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Actualizacin
Neonatologa
Trombocitopenia en el neonato pg. 55 Trastornos hemorrgicos en el recin nacido pg. 64
Puntos clave
La extraccin
displasia de
Anemia neonatal
sangre
broncopulmonar
para muestras
es
(DBP)
unaes deunalas dificultad
principales
Esther Bonastre-Blancoa, Marta Thi-Lluchb
causas
respiratoria
de anemia
crnicaendelos y Laura Monfort-Carreteroa
prematuros.
origen multifactorial, que
a
Servicio de Pediatra. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
es ms frecuente cuanto
b
Servicio de Neonatologa. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
menor
En el prematuro
es la edadse ebonastre@hsjdbcn.org; mthio@hsjdbcn.org; lmonfort@hsjdbcn.org
gestacional
puede hallaraluna nacer.
sintomatologa inespecfica
comoLos estancamiento
factores de riesgo
ponderal,
son antecedentes
fatiga en la de
alimentacin,
corioamnionitis, taquipnea
ventilacin Conceptos tipo de Hb tiene ms afinidad por el oxgeno,
por tanto en iguales condiciones los prema-
o
mecnica
aumento(VM)
severidad
y atelectrauma),
del nmero
(volutrauma
de las ductus
apneas.
y
y definicin turos tendrn ms dificultad para liberar ox-
arterioso persistente, geno hacia los tejidos, porque habitualmente
fluidoterapia
Las indicaciones para
excesiva
la transfusine infeccin
deben
La volemia del recin nacido es de 80 ml/ tienen unas necesidades inferiores.
ser
nosocomial.
lo ms restrictivas kg. Durante el perodo neonatal y los meses La anemia neonatal se define como un hema-
posibles, valorando siguientes se producen cambios significa- tocrito central < 45% (en sangre capilar pue-
individualmente
Estas lesiones al paciente
inducen tivos en la masa de hemates. Durante las den encontrarse valores hasta 10% superiores)
y
enprestando
el pulmnespecial
inmaduro una primeras semanas de vida va disminuyendo o Hb < 15 g/dl, durante la primera semana de
inters
detencin en lay una
clnica.
alteracin
del desarrollo alveolar y
la produccin de hemates a la vez que au- vida2, o como un valor de Hb o hematocrito
vascular.
Para disminuir la menta la proporcin de hemoglobina (Hb) por debajo de ms de 2 desviaciones estndar
exposicin a donantes A (con lo que aumenta la liberacin de respecto a la media de su mismo grupo de
en casoEs importante
de requerir precisar
una oxgeno a los tejidos) y se almacena hierro edad3. La necesidad de tratamiento depende
transfusin,
el diagnstico pueden
y el grado de para la posterior hematopoyesis. A las 8-12 de la clnica y de la edad gestacional.
reservarse
afectacin alcuotas
(leve, moderada
del
o grave)
mismo conconcentrado
los criterios
semanas los valores de Hb alcanzan su pun-
to ms bajo (unos 11 g/dl), disminuye la
de hemates
consensopara actuales.
transfusiones posteriores, oferta de oxgeno a los tejidos, se estimula Etiologa
hastaEllaconjunto
caducidad de del la produccin de eritropoyetina y, por ende,
mismo. esteroides prenatales, la de hemates. Estos cambios no compor- La anemia fisiolgica del recin nacido y la
controlar estrictamente
la oxigenoterapia,
El uso de
tan necesariamente una anemia funcional anemia de la prematuridad son las dos causas
disminuir la duracin
eritropoyetina en el recin nacido. ms frecuentes de anemia en los neonatos. Es
actualmente
y el impacto sigue de la VM,siendo La anemia de la prematuridad es un grado importante recalcar que la anemia neonatal
controvertido
cafena para facilitar
dado que ms acentuado de la anemia fisiolgica. El est fuertemente relacionada con la cantidad
no
extubacin
existe evidencia
y vitamina A nivel mnimo de Hb se alcanza antes que en de sangre extrada para procedimientos diag-
demostrada
parenteral son en medidas
la reduccin
de
preventivas
la exposicin con eficacia
a distintos
el neonato a trmino porque la supervivencia nsticos, especialmente en los nios de extre-
donantes
probada. y su uso precoz de los hemates es menor, la velocidad de mado bajo peso al nacer3.
parece ser un factor de crecimiento del prematuro es mayor y esta La clasificacin segn las distintas causas de
riesgo Laindependiente
DBP para poblacin tiene dficit de vitamina E si no re- anemia en el neonato se muestra en la tabla 1.
el
establecida
desarrollorequiere
de retinopata cibe aporte exgeno. El nivel mnimo de Hb
del
tratamiento
prematuro. sintomtico
tambin es ms bajo que en el recin nacido
El
(cardiorrespiratorio,
pinzamiento tardo de
cordn
nutricional,
reducerestriccin
los casos de a trmino (RNT), de unos 9 g/dl, puesto que Clnica
anemia
hdrica) eny, antes
el prematuro
del alta,sin la eritropoyetina se estimula con valores me-
representar
vacunas y profilaxis
una sobrecarga nores (7-9 g/dl) en este grupo, al ser menores El signo ms frecuente es la palidez de piel
hdrica
contra la ni infeccin
un problema viral,de sus necesidades de oxgeno1. y mucosas (adems de ictericia en la anemia
hiperviscosidad.
apoyo a la familia y
plan de seguimiento
Los depsitos de hierro tambin son menores hemoltica). Segn la etiologa y la velocidad
multidisciplinario. en el prematuro por lo que se agotan antes en de instauracin se acompaar de otras ma-
la fase hematopoytica. Adems, en el RNT nifestaciones. As pues, en la anemia aguda
el 70-80% de la Hb es fetal (HbF) mientras con gran prdida de volumen aparece clnica
que en prematuros llega hasta el 97%. Este de hipovolemia y shock, con signos de insufi-
Neonatologa
Anemia neonatal
E.Bonastre-Blanco, M.Thi-Lluch y L.Monfort-Carretero
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E.Bonastre-Blanco, M.Thi-Lluch y L.Monfort-Carretero
CID: coagulacin intravascular diseminada; F-F: feto-fetal; F-M: feto-materna; RNT: recin nacido a trmino.
Adaptada de Cloherty et al1.
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E.Bonastre-Blanco, M.Thi-Lluch y L.Monfort-Carretero
Test de Kleihauer en la madre para descar- restrictivas y deben sopesarse los riesgos y be-
Lectura rpida tar transfusin fetomaterna: determina can- neficios antes de utilizar este recurso que al-
tidad de HbF en sangre materna (1 hemate gunas veces resulta escaso. Es bien sabido que
fetal por 100 maternos indica transfusin im- hay nios que pueden permanecer asintom-
portante, de unos 25 ml); es fiable si no hay ticos con bajas concentraciones de Hb y otros
otros trastornos que aumenten la cantidad de ser sintomticos con concentraciones de Hb
HbF, como en la isoinmunizacin ABO (en iguales o superiores. Esto apoya el concepto
que aparecen hemates lisados). de que la Hb por s sola no es adecuada para
Test de Apt en hemorragia digestiva para decidir la necesidad de la transfusin6. Se ha
Tan importante es el
tratamiento de la anemia
descartar sangre deglutida materna. En teo- demostrado que el uso de guas ms restricti-
como su prevencin. ra detecta la presencia de Hb A materna en vas disminuye el nmero de transfusiones y la
Una medida preventiva heces o aspirado gstrico. La tcnica habitual exposicin a donantes y actualmente cobra in-
consiste en el clampaje es colorimtrica y el resultado es dependiente ters el establecer si existen riesgos relaciona-
tardo del cordn umbilical del observador y poco fiable. dos con el uso de dichas guas, especialmente
en los recin nacidos
pretrmino y los recin
Ecografa cerebral y abdominal para des- en pacientes de extremado bajo peso al nacer.
nacidos a trmino. En los cartar hemorragia interna. Valieva et al7 publicaron recientemente un es-
nios prematuros entre Estudio de la coagulacin para orientar a tudio retrospectivo de recin nacidos de muy
30 y 36 semanas que una hemorragia. bajo peso y concluyeron que con una gua de
no precisen resucitacin Estudio de infecciones: TORCH, herpes, actuacin ms liberal no exista un beneficio
inmediata, nos podramos
plantear clampar el cordn
parvovirus, citomegalovirus, les. clnico evidente. Adems, observaron una
umbilical al minuto de Estudio de mdula sea: til en la anemia asociacin entre las transfusiones y la inciden-
vida y no inmediatamente hemoltica sin reticulocitosis y en la anemia cia de displasia broncopulmonar, enterocolitis
despus del parto ya que hiporregenerativa. Pocas veces se investiga necrosante, retinopata de la prematuridad y
se asocia a un aumento en excepto en casos de insuficiencia medular por el uso de diurticos. En el estudio de Bifano
la masa se eritrocitos y por
tanto a una disminucin
hipoplasia o tumor. et al8, 50 nios entre 650 y 1.000 g fueron
significativa de los casos Estudio a los padres: til para descar- aleatorizados a 2 grupos de valores de he-
de anemia. A diferencia tar causas hereditarias. Segn la orientacin matocrito (< 32 y < 30%) como umbral para
de los nios a trmino, diagnstica, se estudia hemograma, extensin decidir transfundirlos. Concluy que no haba
en los prematuros con de sangre, ndices y enzimas eritrocitarias. diferencias entre los dos grupos en cuanto a
clampaje de cordn
tardo no se observan
Electroforesis de las hemoglobinas y enzi- crecimiento, morbilidad y mortalidad durante
casos de policitemia mas eritrocitarias: no es valorable en el pero- la hospitalizacin ni en el neurodesarrollo a
e hiperviscosidad o do neonatal, dado que predomina la HbF. los 12 meses. Bell et al9 realizaron un estudio
sobrecarga de lquidos. En aleatorizado en el que incluyeron a 103 nios
este grupo de pacientes en 2 guas transfusionales, una ms restric-
se ha observado un
incremento de nios
Tratamiento tiva y otra ms liberal, y objetiv ms nios
sometidos a fototerapia, afectados por virus de la inmunodeficiencia
aunque las cifras a la Transfusin de concentrado de hemates humana (VIH) grado IV, leucomalacia y ap-
entrada de la misma En un hospital terciario, el grupo de nios neas (aunque clnicamente poco relevante
no son ms altas ni que reciben un mayor nmero de transfu- pues el incremento de frecuencia de apnea era
la intensidad de la
fototerapia es superior que
siones son los nios prematuros4. El 50% de de < 1 evento por da) en el grupo restrictivo.
en los nios prematuros los recin nacidos de < 1.000 g recibirn una Estos resultados no se repiten en el estudio
con clampaje de cordn transfusin durante las primeras 2 semanas de multicntrico de Kirpalani et al10, un estudio
inmediatamente despus vida y el 80% al menos habrn recibido una aleatorizado de un diseo similar, de 451
del parto. Aunque transfusin al finalizar la hospitalizacin5. prematuros extremos. En el seguimiento a
los resultados son
prometedores todava
La transfusin de concentrado de hemates no largo plazo de este mismo grupo de pacientes
hacen falta ms estudios est exenta de riesgos, los cuales deben tener- no se encontraron diferencias significativas en
para acabar de confirmar se en cuenta y ser explicados a la familia, para cuanto al resultado principal (muerte o alte-
los resultados y sobre obtener su consentimiento informado previo a raciones en el neurodesarrollo) a los 18 o 21
todo para definir de la transfusin. Estos riesgos son la sobrecarga meses de edad corregida, aunque un anlisis
forma uniforme el mtodo
del clampaje tardo,
de volumen, la hemlisis (por incompatibili- posthoc mostr una diferencia significativa en
principalmente en los dad de grupo ABO), la hiperpotasemia, reac- cuanto a retraso cognitivo (Mental Develop-
neonatos ms crticos y cin hipertermia de tipo leucoplaquetaria, la ment Index < 70) en el grupo restrictivo.
con menor Apgar al nacer. enfermedad injerto contra husped, reaccin
alrgica y shock anafilctico en dficit de IgA, Indicaciones de transfusin de
las infecciones (virus y bacterias) y el dao concentrado de hemates2
pulmonar agudo por atrapamiento de leuco- En nuestro centro las indicaciones de trans-
citos en la circulacin pulmonar (transfusion fusin se resumen en la tabla 3. Se basan en
related acute lung injury, TRALI). conceptos clnicos y bioqumicos.
No hay unas indicaciones inamovibles de El volumen a transfundir es de 15 ml/kg. En
transfusin. Las tendencias son cada vez ms nios lbiles o cuando es preciso transfundir
Neonatologa
Anemia neonatal
E.Bonastre-Blanco, M.Thi-Lluch y L.Monfort-Carretero
Hematocrito 30%
Antes extraer sangre para analtica (mientras no llegue la sangre, perfundir suero fisiolgico
para restitucin de volumen)
Cantidad: 10-20 ml/kg en 30-60 min (segn la rapidez de la prdida y la edad gestacional:
reposicin ms lenta cuanto ms prematuro)
*Rodrguez-Migulez JM, Figueras J. Ictericia neonatal. En: Vento M, Moro M, editores. De Guardia en Neonatologa. 2.
edicin. Madrid: Ergon; 2008. p. 575-86.
CPAP: presin positiva continua en la va area; ECMO: oxigenacin por membrana extracorprea; FiO2: fraccin inspiratoria
de oxgeno; MAP: presin media en la va area; VM: ventilacin mecnica.
Adaptada de Roseff et al4.
Neonatologa
Anemia neonatal
E.Bonastre-Blanco, M.Thi-Lluch y L.Monfort-Carretero
con filtro, que debe mantenerse durante toda ra minimizar el nmero de donantes6. Pero al
Lectura rpida la transfusin (fig. 1). mismo tiempo hay que considerar que la ca-
Existen otras consideraciones que hay que ducidad de las bolsas es variable: 21 das para
tener en cuenta como descontar el volumen la sangre irradiada, 42 das si no lo est.
transfundido del aporte hdrico total. Du- El transporte de oxgeno mejorar rpida-
rante la transfusin no se tienen que aportar mente si el tiempo de almacenamiento de
otros lquidos, aparte de glucosa para man- la bolsa es corto (mayor contenido en 2,3
tener la glucemia y los de las bombas de difosfoglicerato). Por lo tanto, es recomen-
infusin continua de sedantes, analgsicos dable sangre fresca (de 2-3 das) para gran-
El uso de eritropoyetina
humana recombinante
o inotropos. Si el nio precisa volumen, se des reposiciones de volemia: ciruga cardaca,
(rhEPO) como parte del puede aumentar el ritmo del concentrado. oxigenacin por membrana extracorprea
tratamiento de la anemia Es importante controlar la glucemia cada (ECMO), exanguinotransfusin total o repo-
del prematuro sigue hora. Si es inferior a 45 mg/dl, se disminuir sicin de volemia por hemorragia aguda4.
siendo controvertido. La el ritmo de la transfusin y se aumentar el
revisin Cochrane de
aporte de glucosa. Si es inferior a 40 mg/dl,
2006 concluye que la
administracin precoz de se administrar adems un bolus de glucosa Tratamiento con
eritropoyetina no reduce
significativamente el
10%, 2 ml/kg por va intravenosa, y si es in-
ferior a 30 mg/dl, se administrar el bolus, se
eritropoyetina
nmero de transfusiones
recibidas. Tampoco existe
suspender la transfusin y se reiniciarn los humana
suficiente evidencia acerca
aportes previos hasta que la glucemia est re-
cuperada. Si el recin nacido llevaba insulina
recombinante
del potencial beneficio de
la rhEPO en la reduccin en bomba de infusin continua, al suspender El uso de eritropoyetina humana recombi-
del nmero de donantes o disminuir los aportes de glucosa, proba- nante (rhEPO) como parte del tratamiento
expuestos. Se ha blemente precise disminuir el ritmo o parar de la anemia del prematuro ha sido amplia-
observado un incremento
estadsticamente
la bomba. En estos casos la glucemia deber mente discutido y sigue siendo controverti-
significativo de retinopata controlarse ms a menudo (cada 30 min). Si do. Ohlsson y Aher12 realizaron una revisin
de la prematuridad en los el nio recibe alimentacin enteral se inicia- sistemtica de la Cochrane Database en 2006
pacientes que reciben r la transfusin 1-2 h despus de la toma y acerca de la efectividad y seguridad del uso
rhEPO precozmente. quedar a dieta hasta que sta finalice. En precoz frente a tardo de rhEPO en la re-
A nivel experimental
se ha demostrado un
los nios hemodinmicamente inestables o duccin de las necesidades de transfusin de
efecto neuroprotector de con riesgo de descompensacin se valorar la los recin nacidos prematuros. Los autores
eritropoyetina reduciendo administracin de una dosis de furosemida concluyeron que la administracin precoz de
el dao neuronal oral o intravenosa una vez iniciada la trans- eritropoyetina no reduce el nmero de trans-
secundario a eventos fusin (a los 30 min-1 h): 0,5-1 mg/kg (por fusiones recibidas. Dado que un porcentaje
hipxico-isqumicos. Este
hallazgo ha suscitado un
va intravenosa tarda unos 20 min en iniciar no despreciable de pacientes (14-30%) haba
creciente inters acerca de su efecto). recibido transfusiones antes de ser incluidos
sus efectos en prematuros El diagnstico precoz debe posponerse hasta en los estudios revisados en el metanlisis no
por ser una poblacin de por lo menos 10 das despus de cualquier existe evidencia acerca del potencial beneficio
alto riesgo neurolgico. transfusin de hemoderivados, para no inter- de la rhEPO en la reduccin del nmero de
ferir en sus resultados. donantes expuestos. Asimismo esta revisin
objetiv un incremento estadsticamente sig-
Fraccionamiento y caducidad de la bolsa nificativo de retinopata de la prematuridad
Si se prev que el paciente va a ser politrans- (ROP) en los pacientes que reciban rhEPO
fundido, debe valorarse el fraccionar la bolsa precozmente. En la misma direccin Suk et
de sangre de un solo donante en alcuotas pa- al13 encontraron, en un estudio de cohortes
retrospectivo, que la administracin de rhE-
PO es un factor de riesgo independiente para
el desarrollo de ROP, especialmente en los
pacientes que reciben ms dosis de rhEPO
(> 20), as como en los que la reciben ms
precozmente (< 20 das de vida). Una posible
hiptesis fisiopatolgica que explicara dicha
asociacin es la similitud de rhEPO con el
factor de crecimiento endotelial (VEGF), res-
ponsable de la angiognesis e implicado en la
patogenia de la ROP.
Pramod Mainie14 realiz en 2008 otra re-
visin de la literatura acerca del papel de la
Figura 1. Filtro entre la bolsa de sangre rhEPO en la medicina neonatal actual en
y el paciente. la que se han instalado polticas restrictivas de
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