TERRITRIO E GESTO DE POLTICAS PBLICAS: uma reflexo sob a perspectiva

do Sistema nico de Sade - SUS.

1
Eliane Christine Santos de Campos

RESUMO
Este texto apresenta algumas questes e desafios para a
efetivao do direito universal sade no Brasil. Tendo
como base o conceito de territrio, busca demonstrar a
importncia da compreenso e utilizao deste conceito
pelos gestores nas analises da situao de sade da
populao, visando o atendimento destas, bem como, o
aprimoramento da gesto de um sistema to complexo como
o Sistema nico de Sade - SUS.
Palavras-chave: Territrio, gesto, polticas pblicas, sade.

ABSTRACT
This text presents some issues and challenges to the
implementation of the universal right to health in Brazil.
Based on the concept of territory, seeks to demonstrate the
importance of understanding and use of this concept by
managers on analysis of the situation of population health to
the fulfillment of these as well, improving the management of
a system as complex as the single health system.
Key words: territory, management, public policy, health.

Introduo

O interesse em refletir sobre territrio e o SUS, surgiu a partir de um vdeo assistido

e que continha uma entrevista com o professor Milton Santos. Aps muitas reflexes foi
possvel elaborar uma questo que pretendemos responder neste texto, ou seja: quais as
contribuies que o debate sobre o processo de territorializao das polticas pblicas
pode trazer para a gesto do Sistema nico de Sade - SUS?.

1
Estudante de Ps-graduao. Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP).
elianecampos@uel.br
 A territorializao de atividades de sade vem sendo preconizada pelo Sistema
nico de Sade (SUS). No entanto muitas vezes o conceito utilizado de uma forma
meramente administrativa negligenciando o seu potencial para a identificao de
problemas de sade e de propostas de interveno baseadas nas reais necessidades.
Muito alm de ser meramente o espao poltico-operativo do sistema de sade, o
territrio, caracteriza-se como um espao onde a populao estabelece relaes sociais,
vivencia seus problemas de sade e interage com os profissionais das unidades
prestadoras de servios de sade. Nesse espao, alm de uma extenso geogrfica,
possvel identificar o perfil demogrfico, epidemiolgico, administrativo, poltico, social e
cultural, que o caracteriza como um territrio em permanente construo.
O reconhecimento da existncia do territrio primordial para a caracterizao da
populao e de seus problemas de sade, bem como para a avaliao dos servios
prestados. Alm disso, permite o desenvolvimento de vnculos entre os servios de sade
e a populao pertencente a um determinado local.
Partindo das idias do gegrafo Milton Santos e demais autores ser analisado,
neste trabalho, o papel do territrio e a necessidade da apropriao deste conceito pelos
gestores na compreenso da situao de sade da populao visando o aprimoramento
da gesto de um sistema to complexo como o Sistema nico de Sade.

