ASKEP GADAR

RUANG ICU/ICCU

Nama Klien : Ny. S No Register : 348xxx

Usia : 54 tahun Tanggal Masuk : 4 Desember 2016
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : PJK
Riwayat Kesehatan: Klien mengatakan sesak nafas timbul secara tiba-tiba dan nyeri di
daerah dada sebelah kiri menjalar ke punggung belakang seperti ditusuk-tusuk, nyeri muncul
tidak menentu. klien mengatakan sesaknya semakin parah jika beraktivitas, klien terlihat letih
& lemah.

1.PENGKAJIAN

Nama : Ny.S

No. RM : 348xxx

Tgl.Lahir : 9-9-1962
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
Lakilaki
Perempuan

Tgl : 6 Desember 2016 Jam : 14.15

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Rujukan : Tidak Ya,

RS. Puskesmas.. Dokter

Diagnosis rujukan

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya

Pekerjaan Pasien :

........................................................................................................................................................
A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
RR : 20 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode :..TV : RR : PEEP : ...I:E : .
FiO2:
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 110 x/mnt
Tekanan darah : 180/100
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : .
c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : ..
Jumlah :. cc/jam
3 Sistem Saraf Pusat
a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye : 4
o Motorik : 6
o Verbal : 5
c. Kekuatan otot : 4444 4444
4444 4444

Keterangan: 0 = tidak ada kontraksi

1 = ada kontraksi
2 = dapat bergerak dengan bantuan
3 = dapat melawan gravitasi
4 = dapat menahan tahanan ringan
5 = dapat menahan tahanan penuh

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : .. cm
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : .. cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :

.
7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : .

Lokasi luka / Lesi lain

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

..
d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna .. Jumlah . cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna .Jumlah........ cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna Jumlah
........... cc/jam
e. DLL...

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunitas yang diikuti :
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
..
..

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan.....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan .

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan

Alat Bantu jalan, sebutkan
 F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi : . Durasi ...
Score Nyeri (0-10) : ...

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan..............

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi
Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya
G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
...)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :K.Na.Cl
Analisa Gas Darah : PH..PaCO2.PaO2.
HCO3.BE ..Sat O2.
Hematologi : Hb : .HT :.
Trombo : .
Leuko :
Fungsi hati : Albumin .Globulin
.
Fungsi Ginjal : Ureum.Creatinin .
Faktor pembekuan : APTT .PTT .
Foto Thoraks :..

1. EKG : ..............

2. Dan Lain-Lain : ..
I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB

1 6/12/2016 DS: Ketidak seimbangan Nyeri akut

suplai oksigen ke
1. Klien miokard
mengatakan
nyeri di daerah
dada sebelah
kiri
2. Klien
mengatakan
nyeri menjalar
sampai
kebelakang

DO:

1. Klien tampak
kesakitan dan
gelisah
P:Nyeri muncul
saat beraktifas

Q:Seperti di
tusuk-tusuk

R : Dada
sebelah kiri

S : Skala nyeri 1-3

T: tidak menentu
DS: Hiperventelasi.
Ketidak efektifan
Klien Pola Nafas.
mengatakan
sesak ketika
bernafas

DO:

1. Klien tampak
sesak saat
bernafas
2. Klien tampak
cepat saat
bernafas

DS: Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas

1. Klien
mengatakan
letih dan
lemah.
2. Klien
mengeluh
sesak
3. sesak nafas
klien makin
parah jika
beraktivitas.
DO:
1. klien tampak
lemah
2. klien tampak
sesak.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Nyeri akut (00132) b/d Ketidakseimbangan suplai oksigen ke miokard
Ketidakefektifan pola napas (0032) b/d ansietas
Intoleransi aktifitas (0092) b/d kelemahan fisik.
K. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

