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IV. FORMACIN ACADMICA

(En el caso de Doctorados, Maestras, Especializaciones y/o Postgrado, referir slo los que estn
involucrados con el servicio al cual se postula).
Estudios Fecha de
Universidad, Realizados Extensin del
Ttulo Ciu
Especialidad Instituto o
(1) da Desde / hasta Ttulo (2)
Colegio (mes/ao) (mes/ao)
d/
Doctorado P
Maestra a
Ttulo LICENCIADO EN PERUANA UNION LIMA s 03/01/2012
ENFERMERIA PERU
Bachillerato ENFERMERIA PERUANA UNION LIMA 03/12/2009
PERU
Estudios
Tcnicos
Secundaria
Nota:
(1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen.
(2) Si no tiene ttulo especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios
(OBLIGATORIO).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Estudios
Fecha de
Realizados
Ciudad/ extensin del
Especialidad Institucin Desde / hasta
Concepto Pas ttulo
Mes / ao
(mes/ao)
(total horas)
Diplomado SALUD U.N.J.F SANCHEZ HUACHO 03/2014 03/2015
OCUPACIONAL CARRION /PERU HORAS : 1200 HRS

Diplomado URGENCIAS Y U.N. SAN MARCOS LIMA PERU 03/2012- 03/2013

EMERGENCIAS HORAS: 1200 HRS

Diplomado CUIDADOS U.N. TRUJILLO TRUJILLO 03/2012 - 2/2013

INTENSIVOS PERU HORAS: 850 HRS
Cursos y/o BRIGADAS DE MINISTERIO DE LIMA PERU 05/ 2016
Capacitacin INTER. INICIAL SALUD HORAS: 96 HR
EMG Y DESASTRES

Cursos y/o PHTLS ASOC. DE LIMA PERU 03/2016

Capacitacin ENTREN.PERUANO HORAS: 30 HRS
S EN SOPORTE
Cursos y/o CUIDADOS VIDA
U. TECN DEL PERU LIMA PERU 29/05/2015 31/05/2015
Capacitacin RESPIRATORIOS HORAS 40 HS
VENTILACION
MECANICA
Cursos y/o R.C.P BASICA Y
U. TECNOLOGICA LIMA PERU 28/03/2014 30/03/2014
Capacitacin AVANZADA
DEL PERU HORAS 36 HRS

Informtica
Informtica
Idiomas
ESPECIFICAR PROGRAMAS O APLICATIVOS QUE DOMINA:
Idiomas
POWER POINT

EXCEL

WORD

INTERNET
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Marcar con un aspa donde corresponda:

Idioma 1: INGLES Idioma 2:

Muy bien Bien Regular Muy bien Bien Regular

Habla X Habla

Lee X Lee

Escribe X Escribe

V. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral y/o profesional en orden
cronolgico.

Fecha de Fecha de
Nombre de la Entidad o Tiempo en el cargo
N Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y meses)
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
DOCTOR + SAC SANNA ENFERMERO 07/10/ 2016 03/04/2017 6 MESES
1
Breve descripcin de la funcin desempeada: ENFERMERO DE AMBULANCIA TIPO II. ATENCION
CASO EMERGENCIAS Y TRASLADOS ASISTIDOS

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( ), Privada ( X ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )
Fecha de Fecha de
Nombre de la Entidad o Tiempo en el cargo
N Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y meses)
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
2 SAMU ENFERMER 24/12/2016 28/02/2017 1 AO 2 MESES
O
Breve descripcin de la funcin desempeada: LIDER DE BASE, COORDINACIN BASE CENTRAL
ENFERMERO DE AMBULANCIA TIPO II. ATENCION CASO EMERGENCIAS Y TRASLADOS
ASISTIDOS

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( X ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )_

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
meses)
CONSULTING ADVISERS / ENFERMERO 17/06/2015 17/09/2015 4 MESES
3
PERENCO PERU
Breve descripcin de la funcin desempeada: ENFERMERO DE TRIPULACION NAVIERA, EN
OPERACIN CUBIERTA, CAPACITACIONES, CHARLAS, SIMULACROS, EN AREA DE SALUD.

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( ), Privada (X ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
meses)
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CENTRO DE SALUD ENFERMERO 01/01/2013 31/ 08/ 2015 3 AOS

4 MORALES /PRV SAN 7 MESES
MARTIN
Breve descripcin de la funcin desempeada: ACTIVIDADES PREVENTIVOS PROMOCIONALES
INTRA Y EXTRA MURALES, AREA EN EMERGENCIA Y HOSPITALIZACION, AREA NIO

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica (X ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao) meses)
CLINICA ADVENTISTA ENFERMERO 01/09/2012 31/12/2012 4 MESES
5 ANA STAHL - IQUITOS

Breve descripcin de la funcin desempeada: ENFERMERO DE EMERGENCIAS, CUIDADOS

INTENSIVOS, RECUPERACION, SALA DE OPERACIN INSTRUMENTISTA CESAREAS.

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( ), Privada ( X ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao) meses)
CENTRO DE SALUD NUEVE ENFERMERO 01/06/2014 31/05/2015 12 MESES
6 DE ABRIL - TARAPOTO SERUMS

Breve descripcin de la funcin desempeada: ACTIVIDADES PREVENTIVOS PROMOCIONALES

INTRA Y EXTRA MURALES, AREA EN EMERGENCIA Y HOSPITALIZACION, AREA NIO,
INMUNIZACIONES, CAMPAAS DE SALUD

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( X), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )

Nota: Se podr aadir otro cuadro si es necesario.

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VI. REFERENCIAS PERSONALES

Detallar como mnimo las referencias personales correspondientes a las tres ltimas instituciones donde
estuvo trabajando.

Nombre de la entidad o Cargo de la Telfono

N Nombre de la persona
empresa referencia actual
1 SANNA SUPERVISOR LIC PABLO LAZARO 961900318
2 SAMU LIDER DE BASE DR. JORGE SANTILLAN 985814944
3 CONSUTING RRHH IQUITOS SRTA MARIA VASQUEZ 2011070

4 CENTRO SALUD MORALES JEFA DE SERVICIO LIC. MELANY RUIZ 942458701

5 CLINICA ANA STAHL IQT JEFA DE LIC LIC. CARMELITA MEDINA 065 250025

Lima,de... del 2017.

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Firma
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ANEXO N 08
DECLARACION JURADA
La (el) que suscribe
identificada (o) con DNI N ., domiciliada (o) en

DECLARO BAJO JURAMENTO

No registrar Antecedentes Penales (*), Policiales, ni Judiciales.
Gozar de Buena Salud Fsica y Mental.
No estar inhabilitado para contratar con el Estado.
No tener deudas por conceptos alimenticios, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas
en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, as como
tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarias devengadas en un proceso cautelar o
en un proceso de ejecucin de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya
ameritado, la inscripcin del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley
N 28970.
No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD.

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito
de falsa declaracin en Procesos Administrativos Artculo 411 del Cdigo Penal y Delito contra la Fe
Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Firma

Lima,de... del 2017.

(*) Ley N 29607, de fecha 22 de octubre del 2010.

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ANEXO N 09
DECLARACION JURADA
La (el) que suscribe
identificada (o) con DNI N ., domiciliada (o) en
declara bajo juramento: No
tener grado de parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de matrimonio o uniones de
hecho, con personal que preste y/o prest servicio en el HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL
SALVADOR, bajo cualquier modalidad: Contrato de Servicios no Personales o Locacin de Servicio o
Contratos de Administracin de Servicios; designacin o nombramiento como miembros de rganos
Colegiados, designacin o nombramiento en cargos de confianza; o en actividades Ad-Honorem.
EN CASO DE TENER PARIENTES EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR
Declaro bajo juramento, que en la Oficina y/o Servicio.. del HOSPITAL DE
EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR, presta y/o prest servicios cuyos apellidos y nombres indico, a
quien o quienes me unen el grado de parentesco o vnculo conyugal sealados a continuacin:

PARENTESCO O
OFICINA Y/O
APELLIDOS NOMBRES VINCULO
SERVICIO
CONYUGAL

Lo que declaro para su verificacin y fines pertinentes, de acuerdo a lo establecido en la Ley N 27444
Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma

Lima,de... del 2017.

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FORMATO 1

DECLARACIN JURADA PARA MEDICOS ESPECIALISTAS QUE NO CUENTAN

CON TITULO DE ESPECIALISTA O CONSTANCIA EMITIDA POR LA UNIVERSIDAD
DE HABER CONCLUIDO EL RESIDENTADO MEDICO

Yo,., postulante del Proceso de Seleccin

con cdigo: PS .., identificado con D.N.I. / C.E N..... con
Especialidad en ., declaro haber
culminado el Programa de Residentado Mdico en la Sede Hospitalaria
..., a cargo de la Universidad
., el cual fue realizado en el periodo comprendido
entre el .. al ..

Me comprometo que en el plazo mximo de tres (03) meses de haber establecido vnculo laboral o
contractual con el HOSPITAL DE EMERGENCIA VILLA EL SALVADOR a travs del respectivo contrato
de trabajo, presentar la Constancia de haber concluido el Residentado Mdico emitido por la
Universidad y en caso de no hacerlo, acatar las disposiciones emitidas por la institucin en
cuanto al cese de mi relacin laboral por incumplimiento.

Lugar y Fecha .

Firma

Huella Digital