GRUPO DE VENTILACIN

MECNICA PEDITRICA

MANUAL DE VENTILACIN
MECNICA PEDITRICA

Agosto 2017
 PRESENTACIN
Este Manual tiene como objetivo hacer que el alumno conozca los principios de la
Ventilacin mecnica, introducindolo primero a los conocimientos de la Fisiologa
Respiratoria del Paciente Peditrico, haciendo la gran diferencia no solo anatmica sino
tambin Fsica (presiones pleurales, intrapulmonares) con el adulto.
Asimismo conocer las partes del respirador, el armado y el pase de prueba, el manejo de los
parmetros ventilatorios, manejo en casos especiales, asimismo el conocimiento y manejo
de la Ventilacin mecnica No invasiva.
Se combinara las clases Tericas con las Prcticas, de tal forma que lo enseado sea
practicado y el alumno pueda afirmar sus conocimientos.
Este Taller ser dictado por Personal con experiencia en el Manejo de Pacientes en
Ventilacin Mecnica que laboran en reas Crticas, docentes en diferentes Universidades
de prestigio y lderes en su campo.
Nuestro equipo tiene la fortaleza de ser un equipo de Mdicos, Licenciados y Tcnicos
todos con capacidades demostradas de su gran experiencia , este Taller lo venimos
desarrollando desde hace ms de 02 aos , dictndolo para ms de 1000 participantes y
Hospitales como Edgardo Rebagliatti Martins, participando en el II Congreso Internacional
del Instituto Nacional del Nio, prximamente en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen
y nuestra participacin confirmada en el Congreso Internacional de la Sociedad Pediatra
en el mes de Octubre 2017.
Esperamos poder cumplir con sus expectativas, lograr el objetivo Fundamental hacer
conocer el Manejo del Respirador, asimismo como no hacer dao a nuestro pulmn y las
principales estrategias para evitar las infecciones producidas por la Ventilacin Mecnica.
Presentaremos en este Manual las diapositivas que sern desarrolladas durante este Taller
que ser en su gran parte prctico, solo nos queda darles la bienvenida esperando su
participacin activa.

DR. JAIME AMADEO TASAYCO MUOZ

Coordinador del Grupo GVMP
 Metamorfosis de la ventilacin
Mecnica Peditrica
Jaime Amadeo Tasayco Muoz
Medico Intensivista Peditrico UCIP/INSN /Brea
Ex Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos INSN/Brea
Creador y Fundador del Grupo de Ventilacin Mecnica Peditrica
Jefe de la Unidad de Educacin Formativa /OEAIDE/ INSN/Brea

GRUPO DE VENTILACIN
MECNICA PEDITRICA
Transformacin o Metamorfosis, es lo que reflexionaremos,
experiencia de 29 aos, 25 como Medico Asistente de la Unidad
de Cuidados intensivos del Instituto Nacional de Salud del Nio,
me permite comentar con cierta autoridad sobre este tema.
La Historia nos remonta siglos donde se hablaba del soplo de la
vida, esto ya era un inicio de la Ventilacin, luego la Ventilacin
manual, Ventilacin a presin negativa y VM a presin positiva
Qu es lo que cambio en tanto tiempo? La VM a presin positiva
hizo la revolucin y disminuyo la mortalidad , recuerdo que todos
los VM eran a Presin ( Mark 7 , PR II, Sechrist, etc. ) no haba
como monitorizar , solo la clnica, elevacin del trax y el pasaje
del murmullo vesicular, posteriormente aparecen
ventiladores a Presin y Volumen, luego a Volumen , Presin ,
Tiempo y Flujo , los cuales tenan pantallas para monitorizar y
graficar los resultados.
Hoy en da contamos con Ventiladores que tienen software que
nos permite utilizarlo en Neonato, Peditrico y Adulto, pasar de
VM Convencional a No Convencional, monitorizar lo programado
incluso realizar curvas y ondas que nos informan sobre la
distensin, complacencia, resistencia , PIP Total, Volumen Total
Espirado, Plateu, PMA (presin media de las vas areas) etc.
hacindola ms segura aunque complicando su manejo.
La Fisiologa, Mecnica Respiratoria e Interaccin
Cardiopulmonar, son la base de la VMP, poder entender cada
movimiento de la programacin nos asegura el xito de un buen
manejo ventilatorio, en 30 aos no cambiaron parmetros como
Frecuencia Respiratoria, PIP, PEEP, Volumen y FiO2, luego
aparecen Ti, Sensibilidad, Flujo, Rise time ,Presin de soporte, tipo
de onda y alarmas .
Los Modos ms utilizados AC, SIMV, PS, CPAP, ESPONTANEA;
existen Modos Convencionales y No convencionales, los que
salvan ms vidas por ahora son los convencionales, esto no
significa que los No Convencionales (ECMO , VAFO , etc.) no son
importantes, ya que la VM se encuentra en desarrollo aun,
creeran si les digo que vamos en el futuro no muy lejano a la
Dilisis Respiratoria, y as muchas formas ms .
Las Guas de la VMP no fueron ajenos a variar en el tiempo , no ser uniformes
fue una caracterstica , haciendo de la ventilacin un arte, debido a que no
hay enfermedades sino pacientes, con estadios y antecedentes , por ello la
interrogante seria? cual es la mejor forma de seteo , ser Volumen mejor que
Presin, ser Volmenes tidales bajos , la sensibilidad mejor en flujo , FiO2 no
> 60% , SatO2 de 97% , PIP parmetro ms daino, PEEP buen recurso para
reclutar y oxigenar en PARDS , muchas interrogantes cuyas respuestas
variaron en el tiempo y las dudas an siguen pendientes.
Destete, sencillo y otras con muchas dificultades, quizs responsabilidad
nuestra, por no tener en cuenta Hipercapnia Permisiva, Hipoxemia
permisiva, sedo analgesia adecuada, RASS de 3 o 4, relajacin por Asincrnia
los por seteo no adecuado y VMNI una alternativa no muy aprehendida.
Existe mucha inconsistencia debido a que est basada en la experiencia de
opiniones de experto, extrapolando experiencia de adultos. La VMP tiene
una gran diferencia desde el punto de vista fisiolgico, debido a que el
desarrollo pulmonar termina a los 8 aos.
Quiero compartir algunas pautas de Intensive Care Med / Mayo 2017,
estrategias protectivas en Pediatra , volmenes y presiones limitadas ,
reclutamiento con PEEP en pacientes hipoxicos , VAFO beneficio en neonatos
, algo en peditrico y mayor mortalidad en adultos , Posicin Prono beneficio
en ARDS que en PARS, bloqueo neuromuscular beneficioso en la fase inicial
de ARDS, en nios no es muy bien conocido su beneficio en optimizar la
oxigenacin; la sincronizacin paciente ventilador con la aparicin de la
sensibilidad por flujo o volumen optimizo los modos , los niveles de presin
de soporte ideal aun no conocidos pero diremos que con NAVA podramos
individualizar la necesidad aunque 6 sera un nivel mnimo; VMNI utilizarla lo
ms pronto posible; Cnulas de Alto Flujo no convencimiento que sean
mejores o iguales que el CPAP; Destete , las guas son limitadas, uso de T en
T casi nulo, dada la posibilidad de atelectasia cuando menor es la edad del
paciente por mayor resistencia y menor complacencia.
Reflexionar sobre la metamorfosis de la VMP durante 29 aos, saber que es
un arte, que la experiencia es vital, y que an no hemos resuelto muchas
interrogantes en el manejo y entendimiento del Binomio Paciente Ventilador
es lo que hace necesario el aprendizaje continuo para el xito en esta difcil
tarea.
FISIOLOGA Y ANATOMA
D RESPIRATORIA
Diferencias anatmicas de la Va
Respiratoria del Nio

Respiracin nasal obligada ( < 3 Meses)

Inmadurez coordinacin esfuerzo respiratorio y funcin oral
Lengua grande y proximidad estructuras larngeas
Prematuros soportan peor la obstruccin nasal que los RNAT
Respiracin bucal efectiva: 2 6m
Cuello ms corto y cabeza-occipucio mayor
Lengua grande
Narinas nasales pequeas
Laringe: apertura gltica ms alta
prematuro (C3)
neonato (C3-C4)
adulto (C4-C5)

Epiglotis:
ms estrecha
ms laxa y blanda
Epiglotis:
Forma de "U
Vallcula poco profunda
Angulada hacia atrs (45) respecto al eje traqueal
Alcanza la forma de la del adulto a los 3 aos

Laringe cnica
PULMON EN NIOS Y ADULTOS
Pulmn Nio Adulto

Tamao 150 180 mu 250 300 mu

alveolo

Nmero 20 mill. 300 mill.

alveolo

Superficie 2.8 m2 32 m2
pulmonar
VENTILACIN Los poros de Kohn y los canales de
COLATERAL Lambert : predispone a atelectasias
CAJA TORACICA

La frecuencia respiratoria del nio es

Frecuencia respiratorio
superior a la del adulto
Alveolos bien ventilados disponen de una buena
perfusin, y los alveolos bien perfundidos disponen de
una buena ventilacin.

Relacin ventilacin-perfusin normal

(V/Q)
Si la ventilacin y la perfusin no concuerdan se
trastorna el paso de O2 y CO2

Alteracin ventilacin - perfusin

Zona I V>Q

Zona II V=Q

Zona III V<Q

En nios pequeos las zonas de West
son menos definidas

En RN tericamente se considera a todo

el pulmn como Zona II
Inspiracin
Inspiracin
Fase Activa
Dura 1-2 segundos

Espiracin
Espiracin
Fase Pasiva
Dura 5 segundos
 Presiones:

Presin Vas Areas

Presin pleural
Presin alveolar

Gradientes:
Presin trans vas areas
Presin transtorcica
Presin transpulmonar
Presin transrespiratoria
FISIOLOGA: PRESIONES

Understanding Mechanical Ventilation, 2nd edition, 2010

 FISIOLOGA: PRESIONES

GRADIENTES DE
PRESIONES
VA AREA
Flujo de aire
Resistencia al flujo en las VA de
conduccin
TRANSPULMONAR
Requerida para distender el
pulmn

Understanding Mechanical Ventilation, 2nd edition, 2010

 FISIOLOGA: PRESIONES
TRANSTORCICA
Requerida para distender el
Ptt=Palv-Pbs
pulmn y el trax

TRANSRESPIRATORIA
La requerida para expandir
los pulmones y que haya Ptr=Ptt+Pta
flujo

Understanding Mechanical Ventilation, 2nd edition, 2010

 Regulacin de la respiracin

Objetivo mantener los niveles de

O2 y CO2 en sangre dentro de unos
mrgenes estrechos que permitan
la funcionalidad celular.
Regulacin / Respiracin
 Regulacin de la Respiracin
El control nervioso----mecanorreceptores (pulmones, vas
respiratorias, articulaciones y msculos) centros
respiratorios.

CO2 H+ en sangre  estimulan los

quimiorreceptores (cuerpos carotdeo y artico), y la
velocidad de la respiracin aumenta para eliminar el
exceso de CO2

Los movimientos respiratorios se desarrollan de forma

involuntaria pero se puede modificar de manera voluntaria
al tener conexiones con la corteza cerebral.
 Quimiorreceptores
Centrales Perifricos
Cartidas

Aorta

No detectan PO2 Detectan PO2

Detectan PCO2 indirecta (por Detectan PCO2 de forma
cambios de pH) directa
Regulacin de la Respiracin
Intercambio de Gases
Tiene lugar por difusin

Se produce por
diferencias de presin
parcial

La presin parcial es
proporcional a su
concentracin en una
mezcla de gases.
 Intercambio de gases:
Presin parcial
Regin Aire Alveolo Arteria Intersticio Clula Vena

O2 160 100 95 40 35 40

CO2 0,3 40 40 45 46 45
 ALTERACIN DEL V / Q

A. Unidad Normal C. Espacio muerto alveolar (V/Q alto)

B. Shunt Fisiolgico (V/Q bajo) D. Unidad silenciosa

ECUACIN DE MOVIMIENTO DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
Ecuacin de movimiento del sistema respiratorio

PT = PR + PE.
CURVAS DE VENTILACIN MECNICA

Presin inspiratoria pico

PIP

Paw Aumento de Raw

(cm H2O) Apertura de vlvula exhalatoria
Disminucin Ce

Pplateau
Inspiracin (Palveolar) Espiracin

TI TE
} PEEP

Tiempo
Inicio de Inspiracin (sec)
 FORMA DE ONDA : VOLUMEN
INSPIRACION
 FORMA DE ONDA : VOLUMEN
ESPIRACION
 COMPLIANCE
Cambio de volumen
conseguido con una V/P
presin aplicada
Cest=Vt/(Ppla-PEEP)
Cdin=Vt/Ppip-(PEEP)
Pulmonar y torcica

Nio: Distensibilidad pulmonar 

Distensibilidad pared torcica 
DISTENSIBILIDAD = COMPLIANCE

Cambio de volumen debido a la

aplicacin de una unidad de
DISTENSIBILIDAD presin.
ESTATICA Medicin en ausencia de flujo.
Representa exclusivamente la
distensibilidad del pulmn.

Es el cambio de volumen de la
unidad traco pulmonar por cada
unidad de presin aplicada.
DISTENSIBILIDAD
DINAMICA Representa entonces la capacidad de
adaptacin tanto del pulmn como
de la caja torcica en condiciones
dinmicas de movimiento.
 RETRACCIN ELSTICA:
ELASTANCIA
Tendencia a evitar el estiramiento
Contrario a distensibilidad
Causas: colgeno, elastina, tensin
superficial
Fuerza de cohesin entre las molculas
de lquido para ocupar menos espacio
Evita el colapso alveolar al final de la
espiracin (surfactante). P=2 /r
Ley de Laplace
La presin necesaria para evitar que el alveolo se colapse como consecuencia de la
tensin superficial alveolar es proporcional a dicha tensin superficial e inversa al
radio del alveolo.
 Constante de Tiempo TK
Tiempo que toma el aire en entrar y salir de los pulmones

Distensibilidad Resistencia

Mecnica pulmonar

Constante de tiempo
 Mecanica Pulmonar
Constante de Tiempo
Inspiracin Espiracin

100 98% 99% 100

95%

Cambio de Presin (%)

80 86% 80
Cambio de Presin (%)

60 63% 60

40 40 37%

20 20 14%
5% 2% 1%
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Constante de Tiempo Constantes de Tiempo
Mecnica Pulmonar

Resistencia: LEY DE POISEUILLE

Longitud x Viscosidad 8
Resistencia =
Radio x 

 longitud de la va area: TET

"largo"
 radio de la va area:
Broncoespasmo
Compliance Resistencia vs Flujo
Relacin entre Oxigenacin y MAP

.30

Mejora de la oxigenacin 
.26

.22
a/A
.18

.14

.10
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MAP (cm H2O)
Interaccion Cardiopulmonar
El incremento en la presin intratorcica disminuye
el retorno venoso
La ventilacin con presin positiva incrementa la
resistencia vascular pulmonar  HTP
Vt > 15 ml/ Kg  T ono vagal Tono simptico

Volumen Limita
pulmonares volumes
altos cardiacos

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(2):59-62 MG

 Efectos Neurolgicos
VM + peep

Retorno Venoso Dbito

PIC PA
www.themegal

P perfusin cerebral lery.com

 Efectos renales
VM
Disminucin dbito cardiaco
Aumento ADH
Disminucin PNA
Disminucin Perfusin renal Aumento Renina plasmtica
Retencin de
Alteraciones
sodio y agua
Acido - Base

Disminucin Dbito Urinario

 VENTILACIN MECNICA
PEDITRICA
Intensivista
DR. JAIME TASAYCO MUOZ
Coordinador GVMP
D Mdico intensivista Peditrico
INSN - BREA
Diferencias anatmicas de la Va
Respiratoria del Nio
Respiracin nasal obligada ( < 3 Meses)
Inmadurez coordinacin esfuerzo respiratorio y funcin oral
Lengua grande y proximidad estructuras larngeas
Prematuros soportan peor la obstruccin nasal que los RNAT
Respiracin bucal efectiva: 2 6m
Cuello ms corto y cabeza-occipucio mayor
 Lengua grande
Narinas nasales pequeas
Laringe: apertura gltica ms alta
prematuro (C3)
neonato (C3-C4)
adulto (C4-C5)

Epiglotis:
ms estrecha
ms laxa y blanda
 Epiglotis:
Forma de "U
Vallcula poco profunda
Angulada hacia atrs (45) respecto al eje traqueal
Alcanza la forma de la del adulto a los 3 aos

Laringe cnica
 PULMON EN NIOS Y ADULTOS
Pulmn Nio Adulto

Tamao 150 180 mu 250 300 mu

alveolo

Nmero 20 mill. 300 mill.

alveolo

Superficie 2.8 m2 32 m2
pulmonar
VENTILACIN Los poros de Kohn y los canales de
COLATERAL Lambert : predispone a atelectasias
CAJA TORACICA Cartilaginosa y flexible  > wR
Costillas horizontalizadas

Principal musculo venlacin

En prematuro y del RN son pobres en
miobrillas po I  faga muscular
DIAFRAGMA rpidamente y llevarlos a la falla respiratoria.

La frecuencia respiratoria del nio es

Frecuencia respiratorio
superior a la del adulto
 Zonas de West
Los alveolos bien ventilados disponen de una buena
perfusin, y los alveolos bien perfundidos disponen de
una buena ventilacin.
Relacin ventilacin-perfusin normal
(V/Q)
Si la ventilacin y la perfusin no concuerdan se
trastorna el paso de O2 y CO2
Alteracin ventilacin - perfusin
Zona I V>Q

Zona II V=Q

Zona III V<Q

 En nios pequeos las zonas de West
son menos definidas

En RN tericamente se considera a todo

el pulmn como Zona II
 Ciclo Respiratorio
Inspiracin

Inspiracin
Fase Acva
Dura 1-2 segundos

Espiracin
Espiracin
Fase Pasiva
Dura 5 segundos
Presiones y Gradientes

Presiones:
Presin Vas Areas
Presin pleural
Presin alveolar
Gradientes:
Presin trans vas areas
Presin transtorcica
Presin transpulmonar
Presin transrespiratoria
FISIOLOGA: PRESIONES

Presin aplicada cuando

se abre la va area
En ventilacin
Paw espontnea es igual a la
atmosfrica
En ventilacin invasiva
es mayor

Understanding Mechanical Ventilation, 2nd edition, 2010

 FISIOLOGA: PRESIONES

GRADIENTES DE
PRESIONES Pta= Pawo-Palv
VA AREA
Flujo de aire
Resistencia al flujo en las VA de
conduccin
TRANSPULMONAR
Requerida para distender el pulmn Ptp=Palv-Ppl

Understanding Mechanical Ventilation, 2nd edition, 2010

FISIOLOGA: PRESIONES
TRANSTORCICA
Requerida para distender el pulmn Ptt=Palv-Pbs
y el trax

TRANSRESPIRATORIA
La requerida para expandir los
pulmones y que haya flujo
Ptr=Ptt+Pta

Understanding Mechanical Ventilation, 2nd edition, 2010

 Regulacin / Respiracin

Objetivo : mantener los niveles de O2 y CO2

en sangre dentro de unos mrgenes
estrechos que permitan la funcionalidad
celular.
 Regulacin/Respiracin
El control nervioso----mecanorreceptores (pulmones, vas
respiratorias, articulaciones y msculos) centros
respiratorios.

CO2 H+ en sangre  estimulan los quimiorreceptores

(cuerpos carotdeo y artico), y la velocidad de la
respiracin aumenta para eliminar el exceso de CO2

Los movimientos respiratorios se desarrollan de forma

involuntaria pero se puede modificar de manera voluntaria
al tener conexiones con la corteza cerebral.
Regulacin / Respiracin
 Quimiorreceptores
Centrales Perifricos
Cartidas

Aorta

No detectan PO2 Detectan PO2

Detectan cambios PCO2 Detectan PCO2 de forma
indirecta (por cambios de pH) directa
Regulacin de la Respiracin
Intercambio de Gases
Tiene lugar por difusin

Se produce por
diferencias de presin
parcial

La presin parcial es
proporcional a su
concentracin en una
mezcla de gases.
 Intercambio de gases:
Presin parcial
Regin Aire Alveolo Arteria Intersticio Clula Vena

O2 160 100 95 40 35 40

CO2 0,3 40 40 45 46 45
 ALTERACIN DEL V / Q

A. Unidad Normal C. Espacio muerto alveolar (V/Q alto)

B. Shunt Fisiolgico (V/Q bajo) D. Unidad silenciosa

ECUACIN DE MOVIMIENTO DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
Ecuacin de movimiento del sistema respiratorio

PT = PR + PE.
 CURVAS DE VENTILACIN MECNICA

Presin inspiratoria pico

PIP

Paw Aumento de Raw

(cm H2O) Apertura de vlvula exhalatoria
Disminucin Ce

Pplateau
Inspiracin (Palveolar) Espiracin

TI TE
} PEEP

Tiempo
Inicio de Inspiracin (sec)
 FORMA DE ONDA : VOLUMEN
INSPIRACION
 FORMA DE ONDA : VOLUMEN
ESPIRACION
 COMPLIANCE
Cambio de volumen
conseguido con una V/P
presin aplicada
Cest=Vt/(Ppla-PEEP)
Pulmonar y torcica
Cdin=Vt/Ppip-(PEEP)

Nio: Distensibilidad pulmonar 

Distensibilidad pared torcica 
DISTENSIBILIDAD = COMPLIANCE

Cambio de volumen debido a la

aplicacin de una unidad de
DISTENSIBILIDAD presin.
ESTATICA Medicin en ausencia de flujo.
Representa exclusivamente la
distensibilidad del pulmn.

Es el cambio de volumen de la
unidad traco pulmonar por cada
unidad de presin aplicada.
DISTENSIBILIDAD
DINAMICA Representa entonces la capacidad de
adaptacin tanto del pulmn como
de la caja torcica en condiciones
dinmicas de movimiento.
 Constante de Tiempo
Tiempo que toma el aire en entrar y salir de los pulmones

Distensibilidad Resistencia

Mecnica pulmonar

Constante de tiempo
 Mecanica Pulmonar
Constante de Tiempo
Inspiracin Espiracin

100 98% 99% 100

95%

Cambio de Presin (%)

Cambio de Presin (%)

80 86% 80

60 63% 60

40 40 37%

20 20 14%
5% 2% 1%
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Constante de Tiempo Constantes de Tiempo
Mecnica Pulmonar
Resistencia: LEY DE
POISEUILLE

Longitud x Viscosidad 8
Resistencia =
Radio x

longitud de la va area: TET

"largo"
radio de la va area:
Broncoespasmo
Compliance Resistencia vs Flujo
Relacin entre Oxigenacin y
MAP
.30

Mejora de la oxigenacin
.26

.22
a/A
.18

.14

.10
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MAP (cm H2O)
M odalidadesConvencionales
 ES EL CONJUNTO DE PARAMETROS
UTILIZADOS PARA CONSEGUIR LOS OBJETIVOS
DE LA VM
 MODOS

VOLUMEN PRESION 1.-DISPARO 2.-LIMITE

TIEMPO FLUJO 3.-CICLADO 4.-LINEA BASE

 EN FUNCION VARIABLE
CONTROL

CONTROLA EL VENTILADOR PARA DAR LA VENTILACIN. CONSTANTE

A PESAR DE CAMBIOS EN EL APARATO RESPIRATORIO.
 Ventilacin controlada por volumen

CARACTERSTICAS Variable manipulada: volumen corriente

Vigilar presin pico

Volumen corriente VT Ventajas:

constante
Presin pico que es variable.
Limitado por: entrega de
volumen, presin 40 cmH2O
en maquinas modernas.
Control de volumen
Vigilancia de compliance.
Desventajas:
Riesgo de barotrauma.
En fugas disminuye VT

Current Anaesthesia & Crical Care 21 (2010)

TIEMPO INSPIRATORIO TIEMPO ESPIRATORIO
 VENTILACIN CONTROLADA POR VO

VENTILACIO VOLUMEN
VOLUMEN

FLUJO
VT. VOL MIN
Ve

VARIABLE VARIABLE PRESIN

DEPENDIENTE INDEPENDIE

VOLUMEN FLUJO PRESION

CORRIENTE INSPIRATO VIA AEREA INSPIRACIN ESPIRACIN

VOLUMEN DETERMINADO
PRESIN VARIABLE
UMEN VENTILACIN CONTROLADA POR VOLUMEN
Gatillado:
paciente
asist
( ) o tiempo (control)

PRESIN
Presin: variable e influenciada por la
Compliance, Volumen y flujo seleccionado
Riesgo de presin alveolar excesiva.

VOL Volumen:
prefijado y garantizado.

Ciclado:por tiempo o volumen.

FLUJO
Flujo inspiratorio
controlado y fijo
Posibilidad de modificar la forma de la onda
TIEMPOPuede generar
asincrona
paciente
-respirador
 EN FUNCION VARIABLE
CONTROL

CONTROLA EL VENTILADOR PARA DAR

CONSTANTE
PRESION
A PESAR DE CAMBIOS EN EL APARATO RESPIRATORIO
 Ventilacin controlada por presin
(PCV)
Vigilar volumen
Se manipula corriente
la variable deypresin
volumen minuto pico
inspiratoria

CARACTERSTICAS Ventajas:
Evita el barotrauma
Presin constante V.corriente ms constante
Volumen corriente variable en fugas.
Limitado por: Presin pico Desventajas:
Riesgo de volutrauma
Hipo e hipervenlacin.

