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AES DE ALIMENTAO E NUTRIO NA ATENO BSICA EM SADE:

INSTITUCIONALIZAO E DESAFIOS1

Carla Maria Vieira - Membro da Rede SANS


Nutricionista, Docente do Curso de Nutrio da UNIMEP
Pesquisadora-Colaboradora no Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da UNICAMP
Ps-doutorado em Antropologia Mdica na Universidad Rovira i Virgili- Espanha

INTRODUO:

 Resgate histrico e conceitual da Ateno Bsica em Sade

Ferreira (2000) ao tratar da questo da desnutrio resgata o marco referencial da


Declarao de Alma-Ata de 1978, consensuada entre a imensa maioria dos pases presentes,
tendo como pressuposto a filosofia de que sade um direito humano fundamental. Nesse
contexto Ferreira (2000: 117) destacava que para ser possvel alcanar as metas do fim
daquele milnio o compromisso poltico do estado deveria voltar-se para a distribuio mais
equitativa dos recursos na rea da sade, para o fomento da participao da comunidade no
controle social da infra-estrutura de sade, para a cooperao tcnica e econmica entre os
pases pobres e ricos e para a integrao das atividades do setor de sade com outros setores.

De acordo com os documentos oficiais da OMS, a estratgia fundamental para alcanar


as metas propostas foi o fortalecimento da Ateno Bsica, na poca reconhecida como
ateno primria de sade. A reconhecida prtica de sade e j experimentada por muitos
pases, foi indicada como um potente mecanismo no s do sistema de sade em si, mas
tambm como componente de desenvolvimento social e econmico da comunidade.

Na referida Declarao de Alma-Ata (WHO & UNICEF, 1978) a definio da ateno


primria da sade foi assim descrita: ...ateno sanitria essencial baseada em mtodos
prticos, cientificamente corretos e socialmente aceitveis, e tecnologia universalmente
acessvel aos indivduos e s famlias da comunidade, atravs de sua plena participao e a um
custo que possa ser suportado tanto pela comunidade como pelo pas, ao longo de todos seus
nveis de desenvolvimento e com esprito de autonomia e autodeterminao (WHO/UNICEF
1978).

Sua operacionalizao deveria ocorrer a partir das seguintes aes:

 Educao em sade;
 Promoo da alimentao e nutrio apropriadas;

1
Esse texto foi preparado como um exerccio didtico para participao da autora em concurso pblico
em dezembro de 2011.
 Fornecimento adequado de gua potvel e saneamento bsico;
 Preveno e controle das enfermidades endmicas locais;
 Vacinao contra as principais enfermidades infantis;
 Tratamento adequado das enfermidades e leses comuns;
 Proviso de medicamentos essenciais;
Antes disso, desde o incio da dcada de 1970, no Brasil vivamos avanos
institucionais, apesar do clima poltico ser extremamente desfavorvel, com o regime
autoritrio dos governos militares. O Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio foi
implantado em 1970 no mbito da sade, com duas frentes importantes de ao de combate
fome/desnutrio desenhadas para o plano nacional: o Programa Nacional de Alimentao e
Nutrio (PRONAN), com caractersticas de intersetorialidade e com compreenso ampla a
respeito da determinao social dos problemas alimentares. Alm do PRONAN a implantao
do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) em 1976
considerada um importante avano para a poca. O PIASS tinha como base a concepo da
ateno bsica em sade como prioridade para o enfrentamento dos principais problemas de
sade da populao brasileira. Esses fatos histricos so considerados por autores como
Vasconcelos (2011) como marcos de expanso da atuao do nutricionista no campo da Sade
Coletiva, na rede bsica de servios de sade.

