FORMULIR PENDAFTARAN

BANTUAN PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS SAMPOERNA UNTUK INDONESIA

ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Formulir Pendaftaran ini dikhususkan untuk program beasiswa tingkat S1 dari universitas terpilih melalui Program Bantuan
Pendidikan Tingkat Universitas Bagi lulusan SMA Sederajat. Harap dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi
Umum dan dalam Formulir Pendaftaran beasiswa ini, dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.

Setiap pendaftar harus memastikan kelengkapan seluruh dokumen di bawah ini, yang dilampirkan dalam Formulir Pendaftaran.
Beri tanda X pada bagian dokumen yang telah disertakan.

Dokumen wajib bagi Pendaftar:

Formulir Pendaftaran yang telah dilengkapi dan ditandatangani
Pernyataan Pribadi (mohon lihat bagian 10 di Formulir Pendaftaran)
2 (dua) surat referensi dalam amplop tertutup
Satu (1) pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6
Foto kopi KTP/ passport yang masih berlaku
Fotokopi KTP/passport Ayah Dan Ibu yang masih berlaku
Foto kopi Kartu Keluarga yang masih berlaku
Fotokopi Ijazah SMA (bila sudah tersedia)
Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) (bila sudah tersedia)
Fotokopi Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) (bila sudah tersedia)
Fotokopi Nilai Rapot SMA dari kelas X hingga kelas XII (6 semester)
Fotokopi bukti pendaftaran masuk ke salah satu universitas terpilih
Fotokopi bukti diterima masuk di salah satu universitas terpilih (bila sudah tersedia)
Surat asli keterangan tidak mampu dari kelurahan atau kecamatan tempat tinggal
Fotokopi rekening listrik selama 3 bulan terakhir
Fotokopi slip gaji orang tua selama 3 bulan terakhir
Surat Pernyataan Belum Menerima Beasiswa dari Institusi Lain yang ditandatangani dan dicap oleh pihak sekolah

- Mohon isi Formulir Pendaftaran dengan ketikan atau tulisan dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH Formulir
Pendaftaran ini dan tulis N/A apabila ada bagian tersebut yang tidak sesuai dengan kondisi Anda.
- Kirimkan secara lengkap, Formulir Pendaftaran dan dokumen-dokumen yang disyaratkan, ke Putera Sampoerna Foundation.
Jangan menyerahkannya secara terpisah.
- Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi Formulir Pendaftaran, Surat Referensi dan kelengkapan dokumen. Para
pendaftar yang terpilih untuk mengikuti proses seleksi akan dihubungi oleh Putera Sampoerna Foundation.
- Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan, rapor atau transkrip akademis. Dokumen asli yang harus
diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi.
- Formulir Pendaftaran harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation pada tanggal 30 September 2016
melalui alamat di bawah ini. Formulir Pendaftaran yang diterima melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan kecuali
ada pengumuman resmi selanjutnya dari PSF.

Program Bantuan Pendidikan Tingkat Universitas Sampoerna Untuk Indonesia

Putera Sampoerna Foundation
Panitia Beasiswa Sampoerna Untuk Indonesia
Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. 27
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45,Jakarta 12930
Attn: Erwin Marpaung
Scholarship Program Department

Page 1 of 5
FORMULIR PENDAFTARAN
BANTUAN PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS SAMPOERNA UNTUK INDONESIA
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2016/2017

1. INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap

Jenis
Tempat / Tanggal Lahir / Laki-laki Perempuan
Kelamin
Alamat: Alamat:
Alamat Surat Menyurat Alamat Tetap
Kota: Kodepos: Kota: Kodepos:
Telepon / Faksimili / Telepon Rumah / Faksimili /

E-mail Telepon Genggam /

Apakah Anda ber - KTP
Ya Tidak No KTP/ Passport
Bojonegoro?

2. PILIHAN UNIVERSITAS

Fakultas Teknik : ___________________________________

Bidang Studi
Program Studi: ____________________________________

Universitas Sriwijaya
Universitas Padjajaran
Universitas Diponegoro
Akan mendaftar ke Universitas:
Universitas Gajah Mada
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya
Universitas Brawijaya
Universitas Jember

3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir.

