Contenido ISSN 1726-4634

Salud sexual y reproductiva 455, 521 Polticas pblicas 471, 487, 494, 524, 531 Obesidad 399
Mortalidad materna 461 Mujeres embarazadas 393, 428 Responsabilidad
Planificacin familiar 465, 480 Infecciones de transmisin sexual 423, 525 profesional 408
Embarazo adolescente 379, 480, 500 Conducta sexual 386 Cermios 518

VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013

VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013 REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Editorial
Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva.................................................................................................. 376

Artculos de investigacin
Caractersticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Per........................................................................... 379

Y SALUD PBLICA
Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una poblacin de jvenes............................................... 386
Niveles de plomo en gestantes y neonatos de una ciudad metalurgista del Per................................................................................. 393
Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la regin central del Per..................................................................... 399
Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica en el Instituto de Medicina Legal de Lima Per............... 408
Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de
Lima, Per.............................................................................................................................................................................................. 415
Infecciones de transmisin sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Per...................................................... 423
Impacto de la aplicacin de los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides en el diagnstico de hipotiroidismo en gestantes
de Vigo, Espaa..................................................................................................................................................................................... 428
Caractersticas clnicas y valoracin geritrica en adultos mayores con neumona de un hospital de Buenos Aires, Argentina........... 432
Porocarcinoma ecrino: estudio clnico-patolgico de 19 casos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per.437
Identificacin in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano......................... 441

Revisin
Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso para el inmunodiagnstico de la
neurocisticercosis................................................................................................................................................................................... 446

Simposio: Salud sexual y reproductiva

La conferencia de El Cairo y la afirmacin de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y
reproductiva............................................................................................................................................................................................ 455
Situacin de la mortalidad maternal en el Per, 2000-2012................................................................................................................... 461
La planificacin familiar como herramienta bsica para el desarrollo.................................................................................................... 465
El embarazo adolescente en el Per: situacin actual e implicancias para las polticas pblicas......................................................... 471
Rol del varn en la anticoncepcin, como usuario y como pareja......................................................................................................... 480
Poltica de anticoncepcin oral de emergencia: la experiencia peruana................................................................................................ 487

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

Seccin especial
Aborto teraputico, ausencia injustificada en la poltica sanitaria.......................................................................................................... 494
La penalizacin de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y
reproductivos.......................................................................................................................................................................................... 500

Reporte de caso
Reporte de cuatro casos clnicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto..................................................................................................... 506

Historia de la Salud Pblica

Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal....................................................................................... 512

Galera fotogrfica
Representaciones sexuales en cermios precolombinos Moche, Per................................................................................................. 518

Cartas al editor
Las esterilizaciones forzadas, los derechos reproductivos y el consentimiento informado.................................................................... 521
Aplicacin de un sistema de informacin electrnico al programa de tamizaje de cncer de cuello uterino......................................... 522
Intervenciones del programa presupuestal por resultados en salud materno-neonatal......................................................................... 524
Funciones cognitivas de personas viviendo con VIH/SIDA asistentes a un programa de atencin integral.......................................... 525
-lactamasas de espectro extendido tipo CTX-M en aislamientos de Shigella flexneri de pacientes peditricos con diarrea aguda... 527
Sistemas de informacin sobre dengue en el Per: necesidad de monitoreo y anlisis en tiempo real................................................ 528
Seguro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud...................................................................................................... 530

Instrucciones para la presentacin de artculos....................................................................................................................................... 531

Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud

Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per LIMA, PER
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Correo electrnico: rpmesp@gmail.com / rpmesp@ins.gob.pe
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MINISTRA
Midori Musme de Habich Rospigliosi

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Jefe Institucional
Csar Cabezas Snchez

Subjefe Institucional
Marco Bartolo Marchena 748-1111

Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos

748-0000

Oscar Aquino Vivanco

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Directora General
Lely Solari Zerpa

Director (e) General Jr. Tizn y Bueno 276, Jess Mara

Pedro Valencia Vsquez
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos

Marita Mercado Zavaleta

Directora General
La participacin en las actividades de
Gabriela Minaya Martnez
psicoprofilaxis por parte de las gestantes
determina un embarazo saludable e
incrementa la calidad de vida tanto de la
madre como de su futuro hijo.

Director General
Aquiles Enrique Muante Manrique
Javier Vargas Herrera
Cortesa Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
De la licenciada Elsa Vela Arvalo,
coordinadora del servicio de obstetricia
de la Unidad Bsica de Atencin Primaria
Magdalena del Mar

"Investigar para proteger la salud"

 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
Volumen 30 Nmero 3 Julio - Septiembre 2013
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Zuo Burstein Alva Csar Cabezas Snchez
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud

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Instituto Nacional de Salud Instituto de Investigacin Nutricional Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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Universidad Nacional Federico Villarreal Universidad Peruana Cayetano Heredia Hospital Nacional Hiplito Unanue
Heinner Guio Chunga Percy Mayta Tristn Vctor Surez Moreno
Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Instituto Nacional de Salud
Csar Gutirrez Villafuerte Edward Mezones Holgun Javier Vargas Herrera
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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Universidad Peruana Cayetano Heredia

Consejo Consultivo
Jorge Alarcn Villaverde Eduardo Gotuzzo Herencia Paulo Marchiori Buss
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad Peruana Cayetano Heredia Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz),
Lima, Per Lima, Per. Ro de Janeiro, Brasil.

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Universidad de Chile Universidad Peruana Cayetano Heredia Organizacin Panamericana de la Salud
Santiago, Chile Lima, Per. Managua, Nicaragua

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Academia Nacional de Medicina Academia Nacional de Medicina London School of Hygiene and Tropical Medicine
Lima, Per Lima, Per. London, United Kingdom

Federico Augustovski Luis Haro Garca Sergio Muoz Navarro

Universidad de Buenos Aires Universidad Nacional Autnoma de Mxico Pan American Health Organization
Buenos Aires, Argentina Mxico DF, Mxico Washington DC, USA.

Alessandro Bartoloni Daniel Haro Haro Csar Nquira Velarde

Universita di Firenze Academia Peruana de Ciruga Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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Baltimore, Maryland, USA Noruega Lima, Per.

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Universidad Austral de Chile Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Valdivia, Chile Lima, Per. Lima, Per.
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Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas Cleveland Clinic Center for Disease Control and Prevention,
Lima, Per Ohio, USA. Atlanta, USA

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Universidad Peruana Cayetano Heredia McGill University Universidad Tecnolgica de Pereira
Lima, Per. Montreal, Quebec, Canada Pereira, Colombia

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Lima, Per Giessen, Germany Washington DC, USA.

Robert H. Gilman Vctor Alberto Laguna Torres Sonya Shin

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Baltimore, Maryland, USA. Detachment, Lima, Per Boston, Massachusetts, USA.

Roger Glass Audrey Lenhart Anbal Velsquez Valdivia

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Bethesda, Maryland, USA. Atlanta, EE. UU. Lima, Per.

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Lima, Per. Lima, Per. Lima, Per

Yury V. Lartsev
Universidad Estatal Mdica de Samara,
Samara, Rusia.

Coordinacin Administrativa Distribucin Asistente Editorial Correccin de Estilo

Javier Vargas Herrera Graciela Rengifo Garca Bertha Huarez Sosa Daniel Crdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano
oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad
trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social, especial-
mente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems,
propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance y la
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La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, originales breves, reportes de
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372
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 373-75.

CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013

VOLUME 30 NUMBER 3 JULY SEPTEMBER 2013

Editorial / Editorial
Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva
Development and exercise of rights in sexual and reproductive health
Oscar Ugarte-Ubilluz..............................................................................................................................................376

Artculos de investigacin / Research papers

Caractersticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Per

Characteristics of violence during teenage pregnancy in Lima, Peru
Hans Contreras-Pulache, Elizabeth Mori-Quispe, Willy D. Hinostroza-Camposano, Maribel Yancachajlla-
Apaza, Nelly Lam-Figueroa, Horacio Chacn-Torrico............................................................................................379

Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una poblacin de jvenes
Influence of voluntary military service on the sexual behavior of a population of young adults
Moiss Apolaya-Segura, Csar Crcamo-Cavagnaro............................................................................................386

Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Per

Lead levels in pregnant women and newborns in La Oroya city, Peru
Jorge Castro-Bedriana, Doris Chirinos-Peinado, Elva Ros-Ros.........................................................................393

Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la regin central del Per

Weight status and cardiorespiratory fitness in school students in the central region of Peru
Alcibades Bustamante, Jos Maia.........................................................................................................................399

Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica en el Instituto de

Medicina Legal de Lima, Per
Criminal claims about medical professional liability in the Instituto de Medicina Legal of Lima, Peru
Cleyber Navarro-Sandoval, Shermany Arones-Guevara, Rosa Carrera-Palao, Kelly Casana-Jara, Tomasa
Colque-Jaliri............................................................................................................................................................408

Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un

hospital de referencia nacional de Lima, Per
Surgical treatment of left-sided heart valve disease in a national reference hospital in Lima, Peru
Julio C. Vasquez, Ciro A. Barrantes, Julio E. Peralta, Luis E. Rojas......................................................................415

Infecciones de transmisin sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Per

Sexually transmitted infections in women living in a prison in Lima, Peru
Mara del Carmen Garaycochea, Raquel Pino, Imelda Chvez, Jos L. Portilla, Mara L. Miraval, Evelyn
Arguedas, Pamela Linares, Edwin Cabezudo, Soledad Romero, Manuel Espinoza..............................................423

Impacto de la aplicacin de los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides en el diagnstico

de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, Espaa
Impact of the application of the American Thyroid Association criteria on the diagnosis of
hypothyroidism in pregnant women in Vigo, Spain
Marta Pombar-Prez, Manuel Penn-lvarez, Mara Vlez-Castillo, Cristina Trigo-Barros, Elas lvarez-
Garca, Rosa Rodrguez-Ferro...............................................................................................................................428

Caractersticas clnicas y valoracin geritrica en adultos mayores con neumona de un hospital

de Buenos Aires, Argentina
Clinical characteristics and geriatric evaluation of elderly patients with pneumonia in a hospital
in Buenos Aires, Argentina
Martn Regueiro, Cecilia Homar, Ricardo Ovejero, Antonio Liu, Toms Pieroni, Romina Basilico.........................432

373
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 373-76.

Porocarcinoma ecrino: estudio clnico-patolgico de 19 casos en el Instituto Nacional de

Enfermedades Neoplsicas, Lima Per
Eccrine porocarcinoma: clinical-pathological study of 19 cases in the Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas, Lima Peru
Sandro Casavilca, Anny Lama, Melvy Guerrero, Lydia R. Essary, Ral Mantilla, Luis Cano, Carlos
Barrionuevo............................................................................................................................................................437

Identificacin in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y

el proteoma humano
In silico identification of molecular mimicry between t-cell epitopes of Neisseria meningitidis B
and the human proteome
Alexander Batista-Duharte, Bruno Tllez, Maybia Tamayo, Deivys Portuondo, Osmir Cabrera, Gustavo
Sierra, Oliver Prez................................................................................................................................................441

Revisin / Review

Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso

para el inmunodiagnstico de la neurocisticercosis
Cathepsin L cysteine protease from Taenia solium: its biological role in the infection and potential
use for the immunodiagnosis of neurocysticercosis
Nancy Len, Carlos Padilla, Mnica Pajuelo, Patricia Sheen, Mirko Zimic............................................................446

Simposio: Salud sexual y reproductiva / Sexual and reproductive health

La conferencia de El Cairo y la afirmacin de los derechos sexuales y reproductivos, como base

para la salud sexual y reproductiva
The Cairo conference and the assertion of sexual and reproductive rights as a basis for sexual
and reproductive health
Susana Galdos Silva..............................................................................................................................................455

Situacin de la mortalidad materna en el Per, 2000-2012

Situation of maternal mortality in Peru, 2000-2012
Lucy del Carpio Ancaya..........................................................................................................................................461

La planificacin familiar como herramienta bsica para el desarrollo

Family planning as a basic tool for development
Miguel Gutirrez.....................................................................................................................................................465

El embarazo adolescente en el Per: situacin actual e implicancias para las polticas pblicas
Teenage pregnancy in Peru: its current situation and implications for public policies
Walter Mendoza, Gracia Subira.............................................................................................................................471

Rol del varn en la anticoncepcin, como usuario y como pareja

Role of men in contraception, as users and partners
Daniel Aspilcueta-Gho............................................................................................................................................480

Poltica de anticoncepcin oral de emergencia: la experiencia peruana

Emergency oral contraception policy: the peruvian experience
Eduardo A. Pretell-Zrate.......................................................................................................................................487

Seccin especial / Special section

Aborto teraputico, ausencia injustificada en la poltica sanitaria

Therapeutic abortion, unjustified absence in health policy
Susana Chvez-Alvarado.......................................................................................................................................494

La penalizacin de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio

de los derechos sexuales y reproductivos
The criminalization of sexual relations between or with adolescents and its effect in the exercise
of their sexual and reproductive rights
Rossina Guerrero...................................................................................................................................................500

374
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 373-76.

Reporte de caso / Case report

Reporte de cuatro casos clnicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto

Report of four clinical cases of filariasis in Alto Nanay, Loreto
Javier Vargas-Herrera, Nancy Arrspide-Velasco, Sonia Gutierrez-Gonzlez, Juan C. Celis-Salinas, Daniel
Huaman-Solano, Luis Loza-Hermenegildo, Julio Elgegren-Lao, Jos Armas-Montes, Juan Baca-Prez,
Csar Cabezas.......................................................................................................................................................506

Historia de la Salud Pblica / History of public health

Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal

Institutional iatrogeny and maternal death. Semmelweis and puerperal fever
Oswaldo Salaverry Garca......................................................................................................................................512

Galera fotogrfica / Picture gallery

Representaciones sexuales en ceramios precolombinos Moche, Per

Sexual representations in pre-columbian Moche ceramics, Peru
C. Hugo Arroyo-Hernndez, Daniel Crdenas-Rojas, Oswaldo Salaverry-Garca.................................................518

Cartas al editor / Letters to editor

Las esterilizaciones forzadas, los derechos reproductivos y el consentimiento informado.

Forced sterilizations, reproductive rights and informed consent
Germn Mlaga......................................................................................................................................................521

Aplicacin de un sistema de informacin electrnico al programa de tamizaje de cncer de

cuello uterino
Application of an electronic information system to the cervical cancer screening program
Javier Vargas-Herrera, Javier Manrique, Mara del Carmen Nuez, Paula Snchez, Mara Miraval, Mercy
Merejildo, Violeta Puntas........................................................................................................................................522

Intervenciones del programa presupuestal por resultados en salud materno-neonatal

Interventions of the maternal and newborn health program based on financing for performance
Alfonso Gutirrez-Aguado......................................................................................................................................524

Funciones cognitivas de personas viviendo con VIH/SIDA asistentes a un programa de

atencin integral
Cognitive functions of people living with HIV/AIDS attending in integral care program
ngela Arciniegas, Tatiana Malagn, Karen Halliday, Jos Rafael Tovar-Cuevas.................................................525

-lactamasas de espectro extendido tipo CTX-M en aislamientos de Shigella flexneri de

pacientes peditricos con diarrea aguda
CTX-M-Type extended-spectrum -lactamase in Shigella flexneri isolates from pediatric patients
with acute diarrhea
Edgar Gonzales-Escalante, Ral Sevilla-Andrade, Segundo Len-Sandoval........................................................527

Sistemas de informacin sobre dengue en el Per: necesidad de monitoreo y anlisis en tiempo real
Information systems about dengue in Peru: need for real-time monitoring and analysis
Fernando Donaires, Javier Vargas-Herrera, Csar Cabezas, Javier Ponce, Kim Hoffman....................................528

Seguro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud

Complementary occupational risk insurance for health care personnel
Manuel Landa-Romero, Cristiam Ramos-Ascona, Santiago Hidalgo-Contreras....................................................530

Instrucciones para la presentacin de artculos / Instrucctions for manuscripts presentation..... 531

375
 Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica

DESARROLLO Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS EN SALUD

SEXUAL Y REPRODUCTIVA
DEVELOPMENT AND EXERCISE OF RIGHTS IN SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH
Oscar Ugarte-Ubilluz1,a

Durante dcadas, el concepto de salud reproductiva estuvo circunscrito en el pas, y en el nivel

internacional, a una visin de la planificacin familiar como forma de reducir el crecimiento poblacional y,
por esa va, luchar contra la pobreza. Sin embargo, a partir de la Conferencia Internacional de Poblacin
y Desarrollo, realizada en El Cairo en el ao 1994, el concepto se ampli a salud sexual y reproductiva
con una visin ms integral vinculada al desarrollo, a la promocin de valores y a la defensa de los
derechos humanos (1).

Durante los primeros setenta aos del siglo XX, los pases y los organismos internacionales se preocupaban
principalmente por las consecuencias econmicas y sociales del rpido crecimiento poblacional de la
poca. Esto ha sido ms intenso en Amrica Latina en las dcadas del 60 y 70 cuando los avances
en la reduccin de la mortalidad general configuraron la denominada explosin demogrfica, como un
problema econmico y social. Esta preocupacin se expres en la gran mayora de pases participantes
en la Conferencia Internacional de Poblacin de Bucarest, en 1974 (2). Como consecuencia de ello se
adoptaron recomendaciones para establecer fuertes programas de planificacin familiar, orientados
fundamentalmente a reducir las elevadas tasas de fecundidad de la mayora de pases en vas de desarrollo,
utilizando masivamente diferentes mtodos de planificacin familiar, entre ellos los mtodos hormonales
cuyo uso desde la dcada de los 60 se haba popularizado con enorme xito.

En la Conferencia Internacional de Poblacin de 1984 (3), realizada en Mxico, se mantuvo ese criterio
aunque fuertemente vinculado tambin con el concepto de promocin de la salud, en el marco de la
atencin primaria de salud aprobada por la Organizacin Mundial de Salud (OMS) en la Conferencia
Mundial de Alma Ata en 1978 (4). En el Per, en los aos 80, la normatividad estuvo marcada por esa
orientacin predominante a nivel internacional. En ese perodo, los programas de planificacin familiar
se articularon estrechamente con los programas materno e infantil, cuyos objetivos eran reducir la
morbimortalidad materna e infantil. As, se constituyeron como partes de un mismo programa de salud
materno-infantil y de planificacin familiar.

Pero, la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) de 1994, celebrada en El Cairo,
marc un nuevo hito, porque los gobiernos ah reunidos reconocieron internacionalmente los derechos
reproductivos contenidos en documentos sobre derechos humanos, y declararon que la salud y los
derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos fundamentales para el desarrollo (1). Se
adopt un nuevo concepto, ms amplio, de salud reproductiva y derechos reproductivos, incluyendo
la planificacin familiar y la salud sexual como parte de la salud integral de las personas y de la lucha
por el desarrollo econmico y social. Por eso no es casual que la Conferencia de El Cairo fuese sobre
poblacin y desarrollo, a diferencia de las cuatro primeras conferencias internacionales (Roma 1954,
Belgrado 1965, Bucarest 1974 y Mxico 1984) que solo fueron sobre poblacin.

El cambio conceptual en El Cairo incluye que la salud reproductiva es parte de los derechos fundamentales
de las personas, pero tambin que el derecho a la sexualidad y la salud sexual es independiente de la
reproduccin y, por tanto, que las personas tienen todo el derecho de ejercer plenamente su sexualidad,
sin necesidad de la reproduccin, si as lo desean.

Sistema Metropolitano de La Solidaridad (SISOL). Lima, Per.

1

Mdico, magister en Gestin de Polticas Pblicas, ex ministro de salud.

a

Recibido: 04-09-13 Aprobado: 04-09-13

Citar como: Ugarte-Ubilluz O. Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva. Rev Peru Med Exp Salud Pblica. 2013; 30(3):376-8.

376
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):376-8.
En este contexto, el nuevo diseo de los servicios
introdujo cambios importantes: de ser parte de un
imperativo demogrfico se convirti en un enfoque de
derechos de las personas; de ser servicios aislados
se introdujo una visin integral; de tener su eje en los
mdicos y servidores de salud pas a tener su eje en
las personas; de estar focalizados en las mujeres en
edad frtil se ampli a todas las mujeres y hombres
en las diferentes etapas de la vida; de propiciar una
actitud pasiva de los usuarios se procur una actitud
ampliamente participativa en el ejercicio de los derechos
en salud sexual y reproductiva, pero tambin en el
reconocimiento de las responsabilidades de todos los
ciudadanos en el libre ejercicio de su sexualidad que
conllevan esos derechos.
En sntesis, a partir de la Conferencia Internacional
de Poblacin y Desarrollo, puede decirse que el
concepto de salud sexual y reproductiva evoluciona
de un enfoque tradicional de planificacin familiar
a una dimensin amplia de promocin de los
derechos sexuales y reproductivos. La salud sexual
y reproductiva fue definida por consenso en la
CIPD de El Cairo 1994 como: Un estado general de
bienestar fsico, mental y social, y no como la mera
ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los
aspectos relacionados con el sistema reproductivo y
sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud
reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una
vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y
la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, y cundo y
con qu frecuencia. Esta ltima condicin lleva implcito pesar de la importancia dada a la SSR en la CIPD, esta
el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin
de planificacin de la familia de su eleccin, as como a asociadas a los ocho objetivos definidos en el 2000.
otros mtodos para la regulacin de la fecundidad que
no estn legalmente prohibidos, y acceso a mtodos
seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho
a recibir servicios adecuados de atencin de la salud
que permitan los embarazos y los partos sin riesgo y
den a las parejas las mximas posibilidades de tener
hijos sanos (5).
Un buen estado de salud sexual y reproductiva
implica, por tanto, la capacidad de disfrutar de una
vida sexual satisfactoria y sin riesgos, pero, al mismo
tiempo, involucra la posibilidad de ejercer los derechos
sexuales y reproductivos. Estos derechos se basan en
el reconocimiento que tienen las parejas y los individuos
de decidir libre y responsablemente el momento del
matrimonio, el nmero y espaciamiento de los hijos, a
disponer de informacin y de los medios para acceder
a ella sin ningn tipo de discriminacin de sexo,
edad, etnia, clase, orientacin sexual o estado civil
de la persona, y teniendo en cuenta sus necesidades
especficas de acuerdo con su ciclo vital (5).
Derechos en salud sexual y reproductiva
La IV Conferencia Mundial sobre la Mujer, realizada
en Beijing el ao 1995, permiti ampliar mucho ms
la dimensin de la salud sexual y reproductiva, no
solo como parte de los derechos humanos en general
reconocidos en la Conferencia de El Cairo, sino como
parte del derecho especficamente de las mujeres a
decidir sobre su salud sexual y reproductiva. Es por
ello que en la segunda mitad de los 90, las polticas
y programas se definieron bajo la perspectiva de
gnero y se document la necesidad de integrar en la
salud pblica aspectos del desarrollo humano como la
educacin y la nutricin, entre otros: Hoy da, la SSR
se refiere [en el plano personal]. a un continuo que
empieza antes de la concepcin, incluye la educacin a
temprana edad, abarca el desarrollo del adolescente y
pasa por el perodo de la fecundidad y la reproduccin
hasta que, en la mujer desemboca en la menopausia
y el climaterio y en el hombre en la andropausia [en
el plano colectivo] es parte integrante del desarrollo
sostenible de un pas y se basa en los derechos y
deberes humanos individuales y sociales (6).
Posteriormente, en septiembre de 2000, la Declaracin
del Milenio (7), adoptada por 187 pases, llev a la
definicin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) y de metas asociadas, las cuales son comnmente
aceptadas como un marco para monitorear el progreso
hacia el desarrollo. De los ocho ODM definidos en el
2000, el quinto se relaciona con la salud materna,
donde se plantea la meta de reducir en 75% la tasa de
mortalidad materna entre 1990 y 2015. Sin embargo, a
no estuvo incluida inicialmente dentro de las 18 metas
Recin en octubre de 2006, la Asamblea General de
las Naciones Unidas acord incluir una nueva meta
al quinto objetivo del milenio: Acceso universal para
el 2015 del rango ms amplio posible de mtodos
seguros y efectivos de planificacin familiar, incluyendo
mtodos de barrera, y acceso a los servicios de salud
reproductiva: cuidado obsttrico, prevencin y manejo
de infecciones reproductivas incluyendo infecciones de
transmisin sexual (6).
De esta forma, con la enmienda a la quinta meta de los
ODM, se ratifica el compromiso internacional con la SSR
logrado en 1994 en la CIPD, y se obliga a los pases a
incorporar, en el marco de las reformas del sector salud,
polticas que promuevan y garanticen el acceso a los
servicios de salud sexual y reproductiva.
Al cumplirse en el 2014 veinte aos de la Conferencia
Internacional de Poblacin y Desarrollo de El Cairo 94,
y en el 2015 veinte aos de la Conferencia Internacional
377
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):376-8. Ugarte-Ubilluz O

sobre la Mujer de Beijing 95, le corresponde al Per
hacer una evaluacin de los avances y dificultades
que puedan haber tenido las orientaciones y polticas
definidas dos dcadas atrs y proponer las alternativas
que correspondan.
El presente nmero de la Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pblica del Instituto Nacional de
Salud quiere contribuir en esa tarea y ha convocado a un
grupo de profesionales especializados para que aporten
desde diversos aspectos de esta amplia problemtica.
La Mag. Susana Galdos Silva, integrante de la delegacin
peruana que particip en El Cairo 94 y Beijing 95, en
el tema de Derechos en salud sexual y reproductiva
hace un interesante recuento del contexto en el cual se
desarrollaron dichos eventos y de la participacin de
Per. El Dr. Miguel Gutirrez, en Planificacin familiar,
herramienta bsica en SSR evala la importancia de
la planificacin familiar en el ejercicio de los derechos
en salud sexual y reproductiva en las ltimas dcadas
en el pas, y los avances producidos en ese perodo. El
Dr. Eduardo Pretell, en Poltica de anticoncepcin oral
de emergencia describe el contexto de la aprobacin
de la poltica de anticoncepcin oral de emergencia en
el ao 2001, como avances en las polticas en defensa
de los derechos en salud sexual y reproductiva; y narra
su experiencia como ministro de salud en ese perodo.
La Mg. Susana Chvez, en El Aborto teraputico en el
Per, aborda este importante, aunque controversial,
tema autorizado por el Cdigo Penal desde el ao
1924, a partir del marco de derechos y de la experiencia
internacional y en nuestro propio pas. La Dra. Lucy del
Carpio, en Salud de la mujer y mortalidad materna
hace un interesante y documentado enfoque de este
importante objetivo de desarrollo del milenio en Per,
muestra los avances alcanzados y los desafos hacia
el futuro. La Lic. Rossina Guerrero, en Penalizacin
de las relaciones sexuales entre adolescentes
describe la experiencia en el Per de lo sucedido en
el marco de esta legislacin aprobada en el ao 2006
y recientemente suspendida por una sentencia del
Tribunal Constitucional. El Dr. Daniel Aspilcueta, en El
rol del varn en la anticoncepcin: su rol como pareja
y como usuario analiza uno de los nuevos temas que
incorpor El Cairo 94 al definir la importancia de un
enfoque integral que compromete a mujeres y hombres
en los diferentes ciclos de vida. Finalmente, el Dr.
Walter Mendoza de Souza y la Dra. Gracia Subira, en
El embarazo adolescente analizan este importante
problema con alto impacto en la salud pblica en el pas
sugiriendo orientaciones necesarias a ser incorporadas
en nuestras polticas sanitarias.
Otros diversos aspectos de la salud sexual y
reproductiva, no han podido ser tratados en este
nmero como hubisemos querido. Quedan pendientes
temas importantes como el de la fertilizacin asistida,
la diversidad sexual, la sexualidad y la explotacin,
o la historia de la sexualidad en el pas, entre otros.
Esperamos que puedan ser tratados en otra oportunidad.
Nuestro profundo agradecimiento a los autores cuyos
trabajos se presentan en este nmero y nuestro
compromiso de continuar contribuyendo en la
promocin y defensa de los derechos en salud sexual y
reproductiva, como parte de los derechos fundamentales
de la persona.

Referencias Bibliogrficas

1. Galdos S. La conferencia de El Cairo y
la afirmacin de los derechos sexuales y
reproductivos, como base para la salud
sexual y reproductiva. Rev Per Med Exp
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Plan of Action [Internet]. New York:
United Nations [citado el 12 de febrero
de 2013]. Disponible en: http://www.
un.org/popin/icpd/conference/bkg/
wppa.html
3. Brown GF. United Nations
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Population, Mexico City, 6-13 August
1984. Studies in Family Planning.
1984;15(6):296-302.
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atencin primaria de la salud: algunas
consideraciones a casi treinta y cinco
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5. United Nations Population
Information Network (POPIN).
Informe de la Conferencia Internacional
sobre la Poblacin y el Desarrollo (El
Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994)
[Internet]. New York: POPIN [citado
el 12 de febrero de 2013]. Disponible
en: http://www.un.org/popin/icpd/
conference/offspa/sconf13.html
6. Flores CE, Soto VE. El estado de la salud
sexual y reproductiva en Amrica Latina
y el Caribe: una visin global [Internet].
New York: Banco Interamericano
de Desarrollo; 2008 [citado el 12
de febrero de 2013]. Disponible en:
http://hivaidsclearinghouse.unesco.
org/search/resourc es/santia g o_
pubwp-632_esp.pdf
7. Naciones Unidas. Resolucin aprobada
por la Asamblea General. Declaracin
del Milenio [Internet]. New York:
United Nations [citado el 12 de febrero
de 2013]. Disponible en: http://www.
un.org/spanish/milenio/ares552.pdf

378
 Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

CARACTERSTICAS DE LA VIOLENCIA DURANTE EL

EMBARAZO EN ADOLESCENTES DE LIMA, PER

Hans Contreras-Pulache1,2,a, Elizabeth Mori-Quispe1,a, Willy D. Hinostroza-Camposano1,a,

Maribel Yancachajlla-Apaza1,a, Nelly Lam-Figueroa2,b, Horacio Chacn-Torrico3,c

RESUMEN
Objetivos. Determinar las caractersticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes atendidas en el Instituto
Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima, Per. Materiales y mtodos. Estudio transversal llevado a cabo en el INMP entre
enero a marzo de 2010. Se trabaj con una muestra probabilstica y un muestreo sistemtico. La unidad de estudio fue toda
adolescente hospitalizada despus de la atencin del parto y residente en Lima. Se realiz una entrevista semiestructurada.
El antecedente de violencia se operacionaliz en: violencia verbal (insultos, ridiculizaciones, humillacin); violencia fsica
(jalones del brazo, jalones de los cabellos, empujones); agresin directa (puetes, cachetadas, patadas, quemaduras), y
violencia sexual (relaciones sexuales sin consentimiento). Resultados. Se incluyeron 292 madres adolescentes. La edad
promedio fue de 16,5 1 ao. En cuanto a estado civil, el 47,9% era conviviente y el 51,4% soltera. El motivo del embarazo
fue por relacin consentida en el 97,3% y por violacin sexual en el 2,7%. El 90,1% de las madres adolescentes refiri no
haber planificado el embarazo. El antecedente de violencia reportado fue en 48,1% de violencia verbal; 17,1% violencia
fsica; 8,2% agresin directa, y 6,8% de violencia sexual. Conclusiones. La violencia durante el embarazo adolescente no
es un hecho aislado, sino que es altamente frecuente en cualquiera de sus formas.
Palabras clave: Violencia; Embarazo; Adolescente (fuente: DeCS BIREME)

CHARACTERISTICS OF VIOLENCE DURING

TEENAGE PREGNANCY IN LIMA, PERU

ABSTRACT
Objectives. To determine the characteristics of violence seen in pregnant teenagers who were treated at the Instituto
Nacional Materno Perinatal (INMP) in Lima, Peru. Materials and methods. A cross-sectional study was carried out by
INMP between January and March, 2010 using a probabilistic and systematic sampling. The study unit comprises every
hospitalized teenager who had just given birth and who lived in Lima. A semi-structured interview was conducted. History
of violence was operationalized into: verbal violence (insults, ridicule, and humiliation), physical violence (arm pulling, hair
pulling, pushes), direct aggression (slaps, kicking, burns) and sexual violence (sexual intercourse without consent). Results.
292 teenage mothers aged 16,5 1 in average took part in the study. 47.9% lived with their partners and 51.4% were single.
In 97.3% of the cases, they got pregnant as a result of a conserted sexual relationship, while 2.7% got pregnant as a result
of rape. 90.1% of teenage mothers reported not having planned the pregnancy. Conserning history of violence: 48.1% had
had verbal violence, 17.1% physical violence, 8.2% direct aggression and 6.8% sexual violence. Conclusions. Violence
during teenage pregnancy is not an isolated event; actually, it is rather common in any of its forms.
Key words: Violence; Pregnancy; Adolescent (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN de los embarazos adolescentes ocurren en pases en

En el Per, durante el ao 2011, se registraron
ms de 90 mil nacimientos de madres con edades
comprendidas entre los 15 y 19 aos (1). Segn informes
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el 95%
vas de desarrollo (2). Al mismo tiempo, se asocia al
embarazo adolescente con el embarazo no planificado,
violacin sexual, experiencia negativa del embarazo,
truncamiento del proceso educativo, dependencia
econmica de la madre, mayor incidencia de problemas

1
Centro de Investigacin ANASTOMOSIS. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
2
Instituto de Investigaciones Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
3
Facultad de Medicina Humana. Universidad Cientfica del Sur. Lima, Per.
a
Mdico cirujano; b mdico ginecoobstetra, magster en medicina; c estudiante de medicina
Recibido: 07-01-13 Aprobado: 03-07-13

Citar como: Contreras-Pulache H, Mori-Quispe E, Hinostroza-Camposano WD, Yancachajlla-Apaza M, Lam-Figueroa N, Chacn-Torrico H. Caracters-
ticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):379-85.

379
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85.
perinatales, desconocimiento de temas de salud sexual
y reproductiva e inadecuada estructuracin de la familia,
entre otros (3-8).
En su naturaleza de fenmeno social, y desde una
perspectiva de gnero, el embarazo adolescente
representa una situacin que posiciona la vida de una
mujer en una condicin de particular vulnerabilidad en
relacin a las macroestructuras sociales de pensamiento:
el machismo y los roles estereotipados de gnero (4,5,7,9).
As, subsumiendo los estados biomdicos (obsttricos),
emerge una realidad particularmente importante:
la violencia durante el embarazo adolescente. Este
fenmeno ha sido definido como un patrn de coercin
y control, caracterizado por agresin fsica, sexual,
emocional o su combinacin, y amenazas por la pareja
actual o por la expareja, antes, durante y hasta un ao
despus del nacimiento de un hijo (10-12).
La violencia durante el embarazo, en general y
especialmente durante el embarazo adolescente, es
un determinante social de la salud. El problema se
torna mucho ms complejo al comprender que las
repercusiones de dicha violencia no se limitarn a
la mujer solamente, sino que afectarn tambin al
producto en desarrollo. Las investigaciones en este
campo han demostrado asociacin entre los niveles de
ansiedad materna e indicadores neonatales que hablan
de un pobre desarrollo afectivo, en el corto plazo, y una
deficiente estructuracin cognitiva en el largo plazo,
evidenciado mediante un incremento en la incidencia
de trastornos de dficit de atencin e hiperactividad,
de autismo en la niez, o sndromes depresivos en la
adolescencia (13-22).
En cuanto a la violencia de gnero durante el embarazo,
los estudios en nuestro pas se han centrado en
mujeres adultas (23-28). En estos, as como en reportes
internacionales, se ha relacionado a la violencia con
una mayor prevalencia de embarazo no planificado,
prctica abortiva, depresin, suicidio, aislamiento social,
sndrome de estrs postraumtico, preeclampsia, ruptura
prematura de membranas, parto pretrmino, restriccin
del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, entre
otras complicaciones (6,7,23-32). Todo lo anterior, hace que
el antecedente de violencia contra la mujer se asocie con
un incremento de costos en salud y un decremento en
los estndares de calidad de vida (32). Un estudio sobre
violencia en madres adolescentes, llevado a cabo en
Lima Metropolitana, report el antecedente de violencia
durante el embarazo como un problema frecuente, con
una prevalencia de violencia verbal de 53,8 y 14,7%
para violencia fsica, adems de asociarse a un mayor
sentimiento de sentirse estigmatizada, una menor
autoestima en la madre y una mayor prevalencia de
380
Contreras-Pulache H et al.
sintomatologa depresiva (33). El objetivo del presente
estudio fue determinar las caractersticas de la violencia
durante el embarazo en adolescentes atendidas en el
Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima, Per.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO DEL ESTUDIO Y MUESTRA
Estudio observacional, descriptivo y transversal. La
unidad de estudio fue toda adolescente (hasta los 19 aos,
11 meses y 29 das) residente en Lima, hospitalizada
despus de la atencin del parto durante los meses
de enero a marzo de 2010 en el INMP. Se excluyeron
madres adolescentes iletradas, que presentaron bito
fetal o muerte neonatal y con antecedente psiquitrico,
verificado en la historia clnica.
Se realiz un muestreo probabilstico aleatorio
sistemtico. Para el clculo de la muestra se tom como
referencia la tasa de natalidad del ao 2009 para el
mismo periodo, la cual fue de 661 madres adolescentes,
se consider un nivel de confianza del 95%, un margen de
error de 4% y una proporcin estimada de prevalencia de
violencia general del 40% segn reportes locales (23-26,28),
obtenindose finalmente 308 personas por encuestar. La
seleccin de la muestra se hizo en base a un muestreo
sistemtico con arranque 2, es decir, se seleccion
un caso cada dos casos de purperas adolescentes
encontradas. No cumplieron los criterios de inclusin 16
purperas, mientras que el porcentaje de rechazo fue
de 5,2%.
VARIABLES, INSTRUMENTO Y RECOLECCIN DE
LA INFORMACIN
Las variables incluidas fueron: edad, estado civil, nivel
educativo materno, edad de la pareja, antecedentes
mdicos, antecedentes obsttricos y antecedentes del
periparto.
Desde un punto de vista operacional, se defini a la
violencia durante el embarazo como todo acto ejercido en
contra de la voluntad de la mujer, temporalmente asociado
al embarazo, y cuya repercusin, en mayor o menor
medida, puede traducirse ya en su integridad fsica, en su
equilibrio mental y en sus aportaciones sociales. Dichos
actos violentos podrn ser ejercidos por cualquier agente
del entorno social en que se desenvuelve la adolescente:
pareja, padres, amigos u otros.
El antecedente de violencia durante el embarazo se
evalu segn cuatro tipos: violencia verbal (insultos,
ridiculizaciones, humillacin frente a otros), violencia
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85.
fsica (jalones del brazo, jalones de los cabellos,
empujones), agresin directa (puetes, cachetadas,
patadas, quemaduras) y violencia sexual (relaciones
sexuales sin consentimiento). Esta clasificacin
concuerda con las propuestas en instrumentos
previos (34,35).
Las participantes luego de dar su aprobacin voluntaria,
fueron conducidas a un ambiente privado donde se
les realiz una entrevista semiestructurada. Para
la evaluacin de los diferentes tipos de violencia
se aplicaron diferentes preguntas, en el caso de
la violencia verbal se realiz la siguiente pregunta:
Durante su embarazo, alguna vez su pareja o alguna
otra persona la han insultado, gritado, ridiculizado o
dicho algo que la haya molestado fuertemente?, para
el caso de la evaluacin de violencia fsica se pregunt:
Durante su embarazo, ha sido usted maltratada
fsicamente por su pareja o por alguna otra persona
bajo alguna de las siguientes formas: jalarla del brazo
fuertemente, jalarla de los cabellos o empujarla?. Para
explorar sobre agresin directa la pregunta fue: En el
tiempo que dur su embarazo, su pareja o alguna
otra persona la ha golpeado (puetes, cachetadas,
patadas, quemaduras, etc.)? Finalmente para indagar
sobre violencia sexual se realiz la siguiente pregunta:
Durante su embarazo, su pareja o alguna otra
persona la ha obligado o forzado a tener relaciones
sexuales sin su consentimiento al menos una vez?
Las caractersticas de los diferentes tipos de violencia
se evaluaron en funcin a tres preguntas: Quin
fue el principal agresor?, En qu trimestre ocurri el
maltrato esencialmente? y Con qu frecuencia ocurri
el hecho? Las entrevistas fueron realizadas por una
obstetra capacitada en temas de psicologa perinatal y
con amplia experiencia en el campo. El resto de datos
fueron tomados de la revisin de las historias clnicas en
una ficha de recoleccin de datos.
ANLISIS
Se realizaron clculos univariados de frecuencia y
prevalencia (para variables cualitativas), y medidas de
tendencia central como media, mediana, desviacin
estndar y rango (para variables cuantitativas). El
anlisis se realiz con el programa estadstico SPSS
versin 18.0.
CONSIDERACIONES TICAS
Todas las participantes fueron debidamente informadas
de los alcances del estudio, decidiendo su participacin
de modo voluntario, firmando un asentimiento informado;
las que no desearon participar voluntariamente no
fueron incluidas en el estudio. La presente investigacin
Violencia en embarazo de adolescentes
fue revisada y aprobada por el Comit Metodolgico y el
Comit de tica del INMP de Lima, Per.
Se debe mencionar, que en los casos de violencia
sexual, se corrobor que las denuncias ya se haban
realizado cuando se report como agresor al padre y
otros; sin embargo, en aquellos casos en las que las
adolescentes reportaron cuyo principal agresor fue su
pareja, solo dos de ellas haban realizado ya la denuncia
al momento de la entrevista, por lo cual al resto se les
brind consejera y orientacin en torno a los entes a
los cuales pueden acudir para recibir ayuda. Adems de
ello, se reportaron los casos al servicio de psicologa
del INMP para el seguimiento del caso. Al respecto,
cabe mencionar que al momento de ser evaluadas
por dicho servicio solo tres de ellas aceptaron dicha
forma de violencia, negando las dems el ser vctimas
de violencia. A estas, se les hizo el seguimiento con
el servicio de psicologa del INMP, y sigui brindndose
sesiones de consejera y orientacin para acudir a entes
de apoyo hasta el alta. Se debe acotar que al momento
de finalizar las entrevistas el personal encargado
brindaba una breve sesin de consejera y orientacin
sobre violencia a cada una de las adolescentes.
RESULTADOS
Se incluyeron 292 madres adolescentes. La edad
promedio de las participantes fue de 16,5 1 ao
(rango: 13-18). La edad promedio de los padres (las
parejas) fue de 21,9 5 aos (rango: 16-48). En relacin
a los antecedentes mdicos, solo 10 (3,4%) refirieron
antecedente mdico de importancia. El antecedente de
aborto se registr en 22 (7,5%) casos, mientras que 8
(2,7%) purperas contaban con un hijo previo.
Con relacin a los controles prenatales, 190 (65,1%)
presentaron seis o ms controles prenatales mientras
que 102 (34,9%) presentaron menos de seis controles.
En relacin a patologa obsttrica: 34 (11,6%) casos
presentaron amenaza de aborto; hipermesis en 16
casos (5,5%); placenta previa en dos casos (0,7%), y
desprendimiento prematuro de placenta en dos casos
(0,7%). En 231 casos se obtuvo informacin sobre
antecedente de trastorno hipertensivo, de estos, 28
(12,1%) y 17 (7,4%) presentaron hipertensin gestacional
y preeclampsia respectivamente. Segn el tipo de parto,
observamos que 190 (65,1%) y 102 (34,9%) dieron a
luz por va vaginal y cesrea, respectivamente. De toda
la muestra, 22 (7,5%) casos fueron partos prematuros.
Segn lo reportado en el estado civil el 47,9% de las
madres adolescentes era conviviente y en 51,4%
soltera. El nivel educativo materno en el 67,8% fue
381
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85. Contreras-Pulache H et al.

Tabla 1. Caractersticas de las madres adolescentes del secundaria incompleta. El motivo del embarazo fue por
Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Per 2010 relacin consentida en el 97,3% y por violacin sexual
en el 2,7%. El 90,1% de las madres adolescentes refiri
Caractersticas N = 292 (%) IC 95%
no planificar el embarazo, en la Tabla 1 se muestran las
Edad materna (en aos)
dems caractersticas de la muestra estudiada.
13 2 (0,7) 0,4 - 1,8
14 10 (3,4) 1,17 - 5,68
15 46 (15,8) 11,4 - 20,1 En torno al antecedente de violencia, 142 purperas
16 60 (20,5) 15,7 - 25,3 (48,6%) refirieron haber sido violentadas verbalmente
17 124 (42,5) 36,6 - 48,3 durante el embarazo, 50 (17,1%) purperas refirieron
18 50 (17,1) 12,7 - 21,7 haber sufrido violencia fsica mientras que 24 (8,2%)
Estado civil purperas refirieron haber sido vctimas de alguna
Casada 2 (0,7) 0,4 - 1,8
muestra de agresin directa y 20 (6,8%) purperas
Conviviente 140 (47,9) 42,0 - 53,8
refirieron antecedente de violencia sexual durante el
Soltera 150 (51,4) 45,5 - 57,3
Nivel educativo materno embarazo. En la Tabla 2 se resumen las caractersticas
Secundaria incompleta 198 (67,8) 62,3 - 73,3 segn los tipos de violencia antes expuestos.
Secundaria completa 68 (23,3) 18,3 - 28,3
Estudios superiores inconclusos 26 (8,9) 5,4 - 12,3
Padre segn grupo etario DISCUSIN
Adolescente 48 (16,4) 12,0 - 20,9
Joven 224 (76,7) 71,7 - 81,7
Como se muestra en nuestros resultados, no existe
Adulto 20 (6,8) 3,7 - 9,9
una distribucin homognea de la poblacin de madres
Motivo del embarazo
Violacin sexual 8 (2,7) 0,6 - 4,7 adolescentes en cuanto a edad. El hecho de que la
Relacin consentida 284 (97,3) 95,2 - 99,3 mayora de madres adolescentes tengan 16 aos o ms
Planificacin del embarazo en el presente estudio, obliga a replantear el modelo
S 28 (9,8) 6 - 13,1 de acceso a los servicios de salud para efectos de
No 256 (90,1) 83,7 - 91,6 consejera y asesoramiento en salud reproductiva y
Reaccin de la pareja ante la noticia del embarazo sexual, de tal manera que este se d sin supervisin del
Nunca le agrad la noticia 14 (4,9) 2,2 - 7,4
padre u apoderado; y antes de los 18 aos; esto ltimo
Al inicio no le agrad, pero luego
54 (19,0) 13,9 - 23,1 se sostiene adems en la cada vez menor edad de inicio
cambi de opinin
Le agrad la noticia desde el inicio 216 (76,1) 68,8 - 79,2 de la vida sexual en los adolescentes.
Ideacin temprana de aborto
S 80 (27,4) 22,1 - 32,7 Como era de esperar, se observ que aproximadamente
No 212 (72,6) 67,3 - 77,9 siete de cada diez purperas no han concluido sus
Primer control prenatal
estudios escolares, y aquellas pocas que tenan
Primer trimestre 22 (8,9) 4,3 - 10,7
estudios de educacin superior han visto truncados sus
Segundo trimestre 106 (42,7) 30,6 42,0
Tercer trimestre 120 (48,4) 35,3 - 46,9 estudios profesionales, debido al embarazo. Lo antes

Tabla 2. Caractersticas de la violencia durante el embarazo en madres adolescentes del Instituto Nacional Materno
Perinatal de Lima, Per 2010

Violencia Violencia Agresin Violencia

Caracterstica de la violencia (%) (%) (%) (%)
verbal fsica directa sexual
Prevalencia de la violencia 142 (48,6) 50 (17,1) 24 (8,2) 20 (6,8%)
Quin fue el principal agresor?
Pareja 36 (25,4) 20 (40,0) 10 (41,7) 10 (50,0)
Padre 22 (15,5) 8 (16,0) 4 (16,7) 6 (30,0)
Madre 14 (9,9) 4 (8,0) 4 (16,7) 0 --
Otro 70 (49,2) 18 (36,0) 6 (25,0) 4 (20,0)
En qu trimestre ocurri el maltrato esencialmente?
Primer trimestre 40 (28,2) 18 (36,0) 4 (16,7) 4 (20,0)
Segundo trimestre 60 (42,3) 22 (44,0) 14 (58,3) 10 (50,0)
Tercer trimestre 42 (29,6) 10 (20,0) 6 (25,0) 6 (30,0)
Con qu frecuencia ocurri el hecho?
A veces 36 (25,4) 14 (28,0) 6 (25,0) 4 (20,0)
Frecuentemente 28 (19,7) 16 (32,0) 4 (16,7) 2 (10,0)
Muy frecuentemente 78 (54,9) 20 (40,0) 14 (58,3) 14 (70,0)

382
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85.
mencionado nos permite entender el posicionamiento
de la madre adolescente en una condicin particular
de dependencia econmica a corto plazo, pero sobre
todo, a largo plazo, por lo cual creemos que se debera
de hacer frente a esta problemtica elaborando planes
de inclusin de las gestantes adolescentes en el
proceso educativo, ya que este es reconocido como un
requisito para tener acceso a oportunidades de trabajo
mejor remuneradas, as como a una mayor de calidad
de vida (27,32,33).
Con relacin a la pareja, se muestra que, en promedio,
son mayores que las madres, pero con igual situacin
de vulnerabilidad, nueve de diez (93,2%) eran
adolescentes o jvenes (20 a 24 aos). En datos que no
se muestran en la Tabla 1, se analiz la distribucin del
grupo etario del padre segn el nivel educativo materno
encontrndose que cuanto mayor era el nivel educativo
materno, exista una tendencia a presentar parejas de
edad similar.
Un dato que llama la atencin, fue el porcentaje de
violaciones reportadas por las madres adolescentes,
como causa del embarazo. Sin embargo, debemos
considerar que este estudio se realiz en la capital
del pas, en la zona ms cntrica de la ciudad (Lima
Metropolitana), en un instituto de mximo nivel resolutivo.
Esto quiere decir que es probable que las cifras sean ms
altas si se consideran grupos excluidos, lo que mostrara
que este dato reportado en nuestra investigacin es solo
tal vez la punta visible del iceberg. Por otro lado, de las
madres que refirieron que su embarazo fue producto
de una relacin sexual consentida, se encontr que
una de cada diez haba planificado su embarazo, lo
cual se condice con investigaciones previas, y resalta
nuevamente la naturaleza no planificada del embarazo
adolescente (34,35).
En cuanto a la situacin civil reportada, menos del 1%
tiene una situacin civil legal de compromiso (matrimonio)
y ms de la mitad (51,4%) refiere estar soltera. As mismo,
segn refieren las madres adolescentes: 76,1% de los
padres respondieron de un modo agradable a la noticia
del embarazo. Este antecedente, y los relacionados a
que ms de la mitad de las madres refieren ser solteras,
y que una de cada diez ha planificado su embarazo,
sugiere contrastar en otros estudios entre el planificar,
aceptar el embarazo y el empeo responsable en la
consecucin del proceso obsttrico y perinatal ya que
esto permite comentar la doble dinmica del embarazo:
para la madre, como proceso biolgico y cultural; y
para el padre, como una construccin de base social
y cultural (36,37). Lo cual cobra una importancia no solo
terica, sino esencialmente de salud pblica, pues en el
caso del hombre, la paternidad se volver un fenmeno
Violencia en embarazo de adolescentes
eminentemente sociocultural, es decir de aprendizaje (38).
Esto debera ser aprovechado por el sistema de salud,
ya que al involucrar al padre en el proceso obsttrico
y cubrir sus necesidades de informacin respecto a la
paternidad y al rol de padre, se vern disminuidas las
situaciones de conflicto que la paternidad genera en los
padres adolescentes, las cuales podran desencadenar
problemas de violencia en esta poblacin (39).
En cuanto a la caractersticas de la violencia, esta se
condice con lo que se presuma: la violencia es una
realidad frecuente durante el embarazo adolescente,
tal como ha sido planteado en otras publicaciones,
entre las cuales se ha encontrado una prevalencia
general de violencia por pareja ntima (fsica, sexual,
emocional) de 45% en nuestro medio (23-26,28). Lo grave
aqu son las cifras mayores en las formas de violencia
ms agresiva. En cuanto a violencia verbal, no parece
haber diferencias con lo ya publicado en torno a
estudios en poblacin adulta (23,25,26,28); sin embargo, con
relacin a la violencia fsica (17,1%), la agresin directa
(8,2%), y sobre todo la violencia sexual (6,8%), llama la
atencin que la prevalencia sea mayor a la reportada
en estudios de madres adultas (23-26,28). Quiere decir que
las madres adolescentes de nuestro estudio, adems
de ser ms vulnerables por su edad, su dependencia
legal, econmica y social, son tambin las vctimas ms
afectadas por la violencia.
En torno a los agentes responsables de la violencia, se
puede notar que en todas las formas de violencia, pero
sobre todo en las ms agresivas (fsica, agresin directa
y sexual), el responsable pertenece al crculo familiar
(pareja, padre o madre). Cabe mencionar, adems, que
los actores responsables de las relaciones sexuales no
consentidas, en el 50% de los casos se refiere a la pareja
y en el 30% de ellos se refiere al padre. Estos datos
muestran la necesidad de la implementacin de estudios
que tomen en consideracin grupos sociales excluidos
donde probablemente el tema de la violencia sea una
realidad ms frecuente. Aun as, nuestro estudio muestra
que la violencia (ya sea verbal, fsica, que incluya actos
de agresin directa o de carcter sexual) durante el
embarazo en las mujeres adolescentes estudiadas
constituye una realidad cotidiana y frecuente que exige
poner en alerta al personal de salud asistencial o de
salud pblica para el afrontamiento de esta problemtica.
Cabe mencionar que este estudio est sometido a
diversas limitantes, entre ellas se puede mencionar a la
metodologa del estudio (transversal), la cual no permite
un anlisis de los factores asociados o determinantes.
Otra de los limitantes es el potencial sesgo de seleccin
producido por un sesgo accidental en la tcnica de
muestreo. Para controlar este tipo de sesgo se aplic un
383
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85. Contreras-Pulache H et al.

muestreo probabilstico. Por otro lado, tratndose de un
tema delicado como la violencia durante el embarazo, es
probable que muchas mujeres no refieran el antecedente
por temas ligados a razones culturales o de pudor
teniendo en este caso un probable sesgo de informacin;
este potencial sesgo (que en todo caso ocultara la
magnitud mayor del problema) se puede controlar, como
en nuestro caso, realizando entrevistas con personal
calificado y con experiencia en el campo, para lo cual se
recomendara que estudios de esta categora se realicen
con grupos de investigacin interdisciplinarios, los cuales
permitan sumar experiencia, integrando conocimientos de
diferentes niveles, y sugerir estrategias para el abordaje
de estas personas.
Contribuciones de autora: HCP, EMQ, WHC, MYA, NLF y
HCT participaron en la concepcin y diseo del trabajo y en la
recoleccin de resultados, anlisis e interpretacin de datos.
EMQ particip en la asesora estadstica. Todos los autores
participaron en la aprobacin final.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.

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Correspondencia: Hans Contreras Pulache
Direccin: Jr. Los Naranjos 116.
Urbanizacin Valdiviezo. San Martn de
Porres. Lima. Per
Telfono: 959736855
Correo electrnico: c.i.anastomosis@gmail.com
385
 Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

INFLUENCIA DEL SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO SOBRE

EL COMPORTAMIENTO SEXUAL DE UNA POBLACIN DE
JVENES
Moiss Apolaya-Segura1,a, Csar Crcamo-Cavagnaro2,b
RESUMEN
Objetivos. Determinar si el haber realizado el servicio militar voluntario (SMV) se asocia al comportamiento sexual de una
poblacin de jvenes. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio trasversal en civiles y personal que realiz el SMV
ambos grupos ingresantes a la Escuela de Suboficiales de la Fuerza Area del Per 2010, a quienes se les aplic un
cuestionario annimo, autoaplicado, sobre conocimientos acerca de la trasmisin de VIH y comportamientos sexuales de
riesgo. Resultados. Se evalu 124 personas de sexo masculino, el 19,4% realiz el SMV y el 80,6% provenan de la vida
civil. Se encontr que quienes realizaron el SMV tuvieron un mayor nivel de conocimientos sobre la trasmisin del VIH que
los civiles (p=0,04). Los ingresantes que realizaron el SMV tuvieron mayor nmero de parejas ocasionales en los ltimos
12 meses (p=0,04), hasta dos veces ms que lo reportado por el personal civil. Los ingresantes con antecedente de SMV,
informaron tres veces ms consumo de alcohol previo a su ultima relacin sexual, en comparacin con los civiles (p=0,06).
Pertenecer al SMV no result ser predictor de comportamiento sexual de riesgo de acuerdo a la definicin de ONUSIDA.
Conclusiones. El haber realizado el SMV se encontr asociado a tener un mayor nivel de conocimiento sobre la trasmisin
del VIH; sin embargo, influira en tener un mayor nmero de parejas ocasionales. No se encontr que el haber realizado el
servicio militar fuese un factor asociado a comportamientos sexuales de riesgo.
Palabras clave: Conducta; Conducta sexual; Conocimientos, actitudes y prctica en salud; Personal militar; Infecciones por
VIH (fuente: DeCS BIREME)

INFLUENCE OF VOLUNTARY MILITARY SERVICE ON THE SEXUAL

BEHAVIOR OF A POPULATION OF YOUNG ADULTS

ABSTRACT
Objectives. To determine if having done the voluntary military service is related to the sexual behavior of a population of young
adults. Materials and methods. A cross-sectional study was carried out, which involved cadets enrolled in the Peruvian Air
Force Sub Officer Academy of Peru, in 2010. For this study, civilians, as well as personnel who had performed voluntary military
service, anonymously answered a self-administered questionnaire about their knowledge regarding HIV transmission and
sexual risk behaviors. Results. 124 male participants took part in the study. 19.4% had performed voluntary military service and
80.6% were civilians. Those cadets who had performed voluntary military service knew more about HIV transmission than the
civilians (p=0.04). Likewise, the former also had more occasional sexual partners in the last 12 months (p=0.04), number that
doubled that of the civil personnel. Cadets with a record of voluntary military service informed to have consumed three times as
much alcohol before their last sexual contact in comparison to the civilians (p=0.06). According to UNAIDSs definition, having
performed voluntary military services was not a predictor of sexual risk behavior. Conclusions. Having performed voluntary
military service was associated with having a better knowledge of HIV transmission. On the other hand, it seems to be related
to having a higher number of occasional sexual partners. Finally, it was not found to be related to sexual risk behaviors.
Key words: Behavior; Sexual behavior; Health knowledge, attitudes, practice; Military personnel; HIV infections (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN armadas son de dos a cinco veces mayores que las

Histricamente se cree que personal militar tiene un
mayor riesgo de contraer infecciones de trasmisin
sexual (ITS) que la poblacin civil (1,2). Se estima que
en tiempos de paz, las tasas de ITS entre las fuerzas
que presentan poblaciones civiles comparables, y que
esta diferencia se incrementa en tiempos de conflicto
armado (1,3). Al respecto, Barnett et al. describieron
prevalencias de infecciones por Neisseria gonorrhoeae y
clamidias del 7,4 y 15,6% respectivamente, en personal

1
Direccin de Sanidad Fuerza Area. Lima, Per.
2
Facultad Salud Pblica, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per
a
Mdico epidemilogo, magister en salud pblica; b mdico salubrista, doctor en salud pblica
* Los resultados provienen de la tesis para optar por el grado de magister en salud pblica realizada en la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Recibido: 29-04-13 Aprobado: 17-07-13

Citar como: Apolaya-Segura M, Crcamo-Cavagnaro C. Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una poblacin de
jvenes. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):386-92.

386
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92.
militar estadounidense. Zenilman et al. describieron
tasas de recidiva por Chlamydia trachomantis de 50
por 10 000 personas ao en personal militar, siendo los
grupos ms afectados las mujeres de 20 a 24 aos y
los hombres de 25 a 29 aos (4,5). Otros estudios han
sealado que el trabajar en zonas alejadas del hogar
y por tiempo prolongado, el estrs postraumtico y el
abuso del consumo alcohol en personal militar se han
asociado a comportamientos sexuales de riesgo; a
ello se debe aadir que el personal militar destinado a
misiones de mantenimiento de paz suele tener mayor
capacidad adquisitiva que los habitantes locales, lo cual
podra facilitar el ejercicio de conductas sexuales de
riesgo (6-9).
En el medio militar, articular la masculinidad y la
sexualidad es importante. Estudios en poblaciones
militares han descrito que los soldados y la masculinidad
constituiran ideales de hombra (10), y que los hombres
suelen expresar y experimentar la masculinidad a
travs de su sexualidad (11). Adems, se ha descrito a
la masculinidad como un predictor de liderazgo en el
entorno militar (12). As, hay una creciente preocupacin
de las construcciones dominantes de la masculinidad y
la sexualidad, y su implicancia sobre el uso del condn
y la epidemia de VIH (13).
Se ha observado, tanto en poblacin civil como militar,
que muchos jvenes no creen que el VIH constituya una
amenaza para ellos. Algunos adolescentes inician la
actividad sexual a edades tempranas sin el beneficio de
la informacin, las aptitudes y los servicios necesarios
para protegerse contra el VIH. Es frecuente que las
relaciones sexuales no sean planificadas, y a veces
tienen lugar bajo coaccin. El estigma, la exclusin
social y la falta de informacin acarrean un riesgo
adicional para los varones jvenes que tienen relaciones
sexuales con otros varones. Adems, existen mltiples
factores que desalientan a los jvenes a recurrir a los
servicios de salud. Entre ellos figuran la falta de intimidad
y confidencialidad, el personal insensible, un entorno
amenazador, la incapacidad para pagarse los servicios
y el hecho de que en ellos, a menudo, no se atienda
a menores no acompaados, o estn restringidos a
mayores de edad (14).
La cultura militar est compuesta por los valores, las
tradiciones, las normas y percepciones que rigen cmo
piensan los miembros de las fuerzas armadas. Es bajo
este marco donde, adems, se imparten lecciones que
engloban diferentes aspectos de la vida y la salud del
personal militar, incluido la salud sexual. Los valores
militares sirven como normas de conducta para este
personal, y estas reglas regulan sus vidas a diario.
Al ingresar al servicio militar los valores militares se
Comportamiento sexual en jvenes militares
imparten eficientemente y se logra que estas normas
y valores sigan afectando el comportamiento dentro
y fuera de servicio (15). En el Per, el servicio militar
voluntario (SMV) lo realizan jvenes entre los 18 y 30
aos de edad que manifiesten su voluntad de prestar
dicho servicio, ellos se acogen a los beneficios y
derechos que otorga la ley, como recibir educacin
tcnico-productiva o educacin superior tecnolgica
en distintas especialidades (16). La formacin de los
varones en el SMV es acuartelado, al inicio durante
tres meses realizan un curso bsico de instruccin y
adoctrinamiento militar; y luego son destacados a los
diversos cuarteles militares, con salidas solo durante los
fines de semana, salvo que se encuentren realizando
alguna actividad acadmica autorizada. Las actividades
principales durante su acuartelamiento durante 12 a 24
meses son: seguridad, servicio general y acadmico,
cumpliendo algunos das servicios nocturnos.
Un estudio exploratorio previo en el SMV en Lima
encontr que la edad de inicio de vida sexual fue 15,5
aos en varones y 17,5 aos en mujeres. Adicionalmente,
se hall que el 35% de los varones y el 20% de las
mujeres haban tenido ms de una pareja sexual; que
el 29% de los varones haba tenido relaciones sexuales
con trabajadoras sexuales (TS), y que el 4,8% de los
varones haban tenido relaciones sexuales con alguien
del mismo sexo (17); estos resultados sealan que existen,
entre el personal militar, conductas sexuales de riesgo,
pero no muestran una relacin de causalidad entre
estas variables. Es por ello que el objetivo del presente
estudio fue evaluar si el haber realizado el SMV influy
sobre el comportamiento sexual de una poblacin de
jvenes ingresantes a la Instituto de Educacin Superior
Tecnolgico Aeronutico Suboficial Maestro de 2da.
FAP Manuel Polo Jimnez (ESOFA).
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio trasversal, en ingresantes a la
ESOFA durante el proceso de admisin de 2010. Los
criterios de inclusin fueron: ser varon, tener ms de 18
aos y acceder voluntariamente a participar de estudio.
Los ingresantes fueron clasificados en dos grupos,
ingresantes civiles e ingresantes del SMV, en funcin
a si haban realizado o no previamente el SMV. Debido a
la naturaleza del estudio no se realiz muestreo.
INSTRUMENTOS
Para recolectar los datos se utiliz un cuestionario
autoaplicado, annimo, con preguntas cerradas de
respuesta nica, sobre datos especficos, donde se
evalu sistemticamente, y en el siguiente orden, ocho
387
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92. Apolaya-Segura M & Crcamo-Cavagnaro C

preguntas de aspectos generales; once preguntas la valoracin del uso del condn. Para ello se utiliz
de conocimientos sobre modos de trasmisin de VIH; la prueba estadstica de chi cuadrado o la prueba t
22 preguntas de comportamientos sexuales en los de student, segn correspondiese, para valorar la
ltimos doce meses, y en su ltima relacin sexual, y existencia de diferencias significativas entre los grupos
una pregunta de percepcin de riesgo de contraer VIH. de SMV y civiles. Finalmente, se realiz un anlisis
El tiempo promedio de llenado de la encuesta fue de multivariado para evaluar los factores de asociados
30 minutos. Este cuestionario fue validado por juicio al comportamiento sexual de riesgo en el personal
de expertos. Se asign un punto a las preguntas de ingresante, utilizando regresin logstica no condicional,
conocimientos sobre modos de trasmisin de VIH, con ajustado por edad.
lo cual se clasific la primera de estas variables en buen
nivel de conocimientos (7-11 puntos) e inadecuado ASPECTOS TICOS
nivel de conocimientos (0-7 puntos). En tanto que la
percepcin de riesgo de contraer VIH se clasific en El estudio cont con la aprobacin del Comit de tica
percepcin baja (1- 4 puntos), percepcin intermedia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Todos
(5-8 puntos) y percepcin alta (9-10 puntos). El los participantes firmaron un consentimiento informado.
comportamiento sexual de riesgo fue definido como una Aun cuando el cuestionario fue annimo, se guard
o ms de las siguientes condiciones: en los ltimos 12 la confidencialidad respecto a la informacin en ellos
meses haber tenido ms de una pareja sexual ocasional; incluida.
en su ltima relacin sexual no haber utilizado condn;
haber tenido relaciones sexuales con TS, o haber tenido
relaciones sexuales con alguien de su mismo sexo (18). RESULTADOS
Respecto a la historia sexual antigua de los ingresantes,
se determin como pareja sexual de bajo riesgo cuando En el proceso de admisin a la ESOFA se encontraron
estas fueron declaradas como amigas, enamoradas 165 ingresantes varones, de ellos 124 participaron
o familiares, y como pareja sexual de riesgo cuando voluntariamente en el estudio, el 19,4% (24/124) fueron
estas fueron declaradas como trabajadores sexuales o ingresantes del SMV. La Tabla 1 muestra que los
chicas fciles. ingresantes civiles y de SMV son similares en relacin
a las variables demogrficas, con la excepcin de la
RECOLECCIN DE LOS DATOS edad, cuya media es mayor en los ingresantes de SMV.
Respecto al nivel sociocultural en general, se muestra
El proceso de recoleccin de datos se inici en una que en su mayora predominan personas que provienen
reunin informativa con los alumnos ingresantes de Lima y que han cursado estudios secundarios.
con la intencin de explicar los motivos generales de
la investigacin, as como la confidencialidad que En cuanto al nivel de conocimientos sobre la trasmisin
tendran los datos recolectados. Los ingresantes fueron del VIH, se encontr un buen nivel de conocimiento
informados al detalle de los beneficios y perjuicios en el 83,3% de los ingresantes del SMV y de 63% en
que pudiera generar la investigacin a travs de un los ingresantes civiles (p=0,04). Se encontr que las
consentimiento informado. Una vez aceptada su
participacin, se entreg a los jvenes el cuestionario Tabla 1. Perfil sociocultural de los ingresantes a la ESOFA
para ser desarrollado. El llenado del cuestionario se
Ingresantes Ingresantes
llev a cabo en un ambiente adecuado con la privacidad del SMV civiles
Caractersticas p
requerida. Para brindar mayor confianza se utiliz un (n=24) (n=100)
solo tipo de lapicero. Al finalizar el llenado, el cuestionario N. (%) N. (%)
fue doblado y depositado en un nfora, con la intencin Edad (aos) * 20,5 (0,9) 19,3 (1,3) <0,01
Grado de instruccin
de guardar absoluta confidencialidad de las respuestas.
Secundaria completa 13 (54,2) 72 (72,0) 0,19
Tcnica 6 (25,0) 18 (18,0)
PLAN DE ANLISIS
Superior 5 (20,8) 10 (10,0)
Lugar de nacimiento
El anlisis estadstico incluy, adems de la estadstica
Lima/Callao 9 (37,5) 48 (48,0) 0,39
descriptiva, el anlisis bivariado de las variables del
Resto de la costa 5 (20,8) 26 (26,0)
estudio, con relacin a datos como edad; nivel de Sierra 7 (29,2) 17 (17,0)
instruccin; lugar de nacimiento; nivel de conocimientos Selva 3 (12,5) 7 (7,0)
sobre trasmisin de VIH; anlisis de la vida sexual
SMV: servicio militar voluntario, ESOFA: Escuela de Suboficiales de la
antigua; comportamiento sexual de riesgo en los ltimos Fuerza Area del Per
12 meses, y en su ltima relacin sexual incluyendo * Media desviacin estndar

388
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92. Comportamiento sexual en jvenes militares

preguntas en las que con ms frecuencia erraron fueron Tabla 3. Uso de condn en los ltimos 12 meses en
las relacionadas a la trasmisin del virus por compartir ingresantes a la ESOFA
artculos personales y a travs de la picadura de
Ingresantes Ingresantes
insectos. Caractersticas de uso del SMV civiles p
N. (%) N. (%)
En relacin a la historia sexual antigua de los ingresantes Uso siempre condn con
5 (31,3) 14 (25,9) 0,45
del SMV y civiles, se observ que el 45,8% (11/24) y el parejas estables
Uso siempre condn con
40,0% (40/100) de ellos, respectivamente, iniciaron su vida parejas ocasionales
6 (37,5) 23 (47,9) 0,33
sexual antes de los 17 aos (p=0,60). La edad promedio
de la primera relacin sexual fue de 14,8 0,5 aos en Uso siempre condn con
4 (100,0) 11 (91,7) 0,75
trabajadoras sexuales
los ingresantes del SMV y 15,1 0,2 aos en ingresantes
civiles (p=0,44). Respecto a quin fue su primera pareja Uso de condn en sus
sexual, se observ que en ambos grupos fue una persona relaciones sexuales
Infrecuente 5 (23,8) 30 (38,9) 0,45
de bajo riesgo (p=0,57). No se encontraron diferencias en
Frecuente 10 (47,6) 30 (38,9)
relacin al tipo de relacin sexual.
Muy frecuente 6 (28,6) 17 (22,1)
Promedio de RS de
Respecto al comportamiento sexual de los ingresantes riesgo que no utiliz 1,6 (0,6) 1,2 (0,3) 0,53
en los ltimos 12 meses, en la Tabla 2 se observa condn*
la distribucin del comportamiento sexual de riesgo Nota: las n en las categoras no son constantes debido a la naturaleza
(p=0,50) y la percepcin sobre el riesgo de infeccin por de las variables.
VIH (p=0,75); adems, se observa que no se encontr SMV: servicio militar voluntario; RS: relaciones sexuales, ESOFA:
Escuela de Suboficiales de la Fuerza Area del Per
diferencias en relacin al tipo de pareja sexual o al * Media desviacin estndar
comportamiento sexual de riesgo, tampoco se encontr
diferencias en la percepcin de riesgo de infeccin por En cuanto al uso de condn en los ltimos 12 meses, se
VIH. Sin embargo, se observ diferencia en relacin evidenci que el 76,2% de los ingresantes del SMV y el
al promedio de parejas ocasionales en el ltimo 61% de los ingresantes civiles declararon su uso de manera
ao, encontrando una media de 5,3 1,7 y 2,6 0,5 frecuente y muy frecuente. Se observ, adems, una baja
parejas ocasionales en ingresantes del SMV y civiles frecuencia de uso de condn con parejas estables, una
respectivamente (p=0,04). No se hall estas diferencias frecuencia intermedia con parejas ocasionales y una alta
en relacin al nmero de relaciones con TS [1,3 0,9 frecuencia de uso con TS, no encontrando diferencia en
y 0,5 0,2 (p=0,15), en ingresantes del SMV y civiles ningn caso entre los grupos (Tabla 3).
respectivamente].
En lo referente a la ltima relacin sexual, no se encontr
Tabla 2. Comportamiento sexual y percepcin de diferencias entre ambos grupos en relacin al tipo de
riesgo de infeccin por VIH en los ltimos 12 meses en pareja (p=0,11), al uso de condn (p=0,96), el consumo
ingresantes a la ESOFA de bebidas alcohlicas (p=0,06), o la planificacin de la
relacin sexual (p=0,32). En ambos grupos se observ
Ingresantes Ingresantes
que la ltima relacin sexual fue ms frecuente con
Variables del SMV civiles p
N. (%) N. (%)
parejas estables (61,9 y 78,4%, en ingresantes del SMV
Tipo de pareja sexual y civiles respectivamente) y una frecuencia intermedia
Pareja ocasional 16 (80,0) 47 (59,5) 0,07 de uso de condn (54,5 y 55%, en ingresantes del SMV
Pareja estable 16 (80,0) 54 (68,4) 0,23 y civiles respectivamente). En relacin al consumo de
Trabajadora sexual 5 (22,7) 12 (15,0) 0,29 alcohol durante la ltima relacin sexual, aun cuando
Alguien del mismo sexo 0 (0,0) 2 (2,6) NE no se encontr diferencia (p=0,06), se evidenci un
Comportamiento sexual mayor consumo en ingresantes del SMV (22,7%) en
16 (72,7) 56 (70,0) 0,50
de riesgo comparacin con los ingresantes civiles (7,6%).
Percepcin sobre riesgo

de infeccin por VIH
En la regresin logstica no condicional (Tabla 4)
Bajo riesgo 20 (90,9) 72 (90,0) 0,75
se encontr que para esta poblacin mientras ms
Mediano riesgo 2 (9,1) 5 (6,3)
tarde inicie su vida sexual se reducira la posibilidad
Alto riesgo 0 (0,0) 3 (3,8)
de tener comportamientos sexuales de riesgo
Nota: las n en las categoras no son constantes debido a la naturaleza
de las variables. [ORa=0,7 (IC95%:0,53-0,93)]. No se encontr que
SMV: servicio militar voluntario; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; el haber realizado el SMV sea un valor predictivo
NE: no evaluable, ESOFA: Escuela de Suboficiales de la Fuerza Area
de comportamientos sexuales de riesgo [ORa=1,14
del Per
* Media desviacin estndar (IC95%:0,39-3,27)].

389
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92.
DISCUSIN
Existe una amplia creencia que el personal militar tendra
mayor riesgo de contraer una ITS que el poblador civil;
sin embargo, nuestros resultados muestran que no
habra diferencias en relacin a los comportamientos
sexuales de riesgo, de acuerdo a la definicin de
ONUSIDA, entre los ingresantes a la ESOFA que haban
realizado el SMV y los que no. No as en relacin al
nivel de conocimiento sobre los modos de trasmisin del
VIH, donde se encontr que los ingresantes del SMV
tuvieron un mejor nivel de conocimiento. Esto se debera
a que durante el SMV se brinda a los adolescentes,
a travs de intervenciones peridicas, conocimientos
relacionados con la trasmisin de ITS/VIH, con la
finalidad de reducir las conductas de riesgo. As, en la
Fuerza Area se desarrollan estrategias preventivo-
promocionales, como las realizadas por el Comit
de Prevencin y Control del VIH/SIDA de las Fuerzas
Armadas (COPRECOS), que incluyen charlas, entrega
de condones, capacitacin a instructores militares entre
otras. Adems, el acuartelamiento del personal de
SMV facilita el poder congregarlos y realizarles dichas
intervenciones preventivo-promocionales.
Con relacin a los comportamientos sexuales en los
ltimos 12 meses, se hall que el servicio militar influye
sobre el mayor nmero de parejas sexuales ocasionales,
duplicando en nmero a lo hallado en el personal civil.
As, el personal del SMV se encontrara ms expuesto a
alguna ITS, como el VIH. Ello se debera al deseo de los
militares de expresar su masculinidad, que podra estar
asociada a la propia cultura a militar, y cuya expresin
Tabla 4. Anlisis multivariado de factores asociados al
comportamiento sexual de riesgo en ingresantes a la
ESOFA
Variable OR
SMV 1,14
Edad (aos) 0,82
Lugar de nacimiento
Sierra 1 psicolgico de salud propuesto por Ribes, en el cual
Selva 3,00
Resto costa 1,97
Lima 0,68
Nivel de educacin
Superior incompleta 1 psicolgicos en relacin a conductas instrumentales de
Tcnica 0,75
Secundaria 0,67
Edad de primera RS (aos) 0,70
Adecuado nivel de conocimiento
0,97
sobre trasmisin de VIH
Anlisis multivariado ajustado por edad
SMV: servicio militar voluntario; LI: lmite inferior; LS: lmite superior,
ESOFA: Escuela de Suboficiales de la Fuerza Area del Per
390
Apolaya-Segura M & Crcamo-Cavagnaro C
sera el tener ms parejas sexuales. A ello se sumara
la presin de grupo y la ansiedad de encontrarse
acuartelado, con salidas nicamente los fines de
semana, lo que condiciona que las parejas sexuales,
mayoritariamente, sean ocasionales. Del mismo modo,
este predominio de parejas ocasionales puede verse
influida aun ms por el entorno socioeconmico y de
acciones blicas al que este expuesto el personal militar,
como lo hallado en zonas de frontera (9) y en personal
naval (19). Tampoco se puede dejar de considerar
que la disposicin a aceptar y asumir riesgos es una
caracterstica clave en la preparacin de un soldado
de combate; sin embargo, fuera del campo de batalla,
ello podra motivar indirectamente el involucrarse en
conductas riesgosas innecesarias, como las relaciones
sexuales sin proteccin (10). Respecto a las conductas
sexuales, se sabe que no se encuentran bajo una
configuracin grupal, por el contrario, se presentan ms
como conducta individual. Sin embargo, la conducta
puede ser motivada por la percepcin que tiene el joven
sobre lo que hace su grupo de pares o lo que cree
ser la conducta esperada o aceptada por sus pares,
a lo cual se suma las caractersticas propias de la
adolescencia de experimentar nuevas actitudes (20-22). Y
al estar expuesto a la cultura militar, tiene la disposicin
a aceptar y asumir riesgos que, indirectamente, puedan
motivar a tener comportamientos sexuales riesgosos.
Estas prcticas sexuales de riesgo parecen persistir a
pesar del nivel de conocimientos sobre el VIH/SIDA,
revelando que las nociones de confianza y fidelidad
son razones suficientes para tener relaciones sexuales
inseguras. El conocimiento acerca de las ITS y el VIH
ha sido el punto de partida para cobrar conciencia de la
vulnerabilidad ante ellas y su gravedad, con el anhelo de
que condicione a adoptar conductas sexuales seguras.
Sin embargo, mltiples investigaciones, al igual que
la nuestra, han sealado que dicha asociaciones son
IC al 95%
inconsistentes y no permiten entender y explicar por
LI LS
qu una persona se comporta de manera arriesgada
0,39 3,27
0,59 1,13
a pesar de tener un buen nivel de conocimientos. Una
forma de mirar esta situacin es mediante el modelo
0,30 30,01 se manifiesta que la conducta implica hablar de la
0,51 7,68 interaccin del individuo con su ambiente, conocido
0,22 2,11 como interconducta (23). Por ello, es importante
identificar cmo operan determinados factores
0,15 3,72 riesgo o prevencin. Siendo esta conducta instrumental
0,17 2,69 la forma de aprendizaje mediante la cual un sujeto
0,53 0,93 tiene ms probabilidades de repetir las formas de
0,38 2,46
conducta motivadas por las consecuencias positivas
que dichas conductas generan y, por el contrario, menos
probabilidades de repetir las conductas que conllevan a
consecuencias negativas (23).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92.
Otro comportamiento sexual sobre el cual el servicio
militar habra influido fue el consumo de alcohol en
la ltima relacin sexual, siendo este consumo tres
veces ms frecuente en el personal del SMV que en
el personal civil. Diversos estudios han sealado que
este consumo estimula comportamientos sexuales
de riesgo, tales como el incremento en el nmero de
parejas sexuales y el no uso de condn; adems,
estara asociado con una menor percepcin de riesgo
de infeccin por VIH (7,8,24). Respecto al uso del condn,
en ambas poblaciones se encontr un uso intermedio
en sus relaciones sexuales en general, as como en sus
relaciones con parejas ocasionales. Esto demuestra
la baja percepcin de riesgo que tuvieron ambas
poblaciones sobre las parejas ocasionales. Sin embargo,
su uso fue mayor frente a relaciones sexuales con TS.
Esto ltimo diverge a lo hallado por Ugboga (19) quien
reporta que un poco menos de la mitad del personal
militar tuvo contacto con trabajadoras sexuales sin
proteccin. Essien et al. (24) sealaron que los principales
predictores que incrementan el uso de condn en
militares fueron el conocimiento de su uso correcto, as
como el conocimiento de vas de trasmisin de VIH.
Adems, se hall como predictores que reducen el uso
de condn al consumo excesivo de alcohol, el uso de
marihuana y la practica de sexo oral. De lo sealado, se
demuestra la necesidad de fortalecer las intervenciones
dirigidas al personal militar en estos aspectos.
Con relacin al haber realizado el servicio militar, sobre
la percepcin de haberse infectado con VIH, se encontr
una baja percepcin en el personal que realiz el SMV, a
pesar de tener mayor nmero de parejas ocasionales que
el personal civil. Por lo tanto, creemos que el personal que
realiz SMV en cierta forma se encuentra desvalorizando
el riesgo al cual se enfrenta. Consecuentemente, se
podra sealar que la cultura militar que recibi el
personal del SMV en su formacin castrense, pudo
influir en su percepcin de riesgo. Sin embargo, diversos
estudios muestran que la mayora de los jvenes sabe
cmo cuidarse de las ITS o VIH, pero no es lo que les
preocupa principalmente, pues se angustian ms por
el riesgo de embarazo. Adems, la persistencia de
creencias errneas y mitos hacen necesaria la aclaracin
de los aspectos biolgicos de la transmisin, en lugar de
emplear expresiones culturalmente sesgadas (25).
En cuanto a los factores asociados al comportamiento
sexual de riesgo en general del personal ingresante
a la ESOFA, solo se encontr asociacin con la edad
de inicio sexual; interpretndose que mientras ms
tarde inicien sus relaciones sexuales, la oportunidad
de tener comportamientos sexuales de riesgo sera
menor. Por otro lado, se evidenci que el haber
pertenecido al servicio militar no constituy un factor
Comportamiento sexual en jvenes militares
predictor, a pesar de haberse encontrado algunos
comportamientos sexuales distintos con el personal
civil, por lo cual no se puede desestimar al servicio
militar como un factor que condiciona algunos
comportamientos sexuales de riesgo. Debe ser una
motivacin para que las sanidades de las fuerzas
armadas, formulen estrategias eficaces que ayuden
a cambiar conductas instrumentales de riesgo por
conductas instrumentales de prevencin. Se debe
considerar realizar investigaciones que permitan
conocer qu factores psicolgicos son los que facilitan
o impiden que tales conductas se practiquen, y que
admita evaluar las intervenciones dirigidas a modificar
las conductas, y probar as su eficacia real (23).
Algunas limitaciones deben ser reconocidas, la
aplicacin del estudio en la poblacin fue solo en los
ingresantes a la ESOFA, se decidi no incluir a los
postulantes, par evitar prejuicios en la calificacin del
postulante. Esto redujo el tamao de la muestra ms
no su representatividad. Asimismo, los datos obtenidos
en la presente investigacin son representativos
solo de una de las instituciones de las fuerzas
armadas, y no necesariamente es representativa de
todas las instituciones armadas. Adems, para otras
investigaciones similares es necesario realizar mayor
precisin en la contextualizacin socioeconmica y
laboral de la poblacin estudiada, con la finalidad de
realizar las comparabilidades correspondientes. A pesar
de la naturaleza no probabilstica de la muestra se ha
empleado estadstica inferencial, la cual fue considerada
debido a las caractersticas de la materia en estudio y de
la poblacin estudiada. Consideramos, adems, que el
presente estudio constituye un primer acercamiento que
pretende valorar si la exposicin al SMV influye sobre
comportamiento sexual de los jvenes en nuestro pas,
respecto al cual existen pocos estudios.
Se concluye que el realizar el SMV estara asociado a
un nivel ms alto de conocimientos sobre la trasmisin
del VIH en los jvenes ingresantes a la ESOFA. Sin
embargo, este influira en la prctica de algunos
comportamientos sexuales de riesgo, como el tener
mayor nmero de parejas ocasionales. No se encontr
que el haber realizado el SMV fuese un factor asociado
a comportamientos sexuales de riesgo de acuerdo a la
definicin de ONUSIDA.
Agradecimientos: a los licenciados Hilda Quijandra
Sotomayor y Juan Silvera Atoccza, por su colaboracin en el
desarrollo de la presente investigacin.
Fuente de financiamiento: autofinanciado
Conflictos de inters: MAS trabaja en la Direccin de Sanidad
de la Fuerza Area del Per.
391
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92.
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Correspondencia: Moiss Apolaya Segura
Direccin: Calle Teniente Delucchi 208
Dpto. 302 Barranco. Lima.
Telfono: 975391926
Correo electrnico: moises.apolaya@gmail.com
 Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

NIVELES DE PLOMO EN GESTANTES Y NEONATOS EN LA

CIUDAD DE LA OROYA, PER
Jorge Castro-Bedriana1,a, Doris Chirinos-Peinado1,b, Elva Ros-Ros2,c

RESUMEN
Objetivos. Determinar los niveles de plomo (Pb) en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Per. Materiales y
mtodos. Se realiz un estudio transversal. La poblacin estuvo conformada por gestantes residentes durante al menos dos
aos en la ciudad de La Oroya, cuando operaban normalmente las fundiciones de Pb, cobre y zinc. Se obtuvo muestras de
sangre de la gestante antes del parto y luego del parto se tomaron muestras de placenta y sangre del cordn umbilical. El
nivel de Pb de dichas muestras fue evaluado por espectrometra de absorcin atmica con horno de grafito. Se determinaron
regresiones cuadrticas y correlaciones de Pearson. Resultados. Se evalu cuarenta partos normales. Los niveles promedio
de Pb en la sangre materna, cordon umbilical y placenta fueron 27,4 15,6 ug/dL; 19,0 12,6 ug/dL y 319,0 215,9 ug/100 g,
respectivamente. El 67,5% de los neonatos tuvieron ms de 10 ug/dL de Pb. El nivel de Pb de la sangre del cordn umbilical
represent el 69,4% del nivel de Pb en sangre materna. Los coeficientes de correlacin entre el Pb de la sangre materna y
cordn umbilical, sangre materna y placenta, placenta y sangre del cordn umbilical fueron 0,36; 0,48 y 0,33, respectivamente.
Conclusiones. Cuando funcionaba la fundicin, las gestantes y recin nacidos tenan concentraciones elevadas de Pb en
sangre. Las concentraciones de Pb en la placenta y cordn umbilical tuvieron una correlacin moderada con el Pb de la sangre
materna. El Pb de la sangre materna y cordn umbilical fue 1,5 veces ms alto que los de zonas ms alejadas.
Palabras clave: Plomo; Mujeres embarazadas; Recin nacido; Cordn umbilical; Metalurgia (fuente: DeCS BIREME).

