PEMERINTAH PROPINSI MALUKU

DINAS KESEHATAN
- Jl.Dewi Sartika (Karpan) Telp. 355668 355158 314764 345924 Fax. 355668 Kode Pos. 97121
AMBON

Ambon,.................... 2015

Nomor : / /Dinkes/III/2014
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon Persetujuan Provinsi Maluku
Pelaksanaan Kegiatan Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pendampingan Pembentukan

BPRS Provinsi Program Bina Upaya Kesehatan pada tanggal 17-18
Februari 2015 di Balpelkes dengan biaya sebesar Rp.15.880.000
(Lima belas juta delapan ratus delapan puluh ribu rupiah), maka dengan
ini kami mohon persetujuan Ibu untuk pelaksanaan kegiatan tersebut.
Bersama ini pula kami lamppirkan TOR kegiatan dimaksud.
Demikian penyampaian kami, atas persetujuan dan perkenan Ibu
diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pejabat Pembuata Komitmen

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

J.Rahail, S.Pd, M.Kes Darmawati. T. SKM, M.Kes

NIP. 19601206 198603 2 003 NIP. 19690329 199402 2 002
 PEMERINTAH PROPINSI MALUKU

DINAS KESEHATAN
- Jl.Dewi Sartika (Karpan) Telp. 355668 355158 314764 345924 Fax. 355668 Kode Pos. 97121
AMBON

Ambon, 20 Maret 2014

Nomor : / /Dinkes/III/2014
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon Persetujuan Provinsi Maluku
Pelaksanaan Kegiatan Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pendampingan Pembentukan

BPRS Provinsi Program Bina Upaya Kesehatan pada tanggal 17 18
bulan 2015 di Balpelkes dengan biaya sebesar Rp.15.880.000
(Lima belas juta delapan ratus delapan puluh rinu rupiah), maka dengan
ini kami mohon persetujuan Ibu untuk pelaksanaan kegiatan tersebut.
Bersama ini pula kami lamppirkan SOP dan nama-nama pegawai yang
melaksanakan kegiatan bimbingan teknis*/ monitoring dan evaluasi* /
investigasi* / dimaksud.
Demikian penyampaian kami, atas persetujuan dan perkenan Ibu
diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pejabat Pembuata Komitmen

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

.......................................
NIP................................. ......................................
NIP...............................
 PEMERINTAH PROPINSI MALUKU

DINAS KESEHATAN
- Jl.Dewi Sartika (Karpan) Telp. 355668 355158 314764 345924 Fax. 355668 Kode Pos. 97121
AMBON

Ambon, 20 Maret 2014

Nomor : / /Dinkes/III/2014
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon Persetujuan Provinsi Maluku
Pelaksanaan Kegiatan Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
di
Jakarta

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan..............Program........

pada tanggal...-....bulan.........2015 di.......dengan biaya sebesar Rp..........
(.....................), maka dengan ini kami mohon persetujuan Ibu untuk
pelaksanaan kegiatan tersebut. Bersama ini pula kami lampirkan materi
untuk media penyuluhan dimaksud.
Demikian penyampaian kami, atas persetujuan dan perkenan Ibu
diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pejabat Pembuata Komitmen

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

.......................................
NIP................................. ......................................
NIP...............................
 PEMERINTAH PROPINSI MALUKU

DINAS KESEHATAN
- Jl.Dewi Sartika (Karpan) Telp. 355668 355158 314764 345924 Fax. 355668 Kode Pos. 97121
AMBON

RENCANA ANGGARAN BIAYA

1. Belanja Bahan
a. ATK Rp.
b. Komputer Supply Rp.
c. Pengadaan Rp.
d. Dst Rp.

2. Jasa Profesi
a. Honorarium NS Rp.
b. Honorarium Moderator Rp.
c. dst Rp.

3. Honor Output Kegiatan

a. Honorarium Panitia Rp.
b. dst Rp.

4. Sewa
a. Sewa Kendaraan Rp.
b. dst Rp.

5. Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota

a. Paket Meeting Fullboard Rp.
b. Paket Meeting Fullday Rp.
c. Transport NS Rp.
d. Uang Harian Perjadin NS Rp.
e. Transport Peserta Rp.
f. Uang Harian Fullboard Rp.
g. Transport Lokal Rp.
h. Uang Harian Fullday Rp.
i. dst Rp............................+

TOTAL Rp.

Mengetahui Pejabat Pembuata Komitmen

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

....................................... ......................................
NIP................................. NIP...............................
 PEMERINTAH PROPINSI MALUKU

DINAS KESEHATAN
- Jl.Dewi Sartika (Karpan) Telp. 355668 355158 314764 345924 Fax. 355668 Kode Pos. 97121
AMBON

LEMBAR PERSETUJUAN
PELAKSANAAN KEGIATAN

Kode Kegiatan :
PPK :
Kegiatan :
Rp. :

1. Tanggal Catatan :
Pejabat Penandatanganan SPM 1. Ketersediaan dana
a. Ada
b. Tidak ada

2. Sifat pembayaran
a. UP / GUP / TUP
b. LS

3. Pertanggungjawaban kegiatan sebelumnya

Hasan Mulud,SH a. Ada
NIP. 196211191991031005 b. Ada, belum lengkap
c. Tidak ada
d. Lain-lain
...............................................................
...............................................................

4. Laporan kegiatan sebelumnya

a. Ada
b. Ada, belum lengkap
c. Tidak ada
d. Lain-lain
...............................................................
...............................................................

2. Tanggal
Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Meikyal Pontoh, M.Kes

NIP. 19631027 199703 2 001
 PEMERINTAH PROPINSI MALUKU

DINAS KESEHATAN
- Jl.Dewi Sartika (Karpan) Telp. 355668 355158 314764 345924 Fax. 355668 Kode Pos. 97121
AMBON

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku selaku Kuasa Pengguna Anggaran dengan ini :

1. Menyetujui pelaksanaan kegiatan...............Program.................pada tanggal......-......

bulan ..........2014 di............dengan biaya sebesar Rp...........(........................)

2. Menolak pelaksanaan kegiatan ............ ....program..................pada tanggal......-......

bulan ..........2014 di...........dengan biaya sebesar Rp............(....................) dengan
alasan : .......................................................................................................................

3. Lain lain
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Demikian untuk ditindaklanjuti.

Ambon......................................2014
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Maluku
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. MEIKYAL PONTOH, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19631027 199703 2 001