes (2012).
148 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 149

qual seja: a vinculao dos recursos de oramento das trs esferas de po- Nesse quadro, importante frisar as permanentes investidas da
der, por meio da aprovao da Emenda Constitucional n 29 (EC/29), em equipe econmica do governo federal contra a vinculao de recursos para
agosto de 2000. Essa Emenda estabeleceu que estados e municpios deve- a sade, ao procurar introduzir itens de despesa no considerados gastos em
riam alocar, no primeiro ano, pelo menos, 7% das receitas de impostos, sade no oramento do Ministrio da Sade, como o pagamento de juros
compreendidas as transferncias constitucionais, e que esse percentual e da aposentadoria de ex-funcionrios desse ministrio, alm de outros.
deveria crescer anualmente at atingir, para os estados, 12%, no mnimo, A mesma situao foi verificada em alguns estados. Para
em 2004 e, para os municpios, 15% no mnimo. No tocante Unio, a cumprirem o disposto na EC/29, incluram indevidamente como
EC/29 determina que, para o primeiro ano, deveria ser aplicado o aporte despesas em aes e servios de sade os gastos com: inativos da rea da
de pelo menos 5% em relao ao oramento empenhado do perodo an- sade, empresas de saneamento, habitao urbana, recursos hdricos,
terior; para os seguintes, o valor apurado no ano anterior corrigido pela merenda escolar, alimentao de presos e hospitais de clientela fechada
variao do PIB nominal. Como j comentado, a EC/29 para a Unio, (como hospitais de servidores estaduais). Esses registros indevidos
no esclarece a origem dos recursos e em relao Seguridade Social foi existiam apesar de anteriormente terem sido estabelecidos pelo
omissa, como se no houvesse disputa por seus recursos. Conselho Nacional de Sade parmetros que definiam quais aes e
As disputas por recursos estiveram presentes antes e depois do servios poderiam ser considerados como gastos SUS (MENDES, 2005).
estabelecimento da EC/29, isto , no seu perodo de regulamentao. Em alguns municpios isto tambm ocorreu, pois o percentual
No entanto, o importante assinalar, de forma geral, aquelas situaes mnimo de aplicao de 15%, da receita de impostos, estabelecido na
em que os constrangimentos econmicos, especialmente os derivados EC/29, acabou sendo o percentual utilizado, mesmo que as necessidades
do esforo da lgica da poltica econmica ortodoxa/restritiva dos go- exigissem aplicaes maiores (MENDES, 2012).
vernos aps o Plano Real, refletiram-se em aes que resultariam em Ainda, cabe comentar a pouca disposio do Governo Federal em
menor disponibilidade de recursos para a sade pblica. garantir a regulamentao da EC/29, por meio da desconsiderao e no
Cumpre lembrar que a aprovao da EC/29, manteve indefini- aprovao do projeto original, que tinha o compromisso de inserir mais
es sobre quais despesas deveriam ser consideradas como aes e ser- recursos, com base na aplicao da Unio de 10%, no mnimo, da Receita

vios de sade e o que no poderia ser enquadrado nesse mbito, alm Corrente Bruta (RCB) Projeto de Lei Complementar (PLC) n 01/2003

de dispor de mtodo conflitante de clculo para aplicao dos recursos , intensamente defendido pelas entidades vinculadas sade universal

da Unio, isto , o valor apurado no ano anterior corrigido pela varia- (MENDES, 2012). Por ltimo, cabe mencionar os problemas que se

o nominal do Produto Interno Bruto (PIB), e, ainda, de no esclare- apresentaram na proposta de reforma tributria do Governo Lula, ao tentar

cer a origem dos recursos no tocante seguridade social, ignorando o romper com as fontes exclusivas do financiamento da Seguridade Social12.
12
Para o conhecimento da proposta de reforma tributria de 2008 do Governo
intenso embate por seus recursos. Lula, ver Mendes (2012).
150 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 151

Mesmo com essa viso oficial contrria EC/29, a avaliao que que a Lei n 141/2012 colocasse um fim acirrada luta para que os
a sua aprovao permitiu que o gasto SUS aumentasse de 2,89% do PIB, recursos aplicados pelos governos federal, estadual e municipal fossem
em 2000, para 3,84% do PIB, em 2011, mas ainda insuficiente para ser uni- realmente dirigidos s aes e servios de sade, procurando diminuir
versal e para garantir o atendimento integral (BRASIL, 2013). No entanto, os conflitos mencionados. Isso porque, a partir da lei ficaram definidas,
como j mencionado na introduo desse captulo, o gasto pblico brasi- de uma vez por todas, quais as despesas que devem ser consideradas
leiro baixo em relao ao dos demais pases que tm um sistema pblico como aes e servios de sade e as que no se enquadram nesse
universal (8,0%), mantendo em 2014, ainda, 3,9% do PIB. conceito (artigos 2 a 4).
A regulamentao da EC/29 ficou pendente por quase 8 anos
no Congresso, entre 2003 e 2011, causando perda de recursos para o 2 O Financiamento do SUS, suas fontes e usos
SUS e enfraquecimento do consenso obtido, quando de sua aprovao.
Tal regulamentao no foi uma prioridade nos governos Lula. Pode- A anlise das fontes de financiamento do Ministrio da Sade
se dizer que esses governos no buscaram elevar a sade pblica permite verificar que a maior parte dos recursos proveniente de
condio de poltica prioritria, postergando qualquer deciso mais Contribuies Sociais, passando de 66,2% do total das fontes, em
enftica sobre o desempenho do governo federal na aplicao de 1996, para 89,8%, em 2015, sendo o maior ndice em 2013 (94,6%).
recursos em aes e servios de sade. Dessas contribuies, o destaque para a Contribuio para o
Na prtica, essa regulamentao no significou aumento de Financiamento da Seguridade Social (Cofins) e a Contribuio sobre
recurso destinado para garantir a universalidade da sade. Por melhores o Lucro Lquido de Empresas (CSLL). A essas contribuies foi
que tenham sido as intenes de seus proponentes originais, apenas agregada, entre 1997 a 2007, a CPMF, nos seus dez anos de existncia.
sancionou o comprometimento atual dos Estados e dos Municpios. A Contribuio Empregado e Trabalhador para a Seguridade Social
Com a manuteno da base de clculo anterior com relao Unio, constitua importante fonte de financiamento em 1993, porm
isto , o valor apurado no ano anterior e corrigido pela variao do com a sua destinao exclusiva para a Previdncia Social, como
PIB nominal, abriu-se mo da assegurar maior responsabilidade dessa mencionado na parte 1 desse captulo, obrigou o Ministrio da Sade
esfera na sustentao do SUS13. Enquanto isso, apenas restou exigir a depender mais fortemente da Cofins e da CSLL, como se percebe a
13
Em 2013, o movimento Sade+10, formado pelos Conselho Nacional de Sade partir de 1996, e a contrair emprstimos junto ao Fundo de Amparo
(CNS), Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS), vrias entidades da ao Trabalhador (FAT) (Tabela 1).
sociedade civil e diversos movimentos sociais e populares, apresentou o Projeto
de Lei de Iniciativa Popular (PLP) n 321/2013 que reunia mais de 2,2 milhes de Nota-se que, em 1996, quando no havia ainda a CPMF, a
assinaturas auditadas em prol da alocao mnima de 10% das receitas correntes
brutas da Unio para o financiamento do SUS. Este projeto no foi aprovado pelo fonte Cofins representava 42,2% dos recursos. No momento em
Congresso Nacional, mas o iderio desse projeto renasceu na PEC n 01/2015, que
ser comentado posteriormente. que o Ministrio da Sade passou a contar com a CPMF, em 1997,
152 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 153

verifica-se menor participao relativa da Cofins (25,6%) no total

Fontes: SIAFI/SIDOR (Gasto Social Federal - Ipea: (1996 a 2007); SIGA BRASIL (2008) apud Servo et al. (2011) e (2009 a 2011) apud
do financiamento e o mesmo aconteceu com a CSLL (de 20,7% para
19,3%, respectivamente). Desse modo, pode-se dizer que a aprovao
da CPMF, em 1997, como fonte exclusiva para a sade, no se
Tabela 1 - Distribuio percentual das fontes de financiamento do Ministrio da Sade, 1996 a 2015

caracterizou como acrscimo de recursos, medida que ocorreu a


retirada de parte das fontes Cofins e CSLL. Nos anos posteriores ao
fim da CPMF, a partir de 2008, a Cofins e a CSLL voltam a recuperar

Brasil (2013); Adaptado de MS/SE/SPO, Relatrio Quadrimestral Prestao de Contas 2012-2015.


a alta participao no financiamento: juntas, somaram ndices entre
83,4% e 93,9% no perodo 2009 a 2015, os maiores da srie histrica
iniciada em 1996 (Tabela 1).
A anlise da participao das diferentes esferas de governo no
gasto pblico total permite constatar que o processo de descentralizao
do SUS e a aprovao da EC 29 provocaram impactos importantes
nesse gasto. Observa-se, de forma significativa, a elevao da
participao de estados e, principalmente, dos municpios no total
do gasto pblico. Em 1980, o governo federal participava com 75%
dos recursos pblicos alocados em sade. Em 1990, sua participao
praticamente se mantinha, sendo 74,4% do total, os estados, 13,5%,
e os municpios, 12,1%. Durante essa dcada, a participao da
Unio foi decrescendo. Quando a EC-29 foi criada em 2000, a Unio
respondia por 59,98% do total, os estados, 18,5%, e os municpios,
21,7%. A partir da, a participao do governo federal foi decrescendo
atingindo 43,2% em 2015. Nesse perodo, entre 2000 a 2015, destaca-
se o crescimento significativo da participao dos estados, que passou
de 18,5% para 25,9%, enquanto a dos municpios saiu de 21,7% para
30,9% (Tabela 2).
154 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 155

Tabela 2 - Gasto pblico das trs esferas com aes e servios pblicos em de 2,9%, em 2000, para 3,9%, em 2015 (Tabela 2). Por sua vez, o
sade, 1980/1990/1995-2015, em percentagem (%) e como proporo do PIB
gasto lquido com aes e servios de sade, realizado apenas pelo
Ministrio da Sade, como proporo PIB, no perodo entre 1995 e
2015, manteve-se praticamente constante (1,7%), indicando quase
nenhum esforo do Ministrio da Sade.
No entanto, o volume de recursos poderia ter sido mais
elevado se o governo federal e os Estados tivessem cumprido a
EC/29 de maneira plena, sem utilizar de diferentes mecanismos que
reduziram a alocao de recursos decorrente de interpretaes no
mnimo questionveis sobre critrios estabelecidos pela Emenda.
Diferentemente dos Municpios, cuja aplicao efetiva est muito
acima do mnimo de 15% exigido (mdia nacional de 23% em
201515), as esferas nacional e estadual de governo aplicaram muito
prximo do parmetro mnimo constitucional, o que parecia indicar
que consideravam esse parmetro no como um piso, mas sim um
teto de aplicao16.
Quando se analisa a execuo do gasto do MS por subfunes

Fonte: Adaptado de Estimativas Ipea (1980 e 1990); SIOPS (1995 A 1999) apud
de governo, verifica-se que a Assistncia Hospitalar e Ambulatorial -
Mendes (2005); SPO/MS - Esfera Federal - RIPSA e SIOPS - Esferas Estadual e na qual est classificada a despesa com a Mdia e Alta Complexidade
Municipal (2000 a 2011) apud Servo et al. (2011); SIOPS (2009 a 2011) apud
Brasil (2013). Dados 2012 (CARVALHO, 2013); dados 2014 (LEVI; MENDES, 2015); (MAC) - apresentou uma pequena queda na participao relativa
dados 2015 (LUIZ, 2016). Obs: n.d = no disponvel.
do gasto, em termos aproximados, passou de 50,4% no perodo
O aumento da participao dos Estados e municpios no 2007-2010, para 48,6% no perodo 2011-2015. A maior parte desse
total dos recursos pblicos significou uma elevao do gasto per valor, no entanto, correspondeu s transferncias para Estados, DF
capita das trs esferas com o SUS, passando de R$ 378,27, em 2000, e municpios, intituladas transferncias fundo a fundo (Tabela 3).
para R$ 717,70, em 2010 (valores de 2010, conforme IPCA mdio
anual)14, indicando um incremento real de 89,7% no perodo. Em
relao proporo ao PIB, o gasto pblico com sade passou 15
Dados extrados do SIOPS.
16
Para uma discusso das vrias investidas do governo federal e dos governos
14
Ver estimativas de Piola et al. (2012). estaduais contra o fi nanciamento do SUS, ver Mendes (2012).
156 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 157

Tabela 3 - Execuo do gasto do Ministrio da Sade: distribuio


percentual do gasto total segundo as subfunes de governo, 2007-2015
2 O subfinanciamento do SUS e os cons-
trangimentos da seguridade social
no contexto recente do capitalismo
contemporneo e sua crise

Fonte: Adaptado de Ministrio da Sade/SE/SPO/Relatrio Anual de Gesto


(2011 e 2015).
No contexto da crise do capitalismo contemporneo, o Estado
vem adotando polticas austeras, com reduo dos direitos sociais pre-

Por outro lado, houve um pequeno aumento da participao sentes no contexto dos pases capitalistas centrais e no Brasil, mais recen-

das despesas com Ateno Bsica, sendo que em termos aproximados, temente no incio do segundo governo Dilma, na rea da seguridade so-

passou de 16,8% no perodo 2007-2010 para 18,7% no perodo cial (previdncia, sade e assistncia social), intensificando mecanismos

2011-2015. Na realidade, esse crescimento na alocao de recursos de mercantilizao no seu interior. Constatam-se vrios aspectos que

para a Ateno Bsica foi decorrente da poltica prioritria do MS vm enfraquecendo o financiamento da seguridade social, em geral, e da

de fortalecimento das aes ou programas como os incentivos sade, em particular. Destacamos as medidas mais recentes adotadas: a

para o Programa de Sade da Famlia e do Programa de Agentes permisso entrada do capital estrangeiro na sade por meio da aprova-

Comunitrios de Sade. o da Lei n 13.097/2015, somando situaes que enfraquecem o SUS; a

Esse mesmo comportamento do aumento da Ateno Bsica aprovao da EC n 86/2015 que consolida o subfinanciamento histrico

pode ser observado na subfuno Suporte Profiltico e Teraputico do SUS; a manuteno da DRU por 22 anos; e, ainda, a adoo de um

medicamentos -, que passou de 9,8% para 11%, nos perodos ajuste fiscal para 2015 por parte do governo federal com contingencia-

considerados anteriormente (Tabela 3). Quanto ao crescimento mentos de recursos significativos para as reas da seguridade social.

das despesas na subfuno Suporte Profiltico e Teraputico, um Parte-se do pressuposto que o fundamento da crise do capita-

dos motivos est relacionado aos gastos referentes ao processo de lismo reside num contexto mais amplo de existncia de duas princi-

judicializao da sade que vem aumentando de forma significativa pais tendncias, articuladas entre si, especialmente a partir do final dos

no interior do sistema e constituindo-se preocupao dos gestores anos 1960. So elas: a tendncia de queda da taxa de lucro nas econo-

do SUS para assegurar a universalidade da sade. mias capitalistas, com destaque para a norte-americana, em todo ps-
-guerra17; e, como resposta a essa tendncia, o sistema capitalista entra
no caminho da valorizao financeira, em que o capital portador de
juros, especialmente a sua forma mais perversa o capital fictcio, passa
17
Para o detalhamento dessa discusso, ver Mendes (2015).
158 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 159

a ocupar a liderana na dinmica do capitalismo nesse perodo, princi- tado brasileiro. Atualmente, a presena do capital externo j existe em
palmente depois de 1980 (CALLINICOS, 2010). outras reas da sade, a exemplo dos planos e seguros de sade, e de
Nesse quadro, os impactos da crise contempornea do farmcias. Essa nova Lei altera a Lei Orgnica da Sade (8.080/1990),
capitalismo na seguridade social e no SUS ocorreram basicamente que originalmente probe os investimentos estrangeiros no setor, e fere
na financeirizao dos recursos pblicos e na apropriao do fundo tambm a Constituio Federal de 1988, em seu artigo n 199. Para se
pblico pelo capital em busca de sua valorizao. A rigor, para ter uma ideia dos reflexos dessa explorao, em novembro de 2015,
enfrentar o subfinanciamento estrutural do SUS necessrio defender a empresa United Health adquiriu o Hospital filantrpico Samarita-
a rejeio da poltica econmica conhecida como o famoso trip no, que mesmo assim continuou a participar do Programa de Apoio
macroeconmico juros altos/metas de inflao, supervit primrio de Desenvolvimento Institucional (PROADI) do MS, desenvolvendo
e cmbio flutuante , que restringe a possibilidade de gastos pblicos, pesquisas e/ou cursos para o SUS. Trata-se, ento, de renncias fiscais
mesmo os sociais, incluindo a sade. Essa poltica vem sendo adotada que experimentam as entidades sem fins lucrativos18. Desse modo, o
pelo governo federal desde 1995, em consonncia com as prioridades SUS, com seu insuficiente financiamento contribui indiretamente com
dos arautos do capital financeiro, a fim de garantir a valorizao de seu recursos para um hospital filantrpico estrangeiro. Sem dvida, essa
capital frente crise. A rigor, no h diferena da lgica dessa poltica Lei veio para dificultar ainda mais a possibilidade de ampliarmos a
econmica no decorrer dos diversos governos posteriores. Para conquista do direito sade pela sociedade brasileira e assegurar a in-
enfrentar a fragilidade do financiamento do SUS nesse contexto da fase saciabilidade do capital portador de juros na forma de apropriao do
de acumulao financeira do capitalismo e sua crise deve-se defender a fundo pblico.
mudana dessa poltica econmica que prioriza o pagamento de juros No tocante segunda medida que intensifica o subfinancia-
da dvida. Para se ter uma ideia, em 2015, o pagamento para juros da mento do SUS, destaca-se a Emenda Constitucional (EC) n 86/2015.
dvida correspondeu a 8,0% do PIB, enquanto para a sade (MS) foi Nessa EC, que institui o Oramento Impositivo (obrigatoriedade de
alocado apenas 1,7%. execuo total das emendas parlamentares no oramento) foi includa
nesse cenrio do capitalismo contemporneo em crise que, em uma nova regra para a aplicao do governo federal na sade (arts.
2015, duas medidas tiveram o apoio do governo federal e acabaram por 2 e 3), alterando a base de clculo do montante aplicado no ano an-
agravar ainda mais o subfinanciamento do SUS. A primeira refere-se terior corrigido pela variao nominal do PIB para Receita Corrente
nova Lei n 13.097/2015, aprovada em janeiro desse ano, que permite Lquida (RCL), inclusive sendo executada de forma escalonada em cin-
a explorao do capital estrangeiro nos servios de sade, inclusive os co anos, isto , 13,2% dessa RCL, para o primeiro exerccio financeiro
hospitais filantrpicos, tambm por meio da permisso de aquisio
18
Para a discusso sobre renncia fiscal em sade e sua repercusso sobre o
das Santas Casas instituio que basicamente financiada pelo Es- financiamento do SUS, ver Mendes e Weiller (2015).
160 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 161

subsequente ao da promulgao dessa EC (2016), at alcanar 15% da servios pblicos de sade R$ 10,0 bilhes a menos, isto , diminuindo
mesma, no quinto exerccio financeiro, respectivamente. J h vrios o oramento atualizado de 2015, de R$ 110,5 bilhes, para o empenhado
clculos realizados que indicam uma reduo dos recursos do SUS. H de R$ 100,5 bilhes, o que corresponde a uma reduo de 9,0%19.
quem aponte uma perda de cerca de R$ 9,2 bilhes para as aes e ser- A situao de execuo oramentria para 2015 foi ainda pior
vios pblicos de sade j no primeiro ano de implantao da EC, em que o fraco e penoso oramento executado em 2014, que acabou por
2016 (FUNCIA, 2015a). atrasar as transferncias federais de dezembro a municpios aproxi-
Ademais, a EC 86/2015 introduz dois graves problemas. De um madamente R$ 3,8 bilhes -, principalmente para Mdia e Alta comple-
lado, o recurso referente ao Pr-Sal deixar de ser um excedente para a xidade (hospitais, etc.), repassando-as apenas no final de janeiro deste
sade, como estava previsto na Lei n 12.858/2013, passando a incor- ano. Segundo clculos de Funcia (2015b), a insuficincia para 2015 foi
porar a nova base de clculo determinada pela PEC e, consequente- de cerca de R$ 5,8 bilhes, sendo o oramento previsto de R$ 100,8
mente com perdas de alguns bilhes de reais. Por outro lado, essa PEC bilhes. Essa situao tambm acarretou atrasos nas transferncias do
define um aumento das emendas parlamentares para um teto de 1,2% governo federal para Estados e Municpios, principalmente para Mdia
da Receita Corrente Lquida, sendo que 0,6%, no mnimo, seriam para e Alta Complexidade.
despesas com aes e servios pblicos de sade, o que representa cer- De acordo com Funcia (2015b), a insuficincia oramentria
ca de quatro vezes mais do que a mdia de gasto do Ministrio da Sa- para 2016, seguindo a nova base de clculo definida pela EC/86 para
de com Emendas Parlamentares entre 2010-2013, portanto, retirando a proposta oramentria, com base nos 13,2% da Receita Corrente L-
recursos que j vinham sendo alocados para a programao de despe- quida, est estimada em R$ 16,6 bilhes. Alm das dificuldades ora-
sas nos termos do Plano Nacional de Sade aprovado pelo Conselho mentrias de 2015, essa insuficincia de 2016 agravar os problemas,
Nacional de Sade. Nesse sentido, a EC/86 indica que o cenrio futuro levando a dificuldades do programa Farmcia Popular (modalidade
para o financiamento do SUS ficar bem distante da necessidade para co-pagamento) e uma estagnao dos recursos para a Ateno Bsi-
assegurar um sistema universal de sade, indicando que o subfinancia- ca, aps um perodo de crescimento bastante moderado verificado nos
mento histrico dever permanecer. ltimos anos.
Por fim, no se pode deixar de comentar o Ajuste Fiscal anuncia- Cabe comentar tambm que, ao final de 2015, o quadro de subfi-
do pelo governo Dilma, ao final de maio de 2015, que constituiu mais nanciamento do SUS foi agravado. Isso porque, a presidente Dilma
um ataque aos direitos sociais da populao brasileira em geral e sade sancionou com vetos a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) de 2016
pblica, em particular. Esse Ajuste, ao invs de promover uma diminui- (Lei n 13.242, de 30 de dezembro de 2015) que estabelecia que du-
o no pagamento dos juros da dvida, resultou em um corte de recursos rante o ano de 2016, o montante a ser aplicado em sade no poderia
de R$ 69,9 bilhes em todo o oramento de 2015, sendo para aes e 19
Dados adaptados de Brasil (2016, p. 8).
162 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 163

ser inferior ao valor resultante da aplicao da regra antiga da Lei n a) Aumenta os percentuais da Receita Corrente Lquida (RCL)
141/2012, isto , a Unio deveria aplicar o valor apurado no ano ante- para o clculo da aplicao mnima em aes e servios pblicos de
rior corrigido pela variao do PIB nominal. Esse dispositivo buscava sade (ASPS) no perodo 2017-2023, conforme a Tabela 4 ; e
garantir minimamente a preservao dos recursos ao SUS em 2016, b) As despesas com emendas parlamentares no sero mais
medida que o primeiro ano de vigncia da nova regra da EC 86/2015 j computadas no clculo dessa aplicao mnima em ASPS.
indicava perdas, como mencionado anteriormente (FUNCIA, 2016a).
Tabela 4 - Percentuais da Receita Corrente lquida da Unio referente
Se for adotada a receita corrente lquida estabelecida na Lei Or- Aplicao em Aes e Servios Pblicos de Sade: empenhado em 2015,
Mnimos pela EC 86/2015 e Mnimos pela PEC 01/2015
amentria de 2016, isto , de R$ 759,45 bilhes, o valor da aplicao
mnima em 2016 pela regra da EC 86/2015 (13,2% da Receita Corrente
Lquida) seria de R$ 100,3 bilhes, isto , R$ 4,0 bilhes inferior ao
Fonte: Funcia (2016b). Obs: n.d. refere-se a no disponvel, a medida que a PEC
apurado pela regra antiga (Lei n 141/2012) de R$ 104,3 bilhes (re- n 01/2015 estabelece % somente a partir de 2017.

sultado do valor empenhado de R$ 100,46 bilhes em 2015 acrescido


da variao nominal do PIB de 3,82%) Outra referncia importante oportuno ressaltar que a PEC n 01/2015 resgatou o objetivo
para avaliao das perdas decorrentes do incio da vigncia da EC-86 do Projeto de Lei de Iniciativa Popular n 321/2013, conhecido como
em 2016: se fosse mantido a aplicao efetiva em 2015 em termos de Sade +10, que no foi aprovado anteriormente pelo Congresso Na-
Receita Corrente Lquida (14,8%), o valor a ser empenhado em 2016 cional, apesar das 2,2 milhes de assinaturas recebidas: o ndice de
deveria ser R$ 112,4 bilhes, ou seja, R$ 12,1 bilhes acima do novo 19,4% da Receita Corrente Lquida (RCL) em 2023 semelhante aos
mnimo constitucional (FUNCIA, 2016a). 10% das Receitas Correntes Brutas daquele projeto original. A gui-
Em sntese, ao se adotar como referncias estes valores estima- sa de ilustrao da magnitude da reduo do financiamento do SUS,
dos, o parmetro da aplicao mnima em 2016 pela nova regra vigente para que o Ministrio da Sade pudesse empenhar em 2016 o mesmo
ser diminudo entre R$ 4,0 bilhes e R$ 12,1 bilhes. Nesse quadro, percentual da receita corrente lquida verificado em 2015 (14,8%), a
no resta dvida, que o corte de recursos para a sade pblica preju- disponibilidade oramentria deveria ser de R$ 112,4 bilhes (consi-
dicar a populao brasileira que j sofre com o conhecido histrico derando a RCL de 759,4 bilhes estimada na LOA 2016), ou seja, R$
subfinanciamento do SUS. 12,1 bilhes acima do mnimo de 13,2% que est sendo considerado
Nesse contexto, se PEC n 01/2015, j aprovada em 1 Turno na pela rea econmica
Cmara dos Deputados, tambm for ali aprovada em 2 Turno, bem No tenso ambiente do Ajuste Fiscal assiste-se a mais um epi-
como nos dois turnos do Senado Federal, poder ser reduzido o subfi- sdio da poltica austera estabelecida pelo governo Dilma em rela-
nanciamento do SUS, principalmente porque: o ao financiamento da seguridade social. Trata-se da renovao e a
164 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 165

potencializao da DRU. Tal mecanismo criado desde 1994, renova- Para se ter uma ideia de alguns nmeros, a apropriao do
do a cada quatro anos e, ainda, em pleno funcionamento, conforme fundo pblico (OSS) por esse capital, por meio da DRU, vem sendo
descrito na parte 1 deste captulo, bastante conhecido por muitos, materializada com a retirada dos seguintes montantes: em 2010, R$
em que 20% das receitas do Oramento da Seguridade Social (OSS), 45,9 bilhes; em 2011, R$ 52,4 bilhes; em 2012, R$ 58,1 bilhes; em
formado pela sade, previdncia e assistncia social, so retiradas e 2013, R$ 63,4 e, em 2014, R$ 63,1 (ANFIP, 2015). Isso significou uma
destinadas ao pagamento de juros da dvida, em respeito j histri- extrao, em mdia, de cerca de 77% do saldo superavitrio do OSS,
ca poltica do governo federal de manuteno do supervit primrio, entre 2010 a 2013, sendo que, em 2014, a retirada foi superior a esse
sob as exigncias do capital portador de juros dominante na fase con- saldo, correspondendo a 117,1%, em virtude da queda da arrecada-
tempornea do capitalismo. o das receitas no cenrio da crise econmica. O quadro da perda
Tramita, no Senado Federal, para votao em 2 turno, a Pro- de recursos para a Seguridade Social com a DRU fica mais desolador
posta de Emenda Constituio n 143/2015. Tal PEC pretende reins- quando se analisa o perodo entre 1995 a 2014, correspondendo a
tituir, por mais 4 anos, a DRU. Sua validade havia terminado em 31 cerca de R$ 704,2 bilhes.
de dezembro de 2015. Contudo, o contedo dessa PEC no se esgota Parece que o governo federal vem funcionando bastante sin-
nisso. Nesse momento, adota-se uma alquota maior (25%), isto , 1/4 tonizado lgica da dinmica do capitalismo contemporneo e sua
para a DRU e, ainda, pretende atingir tambm as receitas, ou seja, os crise, em que a prioridade do gasto pblico vincula-se muito mais aos
deveres de gasto mnimo dos Estados e Municpios em sade, crian- interesses de apropriao do capital financeiro no oramento pblico,
do a Desvinculao da Receita dos Estados (DRE) e a Desvinculao do que alocao de recursos para a seguridade social, em geral e,
da Receita dos Municpios (DRM), ambos, tambm, com alquota de para a poltica de sade universal, em particular. Essa ideia susten-
25%, reduzindo-se assim para 3/4 a receita base de clculo para apu- tada pelos argumentos do governo federal quando questionado sobre
rao da aplicao mnima em aes e servios pblicos de sade dos o porqu de no investir maior magnitude de recursos na poltica
Estados, Distrito Federal e dos Municpios. de sade. Sua contestao sempre se refere insuficincia de fonte
O resultado negativo dessa PEC n 143/2015, aliada perda especfica para tanto. Ora, conhecido de todos que o Oramento
da EC n 86/2015, representar uma diminuio entre R$ 44 bilhes da Seguridade Social (OSS) vem demonstrando supervits h vrios
a R$ 60 bilhes, somados os recursos das trs esferas de governo, a anos, indicando que recursos existem. Mais recentemente, registre-
depender das premissas de clculos dos cenrios j trabalhados por -se: em 2010, R$ 53,8 bilhes; em 2011, R$ 75,8 bilhes ; em 2012,
especialistas, para realizao de despesas, no contexto da j fraca dis- R$ 82,7 bilhes, em 2013, R$ 76,2 bilhes e, em 2014, R$ 53,9 bilhes
ponibilidade oramentria e financeira para a sade em todas elas (ANFIP, 2015). A diminuio do resultado nesse ltimo ano deve-se
(FUNCIA, 2016b). queda da arrecadao em plena crise econmica. Se no existisse
166 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento O SUS e seu financiamento 167

a DRU, recursos para as reas que integram a seguridade social no FUNCIA, Francisco. LDO 2016: o veto que agrava o subfinanciamento do
SUS. Domingueira da Sade, Campinas, n. 1, 10 jan. 2016a. Disponvel em:
faltariam. Como forma de seguir a lgica de apropriao do capital <http://www.idisa.org.br/site/documento_13205_0__2016---domingueira-
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financeiro sobre o fundo pblico nessa fase contempornea do capi-
FUNCIA, Francisco. Agora, hora de lutar pela aprovao da PEC 01/2015
talismo, grande parte desse supervit vem sendo transferido para o no 2 turno de votao da cmara dos deputados. Domingueira da Sade,
Campinas, n. 8, 3 abr. 2016b. Disponvel em: <http://www.idisa.org.br/img/
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de manuteno do supervit primrio e corte dos gastos das polticas
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Ren Jos Moreira dos SANTOS1


Viviane Rocha de LUIZ2

1 Introduo

A Constituio de 1988 prev em seu artigo 1 que a Repblica


Federativa do Brasil formada pela unio indissolvel dos estados,
municpios e Distrito Federal (BRASIL, 1988). Ou seja, o Brasil se
organiza em um sistema poltico federativo constitudo por trs esferas
de governo Unio, estados e municpios , todos considerados como
entes com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica.
O modelo institucional do Sistema nico de Sade (SUS)
foi construdo para ser operado de forma tripartite e o sucesso dos
programas desenvolvidos nos ltimos anos deve-se, em boa parte,
contribuio parceira dos governos dos trs entes federativos
(CONASS, 2006).
Como reconhece o prprio Conselho Nacional de Secretrios
Estaduais de Sade, o sistema federativo seria adequado para pases
marcados pela diversidade e heterogeneidade, no entanto esse tipo
de sistema torna mais complexa a implantao de polticas sociais
de abrangncia nacional, principalmente em uma situao de di-
versidade e desigualdades como as existentes no Brasil (CONASS,
2003). O desenvolvimento de polticas sociais em um sistema fe-
1
Assessor Tcnico do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).
2
Assessora Tcnica do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).
170 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 171

derativo requer a explicitao das funes das diferentes esferas de transferncias federais para o setor sade. Desta forma, o presente captulo
governo, bem como a pactuao das respectivas responsabilidades est composto por nove sees alm desta introduo. A segunda seo
(CONASS, 2003). aborda, de modo geral, as transferncias de recursos na federao brasilei-
O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades, en- ra. Na terceira seo so descritos os dispositivos legais relacionados com
tre elas o grande peso dos municpios, que so entes federativos com o financiamento do SUS. Em seguida, explica-se qual a participao da
muitas responsabilidades na implantao de polticas pblicas. O Bra- Unio no financiamento do SUS, mostrando o corpo legislativo e norma-
sil tem atualmente 5.570 municpios, com grande diversidade em tivo que estabelece os mecanismos e condies para transferncias federais
termos de porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capa- para os estados e os municpios. A quinta seo discorre brevemente so-
cidade de arrecadao tributria. Isso implica, por sua vez, em diferen- bre a descentralizao dos recursos federais e suas tendncias nos ltimos
tes possibilidades de desenvolvimento de polticas pblicas de sade dezoito anos. As trs sees seguintes completam as explicaes sobre as
(CONASS, 2003). transferncias federais e sobre a Portaria n 204/2007, apresentando os blo-
A Constituio de 1988 promoveu uma redistribuio dos re- cos de financiamento, seus componentes, volume de recursos transferidos
cursos tributrios para os entes subnacionais, alm de possibilitar que por blocos e as possibilidades de remanejamento entre estes. A nona seo
os estados e municpios gerem receitas prprias pela via da tributao aborda os problemas da descentralizao dos recursos financeiros e pos-
direta. No entanto, cabe destacar que o aumento das responsabilidades sveis alternativas de soluo. Na dcima e ltima seo, so apresentadas
transferidas a estados e municpios no se deu na proporcionalidade as consideraes finais.
do aporte de receitas, ocasionando um desequilbrio no pacto federa-
Grfico 1 - Diviso Federativa da Receita Tributria 2014 - Arrecadao Direta
tivo (CONASS, 2006).
A Unio ainda a maior arrecadadora de impostos e contribuies
(68,47% em 2014), ficando com a maior parte da receita do pas, e tambm
responsvel pela formulao e pela execuo da poltica econmica. Portan-
to, apesar da autonomia constitucional ainda est presente na relao entre os
entes federados uma forte dependncia da Unio (Grfico1). De certa forma,
isso explica a importncia do papel das transferncias federais no processo
de descentralizao do SUS, e como essa situao provoca a partir da, influ-
ncia direta na induo de polticas e programas nos estados e municpios.
Este captulo pretende descrever em detalhe como ocorre a aloca-
Fonte: Centro de Estudos Tributrios e Aduaneiros - CETAD/RF/MF.
o de recursos no SUS, mostrando os elementos legais e dados sobre as
172 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 173

2 Transferncias de recursos na federao Outros tributos arrecadados pela Unio e partilhados entre os entes
federados so o Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural (ITR), o
brasileira Imposto sobre a Produo Industrial Proporcional s Exportaes (IPI-
-Exportao) e a Contribuio de Interveno no Domnio Econmico
sobre Combustveis (CIDE-Combustveis). Destacam-se ainda como
transferncias constitucionais a Lei Complementar n 87, de 1996,
As transferncias intergovernamentais constituem um tambm chamada de Lei Kandir, que tratou do repasse de recursos por
conta da desonerao do Imposto sobre Circulao de Mercadorias e
elemento central no sistema de relaes federativas no Brasil e um Prestao de Servios (ICMS) incidente nas exportaes, e as reten-
item fundamental de receita para a grande maioria dos governos es e transferncias para o Fundo de Manuteno e Desenvolvimento
da Educao Bsica e de Valorizao dos Profissionais da Educao
subnacionais (estados e municpios) (MENDES; MIRANDA; (FUNDEB), que centraliza parcela de tributos (20%) arrecadados por
todas as esferas de governo para aplicao naquele setor de acordo com
COSSIO, 2008). A Constituio prev a partilha de determinados regras preestabelecidas. O FUNDEB ainda recebe os recursos da cha-
mada Complementao da Unio, por intermdio do oramento do
tributos arrecadados pela Unio com os estados, o Distrito Federal Ministrio da Educao (BRASIL, [2016], no paginado).
e os municpios. As principais transferncias constitucionais
nessa categoria so os denominados: Fundo de Participao dos 3 Dispositivos legais do financiamento do SUS
Municpios (FPM) e Fundo de Participao dos Estados (FPE)
(BRASIL, [2016]). A Constituio Federal remeteu a regulamentao do SUS
O FPM uma transferncia redistributiva, paga pela Unio a aprovao de leis complementares e ordinrias e, desde ento, foram
todos os municpios do pas. Ela de uso incondicional, obrigatria e aprovadas pelo Congresso Nacional as seguintes leis sobre o tema:
sem contrapartida. O FPM est previsto no art. 159 da Constituio 1) Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre
Federal. Esses dispositivos determinam que 23,5% da arrecadao, pela as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a
Unio, dos impostos de renda (IR) e sobre produtos industrializados organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d
(IPI) sejam destinados ao FPM (MENDES; MIRANDA; COSSIO, outras providncias (BRASIL, 1990a);
2008). A Emenda Constitucional 84/2014 determinou um incremento 2) Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe
do FPM de 23,5% para 24,5%, escalonado em dois anos, sendo 0,5% sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as
em 2015 e 0,5% em 2016 (BRASIL, 2014a). transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea
O FPE uma transferncia feita da Unio para todos os estados da sade (BRASIL, 1990b); e
do pas, de carter obrigatrio, incondicional, sem contrapartida e 3) Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012, que
redistributiva. O FPE est previsto no art. 159 da Constituio Federal. regulamenta o 3 do art. 198 da Constituio Federal para dispor
Esse artigo determina que 21,5% da arrecadao, pela Unio, do IR e do sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio,
IPI sejam destinados ao FPE (MENDES; MIRANDA; COSSIO, 2008). por estados, Distrito Federal e municpios em aes e servios
174 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 175

pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio dos recursos de arrecadao dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de
transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao que tratam o art. 158 e a alnea b do inciso I do caput e o 3 do art.
e controle das despesas com sade nas trs esferas de governo 159, todos da Constituio Federal. O Distrito Federal aplicar, no
(BRASIL, 2012a). mnimo, 12% (doze por cento) do produto da arrecadao direta dos
O SUS financiado por meio do Oramento da Seguridade impostos que no possam ser segregados em base estadual e em base
Social, que engloba a sade, a previdncia e a assistncia social e, no municipal (CONASS, 2015).
caso da sade, as principais fontes de recursos so a Contribuio Para viabilizar a operacionalizao do SUS e regulamentar
sobre o Lucro Lquido (CSLL) e a Contribuio para o Financiamento os repasses federais fundo a fundo foi editado o Decreto n1.232,
da Seguridade Social (Cofins), pagas pelas empresas Unio. Aps de 30 de agosto de 1994, que dispe sobre as condies e a forma
a aprovao da Emenda Constitucional n 29, em 2000, e a sua de repasse regular e automtico de recursos do Fundo Nacional de
regulamentao em 2012, por meio da LC n 141/2012 e do Decreto n Sade para os fundos de sade estaduais, municipais e do Distrito
7.827/2012, foram definidos os percentuais de aplicao de recursos Federal (CONASS, 2015).
mnimos em aes e servios pblicos de sade pelas trs esferas de As regras de vinculao de recursos pblicos para o
governo no SUS e, tambm, o que so consideradas despesas com financiamento do SUS, definidas pela EC n 29/2000, foram mantidas
aes e servios pblicos de sade para efeito de apurao desses at 2015. Nesse ano, a Emenda Constitucional n 86, de 17 de maro
recursos mnimos (BRASIL, 2000, 2012a, 2012b). de 2015 alterou o inciso I do 2 do art. 198 da Constituio Federal
Quanto da aprovao da EC n 29/2000, ficou estipulado que referente ao valor mnimo e as normas de clculo do montante
a Unio deveria aplicar anualmente, em aes e servios pblicos mnimo a ser aplicado, anualmente, pela Unio em aes e servios
de sade, o montante correspondente ao valor empenhado no pblicos de sade. Pela EC n 86/2015 a aplicao ser equivalente
exerccio financeiro anterior, acrescido de, no mnimo, o percentual a 15% da receita corrente lquida, sendo que o percentual ser
correspondente variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) aplicado de modo gradual a partir de 2016, evoluindo em cinco anos
ocorrida no ano anterior ao da Lei Oramentria Anual. de, no mnimo, 13,2%, 13,7%, 14,1%, 14,5%, 15%. Incluindo para
Os estados e o Distrito Federal aplicariam no mnimo 12% da o computo do montante mnimo 50% das emendas individuais de
arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de parlamentares e os recursos dos royalties do petrleo estabelecido na
que tratam o art. 157, a alnea a do inciso I e o inciso II do caput Lei n12.858/2013 (BRASIL, 2013a, 2015a).
do art. 159, todos da Constituio Federal, deduzidas as parcelas O embate para aumentar a participao da Unio no
que forem transferidas aos respectivos municpios. Os municpios e financiamento do SUS continua. Desta forma, em 22 de maro de
o Distrito Federal aplicaro no mnimo, 15% (quinze por cento) da 2016, o Plenrio da Cmara dos Deputados aprovou em primeiro
176 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 177