Compreendendo conceitos

A gesto das polticas sociais no Brasil enfrenta grandes desafios previstos na

Constituio Federal de 1988 tais como, a garantia de direitos, a democratizao das
relaes com o poder pblico, a reduo das desigualdades socioterritorias, a proteo
social entre outros.
Para tanto, pensar essa gesto de forma articulada e territorializada
fundamental, ou seja, implica em analisar e definir necessidades e potencialidades
existentes em cada territrio seguindo suas particularidades e as diversidades regionais e
locais. Entretanto para compreenso do tema um primeiro recorte a ser feito analisar
conceitualmente a interpretao dessa categoria dentro dos vrios campos da
investigao.
 Segundo Schneider (2009) o conceito de territrio amplo. Para os gegrafos trata-
se de um dos conceitos fundadores da geografia, que se relaciona com outro de
complexidade ainda maior, que o de espao (DI MO, 1998 apud SCHNEIDER, 2009).
Para os bilogos o conceito de territrio serve como recurso heurstico para anlise do
habitat. Os antroplogos usam o conceito de territrio para descrever e delimitar o espao
em que transcorrem relaes e interaes de determinados grupos sociais. J os
economistas e planejadores utilizam o conceito de territrio para entender em que medida
a localizao espacial de determinado recurso ou atividade produtiva pode influenciar no
seu custo e na formao dos preos relativos dos produtos.
Segundo FARIA & BORTOLOZZI (2009) as abordagens do conceito de territrio que
vm sendo trabalhado por muitos pesquisadores nas ltimas dcadas, tm como principal
referncia a obra do professor Milton Santos2, esta tm como caracterstica principal o
rompimento com a tradicional viso dessa categoria. Para Santos (2010) o territrio em si
no um conceito. Ele s se torna um conceito utilizado para a anlise social quando o
consideramos a partir do seu uso, a partir do momento em que o pensamos juntamente
com aqueles atores que dele se utilizam.
Santos & Silveira (2010) destacam que, ao se discutir territrio, uma questo central
deve ser respeitada: a necessidade de uma periodizao. Para os autores o uso do termo
est diretamente relacionado e diferenciado, nos diversos momentos histricos e esta
periodizao se caracteriza por diferentes formas de uso e manifestaes. O territrio,
segundo Santos & Silveira (2010), deve ser visto como unidade e diversidade, e uma
questo central da historia humana de cada pas, constituindo-se o pano de fundo do
estudo das suas diversas etapas e do momento atual.
Para Sposati (2008) territrio no pode ser visto como um mero permetro de uma
rea fsica, nem muito menos um terreno no sentido de uma dimenso de terra. Para a
autora ao refletirmos sobre o conceito territrio temos que considerar toda a dinamicidade
que envolve este conceito, pois para alm da topografia natural, constitui uma topografia
social (grifo da autora) decorrente das relaes entre os que nele vivem e suas relaes

2
Gegrafo brasileiro nascido na Bahia, pesquisador em geografia, professor emrito do departamento de
geografia da Universidade de So Paulo. Intelectual que escreveu mais de 40 livros e era reconhecido como
um dos principais estudiosos do problema da urbanizao no Terceiro Mundo e como crtico do processo de
globalizao.
com os que vivem em outros territrios. Sposati (2008) ressalta que territrio no gueto,
apartao, segregao, ele mobilidade, movimento, espao de possibilidades.
Seguindo a mesma linha de pensamento, segundo Akerman (200?) o territrio o
lugar que as pessoas estabelecem relaes, e deve ser considerado como um espao
vivo e dinmico da vida e da cidadania e de concretizao das relaes de cooperao e
de poder. Para o autor a cidade constitui-se em territrios distintos onde se materializam
de forma concreta as condies de vida e a presena ou ausncia da ao pblica.
Complementar a essa discusso Koga & Nakano (2006) acrescentam a questo
referente s desigualdades territoriais no Brasil. Os autores destacam que no pas os
territrios so constitutivos de processos repletos de diferenas e desigualdades. Segundo
Koga & Nakano (2006), a grandiosidade do territrio brasileiro propicia a possibilidade de
se constituir processos emancipatrios como tambm pode gerar preconceitos e apartaes
sociais que provem eroses nos padres de civilidade.

Compreender as conexes e relaes que se do na dinmica cotidiana dos territrios

torna-se fundamental para pensar em respostas, pelo Estado, que priorizem situaes de
risco, vulnerabilidades e excluses pessoais e sociais. A implementao das polticas
publicas devem ser pensadas a partir de necessidades emergentes no territrio. A leitura
dessas relaes socioterritoriais preexistentes e a previso de novos arranjos relacionados
tornam-se procedimentos bsicos na formulao e implementao de polticas pblicas com
perspectiva territorial e regional. (KOGA & NAKANO, 2006)

Trazer tona as diferenas e desigualdades regionais e socioterritoriais para o mbito das

polticas sociais de educao, sade habitao, assistncia social e de proteo a criana e
adolescentes torna-se um importante exerccio para inverter a lgica de atendimento s
demandas setorizadas, ou por segmentos, para se passar para uma lgica baseada nas
diferenas e desigualdades sociais presentes nas relaes territoriais que constituem as
cidades e regies brasileiras. (KOGA & NAKANO, 2006, p.6 )

As anlises sobre as desigualdades socioterritoriais intra-urbanas e as diferenciaes

internas so fundamentais para orientar repostas as polticas pblicas. Tais analises devem
referenciar a formulao dos problemas e solues. (KOGA & NAKANO, 2006)
 Para Koga & Nakano (2005) a formao territorial brasileira por si s comporta
diversas classificaes, constitudas de diversificados contextos polticos, econmicos e
culturais que variam de uma cidade para outra, especialmente no que diz respeito ao porte.
Nas cidades de pequeno porte sua vinculao rural implica um destaque no que diz respeito
implementao dos programas e projetos, atender s demandas dessas populaes
exigem respostas adequadas s peculiaridades desse mundo rural diversificado e suas
expectativas, que podem ter contornos diferentes daqueles pensados para o mundo urbano.
(KOGA & NAKANO, 2005, p.07)