LEAD LEVELS IN PREGNANT WOMEN AND NEWBORNS

IN LA OROYA CITY, PERU
ABSTRACT
Objectives. To determine blood-lead (Pb) levels in pregnant women and neonates in a metallurgical city of Peru. Materials
and methods. A cross-sectional study was carried out, the population of which consisted of pregnant women who had lived
for at least two years in the city of La Oroya, at the time when the lead, copper and zinc foundries operated normally. A blood
sample was obtained from the pregnant women before delivery and, after delivery, from the neonates umbilical cord and
placenta. Lead levels in those samples were measured by graphite furnace atomic absorption spectrophotometry. Pearsons
squared regressions and correlations were determined. Results. Forty normal deliveries were studied. The average blood
lead levels in the mother, umbilical cord and placenta were 27.4 15.6 ug/dL; 19.0 12.6 ug/dL and 319.0 215.9 ug/100 g,
respectively. 67.5% of the neonates registered levels higher than 10 ug/dL. Pb levels in the umbilical cord accounted for
69.4% of Pb level in maternal blood. The correlation coefficients between Pb levels in maternal blood and umbilical cord,
maternal blood and placenta, and placenta and umbilical cord were 0.36; 0.48 and 0.33, respectively. Conclusions. At the
time the foundry operated, pregnant women and newborns had high blood lead concentrations. Pb concentrations in the
placenta and umbilical cord had moderate correlation with the Pb levels in maternal blood. Pb levels in maternal blood and
umbilical cord were 1.5 times as high as in more distant areas.
Key words: Lead; Pregnant women; Infant, newborn; Umbilical cord; Metallurgy (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN trasplacentario del metal (6-11,), los recin nacidos estaran

La emisin de metales pesados al ambiente, sobre todo
en zonas de fundicin, tiene un marcado efecto sobre
la salud, en particular en la poblacin infantil (1-5). La
contaminacin por plomo (Pb) es una de las ms peligrosas
para el binomio madre-nio; pues, por el fcil trnsito
en mayor riesgo de sufrir retraso del crecimiento, daos
neurolgicos, psicomotores, cognitivos, metablicos,
entre otros; mientras que en las gestantes provoca
abortos, partos prematuros y muerte prenatal (12-15).
Por estas razones, el Centro de Control y Prevencin de
Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) (16,17) y la

1
Universidad Nacional del Centro del Per. Huancayo, Per.
2
Universidad Nacional Agraria La Molina. Lima, Per.
a
Doctor en salud pblica; b doctora en salud pblica; c magister en nutricin.
Recibido: 09-04-13 Aprobado: 05-06-13

Citar como: Castro-Bedriana J, Chirinos-Peinado D, Ros-Ros E. Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de la Oroya, Per. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2013;30(3):393-8.

393
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 393-8.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (18), sealan como
el lmite crtico de Pb en la sangre un nivel de 10 ug/dL, para
las gestantes y para menores de cinco aos.
El CDC ha venido reportando una tendencia histrica
sobre la reduccin gradual de los niveles de Pb
sanguneo indicado como lmites mximos, siendo para
los aos 1960, 1971, 1975, 1985, 1990 y 1991, de 60,
40, 30, 25, 15 y 10 ug/dL, respectivamente. Por su parte,
el Departamento de Salud de los Estados Unidos (19),
indica que el deterioro de la funcin cognitiva empezara
por encima de los 10 ug/dL.
Con respecto al contenido de Pb en la placenta, Iyengar y
Rapp (10,20,21), indican que la placenta se expone a diferentes
sustancias dainas y en el caso de metales txicos, el
tejido placentario puede ser un biomarcador dual, para
evaluar la salud materna y fetal. El rango promedio de las
concentraciones de Pb que determinaron en diferentes
trabajos realizados en zonas de baja contaminacin fue de
5-60 ng/g; observndose que la placenta parece ser una
barrera dbil para el Pb. En Shanghai (6), en 165 mujeres
ocupacionalmente no expuestas al Pb, informan que el
tejido placentario tuvo un promedio de 17,85 ug/100 g.
Aun cuando un gran nmero de estudios demuestran la
relacin entre niveles de Pb en sangre materna, placenta
y cordon umbilical en condiciones de baja contaminacin,
se hace necesario realizar investigaciones en zonas
altoandinas con altos niveles de contaminacin por Pb, y
otros metales pesados. En el Per, la ciudad metalrgica
de La Oroya fue catalogada como la quinta ciudad ms
contaminada del planeta (22). En La Oroya, desde el ao
1922, la poblacin ha estado expuesta a las emisiones
de la planta de fundicin. Estudios llevados a cabo por
el Ministerio de Salud del Per, indican que 99% de los
nios que viven en La Oroya y sus alrededores, han
mostrado niveles que exceden las cantidades crticas
hasta hoy aceptadas, indicando que aproximadamente
unas 35000 personas estn potencialmente afectadas
por la contaminacin de plomo en la zona.
El objetivo de la presente investigacin fue determinar
los niveles de Pb en la sangre materna y su relacin
sobre su concentracin en la placenta y sangre del
cordn umbilical, en una ciudad metalrgica del Per.
MATERIALES Y MTODOS
TIPO Y LUGAR DE ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal en el Hospital II
EsSalud de La Oroya ubicado en la provincia de Yauli,
en el departamento de Junn a 3730 metros de altura,
394
Castro-Bedriana J et al.
cuando operaba normalmente las fundiciones de cobre,
zinc y Pb de la compaa Doe Run Per (2003-2004).
La ciudad de La Oroya tiene dos zonas poblacionales
diferenciadas que son La Oroya Antigua (cercana a la
zona de fundicin) y La Oroya Nueva. Los anlisis de Pb
se realizaron en el Laboratorio de Anlisis Quimico del
Instituto Peruano de Energa Nuclear (IPEN).
POBLACIN
Gestantes atendidas en el Hospital II EsSalud de La
Oroya, institucin que brinda atencin a ms del 90% de
los partos de dicha localidad. La asignacin de los casos
al grupo de estudio fue secuencial conforme se fueron
presentando. Los criterios de inclusin consideraron:
embarazo normoevolutivo; vivir al menos dos aos
en La Oroya, incluido su proceso de gestacin; no
presentar diabetes, hipertensin, insuficiencia renal,
epilepsia, toxemia gravdica, infeccin de transmisin
sexual, ni anormalidades genticas; asi como no tener
impedimento fsico o mental para comunicarse y aceptar
participar voluntariamente en el estudio.
MUESTRAS BIOLGICAS Y ANLISIS QUMICO
Para la coleccin de muestras hematolgicas se utiliz
tubos vacutainer de 10 mL con heparina. Previo al trabajo
de parto se muestre 10 mL de sangre materna y luego
de la recepcin del neonato se tomaron 10 mL de sangre
del cordn umbilical con la placenta in utero. La placenta
fue muestreada de acuerdo con las recomendaciones de
Iyengar y Rapp (10,20,21). Las placentas expulsadas fueron
recibidas en vasijas de acero inoxidable y se colocaron
sobre gasas estriles para un secado, luego fue cortada en
cuatro cuadrantes y de cada una se tom 50 gramos de
muestra, tenindose 200 g de muestra por cada placenta
que luego fueron almacenadas en bolsas estriles con cierre
hermtico y llevadas inmediatamente a la congeladora junto
con las muestras hematolgicas hasta completar el nmero
total de muestras. Posteriormente, las muestras fueron
descongeladas y secadas (seis horas en estufa a 70 C),
finalmente fueron molidas y almacenadas en frascos de vidrio
de 5 mL, codificados y remitidos al Laboratorio de Qumica
del IPEN para el anlisis de Pb por espectrofotometra de
absorcin atmica con horno de grafito.
Para los anlisis de Pb se utiliz un equipo de absorcin
atmica SHIMADZU AA-6800, emplendose 300 mg por
muestra, la cual fue digerida con una mezcla de cido
ntrico y cido perclrico de calidad ultrex, hasta sequedad,
a fin de eliminar todos los compuestos orgnicos. Luego
se retom una muestra de 10 mL en una fiola, obteniendo
una concentracin al 20% en cido. Se hicieron anlisis
por duplicado. En el caso del material de referencia los
resultados responden al promedio de seis determinaciones
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 393-8.
de NRC-CNRC- DORM-2 es Dogfish Muscle. El uso del
mtodo de espectrofotometra de absorcin atmica es efectos sobre la salud en neonatos de La Oroya, Per
aceptado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene
en el Trabajo (INSHT) y la OMS. Las concentraciones de Pb
de la sangre materna y del cordn umbilical se expresaron
el ug/dL, mientras que el de la placenta en ug/100 g.
El transporte transpalcentario de Pb materno al fetal,
se calcul determinando la cantidad porcentual que
representa el nivel de Pb en la sangre del cordn
umbilical con respecto al contenido de Pb de la sangre
materna que representaba el 100% de Pb, siguiendo las
sugerencias de diferentes autores (6,8,11).
ANLISIS ESTADSTICO
Se us estadstica descriptiva, determinndose las
principales medidas de tendencia central y de dispersin.
Para determinar diferencias entre el nivel de Pb de
las madres y los neonatos se realiz una prueba de t
para diferencias de medias con datos pareados. Para
establecer las asociaciones entre los contenidos de Pb
en sangre materna, neonatal y placenta, se utilizaron
diferentes modelos de regresin. Se calcularon los
coeficientes de correlacin de Pearson. Se elemple el
software SPSS, Minitab y Excel for Windows.
ASPECTOS ETICOS
En consideracin a los derechos de las personas y
de acuerdo a las normas bioticas internacionales,
se elabor una hoja de consentimiento informado
aprobado por el Instituto de Seguridad Alimentaria de
la Universidad Nacional Agraria La Molina, la cual fue
firmada voluntariamente por las madres participantes
del estudio. A los 15 das post parto se visit a las
madres de familia en su domicilio, dndoles sugerencias
de buenas prcticas alimentarias para sus hijos para
contrarestar los efectos de la contaminacin por Pb.
RESULTADOS
CARACTERISTICAS GENERALES
Se analizaron 40 muestras de sangre materna, placenta
y sangre del cordn umbilical (20% de los partos anua-
les de La Oroya). La edad promedio de las madres fue
29 6 aos. El promedio de aos de residencia fue
16,5 10,6. El promedio de partos, sin considerar el
ltimo parto, fue dos. La edad gestacional promedio al
momento del parto fue de 39 semanas. El 52,5% de las ma-
dres vivan en La Oroya Nueva, el 22,5% en La Oroya Vieja
y el 25% restante en zonas ms alejadas de la fundicin,
que durante el da laboraban en La Oroya Vieja y Nueva.
Plomo en gestantes y neonatos
Tabla 1. Plomo en sangre de cordn umbilical y probables
Niveles de plomo y efectos sobre la salud N = 40 (%)
< 10 ug/dL: Funcin de audicin y crecimiento
13 (32,5)
disminuidos
10 - < 20 ug/dL: Coeficiente intelectual disminuido 8 (20,0)
20 - < 30 ug/dL: Velocidad de conduccin
12 (30,0)
nerviosa disminuida
30 - <40 ug/dL: Metabolismo de la vitamina D
3 (7,5)
disminuido
> 40 ug/dL: Produccin de hemoglobina
4 (10,0)
disminuida
PLOMO EN SANGRE MATERNA, PLACENTA Y
CORDN UMBILICAL
Los promedios de concentracin de Pb en la sangre
materna y cordon umbilical fueron 27,4 15,6 ug/dL y
19,0 12,6 ug/dL, respectivamente (p<0,01). El promedio
de Pb en la placenta fue 319,0 215,9 ug/100 g. Los
promedios de Pb en sangre materna para las
madres de La Oroya Nueva y La Oroya Vieja fueron
24,2 16,8 y 36,9 14,5 ug/dL (p<0,01). Los promedios
de Pb en cordon umbilical para los neonatos de Oroya
Nueva y Vieja fueron 15,0 11,6 y 22,6 9,4 (p<0,01).
El 32,5% de los neonatos tuvo menos de 10 ud/dL de
Pb, mientras que el 67,5% supero el nivel crtico. El 10%
de los recin nacidos tuvo ms de 40 ug/dL de Pb. La
concentracin de Pb en el tejido placentario fue 285,4
251,4 ug/100 g para La Oroya Nueva y de 418,5 126,4
ug/100 g para La Oroya Vieja (p<0,01). Con respecto
al transporte transplacentario, el Pb de cordn umbilical
represent el 61,6% del Pb de la sangre materna.
En la Tabla 1 se muestran las frecuencias absolutas y
relativas considerando los niveles de Pb en la sangre
del neonato que ocasionan diferentes efectos sobre
la salud, observndose que el 67,5% de los neonatos
presentaron contenidos superiores a 10 ug/dL.
Las curvas de regresin que mejor se ajustaron al evaluar
el efecto del nivel de Pb en la sangre materna sobre el
nivel de Pb en cordn umbilical fueron las cuadrticas.
Las ecuaciones de regresin para los niveles de Pb de
cordon umbilical respecto al Pb en sangre materna, Pb
de la placenta respecto al Pb de la sangre materna y
del Pb de cordon umbilical respecto al Pb de la placenta
mostraron una correlacin de Pearson de 0,36; 0,48 y
0,33, respectivamente.
En las Tabla 2 y 3 se muestran los niveles de Pb en
sangre materna y cordn umbilical con relacin a la
zona de residencia, observndose que todas de las
madres residentes en la zona de fundicin de La Oroya
395
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 393-8.
Tabla 2. Nivel de plomo en sangre materna con relacin
a la zona de residencia en La Oroya, Per
Nivel de plomo en sangre materna
Zona de residencia
< 10 ug/dL (%) >10 ug/dL (%)
La Oroya Nueva 6 (28,6) 15 (71,4)
La Oroya Vieja 0 (0,0) 9 (100,0)
Otras zonas 2 (17,5) 8 (82,5)
Tabla 3. Nivel de plomo en sangre de cordn umbilical
con relacin a la zona de residencia en La Oroya, Per
Nivel de plomo en cordn umbilical
Zona de residencia
< 10 ug/dL (%) > 10 ug/dL (%)
La Oroya Nueva 10 (47,6) 11 (52,4)
La Oroya Vieja 1 (11,1) 8 (88,9)
Otras zonas 3 (30,0) 7 (70,0)
Vieja tuvieron ms de 10 ug/dL de Pb; y en el caso de
los neonatos, el 88,9% tuvieron ms de 10 ug/dL de Pb
en cordn umbilical.
DISCUSIN
De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente
estudio, las concentraciones sanguneas de Pb, tanto
en sangre materna y del cordn umbilical estn por
encima del punto de corte (10ug/dL) establecido por el
CDC y la OMS (16-18), registrndose una concentracin
1,52 veces ms alta en las madres de La Oroya Vieja
(zona de fundicin), lo que demuestra que las gestantes
de la ciudad de La Oroya tienen una exposicin muy
intensa a este metal pesado.
El promedio de Pb en sangre materna determinado
en el presente estudio (27,4 ug/dL) fue mayor que el
reportado en una zona de fundicin de Yugoslavia, con
17,1 ug/dL (23); con respecto al contenido promedio de
Pb en sangre de cordon umbilical, este fue hasta casi
dos veces ms alto que el lmite crtico establecido para
los neonatos (16-18).
En zonas de baja contaminacin, como en Mxico, de
1404 partos, entre 1991 y 1993, se reportaron promedios
de Pb en sangre materna y neonatal de 10,7 6,5 y
10,4 6,2 ug/dL, respectivamente (24). En otro estudio
realizado en Maracaibo, Venezuela, se evaluaron 70
partos, y se report concentraciones promedio de Pb de
6,6 3,3 ug/dL para sangre materna y 5,3 3,2 ug/dL
para sangre neonatal, siendo el Pb en sangre neonatal
el 80,2% del Pb materno (25). Un estudio en California
evalu 723 nacimientos normales, y report un promedio
de 5 ug/dL de Pb en sangre de cordn umbilical; el 3% de
los neonatos excedieron de 10 ug/dL incrementndose a
396
Castro-Bedriana J et al.
40% en prematuros (26). Otro estudio en Braunschweig,
Alemania (27) en 9189 neonatos, report un promedio de
3,8 1,7 ug/dL, donde el 4,7% tuvo ms de 10 ug/dL.
En Australia (28), un estudio realizado en 51 mujeres,
el promedio de Pb en la sangre materna y neonatal
fue de 3,7 1,3 y 2,6 1,6 ug/dL, respectivamente.
El Pb neonatal represent el 71,1% del Pb materno.
En Szczecin, Polonia (11), en 83 partos, los niveles de
Pb materno y neonatal fueron de 2,56 y 2,01 ug/dL,
respectivamente; el Pb neonatal represent el 78,5%
del materno. En Estanbul, Turqua (8), el promedio de Pb
en sangre materna y neonatal fue de 2,4 0,9 y 1,7
0,9 ug/dL, respectivamente; siendo el Pb del neonato el
71,3% del Pb materno. Un estudio realizado en Bangkok
,Tailandia (29), reporta niveles de Pb en la sangre materna y
neonatal de 6,2 2,0 y 1,6 0,5 ug/dL, respectivamente;
el Pb neonatal represent el 25,8% del Pb materno.
En Shanghai, China en 348 neonatos se report un
promedio de Pb de 9,2 ug/dL donde el 40,8% tuvieron
niveles superiores a 10 ug/dL (30).
Estudios realizados en reas urbanas de mayor
contaminacin reportan mayores niveles de Pb materno
y neonatal, entre ellos el realizado en Petras, Grecia, en
47 partos, el cual reporta promedios de Pb en la sangre
materna y neonatal de 14,9 4,1 y 13,1 3,7 ug/dL,
respectivamente; el Pb del neonato represent el 88% del
Pb materno con una correlacin altamente significativa
(r=0,413; p<0,01) (31). Otro estudio en la zona urbana de
Grecia (32), reporta promedios de Pb en la sangre materna
de 37,2 4,7 ng/ml y de 20 3,4 ng/mL en sangre neonatal.
Segn nuestros resultados los recin nacidos tienen
niveles altos de Pb en sangre, sobre todo en aquellos
cuyas madres viven en zonas cercanas a la fundicin.
Este problema de salud pblica debe ser enfocado
integralmente con fines de reducir sus graves efectos
sobre la salud de los recin nacidos; quienes, de continuar
ingiriendo Pb por medio de la lactancia materna y por la
via inhalatoria, y, posteriormente, mediante la ingesta de
agua y alimentos, de reiniciar la fundicin sus actividades
en iguales condiciones que en la dcada pasada, sufrirn
las consecuencias del envenenamiento crnico por este
elemento txico. El Pb se ir almacenando en diversos
rganos y tejidos, principalmente en el tejido seo (33,34),
cerebro, hgado, riones, tejido adiposo, entre otros;
afectando principalmente la biosntesis del grupo heme
de la hemoglobina, haciendo ms susceptibles a que los
neonatos presenten cuadros de anemia; interferiendo
adems en el desarrollo del cerebro (34), ocasionando
alteraciones neurofisiolgicas, electroencefalogrficas,
defectos en la audicin, disminucin en la velocidad de
conduccin nerviosa, y si es que los niveles sobrepasan
los 70 ug/dL, la intoxicacin puede provocar coma
cerebral y muerte (36-39); por lo que si la empresa
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 393-8. Plomo en gestantes y neonatos

metalrgica tiene planificado reiniciar actividades
metalrgicas debe considerar juntamente con el MINSA
y EsSalud las medidas de prevencin a la exposicin por
Pb, adems de controlar rigurosamente las emisiones
metalrgicas.
Los promedios de Pb en la placenta determinados en
este estudio, fueron ms altos que los promedios de 48 a
76 ug/100g, reportados para una zona de fundicin (40), lo
que indica que el nivel de contaminacin permita que la
placenta concentre elevadas cantidades de Pb durante
el embarazo, el cual atravesara con facilidad hacia el
feto. Es as que, a nivel de La Oroya Nueva y La Oroya
Vieja los promedios de Pb en la placenta fueron 285,4 y
418,5 ug/100g.
Con respecto a las correlaciones determinadas en
el presente estudio, es importante considerar que a
partir del contenido de Pb en la placenta y en la sangre
materna se puede estimar el contenido de Pb en la
sangre del neonato, sin necesidad de recurrir a tcnicas
invasivas, puesto que la placenta es un residuo fetal que
se elimina. Obviamente estas correlaciones son vlidas
para las condiciones en las que se realiz el presente
estudio, es decir en zonas de altura y con presencia de
altos niveles de contaminacin por Pb.
El estudio presenta algunas limitaciones; pues aun
cuando se adoptan medidas de aseguramiento de
la calidad, el almacenamiento y manipulacin de las
muestras en el hospital puede llevar a algn grado de
contaminacin, el cual debe estar exento de Pb. Otro
aspecto es que las madres del estudio han vivido en
la zona del estudio entre seis a ms de 30 aos, ya
sea en La Oroya Nueva o Vieja, afectando el nivel de
deposicin de Pb en el hueso materno, el cual durante
la gestacin va pasando al feto. En los casos de altos
niveles de Pb en los neonatos no se realiz ninguna
intevencin de quelacin.
Las conclusiones a las que se llegaron fueron las
siguientes. La concentracin de Pb en la sangre materna
en las madres que viven en la zona de La Oroya Vieja
fue 1,52 veces ms alta que en el caso de las madres
que viven en La Oroya Nueva. La cercana a la fundicin
eleva la concentracin sangunea de Pb. A mayor
tiempo de residencia en La Oroya, la concentracin
sangunea de Pb en la sangre de las gestantes es ms
alta, constituyndose en un factor que influye sobre el
nivel de contaminacin en las gestantes y sus recin
nacidos. La concentracin de Pb en la sangre del cordn
umbilical de los neonatos provenientes de madres que
viven en La Oroya Vieja fue 1,51 veces ms alta que
de las provenientes de madres que viven en La Oroya
Nueva. Asimismo, a mayor tiempo de residencia en La
Oroya, mayor nivel de Pb en la sangre neonatal. La
concentracin de Pb en la placenta fue mayor en las
mujeres que viven en La Oroya Vieja y en aquellas que
radican un mayor tiempo en dichas condiciones. El Pb
atravieza facilmente la barrera placentaria, siendo en
promedio 69,5%, con un rango de 61,3 a 94,7%. Todas
las madres que radican en La Oroya Vieja tuvieron ms
de 10 ug/dL de Pb; mientras que en las de La Oroya
Nueva el 71,4% sobrepasaron dicho nivel.
Agradecimientos: al Dr. Guillermo Lpez de Romaa
(Q.E.P.D.) por su asesoramiento y recomendaciones. A la
Dra. Patricia Bedregal Salas, jefa del Laboratorio de Anlisis
del IPEN. Al Dr. Hugo Villa y el personal del Departamento de
Obstetricia del Hospital II EsSalud de la Oroya. A las madres
de familia que gentil y voluntariamente participaron del estudio.
Contribuciones de autora: JCB y DCP participaron en la
concepcin, diseo del trabajo, recoleccin de las muestras,
anlisis e interpretacin de datos y redaccin del manuscrito.
ERR particip en la fase de procesamiento de muestras para su
envo al IPEN. Todos los autores participaron en la aprobacin
de la versin final.
Fuente de financiamiento: estudio cofinanciado por la Agencia
Internacional de Energa Atmica (IAEA) Vienna, Austria quien
tuvo a su cargo el 90% de los costos del estudio y el resto fue
asumido por los investigadores.
Conflictos de inters: Los autores declaran no tener conflictos
de inters.

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membranes, and umbilical cord in
relation to pregnancy outcome in a lead-
smelter community. Environ Health
Perspect. 1991;90:315-20.
Correspondencia: Jorge Castro Bedriana.
Direccin: Jr. A.B. Legua 110-Chilca,
Huancayo, Per
Telfono: (064) 223371
Correo electrnico: jorgecastrobe@yahoo.com
 Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

ESTATUS PONDERAL Y APTITUD CARDIORRESPIRATORIA EN

ESCOLARES DE LA REGIN CENTRAL DEL PER
Alcibades Bustamante1,2,a, Jos Maia2,b
RESUMEN
Objetivos. Determinar la frecuencia del sobrepeso y obesidad, en funcin a los niveles de aptitud cardiorrespiratoria (AptCR)
en escolares de cuatro distritos de la regin central del Per, y analizar la asociacin entre estas variables. Materiales y
mtodos. El peso, altura y la AptCR fueron evaluados en 7841 escolares que residen en cuatro distritos ubicados en la costa,
sierra y selva de la regin central del Per. El sobrepeso y la obesidad fueron clasificados segn los criterios propuestos por
Cole. La AptCR fue evaluada mediante la prueba de correr/caminar de doce minutos de la batera de la American Alliance
for Health, Recreation and Dance. Se utiliz el ANOVA y la regresin logstica para examinar las diferencias de las medias y
asociaciones entre estas variables. Resultados. Escolares de ambos sexos presentan frecuencias semejantes de sobrepeso
y obesidad (20,9% en mujeres y 20,1% en varones). Residentes en la costa (Barranco) manifiestan elevadas frecuencias de
sobrepeso y obesidad (37,8%). La edad, el sexo, rea geogrfica y la AptCR fueron predictores significativos para el sobrepeso y
la obesidad. Escolares que viven en Barranco tienen cinco veces ms probabilidades de ser obesos (OR=4,67; IC95%: 3,55-6,14);
los que residen en la sierra (Junn) tienen una menor probabilidad de ser obesos (OR=0,03; IC95%: 0,01-0,20); y quienes muestran
una baja AptCR tienen una mayor probabilidad de ser obesos (OR=11 ,82; IC95%: 7,25-19,27), en comparacin con aquellos
con alta AptCR. Conclusiones. Los escolares que residen en Barranco presentan frecuencias de sobrepeso y obesidad
elevados. Una baja AptCR est asociada al desarrollo del sobrepeso y la obesidad.
Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Fenmenos fisiolgicos circulatorios y respiratorios; Adolescente (fuente: DeCS BIREME).

WEIGHT STATUS AND CARDIORESPIRATORY FITNESS IN SCHOOL

STUDENTS IN THE CENTRAL REGION OF PERU
ABSTRACT
Objectives. To determine the frequency of overweight and obesity in relation to cardiorespiratory fitness (CRF) levels in school
students in 4 districts of the central region of Peru, and to analyze the relations among these variables. Materials and methods.
Weight, height and CRF were evaluated in 7841 school students who reside in four districts located on the coast, in the highlands
and in the jungle of the central region of the country. Overweight and obesity were classified according to the criteria proposed
by Cole. CRF was evaluated by a 12-minute run/walk test taken from the American Alliance for Health, Physical Education,
Recreation and Dances test battery. ANOVA and logistic regression were used to examine the differences of the averages and the
associations among these variables. Results. Both male and female school students have similar frequency of overweight and
obesity (20.9% in women and 20.1% in men). Residents of the coast (Barranco) presen thigh frequency of overweight and obesity
(37.8%). Age, sex, geographical area and CRF were significant predictors of overweight and obesity. School students who live in
Barranco are five times more likely to be obese (OR=4.67; CI95%: 3.55-6.14), while those who reside in the highlands (Junin) are
less likely to be obese (OR=0.03; CI95%: 0.01-0.20). Furthermore, in contrast with students with high CRF, those with low CRF
are more likely to be obese (OR=11.82; CI95%: 7.25-19.27). Conclusions. There was a high frequency of overweight and obesity
among school students who reside in Barranco. Low CRF is associated with overweight and obesity.
Key words: Overweight; Obesity; Circulatory and respiratory physiological phenomena; Adolescent (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN la salud tanto en pases desarrollados como en vas de

En el 2010 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1)
seal que cerca de 40 millones de nios menores de 5
aos presentaban sobrepeso. Con lo cual, la obesidad
se convirti en el quinto factor de riesgo de muerte en
el mundo, representando una amenaza creciente para
desarrollo (2).
La Asociacin Internacional para el Estudio de la
Obesidad (3) seala que las prevalencias segn sexo
de sobrepeso y obesidad para menores de 5 a 17 aos
en Argentina son de 27,5 y 32,1 %; en Chile, de 27,1 y

1
Universidad Nacional de Educacin Enrique Guzmn y Valle, Lima, Per.
2
Centro de Investigao, Formao, Interveno e Inovao em Desporto (CIFI2D), Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. Porto, Portugal.
a
Magster en Desarrollo Motor; b Doutor em Cincias do Desporto
Recibido: 21-04-13 Aprobado: 17-07-13

Citar como: Bustamante A, Maia J. Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la regin central del Per. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(3): 399-407.

399
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 399-407.
28,6%; en Brasil, de 23,1 y 21,1 %, y en Venezuela, de
22,4 y 14,8%, para varones y mujeres respectivamente.
Por otro lado, en Ecuador, un estudio en adolescentes
entre 12 y 19 aos de edad mostr una prevalencia de
sobrepeso y obesidad del 21,5% en mujeres y 20,8% en
varones (4). En el Per, a partir de informacin recogida en
la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO, 2009-2010),
se estim que nios menores de 5 aos, de 5 a 9 aos y
adolescentes entre 10 y 19 aos presentan un 8,2; 24,4
y 14,2% de sobrepeso y obesidad, respectivamente (5).
El aumento de la obesidad en las ltimas dcadas
ha sido explicado, genricamente, por mltiples y
complejas interacciones entre genes y diversos factores
ambientales (6). Los cambios en los hbitos dietticos,
sobre todo el incremento del consumo de alimentos
muy densos calricamente y la adopcin de estilos de
vida sedentario que se manifiesta en bajos niveles de
actividad y aptitud fsica durante la niez y adolescencia
pueden conducir a diversas complicaciones de salud
en la edad adulta, como la diabetes, la hipertensin,
la intolerancia a la glucosa, una funcin pulmonar ms
pobre y una amplia gama de condiciones patolgicas
menos comunes que, a su vez, pueden conllevar a
condiciones de salud crnicas (7,8).
La aptitud fsica expresa la interaccin e integracin de
funciones y estructuras corporales (9), y su componente
cardiorrespiratoria es considerada como un predictor
del estado de salud y bienestar de las personas (10). La
aptitud cardiorrespiratoria (AptCR), es la aptitud general
de los sistemas cardiovascular y respiratorio que se
manifiesta en la capacidad para realizar ejercicio vigoroso
prolongado (10,11). La AptCR tiene diversos mtodos de
medicin; directos, por ejemplo haciendo uso de una
prueba de ergoespirometra, o indirectos como la prueba
de campo de correr/caminar en doce minutos.
Por su bajo costo operacional, facilidad en su
administracin en ambientes especficos de prctica
cotidiana y la posibilidad de evaluar un nmero grande de
escolares, la prueba de correr/caminar de doce minutos
ha sido frecuentemente utilizada para la evaluacin de
la AptCR (12). Para la cual, se han establecido valores de
referencia de la capacidad aerbica para escolares de
ocho a diecisiete aos de edad de la regin de Cariri en el
noreste de Brasil (13); asimismo, se han elaborado cartas
percentlicas para escolares de 6 a 17 aos de edad
en la regin central del Per (14). Una baja AptCR es un
marcador indirecto importante que se asocia a un mayor
riesgo de enfermedades cardiovasculares (15,16). Niveles
adecuados de AptCR durante la niez y adolescencia
pueden generar beneficios a la salud durante toda la
vida y condicionar la presencia de factores de riesgo
cardiovascular convencionales en la vida adulta (17).
400
Bustamante A & Maia J
Es por ello que en la actualidad, en algunos pases, se
procura establecer programas de prevencin para el
desarrollo de hbitos alimenticios saludables y estilos
de vida activos en las escuelas, involucrando en este
proceso a todos los profesionales que intervienen en
la escuela (18). Ello debido a que en una encuesta de
salud infantil sobre 43 297 nios norteamericanos entre
10 y 17 aos se encontr asociacin entre la obesidad
y 19 indicadores de la salud general, el funcionamiento
psicosocial y trastornos especficos de salud (19). Sin
embargo, en pases en vas de desarrollo, como el Per,
la falta de implementacin de programas especficos para
combatir el sobrepeso y la obesidad demuestran que an
no se est prestando la debida atencin a este problema (5).
Aun cuando existe informacin disponible a partir de estu-
dios realizados sobre la frecuencia del exceso de peso en
nios en edad escolar peruanos (5,20), hacen falta investi-
gaciones que, adems, analicen el problema tomando en
cuenta un nmero mayor de variables sociodemogrfica
y fisiolgicas (como la AptCR) que pueden presentar un
rol substancial para interpretar su papel relacional. El ob-
jetivo del estudio fue determinar la frecuencia del sobre-
peso y obesidad, en funcin a los niveles de AptCR en
escolares de cuatro distritos de la regin central del Per,
as como analizar la asociacin entre estas variables.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio trasversal, el cual forma parte del
Proyecto Crecer con Salud y Esperanza, que investiga el
crecimiento, desarrollo y la salud de nios, adolescentes
y sus familia (21). La informacin que recogida entre
marzo de 2009 y diciembre de 2010.
POBLACIN DE ESTUDIO
La poblacin objetivo estuvo conformada por escolares
entre 6 y 17 aos de edad residentes en cuatro distritos
situados en regiones geogrficamente diferenciadas de
la regin central del Per. La edad cronolgica de cada
escolar se estableci de la diferencia entre la fecha de
evaluacin y la fecha de nacimiento obtenida de los regis-
tros de la escuela. Se incluyeron a todos los estudiantes
que cumplieran el criterio de edad propuesto, se excluy
a aquellos que tuvieran alguno de los siguientes diagns-
ticos clnicos: discapacidad fsica, sensorial e intelectual
sealado en el informe mdico de cada participante.
MUESTRA
En primer lugar se seleccionaron cuatro distritos de la
regin central del Per. En la costa se seleccion el
distrito de Barranco (de la ciudad de Lima); en la sierra,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 399-407. Aptitud cardiorrespiratoria en escolares

la ciudad de Junn (de la provincia y departamento
del mismo nombre), y en la selva, los distritos de La
Merced y San Ramn (de la provincia de Chanchamayo
del departamento de Junn). Barranco es uno de los
43 distritos de la provincia de Lima, capital del Per,
localizado a orillas del ocano Pacfico. El distrito de
Junn es capital de la provincia de Junn, localizado
sobre una meseta a 4107 metros de altitud en la orilla
sur del lago Junn o Chinchaycocha. Los distritos
de La Merced y San Ramn, que presentan una
continuidad geogrfica, forman parte de la provincia de
Chanchamayo, localizada en el rea de selva alta (500
y 2000 metros de altitud).
Se seleccionaron dieciocho instituciones educativas
pblicas localizadas en zona urbana, diez correspondan
al nivel primario y ocho al secundario pertenecientes a
los cuatro distritos previamente descritos. Se estratific
a la poblacin estudiantil por edad, sexo e institucin
educativa, para as seleccionar aleatoriamente 7841
escolares (4151 mujeres y 3690 varones), como se
describe en la Tabla 1. Para el clculo del tamao de
la muestra se emple el software WINPEPI Ver. 11.26,
se consider una frecuencia esperada de sobrepeso y
obesidad del 25%, con un nivel de confianza del 95% y
un error del 1 %.
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
La altura fue medida con un estadimetro porttil
(Sanny, Model ES-2060) y los resultados tuvieron
una aproximacin de 0,1 cm; el peso fue medido con
una balanza digital (Pesacon, Model IP68), con una
precisin de 0,1 kg. Las mediciones fueron realizadas
segn tcnicas estandarizadas (22). El ndice de masa
corporal (IMC) fue determinado por la divisin del peso
por el cuadrado de la altura (kg/m2) los puntos de corte
utilizados para la definicin del sobrepeso y obesidad
fueron los propuestos por Cole et al. (23), quienes sealan
como puntos de corte el P85 y P97, respectivamente,
segn edad y sexo.
MEDICIN DE LA APTITUD CARDIORRESPIRATORIA
La AptCR fue evaluada mediante la prueba de
correr/caminar de doce minutos de la batera de la
American Alliance for Health, Recreation and Dance
(AAPHERD) (24). Antes de la evaluacin, se explic a
los escolares con detalle sobre las caractersticas de
la prueba; y se procur motivarlos lo suficiente para
lograr su mejor desempeo. A partir de la sugerencias
de Jago et al. (25) se establecieron los puntos de corte (P33
y P66) para cada intervalo etario y gnero de la muestra.
De acuerdo con sus resultados, los escolares fueron
clasificados en la categora de baja aptitud si estaban
por debajo del Percentil 33 (P33), moderada aptitud si se
ubicaban entre el P33 y P66, y en la categora de elevada
AptCR si fue superior al P66.
CONTROL DE CALIDAD DE LA INFORMACIN
El control de los datos se realiz en tres fases. En
la primera, todos los miembros del equipo fueron
capacitados por experimentados investigadores en el
uso correcto de los procedimientos tcnicos de medicin
corporal y administracin de pruebas de desempeo
motor. La segunda correspondi al estudio piloto
realizado con escolares del Colegio de Aplicacin en las
instalaciones de la Universidad Nacional de Educacin
Enrique Guzmn y Valle (UNE) en marzo de 2009. Para
la tercera fase se utiliz el procedimiento reliabilily in
field (26), para lo cual se aplic un retest a escolares
elegidos aleatoriamente en das alternos de evaluacin.
El error tcnico de medida (ETM) y los coeficientes de

Tabla 1. Nmero de escolares de acuerdo a rea geogrfica, edad y sexo

Costa Sierra Selva Total

Edad
Mujer Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer Varn
(aos)
N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%)
6 109 (4,9) 80 (3,6) 38 (2,1) 48 (2,7) 162 (4,2) 153 (3,9) 309 (3,9) 281 (3,6)
7 76 (3,5) 52 (2,4) 55 (3,1) 47 (2,6) 140 (3,6) 192 (4,9) 271 (3,5) 291 (3,7)
8 82 (3,7) 64 (2,9) 47 (2,6) 60 (3,4) 178 (4,6) 174 (4,5) 307 (3,9) 298 (3,8)
9 119 (5,4) 76 (3,5) 65 (3,6) 76 (4,2) 187 (4,9) 184 (4,8) 371 (4,7) 336 (4,3)
10 85 (3,9) 84 (3,8) 70 (3,9) 71 (3,9) 218 (5,7) 189 (4,9) 373 (4,8) 344 (4,4)
11 111 (5,1) 114 (5,2) 73 (4,1) 55 (3,1) 193 (5,0) 189 (4,9) 377 (4,8) 358 (4,6)
12 92 (4,2) 119 (5,4) 134 (7,5) 90 (5,0) 237 (6,2) 144 (3,7) 463 (5,9) 353 (4,5)
13 69 (3,1) 64 (2,9) 76 (4,2) 92 (5,1) 212 (5,5) 144 (3,7) 357 (4,6) 300 (3,8)
14 125 (5,7) 102 (4,6) 109 (6,1) 102 (5,7) 187 (4,9) 120 (3,1) 421 (5,4) 324 (4,1)
15 110 (5,0) 142 (6,5) 98 (5,5) 85 (4,7) 150 (3,9) 151 (3,9) 358 (4,6) 378 (4,8)
16 138 (6,3) 82 (3,7) 105 (5,9) 84 (4,7) 132 (3,4) 118 (3,1) 375 (4,8) 284 (3,6)
17 64 (2,9) 41 (1,9) 60 (3,4) 52 (2,9) 45 (1,2) 50 (1,3) 169 (2,2) 143 (1,8)
Total 1180 (53,6) 1020 (46,4) 930 (51,9) 862 (48,1) 2041 (53,0) 1808 (46,9) 4151 (52,9) 3690 (47,1)

401
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 399-407. Bustamante A & Maia J

correlacin intraclase (R) basados en ANOVA fueron Tabla 2. Sobrepeso y obesidad en escolares de cuatro
utilizados para estimar el grado de precisin y la distritos de la regin central del Per
proporcin de la variacin en las mediciones. Para la
altura se encontr un ETM=0,2 cm y un R=0,96; para el Normoponderal Sobrepeso Obesidad
peso un ETM=0,1 kg y un R de 0,98, y para la prueba de N. (%) N. (%) N. (%)
correr/caminar 12 minutos un R=0,87. Sexo
Mujer 3284 (79,1) 714 (17,2) 153 (3,7)
ANLISIS ESTADSTICO Varn 2951 (80,0) 582 (15,8) 157 (4,3)
Edad
6 443 (75,1) 108 (18,3) 39 (6,6)
Las caractersticas de la muestra de estudio se
7 423 (75,3) 103 (18,3) 36 (6,4)
presentan como frecuencias, porcentajes o como
8 471 (77,9) 102 (16,9) 32 (5,3)
medias y desviacin estndar, segn corresponda. Se 9 523 (74,0) 141 (19,9) 43 (6,1)
utiliz el anlisis de variancia de un solo factor (ANOVA) 10 572 (79,8) 113 (15,8) 32 (4,5)
para determinar las diferencias de la AptCR entre los 11 534 (72,7) 162 (22,0) 39 (5,3)
grupos de estatus ponderal en cada intervalo etario, 12 641 (78,6) 145 (17,8) 30 (3,7)
gnero, nivel educativo y rea geogrfica, seguido de un 13 541 (82,3) 97 (14,8) 19 (2,9)
anlisis de Tukey, segn fuera necesario. La regresin 14 626 (84,0) 102 (13,7) 17 (2,3)
logstica fue utilizada para examinar las asociaciones 15 634 (86,1) 92 (12,5) 10 (1,4)
de las categoras ponderales con la edad, el sexo, 16 561 (85,1) 89 (13,5) 9 (1,4)
17 266 (85,3) 42 (13,5) 4 (1,3)
nivel educativo, rea geogrfica y las categoras de
Nivel educativo
AptCR. Todos los anlisis estadsticos se realizaron
Primaria
con el programa estadstico SPSS ver 20.0 (SPSS, Inc.,
Mujer 1614 (76,3) 386 (18,2) 116 (5,5)
Chicago, IL). El nivel de significancia fue fijado en 5%. Varn 1524 (76,8) 355 (17,9) 105 (5,3)
Secundaria
ASPECTOS TICOS Mujer 1670 (82,1) 328 (16,1) 37 (1,8)
Varn 1427 (83,6) 227 (13,3) 52 (3,0)
El Proyecto Crecer con Salud y Esperanza fue sometido rea geogrfica
a valoracin y ha obtenido la aprobacin del Instituto de Costa
Investigacin de la Universidad Nacional de Educacin Mujer 764 (64,7) 312 (26,4) 104 (8,8)
Enrique Guzmn y Valle. Despus de contactos iniciales Varn 608 (59,6) 303 (29,7) 109 (10,7)
Sierra
con autoridades educativas, de salud y polticas de cada
Mujer 866 (93,1) 63 (6,8) 1 (0,1)
ciudad, se solicit un permiso oficial de quienes dirigen
Varn 831 (96,4) 31 (3,6) 0 (0,0)
las instituciones participantes en el estudio. Se obtuvo Selva
las autorizaciones de los padres y el consentimiento Mujer 1654 (81,0) 339 (16,6) 48 (2,4)
de cada escolar. La identidad de los participantes se Varn 1512 (83,6) 248 (13,7) 48 (2,7)
mantuvo en reserva en la fase de anlisis de datos. Aptitud cardiorrespiratoria
Elevada
Mujer 786 (89,8) 85 (9,7) 4 (0,5)
RESULTADOS Varn 1298 (88,1) 161 (10,9) 14 (1,0)
Moderada
Mujer 1218 (80,3) 264 (17,4) 35 (2,3)
La frecuencia de escolares normoponderales, con sobre-
Varn 738 (81,2) 139 (15,3) 32 (3,5)
peso y obesidad est descrita en la Tabla 2. Se encon-
Baja
tr que la frecuencia de sobrepeso/obesidad en ambos
Mujer 1115 (72,2) 323 (20,9) 106 (6,9)
sexos es similar (20,9 y 20,1% en mujeres y varones, Varn 619 (70,1) 193 (21,9) 71 (8,0)
respectivamente). Los escolares que residen en la sierra
presentan frecuencias disminuidas de sobrepeso/obesi-
dad (6,9 y 3,6% en mujeres y varones, respectivamente).
Por otro lado, el 27,8% de mujeres y 29,9% de varones comparan las medias correspondientes a las categoras
que demuestran una AptCR baja pertenecen a la catego- ponderales en ambos sexos y en cada intervalo etario. En
ra ponderal de sobrepeso / obesidad. todos los casos, los normoponderales presentaron valores
superiores a las dems categoras ponderales y las
En la Tabla 3, se resume los resultados de la AptCR medias de los escolares con sobrepeso fueron mayores en
de acuerdo con el sexo, la edad, el nivel educativo y comparacin con el de los obesos. Resultados similares
rea geogrfica en cada categora ponderal. Los datos se evidenciaron al realizar comparaciones en mujeres y
demuestran diferencias significativas (p<0,01) cuando se varones pertenecientes a los niveles educativos primaria

402
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 399-407. Aptitud cardiorrespiratoria en escolares

Tabla 3. Diferencias de las medias de aptitud cardiorrespiratoria en escolares de cuatro distritos de la regin central
del Per

Normoponderal Sobrepeso Obesidad

N. p
Media DE Media DE Media DE
Sexo
Mujer 4151 1393 358 1279 317 1137 281 0,001*,
Varn 3690 1625 487 1430 443 1218 380 0,001*,
Edad
6 590 1119 308 1016 292 969 156 0,002*,
7 562 1291 324 1197 305 1032 135 0,001*,
8 605 1357 329 1273 256 1089 203 0,001*,
9 707 1395 322 1303 309 1162 291 0,001*,
10 717 1545 434 1447 508 1318 403 0,005
11 735 1555 462 1388 427 1287 476 0,001*,
12 816 1518 404 1368 310 1256 290 0,001*,
13 657 1499 412 1386 384 1169 280 0,001*,
14 745 1579 434 1372 354 1272 399 0,001*,
15 736 1645 459 1483 398 1442 286 0,007*
16 659 1644 478 1441 356 1300 348 0,001*
17 312 1711 505 1549 421 1197 323 0,037*,
Nivel educativo
Primaria
Mujer 2116 1361 361 1247 320 1133 295 0,001*,
Varn 1984 1500 476 1349 457 1164 376 0,001*,
Secundaria
Mujer 2035 1422 352 1315 310 1149 238 0,001*,
Varn 1706 1757 463 1560 387 1345 365 0,001*,
rea geogrfica
Costa
Mujer 1180 1320 252 1250 218 1110 179 0,001*,
Varn 1020 1407 434 1305 387 1129 263 0,001*,
Sierra
Mujer 930 1579 290 1577 278 1315 318 0,436
Varn 862 1794 486 1613 381 0,043*
Selva
Mujer 2041 1327 395 1249 368 1188 418 0,001*,
Varn 1808 1596 471 1524 469 1360 486 0,001
Nota: todas las medias estn expresadas en metros y corresponden a la prueba caminar/correr en 12 minutos.
DE: desviacin estndar.
*
Tukey post hoc: p< 0,05 normoponderal comparado con sobrepeso

Tukey post hoc: p< 0,05 normoponderal comparado con obesidad

y secundaria; asimismo, en las tres reas geogrficas
analizadas, con la sola excepcin del sexo femenino que
corresponde a la sierra (p=0,44). Los resultados revelan
que los escolares que pertenecen a la categora de
sobrepeso y obesidad presentan valores ms bajos de
AptCR en relacin con los normoponderales.
Las asociaciones entre las frecuencias de sobrepeso
y obesidad con la edad, el sexo, nivel educativo, rea
geogrfica y la AptCR son mostrados en la Tabla 4. Se
encontr que con el aumento de la edad existe menor
riesgo de presentar sobrepeso y obesidad [OR=0,95
(IC95%: 0,91-0,98) y OR= 0,88 (IC95%: 0,83-0,93),
respectivamente]. Se encontr que las mujeres en
comparacin con los varones tienen menor probabilidad
de ser obesas [OR= 0,80 (IC95%: 0,65-0,99)]. Estudiar
en uno de los tres niveles educativos parece no influir en
el estatus ponderal de forma significativa. Por otro lado,
el residir en un rea geogrfica determinada influy en
el estatus ponderal (p<0,01). Los escolares que viven en
la costa (Barranco) tienen aproximadamente tres veces
ms probabilidad de presentar sobrepeso [OR= 2,77
(IC95%: 2,40-3,20)] y son cinco veces ms propensos a
ser obesos [OR= 4,67 (IC95%: 3,55-6,14]; mientras que
los que habitan en la sierra (Junn) demuestran pequeas
probabilidades de tener sobrepeso [OR=0,34 (IC95%:
0,27-0,41)] u obesidad [OR=0,03 (IC95%: 0,01-0,20)].
La AptCR es una variable que expresa una asociacin
directa con las categoras del estatus ponderal, se

403
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 399-407. Bustamante A & Maia J

Tabla 4. Anlisis bivariado y multivariado para sobrepeso y obesidad en escolares de cuatro distritos de la regin
central del Per

Categoras ponderales
Sobrepeso Obesidad
Variables explicativas
OR ORa OR ORa
p p
(IC95%) (IC95%) (IC95%) (IC95%)
0,95 0,95 0,85 0,88
Edad <0,01 <0,01
(0,94 - 0,96) (0,91 - 0,98) (0,82 - 0,88) (0,83 - 0,93)
Sexo
1,10 0,99 0,88 0,80
Mujer 0,92 0,09
(0,99 - 1,23) (0,87 - 1,14) (0,70 - 1,10) (0,65 - 0,99)
Nivel educativo*
1,32 0,94 2,45 1,05
Primaria 0,57 0,83
(1,17 - 1,49) (0,74 - 1,18) (1,91 - 3,15) (0,65 - 1,70)
rea geogrfica**
0,30 0,34 0,02 0,03
Sierra <0,01 <0,01
(0,24 - 0,37) (0,27 - 0,41) (0,01 - 0,14) (0,01 - 0,20)
2,42 2,77 5,12 4,67
Costa <0,01 <0,01
(2,12 - 2,75) (2,40 - 3,20) (4,01 - 6,57) (3,55 - 6,14)
Aptitud cardiorrespiratoria

1,75 1,37 3,97 2,65

Moderada <0,01 <0,01
(1,47 - 2,07) (1,15 - 1,65) (2,35 - 6,70) (1,55 - 4,55)
2,52 1,59 11,82 5,01
Baja <0,01 <0,01
(2,14 - 2,97) (1,32 - 1,90) (7,25 - 19,27) (3,01 - 8,35)
ORa: odds ratio ajustado
Categoras de referencia: * secundaria, ** selva, elevada

encontr que los nios y adolescentes con baja AptCR
se asociaron significativamente a obesidad [OR= 11,82
(IC95%: 7,25-19,27)]; mientras aquellos que presentan
una moderada AptCR son cuatro veces ms propensos
a ser obesos [OR= 3,97 (IC95%: 2,35 - 6,70)]. Sin
embargo, el modelo de regresin mltiple mostro que los
escolares con un bajo nivel de AptCR tienen una vez y
media la probabilidad de tener sobre peso y quintuplican
su probabilidad de ser obsesos (Tabla 4).
DISCUSIN
Los resultados del anlisis de la frecuencia del sobrepeso y
obesidad en relacin con el sexo, la edad, el nivel educativo
y rea geogrfica sealan que, aproximadamente uno de
cada cinco nios en edad escolar tienen sobrepeso u
obesidad, verificndose frecuencias similares en ambos
sexos (20,9% en nias y 20,1% en nios); resultado
similar al encontrado en escolares entre 6 y 11 aos de
edad en distritos del Cono Este de Lima Metropolitana (20).
Es de resaltar que en el intervalo etario de 6 a los 9 aos
las frecuencias de sobrepeso y obesidad encontradas
en nuestro estudio (25,3%) son ligeramente mayores a
las halladas en la ENAHO (24,4%); mientras que en el
intervalo de 10 a 19 aos, las diferencias son mayores
(18,5% frente a 14,2%) (5).
Por otro lado, los escolares de la ciudad de Junn
presentan una baja frecuencia de sobrepeso y obesidad
(5,3%), seguido por los que residen en Chanchamayo
y Barranco (17,7 y 37,8%, respectivamente). Similar
tendencia se encontr en la ENAHO, donde en el
intervalo etario de cinco a nueve aos se hall un 36,2%
de sobrepeso y obesidad en Lima Metropolitana y
entre los 10 y 19 aos un 18,1%. Para la sierra, en los
mismos intervalos etarios, reportaron un 14,8 y 9,6% de
nios y adolescentes con sobrepeso y obesidad, y en la
selva fue de 14,2 y 9,3%. Por otro lado, Ypez et al. (4)
encontraron en adolescentes ecuatorianos que residen
en la costa y sierra un 24,7 y 17,7% de sobrepeso y
obesidad, respectivamente.
Estas diferencias son atribuidas, en parte, al mayor
nivel de urbanizacin y menor pobreza extrema que se
observa en los distritos que se ubican en la costa, que
da lugar a modificaciones de los estilos de vida relativos
a los patrones de alimentacin y de actividad fsica (5).
Las comparaciones con otros estudios deben realizarse
con reserva, puesto que, diferencias metodolgicas
relativas al empleo de diferentes puntos de corte,
grandes diferencias entre las poblaciones de referencia
y el periodo de recoleccin de datos pueden inducir a
confundir los resultados (27).
La obesidad tiene un componente gentico relevante (28);
del mismo modo, los factores ambientales demuestran
una elevada importancia que intervienen de forma
compleja y desigual entre o dentro de los pases (6). El
incremento de la frecuencia del sobrepeso/obesidad
en nios y adolescentes peruanos podra atribuirse a
cambios diferenciados en los estilos de vida en diversas

404
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 399-407.
reas geogrficas: Barranco presenta una densidad
poblacional de 10 181,08 hab./km2, inseguridad pblica
creciente, y una falta de infraestructura deportivo-
recreacional pblica accesible a la poblacin escolar,
situacin que estara contribuyendo en la adopcin de
un estilo de vida sedentario; en tanto, Junn tiene una
densidad poblacional de 12,79 hab./km2 y Chanchamayo
de 27,8 hab./km2 situacin que predispone a que la
mayora de su poblacin escolar demuestre patrones y
niveles de actividad fsica (recreativas, tareas domsticas
y de apoyo en actividades agrcolas en el campo) con
intensidad, frecuencia y duracin superior a sus pares
costeos. Asimismo, los escolares de Barranco son
ms propensos a adquirir hbitos alimentarios nocivos,
por ejemplo, consumir alimentos altamente calricos
y pobremente nutricionales; mientras que, en Junn y
Chanchamayo, las familias an mantendran la prioridad
por el consumo de productos oriundos.
Los resultados del presente estudio revelaron una
baja frecuencia de sobrepeso y obesidad en escolares
de ambos sexos que manifestaron niveles elevados
de AptCR (11,05%), en comparacin con sus pares
con bajos niveles de AptCR (28,9%). Estos resultados
concuerdan con lo observado en el desempeo de la
prueba de correr/caminar en doce minutos (Tabla 3), que
expresa el desarrollo de la AptCR y viene a ser uno de los
componentes ms importantes de la aptitud fsica asociada
a la salud. Se verific que los normoponderales en cuanto
al sexo, la edad, el nivel educativo y rea geogrfica
presentan en casi la totalidad de las comparaciones una
mayor capacidad aerbica en relacin con los escolares
con sobrepeso y obesidad.
La adopcin de un estilo de vida sedentario y patrones
nutricionales inadecuados conlleva a una reduccin
drstica de actividad fsica moderada a vigorosa en
escolares, asocindose as el sobrepeso y la obesidad
a bajos niveles de actividad fsica que se refleja en una
disminucin de los niveles de aptitud fsica en todos
sus componentes, especialmente de la AptCR (6,16,17).
En una muestra de adolescentes del presente estudio
se verific, que una proporcin apropiada del peso
corporal para la estatura (ndice ponderal recproco), es
un predictor adecuado para el desarrollo de la AptCR.
Es decir, los escolares con elevada AptCR en relacin
con sus pares con baja AptCR muestran frecuencias
reducidas de sobrepeso/obesidad que les permite
ejecutar tareas motoras con intensidad, frecuencia y
duracin superior que asegura el mantenimiento o la
mejora de su capacidad aerbica.
Resultados del Quebec Family Study demostraron que
adolescentes de 9 a 18 aos de edad, con valores altos
de IMC y baja aptitud aerbica presentaban un perfil de
Aptitud cardiorrespiratoria en escolares
riesgo de enfermedades cardiovasculares ms pobre en
comparacin con aquellos con IMC bajo y alta aptitud
que tenan un mejor perfil (29). Por otro lado, cuando se
examin la influencia de la aptitud aerbica y el lMC en los
valores del sndrome metablico (SM) en nios de 7 a 9
aos, reportaron que niveles altos de AptCR modificaron
el impacto que tuvo el lMC en la puntuacin del SM (30).
Estos estudios sugieren que promover el desarrollo de la
AptCR durante la infancia es importante para reducir el
riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad.
En cuanto a la asociacin entre el estatus ponderal y el
rea geogrfica, los resultados revelan que residir en
la costa (Barranco) conlleva a tener mayor probabilidad
de presentar sobrepeso u obesidad en comparacin con
los escolares que habitan en la sierra (Junn) y selva
(Chanchamayo). Diversos estudios han demostrado
esta asociacin. Por ejemplo, los resultados encontrados
en la ENAHO (5) indican que los habitantes de Lima
Metropolitana fueron ms prevalentes en relacin con
los de la sierra y selva.
Bajos niveles de AptCR durante la niez y adolescencia
es un indicador que refleja una asociacin significativa
con mayores probabilidades para que los escolares
puedan presentar sobrepeso u obesidad (1,18). Los
resultados encontrados en el presente estudio
demuestran el efecto protector de la AptCR para con las
enfermedades no transmisibles que son la causa ms
comn de morbilidad y mortalidad en adultos similar a lo
reportado por otros estudios.
Estos resultados conducen a reflexionar sobre la
necesidad de que las autoridades polticas, de salud
y educativas implementen programas de intervencin
permanentes en las escuelas que involucre a todos los
profesionales que forman parte de ella, as como a los
padres, dado que la prevencin debe empezar desde el
hogar. La adopcin de hbitos alimentarios saludables,
el uso adecuado de los tiempos libres en el hogar y la
escuela, as como sesiones de educacin fsica que
promueva la adquisicin y consolidacin progresiva de
destrezas motoras y el incremento y mantenimiento de
los niveles de aptitud fsica, dando prioridad a ejercicios
fsicos de moderada a elevada intensidad que producen
mayores cambios en la AptCR.
Algunas limitaciones deben ser reconocidas; la primera
est referida a su naturaleza transversal, con una
muestra que proviene de cuatro distritos ubicados
en tres reas geogrficas diferenciadas en la regin
central del Per, que condiciona de la interpretacin
y generalizacin de sus resultados. La segunda, es la
falta de informacin sobre los patrones alimentarios y
de actividad fsica que no permite llegar a conclusiones
405
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 399-407. Bustamante A & Maia J

firmes sobre la influencia ambiental subyacente. Sin
embargo, esta informacin es relevante porque ha
permitido identificar y analizar los efectos de algunos
factores asociados con el sobrepeso y obesidad.
En conclusin, los escolares de la regin central del Per
presentan frecuencias de sobrepeso y obesidad que
pueden tener repercusiones negativas en el estado de
salud futura. Niveles bajos de aptitud cardiorrespiratoria
estn asociados significativamente al sobrepeso y a
la obesidad, al igual que los escolares que residen en
distritos costeros.
participaron en este estudio; a los estudiantes y profesores
de educacin fsica de la UNE, que contribuyeron en la
recoleccin de datos; y al Dr. Gastn Beunen, quien fue uno
de los promotores del Proyecto Crecer con Salud y Esperanza.
Contribuciones de autora: ABV y JARM participaron en la
concepcin y el diseo del artculo. ABV realiz el anlisis y
la interpretacin de los resultados y la redaccin del artculo.
JARM efectu la asesora estadstica, la revisin crtica
del artculo. Ambos autores aprobaron la versin final del
artculo.
Fuentes de financiamiento: Fundacin para la Ciencia y
Tecnologa de Portugal.

Agradecimientos: a la Fundacin para la Ciencia y Tecnologa Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de Portugal por la beca de manutencin; a los escolares que de inters.

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for-overweight, and overweight children.
Pediatrics. 2007;120(5):e1262-8.
Correspondencia: Alcibades Bustamante Val-
divia
Direccin: Universidade do Porto, Faculdade
de Desporto, Laboratrio de Cineantropome-
tria e Estatstica Aplicada, Rua Plcido Costa
91,4200.450, Porto, Portugal.
Telfono: (351) 938405522
Correo electrnico: huanta2609@yahoo.es

PRXIMAMENTE DISPONIBLE

PER Ministerio Instituto Nacional

de Salud de Salud

TABLAS PERUANAS DE COMPOSICIN DE ALIMENTOS

CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN

LIMA, 2013

En esta nueva versin se incluye la composicin actualizada de 77

nuevos grupos alimenticios, adems de los 32 ya disponibles.

407
 Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

ESTUDIO DE LAS DENUNCIAS PENALES POR

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MDICA EN EL
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE LIMA, PER
Cleyber Navarro-Sandoval1,2,a, Shermany Arones-Guevara3,a, Rosa Carrera-Palao4,a,b,
Kelly Casana-Jara1,c, Tomasa Colque-Jaliri5,d

RESUMEN
Objetivos. Determinar las caractersticas de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica, a partir
de los informes periciales emitidos en la Divisin Clnico Forense de Lima, Per. Materiales y mtodos. Se realiz un
estudio transversal donde se incluyeron todos los informes periciales emitidos del 2005 al 2010, en la Divisin Clnico
Forense de Lima, Per. Se realiz el anlisis descriptivo de cada una de las variables. Resultados. El 60,3% (495/821)
de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica fueron valoradas como acuerdo a la lex artis; el 16,8%
(138/821) no acuerdo a la lex artis; en 13% (107/821) de los casos no se pudo emitir conclusiones, y en 9,9% (81/821)
las conclusiones del informe pericial no incluyen una valoracin del acto mdico. Los casos donde la lesin se atribuy al
propio proceso de la enfermedad correspondieron al 80,9% (502/620), y los que se consideraron resultado de la asistencia
sanitaria al 19,0% (118/620). La distribucin de la causa de la lesin segn el cumplimiento de la lex artis mostr diferencias
significativas. Conclusiones. En nuestro pas, las denuncias por presunta responsabilidad mdica se encuentran en
aumento, predominantemente en las especialidades quirrgicas, donde la probabilidad de ser considerado como un
acto mdico no adecuado a la lex artis es mayor. Asimismo en un porcentaje importante de casos no se llegan a emitir
conclusiones valorativas sobre el acto mdico.
Palabras clave: Responsabilidad profesional; Responsabilidad contractual; Mala praxis; Negligencia; Medicina legal (fuente:
DeCS BIREME).

CRIMINAL CLAIMS ABOUT MEDICAL PROFESSIONAL LIABILITY IN THE

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
OF LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives.To determine the characteristics of the criminal complaints claining medical professional liability, based on the expert
reports issued by the Forensic Examination Division of Lima, Peru. Materials and methods. A cross-sectional study was carried
out, which included all the expert reports issued between 2005 and 2010 at the Forensic Examination Division of Lima, Peru.
A descriptive analysis of each of the variables was performed. Results. 60.3% (495/821) of the criminal complaints for medical
professional liability were valued as being in accordance with the lex artis while16.8% (138/821) were not in accordance with the
lex artis. In 13% (107/821) of the cases, conclusions could not be drawn;in 9.9% (81/821) of the cases, the conclusions in the
expert report did not include an valuations of the medical act.The cases in which the injury was attributed to the process of the
disease itself accounted for 80.9% (502/620), and those in which in the injury was considered a result of the health care received
were 19.0% (118/620). The distribution of the cause of the injury based on accordance with the lex artis showed significant
differences. Conclusions. In our country, the number of claims for claimed medical liability is increasing, predominantly in relation
to surgical specialties, where a medical act is more likely to be considered not in accordance with the lex artis. In addition, in a
significant percentage of cases, no conclusions are drawn about the medical act.
Key words: Liability, legal; Contractual liability; Malpractice; Negligence, Forensic medicine (source: MeSH NLM).

1
Instituto de Medicina Legal. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per.
3
Gerencia de Criminalstica, Instituto de Medicina Legal. Lima, Per.
4
Escuela del Ministerio Pblico. Lima, Per.
5
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Privada Norbert Wiener. Lima, Per.
a
Mdico especialista en Medicina legal; b mdico especialista en anatoma patolgica; c mdico cirujano; d licenciada en enfermera.
* Los datos de este estudio, forman parte de la tesis para optar al ttulo de especialista en Medicina Legal en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos;
por Cleyber Navarro Sandoval en el ao 2012.

Recibido: 06-05-13 Aprobado: 07-08-13

Citar como: Navarro-Sandoval C, Arones-Guevara S, Carrera-Palao R, Casana-Jara K, Colque-Jaliri T. Estudio de las denuncias penales por responsabili-
dad profesional mdica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):408-14.

408
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14.
INTRODUCCIN
En el mundo, los avances en la tecnologa mdica, la
promocin de la medicina basada en la evidencia, el
uso de guas de prctica clnica y la hiperespecializacin
en todas las reas de la medicina, han ocasionado un
incremento proporcional en las expectativas de los
pacientes y mdicos, as como un incremento de la
presin econmica que, en conjunto, han contribuido al
demrito de la autonoma del mdico (1,2). En ocasiones
el mdico ya no es juzgado por su habilidad en el manejo
de casos difciles, sino por su capacidad para manejar
y resolver los problemas sanitarios de una cantidad
importante de pacientes que le asigna una institucin
sanitaria (3). El Per no es ajeno a esta realidad.
En el Per la Ley de Proteccin al consumidor (D.L. 716)
permite realizar reclamaciones ante el Instituto Nacional
de Defensa de la Competencia y de la Proteccin de
la Propiedad Intelectual (INDECOPI). Por otro lado,
tenemos las denuncias que se realizan en el fuero
judicial civil o penal, dependiendo de si se persigue un
resarcimiento por el perjuicio ocasionado, o una sancin
punitiva como castigo por estas faltas. Sin embargo, las
consecuencias de una denuncia por responsabilidad
profesional mdica pueden tambin abarcar el mbito
administrativo, tico y moral. Las denuncias judiciales
generan cambios en varios aspectos de la vida del
mdico y su entorno (4-7). Estas, amenazan la verdadera
naturaleza y los valores de la profesin mdica (8), en
especial porque muchas denuncias se realizan sin que
el abogado patrocinador haya concretado un anlisis
previo del caso, ni una valoracin suficiente de los
fundamentos fcticos y jurdicos. Esta actitud de los
profesionales del derecho, constituye una violacin de
los deberes procesales bsicos de lealtad, buena fe,
probidad y respeto al rgano judicial, as como de su
propio cdigo de tica (9).
El impacto de los eventos adversos (prevenibles o no)
en la capacidad funcional de los pacientes afectados
se ha descrito en varios estudios. Asimismo, se ha
identificado que algunas especialidades son de alto
riesgo para las reclamaciones judiciales (10-12). Segn
un estudio realizado en la Comunidad Europea en el
2006, el 80% de los ciudadanos europeos perciben a
los errores mdicos como un problema importante y
un 50% cree que en un futuro estarn involucrados en
un caso de negligencia mdica (13). Schimmel (14), en
1964, report que al menos un 20% de los pacientes
admitidos en un hospital universitario sufrieron de alguna
iatrogenia. En otro estudio realizado en 1991, los eventos
adversos ocurrieron en 3,7% de hospitalizados, 27,6%
de estos eventos adversos fueron por negligencia (15).
En el informe To Err Is Human: Building a Safer Health
Denuncias penales por responsabilidad mdica
System (1999), concluyen que entre 44 000 y 98 000
personas mueren cada ao a consecuencia de errores
mdicos prevenibles. Segn el estudio Quality in
Australian Health Care Study (QAHCS), el 16,6% de
las admisiones hospitalarias estaban relacionadas con
la ocurrencia de un evento adverso, siendo un 51% de
ellos prevenibles (16). Healey et al. reportaron 31,5% de
eventos adversos en 4743 pacientes (17). En Estados
Unidos (18), luego de la revisin de 350 706 reclamaciones
sentenciadas e indemnizadas, se encontr que el 28,6%
de los casos correspondan a errores de diagnstico,
los que a su vez representaron la mayor proporcin del
monto total indemnizado (35,2%).
En el Per, una vez realizada una denuncia judicial
penal por presunta responsabilidad profesional mdica,
la autoridad competente remite los actuados al Instituto
de Medicina Legal, donde aleatoriamente se asignan
peritos mdicos (especialistas o no), acreditados
por la institucin, a fin de emitir un dictamen pericial
sobre el acto mdico cuestionado. No existen estudios
nacionales que caractericen los casos denunciados por
presunta responsabilidad mdica.
El presente estudio tiene como objetivo determinar
las caractersticas de las denuncias penales por
responsabilidad profesional mdica, a partir de los
informes periciales emitidos en la Divisin Clnico
Forense de Lima, Per.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio transversal descriptivo.
Se incluyeron todos los informes periciales por
responsabilidad profesional mdica emitidos desde el 1
de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2010,
por la Divisin Clnico Forense de Lima, dependencia
del Instituto de Medicina Legal de referencia nacional
en el Per.
Los casos de denuncias penales por responsabilidad
profesional mdica remitidos por la autoridad judicial
a la Divisin Clnico Forense, fueron asignados
aleatoriamente a peritos mdicos, los que eran
especialistas en medicina legal o mdicos generales
con formacin institucional en el rea mdico - legal. Los
casos fueron evaluados en junta mdica o por dos peritos
mdicos como mnimo; estos, realizaron el estudio
del acto mdico cuestionado, exponiendo los hechos
y comparndolos con un estndar en concordancia al
modo, tiempo y lugar donde se realiz el acto mdico
(lex artis) para, finalmente emitir un dictamen pericial
que fue remitido a la autoridad judicial. Cuando el caso
requiri precisiones por un mdico especialista afn al
409
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14. Navarro-Sandoval C et al.

acto mdico cuestionado, el perito solicit, a la autoridad 350 321

Nmero de informes periciales

correspondiente, la inclusin del especialista, previo al
estudio mdico - legal del caso, o solicit la opinin de la
sociedad cientfica mdica correspondiente con lo que
se trat de minimizar los sesgos o errores de apreciacin
derivadas de la falta de experticia clnica o quirrgica del
perito mdico.
Cuando se encontraron varios informes periciales
correspondientes al estudio de un mismo caso, se
consider solo un informe pericial. Cuando en el
acto mdico se involucraba a mdicos de varias
especialidades, se consider como especialidad
denunciada a la que present mayor relacin con el
procedimiento mdico y con la estructura o funcin
corporal afectada. Se excluyeron adems los informes
periciales en cuyo contenido no se realiz la exposicin
de los hechos (anlisis y sntesis del acto mdico).
Las variables de inters fueron la especialidad mdica
a la que perteneca el mdico o equipo sanitario
denunciado, el cumplimiento o no de la lex artis, y la
causa de la lesin descrita con respecto al proceso
de la enfermedad o la asistencia sanitaria, entendida
esta ltima como la utilizacin de bienes o servicios
diseados para promover la salud.
La recoleccin de los datos se realiz durante el ao
2012, mediante un instrumento elaborado en base
a las variables de estudio. Posteriormente se elabor
una base de datos utilizando el software SPSS v.18.0.
Se realiz un anlisis descriptivo de cada una de las
variables.
El estudio no involucr riesgos a la salud e integridad
de personas; en todo momento se mantuvo la
confidencialidad de las personas afectadas en los casos
denunciados, y de las instituciones involucradas.
300 267 257
245
250
200 186 181
150
100
50
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ao
Figura 1. Nmero de informes periciales por responsabilidad
profesional mdica emitidos en la Divisin Clnico Forense de
Lima, Per 2005 -2010
El 60,3% (495/821) de los casos fueron valorados como
actos mdicos realizados de acuerdo a la lex artis y
16,8% (138/821) no est de acuerdo a la lex artis. En 13%
(107/821) de los casos no se pudo emitir conclusiones
y en 9,9% (81/821) las conclusiones del informe pericial
no incluyen una valoracin del acto mdico.
Las denuncias por presunta responsabilidad mdica
considerada como un acto mdico no adecuada a la
lex artis fueron mayores en especialidades quirrgicas
p<0,01 (Figura 2). Dentro de los casos en que el acto
mdico no estuvo de acuerdo a la lex artis segn
especialidades quirrgicas, la mayor frecuencia
correspondi a la especialidad de ginecologa y
obstetricia en 50,9% (59/116) y para especialidades
clnicas la frecuencia fue mayor para pediatra 22,7%
(5/22). El resto de especialidades se presentan en la
Tabla 1.
Para analizar la causa de la lesin descrita en el informe
pericial, se excluyeron los casos en los que no se pudo
emitir conclusiones (107); cuando las conclusiones no
realizaban una valoracin del acto mdico en relacin

RESULTADOS
Quirrgica
100 Clnica
Se revisaron un total de 1457 informes periciales por 84,1
responsabilidad profesional mdica entre los aos 2005 80
68,7
y 2010 (Figura 1).
60
Con respecto a la valoracin cualitativa del acto mdico, %
luego de aplicar los criterios de seleccin, el nmero de 40 31,3
informes periciales correspondi a 880 casos, de los 15,9
20
cuales se excluyeron los casos en los que no se pudo
establecer la especialidad mdica (46), y los referidos 0
a actuaciones relacionadas a profesionales de la salud Acuerdo a lex artis No acuerdo a lex artis
no mdicos (13), quedando un total de 821 casos (actos
mdicos). Figura 2. Distribucin de la valoracin cualitativa del acto
mdico segn especialidad mdica.

