Artigo - Rinite

BJORL
Verso em portugus - cortesia para os associados
Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology
www.bjorl.org.br
III Consenso Brasileiro

sobre Rinites
So Paulo 2012
rgo Oficial da Associao Brasileira de

Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial
Consenso sobre Rinite - 2012
75 (6)
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
1
Nov/Dez 2012
Brazilian Association of E. N. T. and Cervicofacial Surgery
III Consenso Brasileiro sobre Rinites - 2012
Coordenadores
Dirceu Sol
Eulalia Sakano
Participantes
lvaro A. Cruz Maria Cndida V. Rizzo

Antonio Carlos Pastorino Monica A. Menon Miyake
Evandro A. Prado Nelson A. Rosrio Filho
Fbio F. Morato Castro Pedro Cavalcanti
Joo Ferreira de Mello Jr Reginaldo R. Fujita
Joo Negreiros Tebyri Renato Roithmann
Jos Eduardo Luitaif Dolci Wilma T. Anselmo-Lima
Luc L. M. Weckx (in memorian) Wilson T. Aun
Organizao e Publicao
Gesto 2011
Dr. Jos Eduardo Lutaif Dolci

Diretor Presidente
Dra. Eullia Sakano

Diretora Secretria Geral
Dr. Salah Ali Osman

Diretor Tesoureiro
Gesto 2012
Dr. Marcelo Miguel Hueb

Diretor Presidente
Dr. Fbio Tadeu Moura Lorenzetti

Diretor Secretrio Geral
Dr. Fabrizio Ricci Romano

Diretor Tesoureiro
Realizao
Associao Brasileira de Alergia e Associao Brasileira de Otorrinolaringologia

Imunopatologia e Cirurgia Crvico-Facial

3
SUMRIO
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA NASAL....................................................................................................6

1.1. NARIZ EXTERNO.......................................................................................................................6
1.2. CAVIDADE NASAL.....................................................................................................................6
1.2.1. Septo nasal.......................................................................................................................6
1.2.2. Parede lateral...................................................................................................................6
1.2.3. rea olfatria....................................................................................................................7
1.3. VASCULATURA E INERVAO..................................................................................................7
1.4. MUCOSA NASAL E BARREIRA MUCOCILIAR..........................................................................7
1.4.1. Ultraestrutura....................................................................................................................8
1.5. VIAS AREAS E DESENVOLVIMENTO OROFACIAL.................................................................8
2. RINITE ...........................................................................................................................................8
2.1. DEFINIO................................................................................................................................8
2.2. CLASSIFICAO........................................................................................................................8
3. RINITE ALRGICA..............................................................................................................................9
3.1. EPIDEMIOLOGIA DA RINITE ALRGICA NO BRASIL..........................................................10
3.2. QUADRO CLNICO..................................................................................................................11
3.3. FATORES DESENCADEANTES................................................................................................13
3.3.1. Aeroalrgenos.................................................................................................................13
3.3.2. Irritantes da mucosa respiratria...................................................................................14
3.3.3. Outros fatores associados...............................................................................................14
3.4. IMUNOPATOGENIA.................................................................................................................14
3.5. RECURSOS DIAGNSTICOS...................................................................................................16
3.5.1. Diagnstico etiolgico....................................................................................................17
3.5.1.1. Testes cutneos de hipersensibilidade imediata..............................................17
3.5.1.2. Determinao de IgE srica total e especfica.................................................17
3.5.1.3. Teste de provocao nasal................................................................................18
3.5.2. Avaliao da cavidade nasal..........................................................................................18
3.5.2.1.Citologia nasal.....................................................................................................18
3.5.2.2. Exame bacteriolgico e bacterioscpico..........................................................18
3.5.2.3. Testes para avaliao do olfato.........................................................................18
3.5.2.4. Testes especficos da permeabilidade nasal.....................................................18
3.5.2.4.1.Rinomanometria computadorizada.................................................................19
3.5.2.4.2.Rinometria acstica......................................................................................... 19
3.5.3. Avaliao por imagem....................................................................................................19
3.5.3.1. Radiografia simples............................................................................................19
3.5.3.2. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica..................................19
3.5.4. Avaliao complementar................................................................................................19
3.5.4.1. Bipsia nasal......................................................................................................19
3.6. COMORBIDADES....................................................................................................................20
3.6.1. Rinoconjuntivite..............................................................................................................20
3.6.2. Respirador bucal.............................................................................................................20
3.6.3. Otites...............................................................................................................................20
3.6.4. Rinossinusite...................................................................................................................20
3.6.5. Asma................................................................................................................................20

4
3.7. TRATAMENTO..........................................................................................................................22
3.7.1. Medidas no farmacolgicas.........................................................................................22
3.7.1.1. Controle do ambiente........................................................................................22
3.7.2. Medidas farmacolgicas................................................................................................23
3.7.2.1. Anti-histamnicos................................................................................................23
3.7.2.2. Descongestionantes...........................................................................................27
3.7.2.3. Corticosteroides.................................................................................................28
3.7.2.3.1. Corticosteroide tpico nasal...........................................................................28
3.7.2.3.1.1. Efeitos colaterais..........................................................................................30
3.7.2.3.2. Corticosteroides sistmicos.............................................................................30
3.7.2.4. Outros medicamentos........................................................................................30
3.7.2.4.1. Cromoglicato dissdico..................................................................................30
3.7.2.4.2. Brometo de Ipratrpio....................................................................................30
3.7.2.4.3. Antileucotrienos..............................................................................................30
3.8. IMUNOTERAPIA ESPECFICA.................................................................................................31
3.9. SOLUO SALINA...................................................................................................................32
4. DESENVOLVIMENTO DE DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA RINITE ALRGICA.............33
5. OUTRAS RINITES..............................................................................................................................34
5.1. RINITE INFECCIOSA...............................................................................................................34
5.1.1. Rinite viral aguda............................................................................................................34
5.1.2. Rinite bacteriana aguda..................................................................................................35
5.1.3. Rinite infecciosa crnica.................................................................................................35
5.1.3.1. Especfica...........................................................................................................35
5.1.3.2. Inespecfica........................................................................................................35
5.2. OUTRAS FORMAS DE RINITE................................................................................................35
5.2.1. Rinite idioptica..............................................................................................................35
5.2.2. Rinite eosinoflica no alrgica (RENA).........................................................................35
5.2.3. Rinite hormonal..............................................................................................................36
5.2.4. Rinite induzida por drogas.............................................................................................36
5.2.5. Rinite por irritantes.........................................................................................................36
5.2.6. Rinite associada alimentao......................................................................................37
5.2.7. Rinite emocional.............................................................................................................37
5.2.8. Rinite atrfica..................................................................................................................37
5.2.8.1. Ozenosa.............................................................................................................37
5.2.8.2. Secundria..........................................................................................................32
5.2.9. Rinite secundria a variaes anatmicas estruturais..................................................32
5.2.10. Plipos nasais...............................................................................................................32
6. CONSIDERAES ESPECIAIS..........................................................................................................38
6.1. RINITE ALRGICA LOCAL......................................................................................................38
6.2. CRIANAS................................................................................................................................39
6.3. IDOSOS....................................................................................................................................39
6.4. GESTANTE E NUTRIZ.............................................................................................................40
6.5. ATLETA.....................................................................................................................................40
7. TRATAMENTO CIRRGICO.............................................................................................................41
8. ADERNCIA AO TRATAMENTO......................................................................................................41
9. REFERNCIAS...................................................................................................................................41

5
(assoalho) e uma base superior estreita (teto), alm
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA de uma parede medial (septo) e uma parede lateral
NASAL (orbital). Est subdividida medialmente em cavidades
nasais direita e esquerda pelo septo nasal.
O nariz o segmento mais anterior do trato A coana (ou cano) a abertura posterior da
respiratrio superior, juntamente com os seios paranasais. cavidade nasal. Em formato oval, tem bordas sseas
Anatomicamente, pode ser dividido em nariz externo formadas pelo esfenoide, abaixo da qual est o vmer,
e cavidade nasal. Suas estruturas recebem a constante que participa do septo nasal. A rea da espinha nasal
impactao do ambiente e de patgenos e, assim, o posterior, na juno do vmer com os ossos palatinos,
conhecimento detalhado da forma e funo do nariz muito importante para inseres fibromusculares do
e seios paranasais fundamental para o diagnstico, palato mole, onde deformidades contribuem para
prognstico e tratamento das rinites. sintomatologia de ronco.
O limite posterior da coana a rinofaringe,
1.1. Nariz Externo onde a continuidade da mucosa e a contiguidade de
estruturas como os stios tubreos e a tonsila farngea
O nariz externo a poro do nariz que surge explicam sintomas auriculares, infecciosos e obstrutivos
da face. Em forma de pirmide, composto por um frequentemente concomitantes s rinites.
esqueleto osteofibrocartilagneo com base nos processos
frontais e alveolares da maxila e nos ossos nasais. O 1.2.1. Septo
formato do nariz depende dos contornos nasais,
determinados pela raiz, dorso e pice nasal. A base O septo nasal sseo formado superior e
da pirmide nasal formada pela abertura piriforme; posteriormente pela lmina perpendicular do etmoide;
o vrtice, pela ponta nasal; e as bordas so os sulcos inferoanteriormente, pelo vmer, completados
formados pelos encontros dos processos frontais e anteriormente pela cartilagem do septo, cartilagem
alveolares da maxila com as faces laterais do nariz quadrangular e espinha anterior da maxila. Alteraes
externo e narinas. do crescimento das estruturas septais podem acarretar
A poro cartilaginosa do nariz externo desvios com comprometimento da fisiologia nasal,
constituda por dois pares de cartilagens e por pequenas causando ou agravando o quadro clnico da rinossinusite,
cartilagens acessrias. As cartilagens alares maiores cefaleia rinognica, e SAOS (sndrome da apneia
e menores (respectivamente denominadas superior e obstrutiva do sono).
inferior antes da Terminologia Anatmica de 2001), esto O revestimento septal bilateral feito por
conectadas cartilagem do septo, agora denominada peristeo ou pericndrio, submucosa e mucosa, sendo
ramo medial da cartilagem alar maior, em cada lado do bastante rico em vasos e nervos, especialmente na regio
plano sagital mediano. anteroinferior (plexo de Kiesselbach; rea de Little).
Este arranjo determina a abertura da via area A ruptura de vasos nesta rea a principal causa das
atravs do trio ou vestbulo nasal, que recoberto epistaxes anteriores relacionadas a prurido ou atrito ao
por pele e apresenta pelos ou vibrissas que servem assoar o nariz nas diversas rinites.
como primeira barreira de filtrao do ar inspirado. Visto
externamente, corresponde narina, formada pela 1.2.2. Parede Lateral
cartilagem alar menor. A regio delimitada entre o septo
A parede nasal lateral apresenta inmeras salincias
cartilaginoso e as cartilagens alares maiores chamada
e depresses, alm da presena de trs importantes
de vlvula nasal, cuja rea responsvel por cerca
estruturas conhecidas como conchas, turbinas ou
de 50% da resistncia respiratria, gerando diferentes
cornetos nasais. Anatomicamente, a concha inferior
gradientes de presso entre as vias areas e o ambiente
tem origem no osso maxilar, a concha mdia no osso
e garantindo fluxo ventilatrio adequado com baixssimo
etmide e a concha superior nos ossos etmides e
gasto de energia. O ngulo e a rea valvular nasal podem
esfenoides. As conchas inferiores e mdias so as mais
ser modificados pela ao dos msculos extrnsecos do
importantes na fisiologia nasal e anatomicamente esto
nariz.
divididas no sentido anteroposterior em: cabea, corpo e
A acurada avaliao das vlvulas nasais, tanto nos
cauda. Na viso coronal apresentam duas faces: medial
seus aspectos anatmicos como nos fluxos ventilatrios
ou septal, que se relaciona com o septo nasal, e lateral
das vias areas superiores e inferiores, da maior
ou meatal, que se relaciona com os respectivos meatos.
importncia no estadiamento dos quadros obstrutivos
As conchas nasais tm a capacidade de aumentar o
nasais.
volume da mucosa nasal e regular o fluxo respiratrio,
facilitando o condicionamento, filtrao, umidificao
1.2. Cavidade Nasal e aquecimento do ar inspirado, que ser levado aos
A cavidade nasal tem uma base inferior larga alvolos pulmonares.

6
O ducto nasolacrimal tem sua abertura no Em relao ao SNA, existe predomnio parassimptico.
meato inferior, enquanto que no mdio encontramos Fibras simpticas, parassimpticas e sensoriais so
as aberturas dos seios frontal, maxilar e clulas responsveis pelas respostas aos estmulos da mucosa
etmoidais anteriores, alm do processo unciforme, do nasal com receptores adrenrgicos, colinrgicos e
hiato semilunar e da bolha etmoidal. Estas estruturas peptidrgicos. As fibras simpticas tm origem na cadeia
formam o complexo stiomeatal. As clulas etmoidais ganglionar simptica espinhal e as parassimpticas no
posteriores e o seio esfenoidal drenam diretamente no ncleo salivar superior.
recesso esfenoetmoidal, que se localiza abaixo e medial
concha superior.
1.4. Mucosa Nasal e Barreira
1.2.3. rea olfatria
Mucociliar
No teto da cavidade nasal, nas pores superiores A mucosa nasal revestida predominantemente
do septo e da parede lateral situa-se uma mucosa por epitlio colunar ciliado pseudoestratificado. Existem
especializada, chamada olfatria ou pituitria. Ela reas de epitlio com metaplasia especialmente onde
contm ramos terminais do nervo olfatrio, que passam h embate da corrente area, alm da rea de epitlio
atravs da lmina crivosa do etmoide, para alcanar o olfatrio. Na mucosa e submucosa, encontramos
bulbo olfatrio. clulas basais, colunares, alm de diferentes tipos de
Os impulsos nervosos so enviados ao crtex clulas inflamatrias, como linfcitos T e B, mastcitos,
cerebral provenientes do bulbo olfatrio e com moncitos, neutrfilos, basfilos e eosinfilos.
conexes no tlamo interrelacionadas com os estmulos O revestimento mucoso nasal rico em
gustativos. Alteraes do olfato e do paladar podem estar clulas ciliadas cobertas por uma fina camada de
relacionadas com deformidades nasosseptais, polipose muco, constitudo por 95% de gua, glicoprotenas
nasal e congesto nasal crnica decorrente de rinites (sialomucina, fucomucina e sulfomucina), enzimas
alrgicas e no-alrgicas. (lisozima, lactoferrina), imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM,
IgE), restos celulares e apresenta pH ligeiramente cido.
1.3. Vasculatura e Inervao Este epitlio rico em clulas caliciformes e glndulas
A mucosa nasal rica em estruturas vasculares seromucosas. Clulas serosas esto envolvidas na
e nervosas. O suprimento sanguneo provm das produo de fucomucinas, que compem a fase aquosa
artrias cartidas externas e internas pelas artrias do muco, ou fase sol, enquanto glndulas mucosas
maxilares e oftlmicas, respectivamente. A artria elaboram as sialomucinas e sulfomucinas que formam o
maxilar (previamente denominada artria maxilar fluido espesso da epfase gel.
interna) continua com a artria esfenopalatina, que se O transporte mucociliar no aparelho respiratrio
divide em artria nasal lateral posterior e nasosseptal. ocorre graas s propriedades reolgicas do muco (isto
Estas, por sua vez, entram na cavidade nasal ao nvel , sua viscoelasticidade), ao batimento ciliar em ondas
do forame esfenopalatino prximo cauda da concha metacrnicas e ao acoplamento entre os clios e o muco.
mdia, emitindo inmeros ramos por toda a extenso Essas caractersticas dependem da integridade do epitlio
da mucosa nasal. Por outro lado, a artria oftlmica ciliado e da lmina prpria. O batimento ciliar ocorre
emite dois ramos, que so as artrias etmoidais anterior no sentido cranioceflico e tem a finalidade nica de
e posterior, que atingem o nariz pelo teto dos ossos transportar o muco fazendo com que sejam eliminadas
etmoidais e terminam em vrias anastomoses e capilares as partculas insolveis provenientes do meio externo a
que se juntam para formarem vnulas e veias.
ele adsorvidas na epfase gel.
Na intimidade das conchas mdias e inferiores
O mecanismo de batimento ocorre em duas etapas:
formam-se lagos venosos chamados plexos carvenosos,
batimento efetivo (quando o clio est completamente
que so capazes de modificar a forma e o volume das
estendido, promovendo a propulso da epifase gel) e
conchas periodicamente, predominando unilateralmente.
batimento de recuperao (momento em que retorna
Este fenmeno conhecido como ciclo nasal. Tais
modificaes no volume sanguneo da mucosa nasal posio inicial, mantendo-se prximo superfcie
podem ser determinadas por estmulos extrnsecos ou celular).
intrnsecos, como: neurognicos, alergnicos, fsicos, A depurao do transporte mucociliar de
qumicos, inflamatrios e psicognicos. A irrigao fundamental importncia na fisiopatologia das rinites.
da pirmide nasal feita a partir das artrias faciais, Alteraes da mobilidade ciliar podem ser causadas por
infraorbitrias e supraorbitrrias. vrios fatores, entre eles a discinesia ciliar, destruio
A drenagem linftica feita principalmente para as ciliar transitria ou permanente, infeces agudas e
regies retrofarngea e subdigstrica. O nariz inervado crnicas, processos inflamatrios, desidratao grave,
pelos ramos oftlmicos e maxilares do nervo trigmeo. medicao tpica ou sistmica e fibrose cstica.

