Diplome Infirmier Tout Le Semestre 3 en Fiches Memos PDF

Editions
FOUCHER
EAN 9782216133178
11 rue Paul Bert
92247 Malakoff Cedex
2015
Composition et publication lectronique

Maury Imprimeur
SOMMAIRE
Semestre 3 - UE 1.2 Sant publique et conomie de la sant

>>> Mmo 1 - Les grands problmes de sant publique lis
l'environnement et au dveloppement durable
>>> Mmo 2 - L'organisation de la prvention
>>> Mmo 3 - La politique de sant mentale
>>> Mmo 4 - La dmarche et les outils en Sant publique
>>> Mmo 5 - Les outils en dmographie et pidmiologie
>>> Mmo 6 - L'valuation des politiques et des actions en sant
publique
>>> Mmo 7 - Le financement des soins et de la sant
>>> Mmo 8 - Scurit sociale et mutuelles
>>> Mmo 9 - Budget et financement des structures de sant et de
soins, et des professionnels de sant en secteur libral
>>> Mmo 10 - Financement et remboursement des soins
infirmiers
Semestre 3 - UE 2.11 Pharmacologie et thrapeutiques

>>> Mmo 11 - Cibles et choix des antibiotiques
>>> Mmo 12 - Pnicillines
>>> Mmo 13 - Cphalosporines
>>> Mmo 14 - Carbapnmes et monobactams
>>> Mmo 15 - Macrolides et apparents
>>> Mmo 16 - Aminoglycosides
>>> Mmo 17 - Cyclines
>>> Mmo 18 - Quinolones
>>> Mmo 19 - Autres antibiotiques
>>> Mmo 20 - Classification des psychotropes
>>> Mmo 21 - Hypnotiques
>>> Mmo 22 - Benzodiazpines hypnotiques
>>> Mmo 23 - Autres hypnotiques
>>> Mmo 24 - Anxiolytiques
>>> Mmo 25 - Neuroleptiques ou antipsychotiques
>>> Mmo 26 - Pharmacologie des antipsychotiques
>>> Mmo 27 - Thymoanaleptiques
>>> Mmo 28 - Nooanaleptiques
>>> Mmo 29 - Normothymiques
>>> Mmo 30 - Antiagrgants plaquettaires
>>> Mmo 31 - Anticoagulants : les AVK
>>> Mmo 32 - Anticoagulants : les hparines
>>> Mmo 33 - Autres anticoagulants
>>> Mmo 34 - Fibrinolytiques
>>> Mmo 35 - Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
>>> Mmo 36 - Principaux AINS
>>> Mmo 37 - Glucocorticodes ou anti-inflammatoires
strodiens
>>> Mmo 38 - Principaux glucocorticodes de synthse
>>> Mmo 39 - Analgsiques de palier I
>>> Mmo 40 - Analgsiques de palier II
>>> Mmo 41 - Analgsiques de palier III
>>> Mmo 42 - Anesthsiques gnraux intraveineux
>>> Mmo 43 - Anesthsiques gnraux inhals
>>> Mmo 44 - Curarisants
>>> Mmo 45 - Anesthsiques locaux
>>> Mmo 46 - Principes gnraux de la chimiothrapie
anticancreuse
>>> Mmo 47 - Inhibiteurs de la synthse des acides nucliques
>>> Mmo 48 - Substances interagissant avec les protines
>>> Mmo 49 - Substances agissant avec l'ADN
>>> Mmo 50 - Thrapies cibles : inhibiteurs des facteurs de
croissance ou de diffrenciation
>>> Mmo 51 - Thrapies cibles : mdicaments bloquant
l'angiogense
>>> Mmo 52 - Autres thrapies cibles
>>> Mmo 53 - Hormonothrapie des cancers du sein
>>> Mmo 54 - Hormonothrapie des cancers de la prostate
>>> Mmo 55 - Iatrognie mdicamenteuse
>>> Mmo 56 - Toxicologie et intoxications mdicamenteuses
>>> Mmo 57 - Pharmacodpendance
>>> Mmo 58 - Mdicaments et pdiatrie
>>> Mmo 59 - Mdicaments et griatrie
Semestre 3 - UE 2.5 Processus inflammatoires et infectieux
>>> Mmo 60 - L'infection : dfinitions
>>> Mmo 61 - pidmiologie
>>> Mmo 62 - Dclaration obligatoire et traabilit
>>> Mmo 63 - Les bactries
>>> Mmo 64 - Champignons ou myctes
>>> Mmo 65 - Les virus et ATNC (agents transmissibles non
conventionnels)
>>> Mmo 66 - Parasites animaux
>>> Mmo 67 - Les tapes de l'infection
>>> Mmo 68 - Rponses immunitaires
>>> Mmo 69 - La vaccination
>>> Mmo 70 - Prvention des infections en milieu mdical
>>> Mmo 71 - Traitement des infections
>>> Mmo 72 - Diagnostic des infections
>>> Mmo 73 - Les mningites
>>> Mmo 74 - Les septicmies
>>> Mmo 75 - La tuberculose
>>> Mmo 76 - Pneumopathies
>>> Mmo 77 - Les endocardites
>>> Mmo 78 - Les infections cutanes et phanriennes
>>> Mmo 79 - Les infections urinaires
>>> Mmo 80 - Les infections ORL
>>> Mmo 81 - Les infections ostoarticulaires
>>> Mmo 82 - Le VIH et le SIDA
>>> Mmo 83 - La grippe
>>> Mmo 84 - La famille du virus de l'herps : HSV, VZV, CMV,
EBV
>>> Mmo 85 - Les hpatites (A, B et C)
>>> Mmo 86 - Le paludisme
>>> Mmo 87 - Les infections au cours du voyage
>>> Mmo 88 - Les infections sexuellement transmissibles
>>> Mmo 89 - Infections associes aux soins et infections
nosocomiales
Semestre 3 - UE 2.8 Processus obstructifs

>>> Mmo 90 - Rappels sur le systme vasculaire
>>> Mmo 91 - Athrosclrose
>>> Mmo 92 - Angine de poitrine
>>> Mmo 93 - Infarctus du myocarde
>>> Mmo 94 - dme aigu pulmonaire
>>> Mmo 95 - Ischmie aigu des membres
>>> Mmo 96 - Thrombose veineuse profonde
>>> Mmo 97 - Arrt cardiocirculatoire
>>> Mmo 98 - Rappels anatomophysiologiques
>>> Mmo 99 - Broncho-pneumopathie chronique obstructive ou
BPCO
>>> Mmo 100 - Asthme
>>> Mmo 101 - Embolie pulmonaire
>>> Mmo 102 - Rappels sur le systme nerveux
>>> Mmo 103 - Accidents vasculaires crbraux
>>> Mmo 104 - Hydrocphalie
>>> Mmo 105 - Hernie hiatale et reflux gastro-sophagien
>>> Mmo 106 - Tumeurs malignes de l'sophage
>>> Mmo 107 - Troubles moteurs de l'sophage
>>> Mmo 108 - Tumeurs malignes de l'estomac
>>> Mmo 109 - Tumeurs malignes colorectales
>>> Mmo 110 - Occlusions
>>> Mmo 111 - Colique hpatique, cholcystite, angiocholite
>>> Mmo 112 - Pancratite aigu, pancratite chronique
>>> Mmo 113 - Tumeurs malignes du pancras
>>> Mmo 114 - Obstruction du haut appareil
>>> Mmo 115 - Obstruction du bas appareil
Tout le semestre 3

Sous la direction de Kamel Abbadi

Les auteurs

Samir Baali Romain Mitre
Karim Ferhi Eric Rasolo
Antoine Gaudin Rg ine Tardy
Pauline Gards Andr Le Texier
Jean-Nol Joffin Ertan Yilmaz
Nabiha Kamal Kamel Abbadi
Semestre 3 - UE 1.2 -
Sant publique et conomie de la sant
>>> Mmo 1 - Les grands problmes de sant publique lis

>>> Mmo 2 - L'organisation de la prvention
>>> Mmo 3 - La politique de sant mentale
>>> Mmo 4 - La dmarche et les outils en Sant publique
>>> Mmo 5 - Les outils en dmographie et pidmiologie
>>> Mmo 6 - L'valuation des politiques et des actions en sant
publique
>>> Mmo 7 - Le financement des soins et de la sant
>>> Mmo 8 - Scurit sociale et mutuelles
>>> Mmo 9 - Budget et financement des structures de sant et de
soins, et des professionnels de sant en secteur libral
>>> Mmo 10 - Financement et remboursement des soins
infirmiers
Mmo 1
Les grands problmes de sant publique lis
Les questions de pollution diverses comme l'eau, l'air, le sol et les dchets, sont des
proccupations quotidiennes. En effet elles peuvent avoir des rpercussions graves sur
la sant humaine.
I Le contexte politique
L'OMS (Organisation Mondiale de la Sant) a dfini dans l'un des 6 points de son
programme d'action :
Favoriser la scurit sanitaire : l'une des principales menaces pour la scurit sanitaire
internationale dcoule des flambes de maladies mergentes et pidmiques.
De plus en plus nombreuses, elles sont favorises par des facteurs comme l'urbanisation
rapide, le mauvais amnagement de l'environnement, les modes de production et de
commercialisation des aliments et l'usage parfois mauvais des antibiotiques.
En France :
Le dveloppement durable a t introduit en 1987 par la commission mondiale sur
l'environnement et le dveloppement (Commission Brundtland) dans son rapport intitul
notre avenir tous .
Son principe est : les besoins des gnrations actuelles doivent tre satisfaits sans
compromettre la capacit des gnrations futures rpondre aux leurs .
En 2005, la France a intgr dans le prambule de sa Constitution les droits et devoirs
dfinis dans la Charte de l'environnement s'engageant ainsi dans la stratgie
europenne de dveloppement durable (SEDD).
Le Grenelle de l'environnement = engagement affich des institutions publiques. Trois
dimensions : environnemental, social et socitale, conomique.
Le respect des normes, la recherche de la scurit sanitaire dans toutes ses composantes
(l'eau, les dchets hospitaliers, le risque infectieux) et la gestion des risques.
II Le Plan National Sant et Environnement (PNSE)

Premier Plan National Sant Environnement 2004-2008 (PNSE) :
Principales actions mettre en uvre afin d'amliorer la sant des Franais en lien avec
la qualit de leur environnement, dans une perspective de dveloppement durable.
Deuxime Plan National Sant Environnement 2009-2013 (PNSE 2) :
16 thmatiques, 58 actions, 380 millions d'euros sur 5 ans, 110 millions consacrs la
recherche sur 4 ans.
Deux axes cls

1. La rduction des expositions responsables de pathologies fort impact sur la sant.
2. La rduction des ingalits environnementales lies l'ge, l'tat de sant de chacun,
au contexte socio-conomique ou encore la zone gographique d'habitation.
III L'Agence nationale de Scurit Sanitaire, de

l'alimentation, de l'environnement et du travail (anses)
Missions
Veille, expertise, recherche et rfrence sur un large champ couvrant la sant humaine,
la sant et le bien-tre animal, et la sant vgtale.
Apprhende, de manire globale, les expositions auxquelles l'Homme peut tre soumis
travers ses modes de vie et de consommation ou les caractristiques de son
environnement, y compris professionnel.
Elle informe les autorits comptentes, rpond leurs demandes d'expertise et les alerte
en cas de crise sanitaire.
L'Agence exerce ses missions en troite relation avec ses homologues europens.
Cre le 1er juillet 2010 par la fusion de deux agences sanitaires franaises : l'Afssa
(Agence franaise de scurit sanitaire des aliments) et l'Afsset (Agence franaise de
scurit sanitaire de l'environnement et du travail).
Webographie
http://www.has-sante.fr
http://www.sante.gouv.fr
http://www.anses.fr
Mmo 2
L'organisation de la prvention
I Dfinition de la prvention
La prvention selon l'OMS, c'est l'ensemble des mesures visant viter ou rduire le
nombre ou la gravit des maladies ou accidents .
De plus en plus importante en France car c'est un enjeu majeur pour le systme de sant,
d'aprs le Haut Comit de Sant Publique.
ACTION qui doit viser la rduction de la mortalit prmature.
II Les niveaux de prvention

Prvention primaire : mesures pour diminuer l'incidence d'une maladie dans une
population.
Exemple : Les vaccinations.
Prvention secondaire : diminuer la prvalence d'une maladie dans une population.
Exemple : Les dpistages de Cancers (cancer du sein, cancer colorectal).
Prvention tertiaire : mesures visant prvenir les rechutes et/ou les complications.
Exemple : L'ducation thrapeutique, suivi mdical.
Prvention quaternaire : mesure dans le champ palliatif avec l'accompagnement en fin
de vie.
Exemple : Soulager la souffrance.
Le Plan National Sant Environnement (PNSE 3)

2015 2019
Objectif de ce troisime plan : volont du gouvernement de rduire autant que possible
et de faon la plus efficace les impacts des facteurs environnementaux sur la sant afin
de permettre chacun de vivre dans un environnement favorable la sant.
Ministre des Affaires sociales, de la Sant et des Droits des femmes
III De la prvention la promotion pour la sant

Plusieurs conditions :
Connaissance de la maladie et des dterminants de sant.
Les tudes pidmiologiques permettent de quantifier les problmes et d'envisager
l'valuation de l'impact des actions de prvention.
Connaissance des comportements des groupes concerns : Facteurs de risques et
Facteurs de Protection.
Possibilit de prvention tant au niveau de la dcision politique que des acteurs de
terrain. La dcision politique conditionne les moyens techniques par l'allocation de
moyens financiers.
Formation des acteurs de Promotion de la sant et ducation la sant et laboration
d'outils d'ducation pour la sant.
La loi de sant publique du 9 aot 2004 met en place le dveloppement de la promotion de
la sant, pour assurer une prise en charge plus globale de la sant.
Projet de loi de Sant 2015 3 exigences

Renforcer la prvention, avec notamment comme projets de :
- dsigner un mdecin traitant pour les enfants ;
- amliorer l'information nutritionnelle ;
- protger les jeunes des ravages de l'alcool ;
- lutter activement contre le tabagisme ;
- favoriser des stratgies de prvention innovantes ;
- renforcer l'ducation la sant ;
Faciliter la sant au quotidien, avec notamment le projet de gnralisation progressive
du tiers payant.
Innover pour garantir l'excellence de notre systme de sant, en plaant le patient au
centre du systme de prise en charge, avec :
- la cration du service territorial de sant public, des plateformes territoriales d'appui
pour les professionnels de sant, la relance du dossier mdical partag (DMP),
l'volution des modes de rmunration des professionnels de sant ;
- un service public hospitalier refond ;
- une politique de sant plus performante.
IV Les diffrents acteurs de la sant

Au niveau national
Ministre : la Direction gnrale de la sant (DGS) joue un rle de pilote sur la conduite
des politiques de sant dont la prvention et la promotion de la sant.
Agence nationale : institut national de prvention et d'ducation pour la sant (INPES)
avec comme missions : d'exercer une fonction d'expertise et de conseil en matire de
prvention et de promotion de la sant et d'assurer le dveloppement de l'ducation
pour la sant sur l'ensemble du territoire.
Au niveau rgional
Missions de l'ARS dont une principale = la dfinition, le financement et l'valuation des
actions de prvention et de promotion de la sant.
Au niveau local
Les professionnels de sant sont des maillons essentiels de la prvention et de l'ducation
pour la sant = sant scolaire, sant carcrale, sant en entreprise, sant domicile.
V Dfinitions
Mortalit prmature : mortalit vitable avant 65 ans due aux comportements
individuels.
Incidence : nombre de nouveaux cas d'une maladie ou d'un vnement li la sant,
dans une population donne durant une priode de temps connue. (Indicateur dynamique)
Prvalence : nombre de cas d'une maladie, ou de tout autre problme de sant, dans une
population dfinie un moment donn. (Indicateur statique)
Dterminants de sant : facteurs qui influencent la sant = tabagisme facteur de risque
connu du cancer du poumon et environnement favorable (famille, ducation scolaire)
= facteur de protection.
pidmiologie : dcrit les diffrents facteurs (biologiques, environnementaux, mode de
vie, soins de sant) qui influencent la sant en recherchant les causes et/ou les
interventions efficaces.
Indicateur de sant d'une population : variable mesurant l'tat de sant d'un individu
ou d'une population, qui peut tre quantitative ou qualitative.
Trois types d'indicateurs :
- indicateurs de sant (dmographie) ;
- indicateurs de morbidit (maladie) ;
- indicateurs de mortalit (dcs).
Promotion de la sant : La promotion de la sant est le processus qui confre aux
populations les moyens d'assurer un plus grand contrle sur leur propre sant, et
d'amliorer celle-ci . Confrence d'Ottawa, 1986.
ducation la sant : la construction d'actions sociales planifies et d'expriences
d'apprentissage conues pour permettre des personnes d'obtenir le contrle des
dterminants de la sant et des comportements de sant, et les conditions qui affectent leur
tat de sant et l'tat de sant des autres.
Source : Banque de donnes de sant publique (BDSP) http://www.bdsp.ehesp.fr
Mmo 3
La politique de sant mentale
L'originalit de l'organisation de la psychiatrie en France.
L'aprs-guerre = Cration du courant de psychiatrie institutionnel.
I Cration de la sectorisation
Circulaire du 15 mars 1960.
L'organisation d'un secteur est dfinie par la loi du 31 dcembre 1985 qui pose les bases
juridiques du secteur.
L'Arrt du 14 mars 1986 dcrit le dispositif de lutte contre les maladies mentales et
dfinit les structures du secteur.
II Composition d'un secteur psychiatrique

Les structures intra-hospitalires :
- service d'urgence psychiatrique ;
- units de soins temps complet ;
- psychiatrie de liaison.
Les urgences psychiatriques rgulent, prennent en charge les suicidants et assurent des
consultations.
Les structures extra-hospitalires :
- les hpitaux de jour ;
- les centres mdicaux-psychologiques ;
- les centres d'accueil thrapeutiques temps partiel ;
- les appartements thrapeutiques.
Les organisations rcentes : les quipes mobiles de psychiatrie :
- prcarit ;
- SAMU psychiatrie ;
- grontopsychiatrie.
III L'accueil dans les units de soins

Patients de toute pathologie psychiatrique.
Prise en charge court, moyen et long terme.
En hospitalisation libre (HL) (Loi du 27 juin 1990) :
- rgime habituel d'hospitalisation ;
- le patient donne une autorisation claire aux soins ;
- possibilit de sortie contre avis mdical ;
- en cas de danger le mdecin peut demander la transformation du placement en
hospitalisation en cas de pril imminent.
Soins psychiatriques la demande d'un tiers (SPDT) :
Les dispositions sont rformes par la Loi no 2011-803 du 5 juillet 2011 parue au JO
no 0155 du 6 juillet 2011 et suppriment les anciennes appellations HDT (hospitalisation
la demande d'un tiers) et HO (hospitalisation d'office).
Dsormais, les hospitalisations sont de 3 types :
- soins psychiatriques la demande d'un tiers (SPDT) ;
- soins psychiatriques en cas de pril imminent ;
- soins psychiatriques sur dcision du reprsentant de l'tat.
A. Soins psychiatriques la demande d'un tiers (SPDT)

S'appliquent toute personne ayant besoin de soins hospitaliers, mais dans l'incapacit de
donner un consentement clair : un TIERS signe l'admission :
- un parent, un proche, un enfant ;
- l'assistante sociale ventuellement ;
- le directeur de l'tablissement, quand absence de tiers.
Trois formes d'admission en SPDT ou en cas de pril imminent

1re forme
Demande d'admission par un tiers. Deux certificats mdicaux circonstancis de moins de
quinze jours : un mdecin n'exerant pas dans l'tablissement et un mdecin pouvant
exercer dans l'tablissement.
2e forme
Dans l'impossibilit d'obtenir une demande par un tiers en cas de pril imminent. Un seul
certificat mdical par un mdecin n'exerant pas dans l'tablissement d'accueil.
3e forme
En cas d'urgence, quand il existe un risque grave d'atteinte la dignit du malade. Le
directeur de l'tablissement peut titre exceptionnel prononcer l'admission en soins
psychiatriques sans son consentement, d'une personne malade au vu d'un seul certificat
mdical d'un mdecin qui peut exercer dans l'tablissement.
B. Soins psychiatriques sur dcision du reprsentant de l'tat

Soins sans consentement sur dcision du prfet ou faisant suite a une mesure du maire
(anciennement HO, hospitalisation d'office).
Forme d'admission : certificat initial par un psychiatre ne pouvant exercer dans
l'tablissement d'accueil.
Modalits de maintien en hospitalisation

Certificats et obligations pour maintenir les soins sans consentement :
- un certificat dans les 24 h avec un examen somatique complet ;
- un certificat de 72 h avec obligation trace d'informer le malade sur ses droits ;
- un certificat de huitaine, tabli entre le 5e et le 8e jour, si maintien ce certificat et
transmis au JLD (juge des Liberts et de la Dtention) ;
- tous les mois et avant la fin de la priode d'un an continu.
Le juge des liberts et de la dtention

La loi du 5 juillet 2011 introduit l'obligation de faire valider les soins sans consentement
par un juge, qui statut publiquement sur le bien fond de l'hospitalisation, quand la
forme. C'est le juge des liberts et de la dtention qui reoit les patients hospitaliss sans
consentement, pour les entendre et statuer dans les 15 premiers jours de leur
hospitalisation sur le respect des droits du patient hospitalis.
Modalits de leve de l'hospitalisation sans consentement

Production d'un certificat de demande de leve des soins en produisant un programme
de soins. C'est le prfet qui statue.
Cela relve d'une dcision judiciaire par le juge des liberts et de la dtention.
Aprs deux expertises si le patient est considr potentiellement dangereux.
Modalits pour les mineurs

Pas d'hospitalisation sous contrainte, c'est le titulaire de l'autorit parentale qui signe la
demande d'hospitalisation.
C. La psychiatrie de liaison
Elle assure les consultations externes auprs des personnes hospitalises dans tous les
services de soins.
D. Les structures extra-hospitalires
Les hpitaux de jour

- lieu de transition, de radaptation et de maintien des acquis ;
- patients sortis de l'hpital (ou en voie de sortie) ;
- prsence la journe ;
- activits thrapeutiques et entretien psychothrapeutiques.
Les centres mdico-psychologiques (CMP)

- lieu de consultation ;
- entretiens infirmiers ;
- soins ambulatoires ;
- travail au domicile du patient.
Les Centres d'Accueil Thrapeutique Temps Partiel (CATTP)

- activits de rinsertion ;
- intgration dans le tissu social ;
- accueil structur en sances.
Les Appartements Thrapeutiques (associatifs)

- alternative l'hospitalisation ;
- aide l'organisation de la vie courante ;
- valuation des capacits d'autonomie ;
- souvent en colocation.
IV Perspectives
L'organisation de la psychiatrie = au plus prs des personnes en prservant leur scurit
et celles des tiers dans le respect des personnes et des droits qu'ils possdent.
Elle offre une multitude de structures et de prise en charge.
suivre les futures lois sur l'obligation de soins domicile et autres.
Mmo 4
La dmarche et les outils en Sant publique
I Dfinitions glossaire BDSP (Banque de Donnes en Sant

Publique)
Besoin sanitaire :
Ncessit de bnficier de soins de sant.
valuation des besoins :
Processus dfinissant la gamme des services ncessaires un individu pour lui assurer un
niveau de vie, de sant et de bien-tre dfinis. Au niveau de la population, c'est un
processus qui vise identifier les personnes qui devraient bnficier d'un traitement ou
d'une prvention particulire. Ce processus constitue alors une base pour la prise de
dcisions au sujet de l'offre en services de sant ou de l'orientation d'un programme
d'intervention.
Demande :
Dsir exprim pour un service ou un produit. La demande est mesure comme une
quantit et est influence par plusieurs facteurs. Pour la plupart des biens ou services, il y
a moins de demandes lorsque les prix augmentent. Cependant, si les prfrences pour le
service sont trs leves comme c'est le cas de certains services mdicaux la demande
est assez peu sensible au prix. La demande est une mesure du comportement.
Demande induite :
Demande pour de plus amples contacts ou pour une plus grande consommation de
services de sant dtermine par les dcisions des professionnels de sant, notamment des
mdecins. La dcision professionnelle induit des consquences pour le patient, pour le
systme de sant et pour les dpenses de sant.
Ce concept est parfois utilis en tant que synonyme de demande drive .
Facteur de risque :
En pidmiologie, un facteur de risque est toute variable lie statistiquement la survenue
d'un vnement. Il s'agit d'une caractristique individuelle ou collective, associe de
manire causale l'augmentation de l'incidence de la maladie ou un problme de sant
dans une population et par consquent l'augmentation de la probabilit d'un
dveloppement individuel de la maladie ou d'un problme de sant. Facteur ou variable
associs (statistiquement ou de manire causale) au dveloppement d'une maladie ou de
toute autre situation de sant chez un individu ou un groupe.
Facteurs protecteurs :
Ressources internes et externes, protgeant la sant des tres humains. Ils ont une
importance spciale dans une approche de type sant crative qui se positionne
partir de la question qu'est ce qui cre de la sant plutt que sur la question qu'est ce
qui fait qu'une personne est malade . Les facteurs protecteurs comportent : des
caractristiques individuelles telles que le lieu de contrle interne, les capacits faire
face, l'optimisme et le sentiment d'appartenance et de cohrence ; des comportements
personnels comme le fait de dormir assez, d'avoir une alimentation saine, de raliser des
exercices (sport) et d'viter des comportements risque, d'avoir une bonne hygine,
d'tre vaccin ; des conditions socio-conomiques bonnes et sres comme le travail, un
environnement pacifique, une eau et un air non pollu, des soins, un appui social.
II De la dmarche en sant publique l'ducation pour la

sant
La dmarche de sant publique est un processus d'analyse s'inspirant de la mthodologie
de la rsolution de problme. Ce processus permet d'identifier, d'immobiliser,
d'organiser les ressources disponibles en vue d'atteindre des objectifs de sant
multiples.
A. Les tapes de la dmarche de sant publique

1. Analyse de la situation et Identification des problmes de sant.
2. Dfinition des priorits.
3. Formulation du problme en lien avec population cible.
4. Identification des objectifs et actions mener.
5. Ressources envisages.
6. Programmation et organisation de la dmarche.
7. Ralisation de la dmarche.
8. valuation de la dmarche ralise.
La notion de promotion de la sant met l'accent sur l'implication des collectivits dans
la gestion de la sant plutt que sur la responsabilit individuelle, tout en redonnant le
pouvoir aux individus sur leur environnement sanitaire.
Les actions de promotion de la sant des individus et de prvention se conjuguent et se
compltent donc, avec un outil commun : l'ducation pour la sant.
B. Les tapes de l'action en ducation pour la sant

1. tat des lieux
tablir un diagnostic : analyser les problmes existants (cadre de rfrence, dfinition de
la problmatique et de la population cible) et de recueillir les demandes de la population.
Recherche documentaire, rencontres sur le terrain, laboration d'outils (tableau de bord,
questionnaire d'enqute, entretien, compte-rendu, dbat, runion).
2. Objectifs interventionnels
Un objectif doit tre pertinent, mesurable, prcis (public vis, lieu donn, dure),
ralisable. Il est toujours formul par un verbe l'infinitif.
3. Organisation et droulement de l'action
4. valuation de l'action
5. Valorisation de l'action : article ou exposs
Promotion des rsultats de l'action.
La loi du 9 aot 2004 pose l'ducation pour la sant comme tant un des axes de la
politique de sant publique de la Nation.
Mmo 5
Les outils en dmographie et pidmiologie
I L'pidmiologie : dfinition
Science qui tudie la distribution, la frquence et les dterminants des maladies, des
blessures ou de tout autre problme de sant, auprs d'une population et qui applique les
donnes rvles par l'tude au contrle de ces problmes de sant (glossaire BDSP).
Deux types d'enqute pidmiologique : enqute descriptive et enqute analytique.
II Mthodologie de l'enqute pidmiologique descriptive

5 tapes
1. Dfinition des objectifs, bibliographie, vrifications pralables.
2. Prparation d'un protocole, pr enqute.
3. La ralisation de l'enqute proprement dite.
4. Analyse des donnes.
5. Prsentation des rsultats.
L'enqute pidmiologique constitue le pralable indispensable la dmarche d'ducation
pour la sant.
III Les outils de l'enqute

1. Les chiffres (statistiques nationales et locales), rapports et tudes (cf. sites Internet).
2. L'observation.
3. L'entretien, le dialogue et l'interview.
4. Le questionnaire.
5. Le sondage, l'enqute, l'enqute micro-trottoir.
A. Les chiffres, les rapports, les tudes

Tous les documents cits dans une tude doivent tre rfrencs.
La recherche bibliographique constitue la premire tape et ncessite un travail important
qui permet de bien cerner le sujet et donne la recherche son intrt et sa crdibilit.
Chiffres ; Rapport ; tude.
>>> STATISS (tudes Statistiques Rgionales) ARS
B. L'observation sur le terrain

Observer signifie : rechercher, regarder, dcrire.
L'information recueillie durant l'observation est souvent brute et inutilisable. Le
classement est cette tape de l'observation qui nous permet de tirer toute l'information
possible. Elle permet la formulation qui deviendra ventuellement des variables.
L'observation sur le terrain marque souvent les premiers pas du chercheur dans un
domaine et reprsente une tche fastidieuse, souvent sur une longue priode.
Cet outil est dconseill sans exprience et sans un minimum de formation en sciences
humaines, sociologie
C. L'entretien, le dialogue et l'interview

Les dialogues et les entretiens peuvent porter sur les sujets d'intrt gnral, l'interview
quant elle rvle la subjectivit de la personne interroge, son histoire, son opinion, son
tmoignage. La connotation du terme interview reste trs journalistique.
Trois types de technique d'entretien

Entretien non directif : permet de laisser l'interlocuteur libre d'voquer ce qu'il veut
(magntophone ncessaire).
Entretien directif : utilise que des questions plus ou moins ouvertes.
Entretien semi-directif : alterne questions et rponses libres.
Les principaux types de questions

Questions fermes
Rponse oui ou non, exploitation rapide mais la formulation ne laisse pas de place des
rponses nuances.
Questions ouvertes
La personne interroge a la possibilit de personnaliser, de prciser, de nuancer sa
rponse. Le dpouillement est plus difficile et les rponses se prtent mal une analyse
statistique.
D. Le questionnaire
C'est l'outil le plus utilis car il permet un traitement des donnes.
La construction d'un questionnaire doit rpondre certaines recommandations mais
autorise, quand il est bien conu, une exploitation quasi immdiate des donnes.
E. Le sondage, l'enqute, l'enqute micro-trottoir
IV Dfinitions (glossaire, BDSP)

Cohorte : en pidmiologie, les individus font l'objet d'un suivi au cours d'une enqute
ou d'une tude longitudinale.
Dmographie : science ayant pour objet l'tude des populations humaines, traitant de
leur dimension, de leur structure, de leur volution et de leurs caractres gnraux,
principalement d'un point de vue quantitatif.
Esprance de vie : estimation du nombre moyen d'annes qu'une personne, un certain
ge, peut s'attendre vivre.
Indicateur de sant : variable mesurant l'tat de sant d'un individu ou d'une population,
qui peut tre quantitative ou qualitative. Une vaste gamme d'indicateurs peut tre
employe, en fonction de l'objectif vis. Un bon indicateur devrait tre simple, facile
calculer, reproductible, prcis et valide. Les principaux indicateurs utiliss s'appliquent
la mortalit, la morbidit, aux facteurs de risque, l'incapacit et des caractristiques
environnementales, sociales et culturelles.
Mmo 6
L'valuation des politiques et des actions en
sant publique
I La Sant Publique
La Sant Publique tudie les dterminants de sant physiques, psychosociaux et
socioculturels de la sant de la population.
Elle mne les actions en vue d'amliorer la sant de la population et value les besoins de
la population.
Aspects de la sant : curatifs, prventifs, ducatifs, sociaux.
>>> Champs de la sant publique
II Analyse des besoins

L'pidmiologie permet l'observation des problmes de sant.
Taux d'incidence, prvalence.
Enqutes pidmiologiques.
Veille sanitaire.
Objectif : identifier les problmes et besoins de sant.
III Les priorits en sant publique

Contexte : Loi de sant publique du 9 juillet 2004 a inscrit 100 objectifs nationaux de
sant publique.
Pour dfinir une priorit : juger de l'importance d'un problme sant en identifiant :
- frquence et volution dans le temps ;
- gravit : mortalit, consquences fonctionnelles ;
- impact socio-conomique ;
- perception sociale.
IV L'action en sant publique

L'action de sant publique peut prendre forme, soit par une ou des actions
indpendantes, soit par un ensemble coordonn d'actions. Dans ce cas, on parle de Plan
ou Programme de Sant.
Exemple
PNNS (Plan National Nutrition Sant) et Programme de lutte contre tuberculose.
Les programmes comprennent : des objectifs prcis, des actions, des mesures et des
valuations.
Programmes de sant publique : mobilisation de tous les acteurs.
L'action en sant publique s'appuie sur les priorits dfinies par l'tat et les rgions : les
Plans Rgionaux de Sant (PRS) qui dveloppent des politiques rgionales pour
l'amlioration de la sant des populations locales. Mise en avant de l'ducation la sant
et la promotion de la sant.
V valuation des besoins

Dfinition : processus dfinissant la gamme des services ncessaires un individu pour
lui assurer un niveau de vie, de sant et de bien-tre dfinis. Au niveau de la population,
c'est un processus qui vise identifier les personnes qui devraient bnficier d'un
traitement ou d'une prvention particulire. Ce processus constitue alors une base pour la
prise de dcisions au sujet de l'offre en services de sant ou de l'orientation d'un
programme d'intervention. Des concepts voisins sont : valuation communautaire,
analyse de communaut et tudes formatives. (Glossaire, BDSP,
http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire).
valuation organise, structure en termes d'objectifs, d'activits et de ressources, pour
rpondre des besoins identifis dans une socit, un milieu, ou une collectivit.
Nouvelles responsabilits et nouveaux dfis de l'tat pour la sant : loi de sant publique
du 9 aot 2004 engage l'tat.
C'est une analyse quantitative et/ou qualitative : bilan rgulier des programmes de
sant (utilit, efficacit, efficience, cot).
valuation des actions de sant.
VI Conclusion
La dcision en sant publique vise :
rduire la mortalit et la morbidit vitables, en particulier des populations fragilises ;
rduire les ingalits de sant, en particulier les disparits rgionales.
Mmo 7
Le financement des soins et de la sant
I Dfinitions
PIB (Produit Intrieur Brut) : indicateur conomique de la richesse produite par
anne dans un pays. Le rapport PIB/habitant est utilis quant lui pour mesurer le niveau
de vie des habitants.
La consommation mdicale totale regroupe : la consommation de soins et biens
mdicaux (98 %) et la mdecine prventive (2 %).
La dpense courante de sant : c'est la somme des dpenses engages par les financeurs
de l'ensemble du systme de sant : Scurit sociale, tat, collectivits locales,
organismes de protection complmentaire et les mnages.
La dpense nationale de sant ou dpense totale de sant : c'est un agrgat retenu pour
les comparaisons internationales. Comprend la dpense courante de sant, moins les
indemnits journalires et les dpenses de formation et de recherche et plus les frais de
fonctionnement et d'amortissement des hpitaux publics.
ONDAM (Objectif National des Dpenses d'Assurance-Maladie). Chaque anne, le
Parlement vote l'objectif national des dpenses d'assurance-maladie, fixant au secteur de
la sant public un montant de dpenses ne pas dpasser. Il est le cur des lois de
financement de la Scurit Sociale.
DGOS (Direction Gnrale de l'Offre de Soins) : se substitue depuis le 16 mars 2010
la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS).
DGS (Direction Gnrale de la Sant) : prpare la politique de sant publique.
DSS (Direction de la scurit sociale) : mission gnrale est d'assurer l'adquation des
prestations de Scurit sociale avec les besoins de la population, tout en veillant
respecter l'quilibre financier des rgimes.
II Le financement : vers la matrise des dpenses

A. Lois de financement de la scurit sociale
Depuis 1996, c'est dsormais le Parlement qui dtient la comptence de fixer chaque
anne les objectifs de dpenses en adoptant les Lois de Financement de la Scurit
Sociale (LFSS).
Malgr un contexte conomique difficile, la collectivit consacre une part importante de
ses recettes au secteur hospitalier. L'amlioration de la prise en charge des patients va de
pair avec la volont d'une matrise progressive et mdicalise qui se constate depuis
plusieurs annes.
B. T2A
La France a introduit en 2005 un systme de Tarification l'Activit (T2A) pour
financer les tablissements de sant, comme une vingtaine de pays avant elle. Le principe
de base de la T2A consiste payer les tablissements en fonction de leur activit. Elle est
mesure par Groupe Homogne de Malades (GHM), et a des avantages pour amliorer
l'efficience et la transparence dans le financement des soins.
Perspective de matrise des dpenses de sant : transfrer une partie des cots
hospitaliers vers les soins de suite ou domicile.
C. Augmentation de la part financire restant la charge des patients

L'augmentation du forfait hospitalier.
D'aprs la loi du 13 aot 2004 de rforme de l'assurance-maladie : participation
forfaitaire de 1 (franchise mdicale), diminution du remboursement par l'AM en cas de
non-respect du parcours de soin coordonn, le dremboursement des mdicaments au
service mdical rendu insuffisant. Depuis le 1er janvier 2008 : des franchises mdicales de
50 centimes par bote de mdicaments et 2 par transport sanitaire.
Le contrle des prix avec les tarifs conventionns, Il existe une convention entre
l'assurance-maladie et les mdecins exemple : tarif d'une consultation chez un mdecin
gnraliste = 23 . Les mdicaments gnriques : incitation la prescription et la
substitution.
III Structure du financement de la dpense de soins et de

biens mdicaux
1995 2004 2007
Scurit sociale 77,1 77,1 76,6
CMU-C et AME 1,1 1,4 1,4
Mutuelles 7,3 7,6 7,9
Socits d'assurance 3,3 3,1 3,2
Institutions de prvoyance 1,6 2,6 2,5
Mnag es 9,6 8,3 8,5
100 100 100
Source : DREES 2007.
IV Des dfis europens communs

A. Dfi n 1
Le vieillissement de la population. L'augmentation de l'esprance de vie et de la
diminution du taux de mortalit a conduit une forte augmentation des plus de 65 ans. Il
pose un triple problme :
celui des retraites (augmentation des pensions) ;
celui des dpenses de maladie (augmentation des personnes ges et de la dpendance) ;
celui du financement de la protection sociale (diminution de la population active).
B. Dfi n 2
La monte des ingalits et de l'exclusion. Plus de 60 millions de personnes sont
considres comme pauvre aujourd'hui dans l'Union Europenne. La pauvret a t
longtemps lie au chmage mais aujourd'hui elle n'est plus uniquement financire mais
galement juridique et sociale.
C. Dfi n 3
Le financement de la protection sociale et de la remise en cause de l'tat providence. La
monte trs forte des prlvements sociaux est dnonce sur le plan de l'efficience
conomique. Cette augmentation des prlvements sociaux est due :
l'inflation des dpenses mdicales ;
la progression des dpenses lies au chmage ;
la progression des pensions de retraite.
D. Perspective
Tous les pays se retrouvent dans un mme mouvement :
Matriser les dpenses, renforcer les contrles et recentrer les prestations sur les plus
dmunis.
Mmo 8
Scurit sociale et mutuelles
I Gnralits
La Scurit sociale
La Scurit sociale reprsente l'ensemble des organismes et institutions qui grent la
protection sociale : ensemble d'institutions et de dispositifs servant couvrir certains
risques sociaux par le versement de prestations en nature (remboursements de frais) ou
en espces (indemnits journalires).
La loi de financement de la scurit sociale a t publie au Journal officiel du
22 dcembre 2011. Ce texte prvoit de baisser le prix d'un certain nombre de
mdicaments, de favoriser l'usage des gnriques mais aussi de drembourser des
mdicaments dont le service mdical rendu est jug insuffisant. Il est question galement
de relever les taxes sur les boissons alcoolises et d'augmenter les prix du tabac.
Au niveau de l'tat, la Scurit sociale est pilote par la Direction de la Scurit sociale
qui dpend de 2 ministres :
- le ministre des Affaires sociales et de la Sant ;
- le ministre de l'conomie, des Finances et du Commerce extrieur.
Les mutuelles
Une mutuelle est une association but non lucratif offrant une assurance prvoyance
ses membres, en change du paiement d'une cotisation.
II Organigramme institutionnel de la Scurit sociale

Les diffrents rgimes :
Rgime gnral, le plus important des rgimes de la scurit sociale.
- Rgime agricole ;
- Rgime social des indpendants (RSI) ;
- Rgime des fonctionnaires et des militaires de l'tat ;
- Rgime des collectivits locales ;
- Rgime spciaux, rgimes spciaux d'entreprise et assimils ;
- Rgime des marins ;
- Rgime des Franais l'tranger ;
- Rgime des tudiants ;
- Rgime spcifique des assembles.
III Les diffrentes branches
L'organisation actuelle du rgime gnral rsulte de l'ordonnance de 1967 qui instaure la
sparation de la scurit sociale en branches autonomes.
la branche maladie : la Caisse nationale de l'assurance-maladie des travailleurs
salaris (Cnamts) gre la branche maladie ;
la branche accidents du travail-maladies professionnelles : depuis le 1er juillet 2010,
les Caisses rgionales d'assurance-maladie (CRAM) l'exception de la CRAM Ile-de-
France ont chang d'identit et sont devenues des Carsat ;
la branche retraite : la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) dfinit les
orientations de la branche retraite en matire d'assurance vieillesse et d'assurance
veuvage ;
la branche famille : la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) gre
diffrentes prestations familiales et sociales. Au niveau local, c'est la Caisse d'allocation
familiale (CAF) ;
la branche recouvrement ; l'Agence centrale des organismes de scurit sociale
(Acoss) est la caisse nationale de la branche de recouvrement du rgime gnral de la
scurit sociale.
IV Comptes de la Scurit sociale : rsultats 2011,

prvisions 2012
La Commission prsente, dans son rapport de juillet 2012, les comptes pour 2011 et les
prvisions pour 2012, pour le rgime gnral de la scurit sociale.
Le dficit de l'ensemble rgime gnral fonds de solidarit vieillesse (FSV) s'est tabli
20,9 milliards d'euros en 2011, soit une diminution de 7,1 milliards d'euros par
rapport au niveau de 2010 qui a marqu un maximum historique. Le dficit de 2011 reste
toutefois trs lev, plus du double des niveaux de 2007-2008.
La rduction des dficits amorce en 2011 se poursuivrait en 2012 mais serait beaucoup
plus limite. Elle serait rendue plus difficile par la dgradation de la conjoncture qui se
traduit par un ralentissement de la masse salariale.
V Ce qu'il faut savoir

La scurit sociale franaise n'est pas une Administration, mais une entreprise de droit
priv ayant une dlgation de service public.
VI Dfinitions
Les prestations sociales dsignent toutes les prestations en espces, ex. indemnits
journalires ou en nature que les institutions de protection sociale versent leurs
bnficiaires. Elles constituent une des formes de la redistribution des revenus et
reprsentaient, en 2007, 29 % du produit intrieur brut.
ALD (Affection de Longue Dure) : maladie grave et/ou chronique pour laquelle
l'assurance-maladie assure prise en charge 100 %.
Assur social : personne qui bnficie de droits personnels l'assurance-maladie.
Ayant droit : personne qui un assur social transmet le droit au remboursement des
frais mdicaux : conjoint, enfant ou toute autre personne charge depuis au moins un an
et vivant chez l'assur.
Dlai de carence : trois premiers jours d'arrt de travail maladie non indemniss par
l'Assurance-maladie dans le priv, un jour dans le secteur public.
Accident de travail (A.T) : sur le lieu de travail/employeur 48 h pour faire
dclaration la caisse d'assurance-maladie ou l'occasion d'un trajet en rapport avec le
travail / mmes dmarches de l'employeur que celles pour un A.T.
Maladie professionnelle : mdecin a diagnostiqu une maladie lie au travail.
Ticket modrateur : c'est la partie des dpenses qui n'est pas rembourse et qui reste
la charge de l'assur. Elle peut tre prise en charge par une mutuelle.
Tiers payant : l'assurance-maladie rgle un tiers les prestations dues sans que l'assur
avance les frais. Systmatique dans les tablissements hospitaliers, quand accident de
travail si CMU complmentaire.
Couverture Maladie Universelle (CMU) : instaure depuis le 01-01-2000, permet
toute personne rsidant en France de faon stable et rgulire et ne disposant pas de
couverture sociale de bnficier d'un rgime d'assurance-maladie : CMU de base et pour
les ressources les plus faibles un accs gratuit une complmentaire CMU
complmentaire.
Sources : http://www.securite-sociale.fr
Mmo 9
Budget et financement des structures de sant
et de soins, et des professionnels de sant en
secteur libral
Les effectifs par profession et situation professionnelle au 1er janvier 2010

Salaris
Professions Libraux Total
hospitaliers
Mdecins 122 496 86 647 209 143
Chirurg iens-dentistes 37 078 3 852 40 930
Sag es-femmes 3 487 15 721 19 208
Infirmiers 77 190 438 564 515 754
Masseurs-kinsithrapeutes 54 274 14 649 68 923
Pdicures podolog ues 11 092 207 11 299
Source : DREES / Rpertoire ADELI.
Exercice libral de la mdecine

Convention nationale avec l'Assurance-maladie (1971).
Tarifs des prestations mdicales.
Engagements de matrise des dpenses.
Couverture sociale des mdecins.
Trois secteurs :
- secteur 1 : (70 %) bonne couverture sociale, Honoraires conventionnels ;
- secteur 2 : (29,6 %) moins d'avantages sociaux, Honoraires libres (rembourss au tarif
conventionnel) ;
- non conventionn : (0,4 %) pas de couverture sociale, pas de remboursement.
Devenir
Augmentation de la tutelle de l'tat qui :
- fixe les dpenses de l'assurance-maladie ;
- contrle la dmographie des professionnels de sant ;
- fixe les rgles d'exercice des professionnels de sant ;
- dcide de l'implantation des activits (lits) et des quipements, alloue les budgets des
hpitaux.
Mise en place d'un mode de tarification uniforme pour les tablissements publics et
privs (tarification l'activit, T2A).
Encadrement de l'offre ambulatoire :
- volution vers la filire de soins : passage par le mdecin traitant ;
- dossier mdical individuel.
La poursuite des travaux pour ajuster encore davantage le modle T2A au plus prs des
activits et des missions des tablissements.
Mmo 10
Financement et remboursement des soins
infirmiers
I Les soins domicile

Dveloppement des soins domicile li l'allongement de la dure de vie et
l'augmentation des pathologies chroniques.
Les soins domicile sont moins coteux que l'hospitalisation conventionnelle et sont
donc une des solutions pour l'tat la matrise des dpenses de sant.
Plusieurs types d'intervention

Hospitalisation domicile (HAD).
Soins domicile (SAD).
Services de soins infirmiers domicile (SSIAD).
Maintien domicile (MAD).
Les infirmiers domicile travaillent comme employs (infirmier salari), ou alors
comme indpendants (infirmier libral).
Arrt du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale destine rgir
les rapports entre les infirmires et les infirmiers libraux et les organismes d'assurance-
maladie = accord de nature conomique.
Ensemble des tarifs applicables selon le lieu d'exercice.
Tarifs en euros applicables compter du 27 mai 2012
Dpartements
Mtropole
d'outre-mer
AMI 3,15 3,30
AIS 2,65 2,70
DI 10,00 10,00
Indemnit forfaitaire de dplacement
2,50 2,50
(IFD)
Indemnit kilomtrique (IK) :
plaine 0,35 0,35
montag ne 0,50 0,50
pied ou ski 3,40 3,66
Majorations de nuit :
de 20 h 23 h et de 5 h 8 h 9,15 9,15
de 23 h 5 h 18,30 18,30
Majoration de dimanche 1 8,00 8,00

Majoration d'acte unique (MAU) 1,35 1,35
Majoration de coordination infirmire
5,00 5,00
(MCI)
1
La majoration de dimanche s'applique compter du samedi 8 h pour les appels d'urgence.
II Dfinitions des actes

Les actes mdicaux infirmiers (AMI) sont des actes techniques (injection,
chimiothrapie, etc.). Ils sont prescrits exclusivement par un mdecin.
Les actes infirmiers de soins (AIS) sont des actes de soins d'hygine (prvention
d'escarres, nursing, etc.). Ces actes relvent du rle propre de l'infirmier. La dfinition et
la planification de ces actes peuvent tre dcides par l'infirmier dans le cadre de la
Dmarche de Soins Infirmiers (DSI).
Dmarche de soins infirmire est cote en DI.
III Remboursements soins infirmiers :

Applicables aux soins dispenss :
au cabinet du praticien ou de l'auxiliaire mdicale ;
au domicile du malade ;
dans un dispensaire, un centre de soins ou en consultation externe l'hpital.
compter du 2 mai 2011 :
Honoraires des auxiliaires mdicaux : infirmires, masseurs-kinsithrapeutes, Cas gnral :
orthophonistes, orthoptistes, pdicures-podologues 60 %
L'infirmire librale devra tre paye directement par la personne, laquelle ne sera
rembourse qu' 60 % par la Scurit sociale. moins bien sr que la personne ne
bnficie d'une prise en charge 100 % (cas le plus frquent) si bien qu'elle est alors
intgralement rembourse par la Scurit sociale.
Pharmacologie et thrapeutiques
>>> Mmo 11 - Cibles et choix des antibiotiques

>>> Mmo 12 - Pnicillines
>>> Mmo 13 - Cphalosporines
>>> Mmo 14 - Carbapnmes et monobactams
>>> Mmo 15 - Macrolides et apparents
>>> Mmo 16 - Aminoglycosides
>>> Mmo 17 - Cyclines
>>> Mmo 18 - Quinolones
>>> Mmo 19 - Autres antibiotiques
>>> Mmo 20 - Classification des psychotropes
>>> Mmo 21 - Hypnotiques
>>> Mmo 22 - Benzodiazpines hypnotiques
>>> Mmo 23 - Autres hypnotiques
>>> Mmo 24 - Anxiolytiques
>>> Mmo 25 - Neuroleptiques ou antipsychotiques
>>> Mmo 26 - Pharmacologie des antipsychotiques
>>> Mmo 27 - Thymoanaleptiques
>>> Mmo 28 - Nooanaleptiques
>>> Mmo 29 - Normothymiques
>>> Mmo 30 - Antiagrgants plaquettaires
>>> Mmo 31 - Anticoagulants : les AVK
>>> Mmo 32 - Anticoagulants : les hparines
>>> Mmo 33 - Autres anticoagulants
>>> Mmo 34 - Fibrinolytiques
>>> Mmo 35 - Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
>>> Mmo 36 - Principaux AINS
>>> Mmo 37 - Glucocorticodes ou anti-inflammatoires
strodiens
>>> Mmo 38 - Principaux glucocorticodes de synthse
>>> Mmo 39 - Analgsiques de palier I
>>> Mmo 40 - Analgsiques de palier II
>>> Mmo 41 - Analgsiques de palier III
>>> Mmo 42 - Anesthsiques gnraux intraveineux
>>> Mmo 43 - Anesthsiques gnraux inhals
>>> Mmo 44 - Curarisants
>>> Mmo 45 - Anesthsiques locaux
>>> Mmo 46 - Principes gnraux de la chimiothrapie
anticancreuse
>>> Mmo 47 - Inhibiteurs de la synthse des acides nucliques
>>> Mmo 48 - Substances interagissant avec les protines
>>> Mmo 49 - Substances agissant avec l'ADN
>>> Mmo 50 - Thrapies cibles : inhibiteurs des facteurs de
>>> Mmo 51 - Thrapies cibles : mdicaments bloquant
l'angiogense
>>> Mmo 52 - Autres thrapies cibles
>>> Mmo 53 - Hormonothrapie des cancers du sein
>>> Mmo 54 - Hormonothrapie des cancers de la prostate
>>> Mmo 55 - Iatrognie mdicamenteuse
>>> Mmo 56 - Toxicologie et intoxications mdicamenteuses
>>> Mmo 57 - Pharmacodpendance
>>> Mmo 58 - Mdicaments et pdiatrie
>>> Mmo 59 - Mdicaments et griatrie
Mmo 11
Cibles et choix des antibiotiques
Sont considrs comme antibiotiques tous les composs chimiques, labors par un
organisme vivant ou produits par synthse, coefficient chimiothrapeutique lev dont
l'activit thrapeutique se manifeste trs faible dose d'une manire spcifique, par
l'inhibition de certains processus vitaux, l'gard des micro-organismes ou mme de
certains tres pluricellulaires .
I Cibles des molcules antibiotiques

Les antibiotiques sont trs varis au niveau des cibles bactriennes. Les cibles sont les
organites de la cellule bactrienne ou certaines fonctions mtaboliques.
>>> Cibles de l'action des antibiotiques sur la cellule bactrienne
L'arsenal des antibiotiques disponible actuellement comprend de trs nombreuses

molcules, varies selon leur mcanisme d'action sur les cibles prsentes au sein de la
bactrie. Les principales cibles des mdicaments antibiotiques sont :
Paroi Cyclosrine, bacitracine, glycopeptides, -lactamines (pnicillines,

cphalosporines)
Membrane plasmique Colistine, daptomycine
Ribosomes Sous-unit 50S Phnicols, macrolides et apparents,
linzolide
Sous-unit 30S Cyclines, aminoglycosides et apparents,
linzolide
Acides nucliques Inhibiteurs ARN polymrase Ansamycines (rifamycines)
Inhibiteurs topoisomrases Quinolones
Inhibiteurs de l'acide folique Sulfamides et Trimthoprime
II Choix d'un antibiotique

Le choix d'un antibiotique tient compte de plusieurs critres.
Le spectre d'activit de l'antibiotique : il correspond l'ensemble des bactries sur
lesquelles l'antibiotique pourra tre actif.
La bactrie responsable : il s'agit soit d'une bactrie suspecte, soit d'une bactrie
identifie.
La capacit de diffusion de l'antibiotique et son aptitude atteindre le sige de
l'infection.
L'tat et l'ge du patient.
Le degr de svrit de la pathologie infectieuse.
III Prcautions lies au traitement antibiotique

Avant la mise en place du traitement, il faudra veiller effectuer, si ncessaire, tous les
prlvements microbiologiques dont les rsultats seraient fausss si le traitement tait
administr en amont.
Le questionnement du patient permettra de vrifier l'absence de terrain allergique connu
ou de pathologies contre-indiquant une voie d'administration, pour viter l'apparition
d'effets indsirables (diarrhes, nauses, vomissements, accidents de type anaphylactode)
lis la prise d'antibiotiques dont on connait les risques de survenue.
La prescription doit indiquer de manire prcise les dures, frquences et doses
administrer au patient ainsi que les modalits de protocole qui pourraient tre propres
un patient.
Sous traitement antibiotique, il sera ncessaire de mettre en place une surveillance du
patient. En particulier, le personnel mdical ou infirmier devra reprer tout signe
prsent par le patient qui indiquerait un traitement antibiotique l'origine d'effets
indsirables ou d'un chec thrapeutique. L'tat gnral du patient et sa temprature seront
soumis une surveillance troite.
Mmo 12
Pnicillines
Outre les pnicillines, la famille des -lactamines comprend diffrents groupes
d'antibiotiques : les cphalosporines, les pnmes et les monobactams.
I Spectre d'action
Les pnicillines sont des antibiotiques bactricides.
Les premires pnicillines, naturelles, prsentent un spectre d'action troit. Leur activit
est limite aux bactries Gram+ car elles sont trs sensibles aux pnicillinases (enzymes
prsentes chez les bactries Gram- et chez Staphylococcus aureus). Les pnicillines
d'hmisynthse dcouvertes par la suite montrent :
- une rsistance aux pnicillinases mme si le spectre d'action ne s'largit pas aux
bactries Gram- : il s'agit des pnicillines M. Leur spectre reste troit.
- un largissement du spectre d'action : il s'agit des pnicillines A.
II Indications
Les pnicillines sont indiques dans le traitement des infections germes sensibles :
- les infections ORL,
- les infections urinaires,
- les mningites et endocardites.
III Effets indsirables

En gnral, les traitements base de pnicillines sont bien tolrs par les patients mme
fortes doses.
Les principaux effets indsirables rpertoris sont les manifestations allergiques
(urticaire, ractions anaphylactiques) et les manifestations systmiques (diarrhes le plus
souvent, nauses et vomissements, ruptions non spcifiques, convulsions et
encphalopathie, lvations des transaminases, anmie hmolytique, nphrites).
IV Principaux antibiotiques
DCI Nom commercial et prsentations
PNICILLINES G et V
Benzyl pnicilline (Pnicilline G) PNICILLINE G injectable
Phnoxymthylpnicilline (Pnicilline V) ORACILLINE comprims, suspension buvable
PNICILLINES M
Oxacilline (Pnicilline M) BRISTOPEN injectable IV
Cloxacilline (Pnicilline M) ORBNINE injectable IV, glules
CLOXACILLINE injectable IV
PNICILLINES A
Ampicilline + Sulbactam UNACIM injectable IM/IV
Amoxicilline CLAMOXYL comprims, glules, susp. buvable,
injectable IM/IV
AMODEX glules, susp. buvable,
BACTOX injectable IM/IV
Amoxicilline + Acide clavulanique AUGMENTIN comprims, suspension buvable, injectable IV
Pivmcillinam SLEXID comprims
URIDOPNICILLINES
Pipracilline PIPRACILLINE injectable IM/IV
Pipracilline + Tazobactam TAZOCILLINE injectable perf.
CARBOXYPNICILLINES
Ticarcilline TICARPEN injectable IV
Ticarcilline + Acide clavulanique CLAVENTIN injectable IV
Mmo 13
Cphalosporines
Le noyau cphne constitue la structure de base du groupe des cphalosporines ou
acide 7, amino-cphalosporinique. La premire molcule de ce groupe a t extraite
partir de Cephalorium acremonium.
I Spectre d'action
Les cphalosporines de 1re gnration possdent un spectre dirig vers les bactries
Gram+ sensibles, sauf Staphylococcus aureus (SARM).
Celles de 2e gnration possdent un spectre largi contre certaines bactries Gram- et
contre les anarobies.
Les cphalosporines de 3e gnration ont un spectre largi aux bactries Gram- car plus
stables aux -lactamases (Pseudomonas aeruginosa). Leur activit contre les bactries
Gram+ est diminue par rapport la 2e gnration.
Les cphalosporines de 4e gnration dites un spectre largi ont un spectre largi
aux bactries Gram-. Elles possdent une activit sur les entrobactries ayant acquis une
rsistance (hyperproduction de cphalosporinases) aux molcules de 3e gnration.
II Indications
Les cphalosporines de 1re gnration sont indiques dans les infections des voies
respiratoires. Elles sont indiques, en association avec les aminosides, dans les infections
urinaires et pritonales.
Les cphalosporines de 2e gnration sont utilises dans les infections ORL, urinaires et
ostoarticulaires. Elles sont moins actives sur les bactries Gram+. Elles sont inactives
contre les bactries qui scrtent une -lactamase.
Les cphalosporines de 3e gnration par voie orale sont indiques dans les infections
respiratoires hautes, les otites moyennes chez l'enfant. Les formes injectables et celles
spectre largi sont rserves au traitement d'infections svres et infections
nosocomiales. Il s'agit d'infections mninges, et des infections germes rsistants aux -
lactamines ou germes multirsistants (SARM).

Les cphalosporines sont bien tolres. Les effets indsirables observs sont des
manifestations allergiques et des manifestations systmiques.
CPHALOSPORINES DE 1 re GNRATION
Cfaclor ALFATIL cp LP, gl., susp. buv.
HAXIFAL cp eff.
Cfadroxyl ORACFAL cp, gl., susp. buv.
Cfalexine KFORAL cp, susp. buv.
Cfazoline CFAZOLINE inj. IM/IV
Cfradine DEXEF glules
CPHALOSPORINES DE 2 e GNRATION
Cfamandole CFAMANDOLE inj.
Cfoxitine CFOXITINE inj. IV
Cfuroxime ZINNAT cp, susp. buv., inj. IM/IV
CPHALOSPORINES DE 3 e GNRATION
Cfixime OROKEN cp, susp. buv.
Cfotaxime CEFOTAXIME inj. IM/IV
Cfotiam TAKTIAM cp
TEXODIL cp
Cefpodoxime ORLOX cp, susp. buv.
Ceftazidime FORTUM inj. IM/IV
Ceftriaxone ROCPHINE inj. SC/IM/IV
CPHALOSPORINES DE 4 e GNRATION SPECTRE LARGI

Cfpime AXPIM inj.
Ceftaroline ZINFORO inj.
Mmo 14
Carbapnmes et monobactams
I Spectre d'action
Les carbapnmes possdent une structure trs modifie par rapport au cycle -lactame
de base, leur confrant une stabilit vis--vis des -lactamases. Le spectre d'activit des
carbapnmes est trs large (sauf l'ertapnem limit aux entrobactries), tandis que celui
de l'aztronam est limit aux bactries Gram- non anarobies. Ces agents ont une haute
affinit pour les PLP.
II Indications
Ces deux groupes d'antibiotiques sont utiliss dans de nombreuses infections graves
(infections germes rsistants, infections intra-abdominales compliques) et dans le
traitement des infections nosocomiales. Leur utilisation est donc rserve un usage
hospitalier.

Les plus notables sont des manifestations allergiques (raction croise avec les
pnicillines dans 11 % des cas). Au niveau systmique, les ractions digestives (nauses,
diarrhes et vomissements) sont les plus frquentes. Il a t observ des troubles
neurologiques (cphales, convulsions). Les carbapnmes et l'aztronam sont contre-
indiqus chez les sujets qui prsentent une hypersensibilit aux molcules de la mme
famille ou une raction anaphylactique aux -lactamines.
Principaux antibiotiques

CARBAPNMES
Imipnem + cilastine TINAM inj.
Mropnem MRONEM inj.
Ertapnem INVANZ inj.
MONOBACTAMS
Aztronam AZACTAM inj.
CAYSTON poudre pour sol. inhalation
Mmo 15
Macrolides et apparents
Le groupe MLSK est compos de macrolides ktolides, synergistines et lincosamides.
I Spectre d'action
Les macrolides ont un spectre d'action troit. Ils sont actifs sur les coques Gram+
sensibles, l'exception des SARM et de trs nombreux pneumocoques. Ils prsentent un
effet post-antibiotique.
Les ktolides ont une meilleure activit contre les bactries Gram+ que les macrolides
vrais.
Les synergistines ou streptogramines sont actives sur de nombreuses bactries Gram+ et
bactries Gram- (H. influenzae, N. gonorrhoeae et N. meningitidis).
Les lincosamides sont bactriostatiques contre les bactries Gram+ et de nombreuses
bactries anarobies.
II Indications
Les macrolides sont indiqus dans le traitement des infections gnitales C. trachomatis,
des infections ORL, des infections opportunistes, des infections au niveau du tube digestif
H. pylori, de la toxoplasmose chez la femme enceinte, des infections cutanes,
dermatologiques et dentaires.
Les synergistines sont utilises dans le traitement des infections au niveau cutan, des os,
de l'appareil gynco-urinaire et des infections ORL.
Par voie systmique, les lincosamides sont utiliss dans les infections suivantes :
endocardites, infections de la peau et des tissus mous, infections ostoarticulaires,
infections ORL et infections respiratoires, infections stomatologues et infections
urognitales. Par voie cutane, la clindamycine est indique dans le traitement de l'acn.

Les effets indsirables des macrolides sont des ractions digestives et des ractions
allergiques. Les lincosamides sont responsables d'effets hmatologiques. Les
synergistines ont une faible toxicit.
L'association avec les drivs de l'ergot de seigle est absolument contre-indique avec
tous les macrolides (sauf spiramycine).
MACROLIDES VRAIS
rythromycine RYTHROCINE cp, sol. buv., inj. IV
GERY glules
RYLIK gel cutan (+ trtinone)
RY cp, susp. buv.
rythromycine + Sulfafurazol PDIAZOLE gl. sp
Clarithromycine ZCLAR cp, susp. buv.
MONOZCLAR cp LM
Josamycine JOSACINE cp, susp. buv.
Midcamycine MOSIL cp, susp. buv.
Roxithromycine RULID cp
Spiramycine ROVAMYCINE cp, inj.
Spiramycine + Mtronidazole RODOGYL cp
BIRODOGYL cp
MISSILOR cp
BI MISSILOR cp
Azithromycine AZADOSE cp
ORDIPHA cp dispersible scable
ZITHROMAX cp, susp. buv.
KTOLIDES
Tlithromycine KTEK cp
SYNERGISTINES
Pristinamycine PRISTAM cp
PYOSTACINE cp
LINCOSAMIDES
Lincomycine LINCOCINE glules, inj.
Clindamycine DALACINE glules, sol. appl. cutane, inj.
ZINDACLINE gel 1 %
Mmo 16
Aminoglycosides
Les aminoglycosides (ou aminosides) sont des antibiotiques bactricides marge
thrapeutique troite. Leur rsorption digestive est pratiquement nulle. Ils doivent donc
tre administrs par voie parentrale ou par voie locale.
I Spectre d'action
Le spectre d'action des aminoglycosides (ou aminosides) est trs large : bactries
sensibles de type bacilles Gram- arobies (entrobactries, Pseudomonas), bactries G+
(S. aureus mthi S). La streptomycine est active contre le bacille tuberculeux
M. tuberculosis. La spectinomycine est utilise contre N. gonorrhoeae ou gonocoque.
Leur action est dpendante de la concentration. Elle entrane un effet post-antibiotique ou
effet qui se produit lorsque la majeure partie de la dose a pourtant t limine de
l'organisme, et qu'il ne reste que de faibles traces de l'antibiotique dans l'organisme. On
observe alors une inhibition durable de la croissance bactrienne.
II Indications
Les indications des aminosides sont les infections svres bactries sensibles Gram-
(P. aeruginosa).
Les aminosides sont indiqus dans le traitement des infections urinaires et rnales, des
septicmies, des infections pulmonaires, articulaires ou gnitales, des endocardites et des
infections cutanes staphylocoques.
Les aminosides sont utiliss en association pour dvelopper une synergie notamment
avec les -lactamines, les macrolides et les fluoroquinolones.
Ils sont galement utiliss dans le traitement de la tuberculose en association avec d'autres
antituberculeux.

Les aminosides sont des antibiotiques toxiques.
Les aminosides peuvent entrainer des ractions allergiques.
Une ototoxicit irrversible peut se manifester : bourdonnements d'oreille, vertiges,
hypoacousie voluant vers la perte totale de l'audition.
Une nphrotoxicit peut se dvelopper entrainant une vasoconstriction et une diminution
du taux de filtration glomrulaire. Cette toxicit rnale peut tre aggrave par la
vancomycine, les diurtiques, la cyclosporine et le cisplatine notamment.
Il existe un risque potentiel de blocage musculaire.
Streptomycine STREPTOMYCINE inj.
Aminosides 4,6 disubstitus
Tobramycine NEBCINE inj.
TOBREX collyre, pom. opht.
TOBRABACT collyre
TOBI sol. inhalateur
Gentamicine GENTAMICINE inj.
Amikacine AMIKACINE inj.
Aminosides 4,5 disubstitus
Nomycine + Polymyxine B ATBMYXINE collyre, pom. opht.
CBMYXINE collyre, pom. opht.
Molcules apparentes
Spectinomycine TROBICINE inj. IM
Mmo 17
Cyclines
En raison d'un mcanisme d'action rversible, les ttracyclines sont des antibiotiques
bactriostatiques.
Leur absorption par voie orale s'effectue au niveau intestinal. Mais en prsence
d'aliments base de laitages en particulier, celle-ci est largement diminue.
I Spectre d'action
Le spectre d'action des (ttra)cyclines est large. Elles sont capables de pntrer les
cellules eucaryotes. Elles ont donc pour cible les parasites intra-cellulaires (Exemple :
Chlamydia pneumoniae).
II Indications
Les indications des premires ttracyclines sont les infections gnito-urinaires germes
sensibles. Elles sont indiques galement dans le traitement de la brucellose, la maladie
de Lyme (B. burgdorferi) et le traitement de l'acn (C. acnes).
La tigcycline est indique, en l'absence d'alternatives thrapeutiques appropries, dans le
traitement des infections compliques de la peau et des tissus mous ( l'exclusion des
infections cutanes du pied chez les patients diabtiques) et dans le traitement des
infections intra-abdominales compliques.
III Effets indsirables et contre-indications

Les principaux effets indsirables des ttracyclines sont :
- des troubles digestifs : habituels avec les antibiotiques large spectre, il s'agit de
nauses et vomissements, diarrhes et brlures gastriques. Il est galement possible
d'observer des surinfections avec Candida albicans provoquant une candidose (langue
noire par exemple) et plus rarement des entrocolites staphylocoques chez l'enfant ou
les patients gs, trs graves en raison d'une dshydratation importante.
- une photosensibilisation : l'exposition aux rayons UV doit tre trs limite et le
traitement arrt en cas d'rythmes.
- une raction de dyschromie dentaire (modification de la couleur) chez les enfants gs
de moins de huit ans et chez les ftus (germes des dents colors).
- des manifestations allergiques assez rares : ruptions cutanes, urticaire.
- des troubles hmatologiques rversibles et sans gravit (neutropnie, osinophilie,
anmie hmolytique.
- une hypertension intracrnienne chez les nourrissons, sous traitement prolong ou
doses leves, rversible l'arrt du traitement.
Les ttracyclines sont contre-indiques chez les femmes enceintes ou qui allaitent ainsi
que les enfants de moins de huit ans. Il en est de mme chez les personnes allergiques la
ttracycline et celles qui ont montr des ractions de photosensibilisation.
Chlorttracycline AUROMYCINE pom. opht.
Lymcycline (Ttracycline) TTRALYSAL glules
Mthylnecycline (Mtacycline) LYSOCLINE glules
PHYSIOMYCINE glules
Oxyttracycline + Dexamthasone STERDEX pom. opht.
Minocycline MINOCYNE glules
Doxycycline DOXY cp, DOXYLIS cp, GRANUDOXY cp, SPANOR cp,
TOLEXINE cp, VIBRAMYCINE N cp
VIBRAVEINEUSE inj.
Tig cycline TYGACIL inj.
Ttracycline + Mtronidazole + Bismuth PYLERA* glules
subcitrate
* En association l'omprazole, PYLERA est indiqu dans l'radication de Helicobacter pylori et la prvention des
rcidives d'ulcres gastroduodnaux (voir Mmo Mdicaments anti-ulcre gastroduodnal ).
Mmo 18
Quinolones
Les quinolones en raison de leur mcanisme d'action sur les acides nucliques sont
doues d'une activit bactricide.
I Spectre d'action
Les quinolones de 1re gnration ne sont actives que sur les bactries Gram-. Elles sont
actives essentiellement sur les germes urinaires.
Les fluoroquinolones de 2e gnration sont actives sur les staphylocoques mthi S, sur
P. aeruginosa, les coques Gram- (Neisseria).
Les fluoroquinolones de 3e et 4e gnrations ont un spectre d'action largi aux bactries
Gram+ incluant S. pneumoniae (pneumocoque), S. pyogenes, et aux bactries atypiques
comme Legionella, Chlamydia et Mycoplasma.
II Indications
Les quinolones de 1re gnration sont indiques dans les infections urinaires germes
sensibles.
Les fluoroquinolones de 2e gnration sont indiques dans le traitement d'infections
gnitales, urinaires et prostatiques (prostatites), gastro-intestinales et osto-articulaires.
Les fluoroquinolones de 3e et 4e gnrations sont indiques dans les infections ORL et
respiratoires (pneumopathies pneumocoque ou H. influenzae).
III Effets indsirables et contre-indications

Les effets indsirables sont digestifs (diarrhes, nauses, vomissements et douleurs
abdominales), au niveau du systme nerveux central (cphales, tourdissements,
somnolence) et des atteintes cutanes (prurit, photosensibilisation).
Plus rarement ont t rapports des troubles au niveau osto-articulaires et tendineux en
particulier chez les patients traits base de glucocorticodes. Ces troubles imposent
l'arrt du traitement.
Des atteintes cardiaques graves peuvent se produire chez des patients qui prsentent des
troubles du rythme cardiaque enregistrs l'lectrocardiogramme.
Sous quinolones, il sera contre-indiqu au patient, de faon absolue, de s'exposer aux
rayons UV et au soleil. Cette interdiction sera tendue aux trois jours suivant l'arrt du
traitement.
Il est d'autre part contre-indiqu de prescrire les quinolones chez l'adolescent de moins de
quinze ans en raison des risques articulaires possibles, sauf en cas d'absolue ncessit.
Les sujets insuffisants rnaux ou hpatiques ainsi que les patients prsentant une
insuffisance en G6PD ne doivent pas non plus tre traits par les quinolones.
Les quinolones sont contre-indiques chez la femme enceinte et lors de la priode
d'allaitement.
Quinolones de 1 re g nration
Acide pipmidique PIPRAM FORT cp
Flumquine APURONE cp
FLUOROQUINOLONES
Quinolones de 2 e g nration
Pfloxacine PFLACINE cp, inj.
Norfloxacine NORFLOXAXINE cp
CHIBROXINE collyre
Ciprofloxacine CIFLOX cp, susp. buv., inj.
UNIFLOX cp
CILOXAN collyre, pom. opht.
noxacine NOXOR cp
Ofloxacine OFLOCET cp, sol. auriculaire
MONOFLOCET cp
EXOCINE collyre
MONOOX collyre
QUINIOFREE collyre
Lomfloxacine DECALOGIFLOX cp
LOGIFLOX cp
Lvofloxacine TAVANIC cp, inj.
Moxifloxacine IZILOX cp, inj.
Mmo 19
Autres antibiotiques
I Glycopeptides
Spectre d'action : les glycopeptides sont des antibiotiques activit bactricide lente.
Leur spectre d'action est limit aux bactries Gram+ (staphylocoques, y compris les
souches rsistantes de type SARM, entrocoques et streptocoques en particulier).
Effets indsirables : une ototoxicit ainsi qu'une nphrotoxicit sont observes lorsque
les glycopeptides sont utiliss seuls (frquence peu leve), ou lors d'une association avec
les aminosides (frquence augmente).
- Vancomycine : VANCOMYCINE inj.
- Teicoplanine : TARGOCID inj. susp. buv.
II Sulfamides antibactriens
Spectre d'action : ce sont des agents antibactriens bactriostatiques. Ils possdent un
large spectre d'action : coques Gram+ (staphylocoques et streptocoques), coques Gram-
(N. gonorrhoeae ou meningitidis), bacilles Gram- (entrobactries), Chlamydia.
Indications : lassociation sulfamthoxazol + trimthoprime (ou cotrimoxazole) est
utilise dans le traitement des infections urinaires et prostatiques, les pneumopathies
pneumocoques, les infections systmiques bactries Gram- sensibles, les infections
Nocardia, les pneumonies Pneumocystis carinii, les infections C. trachomatis et
T. gondii.
Effets indsirables : ce sont surtout des ractions digestives (nauses) ou neurologiques
(cphales). Ces ractions sont souvent mineures.
Sulfamthizol RUFOL cp
Sulfadiazine ADIAZINE cp
FLAMMAZINE crme
Sulfamthoxazol + Trimthoprime = Cotrimoxazole BACTRIM cp, susp. buv., inj.
Sulfasalazine SALAZOPYRINE cp
Msalazine FIVASA cp, suppositoires
PENTASA cp, suppositoires
ROWASA cp, suppositoires
Mmo 20
Classification des psychotropes
Une classification des psychotropes a t propose en 1957 par DELAY et DENICKER.
CLASSIFICATION DES PSYCHOTROPES
DELAY DENICKER
Action Action Action
EFFETS DPRESSEURS sur la vigilance : sur l'anxit : sur l'humeur :
Hypnotiques Anxiolytiques Neuroleptiques
EFFETS Psycho/thymorgulateurs :
RGULATEURS Normothymiques
Action sur la vigilance : Action sur l'humeur :
EFFETS STIMULANTS
Nooanaleptiques Thymoanaleptiques
Psycholeptiques : tous les psycholeptiques diminuent le tonus mental. Ce sont des

substances sdatives de l'activit intellectuelle.
Les nooleptiques : diminuent la vigilance. Ce sont les substances hypnotiques.
Les thymoleptiques : diminuent surtout l'humeur.
- Les anxiolytiques (communment appels tranquillisants) : ils sont sdatifs de
l'angoisse.
- Les antipsychotiques ou neuroleptiques : ils sont sdatifs des tats psychotiques
hallucinatoires.
Psychoanaleptiques : les psychoanaleptiques sont des substances stimulantes
psychiques.
Les nooanaleptiques augmentent surtout la vigilance. Il s'agit des stimulants de l'veil ou
psychostimulants.
Les thymoanaleptiques stimulent surtout l'humeur. Il s'agit des antidpresseurs.
Psychoisoleptiques : les psychoisoleptiques ou substances normothymiques sont des
mdicaments capables de rguler l'humeur.
Psychodysleptiques : le dernier groupe de psychotropes, les psychodysleptiques,
renferme des substances capables d'entraner une toxicomanie et des troubles psychiques
importants.
Mmo 21
Hypnotiques
On appelle mdicament hypnotique, tout mdicament capable de provoquer ou de
favoriser le sommeil. Les hypnotiques entranent une dpression du systme nerveux
central (SNC).
I Sommeil et insomnies
Le sommeil fait partie des fonctions physiologiques du cerveau. Il s'agit d'un
phnomne cyclique dans lequel deux phases peuvent tre individualises : le sommeil
lent et le sommeil paradoxal .
Un cycle de sommeil est divis en plusieurs phases :
>>> Les diffrentes phases d'un cycle de sommeil
L'insomnie correspond une difficult dormir suffisamment. Cette difficult se

manifeste par une diminution de la dure habituelle de sommeil avec ou non atteinte de la
qualit (ou architecture) du sommeil et un impact sur la qualit de la phase de veille du
lendemain.
Il s'agit d'une manifestation clinique et non d'une maladie. Il faut donc en dterminer les
causes pour permettre de retrouver un sommeil rparateur.
II Classification des hypnotiques

Les principales molcules hypnotiques sont des :
- benzodiazpines,
- molcules apparentes aux benzodiazpines,
- antihistaminiques de type H1,
- molcules non hypnotiques dans leurs indications (thymoanaleptiques et
antipsychotiques sdatifs).
III Hypnotique idal

L'hypnotique idal serait celui qui traite le mieux les problmes lis l'insomnie.
Aussi, il devrait :
- induire rapidement le sommeil et surtout prserver l'architecture cyclique du sommeil
avec ses diffrents stades,
- maintenir le sommeil durant sept huit heures,
- ne pas entraner d'effets somnifres rsiduels aprs rveil le matin,
- possder une marge thrapeutique leve,
- ne pas prsenter d'interactions avec les autres mdicaments du SNC,
- ne pas devenir moins actif aprs administration rpte.
IV Hypnotiques et risques pour la conduite

Les hypnotiques sont associs un niveau de risque 3 (le plus lev). Les autres
psychotropes prsentent un risque 2 ou 3 selon les molcules actives.
>>> Les diffrents pictogrammes imposant des restrictions la conduite
Mmo 22
Benzodiazpines hypnotiques
Les benzodiazpines (ou BZD) sont les molcules lipophiles les plus frquemment
prescrites comme hypnotiques.
Sur le plan tymologique et structural, la dnomination benzodiazpine provient de :
- azpine : terme qui fait rfrence un htrocycle insatur 7 atomes o l'un des
atomes de carbone a t remplac par un atome d'azote
- di : deux atomes de carbone de l'azpine ont t remplacs
- benzo : un cycle benznique a t ajout au cycle diazpine. La structure de base d'une
benzodiazpine ressemble donc la structure ci-dessous :
>>> Structure chimique du cycle benzodiazpine
I Proprits pharmacologiques
Les BZD partagent plusieurs proprits : hypnotique, anxiolytique, myorelaxante,
anticonvulsivante et amnsiante.
La plupart des BZD sont des agonistes allostriques du rcepteur GABAA. Les BZD
utilises des fins uniquement hypnotiques doivent tre prises au coucher.
II Effets indsirables et contre-indications

Le principal problme li une utilisation long terme des BZD est l'apparition
d'insomnies de rebond et d'une tolrance. On observe alors une augmentation du temps de
latence, et une diminution de la dure totale de sommeil. De plus, le sommeil est de
mauvaise qualit car fragment.
En utilisation prolonge (au-del de six semaines) ou bien forte dose, le dveloppement
d'une tolrance peut tre facteur de risque de dpendance physique et psychique.
La dpendance psychique ou assutude est dfinie par un dsir irrpressible de rpter les
prises pour retrouver les effets lis au produit. Tandis que la dpendance physique
correspond l'apparition de troubles lorsque l'administration est suspendue (sevrage).
La tolrance est la situation o l'administration rpte de mdicaments induit une
diminution des effets d'une dose fixe et entrane la ncessite d'augmenter les doses afin
d'obtenir l'effet recherch.
Les BZD sont contre-indiques lorsque le sujet prsente une insuffisance respiratoire et
une apne du sommeil. Il faudra viter ces molcules chez les patients atteints de
myasthnie ou chez les insuffisants hpatiques svres. Enfin, toute hypersensibilit
individuelle aux BZD les contre-indique formellement.
III Principales BZD hypnotiques

DCI SPCIALITS
t1/2 court
Midazolam MIDAZOLAM inj.1
BUCCOLAM 2 sol. buccale
t1/2 moyenne
Loprazolam HAVLANE cp
Lormtazpam NOCTAMIDE cp
Tmazpam NORMISON cp
t1/2 long
Estazolam NUCTALON cp
Diazpam VALIUM inj.
Nitrazpam MOGADON cp
1 Prmdication anesthsique.
2 Convulsions aigus et prolonges des enfants pileptiques de 3 mois 18 ans.