turno a Proposta de Emenda Constituio n 01/2015, que 4 Participao da Unio no financiamento


garante mais recursos da Unio para a sade pblica ao longo de do SUS
sete anos at chegar a 19,4% da Receita Corrente Lquida (RCL). A
matria precisa ser aprovada ainda em segundo turno, por maioria O financiamento do SUS compartilhado entre as trs esferas de
qualificada, na Cmara dos Deputados antes de ser enviada ao governo. Quando as responsabilidades da Unio para com a sade es-
Senado Federal. Com essa proposta, a partir do exerccio financeiro tavam divididas entre o Ministrio da Sade (MS), que cuidava princi-
seguinte promulgao da emenda constitucional, os recursos palmente da sade coletiva, e o Ministrio da Previdncia e Assistncia
federais destinados ao SUS sero correspondentes a 14,8% da RCL, Social, que provia assistncia mdica aos segmentos populacionais in-
a progressividade segue com 15,5% no segundo ano; 16,2% no corporados ao mercado formal de trabalho urbano e, secundariamen-
terceiro ano; 16,9% no quarto ano; 17,9% no quinto ano; 18,3% no te, populao rural, no havia transferncia de recursos, nos moldes
sexto ano; e 19,4% no stimo ano (BRASIL, 2015b). atuais, para estados e municpios. Os repasses para estados e munic-
Se aprovada a PEC n 01/2015, voltam ao texto constitucional pios, pouco frequentes, at a segunda metade da dcada de 1970, eram
itens que foram suprimidos pela EC n 86/2015 como a proibio feitos mediante convnios ou por decorrncia, ainda menos comum,
de aplicar em aes e servios pblicos de sade montante inferior da compra de servios (CONASS, 2011).
ao mnimo calculado para o exerccio anterior e a previso de O repasse de recursos federais para gesto das Secretarias Esta-
que uma lei complementar dever reavaliar os critrios e normas duais e Municipais, para que estas contratassem prestadores e pagas-
para apurao dos recursos mnimos definidos para o SUS, a cada sem por seus servios, comeou com o Sistema Unificado e Descen-
cinco anos. Alm disso, a proposta aprovada em primeiro turno na tralizado de Sade (SUDS), em 1987 (CONASS, 2011). No incio da
Cmara de Deputados probe que os 50% dos recursos de emendas dcada de 1990, as aes de sade ento desenvolvidas pelo Ministrio
parlamentares que devem ser destinados sade entrem no clculo da Sade e pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdn-
do piso de gastos da Unio, regra em vigor atualmente. Porm, os cia Social (Inamps) foram unificadas; esse instituto foi incorporado
recursos vinculados ao setor oriundo dos royalties do petrleo que pelo Ministrio da Sade em 1990 e formalmente extinto em 1993 pela
cabem Unio permanecem no clculo do piso. Dos recursos das Lei n 8.689/1993 (CONASS, 2011).
emendas dos parlamentares direcionados sade, parte poder A criao do SUS incluiu a descentralizao como uma das
ser usada, indistintamente, a aes e servios pblicos de sade, a diretrizes bsicas do novo sistema. O financiamento do SUS foi
hospitais universitrios pblicos ou a unidades de sade do sistema includo no Oramento da Seguridade Social (OSS)3. Esse oramento,
penitencirio (BRASIL, 2015b).
3
Fazem parte da Seguridade Social as seguintes reas: Previdncia Social, Sade,
Assistncia Social e Seguro-Desemprego.
178 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 179

criado para custear a seguridade social, tem suas receitas integralmente Na ausncia de regulamentao do Art. 35 da Lei n
arrecadadas pela Unio, uma vez que as receitas dos Estados e 8.080/1990 (BRASIL, 1990a), que trata especificamente dos critrios
Municpios destinadas seguridade social constaro de seus respectivos de repartio dos recursos federais para estados e municpios e da
oramentos. Essa caracterstica do SUS gesto descentralizada no operacionalizao das regras transitrias previstas na Lei n
para estados e municpios e com boa parte dos recursos que lhes so 8.142/1990 (BRASIL, 1990b), a alocao de recursos federais passou
destinados sendo arrecadada pelo governo federal fez com que a a obedecer instrumentos de menor hierarquia legal, as chamadas
questo dos mecanismos e critrios de transferncia de recursos do normas operacionais, que foram sendo pactuadas pelas instncias de
governo federal para estados e municpios se tornasse relevante e gesto do SUS.
motivo de preocupao dos gestores pblicos do setor (CONASS, 2011). As Normas Operacionais Bsicas NOB n 01/1991 e n
A Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e a Lei n 8.142, de 01/1992 no chegaram propriamente a tratar de mecanismos de
28 de dezembro de 1990, apresentam diversos dispositivos dedicados transferncia regular e automtica de recursos. Por essas NOBs, as
a regulamentar a questo da transferncia de recursos federais para transferncias, mesmo para rgos pblicos, passaram a ser feitas
gesto de estados e municpios e dos critrios de repartio entre as como ressarcimento pela prestao de servios. Foi nessa poca,

unidades federadas. A Lei n 8.080/1990 j tratava, em dispositivo contudo, que se estabeleceram os primeiros critrios de repartio

vetado pelo presidente da Repblica quando de sua promulgao, como os tetos financeiros, por estado, para o pagamento de servios

do carter regular e automtico que deveriam ter as transferncias hospitalares e tetos para os atendimentos ambulatoriais. Estes

intergovernamentais no mbito do SUS, em substituio prtica de ltimos calculados com base no nmero de habitantes multiplicado

transferncia mediante convnios. Tambm tratou dos critrios para pelo valor da Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), que era
um valor varivel que seguia uma estratificao estabelecida para os
definio dos montantes de recursos federais a serem repassados para
estados (CONASS, 2007).
estados e municpios no seu artigo 35 (BRASIL, 1990a).
Foi o Decreto n 1.232, de 30 de agosto de 1994 que estabeleceu
A Lei n 8.142, de dezembro de 1990 (art. 3), reincorporou essa
as condies e as formas para viabilizar os repasses regulares e
norma na legislao da sade, tornando regulares e automticas as
automticos dos recursos do SUS. Repasses de fundo a fundo
transferncias do governo federal, desde que os estados e os municpios
comearam a ser feitos para os estados e municpios habilitados na
atendam os requisitos previstos no artigo 4 da mesma lei, quais sejam:
forma de gesto semiplena, conforme previsto na NOB n 01/1993
ter fundo de sade, conselho de sade, plano de sade, relatrio de
(CARVALHO, 2002).
gesto, contrapartida no oramento e comisso para elaborao do
A NOB n 01/1996 do SUS introduziu novas condies de
plano de carreiras, cargo e salrios (CARVALHO; SANTOS, 2001).
gesto para estados e municpios: Gesto Plena da Ateno Bsica
180 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 181

e Gesto Plena do Sistema de Sade (CARVALHO, 2002). Essa O Pacto pela Vida definiu os principais compromissos dos gestores
NOB abriu a possibilidade de descentralizao de recursos a outras do SUS, em torno de prioridades que deveriam impactar sobre a situao
reas do Ministrio da Sade (Vigilncia Sanitria, Epidemiolgica, de sade da populao brasileira: sade do idoso, controle do cncer de
Fundao Nacional de Sade e Assistncia Farmacutica), no mama, reduo da mortalidade infantil e materna, fortalecimento da
ficando restrita, como ocorria anteriormente, aos recursos da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase
assistncia sade. Outras alteraes importantes ocorreram no na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e Aids,
campo das transferncias: a instituio do critrio populacional para promoo da sade, fortalecimento da rede bsica, sade do trabalhador,
o financiamento da assistncia bsica Piso da Assistncia Bsica, sade mental, fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de
posteriormente transformado em Piso da Ateno Bsica (PAB). O sade s pessoas com deficincia, ateno integral s pessoas em situao
PAB foi introduzido nos primeiros meses de 1998. Outro critrio ou risco de violncia e sade do homem.
de transferncia iniciado pela NOB n 01/1996 foi o incentivo com O Pacto em Defesa do SUS tinha por objetivo reforar o
base na adeso a programas ou atividades consideradas estratgicas fortalecimento do SUS como poltica pblica e a defesa de seus princpios
pelo Ministrio da Sade. Os incentivos ao Programa de Sade da constitucionais. O Pacto de Gesto estabeleceu diretrizes para a gesto do
Famlia (PSF) e ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade sistema nos aspectos da Descentralizao; Regionalizao; Financiamento;
(PACS) foram criados com o objetivo de acelerar a implantao Planejamento; Programao Pactuada e Integrada (PPI); Regulao;
desses dois programas que deveriam contribuir para a mudana Participao e Controle Social; Gesto do Trabalho e Educao na Sade.
do modelo assistencial. Outra mudana que ocorreu, a partir de O Pacto de Gesto indicou os seguintes princpios gerais do
1998, diz respeito aos critrios para alocao de recursos para o financiamento para o Sistema nico de Sade:
financiamento das aes de mdia e alta complexidade ambulatorial Responsabilidade das trs esferas de gesto Unio, estados e
e hospitalar, especialmente em decorrncia da criao do Fundo de municpios pelo financiamento do Sistema nico de Sade;
Aes Estratgicas e Compensao (Faec) (CONASS, 2011).
Reduo das iniquidades macrorregionais, estaduais e
As Normas Operacionais de Assistncia a Sade de 2001 e de 2002, regionais, a ser contemplada na metodologia de alocao de recursos,

alm de mais restritas assistncia sade propriamente dita, estavam considerando tambm as dimenses tnico-racial e social;

mais direcionadas a estabelecer uma nova proposta para a regionalizao Repasse fundo a fundo, definido como modalidade preferencial

das redes de servios e mecanismos mais concretos para a regulao do de transferncia de recursos entre os gestores;

acesso (CONASS, 2011). Em substituio s Normas Operacionais, o O financiamento do custeio com recursos federais constitudo,

Pacto pela Sade (Portaria GM/MS n 399/2006) abrangeu: o Pacto pela organizado e transferido em blocos de recursos4;
4
Ateno Bsica; Mdia e Alta complexidade; Vigilncia em Sade; Assistncia
Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto (BRASIL, 2006). Farmacutica; Gesto do SUS e Investimentos.
182 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 183

O uso dos recursos federais para o custeio fica restrito a cada Grfico 2 - Distribuio percentual dos gastos federais (MS)
por modalidade de aplicao, 1998 a 2015
bloco, atendendo s especificidades previstas nos mesmos, conforme
regulamentao especfica;
As bases de clculo que formam cada bloco e os montantes
financeiros destinados para os municpios, Distrito Federal e
estados devem compor memrias de clculo, para fins de histrico
e monitoramento.
A Portaria GM/MS n 204/2007 regulamentou o financiamento
e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios
de sade, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo Fonte: Cmara dos Deputados. Rel. Execuo da Lei Oramentria Anual
monitoramento e controle. Os recursos federais destinados s aes (LOA). Elaborao CONASS.

e aos servios de sade passaram a ser organizados e transferidos na


forma de blocos de financiamento e de acordo com o disposto no art. Um processo acentuado de descentralizao dos recursos do
1 do Decreto n 1.232/1994 (BRASIL, 1994, 2007). Ministrio de Sade para os estados, municpios e Distrito Federal
ocorreu entre meados dos anos 1990 at 2007, quando as aplicaes
5 A descentralizao dos recursos federais diretas do MS passaram de 69%, em 1998, para 32% do total de recursos
em 2007. Nesse mesmo perodo, as transferncias a estados e ao Distrito
O SUS teve avanos significativos em relao descentralizao Federal apresentaram um importante incremento, elevando-se de 3%
dos recursos do Ministrio da Sade para os outros entes da federao, em 1998 para 24% em 2007. O mesmo ocorreu com os municpios que
desde o Decreto n 1.232/1994, que disps sobre as condies tiveram incrementada a sua participao no total das transferncias do
e a forma de repasse regular e automtico de recursos do Fundo MS de 24% em 1998, para 43% em 2007.
Nacional de Sade para os fundos de sade estaduais, municipais e Fica evidente tambm que a partir de 2007 h um aumento pequeno,
do Distrito Federal destinado s aes e servios pblicos de sade. mas constante nas aplicaes diretas do MS. Um fator relevante para
A intensidade da descentralizao de recursos federais pode ser que esse movimento ocorra foram as aquisies centralizadas na esfera
constatada quando avaliamos a distribuio percentual dos gastos federal, entre as quais se destacam: a) incluso de novos imunobiolgicos
federais (MS), por modalidade de transferncia, no perodo de 1998 no calendrio de vacina do SUS; b) insero de novos medicamentos na
a 2015 (Grfico 2). Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename); c) aquisio
centralizada de alguns medicamentos do componente especializado
184 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 185

da assistncia farmacutica anteriormente adquiridos pelas secretarias implantao de estratgias e programas prioritrios ou condicionados
estaduais de sade. Apesar desse movimento, em 2015, verifica-se a resultados e avaliao do acesso e da qualidade, tais como: sade
que foram transferidos 16% para estados e Distrito Federal e 44% aos da famlia, sade bucal, agentes comunitrios de sade, ncleos de
municpios, totalizando 60% dos gastos do MS. apoio sade da famlia, consultrios na rua, sade da famlia fluviais
e ribeirinhas, ateno domiciliar, programa sade na escola (PSE),
6 Transferncias de recursos pela Portaria microscopistas, academia da Sade, programa nacional de melhoria
GM/MS n 204/2007 a criao dos Blocos do acesso e da qualidade (PMAQ);
de Financiamento 2 - Bloco de Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial
e Hospitalar:
A transferncia dos recursos federais para as aes e os servios I - Componente Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade
de sade, na forma de blocos de financiamento, foi regulamentada pela Ambulatorial e Hospitalar (MAC): esses recursos contm o teto
Portaria GM/MS n 204, de 29 de janeiro de 2007 (BRASIL, 2007). financeiro dos procedimentos relativos mdia e alta complexidade em
Essa portaria, que faz parte do Pacto pela Sade, procurou resolver, sade do Distrito Federal, dos estados e dos municpios, incluindo os
sem sucesso, como se ver mais adiante, os problemas da excessiva recursos referentes s unidades de pronto atendimento (UPA), s redes
segmentao dos recursos repassados para as instncias subnacionais (cegonha, de urgncia, de sade mental, viver sem limites, psicossocial,
pelo Ministrio da Sade. preveno, diagnstico e tratamento de cncer de colo e de mama)
Os recursos de que trata essa portaria so transferidos de forma e tambm os seguintes incentivos: de integrao ao Sistema nico de
regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade aos fundos de sade Sade (Integrasus), de adeso contratualizao (IAC), para a assistncia
dos estados, do Distrito Federal e dos municpios. A norma estabeleceu ambulatorial hospitalar e de apoio diagnstico populao indgena
seis blocos de financiamento e esses so constitudos por componentes, (IAPI), para o centro de especialidades odontolgicas (CEO), do servio
conforme as especificidades de suas aes e dos servios de sade de atendimento mvel de urgncia (SAMU), do centro de referncia de
pactuados, que detalhamos a seguir: sade do trabalhador (Cerest) e hospitais de pequeno porte (HPP).
1 - Bloco da Ateno Bsica: II - Componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao
I - Componente Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo): refere- (FAEC): o recurso se destina, ao custeio de procedimentos e entre eles se
se a recurso per capita transferido mensalmente que financia aes de destacam aqueles destinados a terapia renal substitutiva; procedimentos
ateno bsica sade; regulados pela central nacional de regulao da alta complexidade
II - Componente Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel): (CNRAC); transplantes; aes estratgicas emergenciais, de carter
esses recursos so transferidos mediante adeso e esto condicionados temporrio, implantadas com prazo pr-definido; e novos procedimentos
186 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 187

at a formao de srie histrica para a devida agregao ao MAC. Os do processo de descentralizao, a execuo das aes de vigilncia
recursos destinados ao custeio dos procedimentos pagos atualmente atravs sanitria e para a qualificao das anlises laboratoriais de interesse
do FAEC podem ser incorporados ao Limite Financeiro de cada estado, para a VISA. composto por valor per capita e tambm por valores
municpio e do Distrito Federal, conforme pactuao entre os gestores. destinados ao Finlacen-Visa, no caso dos estados.
3 - Bloco de Vigilncia em Sade: b) Piso Varivel de Vigilncia Sanitria (PVVisa): destinados
I - Componente da Vigilncia em Sade: refere-se aos recursos a estados, Distrito Federal e municpios, na forma de incentivos
federais destinados s aes de vigilncia, preveno e controle de doenas especficos para implementao de estratgias voltadas Vigilncia
e agravos e dos seus fatores de risco e promoo, sendo constitudo em: Sanitria, definidas de forma tripartite.
a) Piso Fixo de Vigilncia em Sade (PFVS) que composto por 4 - Bloco de Assistncia Farmacutica:
um valor per capita estabelecido com base na estratificao das unidades I - Componente Bsico da Assistncia Farmacutica (CBAF):
federadas em funo da situao epidemiolgica e grau de dificuldade refere-se aos recursos federais destinados assistncia farmacutica
operacional para a execuo das aes de vigilncia em sade; na ateno bsica. composto por valor per capita repassado
b) Piso Varivel de Vigilncia em Sade (PVVS) composto mensalmente a estados, Distrito Federal e municpios. Alm do
pelos seguintes incentivos financeiros especficos, recebidos mediante repasse financeiro o Ministrio da Sade tambm responsvel pela
adeso: para implantao e manuteno de aes e servios pblicos aquisio e distribuio de tratamentos injetveis para diabticos, bem
estratgicos de vigilncia em sade, para s aes de vigilncia, como, vrios tipos de contraceptivos. Esse componente pressupe
preveno e controle das DST/AIDS e hepatites virais; e para o contrapartida de municpios e estados, sendo que a estadual realizada
programa de qualificao das aes de vigilncia em sade (PQAVS); e por meio do repasse de recursos financeiros aos municpios, ou em
c) - Assistncia Financeira aos Agentes de Combate s Endemias alguns casos, por meio do fornecimento de medicamentos bsicos,
(includo pela Portaria GM/MS n 1.955, de 02 de dezembro de 2015), definidos e pactuados pelas Comisses Intergestores Bipartites.
formada pelos seguintes incentivos especficos, recebidos mediante II - Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica
adeso pelos entes federativos: assistncia financeira complementar da (CESAF): destina-se garantia do acesso equitativo a medicamentos
unio e incentivo financeiro para fortalecimento de polticas afetas e insumos, para preveno, diagnstico, tratamento e controle de
atuao dos agentes de combate s Endemias (BRASIL, 2015f). doenas e agravos de perfil endmico, com importncia epidemiolgica,
II - Componente da Vigilncia Sanitria: refere-se aos recursos impacto socioeconmico ou que acometem populaes vulnerveis,
federais destinados s aes de vigilncia sanitria, composto de: contemplados em programas estratgicos de sade do SUS. O CESAF
a) Piso Fixo de Vigilncia Sanitria (PFVisa): destinados a disponibiliza medicamentos para pessoas acometidas por tuberculose,
estados, Distrito Federal e municpios, visando o fortalecimento hansenase, malria, leishmaniose, doena de chagas, clera,
188 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 189

esquistossomose, filariose, meningite, oncocercose, peste, tracoma, e oramento; c) programao; d) regionalizao; e) gesto do trabalho;
micoses sistmicas e outras doenas decorrentes e perpetuadoras da f) educao em sade; g) incentivo participao e controle social; h)
pobreza. So garantidos, ainda, medicamentos para influenza, HIV/ informao e informtica em sade; i) estruturao de servios e orga-
AIDS, doenas hematolgicas, tabagismo e deficincias nutricionais, nizao de aes de assistncia farmacutica; e j) outros que vierem a
alm de vacinas, soros e imunoglobulinas. ser institudos.
III - Componente Especializado da Assistncia Farmacutica II - Componente para a Implantao de Aes e Servios de
(CEAF): esse componente classifica os medicamentos em trs grupos Sade: A transferncia dos recursos desse Componente ser efetivada
distintos relacionados s responsabilidades por seu financiamento. em parcela nica, respeitados os critrios estabelecidos em cada poltica
O Grupo 1: financiado pelo MS, constitudo por dois elencos especfica e inclui os incentivos designados: a) implantao de centros
distintos. O elenco 1a, com medicamentos cuja compra est sob a de ateno psicossocial (CAPS); b) qualificao de centros de ateno
responsabilidade do Ministrio da Sade, e o elenco 1b, com compra psicossocial; c) implantao de residncias teraputicas em sade
sob responsabilidade das Secretarias de Estado da Sade (SES). mental; d) fomento para aes de reduo de danos em CAPS AD; e)
No caso do elenco 1b, os valores financeiros gastos pelas SES so incluso social pelo trabalho para pessoas portadoras de transtornos
ressarcidos s secretarias, mediante apresentao das Autorizaes para mentais e outros transtornos decorrentes do uso de lcool e outras
procedimentos de Alta Complexidade (APAC), com base nos valores drogas; f) implantao de centros de especialidades odontolgicas; g)
estabelecidos na tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais do implantao do servio de atendimento mvel de urgncia (SAMU); h)
SUS (SIA/SUS). reestruturao dos hospitais colnias de hansenase; i) implantao de
O Grupo 2: constitudo por medicamentos cuja compra e centros de referncia em sade do trabalhador; j) adeso contratualizao
financiamento esto sob a responsabilidade das SES. dos hospitais de ensino; e h) outros que vierem a ser institudos.
O Grupo 3: traz os medicamentos do CBAF que integram a linha 6 - Bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade: Esse
de cuidado do tratamento da doena, estando a compra, o financiamento bloco, includo pela Portaria n 837, de 23 de abril de 2009, tem a
e a dispensao dos medicamentos sob a responsabilidade das peculiaridade de destinar-se, exclusivamente, s despesas de capital. Os
Secretarias Municipais de Sade. recursos sero transferidos, mediante repasse regular e automtico do
5 - Bloco de Gesto do SUS: fundo nacional de sade para os fundos de sade estaduais, municipais
I - Componente para a Qualificao da Gesto do SUS: A trans- e do Distrito Federal, mediante apresentao do projeto, encaminhado
ferncia dos recursos dar-se- mediante adeso. Esse recurso apoiar, pelo ente federativo interessado, ao Ministrio da Sade (BRASIL, 2009).
com incentivo especfico, cada ao que integra o componente: a) regu- Os recursos federais sero transferidos aos estados, ao Distrito
lao, controle, avaliao, auditoria e monitoramento; b) planejamento Federal e aos municpios, fundo a fundo, em conta nica e especfica
190 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 191

