Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
4.1. Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria :
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis
kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi
sasaran program.
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi kebutuhan harapan masyarakat/sasaran
masyarakat, kelompok Program/Upaya masyarakat/sasaran program terhadap program
masyarakat, dan individu yang Puskesmas, Tokoh 0
masyarakat, Sasaran 5
merupakan sasaran program
program
10
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, Komunikasi dan SPO koordinasi dan komunikasi Pedoman penyelenggaraan
dikomunikasikan dan lintas sektor koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor program dari Kemenkes
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
0
program dan lintas sector sektor
5
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program. 10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk
Penanggungjawab Penanggungjawab kerangka acuan agar memeroleh umpan balik
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya dapat memeroleh (asupan) pelaksanaan program
menyusun kerangka acuan Puskesmas umpan balik (asupan)
untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program
0
dari masyarakat dan sasaran 5
program tentang pelaksanaan
kegiatan program. 10
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan dan Penanggungjawab tindak lanjut hasil umpan balik, analisis dan tindak
Program/Upaya identifikasi umpan lanjut terhadap hasil identifikasi 0
dianalisis. 5
Puskesmas, balik umpan balik
pelaksana
10
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,
Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, tindak lanjut pembahasan
pelaksana, lintas
3. Dilakukan pembahasan program, lintas
0
terhadap umpan balik dari sektor
5
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala 10
Puskesmas, Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana program, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
untuk perbaikan rencana Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program
dan/atau pelaksanaan kegiatan Puskesmas balik untuk perbaikan 0
program. rencana dan/atau 5
pelaksanaan program
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.1.3. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif
untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan program.
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait dengan
Penanggungjawab Penanggungjawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb program, pedoman
Program/Upaya Puskesmas, Program/Upaya pelaksanaan, penyelenggaraan program dari
dan pelaksana program Puskesmas, perubahan regulasi, Kemenkes
mengidentifikasi permasalahan pelaksana. dsb
dalam pelaksanaan kegiatan 0
program, perubahan regulasi, 5
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan 10
program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-
Penanggungjawab Penanggungjawab inovatif untuk peluang perbaikan inovatif
Program/Upaya Puskesmas, Program/Upaya perbaikan kegiatan
dan pelaksana program Puskesmas, program untuk
melakukan identifikasi pelaksana program mengatasi masalah
dan perkembangan
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
program untuk mengatasi 0
permasalah tersebut maupun 5
untuk menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, 10
regulasi, maupun
pedoman/acuan program.
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif,
kegiatan program Penanggungjawab dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut thd
direncanakan, dilaksanakan, Program/Upaya inovasi hasil evaluasi 0
dan dievaluasi. Puskesmas, lintas 5
program, lintas
sektor 10
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, dinas inovatif
kegiatan dikomunikasikan kesehatan 0
kabupaten/kota 5
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas 10
Kesehatan Kabupaten/Kota
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
4.2. Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
program, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria :
4.2.1. Pelaksanaan Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1.Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana 0
program ditetapkan sesuai program kegiatan 5
dengan rencana
10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana 0
progam dilakukan oleh program 5
pelaksana yang kompeten.
10
3.Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
kegiatan diinformasikan kepada jadual kegiatan 5
sasaran program program
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan 0
program sesuai dengan jadual program program program 5
yang ditetapkan
10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap 0
pelaksanaan kegiatan program 5
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses informasi
yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat
memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
program disampaikan kepada kelompok program Bukti pelaksanaan penyampaian
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran informasi 0
masyarakat, individu yang program 5
menjadi sasaran program
10
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi, 0
program disampaikan kepada terkait program Bukti pelaksanaan penyampaian 5
lintas program terkait informasi
10
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang SPO penyampaian informasi, 0
program disampiakan kepada kegiatan program Bukti pelaksanaan penyampaian 5
lintas sector terkait informasi
10
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen
kejelasan informasi yang lintas program, kejelasan informasi evaluasi, pelaksanaan ev aluasi,
disampaikan kepada sasaran lintas sektor terkait hasil evaluasi 0
5
program, lintas program, dan
lintas sector terkait 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.2.3. Sasaran Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan
program mengupayakan kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berperan aktif
dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana program memastikan Program/Upaya ketepatan waktu dan program
waktu dan tempat pelaksanaan Puskesmas, pelaksanaan program ,
kegiatan program yang mudah pelaksana program, kemudahan akses
0
diakses oleh masyarakat sasaran program terhadap kegiatan
5
program
10
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi Rencana kegiatan program, hasil
program dilakukan dengan sasaran program dalam pelaksanaan evaluasi tentang metoda dan
metoda dan tehnologi yang kegiatan, cara untuk tehnologi dalam pelaksanaan
dikenal oleh masyarakat atau mengetahui bahwa program, dan tindak lanjutnya
sasaran program. metoda dan tehnologi 0
yang digunakan sesuai 5
dengan kebutuhan
masyarakat 10
3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir, 0
program dikomunikasi dengan masyarakat tahapan kegiatan notulen dalam 5
jelas kepada masyarakat program mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat 10
4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
0
akses masyarakat dan/atau masyarakat
5
sasaran program terhadap
kegiatan program 10
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses sasaran program, evaluasi akses 0
masyarakat dan/atau sasaran tokoh masyarakat 5
program terhadap kegiatan
program. 10
6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan perubahan waktu dan tempat
program dilakukan jika terjadi tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan, dokumen
perubahan waktu dan tempat kegiatan perubahan jadual (jika memang
pelaksanaan kegiatan pengelola terjadi perubahan jadual)
dan pelaksana program
memberikan kemudahan bagi 0
masyarakat atau sasaran 5
program untuk memperoleh
pelayanan tersebut. 10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan rencana.
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program, dan lintas sector
terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas program
dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SPO untuk menyepakati
menetapkan cara untuk kelompok waktu pelaksanaan bersama tentang cara dan waktu
menyepakati waktu dan tempat masyarakat, sasaran kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan
program sasaran program atau 0
pelaksanaan kegiatan program 5
dengan masyarakat dan/atau masyarakat
sasaran program 10
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan cara dan SPO kesepakatan cara dan waktu
menetapkan cara untuk lintas sektor waktu pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan
menyepakati waktu dan tempat kegiatan lintas program dan lintas sektor 0
5
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor 10
terkait.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh
karena itu kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program,
dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Penanggungjawab hambatan pelaksanaan hambatan pelaksanaan kegiatan
Program/Upaya Puskesmas, Program/Upaya kegiatan program program
0
dan pelaksana program Puskesmas,
5
mengidentifikasi permasalahan pelaksana program
dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis
Penanggungjawab Penanggungjawab hambatan masalah dan hambatan, rencana
Program/Upaya Puskesmas, Program/Upaya tindak lanjut
0
dan pelaksana program Puskesmas,
5
melakukan analisis terhadap pelaksana program
permasalahan dan hambatan 10
dalam pelaksanaan program
3. Penanggungjawab program Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut
dan pelaksana program program, pelaksana analisis masalah dan
merencanakan tindak lanjut program hambatan
untuk mengatasi masalah dan 0
hambatan dalam pelaksanaan 5
kegiatan program
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan kehendak
sendiri kepada kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan,
misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan 0
untuk menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan untuk menangkap keluhan 5
masyarakat atau sasaran pelaksana program masyarakat atau sasaran
program program 10
5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan dan
Penanggungjawab masyarakat tindak lanjut umpan balik keluhan, Bukti
Program/Upaya Puskesmas, keluhan pelaksanaan umpan balik dan
dan pelaksana program tindak lanjut keluhan
memberikan informasi umpan 0
balik kepada masyarakat atau 5
sasaran program tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan 10
untuk menanggapi keluhan.
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai
tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program
Kriteria :
4.3.1. Kinerja program dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran
program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan program.
v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
v Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari Dinas
menetapkan indikator dan Penanggungjawab dan target pencapaian tentang indikator dan target Kesehatan Kabupaten/Kota 0
target pencapaian program Program/Upaya program pencapaian program 5
berdasarkan acuan pedoman Puskesmas
progrm, 10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian
Penanggungjawab Penanggungjawab tiap indikator yang indikator pencapaian program
Program/Upaya Puskesmas, Program/Upaya ditetapkan
dan pelaksana program Puskesmas, 0
melakukan analisis terhadap pelaksana program 5
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Penanggungjawab analisis pencapaian
Program/Upaya Puskesmas, Program/Upaya indikator
Puskesmas, 0
dan pelaksana program
pelaksana program 5
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya 10
perbaikan
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan program, tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Kriteria :
5.1.1. Penanggungjawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola
program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi sebagai
Pedomanacuan
menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan program
kompetensi Puskesmas dan program
Penanggungjawab pelaksana program 0
Program/Upaya Puskesmas 5
sesuai dengan pedoman 10
program.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan
menetapkan Penanggungjawab program
0
Penanggungjawab 5
Program/Upaya Puskesmas 10
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
melakukan analisis 0
kompetensi terhadap 5
Penanggungjawab 10
Program/Upaya Puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan 0
kompetensi 5
Penanggungjawab 10
Program/Upaya Puskesmas
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.1.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka
melakukan evaluasi Penanggungjawab tindak lanjut lanjut thd pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Program/Upaya terhadap orientasi
kegiatan orientasi Puskesmas, pelaksanaan 0
Penanggungjawab pelaksana orientasi 5
10
Program/Upaya Puskesmas
dan pelaksana program
yang baru
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan
program yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata nilai
sasaran program, dan tata program yang dituangkan
dalam kerangka acuan 0
nilai program yang 5
ditetapkan oleh Kepala program
10
Puskesmas.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.1.4. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program,
pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan program
lintas program dan lintas lintas sektor masing-masing memuat peran lintas program
sektor terkait yang program atau dan lintas sektor
sektor terkait 0
disepakati bersama dan
5
sesuai pedoman 10
penyelenggaraan program
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut komunikasi tindak lanjut pelaksanaan
melakukan evaluasi dan Puskesmas dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
tindak lanjut terhadap lintas program dan lintas program dan lintas
lintas sektor sektor 0
pelaksanaan komunikasi 5
dan koordinasi lintas 10
program dan lintas sektor
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.1.5. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab
dan pelaksana program untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi Puskesmas masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan program
risiko terhadap lingkungan 0
dan masyarakat dalam 5
pelaksanaan kegiatan 10
program
6. Jika terjadi kejadian Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
yang tidak diharapkan Program/Upaya diharapkan akibat lanjut
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko
pelaksanaan kegiatan pelaksana
program, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, 0
dan kejadian tersebut 5
dilaporkan oleh Kepala 10
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.1.6. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di
masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
v Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggungjawab program
Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan pelaksana program memfasilitasi peran serta
masyarakat
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan
sasaran program dalam 0
survey mawas diri, 5
perencanaan program, 10
pelaksanaan program,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
5.2. Perencanaan Program
Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Kriteria :
5.2.1. Rencana kegiatan program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan
indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencana program dengan indikator kinerja
yang jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Rencana program untuk RUK Puskesmas dengan
tahun mendatang kejelasan kegiatan tiap 0
terintegrasi dalam RUK program 5
Puskesmas 10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.2.2. Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status
kesehatan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
1. Kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
masyarakat (community Penanggungjawab kebutuhan kebutuhan masyarakat
health analysis) dilakukan Program/Upaya masyarakat
Puskesmas, 0
pelaksana 5
10
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
0
harapan sasaran program Penanggungjawab, kebutuhan sasaran kebutuhan sasaran
5
dilakukan pelaksana
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis
Penanggungjawab Penanggungjawab pembahasan hasil
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kajian
membahas hasil kajian Puskesmas,
kebutuhan masyarakat, dan pelaksana 0
hasil kajian kebutuhan dan 5
harapan sasaran program 10
dalam penyusunan RUK
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.2.3. Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor
pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lintas sektor terkait.