Current Anaesthesia & Crical Care 21 (2010)

 Ventilacin Control de Presin
Puede ser usado en modos A/C y SIMV
Se programa PIP, TI y FR
El VT vara acuerdo compliance y la resistencia
El flujo entregado es desacelerante
Disminuye el riesgo de barotrauma
Puede reclutar alveolos colapsados y congestivos
Mejora la distribucin de gases
DESVENTAJAS:
Volmen dal varan con empo inspiratorio
prolongado.
Puede desarrollar autoPEEP.
SIMV PC Control
Paw(cmH20)

Flow
(L/min)

Vt ( ml )
 VENTILACION
VOLUMEN
PRESION

PIP. PLATEAU
PEEP. P media FLUJO

VARIABLE VARIABLE
DEPENDIENTE INDEPENDIENT PRESIN

VOLUMEN
PRESION
CORRIENTE
INSPIRACIN ESPIRACIN

FLUJO
INSPIRATORIO

PRESIN DETERMINADA
VOLUMEN VARIABLE
PRESIN Gatillado
: paciente o tiempo
Presin: controlada y prefijada.
Menor riesgobarotrauma
de .

VOL Ciclado
: por tiempo
Volumen : variable de acuerdo a la
compliance pulmonar, a la presin
aplicada yTialprefijado.
FLUJO Flujo inspiratorio
: variable y desacelerad
Mejor sincrona paciente
-respirador.

TIEMPO
 CARACTERISTICA PRESION VOLUMEN

TRIGGER Paciente o Maquina Paciente o Maquina

LIMITE Presin Volumen

CICLADO Tiempo / Flujo Flujo

VARIABLE Volumen Presin

DEPENDIENTE
. MODOS VCP, PACV, PSIMV, VCV, VACV, SIMV,
UTILIZABLES PIMV, VSP IMV
 Asistida / Controlada
A/C cuando inicia soporte ventilatorio
Puede aplicarse con VCV, PCV
Garantiza una VM
Trabajo Respiratorio
Desventajas
Asincrona respiratoria
Atrofia muscular
FR es relativamente rgida
A menudo se requiere sedacin
 Ventilacin Mecnica Controlada
(CMV)
Presin
pico

3 segundos 3 segundos
Presin
Va area Respiracin
del ventilador

Tiempo
Sin esfuerzo
inspiratorio
Ventilacin Asistida Controlada

asisda controlada
 SIMV
Combinacin de mquina y espontnea.
Ventilador manda ciclos predeterminados mandatorios o para asistir la
ventilacin de manera sincronizada.
El paciente determina el Volumen Tidal y la Frecuencia de la respiracin
espontnea.
Asociado a PS.
Modo de Destete.
El Trabajo de la respiracin puede ser alto si la sensibilidad son inapropiados.

UnderstandingMechanical Ventilation, 2nd edition, 2010

 VENTILACION PRESIN SOPORTE
Ventilacin limitada por presin y ciclada por flujo
- Permite al paciente regular el TI y TE.
Insp. desencadenada por el paciente mediante
activacin del trigger: modo espontneo

Parmetros:
- Presin de soporte (PS)
- PEEP
- Sensibilidad del trigger inspiratorio
- Rampa de presurizacin
Ventilacin con Presin de Soporte
Inspiratorio (PSV)
 Presin Positiva Continua en la Va Area (CPAP)
El paciente respira espontneamente con un nivel
constante de P posiva en la va area.
Aumenta la CRF y previene el colapso alveolar.
El riesgo de producir barotrauma es minimo
 CPAP
Estadios iniciales de IRA sobre todo hipoxemica. Se
suelen ulizar medios no invasivos.
Atelectasias persistentes. Destete.
Fases terminales de crnicos (Cifoescoliosis, enf
neuromusculares, ensema, )
Interaccion Cardiopulmonar
El incremento en la presin intratorcica disminuye
el retorno venoso
La ventilacin con presin positiva incrementa la
resistencia vascular pulmonar HTP
Vt > 15 ml/ Kg T ono vagal Tono simptico

Volumen Limita
pulmonares volumes
altos cardiacos

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(2):59-62 MG

 Efectos Neurolgicos
VM + peep

Retorno Venoso Dbito

PIC PA
www.themegal

P perfusin cerebral lery.com

 Efectos renales
VM
Disminucin dbito cardiaco
Aumento ADH
Disminucin PNA
Disminucin Perfusin renal Aumento Renina plasmtica

Retencin de
Alteraciones
sodio y agua
Acido - Base

Disminucin Dbito Urinario

 VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA EN PEDIATRA
D
 Venlacin Mecnica No Invasiva

La venlacin mecnica no invasiva (VNI), es una modalidad de

venlacin asisda que se basa en la aplicacin cclica o connua
de presin posiva en la va area, y que al no requerir de una
va area arcial, evita las complicaciones de la venlacin
invasiva
Benecios siolgicos de la VMNI

Mejora de la oxigenacin
Aumenta la venlacin alveolar
Disminuye el trabajo venlatorio
Mejora de la Relacin V/Q
Disminuye de la faga muscular
Aumento de la venlacin minuto
Previene complicaciones
 Evidencia en VMNI
Tipo de Evidencia Evidencia

A Exacerbacin del EPOC

Edema pulmonar agudo
Pacientes inmunocompromedos
Facilitacin del destete en EPOC
B Asma
Fibrosis qusca
Insuciencia venlatoria post
operatoria
Evita la re intubacin
C Obstruccin de la va area superior
Sndrome de distress respiratorio
agudo
Trauma
 Venlacin Mecnica No Invasiva

La venlacin mecnica no invasiva (VNI), es una modalidad de

venlacin asisda que se basa en la aplicacin cclica o connua
de presin posiva en la va area, y que al no requerir de una
va area arcial, evita las complicaciones de la venlacin
invasiva
Benecios siolgicos de la VMNI

Mejora de la oxigenacin
Aumenta la venlacin alveolar
Disminuye el trabajo venlatorio
Mejora de la Relacin V/Q
Disminuye de la faga muscular
Aumento de la venlacin minuto
Previene complicaciones
 Evidencia en VMNI
Tipo de Evidencia Evidencia

A Exacerbacin del EPOC

Edema pulmonar agudo
Pacientes inmunocompromedos
Facilitacin del destete en EPOC
B Asma
Fibrosis qusca
Insuciencia venlatoria post
operatoria
Evita la re intubacin
C Obstruccin de la va area superior
Sndrome de distress respiratorio
agudo
Trauma
 Indicaciones de VMNI en
Pediatra
Insuciencia respiratoria aguda
Insuciencia respiratoria postoperatoria (atelectasias,
disfuncin diafragmca, hipovenlacin)
Enfermedades neuromusculares o deformidades torcicas con
exacerbaciones agudas.
Exacerbaciones agudas de enfermedad respiratoria crnica
(displasia broncopulmonar, brosis qusca)
Edema pulmonar cardiognico o insuciencia cardaca
Atelectasias recurrentes
Lesin pulmonar aguda (neumona, ALI, ARDS)
Crisis asmca severa o bronquiolis aguda
Lesin inhalatoria en pacientes quemados
Indicaciones de VMNI en Pediatra
Insuciencia respiratoria crnica
Hipovenlacin
Enfermedades neuromusculares evoluvas
Apneas obstrucvas durante el sueo
Sndromes de Hipovenlacin central
Ondine, Prader Willi
Enfermedad pulmonar crnica
Enfermedad pulmonar restricva crnica
Escoliosis, brosis pulmonar
Enfermedades pulmonares obstrucvas crnicas
FQP, Bronquiolis obliterante post-viral
Insuciencia cardiaca crnica
Fallo cardiopulmonar crnico , puente para el transplante.
 Otras indicaciones

Destete de la Venlacin
Convencional
Fracaso de extubacin endotraqueal
Destete en pacientes de alto riesgo
Cuidados paliavos
Pacientes en los cuales se ha decidido
no realizar intubacin endotraqueal
terminales, severo dao neurolgico
 En que po de IRA USAR:
Hipoxemica o Hipercarbica
Insuficiencia Ventilatoria crnica reagudizada (Hipercarbica)
Enfermedades Neuromusculares : Atroa espinal , enfermedad de
Ducheme, Miastenia grave
Fibrosis Quisca: fase pre trasplante y en exacerbacin
Sndrome de apnea obstrucva del sueo
Alteraciones de caja torcica (Cifoscoliosis, malformaciones
costales)
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxemia
Neumona
Insuciencia post extubacin
Edema agudo de pulmn
Insuciencia respiratoria aguda en pacte oncolgico y/o
hematolgicas
 Indicaciones de VMNI domiciliaria en
pacientes neuromusculares
Atelectasias y Neumonas a repecin
Capacidad vital menos del 40%
Disminucin de la capacidad vital en decbito supino
hasta el 25%
Saturacin menor de 95% durante el da , sin la
presencia de enfermedad venlatoria aguda, o inferior a
90% por un periodo superior a 1 hora.
Registro de Oximetra nocturna menor de 85%
Episodios de bradicardia secundarios a de saturacin
 VENTAJAS
Fcil de colocar y rerar.
Evita trauma de hipo faringe, laringe y trquea, y complicaciones
post extubacin (disfona, estridor, estenosis traqueal)
Evita edema de la glos.
Menor ndice de Neumona nosocomial.
Permite la tos y eliminacin de secreciones
Permite el habla y la deglucin.
No requiere sedacin
Evita la atroa muscular
Facilita el destete
Permite el movimiento del paciente
Disminuye el riesgo de complicaciones
Disminuye la estancia hospitalaria

Meduri G. Clin Chest Med 1996; 17:513 - 553

 COMPLICACIONES
Las complicaciones suceden solo en el 15% de los
pacientes y no suelen ser graves:
Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que
puede llevar incluso a la necrosis.
Distensin gstrica.
La neumona y barotrauma son menos frecuentes
que con la venlacin invasiva.
Conjunvis.
Neumotrax, asociado a parmetros altos en VNI
 REACCION DEL PACIENTE CON
LA VNI
Disminuye la disnea.
Disminuye la frecuencia respiratoria.
Disminuye los signos de trabajo respiratorio
excesivo, este efecto suele ser rpido, en especial
la disnea y la taquipnea, que disminuyen antes de
que se observe una mejora signicava en el
intercambio de gases.

Nota: Si la respuesta clnica es negava durante la

primera hora, es muy probable que el paciente
necesite intubacin y venlacin invasiva.
 METODO DE APLICACION
Evaluacin del paciente y su requerimiento
Seleccin del paciente.
Eleccin de la interface
Las primeras horas son fundamentales para el xito y se
requiere de personal especializado a la cabecera del
paciente.
El paciente debe estar monitorizado con oxmetro de pulso
y gasometra.
Deteccin y resolucin de problemas relacionados
con la tcnica ( fugas, hipovenlacin)
MODOS VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
Venlacin no invasiva con presion posiva
Venlacin no invasiva con presion de soporte
Venlacin en modo CPAP
Venlacin en modo BIPAP
 CPAP DE BURBUJA

CPAP ARTESANAL
Sistema de Fisher & Pykel
CPAP DE BURBUJA
 CPAP DE BURBUJA

Se programa:
Flujo de aire
Presin Espiratoria PEEP
FiO2
EQUIPOS PARA VENTILACION NO
INVASIVA
 VNI-BIPAP QUANTUM
Absolutas
Inestabilidad Hemodinmica
Arritmias con alteracin hemodinmica
Hemorragia digestiva alta o vmitos
Distensin abdominal
Trauma craneoenceflico con neumoencefalo
Neumotorax no drenado
Parlisis de las cuerdas vocales
Neomonia con neumatocele
Poca colaboracin del paciente
Ausencia o depresin del estimulo respiratorio
Abundantes secreciones en el sistema ventilatorio
Infeccin de cavidades paranasales
Cirugia reciente de esfago, estomago u orofacial

Relativas
Necesidad de altas concentraciones de FiO2
Obesidad Morbida
Adaptacion inadecuada a la interface
Excitacin psicomotora tributario de sedacin
BIPAP: FILTRO, TUBULADURA Y
MASCARILLA ORONASAL
BIPAP VIV 40
Respironics - Trilogy
Resmed -Stellar
Tipos de interfase
 MODALIDADES DE LA VMNI
CPAP (Presin Posiva
Connua en la va area).

Se genera un
nivel de presin posiva
en la va area
mediante un ujo
connuo,
 MODALIDADES DE LA VMNI
BIPAP (Presin de soporte binivel),

Se produce como
consecuencia de la
diferencia de presiones
entre la Presin Inspiratoria IPAP
y la Presin Espiratoria EPAP,
permite la sincronizacin
con las respiraciones del
paciente
 VALORES A PROGRAMAR:
MODOS :
S : Espontaneo el paciente genera la
inspiracin.
T : Temporizado cicla de manera ja, segn
la frecuencia respiratoria y el empo
inspiratorio programado
S/T: Espontaneo / Temporizado algunas
respiraciones estn programadas y otras son
espontaneas
.
 VALORES INICIALES A
PROGRAMAR
Presin inspiratoria: IPAP:
Se suele comenzar con presiones bajas10- 12 cm para
favorecer la tolerancia del paciente al aparato
Presin espiratoria: EPAP:
Se suele jar en 4 cm, que es una cifra adecuada para evitar
el cierre de los alveolos sin someterlos a demasiada
presin.
Rampa: Pendiente de rama o ujo inspiratorio Con este
parmetro se puede variar la velocidad y la forma de entrada
de aire a las vas areas,entre mas lento entre el aire, mas
larga ser la duracin del empo de rampa. Si es mas rpidala
entrada de aire ser mas brusco y el paciente luchar con esta
sensacin.

FiO2 Depender de la necesidad del paciente

Frecuencia respiratoria: Se suele jar lo minimo dependiendo

de la edad del pacientes. Siempre debajo de la FR del paciente.
 VALORES A PROGRAMAR
- El aparato nos va a mostrar una grca entre
la que varan las presiones: IPAP EPAP.

- Display numrico: muestra una informacin

seleccionable por nosotros: ujo mximo
(l/sg), volumen minuto (l), volumen
corriente (l) y frecuencia respiratoria.

- Lo ms importante es observar la
adaptacin del paciente al aparato, que es
de lo que depende fundamentalmente el
xito de la venlacin.
 Parmetros a Monitorizar
Evaluacion del sensorio
Respiracion espontanea
Obedece ordenes
Responde preguntas
Reejos de tos
Reejo de deglusion
 Consideraciones para el xito de la
VMNI
1. Evaluacin completa del paciente
a. Oximetria
b. Dicultad respiratoria
c. Gases arteriales
d. Dicultad respiratoria
e. Miedo
f. Ansiedad
g. ESTAR SIEMPRE OBSERVANDO AL PACIENTE
 Consideraciones para el xito de la
VMNI
Seleccin de la Interfase
De acuerdo a la edad , forma y po de cara
Proteger piel y cuero cabelludo
Explicar sobre la adaptacion d el ainterfase
Acomodar hermecanete
Vericar fugas
Asegurar la comodidad del paciente
Aplicacin y Monitoreo de la VMNI
Aplicacin y Monitoreo de la VMNI
Soporte ventilatorio con VMNI en
el transporte
Soporte ventilatorio con cnulas
de alto Flujo

Fuente de gas (mezclador de aire y oxigeno FiO2

21 al 100%)

Sistema de humidicador acvo

Circuito (calefaccionado) que impide la

condensacin de agua

Interfaces:
cnulas nasales
cnulas de TQT
Soporte ventilatorio con cnulas
de Alto Flujo
Componentes:

Fuente de gas (mezclador de aire y oxigeno

FiO2 21 al 100%)

Sistema de humidicador acvo

Circuito (calefaccionado) que impide la

condensacin de agua

Interfaces: cnulas nasales

cnulas de TQT

Soporte ventilatorio con
cnulas de Alto Flujo
Soporte ventilatorio con canula de
Alto Flujo.
 Conclusiones
Al enfrentar pacientes con insuciencia
respiratoria, se debe considerar el
uso de la venlacin no invasiva como una
alternava ecaz para aquellos que
requieren soporte venlatorio y cooperan ya
que esta puede ofrecer menos incomodidad
y menos complicaciones.
Gracias!!
MONITOREO DE LA VENTILACION
MECANICA

LIC. Esp. MIRTHA GALVEZ FELIPE

Unidad de Cuidados Intensivos INSN
Docente Universidad Peruana Cayetano Heredia
Sociedad Latinoamericana de Cuidados
Intensivos Peditricos (SLACIP)
 MONITOREO

Proceso de medicin continua y repetida de un parmetro

ASISTIDA CONTROLADA (AC)
PRESION

PARAMETROS DEL VENTILADOR:

Frecuencia: f
Presin inspiratoria: Pi
Tiempo Inspiratorio: Ti
Flujo: Vsens:
Presin espiratoria: PEEP
FiO2
PARAMETROS DEL PACIENTE:
Ppeak
Pmean
PEEP
Ftot
Vte
V minuto
ASISTIDA CONTROLADA (AC)
VOLUMEN

PARAMETROS DEL VENTILADOR:

Frecuencia : f
Volumen Tidal : Vt
Volumen Maximo: Vmax
Volumen Minuto : Vsens
PEEP
O2
PARAMETROS DEL PACIENTE:
Ppeak
Pmean
PEEP
FR.
Vte
VETot
SIMV

PARAMETROS DEL VENTILADOR:

Frecuencia: f
Pi
PEEP
Psop
Ti
Vsens
O2
ESPONTANEA

PARAMETROS DEL VENTILADOR:

PIP
TI
P SOPORTE
V sens.
PEEP
FIO2
BUNDLES EN NAV
 CARE BUNDLE

El concepto de paquete de medidas o care bundle implica aplicar un

grupo de las mejores prcticas de prevencin de IH en conjunto, en forma
confiable y permanente han demostrado impacto en reducir las tasas de
IH.
Es una forma estructurada de mejorar los procesos en la atencin de
pacientes.
Es un grupo de prcticas clnicas basadas en la evidencia, relacionadas
con un proceso asistencial; que si se realizan conjuntamente producen un
resultado sinrgico. O sea, se deben aplicar todas las medidas del
paquete, todas las veces.
 CARE BUNDLE

Son relativamente sencillos, baratos de implantar y fciles de auditar

El care bundle utiliza medidas de prevencin de IH muy efectivas, que son
aplicadas juntas en forma de paquete y que el personal debe realizarlas
con todos los pacientes todas las veces.
Su no cumplimiento al 100% (la ley del todo o nada) se conoce que pone
en riesgo la seguridad del paciente (necesaria y suficiente).
 BUNDLES EN NAV

LAVADO DE MANOS
 BUNDLES EN NAV

POSICION DEL TET

 BUNDLES EN NAV

CUIDADOS DE LA CAVIDAD ORAL:

Con gluconato de clorhexidina al 0.12% en solucin
antisptica va oral 3 veces al da
Mantener los labios humidificados
Utilizar mantequilla de cacao cuando hay resequedad
de labios
Pac. hidratado
 BUNDLES EN NAV

POSICION DE LOS CORRUGADOS

 BUNDLES EN NAV

POSICION DE LAS TRAMPAS

 BUNDLES EN NAV

HUMIDIFICACION

Agua destilada
Circuito cerrado
 BUNDLES EN NAV

TEMPERATURA
 BUNDLES EN NAV

CAMBIOS DE CORRUGADOS
 BUNDLES EN NAV

CAMBIOS DE BOLSA DE REANIMACION MANUAL

 BUNDLES EN NAV

CAMBIOS DEL FRASCO HUMIDIFICADOR

 BUNDLES EN NAV

LIMPIEZA DEL VENTILADOR

 BUNDLES EN NAV

LIMPIEZA DE LOS FILTROS

 OBJETIVOS DE LOS ANALISIS GRAFICOS
1. Determinacin rpida de patologas respiratorias mediante la medicin de:
Volumen tidal .
Presiones en la va area.
Compliance.
Resistencia en la va area.
2. Efectividad de las intervenciones mdicas:
Determinacin de la PEEP ptima.
Seleccionar el VT y la presin inspiratoria adecuada.
Establecer los principios de ventilacin protectiva.
3. Evaluar efectos adversos de VM:
Sobredistensin alveolar.
Hiperinsuflacin dinmica.
Deteccin de fugas de aire.
Obstruccin en las vas areas.
4. Evaluar el sincronismo del ventilador- paciente:
Por ajuste inadecuado del trigger.
Por fugas areas.
5. Determinar las tendencias y eventos de forma retroactiva.
Variables de Estudio:
Variables Estticas
Presin
Volumen
Compliance
Variables Dinmicas
Flujo
Constante tiempo
Resistencia
Trabajo
 Parmetros Medidos

Flujo

Presin

Tiempo
Parmetros Calculados
Volumen

Compliance

Resistencia

Trabajo

Auto-PEEP
Concepto actual de la Ventilacin
Mecnica
 MONITOREO DE ONDAS Y LAZOS EN LA
MECNICA VENTILATORIA

El monitoreo de las ondas y lazos nos sirve para:

Evaluar el modo ventilatorio utilizado en el paciente

Es una manera precoz de ver problemas que estn
ocurriendo en el paciente en tiempo real
Evaluacin de tratamientos que estamos aplicando al
paciente y hacer cambios en el momento (si fueran
necesarios)
 OBJETIVOS

Identificar modelos grficos, que se

desarrollan durante la ventiloterapia.

Describir el uso de los grficos en

forma apropiada durante la interface
Paciente - Ventilador.
 El Monitoreo y anlisis de los modelos
grficos de FORMAS DE ONDA y ASAS durante la
ventilacin mecanica se ha convertido en una
manera util y popular de determinar, no solo como
el paciente esta siendo ventilado sino tambien
evaluar problemas que estn ocurriendo durante
la ventiloterapia.
Utilidad de los Graficos en Monitoreo
Mecanica Ventilatoria
Confirma modos ventilatorios
Detecta auto-PEEP
Determina sincronia P-V
Evalua y ajusta niveles de disparo
Mide el trabajo respiratorio
Ajusta el Volumen Tidal y minimiza la sobredistencion
Evalua el efecto de los broncodilatores
 Utilidad de los Graficos en Monitoreo
Mecanica Ventilatoria

Detecta mal funcionamiento del equipo

Determina el nivel apropiado de PEEP
Evala el tiempo inspiratorio adecuado en una
ventilacin controlada a presin
Detecta la presencia y velocidad de las fugas
Determina el criterio de fin de inspiracin durante la
ventilacion a Presin Soporte
Determina el tiempo apropiado
 PARAMETROS BASICOS PARA VM
Modos de ventilacin: Relacin entre los diversos tipos de respiracin y las variables que
constituyen la fase inspiratoria de cada respiracin (sensibilidad, lmite y ciclo). Dependiendo
de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilacin:
mandatoria, asistida, soporte y espontnea.
Volumen: En el modo de ventilacin controlada por volumen, se programa un volumen
determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso
adecuado.Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg.
Frecuencia respiratoria: Se programa en funcin del modo de ventilacin, volumen
corriente, espacio muerto fisiolgico, necesidades metablicas, nivel de PaCO2 que deba
tener el paciente y el grado de respiracin espontnea. En los adultos suele ser de 8-12/min.
Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo
en la unidad de tiempo. Se sita entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la
demanda del paciente.
 Patrn de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre
cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene
determinado por la tasa de flujo.

Tiempo inspiratorio. Relacin inspiracin-espiracin (I:E): El

tiempo inspiratorio es el perodo que tiene el respirador para aportar al enfermo el
volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio
del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiracin.
Por lo tanto la relacin I:E ser 1:2.

Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de

detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-
1.5 cm/H2O.

FiO2: Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al enfermo. En el aire

que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionar el menor FIO2
posible para conseguir una saturacin arterial de O2 mayor del 90%.
 PEEP: Presin positiva al final de la espiracin. Se utiliza para reclutar o abrir
alveolos que de otra manera permaneceran cerrados, para aumentar la presin
media en las vas areas y con ello mejorar la oxigenacin. Su efecto ms
beneficioso es el aumento de presin parcial de O2 en sangre arterial en pacientes
con dao pulmonar agudo e hipoxemia grave, adems, disminuye el trabajo
inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminucin del ndice
cardaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazn) y el riesgo de
provocar un barotrauma. Sus limitaciones ms importantes son en patologas
como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflacin
dinmica,neumopata unilateral, hipertensin intracraneal.

PAUSA INSPIRATORIA: Tcnica que consiste en mantener la vlvula espiratoria

cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio
es nulo, lo que permite una distribucin ms homognea. Esta maniobra puede
mejorar las condiciones de oxigenacin y ventilacin del enfermo, pero puede
producir aumento de la presin intratorcica.
 Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o ms
respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presin
alveolar que se produce.

Volumen: En la mayora de los respiradores se monitoriza tanto el volumen

corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medicin,
existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en las
tubuladuras en cada embolada).

Presin: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones:

Ppico o Peak: es la mxima presin que se alcanza durante la entrada de gas en las
vas areas.
Pmeseta o Plateau: Presin al final de la inspiracin durante una pausa
inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar
P al final de la espiracin: Presin que existe en el SR al acabar la espiracin,
normalmente es igual a la presin atmosfrica o PEEP.
AutoPEEP: Presin que existe en los alveolos al final de la espiracin y no
visualizada en el respirador.
 MECANICA EN GRAFICOS
PIP
Presin
+ PEEP

0
_

Flujo
+ Insp.
0
_ Exp.

Volumen
+
Insp. Exp.
0
_ Tiempo
Ondas ms usadas para el
monitoreo

Presin vs. Tiempo

Flujo vs. Tiempo

Volumen vs. Tiempo

Curvas de Presin
 Descenso de la curva debajo de la lnea de base
Indica que hay esfuerzo inspiratorio
REFLEJA LA INTERACCION ENTRE :
CIRCUITO DEL PACIENTE, LA RESISTENCIA, LA COMPLIANCE,
DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL PACIENTE
Apertura de los alveolos
Es Pasivo
1RIO DETERMINADA POR RESISTENCIA DEL CIRCUITO
2RIO COMPLIANCE Y RESISTENCIA SIST.RESPIRATORIO
 MODELO GRAFICO DEL PROCESO DE VENTILACION
Punto Limite
PRESION

TIEMPO
0
Punto Lnea de
Punto
Ciclado Base
Activacin
 MODELO GRAFICO DEL PROCESO DE VENTILACION
Punto
Limite
PRESION

TIEMPO
0 Punto Punto Lnea de
Activacin Ciclado Base

EQUIVALENTES EN TABLERO DE COMANDO

Presin
Pico
PRESION

TIEMPO
0
Trigger ? No - PEEP
 CURVA DE PRESION
Ventilacin Espontnea

Paciente mantiene control de todo el ciclo

como onda sinusoidal de flujo
 CURVA DE PRESION
Ventilacin Espontnea
PRESIN
(cm H2O)
4
3
2

-1 TIEMPO
-2 (seg)
-3
-4

Paciente mantiene el control

de todo el ciclo respiratorio
(la onda es sinusoidal)
 CURVA DE PRESION
Ventilacin Volumtrica

PRESIN EN CMV
1. Asistida : ( - ) Controlada : (0)
2. Volumen Presin de Va Area (Paw)
3. Final de la Inspiracin Presin Pico
 CURVA DE PRESION
Ventilacin PCV

1. El Disparo es Negativo cuando es Asistido

2. Fase Inspiratoria es constante (Onda Cuadrada)
3. Final de la Inspiracin Presin Pico
 CURVA DE PRESION

ESPONTANEA : F. Inspiratoria. ( - ) , F. Espiratoria ( + )

ASISTIDA : DISPARO (-) , Curva de Presin es ms amplia
 CURVA DE PRESION
Ventilacin con PEEP

NIVEL DE PRESION BASE DIFERENTE A CERO

ESTE CASO ES SIMV / PEEP / CPAP
 CURVA DE PRESION

1) Todas las Respiraciones son ESPONTNEAS

2) SOPORTE Inspiratorio VM, es PRESIN POSITIVA
3) El Ciclado lo determina el paciente
 CURVA DE PRESION
Disparo por Presin

Se produce por el esfuerzo del paciente SE PROGRAMA

< Valor Absoluto > Sensibilidad < Esfuerzo Inspiratorio

CURVA DE PRESION

Exite flujo constante

disponible inmediato
Por tanto gana volumen.

TRABAJO INSPIRATORIO
CURVA DE PRESION

Paw determinada :
Compliance
Resistencia del Sistema
Volumen Corriente (Vt)

Con > Resistencia:

PRESION PICO
 CURVA DE PRESION
Aumento de la Resistencia

CURVA DE PRESIN

Depende de la va area del

paciente

2da Porcin de la curva

RESISTENCIA PENDIENTE
 CURVA DE PRESION
Presin Pico

AUMENTA PRESION PICO INSPIRATORIA

 CURVA DE PRESION
Aumento de la Compliance

TERCERA PORCION

Depende de compliance del

circuito y paciente.

COMPLIANCE PENDIENTE
Presiones Estticas y Dinmicas

Presin
PIP
Flujo-Resistente
Diferencia de Presin (Pres)

Pplat

Dilatacin Alveolar (retroceso)

Diferencia de Presin (Pdis)

PEEP
Tiempo
 Presin en va area:
Efecto Resistencia Presin en alveolo:
Efecto flujo Efecto compliance
PRESIN

cm H2O

Pausa Insp. TIEMPO

Inicio Inspiracin Fin Inspiracin

NORMAL RESISTENCIA FLUJO COMPLIANCE

 CURVA DE PRESION
Presin Plateau

Presin requerida para distender los alveolos

de la Resistencia
= del Presin Pico,
con Presin Plateau
conservada

de la Compliance
= de la Presin Pico
Con de la Presin
Plateau
 CURVA DE PRESION
Presin Pico

Flujo Pico Presin Pico y viceversa

CURVA DE PRESION
Presin Pico

AUTOPEEP / SOBREDISTENSION

Presin Pico

SE OBSERVA AUTOPEEP
 Curvas de Flujo

Las Ondas del flujo son similares

en ventilacin espontnea y en
Ventilacin Mecnica Fin Inspiracion
Inicio Espiracion

Inspiracin por encima de la lnea

Fin Espiracion
base, la espiracin por debajo de
ella

El flujo inspiratorio es menor que

Inicio Inspiracion
el flujo espiratorio
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
 FORMAS DE ONDA : FLUJO

DESCENDENTE (FISIOLOGICA)

0 0 0

CUADRADA SINUSOIDAL ASCENDENTE

ANALISIS DE LA CURVA DE PRESION EN LA
VIA AEREA EN TIEMPO REAL

Ventilacion Mecanica , SATI 2014

 Diagrama de presin-tiempo,
volumen-controlado,
flujo constante

Diagrama de presin-tiempo
para ventilacin
controlada por presin.

Curvas y Bucles en Ventilacion mecanica ,Frank Rittner

Martin Dring, 2012
Curvas de volumen, flujo y presin en las modalidades controladas con volumen (flujo
constante) y presin (flujo descelerante).
 CURVA FLUJO-TIEMPO

T esp

La lnea horizontal representa cero flujo, la parte de la onda de flujo

sobre la horizontal (positiva) representa la inspiracin y la parte bajo la
horizontal (negativa) representa la espiracin
 Bucles Tpicos Del P-V

Volumen Volumen Volumen

Presin Presin Presin

Controlado Asistida Espontneo

Muestra el esfuerzo que El esfuerzo inspiratorio
debe generar el paciente del paciente genera una
para disparar el presin negativa en el
ventilador. pulmn
Bucles Presin-Volumen
Bucles Flujo - Volumen
DIFERENCIA ENTRE VENT. CONTROLADA Y
VENT. ESPONT
GRACIAS
TRANSPORTE
DEL
PACIENTE CRITICO
PEDIATRICO
 1er Transporte Aeromedico
"Autorizan al pliego Presupuestal del Ministerio asumir pago
de viticos a profesionales de la Salud que viajaron a Italia,
en comisin de servicios RESOLUCION SUPREMA N 029-
2000-SA Lima, 5 de julio del 2000 Vistos los Oficios Ns.
821-DG-ISN-00, 936-DG-ISN-00, y 982-DG-ISN-00 cursados
por la Directora General del Instituto de Salud del Nio; y,
CONSIDERANDO: Que de manera urgente debieron viajar a
Italia, los profesionales de la Salud del Instituto de Salud del
Nio, doctor JAIME AMADEO TASAYCO MUOZ y
enfermera BLANCA EDITH DIAZ CHAVEZ, desde el 18 al
28.may.2000, con el propsito de atender a las siamesas
Mallqui Pascual.
Dr. Marchelleti CT y CV
CASO REAL: MENOS DE 60
DIAS
Paciente de 5 aos sufre cada de 20 mts. con impacto en
crneo ,lugar Cerro de Pasco, es trasladado por tcnica de
enfermera y familiar , con Bolsa de Reanimacin, se quedan
sin oxigeno, se extuba , llegan Hospital de Chosica lo
reintuban , sigue traslado y llega a UCI , TAC Cerebral Infarto
Cerebral todo hemisferio derecho , fallece a los 7 das.
 CRONOGRAMA

1800s
1960s

1970s
1950s

http://www.historicalfirearms.info/post/66225482152/britis
h-ambulances-wwi-above-are-two-photographs
 REFLEXION
PUDIMOS HACER ALGO PARA QUE ESTO NO SUCEDA
HAREMOS ALGO DESPUES DE ESTA REUNION
SENTIMOS QUE SOMOS LOS RESPONSABLES DE
ESTOS DESCENLACES
O NO ES NUESTRO PROBLEMA Y LA UCIP SOLO ES EL
ESPACIO DONDE LABORAMOS TODOS LOS DIAS
 Realidades
ineludibles
Las enfermedades
Las UCIPs se criticas afligen a los
encuentran en las nos en cualquier
ciudades grandes. localidad.

Estos recursos se han La mejor posibilidad de

concentrado en las recuperarse depende
unidades de cuidados de asistencia rapida y
intensivos. definitiva.

Componentes esenciales de asistencia

Profesionales de terapia intensiva.
La tecnologia que apoya la funcion
organica.
Realidades Ineludibles
Las enfermedades criticas en nios se ve en cualquier lugar
La mejor disponibilidad de recuperacin depende de
asistencia rpida y definitiva
Componentes esenciales de Asistencia
* Profesionales de Terapia Intensiva
* Tecnologa de apoyo
Realidades ineludibles
Todos los recursos se han concentrado en las UCIP
Las UCIPs se encuentra concentradas

Tenemos un gran
PROBLEMA
 PROBLEMA

Como juntar los nios

crticamente enfermos con los
profesionales
y la tecnologa necesarios
para su recuperacin?
 SOLUCION
Educacin previa del personal de primer contacto

Comunicacin inmediata con Intensivistas desde el primer

contacto con el paciente

Sistema de transporte capaz iniciar Terapia Intensiva desde

la 1era. llamada
 Cambios Fisiolgicos por:
Alteraciones gravitacionales
Vibraciones
Ruido
Temperatura
Humedad
Cinetosis
 Objetivos de la presentacin
Revisar las dimensiones y metas del transporte
Algunos estudios principales
Identificar los elementos imprescindibles para un verdadero
sistema de terapia intensiva mvil
 Dimensiones del Transporte
Mdico
Desplazamiento

a B
Asistencia al paciente
Dimensiones interdependientes:
*Decisiones sobre una afectan a la otra
* Decisin del tipo de transporte
Desplazamientos: Motivos
Cuidado avanzado /optimo
Pollack Crit Care Med 1991

Preferencia familiar

Seguros y proveedores
Desplazamientos:
Medios&Requisitos
Medios
* Superficie
* Aire

Diferencias de
* Velocidad * Costo
* Complejidad y apoyo
Desplazamientos:
Medios&Requisitos
Requisitos

* Vehculos
* Pilotos / conductores
* Infraestructura de Apoyo
 Asistencia
Dimensin mas complicada
Mas estudiada
* complicaciones de traslado
* composicin de equipos asistenciales
Gama casi infinita de posibilidades
* Asistencia mnima
* Equipo completo
* Decisiones : Recursos y objetivo
 Objetivos del Transporte del
Paciente Critico
En vas de transformacin
* Antes trasladar a la UCI ..!cuanto antes!
reanimacin mnima
* Ahora..iniciar cuidados intensivos en seguida..mover
paciente estabilizado

CAMBIO
PARADIGMATICO
CAMBIO PARADIGMATICO

.GANAR ACCESO A
LA UCI : EXTENDER
ALCANCE DE LA UCI MAS
ALLA DE SUS PAREDES
A QUE SE DEBE ESTA
TRANSFORMACION?
Servicios de urgencia generales no preparados para nios
crticos
Alta incidencia de efectos adversos durante los traslados
peditricos
Resultados ( mortalidad y morbilidad) dependan de
sistemas capaces de rendir como terapia intensiva peditrica
Deficiencias de Servicios Pre
hospitalarios y de Urgencias
Asistencia pre hospitalaria favorece adultos
* enfocada en Trauma e IMA
* diseada por mdicos de adultos
* Mortalidad por trauma doble de lo pronosticado en nios
Experiencia peditrica mnima del personal paramdico
Deficiencias de Servicios Pre
hospitalarios y de Urgencias
Estudio israel de casos peditricos de SME
307 emergencias peditricas
5% del total
41 en PCR
22 con intento de RCP
4 llegaron con respiracion espontanea
Ningn superviviente
Deficiencias de Servicios Pre
hospitalarios y de Urgencias
CONCLUSION
.cuando los recursos para cuidados avanzados estn
limitados, debe darse prioridad a las emergencias de adultos

Applebaum Ann Emerg Med 1985

Empeoramiento fisiolgico durante
el transporte entre hospitales
Kanter y Tompkins Pediatrics 1989
Barry Ralston Arch Dis Child 1994
Macnab J Trauma 1991
Edge et al Crit care Med 1994
Vos et al Int Care Med 2004
Orr et al 1100 Pediatrics 2009
Ramnarayan et al Lancet 2010
Investigacin Clnica y Transporte
Pocos estudios prospectivos
Dificultad de comparar resultados

Que hacer cuando no hay evidencia de estudios excelentes ?

Buscar consenso entre expertos
CONSENSO
1990 .Se formo la Seccin de Medicina de Transporte
(AAP)
El Primer Consenso Inter hospitalario 1991
Pediatrics 1991
2do. Consenso 2000
3er. Consenso 2013
Pediatric and Neonatal Interfacility
Transport:
Results From a National Consensus
Conference / Pediatrics 2013
Evolucin del transporte : UCI Mvil
Importancia de la acreditacin de los programas para cumplir
estndares de calidad y seguridad
Evaluacin comparativa entre los programas de transporte
Importancia de la Investigacin
*se refuta el concepto de la hora de oro
*Mejores resultados hechos por equipos especializados
Equipos compuestos por varios tipos de profesionales pero con
entrenamiento suficiente / Importancia de la simulacin
Sostenibilidad econmica
Atencin en reas de desastres y apoyo internacional
REFLEXION
.osea, instituir la terapia intensiva cuando llega el
nio , no cuando llega el equipo de traslado.
..You will help the most children
doing the basics well
Daniel L. Levin MD
PNC , PALCS Colombia
VENTILADORES ESPECIALES
Con compensacin baromtrica

OXILOG 3000
MONNAL T60
IMPACT EAGLE
CROSSVENT 2 +
Compatible con RNM
HAMILTON MR1
VENTIPC V200
TRANSPAC T200
BABYPAC 100

.
EN PERU ..HT 50.HT 70
Transporte areo
En Trauma. cuando debemos solicitar traslado
areo

Lesin neurolgica con Glasgow menor a 10 estable y

tratada
Heridas penetrantes o fracturas deprimidas de crneo o
pacientes con signos neurolgicos de lateralizacin, con
situacin estable
En Trauma..cuando debemos
solicitar traslado aereo
Sospecha de lesion cardiaca o vasculares intra toracicas o
gran traumatismo de pared toracica
Los pacientes de edades extremas ( menos de 5 aos ) o
aquellos con alteraciones fisiologicas preexistentes
conocidas
Transporte Aereo
No existen normas organizadas que cubran el espectro de
los pacientes quirurgicos no traumaticos u otros problemas
medicos.
El analisis final y la decision de trasladar un paciente critico
se basan en la valoracion de los beneficios que se piensa
obtener con el transporte y los riesgos asociados
Cual es la FiO2 en Transporte
areo?
FiO2 actual x 760 mmhg / Presin Baromtrica a la altitud de
crucero

En ocasiones no es suficiente aumentar FiO2 y se requiere

aumentar el PEEP para oxigenacin adecuada
 Contraindicaciones de traslado
areo
RELATIVAS
Insuficiencia respiratoria aguda no tratada
Drenaje Pleural retirado recientemente 3 dias
Cirugia intestinal que implique sutura intestinal o
gastroesofagica,en los primeros 10 dias
Cirugia ocular reciente
Trauma craneoencefalico con Glasgow menor o igual a 8 (
no intubado)
Transporte Aeromedico
ABSOLUTAS

PCR DE MENOS DE 48 HRS DE EVOLUCION O

DESCOMPENSACION POR TRASTORNO DEL RITMO
Shock descompensado , hipovolmico , cardiogenico o
sptico
Transporte Aeromedico
ABSOLUTAS

Hipertensin endocraneal
Enfermedad por descompresin de buzos
Embarazadas con sufrimiento fetal agudo
Pronostico fatal
Trastorno de conducta
Rescate areo es dif. Aeromedico
Contraindicaciones Tcnicas

A.- Aeronave
B.- Equipamiento medico
C.- Personal adecuado
Transporte Aeromedico
Consideraciones

Factibilidad del vuelo

Gravedad del paciente
Condiciones metereologicas
Transporte Aeromedico
COORDINACION

El plan de vuelo y de traslado del paciente esta a cargo de la

tripulacin medica quien coordinara con los pilotos los
detalles
1.- Tiempo de vuelo
2.- Altitud
3.- Velocidad de ascenso y descenso
4.-Despegue y aterrizaje
 Paciente Inestables????

Se debe evitar el traslado de pacientes inestables de modo

que las intervenciones teraputicas durante el vuelo sean
mnimas
Transporte Aeromedico
Precauciones antes del vuelo

Control de secreciones
Oxigenacin
Inmovilizacin
Reposicin de volumen
Drenaje de neumotrax y neumotrax
Control de hemorragias
IMPORTANTE
Nada justifica la rapidez del transporte
El peor hospital es mejor que la ambulancia mas moderna
Los grandes problemas son derivados de pequeos
imprevistos
El transporte ideal es aquel en que las actuaciones son
mnimas o nulas
IMPORTANTE
La disponibilidad de Oxigeno ,aire y batera debe ser
siempre el doble de lo previsto
Antes de transportar el asegurar la va area y la
permeabilidad de la misma no debe estar en duda as como
el acceso venoso.
El equipo ( medico , personal de enfermera , conductor )
debe de tener conocimiento de las posibles complicaciones y
monitoreo.
IMPORTANTE

A mayor altura en los traslados Medicalizados areos la

humedad disminuye y la obstruccin del tubo es probable
El uso de Ventiladores porttiles adecuados en transporte
areo evita el volutrauma al tener sensores de presin
baromtrica con lo que regulan el Volumen Corriente.
Lecciones Aprendidas

Cultura
La UCI es un estado mental , no un lugar
El sistema de transporte ideal
* Sobrepasa los limites fsicos de UCIs
* Hacer intensivista a toda persona que ayuda a un nio
critico
* Rompe barreras intra e interinstitucionales
* Fomenta la colaboracin entre disciplinas con el
bienestar del nio como principio organizador
MUCHAS GRACIAS