para cada bloco de financiamento, e esses recursos devem ser aplicados organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento
nas aes e servios de sade relacionados ao prprio bloco. Quanto a partir da Portaria GM/MS n 204/2007, o que se evidencia nos
ao bloco da Assistncia Farmacutica seus recursos devem ser dados apresentados na Tabela 1. Verifica-se que as transferncias
movimentados em contas especficas para cada componente. No se do bloco da ateno bsica, de mdia e alta complexidade e
aplicam as restries de utilizao previstas na portaria aos recursos vigilncia em sade cresceram 123,52%, 102,08% e 98,86%,
relativos produo das unidades pblicas prprias. respectivamente de 2007 a 2015, a preos correntes. O mesmo no
Os recursos federais provenientes de acordos de emprstimos ocorreu com o bloco da assistncia farmacutica e de gesto do
internacionais sero transferidos e movimentados em conta bancria SUS, onde houve um decrscimo dos recursos transferidos. No
especfica. Mais recentemente, a Portaria GM/MS n 412, de 15 de caso da assistncia farmacutica a diminuio dos repasses pode
maro de 2013, redefiniu as orientaes para operacionalizao das ser atribuda a mudanas na aquisio de alguns medicamentos
transferncias de recursos federais aos estados, Distrito Federal e que passaram a ter compra centralizada no MS.
municpios, a serem repassados de forma automtica, sob a modalidade O bloco de investimento s teve recursos transferidos a
fundo a fundo, em conta nica e especfica para cada bloco de partir de 2009 e nos anos de 2013 e 2014 o montante foi mais
financiamento de que trata a Portaria GM/MS n 204/2007 (BRASIL, significativo, no entanto observa-se reduo a partir de 2015.
2013b). As contas referentes aos blocos so abertas pelo Ministrio da Quanto ao total de recursos transferidos nos blocos houve um
Sade atravs do Fundo Nacional de Sade, por processo automtico, incremento de 101,16% de 2007 a 2015.
para todos os blocos de financiamento exclusivamente nas seguintes
instituies financeiras: Banco do Brasil S/A; Caixa Econmica Tabela 1 - Recursos Federais do SUS: Transferncia Fundo a
Fundo por Bloco de Financiamento. Brasil, 2007 a 2015 - R$ Bilhes
Federal; Banco da Amaznia S/A; e Banco do Nordeste do Brasil S/A
que firmaram acordos de cooperao para estabelecer as regras de
operacionalizao. Foram definidas inclusive as regras de formao da
nomenclatura das contas correntes.

7 Volume de transferncias de recursos


federais pela Portaria GM/MS n204/2007
Fonte: MS/SAGE.

Como resenhado na seo anterior, os recursos federais


destinados s aes e aos servios de sade passaram a ser
192 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 193

Quando se analisa o Grfico 3, nota-se que o bloco da 8 Portaria GM/MS n 204/2007: possibilida-
ateno bsica foi o nico que aumentou sua participao no total des de remanejamento entre blocos de
dos valores repassados entre 2007 a 2015. Em 2007 representava financiamento
21,8% do total transferido e em 2015, 24,2%. Esse aumento de
recursos destinados ao primeiro nvel de ateno reflete a poltica A possibilidade de remanejamento de recursos entre os Blocos
de priorizao da ateno bsica adotada pelo governo federal. de Financiamento da Portaria GM/MS n 204/2007 questo antiga, j
Nesse perodo, a mdia e alta complexidade e a vigilncia em discutida quando da publicao da referida portaria, sendo que poca
sade tiveram pequenos incrementos ou decrscimos, mas em previa-se que o assunto seria objeto de pactuao posterior. A permis-
2015 representavam quase ou o mesmo valor proporcional que em so de remanejamento entre blocos ocorreu apenas em duas ocasies:
2007. Enquanto que a assistncia farmacutica e a gesto do SUS 1 - A Portaria GM/MS n 2.025, de 24 de agosto de 2011, previu
diminuram significativamente sua participao nas transferncias
que ao trmino do exerccio anual, eventuais saldos financeiros dispo-
de recursos.
nveis no Bloco de Financiamento da Assistncia Farmacutica pode-
Grfico 3 - Recursos Federais do SUS: Distribuio riam ser remanejados para os outros Blocos de Financiamento, exceto
percentual dos valores despendidos, por ano de competncia,
segundo Bloco de Financiamento, Brasil, 2007 a 2015
para o Bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade, e desde
que fossem cumpridos previamente alguns requisitos. Essa portaria foi
revogada pela Portaria GM/MS 1.555/2013 (BRASIL, 2011c, 2013c).
2 - A Portaria GM/MS n 1.073, de 23 de julho de 2015 disps
sobre a reprogramao e o remanejamento, no mbito dos blocos de
financiamento dos saldos financeiros disponveis at 31 de dezembro
de 2014, desde que fossem cumpridos previamente alguns requisitos.
O remanejamento poderia ser realizado para blocos de financiamento
distintos daquele no qual houve saldo financeiro disponvel com exce-
o dos Blocos de Ateno Bsica, de Mdia e Alta Complexidade Am-
Fonte: Ministrio da Sade - SIH/SUS, SIA/SUS e Fundo Nacional de Sade. bulatorial e Hospitalar, de Investimentos na Rede de Servios de Sade
e o Componente para a Implantao de Aes e Servios de Sade do
Bloco de Gesto do SUS. A portaria previu que fosse elaborado plano
de aplicao a ser aprovado pela respectiva Comisso Intergestores Re-
194 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 195

gional (CIR) ou pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB), em at 90 de repasse especficas para diversas aes, principalmente no Bloco de
(noventa) dias contados da data de publicao da Portaria. Esse prazo Mdia e Alta Complexidade (MAC) e no Bloco de Gesto.
foi prorrogado por mais 30 dias pela Portaria GM/MS n 1.862, de 20 Os repasses federais, desde muito tempo, tm sido utilizados
de novembro 2015. O plano aps aprovao tinha que ser encaminha- para induo de polticas. Nesse sentido, em anos recentes, o MS esti-
do para cincia da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e respectivo mulou a implantao de redes de ateno sade5 ao promover repas-
Conselho de Sade (BRASIL, 2015d, 2015e). ses fundo a fundo com nfase no Bloco de Mdia e Alta Complexidade
e no Bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade. No entanto,
9 Financiamento federal: problemas e al- o montante de recursos repassados no foi suficiente para implantar as
ternativas para a descentralizao de redes temticas em todas as regies das 27 Unidades Federadas (UF), o
recursos que acaba por inviabilizar o seu efetivo funcionamento.
A implantao das redes de ateno sade nos estados, desde
A Portaria GM/MS n 204/2007, apesar de ter sido elaborada 2014, tem sido significativamente afetada pelos problemas oramen-
com o objetivo de reduzir a excessiva fragmentao das transferncias trios do Ministrio da Sade, sendo que nos ltimos anos tm-se
federais existentes poca, acabou por apresentar no decorrer do tem- observado que novos servios relacionados a essas redes tem seu fi-
po problemas que acabam, no dia a dia da gesto, por dificultar no nanciamento feito, cada vez mais, s custas de recursos estaduais e mu-
s as respostas para atender as necessidades de sade da populao, nicipais. No cenrio atual vrios servios na rea de urgncia e emer-
como em algumas situaes provocam uma ineficincia na utilizao gncia, sade mental e materno-infantil esto em funcionamento sem
dos recursos. que tenha havido aporte de recursos federais, mesmo que isso esteja
A forma como o repasse por blocos foi operacionalizada reduziu previsto nas portarias mencionadas acima. Alm disso, a falta de cor-
a capacidade de gesto de estados e municpios, uma vez que no pro- -reo dos valores de repasses previstos nas portarias especficas das
picia a utilizao plena dos recursos por parte da instncia receptora,
5
Aps a publicao da Portaria GM/MS n 4.279, de 30 de dezembro de 2010,
com o objetivo de cumprir o previsto nos respectivos planos de sade. que estabeleceu diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no
mbito do Sistema nico de Sade (BRASIL, 2010), cinco redes temticas prioritrias
Esse problema pode ser identificado no aumento nas formas de repasse foram pactuadas para serem implantadas nas regies de sade do pas:
Rede Cegonha, por meio da Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011a);
dentro de cada bloco e nas dificuldades da utilizao de saldo financei- Rede de Urgncia e Emergncia (RUE), Portaria GM/MS n 1.600, de 7 de julho de
2011 (BRASIL, 2011b);
ro eventualmente existente em determinado bloco, em aes de outro Rede de Ateno Psicossocial para as pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas
bloco. A referida Portaria no s no resolveu o problema da fragmen- (Raps), Portaria GM/MS n 3.088, de 23 de dezembro de 2011 (BRASIL, 2011d);
Rede de Cuidados Pessoa com Deficincias (Viver Sem Limites), Portaria GM/
tao, mas, de certa forma, a induz e a instrumentaliza. Inclusive, com MS n 793, de 24 de abril de 2012 (BRASIL, 2012c);
Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas, Portaria GM/
o passar dos anos o Ministrio da Sade voltou a ampliar as formas MS n 483, de 1 de abril de 2014 (BRASIL, 2014b).
196 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 197

redes tem aumentado a participao proporcional no financiamento 4) a busca incessante da desfragmentao;


desses servios para estados e municpios. 5) os limites e possibilidade de remanejamento entre os
Diante de todas as questes colocadas anteriormente, preciso, componentes do bloco, e at entre os blocos; e
no curto prazo, promover uma reviso da Portaria GM/MS n 204/2007 6) disposies sobre transparncia, visibilidade, fiscalizao,
para que se possa ganhar mais flexibilidade na utilizao dos recursos avaliao e controle dos recursos para o financiamento das aes e
federais, j buscando a implantao dos critrios de rateio previstos na servios pblicos de sade.
Lei n 141/2012. A premissa bsica, segundo apontamentos do CONASS O ideal, para as instncias subnacionais, seria o repasse autom-
Debate realizado em abril de 2016, que deve orientar essa reviso con- tico do montante total para aes e servios de sade. No entanto, isso
siderar que os repasses federais na rea da sade so transferncias obri- s poder ser alcanado com a regulamentao dessa possibilidade na
gatrias e constitucionais e que, portanto, devem observar essa condio definio da metodologia proposta na LC n 141/2012, art. 17, e, prin-
quando da utilizao por parte dos entes recebedores. Do conjunto das cipalmente, a partir de um efetivo aumento das receitas destinadas ao
transferncias de recursos intergovernamentais, no mbito do SUS, as as- SUS, que hoje sofre com o crnico subfinanciamento.
sim caracterizadas transferncias fundo a fundo devem ser vistas como
transferncias decorrentes de mandamento constitucional, diferentes 10 Consideraes Finais
das transferncias voluntrias que tm objeto de gasto definido em con-
vnios, acordos, ajustes, contratos de repasses, etc. Nesse caso, por pode- O cenrio de financiamento do SUS no est imune situao eco-
rem ser vistas como transferncias livres tem o objeto de gasto a ser al- nmica do pas e quando esta entra em crise afeta diretamente a capacida-
canado previsto no plano de sade, adotado em cumprimento s normas de de oferta de servios pblicos de sade. No h dvida que as transfe-
jurdicas do direito financeiro (Lei n 4.320/1964) e as prprias do SUS6. rncias federais feitas desde a implantao do SUS promoveram a induo
A Reviso da Portaria GM/MS n 204/2007 deveria compreender: do desenvolvimento de servios de sade em diversas reas, no entanto
1) definio da metodologia de rateio dos recursos federais a em boa parte acabaram por manter o desenho fragmentado do Minis-
serem repassados para estados, DF e municpios, como determina a trio da Sade refletido nos estados e municpios. Diante de um quadro
LC n 141/2012; de crise fiscal, essa capacidade indutiva por parte do Ministrio da Sade
2) o financiamento por meio de um menor nmero de blocos se reduz, o que coloca a continuidade de diversos programas em risco.
de agregao; A atual situao econmica e fiscal do Brasil leva a que se busquem
3) a composio desses blocos; alternativas para compatibilizar um cenrio de mdio prazo em que
6
Sntese das ideias defendidas pelos painelistas a respeito do tema dos repasses no possvel um incremento significativo de recursos para o SUS ,
federais e da reviso da Portaria GM/MS n 204, de 2007 no CONASS Debate
realizado em Braslia em 26 e 27 de abril de 2016. e a necessidade de ofertar mais servios tendo em vista a ampliao da
198 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 199

utilizao dos servios pblicos, inclusive por beneficirios de planos rede de ateno sade capaz de garantir o direito sade para todos
de sade afetados pelo desemprego. os seus cidados.
A Proposta de Emenda Constitucional n 01/2015 possibilitaria
essa alternativa j que sinaliza um crescimento progressivo dos Referncias
recursos federais. No entanto, a situao fiscal atual aponta para
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil.
um debate poltico quanto vinculao de recursos para a rea Braslia (DF): Senado, 1988. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/ Constituicao/ConstituicaoCompilado.htm>. Acesso em: 2 maio 2016.
da sade, o que coloca em srio risco a manuteno do SUS. Risco
BRASIL. Constituio (1988). Emenda Constitucional n 29, de 13 de setembro
esse materializado pela Proposta de Emenda Constitucional n de 2000. Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e
acrescenta artigo ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, para
143/2015 aprovada, em primeiro turno, pelo Senado Federal que assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios
estabelece a desvinculao da base de clculo que define a aplicao pblicos de sade. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil,
Braslia (DF), 14 set. 2000. Disponvel em: <https://www.planalto.gov.br/
em sade para estados e municpios (BRASIL, 2015b, 2015c). ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc29.htm>. Acesso em: 3 maio 2016.

O Ministrio da Sade deve ter como papel fundamental o esta- BRASIL. Constituio (1988). Emenda Constitucional n 84, de 2 de
dezembro de 2014. Altera o art. 159 da Constituio Federal para aumentar a
belecimento de grandes diretrizes nacionais para o sistema, buscando entrega de recursos pela Unio para o Fundo de Participao dos Municpios.
Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia (DF), 31 dez.
promover um modelo de ateno sade que responda as necessidades 2014. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/
Emendas/Emc/emc84.htm>. Acesso em: 16 maio 2016.
de sade da populao, mas deve desenvolver sua capacidade indutiva
BRASIL. Constituio (1988). Emenda Constitucional n 86, de 17 de
sem o arcabouo normativo hoje existente, cujo excessivo nvel de de- maro de 2015. Altera os arts. 165, 166 e 198 da Constituio Federal, para
tornar obrigatria a execuo da programao oramentria que especifica.
talhamento no encontra respaldo quando da sua aplicao na realida- Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia (DF), 18 mar.
2015a. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/
de de um pas to heterogneo como o Brasil. Emendas/Emc/emc86.htm>. Acesso em: 16 maio 2016.
preciso inovar no financiamento e na forma de repas- BRASIL. Congresso. Cmara dos Deputados. Proposta de Emenda
Constituio n 01/2015. Altera o art. 198 da Constituio Federal, para
se dos recursos federais conforme previsto na LC n 143/2012. dispor sobre o valor mnimo a ser aplicado anualmente pela Unio em aes
e servios pblicos de sade, de forma escalonada em cinco exerccios: 15%,
Por outro lado as atribuies dadas a estados e municpios pre- 16%, 17%, 18% e 18,7%. Braslia (DF), 2015b. Disponvel em: <http://www.
cisam estar proporcionalmente adequadas aos recursos dispo- camara.gov.br/proposicoesWeb prop_mostrarintegra;jsessionid=29E518FA1
405BD0F920ACDD6FC177A16.proposicoesWeb2?codteor=1447076&filena
nveis. Para tanto, fundamental promover um Novo Pacto Fe- me=Tramitacao-PEC+1/2015>. Acesso em: 12 maio 2016.
derativo que descentralize as receitas e que mude a excessiva BRASIL. Congresso. Senado Federal. Proposta de Emenda Constituio n
143/2015. Altera o art. 76 e acrescenta arts. 101 e 102 ao Ato das Disposies
concentrao na Unio da arrecadao de impostos e contribuies. Constitucionais Transitrias para constituir a desvinculao de receitas
dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. Braslia (DF), 2015c.
Por ltimo, para poder cumprir a Constituio de 1988, no que Disponvel em: <http://www.senado.leg.br/atividade/rotinas/materia/getPDF.
asp?t=191446&tp=1>. Acesso em: 12 maio 2016.
trata da autonomia dos entes, preciso um financiamento adequado
BRASIL. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta
e um sistema de sade focado na eficincia e na organizao de uma o 3o do art. 198 da Constituio Federal para dispor sobre os valores
200 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 201

mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal Sade para os fundos de sade estaduais, municipais e do Distrito Federal, e
e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil,
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202 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Transferncias federais no financiamento da descentralizao 203

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Disponvel em: <http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL.ZS>.
Acesso em: 6 maio de 2016.
1 Introduo

Os sistemas de sade tm como objetivo central preservar


e restabelecer a sade da populao. A fim de cumprir esses
objetivos, incluem aes e servios de preveno de doenas e
programas de melhoria de sade; ateno curativa para patologias
e reduo de mortes prematuras; acompanhamento de portadores
de doenas crnicas ou com deficincias ou incapacitao; apoio a
pacientes terminais; administrao dos servios pblicos de sade;
administrao e proviso para programas, regulao e garantias de
financiamento (OECD, 2012).
comum haver perspectivas polticas distintas sobre como
alcanar esses objetivos em termos de modelos de ateno e modelos
de gesto. Os modelos de ateno compreendem a forma de organizar
os cuidados de sade na perspectiva da produo de servios. Em