Mmo 23
Autres hypnotiques
Ce sont les hypnotiques non benzodiazpines. Leurs effets sur le cycle du sommeil sont
htrognes.
I Molcules proches des BZD

Les molcules hypnotiques apparentes aux benzodiazpines ont t commercialises
plus rcemment.
Il s'agit de la zopiclone et du zolpidem.
Leur action hypnotique est aussi puissante que celle des BZD hypnotiques.
Leur mcanisme d'action s'exerce galement au niveau du rcepteur GABA mais n'agit
pas sur le site rcepteur des BZD.
Le risque de dpendance et d'amnsie antrograde est limit mais possible (dure
maximale de prescription : 4 semaines).
II Autres molcules effets sdatifs

L'alimmazine et la promthazine sont des substances drives de la phnothiazine.
Bien qu'appartenant sur le plan chimique aux antipsychotiques, elles ne sont pas utilises
dans cette indication (on parle de neuroleptiques cachs ).
L'hydroxyzine drive de la piprazine est habituellement utilise comme sdatif,
anxiolytique et antiprurigineux et en prmdication anesthsique.
Les autres mdicaments proprits hypnotiques sont notamment des thymoanaleptiques
(antidpresseurs) ple sdatif et certains antipsychotiques (neuroleptiques) ple
sdatif.
III Principaux mdicaments

A. Apparents aux Benzodiazpines
DCI SPCIALITS
Zopiclone IMOVANE cp
Zolpidem STILNOX cp
DCI SPCIALITS
Alimmazine THRALNE1 cp, sirop, gouttes buvables
Doxylamine DONORMYL1 cp, eff.
Hydroxyzine ATARAX cp, sirop
Promthazine PHNERGAN 1 cp, sirop, crme, inj.
1
Certaines formes en vente libre.
B. Thymoanaleptiques ple sdatif utiliss pour leurs proprits hypnotiques

DCI SPCIALITS
Amitriptyline LAROXYL cp, sol. buv., inj.
Miansrine MIANSRINE cp
Mirtazapine NORSET cp, sol. buv.
C. Antipsychotiques utiliss leurs proprits hypnotiques

DCI SPCIALITS
Chlorpromazine LARGACTIL cp, sol. buv., inj.
Lvompromazine NOZINAN cp, sol. buv., inj.
Cyammazine TERCIAN cp, sol. buv., inj.
Mlatonine CIRCADIN cp
Mmo 24
Anxiolytiques
Les anxiolytiques sont des thymoleptiques. Ils sont galement appels tranquillisants.
I Benzodiazpines
Dure de prescription pour les mdicaments anxiolytiques
DCI SPCIALITS FORME PHARMACEUTIQUE
12 SEMAINES
Alprazolam XANAX cp
Bromazpam LEXOMIL cp
QUIETILINE cp
Chlordiazpoxide (+ clidinium) LIBRAX cp
Clobazam URBANYL gl. et cp
Clorazpate dipotassique TRANXNE gl.
(dosag es unitaires < 20 mg )
Clotiazpam VRATRAN cp
Diazpam VALIUM cp, sol. buv., inj.
Loflazpate d'thyle VICTAN cp
Lorazpam TMESTA cp
Nordazpam NORDAZ cp
Oxazpam SRESTA cp
Prazpam LYSANXIA cp, sol. buv.
4 SEMAINES
Clorazpate dipotassique TRANXNE inj.
(dosag es unitaires 50 mg )
Toutes les BZD anxiolytiques sont galement hypnotiques. Les BZD anxiolytiques sont
plus particulirement indiques, par voie orale, dans le traitement de diffrents troubles
anxieux.
II Autres anxiolytiques
L'hydroxyzine (ATARAX, comprims ou injectable) est un antihistaminique
antagoniste des rcepteurs H1 centraux et priphriques. Par rapport aux BZD,
l'hydroxyzine prsente l'avantage de ne pas prsenter de risques de dpendance physique
ou psychique, ni de dpression respiratoire en cas de surdosage.
La buspirone (BUSPAR, comprims) est dnue d'effets sdatifs, myorelaxants ou
anticonvulsivants. C'est un agoniste partiel des rcepteurs srotoninergiques 5-HT 1A et
agoniste des rcepteurs dopaminergiques D2.
L'tifoxine (STRESAM, glules) facilite la transmission GABAergique. Elle est
anxiolytique et anticonvulsivante. Elle ne prsente ni effet rebond, ni potentiel de
pharmacodpendance (physique ou psychique).
Le captodiame (COVATINE, cp) prsente des proprits anxiolytiques et
spasmolytiques.
La venlafaxine (EFFEXOR LP, glules) est un thymoanaleptique inhibiteur de la
recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNa).
La paroxtine (DEROXAT , cp) est un thymoanaleptique inhibiteur slectif de la
recapture de la srotonine (ISRS).
La prgabaline (LYRICA, gl., sol. buv.) est un antipileptique analogue du GABA,
indiqu galement dans le traitement du trouble anxieux gnralis (TAG) chez l'adulte.
III Surveillance du traitement par anxiolytiques

L'IDE devra instaurer un climat de confiance destin rassurer le patient et rduire les
facteurs de stress et d'angoisse.
Il doit surveiller et prvenir l'apparition des principaux effets indsirables comme la
somnolence, une irritabilit et agressivit, une hypotonie musculaire accompagne d'une
sensation de fatigue ainsi qu'une dpression respiratoire (mdicaments BZD).
Mmo 25
Neuroleptiques ou antipsychotiques
Les neuroleptiques sont des psychotropes thymoleptiques employs dans le traitement
des psychoses.
I Psychoses
Les psychoses sont des troubles psychiatriques graves caractriss par une perte de
contact avec la ralit.
On distingue :
les psychoses aigus :
- syndrome confusionnel, bouffe dlirante, psychose prinatale ;
les psychoses chroniques :
- schizophrnie, psychose hallucinatoire chronique, paranoa, paraphrnie.
II Classification des antipsychotiques

H. Deniker et P. Ginestet ont propos quatre catgories d'antipsychotiques qui tiennent
compte en particulier des effets indsirables prdominants et de la polarit des effets
principaux (ple sdatif et ple incisif) :
sdatifs : ils possdent des vgtatifs dominants comme l'hypotension (exemples :
lvompromazine, chlorpromazine) ;
moyens : ils montrent des effets akintohypertoniques importants tels les tremblements
(exemple : propriciazine) ;
polyvalents : ils possdent une action sdative, rductrice sur les hallucinations et le
dlire ou dsinhibitrice, selon la posologie (exemple : halopridol, pipotiazine,
fluphnazine) ;
dsinhibiteurs ou incisifs : ils montrent des effets hyperkintiques dominants (exemple :
sulpiride).
On distingue actuellement deux types d'antipsychotiques commercialiss en France.
Les premiers antipsychotiques synthtiss sont galement appels neuroleptiques
typiques . Ils appartiennent aux classes des phnothiazines, des butyrophnones et
drivs, des benzamides et des thioxanthnes.
On parle de neuroleptiques atypiques pour dsigner les antipsychotiques plus rcents.
Ils renferment des molcules qui appartiennent aux dibenzo-oxazpines, aux
dibenzodiazpines, aux benzisoxazoles et aux drivs de la quinolinone.
>>> Classification des neuroleptiques selon Deniker et Ginestet
III Choix du mdicament et mise en place du traitement

Le choix d'un antipsychotique doit, en gnral, se porter vers les mdicaments de
premire gnration, moins chers que les produits plus rcents.
Mais, le choix est essentiellement fonction des symptmes-cibles prvalents et donc de la
relative spcificit d'action de la molcule active.
Lorsque le malade est hospitalis en situation de crise ou d'urgence, ou s'il ne peut pas
dglutir, le mdicament est administr sous forme injectable. Le relais est ensuite pris le
plus rapidement possible l'hpital, par les formes orales pendant au moins 3 4
semaines jusqu' quilibrer le patient.
Mmo 26
Pharmacologie des antipsychotiques
I Mcanisme d'action
Les antipsychotiques sont surtout des antagonistes des rcepteurs dopaminergiques D2
postsynaptiques.
DCI SPCIALITS PRSENTATIONS
PHNOTHIAZINES
Chlorpromazine LARGACTIL Cp, sol. buv., inj.
Cyammazine TERCIAN Cp, sol. buv., inj.
Fluphnazine MODCATE Sol. inj.
Lvompromazine NOZINAN Cp, sol. buv., inj.
Pipotiazine PIPORTIL Cp, sol. buv.
Propriciazine NEULEPTIL Cp, gl., sol. buv., inj.
BUTYROPHNONES ET DERIVS
Halopridol HALDOL Cp, sol. buv., inj.
Pipamprone DIPIPRON Cp, sol. buv.
Penfluridol SEMAP Cp
Dropridol DROLEPTAN Inj.
Pimozide (driv) ORAP Cp
BENZAMIDES SUBSTITUS
Amisulpride SOLIAN Cp, sol. buv., inj.
Sulpiride DOGMATIL Cp, gl., sol. buv.
SYNDIL Cp, gl., sol. buv.
Tiapride TIAPRIDAL Cp, sol. buv., inj.
THIOXANTHNES
Zuclopenthixol CLOPIXOL Cp, sol. buv., inj.
Flupenthixol FLUANXOL Sol. buv., inj.
DIBENZO-OXAZPINES
Loxapine LOXAPAC Cp, sol. buv., inj.
DIBENZODIAZPINES
Asnapine SYCREST Cp subling.
Clozapine LPONEX Cp
Olanzapine ZYPREXA Cp enr., cp orodisp., inj.
ZALASTA Cp, cp orodisp.
Qutiapine XROQUEL Cp LP
BENZISOXAZOLES
Rispridone RISPERDAL Cp, sol. buv.
RISPERDALORO Cp orodisp.
RISPERDAL CONSTAT LP Inj.
Palipridone XEPLION LP Inj.
DRIVS DE LA QUINOLINONE
Aripiprazole ABILIFY Cp, cp orodisp., inj.
II Indications thrapeutiques
Les principales indications des antipsychotiques peuvent tre scindes en deux groupes.
A. En secteur psychiatrique
Il s'agit du traitement des psychoses et des tats psychotiques aigus.
B. Autres secteurs de mdecine

Les manifestations psychotiques lies la snilit.
Certains symptmes de la maladie de Huntington et de la maladie de Gilles de la
Tourette.
Les troubles du comportement et l'tat du dlirium tremens chez les alcooliques.
Les troubles de la personnalit de type borderline.
Les vomissements lis l'administration de mdicaments anticancreux et hoquets
durables.
Les douleurs intenses et rebelles.
Les insomnies rebelles.
La neuroleptanalgsie.
Mmo 27
Thymoanaleptiques
Les thymoanaleptiques sont des psychoanaleptiques.
I Classification
Trois types de thymoanaleptiques ou antidpresseurs sont diffrencis :
les thymoanaleptiques sdatifs ;
les thymoanaleptiques psychotoniques ;
les thymoanaleptiques intermdiaires responsables d'un effet stimulant ou d'un effet
sdatif.
IMIPRAMINIQUES D'ACTIVIT INTERMDIAIRE OU MDIANS
Clomipramine ANAFRANIL cp, inj.
Imipramine TOFRANIL cp
IMIPRAMINIQUES SDATIFS ET ANXIOLYTIQUES
Amitriptyline LAROXYL cp., sol. buv., inj.
ELAVIL cp
Amoxapine DFANYL cp
Dosulpine PROTHIADEN cp
Doxpine QUITAXON cp., sol. buv., inj.
Maprotiline LUDIOMIL cp
Trimipramine SURMONTIL cp, sol. buv.
DRIVS TRICYCLIQUES DIVERS
Tianeptine* STABLON cp
ISRS
Citalopram SROPRAM cp., sol. buv., inj.
Escitalopram SROPLEX cp., sol. buv.
Fluoxtine PROZAC cp, glules, sol. buv.
Fluvoxamine FLOXYFRAL cp
Paroxtine DROXAT cp, solution buvable
DIVARIUS cp
Sertraline ZOLOFT glules
SERTRALINE cp, glules
IRSNa
Milnacipran IXEL glules
Duloxtine CYMBALTA gl. gastrorsistantes
Venlafaxine EFFEXOR LP glules
MNADA
Bupropion ZYBAN LP cp
NaSSA
Mirtazapine NORSET cp, solution buvable
MASSA
Ag omlatine VALDOXAN cp
ANTIDPRESSEURS DIVERS
Miansrine MIANSRINE cp
ANTIDPRESSEURS IMAO NON SLECTIFS IRRVERSIBLES
Iproniazide MARSILID cp
ANTIDPRESSEURS IMAO SLECTIFS DE TYPE A (RIMA)
Moclobmide MOCLAMINE cp
* dure de prescription limite 28 jours, prescription en toutes lettres sur ordonnance scurise.
II Indications
Les thymoanaleptiques permettent de traiter les pisodes dpressifs majeurs. Ils en
rduisent les symptmes (douleur morale, insomnie, ralentissement de l'activit
psychique et motrice, anxit et risque suicidaire).

Les thymoanaleptiques (clomipramine, paroxtine) peuvent entraner un syndrome de
sevrage.
Mmo 28
Nooanaleptiques
Il existe de nombreuses substances psychoactives aux proprits stimulantes. Les
nooanaleptiques ou psychostimulants sont des mdicaments psychoanaleptiques qui
possdent trois actions majeures : stimulation de la vigilance, acclration des
processus d'idation et stimulation des perceptions sensorielles.
I Classification
On distingue : les amphtamines (mthylphnidate), les psychostimulants non
amphtaminiques (modafinil), des molcules drives de vitamines ou d'acides amins et
les bases xanthiques (cafine, thobromine, thophylline).
II Indications
L'usage thrapeutique des amphtamines est trs restreint, mme en milieu hospitalier.
Elles sont en effet responsables de nombreux accidents mme aux doses thrapeutiques, et
elles possdent des proprits toxicomanognes. La plupart a donc t retire du march
sauf le mthylphnidate.
Le modafinil est indiqu dans le traitement de :
la narcolepsie, ou maladie de Glineau, est un trouble chronique du sommeil
(dyssomnie), caractrise par un temps de sommeil excessif durant lequel le sujet ressent
une extrme fatigue et peut possiblement s'endormir tout moment (travail, cole) ;
l'hypersomnie idiopathique ;
la somnolence diurne excessive rsiduelle associe au syndrome d'apnes/hypopnes
obstructives du sommeil (SAHOS) ;
les troubles du sommeil lies au travail horaires cadencs.
Principaux mdicaments
Amphtaminiques
Mthylphnidate RITALINE Comprims, glules LP
CONCERTA LP, QUASYM LP Comprims LP
Non amphtaminiques
Modafinil MODIODAL Comprims
Molcules diverses antiasthniques
Danol ACTI 5 Solution buvable
DBRUMYL Solution buvable
Sulbutiamine ARCALION Comprims
Acide ascorbique GURONSAN Comprims
Acide g lutamique DYNAMISAN Solution buvable
Mmo 29
Normothymiques
Les substances normothymiques possdent une action rgulatrice de l'humeur ou
thymorgulatrice.
I Classification
Les normothymiques sont des substances trs htrognes.
Carbonate de lithium TRALITHE Comprims
TRALITHE LP Comprims LP
Divalproate de sodium DPAKOTE Comprims gastro-rsistants
Valpromide DPAMIDE Comprims gastro-rsistants
Carbamazpine TGRTOL Comprims, suspension buvable
TGRTOL LP Comprims LP
II Indications
Les indications des normothymiques sont le trouble bipolaire ou psychose maniaco-
dpressive (PMD), les accs maniaques.
Le dlai d'action de ces mdicaments est habituellement d'une a deux semaines. Ils seront
souvent associs des anxiolytiques (benzodiazpines) ou des antipsychotiques pour
acclrer l'amlioration clinique.
Sels de lithium : le lithium est un ion monovalent (Li+). Utilis souvent en 1re intention,
le carbonate de lithium (TRALITHE) constitue le traitement de rfrence de la PMD.
L'effet des sels de lithium est progressif. Le traitement doit tre prolong vie.
Divalproate de sodium et valpromide
Le divalproate de sodium possde des proprits anticonvulsivantes, antimaniaque et
stabilisatrice de l'humeur. Il est indiqu dans le traitement :
- des pisodes maniaques chez le patient souffrant de troubles bipolaires ;
- prophylactique chez des patients bipolaires ayant rpondu favorablement ce
mdicament lors du traitement d'un accs maniaque.
Carbamazpine : les indications de la carbamazpine (TGRETOL) sont les
pilepsies, la prvention des rechutes de troubles de l'humeur bipolaire notamment chez
les patients prsentant une rsistance relative, des contre-indications ou une intolrance au
lithium, le traitement de certains tats d'excitation maniaques et le traitement de certaines
douleurs.
Mmo 30
Antiagrgants plaquettaires
Les antiagrgants plaquettaires interviennent au cours de l'hmostase primaire.
I Cibles des antiagrgants plaquettaires

Les principales cibles des antiagrgants plaquettaires sont :
- l'ADP,
- l'AMPc,
- la COX1
- et la GP IIb/IIIa.
>>> Cibles des antiagrgants plaquettaires
II Mcanismes d'action des mdicaments

L'acide actylsalicylique
- (KARDGIC, ASPIRINE, ASPGIC) ou aspirine inhibe irrversiblement la
cyclooxygnase plaquettaire (COX-1).
La ticlopidine
- (TICLID) inhibe in vivo l'agrgation plaquettaire en inhibant le rcepteur plaquettaire
l'ADP.
Le clopidogrel
- (PLAVIX) s'oppose la fixation de l'ADP sur son rcepteur plaquettaire par altration
du rcepteur.
Le prasugrel
- (EFIENT ) inhibe l'agrgation plaquettaire par l'intermdiaire de la liaison irrversible
aux rcepteurs plaquettaires l'ADP.
Le dipyridamole
- (PERSANTINE) est capable d'inhiber in vitro l'agrgation en augmentant le taux
l'AMPc plaquettaire.
Le ticagrlor
- (BRILIQUE) inhibe de manire slective et rversible les rcepteurs P2Y12 de l'ADP.
Les antagonistes de la GPIIb/IIIa rcepteur au fibrinogne :
- l'abciximab (ROPRO) : fragment Fab de l'anticorps monoclonal chimrique dirig
contre le rcepteur GPIIb/IIIa ;
- l'eptifibatide (INTEGRILIN) : heptapeptide cyclique driv d'une protine de serpent est
un inhibiteur de la synthse du rcepteur ;
- le tirofiban (AGRASTAT ) : antagoniste du rcepteur de la glycoprotine IIb/IIIa.
III Indications des antiagrgants plaquettaires

Ils sont indiqus dans la prvention des complications thrombotiques de l'athrosclrose :
prvention secondaire aprs un infarctus du myocarde (prvention des rcidives
d'infarctus) ;
prvention des accidents ischmiques crbraux en cas de lsions des vaisseaux
crbraux.
IV Effets indsirables
Les antiagrgants plaquettaires augmentent le risque hmorragique li l'inhibition
plaquettaire.
L'aspirine provoque des troubles gastro-intestinaux (gastrites, ulcres), des cphales et
vertiges.
Le clopidogrel possde des effets indsirables comparables ceux de l'aspirine.
La ticlopidine peut provoquer des effets hpatiques et surtout hmatologiques (anmies,
agranulocytoses, thrombopnies, risque d'aplasie mdullaire). Elle est moins bien tolre
que le clopidogrel. Une surveillance de la formule sanguine est donc ncessaire.
FORMES
DCI SPCIALITS
PHARMACEUTIQUES
Inhibiteurs de COX-1
Acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT Cp gastrorsis
Actylsalicylate de lysine MODIXIS, ASPGIC Sachet-dose p sol. buv.
KARDGIC Pdre sol. buv., injectable
Flurbiprofne CEBUTID (50 mg) Cp enr
Inhibiteurs du rcepteur l'ADP
Ticlopidine TICLID Cp pellic
Clopidog rel PLAVIX Cp pellic
Clopidog rel + DUOPLAVIN Cp pellic
Acide actylsalicylique
Prasug rel EFIENT Cp pellic
Ticag rlor BRILIQUE Cp pellic
Antag onistes de la g lycoprotine IIb/IIIa
Abciximab ROPRO Injectable
Tirofiban AGRASTAT Injectable
Eptifibatide INTGRILIN Injectable
Inhibiteurs de l'AMP c phosphodiestrase
Dipyridamole PERSANTINE Cp enr
CLRIDIUM Cp pellic sc
Dipyridamole + ASASANTINE Glules LP
ac. actylsalicylique
Mmo 31
Anticoagulants : les AVK
La coagulation est l'origine de la thrombine qui se comporte comme un puissant
agoniste de l'activation plaquettaire. Elle fournit galement la fibrine qui sert
stabiliser le clou plaquettaire.
I Cibles des anticoagulants

Les mdicaments anticoagulants agissent plusieurs niveaux de la cascade de la
coagulation.
>>> Diffrentes cibles de l'action anticoagulante des mdicaments
II Antagonistes de la vitamine K (AVK)

Les AVK sont classs en fonction de leur structure chimique. Il s'agit de :
drivs coumariniques (acnocoumarol, warfarine) ;
drivs de l'indane-dione (fluindione).
>>> Mcanisme d'action de la vitamine K et de ses antagonistes
Les antivitamines K (AVK) inhibent l'poxyde rductase et donc la rgnration de la

vitamine K rduite. Sans vitamine K rduite, les facteurs de la coagulation incrimins sont
non fonctionnels et donc non activables.
Les AVK sont indiqus dans la prvention de la formation ou de l'extension d'une
thrombose ou d'une embolie.
DCI SPCIALITS 1/2 VIE (h) DURE D'ACTION (h)
Acnocoumarol SINTRON comp 8-9 48-96
MINISINTRON comp
Fluindione PRVISCAN comp 30 48-72
Warfarine COUMADINE comp 35-45 96-120
La sensibilit aux AVK est imprvisible, la posologie doit donc tre adapte et contrle
rgulirement en fonction des tests biologiques de coagulation.
En plus de la surveillance clinique (dpistage des effets indsirables sur la coagulation,
notamment les hmorragies), l'efficacit est contrle par la mesure du Taux de
prothrombine (TP) = temps de Quick (TQ), et de l'valuation de l'INR (International
Normalized Ratio).
Mmo 32
Anticoagulants : les hparines
Toutes les hparines se fixent l'antithrombine III (ATIII) et provoquent l'activation de
l'ATIII et donc l'inactivation rapide de la thrombine (IIa) et du facteur Xa. La
transformation de prothrombine en thrombine est ainsi inhibe et il n'y a pas de
transformation de fibrinogne en fibrine.
I Hparines non fractionnes (HNF)

Les hparines non fractionnes (HNF) ou standard . Leur PM varie de 3 000
30 000 daltons.
SPCIALITS COMMERCIALES UI HPARINE PRSENTATION
HPARINE SODIQUE
HPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol. inj. IV
HPARINE CHOAY 5 000 UI/ml sol. inj. IV
HPARINE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol. in. IV
HPARINE CALCIQUE
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol. inj.
20 000 UI/0,8 ml sol. inj.
25 000 UI/1 ml sol. inj.
5 000 UI/0,2 ml sol. inj. en ser.
7 500 UI/0,3 ml sol. inj. en ser.
Elles sont indiques dans le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse

la phase aigu, de l'oblitration artrielle aigu par embolie, l'infarctus du myocarde
la phase aigu, et le traitement prventif de la maladie thromboembolique veineuse et des
thromboses artrielles.
Les HNF peuvent entraner des hmorragies, une thrombopnie induite par l'hparine
(TIH), et une ostoporose en cas d'utilisation prolonge chez la femme enceinte.
Un bilan initial doit tre effectu avec :
- numration des plaquettes
- taux de prothrombine (TP)
- temps de cphaline active (TCA)
- clairance de la cratinine.
II Hparines de bas poids molculaire (HBPM)

Les HBPM sont obtenues par dpolymrisation chimique ou enzymatique des l'HNF. Le
poids molculaire est environ le 1/3 de celui des HNF.
Elles constituent le traitement prophylactique de rfrence des thromboses veineuses
profondes.
Les effets indsirables sont minimes sur une priode brve. Les signes d'hmorragies
sont des hmatomes au point d'injection.
Le risque de thrombopnie induite par hparine (TIH) existe cependant comme pour les
HNF. Le suivi de la quantit des plaquettes est donc ncessaire.
SPCIALITS NOMBRE DE
DCI PM (Da)
COMMERCIALES SACCHARIDES
noxaparine LOVNOX 3 000-8 000 10-28
(sodique)
Nadroparine FRAXIPARINE 2 000-8 000 7-27
(calcique) FRAXODI
Daltparine FRAGMINE 2 000-9 000 7-30
(sodique)
Tinzaparine INNOHEP 3 000-6 000 10-20
(sodique)
III Autres inhibiteurs indirects de la thrombine et du

facteur Xa : hparinodes
Le danaparode sodique (ORGARAN) est un antithrombotique prsent en solution
injectable.
Le danaparode agit en activant l'antithrombine III. Il inhibe l'activit Xa sans action sur la
thrombine (IIa) car il est essentiellement compos de chanes courtes.
L'indication est le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique et des
manifestations thromboemboliques (+ traitement curatif).
Mmo 33
Autres anticoagulants
I Inhibiteurs directs de la thrombine

Analogues de l'hirudine : ce sont des molcules recombinantes : la bivalirudine
(ANGIOX). Elle inhibe la thrombine du caillot aboutissant une disparition totale de son
activit thrombogne.
La bivalirudine est utilise par voie IV dans le traitement des patients atteints d'un
syndrome coronarien aigu (SCA) :
- angor instable ;
- infactus du myocarde (IDM) sans sus-dcalage du segment ST devant bnficier d'une
intervention urgente ou prcoce.

Inhibiteurs non peptidiques : le dabigatran (PRADAXA ) est un inhibiteur direct de la
thrombine (anti-IIa) non peptidique. L'inhibition est comptitive et rversible vis--vis de
la thrombine libre ou fixe la fibrine.
Le PRADAXA est indiqu dans la prvention des troubles thromboemboliques veineux
aprs arthroplastie de la hanche et du genou.
II Autres antithrombiniques
Inhibiteurs du facteur Xa : permettent de prvenir la formation de thrombine.
Inhibiteur direct : le rivaroxaban (XARELTO) et l'apixaban (ELIQUIS cp) sont
indiqus dans la prvention des vnements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les
patients adultes bnficiant d'une pose programme de prothse totale de hanche ou de
genou.
Inhibiteur indirect du facteur Xa : le fondaparinux sodique (ARIXTRA) augmente
l'affinit de l'antithrombine pour le facteur Xa (x 300). Il est indiqu dans le traitement de
la thrombose veineuse superficielle spontane aigu symptomatique des membres
infrieurs de l'adulte sans thrombose veineuse profonde associe.
Antithrombine III et Protine C
L'antithrombine III (ACLOTINE) est indique dans les dficits constitutionnels en
antithrombine et les dficits acquis svres (< 60 %) en antithrombine.
La protine C (PROTEXEL) est active par la thrombine et associe son cofacteur, la
protine S. Elle stimule l'inactivation protolytique des facteurs Va et VIlla.
Elle est indique dans les dficits constitutionnels svres en protine C, la prvention de
la thrombose lors d'interventions chirurgicales et de csariennes.
Mmo 34
Fibrinolytiques
Les fibrinolytiques ou thrombolytiques sont des substances qui acclrent la dissolution
des caillots intravasculaires.
Ils favorisent la transformation du plasminogne inactif en plasmine active.
Cette dernire facilite la repermabilisation des vaisseaux qui ont t obstrus par des
caillots de fibrine.
La plasmine hydrolyse galement le fibrinogne et des facteurs de la coagulation (V et
VIII).
I Indications
Les mdicaments fibrinolytiques sont indiqus dans :
le traitement de l'infarctus du myocarde et de l'embolie pulmonaire ;
le traitement des thromboses veineuses profondes et certains accidents vasculaires
crbraux ischmiques aigus ;
la dsobstruction de cathters.
II Principaux mdicaments
La streptokinase (STREPTASE ) est une protine. Le complexe
streptokinase/plasminogne hydrolyse le plasminogne circulant et le plasminogne du
caillot, en plasmine. La plasmine libre, hydrolyse la fibrine du caillot, le fibrinogne
circulant, les facteurs V et VIII ainsi que des glycoprotines plaquettaires (GP IIb/IIA).
L'urokinase (ACTOSOLV et UKIDAN inj.) est une protase. L'urokinase active la
transformation du plasminogne circulant et li la fibrine, en plasmine.
L'altplase ou rt-PA (ACTILYSE ) est une glycoprotine recombinante identique
l'activateur tissulaire du plasminogne ou t-PA. L'altplase favorise la transformation du
plasminogne li la fibrine en plasmine.
Le rtplase ou r-PA (RAPILYSIN ) est un analogue simplifi du t-PA humain.
Le tnectplase (MTALYSE ) est une protine recombinante. Il a, par rapport au t-Pa
endogne, une plus grande spcificit et affinit pour la fibrine du caillot et une plus
grande rsistance l'inactivation par l'inhibiteur endogne PAI (plasminogen activator
inhibitor).
Mmo 35
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
Les anti-inflammatoires non strodiens ou AINS possdent des proprits
pharmacologiques communes, en particulier une action pharmacodynamique qui se
manifeste selon de multiples effets : effet analgsique, effet anti inflammatoire, effet
antipyrtique, effet antiagrgant plaquettaire.
I Mcanisme d'action
Tous les AINS partagent un mcanisme d'action commun. Ils provoquent l'inhibition des
cyclo-oxygnases (COX-1 et COX-2). Ces enzymes, grce une liaison avec l'arginine,
catalysent la dgradation de l'acide arachidonique en prostaglandines (PG) et
thromboxanes (TX).
II Groupes d'AINS
Les AINS actuellement commercialiss sont plus ou moins spcifiques de la COX-1 et/ou
de la COX-2. De nombreux sont plus inhibiteurs de la COX-1 que de la COX-2 (groupe
des salicyls, arylcarboxyliques). Certains sont peu slectifs de la COX-2 (diclofnac,
piroxicam). D'autres une activit prfrentielle COX2/COX1 (nimsulide, todolac et
mloxicam). Un groupe d'AINS inhibe slectivement la COX-2 (coxibs).
III Indications et prcautions d'emploi

Les prescriptions des AINS pour indications rhumatologiques et inflammatoires
reprsentent une grande part de leur prescription. Ils sont galement prescrits lors de
douleurs faibles (effet antalgique) : dysmnorrhes, traumatismes, douleurs dentaires ou
postopratoires. L'association de deux AINS est inutile, car l'efficacit n'est pas meilleure
et les effets indsirables s'additionnent.
Concernant les formes action localise, il faut :
viter l'exposition solaire de la zone traite pendant le traitement et deux semaines aprs
l'arrt, en particulier la spcialit KTUM (ktoprofne) ;
viter l'application sous pansement occlusif ;
se laver les mains aprs application.
Mmo 36
Principaux AINS
DCI SPCIALITS PRSENTATION
AINS SALICYLS
Acide actylsalicylique ASPIRINE cp
Actylsalicylate de lysine ASPEGIC pdre sol. buv., sol. inj.
Msalazine PENTASA cp., gl sol. buv., suppo, susp. rect.
AINS ARYLCARBOXYLIQUES
Acclofnac CARTREX cp
Diclofnac VOLTARNE cp, gel, sol. inj., suppo, gel
(+ LP, EMULGEL)
FLECTOR sol. buv.
Diclofnac + ARTOTEC cp gastrorsistant
Misoprostol
Etodolac LODINE cp
Alminiprofne MINALFNE cp
Flurbiprofne CBUTID cp, glules LP
ANTADYS cp
Ibuprofne ADVIL cp., sol. buv., gel, caps., gl sol. buv.
NUREFLEX
NUROFEN
SPIFEN
Ktoprofne BIPROFENID cp, cp LP, suppo, sol. inj., gel
PROFENID
KETUM
Nabumtone NABUCOX cp
Naproxne APRANAX cp
Acide tiaprofnique SURGAM cp
FLANID cp
AINS ANTHRANILIQUES OU FNAMATES
Acide niflumique NIFLURIL, NIFLUGEL glules, gel
Morniflumate NIFLURIL suppo
AINS INDOLIQUES
Indomtacine INDOCID glules, suppo
CHRONO-INDOCID glules
INDOCOLLYRE collyre
Sulindac ARTHROCINE cp
AINS OXICAMS
Mloxicam MOBIC cp., sol. inj.
Piroxicam FELDNE cp, inj.
BREXIN cp
CYCLADOL cp
ZOFORA inj.
Tnoxicam TILCOTIL cp
AINS COXIBS
Clcoxib CLBREX glules
toricoxib ARCOXIA cp
Parcoxib DYNASTAT sol. inj.
Mmo 37
Glucocorticodes ou anti-inflammatoires
strodiens
Les glandes surrnales produisent aprs stimulation par l'hypophyse via l'ACTH
(AdrnoCorticoTrophic Hormone), trois types d'hormones strodes : des andrognes
surrnaliens, les hormones activit minralocorticode dominante, en particulier
l'aldostrone, les hormones activit glucocorticode dominante, le cortisol (parfois
appel hydrocortisone) et la cortisone.
I Classification
A. Glucocorticodes naturels
Les glucocorticodes naturels possdent une action anti-inflammatoire, des effets
s'exerant sur l'quilibre hydrominral (rtention de Na+ et fuite de K+) et sur les
glucides (action hyperglycmiante). Il s'agit du cortisol et de la cortisone.
B. Glucocorticodes de synthse
Les glucocorticodes de synthse sont, soit des drivs non halogns du cortisol, soit des
drivs halogns, mthyls ou non. Leur dure d'action est plus longue et ils permettent
une slectivit des effets du cortisol : les effets anti-inflammatoires du cortisol sont
favoriss tandis que ses autres effets intrinsques (sur l'quilibre hydrominral et sur les
glucides) sont amoindris.
II Mcanisme d'action
Les glucocorticodes se fixent aux rcepteurs nuclaires des glucocorticodes (GR) situs
dans le cytoplasme de la cellule cible. Le complexe ligand-GR pntre dans le noyau. On
observe alors deux types d'action souvent non dissociables : une augmentation ou une
diminution de la transcription de certains gnes.
III Effets pharmacologiques

Les effets recherchs sont les effets bnfiques : anti-inflammatoires,
immunosuppresseurs et antiallergiques.
Les glucocorticodes sont responsables d'effets indsirables ou dangereux indissociables
des premiers :
- neuropsychiques (effet orexigne avec prise de poids, agitation, anxit et insomnie,
dpression psychique en cas d'arrt brutal du traitement avec phnomne de sevrage) ;
- hmatologiques (diminution du nombre de lymphocytes, augmentation du nombre de
polynuclaires neutrophiles, stimulation de l'rythropose, thromboses) ;
- digestifs (stimulation de la scrtion gastrique, gastralgie et ulcre gastro-duodnal,
pancratite) ;
- cardiovasculaires (hypertension artrielle) ;
- dsordres hydro-lectrolytiques (hypokalimie, rtention hydrosode) ;
- osseux (fragilisation ou ostoporose) ;
- oculaires, musculaires (fonte musculaire, crampes), cutans (acn, rythrose) ;
- endocriniens (retard ou arrt de croissance chez l'enfant, crise d'Addison) ;
- immunosuppression : aggravation d'infections bactriennes lorsque le traitement
antibiotique est absent ou inefficace.
IV Indications
Le choix d'un traitement par glucocorticodes se fait sur l'valuation d'un quilibre entre
une activit anti-inflammatoire adapte et des effets indsirables minimiss et acceptables.
Les prparations base de cortisol (HYDROCORTISONE) sont indiques, par voie
orale ou par voie parentrale, dans les insuffisances surrnaliennes, aigus ou
chroniques, comme traitement substitutif.
Les glucocorticodes de synthse sont utiliss essentiellement comme mdicaments anti-
inflammatoires, antiallergiques et immunosuppresseurs.
V Prcautions d'emploi
Le traitement par glucocorticodes devra tre le plus court possible. L'administration se
fera prfrentiellement le matin.
Une rtention hydrosode est habituelle, responsable en partie d'une lvation ventuelle
de la pression artrielle. L'apport sod devra tre rduit ou modr.
Le patient doit avoir systmatiquement un apport en calcium et vitamine D pour prvenir
la dminralisation osseuse.
En cas de traitement prolong (en gnral suprieur trois mois), l'arrt de la
corticothrapie se fera trs progressivement par paliers pour viter le phnomne de
rebond ou une insuffisance surrnale aigu.
Mmo 38
Principaux glucocorticodes de synthse
DCI SPCIALITS PRSENTATIONS
Glucocorticodes non halog ns
Prednisone CORTANCYL Cp
Prednisolone SOLUPRED Cp efferv., cp orodisp., sol. buv.
HYDROCORTANCYL Susp. inj.
+ Cinchocane DLIPROCT Suppos., pommade rectale
+ Oxymtazoline DTURGYLONE Sol. pul. nasale
+ Naphazoline DRINOX Sol. pul. nasale
+ Salicylate de dipropylneg lycol CORTISAL Crme
Mthylprednisolone MDROL* Cp
SOLUMDROL Sol. inj.
DPO-MDROL Sol. inj.
Cortivazol ALTIM Susp. inj.
Tixocortol PIVALONE Susp. nasale
+ Chlorhexidine THIOVALONE Susp. pulv. buccale
Glucocorticodes halog ns
Fludrocortisone PANOTILE Sol. auriculaire
+ Polymyxine B + Nomycine +
Lidocane
Fluocinolone ANTIBIO SYNALAR Sol. auriculaire
+ Polymyxine B + Nomycine
Fluocortolone ULTRAPROCT Suppos., pommade
+ Cinchocane
Btamthasone CLESTNE Cp, sol. buv., inj.
CLESTNE CHRONODOSE Inj.
DIPROSTNE Inj.
BETNSOL Cp eff., inj., sol. rectale
DIPROSONE, DIPROLNE, Lotion, pommade, crme
BETNVAL Empltre mdicamenteux
BTESIL Cp
+ Dexchlorphniramine CLESTAMINE Lotion
+ Acide salicylique DIPROSALIC
Triamcinolone HEXATRIONE (hexactonide) Susp. inj.
KNACORT RETARD (actonide) Susp. inj.
NASACORT Pulv. nasale
+ Acide salicylique LOCALONE Lotion
+ Econazole PEVISONE Crme
Dexamthasone DECTANCYL* Cp
NEODEX* Cp
DEXAFREE Collyre
OZURDEX Implant intravitren
MAXIDEX Collyre
+ Salicylamide + Salicylate de PERCUTALGINE Gel, sol. application locale
g lycol
Bclomtasone BCLOJET Susp. inhalation
BCOTIDE Pdre inhalation
BCLOSPRAY Pdre inhalation
BECLOSPIN Susp. nasale
ECOBEC Susp. nasale
ASMABEC Sol. inhalation
MIFLASONE Sol. inhalation
BCONASE Sol. inhalation
BECLO RHINO Sol. inhalation
QVAR AUTOHALER
RHINOMAXIL
RHINOCLENIL
+ Formotrol FORMODUAL
Fluticasone FLIXOTIDE Pdre inhalation, susp. nasale
FIXORINOX Susp. nasale
FLIXONASE Susp. nasale
AVAMYS Susp. nasale
FLIXOVATE Pom., crme
Momtasone ASMANEX Pdre inhalation
NASONEX Susp. nasale
Autres g lucocorticodes
Budsonide ENTOCORT, MIKICORT Glules gastrorsistantes
MIFLONIL Pdre inhalation en glule
PULMICORT Susp. inhalation
NOVOPULMON Pdre inhalation
RHINOCORT Susp. nasale
+ Formotrol SYMBICORT Pdre inhalation
Ciclsonide ALVESCO Sol. inhalation
* Mdicaments indiqus dans les traitements associs la chimiothrapie anticancreuse.

Mmo 39
Analgsiques de palier I
Les analgsiques de palier I de la classification de l'OMS sont les mdicaments non
opiodes.
I Paractamol
L'action analgsique du paractamol serait lie essentiellement une diminution de la
synthse des prostaglandines au niveau central.
Le paractamol (DOLIPRANE, DAFALGAN, EFFERALGAN) possde une activit
analgsique comparable celle des salicyls (aspirine).
Il est indiqu dans le traitement des douleurs faibles ou modres et dans le traitement de
la fivre.
Le paractamol est bien tolr aux doses thrapeutiques, notamment au plan digestif.
Ses effets indsirables aux doses usuelles sont rares, mais potentiellement graves
(hpatite).
II Anti-inflammatoires non strodiens

Les anti-inflammatoires non strodiens ou AINS sont prescrits, seuls ou en association
avec d'autres analgsiques, lors de douleurs faibles ou modres.
Ils constituent un traitement de second choix, aprs le paractamol, en raison de leurs
effets indsirables, sauf si les douleurs sont lies une inflammation.
Les dosages analgsiques sont infrieurs aux doses ncessaires pour l'action anti-
inflammatoire et la dure de prescription doit tre la plus courte possible.
Il convient de ne pas associer deux AINS, ce qui risquerait de majorer leurs effets
indsirables (effets digestifs surtout).
A. Aspirine
L'aspirine (acide actylsalicylique) inhibe de faon irrversible les cyclo-oxygnases
(COX) priphriques et centrales.
B. Autres AINS
Les autres AINS sont des inhibiteurs rversibles comptitifs des COX1 et/ou COX2. Les
AINS sont particulirement efficaces lorsque les douleurs impliquent un processus
inflammatoire.
AINS SALICYLS
Acide actylsalicylique ASPIRINE comp.
Actylsalicylate de lysine ASPEGIC pdre sol. buv., sol. inj.
AINS ARYLCARBOXYLIQUES
Diclofnac VOLTARENE, VOLTARENE comp., gel, sol. inj., suppo.
EMULGEL
FLECTOR sol. buv.
Ibuprofne ADVIL, NUREFLEX comp., sol. buv., gel, caps.
NUROFEN, SPIFEN gl, sol. buv.
Ktoprofne BIPROFENID, PROFENID comp, comp. LP, suppo, sol. inj.
KETUM gel
Acide tiaprofnique SURGAM comp.
AINS ANTHRANILIQUES OU FNAMATES
Acide niflumique NIFLURIL, NIFLUGEL glules, gel
Morniflumate NIFLURIL suppo
III Nfopam
Le nfopam (ACUPAN) est un analgsique dont la puissance correspond celle des
produits de palier II.
Son action analgsique s'exerce principalement au niveau de la recapture des
monoamines (srotonine, noradrnaline et dopamine) au niveau central.
Le nfopam est indiqu dans le traitement symptomatique des affections douloureuses
aigus. Il permet de traiter le frisson postopratoire.
Les effets indsirables observs sont : somnolence, vertiges, nauses, vomissements,
signes anticholinergiques (scheresse, tachycardie, rtention urinaire).
Mmo 40
Analgsiques de palier II
La voie privilgie d'administration des analgsiques de palier II est la voie orale.
Les analgsiques de palier II sont lgitims en cas de douleurs modres intenses. Ils
regroupent des opiodes faibles, comme la codine, driv hmisynthtique de la
morphine, et le tramadol, driv hmisynthtique de la mthadone.
I Codine
La codine est utilise comme analgsique de palier II, donc limit aux douleurs
d'intensit modre lorsque les analgsiques de palier I sont insuffisants. Elle peut tre
utilise comme antitussif et antidiarrhique.
II Tramadol
Le tramadol est un analgsique opiode central atypique qui inhibe la recapture de la
srotonine et de l'adrnaline.
Le tramadol est indiqu dans l'analgsie de palier II. Il est donc limit aux douleurs
d'intensit modre. Il peut nanmoins prsenter un bnfice sur les douleurs
neuropathiques.

Codine CODENFAN sirop
Codine + paractamol CODOLIPRANE, COMPRALGYL comp.
DAFALGAN CODINE comp., comp. efferv.
Dihydrocodine DICODIN LP comp. LP
Tramadol BIODALGIC comp. efferv.
TOPALGIC, CONTRAMAL glul., cp. LP, sol. buv., sol. inj.
ZAMUDOL glules LP
Tramadol IXPRIM comp. efferv.
+ paractamol ZALDIAR comp., comp. efferv.
Mmo 41
Analgsiques de palier III
L'action analgsique des opiodes de palier III est utilise pour le traitement des
douleurs non cancreuses aigus ou chroniques, et des douleurs cancreuses.
I Agonistes complets
A. Morphine
La morphine est un analgsique plein effet central dont l'action est dose-dpendante.
La prescription de la morphine est justifie en cas de douleurs intenses aigus et en cas de
douleurs chroniques non soulages par les analgsiques de palier I et II.
La morphine peut provoquer de la constipation, une dpression respiratoire, des nauses
et vomissements, et une sdation.
B. Autres agonistes complets opiodes

Pthidine, Fentanyl, Hydromorphone, Oxycodone, Mthadone.
II Agoniste partiel et agoniste-antagoniste

La Buprnorphine est un agoniste opiode partiel indiqu dans le traitement des douleurs
intenses d'origine cancreuses. L'intrt de son utilisation est li une apparition plus
rare d'une dpression respiratoire. Elle est indique dans le traitement substitutif des
pharmacodpendances majeures aux opiacs.
La Nalbuphine est un agoniste-antagoniste driv de la morphine. Elle est indique dans
les traitements de douleurs intenses rsistantes aux analgsiques de palier II. Son effet
indsirable le plus frquent est la somnolence.
III Antagonistes opiodes

Ces mdicaments n'on pas d'indication analgsique.
La Naloxone (NARCAN inj.) est un antagoniste pur spcifique et comptitif des
opiodes. Elle est indique dans le traitement des intoxications aigus par des opiacs.
Il existe une forme galnique, associant la buprnorphine et la naloxone (SUBUXONE
Cp.), indique dans le traitement substitutif de la pharmacodpendance. La naloxone est
destine empcher le mauvais usage du produit par voie intraveineuse.
La Naltrexone (REVIA Cp.) est utilise dans le traitement de soutien dans le maintien de
l'abstinence chez les patients alcoolo-dpendants.
IV Principaux analgsiques de pallier III
Buprnorphine SUBUTEX comp. subling.
TEMGSIC comp. subling., sol. inj.
+ Naxolone SUBUXONE comp. subling.
Morphine (sulfate) MOSCONTIN comp. LP
Morphine (chlorhydrate) ACTISKNAN glules (gle)
SKNAN LP glules (gle LP)
ORAMORPH sol. buv.
MORPHINE sol. inj.
Hydromorphone SOPHIDONE glules LP
Oxycodone OXYCONTIN LP comp. LP
OXYNORM glules, sol. buv., sol. inj.
OXYNORMORO comp. orodisp.
Fentanyl ABSTRAL comp. subling.
DUROGSIC disp. transdermique
FENTANYL sol. inj., disp. transdermique
PECFENT sol. pulv. nasale
Nalbuphine NALBUPHINE sol. inj.
Pthidine PTHIDINE sol. inj.
Mmo 42
Anesthsiques gnraux intraveineux
L'anesthsie gnrale a pour objectif principal la suspension temporaire et rversible de
la conscience et de la sensibilit douloureuse.
I Notions gnrales
Les anesthsiques gnraux injects par voie intraveineuse (IV) sont plus faciles manier
que les produits inhals (pas de contamination du personnel, bonne efficacit, et
prfrence des patients).
Par voie IV, la biodisponibilit des produits administrs est maximale. L'effet
pharmacologique sera obtenu lorsque la concentration active de l'anesthsique sera
atteinte au niveau de son site d'action, le cerveau.
II Principaux anesthsiques intraveineux

Opiodes : plusieurs opiodes synthtiques trs puissants sont rservs l'anesthsie
(Alfentanil RAFIPEN, Sufentanil SUFENTA, Rmifentanil ULTIVA).

Benzodiazpines : le midazolam (MIDAZOLAM ) possde une demi-vie d'limination
courte.
D'autres benzodiazpines demi-vie plus longue pourront en prmdication anesthsique
(diazpam VALIUM).

Propofol : le propofol (DIPRIVAN ) agit au niveau des rcepteurs GABAA. Il possde
des effets hypnotiques.
Le propofol est utilis pour l'induction et l'entretien de l'anesthsie gnrale, et pour la
sdation des patients.
Les effets indsirables sont une douleur au point d'injection, une hypotension pouvant tre
trs svre avec bradycardie.

Ktamine : la ktamine (KETAMINE ) est un antagoniste non comptitif qui rduit
l'activit excitatrice des rcepteurs NMDA. Elle est utilise pour l'induction et l'entretien
de l'anesthsie gnrale, notamment chez les sujets en tat de choc hypovolmique ou
ceux qui prsentent un asthme. En outre, elle est utilise en cas de douleurs
neuropathiques persistantes. Les principaux effets indsirables sont des effets
psychodysleptiques (rves et hallucinations).

tomidate : l'tomidate (HYPNOMIDATE , TOMIDATE LIPURO ) potentialise les
effets inhibiteurs du GABA.
Les effets indsirables les plus frquents sont des nauses et vomissements. Des
mouvements involontaires musculaires peuvent tre observs.
Le traitement par tomidate est contre-indiqu de manire absolue chez les patients
prsentant une insuffisance surrnalienne, un tableau pileptique, une sdation en
ranimation.
Oxybate de sodium : l'oxybate de sodium ou acide gamma-hydroxybutyrique
(Gamma-OH) ou GHB est un hypnotique pur inscrit sur la liste I. Il agit par inhibition
GABAergique.
Il est indiqu comme adjuvant au cours de l'anesthsie gnrale en chirurgie et en
obsttrique, ou lors de la sdation en neurotraumatologie.
Les principaux effets indsirables sont des myoclonies l'induction diminue par
l'administration pralable de benzodiazpines, une bradycardie sinusale, une surcharge
sode et hypokalimie en administration prolonge, des nauses, vomissements et une
agitation au rveil.
Mmo 43
Anesthsiques gnraux inhals
Les anesthsiques inhals agissent au niveau des canaux ioniques potassiques
favorisant la sortie de potassium intracellulaire, et des canaux HCN activs par
l'hyperpolarisation.
Les anesthsiques possdent aussi des effets lis aux rcepteurs de type GABAA.
I Anesthsiques halogns

Le desflurane (SUPRANE ) : il est l'anesthsique par inhalation le moins soluble dans
le sang. Son utilisation est limite la chirurgie ambulatoire.
Il provoque une irritation importante des muqueuses.