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya monitoring
Puskesmas 0
melakukan monitoring 5
pelaksanaan kegiatan 10
program
80% terpenuhi
Kriteria :
5.3.1. Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai
tujuan program, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas 0
yang ditetapkan oleh 5
Kepala Puskesmas 10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.3.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian
tugas.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja
yang diharapkan. tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksana program
v Pelaksanaan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
terhadap Penanggungjawab Program/Upaya tugas
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas
0
dalam melaksanakan tugas 5
berdasarkan uraian tugas 10
3. Jika terjadi Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya 0
Puskesmas, Kepala 5
Puskesmas melakukan 10
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
4. Jika terjadi Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap Program/Upaya monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas tugas
oleh pelaksana program,
Penanggungjawab 0
Program/Upaya Puskesmas 5
melakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil monitoring.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggungjawab
dan pelaksana program perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang uraian
terhadap uraian tugas tugas, SPO kajian ulang
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas 0
Puskesmas 5
10
2. Dilaksanakan kajian Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian
ulang terhadap uraian Program/Upaya tinjauan ulang ulang dan Hasil tinjauan
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan ulang
ditetapkan oleh penangung pelaksana
jawab program dan 0
pelaksana program 5
10
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
kajian perlu dilakukan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
perubahan terhadap uraian Program/Upaya uraian tugas
tugas, maka dilakukan Puskesmas, dan
pelaksana 0
revisi terhadap uraian 5
tugas. 10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan dan
keberhasilan program
Kriteria :
5.4.1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas
sektoral.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program,
dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Penanggungjawab terkait dalam terkait dan peran masing- penyelenggaraan program
Penanggungjawab Program/Upaya program masing
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sector untuk berperan serta 0
aktif dalam pengelolaan 5
10
dan pelaksanaan program.
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas program
program bersama dengan program, lintas lintas program untuk tiap program
lintas program program Puskesmas
0
mengidentifikasi peran 5
masing-masing lintas 10
program terkait
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan lintas
sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan kebijakan dan SPO tentang mekanisme
prosedur komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi program program, 0
5
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
5.5.1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program
ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
80% terpenuhi
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd Hasil evaluasi thd kebijakan
monitoring program kebijakan dan dan prosedur monitoring
0
dievaluasi setiap tahun. prosedur
5
monitoring
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan evaluasi
kinerja program
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program 0
menetapkan kebijakan 5
evaluasi kinerja program, 10
2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program 0
menetapkan prosedur 5
evaluasi kinerja program 10
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kebijakan dan
0
memahami kebijakan dan Puskesmas prosedur evaluasi
5
prosedur evaluasi kinerja kinerja program
10
program
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian
Penanggungjawab Penanggungjawab monitoring proses pelaksanaan program
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kegiatan
Puskesmas 0
melakukan monitoring 5
sesuai dengan prosedur 10
yang ditetapkan
2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak Hasil monitoring, rencana
ditindak lanjuti untuk Penanggungjawab lanjut hasil tindak lanjut dan bukti tindak
perbaikan dalam Program/Upaya monitoring lanjut hasil monitoring
pengelolaan dan Puskesmas 0
pelaksanaan kegiatan 5
10
program.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.6.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :
v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program secara
periodik, paling sedikit dua kali setahun.
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika hasil
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Penanggungjawab program
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya
melakukan penilaian Puskesmas
0
kinerja program sesuai 5
dengan kebijakan dan 10
prosedur penilaian kinerja
program
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
5.7. Hak dan kewajiban sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :
v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan
masyarakat pada umumnya, dan sasaran program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwujud proses
pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran program
0
kewajiban sasaran program 5
sesuai dengan kerangka 10
acuan,
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan
sasaran program pelaksana, lintas kewajiban sasaran kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada program, lintas 0
sasaran, pelaksana sektor 5
program, lintas program 10
dan lintas sektor terkait.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya
menentukan aturan, tata Penanggungjawab budaya dalam dalam pelaksanaan program
nilai dan budaya dalam Program/Upaya pelaksanaan
pelaksanaan program yang Puskesmas program
disepakati bersama dengan 0
Penanggungjawab 5
Program/Upaya Puskesmas 10
dan pelaksana program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya aturan, tata nilai,
dan pelaksana program Puskesmas dan dan budaya dalam
0
memahami aturan tersebut pelaksana penyelenggaraan
5
program
10
Standar : 6.1. Perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Pusk
pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan komitmen Komitmen bersama untuk meningkatkan
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya kinerja (bukti-bukti proses pertemuan,
Puskesmas dan pelaksana program untuk Puskesmas, pelaksana maupun dokumen lain yang membuktikan
meningkatkan kinerja pengelolaan adanya kegiatan penggalangan komitmen)
program dan pelaksanaan kegiatan
program secara berkesinambungan.
5. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya Proses penyusunan rencana Rencana perbaikan kinerja program, dan
Puskesmas menyusun rencana perbaikan Puskesmasdan pelaksana perbaikan kinerja tindak lanjut
kinerja program yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas
6. Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksana, lintas program, lintas Kesempatan untuk menyampaikan Bukti-bukti inovasi program atas masukan
Puskesmas memberikan peluang inovasi sektor pendapat inovatif untuk perbaiakn pelaksana, lintas program, lintas sektor
kepada pelaksana program, lintas program
program, dan lintas sector terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria : 6.1.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian acuan
1. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksanaan pertemuan pembahasan Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
Puskesmas bersama pelaksana Puskesmas dan pelaksana kinerja dan upaya perbaikan upaya perbaikan
melakukan pertemuan membahas
kinerja Program dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja program Penanggungjawab Program/Upaya Indikator yang digunakan untuk Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
dilakukan berdasaran indikator- Puskesmasb dan pelaksana penilaian kinerja, dan acuan yang
indikator kinerja program yang digunakan
ditetapkan mengacu kepada kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya Komitmen dalam meningkatan Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas dan pelaksana program Puskesmas dan pelaksana kinerja dan wujud kegiatan program secara berkesinambungan
menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya Proses penyusunan rencana Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil
Puskesmas bersama dengan Puskesmas dan pelaksana perbaikan kinerja monitoring
pelaksanan program menyusun
rencana perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja program
5. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksanaan perbaikan kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Puskesmas bersama dengan pelaksana Puskesmas dan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Kriteria :6.1.3. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pe
yang lebih baik kepada sasaran program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas sektor Keterlibatan dalam pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kienrja evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
monitoring dan evaluasi kinerja program dan lintas terkait
program
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif lintas program Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program
terkait memberikan saran-saran Penanggungjawab Program/Upaya dan lintas sektor, dan proses dan lintas sektor
inovatif untuk perbaikan kinerja Puskesmas, pelaksana menyampaikan saran
program
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas sektor Keterlibatan dalam penyusunan Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
terkait berperan aktif dalam rencana perbaikan kinerja perbaikan kinerja
penyusunan rencana perbaikan kinerja
program
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas sektor Keterlibatan dalam pelaksanaan Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
terikait berperan aktif dalam perbaikan kinerja perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan kinerja
program.
Kriteria : 6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja P
Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam membe
masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan survey, metoda, Panduan dan instrumen survey, bukti
memperoleh masukan dari tokoh Penanggungjawab Program/Upaya analisis, hasil-hasil yang diperoleh pelaksanaan survey untuk memperoleh
masyarakat, lembaga swadaya Puskesmas, pelaksana masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat dan/atau sasaran program dan/atau sasaran program
dalam upaya untuk perbaikan kinerja
program.
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Pelaksanaan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
dengan tokoh masyarakat, lembaga program memberikan masukan untuk masyarakat, LSM, sasaran program untuk
swadaya masyarakat dan/atau sasaran perbaikan kinerja program memperoleh masukan
program untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja program.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Keterlibatan dalam penyusunan Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
lembaga swadaya masyarakat program rencana perbaikan kinerja perbaikan kinerja, rencana (planofaction)
dan/atau sasaran program dalam perbaikan program
perencanaan perbaikan kinerja
program.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Keterlibatan dalam pelaksanaan Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
lembaga swadaya masyarakat program perbaikan kinerja perbaikan kinerja
dan/atau sasaran program dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja program
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas sektor Sosialisasi kegiatan perbaikan Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
program disosialisasikan kepada kinerja program program ke lintas program dan lintas sektor
pelaksana program, lintas program
dan lintas sector terkait.