410
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14. Denuncias penales por responsabilidad mdica

Tabla 1. Caractersticas del acto mdico segn cumplimiento de la lex artis en especialidades mdicas

Acuerdo a No acuerdo a Acuerdo a No acuerdo a

Especialidades quirrgicas lex artis lex artis Especialidades clnicas lex artis lex artis
N = 340 (%) N = 116 (%) N = 155 (%) N = 22 (%)
Ginecologa y obstetricia 130 (38,2) 59 (50,9) Pediatra 54 (34,8) 5 (22,7)
Cir. general 70 (20,6) 19 (16,4) Medicina interna 35 (22,6) 3 (13,6)
Neurociruga 24 (7,1) 23 (19,8) Oncologa medica 13 (8,4) 1 (4,5)
Traumatologa y ortopedia 41 (12,1) 3 (2,6) Neonatologa 4 (2,6) 1 (4,5)
Oftalmologa 16 (4,7) 2 (1,7) Cuidados intensivos 10 (6,5) 0 (0,0)
Cir. plstica 12 (3,5) 3 (2,6) Neurologa 5 (3,2) 1 (4,5)
Cir. peditrica 14 (4,1) 1 (0,9) Neumologa 9 (5,8) 0 (0,0)
Urologa 9 (2,6) 2 (1,7) Emergencias y desastres 4 (2,6) 2 (9,1)
Anestesiologa 8 (2,4) 1 (0,9 Gastroenterologa 3 (1,9) 1 (4,5)
Cir. de trax y cardiovascular 7 (2,1) 0 (0,0) Cardiologa 4 (2,6) 2 (9,1)
Otorrinolaringologa 3 (0,9) 1 (0,9) Nefrologa 5 (3,2) 0 (0,0)
Cir. de cabeza y cuello 3 (0,9) 1 (0,9) Psiquiatra 2 (1,3) 1 (4,5)
Otras especialidades * 3 (0,9) 1 (0,9) Otras especialidades** 7 (4,5) 5 (22,7)
Cir: ciruga, * Cir. maxilofacial, Cir. oncolgica, anatoma patolgica.** Radiologa, dermatologa, hematologa, medicina fsica y de rehabilitacin,
oncologa peditrica, endocrinologa, infectologa, patologa clnica

a la lex artis (81), o cuando fue indeterminado (13), El mayor porcentaje de denuncias por presunta
quedando 620 casos para el anlisis. responsabilidad mdica donde la lesin tuvo como
causa la asistencia sanitaria fue mayor para el acto
Los casos donde la lesin se atribuy al proceso de mdico no acuerdo a lex artis (p<0,01) (Figura 3).
la enfermedad correspondieron al 80,9% (502/620),
mientras que los atribuidos a la asistencia sanitaria el 100 Acuerdo a lex artis
88,0
No acuerdo a lex artis
19,0% (118/620). Las caractersticas del acto mdico 80
segn la causa de la lesin como proceso de la 65,8
enfermedad fueron en la mayora de especialidades 60
quirrgicas correspondientes a ginecologa y obstetricia %
en 44,3% (154/348) y para las especialidades clnicas la 40 34,2
mayora fue para pediatra en 32,5% (50/154). De acuerdo
20 12,0
a la causa de la lesin por asistencia sanitaria esta fue
mayor en las especialidades quirrgicas de ginecologa 0
y obstetricia en 31,3% (31/99) y para especialidades Proceso de la enfermedad Asistencia mdica
clnicas esta fue mayor para pediatra en 31,6% (6/19). El Figura 3. Distribucin de las denuncias por presunta
resto de especialidades se presentan en la Tabla 2. responsabilidad mdica segn cumplimiento de la lex artis

Tabla 2. Caractersticas del acto mdico segn la causa de la lesin en especialidades mdicas

Proceso de la Asistencia Proceso de la Asistencia

Especialidades quirrgicas enfermedad sanitaria Especialidades clnicas enfermedad sanitaria
N = 348 (%) N = 99 (%) N = 154 (%) N = 19 (%)
Ginecologa y obstetricia 154 (44,3) 31 (31,3) Pediatra 50 (32,5) 6 (31,6)
Cir. general 64 (18,4) 22 (22,2) Medicina interna 36 (23,4) 1 (5,3)
Neurociruga 22 (6,3) 23 (23,2) Oncologa medica 13 (8,4) 1 (5,3)
Traumatologa y ortopedia 39 (11,2) 5 (5,1) Cuidados intensivos 10 (6,5) 0 (0,0)
Oftalmologa 15 (4,3) 3 (3,0) Neumologa 9 (5,8) 0 (0,0)
Cir. peditrica 14 (4,0) 1 (1,0) Cardiologa 6 (3,9) 0 (0,0)
Cir. plstica 12 (3,4) 3 (3,0) Emergencias y desastres 6 (3,9) 0 (0,0)
Urologa 10 (2,9) 1 (1,0) Neurologa 5 (3,2) 1 (5,3)
Anestesiologa 3 (0,9) 6 (6,1) Nefrologa 4 (2,6) 1 (5,3)
Cir. de trax y cardiovascular 6 (1,7) 1 (1,0) Neonatologa 5 (3,2) 0 (0,0)
Cir. de cabeza y cuello 3 (0,9) 1 (1,0) Gastroenterologa 2 (1,3) 2 (10,5)
Otorrinolaringologa 3 (0,9) 1 (1,0) Psiquiatra 1 (0,6) 2 (10,5)
Otras especialidades* 3 (0,9) 1 (1,0) Otras especialidades** 7 (4,5) 5 (26,3)
Cir: ciruga. *Anatoma patolgica, Cir. maxilofacial, Cir. oncolgica, ginecologa oncolgica. ** Radiologa, dermatologa, hematologa, medicina fsica y
rehabilitacin, endocrinologa, oncologa peditrica, patologa clnica.

411
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14.
DISCUSIN
El estudio de un caso de presunta responsabilidad
profesional mdica involucra un proceso, en el que no
solamente se realiza el estudio de la documentacin
bsica remitida mediante la historia clnica, la mayora
de veces debe solicitarse, adems, informacin
adicional tal como guas de prctica clnica utilizadas
en la institucin sanitaria, la aclaracin o ampliacin de
algunos trminos y abreviaturas utilizados en la historia
clnica, la aclaracin de caligrafa, etc. La complejidad
de este proceso se evidencia por la gran cantidad de
informes periciales referidos a un mismo caso.
El nmero de informes periciales de responsabilidad
profesional mdica muestra un incremento del 72%
en el 2009 y de 38% en el 2010 comparados al ao
2005; resultados ligeramente menores al reportado por
Ferrara (19), quien refiere que las denuncias por mala
prctica mdica se han incrementado en ms del 50%
en Gran Bretaa, Pases Blticos y los pases del este, y
hasta un 200 y 500% en Alemania, Italia, pases Ibricos
y del mediterrneo.
Los resultados hallados son acordes a los reportados
en otros pases, con clara predominancia de las
especialidades quirrgicas. Tumer y Dener (20) en un
estudio realizado en Turqua reportan que la mayora
de casos de denuncias corresponden a ginecologa y
obstetricia (34,2%); y ciruga general (25,4%). Asimismo,
Madea et al (21), en un estudio realizado en 4450 autopsias
sospechosas de mala prctica mdica, encontraron que
28,5% de los casos correspondan a especialidades
quirrgicas. Tamara et al. (22), en un estudio realizado
en Colombia encuentran que la mayora de casos
corresponden a ginecologa y obstetricia (32%) seguida
por otras especialidades quirrgicas como ciruga
general (10%), ortopedia (10%), ciruga plstica (9%),
oftalmologa (8%) y anestesiologa (2%).
La valoracin cualitativa del acto mdico, desde el
punto de vista mdico legal, se realiza a travs de un
proceso que involucra la comparacin de los hechos
(condicin) con las normas y reglas que rigen a la
profesin (criterio); con estndares que establecen la
prctica mdica habitual (lex artis aquello que es
practicado y conocido por todo mdico diligente); en
la conclusin del informe pericial debe registrarse la
valoracin cualitativa del acto mdico, la lesin o dao
corporal, el nexo de causalidad, y la obligacin de
medios o de seguridad incumplido. Cuando se valora al
acto mdico como adecuado a la lex artis, denota una
denuncia impertinente o que no viene al caso; donde,
probablemente, la motivacin para realizar la denuncia
no sea legitimada por una motivacin razonada de parte
412
Navarro-Sandoval C et al.
del abogado que patrocina la denuncia. Esto cobra
especial importancia si se pondera los efectos en el
equipo o institucin sanitaria, los que se han descrito en
numerosas publicaciones y que abarcan desde efectos
econmicos, sociales, hasta individuales (23-26).
Los valorados como denuncias pertinentes (desde
el punto de vista mdico legal), debido a que los
actos mdicos cuestionados no estaban de acuerdo
a la lex artis, correspondieron en mayor porcentaje
a especialidades quirrgicas, especialidades en las
que un error por accin u omisin tienden con mayor
probabilidad a generar un resultado no deseado, o la falta
de documentacin de un procedimiento perioperatorio
puede ser relacionado a una conducta no diligente,
situaciones que explican este hallazgo.
Nuestros resultados (17,1%) son mayores a los
encontrados por Tamara et al. (22), en Colombia, quienes
reportan que solo el 9% de casos se apartaba de las
normas de atencin. Madea et al. (21) reportan un 13,5%
de casos confirmados de mala prctica mdica en
autopsias de reclamaciones por presunta negligencia
mdica. Asimismo, los resultados reflejan las
implicancias y el impacto social y familiar que acarrea
la muerte de una gestante o de un producto deseado,
lo que aunado a las polticas de disminucin de la
mortalidad materno - infantil, han conllevado a que de
oficio, se investiguen todas las muertes maternas, lo que
evidentemente contribuye al incremento de la cantidad
de denuncias contra especialistas en la especialidad de
ginecologa y obstetricia.
Segn la causa a la que se atribuye la lesin, cuando
se trata de las especialidades de neurociruga,
anestesiologa, y en menor medida en ciruga general,
el nmero de casos donde la etiologa de la lesin se
atribuy a la asistencia sanitaria fue mayor. Lo contrario
ocurre en medicina interna, pediatra y traumatologa,
donde la lesin fue atribuida a la evolucin de la
enfermedad. De manera global, el porcentaje de lesin
cuya causa fue atribuida a la asistencia sanitaria es de
19,1%, resultados que son superiores a los encontrados
en el estudio ENEAS (27) (2005) donde la incidencia de
eventos adversos atribuidos a la asistencia sanitaria fue
de 9,3%. Sin embargo, estas diferencias se explican por
las caractersticas de la poblacin de estudio, ya que
en el presente trabajo se tomaron en cuenta solo las
que ya tenan una denuncia judicial; un hecho similar
ocurre si se comparan los resultados con los del estudio
IBEAS (28).
Las limitaciones del presente estudio incluyen aquellas
relacionadas a la calidad del informe pericial, debido a que
no existe en nuestro pas un estndar, gua o protocolo
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14. Denuncias penales por responsabilidad mdica

de evaluacin de los actos mdicos denunciados por
presunta responsabilidad mdica. El panorama a nivel
mundial no difiere mucho de nuestra situacin, aunque
se encuentra en proceso una propuesta de Gua
Europea de consenso de comprobacin y criterios de
evaluacin de responsabilidad mdica (29). Otra de
las limitaciones es que no se evaluaron los casos de
responsabilidad mdica con resultado de muerte y que
fueron necropsiados en el Instituto de Medicina Legal.
En conclusin, las denuncias por presunta
responsabilidad profesional mdica se encuentran en
aumento, aunque en un porcentaje menor a lo sealado
en pases desarrollados, predominando los casos
denunciados en las especialidades quirrgicas. En
un nmero importante de casos no se llegan a emitir
conclusiones valorativas sobre el acto mdico debido
principalmente a la falta de informacin o la ausencia
de registro del acto mdico. Los resultados del presente
estudio, podran servir como base para la planificacin
y gestin de los riesgos sanitarios, estrategias de
seguridad del paciente y para la prevencin de denuncias
por presunta responsabilidad mdica.
Contribuciones de autora: CNS particip de la concepcin
del estudio y recolect los datos. SAG, RECP y KCJ hicieron la
revisin crtica. CNS y TCJ realizaron el anlisis e interpretacin
de los datos. CNS redact el borrador del artculo. Todos los
autores aprobaron la versin final del artculo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.

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De Angel R, et al. Malpractice and Telfono: (511) 985139199
medical liability. European Guidelines Correo electrnico: medflogisto@yahoo.es

PER Ministerio Instituto Nacional

de Salud de Salud

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414
 Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ENFERMEDAD

VALVULAR CARDIACA DE PREDOMINIO IZQUIERDO, EN UN
HOSPITAL DE REFERENCIA NACIONAL DE LIMA, PER
Julio C. Vasquez1,a, Ciro A. Barrantes2,b, Julio E. Peralta3,a, Luis E. Rojas3,a

RESUMEN
Objetivos. Describir las caractersticas preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias de los pacientes con enfermedad
valvular cardiaca de predominio izquierdo (EVCPI) tratados en un servicio de ciruga de trax y cardiovascular de un hospital
de referencia nacional; as como describir la ocurrencia de eventos tromboemblicos y hemorrgicos en estos pacientes.
Materiales y mtodos. Se realiz un estudio longitudinal retrospectivo en el que se incluyeron 185 pacientes operados
entre 1999 y 2006 en el Hospital Nacional Dos de Mayo (Lima, Per). Los pacientes fueron divididos en cuatro grupos:
con comisurotoma mitral; con reemplazo valvular artico; con reemplazo valvular mitral y con doble reemplazo valvular.
Se emple la prueba t de student, la prueba chi cuadrado, el anlisis de varianza y la prueba de Bonferroni. El anlisis
de supervivencia tom en cuenta los eventos tromboembolicos y hemorrgicos serios y se fij un tiempo de seguimiento
de seis aos. Resultados. El tiempo de enfermedad promedio fue 4,6 aos. La etiologa ms frecuente fue enfermedad
reumtica valvular (74,6%). La mortalidad hospitalaria fue 3,8%, siendo la causa de muerte ms frecuente el sndrome de
bajo gasto cardiaco con falla multiorgnica asociada. La incidencia de eventos isqumicos (trombosis o embolizacin) en
pacientes que tuvieron reemplazo valvular a largo plazo (ms de 6 meses) fue 3,2%, y de eventos hemorrgicos fue 4,3%.
Conclusiones. Los resultados del tratamiento quirrgico de EVCPI en el Per son favorables. La tasa de complicaciones
y mortalidad hospitalaria, as como los eventos tromboemblicos y hemorrgicos a largo plazo son comparables con los
reportados en la literatura mundial.
Palabras clave: Enfermedades de las vlvulas cardacas; Prtesis valvulares cardacas; Supervivencia; Tromboembolia;
Anticoagulantes (fuente: DeCS BIREME).

SURGICAL TREATMENT FOR LEFT-SIDED HEART VALVE DISEASE IN A

NATIONAL REFERENCE HOSPITAL IN LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To describe the preoperative, intraoperative and postoperative characteristics of patients with left-sided heart
valve disease treated in the thoracic and cardiovascular surgery service of a national reference hospital; as well as to
describe the occurrence of thromboembolic and bleeding events in these patients. Materials and methods. A retrospective
longitudinal study was carried out, which included 185 patients who underwert surgery between 1999 and 2006 at the
Hospital Nacional Dos de Mayo (Lima, Peru). The patients were divided into 4 groups: patients with mitral commissurotomy;
with aortic valve replacement; with mitral valve replacement and with double valve replacement. T-student test, Chi-square
test, analysis of variance and Bonferroni test were used. The survival analysis took into account the severe thromboembolic
and bleeding events and a follow-up period of 7 years was set. Results. The average durations of disease was 4.6 years.
The most frequent etiology was rheumatic valve disease (74.6%). Hospital mortality was 3.8%, the most frequent cause of
death was low cardiac output syndrome associated to multiple organ failure. The incidence of ischemic events (thrombosis
or embolization) in patients who had a long-term valve replacement (more than 6 months) was 3.2%, and the incidence of
bleeding events was 4.3%. Conclusions. The results of surgical treatment for left-sided heart valve disease in Peru are
favorable. The rate of complications and hospital mortality rate, as well as the long-term thromboembolic and bleeding
events are comparable to those reported in the world literature.
Key words: Heart valve diseases; Heart valve prosthesis; Survival; Thromboembolism; Anticoagulants (source: MeSH NLM).

1
Portneuf Medical Center. Idaho, EE. UU.
2
Hospital Nacional Guillermo Almenara. Lima, Per.
3
Programa de Ciruga de Trax y Cardiovascular Efran Montesinos Mosqueira, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Per.
a
Mdico, cirujano de trax y cardiovascular; b mdico, cardilogo
Recibido: 15-04-13 Aprobado: 07-08-13

Citar como: Vasquez JC, Barrantes CA, Peralta JE, Rojas LE. Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un
hospital de referencia nacional de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):415-22.

415
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 415-22.
INTRODUCCIN
En 1912 Theodore Tuffier realiz la primera operacin
para tratamiento de enfermedad valvular en un paciente
de sexo masculino de 26 aos con diagnstico de
estenosis aortica (1). Desde entonces, se ha progresado
mucho, sobre todo luego del advenimiento de la
circulacin extracorprea gracias a la bomba de perfusin
o mquina corazn-pulmn. En 1960, Harken realiz el Programa de Ciruga de Trax y Cardiovascular Efran
primer implante valvular protsico exitoso (2). Hoy en da
esta es una operacin realizada en todo el mundo.
La prevalencia de la enfermedad valvular reumtica en
pases en desarrollo es significativa (3); consecuentemente,
en estos pases existe una alta prevalencia de compromiso
valvular. El compromiso patolgico de las vlvulas del
lado izquierdo del corazn, es decir, de la vlvula aortica
y mitral, puede resultar en estenosis, insuficiencia o una
forma mixta de ambas (conocida como doble lesin
valvular). Cuando el dao es serio, generalmente se
requiere reemplazo valvular (2). En la actualidad existen
dos tipos de vlvulas protsicas: las mecnicas y la
bioprtesis (biolgicas). Las vlvulas biolgicas se
emplean en pacientes con contraindicacin de uso de
warfarina, incluyendo mujeres en edad frtil debido
a la posibilidad de teratogenicidad causada por este
medicamento. Sin embargo, las vlvulas biolgicas, como
la Carpentier-Edwards de pericardio porcino, tienen un
deterioro acelerado en pacientes jvenes con enfermedad
valvular reumtica. Es por ello que las vlvulas mecnicas
estn recomendadas en pacientes jvenes (menores de
65 aos), dado que tienen ms durabilidad que vlvulas
biolgicas, y en pacientes que requieren anticoagulacin
oral crnica para manejo de fibrilacin auricular.
En ocasiones es posible evitar el reemplazo valvular
y, en lugar de ello, se realiza una reparacin valvular.
La comisurotoma mitral quirrgica abierta es una
opcin utilizada en el tratamiento de estenosis mitral
severa de origen reumtico. Se utiliza cuando hay poca
calcificacin valvular, con poca distorsin o acortamiento
de cuerdas tendneas (4). Su principal ventaja es que se
evita implante valvular protsico y por ello, no requiere
anticoagulacin oral crnica.
En el Per hay escasa informacin sobre el tratamiento
quirrgico de la enfermedad cardiaca valvular de
predominio izquierdo (EVCPI). Al igual que en otros
pases en desarrollo, el nmero de estas operaciones
es limitado, debido a su alto costo, su complejidad
tcnica y la necesidad de tener soporte tecnolgico e
infraestructura hospitalaria adecuados. El objetivo de la
presente investigacin es describir las caractersticas
preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias de los
pacientes con EVCPI tratados en un servicio de ciruga
416
Vasquez JC et al.
de trax y cardiovascular de un hospital de referencia
nacional, as como describir la ocurrencia de eventos
tromboemblicos y hemorrgicos en estos pacientes.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio longitudinal retrospectivo en el
Montesinos Mosqueira del Hospital Nacional Dos de
Mayo (Lima, Per). Para lo cual se incluy a todos los
pacientes con EVCPI en quienes se practic alguna
ciruga cardiaca abierta con circulacin extracorprea
entre febrero 1999 a junio 2006. Se excluy pacientes
con patologa compleja asociada. La poblacin en
estudio fue dividida en cuatro grupos, en funcin a la
tcnica quirrgica empleada: comisurotoma mitral,
reemplazo de vlvula artica, reemplazo de vlvula
mitral y doble reemplazo valvular (artico y mitral).
La indicacin quirrgica se tom siguiendo patrones
internacionales definidos, los cuales incluyen definicin
clnica, hemodinmica y ecocardiogrfica de severidad
de patologa valvular (2). La recoleccin de la informacin
se realiz a travs de la revisin de historias clnicas.
EVALUACIN PREQUIRRGICA
Para el periodo evaluado el Programa de Ciruga de
Trax y Cardiovascular (PCTC) contempl que todos
los pacientes tengan ecocardiografa transtorcica
preoperatoria; en los casos en los que esta no fue
concluyente, se realiz ecografa transesofgica. El
cateterismo cardiaco se practic en todo paciente mayor
de 65 aos y en aquellos entre 30 y 65 aos en los que se
deba conocer las presiones intracardiacas, en particular
cuando se requiri cuantificar la presin pulmonar. Todos
los pacientes recibieron en el periodo preoperatorio
inmediato una lnea venosa central y una lnea arterial.
TCNICA QUIRRGICA
En el PCTC, las operaciones se realizaron bajo
anestesia general y a travs de esternotoma mediana.
Se utiliz catter de Swan-Ganz selectivamente en
los pacientes con hipertensin pulmonar severa; se
us circulacin extracorprea con un flujo medio de
1,8 a 2,2 litros/minuto e hipotermia de 28 a 34 C. La
canulacin arterial se realiz en la aorta ascendente.
Se us canulacin venosa en la orejuela de la aurcula
derecha para reemplazo valvular artico aislado, y
doble canulacin (vena cava superior y vena cava
inferior) para las operaciones que requirieron abordaje
de la vlvula mitral. Se administr cardioplegia
hipotrmica con sangre, de manera antergrada a
travs de las arterias coronarias, y esta se administr
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 415-22.
cada 20 a 30 minutos durante el perodo de cross-
clamp artico. En todos los pacientes se coloc un tubo
de drenaje (vent) a travs de la vena superior pulmonar
derecha, dirigindolo hacia el ventrculo izquierdo.
Asimismo, el abordaje de la vlvula artica se realiz a
travs de aortotoma transversa, o a travs de abordaje
transpeptal (cuando el tamao de la aurcula izquierda
no permiti la adecuada exposicin). Las vlvulas
protsicas artica y mitral fueron implantadas con
suturas no absorbibles (Ethibond 2/0) reforzadas con
pledgets, en tanto que la anuloplasta tricspide se hizo
con Prolene 2/0 o 3/0 reforzada con pledgets.
MANEJO POSOPERATORIO
El PCTC cuenta con una Unidad de Cuidados
Intensivos a donde se traslada a los pacientes durante
el posoperatorio para manejo multidisciplinario
(cirujanos de trax y cardiovascular, cardilogos e
intensivistas). Todos los pacientes recibieron tubos de
drenaje mediastinal y pleural, los cuales fueron retirados
cuando el drenaje fue menor a 200 mL/da y no hubiere
fuga de aire. Los pacientes con fibrilacin auricular
crnica fueron mantenidos en anticoagulacin crnica
con warfarina indefinidamente. Los pacientes con
implante de vlvula bioprotsica (biolgica) recibieron
anticoagulacin oral con warfarina solo por 6 meses
luego de la operacin. Los pacientes con vlvulas
mecnicas recibieron anticoagulacin oral de por
vida. El control de anticoagulacin se hizo de manera
ambulatoria, y se busc mantener un INR de 2,0 a 3,0
para vlvulas aorticas y 2,5 a 3,5 para vlvulas mitrales.
Todos los pacientes fueron vistos peridicamente en el
consultorio del PCTC, con citas cada 1 a 6 meses.
ANLISIS ESTADSTICO
Se emplearon medidas de resumen para las variables en
estudio, se calcularon frecuencias absolutas y relativas
para las variables cualitativas, y la media y desviacin
estndar para las variables cuantitativas. Se utiliz la
prueba t de student para muestras independientes y
pareadas, segn fuese el caso. Para variables discretas
se utiliz la prueba de chi cuadrado. Se utiliz el anlisis
de varianza entre dos o ms grupos, y la prueba de
Bonferroni para comparaciones mltiples. Se calcul
la incidencia de eventos isqumicos (trombosis o
embolizacin) y eventos hemorrgicos en los pacientes
que recibieron reemplazo valvular. Se consider como
eventos tromboemblico a todo aquel que requiri
hospitalizacin tales como accidente cerebrovascular
isqumico emblico, trombosis de vlvula implantada
y tromboembolismo a sistema arterial perifrico; y se
consider como eventos hemorrgico serio a todo aquel
que requiri hospitalizacin, con documentacin de INR
Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca
elevado, tales como hemorragia digestiva, hematomas
en partes blandas y hemorragia intraarticular. Se utiliz
el paquete estadstico STATA Ver 12.0.
CONSIDERACIONES TICAS
Se cont con la aprobacin de la Oficina de Investigacin
y del Comit de tica del Hospital Nacional Dos de Mayo.
RESULTADOS
Se encontraron 220 pacientes elegibles, se excluyeron
cinco pacientes que tuvieron reemplazo de la raz
artica (operacin de Bentall) para tratamiento de
aneurisma de aorta ascendente; as como un paciente
con reemplazo de vlvula tricspide; otro con plasta de
vlvula artica con cierre simultneo de comunicacin
interventricular; tres pacientes con valvuloplasta mitral
con anillo, quienes tenan vlvula con hojas normales
que no coaptaban por tener dilatacin severa del anillo
valvular, y 25 pacientes por no tener informacin clnica
completa. Con lo cual 185 pacientes formaron parte del
presente estudio. El 85,7% fueron mujeres, y el 60,5%
procedan de Lima Metropolitana. Todos los pacientes
fueron sintomticos, y fue la disnea (98,4%) el sntoma
ms frecuente. Tres pacientes, todos con estenosis
mitral severa, tuvieron accidente cerebrovascular
emblico preoperatorio asociado a fibrilacin auricular.
En el 74,6% de los casos la etiologa de la patologa
valvular fue la enfermedad valvular reumtica (Tabla 1).
En el 15,1% de ellos se practic comisurotoma; en el
27%, reemplazo valvular artico (RVA); en el 44,3%,
reemplazo valvular mitral (RVM), y en el 13,5%, doble
reemplazo valvular izquierdo (RVA+RVM). La indicacin
para RVA (n=50) fue estenosis [22% (11/50)]; insuficiencia
[34% (17/50)], y doble lesin [44% (22/50)]. En el caso
del RVM, la indicacin fue estenosis [12,2% (10/82)];
insuficiencia [8,5% (7/82)], y doble lesin [79,3% (65/82)].
Dos pacientes tuvieron como indicacin quirrgica
la disfuncin de vlvula protsica mitral, que haba
desarrollado pannus y result en estenosis mitral severa.
Para RVA+RVM (n=25), la indicacin fue estenosis mitral
e insuficiencia artica [4% (1/25)]; doble lesin mitral y
estenosis artica [4% (1/25)]; insuficiencia mitral y artica
[20% (5/25)]; doble lesin mitral e insuficiencia artica
[36% (9/25)], y doble lesin mitral y artica [36% (9/25)].
Tres pacientes en quienes se practic RVM, presentaron
comisurotoma mitral de 10 a 12 aos atrs, para tratamien-
to de estenosis mitral. Fue necesario realizar un puente aor-
tocoronario (bypass) en cuatro pacientes para el tratamiento
de enfermedad coronaria aterosclertica simultneamente
con reemplazo valvular artico. En 43 de los pacientes que
417
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 415-22. Vasquez JC et al.

Tabla 1. Caractersticas preoperatorias de pacientes con intervencin valvular cardiaca, Hospital Nacional Dos de
Mayo, Lima, Per. 1999-2006

Tipo de intervencin valvular cardiaca

Comisurotoma RVA RVM RVA + RVM
Caractersticas p
(n = 28) (n = 50) (n = 82) (n = 25)
N. (%) N. (%) N. (%) N. (%)
Sexo
Masculino 4 (14,3) 39 (77,6) 21 (25,7) 16 (64,0)
Femenino 24 (85,7) 11 (22,4) 61 (74,3) 9 (36,0) <0,01
Edad (aos)* 37,7 (13,0) 44,7 (19,0) 38,0 (14,3) 34,3 (11,3) 0,02
12-19 2 (7,1) 5 (10,0) 11 (13,4) 2 (8,0) 0,02
20 39 15 (53,6) 17 (34,0) 37 (45,1) 15 (60,0) 0,02
40 59 10 (35,7) 15 (30,0) 27 (32,9) 8 (32,0) 0,02
60 a ms 1 (3,6) 13 (26,0) 7 (8,6) 0 (0) 0,02
Caractersticas clnicas
Tiempo de enfermedad (aos)* 4,5 (4,6) 3,2 (4,3) 5,2 (6,4) 5,2 (4,5) 0,17
Disnea 28 (100) 48 (96,0) 81 (98,8) 25 (100) 0,43
Dolor torcico 12 (42,9) 25 (50,0) 33 (40,2) 12 (48,0) 0,71
Ortopnea 3 (10,7) 14 (28,0) 26 (31,7) 9 (36,1) 0,13
Edema de miembros inferiores 6 (21,4) 13 (26,0) 32 (39,0) 11 (44,0) 0,14
Hemoptisis 10 (35,7) 3 (6,0) 13 (15,9) 6 (24,0) <0,01
Fumador 1 (3,6) 4 (8,0) 4 (4,9) 1 (4,0) 0,8
Fibrilacin auricular 18 (64,3) 3 (6,0) 59 (72,0) 16 (64,0) <0,01
Fraccin de eyeccin * 62,2 (6,4) 57,0 (10,9) 59,1 (8,7) 58,0 (9,8) 0,14
Grado de insuficiencia cardiaca **
I 1 (3,6) 2 (4,0) 2 (2,4) 1 (4,0) 0,56
II 15 (53,6) 20 (40,0) 42 (51,2) 10 (40,0)
III 12 (42,9) 24 (48,0) 36 (43,9) 14 (56,0)
IV 0 (0) 4 (8,0) 2 (2,4) 0 (0)
Etiologa
Reumtica 27 (96,4) 13 (26,0) 76 (92,7) 22 (88,0) < 0,01
Degenerativa 0 (0) 8 (16,0) 0 (0) 0 (0)
Endocarditis 1 (3,57) 11 (22,0) 1 (1,2) 3 (12,0)
Congnita 0 (0) 18 (36,0) 0 (0) 0 (0)
Otro 0 (0) 0 (0) 5 (6,1) 0 (0)
RVA: reemplazo valvular artico, RVM: reemplazo valvular mitral
* Media desviacin estndar
** Clasificacin de New York Heart Association (NYHA)

recibieron el reemplazo valvular mitral, se realiz la anulo-
plasta modificada de DeVega para el tratamiento de insufi-
ciencia tricspide severa. Por otro lado, once pacientes re-
quirieron trombectoma de aurcula izquierda, pues se hall
un trombo organizado ocupando parte de ella.
En total se implantaron 75 vlvulas aorticas, de las
cuales el 92% (69/75) fueron vlvulas mecnicas y el
8% (6/75) fueron vlvulas bioprotsicas. Los modelos de
vlvulas usadas en la posicin artica fueron: St. Jude
Medical bivalva [36% (27/75)]; Medtronic Hall [26,6%
(20/75)] (n=20); Carbomedics bivalva [18,6% (14/75)], y
otras [18,6% (27/75)]. Por otro lado, se implantaron 107
vlvulas mitrales, de las cuales el 90,7% (97/107) fueron
vlvulas mecnicas y el 9,3% (10/107) fueron vlvulas
bioprotsicas. Los modelos de las vlvulas usadas en la
posicin mitral fueron: St. Jude Medical bivalva [37,4%
(40/107)]; Medtronic Hall [20,6% (22/107)]; Carbomedics
bivalva [18,7% (20/107)], y otras [23,4% (25/107)] (n=25).
Los pacientes con doble reemplazo valvular tuvieron
mayor duracin de circulacin extracorprea (269 67
minutos) y clampado artico (214 35.3 minutos) que
los pacientes que tuvieron otras operaciones (p<0,01).
No hubo diferencia en la cantidad de transfusin
sangunea segn tipo de operacin (p=0,10), la cual
tuvo un promedio de 1,8 1,8 unidades por paciente
(Tabla 2). Se observ mayor uso de inotrpicos en el
perodo posoperatorio inmediato en pacientes con doble
reemplazo valvular (Tabla 3), lo cual fue significativo
para dopamina, dobutamina y adrenalina (p<0,05).
Se investig la disminucin de dimetro de aurcula
izquierda en los pacientes que recibieron reemplazo
valvular mitral y aquellos que recibieron comisurotoma.
Las mediciones se obtuvieron con ecocardiografa
transtorcica en el perodo preoperatorio y al menos
6 meses luego de la operacin. El dimetro inicial de
aurcula izquierda para el grupo de comisurotoma fue

418
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 415-22. Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca

Tabla 2. Caractersticas intra y posoperatorias segn tipo de operacin valvular, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima,
Per. 1999-2006

Tipo de intervencin valvular cardiaca

Comisurotoma RVA RVM RVA + RVM
Caractersticas p
(n = 28) (n = 50) (n = 82) (n = 25)
Media DE Media DE Media DE Media DE
Tiempo de circulacin extracorprea (minutos) 102,9 43,9 176,7 51,4 162,2 63,3 269 67,5 <0,01
Tiempo de clampado artico (minutos) 72,7 32,0 133,8 36,3 115,6 39,0 214,4 35,3 <0,01
Nmero de PG transfundidos intra y posoperatorios 0,9 1,1 2,0 1,9 1,66 1,7 2,1 2,1 0,10
Duracin de hospitalizacin (das) 12,4 5,1 13,9 6,2 16,6 13,2 16,0 8,7 0,18
Tiempo en Unidad de Cuidados Intensivos (das) 5,1 2,0 6,2 3,0 7,1 6,6 7,7 6,1 0,27
Tiempo en ventilacin mecnica (horas) 9,9 5,0 13,2 13,3 16,4 14,1 21,4 27,3 <0,01*
RVA: reemplazo valvular artico, RVM: reemplazo valvular mitral, PG: paquetes globulares
* Diferencia solo entre el grupo de comisurotoma y el grupo RVA + RVM

5,4 1,1 cm (rango: 4,1-7,8) y el dimetro postoperatorio
fue 5,1 0,9 cm (rango: 3,5 - 7,3). Para el grupo que recibi
reemplazo valvular mitral, el dimetro inicial de aurcula
izquierda fue 6,5 1,6 cm (rango: 4,0-11,6) y el dimetro
postoperatorio fue 5,8 1,5 (rango: 2,5-10,4). Luego, se
calcul la diferencia absoluta entre el dimetro inicial y
final de aurcula izquierda, para los pacientes que tenan
ambas mediciones (n=64). La diferencia absoluta entre el
dimetro pre y posoperatorio de la aurcula izquierda fue
mayor (p=0,02) en el grupo que recibi reemplazo valvular
mitral (0,8 1,2 cm) comparado con comisurotoma mitral
(0,2 0,7 cm).
Se compar el promedio de clase NYHA para el periodo
preoperatorio (2,47 0,60) con el obtenido al menos 6 meses
luego del alta (1,19 0,5). Se encontr que hubo mejora
de un poco ms de una clase funcional NYHA (ejemplo, de
NYHA III a NYHA II) luego de la operacin (p<0,01).
SEGUIMIENTO POSOPERATORIO Y MORTALIDAD
No se encontr diferencias (p=0,27) en el tiempo promedio
de hospitalizacin que fue de 15,1 10,2 das, mientras
que en cuidados intensivos fue de 6,7 5,2 das (Tabla 3).
Sin embargo, s hubo diferencia (p<0,01) en el tiempo de
ventilacin mecnica, el cual fue mayor para pacientes
con doble reemplazo valvular (21,4 27,3 horas).
Con relacin a las complicaciones posoperatorias,
siete pacientes (13%) desarrollaron atelectasias, sin
diferencias entre los grupos (p=0,52), un paciente
present neumona (0,5%). Nueve pacientes (4,9%)
requirieron reesternotoma para control de sangrado
mediastinal. Dos (1,1%) pacientes desarrollaron
azotemia severa por ms de 3 das, la cual se resolvi
sin necesidad de dilisis. Dos (1,1%) pacientes
desarrollaron convulsiones sin aparente explicacin, y
presentaron tomografa cerebral negativa. Dos (1,1%)
pacientes tuvieron hemorragia digestiva alta que requiri
transfusin sangunea; la endoscopa revel lesiones
agudas de la mucosa gstrica. Un paciente (0,5%)
requiri intervencin quirrgica de emergencia para
remover un baln de contrapulsacin artico que qued
atrapado en la arteria iliaca, luego de que se rompiera
espontneamente. Un paciente (0,5%) desarroll
insuficiencia respiratoria aguda y sndrome de distress
respiratorio agudo del adulto, con recuperacin favorable
luego de recibir ventilacin mecnica prolongada. Un
paciente (0,5%) tuvo infeccin esternal que requiri
desbridamiento quirrgico y curetaje, con buen resultado
luego de terapia antibitica prolongada. Ningn paciente
tuvo accidente cerebrovascular posoperatorio.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 3,8% (7/185), no
hubo diferencia en mortalidad segn el tipo de operacin

Tabla 3. Uso de inotrpicos en el periodo posoperatorio inmediato segn tipo de operacin valvular, Hospital Nacional
Dos de Mayo, Lima, Per. 1999-2006

Tipo de intervencin valvular cardiaca

Uso de ino- Comisurotoma RVA RVM RVA + RVM
p1 p2
trpicos (n = 28) (n = 50) (n = 82) (n = 25)
N. (%) Das de uso* N. (%) Das de uso* N. (%) Das de uso* N. (%) Das de uso*
Dopamina 10 (35,7) 0,9 1,9 33 (66,0) 1,8 1,7 52 (63,4) 2,1 2,4 17 (68,0) 2,8 3,2 0,03 0,03
Dobutamina 18 (64,2) 1,7 2,0 34 (68,0) 2,2 2,0 59 (71,9) 2,3 2,1 21 (84,0) 4,0 3,1 0,40 0,05
Adrenalina 3 (10,7) 0,2 0,8 4 (8,0) 0,2 0,7 5 (6,1) 0,1 0,7 6 (24,0) 0,8 1,7 0,06 0,02
Milrinona - - 2 (4,0) 0,01 0,2 6 (7,3) 0,1 0,4 2 (8,0) 0,3 1,4 0,43 0,21
p1: comparacin entre el nmero de pacientes que usaron inotrpicos.
p2: comparacin entre el nmero de das de uso de inotrpicos.
RVA: reemplazo valvular artico, RVM: reemplazo valvular mitral
* Media desviacin estndar

419
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 415-22.
valvular (p=0,87). De ellos, tres pacientes fallecieron
dentro de las 72 horas luego de la operacin, la cual
fue considerada muerte temprana intrahospitalaria. En
estos, el pH obtenido en anlisis de gases arteriales
menos de 4 horas despus de la operacin fue ms
acidtico que en los sobrevivientes (7,25 0,03 y
7,38 0,08 respectivamente, p<0,01). La causa de
muerte intrahospitalaria ms frecuente [57,1% (4/7)] fue
sndrome de bajo gasto cardiaco (shock cardiognico),
lo cual origin falla multiorgnica. En otros dos casos
[28,6% (2/7)] la causa de muerte fue sepsis.
No hubo diferencia en la mortalidad entre pacientes con
diagnstico preoperatorio de endocarditis y sin ella (p=0,59).
En pacientes con reemplazo valvular mitral aislado no se
hall diferencia en la distribucin de mortalidad entre los
pacientes con o sin hipertensin pulmonar severa (p=0,66).
Tampoco se encontr diferencia respecto a la distribucin
de mortalidad por sexo (p=0,22).
Entre los pacientes que recibieron reemplazo valvular,
hubo 91 pacientes que fueron seguidos por un mnimo de
6 meses. De ellos, tres presentaron eventos isqumicos
(3,2%) y cuatro presentaron eventos hemorrgicos
(4,3%) durante el seguimiento. En el grupo de pacientes
con reemplazo valvular, un paciente requiri reoperacin
luego de un ao y medio para tratamiento de trombosis
de vlvula aortica protsica, con buen resultado y
sin recurrencia. Un paciente requiri implante de
marcapaso transvenoso permanente para tratamiento
de bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Dos
pacientes desarrollaron tuberculosis pulmonar ms de 2
aos despus de la operacin valvular cardiaca y fueron
curados con tratamiento especfico.
DISCUSIN
La alta frecuencia de adultos jvenes de nuestra muestra
estara relacionada con la alta frecuencia de enfermedad
valvular reumtica encontrada. Estos pacientes
generalmente contraen fiebre reumtica en la niez o
adolescencia y desarrollan sntomas entre los 20 - 40
aos de edad. En pases en desarrollo, hasta 2 - 3 % de
nios en edad escolar tienen evidencia de enfermedad
cardiaca reumtica detectada por ecocardiografa, lo cual
representa un problema de salud pblica (3). En nuestra
serie, el tiempo promedio de enfermedad antes de la
operacin fue de casi 5 aos. Aun cuando muchos de
estos pacientes fueron diagnosticados previamente, pero
por falta de recursos econmicos no pudieron operarse
oportunamente, lo cual habra condicionado la aparicin
de sntomas avanzados de algunas de las enfermedades
valvulares estudiadas, como la hemoptisis, la que se
relaciona generalmente con estenosis mitral (5).
420
Vasquez JC et al.
Por otro lado, la comisurotoma mitral quirrgica abierta
es una opcin utilizada en el tratamiento de estenosis
mitral de origen reumtico (4). Sin embargo, nosotros
preferimos usar comisurotoma mitral solo para
tratamiento aislado de estenosis mitral reumtica. Ello
debido a que si se utiliza en pacientes que requieren
tambin reemplazo valvular artico, las complicaciones
tromboemblicas y la sobrevida a largo plazo son
semejantes a la obtenida con reemplazo valvular mitral,
pero incrementa la necesidad de reoperacin futura
para reemplazo de vlvula mitral (6). Se ha descrito,
adems, que el tratamiento quirrgico de la vlvula
mitral generalmente resulta en disminucin del tamao
de la aurcula izquierda (7). En nuestros pacientes con
reemplazo valvular mitral encontramos que tuvieron una
mayor disminucin absoluta de aurcula izquierda que
los pacientes con comisurotoma.
La enfermedad valvular reumtica es prcticamente
inexistente en pases desarrollados, pero aun
relativamente frecuente en pases en vas de desarrollo,
como Per. La enfermedad valvular reumtica artica
es tratada casi universalmente con reemplazo valvular.
Sin embargo, en el caso de la vlvula mitral, se puede
intentar repararla sin necesidad de reemplazarla.
Esto es controversial, pero la mayora de series en la
literatura muestran mejores resultados a largo plazo en
pacientes con reemplazo de vlvula mitral (8).
La anticoagulacin oral incrementa el riesgo de hemorragia
severa, sobre todo cuando el INR es mayor de 5 (9).
La frecuencia de eventos serios se ha reportado entre
1 y 2,5% por paciente-ao, siendo el riesgo mayor
durante los primeros meses luego de la operacin (10,11).
En este estudio se encontr que luego de 6 meses, ms
del 95% de pacientes no ha presentado eventos serios,
lo cual est dentro de lo reportado por la literatura. El
tratamiento en estos casos consiste en interrupcin
inmediata de warfarina, y la administracin de plasma
fresco congelado y vitamina K por va parenteral (12),
lo cual fue realizado en todos nuestros pacientes
que presentaron esta condicin. En pacientes con
fibrilacin auricular crnica, el uso de anticoagulacin es
mandatario para reducir el riesgo de tromboembolismo.
Recientemente se han descrito resultados favorables
con el procedimiento de Maze para eliminar la
fibrilacin auricular en pacientes con enfermedad
valvular reumtica de la vlvula mitral. De igual modo,
se ha descrito que el uso de crioablacin es seguro y
efectivo, en lugar de la tcnica clsica de corte y sutura
inicialmente descrita para esta operacin (13).
Con el uso de warfarina, el riesgo de tromboembolismo
originado en vlvulas mecnicas es de 1 a 2% por ao,
pero el riesgo es mayor sin warfarina (14). Los pacientes
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 415-22.
con vlvulas bioprotsicas (biolgicas) generalmente
no requieren anticoagulacin oral, y el riesgo de
tromboembolismo es de 0,7% por ao en pacientes con
ritmo sinusal (9). Con ambos tipos de vlvula (mecnica y
biolgica), el riesgo es mayor si se localiza en posicin
mitral. El riesgo de tromboembolismo es alto durante
los primeros meses luego del implante valvular, pues la
vlvula an no est cubierta de endotelio (15). La presencia
de fibrilacin auricular tambin es un factor importante
relacionado con tromboembolismo (16). Nuestro anlisis
muestra que a los 6 meses, ms del 95% de pacientes
no han tenido eventos tromboemblicos, lo cual est
dentro de lo esperado. En el caso de trombosis de vlvula
protsica, el tratamiento inicial debe ser terapia fibrinoltica
con factor activador de plasmingeno (17). Sin embargo,
cuando el trombo es muy grande o causa obstruccin, se
debe proceder con tratamiento quirrgico, como ocurri
con el nico paciente que presento esta complicacin.
La mortalidad operatoria inmediata es comparable con la
reportada en la literatura: 3-8% para reemplazo de vlvula
mitral; 7-12% para reemplazo de vlvula mitral, y 5-20% para
doble reemplazo valvular (artico y mitral) (18,19). En el Per
hay escasa informacin publicada al respecto. En 2005,
Bracamonte et al. presentaron 75 pacientes con reemplazo
valvular artico operados en un periodo de 14 aos (1991-
2004). No se incluy reoperaciones o ciruga de rescate.
La etiologa fue reumtica en 26% de los pacientes; por otro
lado, 37% de los pacientes tuvieron puente aortocoronario
simultneo para tratamiento de enfermedad coronaria, y
15% tuvieron ciruga valvular en otra vlvula cardiaca. La
mortalidad hospitalaria fue de 5,3% (20).
En general, la tasa de mortalidad y mortalidad de
pacientes con EVCPI es ms alta que la de pacientes con
enfermedad valvular degenerativa, a pesar de que en
promedio son ms jvenes. Esto se debe probablemente
a que se presentan tarde para atencin mdica con
una enfermedad muy avanzada y dilatacin masiva del
corazn. Nuestros resultados son comparables a series
similares publicadas en Brasil (21).
Se han descrito varios factores asociados a mortalidad en
reemplazo valvular mitral, incluyendo sexo femenino (22),
en nuestra serie de 82 pacientes que tuvieron esta
operacin, todos los pacientes fallecidos fueron del sexo
femenino. Aunque no se encontr diferencia significativa,
esto puede haber sido consecuencia de falta de poder
estadstico debido al tamao limitado de nuestra
poblacin de estudio. Por otro lado, algunos estudios
han mostrado asociacin entre los valores de lactato
srico durante circulacin extracorprea ( 4mmol/L) o
en el periodo posoperatorio inmediato ( 3 mmol/L) y
mortalidad en ciruga cardiaca (23, 24). En nuestra serie, el
valor de lactato no estuvo disponible para la mayora de
Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca
pacientes porque no se midi rutinariamente. Por esta
razn, buscamos sustitutos relacionados como pH y
exceso (dficit) de base. Encontramos que valores bajos
de pH dentro de las primeras 4 horas estuvo relacionado
con mortalidad temprana (<72 horas), al igual que dficit
de base entre 4-16 horas. Esto puede estar relacionado
a dao severo durante el periodo intraoperatorio o
posoperatorio inmediato, con hipoperfusin de tejidos
que resulta en acidosis sistmica.
Nosotros usamos anuloplasta modificada de DeVega para
el tratamiento de insuficiencia tricspide severa, pues tiene
efecto duradero, sobre todo en pacientes jvenes con
dimetro de anillo tricuspideo mayor de 30 mm (25).
En el caso de doble reemplazo valvular (artico y
mitral), se analiz un subgrupo (n=8) que tambin
recibi anuloplasta tricspide modificada de DeVega
para tratamiento de insuficiencia tricspide severa.
Estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones
perioperatorias debido a la complejidad tcnica de la
operacin y pobre estado general. En este estudio se
hall una mortalidad de 12,5%, que est dentro de lo
reportado en la literatura mundial (8 - 31%) (26,27).
Algunas limitaciones deben ser reconocidas, en primer
lugar por ser un estudio retrospectivo y depende de
la informacin obtenida en las historias clnicas, lo
cual puede estar incompleto. No todos los pacientes
tuvieron informacin completa de ecocardiografa pre y
posoperatoria, lo cual limit la potencia estadstica del
estudio. La informacin detallada sobre anticoagulacin
posalta es limitada y solo tenemos datos sobre INR y
dosis de warfarina cada 1-6 meses, que se obtenan
durante las visitas a nuestro consultorio externo. El
tiempo de seguimiento de pacientes es relativamente
corto debido a que las operaciones son recientes.
Durante el seguimiento posalta, algunos pacientes
fueron perdidos porque vivan fuera de Lima o porque
decidieron no continuar seguimiento en nuestro hospital,
sin embargo, se procur contactarlos telefnicamente
para obtener informacin sobre su estado actual.
En conclusin, el tratamiento quirrgico de pacientes con
EVCPI, operados en el Programa de Ciruga de Trax y
Cardiovascular del Hospital Nacional Dos de Mayo entre
los aos 1999 y 2006, tiene resultados favorables, con
morbilidad y mortalidad comparables con las reportadas
en la literatura mundial.
Agradecimientos: al Dr. Efran Montesinos Mosqueira (1937-
2007), fundador y primer cirujano jefe del Programa de Ciruga
de Trax y Cardiovascular del Hospital Nacional Dos de Mayo.
Contribuciones de autora: JV, CB, JP participaron de la
concepcin del trabajo de investigacin; JV y CB, del diseo y
421
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 415-22.
recoleccin de los datos; LR, de la recoleccin de los datos; JV,
del anlisis e interpretacin de los datos y de la redaccin del
artculo; y JV, CB y JP, de la revisin crtica. Todos los autores
aprobaron la versin final del artculo.
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Correspondencia: Julio Vsquez.
Direccin: 777 Hospital Way. Pocatello, ID
83201, USA
Telfono: 208-239-2580
Correo electrnico: juliov@portmed.org
 Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN MUJERES

DE UN ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO DE LIMA, PER
Mara del Carmen Garaycochea1,a, Raquel Pino2,b, Imelda Chvez3,b, Jos L. Portilla1,a,
Mara L. Miraval1,b, Evelyn Arguedas2,a, Pamela Linares2,c, Edwin Cabezudo1,a,
Soledad Romero1,a, Manuel Espinoza1,b

RESUMEN
Con el objetivo de determinar la prevalencia de infecciones de transmisin sexual (ITS) en mujeres privadas de libertad del
Establecimiento Penitenciario Chorrillos I en la ciudad de Lima, Per, se realiz un estudio de tipo transversal que incluy
mediante un muestreo aleatorio simple a mujeres en edades entre los 18 a 54 aos. En ellas se analizaron 180 muestras
serolgicas y 168 muestras de secrecin crvico vaginal. Los agentes etiolgicos ms prevalentes obtenidos a travs de
estas muestras fueron Chlamydia trachomatis en 42,3%, Gardnerella vaginalis en 24,4% y Trichomonas vaginalis en 10,1%;
para muestras de suero fueron sfilis y VIH ambas en el 2,2%. Se concluye que existe una alta prevalencia de infecciones
de transmisin sexual en mujeres privadas de libertad del Establecimiento Penitenciario Chorrillos I en la ciudad de Lima,
Per. Se debera establecer sistemas de tamizaje de rutina para el diagnstico y tratamiento de las ITS dentro del sistema
carcelario, e incluir a esta poblacin en los programas de salud sexual y reproductiva.
Palabras clave: Infecciones de transmisin sexual, Prisiones; Chlamydia trachomatis; Prueba de Papanicolaou (fuente:
DeCS BIREME).

SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS IN WOMEN LIVING

IN A PRISON IN LIMA, PERU
ABSTRACT
In order to determine the prevalence of sexually transmitted infections (STI) in recluse women of Chorrillos Penitentiary I in the
city of Lima, Peru, a cross-sectional study was performed, including a simple random sample of women between ages 18 and 54,
from whom 180 serum samples and 168 samples of cervical and vaginal discharge were analyzed. The most prevalent etiologic
agents identified from cervical and vaginal discharge samples were Chlamydia trachomatis in 42.3%, Gardnerella vaginalis in
24.4% and Trichomonas vaginalis in 10.1% and for serum samples the most prevalent were syphilis and HIV, both in 2.2%. We
conclude that there is a high prevalence of sexually transmitted infections in recluse women of Chorrillos Penitentiary I in the city
of Lima, Peru. There should be routine screenings established for diagnosis and treatment of STIs within the prison system and
this population should be included in the sexual and reproductive health programs.
Key words: Sexually transmitted diseases; Prisons; Chlamydia trachomatis; Papanicolaou smears (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN de drogas, la violencia y la actividad sexual, una forma de

Los estudios realizados en prisiones demuestran que
las infecciones ms prevalentes son las hepatitis virales,
la infeccin por M. tuberculosis, y las infecciones de
transmisin sexual (ITS) (1). En los establecimientos
penitenciarios existen condiciones que favorecen la
propagacin de las ITS. Estos establecimientos estn
sobrepoblados y, en algunos casos, hacinados, ello crea
un ambiente donde las reclusas encuentran, con el uso
escape a su realidad. Las personas privadas de libertad
constituyen una poblacin de riesgo, adems de no tener
acceso a un sistema de salud antes de su internamiento (2).
La infeccin por Chlamydia trachomatis, junto con
Neisseria gonorrhoeae son las ITS transmitidas por
bacterias ms frecuentes en el mundo (3,4) estudios
realizados en mujeres privadas de libertad, confirman
altas prevalencias de esta infeccin, sugirindose

1
Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Establecimiento Penitenciario Chorrillos I. Lima, Per
3
Seguro Social de Salud (Essalud). Lima, Per.
a
Bilogo; b mdico cirujano; c obstetriz
Recibido: 16-01-13 Aprobado: 21-08-13

Citar como: Garaycochea MC, Pino R, Chvez I, Portilla JL, Miraval ML, Arguedas E, et al. Infecciones de transmisin sexual en mujeres de un estableci-
miento penitenciario de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):423-7.

423
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 423-7. Garaycochea MC et al.

incluso tratamiento presuntivo (5,6). En nuestro pas
no existen antecedentes de estudios realizados para
determinar la prevalencia de clamidiasis en mujeres
recluidas en centros penitenciarios.
Es importante resaltar que a las complicaciones
intrnsecas a la infeccin por Chlamydia trachomatis, se
suman otras complicaciones potenciales, debido a que se
ha encontrado que dicha infeccin puede predisponer a
la adquisicin de infecciones virales como las causadas
por el VIH y el virus del papiloma humano (PVH) (7,8),
sealndose que Chlamydia trachomatis podra ser un
cofactor del PVH en la etiologa del cncer escamoso
cervical y que su efecto podra estar mediado por la
inflamacin crnica (9-12). En el Per, el cncer cervical
es la neoplasia maligna ms frecuente en mujeres y la
segunda causa de muerte relacionada a cncer (13).
La muestra de secrecin fue tomada mediante la rotacin
de un hisopo en la zona de transicin escamo-columnar de
la regin endocervical. La tcnica usada para el diagnstico
de Chlamydia trachomatis fue por inmunofluorescencia
directa (IFD). Para el diagnstico de sfilis se realiz la
prueba serolgica no treponmica (RPR) y la prueba
serolgica treponmica (FTA-Abs) para el diagnstico
confirmatorio de sfilis. Neisseria gonorrhoeae se investig
usando tcnicas bacteriolgicas convencionales. La
presencia de Trichomonas vaginalis se determin
mediante examen en fresco y coloracin Papanicolaou
(Pap); el estudio del frotis Pap permiti evidenciar la
presencia o ausencia de cambios citopatolgicos. El
diagnstico serolgico de herpes simplex tipo 2 se realiz
mediante una prueba de ELISA. La deteccin del VIH se
realiz mediante ELISA y la confirmacin de los casos
positivos mediante las tcnicas de IFI y Western Blot.

Desde 1983; hasta abril de 2013 los casos de VIH Una vez que las pacientes otorgaron su consentimiento
reportados en el Per han sido de 49 986 personas (14). informado para participar en el estudio, se utiliz una
En su mayora, los afectados son personas entre 20 y 45 ficha de investigacin diseada para recolectar la
aos, heterosexuales de estratos bajo y medio, en una informacin requerida. La investigacin fue aprobada
proporcin de 2 a 3 varones por mujer infectada, siendo por el comit de tica del Instituto Nacional de Salud.
la va de transmisin sexual en el 96% de los casos.
Estudios recientes realizados en Lima demuestran que la HALLAZGOS
prevalencia de la infeccin por VIH se ha incrementado
considerablemente en trabajadoras sexuales sin control Las edades de las pacientes tuvieron una media de 34
sanitario y en hombres que tienen sexo con otros hombres (15). 9 aos. La gran mayora de esta poblacin manifest ser
Las mujeres con VIH pueden tener PVH de alto riesgo madre (88,9%), la cuarta parte de la poblacin manifest
asociado con anormalidades citopatolgicas cervicales (16). haber cursado estudios de educacin primaria y cerca
de la dcima parte sigui estudios superiores, la tercera
El objetivo de la esta investigacin fue determinar la
prevalencia de las infecciones de transmisin sexual
Tabla 1. Caractersticas de la poblacin estudiada.
en mujeres privadas de libertad de un establecimiento
Establecimiento Penitenciario Chorrillos I Lima, Per
penitenciario de Lima, Per.
Caractersticas N (%)
Edad 34 9 aos*
EL ESTUDIO
Gestaciones
0 18 (10,9)
Estudio de tipo transversal y descriptivo, realizado entre 1a3 85 (51,5)
mayo del 2010 y abril del 2011. El lugar del estudio fue 4a6 47 (28,5)
el Establecimiento Penitenciario Chorrillos I en la ciudad 7 a ms 15 (7,9)
de Lima, Per. El Penal al momento del estudio tena Educacin
1055 mujeres en reclusin. Se incluy a 180 mujeres Primaria completa 35 (25,5)
privadas de libertad, seleccionadas de forma aleatoria Secundaria completa 86 (62,8)
simple, en edades comprendidas entre los 18 a 54 aos Superior o tcnica 16 (9,5)
en quienes se analizaron 186 muestras serolgicas Nmero de parejas
Ninguna 16 (11,8)
y 168 muestras de secrecin crvico vaginal. Se
1 75 (55,1)
excluyeron las mujeres que reportaron haber recibido
2 22 (16,2)
terapia antimicrobiana durante las ltimas dos semanas 3 o ms 23 (16,9)
previas al estudio. Se registraron los antecedentes Uso de condn
de gestacin, educacin, nmero de parejas y uso de S 24 (16,3)
preservativo; as como algunas manifestaciones clnicas No 117 (79,6)
(secrecin vaginal anormal, dolor plvico y crecimiento A veces 6 (4,1)
ganglionar inguinal). *Media desviacin estndar

424
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 423-7. Infecciones de transmisin sexual en un establecimiento penitenciario

Tabla 2. Infecciones de transmisin sexual en mujeres complicaciones como la enfermedad inflamatoria

del Establecimiento Penitenciario Chorrillos I en Lima, plvica, el embarazo ectpico e infertilidad (6). Asimismo,
Per en los pases en vas de desarrollo se considera que
aproximadamente 60 a 70% de los recin nacidos que
Positivo atraviesan un canal cervical infectado con Chlamydia
Diagnstico
N (%) trachomatis, pueden adquirir la infeccin durante el
Serolgico (n = 180) nacimiento, con el riesgo de desarrollar conjuntivitis de
VIH 4 (2,2) inclusin y neumona (7,8).
Sfilis 4 (2,2)
Herpes simplex tipo 2 3 (1,7) En otro estudio realizado en el ao 1999 en poblacin
Secrecin endocervical (n = 168) privada de libertad de 22 establecimientos penitenciarios
Chlamydia trachomatis 71 (42,3) en el Per (20), se encontr una prevalencia para ITS
Gardnerella vaginalis 41 (24,4) causadas por el VIH de 0,7% y del 3,6% para sfilis.
Papanicolau anormal 34 (20,2) Sin embargo, en este estudio la prevalencia hallada
Trichomonas vaginalis 17 (10,1) es del 2,2% para ambas etiologas; es decir, existe un
Candida sp. 8 (4,8) incremento en los valores de prevalencia para VIH en
Neisseria gonorrea 0 (0,0) esta poblacin, si consideramos que la prevalencia
Lepthotrix vaginalis 7 (4,2)
en la poblacin general en el Per es de 0,5%, en los
Actinomyces 5 (3,0)
centros penitenciarios es cuatro veces mayor, similar
a lo reportado en poblacin privada de libertad en los
EE. UU., donde el promedio nacional para mujeres
parte tuvo ms de dos parejas y el no uso de condn en encarceladas es de 3,6% para VIH, siendo esta infeccin
sus relaciones sexuales fue del 79,9% (Tabla 1). Segn la causa ms comn de muerte de personas privadas de
el reporte de manifestaciones clnicas, de un total de libertad (19).
158 mujeres que respondieron la encuesta el 52,5%
refiri algn tipo de secrecin vaginal, siendo moderada La prevalencia de sfilis hallada en nuestro estudio es
en el 17% y abundante en el 15,7%; asimismo, el 42,4% ligeramente superior al 1,7% reportado en poblacin
refiri presencia de dolor plvico y, en tres casos (1,9%) femenina del Per (25). Sin embargo, la prevalencia
se evidencio un crecimiento ganglionar inguinal. ms alta para sfilis se encuentran en mujeres privadas
de libertad de los EE. UU con un 22% (16), as como
En la Tabla 2 se observa que de las 168 muestras de para otras ITS como clamidiasis de 4,7 a 27%, y para
secrecin endocervical, las infecciones por Chlamydia Neisseria gonorrhoeae de 0,2 a 7% (5,16,18). En este
trachomatis fueron las ms frecuentes dentro de las ITS, estudio, a diferencia de lo reportado para EE. UU y en
seguidas por otras infecciones de tipo oportunista como nuestro pas (29), no se ha encontrado casos de Neisseria
la Gardnerella vaginalis y la Trichomonas vaginalis gonorrhoeae en mujeres privadas de libertad.
con el 24,4 y 10,1% respectivamente. Por otro lado, el
20,2% de los estudios de Pap mostraron alteraciones Se resalta la importancia de hallar un 20,2% de
citolgicas. De las 180 muestras serolgicas analizadas alteraciones citolgicas al examen del Pap en esta
los casos positivos para VIH y sfilis fueron en ambos poblacin, el cual es un valor alto en relacin a otra
casos el 2,2% y para herpex simplex tipo 2 el 1,7%. investigacin (25) que estudi a 732 mujeres de zonas
rurales del Per encontrando un 3,6% de anormalidades
citolgicas. En los EE. UU. han encontrado que hasta el
DISCUSIN 75% de mujeres encarceladas tenan Pap anormales,
y el 35% infeccin por el PVH (16). Lo mencionado est
El patgeno responsable de ITS con ms alta prevalencia de acuerdo con lo establecido por autores de otros
en esta poblacin, fue la Chlamydia trachomatis con estudios quienes afirman que las mujeres privadas de
el 42,3%, un valor que puede considerarse muy alto, libertad tienden a tener valores de PAP anormales ms
comparado con otros grupos poblacionales en el Per, altos que la poblacin general. Se ha indicado, adems,
donde se reporta una prevalencia entre 3,6 a 14,9% que las mujeres infectadas con Chlamydia trachomatis
para esta bacteria (25,28). presentan un mayor riesgo de infeccin por el PVH que
las no infectadas (22).
En las mujeres, muchas de las infecciones
urogenitales producidas por Chlamydia trachomatis La alta prevalencia de ITS en la poblacin privada de
cursan asintomticas, por lo cual no son detectadas libertad, comparada con la poblacin general, ocurre
y subsecuentemente no tratadas, originando serias posiblemente en relacin a su comportamiento de alto

425
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 423-7. Garaycochea MC et al.

riesgo, su nivel socioeconmico, la limitada escolaridad y alteraciones, el estudio citopatolgico de la secrecin

a su poca accesibilidad al sistema de salud, previamente
a su internamiento en la crcel. Cabe sealar que las
ITS pueden ser transmitidas entre las internas, debido al
comportamiento de riesgo que algunas de ellas podran
desarrollar dentro de la prisin. El uso inconsistente de
condn junto un alto nmero de parejas sexuales han
demostrado algunas de las variables de riesgo para
adquirir una ITS (5,21).
Con respecto a la presencia de trichomoniasis estudios,
realizados en el Per, encuentran valores de 8 a
16,5% (25,28), lo cual est dentro del rango de resultados
encontrado por nosotros.
cervical debera ser un procedimiento de rutina en
esta poblacin de riesgo, con el establecimiento
de un seguimiento para los casos positivos. Los
programas educativos de salud sexual y reproductiva
podran ayudar a disminuir las prcticas sexuales de
riesgo, tanto dentro del sistema carcelario como en
la comunidad, lo cual evitara la transmisin de los
reclusos a la poblacin general, al cumplir estos sus
condenas y reintegrarse a la comunidad
Agradecimientos: al Dr. Jorge Gonzlez Mendoza, por su
valioso aporte en la redaccin final del presente artculo. A la
Tc. Benedicta Yana Calatayud, por su apoyo en la realizacin
de los anlisis.

En conclusin, la elevada prevalencia de ITS, sugiere Contribuciones de autora: MG participo en la concepcin

que sera oportuno que se establezca un tamizaje
de rutina en esta poblacin, con el fin de otorgar un
tratamiento oportuno para evitar las complicaciones y
la morbilidad causada por estas infecciones. Si no se
dieran las facilidades para un tamizaje, debera existir
la posibilidad de ofrecerles un adecuado tratamiento,
sobre la base del manejo sindrmico indicado en la
norma tcnica de salud para el manejo de las ITS (29).
Asimismo, debido a la alta prevalencia de Pap con
y diseo del artculo, recoleccin y anlisis de resultados,
redaccin del artculo y financiamiento. IC, JLP, RP, SR, EC,
EA, PL, ME, MLM participaron en la recoleccin de resultados.
JLP, RP, SR, ME, MLM participaron en la revisin crtica del
artculo. RP participo en el aporte de pacientes.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.

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Manejo de Infecciones de Transmisin
Sexual. Lima: MINSA; 2006.
Correspondencia: Mara del Carmen
Garaycochea
Direccin: Capac Yupanqui 1400, Lima 11, Per
Telfono: 7481111. Anexo 2111 - 1426
Correo electrnico: mgaraycochea@ins.gob.pe
427
 Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

IMPACTO DE LA APLICACIN DE LOS CRITERIOS DE

LA ASOCIACIN AMERICANA DE TIROIDES EN EL
DIAGNSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN GESTANTES DE
VIGO, ESPAA

Marta Pombar-Prez1,a, Manuel Penn-lvarez1,b, Mara Vlez-Castillo1,b, Cristina Trigo-Barros1,b,

Elas lvarez-Garca1,a, Rosa Rodrguez-Ferro2,c

RESUMEN
Con el objetivo de determinar el impacto de la aplicacin de los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides (ATA) en el
diagnstico de hipotiroidismo en gestantes del rea sanitaria de Vigo en Espaa, se analiz la concentracin srica de tirotropina
(TSH), tiroxina libre (T4L) y anticuerpos antitiroideos, comparando la frecuencia de gestantes diagnosticadas de hipotiroidismo
aplicando los criterios utilizados en el laboratorio de hormonas del Hospital Xeral y los criterios de referencia propuestos por
la ATA. La asuncin de dichos criterios implicara un aumento de un 29,6% de pacientes diagnosticadas de hipotiroidismo. La
aplicacin de los criterios ATA tuvo una repercusin en la medicin de la concentracin de TSH en gestantes lo que sugiere una
evaluacin de los valores de referencia de TSH en funcin de la poblacin y los mtodos de diagnstico locales.
Palabras clave: Hipotiroidismo; Embarazo; Enfermedades de la tiroides (fuente: DeCS BIREME).

IMPACT OF THE APPLICATION OF THE AMERICAN THYROID

ASSOCIATION CRITERIA ON THE DIAGNOSIS OF HYPOTHYROIDISM
IN PREGNANT WOMEN IN VIGO, SPAIN
ABSTRACT
In order to determine the impact of the application of the American Thyrold Associations (ATA) criteria for the diagnosis of
hypothyroidism in pregnant women in the health district of Vigo, Spain, concentrations of serum thyrotropin (TSH), free
thyroxine (T4L) and anti-thyroid antibodies were analyzed, comparing the frequency of pregnant women diagnosed with
hypothyroidism and applying the criteria used in the hormone laboratory at Xeral Hospital and referential criteria established
by ATA. The application of ATA referential criteria increased by 29.6% the number of female patients diagnosed with
hypothyroidism. The application of ATA guidelines had an impact on the measurement of TSH concentrations in pregnant
women, which calls for an evaluation of referential values of TSH based on the population and the local diagnostic methods.
Key words: Hypothyroidism; Pregnancy; Thyroid diseases (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN independientemente de la T4L (2) se asocia a

Durante la gestacin, el aumento fisiolgico de la sntesis
de tiroxina como resultado de la actividad tirotropa de la
hormona gonadotropina corinica produce un descenso
de la concentracin de tirotropina (TSH), especialmente
notable en el primer trimestre (1).
Varias publicaciones han mostrado que el hipotiroidismo
franco, definido como el aumento de la concentracin de
TSH con disminucin de concentracin de tiroxina libre
(T4L), o como una concentracin de TSH>10 UI/ml,
efectos nocivos en la gestacin (3,4) y en el desarrollo
neurocognitivo fetal (5,6). Hay consenso en la utilidad de
tratar con tiroxina a este grupo de pacientes.
El hipotiroidismo subclnico, definido como el aumento
de la concentracin de TSH inferior a 10 UI/mL
con concentracin de T4L normal (2) se ha asociado
tambin a perjuicios en el embarazo (7), y de forma
ms dudosa al desarrollo neurocognitivo del feto (8).
Algunos autores defienden su tratamiento en todos
los casos (9), y otros recomiendan hacerlo slo en

1
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Hospital Xeral). Vigo, Espaa.
2
Centro de Salud Pintor Colmeiro. Vigo, Espaa.
a
Qumico; b mdico; c mdico de familia
Recibido: 21-04-13 Aprobado: 19-06-13

Citar como: Pombar-Prez M, Penn-lvarez M, Vlez-Castillo M, Trigo-Barros C, lvarez-Garca E, Rodrguez-Ferro R. Impacto de la aplicacin de
los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides en el diagnstico de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, Espaa. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(3):428-31.

428
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 428-31.
pacientes con concentracin significativa de anticuerpos
antitiroideos en suero (10).
Para la evaluacin de la funcin tiroidea de las gestantes
se utilizan los valores de referencia propuestos por el
fabricante de los reactivos de TSH y T4L. Estos valores
derivan de un estudio realizado en dos ciudades de
Alemania, en personas sin historia de disfuncin tiroidea
conocida y con concentracin de TSH en el rango de
0,10-10,00 UI/mL y T4L menor de 1,72 ng/100mL. El
rango de concentraciones de TSH, expresados como los
percentiles 2,5 y 97,5 son los siguientes: 0,33-4,59 UI/mL
en el primer trimestre; 0,35-4,10 UI/mL en el segundo
trimestre, y 0,21-3,15 UI/mL en el tercer trimestre (11).
El rango para la T4L, expresado como percentil 2,5 y
97,5 result: 0,94-1,52 ng/100mL en el primer trimestre;
0,75-1,32 ng/100mL en el segundo trimestre y 0,65-1,21
ng/100mL en el tercer trimestre.
Desde el ao 2001, el Hospital Xeral de Vigo (Espaa)
realiza el cribado universal de disfuncin tiroidea en
el primer trimestre de gestacin. Las gestantes que
presentan valores de TSH superiores a las cifras
expuestas son derivadas al Servicio de Endocrinologa
para su evaluacin. Pese a estandarizacin de los
inmunoanlisis para la cuantificacin de TSH, los valores
de referencia para poblacin gestante, obtenidos en
distintas reas de salud de Espaa y utilizando mtodos
diferentes, conducen a puntos de corte notablemente
distintos a la hora de definir la hipofuncin tiroidea
materna (12).
En el ao 2011 la Asociacin Americana de Tiroides (ATA)
public una gua (2) en la que recomienda el uso de los
siguientes intervalos de referencia de concentracin de
TSH durante la gestacin; primer trimestre: 0,1-2,5 UI/mL;
segundo trimestre: 0,2-3,0 UI/mL, y tercer trimestre:
0,3-3,0 UI/mL.
El objetivo de la presente investigacin fue determinar
la repercusin del uso de los criterios de referencia de la
ATA en el diagnstico de hipotiroidismo en gestantes del
rea sanitaria de Vigo, Espaa.
EL ESTUDIO
El rea sanitaria de Vigo engloba tres laboratorios de
hormonas, situados en los hospitales Xeral, Meixoeiro y
POVISA (Policlnico Vigo, S. A.). En el rea se produjeron
aproximadamente 4300 partos durante el ao 2011. Se
realiz un muestreo aleatorio simple de 2690 mujeres
de dicha poblacin. Se excluy a todas aquellas mujeres
cuya gestacin no hubiese llegado a trmino. Todas las
gestantes recibieron tratamiento suplementario con
Hipotiroidismo en gestantes
yodo (entre 200 y 300 g/da) durante la gestacin.
Todos los anlisis de suero se realizaron en el Laboratorio
de Hormonas del Hospital Xeral de Vigo. La concentracin
de TSH (anlisis inmunomtrico electroquimioluliniscente),
T4L y anticuerpos antiperoxidasa (inmunoanlisis
competitivo electroquimioluminiscente) se determin en
un analizador Cobas 6000 (Roche, Mannheim, Germany)
y la concentracin de anticuerpos antitiroglobulina
(anlisis inmunomtrico quimioluminiscente) se midi
en un analizador Inmulite 2000 (Siemens Healthcare
Diagnostic, Alemania).
En 2410 (89,6%) pacientes se analiz la concentracin
plasmtica de TSH y de T4L en el primer trimestre de
gestacin. A 571 (21,2%) gestantes se les determin
la concentracin de estos parmetros en el segundo
trimestre y a 392 (14,6%) pacientes en el tercer trimestre.
La concentracin de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea
y antitiroglobulina se midi si la concentracin de TSH
es mayor de 4,00 UI/mL, siempre que la paciente
no tenga registrados en el sistema de informacin del
laboratorio valores previos.
Se analiz la frecuencia de las gestantes que fueron
clasificadas con hipotiroidismo segn los criterios
clsicos y los criterios ATA, y el tipo de hipotiroidismo
(subclnico o clnico) que presentaron.
HALLAZGOS
La edad media de las pacientes fue 33 5 aos. La
concentracin media de TSH y T4L de las pacientes
segn cada trimestre de gestacin estn detalladas en
la Tabla 1.
Usando como referencia los lmites de TSH y T4L,
actualmente usados en nuestro hospital, 301 de 2690
gestantes (11,2%) tenan hipotiroidismo, de las cuales
58 fueron hipotiroidismo clnico y 243 subclnico, siendo
este ltimo el 80,7% de los casos de hipotiroidismo
en este grupo. Al usar los criterios de referencia de
la ATA, el nmero de casos de hipotiroidismo clnico
y subclnico ascendi a 1097 gestantes (40,8% del
total de gestantes), siendo subclnico en el 93,0% de
Tabla 1. Concentracin de tirotropina (TSH) y tiroxina
libre (T4L) por trimestre de gestacin en gestantes de
Vigo, Espaa
TSH T4L
Trimestre Gestantes
(UI/mL)* (ng/100 mL)*
Primer 2410 2,68 1,8 1,17 0,18
Segundo 571 2,92 2,1 1,01 0,20
Tercer 392 2,90 2,3 0,96 0,2
*Media desviacin estndar
429
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 428-31.
Tabla 2. Hipotiroidismo e hipotiroxinemia aislada segn
criterios actuales y de la Asociacin Americana de
Tiroides (ATA) en gestantes de Vigo, Espaa
Criterios actuales Criterios ATA valor
Gestantes (%) Gestantes (%)
Hipotiroidismo
58 (2,2) 77 (2,9) 0,03
clnico
Hipotiroidismo
243 (9,0) 1020 (37,9) <0,01
subclnico
Hipotiroxinemia
69 (2,6) 37 (1,4) 0,02
aislada
Durante el primer trimestre del embarazo
los casos de hipotiroidismo. Tomando el intervalo de
referencia para T4L propuesto por el fabricante, 69
gestantes (2,6%) tenan hipotiroxinemia aislada en el
primer trimestre del embarazo. Utilizando los lmites
recomendados por la ATA este nmero descendi hasta
37 gestantes (1,4% del total) (Tabla 2).
El 23,2% de estas gestantes tena anticuerpos
antiperoxidasa positivos y el 9,7% de las gestantes tena
anticuerpos antitiroglobulina positivos.
DISCUSIN
Todas las gestantes pertenecientes al rea sanitaria
de Vigo son atendidas por servicios del Hospital Xeral.
Todas estas pacientes son suplementadas con yodo a
dosis de 200-300 g/da, descartndose de esta manera
que las alteraciones de la funcin tiroidea observadas
sean consecuencia de su dficit. La homogeneidad de la
poblacin gestante derivada de estos hechos fortalece
este estudio y sus conclusiones.
En la actualidad, el Servicio de Tocologa deriva a la consulta
de endocrinologa al 11,2% de las gestantes por diagnstico
bioqumico de hipotiroidismo. Si en lugar de aplicar los
valores de referencia clsicos usados actualmente se
aplicasen los nuevos criterios recomendados por la ATA,
este porcentaje ascendera hasta el 40,8% de la poblacin
gestante. Esto implica un incremento del 29,6% de
gestantes atendidas por el Servicio de Endocrinologa. En
nmeros absolutos, en la poblacin del rea sanitaria de
Vigo, con una media de 4000 partos al ao, este cambio
de criterios en la evaluacin del hipotiroidismo supondra
un aumento de 1184 pacientes en dicha consulta.
La gua de la ATA no recomienda el tratamiento sustitutivo
con levotiroxina en gestantes con hipotiroxinemia
aislada debido a que considera que se trata de una
afeccin clnicamente irrelevante (2). Dicha gua s
recomienda el tratamiento de aquellas pacientes que
presentan hipotiroidismo franco o bien hipotiroidismo
430
Pombar-Prez M et al.
subclnico con anticuerpos antiperoxidasa positivos.
Otra repercusin del gran aumento de gestantes
diagnosticadas de hipotiroidismo con los criterios de la
ATA es el incremento econmico del tratamiento con
levotiroxina de este grupo de pacientes y, sobre todo, el
p
riesgo del sobretratamiento de las gestantes asociado a
posibles efectos adversos para la madre y el feto.
La eleccin del intervalo de referencia de concentracin
de TSH adecuado a la gestacin ha generado un gran
debate en los ltimos aos (13,14), derivado principalmente
de dos hechos. En primer lugar, las notables discrepancias
observadas entre las determinaciones de TSH mediante
distintos inmunoanlisis comerciales automatizados
implican que los intervalos de referencia puedan llegar a
ser muy diferentes segn el mtodo utilizado. Un ejemplo
de esto lo encontramos en cuatro trabajos publicados
en Espaa con los valores de referencia de hormonas
tiroideas de sus respectivas poblaciones en Aragn (15),
Cartagena (16), Catalua (17) y Jan (18). En segundo
lugar, la ausencia de un estudio con una poblacin lo
suficientemente amplia y adecuadamente seleccionada.
Por ello, sera conveniente que cada laboratorio realizase
una evaluacin de los valores de referencia de TSH en
funcin de la poblacin y de los mtodos locales.
Una de las cuestiones que preocupan a los clnicos
y limitan la aplicacin de los intervalos de referencia
de concentracin de TSH recomendados por la ATA
es la posibilidad de sobretratar a estas pacientes.
La administracin de tiroxina a gestantes con una
concentracin de TSH tan baja como 2,5 UI/mL
podra producir un hipertiroidismo con consecuencias
que desconocemos en el feto. Es posible que las
dosis de tiroxina habitualmente recomendadas en el
hipotiroidismo en gestantes sean excesivas si se toma
como referencia los intervalos de referencia de la ATA,
una cuestin que exigir nuevos estudios.
Se concluye que existe variabilidad en la medicin de la
concentracin de TSH mediante diferentes inmunoanli-
sis. Esto reafirma la conveniencia de realizar una evalua-
cin de los valores de referencia de TSH en funcin de la
poblacin y los mtodos de diagnsticos locales.
Contribuciones de autora: MPP y MPA participaron en la
concepcin del estudio y redaccin del artculo, MPP particip
en la recoleccin, anlisis e interpretacin de datos. MPA y
CTB particip en la revisin crtica del artculo, MVC particip
en el aporte de pacientes o material de estudio, MPA y EAG
participaron en la aprobacin de su versin final, RRF particip
en la asesora estadstica. EAG particip en la revisin crtica
del artculo y en la aprobacin de su versin final.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener ningn
conflicto de inters.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 428-31. Hipotiroidismo en gestantes

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Endocrinol Nutr. 2011;58(2):62-7.
doi: 10.1016/j.endonu.2010.12.004.
Correspondencia: Marta Pombar Prez.
Direccin: c/ Pizarro, 22, CP: 36204. Vigo,
Espaa
Telfono:+34 986 816000
Correo electrnico: marta.pombar.perez@sergas.es

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EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
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431
 Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

CARACTERSTICAS CLNICAS Y VALORACIN GERITRICA

EN ADULTOS MAYORES CON NEUMONA DE UN HOSPITAL
DE BUENOS AIRES, ARGENTINA
Martn Regueiro1,2,3,a, Cecilia Homar1,2,a, Ricardo Ovejero2,a, Antonio Liu2,a,
Toms Pieroni2,a, Romina Basilico2,a

RESUMEN
Con el objetivo de determinar las caractersticas clnicas y geritricas en pacientes adultos mayores con neumona, en
un hospital de Buenos Aires en Argentina, se realiz un estudio transversal en el 2010, con 66 pacientes hospitalizados
por neumona. La edad media fue de 82 aos, siendo el 54,5% hombres. El 47,0% de los ingresos fueron por neumona
adquirida en la comunidad. En cuanto a la valoracin funcional el 31,8% eran dependientes para las actividades bsicas
de la vida diaria y 69,4% dependientes para actividades instrumentales de la vida diaria. Las caractersticas clnicas
ms frecuentes fueron fiebre, tos, disnea y expectoracin. Se identific el agente causal de la neumona en el 34,8% de
pacientes, siendo 18 bacterianas (27,2%) y cinco virales (7,5%). La mortalidad cruda fue del 28,8%, pero cercana al 50%
en los que tenan sndrome confusional. Se concluye que la neumona en adultos mayores tiene caractersticas especiales
que se hacen visibles con una correcta valoracin diagnstica y geritrica.
Palabras clave: Neumona; Anciano; Etiologa; Geriatra (fuente: DeCS BIREME).