1
Pesquisadora da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz
(ENSP/Fiocruz).
2
Tcnica de Planejamento e Pesquisas do Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada (Ipea). Doutoranda em Economia no Centro de Desenvolvimento e
Planejamento Regional (Cedeplar) da Faculdade de Cincias Econmicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
206 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 207

modelos de gesto, aspectos centrais incluem a deciso de proviso de prestadores. Uma situao concorrencial de mltiplos pagadores
direta ou de compra dos servios de terceiros e as diferentes influencia o mercado e precisa ser contemplada ao se desenhar os
abordagens sobre remunerao dos prestadores de servios de sade. modelos de remunerao por servios, pois ela vai determinar qual a
A influncia e interdependncia entre os modelos faz com que eles capacidade dos pagadores em influenciar comportamentos e prticas
no possam ser pensados isoladamente. em cada modelo de remunerao.
A infraestrutura de prestadores de servios central para A reviso dos modelos de remunerao de servios de sade
o alcance dos objetivos do sistema de sade. O mercado desses tem tido papel destacado no esforo mundial e, em particular dos
prestadores conformado, em um primeiro nvel, pela natureza pases membros da OCDE, para obter mais valor pelo dinheiro (better
jurdica de cada um deles, que determina as respectivas regras de value for money) em um cenrio de presso de gastos crescentes
atuao no mercado e as prerrogativas de acesso a financiamento e em sade (OECD, 2015). A premissa que, como grande parte dos
acumulao de recursos. Assim, prestadores pblicos, privados com pagamentos por servios de sade so realizados por estados em
finalidades lucrativas e privados sem finalidades lucrativas podem crise fiscal, existem duas opes para aumentar a eficincia do gasto
ter participaes bastante distintas na proviso de servios nos e garantir a sustentabilidade dos sistemas de sade: mudar os preos
sistemas de sade. Adicionalmente, podem conformar uma estrutura e/ou modificar os modelos de remunerao, ou seja, a forma como se
de oferta de servios diferenciada na composio entre ateno paga os prestadores (CHARLESWORTH et al., 2012).
primria, ambulatorial especializada ou hospitalar (com internao) Os modelos de remunerao a prestadores de servios e
e, tambm, na composio de profissionais. Em cada pas e momento profissionais no sistema de sade tm sido objeto de inmeros
histrico pode haver tambm variaes nos arranjos considerados estudos internacionais (entre outros, CHAIX-COUTURIER et
preferenciais para a conformao da rede de prestadores de servios al., 2000; DEVEREAUX et al., 2004; VAN HERCK et al., 2010;
de sade com acesso ao financiamento pblico. MATHES et al., 2014; QUINN, 2015; PORTER; KAPLAN, 2015) e
Em um segundo nvel de conformao do mercado, os modelos nacionais (entre outros, ANDREAZZI, 2003; UG, 2012; GIRARDI;
de remunerao - que incluem preos, condies a serem cumpridas SALGADO; VAN STRALEN et al., 2015) cujo foco, em geral, tem
para recebimento da remunerao e o regime de pagamento - definem sido sobre as vantagens e desvantagens de cada um deles. Poucos
incentivos para os diferentes tipos de prestadores que acabam por moldar desses estudos tm abordado especificamente a questo de como
a infraestrutura de prestao de servios disponvel ao sistema de sade. se processa a formao de preos para definir o valor a ser pago e
Um terceiro nvel de conformao da proviso de servios quanto dessas modalidades consideram os custos para prestao
precisa considerar se o sistema ou no monopsnico, ou seja, se dos servios. Na maioria dos pases desenvolvidos, essa discusso
um nico ou mltiplos pagadores tm acesso a um mesmo mercado no ocorre, pois a base de informaes de custos para tomada de
208 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 209

deciso um pressuposto. Todavia, no caso brasileiro, vrios tm valor pago. Os prestadores privados querem, em geral, aumentar
sido os questionamentos sobre o uso da tabela SUS como base para o seu ganho (em geral, lucro ou receita lquida). A prestao
pagamento por procedimentos ou dos patamares de remunerao de pblica, em geral, depende de contrataes com empresas privadas
profissionais e essa pode ser um aspecto de substancial relevncia na ou profissionais, mesmo quando o estabelecimento pblico.
anlise dos modelos de remunerao no SUS. Ainda assim, contratar profissionais diretamente ou por meio
Este captulo pretende examinar a proviso dos servios e aes de intermediaes, que podem ou no ser funcionrios pblicos;
do SUS, considerando a participao de agentes pblicos e privados e comprar insumos; contratar servios de apoio a atividade principal,
formas de produo e remunerao dos servios. Um primeiro bloco ou seja, ter total ou parcialmente, alguma participao de empresas
apresentar uma reviso de literatura sobre modelos de remunerao, privadas. Os modelos buscam incentivar a maximizao de benefcios
com uma sntese das evidncias sobre resultados da aplicao desses para a populao, considerando a existncia de falhas de mercado,
modelos. Um segundo bloco abordar a estrutura de proviso de servios os objetivos dos prestadores, a organizao do sistema de sade e a
pelo SUS, detalhando sua conformao nos ltimos 40 anos, moldada por estrutura de prestao de servios.
mudanas institucionais e incentivos remumeratrios. O terceiro bloco Classicamente, distinguem-se, na prestao de servios de sade,
abordar as formas atuais de remunerao da rede de prestadores sob dois tipos de agentes: (a) mdicos e, de forma extensiva, profissionais
gesto dos governos estaduais e municipais, destacando as experincias de sade e (b) hospitais, tambm sendo possvel ampliar o conceito
com a administrao direta de servios e de administrao terceirizada para os estabelecimentos de sade em geral (CHARLESWORTH et al.,
de unidades de sade, com o modelo Organizaes Sociais de Sade. 2012). No caso brasileiro e de alguns pases europeus, caberia tambm
Um ltimo bloco apresentar uma sntese das tentativas de organizao incluir os gestores subnacionais do sistema de sade como agentes
da rede de proviso pelo governo federal, centrada nas estratgias de de prestao de servios, uma vez que tm a responsabilidade de
contratualizao com agentes pblicos e privados em curso no SUS. gerir os prestadores em seu territrio e, para tanto, recebem recursos
transferidos pelo gestor federal e de outras instncias subnacionais.
2 Reviso de literatura sobre modelos de Como consequncia das expressivas transferncias de recursos federais,
remunerao por servios de sade no caso brasileiro diferentes mecanismos de transferncias impactam
tambm o comportamento dos gestores subnacionais.
Os modelos de remunerao tratam, basicamente, de formas Na discusso de modelos de remunerao, no que tange
pelas quais se busca, por meio de incentivos, conciliar os objetivos estrutura dos pagamentos, existem trs dimenses consideradas
da populao com os daqueles que prestam os servios. A populao chave: (a) o grau de agregao de servios e atividades remuneradas
ou os gestores buscam retirar o mximo de benefcio em sade do por um nico pagamento (bundling); (b) o momento da realizao
210 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 211

de pagamento, se prospectivo ou retrospectivo; (c) a diferenciao de


pagamento segundo o desempenho do prestador (CHARLESWORTH
et al., 2012; ANDREAZZI, 2006; UG, 2012).

Quadro 1: Sistemas de remunerao a prestadores de servios segundo nvel de agregao do financiamento.


O Quadro 1 mostra os diferentes regimes de remunerao aos
prestadores de servios, segundo graus decrescentes de agregao do
pagamento. As formas mais agregadas de remunerao por servios
de sade so, para estabelecimentos, os oramentos globais e, para
profissionais, os salrios. Correspondem a uma soma global paga
regularmente de forma independente da quantidade de procedimentos
realizada ou de pacientes atendida.
A segunda forma mais agregada de pagamento o pagamento
por capitao, que corresponde a somas globais regularmente pagas
por beneficirio qualificado para receber um conjunto definido de
servios. Outras formas de remunerao centrada no paciente incluem
pagamentos para atendimento a pacientes por perodo, caso, linha de
cuidado e diagnstico.
Os pagamentos centrados no paciente correspondem a nveis
intermedirios de agregao em termos de definio de servios
prestados. Entretanto, a definio dos valores a serem associadas a
esses pagamentos comporta graus de incerteza em tese maiores do
que nas outras modalidades de remunerao. Pressupe, alm de um

Fonte: A partir de Charlesworth (2012).


bom conhecimento de custos - que deve embasar qualquer modelo de
remunerao - um extenso conhecimento de variveis epidemiolgicas
e socioeconmicas da populao beneficiria. Nesse sentido, os DRGs
(Grupos Relacionados ao Diagnstico) adotados por vrios pases
da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
(OCDE) atuam como elementos de ajuste de pagamento aos maiores
riscos/custos de atendimento da populao atendida, podendo ser
212 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 213

considerados uma estratgia remuneratria centrada no paciente. pagamento. So, tambm, pr-fixados os pagamentos por capitao e
Outra modalidade com um grau menor de agregao de por salrio. Regimes ps-fixados embutem tendncia a aumentar a
pagamentos tem foco no tempo de servio e conhecido com per prestao de servios (mais do que deveria) e pr-fixados a diminuir
diem. Corresponde ao pagamento pela diria de permanncia em um (fazer menos do que deveria). Por isso, exigem regulaes adicionais
hospital ou outro estabelecimento ou, no caso da remunerao de para que sejam efetivos3.
profissionais, de pagamentos por planto. A remunerao baseada Essas modalidades de pagamento podem ser acrescidas de
no tempo de servio do prestador ou profissional. pagamentos por desempenho, condicionadas ao cumprimento de
A modalidade menos agregada de pagamento o pagamento metas previamente contratualizadas. Os pagamentos por desempenho
por ato mdico ou unidade de servio (fee-for-service). Corresponde visam incentivar condutas individuais ou coletivas para a obteno
ao pagamento por cada item de servio e/ou contato com o paciente. de melhores resultados ou padres de qualidade ou eficincia na
Oramentos globais e, analogamente, salrios, fornecem prestao de servios.
incentivos para suprimir a demanda e, assim existe um ganho potencial O desenho dos sistemas de pagamento por desempenho pode va-
de produtividade de aumento de demanda quando esse incentivo riar. Quanto finalidade, podem priorizar a qualidade dos servios ou
reduzido. No modelo pagamento por ato ou por unidade de servio a eficincia, sendo a tendncia atual incluir metas relacionadas a essas
(fee-for-service) os incentivos caminham no sentido oposto incentivo duas dimenses. Quanto natureza do incentivo, eles podem ser recom-
ao aumento da produo de servios (CHARLESWORTH et al., 2012). pensas- bnus por desempenho- mas podem ser tambm penalizaes
Na Europa, tanto para pases com histria de pagamentos (incentivos negativos). Os exclusivamente positivos (recompensas) ten-
por oramentao global quanto fee-for-service, a tendncia tem dem a gerar melhores efeitos do que os incentivos competitivos (premia-
sido promover uma desagregao dos pagamentos (unbundling) es em que h ganhadores e perdedores) (VAN HERCK et al., 2010).
no primeiro caso e maior agregao no segundo pela adoo Quando estruturados como recompensas, os incentivos podem
dos DRGs. O impacto da introduo dos DRGs naqueles pases corresponder a parcelas de um valor total pactuado, implicando que
com oramento global tem sido aumento da atividade, reduo o no atingimento das metas implicar perda do valor principal
do tempo de permanncia e aumento no custo total da ateno pactuado, ou representar bnus adicionais ao atingimento de metas.
(CHARLESWORTH et al., 2012). A avaliao do atingimento de metas pode envolver metas absolutas
Outra varivel importante o regime de pagamento pr ou ou a melhoria do desempenho relativamente a perodos anteriores no
ps-fixado. No primeiro, os pagamentos so feitos antes da prestao sentido de atingir uma meta ideal (CHARLESWORTH et al., 2012).
dos servios, e no segundo, aps a realizao dos servios. O fee-for-
3
Esse captulo no trata dos mecanismos adicionais de regulao, visto que vo
service um exemplo de ps-pagamento e o oramento global de pr- muito alm do tema central.
214 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 215

Os incentivos podem ser vinculados a resultados individuais 3 Participao de agentes pblicos e


ou a resultados coletivos/institucionais. A remunerao por privados na produo de servios no SUS
resultado individual d maior destaque a esforos pessoais,
refletindo-se em ganho diferenciado na remunerao. A Em termos de infraestrutura de prestadores de servios,
remunerao por resultado coletivo mais adequada a tarefas o SUS composto de uma ampla rede de servios ofertados por
que exijam trabalho em equipe, mas pode reduzir a motivao estabelecimentos de distintas esferas administrativas e naturezas
individual e provocar posturas no-cooperativas (GIRARDI; jurdicas, pblicas (federal, estadual, municipal) e privadas (lucrativas
SALGADO; VAN STRALEN, 2015). e sem fins de lucro), que tm diferentes participaes nos segmentos de
Tem ganhado crescente ateno na literatura o estudo dos servios ofertados ao longo do tempo (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).
efeitos indesejados dos pagamentos por desempenho (EIJKENAAR As naturezas jurdicas condicionam as prerrogativas e o modus
et al., 2013). Esses efeitos incluem: incentivo para selecionar operandi dos prestadores de servios de sade (CUTLER, 2000).
pacientes mais saudveis ou aderidos; a possibilidade de os rgo e estabelecimentos pblicos esto constitucionalmente sujeitos
prestadores ficarem desproporcionalmente focados nos aspectos s regras de contratao e aquisio da administrao pblica, que
do cuidado que integram as metas incentivadas; o enfraquecimento podem tornar os processos de gesto bastante morosos e reduzir
da motivao intrnseca para oferecer uma ateno de alta a agilidade de resposta das organizaes a ambientes complexos
qualidade, principalmente quando o programa trivializa o papel em rpida transformao. O acesso a recursos financeiros que no
das motivaes no financeiras; e a possibilidade de manipulao sejam pblicos somente pode se dar mediante o uso de subterfgios
dos dados para fazer o desempenho parecer melhor do que de de ajuste da natureza jurdica, como fundaes, empresas pblicas e
fato (gaming). Assim, os pagamentos por desempenho (pay for um amplo conjunto de propostas de novos modelos de gesto para a
performance P4P) podem gerar distintos efeitos, que dependem rea pblica. A baixa flexibilidade das organizaes sujeitas a regimes
dos objetivos especficos e da clara especificao de metas. Sua pblicos, alis, tem sido uma das principais justificativas para adoo
avaliao depende do correto estabelecimento de linhas de base, de modelos de gesto terceirizados (RIBEIRO; COSTA; SILVA, 2001).
do monitoramento continuado com indicadores intermedirios, Estabelecimentos privados gozam de maior flexibilidade nas regras de
do envolvimento das partes interessadas pacientes, profissionais contratao. Organizaes com e sem fins de lucro diferem basicamente
e gestores- e de uma comunicao ampla dos objetivos e resultados. no acesso e limites acumulao de recursos.
Os resultados na literatura variam de ausentes ou negligenciveis Para melhor compreenso da composio, dinmica e
a fortemente benficos, a depender desses condicionantes (VAN origem da rede de prestadores que servem ao SUS precisamos nos
HERCK et al., 2010).
216 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 217

remeter era pr-SUS, na dcada de 1970. A criao do Instituto Com os gastos atingindo patamares insustentveis, comearam
Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS) a ser elaboradas mudanas no modelo de remunerao. Em 1982, o
expandiu a cobertura da assistncia mdica, at ento segmentada Plano Conasp substituiu o pagamento mediante a Guia de Internao
segundo categorias profissionais nos Institutos de Aposentadorias Hospitalar (GIH) (por unidade de servio) pela Autorizao de
e Penses (IAPs), a todos os empregados formais e aos autnomos Internao Hospitalar (AIH) (remunerao por procedimento).
e empregadores que contribussem para a Previdncia. A rede Para tanto, em outubro de 1983 foi instituda a primeira Tabela
prpria dos antigos IAPs era insuficiente para acomodar a demanda de Procedimentos, referncia para o pagamento a prestadores do
expandida. A opo do governo poca foi recorrer maciamente INAMPS, vinculada ao Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da
a credenciamentos da rede privada de servios de sade ento Previdncia Social (SAMHPS). A tabela propunha uma remunerao
existente, investindo inclusive na ampliao e modernizao dessa fixa a procedimentos com autorizao para serem realizados pela rede
rede (SANTOS; GERSCHMAN, 2004). de assistncia hospitalar, baseada em valores mdios globais calculados
Como decorrncia desse arranjo com vis mais empresarial, a dcada a partir de observaes feitas em distintos hospitais privados durante
de 1970 foi marcada por uma poltica de hospitalizao em larga escala. seis meses (MEDICI 1992). A remunerao passava a independer da
Entre 1970 e 1982, as internaes aumentaram de 2,8 para 13,1 milhes, quantidade de atos mdicos necessrios concluso de uma internao
caracterizando um modelo de ateno dito hospitalocntrico (MEDICI, ou procedimento completo, incentivando, em tese, a racionalizao do
1992). A lgica hospitalocntrica, que concentrava os atendimentos do nmero de atos mdicos e insumos (CARVALHO 2007; MEDICI, 1992).
sistema de sade em hospitais e multiplicava internaes, ocorria em Os procedimentos definidos na tabela buscavam acompanhar
um contexto onde a remunerao por servios prestados/ internaes a Classificao Internacional de Doenas da Organizao Mundial da
seguia um modelo de pagamento por ato mdico/unidade de servio, que Sade (CARVALHO, 2007), caracterizando-se, inicialmente, como
redundava em incentivos aos prestadores para multiplicar procedimentos pagamentos por caso, baseados no diagnstico. Com a mudana do
e privilegiar produtos mais bem remunerados pelo INAMPS - internaes. modelo de remunerao, os prestadores privados passaram a adotar
A rede hospitalar privada contratada respondia por mais de 95% medidas de conteno de custos, que incluam: limitaes quantidade
das internaes na dcada de 1970 e por 80% das internaes em 1987, e qualidade de medicamentos e exames complementares; recusa em
ainda que o modelo estivesse em crise desde o incio dos anos 80. O internar casos de maior gravidade (prtica conhecida como cream
produtivismo hospitalar privado refletia-se na destinao dos recursos skimming); reduo do tempo de internao, inclusive com altas precoces;
do INAMPS. Em 1981, pouco mais de 70% dos pagamentos eram duplo pagamento (gio); e, eventualmente, fraudes (CARVALHO, 2007).
destinados rede privada de prestadores de servios, a maior parte dela Os reajustes das tabelas em 1986 e 1987 foram de pouco mais
lucrativa (MEDICI, 1992). de 50%, numa conjuntura onde a inflao ultrapassava 500%. O
218 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 219

descrdito aumentou quando o Governo decidiu abandonar a prpria co gerou priorizao e incentivos diferenciados para a ateno bsica.
tabela do INAMPS e fixar o valor dos pagamentos do INAMPS em 30% O gasto federal em aes e servios pblicos de sade relacionados a
da tabela da Associao Mdica Brasileira (AMB) (MEDICI, 1992), ateno bsica cresceram de 9,7% para 16,4%, entre 1995 e 2011. Nesse
base para a remunerao de internaes no setor privado. Com a mesmo perodo, o gasto com a mdia e alta complexidade ambulatorial
persistente reduo do valor da remunerao e a ascenso do mercado especializada e hospitalar passou de 54% para 47% (PIOLA et al., 2012),
de planos de sade ao final da dcada de 1980, hospitais privados foram tendncia observada em outros estudos (MENDES; MARQUES, 2014)
progressivamente abandonando os convnios pblicos e reduzindo sua e que vem se mantendo nos anos recentes.
dependncia em relao a eles como fontes de financiamento. Atualmente, a estrutura de estabelecimentos de sade no Bra-
poca da criao do SUS pela Constituio Federal de 1988 sil, considerando-se estabelecimentos que participem ou no da rede
(CF88), o mercado de planos e seguros de sade comeava j a consolidar de atendimento do SUS, composta, em sua maioria, por clinicas ou
um poderoso subsistema de proviso privada de servios, que concorre unidades bsicas de sade, com crescimento em quase todos os tipos,
com o SUS por financiamento direto ou indireto (subsdios e isenes exceto hospitais, entre 2010 e 2015 (Tabela 1). Desse total de estabele-
fiscais) e pela rede de prestadores de servios. cimentos, em torno de 70% so de natureza privada, variando por n-
No bojo da estruturao da rede de servios do SUS, foi efetuada vel de ateno. Os consultrios so majoritariamente privados (mais
a transferncia de unidades de sade pblicas federais para governos de 95%) e os centros e unidades bsicas de sade, pblicos (mais de
subnacionais, inclusive com cesso do pessoal de sade empregado 95%). Em torno de 35% dos hospitais gerais e especializados tm na-
pelo governo federal. O Artigo 199 da CF 88 previa apenas participao tureza jurdica pblica, com pequena variao no perodo (de 32%
complementar dos estabelecimentos privados, o que caracterizou uma para 37% do total de hospitais, exceto hospital-dia). Essa distribuio
primeira guinada de rumo, ao incentivar a expanso da rede pblica da oferta condiciona as possibilidades e efetividades dos mecanismos
municipal e estadual. de pagamento.
Tambm no que tange configurao da rede de prestadores de
Tabela 1 - Estabelecimentos de sade por tipo, Brasil 2010 a 2015
servios do SUS, a CF 88, no mesmo Artigo 199, assumiu uma segunda
mudana de rumo ao eleger as entidades filantrpicas e as sem fins
lucrativos como parceiros preferenciais, vedando-se [...] a destinao
de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies
privadas com fins lucrativos (BRASIL, 1988).
Uma terceira guinada foi a da mudana do modelo de ateno. A
Fonte: MS. Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade CNES. Dados
forte contestao dos idealizadores do SUS ao modelo hospitalocntri- relativos ao total de dezembro de cada ano.
220 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 221

