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A ctualizaciones Trastornos de la personalidad J. Mas Hesse a y A. Fernández Liria b a

Trastornos de la personalidad

J. Mas Hesse a y A. Fernández Liria b

a Hospital de Día Puerta de Madrid. Alcalá de Henares. Madrid. España. b Coordinador de Salud Mental del Área 3 de Madrid. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Puntos clave

 
 

En el tratamiento basado en la mentalización se focaliza en

Los sujetos con trastorno límite de la personalidad mejoran con el paso del tiempo y con el tratamiento.

En la CIE-10 y en el DSM-IV-TR se definen básicamente las mismas categorías diagnósticas, con la excepción del trastorno esquizotípico y narcisista de la personalidad. Los nombres que se les da no siempre coinciden.

Las disfunciones cognitivas predominantes en las personalidades paranoides consisten en valorarse a sí mismos como justos y maltratados y a los demás como engañosos, traicioneros y hostiles.

la dificultad de las personalidades límite para mentalizar, derivado de la interacción entre su vulnerabilidad y experiencias tempranas de maltrato o negligencia.

Se cuestiona la denominación de trastorno obsesivo- compulsivo de la personalidad porque la mayoría de los sujetos con esta personalidad no tiene obsesiones ni cumpulsiones, y estudios recientes descartan su relación con el trastorno obsesivo-compulsivo del eje I.

Parece haber una relación entre los trastornos del grupo A y la esquizofrenia.

En el tratamiento de las personalidades evitativas es importante establecer una alianza fuerte, ofreciendo un entendimiento empático de sus sentimientos de humillación y vergüenza.

Un grupo de sujetos con personalidad antisocial tiene problemas con la ley, pero otro triunfa socialmente.

En la terapia conductual dialéctica de las personalidades límite se formula que su trastorno básico es una disfunción de la regulación de las emociones, resultado de la interacción entre una vulnerabilidad temperamental y un ambiente invalidante.

La investigación sobre los correlatos neurobiológicos de los trastornos de la personaldiad sugiere que existe una interacción entre las diferentes alteraciones del funcionamiento de los neurotransmisores en determinados circuitos neuronales.

Palabras clave:

Personalidad • Desarrollo • Ambiente • Neurobiología.

 

E n los últimos años, los trastornos de la personalidad han ido tomando cada vez más importancia en el ámbito sa-

nitario, fundamentalmente por el peso en la clínica de algu- nos de ellos, entre los que destacan los trastornos límite. Considerados al principio como crónicos y difíciles de tra- tar, este pesimismo terapéutico se está sustituyendo por me- jores expectativas, gracias al mejor conocimiento de su evo- lución, a las nuevas formulaciones acerca de su naturaleza y su tratamiento y a la mayor experiencia de los clínicos, lo que permite, junto con la apertura de servicios sanitarios co-

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mo hospitales de día o comunidades terapéuticas, ofrecer tratamientos más acordes con sus necesidades y obtener me- jores resultados. Curiosamente este interés por la personalidad y sus tras- tornos ocurre mientras el posmodernismo cuestiona la idea predominante en la sociedad “moderna” de la persona como entidad estable a lo largo de la vida, no subordinada al grupo social, autónoma y libre, sustituyendo este concepto por el de una personalidad plural y fragmentada, diferente en dis- tintas situaciones, y reconociendo la gran importancia de los

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medios de comunicación sobre los valores, los pensamientos y los gustos de las personas, no tan libres ni autónomas co- mo pretenden ser. Tanto si estas ideas soportan el paso del tiempo o se limi- ta a ser una moda intelectual pasajera, la controversia es im- portante porque nos recuerda que el concepto de personali- dad no es una “verdad absoluta” sino un concepto de una cultura determinada, y que los trastornos de la personalidad no dejan de ser constructos provisionales, sometidos en su mayor parte a cambios y revisiones. Pero son constructos útiles que nos están permitiendo pensar sobre un amplio nú- mero de pacientes, entenderles sin criticarles y ofrecerles la posibilidad de tratamiento.

Definición de personalidad y trastorno de la personalidad

Se considera que la persona es un Yo unitario que desempeña diferentes roles en situaciones o momentos distintos y que man- tiene una continuidad en su concepto profundo de sí mismo y en su expresión conductual. La personalidad es el conjunto de pautas o maneras repetitivas de interactuar con el medio: de percibir e interpretarse a sí mismo y al mundo, de sentir, de re- lacionarse y de comportarse un individuo, que se van definien- do a lo largo de la vida por la interacción circular entre su bio- logía, sus experiencias y la cultura en que se desarrolla. Por tanto, se considera que hay un trastorno de la perso- nalidad cuando estas pautas son, de modo permanente y rígi- do, marcadamente diferentes de las expectativas que se tie- nen en una cultura dada, y esto ocurre desde el inicio de la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el su- jeto. Ésta es la definición de trastorno de la personalidad de las 2 clasificaciones de los trastornos mentales predominan- tes en la actualidad, la décima edición de la Clasificación In- ternacional de las Enfermedades (CIE-10) 1 y el cuarto Ma- nual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, texto revisado (DSM-IV-TR) 2 . Para hacer un diagnóstico de trastorno de la personalidad hace falta conocer la historia del paciente, evitando confun- dir lo que puede ser una situación transitoria con su manera estable de ser.