L'isoflurane (FORNE , AERRANE ) : il est indiqu en gnral pour l'entretien de
l'anesthsie gnrale aprs induction par un anesthsique intraveineux.
Il est irritant pour les muqueuses. Il peut provoquer une diminution de la pression
artrielle et une tachycardie compensatrice.

Le svoflurane (SEVORANE ) : il peut tre utilis pour l'induction de l'anesthsie. Il
est indiqu en entretien de l'anesthsie aprs induction par un anesthsique intraveineux et
pour l'anesthsie en pdiatrie.
Il n'entrane pas d'irritation des muqueuses. Il possde une odeur agrable.
II Anesthsiques non halogns

Le protoxyde d'azote (N2O) : il est associ un autre anesthsique (notamment les
halogns) par inhalation. Il possde alors une action synergique permettant de diminuer
la dose d'halogn. Utilis en mlange quimolaire avec l'oxygne, il permet une
potentialisation des agents anesthsiques et analgsiques.
Les principaux effets indsirables observs sont une augmentation du dbit cardiaque, un
effet inotrope ngatif et une augmentation des rsistances vasculaires priphriques, des
nauses et vomissements, des cphales avec sensation de vertige.
Le xnon : il est un gaz inodore, incolore, sans saveur et non irritant. Il inhibe
essentiellement les rcepteurs NMDA post-synaptiques au niveau spinal expliquant des
effets analgsiques.
Les nauses et vomissements postopratoires sont trs frquents.
Mmo 44
Curarisants
Les curarisants ou curares de synthse sont destins :
faciliter l'intubation du patient par relchement des cordes vocales et la ventilation
artificielle contrle ;
induire le relchement musculaire et diminuer l'intensit des convulsions.
Les curarisants ou curares de synthse bloquent la jonction neuromusculaire. Ils
agissent sur les rcepteurs nicotiniques (cholinergiques).
I Curarisants dpolarisants
Trois mdicaments sont des benzylisoquinolines : l'atracurium (TRACRIUM), le
cisatracurium (NIMBEX), le mivacurium (MIVACRON). Deux sont des drivs
strodiens : le rocuronium (ESMERON) et le vcuronium (NORCURON).
Le principal mcanisme est li un antagonisme comptitif de la fixation de
l'actylcholine au niveau des rcepteurs nicotiniques musculaires. Ils inhibent donc
l'ouverture des canaux ioniques cationiques et bloquent la transmission synaptique.
Les effets indsirables rsultent de la modulation des rcepteurs cholinergiques
nicotiniques et muscariniques ainsi que de proprits ganglioplgiques.
II Curarisants non dpolarisants

Le suxamthonium (CLOCURINE) ou succinylcholine est un cholinomimtique qui, en
excs, provoque une action cholinolytique. Il induit une paralysie par dpolarisation
persistante des canaux sodiques de la jonction neuromusculaire.
Les effets indsirables sont des douleurs musculaires, une sensation de courbatures, une
libration d'histamine responsable d'un prurit et des ractions rythmateuses au site de
l'injection et/ou ractions systmiques, une augmentation de la kalimie, une bradycardie,
des troubles du rythme, une chute de tension artrielle, une augmentation transitoire de la
pression intra-oculaire, de la pression intracrnienne et intragastrique.
III Leve de curarisation

La Nostigmine (PROSTIGMINE) est un inhibiteur rversible (comptitif) de l'enzyme
prsente dans la fente synaptique : l'actylcholinestrase. Un excs d'actylcholine dans la
fente synaptique pourra, selon la loi d'action de masse, librer les rcepteurs des curares
non dpolarisants qui y sont fixs.
Ainsi la nostigmine prolonge et augmente les effets muscariniques et nocotiniques de
l'actylcholine.
Mmo 45
Anesthsiques locaux
I Classification chimique
Drivs amino-amides : ce sont les anesthsiques locaux les moins allergisants :
la lidocane (XYLOCANE) ;
l'articane (ALPHACANE) ;
la bupivacane (BUPIVACANE) ;
la lvobupivacane (CHIROCANE) ;
la mpivacane (CARBOCANE) ;
la prilocane + lidocane (EMLA et EMLAPATCH) ;
la quinisocane (QUOTANE) ;
la ropivacane (NAROPINE).
Drivs amino-esters : ces drivs amino-esters (CO-O) sont plus allergisants et plus
instables en solution :
la procane (PROCANE ) ;
l'oxybuprocane (CBSINE ) ;
la ttracane (TTRACANE ).
II Principales indications
Les interventions chirurgicales, la petite chirurgie, les explorations endoscopiques et les
extractions dentaires.

Ce sont des troubles neurologiques sous forme de crises convulsives annonces par des
troubles visuels, des tremblements, des acouphnes, un got mtallique, une logorrhe.
Des accidents lis un surdosage apparaissent frquemment :
des troubles cardiovasculaires : hypotension avec malaise vagal pouvant aller jusqu'au
collapsus, troubles du rythme cardiaque, arrt cardiaque ;
des troubles neurologiques : convulsions localises puis gnralises, arrt respiratoire
exceptionnellement. Les convulsions sont habituellement traites par l'administration de
diazpam. On observe galement des bourdonnements d'oreille, une dysphorie, une
surdit.
Mmo 46
Principes gnraux de la chimiothrapie
anticancreuse
Un cancer est li une multiplication anarchique de certaines cellules normales de
l'organisme, qui chappent aux mcanismes normaux de diffrenciation et de
rgulation de leur multiplication.
Le traitement des cancers ncessite notamment l'utilisation de mdicaments
antinoplasiques cytotoxiques dont la marge thrapeutique est faible.
I Chimiosensibilit des tumeurs

Avant l'administration d'une chimiothrapie cytotoxique, il est essentiel que le maximum
de cellules se trouve dans le cycle cellulaire et non pas phase G0 ( hors du cycle ). On
procde au recrutement , opration qui permet l'entre des cellules au repos dans le
cycle cellulaire. Dans certains cas, il sera ncessaire que la majorit de cellules soit en
plus dans une phase particulire du cycle afin que le mdicament exerce son effet
maximal. On provoquera donc une synchronisation cellulaire.
II Rsistance la chimiothrapie
Comme pour les antibiotiques, la rsistance aux agents anticancreux peut tre primaire
(naturelle) ou secondaire (acquise).
Parfois un seul mdicament antinoplasique peut entraner une rsistance plusieurs
autres molcules antinoplasiques (rsistance croise).
De plus, certaines cellules cancreuses dveloppent une rsistance des mdicaments
appartenant plusieurs familles diffrentes : on parle de multirsistance.
III Rgle d'administration : polychimiothrapie

Le traitement anticancreux devra :
associer plusieurs molcules dont les mcanismes d'action permettant de crer des
lsions sur plusieurs cibles cellulaires sont diffrents ;
utiliser des mdicaments dont le mcanisme de rsistance cellulaire est non crois ;
associer des mdicaments dont le profil de toxicit est diffrent, permettant d'viter, le
plus possible, des effets indsirables ou toxiques svres. Il faudra veiller en particulier
aux interactions pharmacocintiques.
IV Impact des mdicaments sur le cycle cellulaire

>>> Impact des antinoplasiques sur le cycle cellulaire
Il existe trois types de substances antinoplasiques en fonction de leur impact sur le cycle
cellulaire :
- les agents cycle-dpendants : ils interagissent avec l'ADN cellulaire et sont actifs sur les
cellules dans le cycle cellulaire , peu importe la phase du cycle. Ce sont en particulier
les drivs de la pervenche, certains antimtabolites ;
- les agents phase-dpendants : ils inhibent les enzymes-cl des phases du cycle. Leur
activit est augmente par la dure d'administration de la molcule. Il s'agit de certains
antimtabolites, des poisons du fuseau et de la blomycine ;
- les agents cycle-indpendants : ils exercent leur toxicit indpendamment du cycle
(certains agents alkylants : nitroso-ures, moutardes l'azote).
Mmo 47
Inhibiteurs de la synthse des acides
nucliques
Les mdicaments concerns ont un impact dans le droulement de la phase S du cycle
cellulaire o se droule la rplication de l'ADN.
I Antimtabolites
Les antimtabolites sont des analogues structuraux de mtabolites (ou faux-substrats)
ncessaires la synthse de l'ADN avant la division cellulaire.
II Inhibiteurs des ADN-topoisomrases

Les inhibiteurs des ADN topoisomrases I ou II sont des agents cycle-dpendants
(phase S) qui stabilisent le complexe de clivage enzyme/ADN, empchant l'tape de re-
ligation et provoquent une coupure dfinitive des brins d'ADN entranant l'apoptose.

A. Antimtabolites
Les antimtabolites sont reprsents par :
- de fausses bases azotes (purines et pyrimidines) incorpores dans les nuclotides ;
- un faux acide folique s'opposant la synthse des bases azotes ;
- certains inhibiteurs d'enzymes de la synthse des nuclotides.
Familles DCI Spcialits et prsentations
Antipurines 6-Mercaptopurine PURINTHOL cp 50 mg
6-Tioguanine LANVIS cp 40 mg
Fludarabine FLUDARA 10 mg cp, 50 mg inj.
Cladribine LITAK 2 mg/ml inj.
LEUSTATINE 1 mg/ml inj.
Pentostatine NIPENT 10 mg inj.
Nlarabine ATRIANCE 5 mg/ml inj.
Clofarabine EVOLTRA 1 mg/ml inj.
Azathioprine* IMUREL cp 25 et 50 mg et inj.
Antipyrimidines Fluorouracile (5-FU) FLUOROURACILE 50, 250, 500, 1 000,
Capcitabine 5 000 mg inj.
Cytarabine ou Ara-C XLODA cp 150 et 500 mg
ARACYTINE 100 mg, 500 mg, 1 g, 2 g inj.
Gemcitabine DPOCYTE 50 mg/ml inj.
Azacitidine GEMZAR 200 et 1 000 mg inj.
Dcitabine VIDAZA 25 mg/ml inj.
DACOGEN 50 mg/ml inj.
Antifoliques Mthotrexate LEDERTREXATE 50 mg/2 ml inj.
METHOTREXATE 2,5 mg cp, inj.
Raltitrexed TOMUDEX 2 mg inj.
Pmtrexed ALIMTA 100 et 500 mg inj.
Autres antimtabolites Hydroxycarbamide HYDRA 500 mg glules
(Hydroxyure)
Asparaginase KIDROLASE 10 000 UI inj.
Azathioprine* : mdicament immunosuppresseur indiqu en particulier dans la prvention du rejet de greffe.
B. Inhibiteurs de topoisomrases
Les topoisomrases sont des enzymes qui assurent la spiralisation et la dspiralisation de
l'ADN aprs avoir cr des coupures transitoires de l'un (Topoisomrase I) ou des deux
(Topoisomrase II) brins d'ADN, puis leur ligation, permettant une relaxation des forces
de torsion gnres au moment de la rplication.
Les inhibiteurs des ADN topoisomrases I et II sont des agents cycle-dpendants (phase S)
qui stabilisent le complexe de clivage enzyme/ADN, empchant l'tape de re-ligation et
provoquent une coupure dfinitive des brins d'ADN entrainant l'apoptose.
CIBLES DCI SPCIALITS
Inhibiteurs de topoisomrases I Irinotcan CAMPTO inj
Topotcane HYCAMTIN glules et inj
Inhibiteurs de topoisomrases II toposide CELLTOP capsule
ETOPOPHOS inj
ETOPOSIDE inj
Mmo 48
Substances interagissant avec les protines
I Interaction avec la tubuline

Les substances qui interagissent avec la tubuline sont appeles poisons du fuseau de
division cellulaire ou mdicaments antimitotiques au sens strict.
Alcalodes de la pervenche : ces antimitotiques bloquent la mitose en mtaphase. Ils
ont une affinit pour la tubuline des microtubules intracellulaires qui constituent le fuseau
achromatique indispensable la division cellulaire (mitose), et les fibres des cellules
nerveuses. Ils inhibent la synthse de la tubuline en inhibant sa polymrisation en
microtubules.
Taxanes (stabilisants du fuseau) : les taxanes sont des substances isoles partir
d'extraits d'corce ou des aiguilles d'if (Taxus brevifolia et taxus baccata).
Les taxanes modifient le rapport tubuline soluble/tubuline polymrise en favorisant la
polymrisation excessive de la tubuline et la cration de microtubules anormalement
stables.
Principaux mdicaments poisons du fuseau
FAMILLES DCI SPCIALITS
Alcalodes de la pervenche Vinblastine VELB inj 10 mg
Vincristine ONCOVIN inj 1 mg
Vindsine ELDISINE inj
Vinorelbine NAVELBINE capsules et inj
Vinflunine JAVLOR inj 25 mg
Taxanes Paclitaxel TAXOL inj 6 mg
Doctaxel TAXOTRE inj
Cabazitaxel JEVTANA inj 60 mg
II Dficit de synthse protique

L'asparaginase (KIDROLASE inj) : c'est une enzyme qui assure la transformation de
l'asparagine, acide amin, en acide aspartique et NH3.
Les cellules leucmiques ne peuvent effectuer elles-mmes la synthse endogne de cet
acide amin. Elles devraient alors utiliser l'asparagine extracellulaire. Mais celle-ci est
hydrolyse par l'asparaginase entranant une carence en asparagine et une destruction des
cellules tumorales.
Mmo 49
Substances agissant avec l'ADN
I Agents alkylants
Les agents alkylants forment des liaisons covalentes avec des groupements dits
nuclophiles. Ils sont qualifis de mono-alkylants (ou monofonctionnels) lorsque leur
action est cible sur l'un des deux brins d'ADN. Ils sont bi-alkylants (ou
bifonctionnels) lorsque l'atteinte de l'ADN s'effectue sur les deux brins dans des rgions
voisines.
FAMILLES DCI SPCIALITS
Moutardes l'azote Chlormthine CARYOLYSINE inj., ap. cut. 10 mg
Cyclophosphamide ENDOXAN cp 50 mg et inj
Melphalan ALKRAN cp 2 mg et inj 50 mg
Chlorambucil CHLORAMINOPHNE gl. 2 mg
Ifosfamide HOLOXAN inj
Estramustine ESTRACYT glules 140 mg
Bendamustine LEVACT inj 2,5 mg
Sels de platine Cisplatine CISPLATINE inj
Carboplatine PARAPLATINE inj
Oxaliplatine LOXATINE inj 5 mg
Nitroso-ures Carmustine BICNU inj 100 mg
GLIADEL implant 7,7 mg
Lomustine BELUSTINE glules 40 mg
Streptozocine ZANOSAR inj
Aziridines Mitomycine C AMTYCINE inj
Thiotepa TEPANIDA inj 15 et 100 mg
Altrtamine HEXASTAT glules 100 mg
Ttrazines Procarbazine NATULAN glules 50 mg
Dacarbazine
DTICNE inj 100 mg
Tmozolomide
TMODAL glules et inj
Autres ag ents Busulfan MYLERAN cp 2 mg
Alkylants Trabectdine YONDELIS inj
II Agents intercalants
Les agents intercalants sont des molcules caractrises par plusieurs noyaux
aromatiques, capables de s'intercaler entre les paires de bases des acides nucliques. Ils
induisent une dtorsion de la molcule d'ADN.
Les agents intercalants induisent un empchement de la progression des enzymes de
rplication ou de transcription (ADN et ARN polymrases).
Familles DCI Spcialits
Anthracyclines Daunorubicine CERUBIDINE inj 20 mg
DAUNOXOME inj 2 mg
Doxorubicine ou adriamycine ADRIBLASTINE inj
Doxorubicine liposomale pgyle CAELYX inj 2 mg
pirubicine FARMORUBICINE inj
Idarubicine ZAVEDOS glules et inj
Anthracne-dione Mitoxantrone NOVANTRONE inj
Autres ag ents intercalants Amsacrine AMSALYO inj 75 mg
Dactinomycine COSMEGEN inj
Les indications des anthracyclines sont les leucmies et les lymphomes, ainsi que le
traitement des cancers du sein, de l'ovaire et du tube digestif.
La mitoxantrone est proche des anthracyclines. Ses indications sont les leucmies aigus
mylodes, les lymphomes non hodgkiniens et le cancer du sein mtastatique.
III Agents scindants

Les agents scindants sont des substances qui modifient la structure de l'difice
macromolculaire de l'ADN par l'tablissement de cassures l'intrieur des brins d'ADN.
Lorsque ces modifications sont suffisantes et non rparables, elles entranent la mort de
la cellulle.
Les agents scindants ralisent de multiples cassures de la molcule d'ADN mono ou
bicatnaires. Ils inhibent la rplication et la transcription et ils gnrent des radicaux
libres.
La blomycine (BLOMYCINE inj) possde une action cancrostatique par blocage du
cycle cellulaire en phase G2. Elle provoque des ruptures d'ADN et l'apparition de
radicaux libres.
Mmo 50
Thrapies cibles : inhibiteurs des facteurs de
Les thrapies cibles ou biochimiothrapies sont diriges contre des cibles molculaires
actives dans la transformation noplasique de la cellule cancreuse.
I Inhibiteurs de l'EGF ou facteur de croissance

pidermique
Anticorps monoclonaux actifs au niveau du domaine extracellulaire des rcepteurs de
l'EGF.
Trastuzumab (HERCEPTIN), indiqu dans le traitement adjuvant ou des mtastases des
cancers du sein.
Ctuximab (ERBITUX) et panitumumab (VECTIBIX) indiqus dans le traitement du
cancer colorectal mtastatique avec gne KRAS non mut.
Bvacizumab (AVASTIN ), utilis dans le traitement des cancers bronchiques,
colorectaux mtastatiques, de l'ovaire, du rein, du sein mtastatique.
Inhibiteurs de tyrosines kinases (TK) qui agissent au niveau du domaine intracellulaire
de plusieurs rcepteurs de type TK.
Erlotinib (TARCEVA) et gfitinib (IRESSA) : inhibiteurs de HER1, indiqus en
premire ligne de traitement des formes localement avances ou mtastatiques du cancer
bronchique non petites cellules (CBNPC) chez les patients prsentant des mutations
activatrices de l'EGFR.
Lapatinib (TYVERB), inhibiteur de HER1 et HER2, indiqu, en association la
capcitabine, dans le traitement du cancer du sein avanc ou mtastatique, avec
surexpression des rcepteurs HER2.
II Autres anticorps monoclonaux inhibiteurs

Rituximab (MABTHRA) et ofatumumals (ARZERRA), anticorps chimrique murin
humanis dont le fragment Fab se lie spcifiquement l'antigne transmembranaire CD20
des lymphocytes pr-B et B matures.
Ibritumomab tiuxtan (ZEVALIN) : anticorps monoclonal murin recombinant anti-
CD20 des LB normaux et malins ; il est marqu par l'isotope yttrium-90, metteur bta,
qui dtruit les cellules cibles.
D'autres molcules sont utilises dans le cancer de la prostate et dans le mlanome
avanc : dnosumab (PROLIA) ; ipilimumab (YERVOY).
III Autres inihibiteurs de tyrosine kinase

Imatinib (GLIVEC), dasatinib (SPRYCEL), nilotinib (TASIGNA), vmurafnib
(ZELBORAF), afatinib (GIOTRIF ), dabrafnid (TAFINLAR ), ruxolitinib
(JAKAVI ).
Mmo 51
Thrapies cibles : mdicaments bloquant
l'angiogense
Les molcules bloquant l'angiogense sont des mdicaments qui stoppent la formation
de nouveaux vaisseaux sanguins au niveau des tumeurs.
I Inhibiteurs du rcepteur du facteur de croissance

(VEGFR)
Ces substances possdent outre une activit des rcepteurs du facteur de croissance de
l'endothlium vasculaire (VEGFR), une activit inhibitrice de tyrosine kinases (TK) ou de
srine-thronine kinases.
Les VGEFR sont impliqus dans l'angiogense pathologique, la croissance tumorale et la
progression mtastatique de cancers.
Les mdicaments inhibiteurs des VEGFR sont :
- l'Axitinib (INLYTA), indiqu dans les cancers du rein.
- Le Sunitinib (SUTENT ), indiqu dans les tumeurs gastro-intestinales, rnales et
pancratiques.
- Le Sorafnib (NEXAVAR), inhibiteur multikinase indiqu dans le traitement du
carcinome hpatocellulaire et du cancer du sein.
- Le Vandtanib (CAPRELSA), indiqu dans le traitement de cancers mdullaires de la
thyrode.
- Le Rgorafnib (STIVARGA), indiqu dans le traitement du cancer colorectal
mtastatique (CCRm) cibl.
II Anticorps dirigs contre le facteur de croissance VEGF

Il s'agit du bevacizumab (AVASTIN) capable de se lier au VEGF et de le neutraliser.
Il est indiqu en association dans le traitement du cancer colorectal mtastatique, dans le
traitement de premire ligne chez des patients atteints de cancer du sein mtastatique.
III Action contre l'ARNm des rcepteurs VGEF

Il s'agit du thalidomide (THALIDOMIDE) indiqu dans le traitement des mylomes
multiples rfractaires et/ou en rechute aprs au moins une ligne thrapeutique ayant
comport des alkylants.
Le lnalidomide (REVLIMID glules) et le Pomalidomide (IMNOVID) sont indiqus
dans le traitement du mylome multiple chez les patients ayant dj reu au moins un
traitement antrieur.
Mmo 52
Autres thrapies cibles
I Mdicaments inhibiteurs des voies de transduction

Les inhibiteurs de la protine mTOR se lient une protine intracellulaire (FKBP-12),
puis le complexe protine/inhibiteur se lie son tour la protine mTOR et en inhibe
l'activit qui permet de rguler la division cellulaire. Les inhibiteurs de mTOR s'opposent
ainsi la croissance des cellules tumorales, l'invasion et la dissmination
mtastatique. Ils induisent l'apoptose et exercent une puissante activit anti-angiognique.
Il s'agit de mdicaments qui affectent la transduction des signaux l'intrieur des cellules,
partir d'un rcepteur habituellement membranaire.
vrolimus (AFINITOR VOTUBIA) : il est indiqu dans le traitement du cancer du
rein avanc chez les patients ayant progress sous ou aprs une thrapie cible anti-
VEGF.
Temsirolimus (TORISEL) : il est indiqu en traitement de premire intention du
carcinome rnal avanc chez les patients prsentant au moins 3 des 6 facteurs de risque
pronostique et dans le traitement des patients adultes atteints de lymphome des cellules du
manteau (LCM) en rechute et/ou rfractaire.
II Inhibiteurs du protasome
Le Bortzomib (VELCADE inj.) est inhibiteur du protasome. Il affecte en particulier
l'activation du facteur nuclaire NF-kB qui est un facteur de transcription dont l'activation
est ncessaire dans de nombreux aspects de la gense tumorale, notamment la croissance
et la survie de la cellule, l'angiogense, les interactions entre les cellules et les mtastases.
Le bortzomib est indiqu en monothrapie ou en association dans le traitement du
mylome multiple en progression.
Mmo 53
Hormonothrapie des cancers du sein
I Approches thrapeutiques
Le cancer du sein est trait par des mdicaments qui diminuent l'action ou la production
des strognes dans le but d'inhiber l'activit des cellules mammaires hormonosensibles.
>>> Sites d'action de l'hormonothrapie du cancer du sein
Avant la mnopause, la solution est cible sur les ovaires afin de limiter leur production
d'strognes par des mdicaments capables de bloquer leur fonctionnement. Il s'agit dans
ce cas d'analogues de la GnRH (gonadolibrine ou LHRH), hormone peptidique
hypothalamique responsable de la scrtion des hormones hypophysaires FSH et LH.
Avant ou aprs la mnopause, il est possible d'utiliser des modulateurs et antagonistes
spcifiques des rcepteurs aux strognes (SERM et anti-strognes).
Chez la femme mnopause, la seule source d'strognes est la synthse partir
d'andrognes surrnaliens transforms sour l'action d'une enzyme, l'aromatase. Les
inhibiteurs de cette enzyme ou anti-aromatases privent compltement la tumeur
d'strognes.
II Principales molcules
A. Action sur le rcepteur hormonal : SERM et anti-strognes
Antagonistes partiels : les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) se fixent
sur les rcepteurs des strognes (RE). Ils se comportent comme des agonistes-
antagonistes.
Le chef de file des SERM est le tamoxifne (NOLVADEX, TAMOXIFNE Cp). Deux
autres molcules proches du tamoxifne sont disponibles : le raloxifne (EVISTA,
OPTRUMA et RALOPHARM Cp) et le tormifne (FARESTON Cp).
Antagoniste pur : Fulvestrant (FASLODEX inj).
Effet anti-strogne : Mgestrol (MEGACE Cp), Mdroxyprogestrone (DEPO-
PRODASONE inj.).
B. Mdicaments anti-aromatases
Les anti-aromatases suppriment la scrtion rsiduelle d'strognes qui persiste aprs la
mnopause, lorsque les ovaires ont cess d'en produire.
- Exmestane (AROMASINE Cp).
- Anastrozole (ARIMIDEX Cp), ltrozole (FEMARA Cp).
C. Action sur la production hormonale : analogues de la GnRH

Il s'agit d'une castration chimique. Les analogues de la GnRH agissent comme des
agonistes de la GnRH au niveau des rcepteurs hypophysaires.
Le mdicament actuellement utilis est :
- Gosrline (ZOLADEX inj et implant).
Mmo 54
Hormonothrapie des cancers de la prostate
I Approches thrapeutiques
Outre la chirurgie, la radiothrapie et la surveillance active, l'hormonothrapie fait partie
du panel des possibilits actuelles du traitement du cancer de la prostate. Un traitement
antihormonal est destin bloquer ou diminuer fortement la production de testostrone.
II Principales molcules
Analogues de la GnRH : voir mmo prcdent.

Antagoniste de la GnRH : le dgarlix (FIRMAGON inj) est un antagoniste direct
comptitif et rversible des rcepteurs GnRH. Il entrane une rduction de la libration de
LH et FSH et donc de la scrtion de testostrone par les testicules. Il est indiqu dans le
traitement du cancer de la prostate hormonodpendant au stade avanc.
Anti-andrognes
Anti-andrognes non strodiens : les anti-andrognes non strodiens bloquent le
rcepteur prostatique de la testostrone. Ils agissent galement par antagonisme
comptitif avec le mtabolite de la testostrone : la DHT (dihydroxy-testostrone).
Les mdicaments actuellement disponibles sont :
- Nilutamide (ANANDRON Cp) ;
- Flutamide (FLUTAMIDE Cp).
Ils sont indiqus dans le traitement du cancer de la prostate mtastas ou localement
avanc.
Anti-andrognes strodiens : l'actate de cyprotrone (ANDROCUR Cp) est un
driv de la 17 -hydroxyprogestrone. Il est indiqu dans le traitement palliatif du
cancer de la prostate.

Rgulateurs de la synthse de testostrone : l'abiratrone (ZYTIGA Cp) inhibe
slectivement le complexe enzymatique CYP17 qui agit au niveau des trois sources
d'andrognes (testicules, glandes surrnales et tissu tumoral). L'abiratrone est indique
en association avec la prednisone ou la prednisolone dans le traitement du cancer
mtastatique de la prostate rsistant la castration chez les hommes adultes dont la
maladie a progress pendant ou aprs une chimiothrapie base de doctaxel.
Mmo 55
Iatrognie mdicamenteuse
La iatrognie mdicamenteuse concerne tout dommage ou vnement involontaire
rsultant de la prise de mdicaments ou de l'intervention d'un professionnel de sant
relative un mdicament.
I Consquences : les effets nocifs

Erreurs et accidents : les erreurs et accidents sont des vnements graves mais
exceptionnels. Ces vnements peuvent survenir lors de la fabrication ou de
l'administration du mdicament.
Effets toxiques : les effets toxiques sont les manifestations nocives rsultant d'un
surdosage du mdicament, donc en dehors des conditions de la posologie dfinie dans le
cadre de l'AMM. Dans le cadre de la iatrognie mdicamenteuse, il s'agit uniquement des
intoxications mdicamenteuses involontaires.
Effets indsirables : l'effet indsirable peut se dfinir comme toute altration de l'tat
du malade conscutive l'administration d'un mdicament dans des conditions habituelles
d'emploi.
II Effets indsirables prvisibles et imprvisibles

Deux situations d'effets indsirables mdicamenteux sont possibles.
Les effets indsirables imprvisibles et donc invitables. Ces effets sont l'origine de
l'ala thrapeutique.
Les effets indsirables prvisibles et gnralement lis aux proprits secondaires de la
molcule. Ils sont le plus souvent connus et rpertoris lors des essais cliniques.
III Limitation de la iatrognie mdicamenteuse : rle de

la pharmacovigilance
L'objectif de la pharmacovigilance est la rduction de la frquence et de la gravit des
effets indsirables des mdicaments tout en maintenant ou en amliorant leur efficacit.
La pharmacovigilance a pour objet la surveillance, l'valuation, la prvention et la
gestion du risque d'effet indsirable rsultant de l'utilisation des mdicaments et produits
mentionns l'article L. 5121-1 .
Mmo 56
Toxicologie et intoxications mdicamenteuses
La toxicologie est la science qui traite des effets des poisons et des toxiques sur
l'organisme, de leur identification et des moyens de les combattre.
I Toxicovigilance
Intresse toute intoxication hormis les intoxications relevant d'autre systmes de vigilance
(les intoxications mdicamenteuses relvent de la pharmacovigilance).
Dfinition
La toxicovigilance a pour objet la surveillance des effets toxiques pour l'homme, aigus
ou chroniques, de l'exposition un mlange ou une substance, naturelle ou de synthse,
disponible sur le march ou prsent dans l'environnement. Elle recouvre la collecte
d'informations, leur analyse et l'alerte pour mettre en uvre des actions de prvention
(art. R. 1341-16 du CSP).
Organisation
L'organisation de la toxicovigilance repose sur le rseau national des Centres Antipoison
(CAP) chargs de :
1o La surveillance dans leur zone de comptence, en liaison avec les agences rgionales
de sant (ARS).
2o L'enregistrement des donnes dans un systme d'information.
3o L'alerte, en cas de menace publie, de l'InVS et de l'ARS comptente.
4o L'expertise toxicologique.
II Notions de toxicologie
Un toxique est une substance qui dose leve, en une fois ou plusieurs fois trs
rapproches ou, au contraire, de faibles doses longtemps rptes, provoque, aprs
pntration dans l'organisme, immdiatement ou aprs une priode de latence, des
troubles d'une ou plusieurs fonctions de l'organisme avec des degrs de gravit variable
pouvant aller jusqu' la mort.
Deux principaux types de facteurs contribuent expliquer la nature et l'tendue des effets
toxiques :
- les facteurs hrditaires : des diffrences dans le patrimoine gntique peuvent
intervenir dans la capacit des individus transformer les xnobiotiques (idiosyncrasie
en particulier) ;
- les facteurs physiologiques (ge, sexe, tat nutritionnel, grossesse, existence de
pathologies touchant les fonctions mtaboliques ou d'excrtion).
Idiosyncrasie : disposition particulire en vertu de laquelle chaque individu reoit d'une
faon qui lui est propre les influences des divers agents qui impressionnent ses organes.
III Intoxications mdicamenteuses

Les intoxications mdicamenteuses aigus sont l'une des causes les plus frquentes
d'hospitalisation en urgence.
Celles non volontaires relvent de la pharmacovigilance.
L'absorption volontaire entre le plus souvent dans le cadre de tentative de suicide.
Les ingestions accidentelles sont, dans leur grande majorit, mettre sur le compte de la
ngligence d'adultes qui laissent des mdicaments la porte des enfants.
La gravit des intoxications mdicamenteuses dpend de la toxicit propre et de la dose
des produits, des paramtres cintiques du toxique.
Les intoxications mdicamenteuses les plus frquentes sont celles lies la prise
d'hypnotiques ou anxiolytiques (en particulier les benzodiazpines ou apparents), de
thymoanaleptiques, du paractamol, de contraceptifs oraux.
Mmo 57
Pharmacodpendance
tat psychique et quelquefois galement physique rsultant de l'interaction entre un
organisme vivant et un mdicament, se caractrisant par des modifications du
comportement et par d'autre ractions, qui comprennent toujours une pulsion prendre
le mdicament de faon continue ou priodique afin de retrouver ses effets psychiques
et quelquefois d'viter le malaise de la privation. Cet tat peut ou non s'accompagner de
tolrance. Un mme individu peut tre dpendant plusieurs mdicaments .
Source OMS
I valuation
Le systme d'valuation de la pharmacodpendance ou addictovigilance a pour objet la
surveillance des cas d'abus et de pharmacodpendance lis la prise de substances ou
plantes ayant un effet psychoactif ainsi que tout mdicament ou autre produit en contenant
l'exclusion de l'alcool et du tabac .
L'Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM)
assure la mise en uvre du dispositif d'valuation de la pharmacodpendance, anime et
coordonne les actions des diffrents intervenants et veille au respect des procdures
organises par la prsente section (art. R. 5132-100 du CSP).
Au niveau europen, l'ANSM transmet l'Observatoire Europen des Drogues et des
Toxicomanies (OEDT) des rapports d'valuation de substances psychoactives.
II Mesures rglementaires de la lutte contre la

pharmacodpendance ou l'abus
Classement des substances psychoactives
Les plantes, substances ou prparations vnneuses sont classes comme stupfiants ou
comme psychotropes ou sont inscrites sur les listes I et II par arrt du ministre charg de
la sant pris sur proposition du directeur gnral de l'ANSM.
Rglementation des conditions de prescription et de dlivrance

La dlivrance des spcialits classes comme stupfiants ou soumises tout ou partie de
la rglementation des stupfiants ou soumis la rglementation des stupfiants est de
28 jours. La prescription de mdicaments ou de produits relevant des listes I ou II ne peut
tre faite pour une dure de traitement suprieure 12 mois.
Mmo 58
Mdicaments et pdiatrie
L'enfant est un organisme humain en maturation. L'administration d'une dose adulte
d'un mdicament rapporte uniquement au poids d'un enfant ne suffit pas pour obtenir
une concentration plasmatique l'quilibre quivalente.
I volutions pharmacocintiques
A. Rsorption
La rsorption au niveau de l'intestin est plus lente chez le nouveau-n.
Par voie cutane, la rsorption est trs importante chez l'enfant de mois de 12 ans car
l'paisseur de la peau est moins importante que chez l'adulte.
Par voie intramusculaire (IM), la rsorption est directement lie l'importance de
l'irrigation sanguine du muscle concern.
De mme, la rsorption au niveau de la muqueuse rectale est trs variable.
B. Distribution
La distribution des mdicaments est largement modifie chez le nouveau-n et le
nourrisson. Elle dpend notamment du dbit sanguin, de la permabilit des membranes
aux molcules de principe actif, de la dimension des compartiments liquidiens et de la
liaison du principe actif aux protines plasmatiques.
C. Mtabolisme
Le foie est un organe immature au cours des premires semaines chez le prmatur et le
nouveau-n.
D. limination
Le rein est le principal organe d'limination. la naissance, cet organe est encore
immature.
II Variabilit pharmacodynamique
La variabilit pharmacodynamique chez l'enfant est lie une immaturit de l'organe
cible, une variation du nombre de rcepteurs ou une altration du couplage rcepteur-
effecteur.
Mmo 59
Mdicaments et griatrie
Les sujets gs sont particulirement exposs au risque de iatrognie mdicamenteuse.
En griatrie, la notion de bnfice risque, de service mdical rendu est essentielle. Le
prescripteur devra se poser la question suivante : le mdicament est-il ncessaire et
utile ?
I volutions pharmacocintiques
Rsorption : augmentation du pH gastrique ; diminution de la vidange gastrique ;
diminution de la motilit gastro-intestinale ; diminution du flux sanguin splanchnique ;
diminution de l'efficacit des systmes de transports actifs.
Distribution : diminution du compartiment hydrique ; diminution de la masse maigre
musculaire ; augmentation de la masse grasse ; diminution de l'albuminmie.
Mtabolisme : la fonction hpatique diminue chez la personne ge.
Excrtion rnale : frquemment, une diminution de l'limination rnale lie une
baisse du flux rnal ou l'altration de la fonction glomrulaire est observe chez la
personne ge.
II Interactions mdicamenteuses
Certains mdicaments renforcent les effets d'autre molcules ou modifient leur
mtabolisme. Ces interactions sont difficiles grer.
III Recommandations en griatrie

L'information du patient est un acte essentiel concernant notamment les modalits du bon
usage, le recueil des effets indsirables et leur transmission au mdecin traitant.
Quel que soit le profil de risque potentiel de la classe thrapeutique laquelle
appartiennent les mdicaments prescrits, il sera ncessaire de raliser rgulirement un
bilan clinique et biologique minimal.
Une cause mdicamenteuse doit tre systmatiquement voque devant toute altration de
l'tat de sant du patient g.
Processus inflammatoires et infectieux
>>> Mmo 60 - L'infection : dfinitions

>>> Mmo 61 - pidmiologie
>>> Mmo 62 - Dclaration obligatoire et traabilit
>>> Mmo 63 - Les bactries
>>> Mmo 64 - Champignons ou myctes
>>> Mmo 65 - Les virus et ATNC (agents transmissibles non
conventionnels)
>>> Mmo 66 - Parasites animaux
>>> Mmo 67 - Les tapes de l'infection
>>> Mmo 68 - Rponses immunitaires
>>> Mmo 69 - La vaccination
>>> Mmo 70 - Prvention des infections en milieu mdical
>>> Mmo 71 - Traitement des infections
>>> Mmo 72 - Diagnostic des infections
>>> Mmo 73 - Les mningites
>>> Mmo 74 - Les septicmies
>>> Mmo 75 - La tuberculose
>>> Mmo 76 - Pneumopathies
>>> Mmo 77 - Les endocardites
>>> Mmo 78 - Les infections cutanes et phanriennes
>>> Mmo 79 - Les infections urinaires
>>> Mmo 80 - Les infections ORL
>>> Mmo 81 - Les infections ostoarticulaires
>>> Mmo 82 - Le VIH et le SIDA
>>> Mmo 83 - La grippe
>>> Mmo 84 - La famille du virus de l'herps : HSV, VZV, CMV,
EBV
>>> Mmo 85 - Les hpatites (A, B et C)
>>> Mmo 86 - Le paludisme
>>> Mmo 87 - Les infections au cours du voyage
>>> Mmo 88 - Les infections sexuellement transmissibles
>>> Mmo 89 - Infections associes aux soins et infections
nosocomiales
Mmo 60
L'infection : dfinitions
L'infection rsulte d'un dsquilibre entre les moyens d'attaque exercs par un agent
pathogne et les moyens de dfense de l'hte au profit des attaquants.
I Les infections mergentes et rmergentes

D'aprs la Cellule permanente des maladies infectieuses mergentes (CP-MIE)
(ministre de la Recherche, 2006) une maladie infectieuse mergente est un phnomne
infectieux ou prsum infectieux inattendu (en rfrence ses proprits intrinsques
ou aux connaissances de sa biologie), touchant l'homme, l'animal ou les deux.
Il peut s'agir :
d'une entit clinique d'origine infectieuse nouvellement apparue ou identifie ;
d'une maladie infectieuse connue, dont l'incidence augmente ou dont les
caractristiques (cliniques, volutives) se modifient dans un espace ou dans un groupe
de population donn.
Exemple de maladie infectieuse
Raison de l'merg ence
merg ente
Devenue pidmique chez l'homme SIDA
Dont l'Agent causal a t rcemment identifi Hpatite C
Apparue dans de nouvelles rgions Chikungunya
La rmergence correspond l'mergence d'une maladie ancienne (ex. : la peste).
II Terminologie associ l'infection

Infections communautaires : infections acquises dans le milieu de vie.
Infections nosocomiales : infections acquises l'hpital.
Bactrimie : prsence de bactries viables dans la circulation sanguine.
Syndrome de rponse inflammatoire systmique (SRIS) : lorsqu'au moins deux des
symptmes suivants sont prsents :
- temprature > 38 oC ou < 36 oC ;
- frquence cardiaque > 90 min-1 ;
- frquence respiratoire > 20 min-1 ou une hyperventilation associe une PaCO2
< 32 mmHg ;
- leucocytes > 12 000 mm-3 ou < 4 000 mm-3.
Sepsis : lorsqu'une infection est associe une rponse inflammatoire systmique.
Sepsis svre : lorsque le sepsis est associ un dysfonctionnement d'organe (ex. :
rein), une hypoperfusion et une hypotension (PAS < 90 mmHg).
Choc septique : association d'un sepsis et d'une hypotension persistante en dpit d'un
remplissage vasculaire adapt et ncessitant l'administration d'inotropes et/ou de
vasoactifs.
Mmo 61
pidmiologie
I Dfinitions
Une pidmie est une maladie (infectieuse ou non) qui se dveloppe rapidement pendant
une priode limite ou sur un territoire dtermin et qui affecte simultanment un nombre
d'individus suprieur au nombre habituellement observ.
Dans le cas d'une pidmie de nature infectieuse, la transmission des microorganismes
est lie la contagion.
Quand l'pidmie est mondiale (ou gnralise), le terme de pandmie est utilise
(pandmie, de la grippe, du sida).
Le terme d'anadmie est parfois utilis pour des infections survenant en un grand nombre
de cas au mme endroit, souvent des intoxications d'origine alimentaire ou la
lgionellose.
Le cholra est toujours prsent dans certains pays, notamment en Asie du Sud sans
vritable pidmie : cette situation est qualifie d'endmie.
II tude des pidmies

L'tude des pidmies est trs importante pour les comprendre mais aussi pour lutter
contre elles.
Cette tude implique le recueil des donnes, gnralement gr par les administrations
des tats comme le CDC (Center Disease Control) d'Atlanta aux USA, l'INvS (Institut
national de veille sanitaire) en France
Parmi les paramtres caractristiques, deux sont importants :
l'incidence, nombre de nouveaux cas de la maladie rapport la population concerne
pendant une priode donne (10 000 cas de varicelle pour 100 000 habitants au mois de
fvrier 2003).
la prvalence, nombre de cas actuels ou passs d'une maladie rapports la population

concerne, une date donne (par exemple 40 % de la population a t ou est atteint de
toxoplasmose au 1er janvier 2011).
Incidence et prvalence sont deux manires d'exprimer la morbidit d'une maladie. Peut
aussi tre dtermin le taux de mortalit.
Pour raliser l'enqute, il faut :
dterminer de faon prcise l'agent en cause ;
mesurer des paramtres, incidence avant tout et prvalence ;
rechercher l'origine de l'agent.
III Consquences des pidmies

Lutter contre les pidmies c'est donc :
rduire la mortalit (sauver des vies) et l'inscurit ;
rduire l'impact sur les activits conomiques (limitation des arrts maladies, des pertes
de productivit).
Cette lutte a un cot, en particulier pour le financement des enqutes ncessaires, des
institutions charges du recueil des donnes et de leur analyse, de la mise en place des
mesures pratiques (vaccination, amlioration de l'habitat).
Mmo 62
Dclaration obligatoire et traabilit
I Maladies dclaration obligatoire

A. La dclaration
Pour permettre aux autorits sanitaires de surveiller et d'organiser la rponse certains
problmes de sant publique.
Dclaration par les mdecins cliniciens et biologistes des laboratoires d'analyses
suspectant ou diagnostiquant l'une des maladies concernes.
Dclaration aux mdecins inspecteurs (MI) des ARS (agences rgionales de sant) qui
collectent et vrifient localement les donnes ; l'INVS (institut national de veille sanitaire)
centralise et coordonne les donnes des MI au niveau national. La procdure de
dclaration respecte les conditions du secret mdical et prservent l'anonymat du patient.
B. Liste des 31 maladies dclaration obligatoire

Botulisme, Brucellose, Charbon, Chikungunya, Cholra, Dengue, Diphtrie, Fivres
hmorragiques africaines (bola), Fivre jaune, Fivres typhodes et paratyphodes,
Hpatite aigu A, Infection aigu symptomatique par le virus de l'hpatite B, Infection par
le VIH, Infection invasive mningocoque, Lgionellose, Listriose, Orthopoxviroses
dont la variole, Msothliomes (amiante), Paludisme autochtone et d'importation dans
les dpartements d'outre-mer, Peste, Poliomylite, Rage, Rougeole, Saturnisme de
l'enfant, Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob (et autres encphalopathies subaigus
spongiformes), Ttanos, Toxi-infection alimentaire collective (TIAC), Tuberculose,
Tularmie, Typhus exanthmatique.
C. Autres cas de dclaration obligatoire

Les maladies rsultant d'une transmission l'hpital (lgionellose) ou d'une prise en
charge thrapeutique (maladie iatrogne) quelles qu'elles soient doivent aussi tre
dclares aux systmes de vigilance concerns (CLIN, pharmacovigilance,
hmovigilance, etc.).
II Rseaux complmentaires de surveillance

Des rseaux de surveillance volontaire peuvent en outre exister : ils compltent les
conditions de surveillance de la sant publique par les autorits de sant ; par exemple
- les GROG : groupes rgionaux d'observation de la grippe ;
- les rseaux Sentinelles : suivent le dveloppement de certaines infections transmissibles
comme la grippe, les gastro-entrites, la varicelle
Un rseau de surveillance particulier existe pour le VIH : coordonn par l'INVS et le
centre national de rfrence pour le VIH, il collecte priodiquement des chantillons de
virus.
III Traabilit
La traabilit est la capacit capacit retrouver tout l'historique, l'utilisation ou
l'emplacement d'une entit au moyen d'enregistrements.
Concernant les produits et matriels mdicaux, on distingue classiquement :
- la traabilit amont, qui est la possibilit de remonter l'origine et l'historique
complet d'un produit ou d'un matriel : fournisseur et livraison d'un lot de fabrication
d'un mdicament, historique d'utilisation et de strilisation d'un matriel chirurgical
rutilisable, etc. ;
- la traabilit oprationnelle qui est la localisation effective (stockage, mise en uvre)
du produit ou matriel l'instant t (inventaire de pharmacie par exemple) ;
- la traabilit aval, qui est la possibilit de situer le devenir d'un produit ou d'un matriel
(utilisation d'un produit dont le fournisseur a dtect postrieurement la livraison une
non-conformit, devenir de dchets biologiques DASRI).
La traabilit est obligatoire pour les dispositifs mdicaux, les mdicaments, les
produits drivs du sang, etc.
Des dispositifs d'encadrement complmentaires, exercs par les autorits de tutelle
correspondantes (ANSM), existent en outre : matriovigilance, pharmacovigilance,
hmovigilance, etc.
La bonne tenue du dossier mdical du patient et des documents affrents (compte-rendu,
enregistrements), la protection de ces donnes, et le maintien durable de l'accs
rglement ces donnes, font partie des obligations rglementaires qui incombent aux
professionnels de sant.
Mmo 63
Les bactries
I Structure des bactries

Les bactries sont des micro-organismes unicellulaires, procaryotes car le matriel
gntique est libre dans le cytoplasme. Hormis quelques rares espces la plupart sont de
l'ordre du micromtre. Elles sont dpourvues d'organites. On note la prsence d'lments
constants, toujours prsents, et des lments facultatifs ou inconstants, prsents
seulement chez certaines bactries.
>>> Structure schmatique type d'une bactrie
Rle des lments de la cellule bactrienne

lments Rles
ADN chromosomique Support de l'information gntique.
Ribosomes Synthse des protines.
Cytosol Sige du mtabolisme.
Paroi et membrane plasmique Dlimitation, permabilit slective, rle toxique et
antignique chez les bactries gram ngatif.
Rsistance contre les chocs osmotiques.
Antigniques.
Support des flagelles.
Inclusions Rserves.
Capsule Rsistance la phagocytose.
Antignique.
Flag elles et cils Mobilit et adhrence
Plasmides ADN extra-chromosomique confrant de nouvelles
fonctions, toxique, rsistance aux antibiotiques
lment constant lment inconstant
II Tableau des principales BPS et des BPO

La pathognicit des bactries permet de distinguer :
les bactries pathognes strictes BPS qui provoquent en gnral la maladie chez
les hommes rencontrs ;
les bactries pathognes opportunistes BPO qui profitent d'une dfaillance
immunitaire de l'individu.
Mode de
Ag ent pathog ne Maladie
transmission
BPS Neisseria gonorrhoeae Blennorragie, gonococcie ou chaude-pisse . Sexuel
(gonocoque)
BPS Neisseria meningitidis Un des agents de la Mningite crbro-spinale, Respiratoire
(mningocoque) le mningocoque est trs redout surtout en cas
d'pidmie.
BPS Brucella Fivre de Malte (Brucellose) sorte de MST des Contact
animaux de la ferme cause d'avortements.
Maladie professionnelle chez les paysans, les
leveurs et les laborantins.
BPS Bordetella pertussis Coqueluche : maladie de l'enfance traduite par Respiratoire
une forte toux entretenue par infection chez
l'adulte.
BPS Salmonella Typhi Fivre Typhode : gastroentrite redoutable par Fcale
ses effets gnraux lis la multiplication du
microbe dans les tissus.
BPS Salmonella paratyphi A, B, C, Fivres paratyphodes et autres syndromes Fcale
Shigella, nombreux E. coli, dysentriques. Ces bactries provoquent
Campylobacter, Yersinia diarrhes et vomissements plus ou moins graves.
BPS Vibrio cholerae ETEC Cholra et syndromes cholriques : Fcale
gastroentrite redoutable qui tue par la
dshydratation. Elle concerne aujourd'hui les
pays pauvres.
BPO Pseudomonas aeruginosa Pus divers. Contact
BPO Haemophilus influenzae Mningite crbro-spinale, pneumonies. Respiratoire
BPS Yersinia pestis Peste. Puce/respiratoire
BPS Treponema pallidum Syphilis. Sexuel
BPS Borrelia Borrlioses notamment la borrliose de LYME Tique
transmise par les tiques (maladie professionnelle
chez les forestiers).
BPS Leptospira Leptospiroses (maladie professionnelle chez les Urine
personnes susceptibles de contact avec les
djections animales).
BPO Staphylococcus aureus Nombreuses infections avec pus : furoncles, Contact respiratoire
infections de la peau, etc. Alimentaire
Intoxication alimentaire.
BPO Streptococcus pneumoniae Autre agent de mningite et de pneumonies. Contact arosols
BPS Streptococcus pyogenes (A) Agent d'angines pouvant se compliquer en Contact arosols
rhumatisme articulaire aigu (manifestation
immunopathologique) chez certains individus.
Scarlatine.
Infections cutanes.
BPS Bacillus anthracis Charbon (rare). Contact
Maladie professionnelle chez les travailleurs
susceptibles d'entre en contact avec les
animaux ou leurs tissus malades.
BPS Clostridium tetani Ttanos : intoxication redoutable suivant une Contact
blessure infecte par le microbe.
BPS Clostridium botulinum Botulisme : intoxication redoutable lie Alimentaire
l'ingestion de la toxine prforme du germe
dans une conserve ou dans une charcuterie.
BPO Clostridium perfringens Myoncroses sous forme de redoutable Contact
gangrne gazeuse.
BPS Corynebacterium diphteriae Diphtrie : angine accompagne d'une Respiratoire
intoxication par une toxine souvent mortelle.
BPS Mycobacterium bovis, Tuberculose : grave infection souvent Respiratoire
africanum, tuberculosis pulmonaire avec des mcanismes
immunopathologiques particuliers.
BPS Mycobacterium leprae Lpre : grave infection avec des mutilations Contact
profondes et des atteintes nerveuses avec des
mcanismes immunopathologiques particuliers.
BPS Rickettsia Typhus. Puces
BPS Chlamydia trachomatis Lymphogranulomatose et Trachome gnital. Sexuel
Trachome non gnital. Contact
Notes sur la transmission

Sexuel : lors des rapports sexuels (vaginaux, anaux, buccaux). Les maladies sont des
IST (infections sexuellement transmissibles anciennement MST, avec M. pour
maladies ).
Fcal : par voie alimentaire directe ou indirecte (par vecteur) en lien avec une
contamination fcale de l'aliment ou de l'objet.
Alimentaire : des aliments contamins provoquent la maladie. C'est la voie habituelle du
fcal mais elle est ici exclusive.
Respiratoire : par arosols ou gouttelettes.
Contact : directement de malade malade par contact ou par pntration directe au
travers de la peau.
Urine : contact avec l'urine contamine.
Tique, moustique : injection par un vecteur.
Mmo 64
Champignons ou myctes
Les champignons intressant en pathologie infectieuse sont des organismes
multicellulaires ou unicellulaires eucaryotes.
I Levures pathognes opportunistes

Les levures sont des champignons gnralement unicellulaires, qui se multiplient par
bourgeonnement. Elles peuvent tre sexues.
Une levure domine les infections dues aux levures : Candida albicans, responsable du
muguet buccal et de mycoses vaginales.
D'autres levures sont avant tout rencontres chez les immunodprims ; c'est en
particulier le cas de Cryptococcus neoformans chez les sidens (mningites).
II Dermatophytes, pathognes stricts rares (en France)

Les dermatophytes s'attaquent la peau et aux phanres, c'est--dire les poils, cheveux,
ongles et plumes
Ce sont des sortes de moisissures incapables de se multiplier dans les tissus internes
o la temprature est trop grande. Les dermatophytoses sont trs contagieuses.
Trois genres existent : Epidermophyton, Microsporum et Trichophyton.
Les maladies provoques sont :
- les pidermophyties : atteinte de la peau glabre (sans poils) ;
- les teignes : atteinte des cheveux ;
- les onyxis (onychomycoses) : atteinte de l'ongle.
III Moisissures opportunistes

Chez les immunodprims svres, des moisissures banales de l'environnement sont
capables de se multiplier et de provoquer des infections gravissimes. C'est par exemple le
cas d'Aspergillus fumigatus cause de pneumonies mortelles.
Mmo 65
Les virus et ATNC (agents transmissibles
non conventionnels)
I Les virus
A. Dfinition
Bien que le monde des virus soit extrmement complexe et trs vari, une dfinition
peut tre donne par l'intermdiaire de leurs caractristiques communes.
Les virus sont des microorganismes :
- ne contenant qu'un seul type d'acide nuclique RNA ou DNA, ce gnome pouvant tre
trs rduit (quelques milliers de bases) ;
- parasites intracellulaires obligatoires ;
- dtournant le mtabolisme des acides nucliques et des protines de la cellule pour se
reproduire car ne possdant pas des enzymes du mtabolisme nergtique, ni de
ribosomes ;
- de petite taille (en gnral infrieure 300 nm) ce qui leur permet de traverser les
filtres ;
- existant sous forme de particules virales l'extrieur des cellules, appeles virions ,
particules disparaissant lors de l'infection cellulaire, le virus tant alors rduit son acide
nuclique ;
- parfois capable d'intgrer son acide nuclique au DNA de la cellule infecte.
B. Structure des virus

Le virion est fondamentalement constitu d'une capside protique enfermant l'acide
nuclique, la nuclocapside. Cette capside a la forme d'un icosadre (symtrie cubique)
ou d'un btonnet (symtrie hlicodale).
>>> Schma de virus nus symtrie cubique ( gauche) et symtrie hlicodale (
droite)
Les virus peuvent tre entours d'une membrane appele enveloppe qui provient toujours
de la cellule hte du virus. Des protines virales sont intgres.
>>> Schma d'un virus envelopp
II Classification des virus animaux

Les critres de classification des virus sont principalement :
leur type de symtrie : certains virus sont dits cubiques ( symtrie icosadrique),
d'autres sont symtrie hlicodale (sous forme de btonnets ) ;
la nature de l'acide nuclique (soit DNA, soit RNA, chaque fois soit monocatnaire,
soit bicatnaire). Les RNA bicatnaires n'existent que chez les virus et provoquent la
synthse des molcules particulires par les cellules infectes, les interfrons ;
la prsence d'une enveloppe ;
la taille.
III Notions sur la reproduction des virus

Comme pour toute infection :
la premire tape est la fixation du virus sur les cellules aprs sa pntration dans
l'organisme ;
la deuxime tape : pntration ;
la troisime tape : multiplication intracellulaire : rplication du gnome, production
des molcules de structure puis assemblage et production des virions ;
la quatrime tape : libration externe des virions avec ou sans destruction cellulaire.
L'intgration de l'acide nuclique viral dans le gnome est possible comme sa persistance
en dormance.
IV Les ATNC, agents transmissibles non conventionnels

Des maladies neurovgtatives sporadiques pourraient tre lies ce type d'agents (les
ATNC : agents transmissibles non conventionnels) comme la maladie de Creutzfeld-
Jacob, la maladie d'Alzheimer. Ils sont appels prions.
Dans l'tat actuel de la connaissance, l'agent infectieux mis en cause, dans la maladie de la
vache folle, variante de Creutzfeld-Jacob, est une protine. C'est une protine normale de
l'individu qui peut exister sous une forme normale (PrPc ) et sous une forme anormale
(PrPsc ) par modification de ses repliements. Cette deuxime forme catalyse la
transformation de la premire, non pathogne, en forme pathogne, cristallisant dans les
neurones et dclenchant les troubles au niveau du tissu nerveux, troubles conduisant la
destruction progressive du cerveau puis la mort de l'individu.
Mmo 66
Parasites animaux
Des animaux parasitent l'homme et d'autres animaux. Ce sont des vers (helminthes)
avant tout, des insectes et arachnides, des parasites surtout externes qui peuvent
transmettre de nombreux microorganismes bactriens, viraux et vers.
I Vers ou helminthes
A. Un exemple : Taenia saginata (tnia du buf)
Le tnia du buf est un grand ver de 8 mtres de long, toujours prsent en France
mtropolitaine. Ce ver plat et solitaire, un seul parasite contaminant l'homme, vit dans
l'intestin et libre des anneaux bourrs d'ufs ou embryophores dans la nature avec les
selles. Les anneaux peuvent mme franchir l'anus en dehors de la priode de dfcation et
se retrouver dans le linge de corps.
Il existe un tnia du porc, Taenia solium, pouvant provoquer une grave maladie par
implantation des larves chez l'Homme en particulier sur le cerveau (cysticerquose), mais
il n'existe plus en France.
B. Autres vers
Aujourd'hui rares en France, ils sont souvent rencontrs dans les pays ressources
limites et chauds.
De nombreux vers s'attaquent l'homme. En couleur ceux rencontrs, plus ou moins
rarement, en France. Ce sont :
des nmatodes intestinaux (Oxyure, Ascaris, Trichocphale, Anguillule,
Ankylostomids, Trichine) ;
des nmatodes filaires (Dracunculus, Onchocerca, Wuchereria) ;
des plathelminthes cestodes : Taenia saginata et solium, Echinococcus ; etc. ;
des plathelminthes douves comme la douve du foie (Fasciola hepatica) ;
des plathelminthes schistosomes.
II Insectes et acariens
A. Sarcoptes scabiei (gale)
L'agent de la gale est un acarien microscopique hmatophage (qui pique pour prlever du
sang) transmis par contact. L'acarien creuse des sillons dans l'piderme o la femelle
dpose des ufs.
Le prurit est li au creusement des galeries.
Pour liminer le parasite il faut utiliser des insecticides ou acaricides (benzoate de
benzyle, pyrthrines, ivermectine, lindane).
B. Autres insectes et acariens

Bien d'autres parasites externes provoquent des dsagrments (prurit) chez l'Homme.
Mais c'est surtout la transmission d'autres agents pathognes qui pose problme avec :
les moustiques, insectes hmatophages transmetteurs du paludisme (voir mmo), de
filaires (Wuchereria, Brugia) et de nombreuses viroses (chikungunya, fivre jaune,
dengue) ;
les poux, insectes hmatophages transmetteurs du typhus (bactrie responsable de
Rickettsies) ;
des tiques acariens transmettant les borrlioses (bactries spirochtes avec notamment
la maladie de Lyme) ;
des punaises transmettant la trypanosomiase amricaine (Trypanosoma cruzii) ;
des diptres piqueurs comme la mouche Ts-Ts transmettant la trypanosomiase
africaine (Trypanosoma brucei) ou la simulie transmettant la filaire de l'onchocercose
(Onchocerca volvulus).
Mmo 67
Les tapes de l'infection
I La transmission de l'agent pathogne l'hte

Les agents biologiques doivent, pour se transmettre un hte :
Sortir du rservoir o ils se trouvent.
tre transmis directement d'homme homme ou indirectement :
- soit par voie arienne ;
- soit par contact avec la peau ou les muqueuses ;
- soit par inoculation : piqre avec un matriel mal nettoy, piqre d'insecte vecteur
(moustique, par exemple) ;
soit par ingestion (mains contamines portes la bouche, aliments ingrs
contamins).
II Les moyens d'attaque des agents pathognes transmis

De nombreux mcanismes sont mis en jeu par les microorganismes dans leur attaque des
patients.
A. Les tapes de l'infection

Pour provoquer une infection le microorganisme va devoir en utilisant ses armes
toxiques :
pntrer dans l'hte ;
coloniser ;
exercer son pouvoir pathogne ;
envahir les tissus sous-jacents et ventuellement le sang ou la lymphe en continuant sa
multiplication ; on qualifie l'envahissement du sang de septicmie ;
s'implanter distance du foyer initial : ce sont les mtastases septiques.
Toxine Exemples
Endotoxine LPS (lipopolysaccharide) des bactries gram-.
Neurotoxine Toxine ttanique de Clostridium tetani, toxine botulique de Clostridium botulinum.
Toxines cytotoniques ou Toxines de Vibrio cholerae ou des Escherichia coli entrotoxiques (ETEC).
scrtoires
Toxines cytolytiques La streptolysine O, scrtes par certains Streptococcus.
Superantig nes Produits notamment par Staphylococcus aureus ou Streptococcus activent
normalement les lymphocytes.
Mmo 68
Rponses immunitaires
I Les acteurs de la rponse immunitaire

Toutes les cellules immunitaires proviennent l'origine de la multiplication et de la
diffrenciation de cellules souches hmatopotiques dans la mlle osseuse, un organe
lymphode primaire. Ces progniteurs donnent naissance deux lignes cellulaires
distinctes : la ligne mylode et la ligne lymphode.
>>> Origine, rle et localisation des cellules immunitaires dans une situation
physiologique normale. CPA : Cellule Prsentatrice d'Antignes
La rponse immunitaire adaptative se met en place dans les organes lymphodes

secondaires : les ganglions lymphatiques, la rate et les tissus lymphodes associs aux
muqueuses.
Il existe d'autres acteurs de l'immunit :
les cytokines qui sont des messagers envoys par les cellules immunitaires d'autres
cellules et parmi lesquelles on peut distinguer les interleukines, les chimiokines et les
interfrons.
les protines produites par le foie comme les protines du complment et les protines
de la phase aigu.
les barrires naturelles telles que la peau ou les muqueuses.
II Chronologie de la rponse immunitaire

A. Les tapes prcoces de la rponse immunitaire : l'immunit inne
Les macrophages et les cellules dendritiques rsidents des tissus dtectent la prsence de
pathognes et scrtent alors des cytokines pro-inflammatoires. L'inflammation du site
de l'infection caractrise par la chaleur, la douleur, la rougeur et le gonflement permet
le recrutement de cellules immunitaires supplmentaires par diapdse et
chimiotactisme.
>>> vnements mis en jeu au cours de la rponse inflammatoire
Les macrophages et les neutrophiles sont spcialiss dans la phagocytose des

pathognes. Les cellules dendritiques peuvent galement internaliser le pathogne et
exposer leur surface des peptides antigniques dans leurs molcules du CMH.
B. L'immunit adaptative
Les phagocytes migrent ensuite vers les organes lymphodes secondaires o ils
prsentent l'antigne aux lymphocytes T, d'o leur nom de cellules prsentatrices de
l'antigne.
>>> Activation des lymphocytes T CD8 en lymphocytes T cytotoxiques au cours de la
rponse immunitaire mdiation cellulaire. CPA : Cellule Prsentatrice d'Antignes
>>> Activation des lymphocytes T CD4 et des lymphocytes B en cellules effectrices au

cours de la rponse immunitaire humorale. CPA : Cellule Prsentatrice d'Antignes
Les anticorps se fixent la surface des pathognes, formant un complexe immun. Les
anticorps jouent plusieurs rles : la neutralisation qui limite la propagation des
pathognes, l'activation des protines du complment qui peuvent crer des trous la
surface de certains pathognes, l'opsonisation qui augmente l'efficacit de phagocytose
Une fois les pathognes limins, les lymphocytes qui ont t gnrs au cours de
l'infection sont limines, afin que le nombre de lymphocytes dans l'organisme reste
stable. Les cellules qui survivent sont qualifies de cellules mmoires qui permettront la
mise en place d'une rponse immunitaire plus rapide et plus efficace lors d'une deuxime
infection par le mme pathogne.
III tude de la rponse immunitaire et ses applications
L'tude des cellules immunitaires peut se faire partir d'un prlvement sanguin de
patient, partir du srum des patients, d'o son nom de srodiagnostic. Des techniques
plus longues permettent de doser des anticorps ou des antignes sriques, c'est le cas du
dosage immuno-enzymatique en phase solide, ou test ELISA.
Ces mthodes permettent de caractriser des drglements du systme immunitaire.
Les hypersensibilits. Elles correspondent au dveloppement d'une rponse
immunitaire contre des antignes qui ne sont donc pas dangereux, comme le pollen,
certains aliments, des mdicaments Les allergies en font partie.
L'auto-immunit. C'est le cas des individus qui dveloppent une rponse immunitaire
dirige contre un antigne du soi ou auto-antigne.
La vaccination consiste en l'injection de pathognes non virulents ou fragments de
pathognes, associs un adjuvant. Elle entrane la mise en place d'une rponse
immunitaire et de populations mmoires de LT et LB qui permettront une protection
efficace dans le cas d'une deuxime rencontre avec le pathogne.
La srothrapie consiste injecter un srum contenant des anticorps un individu. Elle
est souvent associe la vaccination, on parle alors de srovaccination.
Enfin, la greffe de tissus entre individus ncessite la prise en compte de la compatibilit
des groupes sanguins dans le cas d'une transfusion sanguine ou des molcules du CMH
dans les autres cas.
Mmo 69
La vaccination
I Prsentation de la vaccination
Chine, Ve sicle : variolisation empirique en crotes de malades sches, dans le nez
des enfants ; certains de ces enfants sont ensuite rsistants vie la variole.
Jenner, 1796 : protection contre la variole par inoculation du virus de la vaccine bovine.
Nombreuses contributions ultrieures notamment de Pasteur (contre la rage en 1885).
OMS, 1979 : variole officiellement radique grce la vaccination.
Prsentation prventive l'organisme (par injection) d'antignes du pathogne : mise en
place (en 7 15 J : rponse primaire) d'une immunit adaptative et formation de cellules
mmoires.
ventuellement rappels vaccinaux pour amliorer et entretenir la rponse immune. En
cas de rencontre ultrieure du pathogne : immdiatement rponse secondaire (rapide,
forte et trs spcifique) ; on gagne ainsi 7 15 J dans la rponse, qui de plus est trs
efficace.
II Constitution des vaccins

A. Types de vaccins (et quelques exemples)
Un mme pathogne peut tre cibl par des vaccins de types diffrents.
Vaccins germe entier :
- germe vivant : virus de la vaccine utilis contre la variole (cette vaccination est
suspendue du fait de l'radication de la maladie) ;
- germe vivant attnu : BCG (contre la tuberculose), rubole ;
- germe inactiv (tu) : rage, coqueluche ;
Vaccins sous-units ou molculaires : extraits antigniques partiels du germe
(hpatite B, coqueluche, Papillomavirus) ; anatoxine (protine-toxine inactive :
ttanos, diphtrie).
B. Adjuvants
Adjuvant vaccinal : compos ajout l'extrait antignique dans le but d'amliorer la
stimulation du systme immunitaire : sels d'aluminium ou aluns.
Par extension sont parfois appels adjuvants des conservateurs (sels mercuriels,
antibiotiques, formol, phnol ou driv, etc.) ou d'autres excipients.
Possibles effets secondaires.
III Vaccination et sant publique
A. Couverture vaccinale
La couverture vaccinale dsigne le taux de la population qui est protg.
La vaccination n'est jamais efficace 100 %, mais un individu isol non vaccin peut
tre protg par la vaccination globale de la population.
Il n'est pas utile de vacciner une personne qui a t infecte, sauf dans le cas de
pathognes antigniquement variables (grippe).
B. Calendrier vaccinal
Vaccinations pour la population gnrale :
- obligatoires : DTP (diphtrie-ttanos-poliomylite) chez l'enfant ; poliomylite chez
l'adolescent ; fivre jaune en Guyane ;
- recommandes : coqueluche, rappels de DTP passes les obligations, ROR (rougeole-
oreillons-rubole), hpatite B, pneumocoque, Haemophilus influenzae b,
mningocoque C, papillomavirus chez la jeune femme.
Vaccinations spcifiques pour le personnel mdical et paramdical :
- obligatoires : DTP, BCG, hpatite B et typhode selon exposition ;
- recommandes : rougeole (ROR : rougeole-oreillons-rubole), grippe, coqueluche,
varicelle.
Autres cas :
- selon la situation individuelle : grippe (recommande pour les personnes fragiles),
BCG (recommande pour les milieux dfavoriss) ;
- catgories professionnelles : goutiers ou eaux et forts (leptospirose), professionnels
du secteur mdico-social, notamment les professionnels de la petite enfance (BCG, DTP,
hpatite B si exposition : obligatoires ; hpatite A, coqueluche, rougeole, varicelle
recommandes), vtrinaires (rage recommande), etc. ;
- dplacements : hpatite A en zone d'endmie, encphalite japonaise en Asie, etc.
IV Perspectives
Vaccination par inhalation (sans injection) : virus vivant attnu de la grippe utilis en
vaccination, sur le march franais depuis 2012.
Vaccination par voie orale sublinguale : rsultats dcevants, pas sur le march.
Mmo 70
Prvention des infections en milieu mdical
Hygine des personnels (voir UE 2.10)

Tenue vestimentaire : port d'une tenue adapte, spcifique au service, maintenue
propre et change autant que ncessaire : tenue standard : tunique, chaussures ; tenue
additionnelle : masque, gants, tablier, () jetables.
Bonnes pratiques de l'hygine
Hygine des mains entre chaque patient, et rpte aussi souvent que ncessaire :
lavage : simple ou hyginique, ou friction hydroalcoolique ; dsinfection chirurgicale.
Antisepsie : des plaies, des points de prlvement ou d'injection.
Respect des rgles d'utilisation du matriel notamment jetable.
Respect des rgles d'limination des dchets notamment des DASRI.
Hygine des locaux et du matriel (voir UE 2.10)

Nettoyage et dsinfection : rguliers, et rpts aussi souvent que ncessaire ; selon les
zones ; avec des produits et matriels adapts.
Entretien des dispositifs mdicaux rutilisables.
Respect du circuit du linge.
Hygine alimentaire
En lien avec l'hygine des personnels, des locaux et des matriels.
Respect des chanes de distribution alimentaire : liaison chaude (maintien de T > 63 oC)
ou rchauffage rapide et pouss ; liaison froide.
Prophylaxie mdicale
Respect des obligations et recommandations vaccinales : pour la population gnrale,
en particulier les personnes sensibles ; pour les personnels mdicaux et paramdicaux :
exposs, et vecteurs.
Thrapies prventives : accident d'exposition au sang : thrapie anti-VIH ; zone
endmique : antipaluden ; germe particulirement virulent : mningites en
collectivit
Isolements septique et protecteur (voir UE 2.10)

Mise en quarantaine en cas d'exposition particulire : pidmie, fivre suspecte.
Isolement protecteur, patients immunodprims : SIDA, chimiothrapie, greffe.
Isolement l'hpital des patients porteurs de germes multirsistants.
Mmo 71
Traitement des infections
I Traitements chimiques
Constitue souvent le cur du traitement ; plusieurs approches voir ci-aprs.
A. Palliatif
Traitement des symptmes excessifs : analgsiques, anti-inflammatoires, anti-
diarrhique
Traitement des complications : anticoagulants
Permet souvent au systme immunitaire d'liminer l'infection.
B. Curatif
Cible le germe suspect ou identifi.
Substance dirige contre le pathogne impliqu : large panoplie, mergence de
rsistances :
- antiviraux : pour certains virus seulement, trs spcifiques, usage souvent restreint ;
- antibiotiques : contre les bactries, nombreux disponibles ;
- antiparasitaires : antipaluden, antihelminthiques (anti-vers), acaricides pour la gale, etc.
Immunomodulateurs comme l'interfron : hpatites virales B et C notamment.
C. Prventif
Vaccination : vaccination contre la grippe saisonnire diminuant l'incidence sur la
population globale (propagation diminue).
Traitement mdicamenteux prophylactique : mningite en collectivit infantile
Chez les personnes fragiles :
- immunodprims : SIDA, greffe ;
- enfant en bas ge, personne ge ;
- terrain dbilit : patient dj malade risquant une surinfection.
II Autres
Gestes complmentaires de soin : hygine des plaies infectes, pansements
Chirurgie : curetage de tissus ncross, curage des abcs, rsection de l'appendice, pose
d'un drain
Prcautions contre la dissmination de l'infection : rgles d'hygine, prophylaxie de
l'entourage et de la collectivit, isolement du malade.
Suivi du patient mme aprs gurison symptomatique : portage chronique, rcidives.
Mmo 72
Diagnostic des infections
I Bilan clinique
Smiologie :
- Motivation de la consultation par le patient.
- Importance vidente des signes pour le diagnostic : nature, localisation, historique.
- Cas isol, ou collectif.
Anamnse : Interrogatoire du patient : antcdents mdicaux, voyage, description des
troubles, consommation
Examen clinique :
- Bilan clinique : auscultation, tension artrielle.
- Recherche de signes spcifiques : palpations, douleurs localises, ruptions, tachypne,
dyspne, oligurie, splnomgalie
II Bilan biologique
Apport du laboratoire d'analyses souvent indispensable.
Examens divers :
- mise en vidence directe du pathogne souvent par examen microscopique ;
- culture et identification du germe : bactries ;
- mise en vidence de marqueurs directs : antignes, gnome ;
- mise en vidence de marqueurs indirects : marqueurs de l'inflammation, enzymes
hpatiques, anticorps spcifiques.
Sur un diagnostic pos, orientation de la thrapie : antibiogramme d'une bactrie.
III Autres bilans

Ncessit parfois, pour complter le diagnostic ou affiner sa caractrisation.
Bilan d'imagerie mdicale : abcs profonds
Bilan anatomo-pathologique : biopsie tissulaire.
Analyse au laboratoire de prlvements environnementaux :
- plats tmoins en cas de TIAC en restauration collective, ou en industrie alimentaire ;
- prlvement d'eaux de baignade ;
- prlvement d'eaux de circuits en cas de lgionellose.
Mmo 73
Les mningites
Mningite : inflammation aigu des mninges et du liquide cphalo-rachidien (LCR).
I pidmiologie
Maladie contagieuse dclaration obligatoire en France.
Mningite mningocoque : prvalence la plus leve en Afrique subsaharienne.
II Physiopathologie et tiologie
Agents pathognes responsables :
- virus : mningites en gnral bnignes ;
- bactries : mningites pouvant tre graves ; agents pathognes variables selon l'ge ;
- nouveau-n : Streptocoque B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes ;
- entre 6 mois et 5 ans : Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae ;
- aprs 5 ans : Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae ;
- champignons : rare mais svre.
Contamination :
- par la sphre ORL ;
- par voie digestive pour les mningites Listeria ;
- la suite d'une neurochirurgie ou d'un traumatisme.
III Symptomatologie et diagnostic

Symptmes :
- fivre, cphales, raideur de la nuque, vomissements, photophobie ;
- priode d'incubation moyenne : 2 10 jours.
Diagnostic :
Ponction lombaire : recherche de pathognes, numration et identification des cellules
dans le LCR.
IV Thrapeutiques et prventions
Traitements :
- mningites virales : gurison spontane rapide, traitements symptomatiques. Acyclovir
pour les mningites herps virus ;
- mningites bactriennes purulentes : antibiotiques par voie intraveineuse en urgence.
Vaccins :
- contre les souches A/C de Neisseria meningitidis, pneumocoque, Haemophilus
influenzae de type B
V Complications et volution
Purpura : apparition de taches hmorragiques sous la peau > critre de gravit et
menace de choc septique.
Atteintes neurologiques (surdit).
Mningite mningocoque grave : 10 % des malades dcdent dans les 48 h aprs
l'apparition des symptmes.
Mmo 74
Les septicmies
Septicmie : infection gnralise de l'organisme due des dcharges massives et
rptes de bactries pathognes dans le sang. Urgence thrapeutique.
I pidmiologie
52 % des septicmies sont nosocomiales.
Frquence : en moyenne 10 pour 1 000 patients hospitaliss.
Mortalit globale : environ 28 %.
Principales bactries responsables : Staphylococcus aureus, Streptococcus pyrogenes,
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
vnement dclenchant : foyer infectieux primitif avec diffrentes portes d'entre selon
la bactrie (cutane, urognitale, respiratoire, cathters).

Diagnostic clinique : fivre brutale et irrgulire, splnomgalie inconstante,
dfaillances viscrales, hyperleucocytose
Diagnostic biologique : hmocultures (au moins 2) pour dtermination de la
bactrimie et ralisation d'un antibiogramme.
Antibiothrapie probabiliste ds suspicion puis ajustement avec les rsultats d'analyse.
Injection intraveineuse fortes doses.
Traitements symptomatiques : remplissage par macromolcules ou srum sal,
oxygnation, transfusions
Gradation des tats infectieux :
- sepsis : syndrome de rponse inflammatoire systmique en prsence d'un foyer
infectieux ;
- sepsis grave : sepsis avec dysfonctionnement d'au moins un organe ;
- choc septique : sepsis avec hypotension persistante et hypoxie.
Complications : dfaillance cardio-vasculaire, respiratoire, neurologique, rnale,
hmatologique, hpatique.
Mmo 75
La tuberculose
I pidmiologie
Dans le monde : en 2013, 9 millions de personnes ont dvelopp la tuberculose et
1,5 millions en sont mortes ; 2e maladie infectieuse la plus meurtrire au monde (aprs
VIH/SIDA) ; forte incidence en Afrique subsaharienne et en Asie.
En France : incidence de 8,2/100 000 en 2009 ; plus de 5 000 nouveaux cas et environ
900 dcs chaque anne ; maladie dclaration obligatoire.
Agent pathogne : Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch ; paroi particulire
entranant rsistance alcool, acide (bacille alcoolo-acido rsistant) et phagocytose
(parasite intracellulaire des phagocytes).
Transmission : par voie arienne ; maladie modrment contagieuse : transmission
ncessite contacts prolongs en milieu confin.
Dveloppement maladie : bacille peut rester l'tat quiescent > infection tuberculeuse
latente ; seul 5 10 % des personnes infectes dveloppent une tuberculose, surtout dans
les cas d'immunodpression (patients en phase SIDA).

Symptmes : toux, douleurs thoraciques, parfois hmoptysies, fivre, amaigrissement
Diagnostics : intradermoraction la tuberculine : difficile d'interprtation ;
radiographie thoracique : permet un diagnostic prcoce ; examens bactriologiques : sur
crachats ou prlvements par fibroscopie bronchique.
Association de plusieurs antibiotiques antituberculeux. Problme multirsistance.
Isolement du patient, port de masque.
Vaccination par le BCG. Plus obligatoire.
Gurison avec traitement adapt et rgulier (minimum 6 mois).
Formes de tuberculose extra-respiratoires, non contagieuses mais graves : mningites
Tuberculose responsable du dcs d'un tiers des patients en phase SIDA.
Mmo 76
Pneumopathies
Pneumopathie : infection respiratoire basse pouvant toucher :
les bronches : bronchite aigu ;
le parenchyme pulmonaire : pneumonie (communautaire, nosocomiale, de
l'immunodprim) ;
les deux : broncho-pneumonie.
I pidmiologie
Incidence annuelle : 8 120/1 000.
Bronchite pus frquente que pneumonie (5-10 %).
Mortalit due aux pneumonies chaque anne : de 0,004 0,09/1 000 avant 60 ans et
4,9/1 000 aprs 60 ans.
Agents pathognes :
- bactries : 60 80 % des cas :
Exemple : Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Legionella pneumophila
- virus : dans 2 15 % des cas ; gnralement bnignes :
Exemple : Paramyxovirus, Orthomyxovirus
- champignons :
Exemple : Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum
- parasites :
Exemple : Pneumocystis carinii, toxoplasme
Pneumopathie : souvent secondaire infection des voies ariennes suprieures.
Terrain favorable : patients en phase SIDA, personnes ges, patients asthmatiques,
fumeurs

Symptmes : fivre, toux avec expectorations, dyspne, rles
Diagnostic :
- radiographie thoracique et scannographie : opacits ;
- hmocultures et examens cytobactriologiques sur crachats ou prlvements ;
- ventuellement ponction pleurale si pleursie.
Antibiothrapie.
Hospitalisation possible en fonction de l'ge et du terrain.
Vaccins contre le pneumocoque et la grippe recommands pour population risque.
Bronchites et pneumonies communautaires :
- gurison avec antibiothrapie ;
- potentiel de gravit avec l'ge ;
- rares squelles : bronchectasies, bronchiolite oblitrante.
Pneumonies nosocomiales et de l'immunodprim sont graves : dcs dans environ
50 % des cas.
Mmo 77
Les endocardites
Endocardite : inflammation de l'endocarde.
I pidmiologie
Incidence faible : 2 200 cas/an en France.
Mortalit leve : environ 20 %.
Agents pathognes : uniquement bactries (Streptocoques, Entrocoques,
Staphylococcus aureus).
Bactries adhrent l'endocarde.
- l'occasion d'une bactrimie avec diffrentes portes d'entre : gencives, cathter ;
- si l'endocarde est ls (cardiopathie, valvulopathie) ou sur une prothse valvulaire.
Dveloppement de lsions :
- destruction valvulaire ;
- formation d'amas de fibrine, plaquettes et bactries pouvant entraner des embolies.

Symptmes : fivre, splnomgalie, souffle cardiaque, parfois signes extracardiaques
(taches cutanes).
Diagnostic :
- hmocultures ;
- analyse microbiologique de prlvements cardiaques en cas de chirurgie ;
- chographies thoraciques pour visualiser les lsions de l'endocarde.
Antibiothrapie :
- par voie parentrale ;
- fortes doses ;
- pendant une longue dure (4-6 semaines).
Traitement chirurgical :
- valvuloplastie ;
- rparation abcs ;
- changement de prothse valvulaire
Antibioprophylaxie seulement :
- chez les patients risque (comme porteur d'une prothse valvulaire) ;
- subissant une procdure risque (comme certains soins dentaires).
Risque de complications :
- cardiaques : insuffisance cardiaque, pricardite ;
- neurologiques : mningites, hmorragies ;
- emboliques : embolies pulmonaires
Pronostic dpend :
- du terrain ;
- de la localisation ;
- de la bactrie
Mmo 78
Les infections cutanes et phanriennes
On distingue :
L'rosion qui touche l'piderme ou le derme superficiel.
L'ulcration qui touche le derme moyen et profond.
Le chancre qui est une rosion ou ulcration provoque par l'entre de certaines
bactries.
I Physiopathologie et tiologie
Peau normalement colonise par flore bactrienne commensale qui varie selon : qualit
de l'piderme ; facteurs environnementaux (chaleur, humidit) ; facteurs individuels
(dficit immunitaire).
Infection rsulte d'une contamination externe ou de contigut partir d'un portage
muqueux.
Agents pathognes
Bactries : Staphylococcus aureus (furoncle, folliculite superficielle), Streptocoque -
hmolytique (imptigo, ecthyma, rysiple), Clostridium perfringens (gangrne).
Virus : VZV (varicelle et zona).
Champignons : Candida (candidoses), Pityrosporum furfur (pytirosporoses),
Cryptococcus neoformans (cryptococcoses), Dermatophytes (onychomycoses,
dermatophytoses, teignes), Aspergillus (aspergilloses)
Parasite : Sarcoptes scabiei (gale), Pediculus humanus (pou de tte, de corps, de pubis)
II Symptomatologie et diagnostic
Symptmes : lsions de la peau (aspect, taille, localisation, prsence de crotes),
ventuellement fivre.
Diagnostic :
- seulement dans certains cas ;
- prlvements : par curetage-couvillonage, biopsie, aspiration l'aiguille ;
- pour bactries, champignons et parasites : cultures et identification au laboratoire ;
- pour virus (seulement pour formes graves) : immunofluorescence et PCR.
III Thrapeutiques et prventions

Antibiothrapie, mais risque de modification de la flore commensale.
Traitements symptomatique et chirurgical (drainage).
Prvention : identification et traitement de la porte d'entre, hygine cutane soigneuse,
antibioprophylaxie pour les patients rcidivistes.
IV Complications et volution
Risque d'extension, d'abcs ;
Risque de porte d'entre pour septicmie.
Mmo 79
Les infections urinaires
I pidmiologie
Pathologie trs frquente, surtout chez la femme.
Facteurs favorisant : activit sexuelle, post-mnopause.
50-60 % des femmes adultes ont dj eu une infection urinaire.
Agents pathognes : bactries endognes ou exognes :
- infection communautaire : majoritairement E. coli (80 % des cas) ;
- infection nosocomiale : majoritairement Klebsiella (50 %) et Proteus (30 %).
Voies de l'infection du tractus urinaire :
- voie ascendante : la plus frquente. Bactries de l'intestin gagnent la vessie ;
- voie descendante : bactries de l'intestin passent dans la circulation et gagnent le rein ;
- voie iatrogne : bactries pntrent au cours d'une procdure urologique.
Terrains risque : diabte, malformation des voies urinaires, transplantation rnale

Infection basse ou cystite :
- bactries dans la vessie ;
- brlures la miction, douleurs, urines anormales.
Infection haute ou pylonphrite :
- bactries ont progress jusqu'au rein ;
- fortes douleurs lombaires, frissons et fivre.
Diagnostic :
- prlvement d'urine et dtermination de la bactriurie, leucocyturie, hmaturie ;
- chographie ou tomodensitomtrie dans les cas de pylonphrite.
Antibiothrapie : traitement probabiliste puis adapt en fonction de l'antibiogramme.
Dans certains cas de pylonphrites compliques : traitement urologique (drainage
urines).
Antibioprophylaxie possible dans le cas de cystites rcidivantes.
Avec traitement adapt : volution favorable.
Sans traitement adapt :
- risque d'volution des cystites en pylonphrite ;
- risque de septicmies, d'abcs, d'altrations du parenchyme ;
- risque de rcidives.
Mmo 80
Les infections ORL
Infections de la sphre oto-rhino-laryngologique peuvent toucher :
le larynx : laryngite ;
le rhinopharynx : rhinopharyngite ;
le pharynx et les amygdales : angine ;
les sinus : sinusite ;
l'oreille moyenne : otite.
I pidmiologie
Plus de 150 000 cas/an en France chez les enfants, surtout pendant l'hiver.
Sinus et oreille moyenne sont normalement striles.
Larynx, pharynx et fosses nasales sont coloniss par flore commensale.
Agents pathognes :
- bactries : principalement Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza et
Branhamella catarrhalis ;
- virus : rhinovirus, virus respiratoire syncytial, entrovirus, virus influenzae ;
- champignons : Candida, Aspergillus

Symptmes :
- angine : raction ganglionnaire, douleur la dglutition, fivre
Diagnostic :
- sur des prlvements nasopharynges ;
- par examen direct (observation microscopique), cultures et identification et pour les
virus immunofluorescence ou PCR.
Test de diagnostic rapide de l'angine bactrienne :
- ralis par le mdecin sans laboratoire ;
- pour identifier angine Streptocoque A, la seule ncessiter une antibiothrapie.
Traitement symptomatique pour infections virales.
Antibiothrapie pour infections bactriennes.
Traitement probabiliste dans le cas d'une otite.
En gnral, infections ORL bnignes.
Peuvent constituer des portes d'entre pour mningites.
Risque de surinfection de l'arbre respiratoire (trachite, bronchite).
Mmo 81
Les infections ostoarticulaires
I Gnralits
Il s'agit des infections qui affectent :
- les os : les ostites ;
- les os et la moelle : les ostomylites ;
- les articulations : les arthrites infectieuses ;
- les vertbres et les disques : spondylodiscites.
Ces infections peuvent apparatre par inoculation directe la faveur d'un traumatisme
ouvert par exemple ou par migration d'un foyer infectieux distant.
II tiologies et traitements des infections

ostoarticulaires
Ces infections sont principalement d'origine bactrienne et plus rarement fongiques,
parasitaires ou virales.
Principaux
Examens
Infections ag ents sig nes Traitements
complmentaires
tiolog iques
Arthrites infectieuses Bactries : Algie, mobilit Radiographie, examens Urg ence
Staphylococcus rduite, fivre, biologiques (NFS, CRP, thrapeutique
aureus, panchement VS), bactriologique du Antibiothrapie,
Streptococcus, liquide synovial, antalgiques,
Mycobacterium, hmoculture chirurgical (lavage
Brucella, articulaire)
Treponema
Ostites, Staphylococcus Algie, fivre Radiographie, examens Urg ence
ostomylites aureus, biologiques (NFS, CRP, thrapeutique
Mycobacterium VS), bactriologique Antibiothrapie,
hmoculture antalgiques
Spondylodiscites Staphylococcus Rachialgie, Radiographie, IRM, Urg ence
aureus, radiculalgie examens biologiques thrapeutique
Mycobacterium (NFS, CRP, VS), Antibiothrapie,
bactriologique antalgiques
hmoculture
Mmo 82
Le VIH et le SIDA
I pidmiologie
Dcouverte en 1981, identification en 1983 : virus de l'immunodficience humaine VIH
(HIV en anglais).
Deux virus distincts mais trs similaires ; virus humains proches des SIV simiesques ;
- VIH1 (pandmie mondiale), nombreux sous-types ;
- VIH2 (Afrique de l'Ouest).
30 35 millions de personnes infectes ; 2 3 millions contaminations par an ;
2 millions de morts par an ; plus de 30 millions de morts au total.
A. Description des VIH
Rtrovirus : famille des Retroviridae, genre Lentivirus :
- enveloppe issue de la membrane cellulaire : protines virales gp120 et gp41 ;
- l'intrieur de l'enveloppe, une capside (protine p24) contenant ;
- le gnome (2 copies identiques d'ARN), et les enzymes virales (dont la reverse-
transcriptase ou transcriptase inverse RT).
B. Cycle viral
Premire phase intgration du gnome viral dans le gnome cellulaire :
- adsorption du virus via gp120 sur CD4 cellulaire, et fusion membrane cellulaire-
enveloppe virale ;
- injection de la capside dans la cellule, et libration de l'ARN et de la RT ;
- rtro-transcription de l'ARN en ADN par la RT ; pntration de l'ADN dans le noyau
pour s'intgrer au gnome cellulaire (on parle alors de provirus).
Deuxime phase production de nouvelles particules virales :
- activation du provirus qui est transcrit en ARN : certains sont accumuls dans le
cytoplasme (futur gnome viral), d'autres ARN sont utiliss comme ARNm viraux, et
traduits en protines virales ;
- des protines virales s'assemblent en capside, contenant gnome et enzymes ;
- remaniement de la membrane cellulaire : protines cellulaires remplaces par des
protines virales, pour former l'enveloppe ;
- libration par bourgeonnement du virus.
Les enzymes virales font beaucoup d'erreur donc il apparat continuellement des
variants gntiques viraux, ventuellement antigniquement diffrents.
C. Infection et SIDA
Transmission du virus :
- par voie sexuelle (rapport sexuel non protg) ;
- par voie sanguine (injection de drogues, tatouage, piercing, matriel mdical non
strile) ;
- par voie transplacentaire ou par allaitement.
Le virus se multiplie dans les cellules CD4+ : monocytes-macrophages,
lymphocytes T4
Primo-infection l'issue de laquelle se met une place une immunit adaptative capable
d'liminer les virus circulants ; mais le systme immunitaire ne peut pas liminer les
provirus, ni les variants antigniques auxquels il doit sans cesse s'adapter.
Pendant des annes, apparition continue de variants viraux qui chappent transitoirement
la rponse immune : la population de lymphocytes T4 continue d'tre atteinte et de
diminuer.
Lorsque le nombre de T4 est trop bas, le systme immunitaire s'effondre : c'est le stade
SIDA (syndrome d'immunodficience acquis).
Les maladies opportunistes se dveloppent et causent la mort du patient.