Entre os prestadores privados, excludos os consultrios, As redes municipais sobressaem como os grandes prestadores
pouco menos de 30% prestam servios ao SUS e mais de 80% aos de servios, com participao de 95% na ateno bsica e nas
planos de sade privados, sendo admitida a prestao de servios vigilncias e quase a metade dos procedimentos na mdia e alta
tanto ao SUS quanto aos planos de sade a prestadores privados. A complexidade ambulatorial (que inclui exames e servios). Nas
rede pblica , em sua maior parte, prestadora exclusiva de servios internaes, o destaque cabe aos hospitais privados, responsveis por
ao SUS (SANTOS et al., 2014). metade das internaes. Entretanto, verifica-se uma participao
A Tabela 2 indica a participao no SUS dos diferentes presta- desigual dos setores contratados com finalidades lucrativas (10%
dores segundo natureza jurdica, dimensionada segundo volume de do total de internaes no perodo) e filantrpico (40%), com uma
servios, por nvel de ateno. Salvo pelos procedimentos financiados vertiginosa queda anual da participao dos contratados no perodo
pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensaes (FAEC) , a partici- 4
de 2010 a 2014, de - 11% ao ano. H evidncias de que os hospitais
pao de unidades pblicas em todos os nveis da ateno ambulatorial aumentem a quantidade de internaes quando a remunerao
expressiva. do procedimento aumenta e diminuam essas quantidades (ou
aumentem menos) quando a remunerao diminui (MELBERG;
Tabela 2: Rede SUS-Procedimentos (N e participao %)
realizados segundo Esfera Administrativa e nivel de ateno PEDERSEN, 2015).
selecionado (bloco de financiamento). Brasil 2010-2014
Alm da participao expressiva nas internaes, os prestadores
privados respondem, nas modalidades tradicionais de contratao,
por pouco mais de 30% dos atendimentos ambulatoriais de mdia e
alta complexidade e mais de 70% dos procedimentos ambulatoriais
mais complexos e bem remunerados pelo Fundo de Aes Estratgicas
e Compensaes (FAEC).
Ressalte-se que, com a implantao do Sistema nico de
Sade, o SAMHPS em 1991 foi renomeado Sistema de Informaes
Hospitalares (SIH), tendo sido complementado pelo Sistema
Fonte: Elaborado a partir de microdados do SIASUS para ambulatorios e
vigilancias e Dados do Tabnet SIHSUS para internaes. de Informaes Ambulatoriais, em 1994, para pagamento dos
4
O Fundo de Aes Estratgicas e Compensaes (FAEC) foi criado em 1999, procedimentos realizados em regime ambulatorial, inclusive
com o objetivo de permitir o fi nanciamento extra-teto, via gestor federal, de
procedimentos de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual medicamentos e rteses, prteses e matrias especiais. Em 2008,
ou decorrentes de aes consideradas estratgicas pelo Ministrio da Sade.
Esse fundo fi nancia uma parcela importante das aes desenvolvidas pela ou ambos os sistemas foram unificados no Sistema de Gerenciamento
de interesse da iniciativa privada, como terapia renal substitutiva, medicamentos
excepcionais, kits para Aids, transplantes e incentivos para hospitais fi lantrpicos. da Tabela de Procedimentos, rteses, Prteses e Materiais especiais
222 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 223

(SIGTAP). Essa tabela continua at hoje sendo a base para o pagamento Os gestores plenos so livres para definir como efetivamente iro
de hospitais e servios ambulatoriais de mdia e alta complexidade. converter as transferncias federais e recursos prprios em modalidades
A configurao da rede de prestadores do SUS condicionada, de pagamento, mas devem respeitar as limitaes de aplicao do
h vrios anos, por um padro de financiamento federal que privilegia, recurso segundo as regras estabelecidas, em geral, com condicionantes
por um lado, a especializao do setor pblico na baixa complexidade relacionados s normas federais relativas s transferncias voluntrias.5
via Piso de Ateno Bsica (PAB) e, por outro, a especializao do De um modo geral, os gestores locais gerem uma rede pblica
setor privado em alta tecnologia via FAEC e remunerao diferenciada prpria de servios por administrao direta ou gesto terceirizada ou
de procedimentos mais complexos pela tabela SUS, recompondo o contratam servios privados, por meio de contratos ou convnios, uti-
padro de financiamento de contratados privados pela via da maior lizando como base mecanismos remuneratrios com forte participao
complexidade (SANTOS; GERSCHMAN, 2004). do financiamento federal.
A retrao da participao do setor contratado com finalidades
lucrativas pode ser relacionada a no atualizao de valores de remu- 4.1 Administrao direta de unidades de
nerao da Tabela SUS. Por outro lado, vrios esquemas de contratu- sade e modalidades associadas de
alizao e a oportunidade de estabelecer parcerias com entes pblicos contratao direta de pessoal
no mbito dos novos modelos de gesto de unidades pblicas com re-
muneraes diferenciadas, como o das Organizaes Sociais de Sade, O modelo dominante de gesto de unidades de sade pbli-
apresentam-se como oportunidades de recomposio do faturamento, cas (pertencentes s esferas administrativas federal, estaduais e mu-
que privilegiam as instituies filantrpicas. nicipais) no SUS atual a administrao direta centralizada. Secre-
tarias Estaduais e Municipais de Sade em geral administram suas
4 Modelos de gesto e remunerao uti- unidades de sade prprias por meio de uma administrao central,
lizados por gestores pblicos que atende s necessidades de pessoal e de logstica/suprimentos de
toda a rede. Para isso, em geral executam oramentos estruturados
Pesquisa sobre gesto municipal (IBGE, 2015) mostrou que segundo itens de despesa (pessoal, contratos de servios de tercei-
4.924 (88%) dos municpios brasileiros possuam estabelecimentos de ros, materiais) ou, quando dispem de informaes mnimas sobre
sade sob sua responsabilidade de gesto em 2014, sendo gestores ple- custos individuais das unidades de sade, atribuindo a cada uma um
nos do sistema de sade em seu territrio. Estados tambm tendem oramento virtual.
a prestar servios de sade por meio de redes prprias, em geral na
5
As modalidades de transferncias de recursos pelo Ministrio da Sade para
mdia e alta complexidade. estados e municpios foram analisadas no captulo 6 desta publicao.
224 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 225

Raros so os estabelecimentos pblicos, principalmente quan- direta, portanto, no tem sido os estabelecimentos de sade, mas
do pertencentes administrao direta, que gerem diretamente seus os prprios profissionais de sade. Assim, cabe discutir as formas
prprios oramentos. Em 2009, pouco menos de 4% dos mais de de contratao de profissionais na administrao direta, que, em si,
50.000 estabelecimentos pblicos prestadores de servios de sade geram incentivos distintos.
no Brasil referia alguma autonomia financeira, conceituada como Em 2014, havia, em Secretarias Estaduais, 307 mil pessoas em-
gesto direta de recursos financeiros. Ainda assim, em pouco mais pregadas na sade, sendo 13,5% destes profissionais mdicos. Oitenta
de 60% dos casos a autonomia era parcial, contemplando apenas al- e cinco por cento tinham vnculos estveis (78% estatutrios e 7,3%
gumas reas, como despesas emergenciais, material de consumo e celetistas), 2% cargos comissionados, 1% eram estagirios e 11% no
permanentes, servios de terceiros e pessoal. A autonomia financeira tinham vnculo permanente. A administrao municipal empregava
era mais comum em estabelecimentos hospitalares (17,8% do total), 1,6 milhes de pessoas (IBGE, 2015). Desses, 70% tinham vnculos
nas administraes estaduais (26,3%) e na Regio Sul do pas (6,6%) estveis (sendo 58,5% para estatutrios e 11,4% para celetistas), ha-
(SANTOS et al., 2014). vendo uma baixa proporo de comissionados relativamente a outras
Revises sistemticas que analisam efeitos de diferentes mode- reas da administrao pblica (5,0%) e um percentual expressivo
los de remunerao por desempenho mostram que incentivos dese- (22,2%) de trabalhadores sem vnculo permanente, provavelmente
nhados com foco nos prestadores individuais ou em equipes em geral indicando uma participao expressiva de cooperativas. Esses traba-
tm mais resultados positivos. Programas de incentivos direcionados lhadores sem vnculo permanente respondiam, respectivamente, nas
a hospitais em geral tm efeito menor, possivelmente por exigirem es- Regies Nordeste e Norte, por pouco mais de 30% do total (IBGE,
foros adicionais para obteno de apoio e transferncia desses mes- 2015).
mos incentivos para as equipes internas (VAN HERCK et al., 2012). possvel supor que a aposentadoria sem reposio de
Esses dados de literatura aliados baixa frequncia de regimes servidores federais cedidos na descentralizao de unidades federais,
de gesto com autonomia financeira, que inviabiliza ao hospital a expanso de servios na era SUS e o constrangimento contratao
pblico beneficiar-se individualmente de polticas de incentivos de pessoal determinado pela Lei de Responsabilidade Fiscal tenham
financeiros, indicam que dificilmente tero xito as estratgias de favorecido tanto a adoo de mecanismos terceirizados de gesto das
contratualizao mais recentes propostas pelo governo federal para unidades de sade (como as Organizaes Sociais de Sade) quanto
esse segmento de hospitais, com o Incentivo de Qualificao da o surgimento de mecanismos alternativos de contratao de pessoal
Gesto Hospitalar (IGH) (BRASIL, 2014) pelos governos municipais e estaduais.
O foco preferencial dos regimes de remunerao diferenciados No que tange a modelos de remunerao de profissionais de
para induo de comportamentos mais virtuosos na administrao sade, estes tendem a guardar relao com o tipo de vnculo empre-
226 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 227

gatcio (GIRARDI; SALGADO; VAN STRALEN, 2015). Servidores tambm, outros incentivos no financeiros que sero discutidos pos-
pblicos, trabalhadores em regime Consolidao das Leis do Traba- teriormente quando for descrito o Programa de Melhoria do Acesso
lho (CLT) e cargos comissionados tendem a ser pagos por salrio, o e Qualidade (PMAQ) da ateno bsica.
que equivaleria forma mais agregada de pagamento. Essa modali- Girardi, Salgado e Van Stralen (2015) apontam a tendncia
dade de pagamento, acrescida estabilidade do vnculo empregatcio, crescente adoo de esquemas de remunerao varivel para con-
em tese favoreceria a oferta de quantidade menor de procedimentos. tornar a rigidez das polticas de remunerao do servio pblico, que
O pagamento por planto equivaleria ao regime de pagamen- de uma forma geral no adota padres remuneratrios compatveis
to per diem, e, embora sendo uma forma bastante desagregada de com os praticados pelo mercado para os profissionais de sade6. No
pagamento, no tem direo de incentivo definida como modelo de caso de servidores pblicos, tambm os adicionais de remunerao
remunerao de profissionais de sade. Esse modelo usado nos previstos nos incentivos por desempenho precisam da aprovao do
contratos com cooperativas e em outras formas de contratao tem- Legislativo.
porria (com vnculo precrio). Para estabelecimentos de sade, o Adicionalmente, o mosaico de regimes de contratao gera di-
pagamento per diem (por diria) em tese favoreceria o aumento dos ficuldades de instituir formalmente gratificaes por desempenho.
dias de internao e, consequentemente, do tempo de permanncia, Ainda assim, vrios entes federativos j instituram gratificaes por
gerando um potencial de maior ineficincia. desempenho na remunerao dos servidores, inclusive o governo fe-
Um ltimo tipo de vnculo a bolsa, usada de forma para con- deral (DITTERICH; MOYSS; MOYSS, 2012).
trataes temporrias e, desde meados de 2013, pelo Programa Mais As gratificaes de desempenho foram inicialmente institudas
Mdicos, como mecanismo de remunerao de mdicos brasileiros e considerando parmetros bastante formais de desempenho - como as-
estrangeiros pelo governo federal que se disponha a atuar em equipes siduidade, pontualidade, capacidade de trabalho em equipe - mas vm
de sade da famlia em localidades remotas ou na periferia de gran- paulatinamente ganhando indicadores e metas mais sofisticadas, que
des cidades. Como bolsa, no comporia efetivamente uma contra- s vezes incluem um plano de trabalho e metas pactuado com o pr-
tao de trabalho. Todavia, esses profissionais atendem diretamente prio servidor. A SES de Pernambuco, por exemplo, instituiu em 2011
a populao e so o profissional mdico de vrias equipes de Sade um incentivo financeiro atravs de gratificao, que vem sendo aferi-
da Famlia. Apesar de a bolsa ser um rendimento no tributvel, o da a partir de indicadores institucionais e individuais. A Prefeitura do
que pode ser financeiramente vantajoso, a precariedade do vnculo Rio de Janeiro, por seu lado, adotou um sistema de bonificao anual
empregatcio o grande problema apontado nessa modalidade de (um dcimo quarto salrio) condicionado ao cumprimento coletivo de
remunerao, cuja direo do incentivo tambm pode tomar senti-
6
Deve-se considerar, tambm, o contexto de escassez de profissionais, como o
dos distintos, a depender de outras variveis. Esse programa inclui, caso dos mdicos. Ver, entre outros, Vieira e Servo (2014).
228 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 229

metas previamente definidas. Esse sistema substitui um sistema prvio (8% como cooperativado versus, no mnimo, 15% se fosse pessoa
de remunerao por desempenho onde cada unidade de sade deveria jurdica) (COLLUCI; ACAYABA, 2007).
cumprir metas mensais, sendo o valor do incentivo acrescido remu-
nerao dos funcionrios. Quase todos esses sistemas de gratificaes 4.2 Administrao terceirizada de unidades
de desempenho, na prtica, acabam atuando como recomposio de de sade O modelo Organizaes
perdas salariais cumulativas e sendo, eventualmente, incorporadas aos Sociais de Sade
salrios (GIRARDI; SALGADO; VAN STRALEN, 2015, 2015).
A contratao de cooperativas de profissionais de sade tem Outra forma de contratar pessoal de forma gil a contratao
sido uma das estratgias usadas pelas Secretarias de Sade para indireta quando da terceirizao da gesto de unidades pblicas de
preencher lacunas na prestao de servios em regies geogrficas sade, mediante o uso da contratualizao com o terceiro setor,
e especialidades onde a oferta de mo de obra escassa, sendo baseada em contratos de gesto. Dada a baixa atratividade da
reconhecida pelos Ministrios Pblicos como um instituto de carreira de servidor pblico, os requisitos de tempo necessrios
intermediao de mo de obra. para organizar um concurso pblico e as restries contratao
A greve dos mdicos no Nordeste em 2011 revelou a de pessoal implcitas na Lei de Responsabilidade Fiscal, o modelo
dependncia dessa regio do pas em relao a essa modalidade de Organizao Social tem sido defendido, entre outros motivos, como
contratao, evidenciando que, em alguns Estados- como Amazonas, soluo para esses impasses (IBAEZ et al., 2001).
Paraba, Pernambuco, Cear e Rio Grande do Norte - as cooperativas A reforma de Estado brasileiro da dcada de 1990 (Ministrio
so essenciais para a manuteno dos servios do SUS, deixando da Administrao e Reforma do Estado/MARE, 1998) patrocinou a Lei
refns governos estaduais e municipais (ARAJO, 2011). das Organizaes Sociais (OS) - Lei n 9.637, de 15 de maio de 1998
J em 2007, segundo a Federao Nacional de Cooperativas (BRASIL, 1998). Em 2009, alm da Lei Federal, j havia 15 leis esta-
Mdicas (Fecom), cerca de 20% dos mdicos brasileiros, desmotivados duais e 41 leis municipais regulamentando as Organizaes Sociais de
pelos salrios pblicos e na busca de se protegerem de eventuais regras Sade (OSS). Para as 170 Organizaes Sociais qualificadas nos trs
remuneratrias desfavorveis da sade suplementar, integravam essas nveis federativos nas vrias reas de atuao possveis (Sade, Edu-
cooperativas. As cooperativas recolhiam uma taxa mensal equivalente cao e Cultura) havia 6 contratos de gesto firmados com o Gover-
a 3,5% dos ganhos brutos do profissional, mas ofereciam como no Federal, 28 com governos estaduais e 15 com governos municipais
vantagens remuneraes em geral superiores a qualquer regime de (GRAEF; SALGADO, 2012). Em 2014, 17 Estados e 186 municpios j
contratao como funcionrio pblico (pois a cooperativa tem mais declaravam fazer uso desse modelo de gesto na sade, em um total de
poder de negociao) e impostos menores do que o dos autnomos 1272 estabelecimentos de sade (IBGE, 2015).
230 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 231

O gerenciamento por OSS, inicialmente concentrado em hos- Tribunais de Contas e o Ministrio Pblico, que tm competncia para
pitais, ampliou-se para abarcar todos os nveis do modelo de Ateno, fiscalizar os contratos celebrados com Organizaes Sociais7, tm des-
inclusive a Ateno Bsica, com gesto de Unidades de Pronto Aten- tacado a frequente insuficincia dos mecanismos de monitoramento e
dimento (UPAs) e redes de ateno bsica por essas organizaes. Os acompanhamento, com alto potencial para ocorrncia dos efeitos ad-
Estados e municpios onde o modelo est mais disseminado so So versos da contratualizao.
Paulo e Rio de Janeiro. A lgica contratual adotada para gerenciar a Mais especificamente, a impossibilidade de considerar a Tabela
ateno bsica e uma parcela maior (So Paulo) ou menor (Rio de Ja- SUS como uma proxy de custo para procedimentos individuais sem
neiro) do parque hospitalar pblico. No caso de So Paulo, as OSS tam- uma prvia anlise, dificulta sobremaneira o trabalho de fiscalizao
bm tm contratos de gesto para administrar centros de referncia de das instncias responsveis no quesito eficincia, visto que h pouco
especialidades, farmcias de alto custo, laboratrios de anlises clni- parmetro para analisar em que medida os valores estabelecidos em
cas, centros de imagem e a logstica hospitalar (UG; LIMA, 2013). contrato so adequados.
O modelo de remunerao em geral envolve oramentos globais A anlise do desempenho qualitativo costuma estar ligada a me-
transferidos por duodcimos e uma parte varivel da remunerao est tas de estrutura (por exemplo, possuir comisses obrigatrias implan-
ligada ao cumprimento de metas de qualidade. As organizaes so tadas, entregar AIHs no prazo de at seis meses) e, mais raramente,
cobradas pela entrega de um quantitativo de servios/procedimentos a metas de processo e resultados, como taxas de infeco hospitalar
pactuado no contrato. Os critrios de definio do oramento global, e reinternao. Ajustes para mix de gravidade de pacientes e servios
definido de comum acordo entre as partes, muitas vezes envolvem uma ou acompanhamentos de resultados/desfechos clnicos raramente so
estimativa dos servios a serem oferecidos valorados por algum fator vistos nos contratos no Brasil.
de expanso em geral entre trs a oito vezes- sobre a tabela SUS. O
elemento de discricionariedade implcito na qualificao de entidades 5 Estratgias de contratualizao para pa-
como Organizaes Sociais e no estabelecimento do valor dos contra- gamento pelo governo federal: pagamen-
tos no irrisrio. Isso pode transformar a contratualizao com as to pela tabela, incentivos e desempenho
Organizaes Sociais em uma disputa entre interesses pblicos e priva-
dos (ALBUQUERQUE; MORAIS; LIMA, 2015). exceo de uma estrutura residual de prestao de servios
Nas experincias de arranjos contratuais, as Secretarias Estadu- representada por alguns hospitais e Institutos situados no Rio de Ja-
ais e Municipais so obrigadas a constiturem uma comisso de ava- neiro e contribuies expressivas para o financiamento direto da Rede
liao de acompanhamento de contrato, que avalia seu cumprimento Sarah (Pioneiras Sociais) e para o Grupo Hospitalar Conceio, no Rio
e eventuais ajustes necessrios (UG; LIMA, 2013). Ainda assim, os 7
Deciso do Plenrio do Supremo Tribunal Federal, de 16 de abril de 2015.
232 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 233

Grande do Sul - o governo federal no inclui a prestao de servios de ateno bsica equivalentes; Equipes de Sade Bucal (ESB); equipes do
sade individuais como foco de suas atribuies. NASF e as equipes dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEOs).
A base para a remunerao por procedimentos nas transfern- Chama ateno a crescente participao do PMAQ dentro do
cias a Estados e municpios a Tabela SUS, que define a remunerao oramento da ateno bsica. Dados da Sala de Apoio Gesto Estratgica
bsica para procedimentos abrangidos nos tetos estaduais e municipais. (SAGE) mostram que os valores empenhados nos anos de 2011, 2012 e
Um estudo realizado em 2001 comparou os valores retribudos pela Ta- 2013 foram, respectivamente, de R$ 54,7 milhes, R$ 874,8 milhes e R$
bela SUS e um conjunto de mais de cem procedimentos hospitalares. 1,3 bilho. No ano de implantao, 2011, o baixo valor deveu-se ao fato

Foi identificado que a maioria dos procedimentos era sub-remunerado de que, no incio do programa, as equipes recebiam apenas 20% do valor
correspondente ao repasse do financiamento de uma ESF. medida que so
em relao a custos e preos de mercado e essa defasagem se acentuou
avaliadas, os valores podem chegar a 100% do que repassado a uma ESF.
desde ento. A defasagem podia superar os 300% e apenas transplantes
Em 2013, os repasses do PMAQ representaram o terceiro maior volume
e procedimentos muito complexos apresentavam remuneraes vanta-
de recursos dentro do Piso da Ateno Bsica (PAB) - varivel. Dessa
josas (CARVALHO, 2007).
forma, o crescimento exponencial do programa foi devido, em parte, ao
O governo federal tambm influencia a produo de servios
processo de implantao e, em parte, expanso para outras modalidades
utilizando um conjunto de incentivos que visa corrigir parcialmente
de equipes. Infelizmente, ainda no esto disponveis avaliaes sobre
essas distores via proposta de esquemas de remunerao por desem-
como os recursos do PMAQ esto melhorando os indicadores de sade
penho e especficos gerais ou para nichos de prestadores especficos na
dos municpios (IPEA, 2016, p.126-127).
ateno bsica e na mdia e alta complexidade.
Esse programa se organiza por quatro fases que compe um ciclo no
qual se prope a avanar na melhoria do acesso e da qualidade da ateno
5.1 Contratualizao e pagamento por de-
bsica. Para isso, o primeiro passo a adeso da equipe ao PMAQ-AB.
sempenho na ateno bsica (PMAQ-AB)
Posteriormente a adeso, so propostas aes que visam a autoavaliao,
monitoramento das aes, a educao permanente da equipe e o apoio
Em termos de pagamentos por resultados, um exemplo recente tem
sido o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Ateno institucional. Depois as equipes passam por uma avaliao externa. Em