Nas grandes cidades e metrpoles por sua vez, exigem uma mediao com as
demandas e condies sociais interurbanas, j que ndices mdios podem no dar conta da
complexidade social, que muitas vezes ultrapassa os limites municipais devido a atrao
exercida por estas cidades. (KOGA & NAKANO, 2005, p.07)

Dessa forma no basta ter mapeamentos ou ranking de pobreza ou excluso social das
cidades brasileiras para se afirmar que as polticas pblicas so pensadas territorialmente,
ou que o territrio certamente uma questo central de ao. Tais diagnsticos so apenas
o ponto de partida para a apropriao das situaes por eles evidenciados. Nesta perspectiva
torna-se importante trazer a tona o de se inverter a lgica do atendimento das demandas
sociais, atentando-se para uma lgica baseada na dinmica scio-territorial que constitui as
cidades brasileiras. (KOGA & NAKANO, 2005, p.07)

Koga & Ramos (2004) ressaltam que as diferentes interfaces do territrio vm

denotar no somente sua complexidade, mas tambm sua riqueza para o campo das
polticas pblicas, considerando a possibilidade de repensar parmetros que ultrapassem a
segmentao de demandas ou a focalizao de aes. Para os autores a dimenso territorial
traz elementos que permitem uma perspectiva de totalidade da questo social. Trabalha no
somente com aspectos das necessidades, como se refere s prprias relaes estabelecidas
entre os sujeitos e seu cotidiano de vivencia. Esta relao dinmica se contrape a noo
corriqueira e simplista de polticas direcionadas aos pobres, mas sim polticas pblicas
pensadas para sujeitos.
 Assim sendo, pensar as polticas pblicas na tica do territrio buscar uma viso
estratgica para a otimizao dos recursos e esforos pblicos garantindo o atendimento de
um nmero maior de pessoas.

Neste esforo de concepo, na perspectiva do planejamento de polticas pblicas

necessrio refletir sobre o papel do territrio como nos coloca Santos & Silveira (2010,
p.11), pensando-o (...) como ator e no apenas como palco, isto , o territrio no seu papel
ativo

Portanto, as aes pblicas esto inseridas nas relaes sociais cotidianas. Estas no
se limitam a relaes de proximidade, mas esto permeadas pela diferenas e similitudes de
situaes vivenciadas nesse cotidiano. A apreenso desta dinmica significa incluir formas
de conhecimento da realidade que agregue uma diversidade de olhares sobre o territrio. (S
ANTOS & SILVEIRA, 2010)

A anlise do territrio uma possibilidade para avaliao objetiva das condies de

vida da populao. Entretanto, esse territrio um meio percebido, subordinado a uma
avaliao subjetiva de acordo com representaes sociais especficas de quem o est
analisando.

Gesto do territrio no Sistema nico de Sade

Territrio e suas diferentes utilizaes um dos conceitos que vem sendo utilizado no
processo de reorientao do modelo assistencial de sade pblica. Assim no possvel
entend-lo ignorando as relaes polticas e econmicas que se estabelecem no modelo
capitalista de produo (SANTOS, 1988 apud FARIA & BORTOLOZZI, 2009). Ao
entender essas relaes, que se desdobram em diferentes funes-usos espaciais, torna-se
possvel delimitar territorialmente um espao para a implementao de aes de sade.

Segundo Faria & Bortolozzi (2009) a analise sobre o territrio torna-se importante
para o planejamento de aes que permitam diminuir os impactos de determinadas questes
de sade na vida das pessoas. Como exemplo pode-se citar o planejamento territorial
urbano que pode tanto evitar a produo de doenas, controlando a ocupao de reas
inadequadas e criando uma estrutura ambientalmente saudvel, quanto tornar mais eficaz a
ao da sade pblica, instalando equipamentos e servios que sejam condizentes com as
realidades territoriais a que se destinam.

