MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NY (R ) G(1 ) P(0 ) A(0 ) H(0 ), USIA KEHAMILAN ( ) MINGGU

DI PUSKESMAS LUBUK BUAYA ( ) Jl. ( )
TGL ( )

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/ Biodata

Nama Ibu : Ny R
Umur :
Suku :
Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telp. rumah/Hp :
No. MR :

Nama suami :
Umur :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telp. rumah/Hp :

Nama keluarga dekat yang mudah dihubungi :

Alamat rumah :
Telp. rumah :

B. Data Subjektif

Pasien masuk tanggal :

Pukul :

1. Alasan kunjungan ini :

Usia kehamilan :

2. Keluhan utama :

3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Siklus :
c. Banyaknya :
d. Lamanya :
e. Sifat darah :
f. Teratur/tidak :
g. Dissmenorrea :
4. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan :
b. Perkawinan ke :
c. Umur ibu pertama kawin :
d. Setelah kawin beberapa lama baru hamil :

5. Riwayat kehamilan ini

a. HPHT :
b. Usia kehamilan saat diperiksa berdasarkan HPHT :
c. Taksiran Persalinan :
d. Keluhan Pada
a) Trimester I :
b) Trimester II :
c) Trimester III :
e. Pergerakan anak pertama kali dirasakan ibu :
f. Apakah ibu sudah tahu cara menghitung gerakan janin:
g. Tanda bahaya atau penyulit :
h. Obat yang dikonsumsi termasuk jamu :

6. Keluhan yang dirasakan

a) Rasa 5 L (lelu, lemah, letih, lelah, lunglai) :
b) Mual muntah yang lama :
c) Panas menggigil :
d) Nyeri perut :
e) Sakit kapala berat/ terus menerus :
f) Penglihatan kabur :
g) Rasa nyeri/ panas waktu BAK :
h) Rasa gatal pada vulva, vagina, dan sekitarnya :
i) Pengeluaran cairan pervaginam :
j) Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai :
k) Edem dikaki, tibia, muka, dan jari-jari tangan :

7. Pola kegiatan sehari-hari

a. Pola makan
Makan sehari-hari
a) Pagi :
b) Siang :
c) Malam :
Minum Sehari-hari
a) Air putih beberapa gelas sehari :
b) Susu beberapa gelas sehari :
c) Jus :
Perubahan pola makan yang dialami
(termasuk ngidam, nafsu makan, dll) :

b. Pola eliminasi
BAB
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Intensitas :
 d) Keluhan :

BAK Siang Malam

a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Keluhan :

c. Personal hiegene
a) Mandi :
b) Sikat gigi :
c) Perawatan payudara :
d) Mengganti pakaian luar dan dalam :

d. Bodi mekanis :

e. Pekerjaan :

f. Olah raga ringan/senam hamil/jalan pagi :

g. Kebiasaan hidup sehat

a) Apakah Anda merokok :
b) Minum miuman keras :
c) Mengkonsumsi obat-obat terlarang :

8. Pola seksualitas
a. Frekuensi :
b. Keluhan :

9. Pola istirahat dan tidur

a. Siang :
b. Malam :

10. Imunisasi
a. TT 1 :
b. TT 2 :
c. TT 3 :
d. TT 4 :
e. TT 5 :

11. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

N Tgl Usia Jenis Temp Peno Bayi Komplikas Nifa Menyusui A.Kontraseps
0 Lahi Keh Pers at long i s i
r a- a Persa J PB Kea Ibu Bayi AS Disa Jenis Lama
mila linan linan K /B daan i pih dilepa
n B saj s baru
a hamil
 12. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang pernah diderita
a) Jantung :
b) Hipertensi :
c) Ginjal :
d) DM :
e) Asma :
f) TBC :
g) Epilepsi :
h) PMS :
b. Riwayat Alergi :
a) Jenis makanan :
b) Jenis obat-obatan :
c) Riwayat transfusi darah :
c. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa :
d. Riwayat operasi :