A. Smiologie
Primo-infection : expression muette, ou signes bnins (syndrome grippal).
Dveloppement muet pendant 3 10 ans.
Stade SIDA : infections opportunistes (mycoses ; infections virales, bactriennes et
parasitaires ; cancers parfois) dont l'ensemble est vocateur.
B. Diagnostic
Pas de signe clinique spcifique.
Au laboratoire :
- recherche d'antignes marqueurs prcoces : l'Ag p24 (15 J post-infection) ;
- recherche d'anticorps marqueurs : Ac anti-gp120, etc. (15 45 J) ;
- quantification de la charge virale par mesure de l'ARN viral dans le sang (8-10 J).
Existence de tests rapides : faciles faire ( la maison), mais peu sensibles (45 J).
A. Traitements
Plusieurs pistes thrapeutiques utilises simultanment (bi/trithrapies) pour limiter
l'apparition de virus rsistants :
- inhibiteur nuclotidique de la rverse transcriptase (INRT) : mthode historique (AZT) ;
- inhibiteur non nuclotidique de la RT (INNRT) ;
- inhibiteur des protases virales (antiprotases).
Aussi : inhibiteur de fusion enveloppe-membrane (rserv au contexte hospitalier).
B. Prventions
Transmission sexuelle : limite par le prservatif masculin ou fminin.
Transmission par voie sanguine : limite par l'usage de matriels striles si possible
usage unique en milieu mdical et disposition des toxicomanes, et par un encadrement
des pratiques telles que le piercing ou le tatouage.
Transmission materno-ftale ( verticale ) : limite par le traitement de la mre en
cours de grossesse, l'accouchement par csarienne, et l'abandon de l'allaitement naturel.
Pas de vaccin disponible ce jour.
V Complication et volution
En l'absence de traitement, dcs inluctable du fait des maladies opportunistes les
traitements palliatifs et symptomatiques retardent mais n'empchent pas le dcs.
Trithrapies avec association d'inhibiteurs de la rverse transcriptase et d'inhibiteurs de
protases depuis 1995 : survie longue, quasi-normale, mais suivi et effets secondaires
lourds les avances depuis 2000 portent sur l'amlioration de cet aspect.
Mmo 83
La grippe
I pidmiologie
Circulation mondiale permanente des virus : pidmie saisonnire alterne entre
l'hmisphre nord et l'hmisphre sud.
Rservoirs humains et animaux dans le monde entier : mergence sporadique de
nouveaux virus (pidmie alors non saisonnire, comme la grippe porcine H1N1 de
2009).
volution et modification continue des virus circulants :
- glissement antignique continu : les polymrases virales introduisent un nombre
important de mutations lors de la copie des ARN, entranant l'occasion l'apparition de
variants antigniques chappant partiellement au systme immunitaire ; ces variants
mergent au fil d'une saison pidmique et peuvent tre transmis vers la saison suivante ;
- occasionnellement, rassortiment brutal : 2 virus de sous-types diffrents, prsents
simultanment dans la mme cellule, forment un nouveau virus par change de segments
gnomiques ; ce virus prsente des caractristiques antigniques et physiopathologiques
parfois brutalement nouvelles, causant ventuellement une pandmie grippale majeure
(grippe espagnole de 1918 ; grippe asiatique de 1957, etc.).
250 000 500 000 morts par an dans le monde (1 000 2 000 en France pour une petite
pidmie, plusieurs milliers pour une pidmie de virulence moyenne).
A. Description des virus de la grippe
Virus ARN simple brin, famille des Orthomyxoviridae, trois types : A, B, C.
Infectent de nombreuses espces de mammifres et d'oiseaux.
Type A : le plus frquemment impliqu, nombreux sous-types classs selon les
protines de surface Hmagglutinine et Neuraminidase (ex. : H1N1, H5N1, H2N2).
Gnome compos de 7 ou 8 segments d'ARN indpendants et complmentaires.
B. Droulement d'une infection

Transmission du virus gnralement par inspiration d'arosols mis par les malades.
Infection des cellules de l'pithlium respiratoire haut, puis bas : signes respiratoires et
gnraux. Probable propagation d'autres pithliums de l'organisme (signes
digestifs). Propagation souvent leve, virulence trs variable selon les souches et les
individus.

A. Smiologie
Incubation courte (1 4 J).
Signes gnraux : fivre, douleurs, asthnie ; fivre en V caractristique.
Signes respiratoires : rhinite, toux.
Signes digestifs possibles.
B. Diagnostic
Confusion frquente avec d'autres infections virales.
Diagnostic de laboratoire rserv des cas particuliers.
A. Traitements
Antipyrtiques et anti-inflammatoires pour limiter les symptmes s'ils sont excessifs.
Antiviraux initialement rservs aux formes graves et aux personnes fragilises, mais de
nouvelles molcules apparaissent sur le march et changent la donne. Antibiotiques pour
viter les surinfections bactriennes chez les personnes fragilises.
Vaccination efficace sur les formes saisonnires, recommande pour les personnes
risque (personnes fragiles, personnels de sant exposs), et effet cocooning important
l'chelle de la population (protection passive de personnes fragiles par la vaccination et
donc la non transmission de leur entourage).
B. Transmission et mesures d'hygine

Transmission essentiellement par voie respiratoire (toux) : confinement, port du
masque pour les malades. Prophylaxie gnrale : lavage des mains
Rsolution spontane en 2 4 J, l'asthnie peut durer 1 2 sem.
Surinfection respiratoire et/ou oro-pharynge frquente.
Formes graves chez les personnes fragiles : dtresse respiratoire aigu.
Exceptionnellement : grippe fulminante, lsions pulmonaires rapides et souvent
mortelles.
Mmo 84
La famille du virus de l'herps : HSV, VZV,
CMV, EBV
I pidmiologie
Virus trs rpandus : pour la plupart d'entre eux prvalence souvent suprieure 50 %,
et jusqu' 80-90 % (10-15 % pour le HHV-2).
Virus trs contagieux, via les liquides biologiques, au cours des phases de
multiplication.
Une fois contamin, l'organisme n'limine jamais totalement le virus.
A. Description de la famille des Herpesviridae
Virus envelopps ADN double-brin.
Plusieurs types de HHV (human herpes virus), dont :
- HHV-1 et HHV-2 : virus de l'herps, respectivement labial (anciennement HSV1 : herpes
simplex virus 1) et gnital (HSV2) ; le virus se multiplie dans des cellules de la peau mais
peut demeurer dans des corps cellulaires neuronaux ;
- HHV-3 : varicelle zona virus (VZV) ; le virus se multiplie dans des cellules de la peau
mais peut demeurer dans des corps cellulaires neuronaux ;
- HHV-4 : Epstein-Barr virus (EBV), causant la mononuclose infectieuse ;
- HHV-5 : cytomgalovirus (CMV).
B. Droulement gnral du cycle viral

Au cours de la primo-infection, le virus infecte ses cellules cibles : fusion enveloppe
virale-membrane cellulaire et libration dans le cytoplasme de la capside virale qui son
tour libre l'ADN gnomique ; celui-ci est dirig vers le noyau o il peut s'exprimer pour
former de nouvelles particules virales.
Mise en place d'une rponse immune neutralisant les virus circulants ; peu peu
l'infection rgresse et cesse.
Des cellules infectes conservent dans leur noyau le gnome viral faiblement actif
(provirus), qui n'est donc jamais totalement limin de l'organisme : latence longue.
la suite de stimuli divers, ractivation du gnome viral qui produit rapidement un
trs grand nombre de particules virales.
A. Smiologie
La primo-infection est cliniquement limite dans le temps.
Les symptmes dpendent du virus considr :
- HHV-1 et HHV-2 : ruption cutane localise, respectivement labiale ( bouton de
fivre ) ou gnitale ;
- HHV-3 : varicelle ruption cutane gnralise, prurit, fivre ;
- HHV-4 : asymptomatique, ou mononuclose infectieuse syndrome angineux, asthnie
assez longue ;
- HHV-5 : asymptomatique ou peu symptomatique, sauf chez l'immunodprim et la
femme enceinte.
La priode de latence est asymptomatique ; la ractivation peut tre assez bruyante
cliniquement voir aussi : complications.
B. Diagnostic
Signes cliniques souvent suffisants : bouton de fivre, varicelle
Diagnostic de laboratoire possible, soit titre de caractrisation, soit titre prventif
(srologie de la femme enceinte).
A. Traitements
Antiviraux : plus ou moins efficaces ; usage local (herps) rpandu mais usage gnral
restreint ; conseills chez l'immunodprim mais pas chez la femme enceinte.
Traitements symptomatiques : dans le cas du zona, antalgiques ou corticodes (mais
risques associs).
Vaccin : contre le HHV-3 (VZV), peu rpandu.
B. Transmission et mesures d'hygine

Prophylaxie gnrale : lavage des mains, prcautions vis--vis de la salive, etc.
Femme enceinte : prcautions renforces si absence initiale d'immunit contre le HHV-5
(CMV).
HHV-1 : rcidives chroniques bnignes, formes oculaires rares mais graves.
HHV-3 : zona, ventuellement rcidivant, avec plusieurs formes.
- forme cutane : la plus frquente, qui est une ruption zonale (souvent thoracique)
associe des douleurs, avec des squelles neurologiques locales possibles ;
- forme ophtalmique : moins frquente, avec des squelles possibles ;
- forme otitique rare : avec possible paralysie faciale ou squelles auditives.
HHV-4 : cancer (lymphomes ou carcinome naso-pharyng).
HHV-5 : malformations ftales en cas de primo-infection chez la femme enceinte.
Mmo 85
Les hpatites (A, B et C)
Hpatite = inflammation du foie, aux origines varies dont des virus.
Hpatites virales : nombreux virus.
- les plus courants : A, B, C ;
- mais aussi : D, E ; tous les virus ne sont pas identifis.
Virus causant des maladies variables, dues aux effets cytopathiques des virus et/ou la
rponse immunitaire contre les cellules infectes.
I Le virus de l'hpatite A (VHA)

VHA : virus non envelopp ARN simple brin, famille des Picornaviridae (pico + rna +
viridae) ; HAV en anglais.
Contamination par voie alimentaire : eau de boisson, mains ou aliments souilles par
des matires fcales ; le virus est assez rsistant.
Incubation de 2 4 semaines, puis forme rarement symptomatique sinon fivre,
douleurs, fatigue, ictre ou jaunisse ; le virus est mis dans les selles pendant plusieurs
semaines.
volution bnigne et gurison spontane sont la rgle ; hpatite fulminante
exceptionnelle.
Vaccin conseill lors des voyages en zone d'endmie.
II Les virus des hpatites B et C : virus distincts, mais

volutions proches.
A. pidmiologie
Transmission par voie : sanguine, sexuelle, materno-ftale.
Transmission aise : virus abondants dans les liquides biologiques, et assez rsistants
dans l'environnement.
B. Physiopathologie et tiologie
Contamination et infection du foie ; la plupart du temps les effets cytopathiques du virus
lui-mme sont souvent modrs sauf chez quelques patients.
Mise en place d'une rponse immune : limination des virus circulants, et atteinte des
cellules infectes ; l'excs de rponse immune entrane des lsions du foie.
L'importance des symptmes dpend donc de l'quilibre de la rponse immune.
C. Symptomatologie et diagnostic
Signes gnraux : fatigue, nause, fivre.
Signes hpatiques : douleurs, perturbation des bilans biologiques, plus rarement ictre
et couleur des urines.
Dpistage et suivi : dosages biologiques hpatiques (enzymes du foie), marqueurs
viraux (antignes spcifiques et/ou anticorps dirigs contre ces antignes), chographie et
lastomtrie du foie, biopsie ventuelle.
D. Thrapeutique et prvention
Traitement : antiviraux spcifiques aux rsultats prometteurs, voire parfois
spectaculaires; immunomodulateurs (interfron).
Prvention : vaccination si elle existe, matriel mdical strile usage unique,
prophylaxie gnrale.
E. Complications et volutions
Forme aigu : souvent peu symptomatique, sinon manifestations gnrales (fivres,
douleurs, nauses) et hpatiques (ictre, enzymes leves).
Forme chronique (si persistance > 6 mois) : le portage peut tre soit inactif (rplication
faible, sans consquence), soit au contraire voluer en cirrhose (fibrose) du foie, voire en
hpato-carcinome (cancer).
Hpatite fulminante (1 %) : excs de rponse immune et destruction massive des
hpatocytes, exceptionnelle mais dramatique.
F. Hpatite B : spcificits
Virus de l'hpatite B (VHB ou HBV) : virus ADN, famille des Hepadnaviridae (hepa +
dna + viridae), nombreux sous-types.
Cycle biologique pas totalement connu.
Prvalence mondiale leve (jusqu' 10 % en Afrique).
Forme chronique : frquente chez l'enfant et alors souvent peu active, minoritaire chez
l'adulte mais alors souvent complique.
Il existe un vaccin : obligatoire pour le personnel mdical et paramdical expos.
G. Hpatite C : spcificits
Virus de l'hpatite C (VHC ou HCV) : virus ARN envelopp, famille des Flaviviridae,
nombreux sous-types.
Prvalence mondiale : 1 3 % en moyenne, suprieure 10 % par endroits.
Chronicisation frquente ; pas de vaccination.
III Autres hpatites

Pour l'heure plus rares, au moins en France.
L'hpatite D est une confection systmatique de l'hpatite B (le VHD serait un virus
incomplet qui a besoin du VHB pour se multiplier dans une cellule).
Mmo 86
Le paludisme
I pidmiologie
Maladie connue depuis l'Antiquit ; le mot franais paludisme dsigne la maladie
des marais, le nom espagnol malaria signifie mauvais air.
Premire cause de mortalit infectieuse au monde : 1 3 millions de morts par an, 300
500 millions de nouveaux cas.
Rpartition gographique intertropicale : Afrique, Asie, Amriques, Ocanie-
Pacifique.
A. Description de l'agent causal
Protozoaire (unicellulaire de type animal) du genre Plasmodium.
Trs nombreuses espces connues, quatre dcrites chez l'homme : P. falciparum,
P. vivax, P. ovale, P. malariae.
B. Cycle de dveloppement
Transmission par la piqre du moustique anophle, qui injecte par sa salive le parasite.
Dveloppement initial du parasite dans le foie.
Puis dveloppement cyclique du parasite dans les hmaties par multiplication asexue ;
le parasite lyse les hmaties la fin de chaque cycle de dveloppement ; cette lyse libre
des dchets fortement immunognes qui entraneront une fivre ; la fivre synchronise le
dveloppement intra-rythrocytaire des parasites.
Formation pisodique de formes sexues qui, si elles sont ingres par un moustique
lors d'une nouvelle piqre, bouclent le cycle dans le moustique.

A. Smiologie
Fivre trs forte et cyclique : accs palustre.
Le rythme des fivres dpend de la dure du cycle intra-rythrocytaire : fivre tierce
(J 1, J 3) pour falciparum, vivax et ovale, fivre quarte (J 1, J 4) pour malariae.
B. Diagnostic
Suspicion systmatique devant toute fivre forte au retour d'une zone d'endmie.
Confirmation par le laboratoire : frottis sanguin, goutte paisse, tests immunologiques
ou gntiques.
A. Traitement
Nombreuses molcules disponibles : quinine et drivs, certains antibiotiques,
artmisine connue en Chine depuis l'Antiquit
Apparition de rsistances : utilisation en bi-thrapie de l'artmisine.
B. Prvention
Si voyage en zone et priode d'endmie, traitement antipaluden prventif.
En zone d'endmie, prcautions contre la piqre du moustique, surtout le soir (piqre
nocturne) : manches longues, moustiquaire sur le lit.
Rsolution spontane le plus souvent, avec rechutes possibles (rservoir hpatique,
rinfestation).
L'espce falciparum peut entraner une forme d'encphalite aigu : le neuro-paludisme
ou accs pernicieux, fatal et foudroyant et l'absence de traitement. C'est une urgence
absolue.
Mmo 87
Les infections au cours du voyage
I pidmiologie
Les infections au cours du voyage sont frquentes.
Les agents impliqus sont nombreux et varis.
A. Contamination
Par voie alimentaire : eau ou aliments souills, cuisson impropre, conservation
douteuse ; agents nombreux : virus de gastro-entrite, entrobactries pathognes, kystes
d'amibes, ufs de vers
Par animal vecteur : piqre ou morsure d'insecte : paludisme morsure : rage
Par plaie septique : infections bactriennes.
Par pntration active du pathogne : larve des schistosomes dans les eaux de baignade.
Par contact interhumain : infections respiratoires virales (SRAS, grippe), IST (VIH,
hpatites)
B. Implication de l'environnement et du terrain

Nombreuses destinations touristiques sont : des rgions moins dveloppes : hygine
plus limite, population davantage porteuse, des rgions chaudes : propices aux germes,
certains vecteurs
Le voyage fragilise le terrain du patient : fatigue du voyageur, rythme dcal ;
alimentation inhabituelle ; germes (mme banaux) antigniquement diffrents de ceux de
la rgion d'origine, donc systme immunitaire peu comptent.

A. Symptmes et quelques exemples
Symptmes et diagnostic immdiats ou diffrs, parfois au retour du voyage.
Selon le type d'agent impliqu, voir ci-aprs.
Manifestations intestinales et viscrales trs varies :
- turista banale : diarrhes, douleurs abdominales et fivre se rsorbant spontanment.
- dysenterie plus svre, ou se chronicisant : amibes
- troubles hpatiques : douves
Manifestations gnrales : fivre paludenne
Manifestations neurologiques : maladie du sommeil cause par le tripanosome,
neuropaludisme ou accs pernicieux caus par Plasmodium falciparum.
Manifestations cutanes : leishmanioses amricaines.
B. Diagnostic
Sur place, ou au retour du voyage.
Bas sur les signes cliniques, mais aussi l'anamnse : zone visite, activits,
consommations
Confirmation par le laboratoire.
A. Traitement
Selon le type d'agent impliqu : antibiotique, antifongique, vermifuge, antipaluden
Le plus souvent : maladie de pays pauvre, mais traitement disponible dans les pays
riches.
B. Prvention
Prcautions / obligations vaccinales en amont du voyage : mdecin traitant, centres de
mdecine du voyage.
Si voyage en zone et priode d'endmie paludenne : traitement antipaluden prventif.
Rgles de prcautions : consommation d'eau embouteille, pas d'aliment cru, pas de
baignade dans certaines zones.
Difficult du diagnostic au retour pour des mdecins non-spcialistes parfois.
Une fois le diagnostic pos : le plus souvent traitement efficace.
Complications svres voire mortelles possibles pour certains agents infectieux.
Mmo 88
Les infections sexuellement transmissibles
I Gnralits
Il s'agit d'un groupe htrogne d'infections transmises par contact sexuel. Toujours en
volution ces pathologies ont un impact conomique important et la lutte repose
principalement sur la prvention.
II Les infections
A. Les infections bactriennes
Thrapeutique
Patholog ie Ag ent causal Sig nes
et complications
Gonococcie ou Nesseiria gonorrhoeae Urtrite, cervicite, salpingite Antibiotique
blennorragie (erythromycine, pnicilline G)
Complications : strilit tubaire
Syphilis Treponema pallidum Primaire : chancre, adnopathie Antibiotique (pnicilline)
Secondaire : lsions cutanes Complications : transmission
Tertiaire : atteintes transplacentaire, malformation,
cardiovasculaires et neurologiques mort in utero
Chlamydiose Chlamydia trachomatis Urtrite, salpingite, pelvipritonite Antibiotique : macrolides

Chlamydia lympho- Chancre, adnopathie
granulomatis
Chancre mou Haemophilus ducreyi Chancre, adnopathie Antibiotique : cphalosporine de
3 e gnration, fluoroquinolones
Donovanose Calymmatobacte- Ulcration, granulome Antibiotique : azithromycine
rium granulomatis
Infections Mycoplasma hominis, Urtrite, salpingite, cervicite Antibiotique : macrolides
mycoplasmes Ureaplasma urealyticum Complications : strilit
B. Les infections virales

Thrapeutique
Patholog ie Ag ent causal Sig nes
et complications
SIDA Virus de l'immunodficience Sarcome de Kaposi, Antiviraux : inhibiteurs de la
humaine adnopathies, infections transcriptase inverse et de
opportunistes protase
Herps gnital Herpes simplex virus (HSV) Ulcrations Antiviraux : aciclovir
type 2 (70 % des cas) et cutanomuqueuses
type 1
Infections papillomavirus Papillomavirus humain Condylomes acumins Complications : cancer du
(HPV) (crte-de-coq), condylomes col
plans cervicaux
C. Les infections fongiques et parasitaires

Patholog ie Ag ent causal Sig nes Thrapeutique
Levure Candidose Candida albicans Vulvovaginite, Antifongique :
leucorrhe blanchtre fluconazole
balanite
Protozoaires Trichomonase gnitale Trichomonas Vaginite, leucorrhe Imidazol
vaginalis verdtre, urtrite,
prostatite
Ectoparasites Gale Sarcoptes scabei Prurit Permthrine
Phtiriase Phitirius pubis Irritations
Mmo 89
Infections associes aux soins et infections
nosocomiales
I Dfinition
Les infections associes aux soins sont celles qui surviennent au cours ou au dcours de
la prise en charge d'un patient (HAS). En effet, les soins prodigus aux malades peuvent,
malheureusement, provoquer des infections.
Elles dpendent :
- D'une part du malade dont l'tat immunitaire est souvent trs faible.
- D'autre part des soignants ou plus gnralement du personnel de l'tablissement.
Contractes la suite d'une hospitalisation (dans un tablissement de sant), ce sont des
infections nosocomiales. Ces dernires ne sont donc ni prsentes, ni en incubation lors de
l'admission et pouvant se dclarer pendant le sjour ou aprs.
Un dlai de 48 heures au moins doit s'couler entre l'admission et les premiers
symptmes (quand le statut infectieux du malade l'entre n'est pas connu).
L'augmentation des infections nosocomiales est en partie lie aux progrs diagnostiques
et thrapeutiques de la mdecine.
En 2006 le taux de prvalence des infections nosocomiales en France tait de l'ordre de
5 % avec une mortalit estime 4 000 dcs par an.
II Causes des infections nosocomiales

A. Provenance des microorganismes
Deux origines possibles :
le patient lui mme,
le malade subit les assauts des germes de l'environnement hospitalier via :
- les instruments de soins ou d'exploration,
- l'environnement : l'air (tuberculose), l'eau, les surfaces,
- le personnel ou les autres malades, directement ou non.
La transmission tant le plus souvent manuporte.
B. Nature des microorganismes

Les infections nosocomiales sont gnralement dues des bactries. On peut donc
distinguer :
Les microorganismes du malade : Commensales
- Entrobactries : Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
- Staphylococcus aureus (et non aureus) et en particulier des SARM (Staphylococcus
aureus rsistants la Mticilline (oxacilline))
- Enterococcus
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoques)
- Haemophilus influenzae
- Candida albicans
Virus : virus des hpatites B et C (la maladie risque de se dclarer aprs l'hospitalisation
ou les soins).
Les microorganismes de l'environnement hospitalier : saprophytes
Il s'agit souvent de microorganismes trs rsistants aux dsinfectants, antiseptiques et aux
traitements antibiotiques (forte pression de slection : seuls les germes les plus rsistants
ou multi-rsistants survivent et risquent d'infecter les patients fragiles) :
- Entrobactries : Serratia marcescens, Enterobacter
- Bacilles ou coques Gram non Entrobactries : Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumanii (coque), Stenotrophomonas maltophilia, Burkolderia cepacia
- Moisissures : Aspergillus fumigatus ou niger.
C. Rapport entre site infectieux et microorganismes

Certains microorganismes sont particulirement rencontrs dans un site dtermin ou sur
terrain particulier.
Les infections lies aux soins sont essentiellement et par ordre de frquence :
Les infections du tractus urinaire, en premier lieu (en raison de la pose de sonde
urinaire chez les patients alits) : E. coli, Enterococcus.
Les infections pulmonaires : souvent en ranimation (ventilation, BPCO, troubles de la
conscience) : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila.
Les infections lies aux interventions chirurgicales (chirurgie abdominale) : E. coli
souvent associe des anarobies strictes intestinaux comme Bacteroides.
Les infections de la peau (grands brls) : Pseudomonas aeruginosa, nombreuses autres
bactries.
Les transplants ou les immunodprims : Staphylococcus aureus ou non aureus,
Aspergillus
Elles se traduisent souvent par une septicmie.
Une fivre leve est frquente.
D. Facteurs de risque des infections
Lis au patient
L'tat du patient explique souvent l'infection lie aux soins savoir :
Les ges extrmes de la vie (nouveau-ns, prmaturs et personnes ges) : terrain
immunodprim.
L'immunodficience lie aux traitements (chimiothrapies, immunosuppresseurs en cas
de greffe par exemple).
La gravit de la pathologie ayant conduit l'hospitalisation.
Le diabte.
L'tat grabataire.
La prsence d'une porte d'entre cutano-muqueuse (escarres, brlures).
Une dure importante de l'hospitalisation.
Lis aux soins

Toutes les manipulations lies aux soins sont susceptibles d'apporter des
microorganismes pathognes mais on peut souligner le danger des procdures
invasives :
Sondages (urinaires par exemple).
Endoscopies (fibroscopies bronchiques, endoscopie digestive).
Interventions chirurgicales.
Pose de cathters en particulier de cathter veineux central (CVC), les transfusions
Ventilation artificielle.

La prise d'antibiotiques est une cause frquente d'infection secondaire, en particulier
quand ils sont large spectre.
Lis l'hygine hospitalire

On peut constater qu'un ratio personnel soignant/patient faible conduit une haute
frquence d'infections nosocomiales.
Parmi les causes de cette frquence :
Un dfaut d'hygine du personnel.
Un non respect de la procdure de dsinfection du patient.
Un non respect de la procdure de dsinfection du matriel, en particulier les
endoscopes.
Un entretien insuffisant des locaux.
Un traitement d'air inadquat (risque de tuberculose, de lgionelloses, de mycoses
respiratoires).
III La lutte contre les infections nosocomiales

Le problme
Le taux de mortalit due aux infections nosocomiales est important. En effet, ces
infections posent de redoutables problmes avant tout par la faiblesse des malades atteints
d'une part, d'autre part par la multi-rsistance aux antibiotiques des germes en cause ce
qui interfre dans leur prise en charge thrapeutique.
On ne peut ngliger l'important cot financier de ces infections pour la collectivit.
Organiser la lutte
Les infections nosocomiales ne sont donc pas toutes vitables, mme si prs de la moiti
de ces infections peuvent tre prvenues par des moyens simples, comme les mesures
d'hygine (le lavage des mains) et une formation continue adapte.
Dans les autres le cas des germes commensaux : la dsinfection, lors d'un sondage
urinaire par exemple, sera particulirement soigneuse.
Dans le cas des germes saprophytes :
- Formation du personnel de l'hpital : lavage des mains entre chaque patient, utilisation
de gants striles et de masques si ncessaire, dsinfection du matriel, obligation de
retirer tout bijou.
- Lavage des mains pour le personnel (mdecins, infirmires, aides-soignantes) et les
visiteurs (avec : dtersion avec du savon si ncessaire, et friction la solution hydro-
alcoolique, robinet pdale, essuie-mains usage unique).
- Nettoyage puis dsinfection des locaux l'aide de produits actifs comme l'eau de Javel
dilue.
- Interdiction des fleurs coupes pouvant apporter des Pseudomonas et des Serratia.
- Dtection et isolement des malades porteurs de microorganismes multirsistants
mme s'ils sont asymptomatiques.
- Dpistage l'arrive dans l'hpital des patients considrs comme les plus risques
(tranches d'ge extrmes, patients ayant dj subi de nombreuses hospitalisations,
immunodprims, etc.) en particulier pour les SARM.
- Dtection des porteurs de microorganismes multirsistants chez le personnel.
- Rduction drastique de l'usage immodr des antibiotiques, seul moyen de limiter
l'apparition de la rsistance (par slection des clones bactriens rsistants).
- Procdures de dsinfection amliores et respectes pour le matriel chirurgical et
notamment les endoscopes.
- Installation d'un Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) qui, au
niveau de l'hpital, assure la surveillance pidmiologique et le suivi des mesures de
lutte.
Le CLIN a t institu par dcret no 88-657 du 6 mai 1988.
Il doit : organiser et coordonner une surveillance continue des infections dans
l'tablissement, promouvoir les actions de formations des personnels de l'tablissement,
transmettre au Directeur de l'tablissement un rapport d'activit et proposer un
programme d'action de prvention pour l'anne suivante, fournir les donnes de la
surveillance la DDASS, proposer toute recommandation visant limiter le
dveloppement des infections, notamment pour ce qui concerne l'amnagement des
locaux, l'acquisition de matriel et d'quipements.
Processus obstructifs
>>> Mmo 90 - Rappels sur le systme vasculaire

>>> Mmo 91 - Athrosclrose
>>> Mmo 92 - Angine de poitrine
>>> Mmo 93 - Infarctus du myocarde
>>> Mmo 94 - dme aigu pulmonaire
>>> Mmo 95 - Ischmie aigu des membres
>>> Mmo 96 - Thrombose veineuse profonde
>>> Mmo 97 - Arrt cardiocirculatoire
>>> Mmo 98 - Rappels anatomophysiologiques
>>> Mmo 99 - Broncho-pneumopathie chronique obstructive ou
BPCO
>>> Mmo 100 - Asthme
>>> Mmo 101 - Embolie pulmonaire
>>> Mmo 102 - Rappels sur le systme nerveux
>>> Mmo 103 - Accidents vasculaires crbraux
>>> Mmo 104 - Hydrocphalie
>>> Mmo 105 - Hernie hiatale et reflux gastro-sophagien
>>> Mmo 106 - Tumeurs malignes de l'sophage
>>> Mmo 107 - Troubles moteurs de l'sophage
>>> Mmo 108 - Tumeurs malignes de l'estomac
>>> Mmo 109 - Tumeurs malignes colorectales
>>> Mmo 110 - Occlusions
>>> Mmo 111 - Colique hpatique, cholcystite, angiocholite
>>> Mmo 112 - Pancratite aigu, pancratite chronique
>>> Mmo 113 - Tumeurs malignes du pancras
>>> Mmo 114 - Obstruction du haut appareil
>>> Mmo 115 - Obstruction du bas appareil
Mmo 90
Rappels sur le systme vasculaire
I Le systme vasculaire
La paroi des vaisseaux
Organisation de l'appareil circulatoire

Les artres coronaires
>>> Vue externe du cur et de sa vascularisation
II Physiologie du systme cardiovasculaire
Couplage cardio-pulmonaire
Cycle de contraction cardiaque

lectrophysiologie
C'est une stimulation nerveuse venant des cellules nodales qui sont l'origine de la
contraction cardiaque.
Le nud sinusal ou pacemaker naturel, situ dans l'oreillette droite, est l'origine de
l'impulsion qui dtermine la frquence cardiaque. Cette impulsion atteint le nud septal
puis le faisceau de His.
>>> Le tissu nodal
lectrocardiogramme
L'lectrocardiogramme, couramment appel ECG, correspond un enregistrement de
l'activit lectrique cardiaque, qu'on obtient au moyen d'lectrodes disposes sur le thorax
et les membres selon le triangle d'Einthoven.
>>> Le trac d'un ECG normal
Mmo 91
Athrosclrose
I Gnralits (physiopathologie voir processus

dgnratifs)
L'athrosclrose est un processus pathologique d'obstruction des artres : cette
obstruction se fait par accumulation de graisses dans la paroi des vaisseaux artriels, ce
qui finit par provoquer la formation de plaques d'athrome qui rtrcissent la lumire des
vaisseaux atteints.
Ces rtrcissements (appels aussi stnoses) peuvent se compliquer d'une obstruction
complte de l'artre, la plupart du temps par thrombose, c'est--dire par formation de
caillots.
II tiologies et facteurs de risque

Les facteurs de risques reconnus d'athrosclrose peuvent tre :
non modifiables : l'ge ; le sexe masculin et antcdents familiaux de maladie coronaire.
modifiables : le tabagisme ; la sdentarit ; l'obsit ; l'hypertension artrielle ; le
diabte et l'hypercholestrolmie.
De la connaissance de ces facteurs de risque dcoule l'existence de mesures de prvention
visant rduire l'incidence de l'athrosclrose :
dans le cadre de la prvention primaire, on retiendra essentiellement :
- le contrle de la cholestrolmie ;
- la lutte contre le tabagisme ;
- la lutte contre la sdentarit et le surpoids ;
- le contrle de l'hypertension artrielle et le bon quilibre du diabte ;
les mesures de prvention secondaire consisteront :
- administrer des btabloquants ou de l'aspirine un patient ayant dj eu, par exemple,
un pisode d'infarctus diagnostiqu ;
- mesures hygino-dittiques ;
- ducation ;
- radaptation cardio-vasculaire.
Elles auront alors pour but de limiter le risque de rcidive.
Mmo 92
Angine de poitrine
I Physiopathologie
L'angine de poitrine est provoque par un dsquilibre entre les apports en oxygne et les
besoins en oxygne du myocarde.
Si modification des apports en oxygne, sans modification des besoins : ischmie
primaire.
si une augmentation trop importante des besoins en oxygne sans modification des
apports : ischmie secondaire.
Ischmie atteinte du myocarde altration de la cintique ventriculaire gauche
signes lectro-cardiographique les signes cliniques.
II tiologies
A. Pathologie des coronaires
Ce sont les causes les plus frquentes de cardiopathies ischmiques.
Il existe trois mcanismes qui peuvent parfois coexister :
- stnose artrielle ;
- spasme artriel ;
- thrombose.
B. Pathologie d'origine extra-coronaire

Causes cardiaques : une augmentation du volume du myocarde ou un rtrcissement de
l'aorte peut provoquer ce qu'on appelle c'est l'angor fonctionnel.
Pousse hypertensive.
Toute pathologie susceptible de provoquer une baisse du taux d'oxygne dans les
coronaires.
C. Facteur de risque
Il s'agit des classiques facteurs de risque cardio-vasculaires :
- hypertension artrielle ;
- tabagisme ;
- diabte ;
- hypercholestrolmie
III Signes cliniques
A. Forme typique : angor stable ou angor d'effort
La douleur est le matre symptme. Classiquement :
elle est rtrosternale, en barre, irradiant vers le membre suprieur gauche ou la
mandibule ;
elle est volontiers dcrite comme oppressante, type de striction ;
elle survient l'effort et cde aprs l'arrt de l'effort, en quelques minutes ;
si le patient est sous trinitrine en sublingual, la douleur cde en 2 3 minutes.
B. Formes cliniques particulires

FORME CLINIQUE
Ang or instable ou ang or de Prinznetal : syndrome Les douleurs sont frquentes. Risque lev d'volution
coronaire aig u vers l'infarctus du myocarde.
Formes spastiques Spasme artriel pouvant tre occlusif
Formes symptomatiques La douleur peut se situer un sige inhabituel
Formes asymptomatiques Ischmie silencieuse
Ang or de novo Angor d'apparition rcente
IV Examens complmentaires
A. ECG au repos
FORME ECG AU REPOS
Ang or stable ECG normal, onde T ngative, pointue et symtrique ou un
Formes spastiques sous-dcalage du segment ST
Ang or instable : syndrome coronaire aig u Signes d'ischmie myocardique

ex. : ngativation des ondes T
B. ECG d'effort
Sous surveillance d'un cardiologue et contrle mdical strict.
Sur une bicyclette ergomtrique.
L'examen est dit positif quand l'effort dclenche des signes cliniques et/ou
lectrocardiographiques d'ischmie.
L'ECG d'effort est formellement contre-indiqu en cas de syndrome coronaire aigu
en raison du risque d'infarctus du myocarde.
C. chocardiographie de stress et scintigraphie myocardique

L'imagerie d'effort ou sous stress pharmacologique permet de localiser avec exactitude
le territoire ischmi.
D. Coronarographie
La coronarographie permet de mettre en vidence les stnoses coronaires et de poser
ventuellement l'indication d'une revascularisation myocardique par pontage ou par
angioplastie.
E. Biologie
Dosage des enzymes cardiaques et de la troponine.
Bilan sanguin standard.
V Traitement
A. Indications
ECG au repos
Ang or stable Traitement de la crise :

arrt de l'effort ;
driv nitr en sublingual.
Traitement de fond : association d'antiagrgant plaquettaire, d'anti-ischmique et
de driv nitr.
Mesures hygino-dittiques.
angioplastie ;
pontage coronaire.
Formes spastiques Les btabloquants sont contre-indiqus car ils favorisent le spasme coronaire.
Association d'inhibiteurs calciques et de drivs nitrs.
Ang or instable : syndrome Hospitalisation en unit de soins intensifs cardiaques avec surveillance sous scope
coronaire aig u et pose de voie veineuse priphrique.
Association antiagrgant plaquettaire, btabloquant per os, driv nitr en
intraveineux, anticoagulant et oxygnothrapie.
Coronarographie et angioplastie en urgence ou diffre en fonction de la clinique
et du dosage de la troponine (patient instable, lvation de la troponine).
Mmo 93
Infarctus du myocarde
I Physiopathologie
Le point de dpart de la lsion est une plaque d'athrome sigeant au niveau d'une artre
coronaire. La thrombose provoque l'obstruction de l'artre, provoquant des lsions
ischmiques dans le territoire myocardique qu'elle vascularise.
La ncrose des cellules myocardiques intervient ds la 40e minute d'ischmie et est
maximale et irrversible au-del de la 6e heure d'occlusion artrielle.
II tiologie
Ce sont les facteurs de risque cardio-vasculaire :
- tabagisme ;
- diabte ;
- hypertension artrielle ;
- dyslipidmie

A. Forme typique
Douleur typiquement : intense, rtrosternale, revt un caractre particulirement
angoissant pour le patient de mort imminente et surtout, elle ne cde pas aux drivs
nitrs.
Une chute de la pression artrielle ainsi que des signes d'insuffisance cardiaque doivent
faire suspecter un infarctus tendu.
B. Formes symptomatiques
La douleur peut tre moins intense que classiquement voire absente et l'infarctus
apparatra alors l'entourage sous la forme d'un malaise ou d'une mort subite.
A. ECG
Ralis en urgence, il montre typiquement l'onde de Pardee : il s'agit d'un sus-dcalage
de ST qui englobe l'onde T dans les drivations concernes.
>>> lectrocardiographies
B. Dosage des enzymes cardiaques

Augmentation du taux sanguin d'enzymes cardiaques ncrose des cellules
myocardiques.
lvation de la troponine directement proportionnelle l'tendue de la ncrose
myocardique.
V Complications
L'infarctus du myocarde peut se compliquer :
- de troubles du rythme graves (fibrillation, flutter) ;
- d'insuffisance cardiaque gauche : elle-mme peut voluer rapidement vers l'dme aigu
des poumons ou le choc cardiognique ;
- d'insuffisance cardiaque droite ;
- de rupture septale ;
- de pricardite aigu ;
- de tamponnade (compression du cur par un panchement) par rupture du ventricule
gauche dans le pricarde ;
- d'insuffisance mitrale par ncrose d'un pilier de la valve mitrale ;
- par accident vasculaire crbral, si un thrombus se constitue dans le ventricule gauche.
VI Traitement
A. Objectifs
Repermabiliser l'artre coronaire obstrue.
Prvenir la rcidive.
B. Mthodes
Traitement mdical :
- antiagrgants plaquettaires par voie intraveineuse ;
- anticoagulants ;
- thrombolytiques par voie intraveineuse ;
- traitement anti-ischmique : btabloquants et/ou inhibiteurs calciques ;
- inhibiteurs de l'enzyme de conversion ;
- antalgiques.
Traitement invasif : angioplastie au cours d'une coronarographie avec mise en place de
stent.
Mesures hygino-dittiques : lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires.
C. Indications
1. En urgence
L'infarctus du myocarde est une urgence vitale mdico-chirurgicale o chaque
seconde compte.
Hospitalisation en unit de soins intensifs cardiaques.
Administration d'antalgiques, pose de voie veineuse priphrique.
Mise en place de scope cardiaque permanent.
Association d'antiagrgant plaquettaire et d'anticoagulant.
Association avec un btabloquant sauf si le patient prsente un OAP ou une bradycardie.
Revascularisation le plus rapidement possible.
2. Aprs la revascularisation
Repos avec contre-indication d'activit sportive pendant un mois, puis rducation
cardiaque en centre spcialis.
Mesures hygino-dittiques : arrt du tabac, traitement de la dyslipidmie
Le patient est mis sous antiagrgants plaquettaires et sous btabloquants ou inhibiteurs
calciques en cas de contre-indication.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion pour limiter les rcidives.
Double agrgation plaquettaire par aspirine et clopidogren pendant un an puis aspirine
seule.
Mmo 94
dme aigu pulmonaire
I Physiopathologie
Pousse d'insuffisance cardiaque gauche qui servira de facteur dclenchant.
Elle va entraner une augmentation de la pression intracardiaque qui va se rpercuter
jusqu'aux capillaires pulmonaires o la pression deviendra suprieure la pression
alvolaire.
L'eau plasmatique, quelques globules rouges, de l'albumine et du sel passent ainsi des
capillaires dans les alvoles qui sont littralement noyes dans cet dme ainsi constitu
et ne peuvent plus assurer l'hmatose, d'o l'hypoxmie et l'acidose responsables de la
dyspne.
II tiologies
D'une manire plus gnrale, les causes de l'dme aigu du poumon sont :
- l'infarctus du myocarde ;
- les arythmies cardiaques svres ;
- les causes d'insuffisance ventriculaire gauche et du rtrcissement mitral.
Souvent, l'dme aigu du poumon survient sur un terrain cardiopathe dj connu.