Kriteria : 6.1.6.Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program dan
pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala Puskesmas, Rencana dan pelaksanaan Rencana kajibanding pelaksanaan program
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya kajibanding
Puskesmas menyusun rencana Puskesmas, pelaksana
kajibanding
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan instrumen Instrumen kajibanding
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya kajibanding
Puskesmas dan pelaksanan program Puskesmas, pelaksana
menyusun instrumen kajibanding
3. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksanaan kegiatan kajibanding Laporan pelaksanaan kajibanding
Puskesmas bersama dengan pelaksana Puskesmas dan pelaksana
program melakukan kegiatan
kajibanding
4. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab dan pelaksana Identifikasi peluang perbaikan, dan Rencana perbaikan pelaksanaan program
Puskesmas bersama dengan pelaksana proses perencanaan perbaikan berdasar hasil kajibanding
program mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja program
5. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab dan pelaksana Pelaksanaan perbaikan kinerja Laporan pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan pelaksana program berdasar hasil kajibanding
program melakukan perbaikan kinerja
program
6. Penanggungjawab program Penanggungjawab Program/Upaya Evaluasi kegiatan kajibanding Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
melakukan evaluasi kegiatan Puskesmas dan pelaksana
kajibanding
7. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksanaan evaluasi perbaikan Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
Puskesmas melakukan evaluasi Puskesmas dan pelaksana kinerja sesudah kegiatan kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja program kajibanding
setelah dilakukan kaji banding
Kriteria : 6.1.7. Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program KIA yang mengacu Kepala Puskesmas, Rencana dan pelaksanaan kegiatan Rencana kegiatan program KIA sesuai Pedoman program KIA dari
pada Pedoman dari Dinas Kesehatan Penanggungjawab program/upaya program KIA dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota KIA, dokter, bidan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
2. Terdapat indikator-indikator kinerja Indikator kinerja program KIA dan
program KIA dan pencapaiannya pencapaiannya
3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan program KIA Rencana kegiatan program KIA sesuai
pencapaian kinerja program KIA di Penanggungjawab program/upaya berdasar pencapaian kinerja dengan pedoman dari Dinas Kesehatan
Puskesmas KIA, dokter, bidan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan program Penanggungjawab program/upaya program KIA program KIA
KIA KIA, dokter, bidan
Kriteria :6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas berpartisipasi Kepala Puskesmas Penyusunan program PONED di Rencana Pelaksanaan Program PONED di Pedoman PONED, SK Kepala
dan menyusun program PONED Puskesmas Puskesmas Dinas Kesehatan
sesuai acuan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
Kabupaten/Kota Penunjukan sebagai
Puskesmas PONED
4. Terbentuk dan berfungsinya tim Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED di Puskesmas Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti
PONED Puskesmas Penanggungjawab dan Pelaksana pelaksanaan program PONED
program PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan peningkatan Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi
kompetensi tim PONED kompetensi tim PONED tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim PONED dan
evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan pelaksanaan SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke
PONED rujukan luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur penanganan SPO penanganan kasus-kasus yang boleh
kasus-kasus emergensi obstetric dan ditangani Puskemas
neonatal yang dapat ditangani di
Puskesmas PONED
9. Terlaksananya fungsi rujukan dari Tim PONED Pelaksanaan rujukan ke rumahsakit Data rujukan ke rumah sakit PONEK
Puskesmas PONED ke RS PONEK PONEK
untuk kasus-kasus yang ditak dapat
ditangani di Puskesmas PONED
Kriteria : 6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai den
kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas berperan aktif Kepala Puskesmas Proses penyusunan program Perencanaan Program penanggulangan Pedoman penyusunan
dalam menyusun program penanggulangan HIV/AIDS HIV/AIDS di Puskesmas program penanggulangan
penanggulangan HIV/AIDS di HIV/AIDS di Puskesmas
Puskesmas
2. Kepala Puskesmas berperan aktif Kepala Puskesmas Proses penyusunan dan pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan
dalam menetapkan keseluruhan proses program tim Penanggulanggan HIV/AIDS, SPO
pelaksanaan program penanggulan pelaksanaan program penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas sebagai HIV/AIDS di Puskesmas
fasilitas pelayanan kesehatan dasar
3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan tim Tim Penanggulangan HIV/AIDS di
HIV/AIDS di Puskesmas dengan Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas
program kerja tim
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan kegiatan, Program kerja tim, laporan kegiatan tim
penanggulangan HIV/AIDS sesudai kesesuaian dengan program kerja
dengan program kerja tim tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan program lanjut program kerja tim
Kriteria : 6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program tb, dokter, Pelaksanaan strategi DOTS di Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas:
dalam penanganan kasus TB perawat Puskesmas rekam medis pasien TB, Laporan kegiatan
4. Pelaksanaan penanganan kasus TB Dokter, perawat Observasi pelaksanaan Laporan pelaksanaan strategi DOTS
sesuai dengan prosedur penangangan kasus tb
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, dokter, perawat Pelaksanaan evaluasi penanganan tb Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb
pelaksanaan strategi DOTS di dengan strategi DOTS dengan strategi DOTS
Puskesmas
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, dokter, perawat Tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan strategi DOTS di evaluasi
Puskesmas
80% terpenuhi
Skor
0
5
10 ARSIP 1
0
5 SK1
10
0
5
10
0
5
10
0
5 RENCANA 1
10
ARSIP 2
0
5
10
80% terpenuhi
Skor
0
5 ARSIP 3
10
0
5
10
ARSIP 4
0
5
10
0
5 RENCANA 2
10
0
5
ARSIP 5
10
80% terpenuhi
Skor
0
5 ARSIP 6
10
0
5
ARSIP 7
10
0
5 ARSIP 8
10
0
5 ARSIP 9
10
80% terpenuhi
Skor
0
5 ARSIP 10
10
0
5
10
0
5 ARSIP 11
10
ARSIP 12
0
5
10
80% terpenuhi
0
5 SK2 SPO 1
10
0
5
10
0
5 ARSIP 13
10
80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5 RENCANA 3
10
0
5
10
0
5
10
0
5 RENCANA 4
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5 ARSIP 16
10
80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan
merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan,
kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
v Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan. 0
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan 5
pemberitahuan, poster
10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SPO tentang cara
diikut sertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapatkan umpan balik,
untuk memberikan umpan pasien/keluarga pembahasan dan tindak lanjut
0
balik tentang mutu dan pasien terhadap umpan balik
5
kinerja pelayanan dan masyarakat ttg mutu dan
kepuasan terhadap kepuasan
10
pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses Hasil identifikasi dan analisis
terhadap tanggapan Penanggungjawab identifikasi dan umpan balik masyarakat
0
masyarakat tentang mutu program, pelaksana analisis umpan
5
pelayanan kegiatan balik masyarakat
10
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan
penyelenggaraan program Penanggungjawab respons peluang pelayanan
dan pelayanan Program/Upaya pengembangan 0
diidentifikasi dan Puskesmas, pelayanan 5
ditanggapi untuk perbaikan pelaksana kegiatan
10
10
3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja pelaksanaan, dan hasil-hasil
pelayanan untuk kegiatan dan teknologi yang dicapai dalam perbaikan
memperbaiki mutu sebagai hasil mutu pelayanan 0
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan 5
untuk memberikan
kepuasan terhadap 10
pengguna pelayanan
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas
dalam musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten
Kegiatan (RUK) disusun dan rencana pencapaian
berdasarkan Rencana Lima SPM Kabupaten yang 0
Tahunan Puskesmas, menjadi dasar penyusunan 5
melalui analisis kebutuhan rencana lima tahunan
masayarakat. Puskesmas 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan
monitoring yang dilakukan SPO monitoring. Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring oleh
dan Penanggungjawab pimpinan Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab program
untuk menjamin bahwa 0
pelaksana akan 5
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan 10
operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
digunakan untuk penetapan indikator prioritas Kabupaten/Kota tentang
monitoring dan menilai untuk monitoing dan menilai indikatot-indikator prioritas 0
proses pelaksanaan dan kinerja dalam pelayanan kesehatan 5
pencapaian hasil di Kabupaten/Kota
pelayanan. 10
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan monitoring 0
hasil monitoring Penanggungjawab 5
pencapaian kegiatan dan pelayanan
bila ada perubahan 10
kebijakan pemerintah.
Kriteria :
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Kesehatan
dengan memerhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh
masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas 0
Kesehatan untuk 5
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau petugas yang melayani 0
pelayanan pasien Puskesmas program, dan akses thd 5
Puskesmas
10
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan
pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh untuk memperoleh pelayanan
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh Puskesmas
pelayanan
0
5
10
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadual pelayanan dan bukti 0
sesuai jadual yang program, pelayanan jadual pelayanan pelaksanaan 5
ditentukan. di Puskesmas
10
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme program, pelayanan penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas pelayanan 0
memudahkan akses 5
terhadap masyarakat.
10
80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan 0
pelaksanaan kegiatan Puskesmas 5
Puskesmas.
10
2. Jadual pelaksanaan Penanggungjawab Proses
0
kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
5
bersama. Puskesmas, jadual
pelaksana kegiatan
10
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadual dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah 0
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadual sesuai dengan jadual 5
10
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan
ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif.
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme loka karya
mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan Pedoman Minilokakarya
integrasi dalam lintas sektor integrasi dalam SPO koordinasi dan integrasi Puskesmas (Kementerian
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan program dan Kesehatan Republik 0
dan upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan pelayanan Indonesia) 5
dengan pihak terkait, pelayanan di
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas 10
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia SPO dokumentasi prosedur
kegiatan didokumentasikan Puskesmas n prosedur dan dan pencatatan kegiatan .
pencatatan Pedoman pendokumentasian
kegiatan prosedur dan rekaman
0
kegiatan. SPO, Formulir yang
5
digunakan dlm
penyelenggaraan program dan
10
pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan SPO tentang konsultasi antara
pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam pelaksana dengan 0
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan Penanggungjawab dan dengan 5
konsultatif jika program dan kepala Puskesmas
membutuhkan pelayanan 10
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program koordinasi dalam SPO koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program 0
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan 5
kegiatan pelayanan pelayanan
10
10. Ada kejelasan Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
prosedur, kejelasan tertib Program/Upaya SPO, tertib penerapan manajemen risiko
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan baik dalam pelaksanaan
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan pengembangan program maupun pelayanan di
pelaksanaan pelayanan teknologi PuskesmasSPO tentang
minimal dari kesalahan, penyelenggaran program,
tidak terjadi penyimpangan SPO tentang
maupun keterlambatan. penyelenggaraan pelayanan,
SPO tentang tertib 0
administratif, Pengembangan 5
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan 10
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada mekanisme yang SPO keluhan dan umpan balik
jelas untuk menerima dari masyarakat, pengguna
keluhan dan umpan balik pelayanan, media komunikasi
dari pengguna pelayanan, yang disediakan untuk
0
maupun pihak terkait menyampaikan umpan balik
5
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan
10
Program/Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
0
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan
5
diidentifikasi dan dianalisa Puskesmas umpan balik
10
3. Ada tindak lanjut Pelaksana program tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
0
sebagai tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan keluhan dan umpan balik
5
keluhan dan umpan balik. Puskesmas
10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak 0
tindak lanjut lanjut keluhan/umpan balik 5
keluhan/umpan balik.
10
Kriteria :
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada
periode berikutnya.
v Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
untuk perbaikan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas tentang
untuk penilaian kinerja penilaian kinerja Puskesmas.
Puskesmas Kebijakan ttg pemilihan 0
infikator kinerja. SPO 5
penilaian kinerja
10
2. Kinerja dinilai secara Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
periodik berdasarkan Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja, 0
indikator yang ditetapkan Program/Upaya dan hasil penilaian kinerja 5
Puskesmas dan
pelayanan 10
3. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Proses analisis Hasil analisis penilaian
dianalisis dan diumpan Penanggungjawab hasil penilaian kinerja. 0
balikkan pada pihak terkait Program/Upaya kinerja 5
Puskesmas dan
pelayanan 10
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian
digunakan untuk Penanggungjawab kinerja sebagai kinerja untuk perbaikan 0
memperbaiki kinerja Program/Upaya tindak lanjut hasil kinerja 5
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan penilaian kinerja
Puskesmas pelayanan 10
10
3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan 0
jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan 5
standar untuk mengukur menggunakan indikator dan
kinerja Puskesmas. standar yang jelas 10
4. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, SPO
kinerja dibandingkan Penanggungjawab penilaian kinerja kajibanding. Rencana
dengan acuan standar atau Program/Upaya sesuai pedoman, kajibanding, instrumen
jika dimungkinkan Puskesmas, dan pelaksanaan kajibanding, laporan
dilakukan juga kajibanding pelaksana kegiatan kajibanding kajibanding 0
(benchmarking) dengan 5
Puskesmas yang lain.
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud2.1.1.Lokasi
dan Tujuanpendirian
: Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
v Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memerhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
v Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik
atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
1. Dilakukan analisis
terhadap pendirian 0
Puskesmas yang 5
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio 10
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
Bukti pertimbangan tata 0
2. Pendirian Puskesmas ruang daerah dalam 5
mempertimbangkan tata pendirian puskesmas
ruang daerah 10
Bukti pertimbangan ratio
3. Pendirian Puskesmas jumlah penduduk dan 0
mempertimbangkan rasio ketersediaan pelayanan 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti ijin operasional 0
perijinan yang berlaku puskesmas 5
80% terpenuhi 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria :
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
Maksud dan Tujuan :
yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat
v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Bangunan fisik Apakah bangunan
puskesmas puskesmas adalah 0
bangunan 5
1. Puskesmas permanen
diselenggarakan di atas 10
bangunan yang permanen.
Bangunan fisik Tidak bergabung 0
2. Puskesmas tidak puskesmas dengan tempat
bergabung dengan tempat 5
tinggal dan unit
tinggal atau unit kerja yang kerja lain
lain. 10
Bangunan fisik Persyaratan 0
3. Bangunan Puskesmas 5
puskesmas bangunan
memenuhi persyaratan
puskesmas
lingkungan yang sehat. 80% terpenuhi 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pelayanan Ketersediaan 0
1. Ketersediaan puskesmas pelayananan dan
memenuhi persyaratan 5
kemudahan akses
minimal dan kebutuhan
pelayanan 10
Tata ruang Kemudahan Denah puskesmas
akses, 0
2. Tata ruang pertimbangan 5
memperhatikan akses, keamanan dan
keamanan, dan kenyamanan 10
kenyamanan.
Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi
kepentingan 0
penyandang 5
3. Pengaturan ruang
cacat, anak-anak,
mengakomodasi
dan usia lanjut 10
kepentingan penyandang
cacat, anak-anak, dan orang
usia lanjut 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan
v Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan
danPrasarana
v penanggulangan kebakaran,
klinis tersebut haruskendaraan
dipeliharaPuskesmas Keliling,
dan berfungsi denganpagar,
baik.selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Prasarana pemenuhan 0
puskesmas kebutuhan sesuai 5
1. Tersedia prasarana pada maksud dan
Puskesmas sesuai tujuan
kebutuhan 10
Pelaksana Jadual dan Jadual pemeliharaan dan 0
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
pemeliharaan yang 5
pemeliharaan pemeliharaan
terjadual terhadap
prasarana Puskesmas 10
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 5
3. Dilakukan monitoring pemeliharaan pemeliharaan monitoring
terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 10
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti monitoring 0
Pelaksana fungsi prasarana 5
4. Dilakukan monitoring pemeliharaan yang ada
terhadap fungsi prasana
Puskesmas yang ada 10
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
Pelaksana hasil monitoring monitoring 5
5. Dilakukan tindak lanjut
pemeliharaan
terhadap hasil monitoring 80% terpenuhi 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan
non medis
v Agar klinis sesuai
pelayanan dengan
diberikan jenis aman
dengan pelayanan yang disediakan
dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang perundangan
berlaku yang berlaku
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan 0
1. Tersedia peralatan penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis
medis dan non medis 5
logistik dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang
disediakan 10
Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan
penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
2. Dilakukan peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan 5
pemeliharaan yang penanggung jawab
terjadual terhadap peralatan peralatan non medis 10
medis dan non medis
Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan
penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
3. Dilakukan monitoring peralatan medis dan peralatan monitoring 5
terhadap pemeliharaan penanggung jawab
peralatan medis dan non peralatan non medis 10
medis
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan
penanggung jawab fungsi peralatan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan medis dan non monitoring 5
4. Dilakukan monitoring penanggung jawab medis
terhadap fungsi peralatan peralatan non medis 10
medis dan non medis
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
penanggung jawab hasil monitoring 0
peralatan medis dan 5
5. Dilakukan tindak penanggung jawab
lanjut terhadap hasil peralatan non medis 10
monitoring
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan 0
6. Dilakukan kalibrasi peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
untuk peralatan medis dan penanggung jawab
non medis yang perlu peralatan non medis 10
dikalibrasi
Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan 0
7. Peralatan medis dan peralatan medis dan yang memerlukan
non medis yang 5
non medis ijin
memerlukan ijin memiliki
ijin yang berlaku 10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar :
Persyaratan2.2 Persyaratanjawab
Penanggung Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala 0
adalah tenaga kesehatan Puskesmas 5
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas
10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas 5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas
0
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
5
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan
10
persyaratan
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
v Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
dan diupayakan
vTenaga untukyang
Kesehatan memenuhi
bekerjaketersedian tenaga
di Puskesmas harusbaik jenis dan Surat
mempunyai jumlah dan memenuhi
Tanda persyaratan
Registrasi (STR), kompetensi.
dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-
undangan. Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan 0
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga tenagan
kebutuhan tenaga sesuai 5
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan 10
Persyaratan kompetensi 0
2. Ditetapkan untuk tiap jenis tenaga
persyaratan kompetensi 5
yang ada
untuk tiap-tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan 10
Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
3. Dilakukan upaya kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
untuk pemenuhan persyaratan, rencana 5
kebutuhan tenaga sesuai pemenuhan kebutuhan, dan
dengan yang tindak lanjut 10
dipersyaratkan
Uraian tugas untuk tiap 0
tenaga yang ada 5
4. Ada kejelasan uraian
tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
Bukti berupa surat ijin
5. Persyaratan perijinan sesuai yang dipersyaratkan 0
untuk tenaga medis, 5
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain 10
dipenuhi 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
2.3 Kegiatan
Pengorganisasian Pengelolaan Puskesmas
Puskesmas
Kriteria :
Maksud2.3.1. Struktur:organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
dan Tujuan
v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, Penanggungjawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung
Telusur jawab dan kewenangan yang diberikan.
Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan 0
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas 5
Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan.
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan
Telusur dengan tepat, efektif dan efisien. Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, 0
kewenangan yang berkait Penanggungjawab program 5
dengan struktur organisasi dan pelaksana kegiatan
Puskesmas 10
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala
Penanggungjawab Penanggungjawab terhadap uraian Puskesams,
Program/Upaya Program/Upaya tugas masing- Penanggungjawab program
Puskesmas, dan karyawan Puskesmas masing dan pelaksana kegiatan 0
memahami tugas, tanggung 5
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan 10
Program/Upaya
Puskesmas.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap 0
terhadap struktur organisasi Penanggungjawab struktur struktur organisasi 5
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas
Puskesmas Puskesmas 10
2. Hasil kajian ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian 0
lanjuti dengan perubahan/ Penanggungjawab hasil kajian struktur organisasi 5
penyempurnaan struktur Program/Upaya struktur
Puskesmas organisasi 10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan
Telusur yang dipersyaratkan.
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, mengikuti program
Penanggungjawab orientasi bagi Kepala 0
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas, 5
dan Pelaksana kegiatan Penanggungjawab program
yang baru untuk mengikuti dan pelaksana kegiatan 10
orientasi dan pelatihan. yang baru
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
memenuhi kebutuhan
v Setiap karyawan masyarakat.
diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
0
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
5
acuan penyelenggara
pelayanan, program dan
10
kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg SPO tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata 0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas 5
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan , serta masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti 0
menjamin bahwa tata nilai penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan 5
dan tujuan relevan dengan program dan ulang tata nilai dan tujuan
kebutuhan dan harapan pelayanan penyelenggaraan program 10
pengguna pelayanan dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera penilaian kinerja apakah
0
Puskesmas sejalan dengan masyarakat untuk disesuaikan sesuai dengan visi, misi,
5
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai Puskesmas
10
Puskesmas
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan
Telusurlokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi
Dokumendan pembimbingan oleh pimpinan.
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SPO pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggungjawab
dan mendukung pimpinan program dalam 0
Penanggungjawab program pelaksanaan tugas dan 5
dan pelaksana dalam tanggung jawab. Bukti-
menjalankan tugas dan bukti pelaksanaan 10
tanggung jawab mereka. pengarahan.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan di wilayah
v Pemberdayaan kerja. Fungsi
masyarakat dapattersebut tercermin
dilakukan dalam
mulai dari perencanaan
pelaksanaan danmawas
survei pelaksanaan program Puskesmas.
diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program
kegiatan Puskesmas Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggungjawab program
Penanggungjawab dan pelaksana kegiatan
Program/Upaya Puskesmas yang menunjukkan
dan pelaksana kegiatan tanggung jawab untuk
untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan 0
kegiatan pembangunan pembangunan berwawasan 5
berwasaran kesehatan dan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat 10
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
2. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan
jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program 5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas
Program/Upaya program 10
Puskesmas,
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan
v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan program dan kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang
disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian
Telusur kinerja dengan menggunakan indikator-indikator
Dokumen yang telah ditetapkan. Penanggungjawab
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas
Penanggungjawab Puskesmas/pelayana Penanggungjawa Penanggungjawab program
Program/Upaya Puskesmas n b dan Penanggungjawab
oleh Pimpinan Puskesmas pelayanan.
untuk mengetahui apakah 0
tujuan pelayanan tercapai 5
dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan 10
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan,
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan,
v demikian
Mekanisme juga pembangunan
pembinaan, komunikasi, berwawasan kesehatan
dan koordinasi harus dipahami
perlu ditetapkan denganoleh sektoryang
prosedur terkait.
jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Program/Upaya Puskesmas tentang identifikasi pihak- 0
dan kegiatan pelayanan pihak terkait dalam 5
Puskesmas diidentifikasi penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas 10
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan koordinasi lintas sektor komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak 5
dengan pihak-pihak terkait koordinasi tekait
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
0
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait peran pihak terkait dan
5
penyelenggaraan Puskesmas dan tindak lanjut
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab
10
pelayanan
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
dan prosedurkerja
v Prosedur disusun
perlutidak hanya untuk penyelenggaraan
didokumentasikan dengan baik danprogram tetapi juga
dikendalikan, pedoman
demikian jugakerja untuk
rekaman peningkatan
sebagai bentukmutu.
pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada panduan (manual) Panduan (manual) mutu
mutu dan/atau panduan Puskesmas, Pedoman 0
mutu dan kinerja Pelayanan Puskesmas, 5
Puskesmas Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana
v Untuk melaksanakan program kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
Penanggungjawab, Pelaksana kegiatan. Komunikasi
Telusur internal dapat dilakukan dalam bentuk Dokumen
pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas 0
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 5
internal di semua tingkat internal
manajemen. 10
2. Ada prosedur SPO komunikasi internal 0
komunikasi internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal 0
dan permasalahan dalam Penanggungjawab 5
pelaksanaan program/ pelayanan dan
kegiatan Puskesmas pelaksana kegiatan 10
program
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sejauh
v mana dampak
Lingkungan kerja negatif
meliputimungkin terjadi sehingga
kondisi-kondisi dapat
pekerjaan dilakukan
termasuk upaya
kondisi perbaikan
fisik, dan dan
lingkungan pencegahan.
faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan Telusur
gangguan lingkungan Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SPO tentang kajian
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan 0
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap 5
negatif terhadap lingkungan.
lingkungan 10
2. Ada ketentuan tertulis Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko tentang penerapan
akibat program dan Puskesmas dan manajemen risiko. Panduan
kegiatan Puskesmas. Penanggungjawab manajemen risiko. Hasil 0
pelayanan dan pelaksanaan manajemen 5
pelaksana kegiatan risiko: identifikasi risiko,
program analisis risiko pencegahan 10
risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif 0
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab negatif thd thd lingkungan dan 5
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan pencegahannya
dampak tersebut. pelaksana kegiatan 10
program
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap
pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan
Telusur sesuai dengan rencana yang disusun.
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SPO tentang penilaian
kinerja yang dilakukan oleh kinerja oleh kepala
Pimpinan Puskesmas dan puskesma dan 0
Penanggungjawab Penanggungjawab 5
Program/Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
5. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab tindak lanjut hasil lanjut terhadap monitoring
kinerja Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja 0
Puskesmas dan kinerja 5
Penanggungjawab
pelayanan, dan 10
pelaksana
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria :
Maksud dan Tujuan2.3.15.
: Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
v Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan Puskesmas perlu
dikelola dengan baik untuk akuntabilitas danTelusur
efisiensi dalam penggunaan anggaran. Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan SK Kepala Puskesmas dan
mengikutsertakan Penanggungjawab dalam panduan pengelolaan
Penanggungjawab Program/Upaya perencanaan, anggaran yang melibatkan
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas dan penggunaan, Penanggungjawab program
dan pelaksana dalam Penanggungjawab monitoring dan pelaksana
pengelolaan anggaran pelayanan, dan penggunaan 0
Puskesmas mulai dari pelaksana anggaran 5
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran 10
maupun monitoring
penggunaan anggaran
10
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit 0
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola 5
kinerja pengelola keuangan keuangan
Puskesmas 10
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan kinerja pengelola pengelola keuangan 5
pengelola keuangan keuangan
80% terpenuhi 10
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan 0
terhadap pengelolaan pengelola keuangan tindak lanjut audit tindak lanjut audit 5
keuangan dan hasilnya keuangan keuangan
ditindak lanjuti 10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
Hak dan 2.4. Hak danpengguna
kewajiban KewajibanPuskesmas
Pengguna Puskesmas
Kriteria :
Maksud 2.4.1.
dan Hak dan :kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
Tujuan
v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan
Telusur hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Dokumen dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet, 0
poster ttg hak dan 5
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa 10
Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat kewajiban hak dan kewajiban sasaran
0
pihak yang terkait tentang sasaran program program dan
5
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/pengguna jasa
pasien/pengguna Puskesmas
10
jasa Puskesmas
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan 2.4.2.
: Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya
Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana
program/kegiatan yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada aturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh Penanggungjawab aturan main kesepakatan tentang aturan
pimpinan Puskesmas, Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Penanggungjawab Puskesmas dan program dan pelayanan di 0
urogram/upaya Puskesmas Penanggungjawab Puskesmas 5
dan Pelaksana dalam pelayanan,
melaksanakan program pelaksana 10
kegiatan Puskesmas,
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
Kriteria2.5.
: Kontrak pihak ketiga
Maksud 2.5.1.
danAdanya
Tujuandokumen
: kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang
v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka pengelola Puskesmas proses kontrak
harus mengikuti peraturan perundangan yangTelusur
berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan
Dokumen pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
kontrak kerja (Perjanjian kontrak pihak ketiga, SK 5
Kerja Sama) Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja 10
2. Ada dokumen kontrak Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No 0
yang jelas dan sesuai dengan pihak ketiga 70/2012 5
dengan peraturan yang
berlaku 10
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)
kontrak ada kejelasan, dengan pihak ketiga
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, 0
indikator dan standar 5
kinerja, masa berlakunya
kontrak, proses kalau 10
terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan 2.5.2.
: Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuanDokumen
Telusur program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan 0
dan standar kinerja pada standar kinerja pada 5
pihak ketiga dalam dokumen kontrak
melaksanakan kegiatan. 10
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Kebijakan dan SPO
dan evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak
0
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga ketiga. Instrumen
5
ketiga berdasarkan Puskesmas dan monitoring dan evaluasi,
indikator dan standar Penanggungjawab dan hasil monitoring
10
kinerja, pelayanan kinerja pihak ketiga
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
Kriteria2.6.
: Pemeliharaan sarana dan prasarana
2.6.1.dan
Maksud Pemeliharaan
Tujuan : sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
pakai dan terpelihara
v Seluruh sarana dandengan baik.
peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
standar
v sarana
Program dan peralatan
pemeliharaan Puskesmas.
sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak Telusur
terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana Dokumen
dan peralatan yang siap pakai
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan 0
Penanggungjawab barang tanggung jawab pengelola 5
inventaris Puskesmas barang
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan
0
Puskesmas yang digunakan
5
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
10
program.
Kriteria :
3.1.1.Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas
v Penanggungjawab anajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan Puskesmas
yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu 0
menetapkan penanggung jawab 5
manajemen mutu
10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang
0
wewenang dan tanggung jawab dan tanggung jawab wakil
5
Penanggungjawab manajemen manajemen mutu
mutu
10
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses Pedoman peningkatan
Mutu dan Kinerja disusun Penanggungjawab penyusunan mutu dan kinerja
bersama oleh penanggung Manajemen Mutu pedoman puskesmas
jawab manajemen mutu dengan 0
pimpinan dan penanggung 5
jawab Program/Upaya
Puskesmas. 10
80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan 0
perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja 5
Puskesmas. puskesmas
10
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
dan kinerja Puskesmas Penanggungjawab kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Manajemen Mutu perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang tersusun dan kinerja manajemen
dan di lakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang 0
membahas kinerja pelayanan 5
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan. 10
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan manajemen. Hasil-hasil
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu tinjauan pertemuan dan
kepuasan, hasil audit kinerja, manajemen rekomendasi 0
pertemuan tinjauan yang lalu, 5
dan rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan . 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman Uraian tugas,wewenang
Penanggungjawab puskesmas, peran masing- dan tanggung jawab wakil
Program/Upaya Puskesmas dan penanggung jawab masing dalam manajemen mutu
pelaksana kegiatan memahami Program/Upaya peningkatan mutu
tugas dan kewajiban mereka Puskesmas, 0
untuk meningkatkan mutu dan pelaksana 5
kinerja Puskesmas
10
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
oleh pihak-pihak terkait untuk puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
meningkatkan mutu dan kinerja penanggung jawab mutu penjaringan aspirasi atau 0
Puskesmas ditindaklanjuti. Program/Upaya inovasi dari pihak terkait. 5
Puskesmas, Rencana program
pelaksana, perbaikan mutu, dan bukti 10
penanggung jawab pelaksanaan
mutu
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis
dianalisis dan digunakan untuk data kinerja 0
meningkatkan kinerja 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal.
secara periodik terhadap upaya Penanggungjawab internal Pembentukan tim audit
perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu internal. Pelatihan tim audit
dalam upaya mencapai sasaran- internal. Program kerja 0
sasaran/indikator-indikator audit internal 5
mutu dan kinerja yang
ditetapkan 10
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal
balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas 0
untuk mengambil keputusan 5
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan 10
Puskesmas
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas.
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang 0
pengguna tentang kinerja kinerja puskesmas 5
Puskesmas,
10
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei
masukan melalui forum-forum atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa 0
kebutuhan dan harapan 5
pengguna terpenuhi
10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang 0
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan 5
pelaksana tindak preventif
10
10
80% terpenuhi
10
4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding 0
untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab kajibaning 5
perbaikan Program/Upaya
Puskesmas, 10
pelaksana
5. Disusun rencana tindak Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut
lanjut kajibanding Penanggung jawab rencana tindak kajibanding 0
Program/Upaya lanjut kajibanding 5
Puskesmas,
pelaksana 10
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala puskesmas, pelaksanaan Laporan tindak lanjut
tindak lanjut kajibanding dalam Penanggung jawab tindak lanjut kajibanding
bentuk perbaikan baik dalam Program/Upaya kajibanding 0
pelayanan maupun dalam Puskesmas, 5
pelaksanaan program pelaksana
10
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab evaluasi terhadap lanjut terhadap 0
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan 5
Puskesmas, kegiatan kajibanding
pelaksana kajibanding 10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran
sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran. 5
0 10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
pendaftaran
5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur, SPO pendaftaran 0
mengikuti prosedur tersebut pelaksanaan prosedur
5
10
0
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur pendaftaran
mengikuti alur yang ditetapkan
5
10
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas pelanggan atau mekanisme pelanggan, form survei pasien
terhadap proses pendaftaran lain (misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk mengetahui
kepuasan pelanggan, hasil 0
survei pelanggan
5
10
0
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut
pelanggan tidak puas survei
5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan pendaftaran SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran yang menunjukkan upaya
menjamin 0
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan 5
10
80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat 0
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran 5
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian informasi Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran di tempat pendaftaran informasi di tempat 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran
informasi sesuai dengan yang 5
dibutuhkan
10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian informasi SPO penyampaian informasi,
memperoleh informasi lain pendaftaran di tempat pendaftaran ketersediaan informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
10
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan 0
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain 5
80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib
mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas, yang melibatkan petugas, puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh
karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi
respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak-hak dan Informasi tentang hak dan UU No 36/2009
pasien/keluarga kewajiban pasien kewajiban pasien/keluarga tentang kesehatan, UU
diinformasikan selama proses No 44/2009 tentang 0
pendaftaran dengan cara dan rumah sakit
bahasa yang dipahami oleh 5
pasien dan/keluarga
10
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan penyampaian SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran informasi ttg hak dan dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban kewajiban pasien pasien dan petugas, bukti-bukti 0
masing-masing pelaksanaan penyampaian
informasi 5
10
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran pasien SPO pendaftaran 0
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran
responsif terhadap kebutuhan 5
pelanggan
10
7. Terdapat mekanisme Petugas pendaftaran Proses koordinasi dan SPO koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang dan petugas terkait komunikasi, pelaksanaan komunikasi antara pendaftaran
pendaftaran dengan unit lain/ komunikasi dan koordinasi dengan unit-unit penunjang 0
unit terkait agar antar unit termasuk transfer terkait (misal SPO rapat antar
pasien/keluarga pasien pasien unit kerja, SPO transfer 5
memperoleh pelayanan pasien).
10
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran yang Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran memerhatikan hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien/keluarga pasien (misal brosur, leaflet, 0
dalam proses pemberian poster) maupun karyawan
pelayanan di Puskesmas (misal melalui rapat) 5
10
80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien 0
prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas 5
10
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi ttg alur SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran pelayanan klinis 0
paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 5
10
10
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke sarana MOU dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan diganostik, dan rujukan 0
pelayanan klinis (rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan 5
rujuakn konsultatif)
10
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur untuk Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi dan pemberi pelayanan mengatasi hambatan lanjut untuk mengatasi 0
hambatan pada waktu pasien hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di 5
puskesmas.
10
3. Tindak lanjut tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya untuk
dilaksanakan dan pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam 0
pelayanan
5
80% terpenuhi 10
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu
mendapat pelayanan klinis di puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang
harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat.
Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk 0
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien 5
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang 10
medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal medis dan Persyaratan kompetensi, pola
oleh tenaga yang kompeten pelayanan kajian awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi 0
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan ketenagaan yang memberikan
perawat pelayanan klinis 5
10
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses penegakan SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi
mengacu pada standar profesi rekam medis diagnosis dan pemberian asuhan keperawatan pelayanan medis,
0
dan standar asuhan asuhan, mencocokkan proses Standar asuhan
penegakan diagnosis keperawatan
5
10
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis Ada tidaknya pengulangan SPO pelayanan medis 0
ada menjamin tidak terjadi yang tidak perlu
pengulangan yang tidak perlu 5
80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu
bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan
cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang
informasi apa saja yang klinis, rekam medis kelengkapan catatan dalam informasi apa saja yang harus Rekam Medis
dibutuhkan dalam pengkajian rekam medis pasien diperoleh selama proses
dan harus dicatat dalam rekam pengkajian (tim pelayanan 0
medis klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu 5
dicantumkan dalam rekam
medis pasien) 10
80% terpenuhi
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan triase di SPO Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan gawat darurat unit gawat darurat
proses triase untuk 0
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi. 5
10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan pelatihan 0
menggunakan kriteria ini. darurat petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan 5
10
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan triase di 0
dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat unit gawat darurat dan
pemilahan pasien berdasar 5
triase
10
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi pasien SPO rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih gawat darurat sebelum dirujuk. Proses (yang memuat proses
dahulu sesuai kemampuan komunikasi ke fasilitas stabilisasi, dan memastikan 0
puskesmas sebelum dirujuk ke rujukan yang menjadi tujuan kesiapan tempat rujukan untuk
pelayanan yang mempunyai rujukan menerima rujukan) 5
kemampuan lebih tinggi
10
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut
memberikan informasi untuk :
10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian dan SPO pembentukan tim
antar profesi yang profesional pasien, petugas penanganan pasien secara tim interprofesi bila dibutuhkan
untuk melakukan kajian jika bila diperlukan (termasuk pelaksanaan 0
diperlukan penanganan secara perawatan kesehatan
tim masyarakat/home care 5
10
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang pelayanan pelayanan klinis sesuai 0
secara tertulis (apabila petugas klinis:dokter dan pendelegasian wewenang
tidak sesuai kewenangannya) perawat 5
10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan
tempat pemeriksaan yang puskesmas, Daftar inventaris klinis di puskesmas 0
memadai untuk melakukan peralatan klinis di puskesmas
pengkajian awal pasien secara 5
paripurna
10
2. Ada jaminan kualitas Petugas pemeliharaan, pelaksanaan pemeliharaan SPO pemeliharaan peralatan 0
terhadap peralatan di tempat Petugas sterilisasi sesuai SPO dan jadual SPO sterilisasi peralatan yang
pelayanan perlu disterilisasi, jadual 5
pemeliharaan alat
10
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pemeliharaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan sarana Petugas sarana. Pelaksanaan (gedung), jadual pelaksanaan 0
menjamin keamanan pasien sterilisasi sterilisasi sesuai dengan SPO SPO sterilisasi peralatan yang
dan petugas. perlu disterilkan 5
10
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim
kesehatan yang terkoordinasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan
menyusun rencanalayanan medis. SPO penyusunan
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika 0
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan secara
penanganan secara tim. tim 5
10
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang
dalam pelayanan klinis pelayanan kebijakan dan prosedur
mengetahui kebijakan dan klinis:dokter dan penyusunan rencana layanan 0
prosedur tersebut serta perawat medis, dan layanan terpadu
menerapkan dalam 5
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan 10
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi layanan SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis layanan klinis dengan rencana 0
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan terapi/rencana asuhan (SPO
rencana asuhan dengan perawat audit klinis) 5
kebijakan dan prosedur
10
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak lanjut Hasil evaluasi. Bukti tindak 0
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan klinis:dokter dan 5
kebijakan dan prosedur perawat
10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0
terhadap pelaksanaan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
tindak lanjut. 5
10
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan rencana SK Kepala Puskesmas tentang
tim kesehatan melibatkan pemberi layanan klinis layanan: apakah melibatkan ketetapan untuk melibatkan
pasien dalam menyusun pasien, menjelaskan, pasien dalam menyusun
rencana layanan menerima reaksi pasien, rencana layanan, dan SPO
memutuskan bersama pasien melibatkan pasien dalam
0
penyusunan rencana layanan
5
10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan terpadu SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai pemberi layanan 0
hasil yang diinginkan oleh klinis, rekam medis
tenaga kesehatan dan 5
pasien/keluarga pasien
10
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan terpadu SPO layanan terpadu
0
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan
yang jelas klinis, rekam medis
5
10
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan terpadu SPO layanan terpadu 0
dilaksanakan dengan pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis 5
pemanfaatan sumber daya
manusia 10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan identifikasi SPO penyusunan layanan
terjadi pada pasien pemberi layanan risiko terpadu 0
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam medis
dalam menyusun rencana 5
layanan
10
0
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang efek SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan samping dan risiko efek samping dan risiko 5
klinis, rekam medis pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian rencana Rekam medis 0 10
didokumentasikan dalam layanan terpadu
rekam medis 5
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan 0
disusun juga memuat pemberi layanan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. klinis, rekam medis 5
10
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
v lnformedconsentdapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi ttg SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang ditunjuk tindakan medis/pengobatan 0
mengenai tindakan yang berisiko
medis/pengobatan tertentu
5
yang berisiko yang akan
dilakukan
10
10
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed 0
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, tindak
pelaksanaan informed consent. lanjut 5
10
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria : 7.5.1.
Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan 0
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan 5
10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke sarana SPO rujukan 0
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan 5
layanan
0 10
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan persiapan paisen rujukan 5
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan fasilitas SPO rujukan 10
dengan fasilitas kesehatan layanan kesehatan sasaran rujukan 0
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan 5
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SPO rujukan 0
disampaikan dengan cara yang pemberi layanan informasi ttg rujukan pada
mudah dipahami oleh pasien 5
pasien/keluarga pasien
10
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi rujukan SPO rujukan 0
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus dilakukan
10
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas 0
dengan fasilitas kesehatan lain kesehatan rujukan
untuk menjamin kelangsungan 5
asuhan
10
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien yang SPO rujukan, sample resume 0
resume klinis pasien dikirim kesehatan dirujuk klinis pasien yang dirujuk
ke fasilitas kesehatan penerima 5
rujukan bersama pasien.
10
0
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kondisi pasien. kesehatan 5
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien selama SPO rujukan
secara langsung semua pasien pemberi pelayanan proses rujukan 0
selalu dimonitornoleh staf
yang kompeten 5
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya 5
10
Kriteria : 7.6.1.
Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana
layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informedconsent/informedchoice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan
standard pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini
yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita
sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi 5
profesi
0 10
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan dan
rencana layanan mengacu pada pemberi layanan penerapan rencana layanan
pedoman dan prosedur yang 5
berlaku
10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan layanan 0
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan
prosedur yang berlaku 5
10
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan layanan 0
dengan rencana layanan pemberi layanan
5
0 10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien 5
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis 10
0
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien. 5
10
0
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis
dalam rekam medis
5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan informed Rekam medis
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan consent
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan 0
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed 5
consent.
10
10
0
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pasien pemberi layanan penanganan pasien gawat 5
gawat darurat (emergensi) darurat
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO 0 10
prosedur penanganan pasien pemberi layanan penanganan pasien berisiko
berisiko tinggi tinggi 5
10
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama 0
sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan
apabila tidak tersedia 5
pelayanan gawat darurat 24
jam 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan kewaspadaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan
pencegahan (kewaspadaan layanan universal universal Kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya Universal
infeksi yang mungkin 0
diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi 5
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko 10
tinggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan 0
1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan 5
pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
10
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan pemantauan dan 0
terhadap layanan klinis layanan penilaian dengan
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator yang 5
maupun kualitatif ditetapkan
10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan
dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi 0
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 5
10
0
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis pencapaian Data hasil analisis hasil
indikator yang dikumpulkan layanan indikator monitoring dan evaluasi 5
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut 10
0
terhadap hasil analisis tersebut layanan monitoring dan evaluasi
untuk perbaikan layanan 5
klinis.
10
20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layananpasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga
pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan 0
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak 5
pasien selama pelaksanaan
asuhan 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan 0
prosedur untuk menghindari SPO untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu 5
dalam pelaksanaan layanan
10
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang 0
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan 5
10
20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas dan
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan informasi ttg hak menolak SPO tentang hak menolak atau
keluarganya tentang hak dan tidak melanjutkan tidak melanjutkan pengobatan 0
mereka untuk menolak atau pengobatan
tidak melanjutkan pengobatan. 5
10
10
10
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian
memberitahukan pasien dan pemberi layanan informasi tentang tersedianya
keluarganya tentang alternatif pelayanan dan 0
tersedianya alternatif pengobatan
pelayanan dan pengobatan. 5
10
20% - 79 % terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria : 7.7.1.
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi
sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan sedasi. Pelaksanaan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi 0
lokal dan sedasi sesuai yang dapat dilakukan di
kebutuhan di puskesmas puskesmas. 5
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan 0
dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai kewenangan
tenaga kesehatan yang melakukan sedasi 5
kompeten
10
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi lokal dan SPO pemberian anestesi lokal 0
dan sedasi dipandu dengan layanan sedasi dan sedasi di puskesmas
kebijakan dan prosedur yang 5
jelas
10
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien selama SK dan SPO monitoring status
lokal dan sedasi petugas layanan pemberian anestesi lokal dan fisiologi pasien selama 0
melakukan monitoring status sedasi pemberian anestesi lokal dan
fisiologi pasien sedasi 5
10
5. Anestesi lokal, sedasi dan Rekam medis Pencatatan pemberdian
tehnik anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi dan
sedasi ditulis dalam rekam tehnik pemberian anestesi 0
medis pasien lokal dan sedasi dalam rekam
medis 5
10
20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan gigi melakukan tindakan pembedahan minor yang dapat
pembedahan minor melakukan pembedahan dilakukan di puskesmas. SPO 0
kajian sebelum melaksanakan tindakan pembedahan
pembedahan 5
10
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana asuhan SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan gigi pembedahan 0
pembedahan minor
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasar hasil
kajian 10
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan gigi sebelum melakukan
pembedahan minor pembedahan 0
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan 5
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien 10
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed SPO informed consent 0
tindakan harus mendapatkan gigi consent
persetujuan dari 5
pasien/keluarga pasien
10
0
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan pembedahan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang gigi 5
ditetapkan
0 10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan operasi
dituliskan dalam rekam medis 5
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, dokter Monitoring status fisiologis SPO tindakan pembedahan 10
0
dimonitor terus menerus gigi pasien
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluhan pada SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, pasien, Catatan pendidikan/penyuluhan pada 0
mencakup aspek penyuluhan rekam medis pendidikan/penyuluhan pada pasien
kesehatan pasien/keluarga pasien pada rekam medis 5
pasien
10
20% - 79 % terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria : 7.9.1.
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan
preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai,
berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana
asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain
menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk
informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Makanan atau nurtisi yang Pasien, petugas Ketersediaan pemberian SPO pemberian nutrisi pada 0
sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi nutrisi secara reguler pasien rawat inap
secara reguler 5
10
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi Pemesanan makanan untuk SPO pemberian nutrisi pada
pasien, telah dipesan makanan nutrisi pasien rawat inap pasien rawat inap 0
untuk semua pasien rawat inap
dan dicatat. 5
10
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana asuhan SPO pemberian nutrisi pada 0
status gizi dan kebutuhan gizi pasien rawat inap pasien rawat inap
pasien 5
10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan makanan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pasien pemberi nutrisi pasien rawat inap: memberi
0
konsisten dengan kondisi dan pilihan makanan pada pasien.
kebutuhan Daftar menu
5
10
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila 0
makanan, mereka diberikan petugas pemberi tentang pembatasan diit keluarga menyediakan
edukasi tentang pembatasan nutrisi pasien makanan 5
diet pasien
10
20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan dengan Petugas pemberi Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan 0
cara mengurangi risiko nutrisi distribusi makanan distribusi makanan yang aman
kontaminasi dan pembusukan 5
0 10
2. Makanan disimpan dengan Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan
cara mengurangi risiko nutrisi makanan dan bahan makanan dan bahan makanan 5
kontaminasi dan pembusukan
0 10
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
tepat waktu, dan memenuhi pemberi nutrisi 5
permintaan khusus
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan 0
1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan gizi pada SPO asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli pasien dengan risiko nutrisi 5
mendapat terapi gizi. gizi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan koordinasi SPO asuhan gizi 10
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi, dalam pemberian nutrisi pada 0
memberikan dan memonitor petugas pemberi pasien dengan risiko nutrisi
terapi gizi nutrisi 5
10
0
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, ahli Monitoring respon pasien
terapi gizi dimonitor gizi terhadap terapi gizi 5
0 10
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon pasien
terapi gizi dicatat dalam rekam terhadap terapi gizi 5
medisnya
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Kriteria : 7.10.1.
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan pemulangan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak lanjut perawat pasien dan tindak lanjut tindak lanjut pasien 5
pasien
10
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
0
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan pasien
5
tersebut
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien dan
digunakan untuk menetapkan pasien dan tindak lanjut tindak lanjut 0
saat pemulangan dan/tindak sesuai dengan kriteria
lanjut pasien 5
10
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi perawat pasien yang memerlukan 0
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
tindak lanjut rujukan akan dilakukan 5
tetapi tidak mungkin dilakukan
10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi rujukan SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten 0
yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang 5
menemani) selama proses
rujukan. 10
2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, petugas Pemberian informasi tentang SPO rujukan
satu sarana yang dapat pemberi layanan alternatif sarana tujuan
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih
pasien/keluarga pasien diberi tujuan rujukan 0
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk 5
memilih sarana pelayanan
yang diinginkan 10
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan sesuai SPO rujukan, Kriteria pasien- 0
sesuai dengan SPO rujukan, perawat kriteria rujukan pasien yang perlu/harus dirujuk
5
0 10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan persetujuan SPO rujukan, form persetujuan
rujukan dari pasien/ keluarga layanan, rekam medis rujukan rujukan
pasien 5
10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium yang tersedia, SPO laboratorium
yang dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab 0
dipuskesmas 5
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
jumlah petugas kesehatan laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam buka
yang kompeten sesuai pelayanan, pelayanan pelayanan
laboratorium oleh 0
kebutuhan dan jam buka
petugas yang 5
pelayanan
kompeten
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
prosedur untuk permintaan penerimaan spesiamen, pengambilan
pemeriksaan, penerimaan dan penyimpanan spesimen
spesimen, pengambilan dan 0
5
penyimpan spesimen
10
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
secara berkala terhadap penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut 0
pelaksanaan prosedur 5
tersebut layanan klinis pemantauan
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu tindak lanjut hasil evaluasi 0
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lab 5
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas lab jam kerja
luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau
0
pada Puskesmas yang
5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang berisiko
prosedur untuk petugas lab tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya specimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan kerja
kesehatan dan keselamatan bagi petugas
0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung diri,
terhadap penggunaan alat pemantauan terhadap SPO pemantauan terhadap
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri
pelaksanaan prosedur 0
kesehatan dan keselamatan 5
kerja
10
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
pengelolaan bahan dan beracun, SPO pengelolaan
berbahaya dan beracun, limbah hasil pemeriksaan lab
0
dan limbah medis hasil 5
pemeriksaan laboratorium
10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen 0
pengelolaan reagen di 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis 0
apakah sesuai dengan 5
prosedur.
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja
serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan,
bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan
atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
menetapkan waktu yang perawat, Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
diharapkan untuk laporan pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan. hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito) 0
5
10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium 0
waktu guna memenuhi pemeriksaan lab 5
kebutuhan pasien
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes
pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis
harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil lab yang kritis, Rekam medis
mengembangkan prosedur yang kritis
untuk pelaporan hasil yang 0
kritis dan pemeriksaan 5
diagnostik
10
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
menetapkan oleh siapa dan petugas lab aiapa dan kepada yang kritis, Rekam medis
kepada siapa hasil yang siapa hasil
0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
5
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab
menetapkan apa yang yang kritis 0
dicatat didalam rekam 5
medis pasien
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
jawab/koordinator penyampaian hasil lab mengenai monitoring pelaksanaan 0
dimodifikasi berdasarkan
layanan klinis yang kritis pelayanan lab 5
hasil monitoring
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia 0
esensial dan bahan lain 5
yang harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer reagensia tidak tersedia (batas buffer
proses untuk menyatakan stock reagen di lab stock untuk melakukan order) 0
jika reagen tidak tersedia. 5
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
memiliki pedoman tertulis reagensi, bukti evaluasi dan tindak
dan mengikutinya untuk lanjut
mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan 0
5
hasil yang akurat dan
presisi. 10
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab luar 0
laboratorium luar harus 5
mencantumkan rentang-
nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
dan direvisi berkala terhadap rentang nilai hasil evaluasi dan tindak lanjut 0
5
seperlunya.
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
prosedur pengendalian pengendalian mutu laboratorium 0
mutu pelayanan 5
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi instrumen
validasi instrumen/alat ukur dan validasi
tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai 0
5
prosedur
10
10
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas, 0
dan puskesmas memastikan 5
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamana keselamatan/keamanan laboratorium,
laboratorium yang n laboratorium Bukti pelaksanaan program
mengatur risiko
keselamatan yang potensial 0
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program keselamatan
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
pelaksanaan program
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang penanganan dan
prosedur tertulis tentang Petugas laboratorium dan pembuangan pembuangan bahan berbahaya
penanganan dan bahan berbahaya
pembuangan bahan 0
5
berbahaya
10
10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
diberikan orientasi untuk keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi 0
prosedur dan praktek 5
keselamatan/keamanan
kerja 10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan pendidikan untuk
mendapat pendidikan dan prosedur baru, bahan berbahaya,
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan peralatan b aru, bukti pelaksanaan
prosedur baru dan pendidikan dan pelatihan
0
penggunaan bahan 5
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang 10
baru.