Clasificaciones de los trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad se pueden clasificar como categorías independientes, esto es, síndromes clínicos cuali- tativamente distintos entre sí y claramente diferenciados de las personalidades normales, o como dimensiones, variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad, en un conti-

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nuum con la normalidad y con el resto de los trastornos mentales y relacionados entre sí. Aunque las clasificaciones actuales optan por la perspectiva categorial, en el DSM se reconocen los modelos dimensionales y se agrupan los tras- tornos de la personalidad en 3 grupos, que pueden conside- rarse dimensionales: raro-excéntrico, dramático-emocional y ansioso-temeroso. Básicamente, en la CIE-10 y en el DSM-IV-TR se definen las mismas categorías diagnósticas, con 2 excepciones: el trastorno esquizotípico de la personalidad, que en la primera se considera una variante del espectro esquizofrénico, y el trastorno narcisista, que en la CIE no está admitido como tras- torno de personalidad, aunque aparece, con los mismos crite- rios que los de la DSM, en un apéndice para “criterios provi- sionales diagnósticos”. Recientemente, se han unificado los dígitos para identificar los trastornos de la personalidad en ambas clasificaciones, pero no ha habido un acuerdo total en cuanto a cómo nombrarlos; así el trastorno que la CIE deno- mina anancástico se llama obsesivo-compulsivo en la DSM y el disocial de la CIE sigue siendo antisocial en el DSM. En el DSM los trastornos de la personalidad forman un eje diferen- ciado, el eje II. Por último, en general hay algunas diferencias en los criterios con que se define en cada uno de ellos el mis- mo trastorno. En la tabla 1 se resumen las similitudes y las di- ferencias entre los 2 manuales clasificatorios.

Trastornos de la personalidad

En la revisión de los trastornos de la personalidad que sigue nos detendremos algo más en las personalidades en las que ha habido más aportaciones recientemente, sobre todo en las límite.

Grupo A: raro-excéntrico

F60.0: el trastorno paranoide de la personalidad

Es una de las categorías más estable en el tiempo, ya que la personalidad paranoide se ha identificado desde la antigüe- dad. Según Tyrer 3 las primeras descripciones se remontan a Teofrasto, un discípulo de Aristóteles. Esta personalidad se caracteriza (tabla 2) por la desconfianza hacia los demás; suelen ser sujetos suspicaces y hostiles, hipervigilantes y a la defensiva contra la crítica y los desengaños, que antici- pan; malinterpretan las acciones y las intenciones de los de- más y consideran con frecuencia hechos banales como nega- tivos y referidos a ellos, y responden a esta interpretación con rabia, irritabilidad y tendencia a las disputas. Cuando valoran que alguien les ataca, les hiere o les culpabiliza pue- den responder con crueldad, ante el temor del daño que con- sideran que les pueden hacer. Son rígidos e impermeables a las posibles influencias del mundo externo, ya que no reco- nocen nada que no sea congruente con sus expectativas. Además, como sus conductas provocan problemas con los

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TABLA 1. Comparación de las clasificaciones actuales de los trastornos de la personalidad

CIE 10

DSM-VI-TR

F60.0. Paranoide: excesiva sensibilidad, suspicacia, interpretación

 

negativa de episodios neutrales, autorreferencia, rencor persistente tras agravios, celos patológicos, centrado en defender supuestos

F60.0. Paranoide: desconfianza y suspicacia general, las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas

derechos

 

F60.1. Esquizoide: frialdad emocional, anhedonia, incapacidad para mostrar sentimientos, falta de interés en otras personas, excentricidad, fantasía introspectiva, dificultad para reconocer

F60.1. Esquizoide: patrón general de distanciamiento de las

 

relaciones y de restricción de la expresión emocional con los

demás

y

cumplir las normas sociales

No considerado trastorno de la personalidad

F21. Esquizotípico: déficit sociales e interpersonales con distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidad

F60.2. Disocial: despreocupación cruel por los demás, con irresponsabilidad, baja tolerancia a la frustración, irritabilidad y agresividad, incapacidad para sentir culpa y para aprender del castigo, tendencia a culpar a los demás e incapacidad para mantener relaciones duraderas

F60.2. Antisocial: patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, desde los 15 años

F60.3. Por inestabilidad emocional

 

F

60.30. Tipo impulsivo

No hay equivalente

F

60.31. Inestabilidad en la autoimagen, objetivos y preferencias,

F60.31. Límite: patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, con impulsividad notable

relaciones intensas e inestables, esfuerzos excesivos por evitar el abandono, autoagresiones o amenazas de autoagresiones, sentimientos crónicos de vacío

F60.4. Histriónico: patrón general de excesiva emotividad

F60.4. Histriónico: teatralidad, sugestionabilidad, afectividad lábil y superficial, seducción, preocupación exagerada por parecer atractivo físicamente. Puede completarse con egocentrismo, falta de consideración

a

los demás, facilidad para sentirse herido y conducta manipuladora

y

búsqueda de atención

F60.5. Obsesivo-compulsivo: patrón general de preocupación por

F60.5. Anancástico: falta de decisión, dudas, precauciones excesivas por inseguridad personal, preocupación por normas y detalles, perfeccionismo, escrupulosidad, preocupación por el rendimiento con renuncia a actividades placenteras y relaciones interpersonales, pedantería y convencionalismo, rigidez, expectativas de que los demás se sometan a su propia forma de hacer las cosas

el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal,

a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia

F60.6. Ansioso (con conductas de evitación): tensión emocional y temor, preocupación por él mismo con inseguridad y sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad, restricción del estilo de vida por la necesidad de certeza y seguridad, resistencia a entablar nuevas relaciones y evitación de actividades que requieran contacto interpersonal por temor a la crítica, la desaprobación o el rechazo

F60.6. Por evitación: patrón general de inhibición social, sentimientos de incapacidad y de hipersensibilidad a la evaluación negativa

F60.7. Dependiente: dificultad para responsabilizarse de sus propias acciones, con subordinación de sus necesidades personales a las de otros, incapacidad de pedir, dependencia excesiva con necesidad de ser reasegurados continuamente, con sentimientos de incomodidad y abandono si están solos y temor al abandono

F60.7. Dependiente: necesidad general y excesiva de que se ocupen de él, comportamiento de sumisión y adhesión y temor de separación

F60.8. Narcisista: patrón general de grandiosidad en la

F60.8. Otros trastornos específicos. Si se satisfacen los criterios generales de trastorno de la personalidad, puede añadirse un dígito

imaginación o el comportamiento, necesidad de admiración

extra si se trata de trastornos específicos de la personalidad no recogidos en la CIE-10

y

falta de empatía

F60.9. No especificado

F60.9. No especificado

F61. Mixtos y otros

F62. Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral importante

No hay equivalente

F62.0. Tras experiencia catastrófica

No hay equivalente

F60.1. Tras enfermedad psiquiátrica

demás, es difícil llevarse bien con ellos, y esto cierra un cír- culo vicioso al confirmar sus expectativas negativas en las relaciones interpersonales. En este trastorno son predominantes las disfunciones cog- nitivas, que consisten en valorarse a sí mismos como justos

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y maltratados por los demás, a los que consideran engaño- sos, traicioneros y manipuladores, interesados en hacerles daño y proclives a actuar en contra de ellos, con malicia y de forma oculta, por lo que han de estar atentos para poder des- velarles. Sus emociones principales son la hostilidad y la ira

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TABLA 2. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno paranoide de la personalidad

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son Interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican 4 (o más) de los siguientes puntos:

1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van

a

aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a

engañar

2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad

o

la fidelidad de los amigos y socios

3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su

 

contra

4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores

5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios

6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y esta predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar

7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas sicóticos u otro trastorno sicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica

Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido” (p. ej., “trastorno paranoide de la personalidad [premórbido])”.

TABLA 3. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno esquizoide de la personalidad

A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican 4 (o más) de los siguientes puntos:

1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluído el formar parte de una familia

2. Escoge casi siempre actividades solitarias, tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona

3. Disfruta con pocas o ninguna actividad; no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado

4. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás

5. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica

Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido” (p. ej., “trastorno esquizoide de la personalidad [premórbido]”).

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por el trato que perciben que les dan los demás y, en ocasiones,

la ansiedad por sentirse rodeados de amenazas.

Parece haber una relación familiar entre este trastorno y la esquizofrenia.

F60.1: trastorno esquizoide

Tiene sus orígenes en la información obtenida a partir de historias clínicas sobre la personalidad premórbida de pa- cientes con esquizofrenia. Aunque los criterios actuales para definirla (tabla 3) son independientes de un posible desarro- llo de este trastorno, se considera que tiene una relación es- trecha con él, ya que es mayor la prevalencia de personalida- des esquizoides en familiares de sujetos con trastornos del espectro esquizofrénico. Esta personalidad se caracteriza por la incapacidad para las relaciones sociales y por no poder emitir ni recibir señales sociales de tipo emocional. Las ha- bilidades instrumentales no están alteradas.

F21: trastorno esquizotípico

Parece un trastorno del espectro (tabla 4) esquizofrénico más que un trastorno de la personalidad, y como tal es considera- do en la CIE-10. El tratamiento farmacológico de los trastornos de la per- sonalidad del grupo A son los antipsicóticos, si hay síntomas depresivos se pueden tratar con antidepresivos sin que au- menten los síntomas psicóticos 4 .

Grupo B: dramático emocional

F60.2: trastorno antisocial o disocial de la personalidad

Es otra de las categorías reconocidas desde las primeras clasifi- caciones, aunque últimamente se han modificado algo los crite- rios (tabla 5) con que se define, para hacer más énfasis en rasgos de personalidad generales que en la realización de hechos delic- tivos concretos. Además, en la CIE se ha cambiado el nombre de antisocial por el de disocial, para evitar el sesgo peyorativo del primero; hay que tener en cuenta que, si bien un subgrupo de personas con estas características tiene problemas con la ley, otro se sirve de ellas para triunfar socialmente 5 . Este patrón de personalidad se relaciona (DSM) con determi- nado tipo de vinculaciones en la infancia, como maltrato o aban- dono, comportamiento inconsistente, inestable o variable de los padres, al igual que en el trastorno límite, en el que nos deten- dremos más, por lo que muchas de las formulaciones acerca de los límites pueden aplicarse también a los antisociales.

F60.4: trastorno histriónico de la personalidad

La histeria, clave en el desarrollo del pensamiento sobre la

salud y la enfermedad mental, ha desaparecido en las clasifi- caciones actuales, desgajada en otros síndromes y criticada tras un abuso del término con una marcada carga peyorativa

y sexista, aunque desde Briquet, en 1859, se supiera que era tan propia de varones como de mujeres.

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TABLA 4. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno esquizotípico de la personalidad

A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 5 (o más) de los siguientes puntos:

1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)

2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas)

3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales y pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado)

4. Suspicacia o ideación paranoide

5. Afectividad inapropiada o restringida

6. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar

7. Falta de amigos íntimos o de confianza aparte de los familiares de primer grado

8. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo

Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido” (p. ej., “trastorno esquizotípico de la personalidad [premórbido]”).

Las características de esta personalidad (tabla 6) se super- ponen en parte con las del trastorno límite, con el que com- parte la búsqueda de atención y afecto, de novedad y emo-

ción, la baja tolerancia a la frustración y la expresión extrema

y descontrolada de emociones. Pero las personalidades his-

triónicas son menos graves que las límite, en ellas no hay ni

la inestabilidad en la identidad, ni la inestabildad interperso-

nal ni la autodestructividad que caracterizan a las límite.

F60.8: trastorno narcisista de la personalidad

Sólo está reconocido en el DSM. Es una categoría que deri- va de los desarrollos psicoanalíticos cuyos conceptos son di- fíciles de convertir en criterios operacionales. Se diagnostica con poca frecuencia y conlleva menos déficit que los otros trastornos de la personalidad. Aunque la CIE-10 no la reco- noce, los criterios diagnósticos del DSM-IV (tabla 7) apare- cen en el anexo 1 (“Criterios diagnósticos provisionales para algunos trastornos”).

F60.31: trastorno límite o de inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite

Es el que más ha preocupado e interesado en los últi- mos años y sobre el que ha habido más aportaciones,

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TABLA 5. Criterios para el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad

A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican 3 (o más) de los siguientes ítems:

1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención

2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer

3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro

4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones

5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás

6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas

7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación de haber dañado, maltratado o robado a otros

B. El sujeto tiene al menos 18 años

C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los 15 años de edad

D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco

TABLA 6. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno histriónico de la personalidad

Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican 5 (o más) de los siguientes ítems:

1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención

2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador

3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante

4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo

5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices

6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional

7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias

8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad

tanto formulaciones que lo relacionan con determina- dos desarrollos de la personalidad como investigacio- nes sobre sus posibles correlatos neurobiológicos, así como manuales de tratamientos psicoterapéuticos con estudios sobre sus resultados y guías de tratamiento psicofarmacológico.

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TABLA 7. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno narcisista de la personalidad

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican 5 (o más) de los siguientes ítems:

1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados)

2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios

3. Cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto estatus, o sólo puede relacionarse con ellas

4. Exige una admiración excesiva

5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas

6. Es interpersonalmente explotador; por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas

7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás

8. Con frecuencia envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él

9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios

TABLA 8. Criterios para el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad (301.83)

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 5 (o más) de los siguientes ítems:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado a

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

4. Impulsividad en al menos 2 áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida) a

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

7. Sentimientos crónicos de vacío

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

a No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.

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Es el trastorno de la personalidad más frecuentemente diagnosticado, aunque generalmente asociado con otros, so-

bre todo histriónico, antisocial y narcisista y con otros tras- tornos mentales como depresión, distimia, abuso de alcohol

y drogas, trastornos de la conducta alimentaria y ataques de

pánico. Se caracteriza (tabla 8) por la inestabilidad de los es- tados de ánimo y la autopercepción. Su curso puede ser muy variable y, en contra de lo que se creía anteriormente, hoy se sabe que mejora con el tratamiento y con el paso de los años 2 . Entre las contribuciones recientes a la comprensión y tra- tamiento psicosocial de estos sujetos hay dos que vamos a exponer brevemente por su utilidad y claridad, el modelo conductual-dialéctico de Linehan 6 y el tratamiento basado en la mentalización desarrollado por Fonagy y Bateman 7 . En

la primera se da mayor preponderancia a la mala regulación de

las emociones en estas personalidades, en la segunda a su difi- cultad para mentalizar y para integrar sus representaciones. La mayor parte de los tratamientos actuales para personalidades límite combinan terapia individual, grupal, psicofarmacológica

y familiar, evaluando en cada situación y cada paciente con- creto, la indicación de intervencion(es) más adecuada para él en ese momento.

Terapia conductual-dialéctica Linehan 6 propone una integración entre la teoría cognitivo conductual, la dialéctica y el zen. Considera que el trastorno básico de estos pacientes es una disfunción del sistema de regulación de las emociones (tanto de las positivas como de las negativas y en todos sus aspectos: cognitivos, fisiológi- cos y motores), resultado de la interacción entre una vulne- rabilidad temperamental a las emociones y de una serie de disfunciones ambientales a las que se ha visto expuesto en la infancia, a las que denomina “ambiente invalidante”. Es éste un medio que facilita que se genere o se exacerbe la disregu- lación afectiva del niño, ya sea por no ser capaz de reaccio- nar adecuadamente a una posible disregulación emocional temperamental para calmarle y enseñarle a calmarse, ya sea provocándole esta disregulación al someterle a abuso o ne- gligencia. En este ambiente el niño no puede aprender ni a nombrar ni a controlar adecuadamente sus emociones, tam- poco a tolerar el malestar ni a tener objetivos o expectativas razonables, ni a saber cuándo sus reacciones emocionales son válidas y acordes a lo que ocurre en su medio. Además, como se le responde sólo cuando tiene expresiones emocio- nales extremas y se le castiga la comunicación de emociones negativas aleatoriamente, se le enseña a oscilar entre la inhi- bición emocional y los estados emocionales extremos. En este modelo se considera que la disfunción en la regu- lación de las emociones está en la base de las características de la personalidad límite, como se resume a continuación:

– Las conductas impulsivas, incluyendo los intentos y gestos autolíticos y las autoagresiones pueden ser soluciones

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TABLA 9. Patrones conductuales y dilemas dialécticos en el tratamiento de los sujetos con trastorno límite de la personalidad

Vulnerabilidad emocional frente a autoinvalidación

Tienen emociones mal reguladas, por un lado, y por otro, dificultad para reconocerlas, nombrarlas, entender a qué responden. El clínico debe ayudarles a ir haciéndolo, evitando recrear un ambiente invalidante en el centro donde le atienda

Pasividad activa frente a competencia aparente

Demandan al entorno que resuelva sus dificultades, mientras pueden parecer más competentes de lo que son por funcionar bien en unos momentos o en unos medios y mal en otros y por ser más capaces de dar consejos que de seguirlos. El clínico debe mantener un equilibrio entre ambos polos, sin pedirle más de lo que puede dar ni juzgarle por no darlo, pero sin olvidar su competencia real

Crisis perpetua frente a la incapacidad de integrar y resolver las pérdidas

Tienen experiencias de traumas y pérdidas desde la infancia, que no resuelven, saliendo de ellos entrando en situaciones de riesgo con lo que se multiplican traumas y pérdidas. El papel del clínico es ayudares a reconocer, sentir y tolerar las emociones relacionadas con estas pérdidas, teniendo siempre en cuenta sus dificultades expresivas y ayudándoles a que afronten las crisis en vez de evitarlas

no adaptativas a afectos negativos intensos e incontrolables. Se pueden mantener por la ganancia que conllevan al provo- car reacciones de ayuda en el medio, si se aprende que sólo así se puede obtener ayuda.

– La inestabilidad interpersonal. Las relaciones interper-

sonales son difíciles de mantener por la expresión de emo- ciones negativas intensas, como la rabia y además la inesta- bilidad afectiva conlleva cambios intensos en el interés por otras personas.

– La inestablidad en la identidad y cogniciones. La impre-

decibilidad en las emociones, y por tanto en las conductas y cogniciones, impide que se tenga un auto concepto estable. Estas personalidades se moverían entre los polos opuestos de 3 dimensiones, expuestas en la tabla 9, que el clínico de- be conocer para comprenderles y para actuar de la manera más terapéutica con ellas.

Tratamiento basado en la mentalización Fonagy y Bateman 7 dan también mucha importancia a las experiencias tempranas en el desarrollo de las personalida- des límite. Partiendo de la teoría del apego de Bowlby y de los desarrollos psicodinámicos, consideran que el niño ela- bora su autoimagen a partir de los demás, se reconoce al ex- plorar la mente de sus padres que le están reconociendo, y construye de esta manera el sentido de sí mismo, de las ca- racterísticas y cualidades que lo definen como ser humano, mientras aprende a explorar la mente de los otros. El modo de interacción entre el niño y sus padres o cuida- dores, que tiene lugar en un contexto social determinado, ha- ce que se desarrolle en el niño una estructura interna, un sis- tema representacional, con los esquemas o guiones que va a

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tener de sí mismo y del entorno, en función de los cuales percibirá quién es, quiénes son los demás, qué puede esperar de ellos y qué de sí mismo. Bowlby consideraba que en el desarrollo de la personali- dad se va limitando el abanico de “vías evolutivas” disponi- ble al nacer por la interacción entre el individuo y el am- biente. Una función de estos guiones es posibilitar el filtrado de la información de uno mismo o del mundo exterior. To- dos tenemos necesidad de una coherencia interna, y esta ne- cesidad nos lleva a filtrar y mantener fuera de nuestra con- ciencia todo aquello que percibimos, sentimos y comprende- mos, pero no es congruente con nuestros esquemas internos. Esta selección de la información disminuye la capacidad de aprender de aquello que está fuera de este campo de visión y de cambiar, a la vez que aumenta la consistencia y continui- dad en el tiempo, la identidad. De esta manera las experiencias, fundamentalmente in- fantiles, afectan a las expectativas de establecer relaciones seguras y mutuamente gratificantes, y determinan en gran parte el tipo de personas con que nos relacionamos y el tipo de relaciones que establecemos con ellas. Y así se mantienen los patrones establecidos en la infancia si no se pasa por ex- periencias nuevas que les modifiquen. Además, estos patro- nes condicionan todas las relaciones, incluidas las que tienen lugar con los hijos, tendiendo a producirse así una transmi- sión intergeneracional de los patrones de apego. Las personalidades límite surgen de la interacción entre constitución, dificultades en la crianza (entre las que se des- taca la pérdida o separación de los padres, las pautas fami- liares disfuncionales, con maltrato o negligencia) y el con- texto social. Para esta formulación, en la infancia de los sujetos con personalidad límite han fallado las relaciones de apego con los cuidadores, ya sea por falta de sensibilidad para reco- nocer sus dificultades y apoyarles en su manejo, ya por conductas de maltrato o negligencia, que han inhibido la tendencia del niño a centrarse en reconocer los estados mentales del otro y así conocerse, de manera que estos suje- tos no han adquirido la capacidad de mentalizar. Se llama así a la capacidad para entenderse y entender a los demás considerando no sólo los actos sino las intenciones, las emo- ciones y los estados internos subyacentes a ellos, y recono- ciendo que el mundo interno de otras personas puede y suele ser diferente al propio. En vez de esto los niños con vínculos que no son seguros se enfrentan con la angustia de ver que no son nada impor- tante para sus cuidadores, lo que les provoca sentimientos de ansiedad, desamparo e inseguridad. Una forma de defenderse de ellos es funcionar con diferentes representaciones de sí mismos y de su cuidador, disociadas unas de otras, unas idea- lizadas y otras persecutorias, que no llegan a integrar y que pueden aparecer simultáneamente o en momentos distintos (valoran a las personas como absolutamente buenas o malas,

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TABLA 10. Dificultades para mentalizar y trastorno límite de la personalidad

La inestabildad de la identidad se entiende porque sólo pueden lograr un sentido de sí mismos estable, en cualquier caso ilusorio, proyectando las partes no integradas, lo que se ha llamado el self alien, en el otro y controlándola allí

El miedo al abandono se entiende por el temor a perder esta relación y que vuelva a ellos todo lo que no toleran de sí mismos

La inestabilidad emocional y la impulsividad se relacionan con la ausencia de mentalización, necesaria para regular los afectos y para comprender la complejidad de la realidad. Su falta favorece versiones simplistas de ésta y al no valorar que los otros pueden tener una construcción diferente de la realidad sus esquemas interpersonales son muy rígidos. Puede dominar la impulsividad al no considerar ni las intenciones del otro ni las posibles consecuencias de las propias acciones, más allá de interrumpir lo que el otro está haciendo. Además, afectos como rabia incontrolable pueden expresar la experiencia de fragmentación

Autolesiones y conductas suicidas pueden entenderse desde el temor al abandono, un último intento de forzar el reestablecimiento de una relación. O pueden representar la fantasía de destruir al “otro ajeno” que está en uno mismo y es dañino

Los sentimientos crónicos de vacío tienen que ver con que experimenten de manera superficial a los demás y las relaciones con ellos, como consecuencia de la ausencia de representación de los estados internos, por lo que se sienten aislados. Además la falta de mentalización crea un sentimiento de falta de continuidad entre pasado y presente y una dificultad para proyectarse al futuro

TABLA 11. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno de la personalidad por evitación

Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de incapacidad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 4 (o más) de los siguientes ítems:

1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo

2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar

3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado

4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales

5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de incapacidad

6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás

7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras

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sin poder darse cuenta de que son buenas en unas situacio- nes y malas en otras). Las características de las personalidades límite se pueden entender como una incapacidad de mentalizar y de integrar las representaciones de sí mismos y de otros, como se mues- tra en la tabla 10. El objetivo de la terapia es ayudar al paciente a pensar so- bre los estados internos propios y de los demás, que les haga capaces de tener visiones del mundo más complejas y flexi- bles y les permita obtener una mejor expresión emocional y una idea más integrada de sí mismos.

Psicofármacos en el tratamiento de los trastornos límite de la personalidad

La American Psychiatric Association (APA) ha publicado una guía para el tratamiento 8 de estos trastornos de la perso- nalidad. Básicamente se basa en utilizar, solos o combina- dos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni- na o antidepresivos relacionados, los estabilizadores del es- tado del ánimo y los antipsicóticos, en principio atípicos, comenzando por los dirigidos a los síntomas más prominen- tes en el sujeto concreto a tratar: depresivos, labilidad del humor o alteración cognitiva. Estos fármacos se retirarán si no hay respuesta una vez establecida una dosis suficiente o se combinarán con alguno de los otros si persisten síntomas de otro tipo. Si hay otros trastornos mentales, también deben tratarse. Pero en estos pacientes con curso crónico y oscilaciones es difícil valorar si una medicación ha mejorado o no su es- tado y con frecuencia se tiende a aumentar y sumar fármacos ante sus demandas, no siendo raro que los tomen en exceso

y que mejoren al disminuirlos. Hay que tener en cuenta, ade- más, que su tendencia es a tomarlos sin seguir adecuada-

mente la prescripción, tanto por exceso como por defecto, y

a usarlos en ocasiones para autoagredirse, por lo que convie- ne evitar los más tóxicos.

Grupo C: ansioso-temeroso

En él se incluyen el trastorno por evitación, el trastorno por dependencia y el trastorno obsesivo-compulsivo de la perso- nalidad.

F60.6: trastorno de la personalidad por evitación

Se trata de una categoría relativamente nueva, cuyo recono- cimiento deriva del trabajo de Millon 3 . Se refiere a sujetos (tabla 11) con ansiedad muy intensa, que se distancian de los demás para protegerse del sufrimiento psíquico que antici- pan que les puede provocar la relación con ellos. Su autoes- tima es baja y tienen sentimientos de ineptitud e incapacidad social, tendiendo a aislarse de los demás por el temor a ser humillados o rechazados, aunque desean intensamente el amor y la aceptación. Con las pocas personas que les resul- tan seguras intiman mucho. Esta conducta de distanciamien-

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to de situaciones temidas, su hipersensibilidad emocional y

la dificultad para diferenciar donde hay y donde no hay peli-

gro les impide tener experiencias de interacciones gratifican- tes y hace que se muevan en ambientes empobrecidos que les dan pocos apoyos y no les cuestionan sus temores, man- teniendo así su estilo de vida. En las teorías psicodinámicas se considera que estos com- portamientos derivan de la vergüenza de no adaptarse a las exigencias del Yo ideal, por lo que se consideran débiles, torpes o poco dignos de ser amados. Como señala Millon 9 , en el tratamiento de estos sujetos es importante establecer una alianza fuerte, ofreciéndoles un en- tendimiento empático de sus sentimientos de humillación y vergüenza en consulta y en la vida cotidiana. Después se les puede ayudar con entrenamiento en técnicas de control de an- siedad o con medicación para disminuirla, apoyándoles para que dejen de evitar las situaciones que temen siempre que esté claro que no serán dañinas para ellos, y puedan así ir logrando recompensas del ambiente. En el medio seguro de la consulta se pueden explorar sus temores, lo que imaginan cuando anti- cipan situaciones que les provocan ansiedad, o se pueden ex- plorar los recuerdos de la infancia para llegar a una compren- sión de su trastorno en su historia personal o se pueden utili- zar técnicas de reestructuración cognitiva. La técnica usada

dependerá de las características y de la situación del paciente

y de lo que se valore como más conveniente para él en ese

momento. Además, cuando viven en familias que mantienen sus comportamientos de evitación, ya sea con sus valores, ya con sus conductas de protección, conviene hacer terapia o al menos entrevistas familiares para que los pacientes no queden atrapados en dinámicas que les impidan cambiar. Los fármacos que pueden resultar útiles son los inhibido- res selectivos de la recaptación de serotonina, los bloquea- dores beta y, en situaciones concretas y transitorias, las ben- zodiazepinas.

F60.7: trastorno de la personalidad por dependencia

Es otra categoría relativamente nueva en los manuales clasi- ficatorios. Este diagnóstico resulta especialmente sujeto a las normas y valores culturales, ya que el grado de compor- tamientos dependientes que se consideran adecuados varían mucho con la edad, los grupos socioculturales y el género. Así, en sociedades en que se prima más lo social que lo indi- vidual se fomentan más los rasgos dependientes del grupo que los de autonomía y separación. Por otra parte, en la so- ciedad occidental aún es habitual que se fomenten y esperen conductas más dependientes en mujeres que en varones. Respecto a la valoración de los roles de género relacionados con la dependencia-independencia existen diferencias im- portantes no sólo entre subgrupos culturales próximos, sino dentro de subgrupos aparentemente similares e incluso den- tro de una misma persona. En ellos puede haber discordan- cia entre la cultura explícita o reconocida y la implícita, qui-

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TABLA 12. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno de la personalidad por dependencia

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican 5 (o más) de los siguientes ítems:

1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo consejo y reafirmación por parte de los demás

2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida

3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen los temores reales a un castigo

4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía)

5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección

apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables

y

6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo (debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo)

7. Cuando termina una relación importante, busca

urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado

y

el apoyo que necesita

8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo

zá oculta pero que modela profundamente las actitudes y que tiene que ver con todo lo aprendido en la infancia y con las expectativas de los demás. Las personalidades depen- dientes se caracterizan (tabla 12) por una gran necesidad de aprobación social y afecto, tan intensa que niegan su indivi- dualidad, subordinando sus deseos a los de los demás y de- jando que manejen sus vidas.

F60.5: trastorno obsesivo-compulsivo o anancástico de la personalidad

Es otra de las categorías (tabla 13) que se ha mantenido a lo largo del tiempo, aunque se cuestiona seguir llamándole ob- sesivo-compulsivo porque la mayoría de estos sujetos no tie- nen obsesiones ni compulsiones, y aunque en el pasado se le consideró asociado al trastorno obsesivo compulsivo, estu- dios recientes han demostrado que no lo está. Según Millon 10 , se trata de una personalidad caracteriza- da por la ambivalencia y el conflicto, que no logra resolver entre obediencia y desafío, que se manifiesta con actitudes conscientes de obediencia extrema a tales normas, hasta su- primir su individualidad y volverse extremada y caricatures- camente conformistas y sumisos. Su pensamiento se caracte- riza por una serie de distorsiones, entre las que destacan:

– El pensamiento dicotómico, considerar las cosas como “todo o nada”, “blanco o negro”.

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TABLA 13. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican 4 (o más) de los siguientes ítems:

1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden,

la

organización o los horarios, hasta el punto de perder de

vista el objeto principal de la actividad

2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas)

3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes)

4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas

de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con

la

cultura o la religión)

5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental

6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas

7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás;

el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas

a catástrofes futuras

8. Muestra rigidez y obstinación

– El catastrofismo, la importancia que dan a las conse- cuencias de una imperfección o un error.

– El pensamiento en términos de “deberes y obligacio-

nes”, que les lleva a actuar por normas en lugar de elegir lo que prefieren o desean. Son personas que siguen rígidamen- te sus principios morales.

– Considerarse responsables de sí mismos y de los demás,

de que las cosas se lleguen a hacer debidamente, por lo que no delegan.

– No hay estudios que avalen el uso de antidepresivos

ISRS en estas personalidades, en casos graves se pueden probar.

Biología de los trastornos de la personalidad

Las líneas actuales de investigación sobre las alteraciones neurobiológicas relacionadas con las diferentes dimensiones de la personalidad, según Lee y Coccaro 11 , se resumen en la tabla 14. La investigación sobre procesos neurobiológicos subyacentes a los trastornos de la personalidad se ha centra- do en los diagnósticos dimensionales, y se ha beneficiado de las extrapolaciones de aspectos similares en otros trastornos mentales. Algunos de estos procesos son comunes para dis- tintos trastornos de la personalidad, tanto del mismo como de distintos grupos, que compartirían un funcionamiento neurobiológico similar. Pero además diferentes dimensiones de los distintos trastornos de la personalidad tendrían aspec-

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TABLA 14. Dimensiones de la personalidad y alteraciones neurobiológicas

Inestabilidad afectiva

Es propia de las personalidades del grupo B

Se ha propuesto que esté mediada por la serotonina (5-HT), modulador de conductas de inhibición de neuronas dopaminérgicas y noradrenérgicas, pero no hay datos empíricos que soporten este modelo

También se ha supuesto alguna alteración en el eje hipotálamo- pituitario-adrenal, pero los resultados de los estudios al respecto son inconsistentes

En algún estudio se observa con neuroimagen una mayor activación de la amígdala en estos sujetos que en personalidades sanas

Los estudios preliminares sugieren que las personalidades límite procesan los estímulos emocionales de manera anormal y muestran tendencia a la hipervigilancia de estímulos emocionales negativos

Agresividad con impulsividad

Propio de personalidades del grupo B

Los datos más concluyentes sobre neurotransmisores son los que lo relacionan con una alteración en la serotonina, estableciendo una relación inversa entre la concentración en fluido cerebroespinal del metabolito de la serotonina, el 5-hidroxiindolacético, y agresividad.

En la misma línea están los hallazgos con tomografía por emisión de positrones (PET) marcando la síntesis de serotonina, con lo que se ha observado una relación positiva entre disminución en la síntesis de serotonina en regiones como corteza frontal medial, corteza temporal y estriado e impulsividad

También con PET se ha detectado que, ante experiencias de rabia, hay una activación menor de estas regiones que en personas normales, lo que es compatible con la hipótesis de que estén alteradas las proyecciones inhibitorias desde corteza orbital hasta la amígdala

Alteración cognitiva y perceptual

Propia de los grupos B y A

En individuos con alteración en el funcionamiento del córtex prefrontal, como se considera que puede existir en personalidades límite, esquizoides y esquizotípicas, el estrés agudo puede alterar la capacidad cognitiva hasta el punto de aparecer síntomas disociativos y psicótico-like

Ansiedad e inhibición

Son rasgos propios del grupo C y pueden aparecer también en las personalidades límite. Parece existir una relación con los receptores de ácido gammaaminobutírico (GABA) de la amígdala y la corteza frontal. Hay también algún dato que apoya una posible relación entre noradrenalina y estas conductas

tos neurobiológicos comunes, tanto de los circuitos neurona- les como de los sistemas neurotransmisores implicados en ellos, lo que sugiere que están interrelacionadas y hay una interacción entre las diferentes alteraciones del funciona- miento de los neurotransmisores en determinados circuitos neuronales. Por su parte, cada vez se reconoce más la inte- racción circular entre el funcionamiento neurobiológico y el entorno, de manera que determinadas dimensiones neurobio- lógicas de la personalidad interactuarían con el medio, lo que a su vez provocaría que estas dimensiones se desarrolla- ran de determinada manera.

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