13. Riwayat kesehatan keluarga

a) Penyakit yang pernah diderita :
b) Jantung :
c) Hipertensi :
d) Ginjal :
e) DM :
f) Asma :
g) TBC :
h) Epilepsi :
b. Riwayat kehamilan keluarga
a) Gemelli/ lebih dari satu :
b) Lebih dari dua :

14. Riwayat bio psiko sosial ekonomi kultural spiritual

a. Perkawinan
a) Direncanakan :
b) Respon ibu terhadap kehamilan :
c) Respon keluarga terhadap kehamilan :
d) Dukungan keluarga :
e) Pengambilan keputusan dalam keluarga :
f) Tempat melahirkan yang direncanakan :
g) Hubungan dengan anggota keluarga :
h) Hubungan dengan tetangga dan masyarakat:
b. Keadaan ekonomi
a) Penghasilan perbulan :
b) Penghasilan perkapita :
15. Kegiatan spiritual

C. Data Objektif
1. Memperhatikan tingkat energi ibu:
a. Emosi :
b. Postur tubuh :
2. Pemeriksaan umum
a. BB sebelum hamil :
b. BB sekarang :
c. TB :
d. Lila :

3. Melakukan pemeriksaan
a. Menjelaskan prosedur pemeriksaan :
b. Membantu ibu naik ke tempat tidur :
c. Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi :
d. Membantu klien berbaring ditempat tidur yang bersih :
e. Meminta ibu melepaskan pakaian dan menutup dengan selimut:
f. Melakukan pemeriksaan :

4. Tanda Vital
a. Tekanan Darah :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :

5. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
a) Kepala
Rambut :
Mata :
Muka :
Mulut :
Gigi :
Leher
Kelenjar thiroid :
Kelenjar lympha :
b) Dada
Payudara simetris/ tidak :
Kelenjar lympha :
c) Abdomen
Besar perut sesuai usia kehamilan :
Bekas operasi :
d) Genitilia
Kemerahan :
Pembengkakan :
Edema :
Varices :
Anus :
e) Ekstremitas
Atas
o Oedema :
o Sianosis ujung jari :
o Pergerakan :
Bawah
 o Oedema :
o Varices :
o Pergerakan :
b. Palpasi
a) Leher
Kelenjar thyroid :
Kelenjar limpa :
b) Payudara
Pembengkakan :
c) Abdomen
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
d) Mc. Donal :
e) TBJ :
c. Auskultasi
a) DJJ :
b) Frekuensi :
c) Irama (teratur/tidak) :
d) Intensitas :
d. Perkusi
a) Reflek patella kanan :
b) reflek patella kiri :
e. Pemeriksaan panggul luar
a) Distansia spinarum :
b) Distansia cristarum :
c) Cunjugata eksterna :
d) Lingkar panggul :
f. Pemeriksaan genitalia luar
a) Varices :
b) Oedema :
c) Luka :
d) Kebersihan :
e) Pengeluaran :
f) Batholini :
g) Skene :
g. Pemeriksaan genitalia dalam
a) Servik
- Cairan/ darah :
- Luka/lesi :
- Pembukaa :
b) Dinding vagina
- Varices :
- Luka :
- Massa :
- Sekat :
h. Pemeriksaan panggul dalam (ada indikasi)
a) Promontorium :
b) Linia inominata :
 c) Sacrum :
d) Dinding samping panggul :
e) Spina ischiadika :
f) Cochsigia :
g) Arkus pubis :
i. Pemeriksaan labolatorium
a) Darah
Kadar HB :
Golongan Darah :
b) Urine
Reduksi :
Protein urine :

II. INTERPRESTASI DATA

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................

IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................

V. RENCANA TINDAKAN
Meliputi :
1. Terapi dari asuhan
2. Pendidikan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi
5. Rujukan (bila diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................

VII. EVALUASI
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................
 MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
NY ( ) G( ) P( ) A( ) H( ), USIA KEHAMILAN ( ) MINGGU
DI BPS ( ) Jl. ( )
TGL ( )

PENGUMPULAN INTERPRETASI ANTISIPASI TINDAKAN PERENCANAAN PELAKSANAAN EVALUASI

DATA DATA MASALAH SEGERA

1
2