CLINICAL CHARACTERISTICS AND GERIATRIC EVALUATION OF

ELDERLY PATIENTS WITH PNEUMONIA IN A HOSPITAL IN BUENOS
AIRES, ARGENTINA

ABSTRACT
In order to determine the clinical and geriatric characteristics of elderly adults with pneumonia in a hospital in Buenos Aires,
Argentina, a cross-sectional study was carried out in 2010, included 66 patients hospitalized for pneumonia. The mean age
of the study subjects was 82, 54.5% of whom were men. 47.0% of the hospitalizations were due to community-acquired
pneumonia. As for the functional evaluation, 31.8% showed dependence in performing basic activities of daily living and
69.4% presented dependence in instrumental activities of daily living. The most frequent clinical characteristics observed
were fever, cough, dyspnea and expectoration. The causative agent of pneumonia was identified in 34.8% of the cases,
18 of which were bacterial (27.2%) and 5 viral (7.5%). The crude mortality rate was 28.8%, but was close to 50% in those
patients having confusional syndrome. We conclude that pneumonia in elderly patients has special characteristics, which
can be observed with a proper diagnostic and geriatric evaluation.
Key words: Pneumonia; Aged; Etiology; Geriatrics (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN en adultos mayores puede variar presentndose como

La neumona es una infeccin aguda del parnquima
pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de
infeccin respiratoria baja, asociados a un nuevo infiltrado
en la radiografa de trax (1). Esta infeccin compromete
a todos los grupos de edad, aunque los adultos mayores
tienen mayor vulnerabilidad en sus formas graves
vinculada con la morbilidad; el medio sociosanitario, y el
estado inmune y nutricional previo (2). La sintomatologa
un estado confusional, con prdida de su capacidad
funcional o con descompensacin de su enfermedad de
base.
A pesar del impacto en salud pblica, y de ser mayor
su incidencia en adultos mayores, existen escasos
datos sobre la etiologa de la neumona en este grupo
de personas y, en particular la de causa viral. A la hora
de evaluar un paciente adulto mayor con neumona,

1
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional del Comahue. Buenos Aires, Argentina.
2
Hospital Carlos G. Durand. Buenos Aires, Argentina.
3
Hospital Horacio Heller. Neuqun, Argentina.
a
Mdico especialista en geriatra
Recibido: 02-06-13 Aprobado: 17-07-13

Citar como: Regueiro M, Homar C, Ovejero R, Liu A, Pieroni T, Basilico R. Caractersticas clnicas y valoracin geritrica en adultos mayores con neumo-
na de un hospital de Buenos Aires, Argentina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):432-6.

432
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):432-6.
la valoracin geritrica integral y las herramientas de
valoracin de gravedad tienen un rol fundamental, con
mayor aproximacin diagnstica cuando son usadas
juntas. Se considera adecuado que en la atencin
del adulto mayor internado se considere su estado
funcional, cognitivo y nutricional para la toma de
decisiones (3).
El presente estudio tiene como objetivo determinar las
caractersticas clnicas y geritricas de los pacientes con
neumona de un hospital de Buenos Aires, Argentina.
EL ESTUDIO
Estudio observacional y transversal en el que
participaron pacientes mayores de 65 aos de edad
con diagnstico de neumona durante el ao 2010 y
que requirieron internacin o estaban internados en la
Unidad de Geriatra del Hospital Carlos G. Durand de
Buenos Aires, Argentina.
El diagnstico de neumona fue definido segn
criterios del estudio PORT (3) considerando la
aparicin de algn criterio mayor entre fiebre, tos y
expectoracin o bien, dos criterios menores entre
disnea, dolor pleurtico, sndrome confusional, signos
de consolidacin y leucocitosis mayor de 12 000/mm3,
asociado a la aparicin de un infiltrado nuevo en la
radiografa de trax o la progresin de uno previo
que no puede explicarse por otra causa. Segn su
procedencia, los tipos de neumona se clasificaron en
neumona adquirida en la comunidad (NAC); neumona
intrahospitalaria (NIH), y neumona de medio sanitario
(NMS). Se consider NIH a la que comienza despus
de 48 horas de ingreso hospitalario o dentro de las
dos semanas posteriores al alta; NMS es aquella
que aparece en individuos procedentes de hospitales
de da, residencias o que hayan estado internados
durante al menos 48 horas en los ltimos 90 das
previos a los sntomas, recibieron quimioterapia,
dilisis o curas en domicilio en los ltimos 30 das (2,4).
Se recopilaron los siguientes datos al ingreso: edad,
sexo, residencia en centro geritrico o domicilio
familiar. Se consideraron las siguientes comorbilidades:
hipertensin arterial, deterioro cognitivo, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, diabetes mellitus,
enfermedad cerebrovascular, Prkinson, neoplasias,
hepatopata, cardiopata isqumica, insuficiencia
cardaca, insuficiencia renal y VIH.
La valoracin geritrica integral se realiz usando
ndice de Katz (5) para actividades bsicas de la vida
diaria (ABVD) y el ndice de Lawton-Brody (6) para
Neumona en adultos mayores
actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) para
definir el estado funcional. Se consider dependencia
para ABVD con Katz mayor de 1 y dependencia para
AIVD con Lawton-Brody menor de 8 en mujeres o 5
en hombres. La valoracin cognitiva por minimental
se realiz a las 48 horas de la internacin en los
pacientes que tenan CAM (Confusion Assessment
Method) negativos, ajustado a edad y nivel educativo
segn puntos de corte nacionales (7,8). El CAM es un
mtodo sencillo que permite diagnosticar sndrome
confusional (9).
Con respecto a los datos clnicos, se registr la presencia
de tos, expectoracin, cefalea, dolor abdominal, fiebre,
escalofros, dolor torcico, disnea, y confusin. Se
midi presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
disnea, cianosis, estertores crepitantes y signos de
consolidacin o exploracin normal.
En el laboratorio se realiz dos hemocultivos e hisopado
nasofarngeo para diagnstico de virus, entre los que se
cuentan los virus influenza A, influenza B, adenovirus,
parainfluenza 1, 2 o 3; y metapneumovirus. El estudio
consider como puntos de terminacin de seguimiento
el alta mdica, la prdida por derivacin o alta voluntaria,
y el fallecimiento.
Como predictores de mortalidad se usaron las escalas
de CRB65 (11,12); CURB65 y PSI (13). Estas reglas de
prediccin permiten estimar mortalidad y necesidad
de internacin. PSI (Pneumonia Severity Index)
considera 20 variables mientras que el CURB65 y
CRB65 considera solo 4 o 5 variables hacindolas ms
amigables y rpidas de realizar. Incluye confusin,
frecuencia respiratoria > 30 por minuto, presin arterial
< 90-60 mmHg, y edad > 65. Mientras que CURB65
incluye rea mayor 42 mg/dL.
Solo se incluyeron las personas que accedieron a
participar del estudio luego de firmar el consentimiento
informado, el cual poda ser firmado por el paciente o
sus familiares a cargo.
HALLAZGOS
Se incluy a 66 pacientes adultos mayores, la edad
media en aos de los pacientes fue de 82 8 (65-99).
Del total de pacientes 36 (54,5%) fueron hombres.
La procedencia de los tipos de neumona fue en su
mayora NAC (47%), seguido de las NIH (28,8%)
y las NMS (24,2%). Del total de neumonas 28,8%
fueron aspirativas. Veintin pacientes (31,8%) eran
dependientes para las ABVD; mientras que 25 (69,4%)
eran dependientes para AIVD. Las caractersticas
de la poblacin y sus comorbilidades se detallan en
433
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):432-6. Regueiro M et al.

Tabla 1. Caractersticas epidemiolgicas al ingreso en Tabla 2. Caractersticas clnicas y de laboratorio de los

adultos mayores hospitalizados por neumona, Buenos adultos mayores hospitalizados por neumona, Buenos
Aires, 2010 Aires, 2010

Caractersticas N. (%) Caractersticas N. (%)

Edad* 82 8 Clnicas
Sexo Fiebre 47 (72,3)
Hombre 36 (54,5) Tos 47 (72,3)
Mujer 30 (45,5) Disnea 45 (69,2)
Residencia Expectoracin 40 (61,5)
Domicilio familiar 47 (71,2) Hipoxemia 18 (27,2)
Centro geritrico 19 (28,8) PAS < 90 7 (10,8)
Tipo de neumona Dolor pleurtico 4 (6,2)
Neumona adquirida en la comunidad 31 (47,0) Radiolgicas
Neumona intrahospitalaria 19 (28,8) Rx de trax con infiltrado 2 lbulos 29 (43,9)
Neumona de medio sanitario 16 (24,2) Rx trax con infiltrado bilateral 10 (15,2)
Valoracin geritrica integral Laboratorio
Dependientes para ABVD 21 (31,8) Leucocitosis (>12000 /mm3) 43 (65,1)
Dependientes para AIVD 25 (69,4) Urea (> 45mg/dL) 43 (65,1)
Comorbilidades Hiponatremia (< 135mEq/L) 19 (28,7)
Hipertensin arterial 43 (65,2) Leucopenia (< 4000 /mm3) 2 (3,0)
Deterioro cognitivo 30 (45,5)
Insuficiencia cardaca 24 (36,9) Se identific el agente causal en 23 pacientes
EPOC 20 (30,3) (34,8%); 18 fueron bacterianas (27,2%) y 5 virales
Enfermedad cerebro vascular 19 (28,8)
(7,5%). Los agentes etiolgicos ms frecuentes fueron
Cardiopata isqumica 14 (21,2)
Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae y
Neoplasias 12 (22,7)
bacilos Gram negativos. Los virus respiratorios aislados
Diabetes 9 (13,6)
fueron virus sincicial respiratorio, virus influenza A y
Insuficiencia renal 8 (12,2)
virus parainfluenza 3. De los pacientes con neumonas
Parkinson 3 (4,5)
bacterianas con germen identificado fallecieron
Hepatopata 1 (1,5)
seis pacientes (33,3%) mientras que en el caso de
* Media desviacin estndar.

La suma de categoras no es igual al n de la muestra porque un neumonas virales no hubo fallecidos. El score de Fine
paciente puede tener ms de una comorbilidad. (PSI) de los pacientes con neumona bacteriana fue en
ABVD: actividades bsicas de la vida diaria, AIVD: actividades instrumentales
de la vida diaria, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica promedio de 134,3 puntos mientras que si la etiologa
era viral el puntaje promedio fue de 122,5.
Tabla 1. Las caractersticas clnicas ms frecuentes
fueron fiebre, tos, disnea y expectoracin. Segn los Los pacientes residentes en un domicilio familiar tenan
resultados de laboratorio se present leucocitosis 82 aos en promedio, de los cuales fallecieron 11
mayor de 12 000/mm3 y rea mayor de 45 mg/dL en el pacientes (23,4%). En este grupo se aisl el germen
65,1% de los pacientes (Tabla 2). en 19 pacientes (42,2%); siendo Streptococcus
pneumoniae y virus respiratorios los ms frecuentes
La valoracin cognitiva mnima que se realiz en con cuatro pacientes (8,9%) cada uno, seguido por
los pacientes evidenci que 28 (43,1%) de los 66
pacientes estudiados tenan CAM positivo, compatible
con diagnstico de sndrome confusional. De los 38 Tabla 3. Caractersticas geritricas de los adultos mayores
restantes, 14 (37,8%) tenan minimental menor de hospitalizados por neumona, Buenos Aires, 2010
21, compatible con deterioro cognitivo. En la Tabla 3
Valoracin geritrica Mujeres (%) Hombres (%) Total (%)
se detalla el resto de caractersticas geritricas de la
poblacin estudiada. Katz > 1 (dependientes) 10 (33,3) 11 (30,6) 21 (31,8)
Lawton-Brody
(semidependientes) 24 (80,0) 25 (69,4)
Los esquemas de vacunacin estaban incompletos en
CAM positivo
el 100% de la poblacin segn las normas nacionales 10 (34,5) 18 (50,0) 28 (43,1)
(sndrome confusional)
de vacunacin actualizadas a la fecha de realizacin MM < 21 (deterioro cognitivo) 6 (31,6) 8 (44,4) 14 (37,8)
del estudio (14); estando solo vacunados para influenza 8 Norton 14 (riesgo de
lceras por presin) 18 (62,1) 26 (72,2) 44 (67,7)
(12,3%) y para neumococo 5 (7,7%) pacientes.
CAM: Confusion Assessment Method, MM: Minimental

434
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):432-6.
bacilos Gram negativos con tres pacientes (6,7%). Los
pacientes residentes en un centro geritrico tenan una
edad promedio de 83,5 aos, de los cuales fallecieron
cuatro (21,1%). El agente etiolgico se aisl en cuatro
pacientes (21%), siendo los grmenes Streptococcus
pneumoniae, Enterococo spp., Proteus mirabilis y virus
sincitial respiratorio.
En cuanto a los predictores de mortalidad en promedio
los pacientes tenan CRB65 de 1,7, CURB65 de 2,4
y PSI de 137,9. En nuestro estudio fallecieron 19
pacientes (28,8%) en relacin a los predictores antes
mencionados. La mortalidad fue 9/31 (29%) en NAC;
6/19 (31,6%) en NIH; 4/16 (25%) en NMS, y 7/19
(36,8%) cuando era aspirativa. Los pacientes que en el
ingreso presentaban sndrome confusional tuvieron una
mortalidad de 44,8% contra un 15,8% de los que tenan
CAM negativo.
DISCUSIN
El estudio evidenci que la poblacin adulta mayor
hospitalizada en este hospital tena un alto grado de
dependencia en sus actividades bsicas e instrumentales
de la vida diaria. El porcentaje de pacientes con cuadro
confusional diagnosticado por CAM fue semejante a
otros estudios (16,17).
Diversos estudios indican que la presentacin habitual
en pacientes jvenes con la trada tpica de fiebre, tos
productiva y dolor pleurtico no est presente en este
grupo de edad, principalmente en aquellos con deterioro
funcional o cognitivo (13,15,16). En nuestro estudio el dolor
pleurtico se evidenci en 6,2% de los pacientes, y la
trada completa no se encontr en ninguno de los 66
pacientes estudiados. Sin embargo, la mayora de los
pacientes tuvieron fiebre y tos con un 72,3% cada uno;
seguido por disnea y expectoracin con un 69,2% y un
61,5%, respectivamente. Estos datos son semejantes
a los encontrados en el estudio de Johnson donde
constat fiebre, tos, disnea y expectoracin en un 53-
71%; 61-67%; 46-71% y 52% respectivamente (15).
En otros estudios, como el de Ruiz en Espaa, se
evidenci fiebre, tos, disnea y expectoracin en 38; 78;
69 y 61% de los pacientes respectivamente. La poblacin
estudiada en ese trabajo tena una media de edad de
68 aos, no inclua pacientes con NIH, pero s incluyo
pacientes residentes en geritricos (16). Estos datos
hacen suponer que a pesar de que la trada completa
no es frecuente en el grupo de edad, una neumona
sin fiebre, sin tos, sin disnea y/o sin expectoracin,
posiblemente no sea una neumona.
Neumona en adultos mayores
Al evaluar los agentes etiolgicos surge como primer
punto crtico la falta de inclusin de la serologa para
microorganismos como chlamydia o mycoplasma, sin
embargo, el presente estudio incluyo tcnicas usadas
en nuestro hospital en la entidad nosolgica y en
el grupo de edad. No se realiz toma de muestra de
esputos por la cuestionada utilidad de la prueba y el alto
porcentaje de pacientes con deterioro cognitivo que no
podan realizar una correcta tcnica para recolectar la
muestra (10).
Al considerar los virus, se demuestra su baja frecuencia
en pacientes de edad avanzada. Entre los pacientes
con neumona viral no hubo fallecidos, fueron de menor
gravedad al ingreso y mejor pronstico. La frecuencia
fue de 7,5%, ms baja que la encontrada en otros
estudios, aunque los mismos utilizaban como mtodo
diagnstico el par serolgico (17,18).
La poblacin estudiada tena, al ingreso, una prediccin
de mortalidad por score de Fine y CURB65 elevada.
Estas caractersticas de prediccin y mortalidad
coinciden con otros estudios que avalan el uso de estas
herramientas en la evaluacin inicial del paciente con
neumona, y en especial en los adultos mayores.
El estado de vacunacin completa fue bajo, teniendo en
cuenta que el presente estudio se realiz un ao despus
de la pandemia de gripe ocurrida en el ao 2009. El 12%
de los pacientes estaban vacunados para influenza,
siendo bajo tambin para neumococo. Surgen distintas
interpretaciones de las bajas coberturas de vacunacin
de la poblacin adulta mayor estudiada. Por un lado,
existe evidencia del modesto beneficio de la vacuna de
la gripe en sanos para disminuir los sntomas y la prdida
de das laborales, sin impacto sobre la disminucin de
las complicaciones por neumona (19). En cambio existen
evidencias que demuestran los beneficios de revacunar
a los adultos mayores contra ttanos y difteria cada 10
aos, como se evidencia en la reaparicin de difteria en
Rusia durante los aos 90 (20).
Esta situacin se asocia a que no se cumplen las
medidas de prevencin en adultos mayores por inercia
o por falta de evidencia sobre la teraputica en el grupo
de edad. Surge evidentemente un interrogante que no
puede ser respondido por este trabajo relacionado a las
ventajas de la vacuna y las medidas de prevencin en
este grupo de edad.
El estudio presenta limitaciones propias del diseo
de investigacin y de la seleccin de los pacientes lo
que hace que estos resultados solo permitan sacar
conclusiones respecto a grupos poblaciones con
caractersticas similares.
435
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):432-6. Regueiro M et al.

Concluimos que la neumona en adultos mayores Contribuciones de autora: MR particip en la concepcin

tiene caractersticas especiales que se hacen visibles
con una correcta valoracin diagnostica y geritrica,
siendo necesaria una mayor cobertura de las medidas
de prevencin disponibles en nuestro medio.
y diseo del estudio. CH, RO, AL, TP, RB participaron en la
recoleccin, anlisis e interpretacin de los resultados. CH,
RO, AL, RB participaron en la revisin crtica del artculo. TP
particip en la aprobacin de la versin final y obtencin de
financiamiento.

Agradecimientos: a los mdicos Florencia Hara, Nelly Vaca Fuentes de financiamiento: A cargo de los autores y del
Lozada, Juan Pablo Linzitto, Cecilia Volpe y a la residencia de Hospital Carlos G. Durand.
geriatra del Hospital Carlos G. Durand. Tambin agradecemos
al excelente servicio de enfermera y a los mdicos de planta de Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
la unidad de geriatra, al personal de laboratorio, especialmente de inters.
a la bioqumica Lorena Lopez de virologa y al Servicio de
Nutricin del Hospital Carlos G. Durand. La asistencia tcnica
de Martn Cas y Lorena Harrington.

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Dis. 1998;4(4):539-50.
Correspondencia: Martn Regueiro
Direccin: Italia 476- CP 8324. Argentina
Telfono: 54-299-464200
Correo electrnico: regueiromartin@gmail.com

436
 Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

POROCARCINOMA ECRINO: ESTUDIO CLNICO-

PATOLGICO DE 19 CASOS EN EL INSTITUTO NACIONAL
DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS, LIMA PER
Sandro Casavilca1,a, Anny Lama1,b, Melvy Guerrero1,a, Lydia R. Essary2,3,c, Ral Mantilla4,c,
Luis Cano1,e, Carlos Barrionuevo1,f

RESUMEN
Con el objetivo de describir las caractersticas clnico-patolgicas de los casos de porocarcinoma ecrino (PE) registrados en
el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN), se realiz un estudio trasversal que incluy todos los casos entre
1998-2009. Para ello se realiz una revisin de fichas clnico-patolgicas y una nueva lectura de las lminas de patologa
de los casos encontrados. Se hallaron 19 casos de PE; la mediana de edad fue de 64 aos (rango: 37-98); con mayor
frecuencia en el sexo masculino (57,9%); la localizacin ms frecuente fue en el pie (21,1%), seguida de cabeza, trax y
muslo (15,8%, en todos los casos). Se describe un caso de localizacin gltea que curs con una conducta inusualmente
invasiva y con compromiso rectal. Se concluye que el PE es una entidad poco frecuente en el Per, su localizacin ms
comn es en el pie, y afecta predominantemente al sexo masculino.
Palabras clave: Porocarcinoma ecrino; Neoplasias de las glndulas sudorparas; Histopatologa (fuente: DeCS BIREME).

ECCRINE POROCARCINOMA: CLINICAL-PATHOLOGICAL STUDY

OF 19 CASES IN THE INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLSICAS, LIMA PERU
ABSTRACT
In order to describe the clinical-pathological characteristics of the cases of Eccrine Porocarcinoma (EP) found in the Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN), a cross-sectional study was carried out, including all EP cases recorded
between 1998 and 2009. A revision of the clinical-pathological records indentified and a new reading of the pathology slides
of the cases found were performed. 19 EP cases were found, the median age of which was 64 years (range: 37-98). EP
was primarily found on male patients (57.9%) and was most commonly located on the foot (21.1%), followed by the head,
thorax and thigh (15.8%, respectively). In one case, EP was located on the gluteal region, and showed an unusually invasive
behavior and rectal involvement. We conclude that EP is a rather uncommon entity in Peru. Its most common location is on
the foot and it affects mostly male patients for the most part.
Key words: Eccrine porocarcinoma; Sweat gland neoplasms; Histopathology (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN extremidades inferiores (1,4); aunque, se le puede encontrar

Este cncer fue descrito por primera vez por Pinkus y
Mehregar en 1963 (1,2). Posteriormente, en 1969, Mishima y
Morioka introdujeron el trmino porocarcinoma ecrino (PE).
Desde entonces tambin ha sido llamado hidracantoma
simple maligno, carcinoma de glndula sudorpara,
siringoacantoma maligno o poroma displsico. Es el
carcinoma de las glndulas sudorparas ms frecuente,
pues representa entre el 0,005 a 0,01% de los tumores
de la piel (3). Se localiza con mayor ms frecuencia en las
tambin en la cabeza, el cuello, el tronco y el abdomen (1,5).
En 2001, Robson et al. (1) describieron sus caractersti-
cas histopatolgicas sealando a su vez que ellas cons-
tituan factores pronsticos en la evolucin de esta en-
fermedad, estas caractersticas enfatizaban el grado del
tumor, basados en el pleomorfismo celular y la presen-
cia de necrosis en los tumores de alto grado (Figura 1).
Este cncer puede hacer metstasis hacia ganglios
linfticos regionales y puede tener difusin pagetoide

1

Departamento de Patologa, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2

Cockerell & Associates Dermpath Diagnostics. Dallas, EE. UU.
3

Department of Dermatology,University of Texas Southwestern Medical Center. Dallas, EE. UU.
4

Direccin de Educacin, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
a
Mdico patlogo; b mdico radioterapeuta; c mdico dermatopatlogo, doctor en Medicina; d estadstico; e mdico cirujano; f mdico patlogo, magister en
oncologa Molecular
Recibido: 16-01-13 Aprobado: 05-06-13

Citar como: Casavilca S, Lama A, Guerrero M, Essary LR, Mantilla R, Cano L, et al. Porocarcinoma ecrino: estudio clnico-patolgico de 19 casos en el
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):437-40.

437
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 437-40.
a b
d e
Figura 1. Criterios histolgicos de anaplasia en porocarcinoma (sealados por las flechas)
a: pleomorfismo celular (HE, 40x), b: necrosis (HE, 10x), c: trabculas epiteliales que se anastomosan (HE, 2,5x), d: diferenciacin
ductular bien definida (HE, 40x), e: pagetizacin intraepidermica (HE, 10x), f: pigmento melnico intraepitelial (HE, 40x)
intraepidrmica (5). El PE es la contraparte maligna del
poroma ecrino, del cual se diferencia por presentar
pleomorfismo celular con hipercromatismo nuclear y
actividad mittica incrementada, en tanto que el poroma
ecrino es un tumor simtrico y bien circunscrito, en el
cual se puede encontrar atipia focal.
Debido a que se trata de un cncer poco frecuente,
existen escasos reportes respecto a l en la literatura
biomdica, siendo la serie de Robson et al (1) de
2001, la ms grande con 69 casos. En tanto que en
Latinoamrica se han publicado reportes de algunos
casos de presentacin inusual (6-8). En el Per, al
igual que en el resto del mundo, el PE es una entidad
infrecuente, y la informacin respecto a l es escasa. Es
as que el objetivo de esta investigacin fue describir las
caractersticas clnico-patolgicas de los casos de PE
registrados en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas (INEN) entre 1998 y 2009.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal, para lo cual se
revis los archivos del INEN, se seleccionaron
todos los casos de PE. Se realiz una revisin de
fichas clnico-patolgicas y una segunda revisin de
las lminas de biopsia, este ltimo proceso estuvo
a cargo de dos patlogos expertos en patologa
tumoral de piel. Cuando se requiri confirmacin
438
Casavilca S et al.
c
f
diagnstica, debido a que la tincin convencional con
hematoxilina-eosina (H&E) no fue suficiente, se ti
adicionalmente las lminas con cido perydico de
Schiff (PAS), anticuerpos para antgeno de membrana
epitelial (EMA), y antgeno carcinoembrionario (CEA).
Se evaluaron las caractersticas histopatolgicas
procurando identificar los factores pronsticos,
descritos en el reporte de Robson (1). El plan de
anlisis estadstico incluy el clculo de frecuencias
tanto absolutas, como relativas, y las medidas de
resumen para las variables en estudio. Para este
anlisis se emple el paquete estadstico R. Se cont
con la aprobacin del Comit de Investigacin del
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
HALLAZGOS
Se identificaron diecinueve casos diagnosticados
como PE en los archivos del INEN, entre los aos
1998 y 2009. En 16 de los casos se tuvieron lminas
de secciones histolgicas teidas con H&E. En cuatro
de ellas se requiri la tincin adicional con PAS, EMA y
CEA. Dos de los casos correspondieron a consultas de
otras instituciones por lo que no se cont con secciones
histolgicas disponibles para su revisin. Uno de los casos
fue encontrado como parte del ingreso del paciente a la
institucin, sin reporte de grado y sin lminas histolgicas
ni bloque de parafina para revisin, por haberse devuelto
el material a la institucin de donde vino referido. Ninguno
de estos pacientes fue excluido del anlisis.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 437-40. Porocarcinoma ecrino

Tabla 1. Caractersticas clnico-patolgicas de pacientes pigmento melanoctico intraepitelial. La mediana de

con diagnstico de porocarcinoma en el INEN, 1999- recuento mittico fue de 16 recuentos por 10 campos de
2008. alto poder (CAP) (rango: 5-66), en los PE de alto grado el
recuento mittico tuvo una mediana de 36 recuentos por
Caractersticas N. (%)
10 CAP (rango: 9-66), para los tumores de bajo grado
Edad (aos)* 64,0 (37 98)
Sexo la mediana del recuento mittico fue de 10 recuentos
Hombre 11 (57,9) por 10 CAP (rango: 5-16). La mediana de la profundidad
Mujer 8 (42,1) de la infiltracin fue de 8,8 mm (rango 2-25). En el 21%
Localizacin
Pie 4 (21,1) (4/19) de los casos se encontr metstasis a ganglios
Trax 3 (15,8) linfticos, todos ellos en el grupo de PE de alto grado.
Muslo 3 (15,8) La mediana de tiempo de enfermedad fue de 1,5 aos
Cabeza 3 (15,8)
Pierna 2 (10,5)
(rango 0,1-15); en tanto que para los PE de bajo grado
Glteo 2 (10,5) la mediana del tiempo de enfermedad fue de 26,5 aos
Axila 1 (5,3) (rango 2,0-34,0)
Brazo 1 (5,3)
Evolucin (aos) * 3,0 (0,06 34,0)
Tamao (cm) * 3,0 (1 10) El manejo fue quirrgico en todos los casos, con
Asimetra reseccin local en el 73,7% (14/19) de ellos; en tanto
S 13 (68,4) que en el 26,3% (5/19) solo se obtuvo una biopsia inicial.
No 3 (15,8)
No precisable 3 (15,8) La media del seguimiento fue 10 meses. Respecto a la
Bordes evolucin de los pacientes, el 15,8% (3/19) de ellos no
Definidos 10 (52,6) retorn despus del diagnstico; el 10,5% (2/19) falleci
Infiltrativos 4 (21,1)
No precisable 5 (26,3)
a causa de esta enfermedad; el 5,2% (1/19) presento
Grado recurrencia a los 29 meses, y en otro 5,2% de los casos
Bajo 6 (35,3) se encontr persistencia de la lesin.
Alto 10 (58,8)
No precisable 1 (5,9)
Recuento mittico (x10 CAP)* 16,0 (5 - 66)
Mrgenes laterales DISCUSIN
Libres 8 (47,1)
Comprometidos 3 (17,6)
Biopsia 6 (35,3) El porocarcinoma es un tumor de las glndulas
Mrgenes profundos sudorparas que se cree se origina del acrosiringio y
Libres 8 (47,1) se clasifica en dos entidades, aquellos de localizacin
Comprometidos 2 (11,8)
Biopsia 6 (35,3)
intraepidrmica, tambin conocido como porocarcinoma
No evaluables 1 (5,9) in situ o hidroacantoma simple maligno, y la variante
Infiltracin (mm)* 8,75 (2 - 25) invasiva o porocarcinoma. Los archivos de patologa en
Patrn de infiltracin el INEN contienen diecinueve casos de porocarcinoma
Expansivo 10 (58,8)
Infiltrativo 5 (29,4) ecrino diagnosticados en esta institucin desde 1998 al
No precisable 2 (11,8) 2009. Todos ellos eran pacientes peruanos, la relacin
*Mediana (Rango) hombre-mujer encontrada fue de 1,4 a 1, a diferencia de
INEN: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, CAP: campos
de alto poder
otros estudios que reportan una discreta predominancia
femenina (1). Las caractersticas patolgicas fueron
correlacionadas con el comportamiento clnico y
El 57,9% (11/19) de los pacientes fueron de sexo las metstasis a ganglios linfticos. La metstasis
masculino; la mediana de edad fue de 64 aos ganglionar estuvo presente en el 21% de los casos,
(rango 37-98); el 47,4% (9/19) de los PE tuvo como todos ellos tumores de alto grado. Del mismo modo,
localizacin las extremidades inferiores (pies, piernas el alto grado histolgico se correlacion con un ndice
y muslos); y la media de tamao fue de 3,4 cm. Los mittico alto en comparacin con el grupo de bajo grado.
tumores polipoides fueron los ms frecuentes (47,4%
[9/09]), y en el 68,4% (13/19) de los casos se observ Durante el estudio se encontr un caso de localizacin
ulceraciones. Uno de los casos de localizacin gltea gltea y conducta invasiva, esta ubicacin y
curs con un comportamiento localmente agresivo y comportamiento son poco usuales en el PE y,
compromiso rectal, otras caractersticas clnicas se eventualmente, no se han encontrado reportes similares.
detallan en la Tabla 1. Con relacin a la caracterizacin La lesin correspondi a una mujer de 37 aos, con un
histopatolgica, el 58,8% (10/19) de los casos fueron tiempo de enfermedad de 2 aos, quien al examen clnico
clasificados de alto grado, basados en los criterios de presentaba un tumor en el glteo derecho, en donde
Robson (1), y en el 36,8% (7/19) de los casos se encontr se poda distinguir una cicatriz quirrgica cercana a la

439
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 437-40. Casavilca S et al.

regin lumbosacra, alrededor de la cual se encontraba
una tumoracin de 10 cm, se practic a la paciente una
reseccin subtotal. Al realizar la seccin del musculo
glteo, se evidenci que la tumoracin era mixta con
secrecin lquida y gran componente slido, la cual se
extenda hasta la zona presacra, no se logr identificar
el lmite debido a la gran cantidad de vasos y por el
sangrado que presentaba, por ello solo se extrajo un
90% de la lesin, quedando enfermedad macroscpica.
El estudio patolgico inform que la lesin corresponda
a un carcinoma poco diferenciado consistente con
porocarcinoma. El tumor meda 8,5 cm y comprometa
en profundidad el tejido celular subcutneo con necrosis
extensa. Tras 25 sesiones de radioterapia, la paciente
curs con sangrado rectal, anemia, dolor intenso a nivel
de zona coccgea, y crecimiento tumoral a ese nivel,
tras lo cual la paciente descontina su tratamiento en
el INEN.
Otro aspecto a destacar, es que tres de los casos
encontrados fueron previamente diagnosticados en su
institucin de origen como carcinoma basocelular, y dos
casos como carcinoma epidermoide poco diferenciado;
por cuanto, es posible afirmar que existira una alta
tasa de subdiagnstico de casos de PE, hecho que
cobra mayor importancia si se toma en cuenta que
se trata de un cncer que es potencialmente curable
quirrgicamente, aun cuando en la literatura se seala
que la metstasis estara presente en el 19 al 25% de
los casos (1,4); siendo, por tanto de suma importancia
el diagnstico preciso y el establecimiento de criterios
pronsticos como el grado histolgico.
Algunas limitaciones del estudio deben ser reconocidas
pues al tratarse de una enfermedad de baja prevalencia
el nmero de casos es limitado, por cuanto no se ha
podido realizar una anlisis estadstico ms profundo.
Otra limitacin es el hecho que los datos clnicos se
han obtenido de manera indirecta, consideramos, sin
embargo, que al ser el INEN el establecimiento de
referencia nacional, el nmero de casos encontrados
da una buena idea de las caractersticas del PE en la
poblacin peruana.
En conclusin, el PE es una neoplasia poco frecuente
en el Per, cuya localizacin ms frecuente es en
miembros inferiores, particularmente en el pie, y que
afecta con ms frecuencia a los varones. Existe la
posibilidad, adems, de un subdiagnstico de este
cncer, por lo que es necesario tomar en cuenta al
PE dentro de las posibilidades diagnsticas de las
neoplsicas de la piel, para poder hacer un diagnstico
oportuno.
Contribuciones de autora: SC particip de la concepcin,
diseo del estudio, revisin de las lminas de patologa y
redaccin del primer borrador del artculo. AL y MG participaron
de la revisin de historias clnicas y llenado de las fichas clnicas
y patolgicas, LRE particip de la revisin crtica del artculo,
RM particip de la asesora estadstica, CB particip de la
revisin de lminas de patologa. Todos los autores aprobaron
la versin corregida del artculo.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

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JCPSP.389390.
Correspondencia: Sandro Casavilca Zambrano
Direccin: Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas, Departamento de Patologa,
Oficina 155
Av. Angamos Este 2520, Lima 34, Per.
Telfono: (511) 2016500 Anexo 1410.
Correo electrnico: sandrocasavilca@hotmail.com

440
 Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

IDENTIFICACIN IN SILICO DEL MIMETISMO MOLECULAR

ENTRE EPITOPES T DE Neisseria meningitidis B Y EL PROTEOMA
HUMANO
Alexander Batista-Duharte1,a, Bruno Tllez2,b, Maybia Tamayo1,c, Deivys Portuondo1,d, Osmir Cabrera3,e,
Gustavo Sierra3,f, Oliver Prez3,g
RESUMEN
El objetivo del estudio fue determinar los eptopes T de cuatro de las protenas antignicas ms frecuentes de la membrana
externa de Neisseria meningitidis B e identificar los sitios ms relevantes donde existe mimetismo molecular para estos eptopes
en seres humanos. Para ello se realiz un estudio in silico (estudios que usan herramientas bioinformticas) usando las bases de
datos SWISS-PROT/TrEMBL SYFPEITHI y FASTA, las cuales se emplearon para la determinacin de las secuencias proteicas, la
prediccin de los eptopes T CD4 y CD8, y la determinacin del mimetismo molecular en humanos, respectivamente. Se encontr
similitud molecular en varias protenas humanas presentes en diferentes rganos y tejidos, entre ellos: hgado, piel y epitelios,
cerebro, sistema linftico y testculos, destacando las encontradas en estos ltimos, ya que ellas mostraron la frecuencia ms
alta de secuencias mimticas. Este hallazgo ayuda a comprender el xito de N. meningitidis B para colonizar tejidos humanos,
el fracaso de ciertas vacunas contra esta bacteria e incluso ayuda a explicar posibles reacciones autoimmunes asociadas a la
infeccin o vacunacin.
Palabras clave: Mimetismo molecular; Vacunas; Autoinmunidad; Bioinformtica; Neisseria meningitidis sorogrupo B (fuente:
DeCS BIREME).

IN SILICO IDENTIFICATION OF MOLECULAR MIMICRY BETWEEN

T-CELL EPITOPES OF Neisseria meningitidis B AND THE HUMAN
PROTEOME
ABSTRACT
The objective of the study was to determine the T-cell epitopes of four of the most frequent antigenic proteins of the outer
membrane of Neisseria meningitidis B, and to identify the most relevant sites for molecular mimicry with T-cell epitopes in humans.
In order to do so, an in silico study a type of study that uses bioinformatic tools- was carried out using SWISS-PROT/TrEMBL,
SYFPEITHI and FASTA databases, which helped to determine the protein sequences, CD4 and CD8 T-cell epitope prediction,
as well as the molecular mimicry with humans, respectively. Molecular similarity was found in several human proteins present in
different organs and tissues such as: liver, skin and epithelial tissues, brain, lymphatic system and testicles. Of these, those found
in testicles were more similar, showing the highest frequency of mimetic sequences. This finding shed light on the success of N.
meningitidis B to colonize human tissues and the failure of certain vaccines against this bacterium, and it even helps to explain
possible autoimmune reactions associated with the infection or vaccination.
Key words: Molecular mimicry; Vaccines; Autoimmunity; Bioinformatics; Neisseria meningitidis, serogroup B (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN debido a la pobre inmunogenicidad del polisacrido B

La Neisseria meningitidis es uno de los principales
agentes causales de meningoencefalitis y septicemia
en todo el mundo. Para la prevencin de esta enferme-
dad, existen diversas vacunas basadas en conjugados
de polisacridos capsulares contra los serogrupos A,
C, W-135 e Y. En cambio, la obtencin de vacunas po-
lisacardicas contra el serogrupo B no ha tenido xito
y la similitud estructural con glicoprotenas humanas,
lo cual ha movilizado el inters por la obtencin de va-
cunas a base de antgenos proteicos contenidos en la
membrana externa (1). Varios antgenos proteicos ma-
yores, abundantes en la membrana de N. meningitidis,
cumplen un importante papel en la patognesis de la
enfermedad, as como en la induccin de una respues-
ta inmune protectora (2), por lo que se tienen en cuenta

1
Centro de Toxicologa y Biomedicina, Universidad de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Santiago de Cuba, Cuba.
2
Facultad de Ciencias Naturales, Departamento de Biologa, Universidad de Oriente. Santiago de Cuba, Cuba.
3
Instituto Finlay. Ciudad Habana, Cuba.
a
Mdico inmunlogo, doctor en Ciencias Mdicas; b licenciado en Biologa; c licenciada en Farmacia, mster en Biotecnologa; d licenciado en Biologa, ms-
ter en Biotecnologa; e doctor en Ciencias de la Salud; f mdico inmunlogo, doctor en Ciencias Mdicas; g mdico inmunlogo, doctor en Ciencias Mdicas
Recibido: 26-12-12 Aprobado: 22-05-13
Citar como: Batista-Duharte A, Tllez B, Tamayo M, Portuondo D, Cabrera O, Sierra G, et al. Identificacin in silico del mimetismo molecular entre
epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):441-5.

441
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 441-5.
durante la formulacin de vacunas. Algunos de estos
antgenos, como el PorB, adems de tener propieda-
des antignicas ejercen una importante accin como
adyuvante a travs de la interaccin con receptores de
la inmunidad innata como los receptores tipo Toll 1 y 2
(TLR-1 y TLR-2), reforzando su inters para la obtencin
de candidatos vacunales (3).
En Cuba, el empleo del preoteoliposoma de N.
meningitidis B, como base estructural de la formulacin
VA-MENGOC-BC, ha constituido la primera vacuna exitosa
contra este serogrupo (4). Varias protenas mayoritarias de
la vescula de membrana externa (VME) de N. meningitidis,
son componentes esenciales de VA-MENGOC-BC y de sus
congneres AFPL1 (Adyuvante Finlay Proteoliposoma 1)
y AFCo1 (Adjuvante Finlay Cocleato 1) (5).
Por otro lado, las reacciones autoinmunes constituyen
parte de las manifestaciones inmunotxicas de las
vacunas adyuvadas (6). Numerosos reportes de posibles
asociaciones entre determinadas vacunas y fenmenos
autoinmunes, as como varias evidencias en
biomodelos experimentales sustentan esa posibilidad,
en la que estn involucrados, adems de la potente
inmunoestimulacin, el mimetismo molecular y la
susceptibilidad gentica (7).
La evaluacin del riesgo de desarrollar una respuesta
autoinmune en humanos es difcil, debido a la complejidad
etiolgica de estas enfermedades, y a la carencia de
modelos animales apropiados para estudiar el impacto
de la vacunacin en la induccin o exacerbacin de estas
enfermedades. Sin embargo, los anlisis bioinformticos
(in silico) pueden ofrecer valiosas informaciones acerca de
la similitud secuencial o conformacional con estructuras
propias que puedan tericamente inducir el desarrollo de
una respuesta autoinmune, por lo que pueden servir de
herramientas para la seleccin de candidatos antignicos
ms eficaces y seguros (8,9). El objetivo del presente
estudio fue determinar los eptopes T de cuatro de las
protenas antignicas ms frecuentes expresadas en la
membrana externa de N. meningitidis B e identificar los
sitios ms relevantes donde existe mimetismo molecular
para estos eptopes en seres humanos.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio in silico en el Centro de Toxicologa
y Biomedicina de Santiago de Cuba, en el ao 2010. El
estudio const de tres etapas: En la primera de ellas
se determin la secuencia aminoacdica de las cuatro
protenas antignicas ms frecuentemente expresadas
en la membrana externa de N. meningitidis B (PorB,
HmbR, FrpB y OpC) para lo cual se emple el programa
442
Batista-Duharte A et al.
UniProtKB/Swiss-Prot/TrEMBL, en la segunda etapa se
determinaron los eptopes T CD4 y CD8 con el programa
SYFPEITHI, y en la tercera etapa se determinaron las
localizaciones tisulares de protenas con mimetismo
molecular para eptopes T CD8 y proteoma humano
para lo cual se emple el programa FASTA.
DETERMINACIN DE SECUENCIAS PROTEICAS:
Las secuencias de aminocidos se determinaron a
travs de la base de datos UniProtKB/Swiss-Prot usando
como descriptores el nombre del antgeno proteico
mayor de Neisseria meningitidis serogrupo B CU385.
Las secuencias seleccionadas fueron: F0AV50_NEIME,
con 935597 [NCBI] como identificador taxonmico para
PorB; F0ARR9_NEIME, 935597 [NCBI] para HmbR;
Q9JXL3_NEIMB, 491 [NCBI] para FrpB; y Q7DDI3_
NEIMB 491 [NCBI] para OpC.
LA PREDICCIN DE EPTOPES T CD4 Y CD8
Para la prediccin de eptopes T CD4 y CD8, se emple
la base de datos SYFPEITHI, que contiene ligandos del
complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y motivos
peptdicos relacionados. A partir de la secuencia primaria
de cada una de las protenas se obtuvieron pptidos
de nueve residuos de extensin (nonmeros) que
pueden ser presentados por molculas del CMH clase I,
particularmente la molcula HLA-A2, y ser reconocidos
por linfocitos T CD8 humanos.
En la seccin prediccin de epitopes de la base de datos
SYFPEITHI, se seleccion la molcula HLA-A*02:01, se
fij la cantidad de nueve aminocidos como longitud de
los pptidos a generar y se introdujo la secuencia de
trabajo. Se tomaron los primeros nonmeros con una
puntuacin igual o mayor que 20, teniendo en cuenta
que el algoritmo de trabajo de SYFPEITHI, asigna como
puntuacin mxima 36 para un 80% de confiabilidad. Los
nonmeros con puntuacin ms alta sern los epitopes
naturales ms probables. Se determin si algunos de
esos pptidos u otros similares han sido reportados
previamente y se encuentran en la coleccin contenida
en la base de datos SYFPEITHI. De la misma secuencia
primaria se obtuvieron tambin pptidos de quince
residuos de extensin con afinidad a las molculas del
CMH, especficamente HLA-DRB1*01:01, y que puedan
ser reconocidos por linfocitos T CD4 humanos.
DETERMINACIN DE MIMETISMO MOLECULAR EN
HUMANOS
El algoritmo FASTA se utiliz para detectar los sitios
anatmicos que contienen secuencias proteicas
mimticas con los nonmeros seleccionados. Para
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 441-5. Mimetismo molecular de Neisseria meningitidis B

Tabla 1. Mimetismo entre protenas humanas y protenas de Neisseria meningitidis B

Protena de N.
Funcin Nonmeros Protenas humanas con mimetismo Localizacin tisular
meningitidis B
Porina. Permite DLGNGLKAI Protena integral de membrana CII-3b Sangre
el paso de iones VAAMADVTL 1-Acil-sn-glicerol-3-fosfato aciltransferasa ganma Piel, testculos, hgado fetal
PorB (331 aa) a travs de la GIVDLGSKI LFIRE 1 Hgado fetal
membrana. Define los
serotipos LRVGRLNSV PRO0907 Hgado, testculos
Hgado, hgado fetal,
Es un siderforo, TLRAGVYNL Peroxisomal trans-2-enoil CoA reductasa
placenta
mediante el cual N. Pulmones, testculos,
HmBr (786 aa) meningitidis adquiere QLGGGRHRL FBXL18 cerebro, medula espinal
el hierro procedente LLDDRQFGV Glicoproteina de membrana neuronal M6-a Corteza cerebral
de la hemoglobina
SLGYAKSKL Proteina pseudo asparaginasa Testculos
Intestinos, ovarios, pncreas,
Tambin conocida Proteina Ras (Rab-25)
KIRTNIVTL piel, testculos.
como FetA. Permite Protena Treacle Ojos, piel, epitelios.
que N. meningitidis SLLSLTLAA Protena transmenbrana 179 Cerebelo
FrpB (714 aa)
adquiera el hierro
HAAENNAKV Protena C2orf31 Testculos
procedente de la
ILYHQGRFI Familia NUAK , SNF1 quinasa 2 Testculos, sistema linftico.
hemoglobina
AIITKTVDA Dominio Coiled-coil conteniendo proteina 79 Testculos
Adhesina involucrada
en la adherencia de
OpC (272 aa) SIREYGLRV Proteina IMAA Sistema linftico
N. meningitidis a la
superficie epitelial
aa: amino cidos

ello se seleccion la base de datos de proteoma de sistema linftico. La Figura 1 ilustra el nmero de protenas,
Homo sapiens. Se clasificaron y cuantificaron las distribuidas por rganos, con mimetismo molecular entre
molculas obtenidas como protenas de expresin las cuatro protenas mayoritarias de N. meningitidis B
en los diferentes tejidos, desechndose los datos de evaluadas y el proteoma humano, observndose que el
protenas hipotticas (que son aquellas que genera la testculo fue el rgano que present mayor nmero de
base de datos por traduccin automtica de probables protenas mimticas en comparacin con el resto de los
secuencias nucleotdicas codificadoras), los fragmentos rganos.
y los precursores. Luego se procedi a localizar
anatmicamente cada una de las protenas siguiendo el
Testculo
hipervnculo que brinda FASTA en la tabla de resultados
donde se muestra la descripcin de cada protena. Hgado
Piel y epitelios
HALLAZGOS Cerebro
Hgado fetal
El estudio in silico incluy cuatro protenas antignicas de
Sistema linftico
la membrana de N. meningitidis B (PorB, HmbR, FrpB y
OpC). La funcin de cada una ellas as como los nonmeros Pulmn
obtenidos a partir de ellas y las protenas humanas con las Placenta
que guardan mimetismo, y su localizacin tisular se muestran Intestinos
en la Tabla 1. Se encontr que la PorB se encontraba en
Ojo
cuatro secuencias con mimetismo localizados en sangre,
Sangre
piel, testculos hgado fetal y adulto; en el caso de HmbR se
encontraron cuatro secuencias presentes en hgado fetal, Pancreas
placenta, pulmones, mdula espinal, cerebro y testculos. Mdula espinal
La protena FrpB tuvo la mayor cantidad de secuencias Cerebelo
mimticas, localizadas en intestinos, ovarios, pncreas, piel,
Ovario
testculos, ojos, piel, epitelios, cerebelo y sistema linftico.
De todos estos rganos, el testculo estuvo presente en 0 2 4 6 8 10
tres de las cuatro secuencias mimticas. Para el caso de la Figura 1. Nmero de protenas con mimetismo molecular entre
protena OpC solo present mimetismo en una protena del eptopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano

443
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 441-5.
DISCUSIN
La determinacin in silico del mimetismo molecular
se propone como parte de los ensayos preclnicos
toxicolgicos de vacunas (9), debido a su papel como uno
de los componentes del mosaico de autoinmunidad (10).
Fujinami y Oldstone inmunizaron conejos con pptidos
derivados de la polimerasa del virus de la hepatitis B, que
contiene una secuencia mimtica con protena bsica de
mielina, y demostraron que es posible la ocurrencia de
daos autoinmunes posvacunacin (11). A pesar de este y
otros reportes experimentales de reacciones autoinmunes
inducidas por la inoculacin de pptidos mimticos,
todava no se conoce con exactitud su verdadero papel
en la induccin de autoinmunidad posvacunal.
En este estudio se evalu el mimetismo molecular
(epitopes T) entre cuatro protenas mayores de N.
meningitidis B presentes en diversas vacunas contra
esta bacteria y el proteoma humano. Debido a la
gran diversidad en los HLA humanos, se realiz una
seleccin de ellos, basados en la alta frecuencia en la
poblacin cubana y en otros pases de los haplotipos
HLA-A* 0201 y HLA-DRB1*01(12,13), en tanto existen
reportes de que el HLA-DRB1*01 est asociado con
fenmenos autoinmunes por adyuvantes (14).
La cantidad de nonmeros generados estuvo en
dependencia de la cantidad de aminocidos en cada
una de las secuencias de trabajo. Por no contar con la
informacin suficiente relacionada con la capacidad de
induccin de fenmenos autoinmunes por parte de estas
protenas y para aumentar el valor predictivo, se decidi
llevar hasta diez los nonmeros correspondientes a
las protenas OpC y Por B, mientras que las protenas
HmbR y FrpB, por ser de mayor tamao, se llevaron
hasta veinte nonmeros.
En nuestro estudio se detectaron similitudes secuenciales
entre las protenas estudiadas y otras presentes en
diversos tejidos humanos, sin incluir las protenas
hipotticas generadas automticamente, sino aquellas
que han sido estudiadas en el proteoma humano, para
lograr un mayor acercamiento a la realidad. De este
resultado lo ms significativo fue la alta frecuencia de
mimetismo en protenas testiculares superando en
tres veces la frecuencia de los otros sitios. Las clulas
germinativas masculinas a pesar de estar protegidas
por la barrera hematotesticular (15), con frecuencia son
afectadas por una variedad de agentes ambientales y
frmacos que interfieren en el equilibrio existente entre
supervivencia y apoptosis durante la espermatognesis.
En el caso de las vacunas, se han reportado sospechas
de asociacin entre vacunacin antiparotiditis y orquitis,
con un posible mecanismo autoinmune como base (16).
444
Batista-Duharte A et al.
Adems, existen reportes de que bajo condiciones de
potente inmunoestimulacin puede haber una elevacin
de citocinas proinflamatorias y de una polarizacin
hacia Th1 en testculos, ocasionando una respuesta
inflamatoria local que puede conllevar a destruccin
de los espermatozoides o, ms raramente, a una
orquitis autoinmune (17,18). Tambin se puede inducir
orquitis autoinmune experimental inmunizando ratas o
ratones con homogenatos de testculos en adyuvantes,
o por transferencia de linfocitos T CD4+ de animales
sensibilizados a animales no inmunizados, incluso
se ha detectado experimentalmente trastornos de la
fertilidad por inmunizacin con pequeos pptidos (17,18).
Estos reportes pudieran orientar que existe un peligro
potencial de afectacin testicular posvacunacin.
Los otros rganos que tuvieron mimetismo molecular
con antgenos de N. meningitidis B , la frecuencia de
mimetismo fue mucho menor, e incluso en la sangre,
los tejidos linfticos y tejidos fetales es poco probable
la existencia de efectos autoinmunes ya que en
estas regiones los mecanismos de tolerancia son
particularmente efectivos (10).
A pesar de estos hallazgos, hasta el momento no existen
reportes de eventos autoinmunes asociados con vacunas
antimengoccicas. Por otro lado, el mimetismo molecular
constituye un mecanismo que emplea N. meningitidis
para escapar de la respuesta inmune (19). Por ejemplo,
el mimetismo entre homopolmeros de cido silico
capsulares del serogrupo B y un componente de NCAM
(del ingls: neural cell-adhesion molecule), presente en
el sistema nervioso, propicia la pobre respuesta inmune
generada contra la cpsula de este serogrupo, lo que
ha dificultado la obtencin de vacunas polisacardicas
contra este serogrupo. As que, el mimetismo molecular
en las secuencias de aminocidos tambin podra
contribuir al xito en la colonizacin e invasividad
de N. meningitidis B (2,19). Sin embargo, la vacuna
antimengoccica VA-MENGOC-BC induce una elevada
respuesta inmune protectora, lo cual se debe a la variada
composicin antignica junto a adyuvantes naturales
contenidos en el propio proteoliposoma bacteriano,
formulados con el hidrxido de aluminio (4). Por otro lado,
esta vacuna se ha utilizado en millones de personas en
varios pases, incluyendo varones en los que no se ha
detectado trastornos de la fertilidad ni otros eventos
autoinmunes, en los estudios de farmacovigilancia
realizados (20), No obstante, no existen reportes de
estudios de anticuerpos contra espermatozoides y
de fertilidad en personas posvacunadas contra N.
meningitidis B, por lo que esto podra ser un tema de
investigacin futura.
Finalmente, hay que sealar que debido a que las
reacciones autoinmunes son multifactoriales en su
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 441-5. Mimetismo molecular de Neisseria meningitidis B

causalidad, estos resultados in silico, por s solos, no
pueden ser considerados un biomarcador general de
prediccin, por lo que deben ser siempre analizados
caso a caso conjuntamente con los factores genticos,
ambientales, condiciones subyacentes, entre otros que
conforman la medicina personalizada.
En conclusin, se ha demostrado la existencia de
mimetismo molecular entre antgenos de N. meningitidis
B y estructuras humanas, particularmente en testculos
An se requieren nuevas investigaciones que
profundicen en el papel de estas similitudes moleculares
y la inmunopatogenia de este microorganismo,
especialmente vinculadas a la colonizacin de tejidos,
el fracaso de ciertas vacunas antimengoccicas de
subunidades e incluso su papel en posibles reacciones
autoinmunes raras que pudieran estar asociadas a la
infeccin o vacunacin.
Agradecimientos: al Dr. Orlando Serrano Barrera del Centro
de Gentica Mdica. Las Tunas, Cuba, por su contribucin en
el uso de las bases de datos y anlisis de los resultados.
Contribuciones de autora: ABD particip en la concepcin
y diseo del artculo, el anlisis e interpretacin de datos y
en la redaccin del artculo. BTM, DPF y OC participaron de
la recoleccin y obtencin de resultados. OC particip con el
aporte de material de estudio (secuencias proteicas de vacunas
cubanas para comparacin). GSG particip en el anlisis e
interpretacin de datos. OP particip en el aporte de material
de estudio (Electroforesis en gel de poliacrilamida de Neisseria
meningitidis B) y el Anlisis e interpretacin de datos. Todos los
autores aprobaron la versin final de artculo.
Fuente de financiamiento: este estudio fue financiado por el
Centro de Toxicologa y Biomedicina - TOXIMED (Santiago de
Cuba, Cuba).
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters

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20. Ochoa Azze CR, Menndez
Hernndez J. Prevencin de la
enfermedad meningoccica. 1ra ed. La
Habana: Finlay Ediciones; 2010.
Correspondencia: Alexander Batista Duharte.
Direccin: Centro de Toxicologa y Biomedicina
(TOXIMED), Autopista Nacional Km
Cdigo Postal 90400, PO Box 4033, Santiago
de Cuba. AP 4033.
Telfono: +53 22643926
Correo electrnico: alexander.batista@medired.
scu.sld.cu

445
 Revisin
Rev Peru Med Exp Salud Publica

CISTENOPROTEASAS CATEPSINAS L DE Taenia solium: ROL

BIOLGICO EN LA INFECCIN Y POTENCIAL USO PARA EL
INMUNODIAGNSTICO DE LA NEUROCISTICERCOSIS

Nancy Len1,a, Carlos Padilla2,a, Mnica Pajuelo1,b, Patricia Sheen1,a,b,

Mirko Zimic1,b,c

RESUMEN
Taenia solium es un helminto aplanado responsable de la teniosis y de la cisticercosis humana, siendo esta ltima
producida por el consumo de huevos infectivos. Los cisticercos pueden desarrollarse en diferentes tejidos del hombre,
frecuentemente en el sistema nervioso central causando la neurocisticercosis (NCC). Para el diagnstico de la NCC
se requiere de una adecuada interpretacin de datos clnicos, resultados de neuroimagen y pruebas serolgicas. Sin
embargo, las pruebas serolgicas podran mejorarse con el desarrollo de antgenos candidatos capaces de incrementar su
sensibilidad y especificidad. En los ltimos aos se han descrito una serie de protenas de superficie y de secrecin de T.
solium esenciales para la interaccin parsito-hospedero. Una de estas familias son las cistenoproteasas catepsinas L, las
cuales cumplen un rol preponderante para el desarrollo y supervivencia del parsito, participando en la invasin tisular, la
evasin de la respuesta inmune, el desenquistamiento y enquistamiento del cisticerco. Son consideradas como antgenos
potenciales para el inmunodiagnstico de la neurocisticercosis.
Palabras clave: Catepsina L; Taenia solium; Interacciones husped-parsitos; Pruebas inmunolgicas; Neurocisticercosis
(fuente: DeCS BIREME)

CATHEPSIN L CYSTEINE PROTEASE FROM Taenia solium:

ITS BIOLOGICAL ROLE IN THE INFECTION AND POTENTIAL
USE FOR THE IMMUNODIAGNOSIS OF NEUROCYSTICERCOSIS
ABSTRACT
Taenia solium is a plane helminth responsible for taeniasis and human cysticercosis, the latter being the result of the
consumption of infective eggs. Cysticerci can develop in different human tissues, often in the central nervous system,
causing neurocysticercosis (NCC). For the diagnosis of NCC, an adequate interpretation of clinical data, neuroimaging
results and serological tests are required. However, serological tests could be improved by developing candidate antigens
able to increase their sensibility and specificity. In the last years, a series of surface and secretory proteins of T. solium
essential for the parasite-host interaction have been described. One of these families is cathepsin L cysteine proteases,
which have a predominant role in the development and survival of the parasite. They take part in the tissue invasion,
immune response evasion, excystation and encystment of cysticercus. They are considered potential antigens for the
immunodiagnosis of neurocysticercosis.
Key words: Cathepsin L; Taenia solium; Host-parasite interactions; Immunologic tests; Neurocysticercosis (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN cisticercosis del sistema nervioso central, denominada

Taenia solium pertenece a la familia Taeniidae, de la
clase Cstoda, del filum Platyhelminthes, cuyo estadio
adulto causa la teniosis, y su estadio larvario (cisticerco
o metacstodo) causa la cisticercosis (1). La teniosis
no produce sintomatologa grave; por el contrario, la
neurocisticercosis (NCC), se presenta con sintomatologa
diversa, pudiendo cursar con convulsiones, mareos,
dolor de cabeza, desrdenes mentales, e incluso pude
ocasionar la muerte, particularmente en los casos en
los que no es detectada ni tratada a tiempo (2). A ello
debemos sumar que la NCC ha sido considerada como

1
Laboratorio de Bioinformtica y Biologa molecular, Laboratorios de Investigacin y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Laboratorio de Biotecnologa y Biologa molecular, Instituto Nacional de Salud (INS). Lima, Per.
a
Bilogo; b fsico; c PhD en control y prevencin de enfermedades
Recibido: 11-04-13 Aprobado: 22-05-13

Citar como: Len N, Padilla C, Pajuelo M, Sheen P, Zimic M. Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso
para el inmunodiagnstico de la neurocisticercosis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):446-54.

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una causa importante de epilepsia sintomtica en pases
en vas de desarrollo (1).
MORFOLOGA Y CICLO BIOLGICO
DE Taenia solium
En trminos generales, T. solium es un gusano plano,
cosmopolita, cuya anatoma se divide en esclex y
estrbilo (cuerpo). El esclex presenta un conjunto de
ganchos rostelares y cuatro ventosas, que permiten
mantener estable al gusano en el intestino. El estrbilo
est compuesto por segmentos unidos entre s llamados
progltidos que nacen a nivel del cuello, y van madurando
a lo largo del cuerpo, de tal manera que un progltido
maduro presenta rganos sexuales funcionales para la
autofecundacin, y el grvido contiene los huevos del
gusano para su posterior liberacin. Debido a que la tenia
carece de un tracto digestivo, presenta en su superficie
pequeas extensiones o microtricas para la absorcin
de nutrientes y secrecin de desechos. El huevo de
la tenia contiene un embrin u oncsfera con seis
ganchos, protegida principalmente por una estructura
proteica llamada embriforo. El cisticerco (metacstodo)
es una estructura translcida que contiene a la larva de
T. solium, esta se nutre y libera sus desechos a travs
de la superficie del cisticerco (3,4).
El ciclo biolgico de T. solium alterna entre el ser
humano (husped definitivo) causando teniosis, y el
cerdo (husped intermediario) causando cisticercosis.
La tenia se desarrolla hasta el estadio adulto en el
intestino delgado humano, donde se autofecunda
(hermafrodita autosuficiente) y llega a producir miles de
huevos. Estos alcanzan su madurez en los progltidos
grvidos, posteriormente son expulsados con las heces
fecales. El cerdo es infectado al consumir alimentos
contaminados con huevos, o progltidos grvidos de
la tenia adulta. Despus que el cerdo ha ingerido los
huevos, estos son estimulados por el ambiente cido del
estmago lo cual provoca que se liberen los embriones
u oncsferas, estos luego atraviesan la pared intestinal
y migran a diferentes partes del cuerpo por el torrente
sanguneo (5). En el tejido muscular esqueltico o
nervioso del cerdo, las oncsferas suelen anclarse
hasta convertirse en cisticercos, producindose la
cisticercosis porcina. Cuando una persona consume
carne infestada de cisticercos; las larvas se fijan en la
pared interna del intestino delgado humano donde se
desarrollan hasta gusanos adultos y nuevamente se
repite el ciclo. Sin embargo, en algunas ocasiones, el
hombre se convierte en el hospedero intermediario al
consumir alimentos contaminados con huevos infectivos,
pudiendo desarrollar cisticercosis en el msculo o en el
sistema nervioso central (3,4).
Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium
A pesar de que el Estado peruano ha sumado
esfuerzos para desarrollar estrategias de salud pblica
para prevenir y enfrentar dos de las ms importantes
enfermedades zoonticas parasitarias, an no se ha
logrado erradicar al helminto debido, entre otros motivos,
a la complejidad del diagnstico y a que se desconoce el
mecanismo de infeccin del gusano.
LA CISTICERCOSIS
El primer caso descrito de cisticercosis humana en la
duramadre de un individuo epilptico fue a mediados
del siglo XVI (6). A pesar que ya haba sido descrita la
enfermedad, solo fue determinada como parasitaria
cuando Malpighi en 1697 descubri la naturaleza animal
de los quistes y report la descripcin del esclex. A
finales del siglo XVIII se tena suficiente informacin
de la teniosis y la cisticercosis, ms an no se haba
dilucidado el ciclo biolgico de T. solium, por lo que
tampoco no se haba conseguido relacionar la teniosis
con la cisticercosis. Fue a inicios del siglo XIX cuando
se describi la anatoma de la tenia, y se design al
cisticerco como Cysticercus cellulosae, nombre que
qued en desuso al demostrarse que el cisticerco era
la forma larvaria de T. solium (4). Van Beneden demostr
que a partir de huevos infectivos podan desarrollarse
los cisticercos en cerdos; sin embargo, se desconoca
el curso de la infeccin. Kuchenmeister en 1852,
relacion la tenia con los cisticercos cuando aliment
a un condenado a la pena capital con cisticercos y
report en su autopsia la presencia de tenia en el
intestino, demostrando que la teniosis se desarrollaba
a partir de la cisticercosis (6). En concordancia con estas
observaciones, Yoshino en 1933 report haber ingerido
cisticercos y describi la expulsin de progltidos
durante dos aos, convirtindose en su propio
proveedor de huevos para diversos estudios (3). Rabiela-
Cervantes et al. en 1982 reportaron que el cisticerco de
la tenia puede presentarse de dos formas en el cerebro
humano: la forma racemosa, caracterizada por una
estructura de gran tamao con una vescula de mltiples
lbulos en forma de racimo de uvas; y la forma celulosa
caracterizada por una vescula pequea ovalada y de
fcil visualizacin del esclex (7).
Entre los principales factores de riesgo asociados
a la cisticercosis tenemos los inadecuados hbitos
higinicos, consumo de alimentos contaminados
con huevos o infectados con cisticercosis (sobre
todo de carne de cerdos enfermos), ausencia de
saneamiento ambiental, carencia de tratamientos
antiparasitarios y falta de campaas de educacin
comunitaria, concientizacin y capacitacin de parte
de las autoridades a la poblacin (8,9). Es por ello que
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para controlar y eliminar esta enfermedad, se han hecho
esfuerzos a travs de tratamientos antiparasitarios de
poblaciones endmicas, desarrollando vacunas para
cerdos y otras medidas que, lamentablemente, no han
sido aplicadas satisfactoriamente en todos los pases
afectados.
EPIDEMIOLOGA DE LA
NEUROCISTICERCOSIS EN EL PER
Latinoamrica es una regin endmica para la
cisticercosis, se han informado casos de NCC en todos
los pases de la regin, excepto en Chile, Argentina
y Uruguay. En tanto que en Mxico, Per y Ecuador
se ha sealado que, aproximadamente, la mitad
de pacientes con crisis convulsivas de inicio tardo
presentan evidencias de imgenes compatibles con
NCC (10). En 1999, luego de estudiar doce comunidades
sudamericanas, Bern et al. informaron de 23 512 a 39 186
casos de NCC sintomticos en Per, y aproximadamente
400 000 casos en Latinoamrica, encontraron adems,
una seroprevalencia de cisticercosis de 6 a 24%, y
una prevalencia en reas de endemicidad de 6-10%.
Demostraron as que la NCC era endmica en las zonas
montaosas y de la selva de Latinoamrica (11).
Tradicionalmente, los estudios de cisticercosis en Per
han estado ms orientados al diagnstico y el tratamiento
que a la epidemiologa. Esta situacin, sin embargo, ha
ido cambiando en las ltimas dcadas, por lo que hoy
en da se conoce mejor la epidemiologa de la NCC en
el Per (12). Estudios seroepidemiolgicos realizados
entre 1990 y 1995 informaron seroprevalencias basales
de cisticercosis entre 10 y 20% en la poblacin general.
Asimismo, la costa norte y la selva fueron identificadas
como focos receptores de migracin de zonas
endmicas para NCC (12). Los principales departamentos
que presentan cisticercosis son: Tumbes, Apurmac,
Junn, Cusco, Piura y San Martn, con prevalencias
que oscilan entre 7 y 31% (13,14). En cambio la teniosis
present una prevalencia entre 0,5 a 1% en pobladores
que habitaban zonas endmicas (12). A ello se suma
que se ha reportado que solo en el manejo hospitalario
el costo por paciente con NCC puede alcanzar 1100
dlares americanos (16,17). La NCC es, adems, la causa
de al menos 50 000 muertes anuales (18). La variacin
de las prevalencias dependen principalmente de las
medidas tomadas por las autoridades sanitarias en el
manejo y destino de las heces humanas; de la relacin
entre humanos y cerdos; del control de la carne de
cerdo parasitada; de las costumbres culturales en
cuanto al consumo y manejo de la carne de cerdo, y los
procedimientos para identificar y tratar a los portadores
del parsito adulto (15,19).
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Len N et al.
Asimismo, existen trabajos de investigacin relacionados
con la biologa de T. solium, por ejemplo, aquellos
vinculados con las diferentes clases de proteasas
han permitido comprender mejor a este parsito, y
ha ayudado no solo a esclarecer aspectos de su ciclo
biolgico y los diferentes roles que cumplen estas
protenas dentro de este ciclo, sino adems han servido
de sustrato para desarrollar potenciales usos para el
inmunodiagnstico de esta parasitosis.
CLASIFICACIN DE LAS PROTEASAS:
CISTENOPROTEASAS
La Unin Internacional de Bioqumica ha reconocido
cuatro clases de proteasas, segn su mecanismo
de accin: serinoproteasas, cistenoproteasas,
asprticoproteasas y metaloproteasas. Dentro de
estas existen seis familias que presentan residuos
de aminocidos funcionales arreglados en una
configuracin particular para formar un sitio activo,
los miembros de cada familia han descendido de
un ancestro comn por evolucin divergente (20).
Las serinoproteasas incluyen dos familias: las
serinoproteasas de mamferos (quimiotripsina,
tripsina, elastasa) y las serinoproteasas de bacterias
(subtilisina), ambas familias difieren en la geometra
del sitio activo y en el mecanismo enzimtico. Por
su parte, las metaloproteasas incluyen dos familias:
la carboxipeptidasa pancretica de mamfero y la
termolisina bacteriana, ambas dependen del zinc con
sitios activos similares, pero con diferente estructura
qumica. Por su parte, las asprticoproteasas
incluyen la penicilopepsina bacteriana, la pepsina
de mamfero, la renina, la quimosina y las proteasas
fngicas. Asimismo, las cistenoproteasas incluyen
varias catepsinas lisosomales de mamferos como las
proteasas activadas por calcio citoslico (calpanas),
la papana y la actidina que son proteasas de plantas.
Las cistenoproteasas tiene una gran similaridad con
el grupo de las serinoproteasas, ya que las enzimas
de ambas familias forman un enlace covalente
intermedio (20).
En mamferos, las cistenoproteasas han sido
ampliamente estudiadas, y sus funciones estn
relacionadas con un conjunto de procesos intercelulares
e intracelulares, como la invasin tumoral; la migracin
de clulas cancerosas; el procesamiento de antgenos y
de prohormonas, la disgregacin del tejido cartilaginoso
en pacientes con artritis, reacciones alrgicas, resorcin
sea, osteoporosis, y enfermedades neurolgicas como
el alzheimer (21). En el gnero Taenia los estudios de
las catepsinas an son escasos, y sus mecanismos de
accin son poco conocidos.
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CARACTERSTICAS GENERALES DE LA
CATEPSINA L EN Taenia solium
En estudios filogenticos se observ una gran
diversidad de catepsinas; y se atribuy esta variacin
a los procesos de duplicacin de genes y divergencia,
las cuales habran generado otras cistenoproteasas
con nuevas funciones. Por ejemplo, en los estadios de
desarrollo de Fasciola hepatica se expresa y secreta
catepsinas de tipo L y B, mas no catepsina F. De hecho,
ms del 80% de protenas secretadas por fasciolas
adultas son cistenoproteasas catepsinas L (22).
Entre las catepsinas L recombinantes expresadas por
T. solium se han descrito dos tipos. La primera es la
cistenoproteasa del metacstodo de T. solium, la cual
presenta caractersticas proteolticas sobre la albmina
de suero bovino (ASB) y sobre el IgG humano (gracias a lo
cual es capaz de evadir la respuesta inmune), mas no sobre
el colgeno (23). El segundo tipo de catepsinas es homloga
a la cistenoproteasa catepsina L de T. pisiformis, la cual
es capaz de degradar IgG humano, ASB y fibronectina;
que a diferencia de la anterior estas proteasas son
secretadas por la larva y el estadio adulto (24). En ambos
casos se ha descrito motivos tpicos ERFNIN, GNFD y
GCNGG, y los aminocidos conservados Q, C, H, N y
W, observados en la secuencia de aminocidos de la
cistenoproteasa catepsina L. El motivo GNFD, tendra un
rol importante en el procesamiento de la propapana (25),
mientras que ERFNIN es muy conservado (26). Otra
caracterstica importante de estas proteasas son las
N-glicosilaciones, las cuales son importantes para la
actividad cataltica de estas enzimas (23,24).
Figura 1. Estructura tridimensional de la protena recombinante
catepsina L del metacstodo de Taenia solium predicha
mediante un modelamiento por homologa. Se muestra el
dominio funcional conservado (rojo), las hojas beta plegadas
(amarillo), las alfa hlices (morado), los loops de torsin (verde)
y los puntos de coil-coiled (azul)
Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium
Otra estructura muy importante de las cistenoproteasas
catepsina L, son sus prorregiones (Figura 1), que
cumplen roles cruciales para el adecuado foldeamiento
de la protena, adems la prorregin de la catepsina L ha
sido implicada en el reconocimiento de la enzima hacia
su sustrato, ya que presenta una regin reconocida
por las protenas de membrana. La prorregin de la
subfamilia catepsina L est conformada de tres hlices
y una hoja corta, foldeado en un dominio discreto;
donde la segunda hlice y la siguiente hoja forman
una estructura en forma de horquilla (21).
Debido a la importancia clnica e industrial de las
cistenoproteasas, se han estudiado muchos inhibidores,
proponindose a las prorregiones como las mejores
molculas capaces de inhibir la actividad enzimtica de
la proteasa (21).
ROL BIOLGICO DE LAS CATEPSINAS L
DE PARSITOS
Desde los primeros estudios de las interacciones entre
parsitos y hospederos, se ha demostrado que los
componentes de la matriz extracelular del hospedero,
principalmente glucosaminoglicanos y glicoprotenas,
tales como colgeno, elastina, fibronectina y laminina;
desempean funciones primarias en la adherencia
e invasin del parsito (27-30). A pesar que no se conoce
exactamente el mecanismo de infeccin de T. solium, se
postula que las protenas de superficie y de secrecin de
las oncsferas cumpliran funciones importantes para la
invasin. Las glicoprotenas conocidas como lectinas son
un grupo de molculas que implicaran el reconocimiento
celular o de adhesin de las oncsferas (31). Adems, se
ha visto que la superficie de la larva o cisticerco de
T. solium est muy glicosilada, por lo que se postula que
cumple una funcin de adherencia (32,33). La TSOL18,
homloga a EG95 de Echinococcus granulosus, es
una protena superficial de oncsfera que con su
dominio fibronectina tipo III, puede adherirse a la matriz
extracelular para favorecer su invasividad y puede activar
la respuesta inmunolgica del hospedero mediante sus
epitopes conformacionales, haciendo de la TSOL18
un importante candidato de vacuna inmunoprotectiva
contra la cisticercosis en cerdos (34-36).
Al comparar la actividad peptidasa de productos
secretorios y excretorios de la oncsfera de T. solium y
T. saginata, con actividad serinopeptidasas (homlogas
a quimiotripsina, tripsina, elastasa), cisteno peptidasas
(homlogas a catepsina L, catepsina B y calpana) y
aminopeptidasas (homloga a peptidasa B), se han
observado diferentes patrones de actividad cataltica.
La actividad de enzimas similares a quimiotripsina
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fueron altas en ambos parsitos, siendo mayor en Tabla 1. Rol biolgico de las catepsinas L y B en
T. solium que en T. saginata. Del mismo modo, las que organismos eucariotes, principalmente en los parsitos (47)
presentaban actividad de tripsina y catepsina B tambin
Rol biolgico Parsito
fueron mayores en T. solium; mientras que las protenas
Factores de virulencia o
con actividad similar a catepsina L y elastasa resultaron de interaccin husped-
ms altas en T. saginata. Las diferencias entre los parsito
perfiles de actividad de las peptidasas entre ambos Protozoarios (Trypanosoma, Leish-
Penetracin
mania, Tricomonas, Toxoplasma,
parsitos, explicaran el rol modulador de las enzimas (dermis-tejido)
Plasmodium)
proteolticas en la especificidad del hospedero para la Platelmintos (Schistosoma, Fas-
Invasividad
invasin del cisticerco mediante la penetracin de la ciola); Artrpodo (Dermatophagus)
mucosa intestinal, hiptesis que an falta verificarse (5). Destruccin de las Protozoarios (Tricomonas, Enta-
protenas del husped moeba, Plasmodium)
Degradacin de la Platelmintos (Schistosoma, Para-
Entre las protenas de secrecin tenemos a las matriz extracelular gonimus, Fasciola).
cistenoproteasas, que son importantes por su papel Protozoarios (Trypanosoma, Tri-
crtico en el ciclo de vida y patogenicidad de varios comonas, Giardia); platelmintos
Evasin de la respuesta
(Schistosoma, Fasciola); nemto-
parsitos. Esta diversidad funcional est dada por su inmune
dos (Haemonchus, Necator, Toxo-
adaptacin a diversos sustratos y su estabilidad en cara); artrpodo (Dermatophagus)
diferentes ambientes biolgicos, adems que estas Protozoarios (Entamoeba, Plasmo-
dium); nemtodos (Haemonchus,
proteasas cumplen roles claves en la inmunoinvasin Nutricin
Trichuris, Ancylostoma, Toxocara);
parasitaria, en la activacin de enzimas a nivel lisosomal, artrpodos (Dermatophagus)
la invasin celular y de tejidos, en la eclosin, la muda, Protozoarios (Tricomonas, Enta-
moeba, Plasmodium); platelmintos
el enquistamiento y en el exquistamiento (37). Actividad
(Schistosoma, Paragonimus, Fas-
hemoglobinasa.
ciola); nemtodos (Haemonchus,
La catepsina es una cistenoproteasa capaz de degradar Necator, Ascaris)
protenas de la matriz extracelular, presenta residuos Biologa del parsito
Protozoarios (Trypanosoma, Leis-
de cistenas importantes para la actividad cataltica, y hmania, Tricomonas); platelmintos
pertenece a la superfamilia papana. Las catepsinas ms Crecimiento, desarrollo, (Schistosoma, Paragonimus, Fas-
estudiadas en los helmintos son la catepsina L, F, C y replicacin ciola); artrpodo (Dermatophagus);
nemtodos (Oncocerca, Brugia,
B. Se expresan en forma de zimgeno y requieren de Ascaris)
la eliminacin proteoltica de su prosegmento para su Enquistamiento Protozoario (Giardia)
activacin. Este proceso est afectado por la presencia de Adaptado de McKerrow et al. (47)
un lazo de oclusin que obstruye parcialmente la cavidad
del sitio activo (38) y restringe la especificidad del sustrato (39). ocupan las posiciones 67, 68, 133, 157, 160 y 205 dentro
La prorregin de la subfamilia catepsina L consiste de una del sitio activo (22). La catepsina L es muy importante para
pequea hoja beta plegada y tres estructuras alfa-hlices, la penetracin, infeccin y virulencia de varios parsitos
donde una alfa hlice forma un hairpin con la estructura hacia su hospedero (40-44); pero adems es capaz de
paralela de la hoja beta plegada (21). degradar IgG del hospedero (45) evadiendo de este modo
la respuesta inmunolgica (46,47), otros roles biolgicos de
Las catepsinas L, F y B se hallan en los perfiles las catepsinas en parsitos se mencionan en la Tabla 1.
de molculas secretadas (secretoma o protenas
excretorias y secretorias), son sintetizadas por mltiples
especies, desde bacterias hasta vertebrados superiores. CATEPSINA L EN EL
En contraste, la catepsina C funciona como una INMUNODIAGNSTICO DE
aminopeptidasa de cadenas largas en la hidrlisis de NEUROCISTICERCOSIS
macromolculas ingeridas por el hospedero que han sido
absorbidos dentro de la gastrodermis del lumen intestinal A pesar de que la cisticercosis humana es una enfermedad
y no es encontrado en las secreciones de F. hepatica. de gran importancia en la salud pblica en Per, la cual tiene
adems un componente econmico-social, es necesario
La expresin de las catepsinas en cada parsito es sealar que an falta mejorar los medios de diagnstico en
similar, pero su expresin dentro de cada parsito es zonas endmicas y las estrategias de saneamiento para la
considerablemente variable, por ejemplo, en F. hepatica erradicacin de esta enfermedad zoontica.
la catepsina L y B son expresadas en estadios invasivos
tempranos. El dominio S2 del sitio activo de estas cistenas La complejidad de la neurocisticercosis (NCC) radica en
proteasas es especfico para su sustrato. La especificidad las variaciones en el nmero y localizacin de lesiones
del S2 est dada por residuos de aminocidos que en cada individuo, adems de las diferencias en la

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respuesta inmune del paciente frente al helminto. La
NCC es una enfermedad pleomrfica, por lo que para
su diagnstico se consideran un conjunto de criterios
clnicos y paraclnicos (48,49). Los exmenes radiolgicos,
como la tomografa computarizada o resonancia
magntica nuclear, son las pruebas ms utilizadas para
diagnosticar NCC en pases desarrollados. A pesar de
la efectividad de estas pruebas existen limitaciones
durante la interpretacin de los resultados, como el
sobrelapamiento y localizacin aleatoria del cisticerco
en el SNC, el reducido nmero de quistes o imgenes
borrosas, lo cual resulta en algunos casos en hallazgos
sorpresivos durante las intervenciones quirrgicas
teraputicas. Otra limitacin importante, sobre todo en
pases en vas de desarrollo, es que estas tcnicas son
muy costosas, por lo que su uso en las reas endmicas
de estos pases es poco viable (49,50), de all la importancia
de utilizar mtodos inmunolgicos para el diagnstico.
Entre los ensayos inmunolgicos utilizados para
el diagnstico de NCC tenemos las pruebas de
hemaglutinacin (IHA), radioinmunoensayo (RIA), ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA) y el Western
blot con glicoprotenas (2); est ltimo es altamente
sensible y especfico para el diagnstico individual,
pero su uso es poco prctico en sistemas de vigilancia
epidemiolgica (49). Las muestras clnicas utilizadas
en estos ensayos son los anticuerpos anticisticerco en
sangre o lquido cefalorraqudeo (LCR) (49); sin embargo, la
deteccin especfica de los anticuerpos no necesariamente
indica una infeccin por cisticerco sino que tambin podra
indicar una exposicin anterior al parsito, existe adems
la posibilidad que se presenten reacciones cruzadas
con epitopes antignicos similares de otro parsito (51).
Adems, se han dado casos de falsos positivos para
NCC en pacientes con cisticercosis muscular o teniasis,
y falsos negativos, en pacientes con quiste nico o con
NCC calcificado (9). Es por eso que muchos grupos de
investigacin han estado trabajando, con diferentes
antgenos ms especficos de T. solium que puedan ser
utilizados para el inmunodiagnstico en campo.
Desde que Tsang et al., en 1989, caracterizaron
glicoprotenas con pesos moleculares entre 10 a
50 kDa con valor diagnstico, se han estudiado las
glicoprotenas del fluido qustico de T. solium con mayor
inters (50), los antgenos de excrecin y secrecin de
oncsferas (52), las protenas sintticas (53,54) y protenas
con actividad similar a la catepsina L (23,55). An se siguen
caracterizando otros antgenos que permitan hacer ms
rpido y eficiente las pruebas de diagnstico para el
adecuado tratamiento de la enfermedad.
Las cisteno proteasas, debido a su papel fundamental
durante el desarrollo y supervivencia del parsito, son
Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium
candidatas importantes tanto para el desarrollo de
pruebas de inmunodiagnstico ms eficientes, as como
para el desarrollo de una vacuna (56-60). En 2005, Baig et al.
purificaron y caracterizaron a partir de fluido de cisticerco,
una cistenoproteasa catepsina L de 48 kDa, capaz de
hidrolizar la IgG humana por lo que fue relacionada con la
evasin del sistema inmune (46). Posteriormente, en 2006,
Li et al. expresaron por primera vez una catepsina L de
29 kDa recombinante del metacstodo de T. solium. Esta
proteasa era capaz de degradar la albmina de suero
bovino (BSA) y el colgeno. Adems, al ser evaluada
para el inmunodiagnstico mostr ser antignica contra
el suero de pacientes con cisticercosis, esparganosis
o fasciolasis, con un pico dbil o no antignico contra
paragonimiasis y clonorchiasis (23).
En 2009, Zimic et al. purificaron a partir del fluido del
cisticerco, dos fracciones de protenas de 53 kDa
y 25 kDa, ambas con actividad similar a catepsina L,
y estos antgenos se utilizaron para el diagnstico
humano de cisticercosis. El Western blot obtuvo una
especificidad de 98% y una sensibilidad de 96% en
pacientes con mltiples quistes, y una sensibilidad de
78% en pacientes con un solo quiste. Con respecto al
ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA),
present una especificidad del 92,7%; mientras que la
sensibilidad para pacientes con mltiples quistes fue de
98%, y de 84% en pacientes con quiste nico (55).
Posteriormente, en 2011, Pia et al. propusieron un
dot-ELISA altamente especfico, sencillo, rpido y
econmico, que podra ser utilizado en regiones de bajos
recursos econmicos y en condiciones de campo. El dot-
ELISA se desarroll utilizando la fraccin parcialmente
purificada de protenas con actividad catepsina L de
53/25 kDa del cisticerco de T. solium (55) para diagnosticar
neurocisticercosis humana; y obtuvieron una
especificidad de 99 a 100%, con una leve reaccin
cruzada con Echinococcus granulosus (una sola muestra
de los 18 sueros de pacientes con equinococcosis
qustica). Mientras que la sensibilidad vari segn la
ubicacin de los quistes (94,4 a 100% en pacientes con
quistes extraparenquimales mltiples, 74,6 a 80,0% en
pacientes con quistes parenquimales mltiples y 29,4 a
45,1% en individuos con un solo quiste parenquimal) (59).
CONCLUSIN
La cisticercosis, especialmente la neurocisticercosis, es
un problema de salud pblica en nuestro pas y en todo
el mundo. A pesar de que el mecanismo de infeccin del
cisticerco no es totalmente conocido, se sabe que existen
muchas protenas que trabajan concertadamente para
hacer posible las interacciones parsito-hospedero. Las
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cistenoproteinasas catepsina L cumplen un rol clave Investigacin y desarrollo-LID) de la Universidad Peruana

en las interacciones parsito-hospedero; as mismo,
son buenos antgenos para el inmunodiagnstico de
cisticercosis, principalmente neurocisticercosis. Se han
obtenido resultados prometedores que a futuro podran
facilitar un diagnstico rpido a los pacientes de zonas
endmicas y de bajos recursos econmicos.
Cayetano Heredia, y al Dr. Pablo Ramrez de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflicto de inters: los autores declaran no tener ningn
conflicto de inters.