La dyspne est au premier plan : d'apparition brutale, souvent nocturne et type de
polypne, majore en position couche et oblige typiquement le patient s'asseoir au
bord du lit (on parle d'orthopne).
Le patient prsente typiquement une toux accompagne d'expectorations mousseuses de
couleur rose.
l'auscultation, on retrouve des rles crpitants dans les bases pulmonaires, qui
envahissent progressivement les deux champs pulmonaires : c'est la mare montante des
rles crpitants .
Une tachycardie ainsi qu'une hypertension artrielle ractionnelle accompagnent
l'dme aigu du poumon. Une hypotension artrielle signe l'apparition d'un choc
cardiognique.
L'lectrocardiogramme recherchera les signes lectriques d'une cardiopathie sous-
jacente ou des troubles du rythme.
La radiographie des poumons ralise au lit du patient pourra montrer l'dme
pulmonaire ou une cardiomgalie.
L'chographie cardiaque transthoracique en urgence sera ralise elle aussi au lit du
patient. Elle valuera la fonction cardiaque et les pressions cardiaques et pulmonaires.
V Traitement
C'est une grande urgence mdicale.
Hospitalisation en unit de soins intensifs de cardiologie.
Position demi-assise pour faciliter la ventilation.
Monitoring permanent avec scope et surveillance des constantes vitales.
Oxygnothrapie (ventilation non invasive, au masque ou assiste s'il existe des troubles
de la conscience).
Restriction hydro-sode.
Diurtiques de l'anse par voie intraveineuse (LASILIX) dont la dose devra tre adapte
la diurse.
Perfusion continue de driv nitr la seringue lectrique.
Dans les formes particulirement graves avec hypotension : utilisation de mdicaments
effet inotrope positif en perfusion continue (dobutamine).
Traitement spcifique de la cause et radaptation ventuelle du traitement de fond de la
cardiopathie sous-jacente.
Mmo 95
Ischmie aigu des membres
I Physiopathologie
L'obturation de l'artre nourricire du membre provoque une anoxie, puis une ncrose
irrversible aprs 6 heures. Comme le mtabolisme devient anarobie, de l'acide lactique
se forme et le patient entre en acidose.
II tiologie
Les maladies embolignes : dilatation de cavits cardiaques, arythmie, anvrismes,
tumeurs cardiaques ; athrosclrose ; compression externe du tronc artriel.

Douleur intense type de sensation de broiement sigeant au niveau du membre
concern.
l'examen : membre ple, froid au toucher, douloureux la palpation, pouls abolis en
aval du site de l'obstruction artrielle.
En fonction de la gravit et de la dure de l'volution possible choc hmodynamique ou
des dficits moteurs et sensitifs.
L'artriopathie oblitrante des membres infrieurs, volution lente, manifestation
premire de la maladie athromateuse au niveau des membres infrieurs. Elle volue en
quatre stades, les stades de Fontaine :
- stade 1 : anomalie palpable des pouls distaux sans symptmes dclars par le patient ;
- stade 2 : claudication intermittente, le primtre de marche du patient se rtrcit
progressivement, limit par la douleur provoque par l'effort de marche. La douleur cde
au repos ;
- stade 3 : douleur de repos ;
- stade 4 : c'est le stade d'ischmie du membre avec ncrose.
Examens biologiques.
ECG.
Radiographie du thorax.
cho-doppler artrielle des membres infrieurs.
chocardiographie.
Artriographie du membre.
V Traitement
C'est une urgence thrapeutique. Chaque seconde compte !
A. Objectifs
Lever l'obstacle artriel.
Prvenir la rcidive.
Ranimer le patient si tat de choc.
Excision de tissus ncross non rcuprables.
B. Mthodes
Traitement mdical :
- hospitalisation en milieu ranimatoire chirurgical ;
- pose de deux voies veineuses priphriques de gros calibre pour permettre un
remplissage vasculaire abondant ;
- administration d'anticoagulant dose efficace (hparine) et de vasodilatateurs artriels
(buflomdil) pour tenter de lyser le caillot et amliorer le dbit sanguin localement ;
- traitement antalgique ;
- une dialyse pourra tre ralise si le bilan sanguin rvle une insuffisance rnale aigu.
- fibrinolyse in situ ;
- angioplastie percutane ou embolectomie rtrograde par sonde de Fogarty qui seront
ralises, si ncessaire, pendant l'artriographie ;
- pontages vasculaires par des greffons veineux ou des prothses vasculaires ;
- amputation du membre.
C. Indications
Le traitement mdical et le remplissage doivent imprativement tre institus en urgence.
Ensuite, on tentera si possible une revascularisation du membre.
Embolie sur artre saine : l'embolectomie rtrograde par sonde de Fogarty est le
traitement de choix. En fonction de l'exprience des centres, on pourra parfois raliser
une thrombolyse in situ ou une thrombo-aspiration.
Thrombose sur artre athromateuse : on ralisera une angioplastie percutane si
possible, sinon un pontage.
Ischmie de longue dure et/ou ncrose manifeste du membre : sans espoir de
rcupration du membre atteint, une amputation est indispensable.
Mmo 96
Thrombose veineuse profonde
I Physiopathologie
La formation du thrombus ou caillot fait suite une stimulation locale de la
coagulation, qui est favorise par :
- une lsion de la paroi vasculaire ;
- une stase veineuse (comme dans une immobilisation de longue dure, par exemple) ;
- un dficit en protines anticoagulantes.
Il existe par ailleurs des facteurs de risques, qui sont les facteurs de risque thrombo-
emboliques : surpoids ; sdentarit ; grossesse rcente ; cancer ; anomalie gntique des
facteurs de coagulation ; tabagisme ; chirurgie orthopdique des membres infrieurs ;
chirurgie du petit bassin ; prise de contraceptifs oraux ; position assise prolonge, par
exemple lors des vols longs courriers : syndrome de la classe conomique
II Signes cliniques
Douleur au niveau du membre concern, entranant des difficults la marche ; parfois,
il peut s'agir de simples paresthsies.
l'examen, on retrouve une augmentation de la chaleur locale et un dme. On
retrouve galement, lorsque le membre infrieur est concern, une diminution du
ballottement du mollet.
Parfois, on retrouve un cordon indur douloureux qui correspond la veine
thrombose.
Il faut toujours rechercher des signes d'embolie pulmonaire (douleur thoracique,
dyspne, hmoptysie, tachycardie) qui pourrait compliquer la phlbite.
III Examens complmentaires

A. Examens biologiques
Sauf en cas de circonstances favorisantes videntes (immobilisation prolonge), la NFS,
les plaquettes et la CRP, bilan d'hmostase.
Les D-dimres sont levs.
B. Doppler veineux
Il permettra de retrouver le sige prcis de la thrombose et son extension ventuelle.
C. ECG et radiographie pulmonaire

Rechercher une embolie pulmonaire.
IV Traitement
Repos strict au lit pendant 48 heures ou plus si thrombus flottant, jambes lgrement
surleves, de contention, grce auxquelles on pourra autoriser le lever du patient ds le
3e jour.
Le traitement mdicamenteux est constitu par les anticoagulants dose efficace.
Le traitement par anti-vitamines K est dbut ds que possible. L'INR souhait doit se
situer entre 2 et 3. L'hparine sera interrompue lorsque l'INR sera dans la fourchette
thrapeutique 2 jours de suite.
Les AVK sont poursuivis pour 3 mois ou plus s'il existe un risque de rcidive (cancer,
anomalies de l'hmostase).
A. Surveillance des anticoagulants

L'INR (International Normalized Ratio) est un indice utilis pour la surveillance des
traitements anticoagulants oraux. Il se calcule par la formule suivante :
- TQPatient est le temps de Quick pour le plasma du patient tester.

- TQTmoin est le temps de Quick tmoin (TP = 100 %).
- ISI est l'indice de sensibilit international spcifique du ractif utilis.
Mmo 97
Arrt cardiocirculatoire
I Dfinition et tiologies
Il se dfinit comme l'arrt brutal et complet de l'activit cardiaque se manifestant par une
perte de conscience, un effondrement et l'absence de ventilation.
Ce n'est pas un processus obstructif proprement parler mais il peut compliquer nombre
de ces derniers.
L'ECG permet d'identifier le trouble du rythme responsable de l'arrt cardiaque.
La tachycardie ventriculaire, caractrise par un trac rgulier mais trs rapide. Les
complexes sont larges.
La fibrillation ventriculaire, o le trac est compltement anarchique et o l'on ne
reconnat plus aucune onde.
Les torsades de pointe, reconnaissables leurs complexes larges dont les pointes sont
alternativement en haut et en bas.
L'asystolie : l'ECG est plat et ne montre aucune onde.
Autres causes : arrt cardiaque d'origine anoxique, embolie pulmonaire massive,
rupture cardiaque
II Diagnostic
L'arrt cardiocirculatoire se traduit par un tat de mort apparente.
Quand l'arrt est brutal, on peut assister la perte brutale de connaissance du patient,
parfois accompagne de mouvements respiratoires rflexes inefficaces : les gasps.
Arrt des mouvements respiratoires.
Abolition des pouls radiaux, fmoraux ou carotidiens.
III Conduite tenir

Appeler de l'aide et faire prvenir le mdecin de garde mais tout en restant aux cts du
patient. Si l'on n'est pas en milieu hospitalier, dbuter les gestes de ranimation et faire
appeler le SAMU.
Assurer la libert des voies ariennes : corps trangers, appareil dentaire
Placer la tte en extension et relever le maxillaire.
Dbuter la ventilation manuelle au masque : 15 insufflations par minute et commencer le
massage cardiaque. Si possible, faire contrler son efficacit par une tierce personne, qui
doit palper la rapparition d'un pouls fmoral.
La frquence des compressions du massage cardiaque doit tre comprise entre 80 et
100 compressions/minute. On exerce une dpression sternale de 4 centimtres.
Si un dfibrillateur est disponible, son utilisation est possible mais uniquement par une
personne en ayant l'exprience. En cas d'chec d'un premier choc lectrique, le massage
cardiaque doit tre repris.
Un ECG doit tre branch ds que possible sur le patient.
Mettre en place le monitoring du rythme cardiaque au scope.
Poser ds que possible deux voies veineuses priphriques de gros calibre.
L'intubation orotrachale pour ventilation assiste doit elle aussi tre ralise ds que
possible par le mdecin.
Mmo 98
Rappels anatomophysiologiques
Volumes et capacits pulmonaires

Note : voir Cycles de la vie et grandes fonctions.
Le spiromtre permet l'exploration fonctionnelle pulmonaire. Ce dispositif permet de
mesurer les volumes d'air mobiliss au cours des cycles respiratoires et d'en dduire les
capacits pulmonaires.
Les capacits pulmonaires correspondent la somme de deux ou plusieurs volumes
pulmonaires.
La capacit vitale (CV), note CV, correspond la somme suivante :
CV = VRI + VRE + Vt
La capacit inspiratoire (CI), note CI, correspond la somme suivante :
CI = VRI + Vt
La capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF), note CRF, correspond la somme
suivante :
CRF = VR + VRE
La capacit pulmonaire totale (CPT), note CPT, qui est la somme suivante :
CPT = CV + VR
La ventilation pulmonaire par minute correspond au produit du volume courant par la
frquence ventilatoire :
VE = f x Vt
La dtermination du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) est un outil de
diagnostic des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BCPO).
Le VEMS est dtermin en prenant une inspiration maximale et en expirant le maximum
le plus rapidement possible, c'est alors le volume de gaz rejet au cours d'une expiration
force durant la premire seconde.
Mmo 99
Broncho-pneumopathie chronique
obstructive ou BPCO
I pidmiologie et dfinition
A. Dfinition de la BPCO
La dfinition de la bronchite chronique est clinique : toux et expectorations quotidiennes
trois mois par an pendant deux annes conscutives.
80 90 % des BPCO sont d'origine tabagique.
L'effet du tabagisme passif est indniable, surtout chez la femme, dont l'ge de survenue
d'une BPCO est infrieur de 10 ans celui des hommes, car elle est plus vulnrable sur le
plan pulmonaire (cf. statistiques ATS 2011).
B. Emphysme pulmonaire
Forme volue des BPCO avec une distension permanente des alvoles pulmonaires et
destruction des parois alvolaires.
II Rappels physiopathologiques
Altration morphologique des voies ariennes distales qui deviennent sinueuses avec une
paroi plus paisse et une lumire bronchique rtrcie.
Les dterminants de la rduction de la lumire des bronches sont multiples :
- prsence dans la lumire bronchique de scrtions en quantit anormale ou de viscosit
leve ;
- dme de la muqueuse bronchique ;
- hyperplasie des muscles lisses bronchiques ;
- diminution des forces lastiques des poumons qui maintiennent ouvertes les bronches.
L'emphysme participe galement cette rduction, par une diminution de l'lasticit
pulmonaire.
A. Dfinition du syndrome obstructif

L'exploration fonctionnelle respiratoire permet d'valuer les degrs de l'obstruction
bronchique grce au VEMS qui correspond la quantit d'air expire la plus grande
possible pendant une seconde.
La rduction du VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) ne suffit pas pour
poser le diagnostic d'obstruction, une rduction du rapport VEMS/CV (capacit vitale) est
indispensable (rapport VEMS/CV < 70 % de la thorique).
L'importance de la baisse du VEMS est lie la svrit de la maladie obstructive et a
une valeur pronostique.
La distension thoracique prsente dans l'emphysme correspond une augmentation des
volumes pulmonaires statiques (capacit rsiduelle fonctionnelle, la capacit pulmonaire
totale et le volume rsiduel) au dpend de la capacit vitale.
B. Notion de modification des changes gazeux

Les changes gazeux sont perturbs dans les stades svres de la BPCO.
III Aspects cliniques

A. Signes cliniques
Les symptmes de fond de la bronchite chronique :
ils peuvent tre modifis de faon ponctuelle l'occasion de ce que l'on appelle les
exacerbations ;
ou ils peuvent s'aggraver de faon continue avec l'apparition d'un trouble ventilatoire
d'abord, puis d'une insuffisance respiratoire obstructive chronique.
SIGNES COMMENTAIRES
Toux productive et Installation progressive chez le fumeur, expectorations, en gnral, claires sauf en
expectorations cas de surinfections ou de forte concentration en rsidus de tabac.
Dyspne Sa prsence est en faveur d'une forme dj volue de BPCO.
Sifflements Dus, en gnral, la prsence de scrtions bronchiques.
Hmoptysie Doit toujours motiver des investigations pour rechercher un cancer bronchique.
Douleurs thoraciques Inhabituelles dans la BPCO, il est donc impratif de rechercher d'autres causes.
Troubles du sommeil Recherche de signes pouvant tre en faveur d'une hypoxmie ou d'hypercapnie avec
ou sans apnes du sommeil.
B. Les formes cliniques

Il existe deux formes notes A et B.
Forme A (Pink Puffer) : sujets maigres, ross, trs distendus, essouffls, non cyanoss
et crachant peu.
Forme B (Blue Bloaters) : sujets obses avec toux et crachats trs abondants, cyanose
frquente avec, trs tt, des signes d'hypertension artrielle pulmonaire (HTAP).
C. Examen clinique physique

1. Inspection
Respiration lvres pinces ou respiration buccale provoquant un gonflement antrieur
des joues.
Forme du thorax en tonneau .
Anomalies thoraciques en rapport avec la distension, par exemple :
- expiration active (elle doit tre passive) ;
- lvation du sternum (signe de Campbell), etc.
2. Auscultation
Les rles bronchiques traduisent une inflammation des bronches avec encombrement.
Les rles sibilants traduisent une rduction du calibre des bronches.
EXAMEN INTRT
Spiromtrie et courbe Dtermination du coefficient de Tiffeneau : rapport VEMS sur capacit vitale lente,
dbit-volume distance de la prise.
Mesure des volumes Mesure de la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) et de la capacit pulmonaire totale
pulmonaires statiques (CPT) : donne accs la distension dfinie comme une augmentation de plus de 20 % de
la CRF par rapport la valeur thorique.
Gazomtrie artrielle Mesure de la pression artrielle en oxygne (PaO2) et en gaz carbonique (PaCO2) ou
capnie et mesure du pH et des bicarbonates.
Mesure de la capacit de valuation les proprits de la membrane alvolo-capillaire car le monoxyde de carbone
diffusion du monoxyde de diffuse facilement travers elle et, une fois pass dans le sang, est retenu par
carbone l'hmoglobine.
Test de marche de preuve d'effort sous maximale facile et raliste.
6 minutes
preuve d'effort sur vlo Informations sur l'adaptation cardio-respiratoire l'effort, le mtabolisme arobie, le
degr d'entranement ou de dsentranement et sur d'ventuels problmes musculaires
priphriques.
Imag erie thoracique Recherche des anomalies vocatrices, exemples : bulles ou rarfaction de la trame du
(radiog raphie et scanner) parenchyme caractristique de l'emphysme.
Imag erie isotopique Informations sur la fonction relative de chaque poumon et la distribution des lsions.
V Complications
Installation progressive d'une insuffisance respiratoire chronique.
Exacerbations :
- augmentation du volume des crachats ;
- expectorations plus colores ;
- majoration de la dyspne.
VI Prise en charge de la BPCO

A. Objectifs et acteurs
LES OBJECTIFS PRISE EN CHARGE DE LA BPCO
prvenir l'aggravation ; le mdecin gnraliste ;
soulager les symptmes ; le pneumologue ;
amliorer la tolrance l'exercice ; le kinsithrapeute ;
amliorer la qualit de vie ; l'infirmier(e) ;
prvenir et traiter les complications ; l'assistant(e) de service social.
rduire la mortalit.
B. Traitements
En dehors de l'arrt du tabac et de l'oxygnothrapie, en cas d'insuffisance respiratoire
chronique, aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacit sur l'histoire naturelle de
la BPCO : bronchodilatateurs, corticodes inhals en cas d'exacerbation, antibiotiques,
vaccination antigrippale annuelle, oxygnothrapie, kinsithrapie respiratoire,
rhabilitation respiratoire, sevrage tabagique.
Mmo 100
Asthme
I Gnralits
A. Dfinition
C'est une maladie inflammatoire chronique des voies ariennes associe une
hyperractivit bronchique se traduisant par des symptmes respiratoires avec souvent un
trouble ventilatoire obstructif rversible, d'origine allergique dans 60 % des cas.
B. Facteurs de risque d'asthme

>>> Facteurs de risque de l'asthme
C. pidmiologie
En France, l'asthme touche 10 18 % des adolescents et 5,1 % des adultes, avec une
prvalence plus forte dans l'Ouest et le Nord cause des variations climatiques et des
types de vgtation.
Il est admis que 5 millions de Franais ont souffert d'asthme au moins une fois dans leur
vie.
II Physiopathologie de l'obstruction bronchique

L'inflammation bronchique est constante dans l'asthme, elle est l'origine de la
contraction du muscle lisse bronchique.
>>> Modlisation d'une bronche normale (gauche) et d'une bronche d'asthmatique
chronique (droite)

L'interrogatoire recherchera des symptmes survenant aussi bien la journe que la nuit :
- toux (notamment la nuit, au rveil ou l'effort) ;
- essoufflement ;
- respiration sifflante ;
- oppression thoracique ;
- expectoration.
Caractristique des symptmes de l'asthme :
- la variabilit ;
- la rversibilit ;
- la prdominance nocturne ;
- le caractre rcidivant ;
- l'association possible une rhinite ou une conjonctivite.
A. Comment reconnatre la gravit de l'asthme ?

La crise : accs paroxystique de symptmes de dure brve (moins de 1 jour).
L'exacerbation : dgradation progressive sur quelques jours, d'un ou plusieurs signes
cliniques ainsi que des paramtres fonctionnels d'obstruction bronchique.
L'asthme aigu grave : le malade ne peut terminer ses phrases, prsente tachycardie,
augmentation de la frquence respiratoire, bradycardie, silence l'auscultation
pulmonaire, cyanose, confusion, voire coma, puisement.
A. Dbit expiratoire de pointe (DEP)
C'est le dbit d'air maximal obtenu lorsque l'on souffle trs fort et trs vite aprs le
remplissage maximal des poumons, mesur en litres par minute.
Il est ralis l'aide un dbitmtre de pointe ou Peak Flow.
Le DEP est utile pour le suivi des asthmatiques en consultation mais aussi en auto-
surveillance domicile.
B. Rsultats
La valeur normale du DEP varie selon l'ge, la taille et le sexe et se situe en moyenne
autour de :
- 450 l/min chez la femme ;
- 600 l/min chez l'homme.
Dans le cas de l'asthme, le DEP est diminu proportionnellement l'importance des
symptmes et de l'obstruction des bronches.
Rversibilit du DEP : quand la mesure est suprieure 20 % ou 60 ml par minute
aprs bronchodilatateur et/ou variation de 20 % dans la journe.
C. Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) chez le pneumologue

Chez l'asthmatique, elle permet de mesurer le VEMS et la capacit vitale avant et aprs la
prise de bronchodilatateur de courte dure d'action, pour confirmer la rversibilit de
l'obstruction des bronches.
1. Rsultats
Plus le VEMS est bas, plus l'obstruction des bronches est importante.
Rversibilit : si VEMS amlior de 12 % ou de 200 ml.
L'EFR permet d'avoir une ide sur le dbit des voies ariennes distales en rapportant le
dbit la capacit vitale.
D. Quels autres examens complmentaires raliser avec les EFR ?

1. Tests allergologiques cutans
Technique des Prick Tests : ils reproduisent une moindre chelle la raction allergique
aprs contact avec l'allergne dpos sur la peau (acariens).
- les pneumallergnes domestiques : acariens, chiens, chats, pollens de gramines
- certains allergnes alimentaires ou trophallergnes : lait de vache, uf, arachide
- autres allergnes en fonction du contexte.
2. Examens biologiques
Le test Phadiatop (tests multi-allergiques surtout chez les enfants) : en cas de doute sur
une maladie asthmatique si les tests cutans sont impossibles.
Le dosage des IgE spcifiques un allergne et le dosage des allergnes recombinants.
Le dosage des IgE totales (en faveur d'un terrain atopique) est ralis dans les formes
svres d'asthme avant ma mise en place d'un traitement anti-IgE.
V Traitement
A. Objectifs
Dans tous les cas (crise, instable), les objectifs sont les suivants :
- obtenir le contrle de l'asthme ;
- viter les effets secondaires du traitement ;
- prvenir la survenue d'une obstruction des bronches permanente ;
- insister sur l'importance de l'ducation thrapeutique aidant les malades une
implication active dans la prise en charge.
B. Mthodes
Corticothrapie inhale (maladie inflammatoire chronique).
Dsensibilisation spcifiques si l'asthme est contrl et associ une rhinite (acariens,
gramines, pollen d'arbre).
Prvention des facteurs dclenchants, lutte contre les acariens, l'viction des chats,
l'adaptation d'un poste professionnel et la limitation au maximum de l'exposition la
fume de cigarettes.
Le traitement de la crise d'asthme : Bronchodilatateurs administrs sous forme
nbulise ou par l'intermdiaire des chambres d'inhalation, ou encore avec des
corticodes par voie veineuse de courte dure, trs vite relays par voie inhale.
Traitement de l'asthme aigu grave (AAG) : le pronostic vital peut tre vite engag, les
signes sont l'asphyxie, sentiment trs dsagrable et angoissant, hospitalisation,
oxygnothrapie, Bta-2 mimtiques par voie inhale, sous-cutane ou intraveineuse,
corticodes par voie veineuse, toujours rechercher un facteur favorisant (rupture
thrapeutique, infection virale, stress, etc.).
Mmo 101
Embolie pulmonaire
I Physiopathologie
L'embolie pulmonaire est l'obstruction totale ou partielle du tronc de l'artre pulmonaire
ou d'une de ses branches par un corps tranger, en gnral un caillot (thrombus).
L'embolie pulmonaire pose un vritable problme, tant la fois frquente et difficile
diagnostiquer.
>>> Obstruction du tronc des artres pulmonaires par un thrombus
Le plus souvent, l'embolie pulmonaire est fibrino-cruorique : elle a pour origine une
thrombose veineuse du petit bassin ou des membres infrieurs.
Le thrombus migre dans le systme veineux profond et va se coincer dans l'artre
pulmonaire ou l'une de ses branches, ce qui va gner l'oxygnation du sang et provoquer
un mlange sang oxygn-sang dsatur dans la circulation : c'est ce qu'on appelle un
effet shunt, dont la consquence directe sera une hypoxmie.
Une hyperventilation rflexe va provoquer une hypocapnie. La pression dans l'artre
pulmonaire va augmenter : c'est l'hypertension artrielle pulmonaire qui retentira sur le
ventricule droit. L'volution pourra se faire vers la ncrose du territoire impliqu par
infarctus pulmonaire.
II tiologies
Les facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse sont logiquement les
facteurs de risque d'embolie pulmonaire :
- alitement prolong ;
- intervention chirurgicale rcente sur le petit bassin ou chirurgie orthopdique des
membres infrieurs ;
- accouchement rcent ;
- cancer ;
- fracture des membres infrieurs ;
- obsit ;
- polyglobulie ;
- anomalies familiales de l'hmostase pouvant favoriser les thromboses : dficit en
protine C, en protine S, dysfibrinogense ;
- syndrome nphrotique.
Les phlbites des membres infrieurs (voire des membres suprieurs) ainsi que les
thromboses de l'oreillette et du ventricule droits entrent elles aussi dans les tiologies des
embolies pulmonaires.

Le diagnostic est souvent pos sur une simple suspicion, qui sera ensuite seulement
remise en cause aprs les rsultats des examens paracliniques.
Les signes cliniques sont :
- une douleur thoracique brutale, aggrave par l'inspiration profonde ;
- une dyspne type de polypne superficielle accompagne d'angoisse ;
- on peut retrouver des rles sibilants l'auscultation ;
- parfois une toux sche ;
- au maximum, il peut y avoir tat de choc.
Ces signes sont particulirement vocateurs quand ils surviennent dans un contexte de
chirurgie risque thromboembolique ou chez un patient prdispos.
IV Points importants
Une simple suspicion d'embolie pulmonaire suffit pour dmarrer le traitement
anticoagulant.
Le dcs peut survenir trs rapidement aprs l'apparition des premiers signes cliniques.
V Examens complmentaires
EXAMEN INTRTS
Examens biolog iques D-dimres levs.
Radiog raphie pulmonaire Recherche une lvation d'une coupole diaphragmatique, une
atlectasie ou des signes de pleursie.
ECG Recherche d'une tachycardie, une dviation axiale droite
Ang ioscanner pulmonaire Met en vidence le thrombus l'origine de l'embolie pulmonaire ainsi
que l'infarctus pulmonaire.
Scintig raphie pulmonaire Si elle est normale, elle carte le diagnostic.
Ang iog raphie thoracique Elle permettra d'apprcier l'obstruction artrielle pulmonaire et de la
chiffrer grce l'index de Miller qui tient compte de la localisation des
caillots dans l'arbre artriel et des rpercussions sur ce dernier.
cho-Doppler veineux des membres Enqute tiologique de l'embolie pulmonaire.
infrieurs
VI Traitement
Traitement prventif : la prvention des embolies pulmonaires se fait par le lever
prcoce des oprs et l'administration d'anticoagulants dose prventive en cas
d'hospitalisation prolonge (LOVENOX).
Traitement curatif : l'embolie pulmonaire est une urgence mdicale.
Le traitement sera dmarr ds que le diagnostic est suspect. Le traitement repose sur le
traitement hparinique.
Hospitalisation en urgence.
Traitement anticoagulant base d'hparine dose efficace avec relais par anticoagulants
per os ds que possible. Il sera poursuivi dose efficace pendant 3 6 mois en fonction
de la cause (connue ou non) de l'embolie pulmonaire.
Oxygnothrapie pour lutter contre l'hypoxmie.
Antalgiques.
Traitement des phlbites associes.
Traitement d'un ventuel tat de choc.
Mmo 102
Rappels sur le systme nerveux
I Vascularisation du systme nerveux

A. Le systme carotidien
L'artre carotide commune droite commence la bifurcation du tronc
brachiocphalique et monte vers le cou en se divisant en artres carotides droites externe
et interne.
L'artre carotide commune gauche provient directement de la crosse aortique et se
divise en montant vers le cou en artres carotides gauches externe et interne.
Les carotides internes droite et gauche, issues des carotides primitives homolatrales,
pntrent dans le crne au niveau de sa base et se divisent en artres destine
crbrale :
- l'artre crbrale moyenne ou artre sylvienne ;
- l'artre crbrale antrieure ;
- l'artre chorodienne antrieure ;
- l'artre communicante postrieure.
B. Le systme vertbro-basilaire
Le systme vertbro-basilaire est constitu de deux artres vertbrales qui forment le
tronc basilaire.
Le tronc basilaire se divise en collatrales destines vasculariser le tronc crbral. Ses
branches terminales sont les artres crbrales postrieures.
C. Le polygone de Willis
>>> Polygone de Willis
D. Territoires artriels et aires fonctionnelles

Les atteintes vasculaires crbrales peuvent entraner des lsions des rgions profondes
ainsi que des aires fonctionnelles corticales.
>>> Aires fonctionnelles corticales
L'artre crbrale moyenne ou artre sylvienne vascularise la rgion corticale

motrice de la face et du membre suprieur, le cortex responsable des fonctions
neuropsychologiques selon le ct hmisphrique :
- le langage (aires de Broca et de Wernicke), le calcul et le geste dans l'hmisphre
gauche ;
- l'espace et l'attention dans l'hmisphre droit.
L'artre crbrale antrieure irrigue la rgion du cortex responsable de l'innervation
motrice et sensitive du membre infrieur et la partie antrieure du lobe frontal.
L'artre chorodienne antrieure irrigue certaines rgions profondes comme le bras
postrieur de la capsule interne.
L'artre communicante postrieure irrigue certaines rgions profondes comme
l'hypothalamus et une partie du thalamus.
L'artre chorodienne postrieure irrigue des rgions profondes, notamment une
partie du thalamus.
L'artre crbrale postrieure irrigue notamment le lobe occipital, dont le cortex
visuel, ainsi que la face infrieure du lobe temporal.
>>> Vascularisation des territoires superficiels crbraux
>>> Vascualrisation des territoires profonds crbraux
1. Hmiplgies et ct des lsions crbrales

Lors de la survenue de lsions crbrales, les troubles sensitivomoteurs et visuels sont
controlatraux la lsion crbrale : si les lsions sont droite, le patient prsentera une
hmiplgie gauche et vice versa.
II Examens paracliniques en neurologie

EXAMEN PARACLINIQUE INTRTS
Scanner crbral Il permet d'affirmer le diagnostic d'accident vasculaire crbral hmorragique ou
d'un accident ischmique.
IRM crbrale Plus prcise que le scanner d'une manire gnrale, elle n'est pas pratique
systmatiquement, en raison notamment de contre-indications ou de l'absence
d'IRM tout simplement.
Examens biologiques Les bilans sanguins ont pour but de dpister des pathologies qui pourraient encore
aggraver le pronostic des patients, telles le diabte.
lectrocardiogramme (ECG) Recherche d'tiologies d'accidents vasculaires crbraux, en gnral (ex. :
arythmies).
chographie cardiaque Quand on suspecte fortement une tiologie cardiaque.
Artriographie crbrale Quand aucune tiologie en particulier n'est retrouve.
chographie des troncs supra- Elle permet de rechercher les plaques athromateuses et de s'assurer de la bonne
aortiques perfusion crbrale.
Mmo 103
Accidents vasculaires crbraux
I Physiopathologie
A. AVC ischmiques
Le mcanisme le plus frquent est une thrombose artrielle sur artre athromateuse :
la lumire artrielle dj rduite par la plaque d'athrome, achve de s'obstruer par la
constitution d'un thrombus in situ.
Une embolie cruorique peut tre l'origine de l'AVC ischmique : un thrombus, souvent
d'origine cardiaque, se dtache dans la circulation sanguine et s'arrte au niveau d'une
artre destine crbrale, qu'il bouche.
>>> AVC ischmique au niveau de l'artre Sylvienne
B. AVC hmorragiques
L'hypertension artrielle provoque une rupture de petites artres intracrbrales qui va
entraner un hmatome intracrbral.
Une rupture de malformation artrioveineuse peut tre l'origine de l'hmorragie
crbrale.
>>> AVC hmorragique au niveau de l'artre Syvienne
II tiologies
L'athrosclrose : les plaques d'athrome sigent prfrentiellement au niveau de la
bifurcation carotidienne et l o l'artre crbrale moyenne prend son origine.
Les pathologies cardiaques embolignes : au cours de ces pathologies, un thrombus se
forme l'intrieur d'une cavit cardiaque. Il y a entre autres :
- les troubles du rythme auriculaire (surtout l'arythmie complte par fibrillation
auriculaire) ;
- les pathologies valvulaires (surtout le rtrcissement mitral) ;
- les prothses valvulaires ;
- l'infarctus du myocarde.
Les facteurs de risque vasculaires :
- le tabagisme ;
- l'obsit ;
- la dyslipidmie ;
- le diabte ;
- l'hypertension artrielle.

L'installation du tableau clinique est extrmement brutale, en quelques minutes, voire
quelques secondes, sans prodrome.
Prodrome : signe avant-coureur d'une maladie.
Les signes cliniques sont fonction du territoire artriel atteint, l'artre sylvienne tant la
plus frquemment concerne.
Si la lsion sige au niveau de l'hmisphre gauche du cerveau, le patient prsente :
- une hmiplgie droite ;
- une aphasie ou dysarthrie ;
- hypoesthsie droite ;
- hmianopsie latrale homonyme droite ;
- dviation spontane des yeux vers la gauche : le patient regarde sa lsion ;
- paralysie faciale droite ;
- troubles du calcul, de la lecture et de l'criture.
Hmianopsie latrale homonyme : perte d'une moiti du champ visuel de chaque il (la
moiti gauche en cas de lsion de l'hmisphre droit, la moiti droite du champ de vision
en cas de lsion de l'hmisphre gauche).
Si la lsion sige au niveau de l'hmisphre crbral droit, le patient prsente :
- une hmiplgie gauche ;
- une ngligence spatiale gauche : hmi-asomatognosie gauche ;
- une anosognosie : le patient n'a pas conscience de sa maladie ;
- une hypoesthsie gauche ;
- une hmianopsie latrale homonyme gauche ;
- une dviation spontane des yeux vers la droite ;
- une paralysie faciale gauche ;
- une dysarthrie.
La lsion du tronc crbral et du cervelet (AVC vertbro-basilaire) entrane :
- une ttraplgie ;
- un syndrome crbelleux : syndrome neurologique associant troubles de l'quilibre, de
la coordination et de l'locution ;
- troubles sensitifs des 4 membres.
Un scanner crbral ou une IRM crbrale doit tre ralis en urgence, la recherche
de l'hmorragie ou de l'ischmie.
noter cependant qu'en cas de lsion ischmique, le scanner ne montre pas les lsions
dans les premires heures.
Un bilan sanguin sera ralis : NFS ; plaquettes ; ionogramme sanguin ; glycmie ;
CPK ; TP ; TCA.
Un bilan tiologique enfin sera constitu par :
- une chographie cardiaque la recherche de cardiopathie emboligne ;
- une chographie Doppler des troncs supra-aortiques la recherche de plaques
d'athrome ;
- un ECG la recherche d'arythmie ;
- une artriographie crbrale ou une angio-IRM, en cas d'AVC hmorragique avr,
pour rechercher des malformations artrioveineuses.
V Traitement
C'est une urgence thrapeutique. Le traitement aura pour but d'viter l'aggravation de
l'accident vasculaire crbral.
Hospitalisation dans un service d'urgences neurovasculaires.
Repos strict au lit :
- plat si AVC ischmique ;
- tte surleve si AVC hmorragique pour lutter contre l'hypertension intracrnienne.
Surveillance des constantes vitales et monitoring permanent.
A. AVC ischmique en phase aigu

Si l'AVC est constitu depuis moins de 3 heures : thrombolyse intraveineuse.
Si l'AVC est constitu depuis plus de 3 heures : aspirine en intraveineuse.
Si la tension artrielle systolique est suprieure 180 mmHg : administration
d'antihypertenseur intraveineux.
Traitement des complications neurologiques ventuelles.
B. AVC ischmique distance de la phase aigu

Aspirine per os, ou PLAVIX.
Traitement antihypertenseur per os.
Lutte contre les facteurs de risque.
C. AVC hmorragique
Contrle de la tension artrielle par antihypertenseur par voie intraveineuse, puis per os.
Lutte contre les facteurs de risque.
Un traitement chirurgical peut tre ncessaire : une endartriectomie en cas de stnose
carotidienne ou une chirurgie endovasculaire pour traiter une rupture d'anvrysme.
Mmo 104
Hydrocphalie
Physiopathologie : l'hydrocphalie est une dilatation du systme ventriculaire

intracrnien, due une accumulation anormale du liquide crbrospinal.
En gnral, l'hydrocphalie est due un dfaut d'vacuation du liquide crbrospinal,
plutt qu' un excs de production de celui-ci.
Distendus par le liquide crbrospinal en excs, les ventricules se dilatent. Comme la
bote crnienne est inextensible, des troubles de compression crbrale surviennent, avec
la survenue d'une hypertension intracrnienne.
tiologies : les hmorragies mninges : un tiers d'entre elles seraient suivies
d'hydrocphalie par augmentation de la viscosit du liquide crbrospinal ; les
mningites ; les tumeurs crbrales ; certaines malformations (malformation de Chiari,
kyste arachnodien) ; la maladie de Paget, la syphilis
Signes cliniques
Hydrocphalie d'installation rapide, quand l'hydrocphalie s'installe de faon aigu, il
existe un syndrome d'hypertension intracrnienne : cphales violentes ; vomissements et
troubles du comportement type d'agitation ; raideur de la nuque ; paralysie des nerfs
oculomoteurs ; troubles de la vigilance.
Une perte du tonus musculaire signe une volution grave vers l'engagement crbral.
Il n'y a pas de syndrome d'hypertension intracrnienne mais des troubles moteurs
(surtout de la marche), troubles de la mmoire et du comportement avec dsorientation et
une incontinence urinaire.
Examens complmentaires
Le scanner crbral et l'IRM crbrale permettent d'objectiver la dilatation ventriculaire
et de la chiffrer. Ces examens peuvent galement dterminer la cause de l'hydrocphalie.
Traitement : chirurgical, il repose sur le principe de drivation du liquide
crbrospinal en excs : vers l'extrieur, en posant un drain directement dans le
ventricule : c'est la drivation ventriculaire externe, qui ne constitue une solution
acceptable que pour quelques jours ; dans la grande cavit pritonale : c'est la drivation
ventriculo-pritonale, qui est actuellement le traitement de rfrence.
Mmo 105
Hernie hiatale et reflux gastro-sophagien
I Rappels anatomo-physiologiques
II Hernie hiatale
A. pidmiologie et dfinition
Il s'agit d'une affection acquise, avec une prdominance fminine, survenant
habituellement aprs 50 ans. Classiquement, il est dcrit deux types de hernie hiatale :
- la hernie par glissement (90 %), cardia sus-diaphragmatique ;
- la hernie par roulement (10 %), cardia en place.
>>> Hernie hiatale par glissement et roulement
B. Signes cliniques
Peut tre asymptomatique et de dcouverte fortuite.
Peut parfois s'accompagner d'une symptomatologie typique de reflux gastro-
sophagien (brlures rtrosternales ou pyrosis, rgurgitations acides) ou d'une
symptomatologie atypique, ORL (enrouement, laryngite), pulmonaire (toux nocturne ou
asthme de rvlation tardive), cardiaque.
Cette symptomatologie est commune aux deux types de hernie hiatale.
C. Examens complmentaires
Radiographie thoracique.
Fibroscopie sogastroduodnale.
Transit baryt sophagien.
Examen radiologique est d'utilisation anecdotique de nos jours mais peut se rvler utile
dans les volumineuses hernies hiatales par roulement.
D. Complications
1. Reflux gastro-sophagien
Note : cette pathologie sera dtaille ultrieurement.
2. sophagite peptique
Note : cette pathologie sera dtaille ultrieurement.
3. Complications hmorragiques
Peut se compliquer d'une hmatmse, voire d'un mlna dans certains cas.
Pourra tre galement l'origine d'une anmie microcytaire carencielle martiale par
saignement chronique.
4. Complications mcaniques
Volvulus gastrique par roulement volumineuse entranant vomissements incoercibles
associs des douleurs abdominales violentes.
Diagnostic : radiographie thoracique et confirmation au scanner thoraco-
abdominopelvien.
Traitement : chirurgical.
E. Traitement
1. Mesures hygino-dittiques
Il est recommand d'viter :
- une alimentation riche en graisse ;
- le tabac, la consommation d'alcool, d'pices, de caf, de chocolat.
Il convient de surlever la tte du lit et d'espacer le coucher du dner.
2. Traitement mdical
Prokintiques (dompridone), associs des inhibiteurs de la pompe protons
(somprazole).
Parfois des pansements gastriques.
3. Traitement chirurgical
La hernie hiatale par roulement est une indication chirurgicale en raison du risque de
volvulus gastrique.
La hernie hiatale par glissement, si la symptomatologie est incompltement est
contrle par un traitement mdical exclusif et une intervention de gastropexie sera
propose au patient.
III Reflux gastro-sophagien

