HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA:
Paciente varn adulto mayor de 85 aos de edad, con facies hipocrtica que luce con
AREG, AREH, en posicin decbito dorsal forzada, ventilando espontneamente; con
via perifrica y sonda foley
I. ANAMNESIS
1.1. DATOS DE FILIACIN:
- Nombre completo: Anchiraico Espejo Jess
- Documento de identificacin:
- Sexo: Masculino
- Edad: 85 aos
- Raza: Mestizo
- Lugar de Nacimiento:
- Lugar de Procedencia: Huancayo
- Fecha/ Hora de ingreso al Hospital: 05/07/17
- Forma de ingreso al Hospital: Emergencia
- Nmero de cama: 8
- Tipo de Anamnesis: Directa/ Indirecta
- Responsable de elaboracin de HCl:
- Carbajal Solis, Joel.
- Cpida Torres, Sandy Katteryn.

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Movimientos involuntarios, alteracin del estado de conciencia, malestar

general
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de la enfermedad: Aproximadamente 01 mes

- Forma de inicio: Insidioso
- Curso de la enfermedad: Progresivo
- Relato Crnologico:
Paciente hace 6 das acude al servicio de emergencia por presentar
movimientos involuntarios desde aproximadamente 01 mes, que hace 5 das
se hace ms evidente y continuo; adems presenta confusin y malestar
general.
 1.4. FUNCIONES BIOLGICAS:

- Apetito: Disminuido
- Sed: Conservado
- Orina: Conservado
- Deposiciones: Conservado
- Sueo: Aumentado

1.5. ANTECEDENTES:
GENERALES:
Niega alergias
PATOLGICOS:
Hipertensin Arterial, tratamiento con enalapril (Tto actual)
FAMILIARES:
Se desconoce

II. EXAMEN FSICO:

2.1. FUNCIONES VITALES
- Frecuencia cardiaca: 88 lpm
- Presin arterial: 140/50 mmHg
- Frecuencia Respiratoria:21 rpm
- Temperatura: 36.7
- SaO2: 90%
- Peso: 45 Kg

2.2. EXAMEN GENERAL:

- Aspecto General:
Paciente despierto, poco comunicativo, obedece ordenes, con AREG
- Piel y faneras:
Se evidencia arrugas, poco hidrata con llenado capilar < 2 seg.
- TCSC:
Distribucin simtrica disminuida, no edemas.
- Sistema Linftico:
No se evidencian adenopatas supraclaviculares e infraclaviculares
- Extremidades: Tono muscular y fuerza muscular disminuida.
2.3. EXAMEN REGIONAL:

2.3.1. CABEZA
- Crneo: Posicin ceflica en relacin al cuerpo, normoencfalo, , no
tumoraciones, ni depresiones.
- Ojos: Simtricos, anictericas, pupilas centrales, isocricas, reactivas a la
luz y a la acomodacin.
- Nariz: Posicin central con fosas nasales permeables, con adecuada
implantacin, sin alteraciones anatmicas.
- Orejas: Simtricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no
dolorosas a la traccin, sin masas palpables, ni visibles.
- -Boca: Mucosa oral hmeda, normo coloreada e integra. Labios y lengua
mviles.
2.3.2. CUELLO:
Tamao medio, posicin central, ausencia de masas.
2.3.3. TORAX: Cilndrico, simtrico, respiracin tipo diafragmtico.
2.3.4. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- Inspeccin: Zona precordial sin alteraciones.
-Palpacin: Se palpa choque de punta ubicado en 5 EIC, lnea axilar
anterior.
-Percusin: Matidez de silueta cardiaca conservada.
- Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, buen tono, no soplos.
2.3.5. SISTEMA RESPIRATORIO:

- Inspeccin: Simtrico, circulacin colateral, no tirajes.

-Palpacin: Ampliacin conservada.
-Percusin: Sonoridad pulmonar conservada.
-Auscultacin: MV pasa por ambos campos pulmonares, no estertores.
2.3.6. SISTEMA GASTROINTESTINAL:

- Inspeccin: Excavado, no circulacin colateral, no ascitis.

- Auscultacin: RHA presentes.
- Palpacin: B/D, no dolorosa a la palpacin,
-Percusin. Timpanismo abdominal.

2.3.7. SISTEMA GENITOURINARIO: No globo vesical, sonda Foley.

 2.3.8. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO: Limitacin de fuerza em
miembros superiores e inferiores, estos ltimos ms evidentes.
2.3.9. SISTEMA NERVIOSO:
- ESTADO MENTAL: Orientado en persona, desorientado en tiempo y
espacio, presenta signos de focalizacin.
- GLASGOW: 13/15: Respuesta Motora: 6/6, Respuesta Verbal: 4/5,
Apertura Ocular: 4/4
- PUPILAS: 3cm de dimetro, isocricas, reactivas a la luz y a la
acomodacin.
- ESTADO DE VIGILIA: Activo
- ESTADO DE CONSCIENCIA: Confuso
- SIGNO DE BABINSKY: Negativo, reflejo cutaneoplantar conservado.
- TONO MUSCULAR: Disminuido en miembros superiores e inferiores
- FUERZA MUSCULAR: Disminuido en miembros superiores y ms
evidente en miembros inferiores.
- SENSIBILIDAD: conservada
- REFLEJOS ROTULIANO Y BICIPITAL: Conservado y simtrico.

III. IMPRESIN DIAGNOSTICA:

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO ETIOPATOGNICO

SINDROMICO NOSOLGICO
- Sindrome Metabolico: -
Confusional Encefalopata - Hiponatremia: La baja osmolaridad
hiponatrmica srica produce edema cerebral,
aumentando as la presin
intracraneal, reduce la perfusin y
puede dar lugar a una isquemia
cerebral.

Encefalopata - Azoemia: Altos valores de urea y

urmica creatinina, (SCr) < 15 ml / min.

-Sindrome Funcional: - HTA: Alteracin de vasos,

hipertensivo ACV isqumico aneurismas, hemorragias.
ACV hemorragico
 - Sindrome - Sndrome de -Lesin de la motoneurona inferior.
motor Guillan Barr

- Sndromes - Sindrome de - Traumatismos / comprensin

medulares Brown Squard

- Sndrome - Enfermedad de - Edad avanzada

Extrapiramidal Parkinson

IV. PLAN DE TRABAJO:

- HEMOGRAMA COMPLETO: Identificar alteraciones de las tres series

- ECG: Evaluar funcin y/ alteraciones cardiacas
- EXAMEN BIOQUMICO: Determinar elevacin de urea y creatinina, valorar
depuracin de creatinina.
- AGA: Evaluar alteraciones de trastornos hidroelectrolticos, acidosis o alcalosis
- TAC CRANEO: Identificar alteraciones
- MRI: Evala imgenes detalladas para descartar tumores cerebrales y
espinales, irregularidades vasculares que pueden llevar al accidente
cerebrovascular.
- EMG: Evaluar diagnosticar la disfuncin muscular y nerviosa y enfermedades
de la mdula espinal.
- PRUEBA DE VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA