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Se apresente ao paciente

O quo tolo possa parecer colocar isso na lista de a fazeres, o primeiro contato uma
srie de momentos crticos durante os quais o paciente provavelmente est decidindo se voc a
pessoa certa para trabalho. Enquanto nos possamos apenas especular quais fatores estaro
envolvidos nesse julgamento, nosso senso que o clnico deve se aproximar do paciente de uma
forma amigvel, quente e talvez at casual, mas tomar o controle imediatamente por meios de
estabelecer seu/sua credencial e a agenda para a sesso. Por exemplo:

Dialogo #2: Terapeuta se apresenta ao paciente


Terapeuta: Ol Sr. Jones. Meu nome Dr. Smith. Eu sou o clnico snior com o servio. E
eu estarei trabalhando com voc hoje para avaliar o seu problema de sono. Durante a consulta de
hoje nos vamos comear o processo para descobrir se a sua insnia o que parece ser, e se
nosso servio apropriado para voc. Para isso, nos precisaremos que voc complete alguns
questionrios ns avaliaremos eles e ento iremos decidir os prximos passos.
Na maioria dos casos, o prximo passo requer que ns nos encontremos para uma outra
sesso, e que entre agora e at l ambos eu e voc temos informaes adicionais a coletar.
Minha parte requerer que eu entre em contato com o seu clnico primrio (e/ou seu psiquiatra)
para ter certeza que nada foi perdido and que eu precisarei dedicar algum tempo formulando o
que ser o melhor plano de tratamento para voc. Sua parte requerer que voc nos ajude a
caracterizar a sua insnia mais compreensivamente usando um dirio de sono

Questionrios completos e administrao de um indexo da severidade da insnia

No ambiente clnico, pode-se escolher ter o paciente completar a bateria de questionrios


em casa ou na sala de espera. Se o clnico estiver entregando o material ao paciente na sala de
espera, quem quer entregue os questionrios deve garantir de explicar o propsito geral dos
questionrios. No caso em que os questionrios forem completos em casa (no papel ou por
computador), uma carta explicativa deve ser entregue junto com as informaes acima.
O lado bom da administrao domiciliar que o paciente pode completar a tarefa no
conforto de sua prpria casa, completar a papelada no seu prprio ritmo, e quando vier ao clnico
a informao j estar coletada. O lado ruim da administrao domiciliar que o paciente
incapaz de fazer perguntas sobre o material e/ou ele/ela pode ser menos atentivo ao
preenchimento, dadas as distraes de estar em casa. Paras os propsitos deste manual, iremos
supor que a papelada est sendo administrada na clnica e que com o clnico atendente presente.

Conduzindo entrevista clnica e determinando se o paciente candidato para CBT-I

Como indicado acima, em nosso programa o clnico revisa o material enquanto o paciente
estiver completando cada instruo. Isso permite ao clnico selecionar os itens que so problemas
centrais para a entrevista. Em um senso bastante real, os problemas principais so uma questo
de determinar se o paciente se encaixa nos critrios de incluso e excluso para o tratamento.
Quando conduzindo testes clnicos, falhar se encaixar em um critrio de incluso ou se encaixar
em um critrio de excluso necessitar que o paciente seja referido a outro lugar. Em prtica
clnica, a determinao para tratar ou no tratar mais complexa.
A estrutura para a sesso seguinte (as indicaes e contraindicaes para o CBT-I) adota
um mtodo prtico mas no tradicional. Ao invs de fazer a determinao com relao a se o
tratamento indicado com base no diagnstico, nos provemos uma estrutura ou um algoritmo
para esta determinao (veja figura 4.1). O algoritmo determina (1) se o paciente exibe os fatores
que so alvos do CBT-I e (2) se o CBT-I contraindicado por causa da presena de problemas
que causem confuso.
As indicaes para o CBT-I

O mtodo mais simples primeiramente estabelecer que o CBT-I possa ser indicado. Isso
pode ser feito estabelecendo os seguintes critrios:

- O paciente tem problemas substanciais de continuidade de sono (Distrbios de iniciao


e sustento [DIMS]?
O paciente demora 30 minutos ou mais para adormecer?
O paciente gasta 30 ou mais minutos acordado durante o andamento da noite?
Estas dificuldades ocorrem regularmente durante a semana (3 ou mais noites por
semana)?

*Figura (4.1)*

O quo precisamente dever ser aplicada a regra dos 30 minutos depender


amplamente do contexto para o tratamento. Protocolos de pesquisa devem seguir uma aplicao
rigorosa da regra. Na prtica, existem uma variedade de consideraes em que o paciente pode
no se encaixar no rigor dos critrios e ainda assim o CBT-I ainda ser indicado.
Valores menores de 30 minutos e/ou menos de 3 noites por semana (medidos pelo
instrumento de avaliao do sono feito em casa" do clnico ou o PSQI e/ou o ISI [veja tabela 3.2])
podem sugerir que as preocupaes primarias do paciente so relacionadas a problema de sono
no restaurativo ou fragmentado. Tal perfil frequentemente sugere que um distrbio intrnseco do
sono (outro alm de insnia) pode estar presente e que a polissonografia pode ser necessrio.
Nem sempre este ser o caso. Por exemplo, no incomum ter um paciente que j tenha
passado pela avaliao PSG e que tenha-se descoberto ter um sono no restaurativo ou
fragmentado que no imputvel a distrbio de respirao do sono ou outro distrbio orgnico do
sono. Tal paciente pode se beneficiar da terapia de restrio do sono apesar do fato que ele/ela
so se encaixar no rigor do critrio tradicional. Esse exemplo destaca a necessidade da avaliao
multidisciplinar e a importncia de avaliar os pacientes caso a caso.
Independente do critrio de rigor, problemas de continuidade do sono que ocorrem menos
de 3 dias por semana podem ou no requerir o CBT-I, mas certamente podem garantir uma
anlise de contingncia para determinar se a fatores da situao so responsveis pela
ocorrncia dos problemas de inicio ou continuao.

*O paciente relata que seu funcionamento diurno est sendo comprometido por causa de
sua insnia?

Avaliar se existem ou no deficincias pode comumente ser difcil. Muitos paciente com
problemas de longa data de insnia aprendem a lidar com as consequncias da insnia. Esse
pode ser exatamente o caso em que o paciente, lidando com problemas substanciais de
continuidade do sono, nega que ele sofre de problemas diurnos. Em tais casos, til examinar
mais a fundo. Ao invs de perguntar sobre deficincias, til perguntar ao paciente quais
aspectos da vida dela e funcionamento seriam melhorados se os problemas de sono dela fossem
repentinamente resolvidos.
Problemas e/ou dificuldades diurnos so avaliados para que se possa determinar se o
paciente naturalmente possui sono curto e que a aparente insnia est ocorrendo por causa de
uma divergncia entre o seu horrio determinado para o sono e o sono necessrio. Outra
possibilidade relacionada a ausncia de queixas diurnas, que a necessidade de sono do
paciente reduzida por razes medicas e/ou psiquitricas. Como descrito no cenrio acima,
avaliaes mais a fundo e trabalhos de diagnsticos so requeridos.

*Existe evidncia que a insnia mantida por questes comportamentais?

Pode-se identificar que a manuteno ou fatores comportamentais (estratgias


compensadoras) por itens nicos em questionrios ou por questes diretas na entrevista. Uma
lista relativamente compreensiva de fatores de manuteno e estratgias compensatrias esto
contidas na tabela 4.1.
Possivelmente a mais comum das estratgias compensatrias, as quais so primariamente
alvo do CBT-I, so as seguintes. Ao passo do agravamento da insnia, voc lidou com a sua
fadiga (ou compensou por sono perdido) por:
*ir dormir mais cedo?
*dormindo at mais tarde?
*cochilando regularmente durante o dia?
Cada um desses comportamentos representam o esforo para estender a continuidade do
sono em face de sono perdido. Essa estratgia, o quo valida possa parecer, resulta no
desregulamento do homeostato do sono. Isto , quando algum dorme at mais tarde ou vai
para a cama mais cedo, isso pode compensar pelo sono perdido anteriormente, mas tem o efeito
nico de diminuir a quantidade de tempo gasto acordado. Essa reduo em tempo acordado
significa que o indivduo est mais saciado com o sono na prxima ocasio em que ele/ela
procura dormir. Essa reduo em frequncia do sono referida como provocar o rebaixamento
do homeostato do sono. A consequncia o aumento da probabilidade de que o paciente ter
dificuldade em iniciar e/ou manter o sono na ocasio dos dias seguintes onde o paciente
compensou pelo sono perdido. A longo prazo, essa forma de desregulao do sono considerada
como uma causa da perpetuao da insnia. Como indicado acima, esse efeito pode ser
quantificado usando uma nica medida que descreve a tendncia do aumento de oportunidade de
sono em face de perda do sono. Essa varivel referida como eficincia do sono (SE%).
Eficincia do sono menor que 85% sugere que existe divergncia comportamental mantida entre
oportunidade de sono e capacidade de sono. Eficincia de sono maior que 90% podem sugerir,
como acima, que as reclamaes primrias do paciente no so to relacionadas a insnia como
podem ser a fatores psicolgicos, o problema do sono no-restaurativo, sndrome de insuficincia
do sono, ou outro distrbio do sono, mdico ou psiquitrico. Perceba que possvel que alguns
pacientes podem ter baixa eficincia do sono sem ter engajado em oportunidades para estender o
sono. Enquanto isso tende a ser caracterstico de insnia aguda ou insnias secundrias a
condies mdicas ou psiquitricas, ou insnias relacionadas a outros distrbios intrnsecos do
sono, essas insnias no primrias podem tambm se beneficiar do CBT-I.
Das consideraes acima, um fator ou considerao clnica est notavelmente ausente. O
fator no listado pertence a cronicidade de doenas. Enquanto importante para a caracterizao
completa do distrbio clnico (especialmente se estiver tentando definir a insnia de uma forma
que se aproxima uma definio do Critrio de Diagnstico de Pesquisa), no essencial para a
determinao de se o CBT-I indicado. Dito disso, pode ser relevante para caso o CBT-I
contraindicado (veja abaixo). De vrias maneiras, h quanto tempo se tem insnia uma
varivel fiducial para ou um histrico de engajamento em estratgia compensatrias mal
adaptativas ou para prpria excitao condicionada.
Se a insnia crnica (>1-6 meses), muito provvel que (1) o paciente engajou no tipo
de estratgias compensatrias que so alvo do CBT-I, e/ou (2) tempo o bastante se passou
fazendo com que a insnia seja agora um fenmeno condicionado. Isso , a combinao repetida
de estmulos relacionados ao sono com viglia e excitao pensado produzir uma forma de
excitao condicionada cognitiva, somtica e/ou do sistema nervoso central (55;56) que persiste
independentemente dos fatores precipitantes ou perpetuantes originais (estratgias
compensatrias mal-adaptativas).
Se a insnia for transiente (menos de 1-6 meses), isso sugere que os fatores precipitantes
podem ser responsveis pela insnia. Como descrito abaixo, os fatores precipitantes podem ser
doenas medicas ou mentais agudas e esses fatores podem servir como contraindicao para o
CBT-I. Por outro lado, uma boa entrevista clnica e/ou anlise de contingencia podem revelar que
(1) fatores psicossociais so responsveis pela insnia e podem requerir uma interveno mas
provavelmente no o CBT-I, ou (2) o paciente recentemente comeou a engajar em estratgias
compensatrias que debilitam a continuidade de um bom sono e conforme podem ser causas
ideais para uma interveno antecipada.
*Existe evidncia que a insnia mantida por excitao condicionada?

Durante a entrevista clnica, pode-se adquirir evidncia que a excitao condicionada


existe, e comumente com duas questes padres de entrevista.
Primeiro, quando pedido para que descreva a ltima hora do dia - um dia comum -
pacientes com insnia primria comumente reportam estarem sonolentos ou caindo no sono no
sof e de repente ficarem acordados quando andando para o quarto. Enquanto pacientes podem
atribuir isso a andar muito rpido, ou engajarem em vrios rituais pr-cama, isso pensado
representar uma excitao eliciada; o estmulo elicitado sendo o quarto, a cama, hora de dormir e
assim por diante.
Segundo, quando pedido para que descreva como ele/ela dorme quando em um quarto
diferente ou quando viajando, pacientes com insnia primria podem reportar que o sono dele/
dela melhorou. Isso pensado ocorrer por causa que o novo ambiente de sono relativamente
livre de estmulos normais eliciantes. Isso pode ser uma pista menos confivel, contudo, por que a
excitao condicionada pode no ser limitada ao quarto do indivduo mas tambm se estender ao
ato de ir para a cama, hora de dormir, assim por diante. Como resultado, o paciente pode dormir
to mal em um ambiente fora do comum como em casa.

*A durao do sono (TST) uma considerao importante?*

No. Qualquer informao com relao do tempo total de sono s significativa se existe
uma reclamao diurna. Isto , por exemplo, Eu tenho tido X horas de sono por noite e por causa
disso eu me sinto horrvel durante o dia como se eu no tivesse dormido o bastante O que
importante sobre essa afirmao , independente do valor de X, so as consequncias de X.
Portanto, pode ser argumentado que no se precisa definir o TST para saber que o CBT-I
indicado. Tudo que se precisa saber que existem problemas de continuidade do sono e sequelas
diurnas. Em adio, o que constitui tempo normal de sono desconhecido e pensado variar
substancialmente de indivduo para indivduo.

As contraindicaes para o CBT-I

Tendo estabelecido que o CBT-I pode ser indicado, o prximo passo considerar critrios
excludentes e/ou determinar se o CBT-I contraindicado. Simplesmente estabelecendo o que
vem a seguir pode fazer isso.

* O paciente tem uma doena mdica ou psiquitrica que no foi diagnosticada, instvel ou
pode de alguma forma interferir com o CBT-I.

Evidncia para isso pode ser adquirida pelos questionrios clnicos, a entrevista clnica, e/
ou por interao direta com o mdico e/ou psiquiatra primrio do paciente. Para uma lista de
fatores comuns que contribuem ou complicam o tratamento da insnia, veja a tabela 4.2.
Quando estiver claro que o paciente possui alguma doena instvel ou no resolvida, o
clnico pode eleger diferir o tratamento por uma das 3 razes.
Primeira, suspeito que a insnia pode resolver com a doena aguda ou assim que a
doena for estabilizada. Se esse for o caso, pode ser til informar ao paciente que a insnia
provavelmente ser resolvida. Em adio, o paciente deve ser aconselhado evitar engajar em
estratgias compensatrias quando sofrendo de episdios agudos de insnia. Para mais
informaes com relaes a estratgias profilticas, veja a seo dedicada a preveno de
relapso (sesso 8).
Segundo, suspeito que a insnia no ir resolver mas que a doena aguda ira prevenir o
paciente de engajar em ou se beneficiar de terapia. O paciente pode no ser capaz de engajar em
terapia por que ela no est fisicamente capaz de lidar com as tarefas de restrio do sono ou
controle de estmulos (e.g., pacientes com doenas agudas que requerem aumento do sono ou
aumento do tempo em cama, leses agudas que preveem o paciente de andar, etc.) Nesse caso,
o paciente deve ser informado que o tratamento efetivo est disponvel, mas para maximizar o
resultado do tratamento, a terapia deve ser adiada. Pode ser til assegurar o paciente que ajuda
estar disponvel em um momento futuro e (se possvel) que ele/ela ter acesso acelerado aos
servios.
Terceiro, suspeito que o CBT-I ir agravar doenas agudas. Em vrias instncias, a
deciso de adiar o tratamento ser baseada mais em conhecimento clnico que pela fora de
dados empricos. Por exemplo, quando for suspeito que doenas febris e/ou doenas infecciosas
requerem aumento do sono para recuperao, isto - nessa hora - estritamente conhecimento
clnico. Dito isso, no obstante sensato seguir prtica padro e adiar o tratamento da insnia.
Em alguns casos, no necessrio levar as questes acima em considerao. Haver
evidncia clara de que o CBT-I contraindicado. Para fazer essa determinao, a pergunta que se
deve estar preparado para responder (ou procurar consulta) - o tratamento causar uma
exacerbao da doena aguda?. Isso claramente uma possibilidade para pacientes com
epilepsia, doena bipolar, parassonia, apneia obstrutiva do sono, ou outras doenas que possuem
sonolncia diurna excessiva como caracterstica da doena principal. Perda de sono por restrio
de sono pode diminuir a soleira para convulses em pacientes com epilepsia, podem precipitar
mania em pacientes bipolares, podem exacerbar parassonias, podem impedir ventilao
adequada em pacientes com apneia obstrutiva do sono, e/ou podem simplesmente agravar
sonolncia diurna (EDS) a um ponto onde no mais seguro para o paciente dirigir, operar
maquinrio, e/ou fazer julgamentos que adequadamente promovem a sua segurana e/ou a
segurana dos outros.
Com relao a esse ultimo ponto, se EDS estiver presente, terapia combinada pode ser
indicada (CBT-I + uma substncia que promove a viglia como modafinil ou metilfenidato). Deve
ser notado, porm, que existem apenas dados limitados com relao a essa forma de terapia
combinada (57). Que os dados que existem sugerem que o modafinil (qam 100mg) pode ser
combinado com o CBT-I e, enquanto diminuindo viglia diurna, no interfere com o resultado do
tratamento. (No documento, aqui existe uma referncia dos responsveis pela pesquisa).

Apresentar uma viso geral das opes para o tratamento

Assim que for claro que o CBT-I indicado, o paciente pode precisar ser apresentado com
opes de tratamento. No ambiente clnico onde a farmacoterapia est disponvel, o clnico deve
considerar os pros e os contras das 3 possveis estratgias (CBT-I; farmacoterapia com
hipnticos; farmacoterapia com antidepressivos sedativos) enquanto se levando em considerao
o histrico de tratamento do paciente. Analise das opes de tratamento fornecem ao paciente o
conhecimento de que ela/ele precisam tomar uma deciso informada e a oportunidade de terem
um dizer em seu tratamento. Por exemplo (com um paciente leigo de tratamento):

Dilogo 3

Discontinue o uso de medicamento sedativo hipntico

Em vrios casos pacientes chegam a terapia utilizando uma variedade de medicamentos.


Alguns estaro usando medicamentos para ajuda-los a dormir. Desses pacientes, alguns podem
desejar descontinuar medicao, enquanto outros so mais hesitantes em parar de usar os
sedativos. Se a medicao for prescrita para o sono, o CBT-I mais provvel de obter sucesso se
as medicaes forem descontinuadas antes do tratamento. Uma abordagem positiva a esse
processo colaborar com o mdico que prescreve o medicamento e dar inicio ao processo de
abandono. Alguns investigadores desenvolveram processos de abandonamento (58;59).
O abandonamento gradual da medicao serve a alguns propsitos. Primeiro, maximiza a
segurana do paciente durante o abandonamento da medicao (e.g., abandonamento rpido de
benzodiazepinas podem causar convulses). Segundo, se os dados forem coletados durante esse
perodo (e.g., protocolo de 4 semanas: Semana 1, uso regular de medicamentos; Semana 2.
metade da quantidade de medicamento [tanto dirio ou soma total]; Semana 3, metade de novo
da medicao; Semana 4, nenhuma medicao) provvel que os dados mostraro (1) que os
efeitos negativos da abandono, se ocorrerem, sero de curta durao e (2) diferenas mnimas
entre o uso regular e nenhum uso de medicao. Terceiro, o abandono antes da terapia ir
previnir um revs por causa de abandono do paciente em momento mais a frente. Para uma lista
de medicamentos hipnticos ou medicamentos que so utilizados como sedativos, veja tabela 4.3.
Em alguns casos, pacientes se apresentaro em uso de medicamentos que so prescritos
para outros problemas mas que possuem benefcios secundrios para o seu sono (i.e. alguns
medicamentos antidepressivos, clonazepam para convulses ou PLMS, etc). Nesses casos, o
paciente geralmente continuar o uso dos medicamentos e o tratamento proceder.

Dilogo 4

Oriente o paciente para o dirio do sono

Enquanto a maioria dos pacientes familiar com a ideia de manter um dirio ou uma
agenda de registros, a prtica de fazer o mesmo para propsitos de avaliao podem ser
relativamente novo. importante explicar o propsito do dirio, destacando que (1) ele a
amostragem e fornece estimativas mais confiveis (i.e. que relativamente livre de heursticas
da memria como carter recente, salincia e preeminncia), (2) se necessrio, permite ao clnico
tomar medidas de anlises de contingncias, e (3) a fonte de dados para terapia que permite o
assessoramento formal dos resultados do tratamento, ambos para o indivduo como para o clnico
no geral.
crtico completar um dirio com o paciente. Primeiro, complete o equivalente a um dia
baseado nos dados do seu sono e viglia do dia anterior. Como parte disso, crtico demonstrar
que nem todas as variveis no dirio de sono so "chutes". Latncia do sono (SL) e transio do
sono ao estado de acordado (WASP) so baseados apenas nas impresses subjetivas do
paciente. Dito isso, importante fazer com que o paciente tambm inclua tempo acordado como
resultado do despertar matinal com as estimativas do WASO. Tempo em cama (TIB) e tempo total
de sono (TST) so variveis calculadas. TIB calculado minutos passados de "luzes apagadas"
para "luzes acessas". Por exemplo, se "luzes apagadas" as 22:00 e "luzes acessas" 5:00,
ento o TIB igual a 420 minutos. TST calculado pela frmula TIB - (SL + WASO). Por exemplo,
se o TIB foi 420 minutos e o SL foi 30 minutos e o WASO foi 30 minutos (30 + 30 = 60 minutos),
ento o TST igual a 360 minutos. Aps tendo fornecido um exemplo, faa com que o paciente
complete uma entrada no dirio de uma dia de suas experincias a partir do dia anterior
consulta. Se, aps 2 exemplos completos, o paciente aparentar continuar a ter problemas
completando as entradas, considere engajar em uma ou duas mais tentativas prticas com os
dados que voc forneceu. Se isso continuar a ser um problema, considere usar (se disponvel)
antigraphy.
No fechamento da sesso, lembre ao paciente para "dormir como usualmente". Enfatize
que importante que uma amostra/linha base precisa seja obtida. Apensas um comportamento
relacionado ao sono deve ser alterado: faa com que o paciente vire o relgio para o outro lado e
s verifique a hora antes de ir para a cama e quando for sair da cama na manh no incio do dia.
Esta proviso feita para que os dados colhidos durante e aps o tratamento sejam paralelas
com aquelas obtidas durante a linha base para a semana. Se os actigraphs estiverem sendo
usados, o paciente deve tambm lembrar de apertar o boto que marca os eventos de "luzes
apagadas" e "luzes acessas".

Perguntas e resistncias (de resposta) do paciente

Enquanto h um infinito nmero de questes e resistncias que podem surgir nesse ponto
da terapia, a preocupao mais comum dos pacientes pertence ao fato que o tratamento no
fornece resultados imediatos. Abaixo est um dilogo de amostra relativo a esse problema.

Dilogo 5
Configurando uma agenda semanal

Estabelea as expectativas do paciente para a prxima sesso. Tenha certeza de que ela/
ele saiba que a prioridade para a prxima sesso (e todas as sesses que seguiro) de revisar
os dados do dirio de sono e acompanhar o progresso do paciente de uma forma sistemtica e
impulsionada pelos dados.

Dilogo 6

Segunda sesso: Iniciao do tratamento (60 a 120 minutos)

Afazeres
Resuma e organize o dirio do sono
Determine o plano de tratamento
Revise os dados do dirio do sono: divergncias"
Introduza o modelo comportamental de insnia
Configurando restrio do sono e controle de estmulos
Decida prescries (TIP e TOB)
Decida estratgia
Como ficar acordado at as horas prescritas
O que fazer com o tempo WASO

Objetivos primrios dessa sesso


1. Revise dados e confirme que o CBT-I indicado
2. Selecione a modalidade do tratamento
Se o paciente optar pelo CBT-I:
3. Estabelea a base lgica para restrio do sono (SRT) e controle de estmulo (SCT)
4. Descreva a abordagem do SRT e SCT e sua eficcia, e fornea uma viso geral do
programa
5. Assegure o compromisso do paciente para com o programa - uma semana de cada vez.

Deve ser ressaltado que essa sesso possivelmente a mais trabalhosa e difcil das 8
sesses por que requer uma quantidade incomum de ensinamento e persuaso. Tempo
considervel devotado ao esforo para fazer com que o paciente conclua por si s algumas das
coisas que sero apresentadas didaticamente. De acordo com isso, muito dessa sesso
devotado aos textos explicativos e dilogos exemplares clnico-paciente. Com relao ao ltimo (e
como indicado em outra parte desse livro), esses dilogos no tem a inteno de serem scripts
literais (i.e., linhas a serem memorizadas), mas sim exemplos de como se deve entregar a
informao requerida e provveis contrapontos do paciente.

Resuma e organize o dirio do sono

Como todos os contatos clnicos dentro do escritrio, essa sesso comea com uma
reviso do dirio do sono. Enquanto o clnico pode simplesmente pegar o dirio do paciente e
seguir as mdias, nosso senso de que esse processo mais colaborativo por engajar ao
paciente a ler o dados em bom tom. Para promover um foco nos dados, ao invs de recapitular
uma noite especfica, faa com que o paciente leia os dados para cada parmetro de continuidade
do sono (linha) ao invs dos dados de uma noite especfica (coluna). Mdias devem ser
calculados para latncia do sono (SL), transio do sono ao estado de acordado (WASO), tempo
total de sono (TST), e tempo em cama (TIB). Em adio, eficincia do sono e tempo mdio para
cama (TTB) e tempo fora da cama (TOB) devem ser calculados. No caso das duas ltimas
variveis, o mtodo mais fcil para trabalhar com variveis do tempo transforma-las em medidas
de tempo decorrido a partir de ncoras padronizadas. Por exemplo, TTB pode ser representado
como tempo passado em minutos a partir da meia-noite (10PM = -120 minutos, 3AM = 180
minutos) e TOB pode ser representado como tempo decorrido em minutos a partir de 7AM (10AM
= 180 minutos, 3AM = -240 minutos). O valor de tal abordagem que medidas, variaes e gamas
podem ser calculados e converso de volta a tempo de relgio relativamente fcil. Por que
esses clculos podem ser difceis para alguns pacientes, e portanto pode ser melhor deixar as
converses para o clnico e ter certeza de que o dirio possua espao para ambos o tempo de
relgio e tempo de desvio. (Veja o anexo 6)
Assim que os dados forem resumidos, o clnico deve organizar os valores de base (veja
grfico clnico no captulo 3) e fazer o julgamento final com relao a adequao do CBT-I para o
paciente. O primeiro passo nesse processo (como resumido na figura 4.1) usar o dirio do sono
para determinar as queixas apresentadas so adequadas ao CBT-I. Assim, as questes iniciais a
serem respondidas so:
Em mdia, o SL ou WASO do paciente maior que 30 minutos por noite?
Em mdia, o SE do paciente maior que 90%?
Perceba que este julgamento no feito com base na conformidade entre diagnstico e
tratamento mas sim na base de conformidade entre os sintomas apresentados pelo paciente e o
tratamento. Isso , o paciente exibe comportamentos mal-adaptativos (representado por baixa
eficincia do sono) que so alvos" para o componente comportamental do CBT-I?
Sendo que o paciente um bom candidato para o CBT-I, a prxima questo qual das 3
modalidades de tratamento o paciente prefere. Na sesso anterior, o paciente recebeu
informaes com relao a todas as 3 abordagens. A maioria dos pacientes optaro pelo CBT-I
por uma de duas razes. Primeiro, eles tem sido tratados com antidepressivos sedativos ou
hipnticos e tem sentido em primeira mo que os mesmo podem produzir bom ganhos a curto-
prazo mas possuem riscos de efeitos colaterais, dependncia, perda de eficincia, e necessidade
de uso a longo prazo para manter ganhos clnicos. Segundo, pacientes podem ter o senso intuitivo
que algo alm das prescries originais esto mantendo a insnia deles e que o CBT-I pode
permitir a eles que finalmente cheguem a causa central para a insnia.
Para os pacientes que preferem medicao, talvez melhor permitir a eles fazer essa
escolha, pelo menos a curto prazo. Requerer que um paciente que prefere medicao engaje no
CBT-I provvel que resulte em maus resultados do tratamento dado o nvel de colaborao
requerido para uma interveno de sucesso. Permitindo esta medida de autonomia, o clnico
abre possibilidade de que o paciente ir escolher livremente o CBT-I em um momento futuro. Para
os pacientes que escolherem o CBT-I, o primeiro passo usar os prprios dados do paciente para
demonstrar que alguns princpios so fundamentais para a perspectiva comportamental.

Revise o dados do dirio do sono - divergncias

Quando revisando o dirio de sono com o paciente, os clculos de mdia TST e TIB
provem uma oportunidade nica para entender o primeiro de alguns pontos crticos: que existem
divergncias entre TST e TIB. Isso significa que o paciente est trocando a probabilidade de mais
sono para a possibilidade de que o sono ser difcil de dar incio e que vai ser fragmentado e raso.
tambm importante aproveitar essa oportunidade inicial para chamar ateno a tendncia do
paciente de ficar na cama quando acordado por que ela/ele est esperando pelo sono ou por
que ficar na cama pelo menos repousante.

Dilogo 7

Introduza o modelo comportamental de insnia

Enquanto no h questo de que o modelo de valor para o clnico, importante que seja
compartilhado com o paciente. Apresentar a perspectiva ao paciente permite ao clnico um modo
pelo qual ele/ela possa demonstrar como possvel que a insnia "tenha uma vida prpria. Isso
ir ajudar ao paciente a entender por que as intervenes fazem sentido e so provveeis de
aumentar a aderncia.
Quando apresentando o modelo comportamental, o clnico deve comear do zero e
desenhar o modelo em um quadro branco (ao invs de fornecer um folheto ou um slide
apresentado numa tela de computador). Desenhar o modelo ir desacelerar o processo e faz-lo
mais acessvel ao paciente. Assim que o modelo estiver no quadro, o clnico deve levar o tempo
necessrio para aplica-lo ao caso individual e usar a plataforma como um meio de possibilitar ao
paciente deduzir qual interveno comportamental pode ser til. O dilogo a seguir deve servir
como um exemplo de como o modelo pode ser utilizado para introduzir e vender" a terapia de
restrio do sono e controle de estmulo.