Nilai Rata-rata
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Lulus
Kelulusan
SD
SMP
SMA/SMK
Bidang Studi selama SMA IPA IPS Bahasa Lainnya:

Data SMA
Nama SMA
Alamat lengkap SMA Alamat SMA:

Kota / Kabupaten: Kode Pos:

Propinsi
Nomor Telepon dan Fax SMA: Alamat e-mail SMA:
Nama Kepala Sekolah
Nomor Handphone Kepala Sekolah
Page 2 of 5
 Hasil Akademik selama SMA
X-1 X-2 XI - 1 XI - 2 XII - 1 XII - 2
Nilai Rata-rata Rapot
(Kelas/Semester)
Nilai Rata Rata Hasil Ujian Nasional Nilai Rata Rata STTB

4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di
kertas lainnya jika memang diperlukan.

Tanggal Tanggal
Nama Organisasi Lokasi Jabatan Aktivitas
Masuk Keluar

5. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN

Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan
yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.

Tanggal
Nama Institusi Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Diterima

6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT

Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini.
Nama/ Jenis Aktivitas Sosial Tahun Deskripsi Kegiatan

Page 3 of 5
7. KONDISI EKONOMI

Apakah Anda memiliki tanggung jawab

Rumah sendiri Tidak Ya
untuk menafkahi keluarga?
Dengan orang tua
Saat ini Anda tinggal di? Dengan saudara Uang Saku Anda/ bulan (Nett) Rp.
Kontrakan / Kos
Lain-lain: Biaya pengeluaran Anda / bulan Rp.

Tagihan listrik rumah / bulan Rp. Kos / perbulan Rp.

Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda / Mobil Motor Lain-lainnya:
Orang tua miliki

8. RIWAYAT KELUARGA
Nama Orang Tua
Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Tel. / HP
SMA atau di bawahnya S1 SMA atau di bawahnya S1
Lainnya, S2 Lainnya, S2
Pendidikan terakhir
Nama institusi pendidikan : Nama institusi pendidikan :
Lokasi institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan:
Hidup Meninggal Hidup Meninggal
Bekerja Tidak Bekerja Tidak
Nama perusahaan: Nama perusahaan:
Status Nomor Telepon : Nomor Telepon :
Jabatan : Jabatan :
Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja)
Rp. Rp.
Pendidikan Terakhir
Nama Saudara
Usia (SMA atau di Nama & Lokasi Institusi Pekerjaan Terakhir Nama Perusahaan
kandung
bawahnya / S1 / S2)

8. RIWAYAT KELUARGA
9. Informasi lainnya

Ya sebutkan.................. periode beasiswa dari tahun ........... s/d..............

Apakah anda penerima beasiswa dari pemerintah
Tidak

Ya, sebutkan.................. periode beasiswa dari tahun ........... s/d..............

Apakah anda penerima beasiswa dari insitusi lain pada saat ini?
Tidak

Page 4 of 5
10. PERNYATAAN PRIBADI
Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari
500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.

1. Mengapa Anda merasa layak menerima program bantuan pendidikan ini?

2. Jelaskan mengapa Anda memilih bidang studi perkuliahan yang Anda pilih?
3. Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan
bidang itu berbeda dengan pilihan kuliah atau karir Anda nanti.
4. Deskripsikan apa saja yang bias Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia dan daerah asal Anda pada
khususnya apabila telah menyelesaikan pendidikan sarjana?
5. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan program bantuan pendidikan ini?

11. PERTANYAAN ESEI

Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak
lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi..

What do you think are key factors for a person to be successful?

Pernyataan tertulis:

Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi
diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Tingkat Universitas Bagi Masyarakat Bojonegoro ini apabila telah memberikan
informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak
benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa.

Saya menyetujui bahwa Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk
evaluasi dan pemberian beasiswa.

TANGGAL: / / NAMA: TANDA TANGAN: ____________

Page 5 of 5