7
1.4.1. ultraEstrutura clula caliciforme - clula ciliada. Assim permitem s
clulas dendrticas alcanar os antgenos e propiciam
Entre os elementos de ultraestrutura, destacam-
o extravasamento do lquido intracelular. Este processo
se as ligaes intercelulares. So elas as znulas de
tambm pode ocorrer nos processos inflamatrios, na
adeso, desmossomos, hemidesmossomos, juno gap
e junes firmes. Estas ltimas, tambm conhecidas exposio a substncias txicas e em condies de
como tight junctions ou znulas de ocluso, so ligaes hiperosmolaridade.
celulares que desempenham papel semipermeabilizante
no espao paracelular epitelial, como numa cerca 1.5. vias arEas E dEsENvolviMENto
ou barreira separando os compartimentos intra e orofaCial
extracelular. Isto mantm a integridade e controla
as trocas entre estes ambientes. A manuteno desta O crescimento nasolarngeo direcionado
fronteira essencial para a proteo do organismo, inferiormente, custa do rebaixamento do palato e
de agentes nocivos. aumento da altura da nasofaringe. A respirao oral por
As junes firmes so formadas por protenas, si s no responsvel pelo alongamento da face, influi
dentre elas ocludinas e claudinas, passveis da ao tambm o espao areo da nasofaringe e da orofaringe.
proteoltica de alergenos como Der p 1 e diversos polens. Alm disto, estudos sobre o crescimento facial em ratos
Em pacientes alrgicos, as junes firmes se tornam mais comprovam que a obstruo nasal tem papel importante
frouxas nas conexes entre clulas caliciformes e entre em muitos casos.
PONTOS IMPORTANTES
MORFOLOGIA E FISIOLOGIA NASAL
Nariz externo e cavidade nasal

Resistncia nasal ao fluxo areo + ciclo nasal
o 50% na vlvula nasal
o conchas nasais
Epitlio colunar pseudoestratificado ciliado
ultraestrutura: tight junctions
Transporte mucociliar
o muco nasal: 95% de gua
o glicoprotenas, enzimas, imunoglobulinas,
dentre outros
2.2. ClassifiCao
2. RINITE
As rinites podem ser classificadas com base em
critrios clnicos, frequncia e intensidade de sintomas,
2.1. dEfiNio citologia nasal, e fatores etiolgicos. Segundo a sua
Rinite a inflamao da mucosa de revestimento durao podem ser classificadas em: aguda, subaguda
nasal, caracterizada pela presena de um ou mais dos e crnica. A classificao etiolgica parece ser a mais
seguintes sintomas: obstruo nasal, rinorreia, espirros, adequada, pois est diretamente relacionada teraputica
prurido e hiposmia. (Tabela 1).

8
Tabela 1. Classificao das rinites segundo o fator
etiolgico.
3. RINITE ALRGICA
INFECCIOSA definida como inflamao da mucosa de
Viral revestimento nasal, mediada por IgE, aps exposio a
Bacteriana
alrgenos e com os sintomas: obstruo nasal, rinorreia
Fngica
aquosa, espirros e prurido nasal. De acordo com a
frequncia de sintomas as rinites alrgicas anteriormente,
ALRGICA
eram classificadas como: sazonais ou perenes.
Segundo recomendao da iniciativa Allergic
NO ALRGICA1 Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) e da
Induzida por drogas Organizao Mundial da Sade (OMS), a classificao
- vasoconstritores tpicos (rinite
da rinite alrgica deve levar em considerao a durao
medicamentosa)
- anti-inflamatrios no hormonais (intermitente ou persistente) e a gravidade dos sintomas,
- anti-hipertensivos incluindo aspectos de qualidade de vida (Figura 1). O
- psicotrpicos (antipsicticos) diagnstico diferencial das rinites est apresentado na
- cocana Tabela 2.
- Outras
Hormonal
Tabela 2. Condies que mimetizam as rinites.
Rinite eosinoflica no alrgica (RENA)
Rinite idioptica2 ANORMALIDADES ANATOMICAS /ESTRUTURAIS
Rinite neurognica2 Desvio de septo nasal
- gustatria Insuficincia da vlvula nasal
- emocional Atresia coanal
- irritantes (ar frio) Estenose narinria ou do orifcio piriforme
- senil Hipertrofia de concha nasal inferior ou mdia
Rinite atrfica2 Perfurao do septo nasal
Rinite associada a refluxo gastroesofgico Anomalias crniofaciais
Traumticas (fraturas e sinquias)
Sndrome do nariz vazio
OUTRAS
Rinite mista3
HIPERTROFIA DE ADENOIDE
Rinite ocupacional4
- Alrgica
RINOSSINUSITE
- No alrgica
Rinite alrgica local5
PLIPOS NASAIS
1) mltiplos desencadeantes (20 a 50% das rinites
crnicas); DISCINESIA CILIAR
2) mecanismo considerado predominantemente no
inflamatrio, principalmente por vias neuronais DEFEITO PRIMRIO DO MUCO
hiperativas; Fibrose cstica
3) associao de rinite no alrgica e rinite alrgica;
4) embora a maioria considere que possa ser mediada DOENAS SISTEMICAS AUTOIMUNES
por fatores alrgicos e no alrgicos, para alguns Lpus eritematoso sistmico
representaria o passo inicial para a rinite alrgica; Artrite reumatoide
5) resposta inflamatria exclusivamente nasal, S. Sjgren
classificada por alguns como rinite no alrgica e Policondrite recidivante
para outros como rinite alrgica local.
DOENAS GRANULOMATOSAS
Sarcoidose
Wegener
FSTULA LIQURICA
OUTRAS
Tumores nasais ou do SNC
Corpo estranho

9
Intermitente Persistente
sintomas sintomas
< 4 dias por semana > 4 dias por semana
ou 4 semanas e 4 semanas
Leve Moderada - Grave

um ou mais itens
sono normal sono comprometido
atividades normais atividades comprometidas
o esporte, lazer o esporte, lazer
o trabalho, escola o trabalho, escola
sintomas no incomodam sintomas incomodam
Figura 1. Classificao da Rinite Alrgica segundo ARIA - Allergic Rhinitis and Its Impact
on Asthma(2001, 2008).
PONTOS IMPORTANTES
DEFINIO DE RINITE ALRGICA
Inflamao da mucosa nasal mediada por IgE

o obstruo nasal
o rinorreia
o espirros
o prurido nasal
3.1. EpidEMiologia da riNitE alrgiCa Nas cidades das regies Sul e Sudeste, as maiores
No Brasil prevalncias de sintomas nasais ocorreram nos meses
mais frios do ano (maio a agosto). Nas cidades do
A partir do International Study of Asthma and Nordeste no houve diferena na prevalncia dos
Allergies in Childhood (ISAAC) e com o emprego de sintomas nasais segundo os meses do ano.
instrumento nico e padronizado foram obtidos pela Passados sete anos da primeira fase do ISAAC
primeira vez dados de prevalncia de rinite entre realizou-se novo levantamento epidemiolgico (Fase 3),
crianas e adolescentes brasileiros. Na primeira fase houve aumento do nmero de centros participantes, num
(Fase 1), finda em 1996, participaram do estudo ISAAC total de 20 centros, abrangendo todas as regies do Brasil.
centros das cidades de Recife, Salvador, Uberlndia, A anlise comparativa dos dados obtidos pelos centros
Itabira, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre. Os resultados que participaram dos dois estudos epidemiolgicos no
foram variveis e as maiores taxas de prevalncia de documentou o que vem sendo apontado pela literatura
rinite foram documentadas nos grandes centros urbanos internacional sobre o aumento da prevalncia da rinite
(Tabela 3). (Tabela 3).

10
Tabela 3. Prevalncia (%) de rinite e sintomas relacionados entre escolares brasileiros, segundo faixa etria,
participantes do International Study of Asthma and Allergies in Childhood.
6 a 7 anos 13 a 14 anos
Questes
Fase 1 Fase 3 Fase 1 Fase 3
Sintomas nasais no ltimo ano sem 26,6 25,7 34,2 29,6

estar resfriado (rinite) (20,2 a 33,8) (19,3 a 39,8) (24,1 a 46,0) (17,4 a 47,4)
Sintomas nasais associados a 12,8 12,6 18,0 15,6

olhos vermelhos e lacrimejamento
(rinoconjuntivite alrgica) (9,8 a 28,9) (10,3 a 17,4) (11,1 a 25,5) (8,9 a 24,4)
19,9 19,3 25,7 21,4

Diagnstico mdico de rinite
(9,3 a 28,8) (12,3 a 32,3) (7,9 a 31,7) (2,8 a 42,1)
Problema nasal interfere nas atividades 17,3 17,1 19,3 18,5

dirias (rinite grave) (13,2 a 20,2) (13,2 a 26,0) (15,1 a 24,2) (10,1 a 31,1)
Tabela 4. Prevalncia (%) de rinite alrgica por sintomas nasais e oculares nos ltimos 12 meses e teste cutneo
alrgico positivo para caro Dermatophagoides pteronyssinus ou plen Lolium multiflorum.
Crianas Adultos
13-14 anos (n=3271) >20 anos (n=3041)
Sintomas de rinoconjuntivite (ltimos 12m) 912 (27,8%) 1431 (47%)
Teste cutneo positivo para:
Dermatophagoides pteronyssinus 400 (12,2%) 774 (25,4%)
Lolium multiflorum 61 (1,8%) 318 (10,4%)
Estudos apontam ser a frequncia de formas Os caros do p domiciliar so os principais

persistentes de rinite responsveis por at 20% de todas agentes identificados como agentes etiolgicos da rinite
as formas de rinite alrgica. Em Curitiba, a prevalncia alrgica na populao brasileira.
de rinite alrgica persistente em crianas foi 12,2% e em
adultos de 25,4% considerando sintomas nasoculares 3.2. Quadro Clnico
e sensibilizao atpica ao Dermatophagoides
pteronyssinus. A prevalncia de polinose por gramneas O diagnstico de rinite alrgica inclui a histria
em crianas foi de 1,8% e em adultos de 10,4%, baseada clnica pessoal e familiar de atopia, exame fsico e
em questionrio e teste cutneo positivo para Lolium exames complementares. O diagnstico basicamente
multiflorum (Tabela 4). clnico, com associao de vrios dos seguintes sintomas:

11
espirros em salva, coriza clara abundante, obstruo em piscinas cloradas) atuam como potenciais agravantes
nasal e intenso prurido nasal. da rinite alrgica.
O prurido nasal pode induzir ao hbito de A investigao detalhada das condies
frico frequente do nariz com a palma da mo, gesto ambientais ponto importante na avaliao clnica
conhecido como saudao alrgica. Em crianas podem do paciente. O conhecimento do ambiente em que o
ocorrer episdios recorrentes de epistaxe relacionados paciente vive, incluindo o domiclio e a vizinhana, o
friabilidade da mucosa, episdios de espirros ou ao ato ambiente profissional, a ida creche e escola, quanto
de assoar o nariz vigorosamente. aos seguintes aspectos: idade do prdio ou da casa,
A rinite alrgica, em geral, acompanha-se de ventilao, tipo de piso, presena de carpete ou tapete,
prurido e de lacrimejamento ocular, podendo ocorrer cortinas, estantes, materiais e revestimentos de colcho,
tambm prurido no conduto auditivo externo, palato travesseiros e cobertores, convvio com animais de
e faringe. Vale ressaltar que, muitas vezes os sintomas pelo, presena de baratas, tabagismo passivo, exposio
que predominam so os oculares, como prurido ocular, a irritantes inespecficos, (produtos de limpeza),
hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e dor aparelhos de ar condicionado e sua manuteno, plantas
local. intradomiciliares, vegetao na rea externa e poluentes
A obstruo nasal queixa frequente, podendo extradomiciliares, deve ser investigado.
ser intermitente ou persistente, bilateral ou unilateral, necessria ainda a investigao sobre os
alternando com o ciclo nasal e tende a ser mais demais aparelhos e sistemas, obtendo-se informaes
acentuada noite. A congesto nasal grave pode sobre condies clnicas coexistentes (ex.: alteraes
interferir com a aerao e com a drenagem dos seios hormonais) e de medicaes em uso (ex.: cido
paranasais e tuba auditiva, resultando em cefaleia ou acetilsaliclico e betabloqueadores). Estes dados so teis
otalgia, respectivamente. Alguns pacientes tambm no diagnstico diferencial e no manejo teraputico.
referem diminuio da acuidade auditiva ou sensao de Finalmente, essencial avaliar o quanto a rinite
ouvido tampado ou de estalidos durante a deglutio. A alrgica interfere na qualidade de vida do paciente
congesto nasal crnica acarreta respirao oral, roncos, em aspectos como alteraes do sono, prejuzo no
voz anasalada e alteraes no olfato. A respirao oral de rendimento escolar ou profissional e limitao nas
suplncia provoca irritao e secura na garganta. atividades de lazer ou esportivas.
Alguns pacientes apresentam sintomas Caractersticas faciais tpicas esto presentes em
sistmicos, tais como: astenia, irritabilidade, diminuio grande nmero de pacientes com rinite alrgica, tais
da concentrao, anorexia, nuseas e desconforto como: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan, prega
abdominal, sendo os trs ltimos sintomas secundrios nasal horizontal (causada pelo frequente hbito de coar
deglutio de secreo nasal abundante. O sintoma de a narina com movimento para cima saudao alrgica),
tosse pode estar presente. alteraes musculoesquelticas da face, entre outras.
Os sintomas de rinite alrgica podem ocorrer em O exame das cavidades nasais essencial, sendo
qualquer idade, iniciando-se geralmente na infncia. particularmente importante a rinoscopia anterior, que
Na anamnese importante investigar: a poca de incio consiste na inspeo interna da cavidade nasal. exame
do quadro, a durao, a intensidade e a frequncia rpido e indolor realizado em consultrio mdico e que
dos sintomas, a evoluo dos sintomas e os fatores fornece informaes importantes. A rinoscopia anterior
desencadeantes e/ou agravantes da rinite. Devem deve ser realizada em todos os pacientes com queixas
ser pesquisados ainda os medicamentos previamente nasais. Para a sua realizao so necessrios: foco de luz,
prescritos, a frequncia de uso, a resposta clnica obtida rinoscpio ou espculo nasal, que se introduz na fossa
e os efeitos adversos. Estes dados fornecem elementos nasal de baixo para cima e de forma perpendicular ao
importantes para o diagnstico e plano teraputico. plano da face.
Entre os antecedentes pessoais devem ser Deve-se observar o aspecto da mucosa da fossa
pesquisadas outras doenas alrgicas relacionadas nasal, analisando sua colorao, trofismo, vascularizao
atopia (asma, conjuntivite alrgica e eczema atpico), e hidratao. Observar tambm a presena de rinorreia
traumatismos e intervenes cirrgicas nasais, bem e suas caractersticas (mucosa, aquosa, purulenta,
como investigar comorbidades que frequentemente sanguinolenta), assim como a forma e o tamanho das
acompanham a rinite alrgica, tais como: sinusites e conchas nasais, o grau de obstruo, a colorao e a
otites de repetio. presena de edema de mucosa. Nos casos de rinite
O histrico familiar deve incluir a pesquisa de alrgica em geral a mucosa nasal plida, edemaciada e
doenas atpicas. Na histria social e nos hbitos de com abundante secreo clara. A mucosa est geralmente
vida do paciente necessrio inquirir sobre tabagismo avermelhada na presena de infeces ou do uso abusivo
ativo e passivo, uso de drogas ilcitas, tipo e local de de vasoconstritor tpico (rinite medicamentosa) ou
atividades de lazer e hobbies. O tabagismo e vrios irritantes (cocana). A formao de crostas pode sugerir
fatores relacionados a atividades recreativas (ex.: natao rinite atrfica ou doena sistmica.

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3.3. Fatores Desencadeantes raramente induz sintomas de rinite de modo exclusivo,
apesar dos sintomas nasais ocorrerem com frequncia
A ocorrncia dos sintomas de rinite alrgica no contexto da reao anafiltica desencadeada por
pode ser sazonal ou perene. Os sintomas sazonais alimentos.
esto relacionados principalmente sensibilizao e
exposio a polens. Quando a sensibilizao e exposio
aos alrgenos for diria ou perene (ex: caros da poeira 3.3.1. Aeroalrgenos
domiciliar), os sintomas ocorrero ao longo de todo o Os caros da poeira domiciliar tm mais de 20
ano. Eles podero ser persistentes ou intermitentes, de componentes alergnicos identificados, contudo a fonte
acordo com a maior ou menor exposio aos alrgenos mais importante de aeroalrgenos destes insetos so as
em questo e a gravidade do caso. Em nosso pas, a partculas fecais cobertas por proteases resultantes de
rinite alrgica por sensibilizao a caros e/ou fungos resduos de degradao da lisina. Os trs caros mais
tem o seu curso clnico agravado nos perodos de comuns e identificados como sensibilizantes em estudos
outono/inverno, pelas condies climticas favorveis brasileiros so o Dermatophagoides pteronyssinus, o
proliferao dos mesmos. Nos casos de exposio Dermatophagoides farinae e a Blomia tropicalis. Postula-
ocupacional, os sintomas esto presentes nos dias de se que a exposio a apenas 2 mcg de Der p1 por grama
trabalho, ocorrendo melhora clnica nos feriados e finais de poeira domiciliar pode sensibilizar um lactente ou
de semana. criana de baixa idade geneticamente predisposta a
Os aeroalrgenos, em geral, so protenas solveis doenas alrgicas. Os caros sobrevivem principalmente
de baixo peso molecular, que podem facilmente se em ambientes escuros com temperatura entre 21 e 28
desprender da sua fonte o que facilita sua disperso area C e com umidade relativa do ar em torno de 70%. A
e a penetrao no epitlio respiratrio. Os alrgenos de proliferao excessiva destes ocorre principalmente no
maior relevncia clnica so os oriundos de caros da colcho e travesseiros onde se alimentam de descamaes
poeira, baratas, fungos e de outras fontes alergnicas da pele humana, sendo seu crescimento especialmente
(ex. pelos, saliva e urina de animais domsticos; restos favorecido em ambientes com umidificadores, carpetes,
de insetos; alimentos) (Quadro 1). almofadas e cobertores.
A rinite alrgica pode ser desencadeada ou Os fungos so alrgenos importantes que
agravada, principalmente pela exposio a aeroalrgenos, proliferam principalmente quando h vazamento ou
mas tambm pela exposio a mudanas bruscas de clima, umidade excessiva no ambiente. Sintomas persistentes
inalao de irritantes inespecficos (ex: odores fortes, gs que se agravam com o tempo frio e mido sugerem
de cozinha, fumaa de cigarro), inalao de ar frio e hipersensibilidade ao mofo. Plantas no interior do
seco e ingesto de anti-inflamatrios no hormonais, em domiclio podem funcionar como reservatrio de
indivduos predispostos (Quadro 1). A alergia alimentar fungos. Os principais fungos incriminados em alergia
Quadro 1. Fatores desencadeantes da rinite.
Aeroalrgenos
caros da Poeira: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis
Fungos: Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp e Penicillium notatum.

Baratas: Blatella germanica e a Periplaneta americana
Animais: gato, co, cavalo, hamster
Polens: gramneas
Ocupacionais: trigo, poeira de madeira, detergentes, ltex.
Irritantes e poluentes
Intradomiciliares: fumaa de cigarro, poluentes ambientais.
Extradomiciliares: oznio, xidos do nitrognio e dixido de enxofre.