Para Faria & Bortolizzi (2009) a definio de uma rea territorial para implementao
de aes prticas em sade ir depender diretamente da concepo terica e poltica do
planejador.

A eficcia dos programas de sade pblica depende, visivelmente, de uma boa gesto
territorial. Tal gesto, de acordo com Santos (1998b apud FARIA & BORTOLIZZI, 2009),
deve garantir o acesso aos bens e servios bsicos para uma boa qualidade de vida. A
gesto do territrio supe aes integradas que contemplem a educao, sade, moradia,
saneamento bsico, transporte, etc. Por isso, h necessidade de um trabalho interdisciplinar
que no se limita viso dicotmica que muitas vezes se tem produzido em sade no
Brasil.

Para Barcellos & Monken (2007) a insero da categoria territrio na investigao

dos determinantes do processo sade-doena podem contribuir para esse debate, que est
intimamente ligado com a questo da equidade e da universalidade no atendimento sade.
Sem dvida, a prtica do SUS pode ser facilmente entendida como uma prtica territorial,
pois deve compreender os direitos territoriais, entre os quais a sade.

Por isso, uma proposta de prticas de sade baseada no territrio deve considerar
os sistemas de objetos naturais e construdos pela sociedade, identificar os diversos tipos
de aes no territrio, como so percebidos pela populao, e at que ponto as regras de
utilizao dos recursos do territrio e da populao promovem determinados hbitos,
comportamentos e problemas de sade, cujas caractersticas so passveis de
identificao.
Por fim, a anlise social no territrio deve ser construda de forma a contribuir na
identificao de informaes, para a operacionalizar as tomadas de deciso e para a
definio de estratgias de ao nas diferentes dimenses do processo de sade-
doena (TEIXEIRA, et al, 1998 apud MONKEN & BARCELLOS, 2007).

Consideraes Finais

A implantao das polticas de sade no Brasil sempre foi marcada por disputas e
interesses. Podemos considerar que nesse processo houve e h uma disputa tambm
territorial.
Para que a gesto da sade pblica possa garantir os preceitos Constitucionais e
viabilizar a universalidade do acesso, precisar agir territorialmente, ou seja, reconhecer
detalhadamente um determinado territrio e identificar suas necessidades priorizando a
identificao da parcela da sociedade que no tem garantido o acesso sade e planejar
aes que venham atender suas necessidades. A gesto da sade necessita ampliar o
acesso nesses espaos, o que vai demandar criatividade do gestor, e convencimento
poltico, tendo em vista que a ainda presente na sociedade o discurso de inviabilidade
do SUS e principalmente pela percepo de que um programa de sade pobre para
pobres.
A anlise territorial implica uma coleta sistemtica de dados que vo informar sobre
situaes naquela populao e naquele territrio, indicando suas inter-relaes espaciais.
Possibilita, ainda, identificar vulnerabilidades, populaes expostas e a seleo de
problemas prioritrios para as intervenes. Isto permite a escolha de aes mais
adequadas, apontando estratgias que melhor respondam no enfrentamento das
demandas levantadas.
Os mapas de sade, que podem hoje em dia ser feitos com programas simples de
geoprocessamento, permitem, entre outras funes, a comparao de taxas de incidncia
ou mortalidade em diferentes lugares, gerando hipteses sobre causas. Alm disso, os
padres espaciais de distribuio de determinado agravo so indicadores da maneira
como cada territrio est estruturado demogrfica, social e ambientalmente. (MONKEN &
BARCELLOS, 2007)
O poder pblico, ao planejar suas aes de sade sobre populaes especficas,
pode estender, atravs do territrio, seu campo de atuao formal sobre os espaos.
Territorializando as condies concretas de vida e de sade de grupos populacionais,
possibilitar a elaborao e qualificao de prticas de sade realmente promotoras de
melhor qualidade de vida.
Finalizando, importante o reconhecimento dos territrios e seus contextos de uso,
pois estes materializam diferentemente as interaes humanas, os problemas de sade e
as aes sustentadas na intersetorialidade. O territrio utilizado pela populao pode ser
assim operacionalizado, devido concretude produzida pelas prticas humanas tanto as
planejadas e inerentes s polticas governamentais de interveno setorial como as
prticas circunscritas vida social cotidiana. (MONKEN & BARCELLOS, 2007)

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