Bsica (PMAQ), que foi lanado em 2011 voltado para as equipes de sade seguida realizam a recontratualizao para o prximo ciclo. O primeiro
da famlia. O programa aumenta o repasse de recursos federais por meio de ciclo foi concludo em 2013 e contou com a adeso de 17482 equipes de
um incentivo que compe a parte varivel do piso da ateno bsica (PAB). sade (BRASIL, 2015).
Essa elevao dos repasses estaria condicionada a melhoria da qualidade Na anlise da gesto do trabalho, a partir das informaes
da ateno. Em 2013, outras equipes puderam aderir ao PMAQ: equipes de disponibilizadas no primeiro ciclo pelo Ministrio da Sade (BRASIL,
234 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 235

2015), observa-se algumas questes que podem implicar em eram necessrias. Em sua imensa maioria (99%) no tinha percurso
dificuldades para efetividade desse modelo de remunerao aplicado definido para paciente com necessidade de consulta especializada.
a ateno bsica. A primeira refere-se existncia de indicadores para Mais da metade no mantinham registro de usurios de maior risco
acompanhamento sistemtico da populao sob responsabilidade encaminhados para outros pontos de ateno. Outros relatrios
de cada equipe. Apesar de afirmarem ter sido estabelecidos planos e mostram, tambm, a ausncia de materiais e equipamentos bsicos
metas com percentual elevado (acima de 70%), ainda havia cerca de em algumas unidades, inadequaes da estrutura fsica para efetiva
1/5 sem metas estabelecidas. Muitos informaram receber informaes implantao e realizao das aes previstas na Poltica Nacional de
e acompanhar indicadores relativos a populao adscrita. As equipes Ateno Bsica (BRASIL, 2015)8.
mostraram mapas da territorializao (presente em mais de 90% dos O primeiro ciclo de avaliao foi concludo em 2012, mostrando
casos, em 2012), mas cerca de 70% desses no continham sinalizao essas e outras limitaes para avaliao da qualidade (BARRETO, 2015).
de agravos considerados centrais nas aes desse nvel de ateno Os dados do segundo ciclo ainda no esto disponveis. Em 2015 o
(tais como, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, sade PMAQ iniciava seu terceiro ciclo de avaliao. A principal questo
mental, doenas endmicas) (BRASIL, 2015). Os resultados tambm refere-se necessidade de estabelecimento de metas e condies para sua
mostram que a maioria das equipes no tinha mapas organizados com realizao. A construo de linhas de bases depende do estabelecimento
informaes sobre os determinantes sociais, tais como composio dessas metas de forma clara e de sistema de informaes capazes de
tnico-racial e condies socioeconmicas da populao adscrita. permitir seu monitoramento. Ainda assim, a realizao das avaliaes
Outro fato que chama ateno o elevado percentual de permite ter um retrato da situao da ateno bsica no pas. Aps a
populao descoberta pela ateno bsica no entorno do territrio divulgao dos resultados do segundo e terceiro ciclos ser possvel
de abrangncia da equipe: 79,4% na regio Norte e 59,2% na regio traar algumas consideraes sobre a efetividade desses incentivos.
Nordeste. No Brasil, esse percentual ficou, em mdia, em 39%. Esses Outra questo sobre a forma como se d o repasse. Ele no
elevados percentuais nessas macrorregies chamam ateno visto feito diretamente para as equipes, mas sim para os municpios. Com
que os indicadores de cobertura por equipes de sade da famlia so isso, os recursos podem no resultar em aumentos das remuneraes
bastantes elevados em vrios municpios. dos profissionais envolvidos e avaliados pelo PMAQ (IPEA, 2016).
Nesse primeiro ciclo tambm se observava ainda dificuldades Como os gestores municipais convertem os repasses de recursos, se em
de coordenao e acompanhamento do cuidado para alm da ateno acrscimos remuneratrios ou melhoria da condio de trabalho, ainda
bsica. A maioria informava no contar com participao de pessoas no est claro.
da vigilncia em sade no planejamento de suas aes. Cerca de 8
H vrias informaes nos relatrios, mas nesse texto foram destacadas algumas
que podem contribuir ou dificultar a efetividade dos resultados que se deseja a
39% no agendavam consultas com especialistas quando essas partir dos incentivos.
236 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 237

5.2 Contratualizao na Mdia e Alta Com- os hospitais filantrpicos. Para esses ltimos foi criado o Programa de
plexidade Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no SUS, que
tinha como maior fator de atrao o aporte extraordinrio de recursos a ttulo
O primeiro segmento alvo de iniciativas de contratualizao e re- de Incentivo de Adeso Contratualizao (IAC) (CARVALHO 2007).
muneraes diferenciadas por parte do governo federal foram os hospitais Em janeiro de 2009, a poltica de contratualizao do Ministrio da
de ensino. J em 1991, o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento de Ensino Sade para hospitais filantrpicos contemplava 633 hospitais filantrpicos
e Pesquisa em Sade (FIDEPS) proporcionava a esses hospitais adicionais (UG; LIMA, 2013). A contratualizao nesse segmento avanou a partir
sobre receitas das internaes entre 25% e 50% das remuneraes habi- da criao do Incentivo Financeiro 100% SUS (Portaria n 929/GM/MS,
tuais, mas ainda no condicionados contratualizao (BRASIL, 1991). de 10 de maio de 2012) destinado a hospitais filantrpicos com dedicao
Com o agravamento da crise de financiamento nesse segmento, integral de seus servios de sade destinados ao SUS (BRASIL, 2012).
foram, a partir de 2004, publicadas vrias Portarias Interministeriais Ao final de 2013, foi instituda a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar
dos Ministrios da Sade (MS) e da Educao e Cultura (MEC) (PNHOSP) (PORTARIA N 3.390, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2013), em
(Portarias Interministeriais n 1.000, 1.005, 1.006 e 1.007 de 2004) que uma tentativa de organizar os 5.664 hospitais no mbito do SUS, dos quais
formataram o Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino 3.297 estabelecimentos com 1 a 50 leitos (BRASIL, 2013). A Portaria concedia
(REHUF). Para ingressar no Programa, os hospitais, de qualquer natureza prazo de trs anos aos pequenos estabelecimentos para se adequarem ou
jurdica, deveriam ser previamente certificados por uma comisso mudarem de perfil assistencial, transformando-se, por exemplo, em UPA,
interinstitucional como estabelecimentos atividades nos campos da Centro de Especialidades, Hospital-dia, a depender da necessidade local.
assistncia, gesto, ensino e pesquisa para, em seguida, se habilitarem Em 2014 para reforar o alcance do PNHOSP, o Incentivo de Quali-
celebrao de contrato contendo metas e indicadores de qualidade ficao da Gesto Hospitalar (IGH) (Portaria GM/MS n 142, de 27 de ja-
e de produo de servios (contratualizao). O Programa previa a neiro de 2014) substituiu o Incentivo de Adeso Contratualizao (IAC)
reintroduo da oramentao global com repasse fixo mensal baseada (BRASIL, 2014). O valor do IGH corresponderia, no mnimo, a 50% (cin-
em uma srie histrica de servios produzidos. A esse repasse seriam quenta por cento) da srie histrica de referncia da produo total da M-
acrescentados eventuais novos incentivos e do impacto dos reajustes dia Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do hospital contratualizado.
futuros, alm do FIDEPS (CARVALHO, 2007, UG; LIMA, 2013). A novidade do novo arcabouo de contratualizao hospitalar que,
Outros segmentos hospitalares contemplados com Programas de alm de hospitais sem fins lucrativos com, no mnimo, 30 leitos existentes e
Contratualizao desde ento incluram, os hospitais de pequeno porte 25 operacionais cadastrados no Sistema de Cadastro Nacional de Estabeleci-

(Portaria GM/ MS n 1.044, de 1 de junho de 2004) (BRASIL, 2004) e mentos de Sade (SCNES), podiam requerer a contratualizao hospitais p-
blicos com capacidade instalada igual ou superior a 50 leitos ativos. Para cada
238 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 239

hospital contratualizado deveria ser estabelecido um Plano Operativo Anual a participao efetiva de gestores, prestadores e suficincia da
onde constassem Aes, Servios e Metas pactuados e a descrio detalha- Comisso de Acompanhamento, alm da atuao efetiva de rgos
da da programao oramentria mensal e anual, considerando o conjunto de monitoramento internos e externo. ABRUCIO (2006) ressalta
de incentivos e fontes de financiamento disponveis a cada um (Quadro 2). que um mito a ideia de que a contratualizao torna mais simples
controlar a proviso de servios.
Quadro 2: Composio do oramento da
contratualizao nos planos operativos anuais Adicionalmente, independentemente da implantao de
Pr-Fixado incentivos para melhoria da qualidade, hospitais sem recursos para
Mdia da Produo de Mdia Complexidade Ambulatorial e Hospitalar
constantes do Sistema de Informaes Hospitalares e Sistema de Informaes investimento no conseguem responder a incentivos. Perodos
Ambulatoriais
de recesso geram retrao dos investimentos e o pagamento
Incentivo Qualificao da Gesto Hospitalar (IGH)
Incentivo de Ateno Especializada aos Povos Indgenas (IAE-PI)
por desempenho, nesse contexto, pode comprometer ainda
INTEGRASUS mais a situao dos hospitais (WERNER et al., 2011). O crnico
FIDEPS
subfinanciamento do SUS, portanto, prejudica as tentativas de
Incentivo financeiro 100% SUS
Programa de Reestruturao dos Hospitais Federais - REHUF
estabelecer bases consistentes para a contratualizao.
Recursos Financeiros de fonte Municipal (citar objeto ou programa) Nesse contexto, no h como desconsiderar o diagnstico do
Recursos Financeiros de fonte do Estadual ou Distrito Federal (citar objeto ou
presidente da Federao das Santas Casas e Hospitais Beneficentes,
programa)
Incentivo Redes Temticas de Ateno Sade (citar rede) Religiosos e Filantrpicos do Rio Grande do Sul em 2013, de que
Outras fontes de Recursos Financeiros (citar a fonte) [...] a contratualizao foi a forma do governo federal de fugir do
Subtotal
reajuste da Tabela SUS. Diante disso, ainda que a literatura no tenha
Ps-Fixado- de Alta Complexidade
Fundo de Aes Estratgicas e Compensao - FAEC definido uma relao dose-resposta entre tamanho do incentivo e
Subtotal sucesso ou insucesso dos pagamentos por desempenho, um eventual
Total
Fonte: Dirio Oficial da Unio, anexo da Portaria publicada DOU de 2/1/2014
efeito de incentivo pode se perder (VAN HERCK et al., 2012).
(BRASIL, 2014).

6 Consideraes finais
No obstante as sucessivas tentativas de estabelecer um
arcabouo consistente de contratualizao hospitalar para reorganizar Os estudos sobre formas de remunerao so bastante comuns na
a rede de prestadores no mbito do SUS na ltima dcada, ressalvados literatura nacional e internacional. A efetividade de todos eles depende
eventuais casos de sucesso trata-se, ainda, de um processo incipiente no somente da modalidade em si, mas da organizao e estrutura do
com muitas lacunas de monitoramento. O processo pressupe sistema de sade no qual ele est sendo implementado.
240 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento A proviso dos servios e aes do SUS 241

No caso brasileiro, observa-se uma proliferao de incentivos No caso da ateno bsica, os modelos remuneratrios
e aumento das remuneraes por desempenho. Ainda assim, a maior devem considerar os mercados de trabalho, por exemplo, se h
parte dos repasses e pagamentos ainda feita por modalidade de escassez ou no dos profissionais, se h outros incentivos no
pr-pagamento e com bases histricas. Na prtica, as modalidades remuneratrios a localizao, se esses profissionais tem poder
de pagamento persistem fortemente concentrados em remuneraes de mercado, se o Estado o principal contratante local ou se
agregadas (repasses em bloco, oramentos globais, salrios ou outros ele compete com o setor privado ou com outros gestores pelo
modelos que na prtica terminam por apresentar dinmicas de mesmo profissional. Sem isso, pode-se desenhar mecanismos de
oramentos globais), tanto para prestadores como para profissionais. remuneratrios pouco efetivos.
Em geral a estrutura de base para a definio dos montantes As propostas mais atuais para a remunerao da mdia e alta
a serem pagos pouco clara (oramento global com liberao complexidade, que estendem a proposta de contratualizao para
automtica dos duodcimos, 10% a ttulo de cumprimento de estabelecimentos pblicos, tm como pontos fracos: (a) um virtual
metas ou repasses sem definio do percentual a ser atribudo aos desconhecimento de que hospitais pblicos no gerem seus prprios
profissionais). Adicionalmente, h uma grande e histrica lacuna oramentos; (b) ainda que todos os possveis incentivos possam ser
de informaes sobre custos, bem como acompanhamento e agregados proposta oramentria, salvo pelas misturas (mix) de
monitoramento efetivo da formao de preos no mercado de bens, procedimentos de maior complexidade, os valores no cobririam os
servios e de trabalho. Assim, as bases para a definio dos preos custos. Preserva-se uma rede j deficitria em suas prticas de gesto
dos procedimentos praticamente inexistem e ficam sujeitas a arranjos em persistente situao de subfinanciamento. No panorama atual,
discricionrios. Metas em geral se resumem lista de procedimentos ainda que a contratualizao possa ter resultados pontualmente
e servios a serem oferecidos com alguma meta bsica. encorajadores, eles tendem a ser sistemicamente insuficientes.
As remuneraes de referncia dos custos e, com isso, os
prprios arranjos de remunerao podem se conformar em espaos Referncias
opacos com potencial para encobrir transaes pouco claras. Essa
ABRUCIO, F. Contratualizao e organizaes sociais: reflexes tericas e lies
ausncia de uma base de custos no invalida a importncia de uma da experincia internacional. Debates GV Sade, So Paulo, v. 1, p. 24-27, 2006.
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grupos de prestadores. No necessariamente como piso ou teto,
ALBUQUERQUE, Maria do Socorro Veloso; MORAIS, Helosa Maria
mas como referncias de custos. Para isso, mais do que abandonar a Mendona de; LIMA, Luci Praciano. Contratualizao em sade: arena de
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246 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 247

8
Desafios e perspectivas futuras
no financiamento do SUS

Rosa Maria MARQUES1


Srgio Francisco PIOLA2
Carlos Octvio OCK-REIS3

Apresentao

Este captulo faz uma abordagem mais geral dos condicionantes da


configurao atual da organizao e financiamento do sistema de sade do
Brasil, com foco maior no segmento pblico, e discute questes relacionadas
a alguns dos seus principais problemas. Na seo 1, so discutidas algumas
hipteses explicativas possveis para a crnica insuficincia de recursos para
o setor pblico e para a manuteno de um sistema segmentado, mesmo
com a criao, em 1988, de um sistema pblico com responsabilidade
de cobertura universal. Na seo 2, aprofundada a discusso sobre o
financiamento do Sistema nico de Sade (SUS), com nfase no volume
de recursos e no papel da participao federal no financiamento desse
sistema. Por ltimo, na seo 3, abordada a questo da necessidade de
aprimoramento da regulao do segmento de planos e seguros privados de
sade, como condio importante para o fortalecimento do SUS.
1
Economista. Professora titular do Departamento de Economia e do Programa de
Ps-Graduao em Economia Poltica (PPGEP) da PUC-SP e presidente da ABrES.
Ps-doutora pela Facult de Sciences Economiques da Universit Pierre Mndes-
France de Grenoble e na Universidad de Buenos Aires.
2
Graduado em Medicina pela UFRGS (1973). Especialista em Sade Pblica pela
ENSP/Fiocruz (1977). Pesquisador convidado do Observatrio de Recursos Humanos
para a Sade do NESP/CEAM/UnB. Ex-presidente da Associao de Economia da
Sade da Amrica Latina e do Caribe (AES/LAC). Consultor do IPEA.
3
Economista. Doutor em Sade Coletiva pela UERJ. Ps-doutor pela Yale School of
Management (New Haven, USA). Tcnico do IPEA. Ex-Diretor do Departamento de
Economia da Sade, Investimento e Desenvolvimento (DESID/SE/MS).
248 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Desafios e perspectivas futuras no financiamento do SUS 249

1 Possveis hipteses explicativas para o Passados tantos anos aps a criao do SUS, seu reduzido oramento
cenrio atual de organizao e financia- (formado pelas trs esferas de governo) e a convivncia de um setor privado
mento do sistema de sade do Brasil robusto so resultado de mltiplos fatores, entre os quais destacamos
alguns, a ttulo de hipteses. A primeira delas que a simbiose pblico/
O gasto pblico com sade do Brasil baixo, tal como destaca- privado, existente desde os primrdios da ateno mdica previdenciria e
do nos captulos 4 e 5. Enquanto pases com sistemas similares, isto reforada com a implantao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica
, universais e pblicos, gastam em mdia o correspondente a 8% do e Previdncia Social (INAMPS), nunca foi rompida. A implantao dos
Produto Interno Bruto (PIB), o SUS destinou, em 2014, apenas 3,9%, equipamentos pblicos em sade foi realizada preservando o investimento
o que resulta num gasto per capita bastante baixo. Ao mesmo tempo, privado j existente, o que definiu e condicionou a trajetria subsequente
como visto no captulo 4, recursos fiscais deixam de ser arrecadados dos investimentos, tanto pblicos como privados. Isso resultou num
pelo governo federal (renncia fiscal) em funo da permanncia de baixo nvel da presena do Estado na sade e numa concentrao do
incentivos aos seguros e planos de sade e s demais modalidades da investimento privado nos grandes centros populacionais do pas e regies
assistncia sade privada, presentes nas dedues para efeito da base de maior renda, onde se concentra e se reproduz a sua dinmica econmica.
sobre a qual incide o imposto de renda das pessoas fsicas e jurdicas. Desse modo, diferentemente do que ocorreu na Inglaterra do ps-guerra,
O resultado disso a existncia de um forte setor privado, em paralelo a criao de um sistema pblico universal no implicou a estatizao dos
e concorrente ao setor pblico. Em maro de 2016, o chamado setor hospitais privados, por exemplo. Esses, na sua maioria, atendem o usurio
de sade suplementar era composto por 1.125 operadoras, sendo 806 SUS e por isso so remunerados.
mdicohospitalares e 319 exclusivamente odontolgicas, cobrin- A segunda hiptese, que dialoga com essa observao sobre
do 25,2% e 11,2%, respectivamente, da populao brasileira (ANS, o ocorrido na Inglaterra, que a construo de um sistema pblico de
2016). Junto a isso, desenvolve-se um tambm expressivo segmento acesso universal no Brasil nunca foi, de fato, abraada com entusiasmo,
privado financiado diretamente por seus usurios no momento do por nenhum partido, tal como ocorreu em pases europeus durante o
consumo dos cuidados. Como sabido, os usurios das modalidades longo perodo influenciado pela social democracia europeia. Nesses
da assistncia sade privada recorrem ao SUS sempre que necessrio, pases, o sistema nacional de sade, ao integrar um projeto poltico e ao ser
seja por restrio oramentria, seja pela restrio derivada da co- implantado, passou a ser reconhecido como uma conquista por diferentes
bertura propiciada por seu plano. Recorrem tambm para ter acesso segmentos da populao, independentemente de seu nvel de renda. Prova
a alguns tipos de transplantes e medicamentos de alto custo que so disso que, apesar das tentativas realizadas, o sistema de sade pblico
encontrados unicamente no SUS. universal persiste mesmo onde as chamadas polticas neoliberais so
a norma. Mais uma vez, o exemplo emblemtico o da Inglaterra, com
250 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Desafios e perspectivas futuras no financiamento do SUS 251

seu National Health Service. No caso brasileiro, no s os partidos so A confluncia desse conjunto de motivos, expressos aqui como
omissos quanto ao financiamento pblico das aes e servios de sade hipteses, configuram elementos que moldaram a trajetria do SUS,
privados (consubstanciado na renncia fiscal mencionada anteriormente), definiram seus problemas, e de certa forma, limitam suas perspectivas.
como os sindicatos de trabalhadores, desde os anos 1970, incluem em suas Dois desses elementos que mais preocupam a plena implantao do
pautas de negociao os planos de sade (MARQUES; PIOLA, 2014). SUS so a insuficincia de recursos e a relao com o setor privado,
A terceira hiptese decorre de restries impostas pelo tipo de cujos pontos considerados mais relevantes so comentados a seguir.
insero que o pas tem na economia mundial. Apesar da complexidade
de sua economia, o pas continua dependente da trajetria ditada pelos 2 Questes relacionadas ao financiamento
grandes centros do capitalismo, de modo que lhe exigido o cumprimento do SUS
estrito de suas obrigaes, em especial no tocante ao pagamento dos juros
da dvida. Essa situao, que se concretiza na definio de um supervit O SUS convive com problemas de insuficincia de recursos para
primrio como um dos pilares de sua poltica macroeconmica, atua cumprir seus objetivos constitucionais, desde sua criao pela Constituio
como uma restrio expanso do gasto social, particularmente sobre 1988, conforme foi destacado nos captulo 4 e 5. Somente com a Emenda
a sade pblica, dado que no h direitos individuais a ela associada, Constitucional n 29 de 2000 que o financiamento do SUS ganhou
tal como ocorre com a previdncia social. No por outro motivo que maior estabilidade. Ademais, a Emenda fez com que Estados e Municpios
parte importante das contribuies sociais, que financiam a Seguridade participassem mais ativamente do financiamento do SUS. A participao
Social, foi desvinculada com a introduo da Desvinculao das Receitas dessas instncias no financiamento do sistema pblico passou de 40,2%
da Unio (DRU), o que foi tratado no captulo 5. em 2000 para 57,5% em 2014. Como percentual do PIB, os gastos pblicos
A quarta e ltima hiptese diz respeito ao fato de a sade passaram de 2,83%, em 2000, para 3,93% em 2014. O gasto dos Municpios
pblica ter perdido a batalha das ideias junto a segmentos importantes teve um crescimento de 0,61% do PIB, em 2000, para 1,22% em 2015. O
da populao brasileira. Auxiliada pela grande mdia, consolidou-se, dos Estados cresceu de 0,53% do PIB, em 2000, para 1,67% do PIB em
nas ltimas duas dcadas, junto aos setores de renda mdia e mdia 2015. No mesmo perodo, apesar de ter tambm crescido em valores
alta, que aes e servios propiciados pelo setor pblico so de m absolutos, o gasto federal com o SUS manteve-se em torno de 1,7% do PIB.
qualidade, neles includos os da sade, e que aqueles realizados pelo Diante de tal comportamento da Unio, coube aos estados e
setor privado so, pelo contrrio, o que de melhor se pode obter. Tudo municpios dar a resposta ao aumento da demanda crescente por aes
isso tendo como pano de fundo o fato de a sade constituir-se, cada e servios de sade. No foi por outra razo que os municpios gastam,
vez mais, em um campo de investimento privado privilegiado, no qual hoje, com sade, em mdia, cerca de 25% de suas receitas prprias (o
atuam grandes fundos internacionais. piso de 15%) e os Estados, em mdia cerca de 13% (o piso 12%).
252 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Desafios e perspectivas futuras no financiamento do SUS 253

A regra de vinculao de recursos da Unio para a sade, gestores subnacionais, a distribuio dos recursos federais para estados,
sempre criticada, foi alterada, para pior, em 2015. A nova regra Distrito Federal e municpios, ainda suscita discusses. Embora previsto
(Emenda Constitucional n 86, de 2015) baseada em percentual da na legislao (Lei Complementar n 141/2012), o papel de reduzir
Receita Corrente Lquida mais sensvel aos ciclos da economia. E as as desigualdades regionais ainda no est claramente explicitado nas
perspectivas de aumento de recursos federais se esfacelou com a crise normas atuais de alocao de recursos. Por outro lado, toda uma srie
econmica que j se desnudava em meados do mesmo ano. de definies normativas existentes sobre a matria acaba por reduzir,
Contudo, se o SUS tem um problema de recursos, o sistema de de forma bastante forte, a autonomia local na programao e utilizao
sade brasileiro, de uma forma mais geral, se ressente do padro de dos recursos transferidos. Essa questo, conforme abordado no captulo
financiamento pblico que, via renncia fiscal, acaba transbordando 6, no foi resolvida pela adoo dos blocos de financiamento a partir
para os outros segmentos do sistema, como analisado no captulo 4. de 2007 e continua presente na agenda de discusses, sem progressos,
Esse modelo traz efeitos perversos: (i) parcela da populao tem uma seja porque o Ministrio da Sade utiliza seus repasses para induo
dupla cobertura subsidiada com recursos pblicos; (ii) retira do SUS de polticas e no quer perder esse instrumento, seja porque estados,
justamente a parcela da populao com maior poder de presso e de Distrito Federal e municpios entendem que mudanas na alocao,
maior exigncia em relao qualidade dos servios; iii) refora a com a adoo de novos critrios de partilha, s seriam viveis se houver
mercantilizao de aes e servios que, por sua natureza, no deveriam aumento no volume de recursos a serem repassados.
funcionar exclusivamente com a lgica do mercado. A insuficincia de recursos para o SUS tambm tm repercusses
provvel que este problema da segmentao no seja sobre a capacidade de investimentos na expanso e qualificao da rede de
resolvido em um futuro previsvel, pois nem todos os polticos ou unidades, fator indispensvel para reduzir as desigualdades regionais no
gestores setoriais consideram a segmentao um problema. Mas seria acesso aos servios. A falta de recursos tambm se reflete no afastamento
importante, do ponto de vista de justia social, que o financiamento de instituies privadas, como prestadoras de servios ao sistema
pblico para sade tivesse o SUS, que o sistema de acesso universal, pblico. Hoje, no Brasil, apenas cerca de 30% dos provedores privados,
como seu destinatrio exclusivo. excludos os consultrios individuais, prestam servios ao SUS. Esse fato,
O financiamento compartilhado do SUS, entre trs esferas de mais de que uma poltica deliberada, decorrente da remunerao paga
gesto, tambm apresenta questes no resolvidas. O principal talvez pelo SUS, bastante inferior a auferida pelos prestadores privados quando
seja o papel dos recursos federais, responsveis por mais de 43% dos contratados pelo segmento de planos e seguros privados de sade,
recursos aplicados no sistema. Apesar de ter sido resolvida, de forma conforme se discute no captulo 7 que aborda a proviso dos servios e
relativamente satisfatria, a questo do automatismo nos repasses com a aes do SUS, a participao de agentes pblicos e privados e as formas
instituio do mecanismo fundo a fundo, o que deu maior segurana aos de produo/remunerao dos servios.
254 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Desafios e perspectivas futuras no financiamento do SUS 255

Outros problemas no resolvidos dizem respeito gesto das vas apontam para um sentido contrrio. Como consequncia, o agra-
unidades de sade da rede pblica e forma de relacionamento do SUS vamento da insuficincia crnica de recursos, associada a problemas
com as unidades provedoras de servios, particularmente de servios de gesto e ineficincias, poder diminuir ainda mais a disponibilidade
de internao. A maior parte das unidades da rede pblica ressente- e adequao de profissionais, instalaes, equipamentos e suprimentos
se de autonomia gerencial. A autonomia financeira, mais comum em para o SUS com reflexos no acesso da populao aos seus servios.
estabelecimentos pblicos hospitalares, ocorre em cerca de 18% dessas Se, por um lado, as perspectivas de aumento consistente de
unidades. A grande maioria das unidades, aqui includa a rede de recursos para o SUS no so animadoras, por outro, restam poucas
postos, centros de sade, outras unidades ambulatoriais e hospitais de dvidas quanto ao aumento da demanda por servios de sade. No
pequeno e mdio portes, tem uma administrao direta centralizada caso do Brasil, dois vetores de crescimento das necessidades de ateno
nas respectivas secretarias estaduais e municipais de sade, conforme sade so bem evidentes: o envelhecimento populacional e o perfil
discutido no capitulo 7. As dificuldades inerentes administrao direta, epidemiolgico da populao, onde j predominam as doenas crnicas
aos limites de gastos com pessoal, impostos pela Lei de Responsabilidade no transmissveis, mas com persistncia, em nveis acentuados, de
Fiscal, fez com que muitos gestores estaduais e municipais optassem algumas doenas transmissveis, inclusive, em carter endmico.
por experincias com outras modalidades de proviso de servios, Ademais, contribuindo para o crescimento dos gastos, o Brasil apresenta
como, por exemplo, contratos com Organizaes Sociais (OS). Essa um padro de absoro de novas tecnologias, que no apresenta grandes
estratgia requer, no entanto, um aperfeioamento das funes gestoras defasagens na absoro em relao aos grandes centros mundiais, possui
das secretarias de sade, tradicionalmente voltadas para a prestao centros mdicos de excelncia e uma crescente busca de atendimento
direta de servios. Ao lado desse movimento de contratos com OS, pela via judicial. Seguramente, uma discusso mais aberta a respeito
vem se expandindo, no SUS, a experincia de contratualizao, que dos limites da integralidade da ateno e sobre critrios e mecanismos
agora alcana a maior parte dos hospitais que executam servios do de absoro de novas tecnologias, sobretudo no segmento pblico e
SUS (privados filantrpicos e pblicos com mais de cinquenta leitos). no segmento de planos e seguros privados de sade, dever constar na
H, contudo, conforme analisado no captulo 7, nessa estratgia, uma agenda futura de discusso sobre o financiamento dos servios de sade.
lacuna de monitoramento e, a despeito da criao de incentivos para Propostas recentes, ainda em tramitao no Congresso Nacio-
melhorar a qualidade dos servios, os hospitais, sem receberem recursos nal, envolvendo um ajuste nas contas pblicas, podem prejudicar ainda
para investimentos, devido ao crnico subfinanciamento do SUS, no mais o financiamento do SUS. Fragilizar o SUS corresponde a fortale-
conseguem responder de forma mais adequada a tais incentivos. cer o sistema privado. E isso preocupante, em um pas com elevados
Neste momento, so pouco provveis, para no dizer inexisten- nveis de desigualdade de renda como o Brasil. Nesse contexto, a exis-
tes, as perspectivas de aumento de recursos para o SUS. As perspecti- tncia de um sistema universal de sade, de carter pblico, pode exer-
256 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento Desafios e perspectivas futuras no financiamento do SUS 257

cer papel bastante importante na reduo das desigualdades sociais e O desafio, nesse caso, seria construir essa dupla agenda: forta-
regionais no acesso s aes e servios de assistncia sade. lecer o SUS melhorando o financiamento, a gesto e o controle social,
mas tambm regular o mercado, em particular dos planos de sade
3 Relao entre setor pblico e privado: re- tendo como eixo norteador a universalidade, de um lado, e a redu-
gulao do mercado de Planos de Sade o dos gastos das famlias, dos trabalhadores e dos empregadores com
bens e servios privados de sade, de outro.
Outro grupo de questes relevantes para o futuro do SUS Como colocado na seo anterior, o segmento de planos e se-
diz respeito regulao do setor privado e das relaes que se guros de sade privados so um dos que mais se beneficiam com a re-
estabelecem entre os segmentos que conformam o sistema de nncia fiscal concedida ao gasto privado de pessoas fsicas e jurdicas.
servios de sade do Brasil. Nesse sentido, em relao renncia fiscal, verifica-se que:
O sistema de sade brasileiro acabou se transformando em (i) o gasto tributrio foi e pea-chave para a reproduo do
um mix paralelo e duplicado, no qual o setor privado estabelece setor privado;
uma relao parasitria com o SUS, com o padro de financiamento (ii) esse subsdio no tem influenciado a calibragem da poltica
pblico e com o Estado. Pior: sem fora para resistir ao alargamento de reajustes de preos dos planos individuais praticada pela Agncia
da hegemonia neoliberal, uma viso fiscalista, que promove Nacional de Sade Suplementar (ANS);
o mercado de planos de sade como soluo pragmtica para (iii) o montante da renncia associado ao Imposto de Renda
desonerar as contas pblicas, viso esta que e foi sustentada da Pessoa Fsica (IRPF) e ao Imposto de Renda da Pessoa Jurdica
ideologicamente dentro e fora do Estado. (IRPJ) no controlado pelo MS (OCK-REIS; GAMA, 2016),
Para reverter esse quadro, alguns analistas de polticas de tampouco pelo Ministrio da Fazenda. Condicionada pela renda, a
sade acreditam que a progressiva expanso do SUS, tanto do ponto renncia depende, exclusivamente, do nvel de gastos com sade dos
vista quantitativo como qualitativo, teria o potencial de trazer a contribuintes e dos empregadores.
clientela da medicina privada para o setor pblico. Nessa hiptese, Ademais, no recomendvel naturalizar a renncia de arrecada-
a ampliao de recursos para o SUS deveria ser combinada com o fiscal, afast-la de valores, normas e prticas que possibilitem o exer-
a regulao substantiva do mercado, isto , a partir do nexo do ccio do controle governamental sob o marco constitucional do SUS, uma
seguro social, dever-se-ia ampliar o escopo regulatrio dos planos vez que ela pode gerar situao bastante regressiva da tica das finanas
empresariais de sade, visando a reduo do gasto das famlias, das pblicas, ao favorecer os estratos superiores de renda e o mercado de pla-
classes mdias e dos empregadores com bens de servios privados nos de sade. Esse fato, inclusive, faz com que alguns pases imponham
de sade. tetos ou desenhem polticas para reduzir ou focalizar sua incidncia.
258 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 259

Visto dessa forma, no se pode desistir do esforo de regular o Sobre os autores


gasto tributrio em sade, uma vez que esse instrumento reproduz ini-
quidades, favorece os estratos superiores de renda e as atividades econ-
micas lucrativas do setor cada vez mais concentradas, centralizadas e Alejandra Carrillo Roa. Economista (2003) e Mestre em Seguridade
Social (2009) pela UCV. Mestre em Sade Pblica (2014) pela ENSP/
internacionalizadas. Essa situao agravada, como apontam Emanuel Fiocruz. Desde 2013, Consultora tcnica em Economia da sade da OPAS/
e Fuchs (2008), dada a possibilidade de o empregador sonegar impos- OMS no Brasil. Pesquisadora do Nethis/Fiocruz (2010-2013). E-mail:
<acarrilloroa@gmail.com>.
tos e compartilhar custos relativos assistncia mdica de seus empre-
quilas Mendes. Doutor em Cincias Econmicas pela UNICAMP, Livre-
gados ou pagando baixos salrios ou ofertando preos mais elevados. docncia pela USP e Ps-graduao em Poltica e Relaes Internacionais
A histria, entretanto, pode andar para trs, tendo em mente as pela Lancaster University da Inglaterra. Professor livre-docente de
Economia da Sade da Faculdade de Sade Pblica da USP, Professor
recentes propostas de mudanas no financiamento do SUS e a criao de doutor do Departamento de Economia e do PPGEP da PUC-SP. E-mail:
bases institucionais para a internacionalizao do mercado, que tendem <aquilasn@uol.com.br>.

a aprofundar o subfinanciamento do setor pblico e as desigualdades de Carlos Octavio Ock-Reis. Economista, Doutor em Sade coletiva pela
UERJ, com Ps-doutorado pela Yale School of Management (New Haven,
acesso ao sistema de sade, seja no segmento pblico ou privado. Desta USA) e Tcnico do IPEA. Ex-Diretor do Departamento de Economia da
forma, o contexto da globalizao financeira no setor sade, conside- Sade, Investimento e Desenvolvimento (DESID/SE/MS). Autor do livro SUS:
o desafio de ser nico (Ed. Fiocruz, 2012). E-mail: <carlos.ocke@ipea.gov.br>.
rando o perfil conservador da atual coalizo governamental e a baixa
Francisco Rzsa Funcia. Economista e Mestre em Economia Poltica (PUC-
capacidade de presso da sociedade civil, a expanso do mercado e dos SP), Consultor da Comisso de Oramento e Financiamento do Conselho
Nacional de Sade (COFIN/CNS) e da Fundao Getlio Vargas (FGV
subsdios pode se afirmar como cenrio bastante plausvel.
Projetos) e Professor da Universidade Municipal de So Caetano do Sul
(USCS). E-mail: <francisco.r.funcia@gmail.com>.
Gerardo Alfaro Cantn. Mdico Cirurgio (UCIMED), Especialista em
Referncias Medicina Familiar e Comunitria, Mestre em Gesto de Servios de Sade
(ICAP). Desde 2014, Coordenador da Unidade Tcnica de Sistemas e Servios
de Sade da OPAS/OMS no Brasil. Desde 2004, Assessor internacional da
ANS (Brasil). Dados gerais. Braslia (DF), 2016. Disponvel em: <http://www. OPAS em vrios pases da regio. E-mail: <alfaroge@paho.org>.
ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais>. Acesso em: 22 jun. 2016.
Luciana Mendes Santos Servo. Tcnica de Planejamento e Pesquisa do
EMANUEL, E. J.; FUCHS, V. R. Who really pays for health care? The myth of shared
responsibility. JAMA, Chicago, v. 299, n. 9, p. 1057-1059, 2008. (Commentary.). IPEA, Especialista em Economia da Sade, Mestre em Economia pela USP e
Doutoranda em Economia pelo Cedeplar (UFMG), membro do Geesc/Cedeplar
MARQUES, R. M; PIOLA, S. F. O financiamento da sade depois de 25 anos de e do Grupo Executivo de Contas. E-mail: <luciana.servo@gmail.com>.
SUS. In: RIZOTTO, M. L. F; COSTA, A. (Org.). 25 anos de direito universal
sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2014. p. 178-195. Maria Anglica Borges dos Santos. Mdica (UERJ, 1982), Doutora em Sade
OCK-REIS, C. O.; GAMA, F. N. de. Radiografia do gasto tributrio em Pblica (ENSP/FIOCRUZ, 2012), Especialista em Gesto em Sade (IBMEC,
sade: 2003-2013. Braslia (DF): Ipea, 2016. (Nota Tcnica, n. 19). 2001) e Gesto Hospitalar (ENSP, 2002). Membro do Grupo Executivo da Conta
de Sade do Brasil desde 2006. E-mail: <angelicabsantos@ensp.fiocruz.br>.
260 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento 261

Maria Elizabeth Diniz Barros. Sociloga pela Escola de Sociologia e


Poltica de So Paulo, Especialista em Planejamento Econmico e Social
pelo Ministrio do Planejamento (FGV/SP), Aposentada pelo IPEA. Bolsista
Profissional Snior do Programa de Pesquisa para o Desenvolvimento
Nacional (PNPD) do IPEA. E-mail: <bethbarros@terra.com.br>.
Mariana Ribeiro Jansen Ferreira. Professora assistente-mestre no
Departamento de Economia da PUC-SP, formada em Cincias Econmicas
pela UNICAMP, Mestre em Economia Poltica pela PUC-SP e Doutora em
Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da USP. Pesquisa nas reas
de polticas sociais, com nfase em sade e economia brasileira. E-mail:
<mariana.jansen@gmail.com>.
Ren Jos Moreira dos Santos. Graduao em Odontologia, Especializao
em Farmacoeconomia e Economia da Sade (EAD) e Mestrado em
Economa de La Salud (Universidad Pompeu Fabra). Foi Secretrio
Municipal de Sade de Guarapuava (PR) e Diretor Geral da Secretaria
Estadual de Sade do Paran (PR). Atualmente assessor tcnico do
CONASS. E-mail: <rene@conass.org.br>.
Rosa Maria Marques. Economista, Professora titular do Departamento
de Economia e do PPGEP da PUC-SP e presidente da ABrES. Fez Ps-
doutorado na Facult de Sciences Economiques da Universit Pierre
Mndes-France de Grenoble e na Universidad de Buenos Aires. E-mail:
<rosamkmarques@gmail.com>.
Srgio Francisco Piola. Graduado em Medicina pela UFRGS (1973),
Especialista em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ (1977), Pesquisador
convidado do Observatrio de Recursos Humanos para a Sade do
NESP/CEAM/UnB. Ex-presidente da Associao de Economia da Sade
da Amrica Latina e do Caribe (AES/LAC). Consultor do IPEA. E-mail:
<sergiofpiola@gmail.com>.
Viviane Rocha de Luiz. Graduao em Enfermagem e Obstetrcia,
especializaes em Sade Pblica, Farmacoeconomia e Economia da Sade,
Mestrado em Economa de la Salud (Universidad Pompeu Fabra). Foi Chefe
de Gabinete da Secretaria Municipal de Sade de Cotia (SP), Diretora
Tcnica de Planejamento, Avaliao e Desenvolvimento da DIR I - SES/SP.
Assessora tcnica do CONASS. E-mail: <vivirochaluiz@conass.org.br>.
262 Sistema de Sade no Brasil: organizao e financiamento

A impresso e o acabamento deste livro foram


feitos na Athalaia Grfica e Editora, em Braslia (DF).

A capa composta em Century Gothic,


papel Carto Supremo Alta Alvura 300 g.

As fontes de texto so a Minion Pro e a Century Gothic,


papel Polen Bold natural 80 g/m.