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so Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp e fumaa do escapamento de automveis, existentes nas
Penicillium notatum. reas de trfego intenso, que podem agredir diretamente
As baratas continuamente desprendem protenas a mucosa respiratria. A exausto do diesel pode
oriundas da renovao e decomposio corporal, potencializar a formao de molculas de IgE, bem como
provenientes da saliva, secrees e material fecal, que facilitar a adeso do alrgeno ao epitlio respiratrio;
podem compor a poeira domiciliar, mesmo em edifcios desta forma, contribui para a perpetuao da inflamao
que parecem estar livres de infestao. Apesar disto, a alrgica. A concentrao de 0,4 ppm induz um processo
sensibilizao a estes insetos parece ser mais frequente inflamatrio neutroflico em indivduos saudveis, bem
em famlias de classes sociais desfavorecidas e tem como aumento de triptase, o que sugere que o efeito
sido associada manifestao clnica de rinite alrgica nocivo deste irritante pode ser bem maior nos alrgicos.
acompanhada de asma de maior gravidade. As espcies Poluentes intradomiciliares tambm so nocivos, pois
mais comuns no Brasil so a Blatella germanica e a os pacientes so usualmente hipersensveis a irritantes
Periplaneta americana. no especficos como perfumes, desodorantes, produtos
A sensibilizao a alrgenos liberados de animais qumicos usados na limpeza, odores fortes e o gs de
pode ocorrer por exposio direta (presena do animal cozinha.
no ambiente) ou mesmo indireta (transporte passivo do
aeroalrgeno). O alrgeno principal do gato produzido
3.3.3. Outros fatores associados
pelas glndulas sebceas e secretado na pele. Excreo
semelhante ocorre nos ces, apesar deste ser uma Mudanas bruscas de temperatura podem induzir
fonte menos potente de alrgeno. Protenas de animais sintomas nasais em pacientes com rinite alrgica. Todos
roedores como os hamsters, so altamente alergnicas. os pacientes com rinite podem apresentar uma resposta
H evidncias de que a exposio a animais domsticos exagerada a estmulos inespecficos fsicos ou qumicos.
como gato e co em uma fase precoce da vida, antes No entanto, a distino entre uma resposta fisiolgica e
da ocorrncia de sensibilizao, pode ter efeito protetor uma resposta alterada nem sempre clara.
quanto sensibilizao atpica e manifestaes Os anti-inflamatrios no hormonais (AINH),
alrgicas. dentre os quais destaca-se o cido acetilsaliclico,
Os alrgenos ocupacionais esto potencialmente podem desencadear ou agravar rinite alrgica e asma,
presentes na poeira do trigo, do trabalho em madeira e de principalmente em adultos. Alimentos, corantes e
produtos detergentes. A alergia ao ltex em trabalhadores conservantes alimentares raramente podem induzir rinite
da rea de sade tambm pode se manifestar por alrgica.
sintomas de rinite.
No Brasil, a alergia ao plen foi documentada nos 3.4. Imunopatogenia
estados da regio Sul, onde as modificaes climticas, A rinite alrgica, doena crnica inflamatria,
estaes do ano melhor definidas e o cultivo de plantas consequncia da reao de hipersensibilidade com
alergnicas (ex: Lolium multiflorum) podem ser os participao de anticorpos IgE a alrgenos especficos
responsveis pelo estabelecimento de alergia com carter que ocorre em indivduos geneticamente predispostos e
estacional (polinose). Alm da ocorrncia de rinite, uma previamente sensibilizados.
caracterstica da polinose a conjuntivite alrgica. Em
A fase de sensibilizao do processo alrgico
geral, os sintomas esto presentes entre os meses de
inicia-se com o processamento e apresentao de
outubro e dezembro.
fragmentos do alrgeno por Clulas Apresentadoras
de Antgenos (APC) ao sistema imunolgico, mais
3.3.2. Irritantes da mucosa respiratria especificamente aos linfcitos T auxiliares (Th0). Este
Os mais importantes so a exposio ao fumo e a processo envolve a estimulao e ativao de linfcitos
poluio ambiental. (Th2), com produo de IL-4, ativao e diferenciao de
A exposio ao fumo o maior agressor e linfcitos B em plasmcitos produtores de IgE alrgeno-
principal poluente inalvel intradomiciliar que agride especfica. Os anticorpos IgE especficos, por sua vez,
diretamente o epitlio nasal e pode desencadear e ligam-se a receptores de IgE de alta afinidade localizados,
agravar a rinite alrgica. A fumaa do cigarro pode principalmente, em mastcitos e basfilos e a receptores
alterar o batimento muco ciliar e induzir inflamao de IgE de baixa afinidade em eosinfilos, moncitos e
nasal eosinoflica no alrgica em crianas e fumantes plaquetas.
passivos. Em uma subsequente exposio ao alrgeno
A poluio ambiental cada vez mais apresenta (fase efetora), molculas deste ligam-se a anticorpos IgE
evidncia epidemiolgica de fator precipitante e agravante fixados aos mastcitos da mucosa nasal, ocasionando
de rinite alrgica. Oznio, xidos do nitrognio e dixido desgranulao com liberao de mediadores qumicos
de enxofre so os principais poluentes oriundos da pr-formados (Ex.:histamina) e recm-sintetizados
combusto dos derivados do petrleo eliminados pela (Ex.: leucotrienos e prostaglandinas). A histamina, um

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dos principais mediadores da resposta alrgica, causa A reao alrgica envolve, portanto, uma resposta
vasodilatao, aumento da permeabilidade vascular e imediata decorrente da desgranulao de mastcitos e
da secreo glandular e estimulao de receptores H1 outra tardia, que ocorre dentro de 4 a 12 horas aps a
nas terminaes nervosas sensitivas e de fibras nervosas exposio ao alrgeno, caracterizada pela migrao de
C, sendo responsvel pelos sintomas cardinais da rinite clulas inflamatrias, particularmente eosinfilos, para
alrgica (espirros seriados, prurido nasal, obstruo o local da reao alrgica. A resposta imediata ocorre
e rinorreia). A ativao de mastcitos, basfilos, em 90% dos pacientes e a tardia em 50%. A infiltrao
eosinfilos e macrfagos induz a ao da fosfolipase de eosinfilos caracterstica marcante da rinite alrgica
sobre fosfolpides de membrana, que produzem o e estas clulas tm participao importante no dano
cido araquidnico. Este, sob efeito da ciclo-oxigenase, tissular que ocorre na resposta tardia. A desgranulao
determina a formao de prostaglandinas e, sob a ao de eosinfilos ocasiona a liberao de Protena Bsica
da lipo-oxigenase, a dos leucotrienos (Figura 2). As Principal (MBP), Protena Catinica Eosinoflica (ECP),
prostaglandinas promovem aumento da permeabilidade Neurotoxina Derivada de Eosinfilos (EDN) e Peroxidase
vascular, prurido, agregao e ativao de plaquetas. Os Eosinoflica (EPO), causando leso tecidual. Alm disso,
Ieucotrienos cistenicos tm ao similar da histamina, os eosinfilos sintetizam e liberam mediadores qumicos
mas por sua ao mais prolongada contribuem tambm com funes variadas, como, por exemplo, Fator
para a congesto nasal. Outros efeitos dos leucotrienos Ativador de Plaquetas (PAF), Ieucotrienos, citocinas (IL-
esto descritos na Tabela 5. 1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF-alfa e Fator Estimulador
Os mastcitos secretam tambm citocinas de Colnias de Granulcitos e Macrfagos (GM-CSF) e
(Interleucina [IL] -3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13 e TNF-alfa), quimocinas (IL-8, Protena Inflamatria de Macrfagos
que regulam a durao e intensidade da resposta [MIP], MCP 1,2,3), RANTES (secretado e expressado por
imunolgica, pela promoo da expresso de molculas clulas T normais reguladas em ativao) que amplificam
de adeso e do recrutamento de clulas inflamatrias a resposta imunolgica e, consequentemente, o processo
(eosinfilos, neutrfilos, macrfagos e linfcitos T). Por inflamatrio local. Na Figura 2 encontram-se descritos
outro lado, estudos recentes sugerem que linfcitos T os mediadores envolvidos na fisiopatologia da rinite
ativados podem participar do processo de desgranulao alrgica. A hiperreatividade nasal decorrente da
de mastcitos, pelo contato direto clula-clula. inflamao crnica.
Tabela 5. Efeitos dos principais mediadores nos processos alrgicos de

vias areas.
Histamina
vasodilatao
aumento da permeabilidade vascular
prurido
secreo glandular
estimulao de terminaes nervosas
Prostaglandinas
prurido
Leucotrienos
recrutamento e ativao de eosinfilos
reduo da apoptose do eosinfilo
aumento da produo de citocinas (IL-4, IL-5 e GM-CSF)
vasodilatao e edema
aumento de secreo de muco pelas clulas caliciformes
reduo de batimento ciliar
IL interleucina; GM-CSF fator de crescimento de colnia de granulcitos

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Sintomas Inflamao
A
Y Y Histamina, MBP, ECP, EDN, EPO, PAF

Leucotrienos
Y YY
Leucotrienos, Citocinas
APC Prostaglandinas
IgE
Ig Y
Y IL-
3
Linfcito Linfcito Mastcito Eosinfilo
IL-4, IL-13 IL-4, IL-6, IL-13
IL-3, IL-5, -GM-CSF
Sensibilizao Resposta imediata Resposta tardia
Figura 2. Esquema resumido da resposta alrgica e principais citocinas envolvidas. A Antgeno; APC
Clula Apresentadora de Antgeno; ECP - Protena Catinica Eosinoflica; EDN - Neurotoxina Derivada de Eosinfilos:
EPO - Peroxidase Eosinoflica; GM-CSF - Fator Estimulador de Colnias de Granulcitos e Macrfagos; IgE anticorpo da
classe IgE; IL - Interleucina; MBP - Protena Bsica Principal; PAF - Fator Ativador de Plaquetas.
Histria, exame fsico e Histria e exame fsico
da cavidade nasal sugestivos de outras rinites
compatveis com rinite
alrgica
As citocinas desempenham papel importante inflamatrios nas terminaes nervosas sensitivas. A

nos eventos inflamatrios da resposta tardia (Tabela 6). substncia P (SP) e o CGRP (peptdeo relacionado ao
Testes cutneos
As suas principais fontes so: linfcitos T, macrfagos, gene da calcitonina)Exames
so capazes de induzir vasodilatao
ou individualizados
mastcitos, eosinfilos
Dosagem deeIgE clulas epiteliais. e contribuir para a congesto nasal. A SP e o VIP (peptdeo
+ especfica srica
A migrao de clulas - inflamatrias envolve vasoativo intestinal) induzem aumento da secreo
sequncia de eventos, incluindo a marginao de glandular e transudato. Alm disso, a SP pode promover a
Ieuccitos na parede da microvasculatura nasal,
adeso ao + endotlio vascular, - transmigrao atravs da quimiotaxia deEndoscopia
eosinfilos e neutrfilos.
Em sntese, ade inflamao
Mtodos Imagem alrgica envolve a
Citologia
parede dos vasos e migrao em funo do gradiente interao complexa entre diferentes clulas que liberam
Bacterioscopia
Provocao nasalextravascular. Todos
quimiottico para o compartimento Pesquisa de Fungos e citocinas, com mltiplos
(quando disponvel)
amplo espectro de mediadores
estes eventos so mediados por molculas de adeso, tais Culturas
efeitos e stios de ao e mecanismos neuronais. As
Funo mucociliar
+ selectinas e membros da superfamlia
como: integrinas, modificaes Bipsia
inflamatrias que ocorrem depois de
de imunoglobulinas. As principais molculas de adeso repetidas exposies ao(s) alrgeno(s) produzem priming
envolvidas na inflamao alrgica -- so: selectinas, do tecido nasal. A hiperreatividade nasal resultante
MolcuIa de Adeso Intercelular-1 (ICAM-1), Antgeno acarreta a intensificao da resposta inflamatria e os
Associado Funo de Leuccitos-1 (LFA-1), Molcula sintomas na re-exposio a estmulos alergnicos ou
de Adeso Clula-Vascular-1 (VCAM-1) e Antgeno Muito irritantes inespecficos. Ou seja, a origem dos sintomas
Tardio-4 (VLA-4). OUTRAS
nasais dos pacientes com rinite alrgica consequncia
As vias neuronais potencialmente envolvidas RINITES
da interao dos mediadores liberados pelos mastcitos
RINITE
na rinite alrgica incluem o sistema nervoso simptico, e eosinfilos e do sistema nervoso autnomo.
ALRGICA
parassimptico e nervos sensitivos perifricos.
Evidncias recentes sugerem a participao adicional de
3.5. Recursos Diagnsticos
neuropeptdeos. O tnus simptico mantm a contrao
dos sinusoides e as fibras parassimpticas controlam a De acordo com a finalidade de avaliao, podem
vasodilatao e a secreo glandular. Os reflexos axnicos ser divididos em: a) diagnstico etiolgico, b) avaliao
resultam em vasodilatao e transudato, podendo ser da cavidade nasal, c) avaliao por imagem e d)
desencadeados por irritantes inespecficos e mediadores complementares.

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Tabela 6. Principais aes das citocinas envolvidas nos eventos inflamatrios da resposta alrgica tardia.
Citocinas Funes
IL1 Estimula o crescimento de linfcitos, o crescimento e proliferao de linfcitos B
IL 2 Induz a prolferao de linfcitos T
IL 3 Estimula a maturao de mastcitos/ eosinfilos
Promove a diferenciao de linfcitos CD4 em clulas Th2 e linfcitos B em plasmcitos
IL 4 produtores de IgE e, ao lado do TNF-alfa, aumenta a expresso de receptores de IgE de
baixa afinidade em clulas APC
TNF - alfa Aumenta a expresso de receptores de IgE de baixa afinidade em clulas APC
Potencializa IL-4 na diferenciao de linfcitos B em plasmcitos produtores de IgE e, ao
IL 5 lado do TNF-alfa, aumenta a expresso de receptores de IgE de baixa afinidade em clulas
APC. Estimula a produo, ativao e sobrevivncia de eosinfilos.
IL 6 Aumenta a sntese e secreo de imunoglobulinas
IL 13 Induz a produo de IgE
GM-CSF Maturao de eosinfilos
Quimiotaxia de macrfagos e leuccitos circulantes, liberao de histamina e a ativao de
IL 8
eosinfilos
MIP -1, 2
eosinfilos
MCP -1, 2, 3
eosinfilos
RANTES
eosinfilos
3.5.1.Diagnstico etiolgico testes devem ser executados preferencialmente com

Os exames subsidirios mais importantes no antgenos padronizados em unidades bioequivalentes,
diagnstico da rinite alrgica, tanto pela especificidade escolhidos de acordo com a relevncia clnica pela histria,
como sensibilidade, so os testes cutneos de idade do paciente, profisso, ambiente, distribuio
hipersensibilidade imediata (TCHI) pela tcnica de regional de alrgenos e sob a superviso direta de
punctura e a avaliao dos nveis sricos de IgE alrgeno- mdico devidamente capacitado. Os testes determinam
especfica. O diagnstico de alergia e a identificao dos a presena de sensibilizao alergnica e servem para
alrgenos mais relevantes em cada caso, so importantes orientar medidas de higiene do ambiente e imunoterapia
pela perspectiva de intervenes preventivas dirigidas, especfica quando clinicamente relevantes. Cerca de 30%
como o controle ambiental, pelas opes de tratamento a 40% da populao geral tm testes cutneos postivos
farmacolgico e, finalmente, pela alternativa da aos caros da poeira Dermatophagoides e somente
imunoterapia especfica com alrgenos. uma proporo destes tm sintomas nasais. Os testes
cutneos tm alto valor preditivo negativo, portanto
3.5.1.1. Testes cutneos de hipersensibilidade
podem ser usados para excluir alergia como possvel
causa de sintomas nasais. A solicitao indiscriminada
imediata (TCHI)
de testes com painis de alrgenos geram resultados que
Os TCHI por punctura com aeroalrgenos so confundem e podem levar ao afastamento inadequado
os recursos mais utilizados no diagnstico da alergia de possveis alrgenos.
respiratria e evidenciam reaes alrgicas mediadas por
IgE. Tm alta sensibilidade e especificidade, comparveis
3.5.1.2. Determinao de IgE srica total e
aos testes in vitro para determinao de IgE especfica.
A reatividade cutnea a alrgenos menos intensa nos especfica
extremos da vida, havendo maior chance de resultados A dosagem de IgE total tem valor diagnstico
falso-negativos em crianas menores e em idosos. Os limitado. Os ttulos de IgE total e a eosinofilia no

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sangue perifrico sofrem interferncias de parasitoses que possam influenciar na funo e na fisiopatognese
e de outras doenas. Alm disso, no existe faixa de das rinites. A rinoscopia anterior com espculo nasal e
normalidade para IgE total, descrita para a populao luz frontal oferece uma viso adequada das narinas, do
brasileira. Por estes motivos, a dosagem de IgE total deve vestbulo nasal, da regio da vlvula nasal e da poro
ser complementada pela determinao dos nveis de IgE anterior das conchas inferiores e do septo nasal. Contudo,
especficos em ambientes sujeitos infestao parasitria. diante da necessidade de um exame nasal minucioso e
H indicadores indiretos de atopia, tais como: completo da cavidade nasal, necessrio realizar uma
dosagem de IgE total elevada, eosinofilia no sangue endoscopia nasal diagnstica. O endoscpio permite
perifrico e na secreo nasal, mas importante recordar no apenas a visualizao de toda a cavidade nasal,
que estes exames podem ser alterados em consequncia como tambm permite o exame do rinofaringe, oro e
de processos no alrgicos. hipofaringe e do laringe. Sistemas de vdeo e fotografia
A determinao de IgE especfica in vitro pode ser podem ser facilmente acoplados aos endoscpios
realizada por diversos mtodos imunoenzimticos e mais rgidos ou flexveis, permitindo ao otorrinolaringologista
recentemente por imunofluoromtrico. A pesquisa de IgE documentar e demonstrar os achados do exame fsico
especfica, in vitro, para aeroalrgenos individualizados, aos pacientes, familiares e colegas. A endoscopia nasal
quando realizada com antgenos padronizados e permite a coleta de material de reas especficas do nariz
tcnica adequada, apresenta caractersticas operacionais para exames bacteriolgicos e citopatolgicos.
(sensibilidade e especificidade) semelhantes s dos TCHI:
sensibilidade de 89% e especificidade de 91%. Todavia, 3.5.2.1. Citologia nasal
so mais dispendiosos, requerem puno venosa,
A citologia nasal, quando padronizada, tem o
laboratrio especializado e maior tempo para obteno
objetivo principal de fazer o diagnstico diferencial
do resultado. Os imunoensaios tm sensibilidade
das rinites eosinofilicas e no eosinoflicas, de acordo
comparvel aos testes cutneos em identificar os
com a predominncia de eosinfilos na secreo nasal
pacientes com sintomas nasais aps exposio natural ou
(superior a 10%).
experimental aos alrgenos. Com o avano da biologia
As rinites eosinoflicas em pacientes que apresentam
molecular tem sido possvel determinar anticorpos
histria clnica de alergia, testes alrgicos positivos ou
para mltiplos alrgenos (recombinantes ou no) com
nveis de IgE srica especfica a aeroalrgenos confirma
o uso de microarray, com maior preciso diagnstica
o diagnstico de Rinite Alrgica. Quando os testes in
e a possibilidade de discriminar cossensibilizao de
vivo, incluindo os TPN e o citograma nasal, e in vitro,
sensibilizao cruzada por diferentes desencadeantes
acima relacionados so negativos, o diagnstico rinite
que apresentam a mesma protena em sua composio.
eosinoflica no alrgica RENA.
Novos mtodos diagnsticos baseados em
A eosinofilia nos processos inflamatrios
componentes moleculares alergnicos (component
nasossinusais, alrgicos e no alrgicos, fator de
resolved diagnostics - CRD) utilizando sistema de
microarray (ex: Immuno Solid phase Allergen - ISAC) pior prognstico clinico. Quando a citologia nasal tem
tornaram possvel determinar e monitorar o perfil da predominncia de neutrfilos, a suspeita cai sobre a
reatividade molecular do paciente ao alrgeno o que rinite infecciosa.
possibilitar em futuro prximo personalizar os extratos
para imunoterapia especfica com alrgeno, incluindo 3.5.2.2. Exame bacteriolgico e bacterioscpico
somente alrgenos relevantes. Usualmente no necessrio para o diagnstico da

rinite alrgica. Quando utilizado ser com o objetivo de
3.5.1.3. Teste de provocao nasal diagnosticar comorbidades. So exames solicitados para
O teste de provocao nasal (TPN) tem se mostrado pesquisa do agente etiolgico das rinites infecciosas, com
uma ferramenta segura e muito til no diagnstico de o objetivo de orientar a prescrio do antimicrobiano.
rinite alrgica e no alrgica. Entretanto, seu emprego
principalmente na rea de pesquisa e no na prtica 3.5.2.3. Testes para avaliao do olfato
clnica diria. Pode ser til no diagnstico da rinite So testes de pouca popularidade na prtica clnica,
ocupacional. O TPN tem como objetivo identificar e sem padronizao e com baixa disponibilidade em nosso
quantificar a relevncia clnica de alrgenos inalveis ou meio (testes com odores especficos, teste de limiar de
irritantes ocupacionais. Deve ser realizado por mdico deteco de odores e potencial evocado olfatrio).
especializado e em local apropriado.
3.5.2.4. Testes especficos da permeabilidade nasal
3.5.2. Avaliao da cavidade nasal A rinomanometria (anterior, posterior) computado
O exame do nariz imprescindvel para avaliao rizada e a rinometria acstica so os principais mtodos
estrutural minuciosa de todas as referncias anatmicas disponveis para avaliao da permeabilidade nasal.

18
A rinomanometria um teste dinmico que calcula a hipertrofia de conchas nasais ou hipertrofia de tonsilas
resistncia nasal (mede a relao entre fluxo areo e a farngeas.
presso intranasal) e a rinometria acstica um teste
esttico que calcula a rea de seco transversal e o
volume de toda ou partes da cavidade nasal. Apesar de 3.5.3.2. Tomografia computadorizada e
no serem tcnicas diagnsticas, permitem quantificar a ressonncia magntica

obstruo nasal, avaliar a resposta ao teste de provocao
nasal e monitorizar a resposta ao tratamento clnico e/ou O papel da tomografia computadorizada e
cirrgico. da ressonncia nuclear magntica no diagnstico da
rinite alrgica limitado aos casos com complicaes
3.5.2.4.1. Rinomanometria Computadorizada associadas.
um teste dinmico da permeabilidade nasal A ressonncia magntica complementa o estudo
baseado nos fluxos ventilatrios da inspirao e expirao
tomogrfico definindo melhor o comprometimento
medidos em mililitros por segundo (ml/s), em relao
presso volumtrica nasal que medida em Pascal (P). de partes moles e utilizada para avaliar tumores ou
Sintomas Inflamao
Com isso, determina-se a resistncia das fossas nasais. O doenas fngicas.
A
fluxo ventilatrio nasal inversamente proporcional
resistncia das vias areas superiores. Y Histamina,
Y Avaliao
3.5.4. complementar
Leucotrienos
MBP, ECP, EDN, EPO, PAF
APC YY Prostaglandinas
Leucotrienos, Citocinas
3.5.2.4.2. Rinometria Acstica Y IgE
A rinometria acstica um teste esttico que 3.5.4.1. Bipsia nasal A

calcula as reas de seco transversal do nariz e o Y
Usualmente,Ig Y
no utilizada para IL- diagnstico de
volume nasal desde a narina at a rinofaringe. O exame 3
no invasivo e se baseia na anlise de ecosLinfcito

refletidos rinite. Pode ser necessria
Linfcito
para o diagnstico diferencial
Mastcito Eosinfilo
pelas fossas nasais diante da exposio a um estmulo de leses tumorais ou granulomatosas. Na sndrome
IL-4, IL-13 IL-4, IL-6, IL-13
sonoro. de discinesia ciliar, a anlise deve ser por microscopia
Os achados dinmicos referentes ao fluxo areo IL-3, IL-5, -GM-CSF
transnasal complementados pelos achados geomtricos eletrnica.
da rinometria acstica, fornecem uma avaliao sensvel
Sensibilizao
A Figura 3Resposta
sumarizaimediataum roteiro diagnstico de
Resposta tardia
e objetiva da funo e forma das cavidades nasais. Estas auxlio na investigao etiolgica das rinites.
informaes substanciam os achados clnicos fornecendo
a magnitude do sintoma obstruo
nasal num determinado momento.
Histria, exame fsico e Histria e exame fsico
da cavidade nasal sugestivos de outras rinites
compatveis com rinite
3.5.3. Avaliao por imagem alrgica
3.5.3.1. Radiografia simples Testes cutneos Exames

ou individualizados
A radiografia simples da + -
Dosagem de IgE
especfica srica
rinofaringe til para o diagnstico
de obstruo nasal por hipertrofia + - Endoscopia
Mtodos de Imagem
de tonsilas farngeas (vegetaes Citologia
Bacterioscopia
adenoides) ou por outros processos Provocao nasal Pesquisa de Fungos
(quando disponvel) Culturas
expansivos da rinofaringe. A Funo mucociliar
radiografia simples dos seios + Bipsia
paranasais no indicada para --

o diagnstico de rinite alrgica
ou de rinossinusite. Tem baixa
sensibilidade e especificidade, o OUTRAS
que limita sua utilidade devido ao RINITES
grande nmero de resultados falso RINITE
positivo e falso negativo. O exame ALRGICA
radiolgico simples de cavum ou
a telerradiografia lateral podem
ser utilizados para diagnstico de Figura 3. Roteiro para o diagnstico das rinites.

19
PONTOS IMPORTANTES
DIAGNSTICO DA RINITE ALRGICA CLNICO
Sintomas
Histria pessoal e familiar de atopia
Exame fsico
RECURSOS DIAGNSTICOS AUXILIARES NA RINITE

ALRGICA
Etiolgico
o teste cutneo por punctura
o IgE srica especfica
o provocao nasal
Citologia nasal
Exames inespecficos
o IgE total, bacterioscopia, bacteriologia,
rinomanometria, rinometria acstica, exames
radiolgicos e bipsia
3.6. CoMorBidadEs do olho seco. importante ter critrio para indicao de

colrios base de corticosteroides, pela possibilidade de
Vrias comorbidades so descritas e, entre elas, efeitos adversos como glaucoma e catarata.
destacam-se a asma, a conjuntivite alrgica, a rinossinusite,
a otite mdia com efuso, a tosse crnica e as alteraes
do desenvolvimento craniofacial dos respiradores bucais 3.6.2. RespIrAdor bucAl
Queixas como ronco e/ou respirao bucal afetam
entre 3% e 26% da populao peditrica. O crescimento
3.6.1. RInoconJuntIvIte
inadequado do complexo dentofacial resultado de
Rinoconjuntivite alrgica uma condio fatores genticos, funcionais e ambientais. Dentre as
frequentemente subdiagnosticada, sendo a forma mais causas mais frequentes de respirao bucal encontram-
comum e mais branda dentre as alergias oculares. O se a rinite alrgica e/ou a hipertrofia adenoamigdaliana.
reflexo naso-ocular est envolvido na etiopatogenia Apesar do papel da alergia no ser claro como
e explica a melhora cruzada quando do tratamento agente causador da hipertrofia de adenoides, a rinite
dos sintomas nasais.Os sintomas e sinais so prurido alrgica deve ser investigada em crianas sintomticas
ocular, sensao de queimao, fotossensibilidade, e com adenides hipertrficas Mais ainda, o uso de
lacrimejamento, vermelhido e edema palpebral. Leses corticosteroides tpicos intranasais capaz de diminuir
da crnea como ulcerao, microeroses e o ceratocone os sintomas relacionados hipertrofia de adenoides.
podem ocorrer, pela intensidade e continuidade do Contudo, o mecanismo responsvel por este efeito segue
prurido. em discusso.
O tratamento inclui compressas com gua Crianas que apresentam respirao bucal por
filtrada gelada, colrios de lgrima artificial e tambm tempo prolongado e durante a fase de crescimento facial
uso de culos de sol com proteo UV (melhorando podem desenvolver a sndrome da face alongada. Ela
a fotossensibilidade), alm dos colrios base de anti- se caracteriza pela maior altura vertical do tero facial
histamnicos. inferior, com alturas faciais anterosuperior e total maiores.
Anti-histamnicos sistmicos de 2 gerao Tambm so frequentes o estreitamento alar basal, a
so preferveis aos da 1 gerao que, por sua ao incompetncia labial e o arco maxilar comprido e estreito,
anticolinrgica mais acentuada podem causar a sndrome com distncia intermolar estreita e ngulo mandibular

20
aumentado com mandbula retrognata e, por vezes, mucosa paranasal pode apresentar maior extenso,
rodada. A posio da mandbula em relao ao complexo principalmente entre os asmticos.
craniofacial determinada pelos msculos elevadores. A Alergia no parece ser um fator de risco para
obstruo da via area seguida por rebaixamento da polipose nasal.
mandbula, com a finalidade de estabelecer respirao Embora seja uma hiptese atrativa, ainda faltam
oral. Maior altura palatal, assoalho nasal curto, erupo publicaes de estudos prospectivos sobre a incidncia
excessiva dos molares, mordida aberta e cruzada tambm de rinossinusite aguda ou crnica em indivduos alrgicos,
so observadas. A postura baixa da lngua retardaria a que comprovem a rinite alrgica como fator de risco para
expanso lateral e o desenvolvimento anterior da maxila. instalao da rinossinusite infecciosa. Recomenda-se
O diagnstico correto e a pronta atuao sobre a causa que pacientes com rinossinusite crnica ou recorrente,
so essenciais para se evitar esta deformidade, assim principalmente com indicao cirrgica, devam ser
como a preveno das complicaes a ela associadas. avaliados do ponto de vista alrgico (interrogatrio,
testes cutneos e outros). Caso se confirme a presena
3.6.3. Otites de rinite alrgica, antes de submet-los interveno
cirrgica e/ou no ps-operatrio devero ser tratados
Qualquer alterao da tuba auditiva, funcional ou
para controle da alergia, at que novos estudos avaliem
anatmica, compromete seu funcionamento. Em pacientes
esta possvel comorbidade. Em um grande nmero de
atpicos, a inflamao alrgica pode comprometer
cirurgias nasossinusais revisionais, asma e rinite alrgica
os extremos da tuba auditiva, tanto na rinofaringe
so consideradas fatores preditivos negativos para o
como na orelha mdia. Pacientes com rinite alrgica
sucesso da cirurgia endoscpica em rinossinusite crnica.
tm, potencialmente, maiores riscos de apresentarem
disfuno tubria, principalmente durante a infncia. A
confirmao da relao entre rinite alrgica e otites ainda 3.6.5.Asma
merece novos estudos, assim como para a relao entre A proporo de indivduos com sintomas de
otite mdia, rinite alrgica e alergia protena do leite de rinite, em grupos de asmticos, pode chegar a 100%,
vaca. Contudo, proposto que crianas que apresentam conforme demonstram alguns estudos longitudinais.
otite mdia com efuso recorrente sejam testadas para Por outro lado, frequente encontrar hiperreatividade
alergia. brnquica entre pacientes com rinite. A rinite, seja ela
alrgica ou no alrgica, est associada a forte risco
para o desenvolvimento de asma, conforme tem sido
3.6.4.Rinossinusite demonstrado por diversos estudos de coorte nos Estados
A associao entre rinite alrgica e rinossinusite Unidos e na Europa.
infecciosa frequentemente observada em crianas e Alm desta associao epidemiolgica, a existncia
adultos. Mais ainda, a rinite alrgica considerada um de fatores desencadeantes comuns, a semelhana do
dos fatores responsveis pela persistncia da inflamao processo inflamatrio da mucosa nasal e brnquica,
da mucosa nasossinusal em pacientes com rinossinusite a demonstrao da existncia de inflamao nasal em
crnica. Contudo, a relao de causa e efeito nunca foi asmticos sem sintomas de rinite, e de inflamao
totalmente comprovada. brnquica em pacientes com rinite sem sintomas de
A utilizao do termo rinossinusite alrgica asma, bem como a induo de inflamao brnquica
se deve principalmente a trs fatores: a) estudos por provocao nasal com alrgenos, e de inflamao
epidemiolgicos sugerindo incidncia aumentada nasal por provocao brnquica, so evidncias que
de rinite alrgica em pacientes com rinossinusite; b) favorecem a teoria da doena nica da via area, em que
adoo do termo rinossinusite pelo continuum da a rinite e a asma so consideradas manifestaes de uma
mucosa nasal com a sinusal, e c) facilidade em explicar mesma doena.
o mecanismo fisiopatolgico pelo qual a rinite alrgica A compreenso da interrelao entre rinite e asma
pode causar rinossinusite, via edema e hipersecreo neste paradigma de identidade fisiopatolgica e clnica
da mucosa nasossinusal e obstruo do stio dos seios tem implicaes prticas importantes. Em primeiro lugar,
paranasais, com consequente estase de muco, o que preciso atentar para manifestaes de asma entre
favorece a infeco bacteriana secundria. pacientes com rinite, bem como manifestaes de rinite
Outros estudos epidemiolgicos questionam entre os que sofrem com asma. Negligenciar a rinite
esta relao entre rinite alrgica e a rinossinusite e uma do asmtico dificulta o controle da doena e limita o
hiptese que talvez possa explicar estas diferenas benefcio do tratamento sobre a qualidade de vida do
a interpretao da radiografia e da tomografia paciente. Falha na identificao de asma entre pacientes
computadorizada de seios da face, onde se confundem com rinite pode resultar em retardo no tratamento
alteraes inflamatrias assintomticas da mucosa sinusal e, consequentemente, no controle do problema. Em
com alteraes infecciosas. Em atpicos, assintomticos segundo lugar, reconhecer que na asma e na rinite h
para sinusite infecciosa, o comprometimento da possibilidade de achados de alteraes sinusais, na

21
avaliao por imagem, indistinguveis de sinusopatias de asma e rinite alrgica com corticosteroide inalado
infecciosas. empregando-se mscara nasal.
Vrios estudos demonstraram associao entre Na prtica, a recomendao para no especialistas
tratamento da rinite e reduo da morbidade por asma. proceder anamnese e exame fsico cuidadosos para
Todavia, ensaio controlado duplo cego no demonstrou
identificar manifestaes de rinite em asmticos e de
efeito protetor do tratamento da rinite, com corticosteroide
asma entre pacientes com rinite, o que permite tratamento
tpico nasal, sobre o desencadeamento de sintomas
da asma sazonal. Meta-anlise de ensaios controlados integral adequado de cada paciente. Esta avaliao
abordando este tpico no conseguiu comprovar eminentemente clnica pode ser complementada com
benefcio do tratamento da rinite sobre os sintomas da prova de funo pulmonar e com nasofibroscopia ou
asma tampouco. Estas observaes permitem supor que consulta otorrinolaringolgica, em casos de dvida.
asma e rinite, em muitos casos, podem requerer tratamento Alm da asma, outras manifestaes clnicas
simultneo para alcanar o controle da doena nica da de enfermidades das vias areas ou de acometimento
via area. Alternativas de tratamento sistmico, tais como estruturas adjacentes so frequentes entre pessoas
a imunoterapia especfica com alrgenos, os antagonistas com rinite, conforme quadro abaixo. No h
de receptores de leucotrienos, os anti-histamnicos e a
necessariamente um nexo causal entre elas e a rinite.
anti-IgE, isoladamente ou em combinao, representam
Estas manifestaes podem fazer parte do quadro
possibilidades teraputicas de efeito global sobre a rinite
e a asma que merecem considerao como alternativa sindrnico da rinite alrgica (rinoconjuntivite, por
ao padro de tratamento com corticosteroide tpico exemplo), e no h evidncias claras de que a rinite
inalatrio associado ao corticosteroide de uso tpico alrgica aumenta o risco de infeces bacterianas em
nasal. Estudo inicial empregou o tratamento conjunto ouvido e seios paranasais.
PONTOS IMPORTANTES
MANIFESTAES ASSOCIADAS RINITE ALRGICA
conjuntivite alrgica
respirao bucal
otites mdias recorrentes (possvel)
rinossinusite crnica (no infecciosa)
asma
tosse
3.7. trataMENto paciente deve ser informado sobre as vrias medidas que
podem reduzir a exposio aos fatores desencadeantes
3.7.1. MedIdAs no fArmAcolgIcAs ou agravantes. Reviso recente sobre as medidas de
controle dos caros concluiu que pode haver algum
3.7.1.1. controle do AmbIente benefcio na reduo dos sintomas de rinite, mas as
A rinite alrgica tem como principal desencadeante evidncias no foram fortes.
os caros e embora seja lgico seu controle no ambiente, Por outro lado, o mdico deve estar ciente das
as evidncias que comprovam a eficcia das medidas limitaes de suas recomendaes, especialmente
de controle ambiental sobre a rinite alrgica no so quando realizadas isoladamente, na decorrncia da baixa
fortes. Talvez isso ocorra pela dificuldade metodolgica adeso do paciente, ou mesmo por motivos financeiros.
de se realizar estudo cientfico adequado para avaliar importante, tambm, lembrar que certos fatores no
o potencial benefcio dessas medidas. Mesmo assim, o alrgicos podem agravar a rinite em alguns pacientes

22
e em outros no, devendo ser destacada a fumaa de 3.7.2. Medidas farmacolgicas
cigarro. O Quadro 2 resume as principais medidas para o
controle do ambiente, com especial ateno na reduo
3.7.2.1. Anti-histamnicos
dos caros, baratas, umidade e pelos de animais. Deve
ser lembrado ao paciente que as medidas de controle A primeira fase da reao alrgica ocorre 15 a
devem ser mantidas pelo menos por 3 a 6 meses para 30 minutos aps um antgeno bivalente combinar duas
que algum benefcio gradual possa vir a ocorrer molculas de IgE prximas que esto ligadas membrana
A avaliao do impacto das medidas de controle de mastcito ou basfilo. A seguir, temos a degranulao
de exposio a alrgenos sobre a reduo de sintomas destas clulas com liberao de mediadores iniciando
depende do nmero de alrgenos aos quais o indivduo a cascata da reao alrgica. A histamina o principal
est sensibilizado e exposto, o que interfere na mediador liberado nessa degranulao das clulas e tem
interpretao dos resultados de estudos das medidas como aes promover vasodilatao, edema, aumento
de controle ambiental pela dificuldade em se atingir de secreo e prurido.
uma suficiente diminuio da carga de alrgenos com Os anti-histamnicos so as principais
relevncia clnica. Todos os consensos de asma e rinite substncias usadas para o tratamento dos sintomas que
alrgica recomendam as medidas de afastamento de ento podem ocorrer. No caso da rinite alrgica tais
alrgenos como uma etapa da estratgia teraputica. sintomas so: prurido nasal, espirros em salva, coriza e
Quadro 2. Medidas de controle do ambiente.

O quarto de dormir deve ser preferentemente bem ventilado e ensolarado.
Evitar travesseiro e colcho de paina ou pena. Use os de espuma, fibra ou ltex, sempre que possvel
envoltos em material plstico (vinil) ou em capas impermeveis aos caros. Recomenda-se limpar o estrado
da cama duas vezes por ms.
Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofades. Dar preferncia a pisos lavveis (cermica, vinil e madeira) e
cortinas do tipo persianas ou de material que possa ser limpo com pano mido.
Camas e beros no devem ser justapostos parede.
Evitar bichos de pelcia, estantes de livros, revistas, caixas de papelo ou qualquer outra local onde possam
ser formadas colnias de caros no quarto de dormir.
Combater o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir, reduzindo a umidade a < 50%. Verifique
periodicamente as reas midas de sua casa, como banheiro (cortinas plsticas do chuveiro, embaixo das
pias, etc.). A soluo de cido fnico entre 3% e 5% ou soluo diluda de gua sanitria podem ser
aplicadas nos locais mofados, at sua resoluo definitiva.
Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de p comuns. Passar pano mido diariamente na casa
ou usar aspiradores de p com filtros especiais 2x/semana. Afastar o alrgico do ambiente enquanto se faz a
limpeza.
Evitar animais de pelo e pena, especialmente no quarto e na cama do paciente. De preferncia, animais de
estimao para crianas alrgicas so peixes e tartarugas.
Evitar inseticidas e produtos de limpeza com forte odor, mas exterminar baratas e roedores pode ser
necessrio.
Manter alimentos fechados e acondicionados e no armazenar lixo dentro de casa
Dar preferncia s pastas e sabes em p para limpeza de banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes,
desodorantes, principalmente na forma de sprays.
No fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automvel.
Roupas de cama e cobertores devem ser lavadas e secadas ao sol ou ar quente antes do uso.
Evitar banhos extremamente quentes. A temperatura ideal da gua a temperatura corporal.
Dar preferncia vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser praticados, evitando-se dias com alta
exposio aos polens ou poluentes em determinadas reas geogrficas.

23
bloqueio nasal. Os anti-histamnicos so efetivos para antagonistas competitivos, mas sim agonistas inversos.
neutralizar esses sintomas, exceto o bloqueio nasal. Admite-se, atualmente, a existncia de quatro receptores
Alguns anti-histamnicos podem tambm melhorar o de histamina, denominados de H1 a H4, sabendo-se a
bloqueio nasal. quais protenas G esto acoplados e quais suas atividades
Entretanto, j foi demonstrado que alguns anti-H1 principais (Quadro 3).
so eficazes na melhora da congesto nasal. Os anti-H1 O primeiro anti-histamnico foi sintetizado em
so a primeira escolha para alvio dos sintomas tanto 1933, sendo ele um derivado da dietil amina com
das rinites intermitentes como das persistentes, leves e atividade anti-H1 potente, mas provocando sonolncia.
moderadas/graves. Podem ser associados a outras classes Vrias outras substncias foram industrializadas at
de medicamentos, como os corticosteroides tpicos nasais 1970, sendo esses os includos no grupo clssico ou de
e os antileucotrienos, determinando melhor controle. 1 gerao. A partir de 1970, vrias pesquisas levaram
Entretanto, segundo a ltima atualizao das diretrizes a outros anti-histamnicos que mantinham ao anti-H1
ARIA, os anti-histamnicos devem ser considerados potente, porm promoviam menor sonolncia. o grupo
superiores aos antileucotrienos, embora inferiores aos apresentado como no clssico ou de 2 gerao. Os
corticosteroides tpicos nasais. anti-H1 de 2 gerao so considerados os de escolha
Os anti-histamnicos so classificados em dois para o tratamento da rinite pelo perfil de maior segurana
grupos: clssicos ou de primeira gerao que podem e menor sedao.
apresentar tambm sedao (Tabela 7), e os no- Recomenda-se para lactentes os anti-histamnicos
clssicos, de 2 ou 3 gerao, que promovem menor clssicos como a dexclorfeniramina, a clemastina e a
sedao (Tabela 8). hidroxizina, e os no clssicos cetirizina, desloratadina e
Durante anos, os anti-histamnicos foram fexofenadina. Para gestantes, so recomendados os anti-
vistos como antagonistas competitivos da histamina, histamnicos clssicos (dexclorfeniramina e clemastina) e
bloqueando o stio de ligao H1 e H2. Recentemente, foi mais recentemente foi liberado o no clssico loratadina.
demonstrado que os receptores de histamina pertencem Hoje so disponveis anti-histamnicos para uso
ao grupo de receptores acoplados protena G, estando tpico nasal ou ocular, como mostra a Tabela 9. Nas
as formas ativas e inativas em equilbrio dinmico. A rinites intermitentes, os anti-H1 tpicos nasais so
histamina estabiliza a forma ativa e os anti-histamnicos eficazes e superiores s cromonas, mas seu uso nos
a forma inativa. Assim, os anti-histamnicos no so quadros persistentes ainda no est bem estabelecido.
Tabela 7. Anti-histamnicos H1 clssicos.
Posologia
Nome Apresentao Adulto e
Crianas
crianas >12 anos
Cetotifeno Xarope: 0,2mg/mL 6 meses a 3 anos: 1 cpsula a cada 12 horas
Soluo oral: 1mg/mL 0,05mg/kg 2x ao dia
Comprimidos: 1mg > 3 anos: 5mL 2x ao dia
Clemastina Xarope: 0,05mg/mL Menores de 1 ano: 20mL a cada 12 horas ou
Comprimidos: 1mg 2,5 a 5mL a cada 12 horas 1 comprimido a cada 12
3 a 6 anos: 5mL a cada 12 horas
horas
6 a 12 anos: 7,5mL a cada
12 horas
Dexclorfeniramina Xarope: 2mg/5mL 2 a 6 anos: 1,25mL a 5mL ou 1 comprimido a
Comprimidos: 2mg Drgeas: cada 8 horas cada 8 horas (mximo de
6mg 6 a 12 anos: 2,5mL a cada 8 12mg/dia)
horas
Hidroxizina Xarope (2mg/mL) ou At 6 anos: at At 150mg/dia
comprimidos (10 e 25mg) 50mg/dia
Maiores de 6 anos: at
100mg/dia
Prometazina Xarope: 5mg/5mL 1mg/kg por dia em 2 20 a 60mg/dia
Comprimidos: 25mg ou 3 vezes ao dia

24
Tabela 8. Anti-histamnicos H1 no-clssicos ou de segunda gerao.
Posologia
Nome Apresentao Adultos e
Crianas
maiores de 12 anos
Cetirizina Gotas: 10mg/mL 6 meses a 2 anos: 2,5mg 1x/ 10mg/dia
Comprimidos: 10mg dia
Soluo oral: 1mg/mL 2 a 6 anos: 2,5mg/dose a
cada 12 horas
6 a 12 anos: 5mg/dose
a cada 12 horas
Desloratadina Soluo oral: 0,5mg/mL 6 meses a 2 anos: 2mL 5mg/dia
Comprimidos: 5mg 1 vez ao dia
2 a 6 anos: 2,5mL
1 vez ao dia
6 a 11 anos: 5mL
1 vez ao dia
Ebastina Xarope: 1mg/mL 2 a 6 anos: 2,5mL 10mg/dia
Comprimidos: 10mg 1 vez ao dia
6 a 12 anos: 5mL
1 vez ao dia
Epinastina Xarope: 2mg/mL 6 a 12 anos: 5 a 10mg 1x/dia 10 a 20mg/dia
Comprimidos: 10mg ou
20mg
Fexofenadina Soluo: 6mg/mL 2 a 11 anos: 30mg (5mL) 2x/dia
Comprimidos: 60, 120 e 60mg: 01 comp. 2 x/dia
180mg 120mg: 01 comp. 1 x/dia
180mg: 01 comp. 1 x/dia.
Levocetirizina Gotas: 2,5mg/10gotas 2 a 6 anos:1,25mg (5gotas) 5mg/dia
Comprimidos: 5mg 2x/dia
maiores de 6 anos:
5mg/dia (20gotas ou 1cp)
Loratadina Soluo oral: 5mg/mL maiores de 2 anos, 10mg/dia
menores de 30kg: 5mg/dia
Comprimidos: 10mg maiores de 30kg:
10mg/dia
Rupatadina Comprimidos: 10mg 10mg/dia
Bilastina Comprimidos 20mg 20 mg/dia
Quadro 3. Receptores de Histamina.
Localizao
Receptores Protena G Atividade Principal
cromossmica
H1 3p Gq atopia Tipo I
H2 5q Gs trato digestivo
H3 20 q Gi sistema nervoso central
H4 18 q Gi quimiotaxia de eosinfilos e mastcitos

25
Tabela 9. Anti-histamnicos H1 de uso tpico.
Posologia
Nome Apresentao
Crianas Adulto e maiores de 12 anos
Azelastina Spray nasal: Maiores de 6 anos: 1 jato em 1 jato em cada narina a cada
(tpico nasal) 1 mg/mL cada narina a cada 12 Horas 12 Horas
Cetotifeno Colrio: 0,25 e 0,5 Maiores de 3 anos: 1 gota 1 gota em cada olho 2 a 4
(tpico ocular) mg/mL em cada olho 2 vezes ao dia vezes ao dia (mximo 6
(mximo 6 semanas) semanas)
Emedastina Colrio: 0,5 mg/mL Maiores de 3 anos: 1 gota 1 gota em cada olho 2 vezes
(tpico ocular) em cada olho 2 vezes ao dia ao dia
Olopatadina Colrio: 1mg/mL Maiores de 3 anos: 1 gota 1 gota em cada olho 2 vezes
(tpico ocular) em cada olho 2 vezes ao dia ao dia
Tabela 10. Associao anti-histamnico H1 clssico (primeira gerao) e descongestionante para uso oral.
Posologia
Associao Apresentao Adultos e maiores
Crianas
de 12 anos
Azatadina + Drgeas 1mg azatadina + 1 comprimido de 12 em
Pseudoefedrina 120mg pseudoefedrina 12 Horas
Xarope 0,5mg azatadina + > 6 anos: 5mL de 12 10 a 20mL de 12 em 12
30mg pseudoefedrina/mL em 12 Horas Horas
1 a 6 anos: 2,5mL de
12 em 12 Horas
Bromofeniramina + Xarope 5mL c/ 2mg > 2 anos: 2,5 a 5mL de 6 15 a 30mL de 6 em 6
Fenilefrina bromofeniramina + 5mg em 6 Horas Horas
fenileferina
Gotas 1mL c/ 2mg > 2 anos: 2 gotas por
bromoferiramina + 2,5mg kg divididas de 8 em 8
fenilefrina Horas
Comprimido: 12mg 1 comprimido de 12 em
bromofeniramina + 15mg 12 Horas
fenilefrina
Bromofeniramina + Xarope 1mL c/ 0,2mg > 6 meses: 0,25 a 20mL de 6 em 6 Horas
Pseudoefedrina bromofeniramina + 3 mg 0,30ml/kg/dose de 6
pseudoefedrina em 6 Horas
Cpsulas com 4mg 1 cpsula de 6 em 6
bromofeniramina + 60mg Horas
pseudoefedrina
Triprolidina + Xarope: cada 5mL 2 a 5 anos: 2,5mL de 6 10mL de 6 em 6 Horas
Pseudoefedrina 1,25mg triprolidina + 30mg em 6 Horas
pseudoefedrina 6 a 12 anos: 5mL de 6
em 6 Horas
Comprimido: 2,5mg 1 comprimido de 6 em
triprolidina + 60mg 6 Horas
pseudoefedrina

26
Tabela 11. Associao anti-histamnico H1 no-clssico (segunda gerao) e descongestionante para uso oral.
Posologia
Associao Apresentao Adultos e maiores de
Crianas
12 anos
Fexofenadina + Comprimido com 1 comprimido de 12 em
Pseudoefedrina 60mg fexofenadina + 12 Horas
120mg pseudoefedrina
Loratadina + Comprimido com 5mg 1 comprimido de 12 em
Pseudoefedrina loratadina + 120mg 12 Horas
pseudoefedrina
Comprimido 24 Horas 1 comprimido ao dia
10mg loratadina +
240mg pseudoefedrina
Xarope com 1mg Peso > 30kg: 5mL
loratadina + 12mg de 12 em 12 Horas
pseudoefedrina / mL Peso < 30kg: 2,5mL
de 12 em 12 Horas
Ebastina + Cpsulas com 10mg 1 comprimido ao dia
Pseudoefedrina ebastina + 120mg
pseudoefedrina
Embora os anti-H1 tpicos nasais sejam considerados de associado a anti-histamnicos H1, porm utilizado com
eficcia similar aos sistmicos orais, esses ltimos so menor frequncia, a fenilefrina.
preferidos pela facilidade de aplicao, baixa incidncia Os descongestionantes tpicos nasais devem ser
de efeitos adversos e melhora da adeso.
usados no mximo por at 5 dias. Sua utilizao por
Como a ao sobre a obstruo nasal no
perodo mais prolongado induz vasodilatao capilar
efetiva, os anti-histamnicos podem ser administrados
associados a descongestionantes orais, como mostram as (efeito rebote) podendo provocar rinite medicamentosa.
Tabelas 10 e 11. Tais medicamentos devem ser evitados em lactentes pelo
Os anti-histamnicos no clssicos bloqueiam a risco de intoxicao grave que pode ocorrer. Devem ser
ativao de ICAM-1, dificultando a chegada de eosinfilos evitados, tambm, em idosos para que sejam evitadas
ao processo inflamatrio, podendo diminuir, assim, a hipertenso e reteno urinria.
congesto nasal.
Os descongestionantes tpicos nasais podem ser
Estudos recentes sugerem que estes anti-
classificados em trs grandes grupos, como mostra a
histamnicos apresentam ao anti-H4 e, desta forma
bloqueiam a quimiotaxia e ativao de eosinfilos, Tabela 12.
reduzindo a congesto nasal.
3.7.2.2. Descongestionantes
Os descongestionantes nasais so drogas
pertencentes ao grupo dos estimulantes adrenrgicos ou Tabela 12. Descongestionantes tpicos nasais.
adrenomimticos, cuja ao principal vasoconstrio.
Aminas aromticas
Como efeitos indesejveis podem provocar hipertenso,
Efedrina
cefaleia, ansiedade, tremores e palpitaes. Doses
Fenilefrina
altas podem provocar nuseas, vmitos e at mesmo Aminas alifticas
convulses e arritmias cardacas. Tuaminoeptano
De acordo com a via de aplicao, so divididos em Derivados imidazlicos
dois grupos: oral e tpico intranasal. O mais importante Nafazolina
exemplo de descongestionante oral a pseudoefedrina, Oximetazolina
muito utilizada em associao a anti-histamnicos H1, Xilometazolina
como apresentados nas Tabelas 10 e 11. Fenoxazolina
Outro produto de ao descongestionante
27
3.7.2.3. cortIcosteroIdes a regies negativas do DNA (GRE negativo). Isto
Os corticosteroides agem controlando a sntese d origem osteoporose, retardo de crescimento nas
proteica. Quando administrados, seja por via tpica ou crianas, fragilidade cutnea e efeitos metablicos vrios.
sistmica, as molculas livres do esteroide atravessam Por outro lado, pelo mecanismo de transrepresso os GCs
a membrana celular por difuso passiva e penetram inibem a ao dos fatores de transcrio AP-1 e NF-B,
no citoplasma, onde se ligam aos receptores para diminuindo a produo de mediadores inflamatrios
os glicocorticoides (GCs). Aps esta associao, o (citocinas), possivelmente pela inibio da acetilao das
complexo glicocorticoide-receptor (GR) transloca-se histonas (ativao das enzimas HDAC2). Aceita-se que
para o ncleo celular, onde se liga ao DNA nuclear em este seja o mecanismo de atuao mais importante dos
stios denominados elementos promotores de resposta GCs nas doenas inflamatrias (Figura 4).
ao glicocorticoide (GRE).
Aps sua ligao ao receptor (citoplasma), o 3.7.2.3.1. cortIcosteroIde tpIco nAsAl
GR dirige-se ao ncleo da clula e pode aumentar ou Os GCs intranasais constituem a classe de drogas
inibir a expresso proteica por processos denominados mais efetivas para o controle dos quatro sintomas tpicos
transativao e transrepresso, dependendo de sua de rinite alrgica (coriza, espirros, prurido e obstruo),
utilizao em doses elevadas (mg) ou baixas (mcg), podendo ser utilizados no tratamento de algumas
respectivamente. Os GCs transativam, por exemplo, apresentaes de rinites no alrgicas (rinite eosinoflica
o gene do receptor beta-2 adrenrgico e podem, pela no alrgica e vasomotora).
reposio dos receptores beta 2 agonistas, facilitar a ao Para o controle da congesto nasal o GC tpico
broncodilatadora dos mesmos. Entretanto, grande parte nasal torna-se a primeira linha de tratamento sendo mais
dos genes transativados pelos GCs esto possivelmente efetivo que qualquer outro frmaco, proporcionando
envolvidos em efeitos colaterais e este mecanismo de melhor qualidade de vida aos pacientes tratados.
ao envolve o processo conhecido como cis-represso, Os GCs tpicos nasais usados melhoram os
com a ligao de um GR mutante (sem dimerizao) sintomas oculares, frequentemente associados aos
Figura 4. Mecanismos genmicos de atuao dos GCs.

28
sintomas de rinite (rinoconjuntivite alrgica) devido sequncia: Furoato de Fluticasona (FF) > Furoato de
sua ao sobre o reflexo naso-ocular. O controle Mometasona (MF) > Propionato de Flticasona (FP) >
dos sintomas da rinite tambm associado ao melhor Diproponato de Beclometasona (BDP) > Ciclesonida (CIC)
controle da asma e vice-versa. > Budesonida (BUD) > Triancinolona acetonida (TA).
A vantagem da aplicao tpica com a veiculao Vale a ressalva de que as diferenas na afinidade
da droga em microgramas a menor probabilidade de de ligao ao receptor (farmacodinmica) podem
ocorrncia de efeitos colaterais sistmicos. Apesar disso, desaparecer dependendo da dose utilizada do GC.
mesmo em pequena escala, todos os corticosteroides Portanto, os parmetros que envolvem a farmacocintica
de uso tpico so absorvidos e podem exibir efeitos so os mais importantes a serem considerados na escolha
sistmicos, na dependncia da dose e da formulao do produto. As propriedades farmacocinticas de um GC
empregadas. tpico nasal incluem, alm da concentrao da droga
A dose recomendada varia de uma a duas no receptor no decorrer do tempo, o potencial da droga
instilaes em cada narina uma a duas vezes ao dia, que alcana a circulao sistmica. Os estudos com
conforme o produto e a intensidade dos sintomas, no farmacocintica confirmam que os novos agentes: MF,
sendo recomendvel exceder a dose final de 400mcg FF e a ciclesonida (pr- droga) apresentam os menores
(ou 440mcg) por dia. Observar se o paciente recebe ndices de absoro sistmica e atuao distncia
corticosteroide por outra via, uma vez que a associao (menores efeitos adversos).
de rinite e asma frequente e a dose final deve ser As opes de formulaes para uso tpico nasal
somada. em nosso meio incluem o BDP, a TA, a BUD, o PF, MF,
A atividade de uma droga depende de suas o FF e a CIC. Os GCs tpicos nasais liberados para uso
caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas. em maiores de dois anos de idade so a TA, o MF e o
A farmacocintica determina a relao concentrao- FF. Os produtos liberados em bula acima dos 4 anos so
tempo no local da atuao; a farmacodinmica a BUD e o FP enquanto que acima dos 6 anos esto o
determina a relao entre a concentrao da droga e BDP e a ciclesonida.
seus efeitos clnicos. necessria a combinao desses A Tabela 13 lista as opes de corticosteroides
dois parmetros para a determinao do efeito global da tpicos nasais, doses recomendadas e idades de liberao
droga no tempo. para uso, em nosso meio
A potncia dos corticosteroides pode ser avaliada Aps utilizar a dose inicial por cerca de oito
in vitro, de vrias maneiras. A avaliao da afinidade de semanas, recomenda-se a reavaliao do paciente,
ligao ao receptor de glicocorticoide (farmacodinmica), procurando estabelecer a menor dose de manuteno
considerada a melhor forma de comparao de potncias, capaz de controlar os sintomas nasais. O tempo de
evidencia em ordem decrescente de potncia a seguinte utilizao do GC tpico nasal vai depender da resposta
Tabela 13. Corticosteroides de uso tpico nasal.
Corticosteroide Dosagem e Administrao Dose Idade

50 e 100mcg/jato
Beclometasona 100-400mcg/dia > 6 anos
1-2 jatos/narina 1-2 x/dia
32, 64, 50 e 100mcg/jato
Budesonida 64-400mcg/dia > 4 anos
1-2 jatos/narina 1x/dia
Propionato de 50mcg/jato
100-200mcg/dia > 4 anos
Fluticasona 1-2 jatos/narina 1x/dia
50mcg/jato
Mometasona 100-200mcd/dia > 2 anos
1-2 jatos/narina 1x/dia
Triancinolona 55mcg/jato 110-440mcg/dia > 2 anos
1-2 jatos/narina 1-2x/dia
Furoato de 27,5 mcg/jato 55-110mcg ao dia > 2 anos
Fluticasona 1-2 jatos/narina 1x ao dia
Ciclesonida 50mcg o jato 200mcg ao dia > 6 anos
2 jatos em cada narina 1x/ dia

29
clnica s reavaliaes do paciente. Esta resposta 3.7.2.4. Outros medicamentos
associa-se gravidade da rinite, ao tempo da doena,
s comorbidades associadas, aderncia ao tratamento,
3.7.2.4.1. Cromoglicato dissdico
entre outras. A tendncia atual da recomendao do
uso para o controle dos sintomas, ficando o paciente Possui ao estabilizadora da membrana do
liberado da utilizao por alguns perodos do ano. mastcito e, consequentemente, impede a ao dos
mediadores qumicos liberados durante a reao
alrgica. Um segundo mecanismo seria o aumento da
3.7.2.3.1.1. Efeitos colaterais
concentrao do AMP (adenosina monofosfato) cclico
Os principais efeitos colaterais relacionados ao intracelular, o que evitaria a degranulao mastocitria.
uso de corticosteroides tpicos nasais so dependentes Este medicamento no tem ao no fenmeno de unio
da dose utilizada e da tcnica de utilizao. Para a do alrgeno IgE fixada na membrana mastocitria,
profilaxia de efeitos adversos locais, os pacientes devem durante uma exposio alergnica. condio essencial
ser orientados a evitar direcionar o jato para o septo para que ele seja eficaz, que seja utilizado de forma
nasal, com o intuito de se evitar leses e sangramentos. profiltica por um perodo antes da exposio ao
H indcios de que preparaes contendo alrgeno. Sua utilizao apenas durante a crise alrgica
propilenoglicol e cloreto de benzalcnio (conservantes) no alivia os sintomas. seguro em crianas e gestantes
podem resultar em irritao local na mucosa local e e liberado para uso abaixo dos 2 anos de idade, faixa de
disfuno ciliar, respectivamente. Em relao aos efeitos idade em que os GCs tpico nasais no so liberados.
adversos sistmicos, vo ocorrer de acordo com a dose
utilizada e dependendo da farmacocintica do produto,
3.7.2.4.2. Brometo de Ipratrpio
como exposto anteriormente (Quadro 4).
Vale a ressalva da no utilizao de outros Possui ao anticolnrgica nas fibras trigeminais
corticosteroides que no os originalmente listados para secretomotoras, que so estimuladas pelos mediadores
uso tpico nasal em crianas. Um exemplo a prescrio qumicos liberados pela desgranulao dos mastcitos.
de dexametasona para uso nasal. Este corticosteroide Sua ao principal no controle da secreo, na fase
tem baixssima afinidade de ligao ao receptor e sua tardia da reao alrgica, tendo pouco efeito sobre o
atuao vai ocorrer pela poro deglutida, ou seja, ao restante dos sintomas alrgicos e sobre o olfato. No
sistmica, com grande possibilidade de efeitos adversos disponvel em nosso meio a apresentao para uso
(Quadro 4). tpico nasal.
3.7.2.3.2. Corticosteroides sistmicos 3.7.2.4.3. Antileucotrienos

A princpio, o uso de GCs sistmicos no indicado Os leucotrienos (LTs) so derivados da
para o controle dos sintomas de rinite alrgica. Por outro metabolizao do cido araquidnico. Os LTs que contm
lado, o uso de GCs por via oral por perodos curtos de tempo aminocido cistenico, so denominados LT-cistenicos
(5-7 dias) pode ser apropriado no controle de sintomas (cys-LT1) e so importantes mediadores da resposta
nasais graves. Nestes casos de crises mais graves, deve-se inflamatria na rinite alrgica, causando vasodilatao,
excluir a possibilidade de comorbidades associadas, como, exudao plasmtica, secreo de muco e uma possvel
por exemplo, rinossinusite bacteriana aguda. inflamao eosinoflica e consequente congesto nasal.
A administrao de GCs de uso parenteral A ativao celular aumenta o Ca intracelular
especialmente os conhecidos como GCs de depsito que em associao cPLA2 (fosfolipase A2), origina o
(ao prolongada) so proscritos no manejo da rinite, em cido araquidnico. Ocorre ento a ativao de 5-LOX,
especial em crianas, devido a efeitos adversos sistmicos. localizada na membrana nuclear ligada FLAP (protena
Quadro 4. Efeitos colaterais dos GCs para uso tpico nasal.
Efeitos locais Efeitos sistmicos

irritao local interferncia no eixo HPA*
sangramento efeitos oculares
perfurao septal efeitos sobre o crescimento
reabsoro ssea
efeitos cutneos
* hipotlamo-hipfise-adrenal

30
ativadora de fosfolipase). H gerao de LTA4 que comprovao da sensibilizao alrgica mediada por IgE,
convertido pela LTC4 sintase em LTC4, LTD4 e LTE4 relevncia da alergia no desencadeamento de sintomas
(cisteinil leucotrienos), que se ligam ao receptor cis-LT1. do paciente e disponibilidade do extrato alergnico
Esta via do processo inflamatrio pode ser bloqueada por padronizado para o tratamento (Quadro 5).
vrios tipos de compostos. Os antagonistas de receptores A Organizao Mundial da Sade publicou
de LTs (ARL) competem na ligao dos LTs ao receptor relatrio sobre IT com alrgenos no qual define que
cis-LT1 deva ser considerada quando os anti-histamnicos e a
No Brasil, o antileucotrieno disponvel para o medicao tpica nasal no controlam os sintomas, em
tratamento da rinite alrgica o montelucaste. Estudos pacientes que no desejam permanecer exclusivamente
clnicos demonstraram a eficcia de montelucaste no sob farmacoterapia ou quando o uso dos medicamentos
tratamento da rinite alrgica, principalmente no alvio resulta em efeitos indesejveis. Neste documento destaca,
dos sintomas congesto e secreo nasal, quando ainda, que a aplicao subcutnea de imunoterapia
comparado ao placebo. especfica altera o curso natural das doenas alrgicas.
A rinite induzida por cido acetilsaliclico e A IT com alrgenos deve ser considerada como
outros anti-inflamatrios no hormonais associada a parte de um plano de tratamento que inclui medidas de
plipos nasais e rinossinusite, constitui uma sndrome controle ambiental e farmacoterapia. Estudos controlados
clnica que pode preceder o desenvolvimento de asma demonstram seu benefcio com alrgenos provenientes
grave em pacientes predispostos. O mecanismo desta de caros da poeira domstica, polens de gramneas
hipersensibilidade permanece controverso, embora e de protenas de gato. J foi demonstrado que pode
tenha sido considerada expresso exacerbada da enzima prevenir o surgimento de novas sensibilizaes, assim
LTC4 sintetase, com consequente produo excessiva de como impedir o surgimento de asma em pacientes com
LTs e exacerbao da rinite e/ou rinossinusite. rinite alrgica.
O montelucaste pode ser considerado uma Na rinite alrgica, IT melhor nas formas sazonais
alternativa teraputica para os pacientes com asma e rinite do que nas perenes, melhorando sintomas e a qualidade
alrgica concomitantes, na rinite induzida pelo cido de vida de pacientes tratados. o nico tratamento
acetilsaliclico e em pacientes com dificuldade de adeso atualmente que altera a resposta imunolgica e com
aos regimes de tratamento com medicao tpica nasal, efeitos que persistem anos aps sua descontinuao.
considerando-se seu benefcio quando comparado ao Pacientes monossensibilizados tm maior
placebo e principalmente pelo seu perfil de segurana. probabilidade de demonstrar os efeitos da IT com
alrgenos. No h limite maior ou menor de idade para
3.8. Imunoterapia Especfica IT com alrgenos.
A imunoterapia por via sublingual pode ser um
A imunoterapia especfica (IT) com alrgeno foi
tratamento seguro e eficaz para todas as idades, desde que
introduzida na prtica mdica para o tratamento de
um mecanismo atpico esteja envolvido na patognese
rinite alrgica e recomendada em diretrizes nacionais
da doena, apesar de a eficcia em crianas menores de
e internacionais, como nica teraputica especfica para
5 anos de idade no estar muito bem documentada.
as rinites alrgicas, em crianas e adultos, com potencial
A eficcia da IT depende da dose utilizada
curativo. IT a prtica de administrar quantidades
do antgeno alergnico. O esquema de aplicao da
gradualmente maiores de um extrato alergnico em
imunoterapia deve ser individualizado e permanentemente
indivduo alrgico para melhorar os sintomas associados
acompanhado pelo mdico. A aplicao da imunoterapia
exposio subsequente ao mesmo alrgeno. IT um
deve obedecer a um planejamento baseado na
procedimento efetivo no tratamento de pacientes com
intensidade da sensibilizao do paciente.
doenas alrgicas mediadas por IgE para alrgenos
A principal via de administrao da IT com
definidos. Pela modificao da resposta biolgica,
alrgeno a injeo subcutnea. No entanto, estudos
influencia as respostas imunolgicas iniciadas pelo
alrgeno e restabelece parcialmente o desequilbrio Th1/
Th2 do indivduo alrgico linfcitos B e T, clulas Treg,
anticorpos bloqueadores, IL-10 e outras citocinas esto Quadro 5. Fundamentos para imunoterapia
envolvidas na ao da IT. IT com injees de alrgenos especfica com alrgenos.
recomendada para pacientes com alergia respiratria sensibilizao comprovada a alrgenos
mediada por anticorpos IgE, cujos sintomas respondem ambientais (testes cutneos e/ou determinao
inadequadamente teraputica recomendada por de IgE especfica)
diretrizes clnicas. relao entre exposio ao alrgeno e
A IT tem por objetivo reduzir o grau de sensibilizao manifestao clnica
e consequentemente a inflamao tecidual caracterstica disponibilidade de extrato alergnico padronizado
da rinite alrgica. A indicao da imunoterapia deve comprovadamente potente e eficaz
estar fundamentada em alguns aspectos principais:

31
recentes tambm demonstram sua eficcia pela via almen adsorvido nos extratos alergnicos utilizado
sublingual, desde que sejam empregadas doses h dcadas como adjuvante nas formulaes de
elevadas de alrgenos, em torno de 50 a 100 vezes vacinas de depsito, mostrando-se eficaz e reduzindo
maiores que as utilizadas pela via subcutnea. A maior o nmero de reaes adversas. Dosagens de alrgenos
parte destes estudos foi realizada em pases europeus esto sendo usadas para formulaes de vacinas e testes
empregando alrgenos de polens e de caros da diagnsticos em alergia, ainda que no haja padres
poeira domstica. A imunoterapia sublingual resulta internacionais. Espera-se que alrgenos recombinantes
em diminuio dos sintomas e da necessidade de ou modificados por processos qumicos e melhor
medicamentos. Meta-anlises mostraram que a IT caracterizados e padronizados sejam incorporados ao
sublingual um tratamento seguro, reduz sintomas
tratamento imunoterpico da alergia.
e necessidade de medicao em pacientes com
Reaes sistmicas ocorrem tanto na fase
rinite alrgica e asma. Novas formulaes, como
de induo quanto na fase de manuteno quando
comprimidos de dissoluo sublingual e adjuvantes
os pacientes so extremamente sensibilizados ao
direcionados para a mucosa oral, aumentam a eficcia
do tratamento com a IT sublingual. Apesar de estudos alrgeno e em mtodos de aplicao acelerados (rush
convincentes, ainda faltam mais informaes sobre o ou cluster) para encurtar o tempo da fase de induo.
mecanismo de ao, doses timas e comparao com A maioria das reaes sistmicas leve, as reaes
o tratamento convencional por via subcutnea. adversas tardias tambm so leves, em sua maioria,
Cabe ressaltar que as preparaes para com sintomas semelhantes s reaes imediatas, tais
imunoterapia especfica com alrgenos, para uso como asma, cefaleia, conjuntivite, prurido e fadiga. Os
subcutneo ou sublingual, devem ser individualizadas pacientes devem permanecer sob superviso mdica,
quanto composio e concentrao e somente podem por 30 minutos aps a injeo, em ambiente preparado
ser disponibilizadas por prescrio mdica. Portanto, para atender reaes sistmicas.
no so passveis de comercializao em farmcias e
drogarias. 3.9. Soluo Salina
O benefcio da IT deve ser avaliado
periodicamente quanto qualidade da resposta Durante dcadas as solues salinas tm sido
teraputica, pela melhora clnica (intensidade e empregadas na lavagem nasal, bem como coadjuvante
frequncia dos sintomas), diminuio do consumo no tratamento de afeces nasais agudas e crnicas.
e/ou da necessidade de medicamentos. Para Por ser mtodo barato, prtico e bem tolerado tornou-
orientar a aplicao de imunoterapia o mdico se muito difundido, porm pouco estudado. Afeces
deve ter capacitao especfica. A aplicao de como rinite alrgica e rinossinusite crnica determinam
imunoterapia com alrgenos por qualquer via prejuzo acentuado da depurao mucociliar, quer
acompanhada de riscos. Ao inici-la, o paciente seja por alterao na composio do muco e/ou
dever ser informado desta possibilidade e o por diminuio na frequncia do batimento ciliar. A
mdico deve estar preparado para tratar reaes soluo de cloreto de sdio (NaCl) tem a propriedade
adversas, que podem ser graves. de diminuir a viscosidade do muco nasal in vitro.
A IT est contraindicada em pacientes com Entretanto, o mecanismo exato pelo qual a soluo
doena coronariana ou em uso de betabloqueadores salina hipertnica atua na via area no conhecido. A
e nos casos de alteraes do sistema imunolgico, literatura escassa no que se refere especificamente
tais como imunodeficincias e doenas autoimunes. utilizao de soluo hipertnica como coadjuvante no
A IT pode ser indicada em crianas pr-escolares tratamento da rinite alrgica. Diferentes concentraes
e nos idosos, no devendo ser iniciada durante a
de NaCl podem ser utilizadas na lavagem nasal e no
gravidez. Todavia, mulheres em uso de imunoterapia,
h consenso sobre o tema.
que venham a engravidar, podem continuar o
Quanto forma de administrao da soluo
tratamento.
salina, h trs mtodos bastante difundidos:
Existe intensa pesquisa para desenvolver
alrgenos mais potentes e com menor risco de presso positiva paciente faz aplicao da soluo
induzir reaes, assim como para preparar veculos por dispositivo tipo seringa.
ou adjuvantes que favoream a mudana da resposta presso negativa o paciente aspira a soluo
imunolgica. Alrgenos recombinantes viabilizam colocada, por exemplo, na palma da mo.
a padronizao das frmulas e a manipulao da uso de aplicadores nebulizadores ou aerossol
estrutura do alrgeno mantm sua antigenicidade sem dosimetrado.
desencadear reaes anafilticas. Esta estratgia permite Estudos que comparam a eficincia dos trs
utilizar doses maiores dos alrgenos necessrias para mtodos indicam que as fossas nasais podem ser bem
induzir tolerncia imunolgica com maior segurana. O higienizadas por qualquer uma das tcnicas.

32
PONTOS IMPORTANTES
TRATAMENTO
Medidas no farmacolgicas
o controle ambiental
Medidas farmacolgicas
o anti-histamnicos
o descongestionantes
o corticosteroides
o outros
cromoglicato dissdico
brometo de ipratrpio
antileucotrienos
Imunoterapia
Soluo salina
prvia da rinite, ou seja rinite alrgica sazonal ou polnica

4. DESENVOLVIMENTO e rinite alrgica perene.
DE DIRETRIZES PARA O O nvel das recomendaes (Quadro 6) est
classificado de acordo com Shekelle et al (1999) em A
TRATAMENTO DA RINITE quando baseia-se em metanlises e estudos controlados
ALRGICA e randomizados, B em estudos controlados sem
randomizao ou quasi experimental, Cem estudos
As recomendaes teraputicas devem ser descritivos no experimentais e D, na experincia
baseadas em evidncias, portanto em ensaios clnicos clnica de especialistas ou opinio de comits.
randomizados e controlados por placebo (ERCP). A frequente o emprego de tratamentos alternativos
maioria dos estudos realizados empregou a classificao (homeopatia, ervas naturais e acupuntura) para o
Quadro 6. Categoria das evidncias para recomendao das opes de tratamento para a
rinite alrgica. Modificado do ARIA update (Bousquet et al, 2008).
Sazonal Perene
Adultos Crianas Adultos Crianas
Anti-histamnico oral A A A A
Anti-histamnico nasal A A A A
Corticosteroide nasal A A A A
Cromoglicato dissdico nasal A A A B
Antileucotrienos A A
Imunoterapia especfica com alrgenos
via subcutnea A A A A
via sublingual* A A A A
via tpica nasal* A
Controle ambiental D D D D
* Recomendaes restritas a doses altas de alrgenos.

33
tratamento da rinite alrgica, mas no h evidncias 30% a 50% dos casos; 35% no so identificveis; 20%
consistentes que deem suporte para tais terapias. H a 50%: Coronavirus, Parainfluenza Vrus, Adenovirus,
necessidade de mais ensaios controlados e randomizados Enterovirus, Influenza e Vrus Sincicial Respiratrio.
para avaliar a eficcia destas terapias nas doenas A maioria provoca exclusivamente uma rinite aguda,
alrgicas antes que a sua utilizao deja recomendada. enquanto alguns provocam apenas inflamao da
O efeito dos diferentes medicamentos usados mucosa nasal como parte das suas manifestaes.
para o tratamento da rinite alrgica esto sumarizados Foi demonstrado que infeces de vias areas
no Quadro 7. superiores causadas por rinovirus tm papel importante
na etiologia da rinossinusite aguda, pela inflamao local,
diminuio do transporte mucociliar, edema de mucosa
5. OUTRAS RINITES e obstruo de stios dos seios paranasais.
A transmisso se faz por contato pessoal
(perdigotos), frequentemente seguido por contaminao
5.1. RINITE INFECCIOSA bacteriana secundria inespecfica. Comumente no
acompanhada de febre ou complicaes, tem resoluo
Podem ser classificadas em agudas e crnicas. espontnea e o tratamento deve ser sintomtico,
As agudas representam um grande nmero, talvez o
composto por higiene nasal (lavagens ou gotas com
maior delas e podem ser virais ou bacterianas.
soro), descongestionantes locais (por poucos dias) ou
sistmicos, analgsicos e antitrmicos, quando necessrio.
5.1.1. Rinites virais agudas A causada pelo vrus da influenza epidmica
Muitos microrganismos podem estar presentes e pode ocasionar pandemias. Induz sintomas de
no ar ambiental, sendo capazes de atacar a mucosa maior gravidade que os resfriados comuns, sendo
nasal. Normalmente, trata-se de um vrus, do qual existe usualmente acompanhada de febre, mal estar, cefaleia
uma extensa variedade: o Rinovirus responsvel por e predispe complicaes como infeco bacteriana
Quadro 7. Efeito dos medicamentos sobre os sintomas de rinite alrgica.
Obstruo Prurido Sintomas

Espirros Rinorreia
nasal nasal oculares
Anti-histamnicos
Oral ++ ++ + +++ ++
Nasal ++ ++ + ++
Ocular +++
Corticosteroides
Nasal +++ +++ +++ ++ ++
Cromonas
Nasal + + + +
Ocular ++
Descongestionantes
Nasal ++++
Oral +++
Antileucotrienos + ++ ++
Modificado de van Cauwenberge et al, 2000.

34
secundria (sinusite, otite, pneumonia, etc.). Como o fertilidade preservada, ou a fibrose cstica, em que um
vrus da influenza (tipo A) sofre frequentes mutaes, as tero das crianas apresentam sintomas nasais, alm
campanhas de vacinao anuais minimizam o problema, da polipose nasal. Malformaes ou corpos estranhos
mas no conseguem control-la completamente. tambm podem mimetizar uma rinite infecciosa crnica.
Devido s possveis complicaes em pacientes
idosos, cardiopatas, pneumopatas e com sndrome da 5.2. Outras Formas de Rinite
imunodeficincia adquirida, recomenda-se a imunizao
As rinites no alrgicas constituem um tipo
anual antes do perodo de outono-inverno.
de rinite que pode apresentar os mesmos sintomas
da rinite alrgica, ou seja, espirros, coriza, prurido e
5.1.2. Rinites bacterianas agudas obstruo nasal, porm no mediadas por reao de
Em casos mais raros, a rinite pode ser, inicialmente, hipersensibilidade tipo 1 (IgE).
provocada por bactrias; por outro lado, muito mais
comum que uma infeco viral debilite ainda mais as
5.2.1. Rinite idioptica
defesas da mucosa nasal e favorea uma sobreinfeco
bacteriana. Esta denominao parece ser mais adequada
As contaminaes bacterianas nasais so do que rinite vasomotora devido os seus fatores
devidas aos seguintes agentes: Staphylococcus aureus, desencadeantes serem inespecficos e seu mecanismo
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, no elucidado. A rinite idioptica caracterizada por
Neisseria meningitidis e bacilos gram-negativos. No obstruo nasal, gotejamento nasal posterior e rinorreia
devemos esquecer que o Haemophilus influenzae profusa. Normalmente espirros e prurido nasal no esto
tambm se faz presente e pode ser responsvel por presentes.
vrias complicaes. Os antibiticos destinam-se apenas Tanto a histria familiar para alergia como os testes
as ocasies em que o mdico detecta a existncia de alrgicos so negativos. A dosagem de IgE normal e
uma infeco bacteriana, sobretudo quando as secrees o citograma nasal mostra pouco ou nenhum eosinfilo.
nasais so espessas e adoptam uma cor entre o amarelo Odores fortes (perfumes, cloro, solventes), irritantes
e o esverdeado. (fumaa de cigarro), poeira, alteraes da temperatura
ambiente e da umidade, podem funcionar com gatilho
para desestabilizar o sistema nervoso autnomo, levando
5.1.3. Rinites infecciosas crnicas
a uma hiperreatividade da mucosa nasal.
De frequncia menor, podem ser divididas em O tratamento feito com corticosteroide tpico
especficas e inespecficas. Uma das caractersticas mais nasal. Em casos mais graves de obstruo nasal, um
comuns da rinite crnica gotejamento ps-nasal. perodo curto de corticosteroide oral pode ser necessrio
para alvio da congesto nasal e depois o tratamento
5.1.3.1. Especficas pode ser mantido com corticosteroide tpico nasal e
So as decorrentes das chamadas doenas anticolnrgico.
ulcerosas e granulomatosas, com repercusso no nariz. O principal objetivo do corticosteroide tpico
A leishmaniose e a hansenase so muito comuns e, mais nasal melhorar a obstruo nasal e, secundariamente, a
raramente, a rinosclerose (esclerose) e a rinosporidiose. rinorreia e o gotejamento nasal posterior.
Devemos lembrar que a Blastomicose sul-americana
(paracoccidiodomicose) pode comprometer a pele 5.2.2. Rinite eosinoflica no-alrgica (RENA)
do vestbulo nasal, mas raramente afeta sua mucosa. Acomete normalmente indivduos acima dos 20 a
Muito raro tambm o comprometimento do nariz pela 30 anos de idade, que apresentam sintomas perenes de
tuberculose e sfilis. Atualmente, devemos estar atentos espirros paroxsticos, rinorreia aquosa e prurido nasal,
para os comprometimentos crnicos e no usuais do que se agravam pela manh e melhoram no final do dia.
nariz, pois podem estar associados a imunodeficincias. A causa da rinite eosinoflica no alrgica no
est definida. Caracteriza-se pela presena de eosinofilia
5.1.3.2. Inespecficas nasal, pelo desencadeamento de sintomas por irritantes
So raras se entendidas como rinite pura, pois inespecficos, associados a testes alrgicos cutneos e
normalmente so associadas a quadro sinusal, definindo nveis de IgE normais.
uma rinossinusite. Quando ocorre, devemos ter em Aproximadamente 30% dos pacientes com RENA
conta doenas como a sndrome da discinesia ciliar tm plipos nasais e em alguns casos podem representar
(infertilidade,rinossinusite, bronquite, situs inverso um estgio inicial de reao idiossincrsica aspirina.
em 50% dos casos), Sndrome de Young ou do muco O tratamento baseia-se na remoo dos agentes
viscoso, com quadro clnico semelhante sndrome da irritantes da mucosa nasal, remoo cirrgica dos plipos
discinesia ciliar, porm com estrutura ciliar normal e nasais (se necessrio) e corticosteroides tpicos nasais.

35
Recomenda-se evitar o uso de acido acetilsaliclico e de o efeito final do uso prolongado de vasoconstritores
anti-inflamatrios no hormonais correlatos. nasais tpicos ou por drogas sistmicas, especialmente
O Quadro 8 sumariza aspectos clnicos e alteraes os anti-hipertensivos, como: reserpina, guanitidina,
laboratoriais nos diferentes tipos de rinite. fentolamina, metildopa, inibidores da ECA, prazosina
e betabloqueadores, e ainda por outras drogas,
5.2.3. Rinite hormonal como: aspirina, anti-inflamatrios no hormonais,
sildenafila, betabloqueadores oftlmicos de uso tpico
Este tipo de rinite pode ocorrer na gravidez,
e clorpromazina, alm dos contraceptivos orais e drogas
durante a menstruao, com o uso de contraceptivos
por aspirao, como a cocana.
orais, hipotireoidismo e acromegalias. Durante a gestao,
Classicamente, a rinite medicamentosa deve-se ao
ocorrem vrias alteraes hormonais e sanguneas que
podem influenciar a congesto nasal. A progesterona uso abusivo e prolongado de vasoconstritores tpicos
relaxa a musculatura lisa dos vasos nasais elevando o nasais e consequente efeito rebote de vasodilatao que
volume sanguneo e o estrgeno eleva o componente pode se tornar permanente devido atonia vascular.
do cido hialurmico e inibe a acetilcolinesterase, No tratamento da rinite medicamentosa por uso
provocando predomnio do SNA parassimptico na de vasoconstrictores tpicos nasais, deve-se investigar
submucosa nasal, causando edema da mucosa nasal. e tratar a causa que levou o paciente a fazer uso
A rinite da gravidez caracterizada por congesto prolongado do frmaco, como as alteraes anatmicas
nasal sem espirros, prurido ou rinorreia e ocorre mais nasais. Na primeira instncia, deve-se suspender o
comumente durante o segundo e terceiro trimestre de descongestionante tpico, fazer lavagens salinas nasais
gestao. Embora deva existir um dilogo com o mdico e usar corticosteroides sistmicos e/ou tpicos e
obstetra da paciente, o uso adequado do corticosteroide, descongestionantes sistmicos. Se as alteraes forem
particularmente o tpico intranasal, de pouca absoro, de carter permanente, a cirurgia de conchas nasais
parece ser um mtodo seguro de tratamento. Pode inferiores deve ser indicada.
ser tambm utilizado anti-histamnico, cromoglicato
dissdico e descongestionantes sistmicos, como a 5.2.5.Rinite por irritantes
pseudoefedrina por perodos curtos, em virtude de Os sintomas deste tipo de rinite podem ser
possveis efeitos sobre a vascularizao placentria. desencadeados pela inalao de diversos produtos
O hipotireoidismo induz liberao do
qumicos e gases, partculas de leo diesel, drogas,
hormnio tireotrfico, que estimula a produo do
fatores fsicos, como ar muito frio ou seco e exposio
cido mucopolissacardeo, com aumento da turgicidade
excessiva luz. Quando tal reao ocorre em ambientes
e edema das conchas nasais, congesto do tecido
de trabalho, constitui a rinite ocupacional.
subcutneo, hipertrofia de glndulas mucosas e
Os agentes irritantes atuam diretamente sobre
consequente obstruo nasal.
as terminaes nervosas da mucosa, provocando
mecanismos reflexos ou tambm vasodilatao intensa
5.2.4.Rinite induzida por drogas com transudao de lquido, atravs do sistema nervoso
Representa 5% das rinites crnicas e caracterizada autnomo parassimptico. Isto leva obstruo nasal,
por congesto nasal rebote com edema, vermelhido, rinorreia aquosa e espirros, que variam conforme o tipo
engurgitamento e friabilidade da mucosa nasal. Este e a concentrao dos produtos inalados. Dependendo
Quadro 8. Aspectos clnicos e alteraes laboratoriais nos diferentes tipos de rinite.
Tipos de Rinite Histria IgE Eosinofilia Teste Obstruo Espirros Coriza

familiar especfica em alrgico nasal Pruridos
de alergia Citograma cutneo
nasal
Alrgica + + + + + + +
Idioptica - - - - + - +
RENA* - - + - +/- + +
* Rinite eosinoflica no alrgica.

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da substncia, poder haver degranulao de mastcitos cevada, assim como sementes oleaginosas, e podem
por mecanismo imunolgico ou no imunolgico. determinar unia doena ocupacional.
A rinite provocada ou piorada por poluio incide As bebidas alcolicas produzem vasodilatao
cada vez mais nos centros urbanos com grande nmero e obstruo nasal, podendo tambm provocar alergia
de indstrias e veculos automotores. Os principais ou hipersensibilidade a algum do seus componentes.
determinantes destes quadros so denominados Os sulfitos so conservantes fortemente associados
poluentes extradomiciliares: monxido e dixido a deflagrao de quadros respiratrios e urticria;
de carbono, compostos de enxofre, de nitrognio, flavorizantes mentolados recentemente tm sido descritos
compostos orgnicos, compostos halogenados, material como desencadeantes de rinite e asma.
particulado e oznio. Partculas de leo diesel levam Na confirmao de rinite por alimentos, o
reao inflamatria crnica. Por serem irritantes de toda tratamento baseia-se na restrio dos alimentos
a mucosa respiratria, agravam doenas respiratrias das desencadeantes. No caso da rinite gustatria, pode se
vias areas, contribuem para o aparecimento de novos indicar o brometo de ipratrpio por via tpica.
problemas (se houver predisposio), por seu efeito
cancergeno ou mesmo potencializador alergnico. Tais
poluentes podem causar danos mucosa respiratria, 5.2.7. Rinite emocional
mesmo quando seus nveis em suspenso no ar estiverem

o quadro de rinite desencadeado em indivduos
dentro do que se considera aceitvel. Estas rinites pioram
susceptveis, quando em situaes de estresse:
nos perodos de inverso trmica.
sobrecargas psquica, fsica, intelectual e emocional. Este
A poluio intradomiciliar tambm fator
distrbio tambm aparece em outras situaes, como
associado a rinites. A Sndrome do Edifcio Enfermo
no ato sexual, e ocorre provavelmente por estimulao
abrange grande variedade de sintomas respiratrios
relacionados inadequao dos sistemas internos autonmica parassimptica. Alteraes psiquitricas
de condicionamento e circulao do ar nos edifcios. podem mimetizar doenas, como a asma e a laringite
Dentre outros poluentes intradomiciliares, a fumaa estridulosa, incluindo-se a sndrome do pnico. Em forma
do cigarro destaca-se como um problema mundial de de rinites, destacam-se os quadros de somatizao, que
sade pblica, com efeitos carcinognicos e irritantes nos casos mais graves, podem alterar a vida produtiva do
para fumantes ativos e passivos. A irritao da mucosa paciente e se observam:
resulta em produo excessiva de muco, espessamento desproporo entre a queixa e o achado fsico;
do revestimento epitelial, diminuio da frequncia do influncia psicossocial importante no desencadeamento
batimento ciliar, reteno de secreo com os poluentes dos sintomas, por exemplo, por perda do emprego,
nela contidos, alm da reconhecida predisposio s morte de parente com cncer de vias areas
infeces recorrentes (rinossinusites, otites). superiores, etc.;
O diagnstico se faz pela histria, e no raro utilizao inapropriada, excessiva de recursos
h dificuldade em se identificar o agente causal. Na mdicos, paralela resistncia em procurar ajuda
rinoscopia anterior, o achado a importante congesto psiquitrica.
da mucosa, principalmente das conchas inferiores, com O sintoma predominante a obstruo nasal
rinorreia intensa. em decorrncia de congesto da mucosa. Pode haver
O tratamento visa afastar o indivduo sintomas associados, como: rinorreia aquosa, alteraes
preventivamente das reas poludas e do contato com as olfativas, ansiedade, depresso, etc.
substncias irritantes. Podem ser usados medicamentos O tratamento visa orientar maior equilbrio entre
sintomticos por via tpica ou sistmica. Medidas que trabalho e lazer, exerccios fsicos e atividades visando
visam controlar fontes poluentes devem ser tornadas relaxamento e autoestima. Medicamentos apropriados e
pelos rgos governamentais competentes, com a orientao psiquitrica podem ser necessrios.
colaborao da sociedade envolvida.
5.2.8. Rinite atrfica

5.2.6. Rinite associada alimentao
Rinite isolada provocada por alergia alimentar
5.2.8.1. Ozenosa
rara. Os sintomas nasais podem ser provocados pelo
alimento ou aditivos nele contidos. Alimentos muito Caracteriza-se pela atrofia osteomucosa do nariz,
quentes ou muito temperados podem desencadear principalmente das conchas, que leva formao de
a rinorreia gustatria, associada tambm a prurido, crostas e secreo mucopurulenta, exalando mau cheiro.
obstruo e espirros. A capsaicina, presente na pimenta, Sintomas e sinais como cefaleia, hiposmia, obstruo
parece ter importncia neste processo. Rinite e asma nasal e epistaxe podem estar presentes. A etiologia
podem ocorrer em pacientes que inalam, por contato desconhecida, atribuindo-se o processo infeccioso como
profissional, farinhas de trigo, milho, aveia, centeio e secundrio Klebsiella ozenae.