MASALAH

1 1. Kaji karakteristik Tujuan: 1. Berguna dalam

nyeri pengawasan dan
Setelah
2. Observasi TTV keefisienan obat,
dilakukan
3. Ajarkan teknik kemajuan
intervensi
relaksasi distraksi penyembuhan.
selama
kepada pasien 2. Dengan pemantauan
1x24 jam
4. kontrol lingkungan Diharapkan: tanda-tanda vital dapat
yang dapat 1. Klien tidak nyeri di daerah mengetahui perubahan
mempengaruhi dada sebelah kiri keadaan umum pasien.
nyeri, seperti 2. Klien tidak merasa gelisah 3. Mengurangi rasa nyeri
pencahayaan dan kesakitan. pada pasien
kebisingan
5. Berikan analgetik 4. Agar klien merasa
sesuai indikasi nyaman, dengan rasa
nyaman nyeri klien
berkurang, dan oksigen
yang masuk dengan
konsentrasi tinggi
dapat beredar ke
pembuluh darah,
sehingga
merelaksasikan daerah
yang nyeri
5. Pemberian obat
analgetik untuk
menghilangkan nyeri.
1. Kaji tingkat Setelah dilakukan intervensi 1. Dengan mengetahui
kemampuan pasien tingkat kemampuan
Selama 1x24 jam
dalam bernafas pasien maka
2. Atur waktu pasien diharapkan: memudahkan dalam
untuk beristirahat 1. Klien tidak sesak ketika intervensi selanjutnya
3. Atur posisi untuk bernafas 2. Dengan istirahat yang
mengurangi sesak 2. Klien tidak merasa gelisah cukup mencegah
nafas 3. Pernapasan klien mulai komplikasi akibat dari
4. Pantau TTV normal sesak nafas
5. Kolaborasi dengan 3. Posisi yang nyaman
tim kesehatan lain dapat menurunkan
untuk merencanakan ketegangan otot-otot
program pernafasan sehingga
aktivitas(terapi dapat mengurangi
oksigen). sesak.
4. Dengan pemantauan
tanda-tanda vital dapat
mengetahui perubahan
keadaan umum pasien.
5. Perencanaan program
aktivitas pasien dapat
memberikan terapi
latihan yang sesuai
dengan kebutuhan
pasien.

1. Dengan mengetahui
1. Kaji tingkat Setelah dilakukan intervensi
tingkat kemampuan
kemampuan pasien Selama 1x24 jam Diharapkan:
pasien maka
untuk berpindah dari 1. Klien mengatakan tidak letih
memudahkan dalam
tempat tidur, berdiri, dan lemah lagi
intervensi selanjutnya
dan melakukan 2. klien mengatakan sesaknya 2. Dengan istirahat dapat
aktivitas sehari-hari. berkurang meningkatkan energi
2. Atur periode
3. klien tidak mengeluh sakit dan aktivitas secara
istirahat tanpa
kepala lagi bertahap.
terganggu.
3. Posisi yang nyaman
3. Atur posisi 4. TTV dalam batas normal
dapat menurunkan
 senyaman mungkin Tekanan Darah: 120/80 ketegangan otot-otot
yang dapat mmHg pernafasan sehingga
mengurangi rasa Nadi: 80x/menit dapat mengurangi
sesak. Suhu: 36,5C sesak.
4. Monitor intake RR: 4. Nutrisi yang adekuat
nutrisi yang adekuat 16-20x/menit dapat memberikan
5. Pantau TTV sumber energi dan
6. Kolaborasi dengan membantu mengurangi
tim kesehatan lain sakit kepala.
untuk merencanakan
5. Dengan pemantauan
program aktivitas
pasien. tanda-tanda vital dapat
mengetahui perubahan
keadaan umum pasien.
6. Dengan perencanaan
program aktivitas
pasien dapat
memberikan terapi
latihan yang sesuai
dengan kebutuhan dan
kemampuan pasien

L. CATATAN KEPERAWATAN

No Dx Hari/tanggal Jam Implementasi Respon Paraf

06/12/2016 14.30 1. Mengkaji 1. Karakteristik
karakteristik nyeri.
nyeri P: nyeri muncul
2. Mengobservasi saat beraktivitas.
TTV Q: seperti ditusuk-
3. Mengajarkan tusuk.
teknik R: dada sebelah
relaksasi kiri.
distraksi S: skala nyeri 1-3
kepada pasien. T: tidak menentu.
4. Mengontrol 2. Ttv:
lingkungan 3. Klien
yang dapat berbaring
 mempengaruhi lemah
nyeri, seperti ditempat
pencahayaan tidur.
dan kebisingan 4. Klien mulai
5. Memberikan tenang.
analgetik 5. Klien
sesuai indikasi mengatakan
nyeri mulai
berkurang
15.00 1. Mengkaji 1. TTV:
TTV Pasien TD:
2. Memantau
N: x/mnt
pernapasan
o
dan T: C
perjalanan
R: x/mnt
nafas
3. Mengatur 2. Pernapasan
posisi untuk pasien cepat
mengurangi 3. Pasien
sesak nafas. mengatakan
4. Memberikan sesak nafas

bantuan sedikit

Ventilasi berkurang
setelah
(terapi
mengatur
oksigen).
posisi.
4. Terapi obat
diberikan
dengan prinsip
6 benar dan
saat diberikan
kondisi pasien
sesaknya sudah
hilang.
I. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN

1 6/12/2016 15.00 S: Klien mengatakan nyeri dada

sebelah kiri seperti di tusuk-tusuk dan
menjalar ke belakang

O: Klien tampak kesakitan

A: Teratasi sebagian

P : mengajarkan teknik distraksi

dan relaksasi dan kolaborasi

2 S:

O:

A:

P: Modifikasi rencana

........................ I:

E:

R:

Keterangan :

Evaluasi dibandingkan dengan standar

pada kriteria hasil yang ditetapkan
sebelumnya.