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
digunakan untuk menilai pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 0
penyediaan dan 5
penggunaan obat
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan
prosedur penyediaan dan obat 0
5
penggunaan obat
10
10
4. Ada kebijakan dan Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan obat
prosedur yang menjamin penanggung jawab ketersediaan obat di yang menjamin ketersediaan obat 0
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana puskesmas 5
yang seharusnya ada
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat 24 jam
obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan
dalam seminggu dan 24 obat 24 jam 0
jam pada puskesmas yang 5
memberikan pelayanan
gawat darurat 10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian peresepan
0
tindak lanjut kesesuaian kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
5
peresepan dengan dengan formularium dan tindak lanjut
formularium. 10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di puskesmas,
diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas yang
0
petugas yang berhak berhak memberi resep
5
memberikan resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas yang
petugas yang menyediakan berhak menyediakan obat 0
obat dengan persyaratan 5
yang jelas
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
petugas yang diberi yang diberi kewenangan
kewenangan dalam menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan 0
penyediaan obat tidak
5
dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat 10
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan, pemesanan,
proses peresepan, dan pengelolaan obat
0
pemesanan, dan 5
pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 0
kedaluwarsa kepada pasien stok/kendali 5
10
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota secara
teratur 10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan psikotropika
yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika 0
dan narkotika) 5
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan obat yang
prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
obatan pasien rawat inap,
0
yang dibawa sendiri oleh 5
pasien/ keluarga pasien
10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO penggunaan psikotropika dan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang narkotika
berbahaya diawasi dan 0
dikendalikan secara ketat 5
10
80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat
0
5
10
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
pasien disertai dengan label dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara 0
pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa 0
5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien? 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
penjelasan tentang farmasi (lakukan samping obat atau efek yang tidak
kemungkinan terjadi efek juga observasi dalam diharapkan
pemberian 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan informasi)
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan obat
petunjuk tentang farmasi (lakukan di rumah 0
penyimpanan obat di juga observasi dalam 5
rumah pemberian
informasi) 10
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis
pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI
dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat 0
pelaporan efek samping farmasi 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
0
didokumentasikan dalam efek samping obat
5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat, KTD,
memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, 0
termasuk kesalahan 5
pemberian obat
10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping obat
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping 0
didokumentasikan obat, KTD dan 5
tindaklanjut
10
80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan KNC 0
melaporkan kesalahan 5
pemberian obat dan KNC
10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak lanjut
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut terhadap 0
mengambil tindakan untuk pelaporan 5
pelaporan diidentifikasi
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.2.6.
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit emergensi di unit kerja. Daftar obat
diperlukan atau dapat pelayanan emergensi di unit pelayanan
terakses segera untuk 0
memenuhi kebutuhan yang 5
bersifat emergensi
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi di
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan 0
5
kehilangan atau pencurian
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan obat
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring emergensi di unit kerja. Hasil
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat monitoring dan tindak lanjut
kebijakan puskesmas emergensi di unit 0
kerja 5
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak 10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.3.2.
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan
lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan puskesmas.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO standar dan peraturan perundangan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan penggunaan peralatan radiodiagnostik 0
undang-undang dan radiodiagnostik 5
peraturan yang berlaku.
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius dan
penanganan dan pelayanan berbahaya 0
pembuangan bahan radiodiagnostik 5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko pelayanan
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, radiodiagnostik, SPO penggunaan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus risiko radiasi
untuk mengurangi 0
mengurangi risiko (seperti
risiko 5
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis) 10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur baru
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik pendidikan jika ada dan bahan berbahaya, bukti
mendapat pendidikan untuk prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
atau[pun bahan lanjut 0
prosedur baru dan bahan 5
berbahaya berbahaya
10
80% terpenuhi
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik 0
diagnostik 5
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan penanggung
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan jawab dan petugas pemeriksaan
yang memadai radiodiagnostik radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
melaksanakan pemeriksaan profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan 0
radiodiagnostik. 5
10
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan petugas yang
yang memadai, radiodiagnostik kebijakan memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radio diagnostik 0
memverifikasi dan 5
membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola
jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan tindak ketenagaan, tindak lanjut jika tidak 0
memenuhi kebutuhan lanjut sesuai 5
pasien
10
80% terpenuhi
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau ketentuan dalam
kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan hasil
menetapkan tentang pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu,
pelaporan hasil radiodiagnostik waktu hasil monitoring, dan tindak lanjut 0
pemeriksaan diukur, monitoring 5
dimonitor, dan
ditindaklanjuti 10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.3.5.
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai
yang dipelihara dengan baik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
pemeliharaan peralatan Petugas pemeliharaan program pemeliharan peralatan 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik radiologi 5
10
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar inventaris 0
inventarisasi peralatan Petugas pemeliharaan 5
radiodiagnostik
10
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi
Petugas pemeliharaan dan testing, bukti inspeksi dan testing 0
inspeksi dan testing 5
peralatan radiodiagnostik
10
4. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
Petugas pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan 0
kalibrasi dan perawatan
radiodiagnostik perawatan 5
peralatan
10
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak 0
monitoring dan tindak Petugas pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti tindak 5
lanjut radiodiagnostik lanjut
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing, perawatan,
adekuat untuk semua dan kalibrasi peralatan
testing, perawatan dan 0
kalibrasi peralatan 5
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.3.6.
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses
untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari
reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi, dan
dan semua perbekalan perbekalan yang harus disediakan 0
penting ditetapkan 5
10
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.3.7.
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan
pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu
mutu untuk pelayanan dan petugas pengendalian mutu 0
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik 5
dilaksanakan. 10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu 0
termasuk validasi metode dan petugas pengendalian mutu 5
tes. radiodiagnostik
10
3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu 0
termasuk pengawasan dan petugas pengendalian mutu 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik
10
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu
0
termasuk perbaikan cepat dan petugas pengendalian mutu
5
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik
10
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu
termasuk dan petugas pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen informasi rekam medis
Standar :
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesmas (fasilitas
kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan terminologi
dan terminologi lain yang yang digunakan 0
5
konsisten dan sistematis
10
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.4.2.
Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses thd rekam
dan prosedur akses petugas medis 0
terhadap informasi medis 5
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.4.3.
Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas
rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan
(retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien
dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis dan
rekam medis bagi setiap kebijakan metoda identifikasi
pasien dengan metoda 0
identifikasi yang baku 5
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan Kebijakan penyimpanan, dokumentasi rekam
dokumentasi memudahkan medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu 0
maupun untuk mencatat 5
pelayanan yang diberikan
kepada pasien 10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan rekam
prosedur penyimpanan penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan medis
0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.4.4. Rekam
berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan 10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
tindak lanjut kelengkapan dan Petugas rekam dan ketepatan isis ketepatan isi rekam medis, bukti
dan ketepatan isi rekam medis rekam medis pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian 0
medis 5
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
0
menjaga kerahasiaan rekam 5
medis
10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan lingkungan
puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SPO dan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, 0
rutin. lingkungan pemantauan bukti pelaksanaan 5
lingkungan
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan pemantauan
air, ventilasi, gas dan pemeliharaan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan lingkungan sistem lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut 0
dipantau secara periodic 5
oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 10
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan
listrik/api apabila terjadi lingkungan simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika 0
kebakaran kebakaran terjadi kebakaran 5
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.5.2.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan yang meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses
serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang
secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-dateyang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Ada proses untuk mereview dan
meng-update
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada rencana program Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas 0
untuk menjamin 5
lingkungan fisik yang aman
10
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat yang
dan prosedur untuk instrumen bersih dan alat yang kotor, alat yang
memisahkan alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
bersih dan alat yang kotor, membutuhkan perawatan lebih lanjut
alat yang memerlukan (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
sterilisasi, alat yang untuk peletakannya 0
membutuhkan perawatan 5
lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
prosedur secara berkala pengelola instrumen instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut 0
pemantauan 5
10
4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
bantuan peralatan, bendaharawan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi
didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab pengelolaan
jawab pengelola alat ukur peralatan dan kalibrasi
dan dilakukan kalibrasi 0
atau yang sejenis secara 5
teratur, dan ada buktinya
10
2. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
kontrol peralatan, testing, pengelolaan perawatan secara rutin untuk 0
dan perawatan secara rutin peralatan peralatan klinis yang digunakan 5
10
10
4. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan perbaikan alat
dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang 0
rusak agar tidak rusak 5
mengganggu pelayanan.
10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar : 8.7.
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada penghitungan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
0
puskesmas dengan pelayanan klinis pelayanan klinis
5
persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10
2. Ada cara menilai Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga dan
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga penetapan kewenangan
pelayanan klinis 0
memberikan pelayanan 5
yang sesuai dengan
kewenangan 10
3. Dilakukan proses Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO kredensial, tim kredensial, bukti
kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial bukti sertifikasi dan lisensi 0
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis 5
10
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses
pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk 0
yang memberikan
lanjut 5
pelayanan klinis secara
berkala 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis peningkatan mutu klinis 0
meningkatkan mutu 5
pelayanan klinis
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan manajemen
manajemen puskesmas pelayanan klinis dan pelatihan untuk pendidikan dan pelatihan
0
bagi tenaga kesehatan 5
untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat
ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas pemberi
yang memberikan pelayanan klinis dan kewenangan
pelayanan klinis klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas.
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas pemberian kewenangan pada petugas
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis dan kewenangan pemberi pelayanan klinis, bukti 0
dan wewenang bagi setiap evaluasi dan tindak lanjut 5
tenaga kesehatan
10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam
proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan Pasien
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam (Rumah Sakit)
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan 0
klinis dan upaya 5
peningkatan keselamatan
pasien 10
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis 0
klinis puskesmas 5
mutu klinis.
10
9. Dilakukan analisis risiko Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis Penanggungjawab risiko 0
manajemen mutu 5
puskesmas
10
10. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Penanggungjawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
puskesmas 0
direncanakan, 5
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti. 10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan
evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang Penanggungjawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti 5
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut 10
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis Penanggungjawab puskesmas, bukti
manajemen mutu sosialisasi, evaluasi 0
klinis puskesmas terhadap budaya mutu dan 5
pemberi pelayanan keselamatan pasien, serta
klinis tindak lanjutnya 10
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam Penanggungjawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis, 0
untuk menilai perilaku perawat serta peningkatan 5
dalam pemberian mutu dan
pelayanan klinis dan ide- keselamatan pasien 10
ide perbaikan
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk Penanggungjawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan 0
peningkatan mutu klinis dan sumber daya 5
keselamatan pasien
pelayanan klinis keselamatan pasien
10
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan Penanggungjawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut 0
klinis 5
10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
klinis bersama dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses Penanggungjawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi 0
kriteria yang ditetapkan 5
proses prioritas
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Standar/prosedur Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
prioritas fungsi dan proses 5
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang Penanggungjawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 0
pemberi layanan puskesmas jelas 5
klinis
10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan Penanggungjawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan 0
bersama pemberi layanan indikator mutu 5
klinis layanan klinis
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,Penanggungj pasien
awab peningkatan 0
mutu layanan 5
klinis, pemberi
layanan klinis 10
3. Proses penetapann target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,Penanggungj tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu 0
awab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang 5
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi 10
layanan klinis
80% terpenuhi
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
0
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien 5
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
pasien yang program kerja, monitoring, 0
dilaksanakan sesuai dengan 5
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim 10
80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik 0
5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggungjawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
0
klinis dan peningkatan mutu 5
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan 10
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
penyebab masalah Penanggungjawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggungjawab hambatan
0
mutu layanan peningkatan mutu
5
klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
10
10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
Penanggungjawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
yang direncanakan 0
perbaikan yang 5
direncanakan
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 0
klinis dan keselamatan pasien 5
pasien
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
0
mutu layanan klinis dan 5
keselamatan pasien
10