Essas importantes definies tinham como cenrio epidemiolgico a desnutrio como


o principal e mais agudo problema de nutrio. O fortalecimento da Ateno Bsica para o
enfrentamento da desnutrio infantil e outros problemas carenciais de nutrio em adultos e
crianas foi, portanto, defendido e orientado em diversos documentos posteriores de
organismos oficiais internacionais nas dcadas seguintes. So documentos que respaldam a
organizao das aes preliminares de nutrio nesse campo de prticas de sade, voltadas
primeiramente para a Vigilncia Nutricional e para o desenvolvimento de estudos
epidemiolgicos a fim de dimensionar os problemas de subnutrio.

Desde a dcada de 70 at os dias atuais vrias dinmicas, avanos e retrocessos


puderam ser observados na implementao da Ateno Bsica (AB) no sistema de sade
brasileiro. Atualmente, mesmo tendo que reconhecer as fragilidades do SUS, a sistematizao
da Poltica Nacional da Ateno Bsica ditada pelo Ministrio de Sade brasileiro (Brasil, 2006)
se caracteriza como um avano. A definio de AB atualizada em 2011 pelo prprio Ministrio
da Sade est colocada como ... um conjunto de aes de sade, no mbito individual e
coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao e manuteno da sade. desenvolvida por meio do
exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de
trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume
a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que
vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que
devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o
contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da
universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo, da continuidade,
da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social
(Brasil, 2011:43). Tem como estratgia prioritria para a organizao da Ateno Bsica a
Sade da Famlia, de acordo com os preceitos do SUS.

O campo de prticas de alimentao e nutrio, enquanto conjunto definido de aes


e princpios, no entanto, no pode ser facilmente reconhecido nesse processo de organizao
da Ateno Bsica. Muitos foram os fatores, histricos e socialmente determinados, que
fizeram com que a alimentao e a nutrio enquanto campo de prticas e arcabouo terico
pudesse se inserir na poltica de sade de forma to lenta e com enfrentamento de tantas
barreiras.

Medeiros (2011), em captulo dedicado ao debate da educao nutricional no mbito


da sade coletiva nos apresenta uma contribuio importante ao sistematizar os referenciais
polticos institucionais que orientam e asseguram, pelo menos em teoria, o conjunto de aes
e os desafios do campo da alimentao e nutrio na Ateno Bsica.

A atuao do nutricionista na Ateno Bsica encontra-se, portanto, respaldada pelos


seguintes referenciais polticos institucionais:

 A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio PNAN

Lang e Ribas (2011) identificam que a promulgao da LOS (8080 de1990) um marco
legal de institucionalizao das disposies sobre as condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, refletindo na organizao do funcionamento dos servios do visto
sistmico na esfera pblica, nos 3 nveis de gesto, mas tambm um marco legal em que se
consolidou a relao entre alimentao e sade no plano operacional do SUS. Foi com a LOS
que se estabeleceu, dentre os objetivos do SUS, a identificao e divulgao dos fatores
condicionantes e determinantes da sade, entre os componentes do seu campo de atuao, a
realizao da VAN e da orientao alimentar.

A PNAN veio consagrar esse processo, em 1999, com um documento elaborado por
vrios segmentos que participavam ativamente do movimento sanitrio e da poltica de SAN.
O documento expressa um conjunto de formulaes no mbito das aes da poltica.
Considerado tambm como um marco conceitual na temtica porque suas orientaes
imprimiram reforo importncia da alimentao como componente da sade bem como
necessidade de analisar e prestar assistncia integral... aos distrbios nutricionais (Lang e
Ribas, 2011).

Sofreu uma ampla reviso neste ano de 2011, que resultou na aprovao de um novo
texto. Dentre as mudanas podemos verificar que as diretrizes sofreram alteraes em
contedo e foram ampliadas de sete para nove. Destaca-se a recomendao de ampliao da
interao da Alimentao e Nutrio na sade tendo em vista o fortalecimento do SISAN e do
DHAA, como direito social que pode ser exigido judicialmente como direito humano.

Na ltima Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional, novembro de


2011, foi reafirmado ...o papel essencial e estratgico do SUS para a consecuo do DHAA,
com o fortalecimento da PNAN, mediante a universalizao das aes de alimentao e
nutrio nos diferentes nveis de ateno, considerando as necessidades alimentares especiais
e as especificidades tnicas e culturais, assim como o assustadores crescimento do sobrepeso,
da obesidade das doenas crnicas no transmissveis(4. Conferncia Nacional de
Segurana Alimentar e Nutricional. Declarao: Pelo direito humano alimentao adequada e
saudvel. 2011)

 Resoluo do Conselho Federal de Nutricionistas CFN 380/2005

Regulamenta as atividades dos nutricionistas na Ateno Bsica, contendo o seguinte


texto: A atividade de Alimentao e Nutrio realizadas em polticas e programas
institucionais de Ateno Bsica e de Vigilncia Sanitria. Engloba 3 frentes: Polticas e
programas institucionais; Vigilncia em Sade (vigilncia alimentar e sanitria); Ateno Bsica
em Sade e a Estratgia de Sade da Famlia (na poca PSF). Sugere que os gestores
municipais considerem a incluso do nutricionista (40horas) para cada duas equipes de Sade
da Famlia a fim de aprimorar a qualidade da ateno em se tratando de Visita Domiciliar

 Guia Alimentar para a Populao Brasileira

Dentre as recomendaes da II Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e


Nutricional em 2004 destaca-se a incorporao das recomendaes da Estratgia Global para a
Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade como diretrizes para a
construo da poltica nacional de SAN. A primeira etapa foi a elaborao do Guia Alimentar
publicado em 2005. Documento que rene um estudo cuidadoso dos problemas alimentares e
nutricionais da populao brasileira, no contexto do incio do sculo XXI. Alm desse captulo
dedicado ao delineamento epidemiolgico, o documento apresenta as recomendaes com a
possibilidade de ser utilizado por diferentes segmentos: trabalhadores em sade, populao
em geral e estudantes/pesquisadores de nutrio.

 Poltica Nacional de Segurana Alimentar Nutrio PNSAN

Apresenta 8 diretrizes a serem implementadas por meio do Sistema Nacional de SAN


(SISAN) do qual o SUS participa por meio de suas Polticas de Alimentao e Nutrio e da
Ateno Bsica. Dentre as 8 diretrizes produo de alimentos; disponibilidade de alimentos;
renda e condies de vida; acesso alimentao adequada e saudvel, incluindo a gua; a
sade, nutrio e acesso a servios relacionados; a educao; os programas e aes
relacionados SAN; e monitoramento e avaliao. A consecuo da diretriz sade, nutrio e
acesso a servios relacionados deve ocorrer por meio da PNAN, tida como basilar da PNSAN,
pois as aes de nutrio desenvolvidas no mbito do SUS so um alicerce para a
concretizao da segurana alimentar e nutricional da populao brasileira.

 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)

Criado pela portaria no.154, de 24 de janeiro de 2008 a poltica de implantao de


NASF estabelece a possibilidade concreta de contratao pelo poder pblico municipal de
nutricionistas para atuar na ateno bsica, como uma poltica nacional. A proposta de dar
apoio s equipes de Sade da Famlia nas unidades e nos territrios de abrangncia
delimitando claramente as aes do nutricionista, nos mbitos individuais e coletivos,
teraputicos e preventivos. Estabelece ligaes da rede de servios de ateno bsica com o
Sistema de Segurana Alimentar e Nutricional (SISAN) com vistas promoo da SAN e do
DHAA. Os princpios e fundamentos tericos esto bem estabelecidos.

Recentemente foi lanada uma edio da coleo Cadernos de Ateno Bsica com
enfoque nas diretrizes do NASF e concomitantemente um Manual de orientaes das aes de
Alimentao e Nutrio nos NASFs (2010) que preconiza o sujeito principal de ao a equipe da
USF, mas tambm, no plano coletivo a comunidade do territrio da USF, as famlias e os
indivduos que so moradores do territrio. Os determinantes sociais do processo sade,
doena e cuidado so objeto de desejo norteador de atuao, condicionando as prticas em
sade e o processo de trabalho.

No entanto, gestores municipais com apoio de segmentos organizadas da populao


respaldam na utilizao dos recursos e do programa de implantao de NASF possvel
identificar municpios em que h desvio da proposta do NASF com a implantao de
ambulatrios para atender uma demanda de um modelo de assistncia de valorizao das
especialidades mdicas, voltadas para uma lgica privativista e eletista, geralmente com
propsitos eleitoreiros.

 Matriz das Aes de Alimentao e Nutrio na AB de sade MS 2009.

Esse instrumento apia significativamente, em termos de referencial poltico


institucional, a insero das aes de alimentao e nutrio na AB. A publicao da Matriz
como o propsito de sistematizar e organizar as aes de A&N e do cuidado nutricional tendo
como horizonte a integrao dessas aes no rol de aes de sade desenvolvidas na AB,
contribuindo para o aperfeioamento da Poltica Nacional de AB (2006) e em especial no
contexto da Estratgia de Sade da Famlia. O texto da Matriz expe a carncia de aes de
A&N na AB e defende a idia da insero dessas aes de forma multidisciplinar, mas tambm
por meio da incorporao qualificada do nutricionista equipe multidisciplinar, para atuar nos
espaos criados pelos NASF. O documento apresenta importantes pressupostos conceituais e
organizacionais da Matriz que podemos destacar entre eles a proposta de tomar como sujeito
de aes ou da abordagem da ateno na ESF os indivduos, a famlia e a comunidade
considerando o contexto/territrio de insero desses sujeitos.

O PLANEJAMENTO E A GESTO DAS AES

De acordo com a Matriz de aes de alimentao e nutrio na ateno bsica sade


necessrio evidenciar a institucionalizao e fortalecimento da gesto dessas aes e para
isso identificar as co-responsabilidades do gestor municipal para implementao da PNAN e da
PNSAN e do DHAA. A gesto dessas aes ou ao administrativa pressupe o
desenvolvimento de um processo que envolve as funes de planejamento, organizao,
direo e controle que dever conduzir ao cuidado nutricional de forma alinhada, planejada e
articulada nos diferentes nveis de ateno sade e entre as unidades de sade e suas
equipes que conformam a rede de servios (Brasil, 2011). Ou seja, o gestor municipal tem a
tarefa de identificar as diretrizes para o municpio no campo da alimentao e nutrio
operado no setor sade articulado com outros setores.

Essas diretrizes devem estar balizadas pelo estudo da magnitude dos problemas
nutricionais e seus determinantes, levando em conta as caractersticas da transio
epidemiolgica e nutricional. O planejamento deve orientar-se pelo compromisso da realidade
epidemiolgica, em um determinado territrio, levando-se em conta:

Os estudos epidemiolgicos dos problemas nutricionais do territrio ou rea


de abrangncia
A dinmica de transio de aumento de doenas Crnicas no Transmissveis e
queda das doenas parasitrias e infecciosas e tambm o aparecimento (ou
reaparecimento) de novas epidemias infecciosas, manuteno de endemias
e doenas que so tpicas da pobreza
A reduo da fertilidade e aumento da expectativa de vida
A urbanizao crescente e desordenada e as mudanas no processo de
produo e consumo e das relaes com o capital.

No entanto, ao ampliarmos a viso de planejamento das aes de nutrio bsica,


possvel perceber o desafio de identificar as demandas dos atores sociais locais. As pesquisas
de carter qualitativo esto mais apropriadas metodologicamente para alcanar tal objetivo,
que correntemente no so atingidos pelos estudos quantitativos de cunho epidemiolgico.
Trata-se de estudos e pesquisas sociais, antropolgicas e psicolgicas para compreender as
prticas alimentares (o comportamento alimentar) das comunidades locais.

Alm das pesquisas no campo da Alimentao e Nutrio na Ateno Bsica


identificamos a partir das referncias consultadas, mas tambm inspirados na experincia dos
autores nesse campo de prticas, o elenco de aes que se apresenta a seguir:

1. Vigilncia Alimentar e Nutricional a atitude de vigilncia e os recursos


tecnolgicos
a. Aes e atitude de Vigilncia Alimentar e Nutricional de crianas,
adolescentes, gestantes, nutrizes, adultos e idosos. O monitoramento do
estado nutricional como atitude de vigilncia para promoo da sade
b. O monitoramento do estado nutricional na Ateno Bsica por meio do
SISVAN-WEB
c. O monitoramento do estado nutricional restrito ao cumprimento da
condicionalidade do setor sade nos programas de transferncia de renda
e/ou distribuio de alimentos
2. Assistncia/cuidado nutricional individual de pacientes com distrbios nutricionais
e doenas mais comuns na Ateno Bsica.
a. O atendimento individual do nutricionista na Ateno Bsica: demanda
espontnea e/ou atendimento das prioridades epidemiolgicas?
b. O atendimento nutricional a partir do marco conceitual de sade como um
processo que envolve a trade sade, doena e cuidado. Evitar a idia
preventivista focada na doena e na sua eliminao e idealizao de um
comportamento alimentar ideal e hbitos saudveis para prevenir
doenas.
c. A poltica de Humanizao que incorpora o conceito de clnica ampliada. O
apoio matricial definido por Campos e Domitti (2007) como uma
metodologia de trabalho que tem como objetivo dar retaguarda
especializada a equipes e profissionais, encarregados da ateno a
problemas de sade. O suporte tanto no campo tcnico pedaggico
quanto na assistncia, com discusso de casos e desenvolvimento de
consultas conjuntas e na troca de saberes entre apoiadores e equipe de
referncia. No bojo da implantao da poltica de Humanizao do SUS
contribuies de outros autores que apresentam outros conceitos
complementares no mbito da gesto do cuidado (Ceclio,2009; Ceccim e
Mehry,2009) alimentam e qualificam a prtica cotidiana do encontro do
profissional (ou espao intercessor) com o paciente na AB. Espao com
potencialidade de criao de tecnologias de cuidado, a partir da prtica
comunicativa, desde que no predomine uma racionalidade inibidora da
potncia criativa. Racionalidade que se apresenta com excessiva
protocolizao e gerenciamento dos recursos humanos.
3. Visita domiciliar na rea de abrangncia de USF

Aes de Alimentao e Nutrio na visita domiciliar e a visita domiciliar de nutrio


em conjunto com membros da equipe da estratgia de sade da famlia para moradores da
rea de cobertura: crianas com desnutrio leve e moderada, recm-nascidos, idosos,
acamados, faltosos de consultas (busca ativa), portadores de doenas metablicas crnicas
no transmissveis com dificuldade de adeso e manejo das adaptaes e mudanas na
alimentao na convivncia com o processo de adoecimento crnico e controle dos fatores de
risco aos eventos cardiovasculares graves.

4. A educao em sade e nutrio na ateno bsica


a. A inevitabilidade do processo educativo e a qualificao do profissional de
sade como educador.
b. Diferentes modalidades de atividades educativas com grupos na Ateno
Bsica.
5. Intersetorialidade para a promoo de Segurana Alimentar e Nutricional
Sustentvel no territrio da Unidade de Sade. As parcerias com o setor escolar,
com os Centros Regionalizados de Assistncia Social, com o setor de
comercializao de alimentos, entre outros.

Referncias

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Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.


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Alimentar e Nutricional (Sisvan) 2005. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. Disponvel
em: http:www.saude.gov.br

Brasil, Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade. O SUS de A


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Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.


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Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.


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Ceclio LCO. A morte de Ivan Ilitch, de Len Tolsti: elementos para se pensar as mltiplas
dimenses da gesto do cuidado. Interface 2009; 13(supl.I):545-555.

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International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, URSS. Switzerland: WHO/UNICEF,
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