37
5.2.8.2. Secundria demonstrando intenso infiltrado eosinoflico.
A rinite atrfica secundria parece ser um quadro plipos associados a doenas especficas (fibrose
distinto e de ocorrncia rara, muitas vezes reversvel. cstica, discinesia ciliar, etc.).
Pode ser resultado de tratamentos cirrgicos radicais, por importante ressaltar a importncia da avaliao
exemplo, exrese de tumores nasais ou turbinectomias otorrinolaringolgica quando o paciente refere
muito amplas. Granulomatose crnica, sinusite crnica, secreo ps-nasal, cacosmia e alterao no olfato. A
traumatismo e radiao so causas que contribuem para nasofibroscopia se impe acompanhada de bipsia se o
o estabelecimento de rinite atrfica. O tratamento de plipo for visualizado.
ambas se faz com lavagem salina, associada a antibiticos O tratamento inicial da PN clnico (exceo:
locais e sistmicos, e tambm estrgenos. Tratamentos plipo antrocoanal). Entre os tratamentos propostos
cirrgicos (rinoplastias) visam estreitar a cavidade do esto:
lavagem nasal com soro fisiolgico
nariz.
uso tpico de corticosteroides
uso sistmico de corticosteroides (eventual)
5.2.9. Rinite secundria a variaes anatmicas uso sistmico de antimicrobianos
estruturais uso sistmico de anti-histamnicos (plipos
Em algumas situaes encontramos alteraes eosinoflicos)
estruturais que dificultam o resultado do tratamento do A exrese cirrgica da PN deve ser indicada
paciente com rinite. As principais so as seguintes: quando a resposta ao tratamento clnico no for
alteraes da vlvula nasal satisfatria, o que acaba ocorrendo em grande parte
desvio de septo destes pacientes.
perfurao septal
hipertrofia ssea de conchas uni ou bilaterais 6. CONSIDERAES
degenerao polipoide de concha mdia ESPECIAIS
atresia coanal (uni e bilateral)
hipertrofia acentuada de adenoides
O exame do nariz com espculo nasal
6.1. RINITE ALRGICA LOCAL
indispensvel em todos os casos de rinite unilateral
ou persistente. O ideal complementar o exame pela Nos ltimos anos surgiram evidncias que mostram
endoscopia nasal, a qual tornar possvel a identificao que alguns pacientes diagnosticados como tendo rinite
de alteraes estruturais, sendo o tratamento dirigido no alrgica ou rinite idioptica desenvolvem sintomas
para a correo da causa. de uma alergia local aps exposio natural a alrgenos,
com produo local de IgE especfica e liberao de
mediadores inflamatrios e ausncia de atopia sistmica
5.2.10.Plipos nasais
(clnica e laboratorial). Os testes de provocao nasal
A polipose nasal (PN) uma doena inflamatria nesses pacientes, com um ou mais alrgenos suspeitos,
crnica da mucosa nasal que acomete em torno de passaram a evidenciar sintomas clssicos da rinite alrgica
0,5% da populao. O acometimento de crianas e e a deteco de mediadores como a triptase na secreo
adolescentes incomum, sendo que sua incidncia nasal, sugerindo um novo tipo de rinite: rinite alrgica
aumenta com a faixa etria, atingindo o pico em pacientes local (RAL) ou entopia.
com mais de 50 anos. Muitas doenas esto relacionadas A RAL definida como um novo fentipo da
com o aparecimento de plipos nasais, entre as quais: rinite, com ecloso de sintomas semelhantes aos da rinite
intolerncia ao cido acetilsaliclico, fibrose cstica, alrgica aps exposio a aeroalrgenos, com nveis
RENA, asma, sndrome de Churg-Strauss, sinusite fngica baixos de IgE total e testes cutneos e IgE especfica
alrgica, discinesia ciliar (sndrome de Kartagener) e negativos. A comprovao diagnstica baseada nos
sndrome de Young. testes de provocao nasal, com presena de triptase,
Os plipos nasais podem ser classificados em: IgE especfica e protena catinica eosinoflica (PCE) no
plipo antrocoanal: plipo nico, normalmente lavado nasal.
proveniente do seio maxilar. uma doena inflamatria das vias areas
plipos de contato: decorrentes de reas de contato superiores e alguns trabalhos evidenciam que cerca de
de mucosa, normalmente da regio do meato mdio. 45% dos pacientes com rinite no alrgica apresentem
plipos associados rinossinusite crnica sem RAL. Como 40% das rinites idiopticas so inflamatrias
eosinofilia: polipose difusa com exame histopatolgico possvel que um grande nmero desses pacientes
demonstrando discreto infiltrado eosinoflico. apresentem RAL.
plipos associados rinossinusite crnica com O provvel diagnstico da RAL se inicia pela
eosinofilia: polipose difusa com exame histopatolgico histria sugestiva de rinite alrgica e pelo resultado

38
negativo dos testes cutneos e determinao de IgE constituir uma rinossinusite. Rinites de natureza viral
srica especfica para aeroalrgenos. A confirmao com durao maior do que 7-10 dias sugerem fortemente
diagnstica feita pelos testes de provocao nasal. essa complicao.
O primeiro relato de respostas locais nasais durante
provocao nasal em pacientes caracterizados como Rinite desencadeada por aeroalrgenos pouco
tendo rinite no alrgica data de 1975. Documentou- observada at os 4 ou 5 anos de vida, sendo difcil de
se resposta positiva aos testes de provocao nasal ser diferenciada das rinites infecciosas. Com o avanar
com Dermatophagoides pteronyssinus em pacientes
da idade, h um progressivo aumento de sua incidncia,
com quadro provvel de rinite alrgica, mas com testes
atingindo seu pico entre o perodo de adolescncia e
cutneos negativos e IgE srica total baixa. Estudos mais
adulto jovem. Segundo o estudo ISAAC, conduzido no
recentes confirmaram os mesmos achados em pacientes
Brasil, a prevalncia mdia do diagnstico de rinite foi
com histria sugestiva de rinite alrgica, sem evidncia
laboratorial de atopia, quando submetidos provocao de 19,9% para crianas de 6 a 7 anos. Em crianas que
nasal com aeroalrgenos: sintomas de alergia nasal, apresentem rinossinusites infecciosas, otites mdias e
presena de mediadores inflamatrios no lavado nasal, tonsilites recorrentes importante a avaliao de uma
assim como resposta dual (imediata e tardia). causa alrgica ou de uma deficincia imunolgica.
Os testes de provocao nasal podem ser realizados
com um nico alrgeno ou com vrios. Recomenda-se Rinite idioptica e rinite eosinoflica no-alrgica
evitar o uso de corticosteroides tpicos nasal (4 semanas), (RENA) so pouco frequentes na infncia, e a polipose
anti-histamnicos sistmicos (2 semanas) e vasoconstritores nasal tambm. Entretanto, a sua presena torna obrigatria
nasais (1 semana) antes da sua realizao. Durante o a excluso diagnstica de fibrose cstica. A intolerncia
desencadeamento deve-se avaliar sintomas, se possvel ao cido acetilsaliclico (idiossincrasia) ocorre mais
a determinao das concentraes de triptase, IgE comumente em adolescentes e adultos jovens. A rinite
especfica e protena catinica eosinofilica no muco nasal, alrgica pode ser desencadeada por alimentos, mas
aps 15 minutos, 1 hora, 2 horas, e 24 horas. Os sintomas muito pouco frequente como sintoma exclusivo.
aparecem em poucos minutos, assim como os nveis de
triptase. Os nveis de IgE especfica e da protena catinica
eosinoflica encontram-se aumentados em 24 horas
6.3. IDOSOS
O tratamento da RAL no difere do da rinite A rinite persistente nos idosos raramente tem causa
alrgica. Os sintomas de RAL tendem a diminuir com alrgica, sendo geralmente provocada por mecanismos no
o uso de corticosteroides tpicos nasais, podendo alrgicos, como o desequilbrio autonmico ou sequela de
haver tambm boa resposta com a administrao de distrbios nasais prvios e do uso de medicamentos. Um
antihistamnicos sistmicos. dos melhores exemplos de hiperreatividade nasal nesta
Como se trata de um novo tipo de rinite faixa etria o gotejamento nasal do idoso, caracterizada
ser necessrio estudo para avaliar o resultado da
por rinorreia aquosa clara e profusa, formando um
imunoterapia especfica nesses pacientes. Pacientes com
gotejamento retronasal. Nesses casos, instilao de
RAL sensibilizados localmente ao plen obtiveram alguns
brometo de ipratrpio pode ser benfica.
benefcios, como diminuio do escore de sintomas e do
Rinite de causa alrgica tambm pode estar
uso de medicamentos aps seis meses de imunoterapia
especfica. Alguns autores especulam se a RAL no seria presente, sendo recomendvel cautela na escolha
um primeiro degrau para o desenvolvimento da rinite teraputica, devido idade. Os anti-histamnicos de
alrgica. segunda gerao so mais seguros nos idosos, j os
clssicos podem causar reteno urinria e problemas
6.2. CRIANAS de acomodao visual. Vasoconstritores, especialmente
os sistmicos, mais frequentemente promovem efeitos
Crianas com rinite alrgica tm frequncia elevada
colaterais cardiovasculares, do sistema nervoso central e
de infeces de vias areas superiores, que tendem a
reteno urinria.
agravar a rinite e podem acarretar complicaes. Rinites
Muitos idosos recebem numerosos tratamentos
virais podem ocorrer j nas primeiras semanas de vida,
para comorbidades. Alguns medicamentos como
tornando-se mais frequentes com o contato com outras
crianas em creches, escolas e com seus irmos. Na inibidores da ECA e betabloqueadores podem agravar
faixa etria de 2 a 6 anos a frequncia mdia de seis a obstruo nasal. A probabilidade de ocorrer interao
resfriados ao ano. No entanto, infeces bacterianas entre drogas aumenta com a idade e com a quantidade
secundrias podem prolongar esse tipo de rinite por de drogas utilizadas. O clearance dos antagonistas dos
vrias semanas. Por outro lado, considerando-se que receptores de leucotrienos est diminudo nos idosos
os seios paranasais esto anatomicamente integrados podendo ocorrer potencial interao com drogas que
s cavidades nasais, este processo inflamatrio poderia induzem o sistema CYP 3A4 ou 2C9.

39
6.4.GESTANTE E NUTRIZ O exerccio fsico , por si s, um potente
vasoconstritor. A resistncia nasal decresce gradualmente
Obstruo nasal e rinorreia podem ocorrer com o aumento da pulsao, devido principalmente
principalmente no ltimo trimestre da gestao e costumam liberao de noradrenalina. Em circunstncias normais,
desaparecer rapidamente aps o parto. A intensidade dos
no ocorre efeito rebote e a vasoconstrio tem durao
sintomas se correlaciona com os nveis de estrognio no
de cerca de uma hora aps o exerccio. Em alguns
sangue. A rinite alrgica pode potencialmente melhorar,
atletas, como corredores de longas distncias ou ciclistas,
piorar ou at mesmo ficar inalterada durante a gravidez.
efeito rebote pode ocorrer aps um curto perodo de
O tratamento deve ser cauteloso nesta fase. Anti-
aumento da patncia nasal. O nariz, ento, bloqueia por
histamnicos de primeira gerao tm sido os mais usados.
um considervel perodo de tempo, o que pode afetar o
Meta-anlise no documentou aumento de malformaes
desempenho do atleta no esporte.
congnitas entre gestantes tratadas com anti-histamcos
Ao se prescrever medicao para o controle da
de primeira gerao. A segurana dos anti-histamnicos
rinite em atletas, dois princpios devem ser considerados:
de segunda gerao em gestantes tem menor nmero de
o medicamento preconizado no pode ser proibido
estudos controlados. Levantamentos em bases de dados
nas competies (lista de doping).
populacionais no tem documentado associao entre
a medicao no deve ter efeito adverso que afete o
esses frmacos e aumento de malformaes congnitas.
desempenho no esporte.
Estudos experimentais em animais com cetirizine,
Os medicamentos citados na Tabela 14 podem
levocetirizine e loratadina mostrararm serem esse
induzir resultados positivos pelo teste de doping.
frmacos seguros, apesar disso receberam pela Food and
Anti-histamnicos, antileucotrienos, ipratrpio
Drug Administration categoria B e a fexofenadina e a e a
nasal, cromoglicato nasal e imunoterapia especfica so
desloratadina foram categorizados como categoria C.
permitidos.
A quantidade de anti-histamnico (fexofenadina,
Os seguintes medicamentos tm influncia sobre
loratadina, desloratadina) excretada no leite materno
o desempenho fsico:
muito baixa e com pouca chance de causar transtornos
anti-histamnicos de primeira gerao tm efeito
aos lactentes em aleitamento materno.
sedante e anticolnrgico
Estudos tm demonstrado que os descongestionantes
imunoterapia pode causar desconforto no local da
sistmicos podem causar distrbios vasculares na placenta
injeo subcutnea por vrios dias.
e no feto. As associaes com pseudoefedrina oral tm
Levando-se em conta essas consideraes, se
sido consideradas o descongestionante sistmico de
o atleta com rinite alrgica necessitar de tratamento
escolha para uso durante a gravidez. Entretanto, dados
medicamentoso, deve-se preferir um anti-histamnico-H1
recentes tm associado seu uso, assim como o de outros
de segunda gerao e/ou um corticosteroide tpico. Em
descongestionantes, no primeiro trimestre da gravidez,
com o aumento do risco do desenvolvimento de casos de rinite sazonal, a imunoterapia pode reduzir a
malformao congnita como a gastrosquise. necessidade ou a quantidade de medicao adicional.
Soluo salina e cromoglicato dissdico podem Ela deve ser iniciada trs meses antes da temporada
ser utilizados como teraputica adjuvante. Nos casos esportiva, e os pacientes deveriam ser aconselhados a
mais graves os corticosteroides de uso tpico nasal, evitar exerccios fsicos mais intensos no dia da injeo.
que j demonstraram poucos efeitos adversos, devem importante que todas as drogas preconizadas para atletas
ser considerados, dando-se preferncia budesonida
(grau de recomendao B) por ter volume significativo
de estudos durante a gestao. Estudos que avaliaram
a quantidade desse frmaco excretada no leite materno Tabela 14. Medicamentos que induzem o exame de
mostraram concentrao muito baixa e destituda de doping positivo
possveis riscos de efeitos sobre o lactente. Na presena
de rinite infecciosa bacteriana durante a gravidez, a Vasoconstrictores
amoxicilina deve ser o antibitico de primeira escolha. Derivados da betafeniletilamina
Efedrina (oral e nasal)
6.5. ATLETA Pseudoefedrina (oral e nasal)
Exerccio fator desencadeante de doenas de Corticosteroides
natureza alrgica como asma, urticria e anafilaxia. Sistmicos
Rinite desencadeada por exerccio tem como principal Tpicos *
manifestao a rinorreia, sendo esta mais intensa e com * Estes so permitidos se o atleta puder
maior potencial de interferir sobre o desempenho aos
entregar uma declarao da prescrio mdica
exerccios, entre os indivduos com doena alrgica de
sobre as indicaes teraputicas.
base.

40
com rinite sejam notificadas aos rgos responsveis
pela organizao das competies. 9. REFERNCIAS
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Associao Brasileira de
Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Brazilian Association of E. N. T. and Cervicofacial Surgery
Avenida Indianpolis, 1287 - Planalto Paulista - So Paulo - SP - CEP 04063-002

Telefones: (11) 5053-7500 - www.aborlccf.org.br

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Verso em portugus - cortesia para os associados

III Consenso Brasileiro

rgo Oficial da Associao Brasileira de

lvaro A. Cruz Maria Cndida V. Rizzo

Dr. Jos Eduardo Lutaif Dolci

Dra. Eullia Sakano

Dr. Salah Ali Osman

Dr. Marcelo Miguel Hueb

Dr. Fbio Tadeu Moura Lorenzetti

Dr. Fabrizio Ricci Romano

Associao Brasileira de Alergia e Associao Brasileira de Otorrinolaringologia

Consenso sobre Rinite - 2012

1. ANATOMIA E FISIOLOGIA NASAL....................................................................................................6

Consenso sobre Rinite - 2012

Consenso sobre Rinite - 2012

Consenso sobre Rinite - 2012

Consenso sobre Rinite - 2012

Nariz externo e cavidade nasal

Consenso sobre Rinite - 2012

Consenso sobre Rinite - 2012

Leve Moderada - Grave

Inflamao da mucosa nasal mediada por IgE

Consenso sobre Rinite - 2012

Sintomas nasais no ltimo ano sem 26,6 25,7 34,2 29,6

Sintomas nasais associados a 12,8 12,6 18,0 15,6

19,9 19,3 25,7 21,4

Problema nasal interfere nas atividades 17,3 17,1 19,3 18,5

13-14 anos (n=3271) >20 anos (n=3041)

Sintomas de rinoconjuntivite (ltimos 12m) 912 (27,8%) 1431 (47%)

Teste cutneo positivo para:

Dermatophagoides pteronyssinus 400 (12,2%) 774 (25,4%)

Lolium multiflorum 61 (1,8%) 318 (10,4%)

Estudos apontam ser a frequncia de formas Os caros do p domiciliar so os principais

Consenso sobre Rinite - 2012

Consenso sobre Rinite - 2012

Quadro 1. Fatores desencadeantes da rinite.

caros da Poeira: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis

Fungos: Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp e Penicillium notatum.

Consenso sobre Rinite - 2012

Consenso sobre Rinite - 2012

Tabela 5. Efeitos dos principais mediadores nos processos alrgicos de

Consenso sobre Rinite - 2012

Y Y Histamina, MBP, ECP, EDN, EPO, PAF

Linfcito Linfcito Mastcito Eosinfilo

IL-4, IL-13 IL-4, IL-6, IL-13

IL-3, IL-5, -GM-CSF

Sensibilizao Resposta imediata Resposta tardia

As citocinas desempenham papel importante inflamatrios nas terminaes nervosas sensitivas. A

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3.5.1.Diagnstico etiolgico testes devem ser executados preferencialmente com

Consenso sobre Rinite - 2012

somente alrgenos relevantes. Usualmente no necessrio para o diagnstico da

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no serem tcnicas diagnsticas, permitem quantificar a ressonncia magntica

3.5.2.4.2. Rinometria Acstica Y IgE

A rinometria acstica um teste esttico que 3.5.4.1. Bipsia nasal A

no invasivo e se baseia na anlise de ecosLinfcito

3.5.3.1. Radiografia simples Testes cutneos Exames

paranasais no indicada para --

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RECURSOS DIAGNSTICOS AUXILIARES NA RINITE