Agradecimientos: a los integrantes del Laboratorio de

Bioinformtica y Biologa molecular (Laboratorios de

Referencias Bibliogrficas

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Correspondencia: Nancy Len Janampa.
Direccin: Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Av. Honorio Delgado, Lima-Per.
Telfono: (51) 3190000 anexo 2406
Correo: naleja_2386@hotmail.com
 Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva

LA CONFERENCIA DE EL CAIRO Y LA AFIRMACIN
DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS,
COMO BASE PARA LA SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
THE CAIRO CONFERENCE AND THE ASSERTION OF SEXUAL AND REPRODUCTIVE
RIGHTS AS A BASIS FOR SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH
Susana Galdos Silva1,2,a
1
Movimiento Manuela Ramos. Lima, Per.
2
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Licenciada en educacin, mster en salud pblica, sexualidad y ciencias, MPH in Sexuality and Family Science
Recibido: 03-07-13 ; Aprobado: 21-08-13

RESUMEN
El artculo se enfoca en la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de El Cairo, llevada a cabo en Egipto en
1994, en la cual se trataron temas referidos a derechos sexuales y reproductivos, a las acciones para mejorar la situacin
de las nias, el estatus de la mujer, la situacin de los adolescentes y la igualdad de gnero, como componentes bsicos
para mejorar la salud sexual y reproductiva de la poblacin. Las recomendaciones producto de esta conferencia conforman
el programa de accin. En el presente documento se desarrollan, adems, algunos temas que durante la conferencia
generaron largas discusiones para llegar a un consenso. Resume el seguimiento al programa de accin en los aos
posteriores y se detiene en el informe del gobierno peruano y la sociedad civil hacia los veinte aos de la conferencia.
Palabras clave: Conferencias de salud; Salud sexual y reproductiva; Derechos sexuales y reproductivos (fuente: DeCS
BIREME)

ABSTRACT
The article focuses on the International Conference on Population and Development held in El Cairo, Egypt, in 1994. The
Conference addressed issues related to sexual and reproductive rights, actions to be adopted to improve the situation
of young girls, the status of women, the situation of adolescents and gender equality as basic components to improve
the sexual and reproductive health of the population. The concluding recommendations in this conference constitute the
action program. This document also addresses some issues that generated long discussions to reach consensus during the
conference. It summarizes the follow up performed on the action program in the following years and ends with the report of
the Peruvian government and the civil society twenty years after the conference.
Key words: Health conferences; Sexual and reproductive health; Sexual and reproductive rights (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN individuales como eje de la dinmica de poblacin.

En la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el
Desarrollo de El Cairo de 1994 se rompe con el esquema
de las conferencias anteriores de priorizar las preguntas
de cuntos somos y dnde estamos. Las conferencias
anteriores sobre poblacin, Bucarest 1974 y Mxico 1984,
centraban la discusin en el tema de la poblacin mundial
y los procesos migratorios. El temor a la sobrepoblacin
y a la escasez de recursos promovi el control de la
fecundidad como poltica que facilitara el desarrollo de
los pases. La Conferencia de El Cairo centra el debate
en el desarrollo de los grupos sociales y de los sujetos
Reconoce que si bien hombres y mujeres tienen realidades
y necesidades comunes, las instituciones sociales
perpetan una posicin de desventaja de las mujeres con
relacin a los hombres. Es por ello que en la conferencia
se realza el empoderamiento de la mujer y la mejora de
la situacin de las nias, conjuntamente con el derecho a
la salud sexual y reproductiva, como estrategia importante
para la reduccin de la pobreza, mejora de la salud y la
calidad de vida. Bien se podra decir que el programa de
accin (PA) que se discuti y acord en la Conferencia
de El Cairo, asumi lo acordado en conferencias previas,
como el Programa 21 y la Declaracin de Rio de 1992 de

Citar como: Galdos Silva S. La conferencia de El Cairo y la afirmacin de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y reproductiva.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):455-60.

455
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60.
la aprobado en la Conferencia de las Naciones Unidas
sobre el Medioambiente y el Desarrollo; los acuerdos de
la Cumbre Mundial a favor de la Infancia en 1990, y la
Conferencia Mundial de Derechos Humanos de Viena de
1993.
Asimismo, otros insumos importantes fueron las
recomendaciones formuladas en las cinco conferencias
regionales sobre poblacin, diversas reuniones
preparatorias subregionales, documentos preparados
por organizaciones de la sociedad civil, as como los
informes especiales de ms de 140 pases.
LA CONFERENCIA
Representantes de 179 estados, con diversos niveles
de desarrollo econmico-social, regmenes de gobierno,
creencias religiosas, culturas, valores, costumbres, roles
asignados a hombres y mujeres, ideas sobre la familia, y
la sexualidad discutieron el PA que deba ser aprobado
por consenso. Los grupos organizados de mujeres, a
los que la Organizacin de Naciones Unidas (ONU)
abri las puertas para participar con los delegados de
los gobiernos, marcaron la diferencia en los debates. En
el caso peruano, ya desde 1980 los grupos feministas
tenan como eje de lucha el derecho de las mujeres a
la salud y controlar su reproduccin, la disminucin de
la mortalidad materna y sus causas, incluido el acceso
al aborto y a una vida libre de violencia y con igualdad
de oportunidades. La conferencia de El Cairo fue una
oportunidad para que los representantes de la sociedad
civil, y activistas de los derechos de las mujeres y de la
salud sexual y reproductiva expusieran sus argumentos
y debatieran con los representantes de los gobiernos, a
fin de lograr consensos que mantuvieran el espritu de
los profundos cambios en el enfoque de la poblacin y el
desarrollo que el PA tiene. En total 10 757 participantes
fueron registrados. Adems, 4200 representantes de
ms de 1500 organizaciones no gubernamentales,
de 133 pases asistieron al Foro de Organizaciones
no Gubernamentales, reunin independiente que se
celebr al mismo tiempo que la Conferencia.
EL PROGRAMA DE ACCIN
El PA es un conjunto de recomendaciones con las
cuales se comprometieron los Estados y cuya aplicacin
sera enmarcada en el derecho soberano de cada pas.
Respecto a l, Nafis Sadik, secretaria general de la
Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo
de El Cairo y directora ejecutiva del Fondo de Poblacin
de las Naciones Unidas, afirm: / Este programa de
accin tiene capacidad potencial para cambiar el mundo.
456
Galdos Silva S
El PA fue concebido como un conjunto de metas cualitati-
vas y cuantitativas encaminadas a lograr los objetivos en
materia de poblacin y desarrollo. Abarc los siguientes
captulos: relaciones entre la poblacin; el crecimiento
econmico y el desarrollo sostenible; la igualdad y equi-
dad entre los sexos y la habilitacin de la mujer; la familia,
sus funciones, derechos, composicin y estructura; creci-
miento y estructura de la poblacin; derechos reproducti-
vos y salud reproductiva; salud, morbilidad y mortalidad;
distribucin de la poblacin, urbanizacin y migracin
interna; migracin internacional; poblacin, desarrollo y
educacin; tecnologa, investigacin y desarrollo; activi-
dades nacionales; cooperacin internacional; colabora-
cin con el sector no gubernamental, y actividades com-
plementarias a la conferencia. Cada artculo comprende:
bases para la accin, objetivos y medidas (1).
DEBATES Y NUDOS CRTICOS
DE LA CONFERENCIA
En algunos artculos del PA, los debates consumieron
horas hasta encontrar trminos aceptables por todos los
pases que, al mismo tiempo, fueran claros en el objetivo.
As, algunos captulos y ciertos trminos generaron
grandes debates. Entre el 5 y 13 de septiembre se
trataron los captulos referidos a principios, derechos
reproductivos y salud reproductiva, salud mortalidad y
morbilidad (donde se discuti el aborto) y unificacin
de la familia en inmigracin internacional; estos
captulos demandaron gran tiempo, ya que hubo una
gran dificultad para lograr consenso y algunos pases
manifestaron reservas, a pesar de que en los principios
se establece claramente que la implementacin del PA
se enmarca en el derecho y las leyes de cada pas.
En particular, el captulo sobre derechos reproductivos
y salud reproductiva fue largamente discutido. La
idea inicial fue la inclusin del respeto a los derechos
sexuales y derechos reproductivos de las personas en
el PA. El trmino derechos sexuales no fue aceptado
pero si se aceptaron los derechos reproductivos. Este
rechazo se bas en la negacin de la diversidad sexual
y en el temor que al aceptar derechos sexuales se
estuviera tambin aceptando y reconociendo el derecho
de las personas a definir su propia identidad. De manera
similar, la salud sexual motiv grandes debates que
finalmente lograron consenso al aceptar la definicin
de la Organizacin Mundial de la Salud referida a
salud sexual e incorporndola como parte de la salud
reproductiva aun cuando la lgica indica que la salud
reproductiva es parte de la salud sexual.
En ese mismo captulo, la aceptacin de que toda persona
tiene el derecho a decidir libre y responsablemente el
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60.
nmero de hijos que quiere tener fue un triunfo frente
a posiciones que afirmaban que debera ser la pareja,
hombre y mujer, quienes de comn acuerdo deban
decidir el nmero de hijos y los mtodos para planificar
su familia. Finalmente, el prrafo se redact indicando
que los derechos reproductivos se basan en el
reconocimiento del derecho bsico de todas las parejas
y todas las personas. Ese mismo prrafo menciona
que los derechos reproductivos incluyen el derecho a
disfrutar del nivel ms elevado posible de salud sexual y
salud reproductiva.
El debate ms largo se centr en el aborto y la necesidad
de despenalizarlo o legalizarlo a fin de eliminar los
abortos en condiciones de riesgo causantes de alta
mortalidad materna. Finalmente, se redact un texto
que enfatiza no promover el aborto como mtodo de
planificacin familiar, atender los efectos en la salud
de la mujer que producen los abortos realizados en
condiciones no adecuadas y ofrecer informacin y
servicios a fin de prevenir abortos.
No fue posible tampoco incluir una visin ms amplia
y reconocimiento a los diversos tipos de familia. Los
textos alternativos especificaban familias, en plural,
pero el consenso opt por reforzar la idea de un solo
tipo de familia, en singular aunque se hace mencin a
que hay diversos tipos de familias.
La posibilidad de que los adolescentes recurran a
servicios de consejera y de atencin a su salud, sin
la presencia o permiso de los padres fue otro tema
de discusin. La redaccin final junta el derecho
y responsabilidad de los padres de proporcionar
orientacin en materia de sexualidad, y exhorta a
los pases a que los adolescentes tengan acceso a
informacin y servicios apropiados.
IMPORTANTES DEFINICIONES
En la conferencia, adems, quedaron sentadas algunas
definiciones importantes (1). La salud reproductiva es un
estado general de bienestar fsico, mental y social, y no
de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos
los aspectos relacionados con el sistema reproductivo
y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud
reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una
vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la
libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con
qu frecuencia. Esta ltima condicin lleva implcito el
derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y
de planificacin de la familia de su eleccin, as como a
otros mtodos para la regulacin de la fecundidad que
no estn legalmente prohibidos, y acceso a mtodos
La conferencia de El Cairo
Simposio: Salud sexual y reproductiva
seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho
a recibir servicios adecuados de atencin de la salud
que permitan los embarazos y los partos sin riesgos,
y otorguen a las parejas las mximas posibilidades
de tener hijos sanos. En consonancia con esta
definicin de salud reproductiva, la atencin de la salud
reproductiva se define como el conjunto de mtodos,
tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y al
bienestar reproductivo al evitar y resolver los problemas
relacionados con la salud reproductiva. Incluye tambin
la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la
vida y de las relaciones personales y no meramente el
asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin
y de enfermedades de transmisin sexual.
Teniendo en cuenta la definicin que antecede, los
derechos reproductivos abarcan ciertos derechos
humanos que ya estn reconocidos en las leyes
nacionales, en los documentos internacionales sobre
derechos humanos y en otros documentos pertinentes
de la ONU aprobados por consenso. Esos derechos
se basan en el reconocimiento del derecho bsico
de todas las parejas e individuos a decidir libre y
responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento
de los nacimientos y el intervalo entre estos, as como
a disponer de la informacin y de los medios para ello,
y el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud
sexual y reproductiva. Tambin incluye su derecho
a adoptar decisiones relativas a la reproduccin sin
sufrir discriminacin, coacciones ni violencia, de
conformidad con lo establecido en los documentos
de derechos humanos. En ejercicio de este derecho,
las parejas y los individuos deben tener en cuenta las
necesidades de sus hijos nacidos y futuros, adems
de sus obligaciones con la comunidad. La promocin
del ejercicio responsable de esos derechos de todos
debe ser la base primordial de las polticas y programas
estatales y comunitarios en la esfera de la salud
reproductiva, incluida la planificacin de la familia.
Como parte de este compromiso, se debe prestar plena
atencin a la promocin de relaciones de respeto mutuo
e igualdad entre hombres y mujeres, y particularmente
a las necesidades de los adolescentes en materia de
enseanza y de servicios con el objetivo de que puedan
asumir su sexualidad de modo positivo y responsable.
La salud reproductiva est fuera del alcance de muchas
personas de todo el mundo a causa de factores como:
los conocimientos insuficientes sobre la sexualidad
humana, y la informacin y los servicios insuficientes
o de mala calidad en materia de salud reproductiva;
la prevalencia de comportamientos sexuales de alto
riesgo; las prcticas sociales discriminatorias; las
actitudes negativas hacia las mujeres y las nias, y el
limitado poder de decisin que tienen muchas mujeres
respecto de su vida sexual y reproductiva. En la mayora
457
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60.
de los pases los adolescentes son particularmente
vulnerables a causa de su falta de informacin y de
acceso a los servicios pertinentes. Las mujeres y los
hombres de ms edad tienen problemas especiales en
materia de salud reproductiva, que no suelen encararse
de manera adecuada.
Si bien no fue posible lograr la aprobacin de los
textos que reafirmaban claramente los derechos
sexuales y reproductivos de la persona en general y
de los adolescentes, en particular, a nivel mundial las
organizaciones de la sociedad civil reconocen que el PA
indica a los gobiernos el camino a seguir hacia la prctica
de los derechos sexuales y reproductivos, los derechos
de las mujeres y hacia el desarrollo humano con salud
y bienestar. La aplicacin del PA debe orientarse por la
definicin ms amplia de salud reproductiva, que incluye
la salud sexual (2).
SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA DE
ACCIN, A 5, 10 Y 15 AOS DE LA
CONFERENCIA
El seguimiento al PA se ha dado en la mayora de los pases
a nivel gubernamental y a travs de las organizaciones
e instituciones de la sociedad civil con el apoyo de las
agencias de cooperacin internacional, principalmente
de la ONU. Encuentros nacionales y regionales han ido
describiendo lo logrado y lo pendiente (3-6).
En Per, la Mesa Tripartita de Seguimiento al PA
conformada en 1997 e impulsada por las organizaciones
feministas, fue un espacio de trabajo conjunto y de
coordinacin de representantes de la sociedad civil y
representantes del gobierno, en particular del Ministerio
de Salud y los organismos internacionales como el Fondo
de Poblacin de las Naciones Unidas, con el objetivo de
impulsar la implementacin del PA, detectando vacos,
dificultades y experiencias exitosas. los indicadores
seleccionados estaban relacionados con violencia
sexual contra las nias; responsabilidad masculina
en sexualidad y reproduccin; participacin de las
organizaciones de mujeres en instancias de decisin;
acceso de los adolescentes a informacin y servicios
de salud sexual y reproductiva; calidad de los servicios
de salud sexual y reproductiva; atencin humanizada
del aborto inseguro, y prevencin y atencin integral a
personas afectadas por el VIH/SIDA.
Este espacio de dilogo y concertacin entre Estado
y sociedad civil, que justamente daba cumplimiento
a la recomendacin del PA de coordinar acciones
hacia el logro de objetivos, qued trunco cuando el
programa de planificacin familiar del Ministerio de
458
Galdos Silva S
Salud desarroll esterilizaciones forzadas e impuso
metas de esterilizaciones, principalmente en mujeres de
poblaciones rurales e indgenas, usando los programas
de planificacin familiar como medio para reducir la
pobreza. Esta violacin de los derechos sexuales y
reproductivos de las mujeres invalid la posibilidad
de continuar un trabajo conjunto en la medida que
las acciones del Ministerio de Salud negaban lo
esencial del PA: el derecho de cada persona a decidir
sobre su reproduccin. Evaluaciones posteriores
han sido trabajadas a nivel nacional y regional, tanto
por organizaciones de mujeres y de defensa de los
derechos sexuales y reproductivos como por redes
latinoamericanas; sin embargo, ya no fue posible un
informe conjunto entre el Estado y la sociedad civil.
A nivel mundial el Fondo de Poblacin de las Naciones
Unidas en el documento Seguimiento a Cairo,
Medidas Clave, Cairo +5 Dcimo aniversario del
Programa de Accin resume los principales acuerdos
que los gobiernos consideran deben priorizarse (5).
Se debe medir el acceso universal a la salud sexual
y reproductiva no solo por anticoncepcin (cerrando
la brecha de demanda insatisfecha) sino tambin por
mortalidad materna, enfermedades de transmisin
sexual y el VIH/SIDA. De igual forma, se debe reconocer
la gravedad de la pandemia de VIH/SIDA y legislar
para prevenir la discriminacin, atender la transmisin
horizontal y proveer medicamentos retrovirales. Se
debe reiterar que el aborto no debe promoverse como
mtodo de planificacin familiar y que debe atenderse
en condiciones adecuadas donde la ley lo permita
y ofrecer servicios de calidad para ocuparse de las
complicaciones. Asimismo, se debe procurar que la
comunidad internacional y el sector privado faciliten
transferencias de tecnologas para que los pases
puedan producir, almacenar y distribuir anticonceptivos
inocuos y eficaces.
En el mismo documento se reafirman los objetivos
del PA y se incorporan nuevos elementos. As, en lo
referente al tema de igualdad, equidad y potenciacin
del papel de la mujer se pide a los gobiernos que
garanticen la promocin y proteccin de los derecho
humanos de las mujeres; que firmen, ratifiquen y
apliquen la convencin sobre la eliminacin de todas las
formas de discriminacin contra la mujer y que integren
una perspectiva de gnero en todos los procesos de
formulacin, y aplicacin de polticas en la prestacin
de servicios, especialmente los de salud sexual y
reproductiva.
En lo referido a los derechos de procreacin y salud
reproductiva, se puntualiza la prevencin y tratamiento
de las enfermedades de transmisin sexual, incluido el
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60.
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los Estados
acordaron prestar atencin especfica a los jvenes (de
15 a 24 aos) para que para el ao 2005, al menos el
90%, y para el ao 2010, al menos el 95%, tengan acceso
a la informacin necesaria, y a la educacin y servicios
adecuados. Esto incluye los mtodos preventivos tales
como el condn de la mujer y del hombre, los exmenes
voluntarios, la consejera, y el seguimiento. Las tasas
de infeccin por el VIH entre los jvenes debe ser un
indicador de referencia, con la meta de asegurar que
para el ao 2005 la prevalencia entre este grupo sea
reducida mundialmente, y en un 25% en los pases ms
afectados, y que para el ao 2010 la prevalencia en este
grupo etario sea reducida mundialmente en un 25% (5).
El Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa
(CELADE), Divisin de Poblacin de la Comisin
Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL),
realiz una encuesta a fines del ao 2000 para conocer
si los pases tenan indicadores de seguimiento al PA.
Posteriormente, el Comit Especial sobre Poblacin
y Desarrollo de la CEPAL en la reunin de la Mesa
Directiva en Santiago de Chile (4), los pases de la regin
reafirmaron su compromiso con los objetivos del plan
de accin y con las medidas clave. La declaracin de
Santiago insta a los pases de la regin a implementar
polticas econmicas y sociales para reducir la pobreza y
la desigualdad en el marco de la implementacin del PA.
HACIA LOS 20 AOS DE LA
CONFERENCIA: EL INFORME
PERUANO
La encuesta mundial elaborada por el Fondo
de Poblacin de las Naciones Unidas sobre el
cumplimiento del PA de la Conferencia Internacional
sobre la Poblacin y el Desarrollo y su seguimiento
despus del 2014, motiv que el Ministerio de la Mujer
y Poblaciones Vulnerables elabore un informe sobre
el cumplimiento de compromisos (2). Dicho informe
involucr a la mayora de ministerios y direcciones
relacionados con los temas de salud y poblacin, y
registra que entre los aos 2000 al 2010, se dieron 28
polticas al respecto, e informa especficamente sobre
mortalidad materna, uso de anticonceptivos modernos
y evolucin de los casos notificados de infeccin por
VIH. Con relacin a la igualdad de gnero, equidad
y empoderamiento de las mujeres, este documento
indica polticas en tres aspectos: polticas orientadas
a promover las equidades de gnero; polticas contra
la violencia de gnero, y polticas para incrementar la
participacin de las mujeres en los procesos polticos.
La conferencia de El Cairo
Simposio: Salud sexual y reproductiva
Lamentablemente, tanto en salud reproductiva como
en igualdad de gnero, el documento no analiza las
dificultades en la implementacin de las polticas dadas,
ni recoge demandas de los vacos y problemas que la
sociedad civil ha dado a conocer.
Finalmente, en dicho informe se seala que: Los temas
pendientes de abordar y que necesitan una ampliacin
en el conocimiento a travs de investigaciones para
identificar polticas son: i) los vnculos entre la dinmica
de la poblacin y el ambiente, b) los procesos de
migracin interna y los patrones de urbanizacin, c)
el proceso de envejecimiento, las condiciones de vida
de las personas de la tercera edad, las relaciones
intergeneracionales y d) los cambios en las familias.
Por otro lado, la Mesa de Vigilancia por los derechos
sexuales y reproductivos, que agrupa a 16 organizaciones
de la sociedad civil, y con la participacin de otras
catorce instituciones, ha elaborado el documento
Cairo +20, hacia una lectura de la plataforma para la
accin de Cairo a 20 aos en el Per (1994-2014) (2),
donde analiza lo logrado y lo pendiente en los temas
de: embarazo en adolescentes, mortalidad materna,
aborto, acceso a mtodos anticonceptivos, VIH/SIDA y
educacin sexual integral. Cada tema es presentado a
partir de los objetivos del PA, el contexto nacional, las
polticas dadas, el presupuesto asignado y finaliza con
recomendaciones al Estado.
REFLEXIONES FINALES
Consideramos necesario hacer notar que el principal
freno a la aceptacin de temas referidos a derechos
sexuales y reproductivos viene de sectores religiosos que
en nuestro pas influyen a nivel poltico y social. El Estado
peruano que, oficialmente, es un Estado laico, no lo es en
la prctica y se confunde el respeto a creencias religiosas,
que corresponden al derecho a la libertad de culto de
cada persona, con polticas de salud pblica que deben
estar basadas en evidencias cientficas. Esta es una de
las razones por las que quedan an pendientes temas
claves para la salud, que solo necesitan de voluntad
poltica para ser atendidos, como son: reconocimiento de
la diversidad sexual, aprobacin del aborto en caso de
violacin, educacin sexual integral y anticoncepcin oral
de emergencia en los servicios de salud.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.
459
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60. Galdos Silva S

Referencias Bibliogrficas

1. United Nations Population la Conferencia Internacional sobre la 6. Conferencia Internacional sobre la

Information Network (POPIN).
Informe de la Conferencia Internacional
sobre la Poblacin y el Desarrollo (El
Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994)
[Internet]. New York: POPIN [citado
el 12 de febrero de 2013]. Disponible
en: http://www.un.org/popin/icpd/
conference/offspa/sconf13.html
2. Per, Ministerio de la Mujer y
Poblaciones Vulnerables (MIMP).
Per: Resultados de la encuesta
mundial sobre el cumplimiento del
programa de accin de la conferencia
internacional en poblacin y desarrollo
y su seguimiento despus de 2014.
Lima: MIMP; 2013.
3. United Nations Population Fund
(UNFPA). Medidas clave para seguir
ejecutando el Programa de Accin de
Poblacin y el Desarrollo [Internet].
Lima: UNFPA; 2004 [citado el 12 de
febrero de 2013]. Disponible en www.
unfpa.org.pe/cipd/cipd5/
4. Fondo de Poblacin de las Naciones
Unidas. Comisin Econmica para
Amrica Latina y El Caribe. Centro Lati-
noamericano y caribeo de demografa.
Cinco aos despus de El Cairo. Amri-
ca Latina y El Caribe: logros y desafos
en la ejecucin del programa de accin
de la conferencia internacional sobre la
poblacin y el desarrollo. Santiago de
Chile: UNFPA; 1999.
5. Fondo de Poblacin de las Naciones
Unidas. Cairo, Cairo +5, Cairo +10.
Diez aos Conferencia Internacional
sobre Poblacin y Desarrollo. Lima:
UNFPA; 2004.
Poblacin y el Desarrollo. Cairo +20:
hacia una lectura de la plataforma
para la accin der Cairo a 20 aos en
el Per (1994-2014). Lima: Mesa de
Vigilancia por los Derechos Sexuales
y Reproductivos, PROMSEX,
Movimiento Manuela Ramos,
CENDIPP; 2013
Correspondencia: Susana Galdos Silva
Direccin: Av. Juan Pablo Fernandini 1550,
Lima 21, Per.
Telfono: (511) 423-8840
Correo electrnico: galdos44@gmail.com

Consulte la versin electrnica de la

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en
www.pubmed.gov

460
 Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva

SITUACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA
EN EL PER, 2000 - 2012
SITUATION OF MATERNAL MORTALITY IN PERU, 2000 - 2012
Lucy del Carpio Ancaya1,a
1
Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud. Lima, Per
a
Mdico ginecoobstetra
Recibido: 29-06-13 ; Aprobado: 04-09-13

RESUMEN
En el presente artculo se realiza un anlisis respecto a la situacin de la mortalidad materna en el Per, se toma como
fuente del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna de la Direccin General de Epidemiologia del
Ministerio de Salud, as como la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. Se evidencia una disminucin en las razones
de mortalidad materna entre los aos 2000 y 2012, las causas directas se mantienen, pero en diferentes porcentajes
por regiones naturales, donde la hemorragia es la primera causa de mortalidad materna. La cobertura de atencin se ha
incrementado en los ltimos aos pero todava es necesario mejorar la capacidad de respuesta oportuna y de calidad de los
servicios de salud. La mortalidad materna en el Per est relacionada con la inequidad y la falta de empoderamiento de las
mujeres para ejercer sus derechos, en especial los sexuales y reproductivos. Es necesario fortalecer las estrategias que se
han implementado para cumplir con la meta de la reduccin de la mortalidad materna en el Per.
Palabras clave: Derechos sexuales y reproductivos; Mortlidad materna; Per (fuente: DeCS BIREME) .

ABSTRACT
We perform an analysis concerning the situation of maternal mortality in Peru, based on the information of the System of
Epidemiologic Surveillance of Maternal Mortality of the General Directorate of Epidemiology of the Ministry of Health and the
Family and Health Demographic Survey. We can see a decrease in the rates of maternal mortality between 2000 and 2012.
The direct causes are the same but in different proportions according to the natural regions, being the hemorrhage the first
cause of maternal mortality. The coverage of birth attention in health establishments has increased in the last years but it is still
necessary to improve the capacity of quick response and the quality of the health services. Maternal mortality in Peru is related
to inequity and lack of women empowerment to excerpt their rights, specially the sexual and reproductive rights. It is necessary
to strengthen the strategies that have been implemented in order to accomplish of the reduction in maternal mortality in Peru.
Key words: Sexual and reproductive rights; Maternal mortality; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN representan una prdida equivalente a ms del doble de

La mortalidad materna es uno de los indicadores sanitarios
que con mayor claridad evidencia la inequidad y la exclusin
social, as como la inequidad de gnero para la toma de
decisiones, el poco respeto a los derechos humanos y el
limitado acceso a los servicios sociales (1).
En los pases subdesarrollados la mortalidad materna es
cien veces ms alta que en los pases desarrollados, lo
cual afecta, principalmente, a las mujeres pobres y ms
vulnerables. Estos ndices reflejan la poca capacidad
de negociacin y autodeterminacin de las mujeres (2).
Asimismo, ponen en evidencia las diferencias existentes
entre las residentes de zonas urbanas y rurales.
La primera causa de muerte y de discapacidad entre
las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial son las
complicaciones relacionadas con el embarazo. Estas
aos de vida ajustados en funcin a la discapacidad (AVAD)
que las ocasionadas por enfermedades transmisibles, el
SIDA o la tuberculosis. En el caso de los varones, no existe
ninguna causa de muerte que se acerque en magnitud a la
de la mortalidad y morbilidad materna (3).
La calidad de vida y de salud de las mujeres estn, en
gran medida, influenciadas por muchos factores, entre
ellos, los culturales, socioeconmicos, educativos, y por
sus conductas y comportamientos en la esfera sexual y
reproductiva. La salud de la mujer es un derecho humano
fundamental y como tal debe promoverse, pues consti-
tuye un determinante importante del desarrollo social y
econmico. La articulacin de los derechos sexuales y
reproductivos y la mortalidad materna nos permite reco-
nocer que la falla en la reduccin efectiva de la muerte
materna representa una de las grandes injusticias socia-
les de nuestros tiempos.

Citar como: del Carpio Ancaya L. Situacin de la mortalidad maternal en el Per, 2000-2012. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):461-4.

461
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 461-4. del Carpio Ancaya L

En el contexto internacional se describe que las interven- Lima Ciudad

La Libertad
ciones para reducir o prevenir las muertes maternas, po- Puno
Loreto
dran darse a tres niveles: Piura
Cajamarca
Lambayeque
Cusco
a) Reduccin de las posibilidades de embarazo, Ancash
San Martn
es decir disminuir los embarazos no deseados o no Arequipa
Ucayali
programados y garantizar una maternidad voluntaria. Junn
Lima Sur
b) Reduccin de las posibilidades de complicaciones Lima Este
Amazonas
durante el embarazo, parto y puerperio, ello incluye la Callao
Ayacucho
identificacin de las gestantes de mayor riesgo y con sig- Apurmac
Regin Lima
nos de alarma, a pesar de que la mayora de las compli- Jan
Ica
caciones y muertes ocurren de manera inesperada y en Hunuco
Luciano Castillo
gestantes que, aparentemente, no tienen estos factores; Pasco
Huancavelica
el valor predictivo podra alcanzar a tan solo el 30% de los Cutervo
Chota
casos; or otra parte se debe difundir el parto institucional, Tacna
Tumbes
como accin preventiva de las complicaciones intraparto Chanka
y posparto, con el manejo activo del alumbramiento para Moquegua
Madre de Dios
reducir la hemorragia posparto y la sepsis puerperal. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
c) Reduccin de las posibilidades de muerte entre Muertes notificadas
mujeres que experimentan complicaciones. Con el Figura 1. Mortalidad materna por direcciones de salud del
enfoque de los cuidados obsttricos de emergencia, Per, 2012.
propuestos por Maine (4). Si a estas intervenciones se Fuente. DGE-MINSA Vigilancia epidemiolgica de la mortalidad Materna
agrega la educacin para que la mujer conozca sus
derechos y se empodere para ejercerlos, se podra Poblacin de Naciones Unidas, se ha observado que el
lograr un mayor descenso de la mortalidad materna. subregistro ha disminuido al 11%. As mismo, que la mor-
talidad materna es mayor en regiones de la sierra y selva,
zonas rurales, y en mujeres del nivel socioeconmico ms
TENDENCIAS DE LA RAZN DE pobre o quintil de pobreza I (Tabla 1).
MORTALIDAD MATERNA EN EL PER

En el Per, la razn de mortalidad materna ha ido disminu- PRINCIPALES CAUSAS DE

yendo, es as que la ENDES 2000 (5) refiere 185 muertes MORTALIDAD MATERNA EN EL PER
maternas por cada 100 000 nacidos vivos, mientras que la
ENDES 2010 (6) indica a 93 por cada 100 000 nacidos vivos, En el ao 2000 las causas directas de muertes maternas,
lo que representa un importante descenso. registradas por la Direccin General de Epidemiologia del
MINSA, fueron principalmente la hemorragia en 49%; la
El quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) se hipertensin inducida por el embarazo (HIE) en 16% y
relaciona a la salud materna, y para el caso del Per se el aborto en 7%. En comparacin, en el ao 2012, las
debe alcanzar al ao 2015 la razn de muerte materna de principales causas directas registradas fueron hemorragia
66 defunciones por cada 100 000 nacidos vivos. Segn en 40,2%; HIE en 32%; aborto en 17,5% e infecciones
la publicacin de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco relacionada al embarazo en 4,1%.
Mundial, Trends in maternal mortality: 1990 to 2010 (7)
la razn de mortalidad materna para Per es de 67 por
Tabla 1. Evolucin de la razn de mortalidad materna en
100 000 nacidos vivos; as mismo, refieren que Per est
entre los 20 pases del mundo que ms ha avanzado en la el Per segn regin, zona y quintil de pobreza 2002-2011
reduccin de la mortalidad materna. 2002-2006 2007-2011
Regin
Sin embargo, al realizar el anlisis de la Informacin de Costa 59,5 56,4
la Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Sierra 138,7 152,6
Salud (MINSA) (8) se observa que an tenemos direcciones Selva 183,0 137,5
regionales de salud (DIRESA) y direcciones de salud (DISA) Zona
con altas cifras de mortalidad materna tales como: Lima, La Urbana 76,9 70,0
Libertad, Puno, Loreto, Piura y Cajamarca (Figura 1). Rural 192,1 161,5
Quintil de pobreza
I 241,7 188,7
Analizando los datos obtenidos de la vigilancia epidemio-
II 299,2 169,3
lgica de la mortalidad materna del 2000 al 2012 y del III 284,6 145,5
Estudio de la Mortalidad Materna 2002 - 2011 (8) realizado IV 154,2 104,0
por la Direccin General de Epidemiologia y el Fondo de V 17,6 58,5

462
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 461-4. Mortalidad materna en el Per

Simposio: Salud sexual y reproductiva

Tabla 2. Principales causas de muerte materna por 1. Demora en reconocer el problema;
regiones naturales, Per 2002-2011 2. Demora en tomar la decisin de buscar ayuda;
3. Demora en llegar al establecimiento de salud;
Regin Hemorragia HIE Aborto Infeccin 4. Demora en recibir el tratamiento adecuado.
Costa 21,8% 38,4% 11,9% 2,0%
Sierra 51,6% 20,8% 8,2% 0,6% De los casos de muerte materna, el 68% tuvieron
Selva 38,4% 19,3% 9,9% 0,8% atencin prenatal para el ao 2000, y 73% para el
HIE: hipertensin inducida por el embarazo ao 2011. Si bien se observa que las mujeres que
Fuente: DGE- MINSA- UNFPA fallecieron haban accedido a los servicios de salud
para la atencin prenatal, en un alto porcentaje entre el
39,3% (2012) y 52% (2010) la atencin fue realizada en
Las principales causas de muerte directa segn regiones
un puesto de salud y, lo ms probable, por un tcnico
naturales entre los aos 2002-2011 fueron: la hemorragia,
sanitario.
que ocupa el primer lugar en la sierra y en la selva con
el 51,6 y 38,4% respectivamente, y la HIE que es ms
En el 2011 el 50% de las mujeres que fallecieron no haban
frecuente en la costa con el 38,4% (Tabla 2).
usado un mtodo anticonceptivo, de all la importancia de
incrementar el acceso a los servicios de planificacin, y
Segn causa directa por quintiles de pobreza 2002-2011, en
de ampliar la gama de anticonceptivos.
el quintil I o ms pobre, la primera causa fue la hemorragia
con un 54,6% y en el quintil menos pobre o V fue la HIE con
La mortalidad materna en el 2000 ocurra en el domicilio en
26,5%. La hemorragia como causa de muerte se relacion
53% de los casos, y en un establecimiento de salud en el 41%;
directamente con el parto domiciliario y sus complicaciones
probablemente llegaban muy tarde a los establecimientos
como son retencin de placenta y atona uterina.
de salud o no se contaba con una capacidad de respuesta
adecuada para resolver las complicaciones. Para el 2012
Es preocupante el incremento de aborto como causa de
se observ un incremento de la mortalidad materna en
muerte materna, asunto que requiere un anlisis ms
los establecimientos de salud con un 63,9%, mientras que
profundo. Podra haberse mejorado la identificacin de
en el domicilio se redujo a 22%, y durante el trayecto al
estos casos no registrndolos como hemorragia o infeccin,
establecimiento ocurri en 12,5%.
o podra tener relacin con los embarazos no planificados,
la violencia basada en gnero, as como el acceso limitado a
El parto institucional a nivel nacional se increment de
la planificacin familiar y a la anticoncepcin de emergencia
57,9% en el ao 2000 a 85,8% para el ao 2012. Es
por algunos grupos poblacionales.
ms notable el incremento del parto institucional en la
zona rural de 23,8% en el ao 2000 a 68,6% para el
Del total de muertes maternas en el ao 2000, la
ao 2012 (ENDES 2012) (10), cifra que nos indica que se
mortalidad en adolescentes de 10 a 19 aos de edad
ha mejorado el acceso a los servicios de salud con la
represent el 13%, y para el 2012 en adolescentes de 12
implementacin de estrategias como el mejoramiento de
a 17 aos de edad el 9,6%, donde la primera causa de
la capacidad resolutiva (aunque an es insuficiente); la
muerte materna directa es la HIE seguida del aborto, la
adecuacin cultural de los servicios de salud, como es la
hemorragia, y la infeccin. Con respecto a la mortalidad
atencin del parto vertical; las casas de espera materna,
materna indirecta, el primer lugar lo ocupa el suicidio, que
y el seguro integral de salud.
se increment de 39% en el 2010 a 44% en el 2012.
Si bien se ha incrementado el parto institucional en las
Las muertes maternas de causa indirecta se han ido
zonas rurales, an hay un 33% de mujeres que son
incrementando de 18% en el ao 2000 a 29,4% en el 2012.
atendidas en sus casas por parteras o familiares por
Hay que mencionar que dentro de las causas indirectas en
diversas causas tales como que el domicilio queda muy
los ltimos aos se ha incluido al suicidio, que cada ao se
lejos del establecimiento de salud, que estos centros no
incrementa, ms aun en las adolescentes.
se han adaptado a su cultura, o son vistos como lugares
donde no se trata con calidad a las mujeres.
ACCESO A LOS SERVICIOS
DE SALUD COMPROMISOS ASUMIDOS EN LA
Uno de los mtodos utilizados por la multicausalidad de la
LUCHA CONTRA LA MORTALIDAD
mortalidad materna es el descrito por la doctora Deborah
MATERNA
Maine. El modelo se basa en el supuesto que para reducir la
El Per se ha sumado a los distintos compromisos
mortalidad materna no es suficiente que los servicios de salud
internacionales que han sealado la reduccin de la
funcionen eficientemente ya que las mujeres enfrentan una
mortalidad materna como un meta clave del desarrollo,
serie de retrasos para poder acceder a ellos y utilizarlos. Para
entre los que cabe sealar la Iniciativa de la Maternidad
el pas consideramos cuatro tiempos de demora (9):
Segura, Nairobi (1987); la Conferencia Internacional sobre

463
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 461-4. del Carpio Ancaya L

Poblacin y Desarrollo (1994); la Cuarta Conferencia sobre CONCLUSIONES

la Mujer (1995), y la Cumbre del Milenio celebrada el ao
2000, donde los estados miembros de las naciones unidas
acordaron los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en los
que se exhorta a reducir en tres cuartas partes las tasas de
mortalidad derivada de la maternidad antes del ao 2015 (4).
La mortalidad materna es parte de la agenda pendiente de
la salud pblica en el Per, por lo que el Ministerio de Salud
en los ltimos aos ha implementado diversos planes.
En el ao 1996 implement el Plan de Emergencia para
la Reduccin de la Muerte Materna. Posteriormente, en
1998, se puso en marcha el Plan Nacional de Accin para
la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal para
el periodo 1998-2001. En ese mismo ao se consider
indispensable crear los Comits de Estudio de la
Mortalidad Materna y Perinatal, iniciativa que luego pas
a constituir los Comits de Prevencin de la Mortalidad
Materna y Perinatal. En 1999, el MINSA implement el
Plan de Contingencia para la Reduccin de la Mortalidad
Materna. Desde el ao 2008 se viene implementando
el presupuesto por resultados a travs del Programa
Presupuestal de Salud Materno-Neonatal, con el diseo de
intervenciones, orientadas a la generacin de resultados
en la mejora de la salud materna y neonatal.
Si bien se evidencia que las razones de mortalidad
materna han disminuido durante los aos 2000 a 2012,
est disminucin no ha sido igual en todas las regiones del
pas. As mismo, las causas directas se mantienen, pero
en diferentes porcentajes por regiones naturales, donde la
hemorragia es la primera causa de mortalidad materna.
La cobertura de atencin se ha incrementado pero an es
necesario mejorar la capacidad de respuesta oportuna y
de calidad de los servicios de salud. Este incremento del
acceso a los servicios se ha debido al aseguramiento en
salud pero an las poblaciones excluidas no tienen llegada
o desconocen cmo afiliarse a este servicio. Es necesario
dotar a todos los establecimientos de salud del pas de la
capacidad resolutiva adecuada y del recurso humano en
cantidad suficiente, con competencias y comprometidos.
Un aspecto preocupante para nuestro pas es el embarazo
en las adolescentes, las cuales mantienen elevados
ndices de fecundidad, poco acceso a los servicios de salud
sexual y reproductiva y a los mtodos anticonceptivos,
motivos que conllevan a que las adolescente tengan un
riesgo elevado de morbilidad materna o muerte.

En el 2009 se aprueba el Plan Estratgico Nacional para la
Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009-2015
y es en estos ltimos aos que el Ministerio de Salud del
Per en el marco de los derechos humanos (incluyendo los
derechos sexuales y reproductivos), con enfoque de gnero
e interculturalidad, redobla esfuerzos para mejorar la oferta
integral de servicios y satisfacer la demanda de la poblacin
en los diferentes aspectos de la salud sexual y reproductiva;
asimismo, ha desarrollado estrategias para reducir las
barreras de acceso de las gestantes a los servicios de
salud, principalmente referidas a las barreras econmicas
y culturales, lo que, si bien es cierto, ha permitido reducir la
mortalidad materna, an no es suficiente.
Para lograr una maternidad saludable, segura y voluntaria
y cumplir con la meta del quinto Objetivo de Desarrollo del
Milenio de llegar a una razn de muerte materna de 66
defunciones por cada 100 000 nacidos vivos, es necesario
contar con polticas pblicas en el marco de los derechos
humanos, con enfoque de gnero e interculturalidad,
buscando reducir la brecha de inequidad.
Fuentes de financiamiento: ninguna.
Conflictos de inters: la autora declara no tener conflictos de
inters.

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Informtica. Encuesta Demogrfica y de
Salud Familiar 2012. Lima: INEI; 2012
Correspondencia: Lucy del Carpio
Domicilio. Av. del Ejercito 680 Miraflores
Telfono: 998692578
Correo electrnico: ldelcarpioa@minsa.gob.pe

464
 Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva

LA PLANIFICACIN FAMILIAR COMO HERRAMIENTA
BSICA PARA EL DESARROLLO
FAMILY PLANNING AS A BASIC TOOL FOR DEVELOPMENT
Miguel Gutirrez1,2,a
1
Comisin de Alto Nivel de Salud Sexual y Reproductiva, Colegio Mdico del Per. Lima, Per.
2
Pathfinder International Oficina de Per. Lima, Per.
a
Mdico gineclogo obstetra; magster en gnero, sexualidad y salud reproductiva.
Recibido: 03-07-13 ; Aprobado: 21-08-13

RESUMEN
El concepto de la planificacin familiar (PF), tradicionalmente, ha estado y est muy relacionado con la salud sexual y
reproductiva. En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo llevada a cabo en El Cairo en 1994, la PF es
reconocida como una estrategia de salud, que bien aplicada puede contribuir al desarrollo de las naciones. A travs de los
ltimos aos se ha podido constatar que los beneficios no solo estn dirigidos a prevenir embarazos no deseados y, con ello,
prevenir abortos inducidos y la muerte materna, sino tambin mejora la salud infantil, mejora el acceso a la educacin de
los nios en el mundo; favorece el empoderamiento de la mujeres, no solo en el campo laboral sino tambin en otras reas
como en lo poltico y, con ello, el concepto de gnero; contribuye a disminuir la pobreza estimulando el desarrollo econmico
y el nivel de vida de las personas. Es decir, que contribuye a lograr no solamente uno sino los ocho objetivos de desarrollo
del milenio para el ao 2015. A pesar de la evidencia de sus beneficios, an persisten barreras sociales, culturales, polticas
o religiosas que hacen que exista una necesidad insatisfecha en planificacin familiar, que no se respete el derecho de las
personas a elegir y decidir el nmero de hijos que desean tener, y que impiden el disfrute de una sexualidad sana.
Palabras clave: Planificacin familiar; Salud sexual y reproductiva; Embarazo en adolescencia (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
The family planning (FP) concept has traditionally been, and is closely related to, sexual and reproductive health. At the
International Conference on Population and Development held in Cairo in 1994, FP is recognized as a health strategy that,
properly applied, can contribute to the development of nations. Over the past years we have found that the benefits are
not only aimed at preventing unwanted pregnancies, there by preventing induced abortions and maternal death, but it also
improves child health, facilitating access to education for children in the world, it promotes the empowerment of women not
only in the workplace but also in other areas such as politics and thus, the concept of gender; it helps to reduce poverty by
stimulating economic development and increasing the standard of living of people . This means that it not only contributes
to one but to the eight Millennium Development Goals by 2015. Despite the evidence of its benefits, there are still social,
cultural, political or religious barriers that cause an unmet need in Family Planning, which does not respect the right of
individuals to choose and decide the number of children they want, and prevent the experience of a healthy sexuality.
Key words: Family Planning; Sexual and reproductive health; Pregnancy in adolescence (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
La PF es un trmino que nos induce a pensar en una
estrategia muy simple o sencilla que puede ayudar a
las familias a tener conductas reproductivas adecuadas
para que puedan conseguir sus objetivos de desarrollo
saludable en la mejor forma. En parte, es verdad, pero
realmente la PF es una estrategia que va mucho ms
all de la familia, es un concepto que esta ntimamente
ligado al desarrollo de las naciones.
que empez por ser una preocupacin del propio individuo
como persona, quien se dio cuenta que el ejercicio de su
sexualidad, en determinadas circunstancias, generaba
un embarazo en las mujeres y el nacimiento de un nuevo
individuo. La preocupacin individual, en los ltimos
tiempos, se ha transformado en una preocupacin
mundial, cuando el nmero de personas en el mundo es
cada vez mayor, y la reduccin de recursos naturales se
relaciona con efectos sobre las mejores condiciones de
habitabilidad de todas las personas en el mundo (1,2).

Los temas reproductivos, en la actualidad y desde tiempos Es en este contexto que se desarrolla el concepto
muy remotos, no solo han preocupado a las familias sino moderno de la PF como una propuesta que debe influir

Citar como: Gutirrez M. La planificacin familiar como herramienta bsica para el desarrollo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):465-70 .

465
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 465-70
no solo en mejorar la salud sexual y reproductiva de las
personas, sino tambin la educacin, en aliviar la pobreza,
mejorar el ambiente, y en el desarrollo econmico de las
naciones; es decir, en un concepto amplio que debe ser
tomado en cuenta por quienes tienen la responsabilidad
de dirigir nuestros gobiernos, y que son quienes tienen
que ver a la PF desde la perspectiva de considerarla
como una herramienta bsica para lograr el desarrollo de
las naciones de una manera sostenible.
Consideraciones como las del neomaltusianismo
han hecho que los Estados se preocupen por tener
polticas de poblacin. En el siglo pasado el ingreso
del concepto de control de la natalidad en la dcada
de 1970, fuertemente ligado al concepto demogrfico
y, posteriormente, modificado por el concepto de PF,
menos agresivo pero cuyo significado era muy similar,
y que prcticamente se mantuvo hasta la Conferencia
Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) llevada
a cabo en la ciudad de El Cairo, Egipto en septiembre
del ao 1994 (3), donde se reformula el concepto de PF, y
se liga al desarrollo, a la equidad de gnero y al respeto
de los derechos humanos, especficamente al de los
derechos sexuales y reproductivos.
En esta conferencia, la PF fue reconocida como
una estrategia de salud, importante y fundamental,
que aplicada en forma adecuada puede contribuir al
desarrollo de los pueblos en el mundo. El nfasis se
centr en la persona y, como tal, se reconocieron sus
derechos a la salud y su salud sexual y reproductiva.
Actualmente es considerada como un elemento
promotor de los derechos humanos.
Por lo tanto, si el derecho a la salud es un derecho
de todo individuo, es deber de los Estados garantizar
que todos puedan tener, desde su nacimiento, las
mejores condiciones que permitan el logro de personas
saludables. Tener acceso a los alimentos, al vestido,
al agua segura, a los servicios de salud de ms alta
calidad con programas de promocin y prevencin,
con una amplia variedad de medicamentos, y mtodos
anticonceptivos disponibles y accesibles. Es decir, tener
acceso a una PF es tambin un derecho de todos y es
deber del Estado garantizarla.
PLANIFICACIN FAMILIAR COMO
HERRAMIENTA BSICA PARA EL
DESARROLLO
La PF, en este nuevo concepto, si bien permite a las
familias que puedan contar con metodologas que
contribuyan a limitar su tamao, para lograr una mejor
distribucin de sus recursos, no deja de lado a la persona
466
Gutirrez M
como individuo, que tiene todo el derecho de hacer uso
de los mtodos anticonceptivos ms efectivos para tener
una mejor salud sexual, un disfrute sexual sin riesgos
y, por ende, una mejor salud reproductiva. Por lo tanto,
se involucra directamente con todos los elementos que
forman parte de una poblacin: la persona, la familia, las
comunidades y los pases, y eso le permite insertarlo en
un concepto amplio de salud sexual y salud reproductiva
incorporado en el nuevo paradigma de poblacin y
desarrollo, dejando de lado las metas exclusivamente
demogrficas.
La Constitucin Poltica del Per (4), aprobada por
referndum el ao 1993 (un ao antes de la CIPD en
El Cairo), menciona en el Captulo II artculo 6, que la
poltica nacional de poblacin tiene como objetivo difundir
y promover la paternidad y maternidad responsables.
Reconoce como un derecho fundamental el derecho de
las familias y de las personas a decidir; sin embargo, no se
vincula los beneficios de tener un programa adecuado de
PF con el desarrollo de la nacin. Segn lo manifestado por
el secretario general de las Naciones Unidas el ao 2010,
actualmente la PF es considerada como una de las mejores
inversiones que los gobiernos y donantes pueden realizar
en materia de desarrollo humano y econmico, incluida
la reduccin de la pobreza, el crecimiento econmico, la
salud y el desarrollo infantil, el empoderamiento de las
mujeres y los retos medioambientales.
Por otro lado, al prevenir los embarazos se promueve
la igualdad de hombres y mujeres, tanto en el rea
profesional como laboral. Adems, el prevenir la
desercin escolar permite a las mujeres terminar su
educacin, tener una mejor capacitacin y, con ello,
acrecentar sus salarios, y as mejorar la situacin de sus
familias. Logrando empoderar a las mujeres.
SALUD
Todos los beneficios que podemos tener con un
adecuado programa de PF se pierden cuando no se
tienen cubiertas las necesidades de PF; es decir, en el
aspecto sanitario, al no poder prevenir un embarazo que
no es planificado, de acuerdo con las cifras del estudio de
Allan Gutmacher en el ao 1994, el 60% (5,6) se convertir
en un embarazo no deseado cuya posibilidad mayor es
la de acabar en un aborto, que por las consideraciones
legales que existe en Latinoamrica y, especficamente
en el Per, donde solamente el aborto teraputico no
est penalizado, la mayor parte de estos abortos seran
de tipo inseguro, con grave riesgo para la salud de las
mujeres, incluso la muerte (7).
De hecho, la ltima comunicacin sobre la mortalidad
materna en el Per llevado a cabo en el perodo del
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 465-70
2002 al 2011 por la Direccin General de Epidemiologa
del Ministerio de Salud, nos dice que el aborto es la
tercera causa de muerte materna directa con el 10,9%
de los casos (8). Debemos tambin tener en cuenta
que muchas mujeres que no fallecen por causa de un
aborto inducido, quedan con enfermedades crnicas
infecciosas, menopausia precoz por extirpacin de
ovarios, dolores crnicos, etc.
Adems, no debemos olvidar que la PF, mediante
los mtodos anticonceptivos de barrera, ayuda a la
prevencin de infecciones de transmisin de sexual,
incluidos el papiloma virus (PVH), el VIH y muchas
otras infecciones cuya propagacin anual en millones
de personas y sus consecuencias en la salud son
consideradas como un problema de salud pblica.
Tambin la PF contribuye a mejorar la salud infantil ya
que permite que las mujeres, con un espaciamiento
ptimo de los embarazos, dediquen ms tiempo a los
recin nacidos, con una mejor alimentacin y un mejor
desarrollo, preparados para una mejor educacin.
EDUCACIN
Si no se cubre las necesidades de PF se puede tener
un elevado costo social que incluye el aumento de
la desercin escolar a causa de un embarazo no
planificado. En las nias que abandonan la escuela
se observa una menor productividad del trabajo y, por
ende, menor crecimiento de su economa; as como
una estimacin de menor ingreso futuro en el mercado
del trabajo en comparacin con las que tienen un nivel
de escolaridad completo. En Latinoamrica, si bien los
factores econmicos para el abandono escolar son
importantes, tambin se mencionan frecuentemente el
embarazo y la maternidad (9).
Est comprobado que el uso de mtodos anticonceptivos
entre mujeres y nias aumenta el acceso a la educacin,
como ya hemos visto, muchas adolescentes con un
embarazo se ven obligadas a abandonar la escuela.
En los pases del frica Subsahariana, entre un 8 a
25% abandonan el colegio por causa de un embarazo
no planificado. Por otro lado, las chicas que van a la
escuela utilizan ms los mtodos anticonceptivos (10).
GNERO Y EMPODERAMIENTO DE LAS MUJERES
Poder planificar el nmero de hijos y cada cunto tiempo
los tendrn, da mayor capacidad de ahorro, de trabajo
y de aumentar sus ingresos y planificar sus vidas,
pudiendo invertir no solo en educacin sino tambin en
su formacin profesional, una mayor preparacin para el
campo laboral, y para cubrir otras necesidades (3).
Planificacin familiar
Simposio: Salud sexual y reproductiva
POBREZA Y DESARROLLO ECONMICO
Con relacin a la erradicacin de la pobreza y el
crecimiento econmico podemos decir que la PF
estimula el desarrollo econmico y la mejora del nivel de
vida (11,12). Los pases con menores tasas de fecundidad
y de crecimiento de la poblacin han experimentado
mayor productividad, ms ahorro y ms inversin.
El bono demogrfico es la etapa de la transicin
demogrfica en la que la poblacin infantil se ha reducido
y hay un grupo mayor de personas en edad de trabajar,
entre 15 a 59 aos, como efecto de la reduccin de la
tasa de fecundidad, las cuales tendrn que mantener
a un grupo de mayor edad que no tiene capacidad de
trabajar (13). Los grupos asiticos han visto crecer sus
economas y disminuir sus niveles de pobreza a partir
de la reduccin de sus familias. Entre el 30 al 50% del
crecimiento econmico de Asia entre el ao 1965 al 1990
se ha atribuido a la dinmica demogrfica, fuertemente
influenciada por la planificacin familiar (14).
Algunos sostienen que existe una correlacin entre la tasa
de uso de mtodos anticonceptivos y el PBI per cpita de
los pases (OMS 2010). Otros como Barot sostienen que si
bien la reduccin de la fecundidad por s sola no impulsa el
desarrollo econmico s es necesaria, y sostienen que un
crecimiento entre el 25 al 40% del crecimiento econmico
en los pases es atribuible a menores tasas de fecundidad.
Por otro lado, disminuye la presin sobre los servicios
pblicos y los recursos sanitarios, incluyendo la vivienda,
el empleo, y el agua potable (10).
En conclusin, con relacin a los Objetivos del Milenio,
la PF interviene en todos los objetivos que se han
propuesto alcanzar (15). Es decir:
OD1: contribuye con mitigar la pobreza y acelera el
desarrollo socioeconmico;
OD2: contribuye a garantizar que todos los nios vayan
a la escuela;
OD3: promueve la equidad de gnero;
OD4: puede reducir la mortalidad infantil;
OD5: disminuye la mortalidad materna;
OD6: puede desacelerar la propagacin del VIH/SIDA;
OD7: puede ayudar a proteger el medioambiente.
NECESIDADES INSATISFECHAS
DE PLANIFICACIN FAMILIAR
En los pases en vas de desarrollo una de cada
cuatro mujeres se encuentra entre los 15 a 49 aos;
es decir, en edad reproductiva. De ellas, 867 millones
no desearan quedar embarazadas, espaciar los
467
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 465-70
nacimientos o limitar sus embarazos futuros. Unas
645 millones estn utilizando mtodos modernos de
anticoncepcin y se calcula que unas 222 millones no
usan ningn mtodo moderno de anticoncepcin, o
utilizan mtodos tradicionales y se encuentran con una
necesidad insatisfecha de PF (16).
Las razones de no utilizar mtodos anticonceptivos,
a pesar de no desear tener un embarazo, pueden ser
sociales, culturales o polticas. Muchas veces motivadas
por los grupos religiosos o porque los hacedores de
poltica no entienden la real importancia de la PF o no
estn de acuerdo y, por lo tanto, no garantizan el acceso
a la anticoncepcin moderna a todos los grupos etarios;
por ejemplo, la restriccin a grupos de adolescentes, o la
falta de disponibilidad de anticonceptivos, no por hacer
una compra inapropiada sino por carecer de polticas de
distribucin y supervisin permanente.
Un ejemplo claro, que se recoge en una reciente
publicacin, seala que desde que Alejandro Toledo
asumi la presidencia de la repblica el Ministerio de
Salud fue dominado por elementos conservadores
religiosos, que se reflej en un bloqueo al acceso a los
mtodos anticonceptivos, dicha posicin fue asumida
como respuesta a las polticas del gobierno de Fujimori (17).
Por otro lado, no debemos dejar de reconocer que
hay factores individuales que tambin influyen en esta
necesidad insatisfecha, como por ejemplo la sensacin
de tener poco riesgo de un embarazo, como ocurre en
los adolescentes; o no estar informados adecuadamente
y no entender los mensajes claves para la prevencin de
un embarazo, como ocurre despus de un aborto, que
muchas mujeres creen que es difcil quedar nuevamente
embarazada, o cuando por mala informacin continan
teniendo relaciones sexuales no protegidas despus de
haber tomado la anticoncepcin de emergencia, o tener
relaciones sexuales durante la amenorrea posparto
creyndose protegidos porque an no le viene la regla.
En un estudio llevado a cabo el ao 2006 con mujeres
hospitalizadas en el Instituto Materno Perinatal, que
tenan embarazos no deseados, se determin que la
principal razn para no usar mtodos anticonceptivos
era el temor por los efectos secundarios (92%), siendo
la subestimacin del riesgo del embarazo la segunda
causa (71,6%), mientras que la oposicin de la pareja
al uso de algn mtodo anticonceptivo determin un
22,5% de necesidad insatisfecha en el uso de mtodos
anticonceptivos (18).
Una mala informacin, mitos o creencias acerca de los
mtodos anticonceptivos son tambin una barrera para
un uso adecuado. Son muy claros los mitos que existen
468
Gutirrez M
acerca del dispositivo intrauterino, pues ms de una mujer
seala que es un mtodo abortivo, que falla mucho y
que produce infecciones. Y es lamentable que en algunos
casos estas barreras sean propiciadas por los mismos
profesionales de salud quienes por desconocimiento, o
por una determinada posicin ideolgica sustentan estas
afirmaciones erradas. Es muy conocido que dentro de
las razones religiosas hay una marcada oposicin al uso
de mtodos anticonceptivos, a los cuales se les seala
como abortivos, y se prioriza el uso de mtodos llamados
naturales, que en realidad son de abstinencia peridica y
cuyo ndice de falla es muy elevado.
En el Per, la necesidad insatisfecha de PF habra
disminuido de 10,2 % (ENDES 2000) a 6,1% (ENDES
2011). Sin embargo, debemos tener en cuenta que la
mayor demanda insatisfecha se presenta en los quintiles
de mayor pobreza (9,9%) as como en las zonas de la
selva (9,7%) y en el rea rural (7,5%) (19), justamente
donde los problemas de salud reproductiva, como la
morbilidad y mortalidad materna, son mayores.
PLANIFICACIN FAMILIAR
Y FECUNDIDAD
En el ltimo siglo el crecimiento poblacional ha sido
bastante rpido, sobre todo en los pases con menor
desarrollo. Ello contrasta con el hecho que desde fines
del siglo XIX y sobre todo empezando el siglo XX la
fecundidad empez a bajar drsticamente en pases
desarrollados, particualrmente en Europa, mientras que
a fines de los aos sesenta este fenmeno empez a
ocurrir en Amrica Latina. Es decir, estaremos asistiendo
a la disminucin en el mundo de la poblacin joven, y un
incremento de la poblacin adulta mayor.
Si bien el crecimiento demogrfico tiene a la mortalidad y
migracin de la poblacin como dos de sus componentes
importantes, debemos reconocer que tambin est
definido por los cambios en la fecundidad. J. Bongaarts,
demostr que la diferencia en la fecundidad de las
poblaciones se debe mayormente a la variacin de
cuatro variables principales: la nupcialidad, el uso de
anticonceptivos, la infecundidad posparto y el aborto
inducido (20).
En el caso del Per, en el perodo entre los aos 1950 y
1965 las familias tenan un promedio de casi siete hijos.
Treinta aos despus, entre los aos 1990 y 1995, el
promedio de la tasa global de fecundidad descendi
a 3,3 (21). Las encuestas demogrficas y de salud recientes
(ENDES 1986, 2000, 2012) sealan que la tasa global de
fecundidad descendi significativamente de 4,1 (1986) a
2,9 hijos por mujer (2000) y a 2,6 en el ao 2012 (22).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 465-70 Planificacin familiar

Simposio: Salud sexual y reproductiva

La prevalencia actual del uso de mtodos anticonceptivos
ha variado entre la ENDES del ao 2000 (68,9%) y
la ENDES del 2012 (75,5%). Sin embargo, el uso de
mtodos modernos se ha mantenido sin modificacin en
estos 12 aos, siendo un 51% del total (22).
El descenso de la fecundidad an no responde a las
expectativas del nmero de hijos que las mujeres
quieren tener, ya que la tasa global de fecundidad es de
2,6 (22); si todos los embarazos no deseados pudiesen
ser prevenidos la tasa global de fecundidad sera mucho
menor. Las mujeres de zonas urbanas, y las jvenes
con mayor nivel educativo son las que menor nmero
de hijos quieren tener, pero en el sector rural la brecha
entre el nmero de hijos que se tiene y el nmero de
hijos deseados es ms amplia.
CONCLUSIONES
Si bien la poblacin mundial envejece, no podemos dejar
de reconocer que hacer uso de la PF es una estrategia
que las personas tienen a su alcance para gozar no
solo de una adecuada salud sexual y reproductiva, sino
tambin de una herramienta fundamental para su propio
desarrollo y el de la sociedad. Derecho que debe ser
respetado.
Por un tema de equidad en salud, no solo debemos
disminuir la necesidad insatisfecha de PF, sino
tambin reducir la brecha existente entre los mtodos
anticonceptivos modernos ofrecidos por el sector
privado y el sector pblico. Deuda de muchos aos que
debe ser asumida totalmente por el Estado.
Es fundamental y deber del Estado tener polticas claras
de PF, respetar la autodeterminacin de hombres y
mujeres cuando deciden planificar su vida reproductiva,
y el derecho que tienen de no tener interferencias en
su decisin, as como en el acceso y disponibilidad a la
ms amplia gama de mtodos anticonceptivos.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters en la publicacin de este artculo.

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Informtica (INEI). Per, Encuesta
Demogrfica y de Salud Familiar
2012. Nacional y Departamental.
Lima: INEI; 2013.
Correspondencia: Miguel Gutirrez
Direccin: Av. La Fontana 904 Urb. La
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470
 Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva

EL EMBARAZO ADOLESCENTE EN EL PER:
SITUACIN ACTUAL E IMPLICANCIAS PARA LAS
POLTICAS PBLICAS
ADOLESCENT PREGNANCY IN PERU: ITS CURRENT SITUATION AND IMPLICATIONS
FOR PUBLIC POLICIES
Walter Mendoza1,a, Gracia Subira1,b
1
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA). Lima, Per.
a
Mdico cirujano; b mdica ginecoobstetra
Recibido: 08-07-13; Aprobado: 21-08-13

RESUMEN
El presente artculo muestra los vnculos entre el embarazo en adolescentes peruanas de 15 a 19 aos con la pobreza, la
desnutricin y la exclusin social. Se proponen alternativas para su atencin en el marco de los programas sociales y de la
lucha contra la pobreza. Para ello, se describen y analizan sus tendencias en los ltimos 20 aos, enfatizando sus mltiples
y persistentes inequidades. Se registra que en ese periodo las prevalencias no se han modificado sustancialmente, a pesar
de una leve baja en el rea rural. Estas tendencias son analizadas a la luz de sus determinantes prximos, incluyendo los
cambios en la exposicin al riesgo de embarazo no planificado. Luego se describe el impacto que esta situacin tiene sobre
las adolescentes y sus hijos, as como su impacto laboral y econmico. Finalmente, se hace una revisin de las experiencias
de pases que aplican programas sociales semejantes al peruano, destacando aquellas que podran ser asimiladas por el Per.
Palabras clave: Embarazo en adolescencia; Polticas pblicas; Pobreza; Per (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
This article ellaborates on the relation between peruvian pregnant adolescents of 15 to 19 years of age and poverty,
malnutrition and social exclusion, proposing alternatives for their medical care within the frame of social programs and
the fight against poverty. Likewise, it describes and analyzes the trends recorded over the past 20 years, emphasizing the
multiple and persistent inequalities. Over this period, prevalences have not changed substantially, despite a slight drop
recorded in the rural area. First, the article analyzes these trends in the light of their closest determinants, including changes
in teenagers exposure to the risk of an unplanned pregnancy. Then, it describes the impact this situation has on adolescents
and their children, as well as the economic and labour impacts. Finally, it examines the experiences of countries with social
programs similar to the one in Peru, highlighting those which could be implemented in our country.
Key words: Pregnancy in adolescence; Public policies; Poverty; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN Algunas iniciativas ya empezaron a enfrentar esta

Uno de los aspectos menos atendidos en las polticas
pblicas de salud corresponde a las necesidades y
demandas de las poblaciones de adolescentes y jvenes.
A esto se puede agregar el desconocimiento de sus
derechos a un ejercicio libre, informado y responsable
de su sexualidad, situacin solo recientemente
revertida mediante el fallo del Tribunal Constitucional
que despenaliza las relaciones sexuales consentidas
entre y con adolescentes (1), pero cuya implementacin
prctica mediante servicios y orientacin pertinentes no
se avizora prxima.
situacin, aunque se trata de intervenciones sectoriales
aisladas bajo el esquema del presupuesto por
resultados a cargo del Ministerio de Salud, como es
el caso del Programa Estratgico de Salud Materna
Neonatal, o de los servicios de salud diferenciados para
adolescentes, cuyos efectos a escala poblacional an
no son demostrables. A esto se agregan las actuales
condiciones educativas y de salud de la poblacin
adolescente, que siendo mejores que la de generaciones
anteriores, los mantiene lejos de poder competir en una
economa globalizada. Esto resulta ms preocupante si
consideramos que la oportunidad derivada del cambio

Citar como: Mendoza W, Subira G. El embarazo adolescente en el Per: situacin actual e implicancias para las polticas pblicas. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(3):471-9 .

471
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9. Mendoza W & Subira G

poblacional en el pas para hacer realidad el llamado
bono demogrfico (2), solo ser posible si se invierte ms
y mejor en la adolescencia y juventud, tal como lo seala
el Plan Nacional de Poblacin 2010-2014.
A poco de terminar la infancia y apenas iniciada la
pubertad, algunas necesidades y demandas de los
adolescentes ya han quedado fuera de las prioridades
en las polticas pblicas. No se trata de cualquier
necesidad o demanda, sino de aquellas que tienen que
ver con su desarrollo afectivo y social, en edades en que
se consolida una larga acumulacin de oportunidades
o exclusiones que ya marcaron sus primeros aos.
Adolescencia en la que, particularmente en el caso de
las mujeres, aunado a la falta de educacin sexual y
de servicios de orientacin y consejera (que incluya
desarrollar habilidades para postergar la edad de inicio
de la actividad sexual, si as lo desean), un embarazo
no planificado puede bloquear las posibilidades de
continuar una transicin hacia la vida adulta acorde con
los planes de vida que quisieran para s mismas. En
especial si se trata de adolescentes pobres.
Ahora bien, cmo entender el embarazo adolescente?,
sobre todo el que ms nos interesa para la poltica pblica,
el que no es planificado. Al igual que para la fecundidad
general se ha postulado una serie de determinantes
que se expresan en el contexto sociocultural, familiar e
individual (Figura 1).
De manera esquemtica, estas relaciones dan cuenta
de una compleja trama de variables e intereses sociales
que incrementan el riesgo de que una adolescente quede
embarazada, en la mayora de casos sin proponrselo.
En acuerdo con estas relaciones dinmicas, los marcos
tericos propuestos sealan que no se debe dejar de
considerar el efecto de algunos factores contextuales,
ms vinculados al hogar y a las dinmicas familiares, de
gnero y comunitarias, incluyendo la cultura local (1). De
los resultados de esta dinmica a escala poblacional, y
de algunos comportamientos que se generan en ella, da
cuenta la seccin siguiente.
SITUACIN Y TENDENCIAS
Prcticamente estable en las ltimas dcadas entre el
12 y 13%, el embarazo en adolescentes de 15 a 19 aos
oculta una persistente heterogeneidad, sobre todo si no
es planificado, que como veremos son la mayora. Al
compararlas con los hombres, menos de 1% de ellos
son padres a la misma edad (2).
En los estratos de mayor riqueza el embarazo en
adolescentes representa la dcima parte de la observada
en las zonas ms pobres. Aunque las prevalencias son
menores en reas urbanas, es aqu donde se registra
una leve tendencia al aumento, a diferencia de la
tendencia al descenso registrada en las reas rurales,
pero persistentemente sobre el 25% en reas de la selva
(superior al 30% en el 2012 en Loreto). La evolucin
de estas y otras caractersticas sociodemogrficas de
inters en las ltimas dos dcadas puede ser apreciada
en la Tabla 1.

DETERMINANTES
INTERMEDIOS

SOCIOCULTURALES Y
AMBIENTALES
Lugar de residencia, acceso a
medios, legislacin, patrones
culturales, etnicidad
INDIVIDUALES
FAMILIARES
Nivel educativo, acceso a plani-
Caractersticas de jefe de
ficacin familiar, participacin la-
familia (edad, sexo, educacin,
boral, acceso a medios, religin,
empleo); la madre tuvo hijos
expectativa de nmero de hijos y
durante la adolescencia?
de parejas

DETERMINANTES PRXIMOS

Pareja estable y actividad sexual Edad de primera relacin sexual Uso de anticonceptivos

Figura 1. Determinantes de la fecundidad adolescente

472
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9. Embarazo adolescente en el Per

Simposio: Salud sexual y reproductiva

Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de la planificacin de la fecundidad en mujeres adolescentes del Per
1991/92-2012

Caractersticas 1991/92 (%) 1996 (%) 2000 (%) 2004/6 (%) 2009 (%) 2012 (%)
rea de residencia
Urbana 8,0 9,3 9,2 8,4 10,6 10,2
Rural 24,7 25,5 21,7 21,1 22,2 21,5
Regin natural
Lima Metropolitana 4,4 7,5 8,1 7,4 8,1 7,7
Resto costa 10,8 11,6 9,3 9,7 11,2 13,3
Sierra 14,2 14,5 15,5 12,2 15,2 12,4
Selva 26,7 31,1 25,7 29,4 27,2 27,5
Nivel de educacin
Sin educacin 38,6 55,5 36,9 -- 47,9 56,7
Primaria 27,6 30,6 26,4 33,2 32,5 34,9
Secundaria 7,7 9,3 9,6 10,1 11,8 11,6
Superior 2,7 2,6 4,1 3,4 6,4 4,5
Total nacional 11,4 13,4 13,0 12,2 13,7 13,2
Fuente: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica.

Segn muestran las proyecciones de poblacin
derivadas del censo del 2007, el pas es cada
vez ms urbano, y la poblacin rural se reduce en
trminos absolutos, pasando de 8,3 a 7,2 millones.
Esto, mientras a nivel nacional ha venido creciendo
el nmero total de las gestantes adolescentes, pues,
en tanto las prevalencias se mantenan relativamente
estables, vena aumentando la poblacin de este
grupo de edad, que alcanz su pico histrico en el ao
2011. Segn estas tendencias el rea urbana, sobre
todo la de menores ingresos, seguir concentrando
el mayor nmero de gestaciones en este grupo de
edad, en un contexto en el que desde hace ms de
veinte aos disminuye anualmente la cantidad total
de nacimientos, tambin por primera vez en la historia
del Per (3).
Otro aspecto por considerar es el leve aumento del
embarazo en adolescentes con mayor educacin,
que, aunque de niveles menores al valor nacional, se
registra incluso en Lima Metropolitana. Hara falta saber,
sin embargo, la influencia que en estas cifras tiene el
embarazo no planificado, o en cunto son atribuibles a
decisiones libres e informadas (4).
A nivel de comportamientos individuales, o de
determinantes prximos, algunas probables
explicaciones de esta persistente prevalencia provienen
de la dinmica en la exposicin al embarazo, segn se
muestra en la Tabla 2. En l se evidencia el aumento
de la actividad sexual reciente (en las ltimas 4
semanas) en aquellas adolescentes de 15 a 19 que ya
se iniciaron sexualmente, proporcin que como vemos
ha aumentado sostenidamente en los ltimos 20 aos.
Lo mismo sucede en quienes registraron actividad
sexual antes de los 15 aos. A esta informacin habra
que agregar, como probable explicacin, los cambios
registrados a nivel mundial en el descenso en la edad de
la menarquia (5), aunque en el Per la informacin sobre
este importante marcador siga siendo escasa (6,7). A su
vez, tambin cabe considerar las mejores condiciones
nutricionales asociadas a cambios hormonales, as
como los cambios psicolgicos vinculados con la
educacin y el creciente acceso a medios.

Tabla 2. Evolucin de la exposicin al embarazo en mujeres adolescentes* del Per 1991/92-2012

Uso de mtodos Uso de mtodos
Actividad sexual Primera relacin
Tuvo relaciones anticonceptivos anticonceptivos
Ao en las ltimas 4 sexual antes de los
sexuales (%) modernos en unidas modernos en activas**
semanas (%) 15 aos (%)
(%) (%)
1991/92 18,4 11,5 3,6 -- --
1996 20,3 11,4 4,6 46,0 32,7
2000 22,2 11,5 5,1 31,0 26,6
2004/6 23,5 12,1 4,8 43,6 51,9
2009 27,8 13,6 6,2 40,9 63,7
2012 29,2 14,8 6,0 50,6 61,5
Fuente: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica
* Las entrevistadas tenan de 15 a 19 aos
** Comprende a quienes no estando unidas tuvieron relaciones sexuales en el mes anterior a la encuesta

473
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9.
Tabla 3. Planificacin de la fecundidad segn intencin
reproductiva en madres adolescente del Per 1991/92-2012
Intencin
reproductiva
1991/92 1996 2000 2004/6 2009 2012
(%) (%) (%) (%) (%) (%)
de la madre
Lo quera
52,6 49,0 44,4 34,8
entonces
Lo quera ms
35,2 36,6 41,8 58,6
tarde
No lo quera 12,1 14,1 13,5 6,6
Fuente: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. Instituto Nacional
de Estadstica e Informtica
En este punto debemos precisar que el anlisis
demogrfico previo no se agota en las estimaciones,
sino que estas deben ser interpretadas en la medida
que afectan las decisiones personales y pueden truncar
proyectos de vida de cientos de miles de adolescentes
en el Per. Con mayor razn cuando el embarazo no
fue buscado por la propia adolescente ni alentado por
su familia (8).
Segn se aprecia en la Tabla 3, son cada vez ms las
adolescentes embarazadas que hubieran querido ese
embarazo ms tarde, cifra que llega cerca al 60% en el
2012, y que fuera casi la mitad de este valor hace dos
dcadas. Mientras, quienes efectivamente buscaban
quedar embarazadas bajaron de 52,6 a 31,7%. Se
trata de situaciones que responden a cambios en la
mentalidad, en los planes y expectativas de vida, y a una
mayor educacin y acceso a informacin en mltiples
medios (que por s sola no es suficiente para prevenir
los embarazos no planificados).
A su vez, el efecto sobre las formaciones familiares
tambin puede ser identificado. Si una adolescente
pobre resulta embarazada, ser mayor la probabilidad
que pase a formar un nuevo hogar, generalmente
precario e inestable. Cerca de dos tercios del total de
madres adolescentes (63,8%) es conviviente. Pero si se
trata de una adolescente de los estratos ms altos (ms
educada) no habr intencin de unirse, y es su propia
familia quien la apoya con la crianza y los cuidados
del nio (9), mientras ella continua con su educacin, y
accede, a la larga, a mejores empleos.
Otro aspecto que considerar radica en la violencia
sexual contra las mujeres, incluso en menores de 15
aos. En nuestro pas, segn la ENDES 2012, el 6%
de adolescentes unidas han sido vctimas de alguna
forma de violencia sexual por parte de sus parejas. Las
situaciones de violencia tendrn mayor relevancia en
poblaciones en las que hay alta movilidad poblacional,
asociados a ciclos expansivos de explotacin de
474
Mendoza W & Subira G
recursos naturales o comercio, como sucede en muchas
reas de la selva y ceja de selva. En estas zonas se
trata de un negocio cuya rentabilidad forma parte del
comercio de bebidas alcohlicas y alimentos, y no
obedece a una lgica criminal organizada, sino a un
conjunto de redes familiares (10).
35,7 31,7
Por otro lado, en cuanto al anlisis global del rango de
56,2 57,8
edad adolescente, tambin se debe considerar el hecho
8,1 10,5
que el grupo de 15 a 19 aos es heterogneo, lo que
tendra implicancias para la prevencin. En los ltimos
veinte aos el grupo de 15 a 17, que en su mayora
est en la escuela secundaria, presenta porcentajes
de embarazo relativamente estables, por debajo del
10%, mientras que el grupo de 18 a 19, generalmente
fuera del sistema educativo, muestra prevalencias
superiores al 20%. Obviamente, y tratndose de valores
nacionales, lo que tambin debemos considerar es que
estos valores fluctan hacia arriba o hacia abajo segn
analicemos estratos, regiones naturales, etc.
IMPACTOS DEL EMBARAZO
ADOLESCENTE
Tanto a nivel individual como colectivo, son mltiples
los impactos del embarazo adolescente, sobre todo si
no fue resultado de una decisin libre e informada que,
como vimos, son la mayora. Algunos de los impactos
ms estudiados en nuestro pas, someramente
esbozados en secciones anteriores, tienen que ver con
la limitacin al ejercicio de derechos y oportunidades,
que afectan los planes de vida y la transicin a la vida
adulta, perpetuando la transmisin intergeneracional
de la pobreza (11). Menos reconocidos, pero no por
falta de evidencias, son sus asociaciones de riesgo
con la desnutricin infantil y la muerte temprana (de la
adolescente y de sus hijos). En conjunto o por s solos,
configuran un potencial efecto negativo para los intentos
de capitalizar la oportunidad derivada del cambio
poblacional y hacer realidad el bono demogrfico.
En relacin con el primer grupo, directamente vinculado
a la pobreza, est la formacin del llamado capital
humano, fundamentado en una educacin y salud de
calidad. La evidencia educativa va por doble va. De un
lado, el embarazo lleva a la desercin escolar, mientras
que una educacin de mala calidad desalienta la
continuidad en la escuela. En nuestro pas, la desercin
escolar por causa del embarazo, matrimonio o para
cuidar nios vara, pues segn los departamentos del 10
al 20% de mujeres de 15 a 24 aos dejaron la escuela
por alguno de esos motivos. Nueve de cada diez madres
adolescentes no asisten a algn centro educativo, y
segn estudios realizados en Amrica Latina, las ms
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9.
pobres al acceder mayoritariamente a una educacin
de muy mala calidad, no consideraban que ese acceso
vaya a alterar su futuro (12).
En cuanto a sus efectos sobre la continuidad en la
escuela secundaria, los estudios encuentran que en el
rea urbana el efecto de haber tenido algn parto en
los ltimos tres aos reduce en 33% las posibilidades
de progresar en los estudios. En el rea rural esa
probabilidad alcanza el 39% (13). Nuevamente, la pobre
calidad educativa no hace sino reforzar este circuito
de exclusiones; adems del embarazo, la desercin
escolar tambin puede resultar de uniones formales
tempranas, de la baja calidad de la educacin que
se ofrece y de expectativas igualmente bajas que
tienen las adolescentes para sus propias vidas. Por
lo tanto, las polticas que buscan reducir el embarazo
adolescente tendran que considerar mucho ms que
solo brindar informacin sobre los anticonceptivos y
facilitar su acceso. Es decir que, sin educacin sexual
de calidad o el fortalecimiento de las capacidades de
asertividad adolescente, es realmente poco lo que se
pueda lograr (14).
En el caso del embarazo adolescente, estudios
realizados por el Banco Mundial han encontrado que el
costo de oportunidad de por vida, medido por el ingreso
anual no percibido por la madre adolescente durante toda
su vida, vara entre 1% (en pases muy desarrollados,
con baja fecundidad) hasta el 30% (pases muy pobres,
con alta fecundidad) (15). Para el Per, el costo que tiene
la desercin escolar (para ambos sexos), en trminos
de la produccin no materializada durante la vida de la
cohorte actual de los jvenes, ha sido estimado como
equivalente a 17,1% del PBI (16).
En las adolescentes ms pobres el embarazo llevar a
conseguir un empleo a edades ms tempranas, y bajo
malas condiciones laborales (17). Justo en los aos en
que inician la transicin a la vida adulta, apresurada
a causa del embarazo, en los que se van asumiendo
nuevos roles, dependiente de la situacin familiar,
etnicidad, pobreza, y acceso a redes de apoyo social.
Se trata de transiciones que, segn la distribucin de
oportunidades, hacen o no posible la inclusin social.
En tal sentido, se perpetan las inequidades en las
transiciones a la vida adulta, limitando el ejercicio de
sus derechos, con altos costos sociales y econmicos
derivados de estos rezagos.
El impacto sanitario tampoco ser menor, sobre todo
si consideramos que casi el 60% de los embarazos
en adolescentes no fueron planificados. Entonces,
Cuntos de ellos terminan como aborto inducido?
Segn la Primera Encuesta Nacional de la Juventud del
Embarazo adolescente en el Per
Simposio: Salud sexual y reproductiva
2011, cerca del 30% de adolescentes declaraba cercana
con algn conocido que se ha realizado un aborto (18).
A su vez, estudios ms especializados reportan datos
por encima y por debajo a los estimados realizados para
el pas en estudios internacionales (19,20). En todo caso,
prevenirlos habra costado bastante menos, tanto desde
el punto de vista sanitario, psicolgico, social y familiar,
como econmico, el ms invocado por quienes optan
por aborto (21). Segn algunos estudios internacionales,
en pases como el Per, evitar cada embarazo no
planificado en la adolescencia costara entre US$ 43 y
US$ 63 (22).
Estrechamente vinculado con lo anterior estn las
muertes maternas evitables, de no haberse producido
estos embarazos o de no haberse producido su
deterioro. En las adolescentes de nuestro pas
las razones de mortalidad maternas (RMM) son
desproporcionadamente ms altas que las registradas
para las mujeres en edad reproductiva, sobre todo en
la sierra y selva, llegando en esta ltima a valores de
453 muertes maternas por cien mil nacidos vivos en
el periodo 2007-2011, segn lo muestra un reciente
estudio de la Direccin General de Epidemiologa del
Ministerio de Salud del Per y el Fondo de Poblacin
de las Naciones Unidas (UNFPA) (23). Estos valores
demuestran claramente la inequidad existente, lo que
justifica no solo una atencin en trminos geogrficos.
Adicionalmente, hay que considerar que, segn registros
de vigilancia epidemiolgica, algunas muertes maternas
en este grupo de edad son producidas por suicidios,
situacin sobre la cual la es escasa la informacin
acerca de su magnitud y contexto.
Luego del embarazo se pueden considerar los efectos
vinculados con la nutricin y desarrollo, no solo de la
propia madre sino tambin la del recin nacido. En el
Per es mayor la probabilidad de que los hijos de las
adolescentes multparas (alrededor del 2% de las
gestaciones entre las adolescentes) experimenten
bajo peso al nacer o que sean pequeos para la edad
gestacional, comparadas con quienes no son multparas
a esa edad (24). Resultados de otros estudios evidencian
una importante diferencia entre las madres adolescentes
y las adultas en trminos de peso del recin nacido, ms
aun en la adolescencia temprana (25). Los resultados
nutricionales, sin embargo, pueden ser revertidos (26).
Un elemento adicional es que todos estos aspectos, a la
larga, afectan el estado nutricional del nio, en estrecha
asociacin con un intervalo intergensico corto (27),
ms aun si es menor a 18 meses (28). En el Per, en
madres adolescentes de 15 a 19 aos, dicho intervalo
se mantiene alrededor de los 25 meses, mientras que
en los otros grupos de edad es casi el doble.
475
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9.
Globalmente, las crecientes brechas de oportunidades
entre las adolescentes que, siendo pobres, resultan
embarazadas sin haberlo planificado, son de tal magnitud
que en conjunto pudieran contrarrestar la posibilidad
de capitalizar la oportunidad derivada del cambio
poblacional. De no revertirse estas tendencias, el bono
demogrfico no pasar de haber sido una oportunidad
ms. Al no estar aprovechando la oportunidad, no dejar
de ser sino un pagar.
EMBARAZO ADOLESCENTE E
INCLUSIN SOCIAL: ALGUNAS
EXPERIENCIAS
Aprovechando el actual ciclo de crecimiento econmico,
los ltimos gobiernos han venido priorizando la atencin
a las poblaciones ms vulnerables mediante los
programas sociales en programas de transferencias
condicionadas. Sin embargo, alcanzados algunos logros
en los primeros aos de la vida, tales como el descenso
en la mortalidad infantil y la menor desnutricin, ninguno
de estos programas sostiene intervenciones orientadas
a consolidar dichos logros, incluyendo la prevencin
de embarazos no planificados durante la pubertad
o la adolescencia, ni los hacen parte de algunas
de sus condicionalidades, salvo que estuvieran ya
embarazadas o sean madres. Incluso, se ha llegado a
decir, sobre la base de presunciones y prejuicios, que el
embarazo aumentara como condicionante para lograr
la afiliacin en estos programas (29), cuando ninguna
evidencia seria lo ha podido sostener (30).
Los programas de transferencias condicionadas (del
tipo Juntos) operan de modos diversos. Establecida
como condicionalidad la permanencia en la escuela
secundaria puede modificar las percepciones de
las adolescentes respecto de las oportunidades
que perderan, mejorara su autoestima y agencia
personales, desincentivndolas del riesgo de un
embarazo no planificado. Tambin esta mayor
retencin del sistema escolar puede incidir en el uso
del tiempo por parte de las adolescentes, abocndose
ms a sus actividades lectivas (31). Sin programas
sociales especficamente orientados a la poblacin
adolescente, en el rea rural del Per la poblacin
de 12 a 19 aos de ambos sexos dedica 29 horas
semanales a actividades educativas, dos horas menos
que en el rea urbana, mientras que en esta ltima se
disponen de seis horas y media adicionales de tiempo
libre a la semana (21 h 47 min frente a 15 h 17 min) (32).
Algunas experiencias en Amrica Latina han empezado
a transitar por esos caminos. En Colombia, el programa
Subsidio Educativo ha contribuido a reducir el embarazo
476
Mendoza W & Subira G
adolescente, siendo la condicin no solo asistir a la
escuela secundaria, sino tambin alcanzar un mnimo
de rendimiento educativo, variable que hizo la diferencia
respecto de otros programas sociales (33). Tambin en
Brasil algunos estudios encuentran que el programa
Bolsa Familia ha logrado impactar sobre el embarazo
adolescente (34). De manera similar a lo registrado en Chile,
pas en el que la extensin de la jornada escolar contribuy
a reducir la fecundidad adolescente, explicando hasta en
un tercio de la reduccin observada (35).
Estas intervenciones no tuvieron lugar solo sectorialmente,
dada la compleja trama de situaciones en que se presenta
el embarazo adolescente no planificado. El Gobierno de
Mxico ha incorporado a su oferta de programas sociales,
en gestin con los gobiernos locales y organizaciones
comunales y ONG, un programa de becas para
adolescentes madres y gestantes. De modo que el sector
educacin es uno de los que ineludiblemente debe formar
parte de estas intervenciones. A la larga, para superar la
pobreza, que no es solo monetaria sino multidimensional,
se debe excluir al embarazo como opcin principal para
la movilidad social.
En otras regiones del mundo, aun ms pobres, se
han registrado logros semejantes. Es el caso de
una experiencia local en el marco del programa de
transferencias condicionadas en Malawi, en el que la
probabilidad del embarazo cay en 30% en quienes en
un principio no formaban parte de l, mientras que la de
unirse para formar alguna pareja descendi en 40%. A
su vez, la iniciacin sexual result 38% menor que en
quienes no formaban parte del programa (36).
PLAN NACIONAL PARA LA
PREVENCIN DEL EMBARAZO
ADOLESCENTE
Para hacer frente a la situacin descrita en secciones
anteriores, este plan tiene una slida propuesta de
intervencin de poltica pblica, aunque su aprobacin
est pendiente desde hace dos aos. Recoge lo ms
avanzado de la investigacin internacional y nacional, a
partir del balance de las intervenciones que tienen efecto
probado para disminuir embarazo no planificado en
adolescentes (37), y reconoce que solo las intervenciones
simultneas y multisectoriales, nunca aisladas, habrn
de tener un efecto sostenible. Su horizonte temporal
alcanza el ao 2021 (bicentenario), siendo su objetivo
general reducir en 20% la prevalencia del embarazo en
las adolescentes. Sus objetivos especficos son:
Postergar el inicio de la actividad sexual en la
adolescencia;
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9.
Incrementar el porcentaje de adolescentes que
concluyen la educacin secundaria;
Asegurar la inclusin de la educacin sexual
integral (ESI) en el marco curricular nacional y en
los programas de capacitacin del Ministerio de
Educacin para que las regiones cuenten con
condiciones institucionales para implementar la ESI;
Incrementar la prevalencia de uso actual de mtodos
anticonceptivos modernos en los adolescentes
sexualmente activos mayores de 18 aos y en
adolescentes que ya son madres;
Disminuir los diferentes tipos de violencia en los
adolescentes ponindose nfasis en la violencia
sexual.
Tratndose de un plan multisectorial requerir de un
sostenido liderazgo del Ministerio de Educacin y del
Ministerio de Salud, y en menor medida (por el volumen
de las acciones) del Ministerio de la Mujer y Poblaciones
Vulnerables, y de los gobiernos regionales y locales. An
no se formaba el Ministerio de Desarrollo e Inclusin
Social cuando este plan fue formulado. Sus principales
lneas de accin comprenden:
Acceso a la educacin bsica;
Educacin sexual integral desde la infancia;
Entorno familiar y comunitario favorable para el
desarrollo integral del adolescente;
Espacios de recreacin y buen uso del tiempo libre
para el desarrollo integral de los adolescentes;
Acceso a servicios de atencin integral en salud
sexual y reproductiva.
Orientacin y consejera en salud sexual y
reproductiva y anticoncepcin para los adolescentes
sexualmente activos mayores de 18 aos y en
adolescentes que ya son madres;
Redes de proteccin y apoyo social con participacin
comunitaria;
Empoderamiento y participacin adolescente y
joven;
Comunicacin social en la prevencin del embarazo
adolescente;
Orientacin vocacional y empleabilidad juvenil;
Alianzas estratgicas multisectoriales;
Monitoreo, supervisin, evaluacin e investigacin
operativa.
Adems, las polticas y programas en marcha, y por
desarrollarse, deberan poder medir su impacto en
temas clave como el incremento en el porcentaje de
adolescentes que concluyen la educacin secundaria; el
incremento de la prevalencia de uso actual de mtodos
anticonceptivos en adolescentes sexualmente activas,
y la disminucin de la violencia sexual que afecta a los
adolescentes.
Embarazo adolescente en el Per
Simposio: Salud sexual y reproductiva
CONCLUSIONES
En el Per, el porcentaje de mujeres adolescentes
(15 a 19 aos) que estn o han estado alguna vez
embarazadas se mantiene a niveles estables (alrededor
del 13%) en las ltimas dos dcadas. Los porcentajes
varan notablemente segn se trate de adolescentes
pobres o no pobres, urbanas o rurales, y segn regin
natural (en la selva supera el doble del promedio
nacional), lo que las limita para aprovechar sus escasas
oportunidades educativas, laborales y de desarrollo
personal y familiar en sus transiciones hacia la vida
adulta. Aunque a nivel rural se registra un leve descenso,
a nivel nacional el valor se mantiene estable, a causa de
un leve aumento en las reas urbanas, incluyendo Lima
Metropolitana, cuyas poblaciones crecen, a diferencia
de las poblaciones rurales.
Por otro lado, se registra un notable aumento de
adolescentes que hubieran querido postergar el
embarazo, de 35,2% (1991/92) a 57,8% (2012), a la
par de un notable descenso en quienes efectivamente
lo esperaban cuando se present (52,6 a 31,7%). En
consecuencia, los riesgos sanitarios son mayores en
ellas, al presentar RMM superiores a todos los otros
grupos de edad, y al tener sus hijos mayor desnutricin.
Segn un estudio reciente del Ministerio de Salud y el
UNFPA, para el periodo 2007-2011, la RMM en este
grupo fue 241 muertes maternas por cien mil nacidos
vivos, valor superior al doble del promedio nacional
global (106); y si la adolescente viva en la selva, dicha
razn llegaba a 453 muertes maternas adolescentes por
cien mil nacidos vivos.
A la prcticamente ausencia de polticas de prevencin,
expresada en la falta de educacin sexual, en un contexto
de precaria calidad educativa, tambin se registra un
incremento de la prctica sexual reciente (en los ltimos
30 das) y un leve aumento en el inicio sexual antes de
los 15 aos. En el terreno de las polticas pblicas, se
revisan las experiencias de otros pases en programas
tipo Juntos, que vinculan la retencin en la secundaria
con la prevencin del embarazo. Finalmente, se
resean las principales medidas del Plan Nacional para
la Prevencin del Embarazo Adolescente, destacando
el trabajo intersectorial, sobre todo entre el Ministerio
de Educacin, Ministerio de Salud y el Ministerio de
Desarrollo e Inclusin Social.
Contribuciones de autora: WM y GS participaron en la
concepcin y diseo del artculo, anlisis e interpretacin de
datos y revisin de las fuentes, WM prepar la primera versin
escrita del texto. WM y GS aprobaron la versin final del artculo.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters en la publicacin de este artculo.
477
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9. Mendoza W & Subira G

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Correspondencia: Walter Mendoza
Direccin: Av. Guardia Civil 1231, Lima
27, Per.
Telfono: 2261026 anexo: 217
Correo electrnico: mendoza@unfpa.org.pe

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479
 Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Simposio: Salud sexual y reproductiva

ROL DEL VARN EN LA ANTICONCEPCIN, COMO

USUARIO Y COMO PAREJA
ROLE OF MEN IN CONTRACEPTION, AS USERS AND PARTNERS
Daniel Aspilcueta-Gho1,a

Instituto Peruano de Paternidad Responsable (INPPARES). Lima, Per.

1

Mdico cirujano.
a

Recibido: 06-07-13 ; Aprobado: 21-08-13

RESUMEN
Los programas de salud reproductiva han centrado su atencin en las mujeres y, por lo general, trabajan poco con los
varones. El gnero no es solo un determinante de inequidad sino que tambin proporciona explicaciones de los factores
que influyen en la salud, en la enfermedad y en la muerte de las mujeres y de los hombres. El presente artculo revisa
los factores que se anteponen a la informacin y a las decisiones sobre el ejercicio de la sexualidad y cmo regular la
reproduccin. En cuanto al inicio de la vida sexual, los hombres son ms precoces pues, en promedio, inician su vida sexual
a los 16,8 aos. Actualmente el uso de un mtodo anticonceptivo por parte de los varones es de 54,2%; el 39,5% opta por
los mtodos modernos, mientras que el 14,5% por los mtodos tradicionales. En el Per estn disponibles los mtodos
de barrera (entre ellos el ms usado es el condn); los mtodos qumicos o espermicidas y los mtodos quirrgicos (la
vasectoma). Entre los mtodos tradicionales tenemos el del ritmo, basado en abstenerse durante la fase frtil del ciclo
menstrual, y el coito interrumpido. La funcin paterna es una funcin de poder. Las relaciones de gnero son relaciones de
poder y la paternidad conforma estas relaciones. El padre es, ante todo, el garante de la filiacin. Es evidente la marginacin
de los hombres en el proceso reproductivo, siendo subptimo el acompaamiento que le dan a su pareja en el embarazo,
en el parto, o para evitar una muerte materna.
Palabras clave: Anticoncepcin; Salud reproductiva; Conducta anticonceptiva (fuente DeCS BIREME).

ABSTRACT
Reproductive health programs have focused their attention on women; in general, they have not worked much with men.
Gender is not only a determinant of inequality, but it also provides explanations for the different factors that have an impact
on men and womens health, their disease and their death. This article addresses the factors that are prioritized over the
information and decisions concerning the exercise of sexuality and how to regulate reproduction. With regards to the
beginning of sexual life, men seem to start earlier, in average, they have their first sexual relation at 16.8 years old. As to the
use of contraceptive methods, currently 54.2% of men declare to use them. Out of these, 39.5% choose modern methods
whereas 14.5% prefer traditional ones. In Peru, among the modern methods available are the barrier methods (the condom
being the most used), the chemical methods or spermicides, and the surgical methods (vasectomy). Among the traditional
ones are the rhythm, based on abstinence during the fertile phase of the menstrual cycle, and the coitus interruptus. The
fathers role is one of power. Gender relations are relations of power, and parenthood is part of these relations. The father is,
above all, the provider of filiation. Marginalization of men in the reproductive process is evident. Their support to their partner
is suboptimal, whether it is during pregnancy, during delivery or to prevent the death of the mother.
Key words: Contraception; Reproductive health; clinical; Contraception behavior (source: MeSH NLM).

ANTECEDENTES fundamental de las personas, y la consideracin de que

El Programa de Accin de la Conferencia Internacional de
Poblacin y Desarrollo (CIPD) establece claramente una
nueva agenda haciendo hincapi en las responsabilidades
y la participacin en los servicios de salud reproductiva
del varn. Se produjeron cambios fundamentales, en
comparacin a las conferencias anteriores. Entre ellos
destacan: un nuevo concepto de la salud reproductiva
ms amplio e integral que el de planificacin familiar;
el reconocimiento de la sexualidad como una dimensin
es la mujer quien debe controlar su propia fecundidad y
decidir libremente las condiciones que permitan que esto
ocurra (1).
Los programas de salud reproductiva tradicionalmente
han centrado su atencin en las mujeres y, en general,
se excluye a los hombres. Sin embargo, los resultados de
estudios recientes han revelado que los hombres pueden
apoyar y alentar el acceso de las mujeres a servicios de
salud reproductiva de manera significativa (2).

Citar como: Aspilcueta-Gho D. Rol del varn en la anticoncepcin, como usuario y como pareja. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):480-6.

480
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6.
No obstante, a pesar del consenso mundial y el compromiso
de los gobiernos para desarrollar acciones encaminadas a
cumplir los acuerdos, tanto en la aplicacin de las polticas
y programas de salud reproductiva y sexual a nivel
nacional, como es el ejercicio cotidiano de los derechos
sexuales y reproductivos, y el acceso de las personas a los
servicios, se han presentado contradicciones y obstculos
que no han facilitado los procesos polticos, econmicos y
socioculturales en este campo.
A partir de la CIPD El Cairo (1994), el nuevo enfoque de la
salud reproductiva pone especial nfasis en dar prioridad
a la equidad e igualdad de gnero, como una condicin
necesaria para que las mujeres sean capaces de tomar sus
propias decisiones y atender sus necesidades referidas a
salud y bienestar. Este enfoque orienta de una manera
privilegiada los esfuerzos y las acciones para empoderar
a las mujeres, modificando de esta forma las condiciones
de subordinacin social a las que se han visto sometidas
y que han impedido que sean activas protagonistas de
decisiones para su vida, su bienestar y la de su familia.
El gnero no es solo un determinante de inequidad sino
proporciona un eje que explica muchos de los factores
que afectan la salud y son causa de muerte de las mujeres
y de los hombres. Por razones biolgicas las mujeres son
las que asumen en sus cuerpos el embarazo, el parto
y el puerperio y, por lo mismo, existen necesidades
especficas para atender estos procesos (3,4).
En consecuencia, los riesgos para la salud que se
derivan de tales eventos no solo estn relacionados
con estos roles biolgicos en s. Tambin inciden con
las posibilidades de ser atendidas o desatendidas de
estos problemas, las labores domsticas que realizan
con o sin apoyo de sus parejas masculinas aun en esos
perodos, y la capacidad de decidir sin intermediaciones
sobre los cuidados a recibir, y la oportunidad de estos.
Estas variables estn ntimamente relacionadas con la
clase social, la equidad, o la inequidad de gnero (5,6).
Rebeca Cook afirma que la salud reproductiva es un
componente importante de la salud de los hombres
y de las mujeres, sin embargo, es ms crtica para
las mujeres (8). Una buena parte de la carga de las
enfermedades femeninas est relacionada con sus
funciones y su potencial reproductivos, y con la forma
en que la sociedad trata a las mujeres.
En teora, y con rango constitucional, en el Per es posible
decidir libremente sobre la procreacin. Pero no es
suficiente para las mujeres el que exista esta legislacin
que da libre determinacin. Tampoco es suficiente que
reciban informacin sobre sus derechos y sobre la variedad
de mtodos anticonceptivos disponibles en el mercado. Es
Rol del varn en la anticoncepcin
Simposio: Salud sexual y reproductiva
necesario, a su vez, darles diversas condiciones para que
ellas puedan ejercer ese derecho (7).
La existencia de iguales oportunidades para los
hombres y para las mujeres de acceder a la educacin,
a las condiciones materiales para el acceso a servicios
adecuados de salud sexual y reproductiva, y la
capacidad para adquirir anticonceptivos, todas ellas muy
relacionadas con la superacin de los niveles de pobreza,
son condiciones necesarias, pero esto no es suficiente.
Existen una serie de inequidades que se anteponen a
los deseos de las mujeres y que les impiden, aun cuando
tengan la informacin adecuada, a optar libremente
sobre cmo ejercer su sexualidad y cmo regular su
reproduccin. Por ejemplo, como consecuencia de los
largos procesos de socializacin patriarcales, sexistas
y jerrquicos, se ha logrado una fuerte internalizacin,
en muchas mujeres, de su papel subordinado, con
actitudes de sumisin y un escaso empoderamiento
ante las decisiones y privilegios masculinos. Esto hace
que la negociacin sobre las medidas de proteccin
de embarazos no deseados, que generalmente son
asumidos por las mujeres, las tienen que enfrentar
desde una posicin de menor poder (8).
Muchos embarazos no deseados de adolescentes, y
tambin de las mujeres adultas, han sido producto de la
violencia sexual, de agresiones, y de situaciones menos
evidentes como el acoso sexual o el chantaje emocional,
como el probar su amor o su afecto con sexo (9).
Un alto porcentaje de jvenes de ambos sexos
conocen los mtodos anticonceptivos, pero en el
momento de la seduccin y en el acto sexual se
imponen las construcciones de gnero y, con ello, los
hbitos normativos sociales, que obstaculizan el uso
de los anticonceptivos. Las mujeres, por ejemplo, son
impedidas socialmente de cargar un preservativo para
un encuentro casual porque esto pondr en cuestin
su decencia y pueden ser consideradas como mujeres
fciles. Los hombres tambin se sienten socialmente
obligados a no desaprovechar cualquier ocasin
sexual aun cuando no estn preparados para evitar
un embarazo, bajo pena de poner en sospecha su
masculinidad u hombra. Entonces ejercen presin hacia
las mujeres llegando incluso a la violencia sexual (10-12).
INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES
La informacin estadstica obtenida mediante la Encuesta
Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) en varones,
del ao 2008, y la ENDES 2011 (aplicada a mujeres),
demuestran el temprano inicio sexual de los hombres en
481
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6.
comparacin con el de las mujeres, siendo este antes
de los 15 aos. As mismo, se observa que el inicio de la
actividad sexual es ms frecuente antes de cumplir los
18 aos, edad en la que ya el 66,4% de los hombres y
el 39,0% de las mujeres han experimentado su primera
relacin sexual.
Mientras siete de cada diez mujeres reconocen haber
tenido su primera relacin sexual antes de los 22 aos,
ello ocurre en ms de nueve de cada diez varones de esa
misma edad. Este inicio muestra que los hombres son ms
precoces en dos aos, ya que su inicio es a los 16,8 aos,
mientras que en las mujeres es a los 18,9 aos. Cabe
destacar que las relaciones sexuales se han convertido en
parte algo habitual para muchos adolescentes y jvenes.
En este sentido, ha dejado de ser un tab o una experiencia
reservada solo para el matrimonio. Estas experiencias son
tan normales en la vida de los adolescentes, que se estn
convirtiendo en parte de su socializacin. Al mismo tiempo,
esta socializacin ejerce una fuerte presin para quienes
an no han tenido relaciones sexuales (13).
Existe un variado contexto en el que los adolescentes y
jvenes comienzan sus primeras relaciones sexuales. La
mayora de estudios muestra que cerca de dos tercios de
los adolescentes tienen su inicio sexual con una pareja
estable, enamorada, novia o pareja, y cerca de un tercio
con una ocasional (10). Esta normalidad de las relaciones
sexuales, paradjicamente, se enfrenta con un grupo de
prohibiciones y restricciones en el mbito de la familia, la
escuela y la iglesia. En el mundo de los adultos, y en el
discurso oficial de las instituciones, se trata de desestimular,
sancionar y castigar las relaciones sexuales adolescentes.
Sin embargo, este inicio es cada vez ms precoz.
PRIMERA UNIN
La edad es un factor importante de la fecundidad; en
pases como el nuestro, con alta poblacin joven, es
necesario tener en cuenta que la edad al momento de
la unin es una variable que cumple un rol significativo
en la fecundidad. Las uniones tempranas, en general,
tienen una mayor fecundidad. En el grupo de varones la
edad media de ingreso al matrimonio o convivencia es
de 24,5 aos; en el rea urbana es posterior a los 25,1
aos, y en rea rural a los 23,4 aos.
CONOCIMIENTO DE MTODOS DE
PLANIFICACIN FAMILIAR
El conocimiento de mtodos anticonceptivos es un
requisito previo para su uso. Sin ello, es imposible
siquiera pensar en la posibilidad de usarlos. Cuando
482
Aspilcueta-Gho D
en una encuesta se pregunta el conocimiento,
en realidad se quiere decir que se declara saber
que existe. Significa que lo ha escuchado o lo ha
visto, aunque no tenga nocin adecuada de la
forma correcta de uso, como de hecho en general
ocurre (14,15). La reciente ENDES nos muestra que el
conocimiento de mtodos anticonceptivos es amplio
y uniforme en la poblacin masculina. El 98% cit
algn mtodo moderno y el 88%, uno tradicional. La
desagregacin por reas, por regin y por edad, no
muestra diferencias relevantes.
Al ordenar los datos por mtodo y por nivel de
conocimiento se ratifica que el ms conocido es el
condn, se puede observar variaciones en el segundo
mtodo, de acuerdo con el lugar de residencia y edad
de los informantes. Por ejemplo, en el rea urbana el
segundo mtodo ms conocido es la pldora; mientras
que en el rea rural es el inyectable (ms popular que
el ritmo y la pldora). En general, los estudios muestran
que el conocimiento para cada uno de los mtodos es
mayor en el rea urbana. Llama la atencin que en el
rea rural el dispositivo intrauterino (DIU) sea ms
conocido que la vasectoma. Por su parte, la popularidad
de la anticoncepcin oral de emergencia (AOE) en el
rea urbana es dos veces y media superior que en el
rea rural, as como son los anticonceptivos vaginales
e implantes.
En comparacin al ao1996, el conocimiento de mtodos
anticonceptivos en varones se mantiene casi al mismo
nivel, es decir que alrededor del 98% de entrevistados
conoce algn mtodo, habindose compensado el ligero
aumento del conocimiento de mtodos modernos en el
ao 2008 con la leve disminucin del conocimiento de
mtodos tradicionales en el mismo ao.
Una forma indirecta de entender la influencia del
conocimiento del anticonceptivo en su uso posterior es
examinar cuntos de los que conocen un determinado
mtodo lo han usado alguna vez. Para afinar la
comparacin se ha analizado solo los mtodos
masculinos, incluyendo el ritmo y el coito interrumpido.
La informacin revela que, cuando se trata del condn,
en el rea urbana de quienes lo conocen (99,3%), el
75% lo ha usado alguna vez, siendo este porcentaje
de 65% en el total de la muestra y de 48% en el rea
rural. En el caso de la esterilizacin masculina, el
conocimiento, que es bastante extendido en la muestra,
no se manifiesta en un incremento de su uso, el cual
permanece bajo.
Es decir, que conocer no significa usar. El porcentaje
de varones que se ha hecho la vasectoma es 0,4%,
cifra que es igual en el rea urbana y rural; a pesar que
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6.
el conocimiento en el rea urbana es 82% y en el rea
rural es de 57%.
La relacin entre conocimiento y us alguna vez
puede no ser coherente cuando se examinan los
mtodos femeninos, en razn de que es muy probable
que el varn desconozca la prctica anticonceptiva de
su pareja, situacin que se refiere con frecuencia por
mujeres de algunos sectores de la poblacin que, ante
la oposicin de su pareja, optan por usar un mtodo
a escondidas, en secreto. Para ello preferiran el
inyectable o el DIU, que son mtodos de larga duracin.
De modo que la declaracin dada por los varones puede
estar subestimada.
USO ACTUAL DE UN MTODO
El uso actual de un mtodo por parte de los varones,
particularmente cuando se trata de una prctica
sistemtica y eficiente de proteccin anticonceptiva,
puede ser tomado como un indicador del nivel de
compromiso con su propia procreacin y con la de su
pareja, as como de la calidad, disponibilidad y acceso a
los servicios de salud reproductiva.
En la ENDES masculina, se observa que poco ms
de la mitad de los varones (54,2%) usa actualmente
un mtodo anticonceptivo, distribuyndose por tipo de
mtodo en: 39,5% para mtodos modernos y 14,5%
para tradicionales. La prevalencia masculina referida
al uso actual de mtodos anticonceptivos (en varones
de 15 a 59 aos) es casi nueve puntos porcentuales
superior a la prevalencia femenina global registrada en
el periodo 2004-2006 que fue de 45,8%. Esta diferencia
es atribuible al mayor uso de mtodos modernos
declarado por los varones: 39,5% (si bien no son solo
ellos o mayormente los que los usan, sino su pareja)
frente al 30,9% por las mujeres.
El tipo de mtodo aporta diferenciales interesantes que
se refieren bsicamente a las situaciones geogrficas
y sociales diferentes. El uso de mtodos modernos es
superior en Lima Metropolitana e inferior en la sierra.
Los mtodos tradicionales son ms populares en la
sierra; mientras que en Lima Metropolitana su prctica
es escasa. Estas diferencias se explican por una mejor
disponibilidad de informacin, y un mayor acceso a
los mtodos modernos en Lima que en el interior del
pas. En la selva y el resto de la costa, la prevalencia de
mtodos modernos y tradicionales es bastante parecida.
Con referencia a la edad, el uso de mtodos es bajo
entre los adolescentes (20%), en concordancia con
su condicin mayoritaria de solteros y sexualmente
Rol del varn en la anticoncepcin
Simposio: Salud sexual y reproductiva
poco activos. El porcentaje de usuarios de mtodos
aumenta con la edad del informante hasta los 39 aos,
decreciendo entre los adultos hasta reducirse a un valor
bastante bajo (37,5%) entre los 50 y los 59 aos. No
obstante, a esas edades si bien decrece la actividad
sexual, el 67% declara ser sexualmente activo y, por
consiguiente, en riesgo de embarazar a su pareja.
En general, los datos por edad muestran que en el ao
2008, con respecto al ao 1996, existe un mayor uso de
anticonceptivos modernos y una disminucin del uso de
mtodos tradicionales en la mayora de los grupos de
edad. Gran parte de esas diferencias son atribuibles a
la difusin del uso del condn entre los adolescentes y
entre los jvenes hasta los 29 aos.
UN POCO DE HISTORIA SOBRE
EL HOMBRE Y LA PROTECCIN
ANTICONCEPTIVA
A pesar del tmido papel histrico del hombre en la
anticoncepcin, fue este quien empez a meditar sobre
el tema, con el masivo uso del coito interrumpido.
Este mtodo era conocido desde la antigedad, pero
su uso no ha tenido siempre la misma extensin. As,
por ejemplo, en el siglo XIV se daban argumentos en
su contra afirmando que era una prctica insana; su
uso en el matrimonio no era frecuente, debido a que
se le asociaba con las prcticas extramatrimoniales
y la prostitucin. A pesar de diversas concepciones
machistas, el hombre ha ido asumiendo un papel
cada vez ms importante en la decisin de controlar el
tamao de su descendencia y, por ello demanda, cada
vez con mayor frecuencia, mtodos anticonceptivos.
OPCIONES ACEPTABLES
PARA LOS HOMBRES Y SU PAREJA
El anticonceptivo masculino idneo sera aquel que
reuniera las siguientes condiciones:
Ser aceptable para la pareja;
Ser 100% eficaz en prevenir el embarazo;
Tener un costo asequible;
Sin efectos secundarios;
Ser efectivo rpidamente;
Sin riesgos para la salud;
No afectar la virilidad, la libido y la potencia sexual;
No interferir en la espontaneidad del coito;
Ser eficaz en la prevencin del VIHITS; otras
enfermedades de transmisin sexual. (muchos
mtodos no ofrecen proteccin adicional contra las
ITS VIH. En general, los condones son la mejor
483
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6.
opcin de prevencin adicional. Se promociona
ahora la doble proteccin, cuando existe un alto
riesgo de ITS;
Estar disponible (puede usarse el mtodo sin
prescripcin, sin visita del mdico o del profesional
de la salud;
Tener un 100% de reversibilidad en el momento
deseado (la fertilidad posterior es un tema que
preocupa y ha sido el factor ms revisado para
aprobar nuevos mtodos);
Adicionalmente, debe existir un compromiso de
la pareja, se requiere de la buena voluntad de un
miembro de la pareja para aceptar y apoyar el
adecuado uso de un mtodo determinado. Es un
asunto relevante que puede afectar las opciones que
podran ser usadas.
OPCIONES DISPONIBLES
De igual forma que los anticonceptivos femeninos, los
mtodos masculinos pueden clasificarse en:
A. MTODOS MODERNOS
Mtodos de barrera: el mtodo de barrera
masculino ms frecuente es el preservativo o
condn. Segn la OMS, puede decirse que si se
utiliza correctamente, la eficacia de los preservativos
es del 98%. La mayora de los fallos se deben al uso
irregular y a defectos en la tcnica de colocacin.
Mtodos qumicos o espermicidas: el objetivo
principal de los distintos frmacos que pueden ser
utilizados como anticonceptivos masculinos es
bloquear la produccin de espermatozoides. Este
bloqueo puede realizarse por medio de agentes
citotxicos antiespermatognicos o mediante
la interferencia hormonal del epitelio germinal
del testculo, bloqueando la produccin de unas
hormonas producidas en la hipfisis. A escala
clnica, la anticoncepcin farmacolgica ms
utilizada ha sido la administracin de testosterona
o productos andrognicos.
Mtodos quirrgicos: en la actualidad hay un nico
mtodo eficaz, que acta interfiriendo el paso de los
espermatozoides por la va seminal. Este mtodo
es conocido como vasectoma. Consiste en impedir
el paso de los espermatozoides desde su lugar de
produccin, en el interior de los testculos, al lquido
seminal, por medio de la seccin de los conductos
deferentes. Como mtodo se requiere que se haya
realizado un anlisis de semen al varn en el cual
no se observe ningn espermatozoide, lo cual viene
484
Aspilcueta-Gho D
a suceder entre los dos y tres meses posteriores a
la intervencin.
B. MTODOS TRADICIONALES
Ritmo o calendario: se basan en la abstencin
de relaciones sexuales con penetracin durante
el periodo frtil del ciclo menstrual. Estos mtodos
estn pensados para parejas estables y necesitan
la participacin de ambos.
Coito interrumpido: es el mtodo ms antiguo
conocido de la planificacin familiar. Consiste en la
interrupcin del acto sexual inmediatamente antes
del orgasmo, con lo cual la eyaculacin tiene lugar
fuera de la vagina. Este mtodo presenta una gran
tasa de falla (cerca del 30%) por lo que su uso es
poco recomendable.
EN BUSCA DE OPCIONES
MODERNAS DE EFICIENTE
ANTICONCEPCIN MASCULINA
Tratamiento hormonal. El concepto de manipular la
funcin hormonal masculina para la anticoncepcin es
anterior a la era de la anticoncepcin hormonal femenina.
Desde entonces, las pldoras anticonceptivas femeninas
han dominado el mercado. Es muy complejo encontrar
frmacos que igualen o mejoren la seguridad, la eficacia
y la reversibilidad de las pldoras anticonceptivas
femeninas. La vasectoma tiene una tasa de falla de 1
en 2000, por lo que es difcil encontrar algo mejor.
Mucho se ha publicado sobre la seguridad y la eficacia
de los diferentes mtodos de anticoncepcin masculina
basados en hormonas, pero no ha habido un claro
consenso sobre la forma de medir el xito para suprimir
la espermatognesis. Diversos progestgenos se han
utilizado en mltiples estudios de hombres para suprimir
la espermatognesis y la produccin de testosterona.
Estos frmacos al usarlos solos han presentado efectos
secundarios significativos, tales como la prdida de la
libido y disfuncin erctil.
El desogestrel es un progestgeno oral potente que se
convierte en el agente activo, el etonogestrel. Un estudio
realizado en centros de Escocia y China con desogestrel
oral y cpsulas de testosterona depot produjo supresin de
la espermatognesis con azoospermia en el 100% de los
hombres. Un estudio posterior ms grande, realizado por
los mismos investigadores, mostr una excelente supresin
de espermatozoides con implante de testosterona -
progesterona combinada de uso mensual. La combinacin
de estos dos medicamentos administrados cada tres
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6.
meses fue una opcin aceptable para los pacientes. Un
ensayo multicntrico prometedor de fase dos, realizado
por Schering Organon, se inici en el ao 2003, pero
termin en el ao 2006 por razones poco claras (16,17).
El anticonceptivo masculino hormonal ideal con las
caractersticas mencionadas an no existe.
OPOSICIN DE LA PAREJA AL USO
DE ANTICONCEPTIVOS
En la prctica, la mayora de los mtodos anticonceptivos
han sido diseados y estn disponibles para el uso
femenino, los programas de planificacin familiar van
dirigidos en general a las mujeres. Se toma poco en
cuenta que ellas no son las nicas que toman decisiones
relativas al uso de anticonceptivos. La mujer debe
aceptar estas decisiones amenazada por temor a la
violencia, al abandono, al divorcio o el rechazo por parte
de su pareja, y a la exclusin social. Esto, con frecuencia,
se suma a la dependencia econmica del varn, lo cual
hace que la mujer se vea limitada en su derecho a decidir
en el nmero de hijos, el momento de tenerlos y el uso
de la planificacin familiar. Existen diversas razones por
las que un hombre objeta a la planificacin familiar, unos
desean tener ms hijos, mientras que otros se oponen
al uso de los mtodos modernos, inclusive algunos no
quieren usarlos porque temen que sus mujeres les sean
infieles si estn protegidas contra el embarazo. Mientras
que otro grupo quiere controlar el comportamiento de la
pareja, o argumenta razones religiosas.
HOMBRE, EMBARAZO Y NATALIDAD
Segn Jos Olavarra, la funcin paterna es una funcin de
poder. Tanto como las relaciones de gnero son relaciones
de poder, la paternidad y su espectro vincular conforma
relaciones de poder. El padre, que es ante todo el garante
de la filiacin, otorga un lugar social al individuo. De ah el
estigma de aquel que no tiene un padre que lo nombre, que
lo site en una red simblica e imaginaria de intercambio.
La masculinidad y la paternidad se retroalimentan y
determinan. El modelo hegemnico de masculinidad se
ordena en torno a la funcin paterna; su figura central
es el padre y su prescripcin fundamental llama a todo
hombre a ser un patriarca. Este modelo debera ser un
elemento estructurador de las identidades individuales y
colectivas, puesto que contiene una serie de mandatos
que operan a nivel subjetivo, entregando pautas de
identidad, de afecto, comportamiento y de vnculo,
difciles de soslayar por los sujetos involucrados en l, si
quieren evitar la marginalizacin o el estigma. Vivimos,
Rol del varn en la anticoncepcin
Simposio: Salud sexual y reproductiva
segn algunos, en un patriarcado; es decir, en la cultura
del padre, donde l es el personaje hegemnico y est
investido simblicamente de los mayores poderes, pues
es el responsable de la continuacin de la especie.
An hoy se observa la marginacin de los hombres en
el proceso reproductivo. Se expresa, por ejemplo, en
la poca o ninguna presencia en acompaar en dicho
proceso a sus compaeras sexuales, ni en el embarazo,
el parto, el posparto, para prevenir un aborto, en una
muerte materna, en un embarazo o para desarrollar la
paternidad. El prototipo de relacin que excluye a los
hombres de estos procesos ha sido reforzado por un
sistema de salud, orientado a la atencin materna-
infantil donde la atencin a las necesidades de salud
de los hombres no est contemplada.
EN BUSCA DE UNA ACTIVA
PARTICIPACIN Y SERVICIOS
AMIGABLES
Durante los ltimos veinte aos muchos de los que
trabajamos en el campo de salud reproductiva nos damos
cuenta de la necesidad de contar con una participacin
constructiva del hombre en los programas y servicios de
salud pblica. Se reconoce que el hombre, en general,
no es indiferente, est interesado en recibir informacin
y servicios de planificacin familiar y salud reproductiva,
tanto para su pareja como para s mismo, puesto que
los necesita y que su salud individual depende, en gran
parte, de la existencia de una armoniosa relacin entre
las dos personas involucradas.
Nos enfrentamos a un sistema de salud que debe ampliar
sus horizontes y responder a estas demandas. Debemos
orientar los servicios de salud y planificacin familiar
hacia una mayor participacin masculina. Una respuesta
que facilite decisiones conjuntas de la pareja constituye la
forma eficaz para conseguir la participacin del hombre.
Se debe establecer las estrategias para su activa
participacin. Los resultados esperados son un mayor
bienestar personal, de pareja y familias fortalecidas. El
sistema de salud debe responder a estos desafos desde
la demanda mejorando y adaptando la oferta.
CONCLUSIONES
El hombre no es indiferente al proceso reproductivo,
est interesado en recibir informacin y servicios de
planificacin familiar, tanto para su pareja como para
s, puesto que necesita que su salud mantenga una
armoniosa relacin con su pareja e hijos. Se requiere
que el sistema responda a esta demanda. Se tiene la
485
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6.
edad como importante factor vinculado a la fecundidad.
En el varn se presenta un temprano inicio de la vida
sexual, con 98% de conocimiento de anticonceptivos.
Sin embargo, el uso de mtodos masculinos sigue
siendo bajo.
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Correspondencia: Daniel Aspilcueta Gho
Direccin: Av. Guiseppe Garibaldi 125,
Lima 11, Per
Telfono: 01 6402002
Correo electrnico: daspilcueta25@gmail.com
 Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva

POLTICA DE ANTICONCEPCIN ORAL DE
EMERGENCIA: LA EXPERIENCIA PERUANA
EMERGENCY ORAL CONTRACEPTION POLICY: THE PERUVIAN EXPERIENCE
Eduardo A. Pretell-Zrate1,a
1
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico; profesor emrito, ex ministro de salud; expresidente de la Academia Nacional de Medicina
Recibido: 05-07-13 ; Aprobado: 07-08-13

RESUMEN
La anticoncepcin oral de emergencia es parte del derecho sexual y reproductivo de la mujer. En el ao 2001, esta poltica de
salud fue incorporada en las Normas del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, principalmente
para prevenir el embarazo no deseado y sus graves consecuencias, el aborto inducido y la alta tasa de mortalidad materna
que conlleva, los cuales constituyen importantes problemas de salud pblica. La investigacin cientfica ha confirmado que
el principal mecanismo de accin del levonorgestrel, componente de la anticoncepcin oral de emergencia (AOE), es inhibir
o postergar la ovulacin, evitando la fecundacin del vulo; adicionalmente incrementa el espesamiento del moco cervical
que dificulta la migracin espermtica. Ningn estudio ha encontrado alteraciones endometriales que puedan interferir con
la anidacin del vulo fecundado ni del desarrollo embrionario de un vulo implantado. No obstante del soporte de la ciencia
mdica y del aval legal recibido, la AOE est disponible solo para usuarias con recursos econmicos, pero su uso no se
ha implementado plenamente en los servicios del sector pblico, debido a obstculos generados por grupos opositores a
la anticoncepcin, aferrndose a un supuesto efecto abortivo que ha sido descartado cientficamente. El presente artculo
describe la experiencia administrativa y los enfrentamientos legales entre los grupos de poder que impiden la adecuada
implementacin de una poltica de anticoncepcin oral de emergencia en el Per.
Palabras clave: Anticonceptivos orales; Polticas pblicas de salud; Per (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
Emergency oral contraception is part of the sexual and reproductive rights of women. In 2001, this health policy was
incorporated into the Rules of the National Family Planning Program of the Ministry of Health, primarily to prevent unwanted
pregnancy and its serious consequences, induced abortion and the high associated maternal mortality rate, which are major
public health problems. Scientific research has confirmed that the main mechanism of action of levonorgestrel, component
of emergency oral contraception (EOC) is to inhibit or delay ovulation, preventing fertilization of the egg; additionally, it
increases the thickening of the cervical mucus, making the sperm migration more difficult. No study has found endometrial
abnormalities that may interfere with the implantation of the fertilized egg or embryo development of an implanted egg.
However, despite the support of medical science and legal backing, the EOC is available only to users with economic
resources, but its use has not been fully implemented in public sector services, due to obstacles created by groups opposed
to contraception under claim of an alleged abortive effect that has already been ruled out scientifically. This article describes
the administrative experience and legal confrontations between groups of power that prevent the proper implementation of
an emergency contraception policy in Peru.
Key words: Contraceptives, oral; Health public policy; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN perspectiva cientfica. Sin embargo, su implementacin

El uso de la anticoncepcin oral de emergencia (AOE)
es parte del derecho a la salud sexual y reproductiva
de la mujer. Su incorporacin dentro de las Normas
del Programa Nacional de Planificacin Familiar del
Ministerio de Salud, mediante la Resolucin Ministerial
399-2001-SA/DM que se promulg en mi condicin de
ministro de salud durante el gobierno de transicin, es
perfectamente justificada y legal, tanto desde el punto
de vista de la salud pblica del pas, como desde la
plena est siendo postergada debido a una serie de
obstculos creados por la actitud de los opositores a la
anticoncepcin de emergencia, quienes por su falta de
conocimiento actualizado sobre el mecanismo de accin
del levonorgestrel se aferran a opiniones que han sido
cientficamente descartadas.
En el presente artculo, se analiza y discute la validez y la
importancia de la AOE en la proteccin de la salud de la
mujer y de la sociedad, as como tambin la experiencia

Citar como: Pretell-Zrate EA. Poltica de anticoncepcin oral de emergencia: la experiencia peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):487-93.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 487-93.
en el proceso que ha seguido desde que se aprobara su
accesibilidad a la poblacin peruana en el 2001.
IMPORTANCIA DE LA
ANTICONCEPCIN ORAL DE
EMERGENCIA EN SALUD PBLICA
El embarazo no deseado y su consecuencia ms grave,
el aborto inducido, constituyen un grave problema de
salud pblica en Amrica Latina y El Caribe. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), hacia fines
del 2000 se estimaba en 4,2 millones el nmero de
abortos clandestinos y en 5000 las mujeres fallecidas
por dicha causa; adems, 800 000 mujeres haban sido
hospitalizadas por complicaciones. En el Per, este
problema de salud pblica es igualmente dramtico.
Previo a la RM antes sealada, se estimaba que de un
milln de embarazos anuales, 56% eran no deseados,
de ellos 25% corresponda a adolescentes y 50% a
hogares en situacin de pobreza o pobreza extrema. Ms
aun, el 83% de embarazos no deseados eran debido al
abuso sexual. Se estimaba que el nmero de abortos
clandestinos alcanzaba la cifra alarmante de 400 000
anuales, lo cual contribua significativamente a la elevada
tasa de mortalidad materna debida a las complicaciones
(85/100 000 nacidos vivos). Aproximadamente 56% de
mujeres en edad frtil no estaban protegidas
adecuadamente contra un embarazo no deseado, un
tercio de las cuales corresponda a parejas unidas. Se
estimaba, por otro lado, que en los ltimos cinco aos
nacieron aproximadamente un milln de nios no
deseados (31% de los nacimientos ocurridos), quienes
incrementarn el nmero de nios abandonados.
Frente a estos hechos, que an persisten, la RM 399-
2001-SA/DM representa la respuesta al clamor para que
el Estado cumpla con atender un importante problema
de salud pblica. En opinin de la OMS incrementar la
cobertura y la calidad de los servicios de planificacin
familiar para disminuir los embarazos no deseados
cuesta mucho menos que atender las complicaciones
de los abortos inseguros. La AOE es reconocida como
un instrumento de extraordinaria importancia, pues
contribuye positivamente al cumplimiento del Programa
de Accin de El Cairo al prevenir los embarazos no
deseados y, de esta manera, a la reduccin de la
mortalidad materna. Segn estudios auspiciados por la
United Nations Population Fund (UNFPA), la prevencin
de los embarazos no deseados podra evitar entre 20 a
35% de las defunciones maternas (1). El uso de la AOE ha
sido aprobado en muchos pases de Amrica: Argentina,
Aruba, Barbados, Bolivia, Brasil, Canad, Chile,
Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador,
Estados Unidos. Guatemala, Guyana, Hait, Honduras,
488
Pretell-Zrate EA
Jamaica, Mxico, Nicaragua, Paraguay, Per, Repblica
Dominicana, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela.
La RM 399-2001-SA/DM fue aprobada con arreglo a
ley y a las prcticas administrativas vigentes, estuvo
acompaada del protocolo tcnico sustentatorio, con
el visado correspondiente del viceministro de salud,
doctor Arturo Vassi; del director general de salud de
las personas, doctor Luis Len, y de la asesora legal
del Despacho Ministerial, abogada Mara Elena Soto.
El protocolo estuvo, as mismo, acompaado de la
extensa bibliografa y documentos que los tcnicos del
Ministerio de Salud consultaron y adjuntaron para que
le sirviera de soporte especializado en materia mdica,
incluyendo la Gua para la prestacin de servicios de la
OMS; el Manual para el personal clnico del programa
de informacin en poblacin de la Universidad John
Hopkins, y las conclusiones de la Reunin Anual del
Colegio de Obstetrices y Gineclogos de los Estados
Unidos, celebrada en el ao 2000.
La RM 399-2001-SA/DM se dio con el respaldo de la
opinin y recomendaciones de los organismos del
ms alto nivel en salud como la OMS; la Federacin
Internacional de Planificacin Familiar, y las agencias
reguladoras de la mayora de los pases. Adems,
se contaba ya con los resultados de una serie de
investigaciones llevadas a cabo en centros de reconocido
prestigio internacional, varias de ellas auspiciadas por
la OMS, que confirmaban el efecto de la AOE sobre
la ovulacin y la migracin espermtica impidiendo la
fecundacin o fertilizacin del vulo, y negando sustento
al supuesto terico de una accin antiimplantatoria del
vulo fecundado en el endometrio.
Previo al abordaje del aspecto cientfico de la AOE,
es pertinente remarcar que la RM 399-2001-SA/DM
constituye un acto administrativo en cumplimiento de los
deberes que el cargo impone, en este caso particular,
el deber del Estado de atender un importante problema
de salud pblica que injusta e insensiblemente vena
siendo postergado desde haca mucho tiempo.
SUSTENTO CIENTFICO
A continuacin se revisa brevemente el soporte
cientfico de la decisin tomada por el Despacho
Ministerial, plenamente congruente con las posiciones
tcnicas manifestadas por la comunidad cientfica y las
instituciones legitimadas para dar su versada opinin
sobre el tema.
El componente de la pldora aprobada para su uso como
AOE es el levonorgestrel, el cual est incluido en la lista de
medicamentos esenciales de la OMS desde 1999. A partir
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 487-93.
de su aceptacin por la OMS como mtodo anticonceptivo
de emergencia se han llevado a cabo mltiples estudios
en centros de reconocido prestigio internacional para
precisar sus mecanismos de accin, particularmente para
confirmar o descartar un efecto a nivel del endometrio que
impida la anidacin del vulo fecundado.
Las investigaciones realizadas a partir del ao 2000 han
confirmado que el principal mecanismo de accin del
levonorgestrel es inhibir o postergar la ovulacin, al evitar
que ocurra el pico de la hormona luteinizante, que es
indispensable para que suceda la ovulacin. Ninguno de
los estudios, especficamente diseados para investigar
la hiptesis antiimplantatoria ha encontrado alteraciones
endometriales que podran interferir con la anidacin
del embrin. La administracin del levonorgestrel
como AOE, en las dosis aprobadas por la OMS, no
daa la morfologa ni las caractersticas moleculares
del endometrio, ni impide el funcionamiento del cuerpo
lteo, principal fuente de la progesterona, la hormona
necesaria para la manutencin de la gestacin. Otro
efecto adicional de levonorgestrel es el espesamiento
del moco cervical, lo cual dificulta y retrasa el ascenso
de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio, lo
cual contribuye a prevenir la fecundacin (2-10).
PROCESO DE IMPLEMENTACIN
DE LA ANTICONCEPCIN ORAL
DE EMERGENCIA
A pesar de esta realidad, los grupos opositores a la poltica
de anticoncepcin en general, y la anticoncepcin oral de
emergencia en particular, continan tratando de bloquear
la implementacin plena de la RM 399-2001-SA/DM
a travs de varios mecanismos, los que se resumen
a continuacin por su importancia como lecciones
aprendidas dentro de la poltica de la salud pblica, en
las que algunas veces priman los prejuicios antes que
la razn, una revisin detallada de estos hechos ha sido
publicada recientemente por el doctor Oscar Ugarte (11).
DENUNCIA CONSTITUCIONAL No 77
No obstante que los ministros Luis Solari y Fernando
Carbone, quienes sucedieron en el cargo al Dr.
Eduardo Pretell Zrate (EPZ), an cuando opuestos
a la AOE, no derogaron la RM 399-2001-SA/DM,
cuando pudieron hacerlo mediante otra resolucin
ministerial, el 12 de septiembre de 2003 el congresista
Hctor Chvez Chuchn present una denuncia de la Constitucin y la ley, ha quedado plenamente
constitucional en contra de EPZ, acusndolo de:
a) haber suscrito una Resolucin Ministerial incorporando
la AOE al catlogo de mtodos anticonceptivos contenido
en las Normas de Planificacin Familiar aplicables en
Anticoncepcin oral de emergencia
Simposio: Salud sexual y reproductiva
el Sistema Nacional de Salud y b) subsidiariamente,
haberla suscrito sin los informes tcnicos emitidos por
los rganos de lnea del Ministerio, lo que denotara
una accin deliberadamente contraria a la Carta
Fundamental.
El 3 de mayo de 2005, la Subcomisin de Acusaciones
Constitucionales del Congreso de la Repblica cit a EPZ
para presentar los descargos correspondientes. Este
acto, con la asesora legal del doctor Jorge Santistevan
de Noriega, ex defensor del pueblo, se llev a cabo en
audiencia pblica. Se transcribe a continuacin en forma
resumida los argumentos de la defensa:
Primero. El ministro E. Pretell Zrate llev a cabo un acto
administrativo regular en cumplimiento de sus funciones
al suscribir la Resolucin Ministerial que ha dado lugar a
la presente acusacin, en cumplimiento de sus deberes
de funcin como ministro y sin violentar ningn requisito
de forma.
Segundo. La decisin de incorporar la anticoncepcin
oral de emergencia dentro de las normas del Programa
Nacional de Planificacin Familiar fue tomada en
seguimiento de los procedimientos administrativos
previstos en el Reglamento de Organizacin y
Funciones del Ministerio de Salud y de la legislacin
que rige su funcionamiento y para garantizar ello, as
como el sustento tcnico correspondiente, intervinieron
en el acto los funcionarios jerrquicamente inferiores
que impusieron su visto en la Resolucin, a saber: el
viceministro de salud, el director general de salud de las
personas y la asesora legal del Ministerio de Salud.
Tercero. La mencionada resolucin respondi
congruentemente a los postulados de la ciencia mdica
y fue debidamente sustentada en trminos cientficos y
jurdicos a travs del protocolo anexo a la misma y de la
bibliografa en la que dicho acto se bas.
Cuarto. El principio de congruencia entre la Resolucin
suscrita por el exministro Pretell y las conclusiones
de la comunidad cientfica ha quedado plenamente
demostrado a travs de los pronunciamientos con
respecto a la validez como mtodo exclusivamente
anticonceptivo de la AOE emanados de las
organizaciones internacionales y regionales rectoras del
sector salud, as como las instituciones representativas
de la comunidad mdica del Per. En el mismo sentido,
la pertinencia de la aplicacin del mtodo en el marco
establecida a travs de los pronunciamientos emitidos
por la Defensora del Pueblo, la Comisin de Alto Nivel
designada por el ministro de salud para preparar el
informe cientfico mdico-jurdico sobre la materia y
489
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 487-93.
el Informe Tcnico Cientfico sobre la anticoncepcin
oral de emergencia emitido por la Comisin Consultiva
del Ministerio de Justicia, que el propio ministro de
justicia ha hecho suyo para concluir en su validez
constitucional y su conformidad con el ordenamiento
jurdico nacional.
Quinto. Asimismo, los criterios de razonabilidad
y proporcionalidad aplicables en el anlisis de la
constitucionalidad del acto ministerial en cuestin
dan cuenta de la correspondencia entre la decisin
tomada por el exministro PZ en relacin a la AOE con
la opinin de la ciencia mdica y los especialistas del
Estado en temas de constitucionalidad, as como con el
desarrollo posterior a la promulgacin de la Resolucin
que, habiendo sido criticada, nunca fue abrogada ni
modificada por cuatro ministros y ministras de salud
que han sucedido al doctor Pretell. En este orden de
ideas, el hecho de que durante la gestin del ministro
que lo sucedi en el cargo se haya autorizado la venta
del mtodo fuera del sistema oficial de salud, ratifica la
razonabilidad de la medida tomada por el ministro PZ
y la falta de proporcionalidad de su cuestionamiento,
especialmente se pretende que este ltimo constituya la
base sobre la cual han de aplicarse sanciones como la
propuesta de inhabilitacin.
Sexto. La conducta desarrollada por el exministro EPZ
al suscribir la RM 399-2002-SA/DM no puede en ningn
modo interpretarse como una falta que comprometa
peligrosamente el adecuado desenvolvimiento del
aparato estatal, ni que aminore en grado sumo la
confianza depositada en el funcionario como lo requiere
la jurisprudencia del Tribunal Constitucional por lo
que mal puede interpretarse como violatoria de la
Constitucin y apegada al principio de legalidad que
en virtud del derecho al debido proceso ha de estar
presente en todo tipo de proceso sancionatorio como el
de una acusacin por violacin a la Constitucin.
La Subcomisin de Acusaciones Constitucionales, con
fecha 13 de junio de 2006, desestim la demanda y
archiv el caso.
Con anterioridad a la denuncia constitucional mencionada,
se dieron varios hechos importantes en apoyo a la RM 399-
2001-SA/DM entre los cuales se sealan los siguientes:
a)
Demanda al Ministerio de Salud por
incumplimiento de la RM 399-2001-SA/DM y
sentencia del Tribunal Constitucional
El 18 de septiembre de 2002, la ONG Accin de Lucha
Anticorrupcin Sin Componenda interpuso ante el
Poder Judicial una demanda de cumplimiento contra el
490
Pretell-Zrate EA
Ministerio de Salud debido a la falta de implementacin
de lo ordenado por las Resoluciones Ministeriales 465-
99-SA/DM y 399-2001-SA/DM, y para que se inicie la
distribucin de la AOE en todas las entidades pblicas
asistenciales a nivel nacional. La AOE estaba disponible
en las farmacias privadas para las mujeres con recursos
econmicos, pero, discriminatoriamente, no para
aquellas que lo carecan.
Ante la falta de una respuesta favorable en el Poder
Judicial, despus de un prolongado trmite con
sentencias contradictorias en varios juzgados, el
recurso fue trasladado al Tribunal Constitucional (TC),
al cual concurrieron varias respetables instituciones
en calidad de amicus curiae para ilustrar la importancia
de la AOE. El 13 de noviembre de 2006 el TC aprob la
sentencia 07435-2006-AC, que en su pate resolutiva
dice: Declarar fundada la accin de cumplimiento y,
en consecuencia, cmplase con las resoluciones
vigentes a la fecha materia de la presente demanda.
b) Comisin de alto nivel
El 11 de septiembre de 2003, mediante Resolucin
Suprema 007-2003-SA se nombr una comisin de
alto nivel, para que se analice y se emita un informe
cientfico-mdico y jurdico sobre la anticoncepcin
oral de emergencia. La Comisin estuvo integrada por
representantes del Ministerio de Salud, Ministerio de
Justicia, Ministerio de la Mujer y del Desarrollo Social,
Defensora del Pueblo, Conferencia Episcopal Peruana,
Colegio Mdico del Per, Colegio de Abogados de
Lima, Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
Pontificia Universidad Catlica del Per, la Academia
Nacional de Medicina, la Academia Peruana de Salud,
la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa,
la Sociedad Peruana de Fertilidad Matrimonial y
la Direccin General de Salud de las Personas del
Ministerio de Salud.
El informe final de la comisin fue aprobado por
diez de sus trece miembros. Votaron en contra los
representantes del Ministerio de Justicia, la Conferencia
Episcopal y la Pontificia Universidad Catlica del
Per. Fue presentado el 9 de septiembre de 2003,
precisando que la evidencia cientfica actual muestra
que el mtodo de la AOE acta antes de la fecundacin
y que no tiene efecto abortivo; as mismo, que la
incorporacin de la AOE a las Normas de Planificacin
Familiar mediante la RM 399-2001-SA/DM posee pleno
sustento constitucional y legal, por lo que debe estar
disponible en los servicios del Ministerio de Salud para
la poblacin de menores recursos, como se ofrece a
las usuarias de mayores recursos en las farmacias
privadas.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 487-93.
c) Comisin Consultiva del Ministerio de Justicia
La ministra de salud Pilar Mazzetti, mediante Oficio 1076-
2004/DM/MINSA de mayo 26 de 2004, acompaado con
el informe tcnico cientfico que contena la posicin del
sector en relacin a la inclusin de la AOE en las Normas
del Programa Nacional de Planificacin Familiar, solicit
la asesora del ministro de justicia, asesor jurdico del
Gobierno. Dicho informe fue sometido a la Comisin
Consultiva de Justicia para que emita opinin.
El Ministro Aldo Kresalja, en su respuesta a la ministra
de salud (Oficio 516-2004-JUS/DM), haciendo suyo
el informe emitido por la comisin consultiva, por
mayora, manifiesta lo siguiente: //...El estado actual
de la medicina ha determinado que los nicos efectos
de la AOE hormonal son anticonceptivos y s existen
estudios suficientes y actuales que demuestran que la
AOE -ingerida en la dosis recomendada- no ocasiona
cambios en el endometrio que impidan la anidacin
o implantacin, puede concluirse que se trata de un
mtodo no abortivo y que su inclusin en las Normas del
Programa Nacional de Planificacin es constitucional.
Aade adems, que: En tal sentido, la incorporacin de
la AOE hormonal a las Normas del Programa Nacional de
planificacin Familiar es conforme con el ordenamiento
jurdico nacional.
d) Defensora del Pueblo
La Defensora del Pueblo, institucin que por mandato del
artculo 162. de la Constitucin tiene la responsabilidad
especfica de velar por el respeto a los derechos
fundamentales de las personas y de la comunidad,
mediante Resolucin Defensorial 040-2003-DP del 8 de
diciembre de 2003, expres su pleno respaldo al uso
de la anticoncepcin oral de emergencia, y el acuerdo
de recomendar al Ministerio de Salud que distribuya la
AOE en cumplimiento de lo sealado por la RM 399-
2001-SA/DM, brindando la informacin correspondiente
a las usuarias.
e) Denuncia constitucional contra la ministra de
salud Pilar Mazzetti
Luego de trascurridos tres aos desde la promulgacin
de la RM 399-2001-SA/DM, durante los cuales los tres
ministros que antecedieron a la Dra. Mazzetti en el cargo
no anularon ni implementaron dicha resolucin, en junio
de 2004 la ministra Mazzetti asumi la responsabilidad
inherente al cargo que desempeaba y procedi a
implementar el cumplimiento de dicha Resolucin,
poniendo a disposicin de las mujeres atendidas en
los servicios del sector pblico la pldora anticonceptiva
Anticoncepcin oral de emergencia
Simposio: Salud sexual y reproductiva
de emergencia, actuando de esta manera, en defensa
del derecho a la proteccin de la salud de las ms
pobres. La poltica de la AOE contaba con los respaldos
cientficos y legales recibidos del Ministerio de Justicia,
de la Comisin de Alto Nivel y de la Defensora del
Pueblo, entre otros.
El cumplimiento de la ministra Mazzetti con sus
deberes de funcin, nuevamente motiv una acusacin
constitucional en su contra, presentada por los
congresistas Hctor Chvez Chuchn y Rafael Rey el
30 de septiembre de 2004, bajo los cargos de permitir
el uso de la AOE y el consecuente dao al concebido.
Acertadamente, la Subcomisin de Acusaciones
Constitucionales del Congreso, por segunda vez,
desestim la denuncia y archiv el caso.
f) Segunda y controversial sentencia del Tribunal
Constitucional
En un nuevo intento de bloquear la ejecucin de lo
dispuesto por la resolucin ministerial promulgada en el
2001, el 29 de octubre de 2004 la ONG Accin de Lucha
Anticorrupcin interpuso una demanda de amparo
contra el Ministerio de Salud, para que se abstenga
de iniciar la distribucin de la pldora de AOE, y de
informacin promocional, insistiendo sobre el supuesto
efecto abortivo de la misma. El Poder Judicial, con fecha
27 de noviembre de 2008, declar fundada la demanda
solo en parte, en lo concerniente a la vulneracin del
derecho a la informacin. Esta sentencia fue apelada
por la ONG y el reclamo fue trasladado al Tribunal
Constitucional para su juzgamiento en definitiva. El
Tribunal Constitucional, considerando como razonable
la duda planteada, el 16 de octubre de 2009, mediante
la sentencia 02005-2009-PA/TC, declar fundada la
demanda, ordenando que el Ministerio de Salud se
abstenga de distribuir gratuitamente la pldora AOE a
nivel nacional y, as mismo, que los laboratorios que la
producen y comercializan incluyan la advertencia de que
dicho producto podra inhibir la implantacin del vulo
fecundado. La posicin del Tribunal Constitucional, sin
embargo, dejaba abierta la posibilidad de que a futuro
la duda podra ser esclarecida. Lo inslito de esta
sentencia, es que resulta ser contrario a la dictada por el
mismo organismo el 13 de noviembre de 2006.
g) Reaccin del Ministerio de Salud y acusacin
constitucional contra el ministro de salud
Oscar Ugarte
Frente a esta sentencia del Tribunal Constitucional, el
ministro de salud expres pblicamente su discrepancia
calificndola de inconsistente, contradictoria e
491
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 487-93. Pretell-Zrate EA

inquisitiva. Sin embargo, dada su naturaleza de
inapelable y para no caer en desacato, el Ministerio
de Salud (Resolucin 670-2009-OGA-OL-SA) dio
de baja a su stock de la denominada pldora del da
siguiente, y la don al Instituto Peruano de Paternidad
Responsable para ser distribuido entre las usuarias de
poblaciones de bajos recursos. Al mismo tiempo (RM
784-2009/MINSA) dispuso que la Direccin General
de Medicamentos, Insumos y Drogas incluya en los
titulares de los Registros Sanitarios correspondientes
a AOE la siguiente advertencia: De acuerdo a lo
resuelto por el Tribunal Constitucional el producto
podra inhibir la implantacin del vulo fecundado,
acompaada con la opinin de la OMS en los siguientes
trminos: De acuerdo a la nota descriptiva OMS 244
revisada en octubre de 2005: se ha demostrado que las
pldoras anticonceptivas de emergencia que contienen
levonorgestrel previenen la ovulacin y no tienen un
efecto detectable sobre el endometrio o en los niveles de
progesterona, cuando son administradas despus de la
ovulacin, no siendo eficaces una vez que el proceso de
implantacin se ha iniciado, no provocando un aborto.
Por otro lado, acogindose a la apertura expresada por
el Tribunal Constitucional, para despejar la duda sobre
el efecto antiimplantatorio de la AOE, el Ministerio de
Salud solicit informacin y opinin actualizada sobre los
mecanismos de accin de la AOE a la OMS y al Instituto
Nacional de Salud. Ambas organizaciones reconfirmaron
que el principal mecanismo de accin de la AOE es la
inhibicin y retraso de la ovulacin y que no existe evidencia
de un efecto significativo sobre el endometrio que afecte la
anidacin y, por lo tanto, que tenga efecto abortivo.
Basado en la informacin cientfica actualizada, el
Ministerio de Salud emiti la RM 167-2010/MINSA,
marzo 8, 2010, donde dispone: Art.1. Hacer de
conocimiento pblico que de conformidad con los
informes tcnicos cientficos expedidos posteriormente
a la sentencia del Tribunal Constitucional. existe la
certeza que el uso de levonorgestrel como AOE no es
abortivo y no produce efectos secundarios mortales o
dainos, teniendo propiedades benficas para la salud;
Art.2. Disponer que la DGSP en coordinacin con
DIGEMID, efecten lo conveniente para aplicar la Norma
Tcnica de Planificacin Familiar, aprobada por RM
536-2005/MINSA acerca del uso del levonorgestrel en
la anticoncepcin oral de emergencia, en concordancia
con el fundamento 62 de la Sentencia del TC recada
en el expediente 02005-2009-PA/TC; Art.3. Comunicar
al Tribunal Constitucional el contenido de la presente
Resolucin Ministerial.
En respuesta, el Tribunal Constitucional instruy al
Poder Judicial para que notifique al Ministerio de
salud que si reiniciaba la aplicacin de la poltica
de anticoncepcin oral de emergencia incurrira en
desacato y sera denunciado penalmente. El Ministerio
de Salud se ha visto obligado a mantener la suspensin
hasta la actualidad.
El siguiente paso en esta polmica situacin ha sido
la denuncia constitucional contra el ministro de Salud
Oscar Ugarte, presentada por la congresista Fabiola
Morales en marzo de 2010 por supuesto desacato a la
sentencia del Tribunal Constitucional. La denuncia est
pendiente de discusin.
CONCLUSIONES
La evidencia cientfica actualizada permite afirmar
categricamente que una vez ocurrida la fecundacin,
la AOE no interfiere con el proceso de implantacin del
vulo fecundado y que tampoco interfiere el desarrollo
embrionario de un vulo ya implantado. As mismo, que
mientras la aprobacin de la AOE est dirigida a prevenir
el aborto, y consecuentemente la muerte de un ser real,
que existe como resultado de un embarazo no deseado,
el argumento de quienes se oponen, basndose en un
mecanismo de accin no demostrado cientficamente es
la defensa de un ser hipottico, cuya existencia no ha
sido demostrada.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.

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oral de emergencia (AOE) en el Per.
Barcelona: Universidad Autnoma de
Barcelona; 2012.
Correspondencia: Eduardo Pretell Zrate
Direccin: Av. Paseo de la Repblica 3691,
Oficina 401-A, Lima 27, Per
Correo electrnico: dreapretell@gmail.com

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493
 Seccin Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica

ABORTO TERAPUTICO, AUSENCIA INJUSTIFICADA EN LA

POLTICA SANITARIA

Susana Chvez-Alvarado1,a

RESUMEN
A pesar de que el aborto, por razones de salud, no es considerado un delito en el Per, el Estado niega su inclusin en
la poltica pblica, con lo cual infringe el derecho de las mujeres a interrumpir un embarazo cuando este afecta su salud.
Al examinar el artculo del Cdigo Penal que excepta de delito a este tipo de aborto, se identifican atribuciones que
protegen a las mujeres y establecen condiciones para ofertar dicha atencin. En el presente documento se pone en debate
los argumentos que el Estado Peruano viene usando para no aprobar el Protocolo de Aborto Teraputico, con el cual se
reglamentaria su oferta y financiamiento en los servicios pblicos y se fundamenta por qu se debera cumplir con esta
obligacin, en base al marco conceptual de la causal salud. Se presentan, adems, dos casos judicializados, en que el
Estado Peruano ha sido encontrado responsable de violar los derechos humanos de dos adolescentes a quienes se les
neg el aborto teraputico.
Palabras clave: Aborto teraputico; Administracin sanitaria; Derechos humanos (fuente: DeCS BIREME)

THERAPEUTIC ABORTION, UNJUSTIFIED ABSENCE

IN HEALTH POLICY

ABSTRACT
Although abortion for health reasons is not considered a crime in Peru, the State does not allow its inclusion in public policy,
thus violating womens right to terminate a pregnancy when it affects their health. When examining the article in the Criminal
Code which decriminalizes this type of abortion, provisions are identified which protect women and set the conditions to offer
this type of service. This document sets the debate about the arguments used by the Peruvian State for not approving a
therapeutic abortion protocol which would regulate the provision and financing of therapeutic abortion in public services, and
explains why this obligation should be complied with, based on the conceptual framework of health exception. In addition,
it presents two cases brought before the judicial court in which the Peruvian State was found guilty of violating the human
rights of two adolescents to whom a therapeutic abortion was denied.
Key words: Abortion, therapeutic; Sanitary management; Human rights (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN En el caso del Per, esta causal se fundamenta en la

En el Per, aun cuando el aborto es considerado un delito,
su abordaje no solo es penal, tambin hay preocupacin
de la salud pblica al sealar obligaciones tanto para
la prevencin como para la proteccin de las mujeres
que han abortado (1). Al igual que la mayora de pases
de la regin, el aborto solo se permite en determinadas
circunstancias (2), siendo la ms extendida por razones
de salud, denominada tambin causal salud, cuya
definicin proviene de los acuerdos generados por un
conjunto de organizaciones vinculadas con los derechos
reproductivos (3).
proteccin de la salud de la mujer y est tipificado en el
Cdigo Penal, el cual seala: No es punible el aborto,
practicado por un mdico con el consentimiento de la
mujer embarazada o de su representante legal, si lo
tuviera, cuando es el nico medio para salvar la vida
de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y
permanente (4).
La definicin utilizada no establece ninguna
diferenciacin entre la salud fsica y mental, ni hace
referencia a las implicancias biolgicas ni sociales, lo
que permite relacionarlo con el concepto de la OMS, que
define a la salud como el estado bienestar fsico, mental

1
Centro de Promocin y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos (PROMSEX). Lima, Per.
a
Licenciada en obstetricia; maestra en salud pblica; especialista en polticas pblicas en salud sexual y reproductiva
Recibido: 29-06-13 Aprobado: 04-09-13

Citar como: Chvez-Alvarado S. Aborto teraputico, ausencia injustificada en la poltica sanitaria. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):494-9.

494
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 494-9.
y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades (5).
LA APLICACIN DEL CDIGO PENAL
PERUANO, RESPECTO AL ABORTO NO
PENALIZADO
El artculo 119 del cdigo penal peruano (4) propone
tres condiciones que deben confluir para que un
aborto no sea penalizado. En 2010, Dador (6) analiz
estas condiciones y seal que la obligacin que sea
practicado por un mdico, implica la participacin de
un profesional calificado, que junto con su competencia
tcnica tiene tambin la obligacin de respetar la
personalidad, dignidad e intimidad de sus pacientes y
debe, as mismo, guardar la confidencialidad y garantizar
el consentimiento informado. Adems, que sea la mujer
quin lo solicite -basada en el principio de autonoma, la
prerrogativa est en la mujer afectada- al igual que otras
condiciones sanitarias, esto solo puede ser obviado en
un contexto de emergencia o cuando una mujer est
imposibilitada de expresar sus propias decisiones y
no cuente con un representante legal. Respecto a la
tercera condicin, cuando es el nico medio para salvar
la vida de la gestante o evitar en su salud un mal grave
y permanente, Dador seala que con esta condicin
se establecen dos protecciones distintas, aunque
relacionadas, evitar la muerte y preservar la salud; el
primero est vinculado al derecho a la vida y el segundo
a la preservacin de la salud, que incluye estar libre
de enfermedades o de daos, y la garanta de contar
con servicios de salud geogrficos y financieramente
accesibles, oportunos y pertinentes.
Tal como se interpreta de esta norma, ninguna mujer
tiene que estar en inminente peligro para permitir la
interrupcin del embarazo, pues el eje del aborto por
razones de salud es la prevencin de daos y no la
exposicin a riesgos innecesarios (3,7).
Segn el Cdigo Penal, el aborto est catalogado con
penas que no superan los dos aos (8), cuatro aos para
los profesionales que lo realicen y cinco aos si la mujer
muere a causa del aborto (9) y la no penalidad del aborto
por causal salud est vigente desde 1924.
Hay tambin figuras atenuadas del delito de aborto que
reducen las penas a un menor tiempo, tal es el caso del
aborto en caso de violacin, o por daos eugensicos.
En el primer Cdigo Penal del Per, de 1863, la pena
se reduca cuando el aborto era practicado por mvil
de honor, que en trminos de Dador, dicha tolerancia
estaba dirigida a Proteger la reputacin de las mujeres y
sobre todo, de la familia a la que pertenecan (6).
Aborto teraputico
LA NECESIDAD DEL ABORTO
TERAPUTICO PARA PROTEGER LA
SALUD DE LA MUJER
A pesar de los avances de la medicina y el mayor uso de
mtodos anticonceptivos, hay todava muchas mujeres
que continan sufriendo daos a su salud a causa de
un embarazo y aunque se trate de un riesgo menor y
controlable, desencadenan impactos en la salud, sobre
todo cuando se trata de nias o adolescentes. El impacto
del riesgo no controlado se expresa en morbilidad
extrema grave, mortalidad materna, incluyendo el
suicidio, por un embarazo no deseado, y mortalidad
perinatal (10-12).
La salud de la mujer gestante puede ser afectada
por diversas razones, y puede ser el embarazo en s
mismo el origen de la complicacin, impidiendo un
tratamiento oportuno o agravando una enfermedad
preexistente (13,14). Estas circunstancias podran darse
incluso en un embarazo deseado, lo que hace ms
compleja la toma de decisiones.
Si bien el uso del riesgo tiene que ver con la deteccin
oportuna de un probable dao, y con evitar un resultado
adverso (15), no es unidireccional, por lo que su evaluacin
debe incluir una serie de variables tanto mediatas e
inmediatas y es imposible predecir de manera categrica
una circunstancia especfica, en tal sentido, el principal
aporte de este enfoque ser la intervencin a priori (16).
En el campo de la salud materna el concepto de riesgo
ha sido ampliamente usado, y su definicin ha ido
evolucionando de una perspectiva genrica y poco
predecible, a un uso ms riguroso e individual, tal como
lo sealaron Maine et al. (17), dado que cada vez son ms
conocidas las entidades clnicas que pueden poner en
peligro la salud de la mujer (18-21).
EL RIESGO COMO ELEMENTO
CLAVE PARA CONSIDERAR LA
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
En un tema polmico como el aborto, la certidumbre que
aporta el concepto de riesgo es clave, pues aunque este
no puede modificar la situacin anterior (y tampoco es su
objetivo), puede evitar la carga futura de enfermedades,
interviniendo sobre; a) los factores de vulnerabilidad, que
predisponen a la aparicin de un riesgo o de dao a la
salud; b) los factores precipitantes, que desencadenan
la aparicin de un riesgo o afectacin de la salud y,
c) los factores de consolidacin, que pueden generar
dao irreversible o condiciones crnicas. En 2009, estos
temas fueron ampliamente discutidos tanto en la Mesa
495
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 494-9. Chvez-Alvarado S

Tabla 1. Daos que se pueden desencadenar por el Ginecologa (SPOG) identific, en 2005, algunos daos
embarazo que se pueden desencadenar por el embarazo (21),
algunos de los cuales se sealan en la Tabla 1.
Algunos ejemplos de
reas de
Factores daos que pueden
afectacin
desencadenar
Factores de Incluyen las Hipermesis gravdica, DOS EJEMPLOS EN DONDE NO SE
vulnerabilidad complicaciones preclamsia, mola
fisiolgica propias del hidatiforme parcial con APLIC EL ENFOQUE DE RIESGO Y SE
embarazo. hemorragia de riesgo AFECT EL DERECHO A LA SALUD
materno.
Factores de Incluyen trastornos Violacin sexual, por
vulnerabilidad y enfermedades el riesgo de estrs El Per cuenta a la fecha con dos sentencias de las
psicolgica psiquitricas, o las postraumtico, abuso de cortes internacionales debido a la falta de atencin de
situaciones que las drogas, alcohol, depresin, aborto por razones de salud, que afect la vida de dos
precipiten. suicidio y conducta violenta
Factores preci- Incluyen a las Diversos cnceres que
adolescentes. La primera fue resuelta por el Comit de
pitantes enfermedades en requieren tratamiento Derechos Humanos de Naciones Unidas en octubre
donde el embarazo quirrgico, radio y de 2005 (22), y la segunda emitida por el Comit para la
puede interferir con quimioterapia
Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer (Comit
el tratamiento.
Factores de Incluye aquellas Tratamientos neurolgicos, CEDAW) en el 2009 (23). En los dos casos las afectadas
consolidacin que agravan la psiquitricos, insuficiencia son menores de edad de 17 y 13 aos respectivamente,
condicin de salud renal crnica, lupus y se determin que ambas sufrieron discriminacin,
eritematoso sistmico
con dao renal severo, pues a pesar que estaban en su derecho de acceder
insuficiencia cardiaca al aborto legal, se les fue negado. A ello se aadi
congestiva, cuadros trato cruel y negligente debido a que fueron expuestas
hipertensivos de
naturaleza renovascular. a un sufrimiento innecesario. Haciendo un anlisis de
Modificado del Relato final del taller de sociedades mdicas para ambos casos (Tabla 2), se puede observar los distintos
identificar el perfil clnico para el aborto teraputico (21) momentos en que los daos pudieron ser evitados.

por la Vida de las Mujeres y la Alianza por el Derecho

a Decidir (Bogot, Colombia), como en el Foro por el LAS BARRERAS QUE IMPIDEN EL
Derecho a Decidir de las Mujeres (Ciudad de Mxico), ACCESO AL ABORTO POR RAZONES
en donde, adems, se seal que los factores de riesgo DE SALUD
debern estar basadas en evidencias, sin perder de vista
el contexto de vida de cada mujer, as como su ciclo de Aunque la legalidad del aborto por razones de salud no
vida. En el Per, la Sociedad Peruana de Obstetricia y ha sido puesta en discusin, sino muy subrepticiamente

Tabla 2. Anlisis de los casos judicializados contra el estado peruano por la falta de atencin de aborto por razones de salud

Referencia Factor Factor precipitante Factor de Situacin actual

vulnerabilidad consolidacin
Caso KL (22) Adolescente Afectacin grave Afectacin a la salud Dao a la salud mental, Vive fuera del pas. El
17 aos, con a la salud mental mental. Su caso fue depresin profunda sin Estado no ha cumplido
embarazo por feto con graves calificado como tortura y tratamiento con la reparacin y
anenceflico malformaciones y trato cruel, por la CIDH. continua la exigencia de
diagnosticado a las sin capacidad de Vctima fue obligada justicia
16 semanas sobrevivencia a llevar a trmino el
embarazo.
Despus del parto se le
oblig a amamantar a la
recin nacida.
Caso LC (23) Adolescente 13 Afectacin grave a Se le neg tratamiento para Se le posterg la Actualmente tiene 19
aos, vctima la salud mental por la depresin por posible ciruga hasta despus aos, no continu su
de violacin. embarazo producto afectacin al feto del aborto espontaneo educacin, no puede
Extremadamente de violacin. Angustia ocurrido a las 23 valerse por s misma,
pobre. Cay del extrema e Intento semanas de embarazo. no controla esfnteres.
5. piso, sufri de suicidio a las Recin pudo iniciar su El rango articular en los
desplazamiento seis semanas de rehabilitacin despus dedos de la mano, solo
de la 5.a vrtebra embarazo de 14 meses del intento alcanza el 10%.
cervical. de suicidio
Fuente: Chvez-Alvarado S.

496
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 494-9.
a travs de los derechos especiales y privilegiados que
se pretende dar al concebido, propuesto en el proyecto
del Nuevo Cdigo del Nio y Adolescente, aprobado en
la Comisin de la Mujer del Congreso de la Repblica
del Per en junio de 2013, lo real es que su acceso
sigue siendo limitado (24), debido al tambin limitado
entendimiento de derechos humanos que an prevalece
en el sistema sanitario, y a la presin que ejercen los
grupos confesionales (25). El centro del debate es la
aprobacin del protocolo de aborto teraputico. Los
argumentos que han planteado hasta el momento para
su incumplimiento, y los contraargumentos a los mismos
se detallan a continuacin.
La Constitucin protege al concebido, por lo tanto no
es factible ningn tipo de aborto legal. Aunque respecto
a este tema hay un conjunto de opiniones a favor y en
contra, lo real es que la legislacin peruana ha resuelto
este dilema al incluir como figura de excepcin el aborto
por razones de salud y, por lo tanto, no debera ser el
sistema sanitario, ni los mdicos quieren que reediten dicho
debate, sin caer en la arbitrariedad de la ley no cumplida.
La Ley no obliga a brindar la atencin del aborto
por razones de salud. Al respecto hay dos aspectos
por considerar: Por un lado, si es ticamente permisible
la actitud del Estado, en particular la del Ministerio
de Salud, de negarse a una intervencin que puede
prevenir un dao grave y permanente, teniendo todos
los recursos para hacerlo, incluyendo el significativo
ahorro econmico que implicara a las familias y al
propio estado prevenir complicaciones que afectaran la
salud de la mujer. Del mismo modo, se debe reflexionar
si es legalmente aceptable el incumplimiento de las
sentencias judiciales, sin afectar el estado de derecho.
El protocolo no es un requisito indispensable para
atender un aborto no punible y, por lo tanto, no
es necesario. En efecto, la ausencia de un protocolo
no justifica la no prestacin del servicio y as lo han
entendido las Cortes, pues la responsabilidad no ha sido
atenuada por la falta de protocolos. Sin embargo, ello no
niega su importancia, tanto para las mujeres, como para
los proveedores, tal como lo han sealado previamente
otros investigadores (26), quienes han resaltado las
contribuciones que un protocolo tendra en beneficio
tanto de la salud de la mujer como del ejercicio mdico,
como se seala en la Tabla 3.
El avance de la ciencia hace innecesario el aborto
por razones de salud. Datos epidemiolgicos sealan
que la mortalidad materna sigue siendo un serio
problema de salud pblica. El 25% de las muertes estn
relacionadas a causas indirectas y que hubiesen sido
evitadas con la interrupcin oportuna del embarazo. Se
Aborto teraputico
Tabla 3. Posibles contribuciones de un protocolo de
aborto teraputico a la salud de la mujer y al ejercicio
mdico
Proteccin a la salud de la Proteccin al ejercicio
mujer mdico
Incorpora la practica en
Gua de prctica clnica
la oferta de servicios, en
dentro del campo
trminos programticos y de
estrictamente mdico
cobertura financiera
Desestigmatiza una prctica;
Establece procesos
establece una distincin entre
administrativos a seguir
lo legal e ilegal
Ahorra complicaciones
Estandariza intervenciones,
factibles de ser valoradas
incluyendo la prevencin de
como negligencias o mala
nuevos embarazos
praxis
Normatiza la practica en base Activa relacin con otras
a recomendaciones de OMS. especialidades
Modificado de: Litigio nacional: interposicin de una accin de
cumplimiento para la implementacin de una gua prctica clnica para
el acceso al servicio del aborto (26)
sabe que al menos el 1% de embarazos comprometern
de manera seria la salud de la mujer, lo que resultara
que en el Per se podra necesitar al menos 10 000
intervenciones de abortos por razones de salud (26).
El aborto por razones de salud no es necesario, pues
hay la obligacin de salvar las dos vidas. Este debate
no corresponde al aborto por razones de salud, sino a
cualquier otra complicacin durante el embarazo, donde
prime el deseo de la mujer continuar con su embarazo.
El aborto por razones de salud, est basado en el acto
mismo de interrupcin, debido a que la continuidad del
embarazo constituye una situacin de riesgo intolerable
para la mujer. El riesgo que acarrea esta perspectiva
es el sometimiento a un riesgo extremo de la mujer, en
espera de la viabilidad fetal. El tiempo de espera que
se suele imponer bajo este criterio anula el principio
de oportunidad, esta figura ha sido notificada como un
acto de tortura porque se infringen intencionalmente los
derechos de la mujer sabiendo que se puede evitar (27).
CRITERIOS A SER VALORADOS EN LA
TOMA DE DECISIONES DEL ABORTO
POR RAZONES DE SALUD
Dada la incertidumbre que muchos profesionales tienen
respecto a la aplicacin de la causal salud, se han
desarrollado tres preguntas claves, las cuales han sido
propuestas en el documento de la causal salud (3):
Quin determina la existencia de riesgos a causa
de un embarazo. Debera ser el mdico encargado
497
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 494-9. Chvez-Alvarado S

de la atencin quin debera apoyar su evaluacin REFLEXIONES FINALES

en la medicina basada en evidencias. Se conoce
que determinadas enfermedades y complicaciones
son afectadas por el embarazo; dichas evidencias
debern estar acompaadas del anlisis de la situacin
particular de cada mujer. Contextos individuales, como
la disponibilidad de recursos, incluyendo servicios de
salud, violencia y otros, son determinantes que tambin
deberan tomarse en cuenta en la toma de decisiones.
Qu tanto riesgo est obligada a soportar una mujer.
En el abordaje de la salud, desde una perspectiva de
derechos humanos, no puede exigirse a ninguna persona
sacrificios que no est dispuesta a asumir. La prctica de
determinar cunto riesgo se quiere asumir ya est incluida
en el consentimiento informado, que forma parte de la
interaccin mdico - paciente. Este principio no debera ser
distinto en la aplicacin del aborto por razones de salud.
Cundo los riesgos pueden generar una afectacin
irrazonable. Cualquier situacin no manejada de manera
oportuna, existiendo mecanismos de prevencin, es
irracional; evitar dicha situacin debera ser el principio
bsico de la intervencin. Es muy importante sealar
que el aborto, cuando se realiza en condiciones
seguras, de manera oportuna, tiene muy bajo nivel de
complicaciones y ofrecer mrgenes significativos de
reduccin de la morbimortalidad materna (28).
La interrupcin del embarazo por razones de salud no
centra su debate en el derecho a la maternidad voluntaria,
sino en la situacin excepcional de proteccin de la salud
de la mujer, lo que implica obligaciones imperativas del
sistema sanitario. En el Per, el acceso bajsimo del aborto
no penalizado, no es justificado dada la alta incidencia
de muerte materna y clculos no bien estimados de
morbilidad extrema grave. Las barreras existentes son
de carcter ideolgico y no jurdico, y crean distorsiones
inaceptables en trminos de justicia y de indicadores de
salud pblica. Estas barreras estn generando daos
no contabilizados. Sin embargo, a pesar de su limitada
visibilizacin, dan una idea del enorme impacto que
tiene, tanto en trminos individuales como en resultados
sanitarios. Se requiere encarar esta problemtica con
un mayor entendimiento de los derechos humanos de
quienes deciden en el sector salud, incorporando dichos
aspectos desde el proceso de formacin; asimismo, se
requiere que el Estado no contine siendo el principal
infractor en la poltica pblica y de la justicia, por lo que
debera asumir las sentencias judiciales, que incluyen la
aprobacin del aborto teraputico.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.

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Correspondencia: Susana Chvez Alvarado
Direccin: Av. Jos Pardo 601 Oficina 604,
Lima 18, Per
Telfono: (511) 4478668 anexo 114
Correo electrnico: susana@promdsr.org
499
 Seccin Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica

LA PENALIZACIN DE LAS RELACIONES SEXUALES ENTRE O

CON ADOLESCENTES Y SU EFECTO EN EL EJERCICIO DE LOS
DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
Rossina Guerrero1,a

RESUMEN
El artculo analiza los efectos en el Per de la aprobacin de la Ley 28704 en el ao 2006, la cual determin que toda relacin
sexual entre los 14 y menos de 18 aos, as sea consentida, fuera considerada una violacin sexual, la cual criminaliza
la sexualidad adolescente y originar una situacin de ilegalidad de los servicios de prevencin en salud reproductiva.
Esta decisin se dio sin considerar los marcos legales que reconocen y protegen los derechos sexuales y reproductivos,
las necesidades de los adolescentes en el campo de su sexualidad, as como sus repercusiones en los problemas de
salud pblica. En el ao 2012, esta Ley se declar inconstitucional. El cumplimiento de esta sentencia debera permitir
implementar y mejorar las polticas pblicas de educacin sexual y el acceso a servicios de salud de calidad; en busca de
generar leyes ms efectivas que protejan a los adolescentes de la violencia sexual.
Palabras clave: Derechos sexuales y reproductivos; Adolescente; Normas Legales, Per (fuente: DeCS BIREME).

THE CRIMINALIZATION OF SEXUAL RELATIONS BETWEEN OR WITH

ADOLESCENTS AND ITS IMPACT ON THE EXERCISE OF THEIR SEXUAL
AND REPRODUCTIVE RIGHTS
ABSTRACT
This article analyzes the impact of the decrete 28704, issued in 2006, on the Peruvian society. This Law states that all
sexual relations between the age of 14 and an age younger than 18, whether consented or not, shall be considered rape,
thus criminalizing adolescent sexuality and making preventive reproductive health services illegal. This decision was made
disregarding the legal frameworks which recognize and protect sexual and reproductive rights, the needs of adolescents
regarding sexuality, as well as its impact on public health issues. In 2012, this Law was declared unconstitutional. The
enforcement of this sentence shall enable the implementation and improvement of public sexual education policies and the
access to quality health care. An effort to create more effective laws to protect adolescents from sexual violence must be made.
Key words: Sexual and reproductive rights; Adolescent; Enacted Statutes, Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN las barreras de acceso a mtodos anticonceptivos

Los efectos adversos que tuvo la aplicacin de la Ley 28704
en la salud sexual y reproductiva de los adolescentes
han sido reconocidos por diferentes sectores sociales
y polticos en el Per, desde el Estado, que incluyen al
Ministerio de Salud, el Ministerio de la Mujer y Poblaciones
Vulnerables, la Defensora del Pueblo y el Congreso de la
Repblica y, por supuesto, la sociedad civil.
La aprobacin de esta reforma legal no consider los
marcos legales tanto a nivel nacional como internacional,
que haban permitido, con muchas deficiencias,
mejorar el acceso a servicios de salud reproductiva a
los adolescentes, en busca de superar, principalmente,
temporales, ello reflejado en la Norma Tcnica de
Planificacin Familiar del ao 2005 (1). Esta estipula
el acceso a estos mtodos, previa consejera, para
adolescentes que presenten riesgo de embarazo no
deseado, de contraer una ITS o VIH-SIDA, para quienes
sean sexualmente activos/as, con antecedente de
embarazo y para vctima de violacin sexual.
La ley gener en los servicios de salud una situacin
ms que irregular, con ello quienes ms sufrieron sus
efectos fueron los propios adolescentes a quienes puso
en situaciones de mayor vulnerabilidad para su salud
y vida, y los coloc en la situacin de infractores o
delincuentes (2).

1
Centro de Promocin y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos (PROMSEX). Lima, Per.
a
Licenciada en psicologa
Recibido: 28-06-13 Aprobado: 04-09-13

Citar como: Guerrero R. La penalizacin de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y
reproductivos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):500-5.

500
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 500-5.
La aplicacin de esta Ley afect de manera adversa
la implementacin de polticas para mejorar y proteger
la salud sexual y reproductiva de los adolescentes,
un ejemplo de ello es que hasta la fecha, el Ministerio
de Salud no logra aprobar el Plan Multisectorial de
Prevencin del Embarazo Adolescente, siendo la
principal barrera la vigencia de esta Ley.
Luego de diferentes esfuerzos por visibilizar sus efectos
adversos tanto desde la sociedad civil como desde
diversos sectores del propio Estado, y llevar adelante
esfuerzos por modificaciones desde el Congreso de
la Repblica, todas fallidas, finalmente el Tribunal
Constitucional el ao 2012, en su Sentencia 00008-
2012-PI/TC declar fundada la demanda interpuesta por
10 609 ciudadanos y, con ello, la inconstitucionalidad del
artculo 173., inciso 3 del Cdigo Penal, que penaliza
las relaciones sexuales consentidas entre y con
adolescentes de 14 hasta menos de 18 aos de edad (3).
La Sentencia del Tribunal Constitucional, deja acciones
que deben ser cumplidas por el Congreso de la
Republica, por el Poder Judicial y por los ministerios
de salud y educacin a fin que su cumplimiento sea
una realidad y que se logre con compromiso poltico
y designacin de recursos para cumplir y mejorar las
polticas pblicas vigentes en materia de derechos
sexuales y reproductivos de los adolescentes.
AFECTACIN DE LOS DERECHOS
HUMANOS EN EL CAMPO DE LA
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN
A partir del 6 de abril de 2006: Toda relacin sexual
que se desarrolle teniendo uno de los intervinientes
(varn o mujer) menor de 18 aos, pero con ms de
14 es considerado como delito, aun cuando se preste
el consentimiento expreso y no haya (violencia o grave
amenaza) o engao. Lo mismo ocurre cuando las
relaciones sexuales se realizan entre adolescentes o
jvenes de edad semejante (entren los 14 y 18 aos), por
ejemplo, dentro de una relacin afectiva-emocional. Aqu
estaremos ante menores infractores y, pese a que no se
abrir proceso penal, los adolescentes sern sometidos a
las reglas del Cdigo de los Nios y Adolescentes.
A partir de ello, y teniendo como precedente la vigencia
del artculo 30. de la Ley General de Salud del ao
1997, que seala:
Artculo 30..- El mdico que brinda atencin mdica deteccin del delito. Las adolescentes y/o sus parejas
a una persona herida por arma blanca, herida de bala,
accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia
que constituya delito perseguible de oficio o cuando
Penalizacin de las relaciones sexuales en adolescentes
existan indicios de aborto criminal, est obligado a poner
el hecho en conocimiento de la autoridad competente.
Los mdicos, estuvieron en la obligacin de poner en
conocimiento de la autoridad competente (la Fiscala) a
las supuestas vctimas de violacin. Tal como lo refiere
la Directiva 001-2007-DSDJL-MP-FN que establece la
obligacin de los responsables de los establecimientos
de salud privados y pblicos de comunicar a las
fiscalas en el plazo mximo de 72 horas la atencin
o el ingreso a nosocomio de nias y adolescentes
menores de dieciocho aos en estado de gestacin.
Se puede suponer que todas estas adolescentes y sus
parejas fueron puestas a disposicin de la Fiscala de
la Nacin para inicio de la investigacin penal (4,5).
Como en toda relacin humana, para que la informacin
fluya durante un acto mdico, se precisa de confianza;
asimismo, se requiere establecer una relacin que
permita que la informacin sea lo ms veraz posible. Por
ello, un sistema de salud que no garantice la generacin
de confianza producir actos mdicos no fiables y,
probablemente, no se lograr el objetivo de un beneficio
en la salud de las personas/pacientes. As, lejos de
cumplir con el cometido de proteger la integridad de los
adolescentes y de garantizar su desarrollo y su calidad
de vida presente y futuro, se vulner sus derechos
sexuales y reproductivos.
La Corte Interamericana de Derechos Humanos ha
tenido oportunidad de pronunciarse sobre el derecho de
los mdicos al secreto profesional en el caso De la Cruz
Flores contra el estado peruano, en su Sentencia del
ao 2004. En torno a la obligacin de denuncia respecto
a posibles actos delictivos por parte de los mdicos, la
CIDH plante las siguientes consideraciones:
a) Que la informacin que el mdico obtiene en
ejercicio de su profesin se encuentra privilegiada
por el secreto profesional;
b) Que los mdicos tienen un derecho y un deber de
guardar confidencialidad sobre la informacin a la
que tengan acceso en su condicin de mdicos;
c) Que las leyes nacionales deben ser modificadas
en el sentido de proteger la confidencialidad de la
informacin mdica.
La aplicacin de ambas Leyes establecieron que el tamiz
del delito fueran los servicios de control del embarazo
o parto. El embarazo se constituy en la prueba ms
fehaciente de la actividad sexual y el mecanismo de
tenan que ser reportadas a la Fiscala como vctimas
de violacin o como posibles violadoras/es. Ello trajo un
serio problema en el sistema judicial, tal como seala
501
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 500-5.
Samuel Abad (6), el Ministerio Pblico y el Poder Judicial
han tenido que enfrentar este tipo de situaciones surgidas
con motivo de la vigencia de la ley cuestionada. Este
ltimo, incluso, ha hecho uso del control difuso de reputar
la norma como inconstitucional y adems, ha elevado el
tema a dos acuerdos plenarios. Son pocos los casos
pblicos conocidos, pero ejemplo de ello son los vistos
por la Segunda Sala Penal de la Corte Superior de
Arequipa en los casos Tome Guilln, Paraguayo Quispe y
Jihuallanca Arapa, la cual implic la Ley.
Por otro lado, fue reconocido que tambin los servicios
de provisin de mtodos anticonceptivos se pusieron
en riesgo, pues si el cdigo tipifica como delito toda
relacin sexual de los adolescentes, sea consentida o
no, ello convierte en ilegales las atenciones en salud
sexual y reproductiva para los adolescentes. En este
sentido, si estas no estn orientadas a la abstinencia
sexual, son ilegales, incluso los servicios de prevencin
del embarazo y de prevencin de infecciones de
transmisin sexual (7-9).
Se puede comprender que esta reforma legal pretenda
mejorar al marco de proteccin a las adolescentes
ante una violacin sexual, y que el contexto estaba
marcado por numerosos casos de violacin que se
hicieron a menores de edad. Por ello, tuvo el respaldo
de diferentes grupos polticos y sociales, que incluyeron
organizaciones de la sociedad civil, quienes en ese
momento no la valoraron como peligrosa, a costa de
no considerar que los adolescentes tienen vida sexual
activa, la cual tambin es consentida, segn la ENDES
continua del 2012 el 50% de adolescentes tuvieron su
primera relacin sexual antes de los 15 aos.
LA CAPACIDAD DE LOS
ADOLESCENTES DE TOMAR
DECISIONES EN MATERIA SEXUAL
El Comit de Derechos del Nio de las Naciones
Unidas ha definido la adolescencia como: Un perodo
caracterizado por rpidos cambios fsicos, cognoscitivos
y sociales, incluida la madurez sexual y reproductiva,
la adquisicin gradual de asumir comportamientos y
funciones de adultos, que implica nuevas obligaciones y
exigen nuevos conocimientos tericos y prcticos.
La adolescencia es un perodo trascendental en
el desarrollo de la sexualidad, se caracteriza por
transformaciones corporales, entre las que la sexualidad
emerge como parte del proceso de cambio biopsicosocial
que influye profundamente en la vida presente y futura
de la persona. Desde el punto de vista psicolgico,
la adolescencia es un perodo caracterizado por la
502
Guerrero R
evolucin de los procesos psicolgicos que implican
cambios y crecimiento emocional, psicolgico, social
y mental, en el que las personas buscan y definen su
propia identidad y se autoafirman como individuos, se
apropian de valores y amplan su mundo de referencia
social, ms all de su familia (10).
Todo ello implica que en esta etapa, el ser humano deja
de ser un nio, definido como una persona carente de
madurez fsica y mental, y se va convirtiendo en un ser
humano autnomo que define su propia personalidad
y sus propias emociones, valores, su identidad en
conjunto y, en consecuencia, se encuentra en capacidad
de disfrutar de mayores espacios de autonoma, y es
capaz de tomar decisiones propias y conscientes.
En consideracin a ello, los ordenamientos jurdicos de
diferentes pases, incluyendo los de Amrica Latina,
han establecido edades para consentimiento sexual
que oscilan entre los 14 y 15 aos de edad, tal como se
aprecia en la Tabla 1.
Lo sealado anteriormente da cuenta de la reconocida
capacidad progresiva que tienen los adolescentes para
tomar decisiones, lo cual, fue y sigue siendo escasamente
comprendido y, a veces, negado. Ello llev a generar
una norma legal que no tuvo como base la evidencia
cientfica, ni la de salud pblica y un marco de derechos
humanos. Aun ms, gener una desarmonizacin
legislativa en materia de derechos, ya que el Cdigo
Civil vigente reconoce la capacidad a los adolescentes
desde los 14 aos para actos relacionados con su
sexualidad y la reproduccin. Pueden a) reconocer
a sus hijos; b) demandar los gastos de embarazo y
el parto; c) demandar y ser parte en los procesos de
reconocimiento judicial de filiacin extramatrimonial,
tenencia y alimentos de los hijos, y d) casarse desde
los 16 aos. En este ltimo caso, todas las relaciones
sexuales dentro del matrimonio configuraran delito de
violacin, lo cual carece de toda lgica (12-13).
Tabla 1. Edades de consentimiento sexual reconocidos
en normas legales
Pas Edad de consentimiento sexual
Bolivia Pubertad
Chile 14
Ecuador 14
Colombia 14
Costa Rica 15
Argentina 13
Brasil 14
Uruguay 15
Panam 14
Paraguay 14
Tomado y Adaptado de: Salas Jorge (11).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 500-5.
LAS CIFRAS DAN CUENTA
DE LOS EFECTOS ADVERSOS
Las polticas pblicas destinadas a mejorar la salud
sexual y reproductiva de este grupo de ciudadanos,
que ya enfrentaban escasa prioridad poltica y barreras
sociales y culturales en autoridades y proveedores de
salud, entraron en suspensin o, bajo un enfoque de
derechos humanos, fueron criminalizadas.
El Ministerio de Salud fue uno de los primeros sectores
del Estado en explicitar su preocupacin por los efectos
negativos de esta reforma legal, dio cuenta que la
fecundidad en las adolescentes se volvi a incrementar
desde el ao 2007, que la mortalidad materna adolescente
aument, aunque la mortalidad materna general haba
disminuido entre el ao 2006 y 2008, que disminuy la
demanda de los adolescentes a los servicios ofertados
por el MINSA, pese a que la poblacin adolescente ha
aumentado y que la cobertura de filiacin a este grupo
poblacional es mayor que aos anteriores y que un
porcentaje significativo de las usuarias insatisfechas en
planificacin familiar eran adolescentes.
En el ao 1996, de acuerdo con la ENDES, la fecundidad
adolescente era de 13%, y diecisis aos ms tarde,
es decir, en el 2012, la fecundidad adolescente
fue de 13,2%. Sin embargo, los promedios ocultan
brechas e inequidades, la ENDES 2012, reporta cifras
preocupantes de embarazo adolescente en algunas
regiones del pas, las ms notables son Loreto con
32,2%; San Martin con 27,2%; Tumbes con 27,0%,
y Ucayali con 26,5%. Seala tambin que la mayor
prevalencia de embarazo adolescente se encuentra
en mujeres sin educacin (56,7%); en las residentes
de la selva (27,5%); entre las que son pobres (26,1%),
y entre las que provienen del rea rural (21,5%). La
ENDES 2011 seala adems que 71,1% de las mujeres
menores de 20 aos tuvieron embarazos no deseados,
pues los queran ms tarde (63,2%) o simplemente no
los queran (7,9%) (14-16).
Sin duda, ello coloca al Per en una tarea impostergable
de implementar polticas efectivas que permitan prevenir el
embarazo adolescente, ya que los impactos negativos en
lo social y econmico han sido vastamente reconocidos.
Las adolescentes embarazadas son marginadas en los
espacios educativos, familiares y laborales y an persiste
la tendencia a expulsarlas de las escuelas, o caer en
otras formas de discriminacin (17).
Por otro lado, el uso de mtodos anticonceptivos tambin
se afect; las barreras sociales y culturales unidas
a los fenmenos de desabastecimiento de mtodos
anticonceptivos y a la barrera legal estara explicando
Penalizacin de las relaciones sexuales en adolescentes
70
2000-2004 2009 2012
60
50
40
%
30
20
10
0
Cualquier mtodo Mtodos modernos Mtodos tradicionales
Figura 1. Porcentaje de uso de mtodos anticonceptivos en
adolescentes unidas de 15 a 19 aos en Per
que en ms de 10 aos la tasa de embarazo adolescente
se mantenga invariable junto con el bajo nivel de uso de
mtodos anticonceptivos modernos, donde no ms del
50% de adolescentes unidas usa actualmente uno de
ellos (Figura 1). Ello no solo es grave en trminos de
la prevencin del embarazo no deseado, sino tambin
del aborto inseguro y la muerte materna, que tienen
como principal estrategia el aseguramiento y acceso a
mtodos anticonceptivos modernos.
La Mesa de Concertacin para la Lucha contra la
Pobreza (MCLCP), no fue ajena a reconocer esta
grave situacin. En el 2012, seal que la Ley 28704
no contribua a proteger los derechos sexuales y
reproductivos de los adolescentes, sino que ha
impactado negativamente en el acceso a la salud sexual
y reproductiva, en el control prenatal y la atencin del
parto, alejando a los adolescentes por temores a las
sanciones legales (18).
La MCLCP alert que en el 2010 la muerte materna en
adolescentes entre los 10 y 19 aos era del 12% respecto
al total de muertes; dentro de las causas de muerte
indirecta, el suicidio apareca con un preocupante 39%;
asimismo, reportaba un incremento de la incidencia de
abortos en adolescentes del 17,6% en el 2006 al 20,2%
en el 2008. De acuerdo con la Direccin General de
Epidemiologia del Ministerio de Salud, en el ao 2012,
del total de muertes maternas notificadas en el pas (428
casos), el 9,6% se produjo en adolescentes entre los 12
y 17 aos (19).
Las cifras terminan de dar cuenta de la situacin
lmite en la cual muchas adolescentes vienen
afrontando su sexualidad, por una medida legislativa
que se constituy en vulneradora de sus derechos
sexuales y reproductivos, y ha puesto en grave riesgo
el aprovechamiento de las mejores capacidades
de ciudadanos para aportar al desarrollo de sus
comunidades y del pas en general.
503
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 500-5. Guerrero R

EL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL REFLEXIONES FINALES

Y EL DERECHO A DECIDIR
El 2008, la Corte Suprema de Justicia de la Repblica,
aprob su Acuerdo Plenario 4-2008/CJ-116, sealando
que cuando la vctima es mayor de 14 y menor de 18 aos,
y existe consentimiento de su parte, el agente quedar
exento de responsabilidad penal. Estableciendo que las
relaciones sexuales consentidas no son punibles, es
decir, no constituyen delito (20).
Esta respuesta acertada del Poder Judicial, permiti que
a partir de la fecha, muchos adolescentes no tuvieran
que enfrentar procesos judiciales, pero no impeda que
los servicios de salud sigan notificando ante la Fiscala
sus atenciones.
Es por ello que se necesitaba la reforma legal, luego
de intentos sin xito en el Congreso de la Repblica
para lograrlo, el ao 2012, el Tribunal Constitucional
mediante su Sentencia 00008-2012-PI/TC declar
fundada la demanda interpuesta de 10 609 ciudadanos
y, con ello, la inconstitucionalidad del artculo 173.
inciso 3 del Cdigo Penal, que penaliza las relaciones
sexuales consentidas entre y con adolescentes de 14
hasta menos de 18 aos de edad.
Esta sentencia reconoci a los adolescentes entre
14 y 18 aos de edad la titularidad del derecho a la
libertad sexual, que como seal, forma parte de la vida
estrictamente privada de toda persona, en lo que refiere
a la toma de decisiones sobre su sexualidad. Asimismo,
consider que el Estado es el llamado a garantizar que
los adolescentes ejerzan su derecho a la informacin, lo
que les permita disfrutar de su sexualidad, afirmando que
uno de los principales obligados a garantizar los derechos
a la informacin, a la salud y la intimidad es el Estado.
En este sentido, el Estado tiene el deber de no interferir
con acciones que restrinjan el ejercicio de ese derecho,
pero al mismo tiempo tiene la obligacin de crear
reales posibilidades de acceso a servicios de salud de
calidad e informacin necesaria sobre su sexualidad sin
discriminacin.
Este debate pblico puso en evidencia un sinnmero de
estereotipos sobre la sexualidad de los adolescentes,
centrados en la negativa de aceptarlos como seres
sexuados, y con derechos; y en una visin negativa de
la experiencia sexual.
El Tribunal Constitucional zanj este debate desde
lo jurdico, y reafirm a los adolescentes entre los
14 y 18 aos no solo como objeto de derecho, sino
como sujetos de derecho y con capacidad para
decidir sobre su sexualidad. Este ha sido sin duda
un avance importante; sin embargo, queda un largo
tramo importante por trabajar en lo relacionado a los
cuestionamientos vigentes por tomadores de decisin,
profesionales de salud y otros agentes, respecto a la
sexualidad adolescente, lo cual seguir afectando la
implementacin de polticas pblicas.
El Plan Nacional de Accin por la Infancia y
Adolescencia 2012-2021 y el Plan Nacional de
Poblacin 2010-2014, polticas pblicas vigentes,
reconocen de manera expresa la necesidad de
proteger y garantizar la salud y los derechos sexuales
y reproductivos de los adolescentes, incluyendo metas
e indicadores emblemticos que deben cumplirse en
materia de prevencin embarazo adolescente, del VHI/
SIDA y violencia sexual y acceso a servicios de salud.
Finalmente, sealar que nunca debi hacer que los
adolescentes se convirtieran en delincuentes. Si se
desea erradicar y protegerlos de la violencia sexual,
se deben emprender medidas que impliquen mayor
inversin en polticas de prevencin y de acceso a la
justicia para las vctimas, incluyendo una educacin
sexual que genere nuevas relaciones de poder entre los
sexos con el compromiso eficiente de los altos niveles
de decisin poltica.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.

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20. Per, Corte Suprema de Justicia. IV
Pleno Jurisdiccional de las Salas Penales,
Permanente, Transitorias y Especial.
Acuerdo Plenario N. 4- 2008/CJ-
116. Aplicacin del artculo 173, 3
del Cdigo Penal. Delito de violacin
sexual a menor de edad. Lima: Promsex,
Movimiento Manuela Ramos; 2009.
Correspondencia: Rossina Guerrero
Direccin: Av. Jos Pardo 601. Oficina 604
Miraflores Lima - Per
Telfono: 51 -1 - 4478668
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REVISTA PERUANA DE MEDICINA

EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTNDOSE AL FUTURO

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505
 Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica

REPORTE DE CUATRO CASOS CLNICOS DE FILARIASIS EN

ALTO NANAY, LORETO

Javier Vargas-Herrera1,2,a, Nancy Arrspide-Velasco1,b, Sonia Gutierrez-Gonzlez1,b,

Juan C. Celis-Salinas3,c, Daniel Huaman-Solano4,d, Luis Loza-Hermenegildo3,e, Julio Elgegren-Lao3,5,f,
Jos Armas-Montes3,5,g, Juan Baca-Prez3,h, Csar Cabezas1,2,c
RESUMEN
El presente estudio describe los hallazgos clnicos, parasitolgicos y de laboratorio de cuatro pacientes residentes en el
distrito de Alto Nanay, Maynas, Loreto, Per; infectados con microfilarias de Mansonella ozzardi. La evaluacin clnica in-
cluy las especialidades de oftalmologa, cardiologa y nefrologa. En el caso 1, destaca la presencia de dos tumoraciones
subcutneas, una a nivel dorsal y la otra en el tercio inferior de la pierna izquierda; en el caso 2, la sensacin de hormigueo
o fro en las piernas; en el caso 3 se encontr asociada una infeccin crnica por hepatitis B y en el caso 4 una tumora-
cin de gran tamao en regin lumbar izquierda. En los cuatro pacientes se encontr Mansonella ozzardi y eosinofilia, tres
presentaron valores mayores a 20%. La tumoracin en el caso 4 correspondi a una hernia de contenido intestinal. Es ne-
cesario ejecutar ms estudios clnicos y evaluar su verdadero efecto patgeno, es tambin pertinente estudiar la diversidad
gentica de filarias de la Amazonia peruana.
Palabras clave: Filariasis; Patologa clnica; Enfermedades desatendidas (fuente: DeCS BIREME).

REPORT OF FOUR CLINICAL CASES OF FILARIASIS

IN ALTO NANAY, LORETO
ABSTRACT
This study describes the clinical, parasitological and laboratory findings of four patients who lived in the district of Alto Nanay,
Maynas, Loreto, Peru and were infected with Mansonella ozzardi microfilariae. Clinical examinations by ophthalmologists,
cardiologists and nephrologists were performed. In case 1, the presence of 2 subcutaneous lumps was the most important
finding, one at dorsal level and the other in the lower third of the left leg; in case 2, there was a sensation of tingling or
coldness in the legs; in case 3, an associated chronic hepatitis B infection was found, and in case 4, a large lump was
detected in the left lumbar region. All 4 patients were infected with Mansonella ozzardi and had eosinophilia, 3 of them in
percentages of 20%. The lump found in case 4 was due to a herniation of bowel content. Further clinical studies and an
evaluation of the actual pathogenic effect of microfilariae are to be performed. A study of the genetic diversity of filariae in
the Peruvian Amazon would also be important.
Key words: Filariasis; Pathology, clinical; Neglected diseases (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN Las filariasis de cavidades serosas son causadas por

La filariasis es una parasitosis producida por nem-
todos hemticos de la familia Filariidae. Las filarias
son nemtodos tisulares transmitidos por picaduras
de mosquitos hematfagos (1). De acuerdo con la es-
pecie de filaria y la regin anatmica que afectan se
clasifican en: linfticas, subcutneas y de cavidades
serosas (2).
Mansonella perstans y Mansonella ozzardi; son citadas
en los textos de parasitologa como asintomticas o
relacionadas con sntomas inespecficos como dolor
osteomuscular, fatiga, dermatitis, etc. sin embargo,
existen reportes que las relacionan con hidrocele o
engrosamiento de ganglios linfticos (1-4). La filaria de
ms amplia distribucin en Amrica es Mansonella
ozzardi, se han reportado casos en Mxico, pases

1
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per
3
Hospital Regional de Loreto. Loreto, Per
4
Centro de Salud Santa Mara de Nanay. Loreto, Per
5
Universidad Nacional de la Amazona Peruana. Loreto, Per
a
Mdico epidemilogo; b bilogo; c mdico infectlogo; d mdico general; e mdico patlogo; f mdico cardilogo; g mdico nefrlogo; h mdico oftalmlogo
Recibido: 05-10-12 Aprobado: 03-07-13

Citar como: Vargas-Herrera J, Arrspide-Velasco N, Gutierrez-Gonzlez S, Celis-Salinas JC, Huaman-Solano D, Loza-Hermenegildo L, et al. Reporte de
cuatro casos clnicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):506-11.

506
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11.
de Centroamrica y del Caribe, Venezuela, Surinam,
Guyana Francesa, Brasil, Argentina, Bolivia y Per (1).
En el Per, el primer reporte de Mansonella ozzardi
documentado, data de 1958 cuando el doctor
Gonzales-Mugaburu report su presencia en cuatro
personas adultas residentes en el Asilo de Ancianos
de Iquitos (5). Desde entonces se han publicado
como hallazgos incidentales en reportes de diferentes
localidades del departamento de Loreto (6-8). En aos
ms recientes, 2009 y 2010 se han venido identificando
casos de filariasis en localidades rurales cercanas a
la ciudad de Iquitos, refiriendo una procedencia de
localidades del distrito de Alto Nanay (9).
En noviembre de 2010, el Instituto Nacional de Salud
realiz en Santa Mara de Nanay, distrito de Alto Nanay,
una bsqueda activa de casos de malaria. Se examinaron
a 164 pobladores mediante pruebas de gota gruesa
y frotis. La mayora de las lminas fueron negativas
para malaria, sin embargo, se identificaron 21 casos de
infeccin por microfilarias, con una prevalencia de 12,8%.
Durante la segunda semana de octubre de 2011, cuatro
pacientes varones de 36 a 69 aos, residentes en el
distrito de Santa Mara de Nanay, provincia de Maynas,
departamento de Loreto fueron atendidos en el Hospital
Regional de Loreto, en el distrito de Punchana, ciudad
de Iquitos, referidos por el Centro de Salud de Santa
Mara de Nanay. Los pacientes fueron evaluados
sucesivamente en los consultorios de infectologa,
cardiologa, nefrologa y oftalmologa. Adicionalmente
se les solicitaron los siguientes exmenes auxiliares:
gota gruesa y frotis de sangre, hemograma completo,
bioqumica hemtica, examen completo de orina,
radiografa de trax y pulmones, y ecografa abdominal.
Adicionalmente, el caso cuatro fue sometido a una
tomografa espiral multicorte por un tumor en la regin
lumbar. Los exmenes mdicos especializados en
cardiologa incluyeron un electrocardiograma y un
ecocardiograma; en oftalmologa, un examen de
agudeza visual, y anexos como la exploracin del
segmento anterior, refraccin, tono ocular y fondo de ojo
con el uso de un agente midritico tpico.
Los exmenes parasitoscpicos hemticos fueron
realizados en el Instituto Nacional de Salud, siguiendo el
mtodo de identificacin de filarias descrito por Thomas
C. Orihel and Mark L. Eberhard.1982 (10). Los otros
exmenes se realizaron en el laboratorio del Hospital
Regional de Loreto y en los casos en que no estuvo
disponible el servicio, en un laboratorio particular.
Los pacientes firmaron un consentimiento informado
para la extraccin de sangre destinado a la investigacin
Filariasis
de malaria, como parte de los procedimientos para la
elaboracin de paneles de lminas de gota gruesa y frotis
del Programa de Evaluacin Externa del Desempeo
en el diagnstico de Malaria que realiza el Instituto
Nacional de Salud y la Organizacin Panamericana
de la Salud. Bajo estas circunstancias, se realizaron
los hallazgos de filariasis por Mansonella ozzardi y su
posterior referencia del Centro de Salud de Santa Mara
de Nanay al Hospital Regional de Loreto.
Todos los pacientes fueron sometidos a procedimientos de
diagnstico y recibieron indicaciones para el tratamiento
y seguimiento de las enfermedades diagnosticadas, de
acuerdo con los protocolos de atencin establecidos por
el servicio de salud. El presente estudio se limit a la
descripcin de los hallazgos encontrados.
REPORTE DE CASOS
Se estudiaron cuatro varones infectados con microfilarias
de Mansonella ozzardi (Figura 1), todos residentes en el
distrito de Alto Nanay en las localidades de Santa Mara
de Nanay y en caseros cercanos ubicados en los ros
Chambira o Pintuyacu. Las edades de los pacientes
fueron: 36, 49, 68 y 69 aos. Todos refirieron haber
nacido en Iquitos, pero el tiempo de residencia en el
Alto Nanay es mayor de 30 aos en todos los casos.
As mismo, todos refieren haber presentado al menos
un episodio de malaria en los ltimos 12 meses previos
al examen clnico.
En la anamnesis acerca de la enfermedad actual se
identificaron cefalea y dolores osteomusculares en
los tres primeros casos, principalmente en la regin
lumbar. Prurito y erupcin drmica eritematosa en el
primer caso; episodios de sensacin de hormigueo o
fro en las piernas en el segundo caso; y obnubilacin,
mareos en el tercer caso. El cuarto caso no manifest
molestias.
El examen fsico en el primer caso, revel la
presencia de una tumoracin subcutnea dorsal en la
regin paravertebral superior derecha, blanda, mvil,
ovalada de 6 cm por 3 cm; y otra tumoracin en el
tercio inferior, cara externa de la pierna izquierda,
blanda, mvil, circular de 2 cm por 2 cm. El examen
fsico del segundo caso revel una tumoracin de
forma arrionada, de gran tamao: 17 cm de largo por
12 cm de ancho y de 9 cm de espesor, localizada en
la regin lumbar izquierda, de consistencia blanda y
poco mvil (Figura 2). En ninguno de los casos se
estableci, mediante exmenes anatomopatolgicos,
que las tumoraciones descritas se encuentren
relacionadas con la infeccin por microfilarias.
507
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11.
Caso 1
Caso 3
Figura 1. Microfilarias de Mansonella ozzardi encontrados en examen de gota gruesa (Giemsa, 100x)
Los resultados de los exmenes de laboratorio
practicados muestran los valores de leucocitos dentro
de parmetros normales para los cuatro casos. Tres de
los cuatro casos presentaron valores de hemoglobina
menor a 14 g/dL, sin embargo, ninguno puede ser
considerado como caso de anemia.
Las densidades parasitarias para microfilarias variaron
de 1 a 2 hasta ms de 40 parsitos por campo. Todos
los casos presentaron valores de eosinfilos por
encima del parmetro normal, tres de ellos con valores
que cuadruplican y quintuplican el valor mximo de
dicho parmetro. El mayor grado de parsitos por
Caso 1
Figura 2. Paciente con tumoracin nodular en regin dorsal
508
Vargas-Herrera J et al.
Caso 2
Caso 4
campo se relacion con presentar mayor recuento de
eosinfilos (25,8%) y sntomas ms especficos como
la sensacin de hormigueo en las piernas. Los otros
exmenes auxiliares tuvieron diferentes resultados
para cada uno de los casos estudiados. El tercer caso
present en la ecografa, hepatomegalia con dilatacin
de la vena cava y de las venas intrahepticas, lo que se
correlacion con el hallazgo de antgeno de superficie
para hepatitis viral B positivo. La gran tumoracin que
present el cuarto caso correspondi a una hernia
lumbar adquirida, diagnosticada por tomografa espiral
multicorte, la cual fue corregida quirrgicamente, no
se report en la intervencin la presencia de filarias
en cavidad abdominal. La evaluacin oftalmolgica
descart la presencia de oncocercosis. Los casos
dos, tres y cuatro presentan hallazgos oftalmolgicos
compatibles con la exposicin a agentes irritantes
ambientales y al proceso de envejecimiento
(conjuntivitis, pterigion o cataratas). En el examen
cardiovascular, el caso dos present esclerosis artica,
pero con funcin cardiovascular dentro de parmetros
normales; los casos tres y cuatro presentaron
insuficiencia mitral leve y estenosis artica leve,
respectivamente. En el examen nefrolgico el caso
cuatro present una reaccin positiva para la deteccin
de microalbuminuria mediante una tira reactiva en una
muestra de orina (Tabla 1).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11. Filariasis

Tabla 1. Hallazgos principales en los cuatro casos de filariasis

Hallazgos Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4

Edad en aos 36 49 68 69
Filariasis
Densidad parasitaria De 1 a 2 Ms de 40 De 10 a 15 De 1 a 2
(por campo)
Eosinfilos (%) (20,6) (25,8) (20,8) (9,5)
Hepatomegalia, vena
Sin alteraciones Sin alteraciones
Ecografa abdominal cava dilatada, dilatacin Litiasis vesicular
patolgicas patolgicas
de venas intrahepticas
Tumor en regin lumbar izquierda. Presencia de
solucin de continuidad en regin lumbar, con salida
Tomografa de tumo-
_ _ _ de contenido intestinal y asas intestinales en rela-
racin
cin a hernia, la misma que se extiende por tejido
celular subcutneo por la regin posterior del trax
Ag de superficie HVB Negativo Negativo Positivo Negativo
Examen En ambos ojos: conjuntivitis inespecfica, obstruc-
Examen oftalmo- Pterigion en Miopa, pterigion en
oftalmolgico cin de puntos lagrimales, degeneracin macular
lgico normal ambos ojos ambos ojos
en relacin con edad, catarata incipiente
Esclerosis ar-
Funcin
Examen tica con funcin Bradicardia sinusal, insu- Crecimiento de aurcula izquierda,
cardiovascular
cardiolgico cardiovascular ficiencia mitral leve estenosis artica leve
normal
normal
Examen Funcin renal Funcin renal
Funcin renal normal Signos de microalbuminuria
nefrolgico normal normal

DISCUSIN A pesar de la elevada prevalencia de filariasis en la

La prevalencia de la infeccin por filarias de la especie
Mansonella ozzardi en diversas localidades de la regin
Loreto en la Amazona peruana ha sido documentada
desde 1958 (5). Recientemente, Chuquicaa et al. (11) re-
portaron que las prevalencias en algunas localidades ri-
bereas cercanas a Iquitos estn alrededor de 1%; que
en localidades rurales ubicadas en los ros Yavar, la pre-
valencia alcanza el 35%, y que en comunidades ubicadas
en los ros Putumayo y en el ro Pintuyacu del distrito de
Alto Nanay, las prevalencias son mayores de 60%. La fi-
lariasis es endmica tambin en localidades de la Amazo-
na brasilea (12-14) limtrofes con el Per, con prevalencias
que alcanzan hasta el 48% en algunas de ellas.
Las localidades que presentan elevadas prevalencias
para filariasis, son reas endmicas o hiperendmicas
de malaria. El 70% de los casos de malaria en el pas,
proceden del departamento de Loreto (15), por lo que
no es extrao que el hallazgo de filarias sea incidental
al investigar malaria o se encuentre en coinfeccin con
plasmodios (9,16). Los cuatro casos estudiados que motivan
el presente reporte, refirieron antecedentes de malaria y
son residentes del distrito de Alto Nanay, reconocida rea
hiperendmica de malaria con un ndice paldico anual
mayor a 50 por cada 1000 habitantes (15). Tres de ellos
residen en la localidad de Santa Mara de Nanay, en la cual
hemos observado una elevada prevalencia de filariasis y
uno en la localidad de Saboya ubicada en el ro Pintuyacu,
en donde la prevalencia sera bastante mayor (11).
regin Loreto, no se cuenta con reportes de signos
y sntomas que permitan caracterizar un cuadro
clnico en las personas infectadas con filarias, ni
de las complicaciones mdicas o secuelas que
esta infeccin pudiera producirles. En general,
se describe la infeccin como asintomtica o con
sntomas inespecficos (1-3), sin embargo, ya en
1960, Batista et al. (17), documentaron una diferencia
estadsticamente significativa de la presencia de
dolores articulares, frialdad en las piernas, adenitis
inguinocrurales, placas eritematosas y pruriginosas,
y dolor de cabeza, entre los pacientes infectados y
personas libres de la infeccin. El mismo autor refiere
que el cuadro clnico es ms evidente en los pacientes
que muestran una mayor densidad parasitaria.
Hallazgos similares se reportaron en 1999 en la
regin de El Chaco en Bolivia (18) y ms recientemente
en Coari en la selva brasilea (13).
En el presente estudio, los tres primeros casos
presentaron cefalea y dolor osteomuscular en la regin
lumbar. Adicionalmente, el primer caso refiri episodios
frecuentes de erupcin drmica acompaada de prurito,
mientras que el segundo caso, sensacin de hormigueo
o frialdad en las piernas. En contraste, el cuarto caso
no refiri mayor sintomatologa. Esta descripcin
es concordante con el cuadro clnico propuesto por
Batista et al (13), cabe anotar que el cuadro clnico ms
evidente lo present el caso dos, quien adems present
la densidad parasitaria ms alta.

509
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11.
Entre los hallazgos del examen fsico se destaca la
presencia de tumores en dos pacientes. En el primer
caso se trat de dos tumoraciones subcutneas, una
en la espalda y otra en la pierna, conocidos en el medio
local como lobanillos que se ha observado tambin
en otros pobladores infectados con filarias del distrito
de Alto Nanay, y que describen tambin Chuquicaa y
colaboradores (11); sin embargo, en el presente estudio
no se ha podido demostrar su relacin con la infeccin
por filarias. En el caso de infecciones por Mansonella
perstans estn descritas inflamaciones subcutneas, pero
no para la Mansonella ozzardi, por lo que es necesario
establecer en subsiguientes estudios si este hallazgo
es coincidente o est asociado con esta mansoneliasis.
En el cuarto caso se trat de una hernia intestinal que
migr progresivamente, tras varias dcadas, de la regin
abdominal a la regin lumbar como se muestra en la
fotografa, y que corresponde a un hallazgo incidental.
De los resultados de los exmenes hematolgicos
y bioqumicos, destaca claramente el recuento de
eosinfilos elevado encontrado en los cuatro casos y,
particularmente, cuatro o cinco veces su valor relativo
en los tres primeros casos. Este hallazgo est descrito
en muchas enfermedades parasitarias (1-3) y tambin
en las filariasis por Mansonella ozzardi, por lo que, la
presencia de eosinofilia en residentes de Loreto debera
sugerir la presencia de mansoneliasis en la discusin
del diagnstico diferencial de la eosinofilia elevada (19,20).
La filariasis por Onchocerca est bastante reconocida
como causa de ceguera, sin embargo, tambin se
han documentado casos de queratitis corneal debido
a la Mansonella ozzardi en poblaciones amaznicas
brasileas en quienes se descart oncocercosis (20-23);
Cohen et al. describieron molestias oculares en ms
de 70%, y queratitis en ms de 12% de los infectados
por Mansonella ozzardi (21). Vianna et al demostraron
una asociacin entre la positividad a mansoneliasis y
la positividad a lesiones corneales (22). Las alteraciones
oftalmolgicas encontradas en los cuatro pacientes del
presente estudio fueron las esperables en personas
expuestas a irritantes ambientales o propios de los
procesos degenerativos.
Por otra parte, la eosinofilia persistente que se encuentra
en personas infectadas con Mansonella ozzardi
puede ser un potencial patgeno de varios rganos,
como corazn, pulmones o el aparato genitourinario.
Probablemente el ms grave sea el dao del endocardio
y la subsecuente miocarditis (24), as mismo se ha descrito
una hipereosinofila subsecuente a una infeccin por
Mansonella perstans en un nio de 11 aos, a la que
se le atribuye una insuficiencia mitral severa (25). Las
510
Vargas-Herrera J et al.
alteraciones de la funcin cardiaca encontradas en los
casos tres y cuatro del presente estudio no pueden
atribuirse a la infeccin por filarias y se explican en las
lesiones encontradas, las cuales son frecuentes en
personas mayores de 60 aos.
En el caso tres se encontr antgeno de superficie
positivo para hepatitis viral B y la ecografa abdominal
revel hepatomegalia y dilatacin de la vena cava y de
las venas intrahepticas, lo cual confirma una infeccin
crnica de hepatitis viral B. Estos hallazgos nos advierten
que en los pobladores de la selva, especialmente de
zona rural es frecuente que existan coinfecciones con
otros agentes bastante prevalentes.
El estudio del perfil clnico de cuatro pacientes infectados
con Mansonella ozzardi indica que los sntomas
son inespecficos, los cuales tambin pueden estar
presentes en otras enfermedades tropicales prevalentes
en la regin, como dengue o malaria. En lo que respecta
a la densidad parasitaria, se ha observado que su mayor
cuantificacin puede dar lugar a mayor sintomatologa y
a valores ms elevados de eosinofilia.
La bsqueda de infeccin por filarias en lminas de
gota gruesa debe tenerse en cuenta especialmente en
personas sintomticas residentes en reas endmicas
de malaria que son negativas a malaria. Finalmente,
consideramos que otros temas pendientes en la agenda
de investigacin de esta parasitosis, que parece ser
re emergente en la regin Loreto, son: la distribucin
geogrfica en la Amazonia peruana, la incriminacin de un
vector transmisor y el tratamiento racional, especialmente
definiendo los criterios para ofrecer tratamiento.
Agradecimientos: al Dr. Pedro Valencia por brindar las
facilidades logsticas para el traslado del equipo de investigacin
a las localidades en estudio. A Melitn Gebol Cahuaza y
Franklin Chirinos Palomino por su apoyo en la bsqueda de
casos, y diagnostico microscpico primario de los pacientes
estudiados. A los pobladores de la comunidad de Santa Mara
de Nanay.
Contribuciones de autora: JVH participo en la concep-
cin y diseo del artculo, la recoleccin de resultados, an-
lisis e interpretacin de datos y la redaccin del artculo.
NAV en la recoleccin e interpretacin de datos y revisin
crtica del artculo, SGG y DHS en la recoleccin e inter-
pretacin de datos y aporte de pacientes. JCCS, LLH, JEL,
JAM y JBP en la recoleccin e interpretacin de datos, CCS
particip en la concepcin del artculo y la aprobacin de su
versin final.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters en la publicacin de este artculo.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11.
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Correspondencia: Javier Vargas Herrera
Direccin: Calle Cpac Yupanqui 1400,
Lima 11, Per.
Telfono: (511) 748 111 Anexo:2166
Correo electrnico: jvargas@ins.gob.pe
511
 Historia de la Salud Pblica
Rev Peru Med Exp Salud Publica

IATROGENIA INSTITUCIONAL Y MUERTE MATERNA.

SEMMELWEIS Y LA FIEBRE PUERPERAL

Oswaldo Salaverry Garca1,2,a

RESUMEN
La fiebre puerperal es una enfermedad que asume carcter epidmico en el siglo XVIII como consecuencia de dos factores:
las masas trabajadoras urbanas generadas por la revolucin industrial, y la progresiva hegemonizacin y medicalizacin
de la atencin del parto en grandes hospitales pblicos. La mortalidad materna institucionalizada alcanza cifras superiores
al 30%, en tanto con la atencin por parteras es menor al 2%. Semmelweis, mdico hngaro, postula que los mdicos
contaminaban a las parturientas por insuficiente higiene luego de realizar necropsias, e implanta medidas profilcticas en
el Hospital de Viena, las cuales reducen dramticamente la mortalidad, pero sus ideas son rechazadas por que afectan el
proceso de institucionalizacin de la medicina basado en el altruismo y honor, por los que supuestamente era imposible
que causen dao a sus pacientes. Es obligado a retirarse del Hospital de Viena, y continua su lucha en Budapest, pero el
rechazo y la incomprensin de sus colegas por su doctrina afecta su salud mental. Muere en un asilo, pocos aos antes que
Pasteur y Koch demuestren las bacterias causantes de enfermedades como la fiebre puerperal.
Palabras clave: Infeccin puerperal; Mortalidad materna; Mortalidad hospitalaria; Historia de la medicina (Fuente DeCS BIREME)

INSTITUTIONAL IATROGENY AND MATERNAL DEATH. SEMMELWEIS

AND PUERPERAL FEVER

ABSTRACT
Puerperal fever is a disease that becomes epidemic in the eighteenth century as a result of two factors: the urban working
masses generated by the industrial revolution and the progressive hegemonization and medicalization of birth care in large
public hospitals. Institutionalized maternal death reached figures above 30%, while in the case of birth care provided by
midwives, it was than 2%. Semmelweis, an Hungarian physician, sustained that physicians contaminated women in labor
due to insufficient hygiene after performing necropsies and established prophylactic measures in the Vienna Hospital that
reduced mortality dramatically. However, his ideas were rejected because they affected the institutionalization process of
medicine, based on altruism and honor, which would make it impossible to cause harm to patients. He was forced to leave
Vienna Hospital and he continued his struggle in Budapest, but the rejection and disagreement of his peers with his doctrine
affected his mental health. He died in an asylum, a few years before Pasteur and Koch proved the existence of the bacteria
that caused diseases such as puerperal fever.
Key words: Puerperal infection; Maternal mortality; Hospital mortality; History of medicine (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN enfermedad con dolor abdominal, fiebre, y descargas

En 1847, una de cada seis mujeres que daban a luz en
el Hospital General de Viena (Allgemeines Krankenhaus
der Stadt Wien) mora de una extraa enfermedad
denominada entonces fiebre puerperal que se
desarrollaba sin prolegmeno alguno poco despus del
parto y que luego de una larga y dolorosa agona dejaba
una secuela de jvenes madres muertas y nuevos
hurfanos. Otras parturientas eran ms afortunadas,
y si bien desarrollaban los primeros sntomas de la
vaginales ftidas, luego sin intervencin alguna de los
mdicos o medicamento que fuera de comprobada
utilidad, lograban recuperarse, casi milagrosamente.
Lo que ocurra en el Hospital de Viena se repeta en todos
los hospitales europeos y la disputa que surgi alrededor
de la causa de la enfermedad y el rol que desempeaban
los mdicos en su difusin, nos permite analizar el
complejo proceso de institucionalizacin de la medicina
como disciplina hegemnica de la salud en el contexto de

1
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
a
Mdico, doctor en medicina
Recibido: 12-08-13 Aprobado: 21-08-13

Citar como: Salaverry Garca O. Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(3):512-7.

512
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 512-7. Semmelweis y la fiebre puerperal

una sociedad y poca marcada por el concepto de honor
y una visin cuasi religiosa del acto mdico.
FIEBRE PUERPERAL Y
MEDICALIZACIN DEL PARTO
La fiebre puerperal ya haba sido descrita claramente
en la antigedad por Hipcrates, aunque sin darle un
nombre especfico. La atribua a un flujo anormal de
los loquios / Cuando a una mujer que acaba de dar
a luz le vienen los loquios, le viene con dificultad, pues
la matriz est inflamada y su orificio cerrado. Y es que
despus de que la criatura ha efectuado su salida, la
abertura del genital se curva. Cuando ocurra esto, la
purgacin no bajar y si no le baja, acabar por tener
fiebre, escalofros y el vientre hinchado. Cuando alguien
la toque sentir dolor en todo el cuerpo, sobre todo si
se le toca el vientre si el vientre no se le remueve y la
purgacin no le baja espontneamente, si tampoco se
le aplican enseguida los remedios que convienen y el
tiempo transcurre, todo lo que acabo de decir acentuar
ms su virulencia y, adems, corre el peligro de ponerse
lvida como el plomo e hidrpica, el ombligo le saldr
hacia afuera empujado por la matriz y ser ms oscuro
que las partes circundantes. Cuando se presentan
todos estos sntomas las enfermas no logran sobrevivir
y unas mueren ms pronto, otras ms tarde segn sea
el estado de su cuerpo y de su enfermedad (1).
organismo, en particular hacia el tero y el abdomen
causando la fiebre puerperal. Las necropsias de las
victimas aparentemente apoyaban esta interpretacin
pues mostraban grandes colecciones purulentas en
tero y abdomen que semejaban leche materna.
Durante el siglo XVII el parto era atendido por las
comadronas, parteras o recibidoras, todas ellas sin una
formacin cientfica o escolarizada, excepcionalmente
intervena un cirujano en caso de muerte fetal o materna
para salvar bien sea a la madre o al feto. En el siglo
XVIII el proceso de institucionalizacin hegemnica
de la medicina universitaria, que se desarrolla desde
la ctedra de medicina, incorpora paulatinamente las
enfermedades de las mujeres y tambin el parto, la
medicina se aleja del galenismo y dirige hacia la medicina
moderna (3). En ese proceso se descalifica a las parteras
indicando su poca destreza o ignorancia. Los cirujanos,
entonces una profesin distinta a la medicina, se suman
a estos ataques; por una parte ya existan parteros o
accoucheurs que se acercaban hacia la ciruga y por
otra parte algunos cirujanos encuentran un nuevo y
lucrativo mercado en las enfermedades del parto; estos,
sin embargo, tienen un pblico diferente, atienden solo
a los burgueses o miembros de la nobleza, mientras

La descripcin hipocrtica es clnicamente exacta y

su explicacin, de carcter mecnico (una obstruccin
de los loquios) se mantuvo vigente durante ms de
mil aos. En el Medioevo, autores clsicos, como
el mdico islmico Avicena, la aceptaron y, aunque
tampoco le dieron un nombre especfico, relataron
casos observados, siempre espordicos. La medicina
renacentista pese a su progresivo alejamiento de la
ortodoxia clsica no aadi nada nuevo, mantuvo la
explicacin tradicional. En el siglo XVII se inicia el inters
de los mdicos en las enfermedades de las mujeres y
el parto buscando sistematizar las distintas dolencias
posparto, entre las cuales se incluy la fiebre puerperal,
aun considerada una enfermedad espordica. Surgen
nuevas explicaciones como la de Plateri, en 1662,
quien la atribuye a la introduccin de aire fro en el
tero a consecuencia de un parto en un ambiente
insuficientemente caldeado, lo cual inflamara el tero
y provocara los sntomas (2). Otra teora involucraba
a la sangre menstrual, la que durante el embarazo
nutra al feto y luego en el posparto se converta en
leche que era conducida a las mamas por un conducto
nunca descubierto anatmicamente. Obstruido el flujo, Figura 1. Monumento al mdico Ignaz Semmelweis en
la leche materna se retena, entraba en putrefaccin y Budapest, el cual representa a las madres y a los nios que se
se diseminaba retrgradamente a diversas partes del salvaron gracias a su lucha.

513
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 512-7. Salaverry Garca O

el pueblo contina atendindose con las comadronas.
Un ejemplo es el de Jules Clment (1649-1729) quien
atendi el parto de la delfina o hija de Luis XIV (4).
Las enfermedades febriles posparto son incluidas en
el estudio de las fiebres en general; al clasificarlas, un
mdico ingls, Strother, acua en 1716 el nombre de
fiebre puerperal, manteniendo como causa la supresin
de los loquios (5). Los reportes de esta enfermedad se
incrementan desde mediados del siglo XVIII, paralelamente
al incremento de su incidencia (6). Se identifica una
constante: las epidemias siempre ocurren en hospitales,
nunca cuando el parto se atiende en casa por comadronas.
La primera epidemia claramente identificada ocurri en
el Htel Dieu en febrero de 1746 donde murieron en un
solo mes veinte parturientas, repitindose cifras similares
durante los siguientes meses (7).
La revolucin industrial de la segunda mitad del
XVIII acelera el proceso de urbanizacin y las masas
trabajadoras dependen de hospitales pblicos para
su atencin de salud. Estos se ven atiborrados de
enfermos, pero adems deben prestar el nuevo
servicio de maternidad. Se crean hospitales-maternidad
(Lying Hospitals) o secciones de maternidad en
hospitales generales atendidos por mdicos, lo cual
es el origen de la paulatina introduccin de la postura
horizontal del parto reemplazando la postura vertical o
semivertical. Hasta entonces los partos, domiciliarios
casi todos, se realizaban en sillas inclinadas y por
una partera. La medicalizacin del parto en zonas
urbanas asimila este proceso natural a las cirugas
convencionales realizndolo en posicin horizontal. No
es este el nico cambio; la introduccin de la mentalidad
anatomopatolgica, iniciada por Morgagni, entroniza
la necropsia como base previa de la clnica debiendo
explicar los signos y sntomas. Los hospitales, como
centros de formacin profesional, difunden este modelo;
se inician las necropsias sistemticas a todos los
fallecidos, incluyendo las muertes maternas por fiebre
puerperal buscando descubrir su origen.
Las condiciones hospitalarias de la poca eran
terribles, era frecuente que tres y hasta cinco pacientes
compartieran una misma cama; la suciedad, el
hacinamiento y la escasez de personal era lo comn
pero aun en esas condiciones, con una alta mortalidad
general, destacaba la fiebre puerperal como causa
de muerte. Ms que la prevencin, la naturaleza de
la enfermedad era, sin embargo, lo que preocupaba a
los mdicos ya que las necropsias muestran siempre
el mismo cuadro. Se discuten dos interpretaciones
generales: las que consideran su origen como ptrido
y otros un origen inflamatorio. Los primeros continan
postulando los loquios o la sangre retenida, o en una
forma ms elaborada la stasis intestinal propia del
embarazo, que inducira la formacin de sustancias
ptridas que llegaran a la sangre. La interpretacin
inflamatoria considera una influencia externa que
acta sobre los rganos genitales, que producira pus
que alcanza diversas cavidades. En algo coincidan
ambas explicaciones: la causa de la fiebre puerperal era
responsabilidad de la mujer, no del mdico pese a la
evidencia de que la epidemia solo ocurra en los partos
hospitalarios atendidos por mdicos.
Hulme, hacia 1772 en A treatise on puerperal fever (8)
revisa el tema y concluye que la fiebre puerperal se
ha convertido en una epidemia femenina especfica,
diferente a otras fiebres posparto, proponiendo un cuadro
diagnstico diferencial (Tabla 1). Partidario de la teora
del stasis intestinal, seala como una de sus causas
el uso de corss apretados en los primeros meses del
embarazo (9), insistiendo as en la responsabilidad de la
mujer.
Gordon, en 1795 reporta la epidemia ocurrida en Aberdeen
entre 1789 y 1792 y postula el carcter contagioso de la
enfermedad, la que sera transmitida de una paciente a
otra por quien atiende el parto (10). Su obra A treatise on the
epidemic puerperal fever of Aberdeen es un ejercicio de
honestidad intelectual; reconoce el gran desconocimiento
de los mdicos sobre la enfermedad y que ellos mismos

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la fiebre puerperal en el siglo XVIII segn Hulme

Dolencia Traduccin Diagnstico diferencial

After pains Posparto No hay fiebre, ni sensibilidad exquisita del abdomen, el dolor no es peridico
Milk fever Fiebre de la leche No presenta dolor y sensibilidad abdominal. Presenta turgencia mamaria
El dolor es generalizado, no hipogstrico, presenta una menor alteracin del
Miliary fever Fiebre miliar
sensorio y no suele presentar erupciones
Illiac passions Dolencia iliaca Por el dolor localizado, no adopta posiciones antalgicas.
Flatulent colic Clico flatulento El dolor no migra
Inflamation of the uterus Inflamacin uterina Falta la sensacin de peso o masa y de ardor desde el tero hacia la periferia
Cholera morbus Clera Por la marcada diarrea del clera
Fuente: Hulme (8)

514
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 512-7.
podan ser los causantes de aquella: / Es una declaracin
desagradable para m mencionar, que yo mismo era el medio
para llevar la infeccin a un gran nmero de mujeres (11). Crea
que el contagio era provocado por una cierta atmosfera
que rodeaba a quienes atendan a una enferma y que
luego transmitan a la siguiente parturienta: / Cada
persona, que haba estado con un paciente con fiebre
puerperal, se carg de una atmosfera de infeccin, que
transmiti a todas las mujeres embarazadas. Es el primero
en proponer medidas preventivas: fumigar ambientes,
incinerar ropas de cama y el cambio o muda de ropa de
los mdicos entre una atencin y la siguiente. Mantuvo,
sin embargo una teraputica tradicional con sangras
abundantes en el entendido que as eliminaba el agente
ptrido que haba alcanzado la sangre. Su propuesta no
tuvo difusin y fue olvidada por los mdicos, pero no por la
poblacin que a confesin de parte de su responsabilidad
en estas muertes abandon su consulta debiendo Gordon
reengancharse en la Marina donde anteriormente haba
servido para finalmente morir de tuberculosis a los 46 aos.
CONTAGIO E INFECCIN:
IGNAZ SEMMELWEIS
Las muertes maternas por fiebre puerperal alcanzaron
cifras dramticas en la primera mitad del XIX; entre
1831 y 1843 la mortalidad materna en Londres era de
10 por 10 000 partos cuando el parto era domiciliario
y de 600 por 10 000 en el Lying Hospital, similares
estadsticas se repetan por toda Europa (12). Pese a
esa evidencia, las explicaciones nunca apuntaban al
mdico, se postulaba la existencia de un ambiente
ptrido en los hospitales, contagio desde otros
pacientes concurrentes (13), causas estacionales, uso
de prendas apretadas por las embarazadas (14) y hasta
al sonido de las campanas (15). En ese contexto Viena,
y su Hospital General, el Allgemeine Krankenhouse
eran, a comienzos del XIX, una excepcin; el ndice
de mortalidad materna era de menos del 1%; debido
a que su jefe el Dr. Johann Bor era partidario de una
mnima intervencin mdica en los partos, proscriba el
forceps y adems limitaba las necropsias. Desde 1824
es reemplazado por el Dr. Johann Klein (17881856)
quien siguiendo lo usual en toda Europa, reinstaur las
necropsias e inmediatamente subi la mortalidad hasta
7,5 %. En 1834 inaugur una segunda divisin materna
que desde 1839 fue atendida solo por parteras y las
estadsticas comenzaron a diferenciarse: crecientes
muertes maternas en la primera divisin atendida
por mdicos y bajos ndices en la segunda divisin
manejada por las parteras.
Estas cifras se daban a pesar que a mediados del siglo
XIX el Allgemeine Krankenhouse de la Universidad de
Semmelweis y la fiebre puerperal
Viena era el centro ms prestigioso para la enseanza e
investigacin mdica. Karl Rokitanski el gran patlogo y
Josef Skoda, el clnico, eran figuras centrales alrededor
de los cuales gravitaba una constelacin de destacados
discpulos provenientes de toda Europa, uno de ellos
fue el protagonista del cambio: Ignaz Semmelweis.
Semmelweis nace en Pest, Hungra, en 1818. Su lengua
materna era un dialecto germnico Suabo, que luego
completara con el hngaro dndole un peculiar acento
que sonaba extrao tanto a alemanes como a hngaros.
Luego de unos estudios accidentados entre Pest y
Viena se gradu de medico por la Universidad de Viena
en 1844. Bajo la proteccin de Rokitansky permanece
en la universidad y realiza necropsias de vctimas de
la fiebre puerperal, obtiene un diploma de maestro de
partos y gana un concurso como asistente del profesor
Klein, jefe de la primera divisin de la maternidad. Inicia
sus labores en julio de 1846, con la firme decisin
de encontrar una medida que evitara ms muertes
maternas, pero entra en conflicto con Klein, quien crea
intil cualquier cambio y consideraba la alta tasa de
muertes como algo inevitable. Luego de cuatro meses
debi retirarse porque su predecesor como asistente, el
Dr. Breit, obtuvo una prrroga de su servicio. Dos aos
despus Breit fue nombrado profesor de obstetricia en
Tubinga, y Semmelweis reasume funciones el 20 de
marzo de 1847. Lo recibi una mala noticia: durante
una necropsia a una vctima de fiebre puerperal un
estudiante haba herido accidentalmente en la mano
al profesor Joseph Koletchska, quien luego de algunos
das muri con los signos de fiebre puerperal, lo que se
confirm con la necropsia.
Semmelweis encontr la explicacin que buscaba y daba
sentido a sus investigaciones, bsicamente estadsticas,
que demostraban que los mdicos y estudiantes
eran los causantes de la fiebre puerperal. Interpret
que el origen de la fiebre puerperal eran partculas
cadavricas ptridas que pasaban de los cadveres a
las parturientas por accin de los mdicos y parteras que
las atendan. Sus medidas inmediatas fueron exitosas,
oblig desde mayo de 1847 a que todos los alumnos
y mdicos se lavaran las manos y cepillaran las uas
con una solucin clorada utilizada hasta entonces para
eliminar el olor cadavrico de las manos. Los resultados
fueron espectaculares, en lo que restaba del ao la
mortalidad bajo hasta un 3% y para 1848 se redujo
hasta un 1,2% desde cifras que haban alcanzado hasta
el 30%. Ya no existan diferencias entre la mortalidad
de ambos servicios del mismo hospital. Estos hallazgos
despertaron la aprobacin de Rokitansky, Skoda y
Ferdinand Hebra, discpulo de Skoda y fundador de la
dermatologa. El director de la maternidad Dr. Klein,
atribuy, sin embargo, la mejora a un nuevo sistema
515
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 512-7.
de ventilacin que haba implantado. Se iniciaba un
conflicto entre dos tendencias presentes en el proceso
de hegemonizacin de la medicina universitaria. Por un
lado Klein representaba el tradicionalismo profesional
no exento de base cientfica pero que se arraigaba en el
carcter especial de la profesin mdica. Por otra parte
los jvenes como Skoda y Rokitansky que a la larga
triunfaran, sobreponan la evidencia a cualquier otra
consideracin. En esa disputa Semmelweis cometi
error tras error para demostrar su descubrimiento lo que
lo condujo a un trgico destino.
Casi en paralelo, pero sin la evidencia encontrada por
Semmelweis, la disputa se repeta en Norteamrica.
Un joven mdico, Oliver Wendell Holmes, revis lo
publicado hasta la fecha sobre la fiebre puerperal y
concluy que era evidente su carcter contagioso
mediado por los mdicos. No discuti el modo de
transmisin pero propuso como medida profilctica
el abstenerse de participar en necropsias antes de
un parto. Sus ponencias, que luego sistematizara en
The contagiousness of puerperal fever (16), desataron
una polmica con Charles Delucena Meiggs, profesor
de obstetricia en el Jeffersons Medical College de
Filadelfia, quien por su parte public en 1851 su obra
Woman her diseases and remedies. Meiggs alude al
honor y el altruismo de los mdicos e intenta rebatir
las ideas de Holmes, descalificndolo por su juventud
en una posicin claramente defensiva, mientras que
su adversario convencido de la contagiosidad alude a
pestes particulares ocasionadas por los mdicos, que
sern consideradas crmenes.
Semmelweis, siguiendo la tendencia experimental de
la poca o utilizando la emergente microscopa poda
realizar experimentos que demostraran su teora,
pero si bien era un competente patlogo y obstetra
no saba cmo hacer un protocolo, pidi ayuda a un
joven ayudante de Rokitansky, Georg Maria Lautner
y desarroll experimentos con conejos entre marzo
y agosto de 1848. Los experimentos, mal diseados,
fueron de dos tipos; en los primeros introduca con un
cepillo diversos fluidos en la vagina de conejas, en el
segundo grupo lo introduca en el canal vaginal con
una jeringa. Los fluidos escogidos incluan secreciones
de cadveres con diagnstico de fiebre puerperal pero
tambin otras enfermedades (17). Sus resultados eran
dispersos y discutibles de lo cual se aprovecharon
sus adversarios. Tampoco contribuy la aversin de
Semmelweis a la escritura cientfica y sus limitadas
capacidades de explicarse claramente cuando lo haca.
Las primeras noticias de su teora o doctrina estn en
un editorial por el profesor Hebra en diciembre de 1847
referidas solo al xito del lavado de manos con solucin
clorada. No tuvo repercusin, y un segundo editorial en
516
Salaverry O
abril de 1848 peda opiniones. Pese a ello, la doctrina
se difunde a travs de mdicos que visitaban el Hospital
as como por cartas que Semmelweis y sus valedores
enviaban. La base de la teora de Semmelweis era la
estadstica antes y despus de sus medidas profilcticas
y no una teora de cmo se produca la enfermedad; una
explicacin de esa naturaleza era incomprendida por
otros mdicos ya que probablemente Viena era el nico
hospital en el que se llevaban tan estrictos registros de
los pacientes y se apreciaba su valor para validar una
hiptesis, eran los comienzos de la estadstica mdica.
En Inglaterra, donde exista una tradicin ya reseada
de considerar la fiebre puerperal como infecciosa,
se entendi la doctrina de Semmelweis como
una confirmacin de postulados ya emitidos; pero
Semmelweis se encarg de puntualizar la diferencia. El
contagium era considerado una emanacin que parta
de un cadver con una enfermedad determinada y que
produca esa misma enfermedad en una persona sana;
en cambio en el caso de la fiebre puerperal cualquier
forma de pus la produca.
Culminaron los dos aos de Semmelweis como
asistente y el Dr. Klein, previsiblemente, no prorrog
su contrato. Rokitansky, Skoda y otros profesores
hicieron todo lo posible por apoyarlo y que se quedara
en la Universidad, y lograron un puesto como lecturer
o conferencista, pero la influencia de Klein impuso
condiciones humillantes como que no podra realizar
disecciones sino solo ensear obstetricia en un maniqu.
Semmelweis no acept esas condiciones y sbitamente
sin despedirse siquiera de sus maestros y valedores
dejo Viena en direccin a su ciudad natal. Esto fue
percibido por los jvenes profesores de la universidad
como una traicin que nunca le perdonaron, abandonar
la lucha en la cual recibi tanto apoyo dejndolos solos.
En Pest, Semmelweis demor en conseguir un trabajo,
siendo hngaro y patriota su extrao acento hacia que
lo percibieran como parte de los opresores austriacos,
como antes haba sido considerado un hngaro
nacionalista intransigente en Viena. Finalmente,
consigui la direccin del Hospital de Rochus y aplicando
sus medidas profilcticas disminuy la mortalidad
materna a menos del 1 %. Su carcter se fue agriando
en tanto su doctrina era rechazada y malentendida en
toda Europa, lo que en gran parte se deba a que hasta
entonces no haba escrito ninguna obra que la explicara
adecuadamente. Tratando de resolver el tema, se dedica
a escribir su nica obra Die etiologie, der Begriff und
die Prophylaxis des Kindbettfiebers (Etologa, origen y
profilaxis de la fiebre puerperal). Publicada en 1861, la
obra es de difcil lectura, repite argumentos, se enreda
en complejas demostraciones estadsticas y adems no
incluye nuevos experimentos.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 512-7. Semmelweis y la fiebre puerperal

Los siguientes aos muestran un creciente deterioro de
la salud mental de Semmelweis resentido por la poca
recepcin de su doctrina, lo que permite continen
las altas tasa de mortalidad como en la propia Viena
donde luego de su alejamiento se anulan sus medidas
profilcticas. Sintindose el abanderado de la causa de
las madres, enva cartas pblicas a diversos mdicos
destacados injurindolos y responsabilizndolos de
las muertes. La profesin mdica en un proceso de
institucionalizacin basado en la supremaca cientfica
y el carcter cuasisacerdotal de sus practicantes por
su altruismo y entrega no acepta a este perifrico
mdico que insulta y agrede, y adems no presenta
pruebas aceptables para el contexto cientfico de la
poca. Semmelweis casado y con cinco hijos colapsa
y es internado en un asilo mental. Al poco tiempo
muere; se ha difundido que se haba herido a s mismo
intencionalmente mientras realizaba una necropsia a una
vctima de la fiebre puerperal como parte de su insana,
pero una reciente revisin de archivos sugiere que fue
ms bien vctima de una golpiza por los enfermeros del
asilo en que estuvo confinado ya que se encontraba
muy agitado. De una u otra manera Semmelweis fue
una vctima de un sistema que lo segreg inicialmente
por su origen y su lengua, luego por sus ideas polticas
y, posteriormente, ya en el campo profesional, por un
cientifismo que solo aceptaba cierto tipo de pruebas
y demostraciones vigentes en el periodo. Vctima de
su propios demonios internos Semmelweis no supo
corresponder a las maneras y apoyo de sus valedores y
su anticipacin genial a las teoras bacterianas de Koch
y Pasteur debi esperar que otros mdicos y cientficos
que siguieron los usos y costumbres de un modelo
medico hegemnico lo demostraran para terminar con
esta plaga de las madres.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.