A. pidmiologie
Le reflux gastro-sophagien correspond la remonte anormale du contenu gastrique
dans l'sophage en dehors d'efforts de vomissements. Habituellement, il s'agit d'un reflux
acide et parfois, un reflux alcalin.
Il est :
- une pathologie frquente ;
- favoris par la hernie hiatale ;
- favoris ventuellement par une malposition cardio-tubrositaire, une bance cardiale
ou des relaxations transitoires du sphincter infrieur de l'sophage.
>>> Le reflux gastro-sophagien
B. Diagnostic
1. Forme typique
Elle concerne entre 50 et 70 % des patients.
Elle associe un pyrosis, des rgurgitations acides, des douleurs pigastriques.
La survenue postprandiale immdiate ou au dcubitus est trs vocatrice.
2. Forme atypique
La forme atypique concerne entre 30 et 50 % des patients avec des manifestations ORL,
pulmonaires, voire cardiaques.
PH-mtrie sophagienne des 24 heures.
D. Complications
1. sophagite peptique
L'sophagite peptique s'agit d'une inflammation de la muqueuse sophagienne lie
l'agression par le suc gastrique acide. Cette inflammation est classe selon la
classification de Savary-Miller :
Stade I : une ou plusieurs rosions non confluentes.
Stade II : rosions confluentes non circonfrentielles.
Stade III : rosions confluentes circonfrentielles.
Stade IV : ulcre ou stnose, endobrachysophage.
2. Endobrachysophage
tymologiquement, l'endobrachysophage signifie sophage court l'intrieur et
correspond au remplacement de la muqueuse sophagienne par de la muqueuse
gastrique.
Il s'agit d'un tat propice l'apparition de l'adnocarcinome de l'sophage.
3. Adnocarcinome de l'sophage
Note : cette complication est dtaille dans le Tumeur maligne de l'sophage.
E. Traitement
Mesures hygino-dittiques.
Traitement mdical comportant un inhibiteur de la pompe protons ventuellement
associ des pansements gastriques en cas d'efficacit insuffisante.
Si le reflux gastro-sophagien est li une hernie hiatale, un traitement chirurgical
pourra tre propos.
Mmo 106
Tumeurs malignes de l'sophage
Note : voir Cycles de la vie et grandes fonctions, Mmo 00.
Schmatiquement, l'sophage est divis sur le plan endoscopique en trois tiers :
- suprieur, de 15 25 cm des arcades dentaires ;
- moyen, de 25 35 cm des arcades dentaires ;
- infrieur, de 35 40 cm des arcades dentaires.
Le cardia se trouve vers 40 cm des arcades dentaires environ.
II pidmiologie
A. Quelques chiffres
Cette pathologie est forte prdominance masculine (8 hommes pour 1 femme).
L'ge moyen de survenue se situe entre 60 et 70 ans.
B. Facteurs de risque
Le principal facteur de risque est l'thylo-tabagisme.
III Anatomie pathologique

A. Aspect macroscopique
Habituellement, il s'agit d'une tumeur ulcro-vgtante.
80 % des lsions sigent au niveau des tiers moyens et infrieur de l'sophage.
B. Histologie
80 % des tumeurs de l'sophage sont des carcinomes pidermodes.
20 % sont des adnocarcinomes.
IV Signes cliniques
Le matre symptme est la dysphagie. Il peut s'y associer une altration de l'tat gnral
avec :
- asthnie ;
- anorexie ;
- amaigrissement.
D'autres symptmes peuvent accompagner le tableau, tels que :
- la dysphonie ;
- une dyspne ;
- des douleurs thoraciques inter-scapulaires.
Numration formule sanguine plaquette.
Ionogramme plasmatique.
Bilan hpatique.
Dosage du marqueur tumoral SCC : Squamous Cell Carcinoma, marqueur tumoral du
carcinome pidermode.
B. Examens radiologiques
chographie abdominale.
Scanner thoraco-abdominopelvien.
Dans le cadre du bilan d'extension il permettra la stadification de la maladie selon la
classification TNM.
Transit sophagien.
C. Examens endoscopiques
cho-endoscopie sophagienne.
D. Autres examens
Fibroscopie bronchique.
Pet-scan.
Pour prjuger du caractre mtastatique d'une adnopathie mdiastinale ou d'une image
atypique hpatique aux examens radiologiques conventionnels.
Ces diffrentes explorations permettront d'laborer le stade TNM de la tumeur selon le
tableau ci-dessous.
Classification TNM de la tumeur
Tumeur primitive T
Tis Carcinome in situ
T1 Envahissement limit la sous-muqueuse
T2 Envahissement limit la musculeuse sans la franchir
T3 Envahissement de l'adventice
T4 Envahissement des organes de voisinage
Gang lions lymphatiques N
N0 Pas d'invasion de ganglions rgionaux
N1 Invasion des ganglions mdiastinaux
Mtastases distances M
M0 Pas de mtastases
M1 Mtastases distance
Classification TNM : classification internationale des cancers (T pour Tumor, N pour

Nodes, ou ganglions en franais, et M pour Metastasis).
VI Traitement
A. Mthodes
1. Chirurgie
La chirurgie est le traitement de choix. Les deux interventions les plus communes sont :
l'intervention d'Akiyama, (sophagectomie subtotale suivie d'une anastomose
sogastrique) pour les lsions du tiers moyen de l'sophage ;
l'intervention de Lewis-Santy, (anastomose sogastrique intra-thoracique) pour les
lsions du tiers infrieur de l'sophage.
La mortalit est infrieure 5 % mais la morbidit reste leve, avoisinant les 30 %
(fistules anastomotiques, dcompensation de cirrhose, complications septiques).
2. Radiothrapie
vise palliative ou en no-adjuvant ou en traitement exclusif en association avec la
chimiothrapie. La dose usuelle est de 45 grays.
Traitement no-adjuvant : traitement administr afin de rduire la taille d'une tumeur
avant le traitement de premire intention qui consiste habituellement en une chirurgie.
3. Chimiothrapie
Les drogues les plus utilises dans la chimiothrapie sont le cysplatine et le 5 fluoro-
uracile (5FU) (effet radio-sensibilisant).
4. Mthodes endoscopiques
Elles ont leur intrt en situation palliative.
Elles comportent :
- les dilatations ( la bougie de Savary ou hydrostatiques au ballonnet) ;
- la mise en place de sonde de gastrostomie vise d'alimentation ;
- parfois, la mise en place d'endoprothse vise palliative.
B. Indications
Les modalits thrapeutiques seront systmatiquement discutes en runion de
concertation pluridisciplinaire d'oncologie et dpendent du stade TNM.
Schmatiquement, les patients prsentant des lsions classes T1-T2, N0-M0
bnficieront d'un traitement chirurgical.
Les patients prsentant une lsion T3 et/ou N+ bnficieront d'une radio-chimiothrapie
exclusive ou d'une chirurgie.
Les autres patients bnficieront habituellement d'un traitement palliatif (dilatation la
bougie, endoprothse).
VII Pronostic
Seulement 20 % des patients seront oprables au terme du bilan d'extension.
La survie globale 5 ans des patients oprs vise curative est de 20 %.
Les patients prsentant une lsion avance, avec une extension paritale en profondeur
importante et/ou une atteinte ganglionnaire, ont une survie globale 5 ans de 5 %.
Mmo 107
Troubles moteurs de l'sophage
I Achalasie de l'sophage
A. Physiopathologie
L'achalasie de l'sophage est en rapport avec une dnervation de cause inconnue de
l'sophage l'origine d'un apristaltisme de le l'sophage, d'une pression basale de base
du cardia bien souvent leve et d'une absence de relchement de celui-ci lors de la
dglutition.
B. Signes cliniques
La maladie se manifeste habituellement entre 40 et 60 ans. Le sex-ratio est de 1.
Les symptmes associent une dysphagie paradoxale, parfois douloureuse, correspondant
alors une odynophagie. Elle peut s'accompagner d'un amaigrissement et de
rgurgitations lorsque la symptomatologie est ancienne.
1. Fibroscopie sogastroduodnale
Elle permet :
de s'assurer de l'absence de tumeur de l'sophage et au niveau de la rgion sous-
cardiale ;
parfois, de constater un ressaut au franchissement du cardia avec un cardia resserr en
cul-de-poule , une dilatation de l'sophage dans les formes anciennes avec une stase
alimentaire et parfois une sophagite de stase.
2. Transit baryt sophagien
Il montrera un sophage dilat en chaussette dans les formes anciennes, avec un
liquide de stase, d'o le terme de mgasophage pour dfinir la maladie.
3. Manomtrie sophagienne
Examen sur lequel est bas le diagnostic formel qui constate :
- l'apristaltisme sophagien ;
- l'absence de relaxation du sphincter infrieur de l'sophage lors des efforts de
dglutition ;
- une pression basale du sphincter infrieure de l'sophage leve.
D. Complications
Les complications sont reprsentes par :
- l'sophagite de stase ;
- les pneumopathies d'inhalation ;
- le risque de dgnrescence noplasique.
E. Traitement
1. Modalits
Traitement mdical
Il sera bas sur l'administration de mdicaments myorelaxants tels que les drivs nitrs,
les inhibiteurs calciques.
Efficacit, habituellement, transitoire et partielle.
Prescription limite par leurs effets indsirables (cphales, hypotension orthostatique
principalement).
Traitement endoscopique
Dilatation pneumatique per-endoscopique du cardia.
Le risque de perforation est de 3 %.
La dilatation se fait l'aveugle avec des ballons de diamtre croissants (35 mm puis
40 mm).
Les rsultats sont satisfaisants chez deux tiers des patients en une seule sance et bons
dans 80 % des cas avec 2 4 sances.
Chirurgical
Cardiomyotomie de Heller. Les rsultats sont bons dans 80 85 % des cas.
2. Indications
Chez les patients gs, on privilgiera les sances de dilatation pneumatique. Chez les
patients jeunes, on prfrera la cardiomyotomie de Heller en premier.
II Maladie des spasmes diffus

A. Physiopathologie
La maladie des spasmes diffus est proche de l'achalasie de l'sophage avec une
dnervation d'tiologie indtermine.
B. Signes cliniques
La dysphagie prdomine, parfois associe des douleurs thoraciques pseudo-angineuses.
Transit baryt sophagien.
Manomtrie sophagienne.
D. Traitement
Le traitement mdical base de drivs nitrs et d'inhibiteurs calciques est dcevant.
La dilatation pneumatique sera propose si la pression de repos du cardia est leve.
Les rsultats resteront toutefois alatoires en termes d'efficacit.
Mmo 108
Tumeurs malignes de l'estomac
II pidmiologie
L'incidence est de 20 cas pour 100 000 habitants en France, le sex-ratio est de 2.
L'ge moyen de survenue est de 65-70 ans.
Facteurs de risque.
Une alimentation sale, riche en conserves et pauvre en fruits serait favorisante.
B. Terrain prdisposant
Les pathologies pr-disposantes sont :
- la gastrite chronique atrophique ;
- la gastrectomie partielle ;
- les polypes adnomateux gastriques ;
- la maladie de Mntrier ;
- l'ulcre gastrique chronique.

Il existe trois aspects endoscopiques usuels :
- ulcr ;
- bourgeonnant ;
- infiltrant.
Ces trois aspects peuvent tre associs.
Les lsions sont habituellement dveloppes au niveau de la petite courbure antrale.
B. Histologie
On distingue principalement les adnocarcinomes de type intestinal et les
adnocarcinomes infiltrants comportant des cellules en bague chaton appels
galement linite.
Plus rarement, il peut s'agir de tumeurs stromales gastro-intestinales, de lymphomes, de
liomyosarcomes.
IV Signes cliniques
Le matre symptme est la douleur abdominale de sige pigastrique.
Parfois :
- syndrome ulcreux typique ;
- altration de l'tat gnral associe.
Dans les lsions sous-cardiales, le patient pourra se plaindre d'une dysphagie.
Enfin, parfois rvle par une anmie mixte la fois carencielle martiale et
inflammatoire.
L'examen clinique sera normal ou permettra de retrouver parfois dans les formes
volues une hpatomgalie irrgulire, vocatrice de localisations secondaires
hpatiques. La palpation du creux sus-claviculaire gauche pourra retrouver un ganglion
de Troisier.
Numration formule sanguine plaquette :
- ionogramme plasmatique ;
- bilan hpatique ;
- dosage des marqueurs tumoraux ACE et Ca 19-9.
ACE : antigne carcino-embryonnaire, marqueur tumoral spcifique des cancers
digestifs.
Ca 19-9 : carbohydrate antigne 19-9, marqueur tumoral spcifique du cancer du
pancras, dans une moindre mesure des cancers digestifs.
Dans le cadre du bilan d'extension et permettra la stadification de la maladie selon la
classification TNM.
Fibroscopie so-gastroduodnale.
cho-endoscopie gastrique.
D. Autres examens
Parfois, il sera ralis un Pet-scan, une fibroscopie bronchique avec des explorations
fonctionnelles respiratoires, des explorations vise cardiologique afin de juger du
terrain et de l'oprabilit du patient.
Ces diffrentes explorations permettront la stadification du cancer de l'estomac
conformment la classification TNM.
Note : voir tableau, Mmo 21.
VI Traitement
A. Traitement curatif
La gastrectomie associe un curage ganglionnaire est le seul traitement curatif.
Gastrectomie : ablation de l'estomac.
B. Traitement palliatif
Chimiothrapie base de 5 Fluoro-uracile et de drivs de sels de platine, parfois
associe une radiothrapie.
Dans certaines situations, une gastrectomie totale dite de propret pourra galement
tre propose.
Chez les patients inoprables et souffrants d'un cancer antro-pylorique, on pourra
procder la mise en place d'une endoprothse duodnale.
VII Pronostic
La survie globale 5 ans est de 10 %.
Seulement 30 % des patients pourront bnficier d'un traitement curatif une fois le
diagnostic pos. La survie 5 ans chez ces patients atteindra 20-25 %.
Mmo 109
Tumeurs malignes colorectales
Les tumeurs malignes colorectales sont les plus frquentes du tube digestif.
II pidmiologie
L'incidence annuelle est de 30 000 cas par an en France. Ils sont responsables de
15 000 dcs annuels.
Il s'agit de la deuxime cause de cancer tous sexes confondus.
L'ge moyen de survenue est de 60 ans. Le sex-ratio est de 1.
B. Facteurs de risque alimentaires

Une alimentation pauvre en fruits et lgumes, riche en conserve, serait favorisante.
l'inverse, une alimentation riche en vitamine D, calcium, serait protectrice.
C. Terrain prdisposant
1. Sous-groupe risque trs lev
Ce sont les sujets appartenant une famille atteinte de polypose adnomateuse familiale
(PAF) ou de cancer hrditaire non li une polypose (syndrome de Lynch ou syndrome
HNPCC).
Il s'agit l de maladies transmission autosomique dominante forte transmission et
pntrance, de l'ordre de 90 %.
Syndrome HNPCC : Human Nonpolyposis Colorectal Cancer, syndrome caractris par
la survenue de plusieurs cancers, la fois digestifs et gyncologiques, dans une mme
famille en rapport avec des anomalies gntiques.
2. Sous-groupe risque lev
Sujets aux antcdents personnels ou familiaux de cancer colorectal, d'adnomes
colorectaux.
Patients souffrant de rectocolite ulcro-hmorragique ou de maladie de Crohn.
3. Sous-groupe risque moyen
Il s'agit de la majorit de la population. Ils reprsentent 80 % des cancers colorectaux qui
seront conscutifs des polypes.
Polype : tumeur bnigne se dveloppant aux dpens de la muqueuse colorectale pouvant
parfois dgnrer et voluer vers le cancer.

L'aspect macroscopique habituel est celui d'une formation ulcro-vgtante dite en
lobe d'oreille . Moins frquemment, il peut s'agir d'une forme infiltrante.
Habituellement, localises au niveau du recto-sigmode (75 % des cas). Les autres
localisations possibles sont, par ordre dcroissant :
- le colon transverse ;
- le colon gauche ;
- l'angle colique droit.
Dans 5 %, il existe une deuxime tumeur synchrone.
B. Histologie
95 % des cancers colorectaux sont des adnocarcinomes lieberkuhniens plus ou moins
diffrencies.
Plus rarement, il peut s'agir de tumeur neuro-endocrine, de sarcome ou de lymphome.
IV Signes cliniques
Le cancer colorectal peut se rvler par des rectorragies, un mlna, quelques
anorragies. Dans les formes avances, il apparatra une altration de l'tat gnral, des
troubles du transit avec une alternance diarrhe, constipation avec l'extrme un
syndrome occlusif. Le patient pourra se plaindre de vagues douleurs abdominales.
A. L'examen clinique
Recherchera une masse la palpation abdominale, une hpatomgalie dure et
irrgulire vocatrice de localisations secondaires hpatiques, un ganglion au niveau du
creux sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier).
Ralisation systmatique des touchers pelviens, toucher rectal et toucher vaginal.
Parfois le cancer colorectal pourra se rvler par une complication :
- aigu ;
- pritonite par perforation.
Rectorragies : vacuation de sang rouge par l'anus.
Anorragies : prsence de sang rouge l'essuyage et sur les selles.
Numration formule sanguine plaquette.
Bilan hpatique.
Dosage des marqueurs tumoraux ACE et Ca 19-9.
L'lvation de ces marqueurs sera un argument indirect pour voquer le diagnostic. Le
suivi du taux d l'ACE permettra de juger d'une ventuelle rcidive aprs chirurgie
curatrice.
IRM pelvienne.
Coloscopie.
cho-endoscopie ano-rectale.
D. Autres examens
Parfois, il sera ralis un Pet-scan, des explorations vise cardiologique afin de juger
du terrain et de l'oprabilit du patient.
E. Stade TNM et classification de Dukes

Au terme de ces diffrents examens complmentaires, le staging de la tumeur sera ralis
et de ce staging, dpendra le traitement plus adquat :
soit curatif d'emble ou avec une chimiothrapie, voire une radio-chimiothrapie
adjuvante ou no-adjuvante ;
soit palliatif dans les situations mtastatiques d'emble.
Classification de Dukes
A Musculaire muqueuse non franchie
B1 Musculeuse envahie
B2 Atteinte de la sreuse
C1 Atteinte ganglions proximaux
C2 Atteinte ganglions distaux
D Localisations secondaires distance (foie, poumon, organes de voisinage)
VI Traitement
A. Mthodes
Le seul traitement curatif du cancer colorectal est la chirurgie.
Rsection de la lsion et curage ganglionnaire dans le mme temps.
B. Traitements adjuvants
Ils ont pour but de diminuer les risques de rcidive la fois locorgionale et distance.
Cancer du rectum
Il s'agit de la radiothrapie ou de la radio-chimiothrapie propratoire.
Cancer du clon
Une chimiothrapie adjuvante base de 5FU associ de l'acide folinique amliore la
survie des patients partir des stades B2 et C de Dukes.
C. Traitements palliatifs
1. Chimiothrapies et thrapie cible
En situation mtastatique, une chimiothrapie sera parfois administre. Il existe diffrents
protocoles base de 5FU associ de l'acide folinique et des drivs de sels de platine.
2. Endoscopique
Il s'agit principalement de la mise en place d'endoprothse colique vise palliative afin
de lever un syndrome occlusif.
VII Pronostic
En fonction de la classification de Dukes, la survie 5 ans est de :
- 95 % dans les stades A ;
- 75 % dans les stades B ;
- 30 % dans les stades C ;
- 5 % dans les stades D.
Mmo 110
Occlusions
I Classification et tiologie
A. Occlusion mcanique
1. Occlusion par obstruction
Elle peut-tre en rapport avec :
une tumeur intrinsque de la paroi intestinale ;
un corps tranger d'origine parasitaire, un phytobzoard ou un volumineux calcul
biliaire ;
une stnose inflammatoire dans un contexte de maladie de Crohn ou dans les suites
d'une colite ischmique ;
une tumeur extrinsque l'intestin ;
un hmatome intra-mural chez un patient sous anticoagulants.
2. Occlusion par strangulation
Il s'agit d'un cas de figure plus grave car il se rajoute un phnomne d'ischmie avec
risque de ncrose et perforation rapide. On distingue trois mcanismes de strangulation :
l'tranglement dans un orifice ;
le volvulus : torsion d'un segment intestinal sur son axe msentrique, soit en raison
d'un segment intestinal trop long soit du fait d'une bride ;
l'invagination ou intussuception dfinie par la propulsion d'un segment intestinal dans
un autre entranant avec lui son pdicule vasculaire (surtout chez l'enfant).
B. Occlusion fonctionnelle
Elle correspond l'ilus paralytique ou syndrome d'Ogilvie.
Les causes :
Habituellement iatrognes (neuroleptiques, morphiniques), mtaboliques
(hypokalimie, hypercalcmie), endocriniennes (hypothyrodie).
Mais aussi rflexes, notamment en postopratoire ou lors de dcompensation cardio-
respiratoire chez le patient g.
II Diagnostic
A. Description type
1. Syndrome clinique
Il comporte 4 symptmes principaux :
la douleur ;
les vomissements ;
l'arrt des matires et des gaz ;
le ballonnement abdominal ou mtorisme abdominal.
Le patient pourra prsenter des signes de dshydratation extracellulaires (tachycardie,
hypotension artrielle, oligurie).
L'examen clinique sera attentif notamment aux orifices herniaires. Les touchers pelviens
seront systmatiques (tumeur rectale stnosante ?)
Tumeur stnosante : tumeur qui rtrcit la lumire colorectale
2. Syndrome biologique
On procdera la ralisation :
d'une numration formule sanguine plaquette ;
d'un bilan de coagulation avec temps de prothrombine, temps de cphaline active ;
d'un bilan hpatique avec ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine ;
d'une lipasmie ;
d'un ionogramme plasmatique ainsi qu'une CRP.
Il existera le plus souvent un syndrome inflammatoire associant une hyperleucocytose
prdominance de polynuclaires neutrophiles et une lvation de la protine C ractive
(CRP).
Les transaminases, les phosphatases alcalines (PAL), seront normales.
La lipasmie sera leve si l'occlusion est fonctionnelle conscutive une pancratite
aigu par exemple.
Parfois, on associera un dosage des marqueurs tumoraux ACE et Ca 19-9, notamment si
une lsion noplasique colique est suspecte.
3. Syndrome radiologique
Radiographie d'abdomen sans prparation (ASP)

Debout de face, cet examen radiologique permet de voir des niveaux hydro-ariques.
Les niveaux centraux plus larges que hauts sont vocateurs d'une occlusion du grle.
Les niveaux priphriques, plus hauts que larges, sont vocateurs d'une occlusion
colique.
Scanner abdominopelvien
Il compltera le bilan radiologique, confirmera l'occlusion, en prcisera la nature
(obstruction, strangulation) et la topographie exacte.
Endoscopie digestive
Il s'agira le plus communment de la rectosigmodoscopie dans les occlusions coliques
basses.
III Complications
Un syndrome occlusif non pris en charge temps pourra entraner un choc septique, une
pritonite stercorale par perforation colique. il s'agit d'une urgence mdico-chirurgicale.
IV Traitement
A. Occlusions organiques
Le traitement sera mdico-chirurgical.
Sonde naso-gastrique en aspiration douce et correction des dsordres hydro-
lectrolytiques ventuels par perfusion de soluts adapts.
Paralllement un bilan propratoire sera effectu afin d'amener le patient au bloc
opratoire dans les meilleures conditions.
En fonction de l'tiologie suspecte, une double antibiothrapie probabiliste sera
administre par voie intraveineuse.
Une laparotomie mdiane permettra de dcouvrir l'obstacle l'origine de l'occlusion
(brides, tumeurs) parfois suivie d'une rsection intestinale plus ou moins tendue avec
ou sans rtablissement de continuit.
Chez les patients inoprables, on pourra procder la mise en place d'une prothse
colique vise dcompressive afin d'viter la colostomie.
B. Occlusions fonctionnelles
Le traitement sera le plus souvent mdical, associant la correction d'ventuels dsordres
hydro-lectrolytiques par une hydratation adquate, la mise en place d'une sonde naso-
gastrique en aspiration douce et parfois l'administration de mdicaments stimulant le
pristaltisme.
Mmo 111
Colique hpatique, cholcystite, angiocholite
80 % des calculs sont mixtes base de bilirubinate de calcium et de cholestrol et seront
donc radio-opaques.
15 % seront des calculs de cholestrol pur et donc radio-transparents.
5 % peuvent tre pigmentaires ou cholestroliques.
Les facteurs favorisant sont essentiellement :
- l'ge (la cinquantaine) ;
- le sexe fminin ;
- la grossesse ;
- la contraception hormonale.
>>> Les lithiases biliaires
II Clinique
La symptomatologie est le plus souvent commune aux trois pathologies : colique
hpatique, cholcystite et angiocholite.
A. Symptmes
La douleur est le matre symptme :
- de sige pigastrique, avec des irradiations latrales vers l'hypochondre droit ou
l'hypochondre gauche, parfois postrieures transfixiantes ;
- non calme par prise alimentaire, parfois calme par l'antflexion, l'aspirine ;
- peut tre dclenche par la palpation de l'hypochondre droit. Il s'agira alors du signe de
Murphy.
Altration de l'tat gnral :
- asthnie, anorexie et amaigrissement.
En cas de tableau infectieux franc, le patient pourra tre fbrile.
Ictre cholstasique :
- le plus souvent en rapport avec une obstruction de la voie biliaire principale par un
calcul : progressif, sans fivre, avec un hydrocholcyste.
B. Entits nosologiques
Colique hpatique : les symptmes se limiteront des pisodes douloureux
abdominaux avec des douleurs abdominales prdominant en hypochondre droit, irradiant
en inter-scapulaire.
Le patient sera apyrtique.
Cholcystite : mmes symptmes que prcdemment avec, en plus, de la fivre et un
signe de Murphy.
Angiocholite : l'angiocholite associera la triade douleur, fivre, ictre s'installant
habituellement sur 24 48 heures.
Il s'agit de la triade de Charcot.
III Examens cliniques

- d'une numration formule sanguine plaquette ;
- d'un bilan de coagulation avec temps de prothrombine, temps de cphaline active ;
- d'un bilan hpatique avec ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine ;
- d'une lipasmie ;
- d'un ionogramme plasmatique ainsi qu'une CRP.
Il existe le plus souvent un syndrome inflammatoire associant une hyperleucocytose
prdominance de polynuclaires neutrophiles et une lvation de la protine C ractive
(CRP).
Radiographie sans prparation de l'abdomen (ASP).
Scanner abdominopelvien.
Bili-IRM et pancrato-IRM.
cho-endoscopie bilio-pancratique.
Cathtrisme rtrograde endoscopique.
IV Complications
Pritonite biliaire : la complication principale est reprsente par la pritonite biliaire
due la rupture de la vsicule dans la cavit pritonale.
Abcs sous-hpatique : il se traduira par une persistance de la fivre, des douleurs
abdominales et une aggravation du syndrome inflammatoire biologique.
Fistules bilio-digestives : conscutives la rupture de la vsicule biliaire dans le
duodnum (fistule cholcysto-duodnale) ou le colon (fistule cholcysto-colique). Elles
pourront occasionner un ilus biliaire.
V Traitement
A. Traitement mdical
La lithiase vsiculaire asymptomatique ne justifie d'aucun traitement, ni mme d'une
surveillance.
La colique hpatique justifiera d'emble d'une cholcystectomie rgle.
La cholcystite et l'angiocholite aigu lithiasique justifieront d'un traitement mdical qui
consistera refroidir le tableau mdical avec une double antibiothrapie probabiliste
par voie intraveineuse adapte aux germes les plus frquents (Escherichia coli,
Klebsiella, Proteus), associ des antalgiques et des antispasmodiques par voie
intraveineuse galement.
B. Traitement chirurgical
La cholcystectomie est le traitement curatif.
C. Traitement endoscopique
Il s'agit du cathtrisme rtrograde endoscopique.
Il sera fait vise thrapeutique dans le traitement de l'angiocholite aigu lithiasique ou
lors d'une cholcystite chez un patient prsentant galement un calcul choldocien
enclav.
Mmo 112
Pancratite aigu, pancratite chronique
II Clinique
La symptomatologie est le plus souvent commune aux deux pathologies : pancratite
aigu, pancratite chronique.
A. Symptmes
Douleur :
- habituellement pigastrique ;
- possibles irradiations latrales ;
- non calme par la prise alimentaire mais est habituellement calme par l'ant-flexion et
les anti-inflammatoires non strodiens dont l'aspirine.
- association un degr variable d'asthnie, d'anorexie et/ou d'amaigrissement.
Ictre cholstasique, en rapport avec une obstruction des voies biliaires par un calcul
choldocien dans la pancratite aigu biliaire, ou en lien avec une compression de la voie
biliaire principale par une tte du pancras pathologique :
- progressif, sans fivre, avec un hydrocholcyste.
1. Autres symptmes
Syndrome dyspeptique (inconfort abdominal postprandial).
Statorrhe (selles graisseuses tmoignant d'une ventuelle mal-digestion
pancratique).
B. Entits nosologiques
1. Pancratite aigu
La pancratite aigu correspond une inflammation aigu du pancras. La gravit de la
pancratite aigu sera tablie selon la classification de Ranson.
La pancratite aigu sera considre comme grave si le score de Ranson est suprieur ou
gal 3.
Dans 80 % des cas, la pancratite sera bnigne.
Dans 20 % des cas, elle sera grave.
2. Pancratite chronique
La pancratite chronique correspond une involution sclreuse du pancras.
Il existe une franche prdominance masculine.
L'ge moyen d'apparition des symptmes est de 38 ans.
L'alcool en est l'origine dans 80 % des cas.
Le matre symptme sera la douleur pancratique.

- d'une lipasmie ;
Dans la pancratite aigu comme la pancratite chronique, il existe le plus souvent un
syndrome inflammatoire associant une hyperleucocytose prdominance de
polynuclaires neutrophiles et une lvation de la protine C ractive (CRP).
Les transaminases, les phosphatases alcalines (PAL), seront normales ou modrment
augmentes, voire trs augmentes dans la pancratite aigu biliaire si une angiocholite
aigu lithiasique est associe.
La lipasmie sera leve dans la pancratite aigu. Elle sera considre comme
significative si suprieure trois fois la normale.
Parfois, on associera un dosage des marqueurs tumoraux ACE et Ca 19-9 notamment si
une lsion noplasique pancratique est suspecte.
Radiographie sans prparation de l'abdomen (ASP).
Scanner abdominopelvien.
Il permettra de confirmer la pancratite aigu sur le plan radiologique et tablira alors sa
gravite selon le score de Balthazar. partir du stade C, la pancratite sera considre
comme grave.
Score de Balthazar
A Pancras normal
B Pancras dmateux
C Pancratite ncrotique sans coules de ncrose
D Pancratite ncrotique avec au moins une coule de ncrose
E Pancratite ncrotique avec plusieurs coules de ncrose
1. Bili-IRM et pancrato-IRM
Ces examens de disponibilit rcente permettront de faire une cartographie des voies
biliaires et pancratiques lorsque les examens radiologiques usuels seront pris dfaut.
C. Endoscopiques
cho-endoscopie bilio-pancratique.
IV Nosologie
A. Pancratite aigu
La pancratite aigu correspond une inflammation aigu du pancras.
Les causes sont majoritairement reprsentes par les calculs (40 %), l'alcool (40 %). Les
causes plus rares sont mdicamenteuses (azathioprine, furosmide, aminosalycils),
mtaboliques (hypertriglycridmies, hypercalcmie).
B. Pancratite chronique
Elle correspond une involution sclreuse du pancras. Il existe une franche
prdominance masculine. L'ge moyen d'apparition des symptmes est de 38 ans.
L'alcool en est l'origine dans 80 % des cas.
Il existe d'autres causes plus rares telles que l'hypercalcmie, des formes familiales, la
mucoviscidose ou la malnutrition.
Dans 10 % des cas, la cause sera inconnue.
Le matre symptme sera la douleur pancratique.
Vers la cinquantaine, il apparatra un diabte avec parfois un syndrome diarrhique en
rapport avec une mal-digestion pancratique.
La biologie sera subnormale avec une lvation fugace de la lipasmie lors des crises
douloureuses parfois associe un discret syndrome inflammatoire.
Le diagnostic sera fait par l'chographie abdominale qui montrera des calcifications
pancratiques ainsi qu'une dilatation du canal de Wirsung.
Un scanner abdominopelvien montrera les mmes lments avec parfois une dilatation
monoliforme du canal de Wirsung.
V Traitement
A. Pancratite aigu
D'abord symptomatique, associant une mise jeun, une hydratation adquate par voie
intraveineuse, l'administration d'antalgiques et d'antispasmodiques par voie intraveineuse
galement.
Si une angiocholite aigu lithiasique est associe ou une cholcystite, une
antibiothrapie par voie intraveineuse sera galement ncessaire.
Dans les pancratites aigus graves, Ranson suprieure ou gale 3 ou score de
Balthazar C, une mise jeun de longue dure sera ncessaire et justifiera alors une
nutrition entrale voire parentrale.
B. Pancratite chronique
Avant tout, il faudra obtenir l'abstinence alcoolique.
Les pisodes de pancratite aigu seront traits au coup par coup selon les modalits
dcrites prcdemment.
L'administration d'enzymes pancratiques sera ncessairement associe l'administration
d'antalgiques, parfois de palier 2, avec toutefois un risque de dpendance.
Mmo 113
Tumeurs malignes du pancras
I pidmiologie
La survie 5 ans est de 15 %.
Le sex-ratio est de 1.
Il s'agit du 5e cancer digestif en termes de frquence dans les pays industrialiss.
B. Facteurs de risque
Le seul facteur de risque reconnu est le tabagisme.
La pancratite chronique calcifiante pourrait tre un facteur favorisant avec un risque
estim 3 %.
II Clinique
A. Symptmes
Douleur
- de sige habituellement pigastrique.
- possibles irradiations latrales.
- non calme par la prise alimentaire mais habituellement calme par l'ant-flexion et les
anti-inflammatoires non strodiens dont l'aspirine.
- association un degr variable d'asthnie, d'anorexie et/ou d'amaigrissement, souvent
associe un syndrome dpressif.
Ictre cholestasique, en rapport avec une obstruction des voies biliaires en lien avec
une compression de la voie biliaire principale par une tumeur de la tte du pancras :
- progressif, sans fivre, avec un hydrocholcyste.
Les urines seront fonces, les selles dcolores. Il s'y associera parfois un prurit.
B. Examen clinique
L'examen clinique sera le plus souvent normal.
Parfois, dans les cancers mtastatiques d'emble, il pourra tre retrouv une
hpatomgalie irrgulire vocatrice de localisations secondaires hpatiques.
Il pourra galement tre retrouv un ganglion de Troisier.
- d'une lipasmie ;
Les transaminases, les phosphatases alcalines (PAL), seront normales ou modrment
augmentes, voire trs augmentes, dans les compressions de la voie biliaire principale
par une tumeur de la tte pancratique.
La lipasmie sera leve si la tumeur se rvle par une pancratite aigu. Elle sera
considre comme significative si suprieure trois fois la normale.
On associera un dosage des marqueurs tumoraux ACE et Ca 19-9. Le Ca 19-9 est plus
spcifique du pancras que l'ACE. Un taux suprieur 2 000 UI/mL est considr comme
pathognomonique dans le cancer du pancras.
chographie abdominale : vise diagnostique.
Scanner thoraco-abdominopelvien : vise diagnostique.
Bili-IRM et pancrato-IRM : vise diagnostique.
C. Endoscopiques
cho-endoscopie bilio-pancratique : vise diagnostique.
Il sera fait vise palliative afin de procder la mise en place d'une endoprothse
biliaire plastique ou mtallique en cas de compression des voies biliaires dans le
traitement de l'ictre chez les patients non oprables.
IV Traitement
A. Traitement curatif
Le traitement curatif est chirurgical et consistera en :
- une splno-pancratectomie caudale dans les tumeurs de la queue du pancras ;
- une duodno-pancratectomie cphalique dans les tumeurs de la tte du pancras.
Il sera suivi d'une triple anastomose bilio-digestive, pancratico-digestive et gastro-
jejunale.
B. Traitement palliatif
1. Traitement chirurgical
Chez les patients jeunes et en bon tat gnral, on proposera la ralisation d'une double
drivation digestive et biliaire en laissant la tumeur primitive en place.
2. Traitement mdical
Le traitement mdical vise palliative consistera en l'administration d'une
chimiothrapie par gemcitabine, voire d'une radio-chimiothrapie.
3. Traitement endoscopique
Chez les patients non oprables : endoprothse biliaire plastique ou mtallique dans le
traitement de l'ictre en rapport avec une compression de la voie biliaire principale et
d'une endoprothse duodnale dans le traitement d'une compression extrinsque du cadre
duodnal par le processus tumoral cphalique pancratique.
Mmo 114
Obstruction du haut appareil
I Physiopathologie
A. La lithognse
C'est la formation de calcul (lithiase : maladie qui produit des calculs) dans les reins ou
dans les voies urinaires.
La formation des lithiases est schmatise en quatre tapes :
- la cristallisation ou nuclation : c'est le passage des sels dissous d'une phase liquide
une phase solide. C'est la formation des cristaux ;
- la croissance des cristaux ;
- l'agrgation des cristaux ;
- la fixation des cristaux au niveau des papilles ou des tubes collecteurs.
Ces diffrentes tapes sont conditionnes par diffrents facteurs. Les deux principaux
sont lis une diurse insuffisante (< 1,5 l/j) et une excrtion urinaire accrue de
soluts d'origine organique ou minrale.
B. Type de lithiases
Rpartition des diffrents types chimiques de lithiase
Oxalate de calcium 75 %
Phosphate de calcium 15 %
Lithiase urique 6 %
Lithiase phospho-ammoniacomagnsienne (struvite) 2 %
Lithiase cystinique 1 %
Lithiases mdicamenteuses 1 %
II Lithiase
A. pidmiologie
Dans les pays industrialiss, la lithiase urinaire concerne 5 % des femmes et 10 % des
hommes.
En France, prs de 2 millions de personnes sont porteuses de lithiases et parmi elles, 5
10 % sont symptomatiques (coliques nphrtiques, infections, insuffisance rnale).
L'ge moyen de dcouverte de la maladie lithiasique se situe entre 30 et 50 ans.
Le sexe ratio est en moyenne de deux hommes pour une femme.
B. Signes cliniques
La crise de colique nphrtique : la colique nphrtique est un syndrome douloureux
traduisant une obstruction de la voie excrtrice suprieure. Cette douleur est intense,
aigu, brutale et non calme par une position antalgique. Elle est de sige lombaire,
unilatrale (du ct du calcul) et irradie classiquement vers les organes gnitaux externes
(bourses, gland, grandes lvres) ou la face interne de la cuisse.
L'infection urinaire : infection urinaire basse (cystite) ou pylonphrite (infection du
rein) compliquant une colique nphrtique.
L'hmaturie (sang dans les urines).
L'examen clinique : il est assez pauvre, il faut rechercher des signes de gravit (fivre,
anurie et des signes de choc).
Examens biologiques : la bandelette urinaire ; l'examen cytobactriologique des urines
(ECBU) ; un bilan mtaboliqueralis distance ; une analyse du calcul.
Examens radiologiques : ASP (abdomen sans prparation) ; chographie rnale ; UIV
(urographie intra veineuse) ; TDM (tomodensitomtrie).
En pratique courante, au cours d'une colique nphrtique, une ASP et une chographie
rnale sont demandes de premire intention. En cas de doute diagnostic, un scanner
abdomino-pelvien est ralis.
D. Complications
Colique nphrtique grave :
- colique nphrtique fbrile ou pylonphrite obstructive ;
- colique nphrtique et anurie (absence de diurse) ;
- colique nphrtique hyper-algique : crises rptitions rsistantes au traitement IV.
Dans ces 3 situations, une drivation des urines en urgence est ncessaire.
Complications tardives :
- destruction progressive du parenchyme rnale par une obstruction chronique, terme
risque d'insuffisance rnale chronique ;
- infection urinaire chronique.
Traitement de la colique nphrtique

Le but premier du traitement est de calmer la douleur du patient.
Les apports hydriques doivent tre adapts la soif et la diurse du patient (< 1,5 l/j), il
ne faut pas qu'il souffre de dshydratation au dcours de la crise.
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont dbuter en premire intention :
Ktoprofne (PROFNID).
On y associe des antalgiques de pallier I types paractamol.
Parfois on peut passer au chlorhydrate de morphine titre en cas de douleur rebelle.
Si le patient est toujours algique malgr le traitement, il sera alors hospitalis.
Un drainage des voies urinaires en urgence sera ralis en cas de :
- colique nphrtique hyper-algique rsistante au traitement ;
- colique nphrtique fbrile (pylonphrite obstructive) ;
- anurie (absence de diurse) surtout en cas de rein unique.
La drivation en urgence peut tre ralise selon deux techniques :
- mise en place d'une endoprothse par voie rtrograde (JJ) ;
- pose d'une nphrostomie par voie percutane.
Traitement mdical de la lithiase

Le but du traitement est d'viter la rcidive. Il est bas sur la cure de diurse (2 l d'eau par
jour), la correction des facteurs favorisant ainsi que les anomalies mtaboliques. ces
mesures hygino-dittiques sont associs des traitements mdicamenteux (allopurinol,
thiazidique, D-pnicillamine).
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqu distance de la crise de colique nphrtique et que le
calcul responsable n'a pas t vacu spontanment. Il se discute alors le choix de la
meilleure technique utiliser pour l'vacuer.
La lithotritie extracorporelle ou LEC (fragmentation du calcul par l'effet d'ondes de
choc) : elle est indique prfrentiellement pour les calculs rnaux de moins de 15 mm.
La nphrolithotomie percutane (NLPC) : cette intervention est rserve aux calculs
volumineux de plus 20 mm, les calculs coralliformes (calculs moulant les cavits
rnales) et aux checs de la LEC.
L'urtroscopie : pour les calculs enclavs dans l'uretre et les calculs rnaux situs
dans les calices infrieurs.
La chirurgie ouverte (trs peu utilise).
Mmo 115
Obstruction du bas appareil
I Anatomie
II Rtention aigu d'urine

Dfinition
C'est l'incapacit totale uriner (malgr un besoin pressant et douloureux) et qui survient
de faon brutale.
L'tiologie principale chez l'homme est l'hypertrophie bnigne de la prostate.
Signes cliniques
Douleur sus-pubienne, le besoin d'uriner est permanent mais le patient n'arrive mettre
que quelques gouttes d'urines, il faut rechercher un globe vsical et raliser un toucher
rectal.
Examens complmentaires
En urgence, il faut demander un bilan sanguin (cratinine sanguine, une NFS, TP-TCA et
un PSA), un ECBU (examen cytobactriologique des urines) et une chographie rno-
vsicale.
Traitement
La rtention aigu des urines ncessite un drainage de la vessie en urgence pour
soulager le patient. L'vacuation des urines peut tre ralise de 2 manires : sondage
vsical ou cathter sus-pubien.
Aprs le drainage des urines (sondage ou cathter), si le patient prsente une insuffisance
rnale ou un syndrome septique, une hospitalisation est ncessaire. Le traitement de la
cause sera ralis dans un second temps (rsection trans-urtrale de prostate ou cure de
prolapsus par exemple).
III Rtention chronique d'urine

Dfinition : c'est la vidange incomplte de la vessie aprs la miction entranant un rsidu
post mictionnel. Ce phnomne volue de faon chronique (sur plusieurs annes) par
opposition la rtention aigu qui survient de faon brutale.
A. Signes cliniques
Le patient prsente des troubles mictionnels type de pollakiurie, dysurie et de miction
par regorgement. L'examen clinique retrouve un globe vsical chronique (masse sus-
pubienne, mate la percussion, INDOLORE et qui survient de faon progressive.
B. Complications
Infections urinaires (vessie et reins), calculs vsicaux, diverticules vsicaux et
insuffisance rnale (stade ultime de la rtention chronique).
L'chographie des voies urinaires et examens biologiques (cratinine sanguine, ECBU
et PSA).
D. Causes
Hypertrophie bnigne de la prostate (cause la plus frquente).
Cancer de prostate.
Stnose de l'urtre.
E. Traitement
Assurer la vidange vsicale par drainage : sondage vsicale ou cathter sus-pubien (en
cas de stnose de l'urtre).
Traitement spcifique de l'tiologie (cause).
Traitement des complications.
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11 rue Paul Bert
92247 Malakoff Cedex
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Trois types de technique d'entretien

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IV Dfinitions (glossaire, BDSP)

II Analyse des besoins

III Les priorits en sant publique

IV L'action en sant publique

V valuation des besoins

II Le financement : vers la matrise des dpenses

C. Augmentation de la part financire restant la charge des patients

III Structure du financement de la dpense de soins et de

Source : DREES 2007.

IV Des dfis europens communs

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IV Comptes de la Scurit sociale : rsultats 2011,

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Source : DREES / Rpertoire ADELI.

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