Referencias Bibliogrficas

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mujeres. En: Tratados Hipocrticos
IV. Biblioteca Clsica Gredos N. 114.
Madrid: Ed Gredos; 1988. p. 99-100.
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Cap. XIII De ventris dolore. Basileae:
Konig; 1656.
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En: Hall V (ed). UCLA Forum in
medical Sciences. N 12. The History
of medical education. Berkeley:
University of California Press; 1970 p.
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medicina: medicina moderna y
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Cientfico Mdica; 1954.
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all the different species of them. 2 ed.
London; Charles Revington; 1718.
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influence of inflammation theory. Med
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Paris en meme temps que les diferentes
temperaturas de lair, depuis 1746
jusqua 1754 inclus. Paris; 1754
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9. Hunter KR. Dr John Clarke: licenciate
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illustrated history. London: Oxford
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fever of Aberdeen. London: C. G. & J.
Robinson; 1795.
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Churchill F. Essays on the puerperal
fever and other diseases peculiar to
women. London: The Sydenham
Society; 1849. p. 3-41.
13. Gordon A. A treatise on the epidemic
puerperal fever, etc. En: Churchill F.
Essays on the puerperal fever and other
diseases peculiar to women. London:
The Sydenham Society; 1849. p. 445-
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A scientific biography of Ignaz
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puerperal fever. 1848. En: The works
of Oliver Wendell Holmes. Vol IX.
Cambridge: Houghton Mifflin &
Company; 1892. p. 103-71.
17. Nuland SB. The doctors plague:
germs, childbed fever, and the strange
story of Ignc Semmelweis. New York:
WW. Norton; 2005.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry Garca
Direccin: Calle Cpac Yupanqui 1400,
Lima 11, Per.
Telfono: (511) 748-0000 Axo: 1345
Correo electrnico: oswaldosalaverry@
gmail.com

517
 Galera fotogrfica
Rev Peru Med Exp Salud Publica

REPRESENTACIONES SEXUALES EN CERAMIOS

PRECOLOMBINOS MOCHE, PER

SEXUAL REPRESENTATION IN PRE COLUMBIAN

MOCHE CERAMICS, PERU

C. Hugo Arroyo-Hernndez1,a, Daniel Crdenas-Rojas1,b, Oswaldo Salaverry-Garca2,c

El Per es el mayor centro arqueolgico de arte ertico

en Amrica, y uno de los ms relevantes en el mundo(1).
Como en toda sociedad agrcola primitiva, la sexualidad
y sus expresiones culturales y artsticas se vincularon
a la fecundidad de la tierra, lo cual contina vigente
en comunidades andinas actuales que entrelazan
componentes sexuales en los rituales mgico-religiosos
que propician la fertilidad del campo o el ganado.

La cultura Moche, que se desarroll en la costa norte

del Per entre el 200 a. C. y el 700 d. C. presenta los
mejores ejemplos de ceramios con motivos sexuales y
reproductivos, no solo por su gran cantidad sino por su
calidad artstica que muestra un detallado conocimiento
anatmico y una vvida descripcin. Rafael Larco,
coleccionista e investigador, los considera objetos
destinados a la enseanza, y los clasifica en cuatro grupos:
de erotismo religioso, humorsticos, moralizadores,
y de representaciones naturales. En este ltimo grupo
incluye representaciones antropomorfas de los rganos
genitales, diversos actos sexuales y representaciones
del parto y la lactancia. Por otra parte, Cceres describe
algunas de las caractersticas de estas representaciones
sexuales: los amantes se acarician generalmente
sentados, entrelazando sus piernas y abrazndose con
una mano mientras que con la otra el hombre o mujer
toca los genitales de su pareja (Figura 1). Los pechos
femeninos son acariciados, pero no se muestra que sean
succionados o besados. Un detalle significativo es que a
la mujer se la representa copulando desnuda mientras
que los hombres aparecen vestidos (2).

Las representaciones de coito anal heterosexual son

frecuentes (Figura 2), lo que ha sido interpretado Figura 1. Caricias precoitales. Ceramio Moche (siglo I d. C. -
por algunos autores como una difundida perversin 800 d. C.). Museo Larco. Lima, Per

1
Oficina General de Informacin y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
a
Mdico cirujano; b licenciado en educacin; c mdico, doctor en medicina
Recibido: 04-09-13 Aprobado: 04-09-13

Citar como: Arroyo-Hernndez CH, Crdenas-Rojas D, Salaverry-Garca O. Representaciones sexuales en ceramios precolombinos moche, Per. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):518-20.

518
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 518-20. Representaciones sexuales en ceramios

Figura 2. Escena de coito anal. Se interpreta como parte de la Figura 3. Mujer amamantando nio. La lactancia materna
estrategia de prevencin del embarazo en el posparto. Ntese prolongada era una caracterstica cultural precolombina que se
que la mujer est amamantando a un nio. Ceramio Moche mantiene en comunidades andinas peruanas. Ceramio Moche
(siglo I d. C. - 800 d. C.). Museo Larco. Lima, Per (siglo I d. C. - 800 d. C.). Museo Larco. Lima, Per

sexual (3) pero, segn Kauffman y Larco, sera parte de

las medidas para prevenir el embarazo en el posparto y,
en particular, para no interrumpir el periodo de lactancia
prolongado (Figura 3) aspecto caracterstico practicado
aun hoy en las comunidades andinas peruanas (4,5)
(Figura 4). Esto se evidencia en ceramios donde al lado
de la pareja practicando sexo anal se encuentra un nio
en edad de lactar.

Valdizn destaca la extraordinaria tranquilidad de

los rostros de las parturientas, y la ausencia de
manifestaciones de dolor en el momento del parto;
(Figura 5 y 6), esta impasibilidad es notable puesto
que se conoce que los antiguos alfareros peruanos
representaron magnficamente los gestos y emociones,
lo cual implica que, como caracterstica cultural, las
mujeres no perciban el parto acompaado de un dolor
extraordinario. Valdizn atribuye esta caracterstica
a la frecuencia del parto normal (6), pero a la luz de lo
que sabemos actualmente de la fisiologa del parto
sera ms bien una ventaja del parto vertical practicado
tradicionalmente hasta la actualidad (Figura 7) que
permite un proceso con menos dolor.

Agradecimientos: a la arqueloga Isabel Collazos del Museo

Larco por las facilidades brindadas en la recoleccin de las Figura 4. Mujer de comunidad amaznica dando de lactar.
imgenes de la cultura Moche.

519
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 518-20. Arroyo-Hernndez CH et al.

Figura 5. Mujer embarazada en posicin de parto. Ceramio Figura 6. Parto vertical. La partera se coloca frente a la
Moche (siglo I d. C. - 800 d. C.). Museo Larco. Lima, Per parturienta que es sostenida por un ayudante, probablemente
un pariente. Ceramio Moche (siglo I d. C. - 800 d. C.). Museo
Larco. Lima, Per

Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de

inters.

Referencias Bibliogrficas

1. Puigb JJ. El arte ertico de las antiguas civilizaciones. Gac

Md Caracas. 1997;105(3):380-4.
2. Cceres J. La sexualidad en el Per prehispnico. Lima, Per;
2007.
3. Valdizan H. Las perversiones sexuales en los antiguos
peruanos. Cap VI. En: Valdizn H Paleopsiquiatria del antiguo
Per. Lima: CONCYTEC / Universidad Peruana Cayetano
Heredia; 1990.
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Per. Lima: Kompaktos G.S.; 1978.
5. Jimnez-Borja A. Introduccin a la cultura Moche. En: Lavalle
JA, editor. Moche. Lima: Banco de Crdito del Per; 1985. p.
17-51.
6. Valdizan H. Historia de la medicina peruana. Lima: Hora del
Hombre; 1944.

Correspondencia: Hugo Arroyo Hernndez

Figura 7. Parto vertical en el siglo XXI en comunidad andina
Direccin: Instituto Nacional de Salud, Cpac Yupanqui 1400,
quechua
Lima 11, Per
Telfono: 964579990
Correo electrnico: hugoarroyo2007@gmail.com

520
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 521-30.
LAS ESTERILIZACIONES FORZADAS,
LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS
Y EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
FORCED STERILIZATIONS, REPRODUCTIVE
RIGHTS AND INFORMED CONSENT
Germn Mlaga1,2,a
Sr. Editor. En el artculo de Gianella se hizo una revisin
de la ideologa del consentimiento mdico informado,
las bases de su desarrollo e implementacin sustenta-
das en un principio bsico de la medicina, cmo es la
autonoma, y cmo este representa la aplicacin de los
derechos humanos en salud (1).
Entre los aos 1993 a 1999 se realizaron en el Per,
314 605 (2) esterilizaciones quirrgicas, las cuales
obedecieron a la implementacin de una poltica de estado
de lucha contra la pobreza, en la que se establecieron
metas que privilegiaban las opciones quirrgicas sobre los
mtodos reversibles. Para el logro de objetivos, se ejerci
presin psicolgica sobre la poblacin, manipulacin,
amedrentamiento, condicionamiento a cambio de incentivos
como vveres o inclusin en los programas de salud
nacionales a los que tenan pleno derecho. Asimismo, se
establecieron incentivos para el personal de salud ms
productivo y, en algunos casos, estos fueron intimidados
con el cese de sus contratos en caso no sumaran esfuerzos
para alcanzar las metas propuestas.
Segn la Defensora del Pueblo (3) y el Movimiento Amplio
de Mujeres (2), ms del 65% de las mujeres esterilizadas
eran analfabetas o tenan primaria incompleta, y gran parte
de ellas eran quechua hablantes, es decir, difcilmente
pudieron entender los consentimientos informados.
A ello se agrega que se implementaron campaas de
esterilizacin sin sesiones informativas. Con lo cual se
puede afirmar que estas campaas se hicieron sin que
ocurriera un genuino consentimiento, lo que se refleja en
estudios que sealan que hasta el 90% de las pacientes
intervenidas tomaron decisiones bajo presin (2).
1
Unidad de Conocimiento y Evidencia, Facultad de Medicina,
Universidad Peruano Cayetano Heredia.
2
CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas,
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico internista, magster en Medicina
Recibido: 07-07-13 Aprobado: 17-07-13
Citar como: Mlaga G. Las esterilizaciones forzadas, los derechos repro-
ductivos y el consentimiento informado [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(3):521-2.
CARTAS AL EDITOR
Si a lo referido, agregamos que las intervenciones fueron
realizadas en establecimientos con infraestructura
inapropiada, en condiciones de escasa higiene, sin
evaluacin preoperatoria, y hasta en el 50% de los
casos, sin control posoperatorio, ni soporte posterior que
permitiera resolver dudas y las consecuentes afecciones
orgnicas y psicolgicas suscitadas (4), tenemos que la
situacin fue complicada no solo desde la perspectiva
de derechos fundamentales, sino que las condiciones
bsicas de atencin medica fueron tambin vulneradas.
Estos hechos fueron dados a conocer esencialmente
por organismos defensores de los derechos humanos y
por escasos medios de comunicacin, y pese a que fue
denunciado, estudiado y documentado por instituciones
como la Defensora del Pueblo, por organizaciones no
gubernamentales defensoras de los derechos humanos
y por la Conferencia Episcopal, fue solo despus del ao
2000 que se interesaron por el tema instituciones como el
Colegio Mdico del Per y el Congreso de la Republica (5).
A pesar de ello, nunca hubo una asuncin de
responsabilidades. La discusin y alusiones al tema,
siempre se hicieron desde la perspectiva poltica, pero
no hubo un reconocimiento de participacin equivocada
ni menos una intencin de tomar las medidas para
evitar que situaciones tan flagrantemente violatorias de
derechos vuelvan a ocurrir. El hecho de que se propale
en su revista artculos como el referido (1) o se hable de
la toma de decisiones medicas compartidas como forma
efectiva de defender la autonoma (6), claramente abren
esperanzas de que en el Per practiquemos una medicina
en la que el paciente siendo el centro del acto mdico
reciba la atencin con pleno respeto de sus derechos.
Fuentes de financiamiento: GM est afiliado a CRONICAS
Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, el cual es financiado por el National
Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institute of
Health (NIH), Department of Health and Human Services.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de inters.
Referencias Bibliogrficas
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or.cr/tablas/10636a.pdf
521
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fotogrfico de Alejandra Balln G. distrito de Huancabam-
ba, Piura, Per (2012) [Internet]. Lima: Archivo PNSRPF;
c2011-2013 [citado el 14 de mayo del 2013]. Disponible en:
http://1996pnsrpf2000.files.wordpress.com/2011/07/ensa-
yofotografico-ef-hbba.pdf
5. Subcomisin investigadora de personas e instituciones involu-
cradas en las acciones de anticoncepcin quirrgica voluntaria
(AQV). Informe final sobre la aplicacin de la anticoncepcin
quirrgica voluntaria (AQV) en los aos 1990-2000. Lima:
Congreso de la Repblica del Per; 2002. Disponible en:
http://www.trdd.org/PERU_Informe_Final_AQV.pdf.
6. Zevallos-Palacios C, Quispe R, Mongilardi N, Montori VM,
Mlaga G. La participacin del paciente en la toma de deci-
siones clnicas como estrategia para salvaguardar sus derechos
[carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):363-4.
Correspondencia: Germn Mlaga
Direccin: Calle Chavn 159, CC Monterrico, Lima 33, Per.
Telfono: (51) 992768300
Correo electrnico: german.malaga@upch.pe
APLICACIN DE UN SISTEMA DE
INFORMACIN ELECTRNICO
AL PROGRAMA DE TAMIZAJE DE
CNCER DE CUELLO UTERINO
APPLICATION OF AN ELECTRONIC
INFORMATION SYSTEM TO THE CERVICAL
CANCER SCREENING PROGRAM
Javier Vargas-Herrera1,2,a, Javier Manrique3,b,
Mara del Carmen Nuez3,c, Paula Snchez4,d,
Mara Miraval1,e, Mercy Merejildo1,f, Violeta Puntas5,c
Seor Editor. Los programas de tamizaje de cncer
de cuello uterino (CACU) han logrado un impacto
significativo en la disminucin de la incidencia y la
mortalidad por este cncer en los pases desarrollados,
1
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima Per.
2
3
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
4
Direccin de Salud II. Lima, Per.
5
Red de Salud San Juan Villa Mara, Direccin de Salud II. Lima, Per.
a
Mdico epidemilogo; b mdico onclogo; c licenciada en obstetricia; d citotec-
nloga; e mdico patlogo; f tecnlogo mdico
Recibido: 10-07-13 Aprobado: 17-07-13
Citar como: Vargas-Herrera J, Manrique J, Nuez MC, Snchez P, Miraval M,
Merejildo M, et al. Aplicacin de un sistema de informacin electrnico al pro-
grama de tamizaje de cncer de cuello uterino [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(3):522-4.
522
Cartas al Editor
no as en los pases de bajos y medianos ingresos (1).
Los factores ms importantes que se han relacionado
con la baja efectividad de los programas de tamizaje
en los pases en vas de desarrollo son: la deficiente
organizacin, la baja cobertura; la baja calidad de
las muestras obtenidas; los errores en el diagnstico
citolgico, y el escaso seguimiento de los casos
encontrados. Incluso, este ltimo se ha asociado
con un incremento moderado de la mortalidad (2,3). A
pesar de estas dificultades, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) considera que los programas de
tamizaje siguen siendo la mejor alternativa para la
prevencin y el control del CACU, frente al uso de las
vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH)
que abarca la prevencin contra los tipos 16 y 18 que
se relacionan solo con el 70% de los cnceres de
cuello uterino.
Actualmente, el sistema de informacin del programa de
tamizaje de CACU, que funciona en los establecimientos
de salud de primer nivel de atencin del Per, est
basado en formatos de registro manual, lo cual dificulta
el procesamiento y anlisis de la informacin, al tiempo
que limita el seguimiento de los casos. Usualmente,
los obstetras o las obstetrices obtienen las muestras
de citologa cervicouterina, registran los datos de las
pacientes en un libro de registro y envan las muestras
a un laboratorio de referencia de citologa local, cada
siete das. Estos laboratorios entregan los reportes
de resultados en un tiempo que vara de 7 a 30 das,
pero que puede llegar a ser, en algunos casos, mayor
a 100 das. Este tipo de sistema condiciona problemas
de identificacin de las muestras o de las pacientes,
prdidas de las muestras o de los reportes de
resultados, y retraso en la comunicacin de resultados
a las pacientes.
En el Per, el uso de un sistema de informacin
electrnico en lnea denominado NETLAB ha permitido
reducir sustancialmente el tiempo de entrega de
reportes de resultados de laboratorio. Este sistema
permite, adems, monitorizar el estado en que se
encuentra la muestra y elimina la posibilidad de que
alguna se quede sin resultado o sin una explicacin
acerca del motivo por el cual no se proces (4). Su
empleo en los programas de tamizaje de CACU podra
ayudar a ordenar la informacin en una base de datos,
facilitar el seguimiento de los casos detectados, contar
con un historial de los resultados de las pruebas de las
pacientes, reducir el tiempo de entrega de resultados
y proporcionar una plataforma sobre la que se pueden
incluir nuevas pruebas como la inspeccin visual con
cido actico o la deteccin del VPH, en un marco de
confidencialidad.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 521-30.
Con el propsito de mejorar la eficiencia del programa
de tamizaje de CACU, y como parte de los proyectos
colaborativos acordados entre el Instituto Nacional de
Salud y el Instituto Nacional de Enfermedades Neopl-
sicas, se ejecut un piloto para probar los beneficios
de este sistema de informacin electrnico en lnea,
en comparacin al sistema de informacin manual de
registro, almacenamiento y procesamiento de los datos
referidos a los exmenes de Papanicolaou.
El proyecto piloto se ejecut en 49 establecimientos de sa-
lud de primer nivel y un laboratorio de citodiagnstico del
Centro Materno Infantil Daniel A. Carrin pertenecientes
a la Red de Salud San Juan - Villa Mara, de la Direccin
de Salud II Lima Sur (DISA II). Los consultorios de la
Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva de los estable-
cimientos de salud funcionaron como unidades tomado-
ras de muestras y el laboratorio de citodiagnstico como
laboratorio de referencia. Todos los establecimientos y el
laboratorio contaron con una computadora con acceso a
Internet que les permiti utilizar el sistema NETLAB.
Entre enero y abril de 2013 se obtuvieron y registraron en
NETLAB 5058 muestras. El promedio de edad de las mu-
jeres que participaron fue de 33,7 aos (rango: 15 - 83), el
46% de ellas fue menor de 30 aos y el 84% fue menor
de 46 aos. Despus de 30 das de concluido el piloto, se
constat que el 14,7% de las muestras no contaban con re-
sultados. Entre las muestras que contaban con resultados,
el 2% present carcinoma in situ y el 2,2% present anor-
malidades de clulas epiteliales (Tabla 1), en el 4,2% de
estos ltimos se encontr al virus papiloma humano (VPH).
El tiempo promedio de respuesta de los resultados,
desde la obtencin de la muestra hasta la publicacin
de resultados en el sistema NETLAB, fue 38 das
Tabla 1. Resultados de la prueba piloto de un sistema
de informacin electrnico en lnea de tamizaje de cn-
cer de cuello uterino.
Descripcin general de resultados N. (%)
Categorizacin general
Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad 4155 (97,8)
Anormalidad de clulas epiteliales 95 (2,2)
Clasificacin de las anormalidades de clulas epiteliales
Clulas escamosas atpicas
ASC US 48 (50,5)
ASC H 1 (1,1)
LEIBG
Displasia leve 20 (21,1)
LEIAG
Displasia moderada 12 (12,6)
Displasia severa 8 (8,4)
Carcinoma in situ 2 (2,1)
ASC US: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, ASC
H: clulas escamosas atpicas con posible lesin intraepitelial de alto
grado, LEIBG: lesin escamosa intraepitelial de bajo grado, LEIAG: le-
sin escamosa intraepitelial de alto grado
Cartas al Editor
(rango: 0 - 97). El tiempo promedio desde la obtencin
de la muestra hasta el ingreso al laboratorio fue de 8
das (rango: 0 28). Es decir, el tiempo empleado para
emitir resultados no se modific sustancialmente. El
tiempo fue menor cuando las muestras procedan de
establecimientos cercanos al laboratorio y se cont con
anatomopatlogo en el laboratorio de citodiagnstico,
(primer mes del piloto) y fue mayor cuando no se cont
con anatomopatlogo (tres ltimos meses), lo cual
explica tambin la elevada proporcin de muestras sin
resultados y el tiempo prolongado de respuesta.
Con relacin a la percepcin de los usuarios del sistema
NETLAB. Entre los beneficios se destaca que: gener
una base de datos actualizada de las muestras obtenidas,
diferencindolas en atendidas y pendientes de resultados;
facilit la correcta identificacin de las pacientes, mediante
el uso del Documento Nacional de Identidad y la interface
con el Registro Nacional de Identificacin y Estado Civil;
permiti identificar correctamente cada lmina con la
muestra obtenida y con la paciente respectiva; permiti
imprimir reportes de resultados individuales por cada
paciente; fue una herramienta de gestin de la calidad del
laboratorio que permiti contar con datos estadsticos en
lnea. A su vez, se identificaron las siguientes dificultades:
el acceso a la RENIEC no siempre estuvo disponible (lo
que probablemente se relacion con errores de registro
o de verificacin de la identidad de las pacientes); la
capacitacin poco personalizada; recepcin de lminas
ms lenta, por falta de digitador en el laboratorio; y la falta
de un lector escner de cdigos de barras.
Si bien los datos originados en el proyecto piloto no
demostraron una reduccin en el tiempo de comunicacin
de resultados de las pruebas de Papanicolaou, su principal
aporte es el ordenamiento de la informacin que se
obtiene de las pacientes, las muestras y los resultados.
La sistematizacin de la informacin de la citologa
cervicouterina debe permitir, entre otras actividades, realizar
el seguimiento de las pacientes estudiadas, generando
un historial de resultados de pruebas practicadas, contar
informes operacionales en tiempo real y de gestin del
programa de tamizaje, as como evaluar y monitorear la
implementacin de nuevas pruebas diagnsticas.
La utilizacin de un sistema de informacin electrnico,
junto a un mejor desempeo del diagnstico citolgico,
monitoreado mediante un Programa de Evaluacin
Externa del Desempeo (5), podra contribuir a reforzar
el programa de tamizaje de CACU en el Per.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud,
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas y Direccin
de Salud II Lima Sur.
523
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 521-30.
Referencias Bibliogrficas
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uterino en pases en vas de desarrollo. El caso de Mxico. En:
Alonso P, Lazcano E, Hernndez M. Cncer Cervicouterino.
Diagnstico, prevencin y control. 2da edicin. Mxico:
Editorial Mdica Panamericana; 2005. P. 155-74.
3. Garcs IC, Rubio DC, Scarinci IC. Factores asociados con
el tamizaje de cncer de cuello uterino en mujeres de nivel
socioeconmico medio y bajo en Bogot, Colombia. Rev Fac
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treatment in Peru: E-quity for laboratory personnel, health
providers and people living with HIV. BMC Med Inform Decis
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5. Miraval M, Merejildo M, Nez M, Barrionuevo C, Sarria
G, Nuez C, et al. Importancia de la evaluacin externa del
desempeo en citologa cervicouterina: programa piloto
[carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):142-3.
Correspondencia: Javier Vargas Herrera
Direccin: Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono: (511) 748 111 Axo:2166
Correo electrnico: jvargas@ins.gob.pe
INTERVENCIONES DEL
PROGRAMA PRESUPUESTAL
POR RESULTADOS EN SALUD
MATERNO-NEONATAL
INTERVENTIONS OF THE MATERNAL AND
NEWBORN HEALTH PROGRAM BASED ON
FINANCING FOR PERFORMANCE
Alfonso Gutirrez-Aguado1,2,a
Sr. Editor. La poltica nacional de modernizacin de la
gestin pblica tiene por objetivo el orientar, articular e
impulsar en todas las entidades pblicas, el proceso de
modernizacin hacia una gestin pblica para lograr
resultados que impacten positivamente en el bienestar
del ciudadano y el desarrollo del pas (1). En ese sentido,
1
Ministerio de Economa y Finanzas. Lima, Per.
2
Sociedad Mdica Peruana de Especialistas de Gestin en Salud. Lima,
Per.
a
Mdico, especialista de gestin en salud y analista presupuestal
Recibido: 07-08-13 Aprobado: 21-08-13
Citar como: Gutirrez-Aguado A. Intervenciones del programa presupuestal
por resultados en salud materno-neonatal [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(3):524-5.
524
Cartas al Editor
el presupuesto pblico constituye un instrumento de
gestin pblica y de programacin financiera y econmica
esencial para promover el desarrollo econmico y social
del pas. Con este objetivo, el Ministerio de Economa y
Finanzas (MEF), desde el 2007 (2), inici la implementacin
del presupuesto por resultados (PpR) con la finalidad
de reemplazar la manera tradicional de formular el
presupuesto del sector pblico, basada en la asignacin
histrica (incrementalismo), por una que persiga resultados
bien definidos; adems, busca cambiar la manera de
tomar decisiones en torno a lneas de gasto, insumos o
procedimientos, y centrarla, ms bien, en la cobertura de
bienes y servicios necesarios para alcanzar los resultados.
El Programa Presupuestal Salud Materno-Neonatal
(PP-SMN) fue uno de los cinco primeros programas
presupuestales implementados, este prioriza
intervenciones efectivas basadas en evidencias a
favor de la gestante y los nios menores de 5 aos.
Las intervenciones del PP-SMN, identificadas por el
sector salud, se focalizan en tres momentos del ciclo
de vida y en cada de uno de ellos tiene propsitos
claros (Tabla 1). El modelo lgico del PP-SMN se ha
construido alrededor de un resultado final clave para la
superacin de la pobreza y exclusin en el pas: Reducir
Tabla 1. Propsitos del Programa Presupuestal Salud
Materno Neonatal del Per
Momento Propsitos
Antes del Incrementar poblacin con conocimientos
embarazo en salud sexual y reproductiva que accede
a mtodos de planificacin familiar a travs
de municipios, comunidades, escuelas y
familias saludables.
Incrementar la disponibilidad y acceso a
consejeras en salud sexual y reproductiva y
a mtodos de planificacin familiar.
Durante el Incrementar el acceso de las gestantes a
embarazo servicios de atencin prenatal de calidad
y el parto que incluyan el diagnstico y tratamiento
oportuno de las complicaciones que se
presentan durante el embarazo.
Incrementar la atencin del parto por
profesional de salud calificado.
Incrementar el acceso a establecimientos
con capacidad para resolver emergencias
obsttricas bsicas, esenciales y las
intensivas.
Incrementar el acceso a la red de centros de
hemoterapia.
Fortalecer el sistema de referencia en
cuanto a su organizacin, operacin y
financiamiento.
Durante Incrementar el acceso a del parto por
el periodo profesional de salud calificado.
neonatal Incrementar el acceso a establecimientos
con capacidad para resolver emergencias
neonatales bsicas, esenciales y las
intensivas.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 521-30.
la morbimortalidad materna y neonatal. En ese proceso
la transparencia y rendicin de cuentas son sumamente
importantes para la asignacin y evaluacin del destino
de los recursos. De all la importancia de vigilar y
evaluar la eficiencia y eficacia en la transformacin de
insumos, en productos y resultados que los ciudadanos
demandan.
Los indicadores de resultados se evalan a travs de
encuestas nacionales, como la Encuesta Demogrfica
y de Salud Familiar (ENDES), que provee informacin
actualizada sobre la dinmica demogrfica y el estado
de salud de madres y nios menores de 5 aos; o la
Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones
Obsttricas y Neonatales (ENESA) (3), que evala la
capacidad resolutiva de los establecimientos de salud
para resolver emergencias obsttricas y neonatales.
Desde el 2009, se informa los resultados del indicador
Proporcin de establecimientos calificados como
establecimientos de salud con funciones obsttricas y
neonatales bsicas (FONB). Ese ao, solo se inform
un establecimiento con FONB. Para el ao 2012,
se evaluaron 354 establecimientos en 16 regiones
del Per encontrndose que el 2,8% (10/354) de los
establecimientos tenan ms del 80% de capacidad
resolutiva con FONB.
Queda claro que todava hay mucho trabajo que realizar
en las regiones, pero consideramos que estamos en el
camino adecuado. Desde la implementacin del PpR se
ha incrementado paulatinamente el presupuesto para el
PP-SMN, de 85 de millones de soles en el ao 2009 a 267
millones de soles en el 2013. De all la importancia de tener
una adecuada calidad de gasto, priorizando en recursos
humanos competentes, que cuenten con materiales,
insumos, medicamentos crticos y un plan de equipamiento
adecuado para la entrega de productos del PP-SMN (4,5).
Conflictos de inters: AGA trabaja en la Direccin General
de Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas
del Per.
Referencias Bibliogrficas
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Aprueba la Poltica Nacional de Modernizacin de la Gestin
Pblica. 8 de enero del 2013.
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de presupuesto del sector pblico para el ao fiscal 2007. 30 de
noviembre del 2006.
3. Per, Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. RJ 121-
2012-INEI: Aprueba la Encuesta a Establecimientos de Salud
con Funciones Obsttricas y Neonatales (ENESA). 16 de
mayo del 2012.
Cartas al Editor
4. Manasyan A, Saleem S, Koso-Thomas M, Althabe F, Pasha
O, Chomba E, et al. Assessment of Obstetric and Neonatal
Health Services in Developing Country Health Facilities. Am
J Perinatol. 2013 Jan 17. [Epub ahead of print]
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maternal, newborn, and infant mortality globally: an
integrated action agenda. Int J Gynaecol Obstet. 2012;119
Suppl 1:S13-7.
Correspondencia: Alfonso Gutirrez-Aguado
Direccin: Jr. Pallasca 1591, Urb. Covida, Lima 39, Per.
Telfono: (511) 4854569
Correo electrnico: alfonso2805@yahoo.es
FUNCIONES COGNITIVAS DE
PERSONAS VIVIENDO CON
VIH/SIDA ASISTENTES A UN
PROGRAMA DE ATENCIN
INTEGRAL
COGNITIVE FUNCTIONS OF HIV/AIDS
POSITIVE INDIVIDUALS ATTENDING A
COMPREHENSIVE CARE PROGRAM
ngela Arciniegas1,a, Tatiana Malagn1,a, Karen
Halliday1,b, Jos R. Tovar-Cuevas2,c
Sr. Editor. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
es un retrovirus que acta sobre las clulas del sistema
inmune destruyendo o alterando su funcionamiento. El
VIH afecta aproximadamente a 33 millones de personas
alrededor del mundo. Los avances en el tratamiento
para el manejo de la infeccin han incrementado de
manera significativa las tasas de supervivencia, pero
los desrdenes cognitivos asociados siguen estando
presentes (1). Estudios realizados a escala mundial han
demostrado que en estos pacientes existe un dao
cognitivo que se puede presentar en cualquiera de las
fases de la enfermedad. Las alteraciones cognitivas
pueden presentarse de menor a mayor gravedad,
implicando as una alteracin de alto impacto en la
calidad de vida de los pacientes (2).
En 2007, Grant et al. (3) realizaron un estudio
epidemiolgico para incluir nuevos criterios diagnsticos
relacionados con el deterioro cognitivo leve en pacientes
1
Universidad del Rosario. Bogot, Colombia.
2
Centro de Investigaciones en Ciencias de la Salud, Universidad del
Rosario. Bogot, Colombia.
a
Psicloga; b neuropsicloga, MSc; c estadstico, MSc, PhD
Recibido: 11-07-13 Aprobado: 07-08-13
Citar como: Arciniegas A, Malagn T, Halliday K, Tovar-Cuevas JR. Funciones
cognitivas de personas viviendo con VIH/SIDA asistentes a un programa de
atencin integral [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):525-7.
525
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 521-30.
con VIH/SIDA, y encontraron que el diagnstico con
mayor prevalencia (25%) es la incapacidad neurocognitiva
asintomtica (INA), seguido del trastorno neurocognitivo
leve (TNL) con una prevalencia del 15%, y de la demencia
asociada con el VIH (DAV) con un 10% de prevalencia (3).
Asimismo, Cysique et al. (4) describen que al menos el
50% de pacientes con VIH/SIDA pueden presentar
alteraciones cognitivas y conductuales consistentes
en leve lenificacin motora, dificultades para evocar
informacin o incluso demencia con mutismo o signos
neurolgicos evidentes.
Teniendo en cuenta que tanto la infeccin por VIH, como
los problemas de salud mental constituyen problemas
de salud pblica, y ante la escasa evidencia al respecto
en Colombia, realizamos un estudio trasversal con el
objetivo de caracterizar el perfil neuropsicolgico de
pacientes diagnosticados con VIH/SIDA de un hospital
de cuarto nivel de Bogot. Para ello se emple una
muestra no probabilstica de 22 pacientes diagnosticados
con VIH/SIDA. Se evalu el estado de la memoria, la
atencin, el lenguaje, las funciones ejecutivas y las
funciones visoespaciales de ese grupo de individuos. Se
incluy, adems, informacin sobre la edad, el sexo, la
escolaridad, el tiempo desde el diagnstico, entre otros.
Las variables memoria de trabajo y semejanzas se
recodificaron segn los rangos del WAIS III RT (muy
bajo, inferior, normal-bajo, medio, normal-alto, superior).
Las variables memoria visual, funciones visoespaciales,
atencin sostenida y atencin alternante se recodificaron
de manera binaria con las categoras menor o mayor
a lo esperado, ubicando el puntaje obtenido por cada
participante en alguna de estas categoras de acuerdo
a lo esperado segn su edad. Las variables memoria
declarativa inmediata y a largo plazo se recodificaron en las
categoras de menor o mayor a lo esperado; clasificacin
dependiente de la edad y sexo. La variable fluencia
verbal semntica se recodific en las categoras fluidez
verbal comprometida o sin compromiso, considerando
la edad. La variable control inhibitorio se recodific en
las categoras inferior (< 50 palabras) o superior ( 50
palabras). Asimismo, la variable de tiempo de diagnstico
se tom de forma binaria como menos de diez aos de
diagnstico y ms de diez aos de diagnstico.
Se encontr que el 77,3% (17/22) de los individuos
fueron de sexo masculino. La mediana de tiempo de
diagnstico fue de 12 aos (rango: 1-23). El 72,7%
(16/22) haban sido diagnosticados haca ms de 10
aos, de ellos el 68,8%(11/16) eran varones, todas
las mujeres de la muestra se encontraban en esta
categora. El 54,5 % (12/22) tena escolaridad tcnica o
superior. Todos los individuos con tiempo de diagnstico
mayor a diez aos tenan algn grado de deterioro. Se
526
Cartas al Editor
encontr un nico caso de deterioro cognitivo moderado,
el cual tena menos de diez aos de diagnstico. La
atencin sostenida y las funciones ejecutivas para
control inhibitorio fueron las funciones cognitivas ms
comprometidas, seguidas del compromiso y la memoria
declarativa a largo plazo. Adicionalmente, se encontr
que los sujetos adheridos al tratamiento antirretroviral
tienen desempeos adecuados o superiores en las
funciones motora, psicomotriz y de abstraccin, con lo
que se podra afirmar que la adherencia al tratamiento
puede prevenir el deterioro en estas reas.
Bragana et al. (5) sealaron que las alteraciones en
el perfil neurocognitivo de los pacientes con VIH/SIDA
son a predominio subcortical, coincidiendo con las
investigaciones realizadas en el HIV Neurobehavioral
Research Center (HNRC) de la Universidad de
California, donde indican que las funciones afectadas
son principalmente la velocidad de procesamiento de
la informacin, la atencin y la memoria de trabajo,
las funciones ejecutivas, el aprendizaje, la memoria
declarativa, la fluidez verbal y la velocidad motora
verbal. Nuestros resultados coinciden con los estudios
mencionados, dado que en nuestra muestra se
encontr que existe algn grado de alteracin en la
velocidad de procesamiento, atencin sostenida y
alternante, funciones ejecutivas, especficamente en
control inhibitorio y memoria declarativa. No obstante,
los individuos evaluados, tambin muestran dificultades
en funciones cognitivas que corresponden a un perfil
cortical de deterioro por el tipo de alteraciones cognitivas
encontradas, lo cual indicara que las alteraciones en
el perfil neuropsicolgico de los pacientes estudiados
sera mixta (cortical y subcortical).
Consideramos fundamental que los sujetos con
diagnstico de VIH/SIDA sean valorados por un servicio
de neuropsicologa desde el momento del diagnstico,
con el fin de incluirlos en un protocolo de prevencin y
rehabilitacin cognitiva que contribuya a mantener el mejor
nivel de calidad de vida posible. Para ello, se requiere
de un trabajo multidisciplinario de profesionales de la
salud, que puedan contribuir al desarrollo de un protocolo
de intervencin cognitiva especfico para los sujetos
infectados con VIH/SIDA, el cual hasta la fecha no ha sido
estandarizado segn la revisin bibliogrfica realizada.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.
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Sida. Informe sobre la epidemia mundial de sida. Ginebra:
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5. Bragana M, Palha A. Trastornos neurocognitivos
asociados con la infeccin por el VIH. Actas Esp Psiquiatr.
2011;39(6):374-83.
Correspondencia: Jos Rafael Tovar Cuevas
Direccin: Carrera 24 N. 63C69 Barrio Siete de Agosto, Santa Fe
de Bogot, Colombia.
Telfono: (571) 3474570 Anexo 313
Correo electrnico: rtovar34@hotmail.com
FE DE ERRATAS
En el trabajo La participacin del paciente en
la toma de decisiones clnicas como estrategia
para salvaguardar sus derechos publicado en el
nmero 2, vol. 30, ao 2013, p.363-364 existe una
errata.
Se seala que el nombre de la primera autora
es Claudia Zevallos-Palacios; sin embargo, el
nombre de ella es Claudia Zeballos-Palacios.
Consulte la versin electrnica de la
Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pblica en
www.scopus.com
Cartas al Editor
-lactamasas DE ESPECTRO
EXTENDIDO TIPO CTX-M EN
AISLAMIENTOS DE Shigella flexneri
DE PACIENTES PEDITRICOS
CON DIARREA AGUDA
CTX-M-TYPE EXTENDED-SPECTRUM
-lactamase IN Shigella flexneri ISOLATES
FROM PEDIATRIC PATIENTS WITH ACUTE
DIARRHEA
Edgar Gonzales-Escalante1,2,a,b,
Ral Sevilla-Andrade2,a,
Segundo Len-Sandoval2,a,c
Sr. Editor. Las infecciones por especies de Shigella son
una importante causa de diarrea aguda a nivel mundial
y son responsables de ms 500 000 muertes por ao,
especialmente en pases en vas de desarrollo. Las
especies de Shigella han ido adquiriendo resistencia
a varios agentes antimicrobianos utilizados para el
tratamiento de infecciones por estas bacterias (1). Adems,
la aparicin de aislamientos multidrogorresistentes (MDR)
de Shigella es una preocupacin creciente en todo el
mundo (2). En tal escenario, las cefalosporinas de tercera
generacin son cada vez ms utilizadas para tratar las
infecciones causadas por Shigella MDR (3). Esto, a su
vez, ha conducido a la aparicin Shigella productora de
-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Existen
pocos reportes sobre la produccin de BLEE en Shigella,
aunque hay diversos estudios sobre aislamientos
resistentes a mltiples frmacos. Hasta ahora son pocos
los casos peditricos reportados con aislamientos de
Shigella productores de BLEE, y se han registrado en
algunos pases incluyendo Argentina (4), Turqua (5) y
Bangladesh (2).
Dos aislamientos de Shigella flexneri productoras de
BLEE fueron recuperados de muestras de heces de dos
pacientes peditricos con diarrea aguda, admitidos en
el servicio de emergencia del Instituto Nacional de Sa-
lud del Nio del Per. La identificacin se realiz con
el sistema automatizado VITEK 2 (bioMrieux, Paris,
Francia) y la confirmacin por serologa (sueros PRO-
BAC, Brasil); la sensibilidad antibitica se determin por
1
Instituto Nacional de Salud del Nio. Lima, Per.
2
Laboratorio de Epidemiologa Molecular y Gentica, Instituto de Medicina
Tropical, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
a
Tecnlogo mdico; b magister en microbiologa; c magister en enfermedades
infecciosas y tropicales
Recibido: 01-05-13 Aprobado: 08-05-13
Citar como: Gonzales-Escalante E, Sevilla-Andrade R, Len-Sandoval S.
-lactamasas de espectro extendido tipo CTX-M en aislamientos de Shigella
flexneri de pacientes peditricos con diarrea aguda [carta]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(3):527-8.
527
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 521-30.
Tabla 1. Sensibilidad antimicrobiana de los aislamientos
de Shigella flexneri
Sensibilidad antimicrobiana (g/ml),
Aislamientos interpretacin segn CLSI 2012
(identificacin)
AMP FEP CAZ CRO CIP NIT SXT
(A2504) 32 R 2 S 1 S 64 R 0,25 S 16 S 1/19 S
(A3545) 32 R 2 S 1 S 64 R 2I 64 I 2/38 S
CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute; AMP: ampicilina; FEP:
cefepime; CAZ: ceftazidima; CRO: ceftriaxona; CIP: ciprofloxacina; NIT:
nitrofurantoina; STX: Sultametoxazol-trimetoprim; S: sensible; I: inter-
medio; R: resistente
concentracin inhibitoria mnima, tambin en el sistema
automatizado VITEK 2. Los resultaron evidenciaron
que se trataba de aislamientos productores de BLEE,
resistentes a ceftriaxona 30g y sensibles a ceftazidima
30 g que corresponden con el fenotipo de resistencia
conferido por las -lactamasas tipo CTX-M (Tabla 1).
Se utiliz la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) para detectar los genes de -lactamasas de la
familia CTX-M. La amplificacin por PCR de blaCTX-M se
realiz con los cebadores: CTX-Mu-F (5-ATGTGCA-
GYACCAGTAARGT-3) y CTX-Mu-R (5-TGGGTRA-
ARTARGTSACCAGA-3) y se hall positividad con un
amplicn de 593pb en los dos aislamientos (6).
La presencia de Shigella sp. MDR productora de BLEE
debe ser vista como una amenaza importante en el trata-
miento de la disentera. Se requieren protocolos especfi-
cos para el uso racional de los antibiticos en el tratamien-
to de la disentera por Shigella sp. productora de BLEE. Un
brote de shigelosis por dichas bacterias o la amplia difusin
de estos aislamientos resistentes son una amenaza en la
salud publica dado la fcil transmisin de la resistencia; las
infecciones por Shigella sp. MDR en comunidades muy
pobladas serian un desafo para el diagnstico, tratamiento
y control de la enfermedad. Se recomienda una vigilancia
constante ante la aparicin de estos mecanismos de resis-
tencia. Se describe el primer reporte de Shigella flexneri
productora de BLEE tipo CTX-M en el Per.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.
Referencias Bibliogrficas
1. Reploge ML, Fleming DW, Cieslak PR. Emergence of anti-
microbial-resistant shigellosis in Oregon. Clin Infect Dis.
2000;30(3):515-9
2. Rahman M, Shoma S, Rashid H, Siddique AK, Nair GB, Sack
DA. Extended Spectrum Beta-Lactamase mediated third gen-
528
Cartas al Editor
eration cephalosporin resistance in Shigella isolates in Bangla-
desh. J Antimicrob Chemother. 2004;54(4):846-7
3. Varghese SR, Aggarwal A. Extended spectrum beta-lactamase
production in Shigella isolates - A matter of concern. Indian J
Med Microbiol. 2011;29(7):76-8
4. Radice M, Gonzalez C, Power P, Vidal MC, Gutkind G.
Third-generation cephalosporin resistance in Shigella sonnei,
Argentina. Emerg Infect Dis. 2001;7(3):442-3.
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tamase producing Shigella sonnei isolates from pediatric bacil-
lary dysentery cases. Jpn J Infect Dis. 2008;61(2):135-7.
6. Pagani L, DellAmico E, Migliavacca R, DAndrea MM,
Giacobone E, Amicosante G, et al. Multiple CTX-M-Type
Extended-Spectrum -Lactamases in Nosocomial Isolates of
Enterobacteriaceae from a Hospital in Northern Italy. J Clin
Microbiol. 2003;41(9):4264-9.
Correspondencia: Edgar Gonzales Escalante,
Direccin: Av. Brasil 600, Lima 5, Per.
Telfono: (511) 330-0066 anexo 3201
Correo electrnico: egones_5@hotmail.com
SISTEMAS DE INFORMACIN
SOBRE DENGUE EN EL PER:
NECESIDAD DE MONITOREO Y
ANLISIS EN TIEMPO REAL
INFORMATION SYSTEMS FOR DENGUE
ABOUT PERU: NEED FOR REAL-TIME
MONITORING AND ANALYSIS
Fernando Donaires1,a, Javier Vargas-Herrera1,b,
Csar Cabezas1,a, Javier Ponce2,c,
Kim Hoffman1,3,d
Sr. Editor. El dengue es la arbovirosis ms importante
que causa enfermedad en el humano, y que es endmica
en ms de cien pases (1). La incidencia y gravedad de los
casos de dengue se han incrementado dramticamente
durante los ltimos 30 aos (2,3), hecho que constituye un
1
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima,
Per.
2
Laboratorios de Investigacin y Desarrollo, Facultad de Ciencias y
Filosofa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
3
Public Health and Preventive Medicine, Oregon Health and Science
University. Oregon, EE. UU.
a
Mdico infectlogo; b mdico epidemilogo; c mdico; d doctor en salud
pblica
Recibido: 26-07-13 Aprobado: 21-08-13
Citar como: Donaires F, Vargas-Herrera J, Cabezas C, Ponce J, Hoffman K.
Sistemas de informacin sobre dengue en el Per: necesidad de monitoreo
y anlisis en tiempo real [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(3):528-9.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 521-30.
gran reto para los sistemas de vigilancia. El avance de
los sistemas de informacin y comunicacin ha hecho
que las distancias se acorten y que la informacin
pueda fluir ms rpido. La penetracin de la telefona Si bien la informacin es complementaria creemos que
celular e Internet en las principales ciudades del pas
viene mejorando los sistemas de notificacin de
enfermedades, lo que ha permitido identificar los brotes
de dengue y la circulacin de sus cuatro serotipos.
Desde la reaparicin del dengue en el Per en 1990, el
Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de
Epidemiologa ha implementado el sistema de vigilancia
epidemiolgica de dengue, que tiene como unidades
notificantes a todos los establecimientos de salud del
pas, cuyos reportes son registrados en el software
denominado NotiDengue, instalado en las redes de salud
y hospitales de los 215 distritos de los 18 departamentos
que han reportado casos de dengue durante el 2013. En
el NotiDengue se registra la unidad notificante; la zona
probable de infeccin; el estado vacunal contra la fiebre
amarilla; los antecedentes previos de dengue; los datos
personales del paciente (incluye identificacin en base
al documento de identidad); las caractersticas clnicas
de la enfermedad, de la muestra obtenida y del examen
solicitado, adems de la clasificacin de la enfermedad y
la procedencia del caso correspondiente.
A partir del 2005, el Instituto Nacional de Salud (INS)
implement el sistema NetLab, el cual es un sistema online
que ha permitido obtener en tiempo real los resultados de los
exmenes del laboratorio del INS y la Red de Laboratorios
de Salud Pblica, segn la complejidad correspondiente.
La Red Nacional de Laboratorios de Salud Pblica se
encuentra constituida por los laboratorios de referencia
regional y los laboratorios intermedios ubicados en las
capitales de las regiones y en las principales ciudades con
transmisin de dengue en el Per, las cuales constituyen
las unidades de captacin y procesamiento de muestras
de los casos probables de dengue a nivel regional. En el
NetLab se registra la informacin demogrfica; los datos
personales del paciente (incluye identificacin en base al
documento de identidad); la fecha de inicio de sntomas y
la obtencin de muestra; el tiempo de demora de la prueba
realizada, y su resultado. Este sistema est permitiendo
realizar la vigilancia de serotipos en las diferentes regiones
del pas, as como la confirmacin laboratorial de los casos
captados por el sistema de vigilancia regular y la deteccin
oportuna de los diferentes brotes de dengue. Sin embargo,
la informacin consignada en este sistema se encuentra
registrada por tipo de prueba, lo que limita el anlisis de la
informacin de los casos, ya que un paciente puede tener
ms de dos pruebas para confirmar el dengue, debido a la
dinmica de respuesta inmune frente a este virus que hace
compleja su confirmacin diagnstica.
Cartas al Editor
El registro y anlisis de la informacin de forma
independiente de estos dos sistemas de registro
paralelos no permiten una uniformidad en la informacin.
hay necesidad de unificar ambos sistemas a fin de
contar con una vigilancia de la enfermedad basada en
el anlisis en tiempo real, que permita una deteccin y
control oportuno de los brotes de dengue, cambios de
polticas de salud, evaluacin, monitoreo y ajustes a
las intervenciones realizadas por la Estrategia Sanitaria
Nacional de Enfermedades Metaxnicas. En el 2007,
Canad implement el sistema DIAL (Integracin de
Datos de Laboratorio de Alberta), que permite extraer,
interpretar, cotejar y analizar los datos de laboratorio en
tiempo real basado en la Web (4). Similares modelos de
vigilancia online vienen desarrollndose y aplicndose
en el mundo, otro ejemplo de ello es el Sistema en
Lnea del Monitoreo de la Tendencia de Resistencia
Antimicrobiana (ARTEMIS), una red experimental de
siete instituciones europeas de salud que permite
brindar respuestas a las consultas en 4,3 segundos (5).
Ante los brotes extensos de dengue que venimos
padeciendo durante los ltimos aos, es necesario contar
con un sistema nico, automatizado en lnea que analice
la informacin de dengue. Esto permitir una vigilancia en
tiempo real que se acerque ms a la realidad, visible mucho
ms rpido a los tomadores de decisiones, ayudando a que
las acciones sean ms costo-efectivas, contextualizadas y
oportunas para el control del dengue en el Per.
Referencias Bibliogrficas
1. World Health Organization. Dengue and severe dengue
[Internet]. Fact sheet 117. Geneva: WHO; 2012 [citado el
20 de abril del 2013]. Disponible en: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs117/en/
2. Ramirez-Ronda CH. Dengue in Puerto Rico: clinical
manifestations and management from 1960s to 1987. P R
Health Sci J. 1987;6(2):113-8.
3. Ross TM. Dengue virus. Clinics in Laboratory Medicine.
2010;30(1):149-60.
4. Mukhi SN, May-Hadford J, Plitt S, Preiksaitis J, Lee B. DIAL:
A Platform for real-time Laboratory Surveillance. Online J
Public Health Inform. 2010;2(3). pii: ojphi.v2i3.3041. doi:
10.5210/ojphi.v2i3.3041.
5. Teodoro D, Pasche E, Gobeill J, Emonet S, Ruch P, Lovis
C. Building a transnational biosurveillance network using
semantic web technologies: requirements, design, and
preliminary evaluation. J Med Internet Res. 2012;14(3):e73.
doi: 10.2196/jmir.2043.
Correspondencia: Fernando Donaires Toscano
Direccin: Jr. Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono: 997353207
Correo electrnico: fernandod1225@gmail.com
529
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 521-30.
SEGURO COMPLEMENTARIO
DE TRABAJO DE RIESGO EN
PERSONAL DE SALUD
COMPLEMENTARY OCCUPATIONAL RISK
INSURANCE FOR HEALTH CARE PERSONNEL
Manuel Landa-Romero1,a,
Cristiam Ramos-Ascona2,a,
Santiago Hidalgo-Contreras1,b
Sr. Editor. A propsito del artculo publicado en su
revista en el nmero 2 del 2013, Mejia et al. informaron
la deficiente cobertura de aseguramiento del personal
mdico del Servicio Urbano Marginal en Salud
(SERUMS) (1). Al respecto, es necesario comentar que en
el Per la seguridad social (EsSalud) cubre atenciones
de enfermedades y accidentes comunes. Sin embargo,
estudios previos en profesionales de la salud peruana,
han sealado que los accidentes y enfermedades
de origen ocupacional son frecuentes en este grupo
profesional, y muchas veces son desatendidos por los
empleadores (2,3).
En 1998 se public la Norma Tcnica del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), en la
cual se establece la cobertura de accidentes de trabajo
y enfermedad profesional de manera obligatoria para
todos los trabajadores. Esta norma contempla atenciones
desde la prevencin hasta la rehabilitacin, as como
indemnizaciones y cobertura total de los tratamientos
que se requiera. Este seguro, adems, alcanza a todas
las actividades descritas en el Anexo 5 del Reglamento
de la Ley de Modernizacin de la Salud de la Seguridad
Social, dentro de la cual se encuentran servicios
mdicos, odontolgicos y otras actividades relacionadas
con la salud humana (4). Asimismo, la Ley de Seguridad
y Salud en el trabajo establece que el empleador asume
las implicancias econmicas, legales y de cualquier otra
ndole a consecuencia de un accidente o enfermedad que
sufra el trabajador en el desempeo de sus funciones, o
a consecuencia de l, y que el trabajador tiene derecho
a las prestaciones de salud necesarias y suficientes
hasta su recuperacin y rehabilitacin, procurando su
reinsercin laboral. La cobertura abarca tambin toda
actividad que se desarrolle durante la ejecucin de
1
Servicio de Salud Ocupacional Cobriza, Doe Run Per. Huancavelica,
Per.
2
Centro Mdico Ocupacional Laboral Care SST. Huancayo, Per.
a
Mdico, diplomado en medicina ocupacional y medio ambiente;
b mdico, especialista en medicina ocupacional y medio ambiente. Correspondencia: Manuel Landa Romero.
Recibido: 03-08-13 Aprobado: 07-08-13
Citar como: Landa-Romero M, Ramos-Ascona C, Hidalgo-Contreras S. Segu-
ro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud [carta]. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):530.
530
Cartas al Editor
rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una
labor bajo su autoridad, o en el desplazamiento de la
misma, aun fuera del lugar y horas de trabajo (5).
Queda claro, entonces, que los empleadores pblicos
y privados estn en la obligacin de brindar al personal
de salud un seguro contra accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales, el cual debe estar
vigente desde el primer da de labores. Adems, los
empleadores tienen el deber de informar y capacitar a
sus trabajadores sobre los riesgos a los que estarn
expuestos en el trabajo.
Actualmente se desconoce la cobertura de los
trabajadores de salud con el SCTR, a pesar de ser
los ms expuestos a sufrir accidentes y enfermedades
ocupacionales dentro de todos los grupos ocupacionales.
Es de gran necesidad que tanto el personal de salud
como los directivos conozcan la Ley de Seguridad
y Salud en el Trabajo para exigir su cumplimiento
y poder proteger a los trabajadores de los riesgos
ocupacionales. Es preocupante, tambin, que no exista
una gestin adecuada de seguridad y salud ocupacional
en el primer nivel de atencin, siendo los trabajadores
que tienen mayor riesgo de accidentes (3).
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.
Referencias Bibliogrficas
1. Meja C, Quiones-Laveriano D, Espinoza K, Quezada-
Osoria C. Deficiente cobertura de aseguramiento en mdicos
durante el servicio rural y urbano-marginal en salud. Rev Peru
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tema pendiente para los servicios de salud y la universidad. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(2):179-80.
3. Sociedad Peruana de Salud ocupacional. La gestin de los
accidentes de trabajo en trabajadores de salud: a propsito
de un caso [Internet]. Lima: SOPESO [citado el 18 de julio
de 2013]. Disponible en: http://sopeso.org/admin/files/
archivos/02112012140048_sopeso_25.pdf
4. Per, Congreso de la Republica. Norma Tcnica del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo. Decreto Supremo
003-98-SA. 13 de abril de 1998.
5. Per, Congreso de la Republica. Ley 29783. Ley de Seguridad
y Salud en el Trabajo. 20 de agosto 2011.
Direccin: Urb. Enrique Rosado Dpto. 404 I Etapa, Huancayo, Per.
Telfono: (51) 940421210
Correo electrnico: manuel.landa.romero@gmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 531-35.
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIN DE ARTCULOS A LA
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pblica (RPMESP) es el rgano oficial de difusin
cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Per.
Es una publicacin arbitrada por pares, de periodicidad
trimestral, de mbito y difusin mundial, indizada en
MEDLINE/Index Medicos, SCOPUS, EMBASE, SciELO
Salud Pblica y trece bases de datos ms. La RPMESP
es distribuida en su versin impresa y electrnica, con
acceso gratuito a texto completo.
La RPMESP publica artculos referidos al desarrollo del
conocimiento y la tecnologa en el contexto biomdico
social, especialmente aportes prcticos, que contribuyan
a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin;
propicia el intercambio de la experiencia cientfica
en salud con entidades similares en el Per y en el
extranjero a fin de promover el avance y la aplicacin de
la investigacin.
Los artculos de la RPMESP se distribuyen en las
siguientes secciones: Editorial; Artculos de Investigacin
(Originales y Originales Breves); Revisin; Seccin
Especial; Simposio; Historia de la Salud Pblica; Reporte
de Casos; Galera Fotogrfica; y Cartas al Editor.
I. PRESENTACIN DE ARTCULOS
Todo artculo que se presente a la RPMESP debe
estar escrito en idioma espaol, tratar temas de inters
en medicina experimental o salud pblica, y no haber
sido publicado previamente de manera parcial o total,
ni enviado simultneamente a otras revistas cientficas
indizadas, en cualquier idioma.
El envo de artculos se realizar por va electrnica a
los correos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe
Alternativamente se podr enviar el artculo, luego de
suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace
www.ins.gob.pe/rpmesp
DOCUMENTACIN OBLIGATORIA
Es obligatorio que el autor corresponsal enve: 1)
Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo
la aceptacin de condiciones de publicacin; con la
firma del autor principal, en representacin del equipo
de investigacin; 2) Directorio de autores, consignando
sus correos electrnicos, telfonos y contribuciones
en la elaboracin del artculo, segn las indicaciones
de la RPMESP; 3) Artculo redactado siguiendo las
pautas indicadas en las presentes instrucciones. Los
formatos electrnicos de los documentos obligatorios se
encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp
NORMAS PARA LOS AUTORES
El registro del artculo se realizar cuando se enve
correctamente la documentacin obligatoria. Los artculos
que no cumplan con los requisitos sern devueltos a sus
autores sin ingresar al proceso de evaluacin.
Al registrar el artculo, la RPMESP le adjudicar un
cdigo de identificacin nico, que se usar en todo el
proceso de evaluacin, descrito en el punto IV referente
al Proceso editorial.
II. ESTRUCTURA DE LOS ARTCULOS
Los autores deben leer estas instrucciones en su
totalidad y revisar, al menos, un nmero de la RPMESP
antes de presentar un artculo. Las instrucciones de la
RPMESP se basan en los Requisitos uniformes para
preparar los manuscritos que se presentan a las revistas
biomdicas del Comit Internacional de Editores de
Publicaciones Mdicas (www.ICMJE.org).
ASPECTOS GENERALES
1. PRIMERA PGINA
Debe incluir:
Ttulo, en espaol e ingls (con una extensin
mxima de 15 palabras)
Identificacin de los autores
- Nombre y apellido de cada uno de los autores.
Se mostrar solo un nombre y un apellido, o
ambos apellidos unidos por un guin. En caso
que los autores deseen incluir otras formas de
presentacin de sus nombres, deben justificarlas.
- Filiacin institucional, cada autor podr incluir
como mximo dos filiaciones relevantes al artculo
propuesto. Se debe incluir la ciudad y el pas.
- Profesin y grado acadmico; cada autor debe
seala su profesin y el mayor grado acadmico
culminado. No se aceptan trminos como
candidato a, consultor, docente o profesor.
Fuentes de financiamiento; indicando si fue
autofinanciada o financia por alguna institucin.
Declaracin de conflictos de inters; debe sealar
cualquier relacin, condicin o circunstancia que
pueda parcializar la interpretacin del artculo; la cual
puede ser econmica o institucional (consultoras,
becas, pagos por viajes, viticos, etc.). Para mayor
informacin puede revisar el formulario Updated
ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible
en www.icmje.org
Correspondencia; indicar el nombre y apellido,
direccin, telfono y correo electrnico del autor
corresponsal.
531
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 531-35. Normas para los autores

Si la investigacin ha sido presentada a un congreso 4. FIGURAS Y TABLAS

o forma parte de una tesis, los autores deben colocar
la cita correspondiente bajo el ttulo. La RPMESP no
acepta la duplicacin de artculos.
2. CUERPO DEL ARTCULO
El texto debe estar redactado en el programa Microsoft
Word, en tamao de pgina A4, con formato de letra
arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las
figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La
extensin mxima segn tipo de artculo es la indicada
en la Tabla 1.
Resumen. Deben tener la siguiente estructura:
objetivos, materiales y mtodos, resultados y
conclusiones. Los originales breves deben presentar
dicha informacin pero sin subttulos. En las otras
secciones el resumen no es estructurado.
Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e
ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias
de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individua-
les y en su formato original; en el cuerpo del artculo debe
hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas.
Figuras: se consideran figuras a los diagramas,
mapas, fotografas o grficos, los cuales deben ser
ordenados con nmeros arbigos. Son aceptables
los formatos TIFF o JPG a una resolucin mayor
de 600 dpi o 300 pixeles. Los grficos deben
presentarse en un formato editable. Las leyendas
de las microfotografas debern indicar el aumento y
el mtodo de coloracin. Los mapas tambin deben
tener una escala.
Tablas: deben contener la informacin necesaria,
tanto en el contenido como en el ttulo para poder
interpretarse sin necesidad de hacer referencia al
texto. Solo se aceptar una lnea horizontal, que se
usar para separar el encabezado del cuerpo de la
tabla, en ningn caso deben incluirse lneas verticales.
Las tablas debern estar en Word o Excel.
5. CONSIDERACIONES DE ESTILO

3. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades.

Los nombres cientficos de las especies deben ser
Solo se incluirn las que se citan en el texto, ordenadas colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse
correlativamente segn su orden de aparicin. Se usar abreviaturas, especialmente en el ttulo del artculo, si
el formato Vancouver de acuerdo con las normas del se usa debe indicarse la abreviatura entre parntesis al
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to momento de la primera mencin. Al referirse a varios
Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/ autores en el cuerpo del artculo, sealar el apellido del
bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir ms primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
de seis autores, se colocarn los seis primeros seguidos
de et al. Asimismo, el ttulo de la referencia deber de Tabla 2. Ejemplos de presentacin de referencias
consignar un hipervnculo direccionado al sitio web donde bibliogrficas.
se pueda tener acceso a la referencia, siempre que
Artculos de revistas
exista la versin electrnica correspondiente. Puede ver
ejemplos de la presentacin de referencias en la Tabla 2. Velsquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y
las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento uni-
versal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.
Tabla 1. Extensin mxima de palabras, tablas, figuras y Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca M, Anaya
referencias segn seccin. E, et al. Etiologa del sndrome febril agudo en la provincia
de Jan, Per 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
Figuras y Ref. 2006;23(1):5-11.
Resumen Contenido
tablas Biblio. Libro
Editorial* -- 1500 -- 5 Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
Artculos comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC:
250 3500 6 30
originales Organizacin Panamericana de la Salud; 2003.
Original breves 150 2000 4 20 Captulo de libro
Reporte de casos 150 1500 5 15 Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification.
Revisin 250 4000 5 70 En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
Simposio* 250 4000 4 30 editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington
DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.
Especiales 150 2500 3 30
Tesis
Historia de la 100 2500 3 30 Pesce H. La epidemiologa de la lepra en el Per [Tesis Doc-
Salud Pblica*
toral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Ma-
Galera -- 800 12 10 yor de San Marcos; 1961.
fotogrfica
Cartas al editor -- 500/1000 1 5 Pgina web/documento electrnico
Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Per: Instituto Na-
Ref. Biblio.: Referencias bibliogrficas.
cional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponi-
* Seccin solicitada por el Director de la RPMESP.
Se permitir mil palabras en investigaciones preliminares. ble en: http://www.ins.gob.pe/

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INSTRUCCIONES ESPECFICAS POR SECCIN
1. EDITORIAL
Se presentan a solicitud del director de la RPMESP,
su contenido se referir a los artculos publicados en
el mismo nmero de la revista, en particular a los del
simposio, o tratarn de un tema de inters segn la
poltica editorial.
2. ARTCULO DE INVESTIGACIN
2.1. ARTCULO ORIGINAL
Son resultados de investigacin, que desarrollan un
tema de inters para la revista, con solidez, originalidad,
actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente
estructura: resumen, palabras clave, introduccin,
materiales y mtodos, resultados, discusin, y
referencias bibliogrficas. La extensin mxima es
de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de
contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias.
Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos,
Materiales y mtodos, Resultados y Conclusiones. No
debe exceder las 250 palabras, en espaol e ingls.
Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e
ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias
de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
Introduccin. Exposicin breve del estado actual
del problema, antecedentes, justificacin y objetivos
del estudio.
Materiales y mtodos. Describe la metodologa
usada, de modo que permita la reproduccin del
estudio y la evaluacin de la calidad de la informacin.
Se describir el tipo y diseo de la investigacin y,
cuando sea necesario, las caractersticas de la
poblacin y forma de seleccin de la muestra. En
algunos casos, es conveniente describir el rea de
estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales,
deber describir los procedimientos de recoleccin e
identificacin de las plantas. Precisar la forma cmo
se midieron o definieron las variables de inters.
Detallar los procedimientos realizados, si han sido
previamente descritos, hacer la cita correspondiente.
Mencionar los procedimientos estadsticos
empleados. Detallar los aspectos ticos involucrados
en su realizacin, como la aprobacin por un Comit
de tica Institucional, el uso de consentimiento
informado u otras que sean pertinentes. Puede tener
subttulos para facilitar su presentacin.
Se recomienda revisar los consensos internacionales
para tipos especficos de artculo como las guas
STROBE para estudios observacionales; CONSORT
para ensayos clnicos; QUOROM para pruebas
diagnsticas o PRISMA para revisiones sistemticas.
Puede encontrar estas guas e informacin til para
la presentacin de sus artculos en el sitio web de
EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
Normas para los autores
Resultados. Presenta los resultados de forma clara,
sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las
de naturaleza estadstica. Se pueden complementar
con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la
informacin presentada en el texto. Pueden incluir
subttulos para facilitar su presentacin.
Discusin. Interpreta los resultados, comparndolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las
inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones
y posibles sesgos del estudio; finalizar con las
conclusiones y recomendaciones.
Agradecimientos. Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma especfica a quin y por
qu tipo de colaboracin en la investigacin se
realiza el agradecimiento. Los colaboradores
mencionados en esta seccin deben consignar por
escrito su autorizacin para la publicacin de sus
nombres.
Referencias bibliogrficas. Deber tener hasta
30 referencias bibliogrficas, que fueron citados
previamente en el cuerpo del artculo.
2.2. ORIGINAL BREVE
Son productos preliminares de investigaciones en curso
o informes de brotes que por su importancia merecen
ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen
no estructurado, palabras clave, introduccin, el estudio
(que incluye hallazgos para mostrar los resultados),
discusin y referencias bibliogrficas (Lmite: 150
palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro
figuras o tablas, y veinte referencias).
3. REVISIN
Las REVISIONES sern realizadas por expertos
en el rea. El Comit Editor de la RPMESP puede
realizar invitaciones para su redaccin. Deben incluir
una exploracin exhaustiva, objetiva y sistematizada
de la informacin actual sobre un determinado
tema de inters en medicina experimental o salud
pblica. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, introduccin, cuerpo
del artculo, conclusiones y referencias bibliogrficas
(Lmite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras
en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias
bibliogrficas.
4. SIMPOSIO
Los SIMPOSIOS son un conjunto de artculos
estructurados sobre un tema aprobado por el Comit
Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado,
quien propone a los autores. El tema y orientacin de
los artculos se coordinar con el Editor invitado para
el nmero. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, cuerpo del artculo, y
referencias bibliogrficas (Lmite: 4000 palabras, cuatro
figuras o tablas, y treinta referencias).
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5. SECCIN ESPECIAL
La SECCIN ESPECIAL incluir artculos que
se encuentren dentro de la poltica editorial de la
Revista pero que no se ajustan a las caractersticas
de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones,
sistematizaciones y experiencias que sean de inters
para la salud pblica. No se aceptarn artculos que
promocionen instituciones, productos, personas o
que tengan conflictos de inters para su publicacin.
Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, cuerpo del artculo y referencias
bibliogrficas (Lmite: 150 palabras en el resumen,
2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y
treinta referencias).
6. REPORTE DE CASOS
Los casos presentados deben ser de enfermedades
o condiciones de inters en salud pblica. Tiene
la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, introduccin, reporte de caso, discusin
(donde se resalta el aporte o enseanza del artculo) y
referencias bibliogrficas. No debe tratarse como una
revisin del tema (Lmite: 150 palabras en el resumen,
1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y
quince referencias).
7. HISTORIA DE LA SALUD PBLICA
Incluye artculos referidos a la evolucin de la salud
pblica en el Per y Latinoamrica, incluyendo notas
biogrficas de personajes que por su contribucin a
la medicina experimental o a la salud pblica deben
ser resaltados. Los artculos son solicitados por
invitacin del director de la RPMESP. Tiene la siguiente
estructura: resumen no estructurado, palabras clave,
cuerpo del artculo y referencias bibliogrficas (Lmite:
100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el
contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias.
En el caso de notas biogrficas se incluir solo una
fotografa).
8. GALERA FOTOGRFICA
Contiene fotos de inters por su singularidad o novedad
sobre un tema de salud, acompaado de un breve
comentario del tema y una explicacin del origen de las
fotos presentadas. Las imgenes debern acompaarse
de una leyenda explicativa. El Comit Editor de la
RPMESP se reserva el derecho de limitar el nmero de
fotos (Lmite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y
diez referencias).
En las fotografas donde se muestren los rostros de los
pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra
los ojos para no permitir la identificacin del paciente.
Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado
por el paciente, para la publicacin de las fotos.
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Normas para los autores
9. CARTA AL EDITOR
Seccin abierta a todos los lectores de la RPMESP
que enven aportes que complementen o discutan
artculos publicados en los dos ltimos nmeros de la
RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud
pblica, tica o educacin mdica. La poltica editorial
de la Revista permite que los autores aludidos puedan
responder. En este caso se permite hasta tres autores y
una carta de hasta 500 palabras.
Cuando se presenten investigaciones preliminares o de
intervenciones en brotes que no hayan sido publicados
ni sometidos a publicacin en otra revista, en este caso
se permitir hasta 1000 palabras.
Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones,
el planteamiento del problema, su discusin y la
conclusin con su recomendacin.
III. TICA EN PUBLICACIN
La RPMESP se ajusta a estndares de tica en
la publicacin e investigacin. En el caso que sea
detectada alguna falta contra la tica en publicacin
durante el proceso de revisin o despus de la
publicacin (si es que fuera el caso), la RPMESP
tomar las medidas necesarias en base a las
recomendaciones del Committe on Publication Ethics
(www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el
rechazo o retractacin del artculo, la prohibicin de
publicacin de prximos artculos a todos los autores
en la RPMESP, la notificacin a otras revistas, as
como, la comunicacin a las autoridades respectivas
(institucin de origen, institucin que financi el estudio,
colegios profesionales y comits de tica).
Las formas ms frecuentes de faltas ticas en la
publicacin son: plagio, autora honoraria o ficticia,
manipulacin de datos e intento de publicacin
redundante.
Se invita a los potenciales autores a establecer
un proceso de dilogo y transparencia a travs de
comunicaciones fluidas, y solicitar informacin adicional
ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando
al equipo editorial de la RPMESP en los correos
electrnicos indicados anteriormente.
IV. PROCESO EDITORIAL
EVALUACIN INICIAL DEL COMIT EDITOR DE LA
RPMESP
Los artculos registrados sern presentados y puestos
a consideracin del Comit Editor de la RPMESP, el
cual est conformado por un equipo multidisciplinario
de expertos miembros de instituciones destacadas en
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investigacin. El Comit Editor concluir si el artculo
corresponde a la lnea editorial de la RPMESP y si
requiere pasar a un proceso de revisin por pares, de lo
contrario ser devuelto al autor.
REVISIN POR PARES
La revisin por pares busca garantizar la calidad de los
artculos que se publican. Los artculos de investigacin
son evaluados por dos o ms revisores quienes son
seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema,
comprobada a travs de sus publicaciones y grados
acadmicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de
revisores expertos en bioestadstica y epidemiologa
que se centrarn en los aspectos metodolgicos de
los estudios. En todos los casos, la participacin de los
revisores es annima y ad honorem.
Los artculos de simposio, revisin, seccin especial
y reportes de casos son evaluados por uno o ms
revisores. Los editoriales, historia de la salud pblica y
cartas al editor, son evaluados solo por el Comit Editor
de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se
requiera la participacin de un revisor externo.
La calificacin de los revisores puede ser: a) se
recomienda la publicacin sin modificaciones; b)
publicable con observaciones menores, que son
recomendaciones para la mejora del artculo; c) con
observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental
antes de aceptar la publicacin del artculo; d) con
observaciones invalidantes, recomendando no publicar
el artculo. Para los artculos de investigacin, los
revisores pueden sugerir que el artculo sea publicado
como original breve o carta al editor.
En funcin de las observaciones de los revisores, el
Comit Editor decidir la publicacin del artculo, su
rechazo o el envo de observaciones al autor.
RESPUESTA A OBSERVACIONES
El autor debe enviar el artculo corregido y, en un
documento aparte, la respuesta a cada una de las
observaciones enviadas, teniendo un plazo mximo de
treinta das para responder.
Las observaciones por parte de los revisores y del
Comit Editor de la RPMESP debern ser resueltas
satisfactoriamente a criterio del Comit Editor para que
este decida la publicacin del artculo. La RPMESP
podr volver a enviar el artculo corregido a un revisor
antes de considerar su publicacin.
Normas para los autores
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye
desde la recepcin del artculo hasta la decisin final
del Comit Editor de la RPMESP, vara entre dos a
cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores.
PRUEBAS DE IMPRENTA
Los artculos aprobados pasarn al proceso final de edicin,
donde se pueden realizar modificaciones que pueden
resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones
del texto o ediciones de las tablas o figuras, que sern
presentadas a los autores para la aprobacin final de la
prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este
nivel sern en aspectos formales y no de contenido. En
caso los autores no realicen observaciones a la prueba de
imprenta, la RPMESP dar por aceptada la versin final.
Las pruebas de imprenta de los artculos sern
publicados en su versin electrnica en www.ins.gob.
pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edicin y
diagramacin de cada artculo.
La RPMESP solo publicar los artculos que hayan
cumplido con todas las etapas del proceso y hayan
recibido el visto favorable para su publicacin por el
Comit Editor.
V. COMUNICACIN GENERAL
Se recomienda a los autores tener en cuenta los
siguientes aspectos para el seguimiento de sus artculos
enviados a la RPMESP:
- Realizar un acuse de recibo ante cada comunicacin.
- Se enviar una copia de la carta de recepcin y de
la prueba de imprenta a cada uno de los autores de
cada artculo.
- El autor corresponsal del artculo puede consultar en
cualquier momento sobre los avances de la revisin
de su artculo, para ello debe considerar los tiempos
de revisin sealados en el Proceso editorial,
- En caso de que no se reciba una respuesta a las
observaciones que se enven en las siguientes ocho
semanas de enviada la comunicacin, el artculo ser
retirado del proceso editorial,
- Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos
electrnicos rpmesp@gmail.com orpmesp@ins.gob.pe
o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122,
- Para participar del proceso de envo de artculos y
edicin on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/
rpmesp
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 REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTNDOSE AL FUTURO

Visite los contenidos de la revista en:

www.ins.gob.pe/rpmesp
Investigar para proteger la salud

Este documento se termin de imprimir en septiembre de 2013,

en los talleres grficos de PUNTO Y GRAFA S.A.C.
Av. Del Ro 113 Pueblo Libre / Telf.: 332-2328
Lima-Per
MINISTRA
Midori Musme de Habich Rospigliosi

Jos Carlos del Carmen Sara

Jefe Institucional
Csar Cabezas Snchez

Subjefe Institucional
Marco Bartolo Marchena 748-1111

Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos

748-0000

Oscar Aquino Vivanco

Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos

Estela Ospina Salinas

Directora General
Lely Solari Zerpa

Director (e) General Jr. Tizn y Bueno 276, Jess Mara

Pedro Valencia Vsquez
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos

Marita Mercado Zavaleta

Directora General
La participacin en las actividades de
Gabriela Minaya Martnez
psicoprofilaxis por parte de las gestantes
determina un embarazo saludable e
incrementa la calidad de vida tanto de la
madre como de su futuro hijo.

Director General
Aquiles Enrique Muante Manrique
Javier Vargas Herrera
Cortesa Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
De la licenciada Elsa Vela Arvalo,
coordinadora del servicio de obstetricia
de la Unidad Bsica de Atencin Primaria
Magdalena del Mar

"Investigar para proteger la salud"

 Contenido ISSN 1726-4634
Salud sexual y reproductiva 455, 521 Polticas pblicas 471, 487, 494, 524, 531 Obesidad 399
Mortalidad materna 461 Mujeres embarazadas 393, 428 Responsabilidad
Planificacin familiar 465, 480 Infecciones de transmisin sexual 423, 525 profesional 408
Embarazo adolescente 379, 480, 500 Conducta sexual 386 Cermios 518

VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013

VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013 REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Editorial
Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva.................................................................................................. 376

Artculos de investigacin
Caractersticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Per........................................................................... 379

Y SALUD PBLICA
Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una poblacin de jvenes............................................... 386
Niveles de plomo en gestantes y neonatos de una ciudad metalurgista del Per................................................................................. 393
Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la regin central del Per..................................................................... 399
Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica en el Instituto de Medicina Legal de Lima Per............... 408
Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de
Lima, Per.............................................................................................................................................................................................. 415
Infecciones de transmisin sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Per...................................................... 423
Impacto de la aplicacin de los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides en el diagnstico de hipotiroidismo en gestantes
de Vigo, Espaa..................................................................................................................................................................................... 428
Caractersticas clnicas y valoracin geritrica en adultos mayores con neumona de un hospital de Buenos Aires, Argentina........... 432
Porocarcinoma ecrino: estudio clnico-patolgico de 19 casos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per.437
Identificacin in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano......................... 441

Revisin
Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso para el inmunodiagnstico de la
neurocisticercosis................................................................................................................................................................................... 446

Simposio: Salud sexual y reproductiva

La conferencia de El Cairo y la afirmacin de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y
reproductiva............................................................................................................................................................................................ 455
Situacin de la mortalidad maternal en el Per, 2000-2012................................................................................................................... 461
La planificacin familiar como herramienta bsica para el desarrollo.................................................................................................... 465
El embarazo adolescente en el Per: situacin actual e implicancias para las polticas pblicas......................................................... 471
Rol del varn en la anticoncepcin, como usuario y como pareja......................................................................................................... 480
Poltica de anticoncepcin oral de emergencia: la experiencia peruana................................................................................................ 487

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

Seccin especial
Aborto teraputico, ausencia injustificada en la poltica sanitaria.......................................................................................................... 494
La penalizacin de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y
reproductivos.......................................................................................................................................................................................... 500

Reporte de caso
Reporte de cuatro casos clnicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto..................................................................................................... 506

Historia de la Salud Pblica

Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal....................................................................................... 512

Galera fotogrfica
Representaciones sexuales en cermios precolombinos Moche, Per................................................................................................. 518

Cartas al editor
Las esterilizaciones forzadas, los derechos reproductivos y el consentimiento informado.................................................................... 521
Aplicacin de un sistema de informacin electrnico al programa de tamizaje de cncer de cuello uterino......................................... 522
Intervenciones del programa presupuestal por resultados en salud materno-neonatal......................................................................... 524
Funciones cognitivas de personas viviendo con VIH/SIDA asistentes a un programa de atencin integral.......................................... 525
-lactamasas de espectro extendido tipo CTX-M en aislamientos de Shigella flexneri de pacientes peditricos con diarrea aguda... 527
Sistemas de informacin sobre dengue en el Per: necesidad de monitoreo y anlisis en tiempo real................................................ 528
Seguro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud...................................................................................................... 530

Instrucciones para la presentacin de artculos....................................................................................................................................... 531

Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud

Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per LIMA, PER
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Correo electrnico: rpmesp@gmail.com / rpmesp@ins.gob.pe
Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp